MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 Fecha: 2 0 1 8 - 1 1 1 1 Hora: 2 2 : 0 0

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)
Nombre: NIT X 8 9 0 7 0 1 0 3 3 0
HOSPITAL SAN RAFAEL ESE DEL ESPINAL CC Número DV

Código 7 3 2 6 8 0 0 7 9 4 0 1 Dirección prestador:

+ 5 7 - 5 2 4 8 2 8 1 8 Calle 4a No 6 - 29 Barrio San Rafael
Teléfono:
indicativo número Departamento: TOLIMA 7 3 Municipio: ESPINAL 2 6 8
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR): POSITIVA CODIGO:

CABEZAS GUZMAN PEDRO ALONSO

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de identificación
Registro Civil Pasaporte 93083563
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 26/08/1966
Dirección de Residencia Habitual: URBANIZACION LAS ACACIAS MZ C Teléfono:
Departamento: TOLIMA 7 3 Municipio: MELGAR
Teléfono celular 3 2 0 4 7 2 1 9 9 2 Correo electG
Cobertura en salud
X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Población pobre no asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Prioridad de la
Origen de la atención Tipo de servicios solicitados atención
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico X Posterior a la atención inicial de urgencias X Prioritaria
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito Servicios electivos No prioritaria

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización:

Consulta Externa X Hospitalización Servicio HOSPITALIZACION Cama
Urgencias

Manejo integral según Guía de: ORTOPEDIA

1 S 1 1 2 0 2 0 0 2 HABITACION BIPERSONAL
2 5 1 3 0 1 0 0 0 1 Osteosintesis de fractura radiodistal colles etc con placasObs: SE SOLICITA MATERIAL:1.PLACA
3 DE ANGULO VARIABLE DE RADIO DISTAL
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Justificación Clínica:
SE ENVIA HC MAS ANEXO 003

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE 10: Descripción:

X Diagnóstico principal S 6 2 8 FRACTURA DE OTRAS PARTES Y DE LAS NO ESPECIFICADAS DE LA MUÑECA Y
X Diagnóstico relacionado 1 DE LA MANO
Diagnóstico relacionado 2
9 0
INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA
Nombre de quien reporta: Teléfono 0 9 8 2 4 8 8 4 4 0 3 0 1
JHON ALEXANDER QUINTERO indicativo número extensión

Cargo o actividad: GESTOR DE FACTURACION Teléfono celular: 3 2 1 2 0 2 0 0 8 1

MPS-IPI V5.0 2008-07-11