CAT - Comunicação de Acidente de Trabalho

Número da CAT: 2020.295555.9/01

Informações do Emitente
Emitente Empregador Data Emissão 13/07/2020
Tipo de CAT INICIAL Comunicação Óbito
Filiação Empregado E-mail devanildo.ferreira@uhgbrasil.com.br
Informações do Empregador
Razão Social/Nome SANTA HELENA ASSISTENCIA MEDICA S/A
Tipo/Num Doc CGC/CNPJ - 432936040021/20 CNAE 65502
CEP 9760280 Telefone (11)4336-9664
Bairro VILA BAETA NEVES Estado SAO PAULO
Endereço AV ARMANDO ITALO SETTI 331
Município SAO BERNARDO DO CAMPO

Informações do Acidentado
Nome WILLIAM DE ABREU COELLI
Nome da Mãe ALESSANDRA DE ABREU COELLI
Data de Nascimento 05/11/1989 Sexo MASCULINO
Grau de Instrução ENSINO MEDIO COMPLETO
Estado Civil SOLTEIRO(A) Remuneração 2.770,82
CTPS 25154 Série: 329 Emissão: 23/01/2006 Identidade 463816663 ÓrgExp: 1 Emissão: 04/04/2019 UF:
PIS/PASEP/NIT 2078699941/6 CEP 9841560
Endereço Rua Talismã, 05 Bairro Jardim Ipanema
Estado SAO PAULO Município SAO BERNARDO DO CAMPO
Telefone (11)9658-00442 CBO 715610 - ELETRICISTA DE INSTALACOES
Aposentadoria NÃO Área URBANA

Informações do Acidente
Data do Acidente 09/07/2020 Hora do Acidente 05:30
Horas Trabalhadas Tipo TRAJETO
Houve Afastamento? SIM Reg. Policial NÃO
Local do Acidente 3 - Em via pública
Esp. Local Av.João Ramalho 1515
CNPJ / CGC ou CEI da Prestadora UF do Acidente SP
Município do Último dia Trab.
SAO BERNARDO DO CAMPO 09/07/2020
Acidente Dt Óbito
Parte do Corpo 756020000-OMBRO
Agente Causador 200016900-QUEDA DE PESSOA EM MESMO NIVEL, NIC. APLICA-SE A CASOS EM QUE A LESAO FOI
Sit. Geradora 200016600-QUEDA DE PESSOA EM MESMO NIVEL SOBRE OU CONTRA ALGUMA COISA
Morte NÃO Data Óbito

Local e Data Assinatura e carimbo do emitente

Informações do Atestado Médico
Unidade Hospital Nardini
Data Atendimento 09/07/2020 Hora Atendimento 06:53
Houve Internação SIM Será afastado? SIM 10 dia(s)
Nat. Lesão 702030000-LUXACAO
CID - 10 S430 - Luxação da articulação do ombro
Observações Atendino no SUS
CRM 101014

Local e Data Assinatura (*) e carimbo (legível) do médico com CRM/UF

Cadastrada em: 13/07/2020

* A apresentação do atestado médico original, com as informações de identificação do médico assistente, substituí o prenchimento deste campo.
A impressão desta CAT deverá ser apresentada juntamente com o(s) documento(s) original(is) referente ao segurado, para requerer o benefício
acidentário junto à Agência da Previdência Social.