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Aula teórica 5 – Introdução à terapia nutricional

Desnutrição:

1. Definição:
a. Deficiência, excesso ou desequilíbrio de energia, proteína e outros nutrientes
causando efeitos adversos no organismo (tamanho, forma, composição corporal)
com consequências clínicas e funcionais
2. Complicações:
a. Eleva a morbimortalidade (complicações cirúrgicas, infecção, úlcera de decúbito,
retardo de cicatrização e alteração de imunidade), aumenta custos e tempo de
internação, piora a qualidade de vida. É muito prevalente na admissão hospitalar
dos pacientes
3. Inflamação → Desnutrição:
a. As doenças geram um processo inflamatório que torna o paciente mais anorético,
aumenta o gasto energético e o catabolismo muscular, geram alterações funcionais
que deixam o paciente cada vez mais restrito, e consequentemente com menor acesso
à alimentação, menor estímulo hormonal e menor estímulo à reparação tecidual
4. Triagem nutricional:
a. Questionários:
i. Utilização dos questionários NRS 2002 (Nutrition Risk Screening), MUST
(Malnutrition Universal Screening Tool), MST (Malnutrition Screening Tool) ou
NUTRIC (Nutrition Risk in Critically Ill)
b. Triagem inicial:
i. Idade: < 40, 40-59, 60-69, 70-74, 75-79, > 80
ii. IMC < 20,5?
iii. Houve perda não intencional de peso nos últimos 3 meses?
iv. Houve diminuição da ingestão alimentar na última semana?
v. Saúde gravemente comprometida?
1. Em caso positivo para qualquer uma das perguntas, abre-se a triagem
final
c. Triagem final:
i. Situação nutricional: normal (0), leve (1), moderado (2), grave (3)
ii. Gravidade da doença: normal (0), leve (1), moderado (2), grave (3)
d. Pontuação:
i. 0: sem risco
ii. 1-2: risco moderado
iii. 3 ou mais: elevado risco
1. Avalia-se o risco, a desnutrição em si é estabelecida no exame
nutricional

Avaliação do estado nutricional:

1. Esquema geral:
a. Se após a triagem o paciente não apresenta risco, deve-se fazer uma reavaliação
semanal ou caso ocorra mudança no quadro clínico
b. Se for um paciente de risco, seguimos com avaliação nutricional, que consiste em
anamnese e exame físico. Também podemos lançar mão de exames laboratoriais
c. A partir disso podemos montar um plano nutricional, que consiste em manter o
paciente bem nutrido ou estabelecer sua recuperação
2. Parâmetros utilizados:
a. Peso (aferido, informado ou estimado):
i. Peso atual: medido no momento da avaliação
ii. Peso usual: valor considerado normal pelo paciente
iii. Peso ideal: calculado a partir do IMC
iv. Estimativa de peso: equações de Chumlea
1. Estimativa de peso referente à retenção de líquidos:
a. Só o tornozelo: 1 kg
b. Até o joelho: 3-4 kg
c. Até a raiz da coxa: 5-6 kg
d. Anasarca: 10-12 kg
2. Subtração de peso para amputados
b. Altura:
i. Estimativa da altura total pela altura do joelho: equações de Chumlea
c. IMC:
i. No idoso a faixa normal de IMC varia de 23 a 30, uma vez que ele é
extremamente vulnerável à desnutrição (envelhecimento, dificuldade
cognitiva, dificuldade de acesso ao alimento)
1. Não é capaz de estimar composição corporal
d. Bioimpedância elétrica:
i. Avaliação da composição corporal
3. Exame físico:
a. Avaliação de dobras cutâneas
b. Avaliação de circunferências (braço, panturrilha, cintura, quadril)
c. Avaliação da força de preensão palmar (precede outras alterações do exame físico)
d. Avaliação muscular:
i. Temporal superficial (mastigação)
ii. Interósseos das mãos (funcionalidade)
iii. Adutor do polegar (comer, pegar garfo)
iv. Panturrilhas (andando, fazendo exercícios)
4. Exames de imagem:
a. Tomografia para avaliar os diversos compartimentos
b. Ultrassonografia para avaliar espessura e composição muscular
5. Exames laboratoriais:
a. Em momentos de stress corporal, o corpo reduz a produção de proteínas viscerais e
estrutura e aumenta as de fase aguda
i. Pré-albumina: diminui na desnutrição, mas também em doenças hepáticas,
inflamações, infecções, trauma e enteropatias perdedoras de proteína
ii. Albumina: demora muito para variar, sua alteração pode já indicar uma
recuperação do doente sem tempo de normalização desse parâmetro ou uma
resposta inflamatória persistente ainda consumindo as proteínas
iii. Transferrina: possui relação com o estado proteico e de ferro; aumenta na
carência de ferro, gestação e sangramentos agudos; diminui em neoplasias,
sobrecarga de ferro, sepse, má absorção, reações inflamatórias agudas e
infecções crônicas
iv. Linfócitos: a desnutrição diminui a imunidade e, consequentemente, a
contagem de linfócitos; podem ocorrer alterações também em infecções,
cirrose hepática, queimaduras e medicações

Nada isoladamente poderá confirmar o diagnóstico, devemos sempre unir os dados da anamnese, exame
físico e exames laboratoriais, todos contextualizados com o momento da doença do paciente.

Cálculo das necessidades calóricas:

1. Introdução:
a. O gasto energético varia amplamente de acordo com a composição corporal,
gravidade da doença, comorbidades preexistentes, diagnósticos específicos,
remédios utilizados, etc
b. O gasto energético total (GET) inclui o gasto energético basal (GEB), a termogênese
induzida pela dieta e a energia necessária para a atividade física
c. O GEB é a energia necessária para manter a atividade celular básica e as funções
orgânicas normais na ausência recente de ingestão de alimentos, atividade física e
estresse psicológico
2. Equações:
a. Há mais de 200 equações desenvolvidas para estimar o gasto energético, a mais
utilizada é a Harris-Benedict (TMB) → Tende a superestimar o gasto energético
b. O que mais se utiliza na beira do leito são as fórmulas de bolso
c. Obesos exigem um cuidado maior, uma vez que normalmente não utilizamos o peso
atual para estimativa do gasto. Caso isso seja necessário, reduzimos a quantidade de
energia e tomamos cuidado com a oferta proteica
3. Calorimetria indireta:
a. Estimativa de consumo energético a partir do oxigênio ofertado, oxigênio devolvido
e gás carbônico

Jejum complicado:

1. Incapacidade de alimentação associado a uma doença grave (resposta inflamatória)


2. O gasto energético em um jejum complicado é muito maior, além do grande estímulo à
proteólise com perda de massa magra

Terapia nutricional oral

1. Suplementos orais
a. São utilizados quando a ingestão oral do paciente só supre de 60 a 80% de suas
necessidades calóricas
b. São alimentos com volume reduzido e concentração proteica e calórica elevada
c. Ajuda em casos em que há alteração do comportamento alimentar por limitações
importas pela doença ou tratamento (dor, mal-estar)

Terapia nutricional enteral

1. Utilização:
a. Alimento oferecido por cateter que irá atingir o trato digestivo (estômago, duodeno,
gastrostomia, jejunostomia)
2. Recomendações:
a. Paciente não pode se alimentar, ingestão oral insuficiente, alimentação oral gera dor
ou desconforto, disfunção do TGI
3. Contraindicações:
a. Doença terminal, síndrome do intestino curto, obstrução intestinal mecânica,
sangramento gastrointestinal, vômitos, diarreia, fístulas intestinais, isquemia
gastrointestinal, íleo paralítico, inflamação no TGI, hiperêmese gravídica
4. Formas de administração:
a. Intermitente: paciente em domicílio
b. Contínua: bombas de infusão
5. Fórmulas:
a. Componentes utilizados:
i. Caseiras: preparadas com alimentos in natura ou mescla de natural e
industrial
ii. Industrializadas: líquida semipronta para uso, pronta para uso ou em pó para
reconstituição
b. Tipo:
i. Fórmula-padrão: próxima da alimentação normal
ii. Fórmula especializada: direcionada para determinada doença
iii. Fórmula polimérica: proteínas na forma intacta
iv. Fórmula oligomérica: proteínas parcialmente hidrolisadas
6. Benefícios da nutrição enteral precoce:
a. Reduz tempo de internação e mortalidade, aumenta tolerância na administração
precoce da dieta oral convencional, restaura e mantém a função imunológica,
previne translocação bacteriana, etc
7. Complicações:
a. Gastroparesia, constipação, diarreia
8. Transição para dieta oral:
a. Reintrodução gradativa e consistência e quantidade. Na presença de deglutição
efetiva e segura dos alimentos que suprem 50 a 75% de sua necessidade nutricional,
pode-se iniciar o desmame da terapia nutricional enteral

Nutrição parenteral:

1. Definição:
a. Administração intravenosa de uma solução composta por carboidratos,
aminoácidos, lipídios e oligoelementos (vitaminas e minerais)
2. Cuidados:
a. Devemos calcular todos os micronutrientes necessários para alcançar um equilíbrio
nitrogenado, ganho de peso, reparo e síntese tecidual
b. Atenção às condições assépticas, uma vez que há ameaça constante de infecção e
sepse
3. Recomendação:
a. É utilizada quando houver impossibilidade de usar o TGI ou quando essa via for
insuficiente para atender as necessidades do paciente
4. Composição:
a. A grande maioria é industrializada e pronta para uso, mas ela pode ser
individualizada
5. Complicações:
a. Cateter: flebite, trombose venosa, pneumotórax
b. Infecções: sepse, translocação bacteriana por desuso do TGI
c. Metabolismo: disglicemias (hiperglicemia é a mais comum)
d. Distúrbios eletrolíticos: monitorização diária até que não mais variem
e. Hipertrigliceridemia: reduz imunidade, piora função pulmonar, aumenta risco de
pancreatite e esteatose hepática, deve-se manter os níveis de TGL abaixo de 400
f. Fígado: esteatose hepática, colestase, colecistite acalculosa, alteração da função
hepática em mais de 60% dos pacientes com nutrição parenteral por mais de duas
semanas, monitorar função hepática duas vezes por semana
6. Transição para dieta oral:
a. Deve ser gradual, depende da readaptação do TGI. Será interrompida quando as
necessidades energéticas fornecidas pelo TGI superam 60% de toda a necessidade
nutricional