Arq Bras Cardiol
de Caso
volume 68, (nº 5), 1997
Endocardite Trombótica Não-Bacteriana
Geraldo Amaral, Edson H. Santos Jr, Luciano C. Pontes de Azevedo,
Luciana A. Pontes de Azevedo, João Pimenta
São Paulo, SP
Paciente de 38 anos, internada por acidente vas-
cular cerebral isquêmico, com ecodopplercardiograma
transesofágico revelando prolapso valvar mitral associa-
do a uma vegetação em sua cúspide anterior, configuran-
do-se como fonte emboligênica. A investigação clínica
não evidenciou qualquer processo infeccioso. Após trata-
mento com ácido acetil-salicílico e ticlopidina observou-
se involução da vegetação valvar mitral, sugerindo-se
tratar de endocardite trombótica não bacteriana. Pela li-
teratura médica disponível, trata-se do primeiro caso de
endocardite trombótica não bacteriana diagnosticado em
vida pelo ecodoplercardiograma transesofágico em por-
tadora de prolapso valvar mitral com degeneração mixo-
matosa e com boa evolução com tratamento com aspirina
e tioclopidina.
Arq Bras Cardiol, volume 68 (nº 5), 373-375, 1997
A endocardite trombótica não-bacteriana (ETNB),
também conhecida como endocardite abacteriana, míni-
ma, verrucosa, degenerativa, terminal ou marântica 1 é
considerada uma doença cujo diagnóstico antemortem é
difícil 2. Como o aparecimento de um novo sopro cardíaco
é um achado incomum, sua presença habitualmente não é
suspeitada até a ocorrência de um fenômeno embólico 3.
Contudo, com o recente surgimento do ecodopplercardio-
grama transesofágico(ETE) com melhor visibilização das
câmaras e aparelhos valvares, o diagnóstico desta condi-
ção pode ser feito mais precocemente.
No presente relato é apresentado o caso de uma pa-
ciente com acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico,
cuja investigação com ETE resultou na descoberta de um
prolapso valvar mitral (PVM) com sinais sugestivos de
degeneração mixomatosa associado a uma vegetação,
sem nenhum sinal clínico ou laboratorial de processo in-
feccioso.
Hospital do Servidor Público Estadual - São Paulo
Correspondência: João Pimenta - Rua das Camélias, 357 - 04048-050 - São Paulo,
SP
Recebido para publicação em 28/11/96
Aceito em 12/3/97
RelatoAmaral e col
Endocardite trombótica não-bacteriana
Nonbacterial Thrombotic Endocarditis
A case of a 38 year-old female patient admitted to the
hospital with stroke is reported. Transesophageal echo-
dopplercardiogram showed mitral valve prolapse asso-
ciated with a vegetation on its anterior leaflet, and this
vegetation was a possible embolic source. The follow-up
without signs of infectious disease, the good clinical
outcome and the regression of the valvar vegetation
without use of antibiotics consolidated the diagnosis of
nonbacterial thrombotic endocarditis. As far as it is
known, this is the first reported case with antemortem
diagnosis and good outcome with treatment with aspirin
and ticlopidine.
Relato do caso
Paciente de 38 anos, branca, casada, professora, foi
admitida por perda súbita de força em dimídio direito e
disartria, sem outros sintomas. Não havia história de hiper-
tensão, diabetes mellitus, cardiopatia, febre reumática, do-
ença de Chagas, tabagismo, etilismo, uso de drogas ou ou-
tras doenças. Havia relato de uso de anticoncepcional oral
nos últimos dois anos. Ao exame físico encontrava-se
afebril, afásica, com hemiplegia completa proporcionada e
sinal de Babinski à direita. A pressão arterial e freqüência
cardíaca eram normais bem como o exame cardiológico. Não
havia outras anormalidades ao exame físico. A tomografia
computadorizada de crânio revelou área hipodensa
capsular com extensão para superfície cortical parietal à es-
querda. A angiografia cerebral identificou oclusão do ramo
pré-central da artéria cerebral média com conseqüente
isquemia temporal. A radiografia de tórax e os eletrocar-
diogramas de repouso foram normais, assim como uma
ultra-sonografia abdominal. O ETE realizado neste mesmo
período identificou PVM com degeneração mixomatosa e
massa de cerca de 8 x 4mm aderida à face atrial do folheto
anterior, de textura heterogênea (fig. 1-A), sem outras altera-
ções. As diversas hemoculturas colhidas foram negativas.
Os exames laboratoriais que incluíram hemograma, coagu-
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Endocardite trombótica não-bacteriana
Fig 1. Ecodopplercardiograma transesofágico de endocardite trombótica
não bacteriana em prolapso valvar mitral. A) ETE inicial, demonstrando
vegetação na face atrial do folheto anterior da valva mitral (setas); B) após
10 dias, identificando importante redução no volume do trombo na valva
mitral; C) três meses após, ausência de vegetação, identificando total reso-
lução do trombo com o tratamento. AD- átrio direito; AE- átrio esquerdo;
VD- ventrículo direito; VE- ventrículo esquerdo; VM- valva mitral.
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lograma e dosagens bioquímicas usuais foram normais, as-
sim como a pesquisa de células para lúpus eritematoso, rea-
ções sorológicas para lues, fatores reumatóide e antinúcleo,
proteína C-reativa, dosagem de complemento, proteína-S,
dosagem de anticoagulante lúpico, anticorpos anti-fosfo-
lípides e anti-HIV. Foi medicada com ácido acetil-salicílico e
ticlopidina, visto a ausência de qualquer processo infeccio-
so. Repetido o ETE, 10 dias após, observou-se redução do
tamanho da massa para 1,7mm (fig. 1-B).
Recebeu alta em uso de ácido acetil-salicílico e ticlo-
pidina. Após nove meses, encontra-se assintomática, com
melhora da afasia e da hemiplegia e o ETE (após três meses)
mostrou ausência de qualquer vegetação no aparelho
valvar mitral (fig. 1-C).
Discussão
A ETNB é uma condição em que “vegetações“ friáveis
e fibrinosas de plaquetas e hemácias afetam as valvas cardí-
acas, especialmente a mitral e a aórtica, diferenciando-se das
outras formas de endocardite por ser não-infecciosa em sua
origem e demonstrar pouca organização celular sem sinais
de processo inflamatório4. Sua incidência, segundo os estu-
dos de autópsia, tem variado de 0,3% a 9,3% 5. Descrita ini-
cialmente há mais de um século por Ziegler como “trombo-
endocardite” 5, tem como doenças associadas, as neopla-
sias malignas, principalmente adenocarcinomas e linfomas
e as colagenoses 6. Mais recentemente, a síndrome da imu-
nodeficiência adquirida vem se destacando como situação
predisponente 4. Outras alterações freqüentemente associ-
adas são os estados hipercoaguláveis, ocorrendo em 10-
15% dos pacientes com coagulação intravascular dissemi-
nada3 . A embolização sistêmica ocorre em até 42% dos paci-
entes, sendo o cérebro, o principal destino, razão pela qual
freqüentemente as primeiras manifestações clínicas são
AVC ou encefalopatia 4.
O diagnóstico antemortem da ETNB é difícil, já que
grande parte dos casos apresentam trombos pequenos, não
ocasionando sintomas até a ocorrência de embolização 3, o
que valoriza sobremaneira a detecção precoce desta condi-
ção. Neste sentido, a sensibilidade do ecocardiograma
transtorácico convencional é <45% 5 e falhas podem ocor-
rer, especialmente quando as vegetações são <3mm. Já, o
ETE tem se mostrado como um ótimo método para identificar
fontes cardíacas de êmbolos periféricos ou vegetações
bacterianas. Que seja do nosso conhecimento, apenas um
caso de ETNB diagnosticado por ecocardiograma transe-
sofágico antes do óbito foi comprovado 3, embora outros
tenham sido sugeridos por ecocardiograma convencional 6.
No presente caso, apesar da não comprovação histopa-
tológica, a ausência de febre durante todo o tempo de inter-
nação, a negatividade persistente das hemoculturas e a re-
cuperação da paciente sem o uso de antibióticos sugerem
evidências fortes, se não irrefutáveis, de ETNB. Por outro
lado, parece ser o único caso descrito que sobrevive após
tratamento.
As valvas cardíacas anormais, como o PVM, têm sido
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responsabilizadas como predisponentes à ETNB, pois, a de-
generação e edema do colágeno podem servir como
substrato propício para a formação de um trombo asséptico4.
Associando-se com alterações do sistema de coagulação
sangüínea, como mulheres em uso de anticoncepcionais
orais, pode aumentar o risco de AVC em até 13,3 vezes maior
que o da população de controle 7.
Como não há casos com sobrevida, não há referências
sobre o melhor esquema terapêutico. Devido as evidências
de hipercoagulabilidade, o emprego de antiagregantes
plaquetários foi a terapêutica inicialmente usada. Como a
Referências
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of anticoagulation. Am J Med 1987; 83: 746- 5.
Amaral e col
Endocardite trombótica não-bacteriana
evolução ecocardiográfica mostrou regressão do processo
trombótico, parece ser esta uma proposta terapêutica con-
vincente.
Na literatura não têm sido encontrados casos como o
apresentado, muito provavelmente por sua raridade. Contu-
do, com o uso mais freqüente do ETE em pacientes jovens
com AVC de etiologia não evidente, mais casos poderão ser
diagnosticados. Assim, em indivíduos com PVM, parece
prudente evitar o uso concomitante de quaisquer outros
fatores conhecidos como propiciadores de fenômenos
embólicos, tais como os anticoncepcionais orais.
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