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Comportamento anormal

no contexto histórico

4 COMPREENDENDO A PSICOPATOLOGIA
O que é transtorno psicológico?
A ciência da psicopatologia
Conceitos históricos do comportamento anormal

4 i RADIÇÃO SOBRENATURAL
Demônios e feiticeiras
Estresse e melancolia
Tratamentos para possessão
Histeria de massa
A lua e as estrelas
Comentários

4 A TRADIÇÃO BIOLÓGICA
Hipocrates e Galeno
O século XIX
O desenvolvimento dos tratamentos biológicos
Conseqüências da tradição biológica

4 A TRADIÇÃO PSICOLÓGICA
Terapia moral
Reforma manicomial e declínio da terapia moral
Teoria psicanalítica
Teoria humanista
O modelo comportamental

4 O PRESENTE: O MÉTODO CIENTÍFICO E UM A ABORDAGEM INTEGRADA


Uma clara compreensão da natureza da loucura, uma concepção correta e distinta do que

constitui a diferença entre o são e o insano, pelo que eu saiba, ainda não foi encontrada.

Sch op enhauer

O mundo como vontade e representação

I COMPREENDENDO A PSICOPATOLOGIA

Hoje, você pode ter saído da cama, tomado seu café, ido para suas aulas, estudado e, no final do dia, gozado da companhia
de seus amigos antes de cair no sono. Provavelmente, não aconteceu com você o que ocorre com muitas pessoas fisicamente
saudáveis que não são capazes de fazer nenhuma dessas coisas. O que elas têm em comum é um transtorno psicológico,
uma disfunção psicológica, associada com angústia e diminuição da capacidade adptativa e uma resposta que não é normal
nem esperada no que diz respeito ao aspecto cultural. Antes de examinar o que isso significa, vamos observar a situação
de um indivíduo.

JUDY: a garota que desmaiava ao ver sangue

Judy, 16 anos, foi levada a nossa clínica para tratamento ca, ela foi levada à nossa clínica porque desmaiava de
de transtornos de ansiedade após aumentarem seus epi­ cinco a dez vezes por semana, freqüentemente durante as |
sódios de desmaio. Cerca de dois anos antes, em sua aulas. É óbvio que isso era problemático para ela e para
primeira aula de biologia, o professor mostrou um filme a escola; cada vez que ela desmaiava, os outros estudan­
sobre a dissecação de uma rã para exemplificar diversos tes se aglomeravam ao redor, tentando ajudá-la, e a aula
aspectos da anatomia. Foi um filme com imagens vívidas era interrompida. Pelo fato de ninguém ter encontrado
de sangue, tecidos e músculos. Mais ou menos na metade nada de errado, o diretor concluiu que ela estava sendo
da exibição, Judy se sentiu um pouco zonza e deixou a manipuladora e a suspendeu, mesmo sendo uma aluna
sala. No entanto, as imagens não a deixaram e continua­ de destaque.
ram a incomodá-la; às vezes se sentia enjoada. Isso come­ Judy estava sofrendo do que chamamos fo b ia de san- |
çou a impedir situações em que pudesse ver sangue ou gue, machucado e injeção. Sua reação era bastante forte e,
machucados. Parou de olhar revistas que poderiam ter em razão disso, enquadrava-se nos critérios de fobia, um
imagens ensangüentadas e sentia dificuldade em olhar transtorno psicológico caracterizado por medo marcante
para carne-crua ou mesmo para curativos porque isso lhe e persistente de um objeto ou de uma situação. Muitas
trazia imagens amedrontadoràs à mente. Eventualmente, pessoas têm reações semelhantes, mas não tão graves,
qualquer coisa que seus amigos ou seus pais dissessem quando tomam injeção ou vêem alguém machucado,
que evocasse imagens relacionadas a sangue ou machu­ com sangue visível ou não. Para pessoas que reagem de
cados faziam que Judy se sentisse zonza. Ela ficava tão maneira tão forte quanto Judy, essa fobia pode ser muito
mal que, se alguém dissesse “Corte fora!”, ela caía des­ desconcertante. Elas devem evitar certas profissões, como
maiada. Seis meses antes de visitar a clínica, Judy come­ medicina ou enfermagem, e se têm tanto medo de agu­
çou a ter desmaios sempre que encontrava algo ensan­ lhas quanto de injeções, isso as impede, mesmo quando
güentado. Nem o médico da família nem outros médicos necessário, de passar por determinado tratamento, o que j
conseguiam achar nada de errado com ela. Naquela épo­ coloca a saúde em risco.
_______________ J

O que é transtorno psicológico?


Tendo em mente os problemas reais encarados por Judy, vamos olhar mais de perto para a definição de transtorno psicológico
ou comportamento anormal: é uma disfunção psicológica que ocorre em um indivíduo e está associada com angústia e dimi-
Comportamento anormal no contexto histórico > 3

nuição da capacidade adaptativa e uma resposta que não é


culturalmente esperada (ver Figura 1.1). Superficial­
mente, esses três critérios parecem óbvios, mas não foi
Transtorno
fácil chegar até eles. Este é um valioso momento para
psicológico
explorar o que significam. Você verá também que ainda
não foi desenvolvido nenhum critério que defina anor­
malidade de forma completa.
Disfunção psicológica
Disfunção psicológica - A disfunção psicológica refere-
se a uma interrupção no funcionamento cognitivo, emo­ Angústia ou incapacitação
cional ou comportamental. Por exemplo, sair para um
Resposta atípica
encontro pode ser divertido, mas se você experimenta
um forte medo toda noite e só quer voltar para casa, Figura 1.1 Critérios que definem um transtorno psicológico.
mesmo que não haja nada para temer, e se o medo
ocorre a cada encontro, suas emoções não estão funcionando adequadamente. Entretanto, se todos os seus amigos concor­
dam que a pessoa que convidou você para sair é perigosa, não seria “disfuncional” ter medo .e evitar o encontro.
Judy apresentava uma disfunção: ela desmaiava ao ver sangue. Muitas pessoas experimentam uma versão em menor
grau dessa reação (sentem-se enjoadas ao ver sangue), sem entrar nos critérios que caracterizam o transtorno; assim, no
geral, estabelecer a linha entre disfunção normal e anormal é difícil. Por esse motivo, esses problemas são freqüentemente
considerados se estão em um continuum ou em uma dimensão, em vez de nas categorias em que estejam presentes ou au­
sentes. Esse também é o motivo pelo qual apenas ter uma disfunção não é o suficiente para definir os critérios de um
transtorno psicológico.

Angústia - O fato de que o transtorno ou o comportamento deve estar associado com angústia adiciona um componente
importante e parece claro: o critério será satisfeito se o indivíduo for extremamente perturbado. Podemos dizer que Judy
era muito angustiada e sofria em razão de sua fobia. Contudo, devemos lembrar que esse critério, por si só, não define o
comportamento anormal. É bastante comum ficar angustiado - por exemplo, se alguém próximo morre. A condição hu­
mana é tal que o sofrimento e a angústia fazem parte da vida. E isso provavelmente não vai mudar. Além disso, para alguns
transtornos, por definição, há ausência de sofrimento e angústia. Considere uma pessoa que se sente eufórica ao extremo
e passa a agir impulsivamente como parte de um episódio maníaco. Como veremos no Capítulo 7, uma das principais
dificuldades em relação a esse problema é que as pessoas gostam tanto do estado maníaco que relutam em começar um
tratamento ou em segui-lo por muito tempo. Assim, definir um transtorno psicológico apenas por angústia não funciona,
embora o conceito de angústia contribua para uma boa definição.
O conceito de prejuízo é útil, embora não inteiramente satisfatório. Por exemplo, muitas pessoas se consideram tímidas
ou preguiçosas. Isso não significa que elas sejam anormais. No entanto, se você é tão tímido que acha impossível namo­
rar ou mesmo interagir com outras pessoas, e se você tenta impedir as interações mesmo que goste de ter amigos, seu
funcionamento social está prejudicado.
Judy estava sendo prejudicada por sua fobia, mas muitas pessoas que têm reações semelhantes, menos fortes, não o
são. Essa diferença ilustra mais uma vez a questão importante de que a maioria dos transtornos psicológicos são simples­
mente expressões extremas de emoções, comportamentos e processos cognitivos que, caso contrário, seriam normais.

Atípico ou não socialm en te esp erado - Finalmente, o critério para o qual a resposta seja atípica ou não esperada segundo
o aspecto cultural é importante, mas também insuficiente para determinar a anormalidade. Às vezes, algo é considerado
anormal porque não ocorre com freqüência; ele se desvia da média. Quanto maior o desvio, maior a anormalidade. É pos­
sível dizer que alguém é baixo ou alto de forma anormal, significando que a altura da pessoa desvia-se substancialmente
da média, mas isso não é uma definição de transtorno. Muitas pessoas estão longe da média no que se refere a seus com­
portamentos, mas poucas seriam consideradas perturbadas. Poderíamos chamá-las de talentosas ou excêntricas. Muitos
artistas, astros de cinema e atletas se encaixam nessa categoria. Por exemplo, não é normal se masturbar em público, mas
Madonna simulava isso no palco. O romancista J. D. Salinger, que escreveu O apanhador no campo de centeio, refugiou-se
em uma cidadezinha em New Hampshire e recusou-se a ver outras pessoas durante vários anos, mas continuou a escrever.
O cantor Marilyn Manson usa maquiagem pesada em suas apresentações. Essas pessoas são bem pagas e parecem adorar
suas carreiras. Na maioria dos casos, quanto mais produtivo você é aos olhos da sociedade, mais excentricidades a socie­
dade tolerará. Por conseguinte, “desvio da média” não serve como uma definição muito boa.
Outra visão considera que seu comportamento é anormal se você violar as normas sociais, mesmo se um número de
pessoas forem solidárias com seu ponto de vista. Essa definição é muito útil, levando em conta importantes diferenças
culturais nos transtornos psicológicos. Por exemplo, entrar em um estado de transe e acreditar estar possuído reflete um
4 * Psicopatologia

transtorno psicológico da maioria das culturas ocidentais, mas não o é em muitas outras sociedades, em que o comporta­
mento é aceito e esperado (ver Capítulo 6). (A perspectiva cultural é um importante aspecto de referência no decorrer deste
livro.) Um exemplo dessa visão é oferecido por Robert Sapolsky (2 0 0 2 )1, proeminente neurocientista que, durante seus
estudos, trabalhou imerso em uma tribo masai da África oriental. Certo dia, a amiga masai de Sapolsky, Rhoda, pediu-lhe
que trouxesse o seu jipe o mais rapidamente possível para o vilarejo, onde uma mulher estava agindo com muita agressi­
vidade e ouvia vozes. A mulher tinha matado um bode com as próprias mãos. Sapolsky e diversos masais foram capazes
de subjugá-la e transportá-la para um centro médico local. Notando que isso foi uma oportunidade de aprender mais sobre
a visão dos transtornos psicológicos dos masais, Sapolsky manteve o seguinte diálogo:

“Então, Rhoda”, comecei laconicamente, “o que você supõe que estivesse errado com aquela mulher?”
Ela olhou para mim como se eu fosse maluco.
“Ela está louca.”
“Mas como você pode dizer isso?”
“Ela está louca. Você não percebe isso nas atitudes dela?”
“Mas como você conclui que ela está louca? O que ela fez?”
“Ela matou aquele bode.”
“Oh”, disse-lhe com imparcialidade antropológica, “mas os masais matam bodes todo o tempo”.
Ela olhou para mim como se eu fosse um idiota. “Somente os homens matam bodes”, disse ela.
“Bem, por qual outro motivo você acredita que ela esteja louca?”
“Ela ouve vozes.”
Novamente, esforcei-me. “Oh, mas os masais ouvem vozes às vezes.” (Em cerimônias antes de longos percursos condu­
zindo gado, os masais dançam em transe e dizem ouvir vozes.) E em uma sentença, Rhoda resumiu metade do que al­
guém precisa saber sobre psiquiatria transcultural:
“Mas ela ouve vozes no momento errado.” (p. 138)

Entretanto, um padrão social de normalidade tem sido erroneamente usado. Considere, por exemplo, a prática de con­
finar dissidentes políticos em instituições de saúde mental, em razão de seus protestos contra as atitudes políticas de seus
governos, o que era comum na antiga União Soviética antes da queda do comunismo. Embora tal comportamento dissi­
dente viole as normas sociais, por si só não seria causa de internamento.
Jerome Wakefield (1992, 1999), em uma análise muito cuidadosa sobre o assunto, usa a definição taquigráfica “dis­
função prejudicial”. Um conceito relacionado também útil é determinar se o comportamento está fora do controle indivi­
dual (alguma coisa que a pessoa não quer fazer) ou não (Widiger e Sarkis, 2000). Variantes dessas abordagens são mais
freqüentemente usadas na prática de diagnóstico atual, como foi ressaltado na quarta edição de Diagnostic and Statistic
Manual (DSM-IV-TR) (American Psychiatric Association, 2000), que apresenta a listagem atual dos critérios dos transtornos
psicológicos. Essas abordagens conduzem nosso pensamento neste livro.

Uma definição aceita - Concluindo, é difícil definir “normal” e “anormal” (Lilienfeld e Marino, 1995, 1999) - e o debate con­
tinua (Houts, 2001; Clark, 1999; Klein, 1999; Spitzer, 1999; Wakefield, 2003). A definição mais aceita no DSM-IV-TR descreve
como anormais disfunções comportamentais, emocionais e cognitivas que são inesperadas em seu contexto cultural e asso­
ciadas com angústia e substancial inadequação no funcionamento. Essa definição pode ser útil em relação a culturas e subcul-
turas se prestarmos atenção ao que é “funcional” e “disfuncional” (ou fora de controle) em determinada sociedade. No entanto,
nunca é fácil decidir o que representa disfunção ou descontrole, e alguns acadêmicos argumentaram que as profissões da área
de saúde nunca serão capazes de definir satisfatoriamente “doença” ou “transtorno” (por exemplo, Lilienfeld e Marino, 1995;
1999). O melhor que podemos fâzer é considerar de que forma a doença ou o transtorno aparente se equiparam a um perfil de
transtorno “típico” - por exemplo, depressão profunda ou esquizofrenia - quando está presente a maioria dos sintomas, ou
todos eles, que os especialistas concordariam serem pane do transtorno. Chamamos esse perfil típico de protótipo e, como des­
crito no Capítulo 3, os critérios de diagnóstico do DSM-IV encontrados no decorrer deste livro são todos protótipos. Isso signi­
fica que o paciente pode ter apenas algumas características ou sintomas do transtorno (um número mínimo), não todas elas, e
ainda encontrar critérios para o transtorno porque o conjunto de sintomas está muito próximo do “protótipo”. Mais uma vez,
esse conceito é descrito de forma mais detalhada no Capítulo 3, no qual é discutido o diagnóstico de transtorno psicológico.
No processo de planejamento da quinta edição de Diagnostic and Statistical Manual (DSM-V) (Kupfer, First e Reiger,
2002), os comitês de planejamento já discutiam quais melhorias podem aplicar às definições de transtorno. Para ajudar
nesse processo, os comitês de planejamento criaram conceitos para três questões de pesquisa que formarão a base de in-

1 Para acessar as referências bibliográficas completas, consulte o site www.cengage.com.br, clique em material suplementar para estu­
dantes na página do livro.
Comportamento anormal no contexto histórico * 5

vestigações futuras. Primeiro, eles propõem que se faça uma análise meticulosa dos conceitos que servem de base aos
transtornos aceitos pelo DSM-IV-TR, avaliando o grau em que poderiam conformar (ou não) numerosas maneiras de se ter
uma compreensão dos transtornos atualmente. Segundo, eles se propõem a conduzir pesquisas mundiais para tentar obter
uma idéia melhor dos conceitos de transtornos mentais usados em todo o mundo, para ver se alguns atributos comuns
emergem. Por fim, usando o mesmo processo de pesquisa, pretendem identificar, aos olhos dos profissionais da saúde
mental, o que separa as pessoas que preenchem critérios para um transtorno daqueles indivíduos que os apresentariam de
forma mais branda, não interferindo em seu funcionamento (Rounsaville et al., 2002). Espera-se que essas pesquisas ilu­
minem o problema de se definir um transtorno psicológico.
Para um desafio final, tome o problema de se definir um comportamento anormal como um passo a mais e considere
o seguinte: e se Judy vivesse aquilo com tanta freqüência que após um tempo nem seus colegas nem seus professores no­
tassem por que ela recuperava a consciência rapidamente? Além disso, e se Judy continuasse a obter boas notas? Desmaiar
o tempo todo ante a mera idéia de sangue seria um transtorno? Seria prejudicial, disfuncional, angustiante? O que você
pensa a respeito?

A ciência da psicopatologia
A psicopatologia é o estudo científico dos transtornos psicológicos. Nesse campo atuam profissionais treinados, incluindo
psicólogos clínicos e de aconselhamento, psiquiatras, assistentes sociais e enfermeiras especializados em psiquiatria, bem
como terapeutas de casais e de família e conselheiros de saúde mental. Os psicólogos clínicos e de aconselhamento podem rece­
ber o grau de Ph.D. (ou, às vezes, de Psy.D., doutor em psicologia ou Ed.D., doutor em educação); fazem um curso univer­
sitário em nível de graduação que dura aproximadamente cinco anos, que os prepara para conduzir pesquisas sobre as
causas e tratamento dos transtornos psicológicos e para diagnosticar, avaliar e tratar esses transtornos.2 Psicólogos com outras
habilidades especiais, como os psicólogos experimentais e sociais, concentram a investigação nos determinantes do compor­
tamento, mas não avaliam os transtornos psicológicos nem tratam deles. Além disso, embora haja uma grande quantidade
de sobreposições, os psicólogos de aconselhamento tendem a estudar e tratar ajustes e assuntos vocacionais relacionados
a indivíduos relativamente saudáveis, já os psicólogos clínicos concentram-se mais nos transtornos psicológicos graves.
Em um primeiro momento, os psiquiatras obtêm um grau de M.D. em um curso de medicina, depois, ao longo de três
ou quatro anos de residência médica, especializam-se em psiquiatria. Os psiquiatras também investigam a natureza e as
causas dos transtornos psicológicos, freqüentemente com base em um ponto de vista biológico, fazem diagnósticos e ofe­
recem tratamentos. Muitos desses profissionais enfatizam drogas ou outros tratamentos biológicos, embora a maioria tam­
bém use tratamentos psicossociais.
Os assistentes sociais3 da área de psiquiatria geralmente podem obter grau de mestre em serviço social por se especiali­
zarem em coletar informações relevantes para a situação social e familiar do indivíduo que sofre de um transtorno psico­
lógico. Os assistentes sociais também tratam de transtornos, mas concentram-se nos problemas sociais relacionados a eles.
Os enfermeiros da área de psiquiatria têm graus avançados, como mestrado ou doutorado, e são especializados no cuidado
e tratamento de pacientes com transtornos psicológicos, geralmente em hospitais, como parte de uma equipe de trata­
mento. Por fim, os terapeutas de casal, terapeutas familiares e conselheiros de saúde mental dedicam de um a dois anos
para conquistar grau de mestre; são empregados para garantir serviços clínicos em hospitais ou clínicas, em geral sob su­
pervisão de um clínico com grau de doutorado.

O pesquisador clínico - O mais importante desenvolvimento na recente história da psicopatologia é a adoção de métodos
científicos para aprender mais sobre a natureza dos transtornos psicológicos, suas causas e seu tratamento. Muitos profis­
sionais da área de saúde mental seguem uma abordagem científica em seu trabalho clínico e, por conseguinte, obtêm o
título de scientist-practitioner, pesquisador clínico4 (Barlow, Hayes e Nelson, 1984; Hayes, Barlow e Nelson-Gray, 1999).
Os profissionais liberais da área de saúde mental agem como pesquisador clínico em uma ou mais de três situações (ver
Figura 1.2). Primeiro, eles estão em dia com os últimos avanços científicos em sua área e, por conseguinte, usam os processos

2 NRT: No Brasil o curso de Psicologia dura cinco anos e, após o seu término, pode-se obter o título de psicólogo clínico e diagnosti­
car e avaliar transtornos psicológicos. Caso queira conduzir pesquisas, isso o levará a programas posteriores para receber os graus
de mestre ou doutor em psicologia.
3 NRT: No Brasil, os assistentes sociais e enfermeiros se especializam na área de saúde mental após o término de seus cursos univer­
sitários por meio de cursos de especialização, mestrado e doutorado. Terapeutas de casal e familiares são formados em cursos de
especialização realizados após o término de diferentes cursos superiores (medicina, psicologia, serviço social), não se constituindo,
portanto, em uma profissão específica.
NRT: No Brasil, isso não existe. A idéia de pesquisador relaciona-se diretamente com a carreira acadêmica e os programas de mes­
trado e doutorado.
6 * Psicopatologia

de tratamento e diagnóstico mais atualizados. Nesse sentido,


são consumidores da ciência da psicopatologia para benefí­
Profissional cio de seus pacientes. Segundo, o pesquisador clínico analisa
da área da
seus próprios procedimentos de avaliação ou de tratamento
saúde
mental para verificar se funcionam. Esses profissionais são respon­
Consumidor da ciência sáveis não apenas em relação a seus pacientes, mas também
• Melhoria da prática
k / em relação a agências governamentais e seguradoras que
Avaliador da ciência pagam pelos tratamentos, por essa razão, eles devem de­
Determina a monstrar claramente que os tratamentos funcionam. Ter­
eficiência da
ceiro, o pesquisador clínico pode conduzir pesquisas em
prática
clínicas ou hospitais que produzam novas informações so­
riador da ciência bre transtornos ou sobre seu tratamento, tomando-se, assim,
• Conduz a pesquisa
imunes aos modismos que impregnam esse campo de traba­
que leva a novos
procedimentos úteis lho, em geral, à custa de pacientes e de suas famílias. Por
na prática exemplo, novas “curas miraculosas” para transtornos psico­
lógicos que sejam relatadas diversas vezes por ano na mídia
Figura 1.2 Atuação do pesquisador clínico.
não seriam usadas por um pesquisador clínico, se não hou­
vesse nenhuma sondagem de dados científicos mostrando
que elas funcionam. Tais dados fluem das pesquisas que tentam fazer três coisas básicas: descrever os transtornos psicológicos,
determinar suas causas e tratá-las (ver Figura 1.3). Essas três categorias compõem uma estrutura organizacional que percorre
todo este livro, e que é formalmente evidente nas discussões dos transtornos específicas que começam no Capítulo 5. A revi­
são geral delas proporciona uma perspectiva mais clara de nossos esforços para compreender a anormalidade.

D escrição clínica - Nos hospitais e clínicas, freqüente­


Foco
mente dizemos que um paciente “apresenta” um problema
Descrição clínica
específico ou um conjunto de problemas, ou simples­
Estudando
os transtornos Causa (etiologia) mente discutimos a apresentação do problema. Apresen­
psicológicos tação é um atalho tradicional para indicar por que a pes­
Tratamento e resultados soa procurou a clínica. Descrever o problema que se
apresenta em Judy é o primeiro passo para determinar sua
Figura 1.3 Três principais categorias combinam o estudo e a descrição clínica, que representa a combinação específica
discussão dos transtornos psicológicos. de comportamentos, pensamentos e sentimentos que
compõem um transtorno específico. A palavra clínica re-
fere-se tanto aos tipos de problema ou transtornos que você poderia encontrar em uma clínica ou hospital quanto às ati­
vidades relacionadas com a avaliação e o tratamento. No decorrer deste texto, existem excertos de muitos outros casos
individuais, a maioria deles extraída de nossos arquivos pessoais.
Evidentemente, uma função importante da descrição clínica é especificar o que torna o transtorno diferente do com­
portamento normal ou de outrostranstornos. Os dados estatísticos também podem ser relevantes. Por exemplo, quantas
pessoas na população têm um transtorno? Essafigura é chamada de prevalência do transtorno. As estatísticas de quantos
novos casos ocorrem durante determinado período, como em um ano, representam a incidência do transtorno. Outras
estatísticas incluem a relação entre sexos - ou seja, qual é a porcentagem de homens e mulheres que têm o transtorno - e a
idade típica de começo, o que freqüentemente se difere de um transtorno para outro.
Além de apresentarem sintomas diferentes, idade de começo e, possivelmente, uma relação entre os sexos e predomi­
nância diferentes, a maioria dos transtornos segue um modelo individual, ou curso. Por exemplo, alguns transtornos, como
a esquizofrenia (ver Capítulo 13), seguem um curso crônico, isso significa que tendem a durar um longo tempo, algumas
vezes, toda a vida. Outros transtornos, como os de humor (ver Capítulo 7), seguem um curso episódico, ou seja, o indivíduo
provavelmente se recupera dentro de alguns meses, apenas para sofrer uma recorrência do transtorno. Esse modelo pode
se repetir no decorrer da vida de uma pessoa. Outros transtornos podem ter um curso limitado pelo tempo, isso significa que
o transtorno vai melhorar com tratamento em um período de tempo relativamente curto.
As diferenças relacionadas ao curso dos transtornos são diferenças no começo desses transtornos. Alguns têm um início
agudo, começam repentinamente; outros se desenvolvem de forma gradual no decorrer de amplo período, às vezes, cha­
mado início insidioso. É importante conhecer o curso típico de um transtorno para que possamos saber o que esperar no
futuro e como agir melhor em relação ao problema. Essa é uma importante parte da descrição clínica. Por exemplo, se
alguém está sofrendo de um transtorno brando com início agudo, que persistirá por um tempo limitado, podemos acon­
selhar a pessoa a não ficar incomodada com um tratamento dispendioso porque o problema desaparecerá em breve, como
se fosse um resfriado comum. Entretanto, se for provável que o transtorno dure um tempo longo (caso se tornar crônico),
Comportamento anormal no contexto histórico > 7

o indivíduo pode querer buscar tratamento e iniciar outros caminhos apropriados. O curso antecipado de um transtorno
é conhecido como prognóstico. Então, poderíamos dizer, “o prognóstico é bom”, ou seja, o indivíduo provavelmente vai
se recuperar ou “o prognóstico requer cuidados”, isto é, o resultado provável não parece bom.
A idade do paciente é muito importante na descrição clínica. Um transtorno psicológico específico que ocorra na in­
fância pode apresentar-se de forma muito diferente na vida adulta ou na velhice.. Crianças que experimentam ansiedade e
pânico graves supõem estarem sofrendo de algum mal físico, pois têm dificuldade de entender que, na verdade, o mal de
que sofrem não é físico, é psíquico. Ansiedade e pânico em crianças geralmente são erroneamente diagnosticados e tratados
como transtornos médicos.
Chamamos o estudo das mudanças no comportamento ao longo do tempo de psicologia do desenvolvimento e nos refe­
rimos ao estudo das mudanças no comportamento anormal como psicopatologia do desenvolvimento. Quando você pensa
sobre a psicologia do desenvolvimento, provavelmente imagina pesquisadores estudando o comportamento das crianças.
Entretanto, em virtude do fato de mudarmos no decorrer de nossas vidas, os pesquisadores também estudam o desenvol­
vimento nos adolescentes, nos adultos e nos idosos. O estudo durante um ciclo de vida inteiro é chamado de psicopatologia
do desenvolvimento do ciclo de vida. Esse campo é relativamente novo, mas está se expandindo com rapidez.

Causa, tratam en to e resultados - A etiologia, ou o estudo das origens, tem a ver com o porquê de o transtorno começar
(o que o causa) e inclui dimensões biológicas, psicológicas e sociais. Em razão de a etiologia dos transtornos psicopatoló-
gicos ser tão importante para essa área, dedicamos ao assunto um capítulo inteiro (Capítulo 2). O tratamento é fundamen­
tal para se estudar os transtornos psicopatológicos. Se uma nova droga ou tratamento psicológico é bem-sucedido no tra­
tamento de um transtorno, isso pode nos propiciar algumas pistas sobre a natureza do transtorno e suas causas. Por
exemplo, se uma droga com um efeito específico conhecido dentro do sistema nervoso alivia certo transtorno psicológico,
sabemos que alguma coisa naquela parte do sistema nervoso poderia também estar causando o transtorno ou ajudando a
mantê-lo. De forma semelhante, se um tratamento psicossocial designado para ajudar os pacientes a recuperar o sentido
do controle sobre suas vidas é efetivo para determinado transtorno, um senso de controle diminuído pode ser um compo­
nente psicológico importante do transtorno.
Como veremos no capítulo a seguir, a psicologia nunca é simples. Isso porque o efeito não necessariamente se relaciona
à causa. Para usar um exemplo comum, você poderia tomar uma aspirina para aliviar uma enxaqueca de tensão desenvol­
vida durante um dia estressante fazendo exames. Se você então se sente melhor, isso não significa que a enxaqueca foi
causada pela ausência de aspirina em primeiro lugar. Não obstante, muitas pessoas procuram tratamento para transtornos
psicológicos, e o tratamento pode oferecer dicas importantes sobre a natureza do transtorno.
No passado, os livros enfatizavam as abordagens de tratamento em um sentido muito geral, com pouca atenção para
o transtorno tratado. Por exemplo, um profissional de saúde mental poderia ser capacitado para uma simples abordagem
teórica, como a psicanálise e a terapia comportamental (ambas descritas posteriorm ente), e então usar aquela aborda­
gem para cada transtorno. À medida que nossa ciência vem avançando, temos desenvolvido tratamentos efetivos específi­
cos que nem sempre se aderem completamente a uma abordagem teórica ou a outra, mas acrescentam uma compreensão
mais profunda do transtorno em questão. Por esse motivo, não existem capítulos separados neste livro sobre tais tipos de
abordagem de tratamento, como o psicodinâmico, o cognitivo-comportamental ou o humanístico. Em vez disso, a mais
recente e eficiente droga e tratamentos psicossociais são descritos no contexto de transtornos específicos de acordo com
nossa perspectiva multidimensional integradora.
Após pesquisarmos muitas tentativas iniciais de descrever e tratar o transtorno mental, e mais ainda, de compreender
suas causas, podemos proporcionar uma perspectiva mais ampla das abordagens atuais. No Capítulo 2, examinamos visões
contemporâneas sobre causa e tratamento. No Capítulo 3, discutimos os esforços para descrever, ou classificar, o transtorno
mental. No Capítulo 4, revemos os métodos de pesquisa - nossos esforços sistemáticos para descobrir as verdades subja­
centes à descrição, à causa e ao tratamento que permitem que atuemos como pesquisadores clínicos. Do Capítulo 5 ao
Capítulo 15, examinamos transtornos específicos; nossa discussão está organizada, em cada caso, na agora familiar tríade
descrição, causa e tratamento. Por fim, no Capítulo 16, examinamos os aspectos legais, profissionais e éticos relevantes em
relação aos transtornos psicológicos e seu tratamento em nossos dias. Com essa revisão em mente, voltemos ao passado.

Conceitos históricos do comportamento anormal


Por centenas de anos, os seres humanos têm tentado explicar e controlar o comportamento problemático. No entanto,
nossos esforços sempre advieram de teorias ou modelos de comportamento populares em determinada época. A finalidade
desses modelos é explicar por que alguém está “agindo dessa maneira”. Três modelos principais nos fizeram voltar até os
primórdios da civilização.
Os seres humanos sempre supuseram que agentes externos a nossos corpos e o ambiente influenciavam nosso
comportamento, pensamento e emoções. Esses agentes, como os campos magnéticos ou a lua e as estrelas, são as forças
8 * Psicopatologia

V e r i f i c a ç ã o de c o n c e i t o s 7. 7
Parte A Escreva uma ou todas as seguintes definições de anormalidade nas lacunas: (a) violação da norma societária,
(b) prejuízo do funcionamento, (c) disfunção e (d) angústia.
1. Miguel, recentemente, começou a ficar triste e solitário. Embora ainda seja capaz de trabalhar e cumprir com suas
responsabilidades, ele acha que está sempre “pra baixo” e anda preocupado com o que está acontecendo. Qual das
definições de anormalidade se aplica à situação de Miguel?_______________
2. Há três semanas, Jane, executiva da área de negócios de 35 anos, parou de tomar banho; recusa-se a sair de seu
apartamento e começou a assistir a programas de entrevistas na televisão. Ameaças de que seria atingida por um
incêndio falharam em trazê-la de volta à realidade, e ela continua a gastar seus dias vendo estrelas na televisão. Qual
das definições pode descrever o comportamento de Ja n e ? _______________

Parte B Associe as seguintes palavras que são usadas em descrições clínicas com os exemplos correspondentes: (a)
problema apresentado, (b) prevalência, (c) incidência, (d) diagnóstico, (e) curso ou (0 etiologia.
3. Maria deveria se recuperar rapidamente sem que nenhuma intervenção fosse necessária. Sem tratamento, John vai
piorar rapidamente._______________
4. Três novos casos de bulimia foram relatados neste município no último mês e apenas um no município vizinho.

5. Elizabeth visitou o centro de saúde mental do campus em razão de seus crescentes sentimentos de culpa e ansiedade.

6. Influências biológicas, psicológicas e sociais contribuem para uma variedade de transtornos._______________


7. O modelo que um transtorno segue pode ser crônico, limitado pelo tempo ou episódico._______________
8. Quantas pessoas na população sofrem com o transtorno obsessivo-compulsivo?_______________

dirigentes por trás do modelo sobrenatural. Além disso, desde a Grécia antiga, a mente tem sido denominada alma ou psique
e considerada uma parte separada do corpo. Embora muitas pessoas tenham pensado que a mente pudesse influenciar o
corpo e este, por sua vez, pudesse influenciar a mente, a maioria dos filósofos procurava por causas do comportamento
anormal em um ou outro. Essa separação fez que surgissem duas correntes de pensamento sobre o comportamento anor­
mal, resumidas em modelo biológico e modelo psicológico.
Esses três modelos - o sobrenatural, o biológico e o psicológico - são muito antigos, mas são utilizados até hoje.

> A TRADIÇÃO SOBRENATURAL

Em grande parte de nossa história, o comportamento desviante tem sido considerado um reflexo da batalha entre o bem e
o mal. Quando confrontadas com o inexplicável, com o comportamento irracional e com o sofrimento e a revolta, as pes­
soas percebiam o mal. Barbara Tuchman, notável historiadora, fez uma crônica da segunda metade do século XIV, período
particularmente difícil para a humanidade, em A distant mirror (1978). Nesse texto, ela foi capaz de capturar as tendências
de opinião sobre as origens e o tratamento da insanidade durante aquele período tumultuado e desesperançoso.

Demônios e feiticeiras
Uma forte corrente de opinião colocou, de maneira forçada, as causas e o tratamento dos transtornos psicológicos no do­
mínio do sobrenatural. Durante o último quartel do século XIV, religiosos e autoridades laicas apoiaram as superstições
populares, e a sociedade passou a acreditar na realidade e no poder dos demônios e das feiticeiras. A Igreja Católica se
dividiu, e um segundo centro, completo com um papa, surgiu no sul da França para competir com Roma. Em reação a esse
cisma, a Igreja Romana lutou contra o mal que estaria por trás daquela heresia.
As pessoas recorriam cada vez mais à mágica e à bruxaria para resolver seus problemas. Durante essa época turbulenta,
o comportamento bizarro das pessoas atormentadas pelos transtornos psicológicos era visto como ação do diabo ou das
bruxas. Seguiu-se que os indivíduos dominados por maus espíritos eram considerados responsáveis por qualquer infortú­
nio experimentado pelos moradores das cidades, o que inspirou uma ação drástica contra os possuídos. Os tratamentos
Comportamento anormal no contexto histórico • 9

incluíam exorcismo, em que diversos rituais religiosos eram desenvolvidos para livrar a vítima dos maus espíritos. Outras
abordagens incluíam tosar o cabelo da vítima em formato de cruz e amarrá-la a um muro próximo ao adro de uma igreja
de maneira que pudesse se beneficiar ao ouvir a missa.
A convicção de que a bruxaria e as bruxas eram causas de loucura e de outros males continuou pelo século XV afora,
e o diabo continuou a ser o responsável pelo comportamento inexplicável, mesmo após a formação dos Estados Unidos,
como ficou evidenciado pelos julgamentos das bruxas de Salém.

Estresse e melancolia
Uma opinião igualmente forte, mesmo durante esse período, refletiu a visão esclarecida de que a insanidade era um fenô­
meno natural, causado pelo estresse mental ou emocional, e que ela era curável (Alexander e Selesnick, 1966; Maher e
Maher, 1985a). A depressão e a ansiedade foram reconhecidas como doenças (Kemp, 1990; Shoeneman, 1977), embora
os sintomas, como desespero e letargia, fossem freqüentemente identificados pela Igreja com o pecado da apatia ou pre­
guiça (Tuchman, 1978). Tratamentos comuns eram o repouso, o sono e o ambiente alegre e saudável. Outros tratamentos
incluíam banhos, ungüentos e diversas poções. De fato, durante os séculos XIV e XV, o insano, juntamente com o defor­
mado ou incapacitado, eram transferidos de casa em casa nos vilarejos medievais, de forma que os vizinhos altemavam-se
no cuidado deles. Hoje, sabemos que é benéfica a prática de manter as pessoas que têm distúrbios psicológicos em sua
própria comunidade (ver Capítulo 13). (Voltaremos a este assunto quando discutirmos os modelos biológico e psicológico
adiante neste mesmo capítulo.)
Nicholas Oresme, bispo, filósofo e um dos conselheiros-chefes do rei da França, também sugeriu que a doença da
melancolia (depressão) era a fonte de algum comportamento bizarro, em vez de ser causada por demônios. Oresme ressal­
tou que muito da evidência de haver bruxaria e feitiçaria, particularmente entre o insano, advinha de pessoas que eram
torturadas e que, compreensivelmente, confessavam qualquer coisa.
Esses fluxos transversais conflituosos de explicações naturais e sobrenaturais para os transtornos mentais eram repre­
sentados de forma mais ou menos forte em diversos trabalhos históricos, dependendo das fontes consultadas pelos histo­
riadores. Algumas pessoas assumiram que as influências demoníacas eram as explicações predominantes de comportamento
anormal durante a Idade Média (por exemplo, Zilboorg e Henry, 1941); outros acreditavam que o sobrenatural teria pouca
ou nenhuma influência. Como poderemos ver no tratamento do transtorno psicológico grave experimentado pelo rei da
França, Carlos VI, no final do século XIV, ambas as influências eram fortes e, às vezes, alternavam-se no tratamento do
mesmo caso.
Se Judy tivesse vivido no final do século XIV, é bem possível que ela fosse vista como possuída e submetida ao exor­
cismo. Você deve se lembrar do filme O Exorcista, em que uma jovem, cujo comportamento era muito estranho, teve
diagnósticos de transtornos mentais e psicológicos eliminados antes que as autoridades decidissem pelo exorcismo.

Tratamentos para a possessão


Pela conexão entre as proezas do mal e o pecado de um lado, e os transtornos psicológicos do outro, é lógico concluir que
o sofredor é responsável pelo transtorno, que poderia bem ser uma punição por más ações. Isso parece familiar? Nos anos
1990, a síndrome epidêmica de imunodeficiência adquirida (Aids) esteve associada a uma crença similar entre algumas
pessoas. Em razão de o vírus da imunodeficiência (HIV) ser, nas sociedades ocidentais, mais predominante entre os ho­
mossexuais praticantes, muitas pessoas acreditam ser isso uma punição divina para o que elas consideram comportamento
repugnante. Essa visão dissipou-se à medida que o vírus da Aids espalhou-se para outros segmentos “menos pecaminosos”
da população, mas ainda persiste.
A possessão, entretanto, nem sempre é relacionada ao pecado, pode ser vista como involuntária, e o indivíduo pos­
suído, como um inocente. Além do mais, o exorcismo pelo menos é relativamente indolor. Curiosamente, ele às vezes,
funciona, assim como outras formas de cura pela fé, por motivos que exploraremos nos capítulos subseqüentes. E se não
funcionarem? Na Idade Média, se o exorcismo falhasse, algumas autoridades pensavam em quais passos seriam necessários
para fazer o corpo inabitável para os espíritos maus, assim muitas pessoas eram submetidas ao confinamento, a açoitamen-
tos e a outras formas de tortura (Kemp, 1990).
Em determinado momento no decorrer desse percurso, algum “terapeuta” muito criativo decidiu que mergulhar pes­
soas dentro de um poço de serpentes venenosas poderia espantar os espíritos maus para fora dos corpos supostamente
possuídos (sem falar do próprio apavoramento das pessoas). Essa abordagem, às vezes, funcionava: os mais perturbados,
indivíduos de comportamento estranho, recuperavam, de repente, os seus sentidos e experimentavam alívio dos sintomas,
mesmo que por pouco tempo. Isso reforçava a ação do terapeuta, então, os poços de serpentes foram construídos em mui­
tas instituições. Muitos outros tratamentos com base no elemento terapêutico hipotetizado do choque foram desenvolvidos,
incluindo mergulhos em água gelada.
10 * Psicopatologia

CARLOS VI: o rei louco

No verão de 1392, o rei da França, Carlos VI estava sob | médico prescreveu descanso, relaxamento e recreação.
forte estresse, em parte pela divisão da Igreja Católica. | Após algum tempo, Carlos VI pareceu estar recuperado.
Enquanto conduzia seu exército à província da Bretanha, I O médico recomendou que o rei não fosse sobrecarre­
um ajudante militar próximo deixou sua lança cair fa­ gado com as responsabilidades de administrar o reino,
zendo um ruído estrondoso. O rei, pensando ser um alegando que, se ele tivesse poucas preocupações ou irri­
ataque, voltou-se contra seu próprio exército e matou tações, sua mente, aos poucos, se fortaleceria e assim
diversos cavaleiros proeminentes antes de ser subjugado melhoraria no futuro.
pelas costas. O exército marchou imediatamente de volta Infelizmente, o médico morreu, e a insanidade do
a Paris. Os tenentes e os conselheiros do rei concluíram rei voltou mais séria do que antes. Naquela época, entre-
que ele estava louco. | tanto, ela veio sob a influência da causa transversal e
Nos anos seguintes, em seus piores momentos, o rei | conflitante do sobrenatural. “Um charlatão rude de más
escondia-se em um canto do seu castelo, acreditava que ! intenções e pseudomístico, chamado Arnaut Guilhem,
seu corpo era feito de vidro, ou perambulava pelos cor­ | teve permissão para tratar de Carlos sob a alegação de
redores uivando como um lobo. Em outros momentos, | possuir um livro dado por Deus a Adão por meio do qual
não conseguia se lembrar quem era. Ele tornou-se me­ i o homem poderia superar toda a aflição resultante do
droso; e ficava irado sempre que via seu próprio sobre­ | pecado original” (Tuchman, 1978, p. 514). Guilhem in-
tudo de armas real e tentava destruí-lo caso fosse trazido j sistiu que a doença do rei era causada por bruxaria, mas
para perto dele. | seu tratamento falhou em efetivar uma cura.
O povo de Paris estava apavorado com a aparente Uma variedade de remédios e de rituais de todos os
loucura do líder. Alguns pensavam que isso refletia a ira | tipos foi aplicada, mas nenhuma funcionou. Oficiais de
de Deus, porque o rei falhou ao pegar em armas para j alto escalão e doutores da universidade que chamavam
acabar com o cisma da Igreja Católica; outros pensavam ! por “feiticeiros” eram descobertos e punidos. “Em certa
que isso fosse o aviso de Deus contra a tomada das armas; | ocasião, dois frades agostinianos, após não obterem ne-
havia ainda os que pensavam que era a punição divina ! nhum resultado de encantamentos mágicos e de um lí-
contra os impostos pesados (uma conclusão a que algu­ 1 quido feito de pérolas poderosas, propuseram fazer inci-
mas pessoas poderiam chegar hoje). Contudo, a maioria | sões na cabeça do rei. Quando isso não foi permitido
pensava que a loucura do rei era causada por bruxaria, | pelo conselho real, os frades acusaram de bruxaria aque-
uma crença fortalecida pela forte seca que havia atingido | les que se opuseram às suas recomendações” (Tuchman,
açudes e rios, fazendo que o gado morresse de sede. Os 1978, p. 514). Mesmo o próprio rei, durante seus mo-
mercadores lamentavam as piores perdas em 20 anos. j mentos lúcidos, voltava a acreditar que a fonte da lou-
Naturalmente, ao rei era dado o melhor tratamento ! cura era o mal e a bruxaria. “Em nome de Jesus Cristo”,
disponível. O mais famoso curador da época era um f ele gritava, pranteando em sua agonia, “se houver algum
médico de 92 anos, cujo programa de tratamento incluía I de vocês que tenha relação com este mal de que eu sofro,
mudar o rei para uma de suas residências no campo, I eu lhe imploro não mais me torturar, antes, deixe-me
onde se supunha que o ar era o mais puro do país. O | morrer!” (Tuchman, 1978, p. 515).

Histeria de massa
Outro fenômeno fascinante é caracterizado por eclosões de comportamentos bizarros em grande escala. Naquela época,
esses episódios deixavam perplexos os historiadores e os profissionais da saúde mental. Durante a Idade Média, eles to­
mavam emprestado o suporte da noção de possessão. Na Europa, grupos inteiros de pessoas foram compelidos a sair em
disparada pelas ruas, dançando, gritando, delirando e saltando ao redor como se estivessem em uma festa agitada tarde
da noite chamada rave), mas sem música. Esse comportamento era conhecido por diversos nomes, incluindo dança de
São Vito e tarantismo. É muito interessante o fato de muitas pessoas se comportarem dessa maneira estranha simultane­
amente. Em uma tentativa de explicar o inexplicável, diversas razões foram dadas além da possessão. Uma suposição
razoável foi a reação a picadas de insetos. Outra possibilidade era o que chamamos hoje “histeria de massa”. Considere o
seguinte exemplo.
A histeria de massa pode simplesmente demonstrar o fenômeno do contágio emocional, em que a experiência de uma
emoção parece se ampliar para os que estiverem ao redor de nós (Hatfield, Cacioppo e Rapson, 1994). Se alguém próximo
fica com muito medo ou muito triste, as chances no momento são de que você também sentirá medo ou tristeza. Quando
Comportamento anormal no contexto histórico * 11

r
Moderna histeria de massa

Em uma sexta-feira à tarde, um alarme soou no sistema olhos latejavam. Em pouco tempo, muitos dos estudantes
de chamada pública de um hospital comunitário, convo­ e a maioria dos professores das quatro salas de aula, que
cando todos os médicos para a sala de emergência ime­ puderam ver e ouvir o que estava acontecendo, experi­
diatamente. Chegando de uma escola local, em uma frota mentaram sintomas semelhantes. De 86 pessoas suscetí­
de ambulâncias, estavam 17 estudantes e 4 professores veis (82 estudantes e 4 professores nas quatro salas de
que relatavam tontura, dor de cabeça, náusea e dor esto­ aula), 21 pacientes (17 estudantes e 4 professores) experi­
macal. Alguns estavam vomitando; a maioria estava hi- mentaram sintomas graves o suficiente para serem avalia­
perventilando. dos no hospital. A inspeção do prédio escolar pelas auto­
Estudantes e professores estavam em quatro salas de ridades da saúde pública não revelou nenhuma causa
aula, duas de cada lado do corredor. O incidente começou aparente para as reações, e os exames físicos realizados por
quando uma garota de 14 anos relatou um cheiro estranho equipes médicas não revelaram nenhuma anormalidade
que parecia estar vindo com o vento. Ela caiu no chão, física. Todos os pacientes foram enviados para suas casas e
chorando e reclamando que o estômago doía e que os se recuperaram rapidamente (Rockney e Lemke, 1992).
______________________J

esse tipo de experiência aumenta em intensidade até o pânico, comunidades inteiras são afetadas (Barlow, 2002). As pes­
soas são muito sugestionáveis quando em estado de forte emoção. Por conseguinte, se uma pessoa identifica uma “causa”
para o problema, outras provavelmente vão supor que suas próprias reações têm a mesma fonte. Na linguagem popular,
essa resposta partilhada é chamada psicologia de massa.

A lua e as estrelas
Paracelso, um médico suíço que viveu de 1493 a 1541, rejeitou as noções de possessão demoníaca, sugerindo que, em vez
disso, os movimentos da lua e das estrelas tinham profundos efeitos sobre o funcionamento psicológico das pessoas. Essa
teoria de influências inspirou a palavra lunático, derivada da palavra latina luna, lua. Você poderia ouvir seus amigos co­
mentando “Deve ter sido a lua cheia” sobre algo louco que fizeram na noite passada. A crença de que os corpos celestes
afetam o comportamento humano ainda existe, embora não haja nenhuma evidência científica que a apóie. Apesar de ri­
dícula, milhões de pessoas ao redor do mundo estão convencidas de que seu comportamento é influenciado pelas fases da
lua ou pela posição das estrelas. Essa crença é mais presente hoje nos amantes da astrologia, que afirmam que seu compor­
tamento e os principais fatos de suas vidas podem ser preditos pela sua relação diária com a posição dos planetas. Entre­
tanto, nenhuma evidência séria foi confirmada em relação a essa suposta relação.

Comentários
A tradição sobrenatural na psicopatologia está viva e bem, embora esteja relegada, em sua maior parte, a pequenas seitas
religiosas e a culturas não tecnológicas. Os membros de religiões organizadas na maior parte do mundo procuram a psico­
logia e a ciência médica para ajudar nos principais transtornos psicológicos; de fato, a Igreja Católica Romana requer que
todos os recursos médicos sejam esgotados antes que soluções espirituais, como exorcismo, possam ser consideradas. Além
disso, curas miraculosas são, às vezes, alcançadas pelo exorcismo, por poções mágicas e rituais e outros métodos que pa­
recem ter pequena ligação com a ciência moderna. É fascinante explorá-las quando elas acontecem, e iremos voltar a este
tópico em capítulos posteriores. No entanto, tais casos são relativamente raros e quase ninguém defenderia o tratamento
espiritual para transtornos psicológicos graves, exceto, talvez, como última alternativa.

> A TRADIÇÃO BIOLÓGICA

Buscam-se as causas físicas dos transtornos mentais desde os primórdios da história. Foram importantes para a tradição
psicológica um homem, Hipócrates, uma doença, a sífilis, e as primeiras conseqüências da crença de que os transtor­
nos psicológicos eram causados pelo aspecto biológico.
12 * Psicopatologia

Hipócrates e Galeno
O médico grego Hipócrates (460-377 a.C.) é considerado o pai da medicina moderna. Ele e seus discípulos deixaram um com­
pêndio de trabalhos chamado Corpus Hipocrático, escrito entre 450 e 350 a.C. (Maher e Maher, 1985a), em que sugerem que os
transtornos psicológicos poderiam ser tratados como qualquer outra doença. Eles não limitaram suas pesquisas às causas da
psicopatologia da área geral da “doença”, porque acreditavam que os transtornos psicológicos pudessem também ser causados
por patologias cerebrais ou por traumas na cabeça e poderiam ser influenciados pela hereditariedade (genética). Estas são de­
duções astutas notáveis para aquela época e têm sido apoiadas até hoje. Hipócrates considerou o cérebro a sede da sabedoria,
da consciência, da inteligência e da emoção. Por conseguinte, os transtornos envolvendo essas funções estariam localizados no
cérebro. Hipócrates também reconheceu a importância das contribuições psicológicas e interpessoais para a psicopatologia,
como, às vezes, os efeitos negativos do estresse familiar; em determinadas ocasiões, ele removeu pacientes de suas famílias.
O físico romano Galeno (129-198 d.C.) adotou posteriormente as idéias de Hipócrates e de seus discípulos e as de­
senvolveu ainda mais, criando uma escola poderosa e influenciadora de pensamento dentro da tradição biológica que se
estendeu até o século XIX. Um dos legados mais interessantes e influentes da abordagem hipocrático-galênica é a teoria
humoral dos transtornos. Hipócrates afirmava que o funcionamento normal do cérebro estava relacionado aos quatro fluidos
corporais ou humores: o sangue, a bílis negra, a bílis amarela e a linfa (ou fleuma). O sangue vinha do coração. A bílis negra,
do baço, o linfa, do cérebro e a bílis amarela ou cólera, do fígado. Os físicos acreditavam que a doença resultava de um dos
humores em excesso ou em escassez; por exemplo, pensava-se que muita bílis negra causava a melancolia (depressão). De
fato, o termo melancólico, que significa bílis negra, ainda é usado em sua forma derivativa melancolia para se referir a aspec­
tos da depressão. A teoria humoral foi, talvez, o primeiro exemplo de associação de transtornos psicológicos com desequi­
líbrio químico, uma abordagem muito difundida hoje.
Os quatro humores foram relacionados ao conceito grego das quatro qualidades básicas: calor, secura, umidade e frio.
Cada humor foi associado a uma dessas qualidades. Os termos derivados dos quatro humores ainda eram aplicados aos
traços de personalidade. Por exemplo, o sangüíneo (vermelho, como sangue) descreve alguém que é muito corado em sua
compleição, presumivelmente em função do sangue abundante que flui através do corpo, e é alegre e otimista, embora a
insônia e o delírio fossem pensados como causados por excessivo sangue no cérebro. O melancólico, naturalmente, significa
depressivo (pensou-se que a depressão fosse causada pela bílis negra derramada no cérebro). Uma personalidade fleum ática
(originada do humor fleuma, linfa) indica apatia e morosidade, mas também pode significar calma em situações de estresse.
Uma pessoa colérica (da bílis amarela ou cólera) é de temperamento quente (Maher e Maher, 1985a).
O excesso de um dos humores era tratado regulando-se o ambiente para aumentar ou diminuir o calor, a secura, a
umidade ou o frio, dependendo de qual humor estivesse em desequilíbrio. Um motivo para que o médico tivesse transfe­
rido do Rei Carlos VI para uma localidade campestre menos estressante foi o de restaurar o equilíbrio de seus humores
(Kemp, 1990). Além de descansar, ter boa alimentação e exercícios, dois tratamentos foram desenvolvidos. Um deles era a
sangria, ou a jlebotom ia, em que uma quantidade cuidadosamente mensurada de sangue era removida do corpo, na maior
parte das vezes com sanguessugas. O outro era a indução ao vômito; de fato, em um tratado muito conhecido sobre de­
pressão, publicado em 1621, Anatomia da melancolia, Burton recomendava comer tabaco e um repolho semicozido para
induzir ao vômito (Burton, 1621-1977). Há três séculos, Judy poderia ter sido diagnosticada com uma doença, um trans­
torno cerebral ou algum outro problema físico, e, como tratamentos médicos adequados da época, seriam indicados re­
pouso, dieta saudável, exercícios e demais prescrições.
Hipócrates também cunhou a palavra histeria para descrever um conceito que aprendeu com os egípcios, que tinham
identificado o que hoje chamamos transtornos somatoformes. Nesses transtornos, os sintomas físicos parecem ser resultado de
uma patologia orgânica para a qual nenhuma causa orgânica pode ser encontrada, como paralisia e alguns tipos de cegueira.
Em razão de esses transtornos terem ocorrido primeiro em mulheres, os egípcios (e Hipócrates) erroneamente afirmaram que
eram restritos ao sexo feminino. Eles também presumiram uma causa: o útero vazio perambulava por várias partes do corpo
em busca de concepção (a palavra grega para “útero” é hysteron). Numerosos sintomas físicos refletiam a localização do
útero ambulante. A cura prescrita poderia ser casamento ou, ocasionalmente, fumigação da vagina para atrair o útero de volta
ao seu lugar original (Alexander e Selesnick, 1966). O conhecimento da psicologia eventualmente desaprovava a teoria do
útero ambulante; entretanto, a tendência de estigmatizar as mulheres dramáticas como “histéricas” continuou imbatível até
os anos 1970, quando os profissionais da saúde mental tomaram-se sensíveis ao estereótipo prejudicial do termo empregado.
Como você verá no Capítulo 6, os transtornos somatoformes (e traços associados) não são limitados ao sexo.

O século XIX
A tradição biológica enfraqueceu e declinou ao longo dos séculos após Hipócrates e Galeno, mas foi revigorada no século
XIX, em virtude de dois fatores: a descoberta da natureza e da causa da sífilis e o forte apoio do respeitado psiquiatra norte-
americano John P Grey.
Comportamento anormal no contexto histórico > 13

Sífilis - Os sintomas comportamentais e cognitivos do que hoje conhecemos como sífilis avançada, doença sexualmente
transmissível causada por um microrganismo bacteriano que entra no cérebro, incluem a crença de que alguém está tra­
mando contra você (delírio de perseguição) ou que você é Deus (delírio de grandeza), bem como outros comportamentos
bizarros. Embora esses sintomas sejam muitos semelhantes aos da psicose - transtornos psicológicos caracterizados em
parte por crenças que não são baseadas na realidade (delírios) - , os pesquisadores reconheceram que, em um subgrupo de
pacientes aparentemente psicóticos com deterioração mental permanente, as pessoas se tornavam paralisadas e morriam a
partir de cinco anos, a contar do início. Esse curso dos fatos contrastava com o dos pacientes mais psicóticos, que perma­
neciam bastante estáveis. Em 1825, a condição foi designada como doença, paralisia geral, porque ela tinha sintomas
consistentes (apresentação) e um curso consistente que resultava em morte. A relação entre a paralisia geral e a sífilis foi
estabelecida apenas gradualmente. A teoria de germe de doença de Louis Pasteur, por volta de 1870, facilitou a identifica­
ção do microrganismo bacterial específico que causou a sífilis. Pasteur estabeleceu que todos os sintomas de uma doença
eram causados por um germe (bactéria) que invadia o corpo.
De igual importância foi a descoberta de uma cura para a paralisia geral. Os médicos observaram uma recuperação
surpreendente em pacientes que tinham contraído a malária, e deliberadamente injetaram em outros o sangue de um sol­
dado que estava com a doença. Muitos se recuperaram em razão de a febre alta “ter queimado” a bactéria da sífilis. Hoje,
esse tipo de experimento não seria possível considerando o aspecto ético. Posteriormente, os investigadores clínicos des­
cobriram que a penicilina curava a sífilis, mas com a malarioterapia, “a loucura”, seu comportamento associado e seus
sintomas cognitivos foram tratados pela primeira vez. Muitos profissionais da saúde mental afirmaram, então, que causas
e curas comparáveis poderiam ser descobertas para todos os transtornos psicológicos.

Jo h n P. Grey - O campeão da tradição biológica nos Estados Unidos foi o psiquiatra norte-americano mais influente da
época, John P Grey (Bockoven, 1963). Em 1854, Grey foi nomeado superintendente do Utica State Hospital, em Nova
York, o maior do país. Ele também se tomou editor do American Journal o f Insanity, precursor do atual American Journal o f
Psychiatry, publicação carro-chefe da Associação Americana de Psiquiatria. Grey defendia que a insanidade sempre era
conseqüência de causas físicas, por conseguinte, o paciente que sofria de doença mental deveria ser tratado como um pa­
ciente que sofria de doença física. A ênfase era novamente no descanso, na dieta e em temperatura ambiente e ventilação
adequadas, abordagens usadas há séculos pelos terapeutas anteriores na tradição biológica. Grey até inventou um aparelho
rotatório para ventilar o amplo hospital.
Sob a liderança de Grey, as condições nos hospitais foram bastante melhoradas; assim, esses locais se tornaram insti­
tuições mais humanas e dignas de serem habitadas. Entretanto, nos anos posteriores, essas instituições se tomaram tão
grandes e impessoais que a atenção individual não foi mais possível.
De fato, os psiquiatras, no final do século XIX, foram alarmados pelo tamanho e pela impessoalidade crescentes dos
hospitais mentais e recomendavam que eles fossem reduzidos. Quase cem anos antes, o movimento da comunidade de
saúde mental foi bem-sucedido em reduzir a população dos hospitais mentais com a política muito controversa de “desins-
titucionalização”, em que os pacientes eram reintegrados em suas comunidades. Infelizmente, essa prática tem tanto con­
seqüências negativas quanto positivas, incluindo o grande aumento do número dos pacientes sem lar e incapacitados nas
ruas de nossas cidades.

O desenvolvimento dos tratamentos psicológicos


Pelo lado positivo, o interesse renovado na origem biológica dos transtornos psicológicos levou, recentemente, a um au­
mento grandioso das contribuições interpretativas para a psicopatologia e para o desenvolvimento de novos tratamentos.
Nos anos 1930, as intervenções físicas da eletroconvulsoterapia e da cimrgia cerebral eram freqüentes. Seus efeitos e os
efeitos das novas drogas foram descobertos por acidente. Por exemplo, a insulina era ministrada para estimular o apetite
em pacientes psicóticos que não estivessem comendo, mas também parecia acalmá-los. Em 1927, um médico vienense,
Manfred Sakel, começou a ministrar dosagens cada vez mais altas até que os pacientes convulsionavam e ficavam tempo­
rariamente comatosos (Sakel, 1958). Alguns recuperavam a saúde mental, para surpresa de todos, e a recuperação era
atribuída às convulsões. O procedimento tomou-se conhecido como terapia por choque de insulina, mas ela foi abando­
nada por ser muito perigosa, pois era comum resultar em coma prolongado ou até em morte. Outros métodos de produzir
convulsões ainda seriam descobertos.
Nos anos 1920, Jo s e p h von M eduna observou q u e a esquizofrenia raramente era encontrada em epiléticos (o que não
se provou em tem os recentes). Alguns d e seus segu idores concluíram q u e ataqu es in du zidos n o cérebro p od eriam curar a
esquizofrenia. Seguindo as sugestões sobre os possíveis benefícios de se aplicar o choque elétrico diretamente no cérebro
- em especial, dois médicos italianos, Cerletti e Bini, em 1938 - , um cirurgião em Londres tratou um paciente deprimido
dando-lhe seis choques pequenos diretamente no cérebro, produzindo convulsões (Hunt, 1980). O paciente se recuperou.
Embora bastante modificado, o tratamento de choque ainda existe. Os modernos e controversos usos da eletroconvulsote-
14 > Psicopatologia

rapia (ECT) são descritos no Capítulo 7. É interessante que, mesmo hoje, temos muito pouco conhecimento sobre como
ela funciona.
Durante os anos 1950, as primeiras drogas efetivas para diversos transtornos psicóticos foram desenvolvidas de ma­
neira sistemática. Antes dessa época, um número de substâncias medicinais, incluindo o ópio (derivado da papoula), tinha
sido usado como sedativo, juntamente com incontáveis ervas e remédios populares (Alexander e Selesnick, 1966). Com a
descoberta da Rauwolfia serpentine (mais tarde, renomeada, reserpina) e de outra classe de drogas chamadas neurolépticas
(tranqüilizantes maiores), pela primeira vez os processos alucinatórios e delirantes puderam ser diminuídos; essas drogas
também controlaram a agitação e a agressividade. Outras descobertas incluíram as benzodiazepinas (tranqüilizantes meno­
res), que pareciam reduzir a ansiedade. Nos anos 1970, as benzodiazepinas (conhecidas por nomes comerciais como Va-
lium e Librium) estavam entre as drogas mais prescritas no mundo. Com prejuízos e efeitos colaterais dos tranqüilizantes
tornando-se aparentes, além da eficácia limitada, as prescrições diminuíram um pouco (discutiremos as benzodiazepinas
em mais detalhes nos Capítulos 5 e 11).
Através dos séculos, como Alexander e Selesnick (1966) mostraram, “O modelo geral da terapia de drogas para doen­
ças mentais foi de um entusiasmo inicial seguido por decepção” (p. 287). Por exemplo, as bromidas, uma classe de drogas
sedativas, foram usadas no final do século XIX e início do século XX para tratar a ansiedade e outros transtornos psicoló­
gicos. Na década 1920, foram reportadas como efetivas para muitos sintomas psicológicos e emocionais graves. Em 1928,
uma de cada cinco prescrições nos Estados Unidos era para bromidas. Quando seus efeitos colaterais, incluindo diversos
sintomas físicos indesejáveis, tomaram-se conhecidos, e a experiência começou a mostrar que sua efetividade geral era
relativamente modesta, as bromidas saíram de cena.
Os neurolépticos também têm sido menos usados em razão de seus diversos efeitos colaterais, como tremores e movi­
mentos involuntários. Entretanto, o lado positivo dos efeitos dessas drogas em alguns pacientes com sintomas psicóticos
de alucinações, delírios e agitação revitalizou tanto a pesquisa das contribuições biológicas para os transtornos psicológi­
cos quanto a pesquisa para novas e mais poderosas drogas, uma pesquisa que tem pago muitos dividendos, como docu­
mentado nos capítulos posteriores.

Conseqüências da tradição biológica


No final do século XIX, John P Grey e seus colegas, ironicamente, reduziram ou eliminaram o interesse no tratamento de
pacientes mentais, porque pensavam que os transtornos mentais eram conseqüências de algumas das, até então desconhe­
cidas, patologias cerebrais e seriam, portanto, incuráveis. O único curso disponível de ação era hospitalizar esses pacientes.
De fato, por volta da virada do século, algumas enfermeiras documentaram o sucesso clínico no tratamento de pacientes
mentais, mas foram impedidas de tratar de outros por receio das esperanças crescentes de cura por parte de familiares. Em
lugar de tratamento, o interesse se concentrou no diagnóstico, nas questões legais em relação à responsabilidade dos pa­
cientes para suas ações durante os períodos de insanidade e no estudo da própria patologia cerebral.
Emil Kraepelin (1856-1926) foi a figura dominante durante esse período e um dos fundadores da psiquiatria moderna.
Ele era extremamente influente na defesa das principais idéias da tradição biológica, mas era pouco envolvido com trata­
mento. Sua última contribuição foi na área de diagnóstico e classificação, que discutiremos em detalhes no Capítulo 3.
Kraepelin (1913) foi um dos primeiros a distinguir os diversos transtornos psicológicos, constatou que cada um poderia
aparecer em determinada idade e ter tempo de curso diferente, que de alguma ‘forma havia grupos variados de sintomas e
que provavelmente eram provocados por causas diversas. Muitas dessas descrições de transtornos esquizofrênicos ainda
são úteis hoje.

V e r i f i c a ç ã o de c o n c e i t o s 1.2
Por centenas de anos, os seres humanos tentaram compreender e controlar o comportamento anormal. Verifique se
compreendeu as teorias históricas e associe-as com os tratamentos usados para “curar” o comportamento anormal:
(a) casamento; fumigação da vagina; (b) hipnose; (c) flebotomia; vômito induzido; (d) paciente deslocado para am­
bientes socialmente facilitadores; e (e) exorcismo; ser queimado na estaca.
1. Causas sobrenaturais; demônios malignos entravam nos corpos das vítimas e lhes controlavam o comportamento.

2. A teoria humoral refletiu a crença de que o funcionamento normal do cérebro requeria um equilíbrio dos quatro
fluidos ou humores corporais._______________
3. O comportamento mal-adaptativo era causado por influências culturais e sociais ruins dentro do am biente._____

_________________________________________________________________________________ _ _ J
Comportamento anormal no contexto histórico * 15

CA

No final do século XIX, uma abordagem científica para os transtornos psicológicos e sua classificação começou com a
busca de causas biológicas. Além disso, o tratamento era fundamentado em princípios humanos. Entretanto, havia muitos
empecilhos, o mais infeliz de todos era a intervenção ativa, com tratamentos quase eliminados em algumas situações, ape­
sar de algumas abordagens muito eficientes estarem disponíveis. É para essas abordagens que nos voltamos agora.

►A TRADIÇÃO PSICOLÓGICA

É grande o salto dos espíritos maus até a patologia do cérebro como causa para os transtornos psicológicos. Nos séculos
intermediários, onde estava o corpus de pensamento que impulsionou o desenvolvimento psicológico, tanto normal quanto
anormal, em um contexto interpessoal e social? De fato, essa abordagem tem uma tradição longa e distinta. Platão, por
exemplo, pensava que as duas causas do comportamento mal-adaptativo eram as influências sociais e culturais na vida de
alguém e a aprendizagem que ocorria naquele ambiente. Se algo estivesse errado no ambiente, como o fato de os pais
serem abusivos, os impulsos e as emoções de alguém dominariam a razão. O melhor tratamento era reeducar o indivíduo
por meio da discussão racional de maneira que o poder da razão predominasse (Maher e Maher, 1985a). Isso foi, em
grande parte, um precursor das modernas abordagens psicossociais, que focalizam não apenas fatores psicológicos, mas
também fatores sociais e culturais. Outros filósofos anteriores muito famosos, incluindo Aristóteles, enfatizaram a influên­
cia do ambiente social e da aprendizagem inicial em psicopatologias posteriores. Esses filósofos escreveram sobre a impor­
tância das fantasias, dos sonhos e das cognições e, assim, anteciparam, em certa extensão, o desenvolvimento posterior da
ciência cognitiva e do pensamento psicanalítico. Eles também defenderam o cuidado humano e responsável para os per­
turbados psicologicamente.

Terapia moral
Durante a primeira metade do século XVIII, uma forte abordagem psicossocial dos transtornos mentais, chamada terapia
moral, tornou-se influente. O termo moral, na realidade, significava “emocional” ou “psicológico”, em vez de ser um código
de conduta. Seus princípios básicos incluíam tratar pacientes da forma mais normal possível em um ambiente que enco­
rajasse e reforçasse interações sociais normais (Bockoven, 1963), de forma a lhes garantir muitas oportunidades de adequar
seu contato social e interpessoal. Os relacionamentos eram cuidadosamente estimulados. A atenção individual enfatizava
as conseqüências positivas para interações e comportamento apropriados; a equipe de pesquisadores marcou um ponto,
modelando esse comportamento. Palestras sobre diversos assuntos interessantes eram oferecidas, e restrições e reclusões
eram eliminadas.
Uma vez mais, pouca coisa é nova sob o sol. Os princípios da terapia moral remontam a Platão e além. No entanto, a
terapia moral como sistema origina-se com o famoso psiquiatra francês Philippe Pinei (1 7 4 5 -1 8 2 6 ) (Zilboorg e Henry,
1941). Um antigo paciente, Pussin, desde que se recuperou, passou a trabalhar no hospital parisiense La Bicêtre, quando
Pinei assumiu o cargo. Pussin já tinha instituído reformas notáveis, lembrando-se, talvez, de quantas vezes havia sido al­
gemado quando paciente. Pussin persuadiu Pinei a participar com ele das mudanças. Muito do crédito que Pinei alcançou
teve início em La Bicêtre e, então, no hospital de mulheres Salpétrière (Maher e Maher, 1985b; Weiner, 1979), onde uma
atmosfera humana e socialmente facilitadora produziu resultados “miraculosos”.
Após William Tuke (1732-1822) ter seguido a liderança de Pinei na Inglaterra, Benjamin Rush (17 4 5 -1 8 1 3 ), conside­
rado o fundador da psiquiatria norte-americana, introduziu a terapia moral em seus trabalhos iniciais no Hospital da
Pensilvânia. Este se tornou o tratamento de escolha nos principais hospitais. Os hospícios surgiram no século XVI e mais
pareciam prisões que hospitais. Foi o aumento da terapia moral na Europa e nos Estados Unidos que tomou os hospícios
habitáveis e até mesmo terapêuticos.
Em 1833, Horace Mann, catedrático da junta de curadores do Worcester State Hospital, relatou 32 pacientes que ti­
nham sido dados como incuráveis. Esses pacientes eram tratados com a terapia moral, curados e devolvidos a suas famílias.
De cem pacientes agressivos antes do tratamento, não mais do que 12 continuavam a serem violentos após um ano de
tratamento. Quarenta pacientes rasgavam as roupas novas oferecidas pelos atendentes; apenas oito mantiveram esse com­
portamento após certo período de tratamento. Na época, estas eram estatísticas notáveis, e seriam notáveis até em nossos
dias (Bockoven, 1963).

Reforma manicomial e declínio da terapia moral


Infelizmente, após os meados do século XIX, o tratamento humano declinou em função de uma convergência de fatores. Em
primeiro lugar, era amplamente reconhecido que a terapia moral funcionava melhor quando o número de pacientes em uma
16 * Psicopatologia

instituição era de 200 ou menos, permitindo maior atenção individual ao paciente. Após a Guerra Civil, muitos imigrantes
chegaram aos Estados Unidos e produziram suas próprias populações de doentes mentais. Os números de pacientes em
hospitais aumentaram para mil, dois mil ou mais. Embora os grupos de imigrantes não fossem entendidos como merecedo­
res dos mesmos privilégios que os norte-americanos “nativos” (cujos ancestrais imigraram apenas 50 ou cem anos antes!), a
eles não eram dados os tratamentos morais, mesmo quando havia quantidade suficiente de funcionários nos hospitais.
Um segundo motivo para o declínio na terapia moral teve uma fonte improvável. A expedicionária Dorothea Dix
(18 02-1887) fez uma enorme campanha pela reforma no tratamento da insanidade. Como professora, Dix tinha trabalhado
em diversas instituições e tendo conhecimento, em primeira mão, das deploráveis condições impostas aos insanos, adotou
como trabalho de sua vida a responsabilidade de informar ao público norte-americano e a seus líderes esses abusos. Seu
trabalho ficou conhecido como movimento pela higiene mental.
Além de melhorar os padrões dos cuidados, Dix trabalhou muito para assegurar que todos que precisassem de cuidados
os receberiam, incluindo os desabrigados. Por meio de seus esforços, o tratamento disponível nas instituições norte-america­
nas tomou-se mais humano. À medida que sua carreira buscava um desfecho, ela se tomava conhecida como uma heroína.
Infelizmente, uma conseqüência não prevista dos esforços heróicos de Dix foi o substancial aumento do número de
pacientes mentais. Esse influxo levou a uma rápida transição da terapia moral para o cuidado custodiai, porque as equipes
de funcionários dos hospitais eram inadequadas. Dix reformou os manicômios e inspirou a construção de numerosas novas
instituições nos Estados Unidos e em outros países. No entanto, mesmo seus esforços e defesas incansáveis não puderam
assegurar pessoal suficiente para permitir a atenção individualizada necessária à terapia moral.
Um sopro final à prática da terapia moral foi a decisão, em meados do século XIX, de que a doença mental era causada
pela patologia cerebral e, por conseguinte, era incurável.
A tradição psicológica permaneceu dormente por certo tempo, apenas para emergir de novo em diversas escolas de
pensamento muito diferentes no século XX. A primeira abordagem de destaque foi a psicanálise, baseada na teoria elabo­
rada por Sigmund Freud (1856-1939) sobre a estrutura da mente e o papel dos processos inconscientes na determinação
do comportamento. A segunda foi o behaviorismo, associado a John B. Watson, Ivan Pavlov e B. E Skinner, que focaliza
como a aprendizagem e a adaptação podem afetar o desenvolvimento das psicopatologias.

Teoria psicanalítica
Você já sentiu como se alguém tivesse lançado um feitiço sobre você? Você já esteve magnetizado, ao olhar pela sala de
aula, por uma linda mulher ou por um homem bonito, ou ficou de olhos arregalados para um grupo de rock durante um
show? Se sim, você tem algo em comum com os pacientes de Anton Mesmer (17 3 4 -1 8 1 5 ) e com milhões de pessoas da­
quela época que eram hipnotizadas. Mesmer sugeria a seus pacientes que os problemas que tinham eram conseqüências
de um fluido indetectável chamado “magnetismo animal”, encontrado em todos os organismos vivos e que poderia ser
bloqueado. Mesmer fazia seus pacientes se assentarem em uma sala escura em tom o de uma grande tina que continha
substâncias químicas; varinhas saíam delas e os tocavam. Vestido com uma túnica, ele então poderia identificar e dar pan­
cadinhas em diversas áreas de seus corpos, onde o magnetismo animal estivesse bloqueado, enquanto sugeria que eles
fossem curados. Em virtude dessas técnicas um tanto quanto incomuns, Mesmer era considerado uma excentricidade e
talvez um charlatão, que a medicina enfrentava com rigor (Winter, 1998). De fato, ninguém menos que Benjamin Franklin
aplicava o magnetismo animal em testes, conduzindo um experimento brilhante em que os pacientes recebiam água mag­
netizada ou água não magnetizada e eram sugestionados de que assim se sentiriam melhores. Nem o paciente nem o tera­
peuta sabiam qual água era, o que tomava o experimento “duplamente cego” (ver Capítulo 4). Quando os indivíduos de
ambos os grupos se sentiram melhor, Franklin concluía que o magnetismo animal, ou mesmerismo, não era nada mais que
uma forte sugestão (Gould, 1991; McNally, 1999). Entretanto, Mesmer é considerado o pai da hipnose, um estado em que
sujeitos sugestionáveis parecem estar em transe.
Muitos cientistas e médicos importantes estavam interessados nos poderosos métodos de sugestão de Mesmer. Um dos
mais conhecidos, Jean Charcot (1825-1893), foi o diretor do Hospital Salpétrière, em Paris, onde Philippe Pinei havia in­
troduzido tratamentos psicológicos diversas gerações antes. Neurologista importante, Charcot demonstrou que algumas
técnicas do mesmerismo eram eficientes com certo número de transtornos psicológicos, e ele fez muito para legitimar a
prática nascente da hipnose. Em 1885, um jovem chamado Sigmund Freud veio de Viena para estudar com Charcot.
Após voltar da França, Freud associou-se a Josef Breuer (1 8 4 2 -1 9 2 5 ) e experimentou com ele um procedimento
hipnótico um tanto diferente. Enquanto seus pacientes estavam em estados de hipnose altamente sugestionáveis, Breuer
pedia-lhes para descrever seus problemas, conflitos e medos com o maior número de detalhes possível. Breuer observou
dois fenômenos importantes durante esse processo. Primeiro, os pacientes ficavam extremamente emotivos à medida que
conversavam e sentiam-se bastante aliviados e melhoravam após voltarem do estado hipnótico. Segundo, raramente com­
preendiam a relação entre seus problemas emocionais e seus transtornos psicológicos. De fato, era difícil ou mesmo im­
possível verificarem alguns dos detalhes que descreviam sob hipnose. Em outras palavras, o material parecia estar além
Comportamento anormal no contexto histórico > 17

da consciência dos pacientes. Com essa observação, Breuer e Freud “descobriram” a mente inconsciente e sua aparente
influência na produção de transtornos psicológicos. Essa foi uma das descobertas mais importantes na história da psico-
patologia e da psicologia.
Uma segunda conclusão foi a descoberta de que é terapêutico recordar e reviver traumas emocionais que tenham es­
tado inconscientes e libertar a tensão que os acompanha. Essa libertação de materiais emocionais tornou-se conhecida
como catarse. Uma compreensão mais ampla da relação entre emoções atuais e fatos anteriores é chamada insight. Como
veremos no decorrer deste livro, particularmente nos Capítulos 5 e 6, sobre ansiedade e transtornos somatoformes, a exis­
tência de memórias e sentimentos “inconscientes” e a importância de se “processar” informações carregadas emocional­
mente têm sido verificadas e confirmadas.
As teorias de Freud e de Breuer eram baseadas nas observações de casos, algumas das quais eram feitas de maneira
surpreendentemente sistemática para a época. Um exemplo é a clássica descrição de Breuer do tratamento dos sintomas
“histéricos” de Anna O., em 1895 (Breuer e Freud, 1957). Anna O. era uma jovem brilhante e atraente, perfeitamente
saudável até atingir os 21 anos. Um pouco antes de seus problemas começarem, seu pai desenvolveu uma séria doença
crônica que o levou à morte. No decorrer da doença do pai, Anna O. cuidou dele e despendeu horas infindáveis ao lado
de sua cama. Cinco meses após seu pai ter ficado doente, Anna observou que, durante o dia, sua visão ficava borrada e que
de tempos em tempos ela tinha dificuldade para movimentar o braço direito e ambas as pernas. Em pouco tempo, sintomas
adicionais apareceram. Ela começou a experimentar alguma dificuldade para falar e seu comportamento se tomou muito
estranho. Logo depois, ela consultou-se com Breuer.
Em uma série de sessões, Breuer tratava de um sintoma por vez por meio de hipnose e posterior técnica de “falar so­
bre”, associando cada sintoma com sua causa hipotética em circunstâncias em tomo da morte do pai de Anna. Uma por
vez, as suas indisposições “histéricas” desapareceram, mas apenas após um tratamento que foi administrado em relação a
cada comportamento. Esse processo de tratamento de um comportamento de uma pessoa, um por vez, preenche o requi­
sito básico para esboços de conclusões científicas sobre os efeitos do tratamento em um estudo de caso de indivíduo, como
veremos no Capítulo 4. Voltaremos ao fascinante caso de Anna O. no Capítulo 6.
Freud tomou essas observações básicas e explicou-as de acordo com o modelo psicanalítico, a mais abrangente teoria
já construída sobre o desenvolvimento e estrutura de nossas personalidades. Ele também especulou em que aspecto esse
desenvolvimento poderia estar errado e produzir transtornos psicológicos. Ainda que muitas opiniões de Freud tenham
mudado com o passar do tempo, os princípios básicos do funcionamento mental que ele originalmente propôs permane­
ceram constantes por meio de seus escritos e ainda são aplicados pelos psicanalistas em nossos dias.
Embora muito disso permaneça sem comprovação, a teoria psicanalítica tem exercido forte influência, e ainda é im­
portante se familiarizar com suas idéias básicas; o que se segue é um breve resumo da teoria. Enfocamos as três premissas
mais importantes: (1) a estrutura da mente e as distintas funções da personalidade, que às vezes se chocam umas com as
outras; (2) os mecanismos de defesa com os quais a mente se defende desses choques ou conflitos; e (3) os estágios do de­
senvolvimento psicossexual primitivo que oferece os grãos para o moinho de nossos conflitos internos.

A estrutura da mente - A mente, de acordo com Freud, tem três partes ou funções principais: o id, o ego e o superego (ver
Figura 1.4). Esses termos, como muitos outros da psicanálise, encontraram sua expressão em nosso vocabulário comum,
mas, embora você possa tê-los ouvido, pode não estar a par de seu significado.
O id é a fonte de nossa força sexual e dos sentimentos ou energias agressivas. Ele é, basicamente, o animal que existe
dentro de nós; se descontrolado poderia tomar-nos todos estupradores ou assassinos. A energia ou impulso do id é a libido.
Mesmo hoje, algumas pessoas explicam a baixa energia como uma ausência da libido. Uma fonte menos importante de
energia, não tão bem conceitualizada por Freud, é o instinto de morte, ou thanatos. Bem parecidas com matéria e antima-
téria, essas duas energias básicas em direção à vida e à criação, de um lado, e à morte e à destruição, do outro, estão con­
tinuamente em oposição.
O id opera de acordo com o princípio do prazer, com uma meta sobrepujante de maximização do prazer e eliminação
de quaisquer tensões ou conflitos associados. O objetivo de prazer, que é predominante na infância, freqüentemente entra
em conflito com regras sociais e regulamentações, como veremos adiante. O id tem sua própria maneira característica de
processar as informações; chamado processo primário, esse tipo de pensamento é muito emocional, irracional, ilógico, re­
pleto de fantasias e preocupado com sexo, agressão, egoísmo e inveja.
Felizmente, para todos nós, na visão de Freud, o egoísmo e os impulsos às vezes perigosos do id não ficam descontro­
lados. De fato, já com alguns meses de vida sabemos que devemos adaptar nossas demandas básicas ao mundo real. Em
outras palavras, devemos encontrar maneiras de satisfazer nossas necessidades básicas sem ofender quem quer que seja ao
nosso redor. Colocado ainda de outra maneira, devemos agir realisticamente. A parte de nossa mente que assegura esse agir
chama-se ego e opera de acordo com o princípio de realidade, em vez de em acordo com o princípio de prazer. As operações
cognitivas dos estilos de pensamento do ego são caracterizadas pela lógica e pela razão e são chamadas processos secundários,
à medida que se opõem aos processos primários ilógicos e irracionais do id.
18 * Psicopatologia

Tipo de pensamento Conduzido por


Princípios
Superego wêêuêêêêêÊÊÈp Consciência
morais

Conflitos Ego Lógico; Princípio de


intrapsíquicos mediador racional realidade

lógico;
Princípio
emocional;
do prazer
irracional

Figura 1.4 A estrutura da mente criada por Freud.

A terceira estrutura importante da mente, o superego, ou o que poderíamos denominar consciência, representa os
princípios morais instilados em nós por nossos pais e por nossa cultura. É a voz dentro de nós que nos importuna quando
sabemos que estamos fazendo algo errado. Desde que a finalidade do superego seja contrabalançar os impulsos agressivos
e sexuais potencialmente perigosos do id, a base para o conflito está prontamente formada.
O papel do ego é mediar o conflito entre o id e o superego, conciliando suas demandas com as realidades do mundo.
O ego freqüentemente é chamado executivo ou gerente de nossas mentes. Se ele medeia de maneira bem-sucedida, pode­
mos ir para atividades mais criativas e intelectuais. Se ele não for bem-sucedido e o id ou o superego se tornar muito forte,
o conflito nos engolirá e transtornos psicológicos se desenvolverão. Em razão de esses conflitos serem todos dentro da
mente, são chamados conflitos intrapsíquicos.
Agora, pensemos novamente no caso de Anna O., no qual Breuer observou que os pacientes nem sempre podiam se
lembrar de eventos emocionais importantes, porém desagradáveis. Com base nessas e em outras observações, Freud criou
o conceito das estruturas mentais descritas nesta seção pára explicar os processos inconscientes. Ele acreditava que o id e
o superego eram quase completamente inconscientes. Somos conscientes apenas pelos processos secundários do ego, que
é uma parte relativamente pequena da mente.

Mecanismos de defesa - O ego enfrenta uma batalha contínua para permanecer no topo dos antagônicos id e superego.
Ocasionalmente, seus conflitos produzem ansiedade que ameaça subjugar o ego. A ansiedade é um sinal que alerta o ego
para instalar mecanismos de defesa, processos protetores inconscientes que mantêm sob controle as emoções primitivas
associadas aos conflitos, de maneira que o ego pode continuar a funcionar adequadamente.
Embora Freud tenha criado o conceito de mecanismos de defesa, foi sua filha, Anna Freud, que desenvolveu as idéias
de forma mais ampla.
Todos nós usamos mecanismos de defesa às vezes - em algumas ocasiões eles são adaptáveis, em outras, não. Por
exemplo, você já teve um desempenho ruim em um teste porque o professor o avaliou de forma inadequada e, quando foi
para casa, gritou com seu irmão ou até com seu cachorro? Esse é um exemplo do mecanismo de defesa do deslocamento.
O ego “decide” adaptativamente que expressar a raiva primitiva com seu professor poderia não ser algo de seu interesse.
Em razão de seu irmão ou de seu cachorro não ter a autoridade para afetar você de forma adversa, sua raiva é “deslocada”
para um deles. Algumas pessoas podem redirecionar a energia de ansiedade conflituosa ou subjacente para uma forma de
vazão mais construtiva, como o trabalho, em que elas possam ser mais eficientes em função do redirecionamento. Esse
processo é chamado sublimação.
Conflitos internos mais graves que produzem uma quantidade de ansiedade ou de outras emoções podem engatilhar
processos ou sintomas de autodefesa. Sintomas fóbicos ou obsessivos são comuns em reações de autodefesa que, de
acordo com Freud, refletem uma tentativa inadequada de tratar de uma situação internamente perigosa. Os sintomas
fóbicos, em geral, incorporam elementos do perigo. Por exemplo, uma fobia de cães pode estar relacionada ao medo in­
fantil da castração; ou seja, um conflito interno no homem que envolve um medo de ser atacado e castrado, um medo
que é conscientemente expresso como medo de ser atacado e mordido por um cachorro, mesmo se ele “souber” que o
cachorro é inofensivo.
Atualmente, os mecanismos de defesa têm sido submetidos a estudos científicos, e existe alguma evidência de que eles
possam ser de potencial importância para o estudo da psicopatologia (Vaillant, Bond e Vaillant, 1986). Por exemplo, dife­
rentes transtornos psicológicos parecem estar associados com diferentes mecanismos de defesa (Pollack e Andrews, 1989)
que poderiam ser importantes no planejamento do tratamento. De fato, o DSM-IV-TR inclui uma linha de mecanismos de
defesa no apêndice. Vaillant (1976) observou que mecanismos saudáveis de defesa, como humor e sublimação, eram rela-
Comportamento anormal no contexto histórico * 19

cionados com saúde psicológica. Assim, o conceito de mecanismos de defesa - “estilos de coping” na terminologia contem­
porânea - continua sendo importante para o estudo da psicopatologia.
Exemplos de mecanismos de defesa estão listados a seguir (com base no DSM-IV-TR, APA, 2000).

Deslocamento - Transfere um sentimento sobre um objeto (ou uma resposta a um objeto) que causa desconforto para
outra pessoa ou objeto, geralmente menos ameaçadores.
Formação reativa - Substitui o comportamento, os pensamentos ou os sentimentos por opostos diretos daqueles ina­
ceitáveis.
Negação - Recusa conhecer algum aspecto da realidade objetiva ou da experiência subjetiva que seja aparente para
outras pessoas.
Projeção - Atribui falsamente os próprios sentimentos, impulsos e pensamentos inaceitáveis para outra pessoa ou
objeto.
Racionalização - Esconde as verdadeiras motivações de atos, pensamentos e sentimentos por meio da elaboração de
explicações tranqüilizantes obtidas em si mesmo, mas incorretas.
Repressão - Bloqueia desejos, pensamentos ou experiências perturbadores da mente consciente.
Sublimação - Dirige sentimentos ou impulsos mal-adaptativos potenciais para comportamentos socialmente aceitos.

Estágios de desenvolvim ento psicossexual - Freud também teorizou que, durante a infância e os primeiros anos de vida,
passamos por certo número de estágios de desenvolvimento psicossexual, que têm um profundo e duradouro impacto.
Isso tornou Freud um dos primeiros a considerar a perspectiva do desenvolvimento em relação ao estudo do comporta­
mento anormal, que olharemos em mais detalhes no decorrer deste livro. Os estágios - oral, anal, fálico, de latência e ge­
nital - representam modelos distintos de gratificar nossas necessidades básicas e de satisfazer nossos impulsos de prazer
físico. Por exemplo, o estágio oral, geralmente estendido até dois anos após o nascimento, é caracterizado por um foco
central na necessidade de alimentação. No ato de sugar, os lábios, a língua e a boca tornam-se o foco dos impulsos libidi­
nosos e, por conseguinte, a fonte principal de prazer. Freud levantou a hipótese de que se não recebêssemos gratificação
apropriada durante um estágio específico ou se um estágio em especial deixasse forte impressão em particular (que ele
denominou fixação), a personalidade de um indivíduo refletiria aquele estágio no decorrer de toda a vida adulta. Por exem­
plo, a fixação no estágio oral poderia resultar em excessivo chupar do polegar e ênfase no estímulo oral por meio do ato
de comer, roer lápis ou roer as unhas. Teoricamente, as características da personalidade adulta se associadas com a fixação
oral incluem dependência e passividade ou, em reação a essas tendências, rebeldia e cinismo.
Um dos conflitos psicossexuais mais controversos e freqüentemente mencionados ocorre durante o estágio fálico (dos
3 anos até 5 ou 6 anos), caracterizado pela auto-estimulação genital precoce. Esse conflito é o assunto da tragédia grega
Édipo Rei, na qual Édipo é destinado a matar seu pai e, sem saber, a casar-se com sua mãe. Freud afirmava que todos os
meninos pequenos revivem essa fantasia quando a auto-estimulação genital é acompanhada por imagens de interações
sexuais com suas mães. Essas fantasias, por sua vez, são associadas a fortes sentimentos de ciúmes e talvez inveja em rela­
ção a seus pais, com os quais eles se identificam, mas cujo lugar desejam tomar. Além disso, desenvolvem-se fortes medos
de que o pai possa punir a lascívia removendo o pênis do filho - assim, surge o fenômeno da ansiedade de castração. Esse
temor ajuda o menino a colocar em questão seus impulsos libidinosos em direção à mãe. A batalha dos impulsos libidino­
sos de um lado e a ansiedade de castração, do outro, cria um conflito interno, ou intrapsíquico, chamado complexo de Édipo.
O estágio fálico passa a ser rotineiro somente se diversas coisas acontecerem. Primeiro, a criança deve resolver o relaciona­
mento ambivalente com seus pais e reconciliar a raiva e o amor simultâneos que ela tem com seu genitor. Se isso acontecer,
ela pode acabar por canalizar seus impulsos libidinosos em relacionamentos heterossexuais, ao passo que retém inocente
afeição por sua mãe.
A contraparte do conflito nas garotas, denominado complexo de Electra, é ainda mais controversa. Freud via a menina
como esperando substituir a mãe e possuir o pai. Fundamental para essa posse é o desejo da menina por um pênis, a fim
de ser mais parecida com seu pai e irmãos - daí advém o termo inveja do pênis. De acordo com Freud, o conflito é resolvido
de maneira bem-sucedida quando as mulheres desenvolvem relacionamentos heterossexuais saudáveis e tencionam ter um
bebê, que ele entendeu como um substituto saudável para a idéia de se ter um pênis. É desnecessário dizer que essa teoria
em particular provocou consternação notável no decorrer dos anos por ser vista como sexista e degradante. É importante
lembrar que isso é teoria, e não fato; nenhuma pesquisa sistemática existe para apoiá-la.
Na visão de Freud, todas os transtornos psicológicos não psicóticos resultaram dos conflitos inconscientes subjacentes,
da ansiedade resultante desses conflitos e da implementação dos mecanismos de defesa do ego. Freud chamou tais trans­
tornos de neuroses, ou transtornos neuróticos, de um antigo termo que se referia a transtornos do sistema nervoso.

Avanços posteriores no pensam ento psicanalítico - As teorias psicanalíticas originais de Freud foram bastante modifi­
cadas e se desenvolveram em várias direções, sobretudo por parte de seus discípulos ou seguidores. Alguns teóricos sim­
20 * Psicopatologia

plesmente tomam um componente da teoria psicanalítica e o desenvolvem de forma mais ampla. Outros rompem com
Freud e tomam novas direções.
Anna Freud (1895-1982), filha de Freud, concentrou-se na maneira como as reações defensivas do ego determinam
nosso comportamento. Fazendo isso, ela foi a primeira proponente do moderno campo da psicologia do ego ou psicolo­
gia do eu. Seu livro O ego e os mecanismos de dejesa (1946) ainda é influente. De acordo com Anna Freud, o indivíduo
acumula lentamente capacidades adaptativas, habilidades para testar a realidade e defesas. O comportamento anormal
desenvolve-se quando o ego está deficiente na regulamentação de tais funções, como retardando e controlando impulsos,
Ou ordenando defesas normais apropriadas para conflitos internos fortes.
Uma área relacionada bastante popular hoje é chamada relações objetais. Nessa escola de pensamento estão os teóri­
cos Melanie Klein e Otto Kemberg. O trabalho de Kernberg sobre o transtorno de personalidade borderline, em que alguns
comportamentos “limítrofes” mantêm-se fora da realidade e, assim, são psicóticos, foi bastante aplicado (ver Capítulo 12).
As relações objetais são o estudo de como as crianças incorporam as imagens, as memórias e, às vezes, os valores de uma
pessoa que foi muito importante para elas e à qual elas eram (ou são) emocionalmente ligadas. O objeto, nesse sentido, se
refere a essas pessoas importantes, e o processo de incorporação é denominado introjeção. Os objetos introjetados podem
ser tomar parte integrante do ego ou podem assumir papéis conflitantes na determinação da identidade ou do eu. Por
exemplo, seus pais podem ter visões conflitantes sofre relacionamentos ou carreiras que, por sua vez, podem ser diferentes
de seu ponto de vista parcialmente desenvolvido. À medida que essas posições variantes são incorporadas, o potencial para
o conflito aumenta. Certo dia você pode ter uma sensação sobre sua direção profissional, e, no dia seguinte, pode sentir
algo completamente diferente. De acordo com a teoria das relações objetais, você tende a ver o mundo através dos olhos
da pessoa incorporada em seu eu. Os teóricos das relações objetais enfocam como essas imagens incompatíveis vêm juntas
para compor a identidade de uma pessoa e os conflitos que podem emergir.
Cari Jung (1875-1961) e Alfred Adler (1870-19 3 7 ) foram discípulos de Freud que vieram a rejeitar suas idéias e for­
maram suas próprias escolas de pensamento. Jung, recusando muitos dos aspectos sexuais da teoria de Freud, apresentou
o conceito de inconsciente coletivo, um conhecimento acumulado pela sociedade e pela cultura no decorrer de milênios,
armazenado profundamente nas memórias individuais e que passa de geração a geração. Jung também sugeriu que os di­
recionamentos espiritual e o religioso têm tão grande parte na natureza humana quanto as orientações sexuais; essa ênfase
e a idéia de inconsciente coletivo continuam a atrair a atenção dos místicos. Jung enfatizou a importância dos traços per­
manentes da personalidade, como introversão (tendência a ser tímido e introspectivo) e extroversão (tendência de ser ami­
gável e expansivo).
Adler enfocou os sentimentos de inferioridade e os esforços por grandeza; criou o termo complexo de inferioridade.
Diferentemente de Freud, tanto Jung quanto Adler acreditavam que a qualidade básica da natureza humana é positiva e
que existe um direcionamento para a auto-realização. Jung e Adler acreditavam que removendo barreiras para o cresci­
mento interno e externo o indivíduo melhora e prospera.
Outros tomaram a teorização psicanalítica em direções diferentes, enfatizando o desenvolvimento no curso do ciclo de
vida e a influência da cultura e da sociedade sobre a personalidade. Karen Horney (1 8 85-1952) e Erich Fromm (1900-
1980) estão associados a essas idéias, mas o teórico mais conhecido é Erik Erikson (1902-1994). A maior contribuição dele
foi a teoria do desenvolvimento no decorrer do ciclo de vida, em que descreveu, em alguns detalhes, as crises e os conflitos
que acompanham oito estágios específicos. Por exemplo, no último desses estágios, a idade madura, que começa em torno
dos 65 anos, os indivíduos revêem suas vidas e tentam lhe dar sentido, experimentando tanto a satisfação de terem com­
pletado algumas metas ao longo da vida quanto o desespero por terem falhado em outras. Os avanços científicos defende­
ram a sabedoria de considerar a psicopatologia de um ponto de vista do desenvolvimento.

Psicoterapia psicanalítica - Muitas técnicas da psicoterapia psicanalítica, ou psicanálise, são destinadas a revelar a natureza
dos processos mentais inconscientes e conflitos por meio da catarse e do insight. Freud desenvolveu técnicas de livre asso­
ciação em que os pacientes eram instruídos a dizer o que quer que lhes viesse à mente sem a censura necessária. A
associação livre tencionava revelar o material escondido que pudesse estar reprimido pelo fato de ser muito doloroso ou
ameaçador para ser trazido à consciência. Os pacientes de Freud deitavam-se em um divã e ele assentava-se atrás deles para
que não se distraíssem. É por isso que o divã tornou-se o símbolo da psicoterapia. Outras técnicas incluem a análise dos
sonhos (ainda bastante popular hoje), na qual o tema dos sonhos, supostamente refletindo o processo primário de pensa­
mento do id, é relacionado com os aspectos simbólicos dos conflitos inconscientes. O terapeuta interpreta os pensamentos
e sentimentos do paciente e o assunto dos sonhos com base na livre associação e os relaciona a vários conflitos inconscien­
tes. Esse procedimento é difícil, porque o paciente pode resistir aos esforços do terapeuta de revelar os conflitos reprimidos
e sensíveis e pode negar as interpretações. A meta desse estágio da terapia é ajudar o paciente a ter insights sobre a natureza
dos conflitos.
O relacionamento entre o terapeuta, chamado psicanalista, e o paciente é muito importante. No contexto desse rela­
cionamento que se desenvolve, o terapeuta pode descobrir a natureza do conflito intrapsíquico do paciente. É em razão
Comportamento anormal no contexto histórico * 21

disso que, em um fenômeno denominado transferência, os pacientes relatam ao terapeuta muito do que eles fizeram em
relação às figuras importantes de suas infâncias, particularmente os pais. Os pacientes que guardam ressentimentos do
terapeuta, mas não conseguem verbalizá-los por algum motivo, podem estar restabelecendo ressentimentos da infância em
relação a um dos pais. Com freqüência o paciente se apaixona profundamente por seu terapeuta, o que reflete sentimentos
fortes positivos que existiam por um dos pais. No fenômeno da contratransferência, os terapeutas projetam alguns de seus
sentimentos e pensamentos individuais, geralmente positivos, no paciente. Os terapeutas são treinados para lidar com seus
próprios sentimentos, bem como com os de seus pacientes, qualquer que seja o modo da terapia, e é estritamente contrá­
rio a todos os cânones éticos das profissões da saúde mental aceitar aberturas de pacientes que poderiam levar a relaciona­
mentos extraterapia.
A psicanálise clássica requer terapia de quatro a cinco vezes por semana de dois a cinco anos para analisar os conflitos
inconscientes, resolvê-los e reestruturar a personalidade para devolver o ego ao seu curso. A redução dos “sintomas” (trans­
tornos psicológicos) é relativamente inconseqüente, porque eles são apenas expressões dos conflitos intrapsíquicos subja­
centes que surgem dos estágios de desenvolvimento psicossexual. Assim, eliminar uma fobia ou um episódio depressivo
seria de pouco uso, a menos que o conflito subjacente fosse analisado adequadamente, pois é quase certo que qualquer
outro conjunto de “sintomas” surgiria (substituição de sintoma). Em função dos extraordinários gastos com a psicanálise e
da falta de evidência de eficiência ao aliviar os transtornos psicológicos, é raro essa abordagem ser usada hoje.
Em algumas cidades grandes, a psicanálise clássica ainda é praticada, mas muitos psicoterapeutas empregam um
conjunto livremente relacionado das abordagens chamado psicoterapia psicodinâmica. Embora os conflitos e processos
inconscientes sejam ainda enfatizados, e esforços sejam feitos a fim de identificar mecanismos de defesa ativos e traumas,
os terapeutas usam uma mistura eclética de táticas, com um foco social interpessoal. As sete táticas que caracterizam a
psicoterapia dinâmica incluem: (1) foco sobre o afeto e a expressão das emoções dos pacientes; (2) exploração das tenta­
tivas dos pacientes de evitar tópicos ou de envolver-se em atividades que obstruem o progresso da terapia; (3) identifica­
ção de modelos nas atitudes, pensamentos, sentimentos, experiências e relacionamentos dos pacientes; (4) ênfase nas
experiências passadas; (5) foco nas experiências interpessoais dos pacientes; (6) ênfase no relacionamento terapêutico; e
(7) exploração dos desejos ou fantasias dos pacientes (Blagys e Hilsenroth, 2000). Dois itens adicionais caracterizam a
psicoterapia psicodinâmica. Primeiro, ela é significativamente mais breve que a psicanálise clássica. Segundo, os terapeu­
tas psicodinâmicos tiram a ênfase da meta da reconstrução da personalidade e focam o alívio dos transtornos psicológicos
associados ao sofrimento.

Comentários - A psicanálise pura é mais de interesse histórico do que de interesse corrente, e a psicanálise clássica é um
tratamento que tem diminuído em popularidade com o passar dos anos. Em 1980, o termo neurose, que especificamente
se relacionava com a visão psicanalítica dos transtornos psicológicos, foi retirado do DSM, o sistema oficial de diagnóstico
da Associação Americana de Psiquiatria.
A crítica fundamental à psicanálise é que ela não é científica, religa relatos de pacientes sobre acontecimentos que
ocorreram há anos. Esses acontecimentos foram filtrados pela experiência do observador e então interpretados pelo psica­
nalista de maneiras que certamente poderiam ser questionadas e poderiam divergir de um analista para outro. Por fim, não
tem havido nenhuma medida cuidadosa de qualquer fenômeno psicológico e nenhum caminho óbvio de provar as hipó­
teses básicas da psicanálise. Isso é importante porque a medida e a capacidade de provar ou não uma teoria são os funda­
mentos da abordagem científica.
Além do mais, os conceitos e observações psicanalíticos têm sido muito valiosos, não apenas para o estudo de psico-
patologias e de psicoterapia dinâmica, mas também para a história das idéias na civilização ocidental. Estudos científicos
de psicopatologia têm apoiado a observação dos processos mentais inconscientes, a noção de que as respostas básicas
emocionais são freqüentemente engatilhadas por dicas ocultas ou simbólicas e a compreensão de-que as memórias dos
acontecimentos em nossas vidas podem ser reprimidas e, por outro lado, impedidas por uma variedade de maneiras enge­
nhosas. O relacionamento do terapeuta com o paciente, chamado aliança terapêutica, é uma área importante de estudo na
maioria das estratégias terapêuticas. Esses conceitos, juntamente com a importância de diversos estilos de coping5 ou me­
canismos de defesa aparecerão repetidamente no decorrer deste livro.
As idéias revolucionárias de Freud que emergem da ansiedade patológica em conexão com alguns de nossos mais
profundos e escuros instintos nos trouxeram de um longo caminho de processos de feitiçaria e de patologias incuráveis.
Antes de Freud, a fonte do bem e do mal e dos desejos e proibições foi concebida como externa e espiritual, geralmente à
guisa de demônios confrontando as forças do bem. A partir de Freud, nós próprios nos tomamos o campo de batalha para
essas forças, e inexoravelmente somos trazidos à luta, algumas vezes para o melhor, outras, para o pior.

5 NRT: Forma equivalente a um “conjunto de esforços cognitivos e comportamentais destinados a padronizar, reduzir ou fazer tolerar
exigências internas ou externas que ameaçam ou ultrapassam os recursos do paciente”.
22 * Psicopatologia

Teoria humanística
Já vimos que Jung e Adler romperam com Freud. A discordância fundamental era em relação à verdadeira natureza da
humanidade. Freud desenhou a vida como um campo de batalha no qual estamos continuamente diante do perigo de
sermos subjugados por nossas mais tenebrosas forças. Jung e Adler, por outro lado, enfatizaram o lado otimista e positivo
da natureza humana. Jung falava sobre o direcionamento de metas, olhando em direção ao amanhã e concebendo o futuro
mais pleno de alguém. Adler acreditava que a natureza humana atinge seu potencial mais pleno quando contribuímos para
outros indivíduos e para a sociedade. Ele acreditava que nós todos nos esforçamos para alcançar níveis superiores do
desenvolvimento intelectual e moral. Além disso, tanto Jung quanto Adler conservaram muitos dos princípios do pensa­
mento psicodinâmico. Suas filosofias gerais eram adotadas em meados do século por teóricos de personalidade e tornaram-
se conhecidas como psicologia humanística.
A auto-realização era o slogan desse movimento. O pressuposto subjacente é que todos nós podemos atingir nosso
mais alto potencial em todas as áreas da existência, apenas se tivermos liberdade para crescermos. Desde que cada pessoa
seja basicamente boa e íntegra, a maioria dos bloqueios será originada fora dos indivíduos. Condições de vida difíceis, vida
estressante ou experiências interpessoais podem mover uma pessoa para fora do seu verdadeiro eu.
Abraham Maslow (1908-1970) foi o mais sistemático ao descrever a estrutura da personalidade. Ele postulou uma
hierarquia de necessidades, começando com nossas necessidades físicas mais básicas por alimentação e sexo e subindo
para as de auto-realização, amor e auto-estima. As necessidades sociais, como amizade, ficam em algum lugar entre estas.
Maslow criou a hipótese de que não podemos progredir na hierarquia até que tenhamos satisfeito as necessidades dos níveis
mais baixos.
Cari Rogers (1902-1987) pertence ao ponto de vista da terapia de maior influência humanista. Rogers originou a tera­
pia centrada no paciente, mais tarde conhecida como terapia centrada na pessoa (Rogers, 1961). Nessa abordagem, o
terapeuta assume papel passivo, fazendo o mínimo de interpretações possível. A questão é fornecer ao indivíduo a oportu­
nidade de desenvolver-se durante o curso da terapia, desembaraçado dos temores do eu. Os teóricos humanistas têm grande
crença na capacidade das relações humanas de promoverem esse crescimento. A abordagem positiva incondicional, a
completa e quase irrestrita aceitação da maioria dos sentimentos e atitudes do paciente, é crítica para a abordagem huma­
nística. A empatia é-a compreensão da visão particular de mundo do indivíduo. Espera-se que na terapia centrada na pessoa
os pacientes sejam mais francos e honestos consigo mesmos e avaliem suas tendências inatas em direção ao crescimento.
Como a psicanálise, a abordagem humanística tem tido efeito substancial sobre as teorias das relações interpessoais.
Por exemplo, os movimentos humanos potenciais tão populares nos anos 1960 e 1970 foram um resultado direto da teo­
rização humanística. Essa abordagem também enfatizou a importância do relacionamento terapêutico de maneira bastante
diferente da de Freud. Em vez de entender a relação como um meio e como um fim (transferência), os terapeutas huma-
nísticos acreditavam que os relacionamentos, incluindo o terapêutico, eram a influência única mais positiva para facilitar
o crescimento humano. De fato, Rogers trouxe contribuições substanciais para o estudo científico dos relacionamentos
terapeuta-paciente.
Não obstante, o modelo humanístico ofereceu poucas informações para o campo da psicopatologia. Um dos motivos
para isso é que seus proponentes teóricos, com algumas exceções, não tiveram muito interesse em fazer pesquisas que
descobrissem ou criassem novos conhecimentos. Em vez disso, enfatizavam as experiências singulares, não quantificáveis
do indivíduo, reforçando que as pessoas eram mais diferentes do que parecidas. Como Maslow observou, o modelo huma­
nístico encontrou sua maior aplicação entre os indivíduos sem transtornos psicológicos. A aplicação da terapia centrada na
pessoa no caso de transtornos psicológicos mais graves diminuiu substancialmente no decorrer das décadas, embora sur­
jam periodicamente certas variações em algumas áreas da psicopatologia.

O modelo comportamental
À medida que a psicanálise se espalhava pelo mundo no início do século XX, os acontecimentos na Rússia e nos Estados
Unidos ofereceriam um modelo psicológico alternativo tão poderoso quanto a psicanálise. O modelo comportamental,
conhecido como modelo cognitivo-comportamental ou modelo de aprendizagem social, trouxe o desenvolvimento sistemático
de uma abordagem mais científica para os aspectos psicológicos da psicopatologia.

Pavlov e o condicionamento clássico - Em seu clássico estudo que examinou por que os cachorros salivam antes da
apresentação da comida, o fisiologista Ivan Petrovich Pavlov (18 4 9 -1 9 3 6 ) de São Petersburgo, Rússia, iniciou o estudo do
condicionamento clássico, um tipo de aprendizagem em que um estímulo neutro é associado a uma resposta até que ele
elicie a resposta. A palavra condicionamento (ou resposta condicionada) resultou de um acidente de tradução do original em
russo. Pavlov estava realmente falando sobre uma resposta que ocorria somente na “condição” da presença de um aconte­
cimento ou situação particular (estímulo) - nesse caso, o som dos passos do assistente de laboratório associado ao mo­
Comportamento anormal no contexto histórico * 23

mento de receber a comida. Assim, o termo “resposta condicionada” teria sido mais preciso. O condicionamento é uma
maneira pela qual adquirimos novas informações que, de alguma forma, são emocionais por natureza. Esse processo não
é tão simples quanto parece inicialmente, e continuamos a descobrir muitos fatos sobre sua complexidade (Rescorla, 1988).
Todavia pode ser automático. Vejamos um exemplo bastante atual.
Os psicólogos que trabalham em unidades de oncologia estudaram um fenômeno bem conhecido de muitos pacientes
de câncer, enfermeiros, médicos e de suas famílias. A quimioterapia, tratamento comum para algumas formas dessa doença,
tem efeitos colaterais, incluindo náusea e vômitos fortes. Esses pacientes freqüentemente experimentam náusea grave e
vômitos só de ver o pessoal médico que administrou a quimioterapia ou qualquer equipamento associado ao tratamento,
mesmo nos dias em que esse tratamento não é ministrado (Morrow e Dobkin, 1988). Para alguns pacientes, essa reação
associa-se a ampla variedade de estímulos que evocam pessoas ou coisas presentes durante a quimioterapia - qualquer um
que esteja em uniforme de enfermeiro ou mesmo a visualização do hospital. A força da resposta a objetos semelhantes ou
pessoas é geralmente uma função de quão semelhantes esses objetos ou pessoas são. Esse fenômeno é chamado generaliza­
ção de estímulo porque a resposta “generaliza” estímulos semelhantes. Em qualquer caso, essa reação particular, obviamente,
é muito estressante e desconfortável, em especial se for associada com ampla variedade de objetos e situações. Os psicólo­
gos tiveram de desenvolver tratamentos específicos para superar essa resposta (Redd e Andrykowski, 1982); eles estão
descritos em detalhes no Capítulo 9.
Se o estímulo for alimentação, como no laboratório de Pavlov, ou quimioterapia, o processo de condicionamento clás­
sico começa com um estímulo que eliciaria uma resposta em quase qualquer pessoa e não requereria nenhuma aprendiza­
gem; nenhuma condição deve estar presente para a resposta ocorrer. Por esses motivos, o alimento ou a quimioterapia são
denominados estímulo não condicionado (unconditioned stimulus, UCS). A resposta natural ou não aprendida a esse estímulo
- nesses casos, salivação ou náusea - é chamada resposta não condicionada (unconditioned response, UCR). Agora a apren­
dizagem chegou. Como já vimos, qualquer pessoa ou objeto associado ao estímulo não condicionado (alimento ou qui­
mioterapia) adquire o poder de eliciar a mesma resposta, mas agora a resposta, em razão do fato de ter sido eliciada pelo
condicional ou CS (estímulo condicionado, conditioned stimulus), é chamada resposta condicionada (conditioned response, CR).
Assim, o enfermeiro que é associado à quimioterapia toma-se um estímulo condicionado. A sensação de náusea, que é
quase a mesma sentida durante a quimioterapia, toma-se a resposta condicionada.
Com estímulos não condicionados tão poderosos como a quimioterapia, uma resposta condicionada pode ser apren­
dida em uma experimentação. Entretanto, a maioria da aprendizagem desse tipo requer associações repetidas de estímulo
não condicionado (por exemplo, a quimioterapia) e de estímulo condicionado (por exemplo, o uniforme do enfermeiro ou
o equipamento hospitalar). Quando Pavlov começou a investigar esse fenômeno, ele substituiu por um metrônomo os
passos de seus assistentes de laboratório de maneira que eles pudessem quantificar o estímulo mais precisamente e, por
conseguinte, estudar a abordagem de forma mais precisa. O que ele aprendeu é que a apresentação do CS (por exemplo,
o metrônomo) sem a comida por um período longo o bastante eliminaria a resposta condicionada ao alimento. Em outras
palavras, o cachorro aprendeu que o metrônomo não mais significava que a comida poderia estar a caminho. Esse processo
é chamado extinção.
Em razão de Pavlov ter sido fisiologista, era natural que estudasse esses processos em um laboratório e adotasse uma
postura científica em relação a eles. Isso requeria precisão ao medir e observar as relações e excluir explicações alternativas.
Embora essa abordagem seja comum na biologia, não era de todo comum na psicologia naquela época. Por exemplo, era
impossível para os psicanalistas mensurarem os conflitos inconscientes com precisão, ou observá-los. Mesmo antes, psicó­
logos experimentais como Edward Titchener (1867-1 9 2 7 ) enfatizavam o estudo da introspecção. Os sujeitos simples­
mente relatavam seus pensamentos interiores e sentimentos após experimentar determinados estímulos, mas os resultados
dessa psicologia de “almanaque” foram inconsistentes e desencorajadores para muitos psicólogos experimentais.

Watson e o surgimento do behaviorismo - Um psicólogo norte-americano precursor, John B. Watson (1 8 7 8 -1 9 5 8 ), é


considerado o fundador do behaviorismo. Bastante influenciado pelo trabalho de Pavlov, Watson decidiu que, basicamente,
a psicologia da introspecção estava mmando na direção errada; que poderia ser feita tão cientificamente quanto a fisiologia;
e que não mais precisava da introspecção ou de quaisquer métodos não quantificáveis tanto quanto a química ou a física
(J. Watson, 1913, p. 158). Esse ponto de vista está refletido em uma famosa citação de um artigo publicado por Watson
em 1913: “A psicologia, como um behaviorista a entende, é um ramo objetivo puramente experimental da ciência natural.
Sua meta teórica é a previsão e o controle do comportamento. A introspecção não constitui nenhuma parte essencial de
seus métodos” (p. 158). Esse foi o início do behaviorismo e, como muitos revolucionários, Watson levou sua causa a ex­
tremos. Por exemplo, ele escreveu que “pensar”, para finalidades científicas, poderia ser comparado à conversa subvocal e
que alguém precisa somente de movimentos em tomo da laringe para estudar esse processo de modo objetivo.
A maior parte do tempo de Watson foi gasta desenvolvendo a psicologia behaviorista como uma ciência empírica ra­
dical, mas ele penetrou brevemente no estudo da psicopatologia. Em 1920, ele e uma aluna, Rosalie Rayner, presentearam
um menino de 11 meses chamado Albert com um inofensivo e fofinho rato branco. Albert não tinha medo do animalzinho
24 * Psicopatologia

e gostava de brincar com ele. Entretanto, cada vez que Albert alcançava o rato, os experimentadores faziam muito barulho.
Após apenas cinco tentativas, Albert mostrou os primeiros sinais de medo quando o rato branco vinha para perto. Os ex­
perimentadores perceberam, então, que Albert demonstrava um suave medo de qualquer objeto branco peludo, mesmo de
uma máscara de Papai Noel com uma barba branca felpuda. Você pode pensar que isso não seja surpreendente, mas tenha
em mente que esse foi um dos primeiros exemplos registrados em um laboratório da manifestação real de medo por um
objeto não previamente amedrontador. Naturalmente, esse experimento seria considerado antiético para os padrões de
nossa época.
Outra aluna de Watson, Mary Cover Jones, acreditava que se o medo pudesse ser aprendido ou classicamente condi­
cionado dessa maneira, talvez pudesse ser desaprendido ou “extinto”. Ela trabalhou com um menino chamado Peter, que,
aos dois anos e dez meses já tinha bastante medo de objetos peludos. Jones decidiu trazer um coelho branco para dentro
da sala em que Peter brincava por um curto período todos os dias. Ela também conseguiu outras crianças, que sabia não
terem medo de coelhos, para ficar na mesma sala. Ela observou que o medo de Peter diminuía aos poucos. Cada vez que
isso ocorria, ela trazia o coelho para mais perto. Às vezes, Peter tocava e até brincava com o animal (Jones, 1924a, 1924b);
anos mais tarde o medo não havia voltado.

Os primórdios da terapia behaviorista - As implicações da pesquisa de Jones foram ignoradas por duas décadas, dado
o fervor associado aos conceitos mais psicanalíticos do desenvolvimento do medo. No final dos anos 1940 e início dos anos
1950, Joseph Wolpe (1915-1997), psiquiatra pioneiro da África do Sul, não satisfeito com as interpretações psicanalíticas
da psicopatologia que predominavam começou a procurar por algo mais. Ele voltou-se ao trabalho de Pavlov e familiarizou-
se com o campo mais amplo da psicologia comportamental. Desenvolveu uma série de procedimentos comportamentais
para tratar seus pacientes, muitos dos quais sofriam de fobias. Sua técnica mais famosa foi denominada dessensibilização
sistemática. Em princípio, era muito semelhante ao tratamento do pequeno Peter. Os indivíduos eram gradualmente
apresentados a objetos ou a situações que temiam, uma maneira de o seu medo se extinguir; ou seja, eles poderiam testar
a realidade e ver que nada de ruim acontecia na presença do objeto ou da cena fóbica. Wolpe acrescentou outro elemento:
seus pacientes tinham de fazer algo que fosse incompatível com o medo, enquanto eles estivessem na presença do objeto ou
da situação temida. Pelo fato de não poder sempre reproduzir o objeto fóbico em seu consultório, Wolpe fazia seus pacien­
tes imaginarem sistemática e cuidadosamente a cena fóbica e a resposta que ele escolhia era o relaxamento, porque era
conveniente. Por exemplo, Wolpe tratou de um rapaz que tinha fobia a cachorros; de início treinou-o para relaxar profun­
damente e então imaginar que estava olhando para um cão no parque. Aos poucos, ele poderia imaginar o cão pelo parque
e ficar relaxado, experimentando pouco ou nenhum medo; e Wolpe então fez que ele imaginasse que estava mais próximo
do cão. Conseqüentemente, o rapaz imaginou que ele estava de fato tocando o cachorro, enquanto se mantinha muito
relaxado, quase em estado de transe.
Wolpe relatou grande sucesso com a dessensibilização sistemática, uma das primeiras aplicações de grande escala
da nova ciência do behaviorismo para a psicopatologia. Trabalhando com os colegas pioneiros Hans Eysenck e Stanley
Rachman em Londres, Wolpe chamou essa abordagem terapia behaviorista. Embora seus procedimentos sejam raramente
usados hoje, abriram caminho para as práticas de redução da ansiedade e do medo presentes na vida moderna. Essas prá­
ticas permitem que fobias graves sejam eliminadas em espaço de tempo tão pequeno quanto um dia (ver Capítulo 5).

B, F. Skinner e o cond icionam ento o p eran te - A influência de Sigmund Freud estendeu-se muito além da psicopatologia
e alcançou muitos aspectos de nossa história cultural e intelectual. Somente outro cientista comportamental teve impacto
semelhante, Burrhus Frederic (B. E) Skinner (1904-1990). Em 1938, publicou O comportamento dos organismos, em que
estabeleceu, de maneira abrangente, os princípios do comportamento operante, um tipo de aprendizagem em que o compor­
tamento muda como uma função do que persegue o comportamento. De início, Skinner observou que grande parte de
nosso comportamento não era automaticamente eliciado por um estímulo não condicionado (UCS) e que deveríamos
contar com isso. Nos anos que se seguiram, Skinner não confinou suas idéias aos laboratórios de psicologia experimental.
Ele ampliou seus escritos, descrevendo, por exemplo, as aplicações potenciais de uma ciência do comportamento em nossa
cultura. Alguns dos exemplos mais famosos de suas idéias estão no romance Walden two (1948), no qual ele descreve uma
sociedade fictícia sob os princípios do condicionamento operante. Em outra obra bastante conhecida, Beyond freedom and
dignity (1971), estabelece um manifesto mais amplo sobre os problemas que nossa cultura enfrenta e sugere soluções ba­
seadas em sua própria visão de uma ciência do comportamento.
Skinner foi muito influenciado pela convicção de Watson de que uma ciência do comportamento humano deveria ser
baseada em acontecimentos observáveis e nas relações entre esses eventos. O trabalho do psicólogo Edward L. Thorndike
(1 8 74-1949) também influenciou Skinner. Thorndike é mais conhecido pela lei de efeito, que estabelece que o comporta­
mento é ainda fortalecido (provável de ser repetido mais freqüentemente) ou enfraquecido (provável de ocorrer menos
freqüentemente) dependendo das conseqüências desse comportamento. Skinner assumiu as noções bastante simples que
Thorndike testou nos animais de laboratório, usando comida como um reforçador, e desenvolveu-as em uma variedade de
Comportamento anormal no contexto histórico * 25

maneiras complexas para aplicar muito do seu conhecimento. Por exemplo, se um garoto de 5 anos começa a gritar a
plenos pulmões no McDonald’s, incomodando as pessoas ao redor dele, é improvável que esse comportamento fosse eli-
ciado automaticamente por um estímulo não condicionado (UCS). Da mesma forma, é menos provável que o fizesse no
futuro se seus pais o repreendessem, o levassem para fora até o carro para se sentar por um momento ou consistentemente
reforçassem nele um comportamento mais apropriado. Se os pais considerassem esse comportamento bonitinho e engra­
çado, haveria chances de o menino fazê-lo novamente.
Skinner cunhou o termo condicionamento operante porque o comportamento “opera” no ambiente e o modifica de
alguma forma. Por exemplo, o comportamento do menino afeta o comportamento de seus pais e provavelmente o com­
portamento de outros clientes. Por conseguinte, ele muda o ambiente em que está. A maioria daquilo que fazemos social­
mente oferece contexto para outras pessoas nos responderem de uma forma ou de outra, o que gera conseqüências em
nosso comportamento. Isso também se aplica em relação a nosso ambiente físico, embora as conseqüências possam ser de
longo prazo (a poluição do ar nos envenenará). Skinner preferia o termo reforço a “recompensa” porque conota o efeito
sobre o comportamento. Skinner disse uma vez que se percebeu um pouco embaraçado ao conversar continuamente sobre
reforço tanto quanto os marxistas costumavam ver a luta de classes por toda parte. Ele afirmava que tudo em nosso com­
portamento é governado por algum nível de reforço, que pode ser arranjado em uma variedade infinita de maneiras, em
programas de reforço. Skinner escreveu um livro sobre diferentes programas de reforço (Ferster e Skinner, 1957). Ele tam­
bém acreditava que usar punição como conseqüência pode ser ineficaz em longo prazo e que a maneira primeira de de­
senvolver novos comportamentos é reforçar positivamente o comportamento desejado. Como Watson, Skinner não via a
necessidade de ir além do observável e do quantificável para estabelecer uma ciência satisfatória do comportamento. Ele
não negava a influência da biologia ou a existência de estados subjetivos de emoção ou cognição; ele simplesmente expli­
cava esses fenômenos como efeitos colaterais relativamente inconseqüentes de uma história particular de reforço
Os objetos da pesquisa de Skinner eram geralmente animais, a maioria pombos e ratos. Usando esses novos princípios,
Skinner e seus discípulos realmente ensinaram aos animais uma variedade de truques, incluindo dançar, jogar pingue-
pongue e tocar um piano de brinquedo. Para fazer isso, ele usava um procedimento chamado modelagem, um processo
de reforço de aproximações sucessivas para um comportamento ou um conjunto de comportamentos final. Se você quer
que um pombo jogue pingue-pongue, primeiro lhe ofereça uma bolinha de comida toda vez que ele mover a cabeça para
uma bola de pingue-pongue lançada na direção dele. Gradualmente, você faz o pombo mover a cabeça cada vez mais para
perto da bola de pingue-pongue até que ele a toque. Por fim, receber uma bolinha de alimento é condição para o pombo
devolver a bola com a cabeça.
Pavlov, Watson e Skinner contribuíram de forma significativa para a terapia comportamental (por exemplo, Wolpe,
1958), na qual os princípios científicos da psicologia são aplicados a problemas clínicos. Suas idéias contribuíram substan­
cialmente para os tratamentos psicossociais atuais e serão referenciadas no decorrer deste livro.

Comentários - O modelo comportamental contribuiu muito para a compreensão e o tratamento da psicopatologia, como
ficará patente nos capítulos que se seguem. Por outro lado, esse modelo é incompleto e inadequado para relatar o que agora
sabemos sobre psicopatologia. No passado, havia pouco ou nenhum lugar para a biologia no behaviorismo, porque os
transtornos eram considerados, em sua maior parte, reações comportamentalmente determinadas. O modelo também falha
em descrever o desenvolvimento da psicologia através do ciclo de vida. Avanços recentes no conhecimento de como as
informações são processadas, tanto consciente quanto inconscientemente, acrescentaram uma camada de complexidade.
Integrar todas essas dimensões requer um novo modelo de psicopatologia.

> O PRESENTE: O MÉTODO CIENTÍFICO E UMA ABORDAGEM INTEGRADORA

Como Shakespeare escreveu, “O que é passado é prólogo”. Acabamos de rever três tradições ou maneiras de pensamento
diferentes sobre as causas da psicopatologia: a sobrenatural, a biológica e a psicológica (posteriormente subdivididas em
dois componentes históricos principais: psicanalítico e comportamental).
As explicações sobrenaturais da psicopatologia ainda estão conosco. As superstições prevalecem, incluindo crenças nos
efeitos da lua e das estrelas sobre o comportamento. Entretanto, essa tradição pouco influencia outros profissionais. Os
modelos biológico, psicanalítico e comportamental, por outro lado, continuam a conduzir nosso conhecimento acerca da
psicopatologia, como veremos no próximo capítulo.
Cada tradição falhou em pelo menos um aspecto importante. Primeiro, os métodos científicos não eram aplicados com
freqüência a teorias e tratamentos de uma corrente, em grande parte em virtude dos métodos que teriam produzido a
evidência necessária para confirmar ou não as teorias e tratamentos que estavam sendo desenvolvidos. Na falta de tal evi-
26 > Psicopatologia

dência, diversos modismos e superstições foram aceitos e, recentemente, provados como inverídicos ou inúteis. É comum
novos modismos substituírem as teorias úteis verdadeiras e os procedimentos de tratamento. Essa tendência funcionava na
“descoberta” da droga reserpina que, de fato, esteve próxima durante centenas de anos. O Rei Carlos VI foi submetido a
uma variedade de procedimentos, alguns comprovados como úteis, outros como meros modismos e até mesmo prejudi­
ciais. No Capítulo 4, descreveremos como usamos os métodos científicos para confirmar ou não as descobertas em psico­
patologia. Em segundo lugar, os profissionais da saúde tendem a olhar para os transtornos psicológicos de maneira muito
restrita, com base em seus pontos de vista. John Grey afirmava que os transtornos psicológicos eram o resultado de doença
cerebral e que outros fatores não tinham nenhum tipo de influência. John Watson afirmou que todos os comportamentos,
incluindo o comportamento desordenado, eram o resultado de influências psicológicas e sociais e que a contribuição dos
fatores biológicos era inconseqüente.
Nos anos 1990, dois avanços como nunca vistos, surgiram para iluminar a natureza da psicopatologia: (a) a crescente
sofisticação dos instrumentos científicos e da metodologia e (b) a constatação de que nenhuma influência - biológica,
comportamental, cognitiva, emocional ou social - ocorre de forma isolada. Literalmente, cada vez que pensamos, sentimos
ou fazemos alguma coisa, o cérebro e o restante do corpo estão trabalhando duro. Talvez não tão óbvio, entretanto, seja o
fato de que nossos pensamentos, sentimentos e ações inevitavelmente influenciam a função e até mesmo a estrutura do
cérebro, às vezes de modo permanente. Em outras palavras, nosso comportamento, tanto normal quanto anormal, é pro­
duto de uma interação contínua de influências psicológicas, biológicas e sociais.
A visão de que a psicopatologia é multiplamente determinada tem seus partidários primeiros. Talvez o mais notável
tenha sido Adolf Meyer (1866-1950), decano da psiquiatria norte-americana. Considerando que a maioria dos profissio­
nais, durante a primeira metade do século, possuía visões limitadas da causa da psicopatologia, Meyer enfatizou contribui­
ções iguais do determinismo sociocultural, biológico e psicológico. Embora tenha tido alguns defensores, foi cem anos atrás
que suas idéias tornaram-se reconhecidas na área.
No ano 2000, ocorreu uma verdadeira explosão de conhecimento sobre a psicopatologia. Os jovens campos da ciência
cognitiva e da neurociência começaram a crescer exponencialmente, enquanto aprendíamos mais sobre o cérebro e sobre
como processamos, lembramos e usamos as informações. Ao mesmo tempo, começar novas descobertas na ciência com­
portamental revelou a importância da experiência anterior na determinação do desenvolvimento posterior. Estava claro que
um novo modelo era necessário e que ele deveria considerar as influências biológicas, psicológicas e sociais sobre o com­
portamento. Essa abordagem da psicopatologia combinaria as descobertas de todas as áreas com nossa rápida e crescente
compreensão de como experimentamos a vida em diferentes períodos, da infância à velhice. Ao longo deste livro, explora­
mos algumas dessas influências recíprocas e demonstramos que o único modelo atualmente válido de psicopatologia é
multidimensional e integrador.

f • . * . i ; ; ;
V e r i f i c a ç ã o de c o n c e i t o s 1. 3
Associe o tratamento com a teoria psicológica de comportamento correspondente: (a) modelo comportamental,
(b) terapia moral, (c) teoria psicanalítica, (d) teoria humanística.
1. Tratar da forma mais normal possível os pacientes internados, encorajar a interação social e o desenvolvimento de
relacionamentos._____________
2. Hipnose, psicanálise como livre associação e análise dos sonhos e equilíbrio do id, ego e superego._____________
3. Terapia centrada na pessoa com abordagem positiva incondicional._____________
4. Condicionamento clássico, dessensibilização sistemática e condicionamento operante._____________

....... '........... !....... -V . :..........:................ '______________ ____________________!______________________________ J


Comportamento anormal no contexto histórico * 27

R E S U M O __________________________

Compreendendo a psicopatologia * Cada tradição tem sua própria maneira de tratar os indi­
víduos que sofrem de transtornos psicológicos. Os trata­
* Um transtorno psicológico é (1) uma disfunção psicológica mentos sobrenaturais incluem o exorcismo para livrar o
no indivíduo que (2) está associada com angústia ou pre­ corpo dos espíritos sobrenaturais. Os tratamentos biológi­
juízo para o funcionamento e (3) é uma resposta que não é cos geralmente enfatizam o cuidado físico e a pesquisa
normal nem esperada no que diz respeito ao aspecto cultural. por curas médicas, especialmente drogas. As abordagens
Todos os três critérios básicos devem ser atingidos; ne­ psicológicas usam os tratamentos psicossociais, começando
nhum critério por si só já foi identificado para que possa com a terapia moral, incluindo a moderna psicoterapia.
ser definida a essência da anormalidade. * Sigmund Freud, fundador da terapia psicanalítica, ofere­
* O campo da psicopatologia está relacionado com o estudo ceu um conceito elaborado da mente inconsciente, muito
científico dos transtornos psicológicos. Profissionais espe­ do qual ainda está em conjectura. Em terapia, Freud en­
cializados em saúde mental variam entre psicólogos focava drenar os mistérios do inconsciente por meio de
clínicos e de aconselhamento até psiquiatras, assistentes técnicas como a catarse, a livre associação e a análise dos
sociais psiquiátricos e enfermeiros. Cada profissão requer sonhos. Embora seus seguidores tenham se afastado de
um tipo específico de treinamento. seu caminho de muitas formas, a influência de Freud
> Usando os métodos científicos, os profissionais da saúde ainda pode ser sentida hoje.
mental podem agir como pesquisadores clínicos. Eles não * Uma superação da terapia freudiana é a psicologia hu-
apenas acompanham as últimas descobertas como tam­ manística, que enfoca mais o potencial e a auto-realização
bém usam os dados científicos para avaliar seu próprio humana dos transtornos psicológicos. A terapia que
trabalho e freqüentemente conduzem pesquisas dentro de evoluiu dessa abordagem é conhecida como terapia cen­
suas clínicas ou hospitais. trada na pessoa; o terapeuta oferece uma abordagem
* As pesquisas sobre os transtornos psicológicos caem em positiva quase incondicional com os sentimentos e pensa­
três categorias: descrição, etiologia e tratamento e re­ mentos do paciente.
sultados. > O modelo comportamental conduziu a psicologia para o
domínio da ciência. Tanto pesquisa quanto terapia focali­
As tradições sobrenatural, biológica e psicológica zam as coisas que são mensuráveis, incluindo técnicas como
a dessensibilização sistemática, o reforço e a modelagem.
* Historicamente, têm existido abordagens proeminentes
para o comportamento anormal. Na tradição sobrenatu­ O presente: o método científico e uma abordagem
ral, esse comportamento era atribuído ao ambiente social integradora
ou a agentes externos a nossos corpos, como demônios,
espíritos ou a influência da lua e dos astros; embora ainda > Com o aumento da sofisticação de nossos instrumentos
viva, essa tradição tem sido substituída pelas perspectivas científicos e novos conhecimentos advindos da ciência
biológica e psicológica. Segundo a tradição biológica, os cognitiva, da ciência comportamental e da neurociência,
transtornos são atribuídos à doença ou aos desequilíbrios observamos que nenhuma contribuição aos transtornos
bioquímicos; na tradição psicológica, o comportamento psicológicos ocorreu isoladamente. Nosso comportamento,
anormal é atribuído ao desenvolvimento psicológico ina­ tanto normal quanto anormal, é produto de uma interação
dequado e ao contexto social. contínua das influências psicológica, biológica e social.

RESPOSTAS PARA OS EXERCÍCIOS VERIFICAÇÃO DE CONCEITOS

1.1 Parte A

l.d 2. b, c
Parte B

3. d 4. c 5. a 6. f 7. e 8. b
1.2
1. e 2. c 3. d
1.3

1. b 2.c 3. d 4. a
Uma abordagem integrada
da psicopatologia

4 MODELOS UNIDIMENSIONAL OU MULTIDIMENSIONAL


O que causou a fobia de Judy?
Resultados e comentários

4 CONTRIBUIÇÕES GENÉTICAS PARA A PSICOPATOLOGIA


A natureza dos genes
Novas descobertas no estudo dos genes e do comportamento
A interação dos efeitos genéticos e ambientais
"Herança" não genética do comportamento

4 A NEUROCIÊNCIA E SUAS CONTRIBUIÇÕES PARA A PSICOPATOLOGIA


O sistema nervoso central
A estrutura do cérebro
O sistema nervoso periférico
Neurotransmissores
Implicações para a psicopatologia
Influências psicossociais sobre a estrutura e o funcionamento do cérebro
Interações dos fatores psicossociais com a estrutura e o funcionamento do cérebro
Comentários

4 CIÊNCIA COMPORTAMENTAL E COGNITIVA


Condicionamento e processos cognitivos
Desamparo aprendido
Aprendizagem social
Prepared learning
A ciência cognitiva e o inconsciente

4 EMOÇÕES
A fisiologia e a finalidade do medo
Os fenômenos emocionais
Os componentes da emoção
A raiva e seu coração
Emoções e psicopatologia

4 FATORES CULTURAIS, SOCIAIS E INTERPESSOAIS


Vodu, mau'olhado e outros medos
Gênero
Efeitos sociais sobre a saúde e o comportamento
Incidência global dos transtornos psicológicos

4 DESENVOLVIMENTO DO CICLO DE VIDA

« CONCLUSÕES
O espírito nutre o interior; a mente, difundida por todos os setores, oscila as massas e mistura-se
com o contexto.

Virgílio

Eneida

Você se lembra de Judy, do Capítulo 1? Sabemos que ela sofria de fobia de sangue, machucado e injeção, mas não o porquê
disso. Neste capítulo, examinamos os componentes específicos da abordagem multidimensional integrada para a psico­
patologia (ver Figura 2.1). As dimensões biológicas incluem fatores causais nos campos da genética e da neurociência. As
dimensões psicológicas abrangem fatores causais do comportamento e dos processos cognitivos, incluindo o desamparo
aprendido, a aprendizagem social, a prepared learning e até processos inconscientes (porém, de forma diferente daquela
entendida nos tempos de Freud). As influências emocionais contribuem de várias maneiras para a psicopatologia, como é o
caso das influências sociais e intrapessoais. Por fim, as influências do desenvolvimento estão presentes em qualquer discussão
sobre as causas dos transtornos psicológicos. Você se familiarizará com essas áreas à medida que elas forem se relacionando
à psicopatologia e conhecerá alguns dos mais recentes e relevantes avanços para os transtornos psicológicos. Tenha em
mente o que foi confirmado no capítulo anterior: nenhuma influência ocorre isoladamente. Cada dimensão, biológica ou
psicológica, é influenciada por outras e pelo desenvolvimento, e elas se entrelaçam de formas diversas e complexas que
resultarão em um transtorno psicológico.
Já explicamos brevemente por que adotamos um modelo integrado multidimensional. Utilizando o caso de Judy como
pano de fundo, vimos diversas influências e interações sociais. Depois disso, aprofundamo-nos mais nas influências cau­
sais específicas em psicopatologia, examinando tanto as últimas pesquisas quanto as maneiras integradas de visualizar o
que sabemos.

* MODELOS UNIDIMENSIONAL OU MULTIDIMENSIONAL


Dizer que a psicopatologia é causada por uma anormalidade física ou por um condicionamento é aceitar um modelo linear
ou unidimensional, que tenta traçar a origem do comportamento considerando uma única causa. Esse modelo poderia
afirmar que a esquizofrenia ou a fobia são causadas por um desequilíbrio químico ou pelo fato de o indivíduo ter crescido
rodeado por conflitos opressores no ambiente familiar. Na psicologia e na psicopatologia, ainda é possível encontrar esse
tipo de pensamento, mas a maioria dos cientistas e clínicos acredita que o comportamento anormal resulta de múltiplas
influências. Um sistema ou um loop de realimentação pode ter dados independentes em pontos diferentes, mas à medida
que os dados tornam-se parte do todo podem deixar de ser independentes. Essa perspectiva sobre a causalidade é sistêmica.
A palavra sistêmica deriva de sistema; e implica que nenhuma influência particular que contribua para a psicopatologia
pode ser considerada fora do contexto. O contexto, nesse caso, é a biologia e o comportamento do indivíduo, bem como
os ambientes cognitivo, emocional, social e cultural, porque qualquer um dos componentes do sistema afeta os outros
componentes. Esse é o modelo multidimensional.

O que causou a fobia de Judy?


Com base em uma perspectiva multidimensional, vamos analisar o que poderia ter causado a fobia de Judy (ver
Figura 2.1).

Influências comportamentais - Em um primeiro momento, a causa da fobia de Judy pode parecer óbvia. Ela viu um filme
com cenas de sangue e machucados e não reagiu bem a isso. Sua reação, uma resposta natural, passou a se associar a si­
tuações semelhantes às cenas do filme, dependendo de quão similar elas fossem. Entretanto, a reação de Judy alcançou
tamanho grau que só de ouvir alguém dizer “Corte fora!” ela já sentia aversão. Esse é um caso simples de condicionamento
clássico? Pode ser, mas há uma questão intrigante: por que outros jovens da turma de Judy não desenvolveram a mesma
fobia? Pelo que ela soube, ninguém mais passou por isso!
Uma abordagem integrada da psicopatologia 33

Influências biológicas - Sabemos que há muito mais envolvido na fobia de sangue, machucado e injeção do que uma
simples experiência condicionante, embora a generalização do condicionamento e do estímulo contribuam para isso. De
fato, aprendemos muito sobre essa fobia (Marks, 1988; Page, 1994, 1996). Em relação ao aspecto fisiológico, Judy experi­
mentou uma síncope vasovagal, causa comum de desmaios. Quando ela viu o filme, ficou aflita, como muitas pessoas fica­
riam, os batimentos cardíacos e a pressão sangüínea aumentaram, o que ela provavelmente não percebeu. Para compensar,
o corpo de Judy assumiu o comando: houve diminuição da resistência vascular, dos batimentos cardíacos e, posterior­
mente, da pressão sangüínea. A quantidade de sangue que chegava ao cérebro dela diminuía até ocorrer a perda da cons­
ciência. Síncope significa “sentir-se afundando” ou “desmaiando” em razão da baixa pressão sangüínea na cabeça. Se Judy
tivesse logo se curvado para baixo e colocado a cabeça entre seus joelhos, poderia ter evitado o desmaio, mas o episódio
aconteceu tão rapidamente que ela não teve tempo de fazer nada.

Influências biológicas
• Arco barorreflexo sinoaórtico
super-reaíivo herdado
• Síncope vasovagal: os batimentos
cardíacos e a pressão sangüínea
aumentam, o corpo busca uma
compensação excessiva
• Sensação de desfalecimento e náusea
• Desmaios de Judy
■; ■ : :

\
Influências sociais Influências comportamentais
Os desmaios de Judy prejudicam
• Resposta condicionada ante a visão
a vida escolar e doméstica:
de sangue: situações semelhantes
• Os amigos e família precipitam-se — e até palavras — produzem a
para ajudá-la mesma reação
• O diretor a suspende 0 ^ W
• Tendência a escapar de situações
• Os médicos dizem que, fisica­ que envolvam sangue e evitá-las
mente, nada está errado

'
W ÊÊÊÊÈÉÈÈÊm m

.......... .....................

Figura 2.1 O caso de Judy.


34 > Psicopatologia

Uma causa possível para a síncope vasovagal é a reação exagerada de um mecanismo chamado arco barorreflexo
sinoaórtico, que, para compensar aumentos súbitos de pressão sangüínea, a diminui. Curiosamente, a tendência de com­
pensar em demasia parece ser hereditária, um indício relevante para a alta incidência de fobia de sangue, machucado e
injeção nas famílias. Você já sentiu aversão a sangue? Se já, é possível que sua mãe, ou seu pai, ou algum parente direto
tenha a mesma reação. Em um estudo, 61% dos familiares de indivíduos que sofrem dessa fobia têm condição semelhante,
embora um tanto mais suave em muitos casos (Óst, 1992). Você deve estar pensando que descobrimos a causa dessa fobia,
e que tudo o que precisamos fazer é desenvolver uma pílula para regular o barorreflexo. Há, porém, o outro lado: muitas
pessoas com tendência a síncope grave não desenvolvem fobias. Elas lidam com essa reação de várias maneiras, por exem­
plo, tensionando os músculos sempre que vêem sangue. Tensionar os músculos com rapidez aumenta a pressão sangüínea
e previne a resposta de desmaio. Além disso, algumas pessoas com pouca ou nenhuma reação de síncope desenvolvem a
fobia de qualquer maneira (Òst, 1992). Por conseguinte, a caüsa da fobia de sangue, machucado e injeção é mais compli­
cada do que parece. Se dissermos que a fobia é causada por uma disfunção biológica (uma reação vasovagal muito ativa,
provavelmente em função de um mecanismo sensível de barorreflexo) ou por uma experiência traumática (ter assistido a
um filme repugnante) e posterior condicionamento, estaríamos em parte certos sobre ambas as considerações, mas, ao
adotar um modelo causal unidimensional, estaríamos ignorando o ponto mais importante: para causar esse tipo de fobia,
é preciso que ocorra uma interação complexa entre fatores comportamentais e biológicos. Herdar uma forte reação de sín­
cope torna possível que uma pessoa desenvolva essa fobia, porém há outras influências que devem ser consideradas.

Influências emocionais - O caso de Judy é um bom exemplo de que a biologia influencia o comportamento. No entanto,
o comportamento, os pensamentos e os sentimentos também podem influenciar a biologia, às vezes de modo dramático.
Que papel o medo e a ansiedade de Judy desempenharam no desenvolvimento de sua fobia, e de onde eles vieram? As
emoções podem afetar as respostas fisiológicas, por exemplo, a pressão sangüínea, os batimentos cardíacos e a respiração,
em especial se soubermos que não há nada a temer, como Judy sabia. No caso dela, o rápido aumento dos batimentos
cardíacos, causado pela emoção, pode ter iniciado um barorreflexo mais forte e intenso. As emoções também mudaram
a maneira como ela pensava sobre situações que envolviam sangue e ferimentos e a motivaram a se comportar de uma
forma que ela não queria: passou a evitar situações relacionadas a sangue e ferimentos, mesmo se não era importante
evitá-las. Como veremos no decorrer deste livro, as emoções desempenham papel substancial no desenvolvimento de
muitos transtornos.

Influências sociais - Somos animais sociais; por nossa natureza, tendemos a viver em grupos como famílias. Os fatores
sociais e culturais contribuem diretamente com a biologia e com o comportamento. Os amigos e a família de Judy a
ajudavam sempre que desmaiava. Eles a ajudavam ou a prejudicavam? O diretor da escola a rejeitou e ignorou o pro­
blema. Que efeito esse comportamento teve sobre a fobia de Judy? Rejeição, em particular por parte de figuras que re­
presentam autoridade, pode piorar os transtornos psicológicos. Por outro lado, auxiliar somente quando alguém está
passando mal nem sempre é positivo, porque os fortes efeitos da atenção social podem aumentar a freqüência e a inten­
sidade da reação.

Influências do desenvolvimento - Há outra influência que nos afeta: a passagem do tempo. À medida que o tempo passa,
muitas coisas sobre nós mesmos e sobre nosso ambiente mudam, isso faz que reajamos de maneira diferente em cada faixa
etária. Assim, podemos entrar em um período desenvolvimental crítico, quando somos mais ou menos reativos a determinada
situação ou influência. Voltando a Judy, é possível que ela tenha sido exposta antes a outras situações que envolveram
sangue. Há importantes questões a fazer: por que esse problema surgiu aos 16 anos e não antes? É possível que a susceti-
bilidade dela a uma reação vasovagal fosse mais alta na adolescência? É possível que o momento de sua reação fisiológica,
juntamente com a visão de um filme perturbador ofereceram a combinação correta (mas infeliz) para iniciar a grave res­
posta fóbica.

Resultados e comentários
Felizmente, Judy respondeu muito bem a um breve, mas intenso, tratamento e voltou à escola em sete dias. Aos poucos,
ela foi sendo exposta, com sua cooperação, a palavras, imagens e situações que descreviam ou representavam sangue e
ferimentos, ao mesmo tempo, foram evitadas as quedas súbitas da pressão sangüínea. Começamos com algo suave, como
a frase “Corte fora!”. No final da semana, Judy estava testemunhando procedimentos cirúrgicos no hospital local. Ela ficou
sob supervisão terapêutica durante esse programa. Certo dia, quando voltava para casa com seus pais, após uma sessão
noturna, teve a infelicidade de presenciar um acidente automobilístico e viu uma vítima ensangüentada. Naquela noite,
sonhou que pessoas ensangüentadas passavam através das paredes de seu quarto. Essa experiência fez que ela solicitasse
uma intervenção de emergência para reduzir sua angústia, mas isso não retardou o progresso dela. (Os programas de tra­
Uma abordagem integrada da psicopatologia f 35

tamento de fobias e transtornos de ansiedade relacionados são descritos mais detalhadamente no Capítulo 5. Aqui, o que
nos interessa a etiologia.)
Identificar as causas do comportamento anormal é um processo complexo e fascinante. Enfocar os fatores biológicos
ou comportamentais não nos daria uma visão completa das razões do transtorno de Judy; tínhamos de considerar uma
variedade de influências e identificar como elas poderiam interagir. A seguir, há uma discussão mais profunda que examina
a pesquisa subjacente a muitas influências biológicas, psicológicas e sociais que devem ser consideradas causas de qualquer
transtorno psicológico.

V e r i f i c a ç ã o de c o n c e i t o s 2 . 1
* « * » * *■ * » * * W ♦ » » * «■ * * * » * * ff ♦ * « 9 * * * A * # * * # ❖ ft # # # * í 4 * í 4 <1 Ç * * * * *

I A favor de um modelo integrativo, os teóricos abandonaram a idéia de que um fator isolado explica o comportamento
| anormal. Associe cada uma das situações a seguir com sua(s) influência(s) mais provável(eis): (a) comportamental; (b)
biológica, (c) emocional, (d) social e (e) desenvolvimental.
1. O fato de que algumas fobias são mais comuns que outras (por exemplo, medo de altura e de cobra) e, possivel­
mente, terem contribuído para a seleção natural de espécies no passado, sugere que as fobias podem ser herdadas.
Isso evidencia qual influência?_________________
2. O ex-esposo de Jan, Jinx, um homem rude que vivia desempregado, sempre procurou outras mulheres além da
esposa. Jan, felizmente já divorciada há anos, não entende por que o cheiro da loção pós-barba que Jinx usava lhe
dá náusea. Qual influência explica melhor essa resposta?_________________
3. Nathan, 16 anos, acha mais difícil se adaptar à recente separação dos pais do que sua irmã de 7 anos. Isso pode ser
explicado por quais influências?_________________
4. A causa provável do medo de altura de Jennifer é que, quando era criança, experimentou um passeio traumático em
uma roda-gigante. Sua forte reação emocional à altura pode manter ou aumentar o medo. O desenvolvimento inicial
da fobia é provavelmente resultado de influências_________________ ; entretanto, influências_________________
podem perpetuar o comportamento.

I CONTRIBUIÇÕES GENÉTICAS PARA A PSICOPATOLOGIA


O que faz que você se pareça com um de seus pais, ou com ambos, ou, talvez, com seus avós? Obviamente, os genes que
você herdou deles. Os genes são moléculas de DNA (ácido desoxirribonucleico) muito longas presentes em vários locais
nos cromossomos, dentro dos núcleos das células. Desde o trabalho pioneiro de Mendel, no século XIX, sabemos que as
características físicas, como a cor do cabelo ou dos olhos e, em certa extensão, o peso e a altura, são determinadas - ou
sofrem forte influência - de nosso código genético. Entretanto, outros fatores ambientais influenciam nossa aparência física
também. Até algum ponto, nosso peso e até nossa altura são afetados por fatores nutricionais, sociais e culturais. Conse­
qüentemente, nossos genes raramente determinam nosso desenvolvimento físico de maneira absoluta. Eles estipulam al­
guns limites ao nosso desenvolvimento. Até onde vamos dentro desses limites depende das influências ambientais.
Embora isso seja verdade no que se refere à maioria de nossas características, não é verdadeiro para todas elas. Algumas
são determinadas por um ou mais genes, incluindo a cor dos olhos e do cabelo. Alguns transtornos raros são determinados
dessa mesma maneira, incluindo o mal de Huntington, uma doença degenerativa do cérebro que se manifesta na meia-
idade, geralmente por volta dos 40 anos. Essa doença ocorre em função de um defeito genético que causa a deterioração de
uma área específica do cérebro, os gânglios basais. Ela causa mudanças básicas, mas amplas na personalidade, no compor­
tamento cognitivo e, particularmente, no comportamento motor, incluindo tremores ou espasmos involuntários por todo o
corpo. Ainda não descobrimos uma maneira de modificar o curso dessa doença. Outro exemplo da influência genética é
um transtorno conhecido como fenilcetonúria (PKU), que pode resultar em retardo mental. Esse transtorno, presente no
nascimento, é causado pela incapacidade do corpo de metabolizar (“quebrar”) a fenilalanina, um composto químico encon­
trado em muitos alimentos. Como o mal de Huntington, a PKU é causada por um defeito em um único gene, com pouca
contribuição de outros genes ou do ambiente. A PKU é herdada quando ambos os pais são portadores do gene.
Dada a determinação genética da PKU, como poderíamos prevenir ou corrigir esse transtorno? Uma possibilidade
natural é o aconselhamento genético. Se fosse constatado um grande risco de um bebê ser portador de PKU, os pais deve­
riam ser aconselhados a não tê-lo. Felizmente, os pesquisadores descobriram uma maneira mais simples. É possível alterar
a forma como o ambiente interage com a expressão genética desse transtorno e a afeta. Detectando a PKU precocemente
36 > Psicopatologia

(algo comum hoje), podemos restringir a quantidade de fenilalanina na dieta do bebê até que ele se desenvolva ao ponto
em que uma dieta normal não lhe prejudique o cérebro, geralmente entre 6 anos e 7 anos. Transtornos, como o mal de
Huntington e a PKU, em que prejuízos cognitivos de vários tipos são características proeminentes, são abordados em mais
detalhes no Capítulo 15.
Exceto em gêmeos idênticos, cada pessoa tem um conjunto único de genes que difere de qualquer outro. Em razão de
haver muitas possibilidades de o ambiente influenciar nosso desenvolvimento, dentro das restrições impostas por nossos
genes, existem diversos motivos para o desenvolvimento de diferenças individuais.
E sobre nosso comportamento e nossas peculiaridades, nossas preferências e aversões? Os genes influenciam a perso­
nalidade e, por extensão, o comportamento anormal? Essa questão da natureza (genes) versus educação (a criação e outras
influências comportamentais) é bem antiga na psicologia, e as respostas que começam a surgir são fascinantes. Antes de
discuti-las, vamos rever o que já sabemos.

A natureza dos genes


Aprendemos que cada célula humana normal tem 46 cromossomos arranjados em 23 pares. Em cada par de cromossomo,
um vem do pai e o outro da mãe. Esses cromossomos podem ser vistos através de microscópio; também é possível dizer
quando carregam um defeito e prever qual problema causará.
Os primeiros 22 pares de cromossomos estão programados para o desenvolvimento do corpo e do cérebro; o último
par, formado pelo que chamamos cromossomos sexuais, determina o sexo de um indivíduo. Nas mulheres, ambos os cro­
mossomos do 232 par são denominados cromossomos X. Nos homens, a mãe contribui com um cromossomo X, e o pai, com
um cromossomo Y. Essa única diferença é responsável pela variação do sexo biológico. As anormalidades no par cromossô-
mico sexual podem causar características sexuais ambíguas (ver Capítulo 10).
As moléculas de DNA que contêm genes têm estru­
tura de dupla hélice, descoberta apenas há algumas dé­
cadas. Esse formato é como uma escada em espiral. Uma
dupla hélice são duas espirais entrelaçadas, que viram
em direções opostas. Nessa espiral dupla estão os pares
simples de moléculas ligadas e arranjadas em ordens
O
diferentes. No cromossomo X estão aproximadamente
s z
CL
'q j
160 milhões de pares. A ordenação desses pares básicos
u
i—
D
O
determina como o corpo se desenvolve e funciona.
LO

c
<V
U Se algo estiver errado na ordenação dessas moléculas
QJ

un
u na dupla hélice, teremos um gene defectivo, que pode ou
•m
mÊm
<u
não levar a problemas. Se for um único gene dominante,
u
o on como o tipo que controla a cor do cabelo ou dos olhos, o
oo
<
O
efeito pode ser bastante perceptível. Um gene dominante é
CL
I
O
aquele de um par de genes que determina uma caracte­
ûû
rística particular. Um gene recessivo, por outro lado, deve
Uma mulher normal tem 23 pares de cromossomos. ser emparelhado com outro gene recessivo para determi­
nar uma característica. Quando temos um gene domi­
nante, usando as leis de Mendel, podemos prever com
bastante precisão quantos descendentes vão desenvolver
certo traço, característica ou transtorno, dependendo se
um ou ambos os pais carregam o gene dominante.
Na maior parte das vezes, os prognósticos não são
simples. É provável que muito de nosso desenvol­
vimento e, curiosamente, de nosso comportamento,
personalidade e mesmo QI seja poligênico, isto é, sofre
influência de muitos genes, cada um contribuindo com
um minúsculo efeito. Por esse motivo, muitos cientistas
$
-Q
O

C
decidiram que devemos procurar por padrões de influ­
cr
>
ência por meio desses genes, usando um procedimento
o
u
u chamado genética quantitativa (Plomin, 1990; Plomin et
c al., 1997). Basicamente, a genética quantitativa soma
Q

todos os pequenos efeitos presentes ao longo de muitos


Os cientistas agora podem isolar o DNA para estudo, genes sem nos dizer por quais efeitos determinados
Uma abordagem integrada da psicopatologia 37

genes são responsáveis, embora os pesquisadores hoje


estejam usando as técnicas da genética molecular (es­
tudo da estrutura real dos genes) na tentativa de identi­
ficar alguns dos genes específicos que contribuem para
as diferenças individuais (por exemplo, Gershon et al., KJ
C
K f)
2001; Gottesman, 1997; Hariri et al., 2002; Plomin W.
OJ
JO
u

et al., 1995). No Capítulo 3, abordamos os métodos íT3


<U
*S i
<V
reais que os cientistas usam para estudar a influência cr
o
dos genes. Aqui, nosso interesse é pelas descobertas JZ
Q_

aJ
recentes. v-

E
Novas descobertas no estudo dos genes e O

03

do comportamento
Os cientistas identificaram, de forma preliminar, a contri- Uma molécula de DNA, que contém genes, se parece com uma espiral
buição genética para os transtornos psicológicos e mode- dupla ou corno uma hélice-
los comportamentais relacionados. As melhores estimati­
vas atribuem aos genes cerca de metade dos traços permanentes da personalidade e das capacidades cognitivas. Por exemplo,
parece evidente que a hereditariedade de capacidade cognitiva geral (Ql) gira em torno de 62%, e esse valor é relativamente
estável por toda a vida adulta (Gottesman, 1997). Essa estimativa é baseada no estudo de referência de McClearn et al. (1997),
que compararam 110 pares de gêmeos idênticos suecos, de até 80 anos, com 130 pares de gêmeos fraternos de mesmo sexo.
Esse trabalho constituiu os primeiros estudos importantes sobre gêmeos com diferentes grupos etários, mostrando resultados
semelhantes (por exemplo, Bouchard et al., 1990). No estudo de McClearn et al. (1997), as estimativas de hereditariedade
para capacidades cognitivas específicas, como memória ou a capacidade de perceber as relações espaciais, variaram de 32%
a 62%. Em outros estudos, o mesmo cálcu.lo para traços de personalidade, como timidez ou níveis de atividade, variou entre
30% e 50% (Bouchard et al., 1990; Kendler, 2001; Loehlin, 1992; Saudino e Plomin, 1996; Saudino, Plomin e DeFries,
1996). No caso de transtornos psicológicos, a evidência indica que os fatores genéticos contribuem, em certo grau, com todos
os transtornos, mas são menos da metade da explicação. Se um dos gêmeos idênticos de um par tiver esquizofrenia, existe
menos de 50% de probabilidade de o outro gêmeo também vir a tê-la (Gottesman, 1991). Há valores similares ou mais bai­
xos para outros transtornos psicológicos (Plomin et al., 1997), com possível exceção do alcoolismo (Kendler et al., 1995).
Nos últimos anos, os geneticistas comportamentais concluíram que o papel dos genes e dos transtornos psicológicos é
relevante para nossos propósitos. Em primeiro lugar, é provável que se descubra que genes específicos ou grupos pequenos
de genes estejam associados a determinados transtornos psicológicos, como sugerido em diversos estudos importantes descri­
tos adiante. No entanto, muito da evidência atual sugere que as contribuições para os transtornos psicológicos vêm de muitos
genes, cada um com efeito relativamente pequeno. É muito importante que reconheçamos essa probabilidade e continuemos
a fazer tentativas a fim de acompanhar o grupo de genes envolvidos com diversos transtornos. Avanços no mapeamento ge­
nético e na genética molecular ajudam nessa difícil pesquisa (por exemplo, Gershon et al., 2001; Plomin et al., 1997).
Em segundo lugar, é cada vez mais evidente que as contribuições genéticas não podem ser estudadas na ausência de
interações com os acontecimentos do ambiente que desencadeiam a vulnerabilidade genética ou “ativam” genes específicos.
É para esse tópico fascinante que agora nos voltamos.

A interação dos efeitos genéticos e ambientais


Em 1983, Eric Kandel, neurocientista e ganhador do Prêmio Nobel, especulou que o processo de aprendizagem afeta mais
do que o comportamento. Ele sugeriu que a verdadeira estrutura genética das células pode mudar como resultado da
aprendizagem se os genes que estiverem inativos ou dormentes interagirem com o ambiente de tal maneira que se tornem
ativos. Em outras palavras, o ambiente pode ativar certos genes. É possível que esse tipo de mecanismo leve a mudanças
no número de receptores na extremidade de um neurônio, que, por sua vez, afetaria o funcionamento bioquímico do cé­
rebro.
Embora Kandel não tenha sido o primeiro a propor essa idéia, ela teve enorme impacto. Grande parte dos pesquisa­
dores afirma que o cérebro, como outras partes do corpo, pode ser influenciado pelas mudanças ambientais durante o seu
desenvolvimento. Contudo, também afirmam que, uma vez atingida a maturidade, a estrutura e o funcionamento de nos­
sos órgãos internos e grande parte de nosso sistema fisiológico são bastante adaptados ou, no caso do cérebro, programa­
dos. A idéia corrente é de que o cérebro e suas funções são plásticos, sujeitos a contínuas mudanças em resposta ao
ambiente, mesmo na extremidade da estrutura genética. Hoje, existem evidências que apóiam nossa visão (Kolb, Gibb e
Robinson, 2003; Owens et al., 1997).
38 > Psicopatologia

Com essas novas descobertas em mente, podemos explorar as interações genético-ambientais, à medida que elas se
relacionam com a psicopatologia. Dois modelos são relevantes, o de diátese-estresse e o genético-ambiental recíproco.

O modelo de diátese-estresse - Durante anos, os cientistas admitiram um modelo específico de interação entre os genes
e o ambiente. Segundo o modelo de diátese-estresse, os indivíduos herdam tendências para expressar certos traços ou
comportamentos, que podem então ser ativados em condições de estresse (ver Figura 2.2). Cada tendência herdada é uma
diátese, ou seja, uma condição que torna alguém suscetível de desenvolver um transtorno. Determinado acontecimento,
como certo tipo de estressor, pode desencadear um transtorno. Por exemplo, de acordo com o modelo de diátese-estresse,
Judy herdou a tendência de desmaiar ao ver sangue. Essa tendência é a diátese, ou vulnerabilidade. Ela poderia não se
tornar proeminente até a ocorrência de certos acontecimentos ambientais. Para Judy, esse acontecimento foi a visão de um
animal sendo dissecado quando ela estava em uma situação da qual não podia escapar nem para a qual podia fechar os
olhos. O estresse de ver a dissecação sob essas condições ativou sua tendência genética para desmaiar. Juntos, esses fatores
a levaram a desenvolver um transtorno. Se não tivesse estudado biologia, poderia passar toda a vida sem nunca saber que
tinha essa tendência, pelo menos em tal grau, embora pudesse sentir náusea ao ver pequenos cortes e machucados. Observe
que a “diátese” é geneticamente baseada e o “estresse” é ambiental, ambos devem interagir para produzir um transtorno.
Consideremos alguém que tenha herdado a vulnerabilidade ao alcoolismo, isso toma o indivíduo substancialmente
diferente, por exemplo, de um amigo que não tivesse a mesma tendência. Durante a faculdade, ambos se envolvem em
prolongadas rodadas de bebidas, mas somente aquele com os chamados genes aditivos começa a longa espiral de descida
para o alcoolismo. O outro, não. Ter uma vulnerabilidade particular não significa que você desenvolverá o transtorno as­
sociado. Quanto menor a vulnerabilidade, maior o estresse requerido para produzir o transtorno; inversamente, quanto
maior vulnerabilidade, menos estresse de vida é requerido. Esse modelo de interações genético-ambientais é muito popular,
embora, na visão da relação do ambiente com a estrutura e o funcionamento do cérebro, seja demasiado simplificado.
Essa relação foi demonstrada de forma muito apurada em um estudo de referência de Caspi et al. (2003). Esses pes­
quisadores estudaram um grupo de 847 indivíduos que passaram por uma variedade de avaliações no decorrer de duas
décadas, começando aos 3 anos. Eles observaram se os sujeitos, aos 26 anos, tinham estado deprimidos durante o ano
anterior. Dezessete por cento dos participantes do estudo relataram que tinham experimentado um episódio principal de
depressão durante o ano anterior e 3% relataram que sentiram tendência ao suicídio. A parte crucial do estudo é que os
investigadores identificaram a composição genética dos indivíduos e, em particular, um gene que produz uma substância
chamada transportador químico, que afeta a transmissão da serotonina no cérebro. A serotonina, um dos quatro neuro-
transmissores, da qual trataremos adiante neste capítulo, tem relação com a depressão e os transtornos correlatos. No en­
tanto, o gene que Caspi et al. estudaram surge em duas versões comuns ou alelos, o alelo longo e o alelo curto. Havia razão
para crer, com base no trabalho anterior com animais, que os indivíduos com pelo menos duas cópias do alelo longo (LL)
eram capazes de lidar melhor com o estresse que os indivíduos com duas cópias do alelo curto (SS). Desde que os pesqui­
sadores têm registrado os acontecimentos estressantes da vida desses indivíduos, essa relação tem sido testada. De fato, em
pessoas com dois alelos S, o risco de ter um episódio principal de depressão se duplica se elas tiverem pelo menos quatro
acontecimentos estressantes, em comparação com sujeitos que experimentam quatro eventos estressantes com dois alelos
L. Contudo, a descoberta mais interessante diz respeito à experiência infantil desses indivíduos. Em pessoas com alelos SS,
maus-tratos graves e estressantes durante a infância mais do que dobraram os riscos de depressão na vida adulta em com­
paração com os indivíduos que portavam alelos SS que não sofreram maus-tratos ou abuso (63% versus 30%). Para os
indivíduos portadores de alelos LL, por outro lado, as experiências estressantes da infância não afetaram a incidência de

Transtorno Alcoolismo

•-
Estressor:
Acontecimentos longas rodadas
(estressores) de bebidas
na faculdade
Vulnerabilidade genética Diátese:
SS

genética para
se tornar alcoólatra
Pessoa nô 1 Pessoa nQ2
Torna-se alcoólatra Não se torna alcoólatra

Figura 2.2 No modelo de diátese-estresse, quanto maior a vulnerabilidade subjacente, menos estresse é necessário para iniciar um transtorno.
Uma abordagem integrada da psicopatologia 39

depressão na vida adulta — 30% desse grupo se tomou deprimido, tendo experimentado ou não situações estressantes e
maus-tratos durante a infância. Essa relação está na Figura 2.3. Por conseguinte, diferente desse grupo SS, a depressão no
grupo de alelos LL parece estar relacionada ao estresse nos últimos anos em vez de nas experiências da infância. Esse estudo
ainda é de longe o mais importante para demonstrar de forma clara que nenhum gene ou nenhuma experiência de vida
(acontecimentos ambientais) pode explicar o surgimento de um transtorno como a depressão. Ocorre uma complexa inte­
ração dos dois fatores. Outros grupos de genes certamente desempenham papel na contribuição do desenvolvimento da
depressão, talvez se diferenciando de acordo com as circunstâncias de vida com as quais interagem.
Outros estudos apóiam essas descobertas. Por exemplo, Hariri et al. (2002) descobriram que os indivíduos com alelos
SS, ao olharem para imagens assustadoras, demonstraram maior atividade na área do cérebro conhecida como amídala do
que os indivíduos com alelos LL, à medida que foram avaliados por ressonância magnética cerebral (MRI, ver Capítulo 3).
Em outro estudo, como o descrito, com o mesmo tipo de indivíduos da Nova Zelândia, Caspi et al. (2002) descobriram
que um conjunto diferente de genes entre os associados com a depressão parece contribuir para o comportamento violento
e anti-social em adultos. No entanto, essa contribuição genética ocorre somente se essas pessoas foram maltratadas durante
a infância, ou seja, algumas crianças que foram maltratadas tornaram-se violentas e anti-sociais quando adultas e a proba­
bilidade de elas participarem de roubos e furtos seria quatro vezes maior se tivessem certa composição genética que aque­
las que não a tivessem. Esses estudos demandam repetição, mas oferecem um suporte poderoso para o modelo de interação
genético-ambiental que antes contava apenas com apoio indireto.

O modelo genético-ambiental recíproco - Aqui a complexidade é maior. Certas constatações atualmente indicam que a
carga genética pode aumentar a probabilidade de que um indivíduo venha a experimentar acontecimentos estressantes du­
rante a vida (por exemplo, Kendler, 2001; Saudino et al., 1997). Pessoas com vulnerabilidade genética de desenvolver certo
transtorno, como fobia de sangue, machucado e injeção, podem também ter um traço de personalidade - digamos, impul­
sividade - que as estimule a se envolver em pequenos acidentes que resultem em sangue. Em outras palavras, elas podem
favorecer a ocorrência de acidentes porque se precipitam em situações ou vão a lugares sem se preocupar com a segurança
física. Essas pessoas podem ter tendência geneticamente determinada para criar fatores ambientais de risco que engatilham
a vulnerabilidade genética à fobia de sangue, machucado e injeção.
Esse modelo genético-ambiental recíproco ou modelo de correlação genético-ambiental (Kendler, 2001) (ver Figura
2.4) é recente (Rende e Plomin, 1992), mas
alguns indícios indicam que ele se aplica ao
desenvolvimento da depressão, porque algu­
mas pessoas podem ter tendência a procurar Legenda:
relacionamentos difíceis ou outras circunstân­ S S = Dois alelos curtos
cias que levem à depressão (Bebbington et al., S L = Um alelo curto e um alelo longo
LL = Dois alelos longos
1988; Kendler et al., 1995; McGuffin, Katz e
Bebbington, 1988). Entretanto, esse não pa­
rece ser o caso do estudo da Nova Zelândia,
descrito anteriormente (Caspi et al., 2003),
pois os episódios estressantes durante a vida
adulta ocorreram em média com a mesma
freqüência no grupo SS e no grupo LL.
McGue e Lykken (1992) aplicaram o mo­
delo genético-ambiental recíproco em relação
à influência dos genes na taxa de divórcio.
Muitos acreditam que os divórcios ocorrem
porque as pessoas se casam com parceiros er­
rados. Algumas pessoas estendem o casamento
porque sua religião proíbe o divórcio ou por
outros motivos. No entanto, um casamento
bem-sucedido depende de se encontrar um
parceiro ideal, certo? Não necessariamente!
Por exemplo, se tanto você quanto seu côn­
juge têm um gêmeo idêntico, e se ambos os
Figura 2.3 Interação de genes e ambiente na infância para a produção de
gêmeos idênticos se divorciaram, a chance de
depressão adulta. (Reimpresso com permissão de Caspi, A., Sugden, K., Moffitt,T. E.,
você também se divorciar aumenta muito. Taylor, A., Craig I. W., Harrington, H. et al. [2003], Influence of life stress on depression:
Além disso, se seu gêmeo idêntico e seus pais Moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science, 301, 386-389.
e os pais do cônjuge se divorciaram, a chance Copyright ©2003 AAS.)
40 * Psicopatologia

Fobia de sangue, machucado Fobia de sangue, machucado


e injeção e injeção

Situações que envolvem


sangue
Tendência para a
impulsividade atrai situações
que podem envolver que envolvem
sangue sangue
Tendência genética de desenvolver
fobia de sangue, machucado e injeção
A pessoa A tem vulnerabilidade genética A pessoa B não tem a vulnerabilidade genética a
a desenvolver fobia de sangue, desenvolver fobia de sangue,
machucado e injeção. machucado e injeção.

Figura 2.4 Modelo genético-ambiental recíproco.

de ocorrer o mesmo com você é de 77,5%. Por outro lado, se nenhum dos membros de sua família de qualquer lado se
divorciou, a probabilidade de você se divorciar é de apenas 5,3%.
Esse é um exemplo extremo, mas McGue e Lykken (1992) demonstraram que a probabilidade de problemas como o
descrito é similar na população se o gêmeo fraterno também for divorciado, mas aumenta seis vezes se o gêmeo idêntico
for divorciado. Obviamente, nenhum gene causa o divórcio. Se até determinado ponto ele é determinado pela genética, é
quase certo que a tendência de se divorciar relaciona-se a vários traços herdados, como ser muito sensível, impulsivo ou
irritável (Jockin, McGue e Lykken, 1996). Outra possibilidade é que um traço herdado torna mais provável que escolhamos
um parceiro incompatível. Por exemplo, se você é passivo e pacífico, pode muito bem escolher um parceiro forte, domi­
nante, com quem se torne impossível viver junto. Você se divorcia, mas então se sente atraído por outro indivíduo com
aqueles mesmos traços de personalidade, com quem também é impossível conviver. Algumas pessoas descrevem esse tipo
de modelo como um mau julgamento. Fatores sociais, interpessoais, psicológicos e ambientais desempenham papel crucial
no fato de permanecermos casados, mas há apenas a possibilidade de nossos genes contribuírem para a maneira como
criamos nosso próprio ambiente.

"Herança" não genética do comportamento


Para tornar as coisas um pouco mais interessantes, e complicadas, relatórios recentes sugeriram que os estudos, até agora,
enfatizaram sobremaneira a amplitude da influência genética sobre nossas personalidades, nossos temperamentos e sua
contribuição para o desenvolvimento de transtornos psicológicos. Essa ênfase em demasia deve-se, em parte, à maneira
como esses estudos têm sido conduzidos (Moore, 2001; Turkheimer e Waldron, 2000). Há evidências intrigantes que for­
talecem essa conclusão.
Em estudos com animais de laboratório, Crabbe, Wahlsten e Dudek (1999) conduziram um experimento engenhoso
em que três tipos diferentes de camundongos com diferentes composições genéticas foram colocados em ambientes virtual­
mente idênticos em três lugares diferentes: as residências acadêmicas de geneticistas comportamentais recém-nomeados.
Não havia distinção genética entre camundongos de determinado tipo (por exemplo, do tipo A). Os experimentadores
saíram da rotina para ter certeza de que as condições (laboratório, gaiola etc.) seriam exatamente as mesmas nos diferentes
locais. Por exemplo, cada lugar tinha o mesmo tipo de serragem, que era trocada em um mesmo dia. Se os animais tivessem
de ser manuseados, todos eram manuseados ao mesmo tempo, com o mesmo tipo de luva. Quando seus rabos foram
marcados para identificação, foi usado o mesmo tipo de caneta. Se os genes determinam o comportamento dos camundon­
gos, então, os camundongos com composições genéticas praticamente idênticas (tipo A) deveriam ter tido o mesmo de­
sempenho nos três lugares em uma série de testes, e o mesmo para o tipo B e tipo C de camundongos. No entanto, os
resultados não mostraram isso. Embora certo tipo de camundongo pudesse ter um desempenho semelhante em um teste
específico nos três locais, em outros testes tiveram um desempenho muito diferente. Robert Sapolsky, um proeminente
neurocientista, concluiu: “As influências genéticas, em geral, são muito menos poderosas do que se acredita. O ambiente,
mesmo atuando sutilmente, pode moldar e sustentar a si mesmo dentro das interações biológicas que formatam quem
somos” (Sapolsky, 2000, p. 15).
Em outro estudo com ratos (Francis et al., 1999), os pesquisadores, usando um procedimento experimental poderoso
chamado “adoção interespecífica”, analisaram a reação ao estresse e como ele é passado através das gerações. Primeiro,
demonstraram que o comportamento materno afetava como os jovens ratos toleravam o estresse. Se as mães eram calmas
Uma abordagem integrada da psicopatologia 41

e zelosas, seus filhotes ficavam menos medrosos e mais capazes de tolerar o estresse. Não sabemos se esse efeito ocorre em
razão de influências genéticas ou em razão de os ratos serem criados por mães calmas. É aqui que a adoção interespecífica
entra. Francis et al. (1999) pegaram alguns filhotes de ratos recém-nascidos de mães medrosas e suscetíveis ao estresse e
colocaram-nos sob os cuidados de mãe calmas. Outros animais permaneceram com suas mães estressáveis. Com essa inte­
ressante alteração científica, Francis et al. (1999) demonstraram que o comportamento calmo e zeloso das mães poderia
ser passado através das gerações de ratos independentemente de influências genéticas, porque os ratos que provinham de mães
estressáveis, mas, cuidados por mães calmas, cresciam mais calmos e zelosos. Os autores concluíram: “Essas descobertas
sugerem que as diferenças individuais na expressão dos genes nas regiões do cérebro que regulam a reação ao estresse po­
dem ser transmitidas de uma geração a outra através do comportamento (...) Os resultados (...) sugerem que o mecanismo
para esse padrão de hereditariedade envolve diferenças nos cuidados maternos” (p. 1158).
Outros cientistas relataram resultados semelhantes (Anisman et al., 1998). Por exemplo, Suomi (1999), trabalhando
com macacos rhesus e usando as estratégias de adoção interespecífica recém-descritas, mostrou que se jovens macacos ge­
neticamente reativos e emocionais fossem cuidados por mães calmas durante os primeiros seis meses de vida, se compor­
tariam, no futuro, como se fossem não emocionais e não reativos ao estresse desde o nascimento. Em outras palavras, os
efeitos ambientais dos cuidados maternos precoces parecem anular qualquer contribuição genética para ansiedade, emoti­
vidade ou reação ao estresse. Suomi (1999) também demonstrou que esses macacos emocionalmente reativos cuidados por
pais “calmos e zelosos” tinham o mesmo comportamento quando cuidavam dos próprios filhos e, assim, influenciavam e
até invertiam a contribuição genética para a expressão dos traços de personalidade e do temperamento.
Fortes efeitos do ambiente também foram observados em seres humanos. Por exemplo, Tienari et al. (1994) descobri­
ram que filhos de pais com esquizofrenia que eram adotados ainda bebês demonstraram uma tendência para desenvolver
transtornos psiquiátricos (incluindo a esquizofrenia) apenas se eles tivessem sido adotados por famílias disfuncionais. As
crianças adotadas por famílias que dispensaram cuidados de alta qualidade não desenvolveram os transtornos. Collins
et al. (2000), revendo as contribuições genéticas versus as educacionais (ambientais), concluíram, em relação à influência
dos cuidados familiares, que “essa nova geração de evidências sobre o papel dos cuidados familiares deveria ser somada à
convicção, por bastante tempo adotada por muitos estudiosos, de que os principais efeitos amplos e gerais para heredita­
riedade ou ambiente são improváveis na pesquisa sobre o comportamento e a personalidade” (p. 228). Isso significa que
uma predisposição genética específica, independentemente de quão forte ela seja, pode nunca se expressar no comporta­
mento, a menos que o indivíduo seja exposto a certo tipo de ambiente. Por outro lado, determinado ambiente (inadequado)
pode ter pouco efeito sobre o desenvolvimento da criança, a menos que ela carregue uma carga genética em particular.
Assim, é muito simplista dizer que a contribuição genética para um traço de personalidade ou para um transtorno psico­
lógico seja de aproximadamente 50%. Podemos discutir sobre uma contribuição hereditária (genética) apenas no contexto
do ambiente passado e presente do indivíduo.
Em apoio a essa conclusão, Suomi (2000) demonstrou que para jovens macacos com um padrão genético específico
associado a um temperamento altamente reativo (emocional, suscetível aos efeitos do estresse), a privação de cuidados
maternos precoces (interrupções na maternidade) terá um efeito poderoso sobre o funcionamento neuroendócrino e
sobre o comportamento posterior e as reações emocionais. Entretanto, para animais que não portam essa característica
genética, a privação materna terá um pequeno efeito, como foi constatado no estudo em humanos na Nova Zelândia por
Caspi et al. (2003).
Os novos conceitos sobre o papel das contribuições genéticas como restringentes das influências ambientais têm im­
plicações para prevenir traços ou temperamentos de personalidade não desejados e até mesmo transtornos psicológicos,
tema desta edição. Parece que as manipulações ambientais, em especial nos primeiros anos de vida, podem fazer muito
para anular a tendência geneticamente influenciada de desenvolver reações emocionais e comportamentais indesejadas.
Embora as pesquisas atuais sugiram que a influência de tudo em nosso ambiente, como grupos de pares, colegas etc., afeta
essa expressão genética, existe forte evidência para os efeitos das influências dos cuidados familiares iniciais e outras expe­
riências precoces (Collins et al., 2000).
Não se pode constatar maior complexidade da interação das influências genéticas e ambientais do que no famoso caso
de Chang e Eng, um par de gêmeos idênticos, unidos pelo peito, que nasceram em 1810, de pais que viviam na Tailândia
(conhecida como Sião naquele tempo). Esses irmãos, que viajaram pelo mundo fazendo exibições, deram origem ao termo
“gêmeos siameses”. De fato, eles foram muito empreendedores e bem-sucedidos em suas apresentações, por meio das quais
juntaram enorme fortuna. Em 1839, tornaram-se cidadãos norte-americanos naturalizados e se instalaram no país com suas
respectivas esposas, um par de gêmeas. Cada um dos casais gerou 12 filhos.
O importante para nossos propósitos é o fato de que esses gêmeos idênticos compartilhavam genes idênticos, bem
como ambientes semelhantes. Assim, a expectativa é de que se comportassem de maneira bastante parecida quanto a ca­
racterísticas de personalidade, temperamento e manifestação de transtornos psicológicos. No entanto, todos que conheciam
esses gêmeos observaram que eles tinham personalidades muito distintas. Chang era propenso à melancolia e à depressão,
e começou a beber continuamente. Eng, por outro lado, era alegre, quieto e pensativo (Moore, 2001).
42 * Psicopatologia

V e r i f i c a ç ã o de c o n c e i t o s 2 . 2
m

Determine as seguintes avaliações em relação às contribuições genéticas da psicopatologia são verdadeiras (V) ou
falsas (F).
1 . _________________Os primeiros 20 pares de cromossomos programam o desenvolvimento do corpo e do cérebro.
2 . _________________ Não foi identificado nenhum gene individual que cause um transtorno psicológico importante.
3 . ________________ De acordo com o modelo de diátese-estresse, as pessoas herdam a vulnerabilidade para expres­
sar determinados traços ou comportamentos que podem ser ativados sob certas condições de estresse.
4. _________________ A idéia de que os indivíduos podem ter uma carga genética para aumentar a probabilidade de
que experimentarão acontecimentos bem-sucedidos e, por conseguinte, provocar a vulnerabilidade, está de acordo
com o modelo de diátese-estresse.
5. _________________Acontecimentos ambientais influenciam o desenvolvimento do comportamento e da persona­
lidade do indivíduo.

Em suma, uma interação muito complexa entre genes e ambiente desempenha importante papel no transtorno psico­
lógico (Kendler, 2001; Rutter, 2002; Turkheimer, 1998). A carga genética contribui para o comportamento, as emoções e
os processos cognitivos e refreia a influência dos fatores ambientais, como educação, sobre comportamentos posteriores,
como ficou evidente no estudo da Nova Zelândia (Caspi et al., 2003). Os acontecimentos ambientais, por sua vez, parecem
afetar a verdadeira estrutura genética determinando se certos genes são ativados ou não (Gottlieb, 1998). Além do mais,
fortes influências ambientais podem ser suficientes para anular a diátese genética. Assim, nem a natureza (genes) nem a
educação (acontecimentos ambientais), por si sós, influenciam o desenvolvimento de nosso comportamento e de nossas
personalidades, o que deve haver é uma interação complexa das duas instâncias.

* A NEUROCIÊNCIA E SUAS CONTRIBUIÇÕES PARA A PSICOPATOLOGIA


Saber como funciona o sistema nervoso, e mais especificamente o cérebro, é fundamental para compreendermos o nosso
comportamento, as emoções e os processos cognitivos. Esse é o foco da neurociência. Para entender as mais recentes
pesquisas nesse campo, precisamos ter uma visão geral de como o cérebro e o sistema nervoso funcionam. O sistema ner­
voso humano inclui o sistema nervoso central, que consiste no cérebro e na medula espinhal, e o sistema nervoso periférico,
que consiste no sistema nervoso somático e no sistema nervoso autônomo (ver Figura 2.5).

O sistema nervoso central


O sistema nervoso central (SNC) processa todas as informações recebidas de nossos órgãos dos sentidos e reage da maneira
necessária. Ele separa o que é relevante, por exemplo, determinado gosto ou um novo som, daquilo que não é, como uma
visão familiar ou o tique-taque de' um relógio; verifica os bancos de memória para determinar por que a informação é re­
levante; e implementa a reação adequada, se é para responder a uma questão ou para tocar um estudo de Chopin. Esse é
um trabalho excessivamente complexo. A medula espinhal é parte do sistema nervoso central, mas sua função primária é
facilitar a emissão das mensagens do cérebro e para ele, que é outro componente importante do SNC e o órgão mais com­
plexo do corpo. O cérebro usa uma média de 140 bilhões de celular nervosas, chamadas neurônios, para controlar cada
pensamento e ação do ser humano. Os neurônios transmitem informações por todo o sistema nervoso. Compreender como
funcionam é importante para nossos propósitos, porque as pesquisas atuais confirmaram que os neurônios contribuem
para psicopatologia.
O neurônio típico contém um corpo celular central com dois tipos de ramificações. Um dos ramos é chamado den-
drito. Os dendritos têm numerosos receptores que recebem, de outras células nervosas, mensagens na forma de impulsos,
que são convertidos em impulsos elétricos. Há um tipo de ramificação denominada axônio, que transmite esses impulsos
para outros neurônios. Qualquer célula nervosa pode ter conexões múltiplas com outros neurônios. O cérebro tem bi­
lhões de células nervosas, daí é possível perceber quão complicado o sistema se torna, muito mais que o mais poderoso
computador que já foi inventado (ou que será algum dia). Em 1997, o poderoso computador que venceu o então cam­
peão mundial de xadrez estava programado para calcular probabilidades somente de um movimento versus outro dentre
Uma abordagem integrada da psicopatologia * 43

Sistema nervoso central


Cérebro
Medula espinhal
Corpo Córtex
caloso cerebral

Tálamo //
Hipotálamo 7 /
Glândula pituitária / .
Ponte /
Medula
Cerebelo
Sistema nervoso periférico
Somático: Controla os músculos voluntários
Periférico: Controla os músculos involuntários
Simpático: Gasta energia
Parassimpático: Conserva energia

Sistema nervoso

Sistema nervoso Sistema nervoso


central (SNC) periférico (SNP)

Cérebro Sistema nervoso Sistema nervoso


autônomo (SNA) somático

Divisão Divisão
simpática parassimpática

Figura 2.5 Divisões do sistema nervoso (Psychology, de Bruce Goldstein. © 1994 Books/Cole Publishing Company).

os movimentos possíveis sobre um tabuleiro de xadrez. O SNC, por outro lado, tem de organizar cada faceta de nossa
existência.
As células nervosas não estão realmente conectadas. Existe um pequeno espaço pelo qual o impulso deve passar para
chegar ao próximo neurônio. O espaço entre o axônio de um neurônio e o dendrito de outro é chamado fenda sináptica
(ver Figura 2.6). O que acontece nesse espaço é de grande interesse para os psicopatologistas. As substâncias químicas que
são liberadas pelo axônio de uma célula nervosa e transmitem o impulso para os receptores de outra célula nervosa são co­
nhecidas como neurotransmissores. Elas foram mencionadas brevemente quando descrevemos a contribuição genética para
a depressão no estudo na Nova Zelândia. Somente nas últimas décadas começamos a entender sua complexidade. Agora,
usando equipamentos e técnicas cada vez mais sensíveis, os cientistas definiram muitos tipos de neurotransmissores.
44 * Psicopatologia

Corpo celular
o Síntese do
neurotransmissor
•-V.V.V.
e formação de
vesículas

©Transporte de
neurotrans­
missor pelo
axônio

\ «• 0 Liberação de
• /
.• d
neurotransmissor
© Recaptação do J o Interação de
/
.
neurotrans­ # neurotransmissor
missor que
o Vesículas sem \ será reciclado
m
#^
• « >-
J com receptor,
estimulando ou
neurotransmissor Separação de inibindo o /
transportadas de moléculas neuro- neurônio /
volta ao corpo transmissoras das pós-sináptico/
celular receptoras Neurônio
pós-sináptico

Figura 2.6 Transmissão de informações de um neurônio a outro (adaptado de Psychology, de Bruce Goldstein. © 1994 Brooks/Cole Publishing
Company).

Os principais neurotransmissores relevantes para a psicopatologia incluem norepinefrina (também conhecida como
noradrenalina), serotonina, dopamina e ácido gama-aminobutírico (Gaba). Você verá esses termos muitas vezes neste livro. Os
excessos e as insuficiências em alguns neurotransmissores estão associados com diferentes grupos de transtornos psicoló­
gicos. Por exemplo, de início pensava-se que os níveis reduzidos de Gaba estavam associados com ansiedade excessiva
(Costa, 1985). Pesquisas anteriores (S. Snyder, 1976, 1981) relacionaram aumentos na atividade da dopamina com a es­
quizofrenia. Outras pesquisas descobriram correlações entre depressão e altos níveis de norepinefrina (Schildkraut, 1965)
e, possivelmente, baixos níveis de serotonina (Siever, Davis e Gorman, 1991). Entretanto, pesquisas recentes, que serão
descritas adiante neste capítulo, indicam que essas interpretações iniciais foram simplistas em demasia. Muitos tipos e
subtipos de neurotransmissores estão sendo descobertos e interagem de maneiras muito complexas. Em vista de sua im­
portância, retornaremos aos neurotransmissores brevemente.

A estrutura do cérebro
Ter uma visão geral do cérebro é útil porque muitas das estruturas descritas aqui são mencionadas posteriormente no
contexto de transtornos específicos. Uma maneira de conceber o cérebro (ver Figura 2.7) é vê-lo em duas partes - o tronco
encefálico e o prosencéfalo. O tronco encefálico é a parte mais baixa e antiga do cérebro. Encontrada na maioria dos animais,
essa estrutura controla, de forma coordenada, a maior parte das funções automáticas, como respiração, sono e movimen­
tação. O prosencéfalo é mais avançado e evoluiu mais recentemente.

Mesencéfalo
Prosencéfalo Cerebelo
Bulbo olfativo

'*£•. V

Figura 2.7a Três divisões do cérebro (Biological Psychology, 7â edição, por J. W. Kalat, ©2001. Reimpresso com permissão de Wadsworth).
Uma abordagem integrada da psicopatologia > 45

Glândula pineal
Tálamo
Colículo
superior
Colículo - Mesencéfaio
inferior
Teto
Tegmento
Ponte

Visáo póstero-lateral
Medula do tronco encefálico

Giro cingulado
Prosencéfalo
Lobo
parietal
Lobo frontal
Corpo Tálamo
caloso
Tecido que
divide os
ventrículos Lobo
laterais occipital
Núcleo Colículos
acumbens superior
e inferior
Hipotálamo
Mesencéfaio
Hipófise
Cerebelo

Bulbo1

Medula espinhal-------- ---------- Canal central da


medula espinhal

Figura 2.7b Principais estruturas do cérebro (Biological Psychology, 7âedição, por J. W. Kalat, ©2001. Reimpresso com permissão de Wadsworth).

Giro cingulado

Tálamo

Fórnix

Figura 2.7c Sistemas límbicos (Biological


Psychology, 7â edição, por J. W. Kalat,
©2001. Reimpresso com permissão de
Wadsworth). ------Hipotálamo
Bulbo olfativo
Corpo mamilar
------------ Amídala
NRT: Bulbo refere-se à parte inferior do encéfalo, Hipocampo
situado entre a ponte e a medula espinhal.
Também chamada medula oblonga.
46 * Psicopatologia

Figura 2.7d Gânglios basais (Biological Psychology, 7a edição, por J. W. Kalat, ©2001. Reimpresso com permissão de Wadsworth).

A parte mais baixa do tronco encefálico, o rombencéjalo, contém o bulbo, a ponte e o cerebelo. O rombencéfalo regula
muitas atividades automáticas, como a respiração, a ação de bombear do coração (batimentos cardíacos) e a digestão. O
cerebelo controla a coordenação motora. Recentes pesquisas sugerem que as anormalidades no cerebelo podem estar asso­
ciadas ao transtorno psicológico do autismo, embora a conexão com a coordenação motora não esteja clara (Courchesne,
1997; Lee et al., 2002) (ver Capítulo 14).
O mesencéfalo coordena os movimentos com dados sensoriais e contém partes do sistema reticular ativador (SRA), que
contribui para os processos de alerta e de tensão, como quando estamos despertos ou dormentes.
No topo do tronco encefálico ficam o tálamo e o hipotálamo, que estão envolvidos com a regulação do comportamento
e das emoções. Essas estruturas funcionam como um relé entre o prosencéfalo e as áreas mais baixas restantes do tronco
encefálico. Alguns anatomistas consideram o tálamo e o hipotálamo como partes do prosencéfalo.
Na base do prosencéfalo, logo acima do tálamo e do hipotálamo, está o sistema límbico. Límbico significa “fronteiriço”,
assim chamado porque está localizado ao redor da extremidade do centro do cérebro. O sistema límbico, que figura pre­
dominantemente em muitas psicopatologias, inclui estruturas, como o hipocampo, giro cingulado (cinto), septo (parte) e
amídala, todas nomeadas com base em seus formatos aproximados. Esse sistema ajuda a regular nossas experiências emo­
cionais e expressões e, em certo nível, nossa capacidade de aprender e de controlar os impulsos; está envolvido com as
orientações básicas do sexo, da agressividade, da fome e da sede.
Os gânglios basais, também na base do prosencéfalo, incluem o núcleo caudado. Como danos a essas estruturas podem
nos levar a mudar nossa postura, ou nos contorcermos ou tremermos, acredita-se que elas controlam a atividade motora.
Adiante, neste capítulo, apresentamos alguns achados bastante interessantes sobre o relacionamento dessa área com o
transtorno obsessivo-compulsivo.
A maior parte do prosencéfalo é o córtex cerebral, que contém mais de 80% de todos os neurônios do sistema nervoso
central. Essa parte do cérebro nos provê de qualidades distintamente humanas, permite-nos olhar para o futuro, planejar,
raciocinar e criar. O córtex cerebral está dividido em dois hemisférios que, embora pareçam muito diferentes na estrutura
e operem com relativa independência (ambos são capazes de perceber, pensar e lembrar), recentes pesquisas indicam que
cada um tem especializações diferentes. O hemisfério esquerdo parece ser o responsável pelo processo verbal e por outros
processos. O hemisfério direito parece ser melhor para perceber o mundo ao redor e criar imagens. Os hemisférios podem
desempenhar papéis diferentes em transtornos psicológicos específicos. Por exemplo, as teorias atuais sobre a dislexia
(incapacidade de aprendizado que envolve a leitura) sugere que ela pode ser resultado de problemas específicos no pro­
cesso de informações no hemisfério esquerdo, e que o hemisfério direito pode tentar compensar envolvendo sugestões
visuais de imagens enquanto se lê (Shaywitz, 2003). Cada hemisfério consiste em quatro áreas separadas ou lobos: tempo­
ral, parietal, occipital e frontal (ver Figura 2.8). Cada um está associado com diferentes processos: o lobo temporal, com o
reconhecimento de várias imagens e sons, e o armazenamento da memória de longo prazo; o lobo parietal, com o reconhe­
cimento de sensações de toque; o lobo occipital, com a integração e a atribuição de sentido a vários dados visuais.
Uma abordagem integrada da psicopatologia » 47

Os três lobos, localizados na direção da nuca Giro pré-centra Sulco central Giro pós-central
(parte posterior do cérebro), funcionam juntos (córtex motor (córtex somatossensório
primário) primário)
para processar a visão, o tato, a audição e outros
sinais de nossos sentidos. Lobo frontal
(planejamento Lobo parietal
O lobo frontal é o mais interessante do ponto (sensações
dos movimentos,
de vista da psicopatologia. Ele carrega a maior memória recente corporais)
contribuição em relação a nossas capacidades de e alguns aspectos
das emoções)
raciocinar e de pensar, bem como em relação à
memória. Ele também nos permite nos relacionar
com o mundo ao nosso redor e com as pessoas
fazendo que nos comportemos como animais
sociais. Ao estudarmos áreas do cérebro em busca
de pistas para a psicopatologia, descobrimos que
a maioria dos pesquisadores se concentra no lobo
frontal do córtex cerebral, bem como no sistema
límbico e nos gânglios basais.
Lobo
occipital
O sistema nervoso periférico (visão)
Lobo temporal
O sistema nervoso periférico coordena-se com o (audição, processamento
tronco encefálico para ter certeza de que o corpo avançado da visão)
está funcionando adequadamente. Seus dois mais
importantes componentes são o sistema nervoso Figura 2.8 Algumas subdivisões primárias do córtex cerebral humano e
somático e o sistema nervoso autônomo (SNA). O algumas de suas funções primárias (Biological Psychology, 7âedição, por J. W.
Kalat, ©2001. Reimpresso com permissão de Wadsworth).
sistema nervoso somático controla os músculos,
portanto, danos nessa área poderiam tornar difí­
cil qualquer movimento voluntário, incluindo
conversar. O sistema nervoso autônomo envolve o sistema nervoso simpático (SNS) e o sistema nervoso parassimpático (SNP).
A atribuição primária do SNA é regular o sistema cardiovascular (por exemplo, o coração e os vasos sangüíneos) e o sistema
endócrino (por exemplo, as glândulas hipófise, adrenal, tireóide e as gônadas) e desempenhar diversas outras funções,
incluindo ajudar na digestão e regular a temperatura corporal (ver Figura 2.9).
O sistema endócrino funciona um pouco diferente dos outros sistemas. Cada glândula endócrina produz seu próprio
mensageiro químico, chamado hormônio, e libera-o diretamente na corrente sangüínea. As glândulas adrenais produzem
a epinefrina (também chamada adrenalina) em resposta ao estresse, bem como os hormônios reguladores do sal; a glândula
nreóide produz a tiroxina, que facilita o metabolismo energético e o crescimento; a hipófise é uma glândula mestre que
produz uma variedade de hormônios reguladores; e as glândulas gonadais produzem seis hormônios, entre eles o estrogê-
nio e a testosterona. O sistema endócrino está intimamente relacionado ao sistema imunológico e a uma variedade de
transtornos, em especial transtornos físicos relacionados ao estresse, discutidos no Capítulo 9. As divisões simpática e
oarassimpática do SNA freqüentemente operam de maneira complementar. O SNS é responsável pela mobilização do
corpo durante momentos de estresse ou perigo, ativando os órgãos e as glândulas sob seu controle. Quando a divisão
íimpática entra em alerta, o coração bate mais rápido, elevando o fluxo de sangue nos músculos; a respiração aumenta,
permitindo mais oxigênio no sangue e no cérebro; e as glândulas adrenais são estimuladas. Todas essas alterações ajudam
a nos mobilizar para a ação. Se fôssemos ameaçados por algum perigo imediato, como um assaltante vindo em nossa di­
reção, seríamos capazes de correr mais rapidamente e nos defender com mais força do que se o sistema nervoso simpático
não tivesse inervado nossos órgãos internos. Quando você lê a notícia de que uma mulher levantou um objeto pesado
para salvar uma criança presa em uma armadilha, esteja certo de que o sistema nervoso simpático dela estava funcionando
-liém da conta. Esse sistema medeia uma parte substancial de nossa reação de “emergência” ou de “alarme”, que será dis­
cutida aqui e no Capítulo 5.
Uma das funções do sistema parassimpático é balancear o sistema simpático. Em outras palavras, em virtude de não
operarmos em um estado de hiperalerta e prontidão constante, o SNP assume a direção por um tempo, normaliza nosso
estado de alerta e facilita o armazenamento de energia, ajudando no processo digestivo.
Uma conexão cerebral que está relacionada a alguns transtornos psicológicos envolve o hipotálamo e o sistema endó­
crino. O hipotálamo conecta-se com a glândula hipófise adjacente, a mestra ou coordenadora do sistema endócrino.
A glândula hipófise, por sua vez, pode estimular a parte cortical das glândulas adrenais no topo dos rins. Como observa­
mos, descargas de epinefrina tendem a nos energizar, alertando-nos e tornando nossos corpos prontos para alguma ameaça
ou desafio. Quando os atletas dizem que a adrenalina estava fluindo, significa que estavam em alerta e prontos para o jogo.
48 * Psicopatologia

Axônios pré-ganglionares
Axônios pós-ganglionares

Nervos
Niervo — cranianos
Glândulas salivares (12 pares)
vago

Nervos
cervicais
(8 pares)
Pulmões
« v :

'

Estômago
SR«:

Gânglio
celíaco
Nervos
torácicos
(12 pares)
Glândula
adrenal
Músculd§\
que eriçan
os pêlos e

Intestino delgado
Nervos
Intestino grosso lombares
(5 pares)
(A maioria dos gânglios
perfo da medula espinhal)
Nervos
Nervo sacros
pélvico (5 pares)

Utero Nervo
coccígeo
Fluxo simpático Fluxo parassimpático (1 par)
Genitais

Figura 2.9 Sistema nervoso simpático (linhas escuras) e sistema nervoso parassimpático (linhas claras) (Biological Psychology, 71edição, por J. W.
Kalat, ©2001. Reimpresso com permissão de Wadsworth).

A parte cortical das glândulas adrenais também produz o hormônio do estresse, o cortisol. O sistema é chamado eixo hipo-
talâmico-hipofisário-adrenocortical, ou eixo HPA (ver Figura 2.10), que tem sido relacionado a diversos transtornos psicoló­
gicos e é mencionado nos Capitulos 5, 7 e 9.
Essa breve visão geral nos proporciona uma noção da estrutura e do funcionamento do cérebro e do sistema nervoso.
Novos procedimentos, como fotografar o cérebro em funcionamento, para estudar a estrutura e o mecanismo cerebrais, são
discutidos no Capítulo 3. Aqui, enfocamos o que esses estudos revelam sobre a natureza da psicopatologia.

Neurotransmissores
Os neurotransmissores bioquímicos, no cérebro e no sistema nervoso, que carregam as mensagens de um neurônio para
outro são foco de atenção dos psicopatologistas (Bloom e Kupfer, 1995; Bloom, Nelson e Lazerson, 2001; LeDoux, 2003).
Essas substâncias químicas foram descobertas somente nas últimas décadas, e somente nos últimos anos desenvolvemos
Uma abordagem integrada da psicopatologia 49

procedimentos mais sofisticados para estudá-las.


Uma maneira de se pensar os neurotransmisso- Hipotálamo
res é imaginá-los como correntes estreitas que Epífise
V * * j5
^và'« A. V- v.VlS.>
V ..ï:
3

jg B t s im

fluem através do cérebro. Algumas vezes, elas


correm paralelamente a outras correntes, para Hipófise
apenas se separarem uma vez mais. Com fre­
qüência, parecem serpentear de forma aleatória,
virando-se de volta sobre si mesmas antes de Glândulas parótidas
mudarem. Os neurônios que são sensíveis a um
tipo de neurotransmissor se agrupam e formam Glândulas tireóides
caminhos de uma parte do cérebro a outra. Timo
Essas partes comumente se sobrepõem aos
caminhos de outros neurotransmissores, mas,
em geral, terminam por tomar caminhos separa­
dos (Bloom et al., 2001; Dean et al., 1993). São
milhares, talvez dezenas de milhares desses Fígado
circuitos cerebrais, e estamos apenas come­
Glândula adrenal
çando a descobri-los e mapeá-los. Recente­
mente, os neurocientistas identificaram diversos Rim
que pareciam desempenhar papéis em vários
transtornos psicológicos (LeDoux, 2003). Pâncreas
Quase todas as terapias com droga funcio­
nam aumentando ou diminuindo o fluxo de
neurotransmissores específicos. Algumas drogas Ovários (nas mulheres)
inibem ou bloqueiam diretamente a produção
Placenta (nas mulheres
de um neurotransmissor; outras aumentam a durante a gestação) ip ® S li
.... .............

produção de substâncias bioquímicas concor­


rentes que podem desativar o neurotransmissor.
Há drogas que não afetam os transmissores dire­ Testículos (nos homens)
tamente, mas impedem as substâncias químicas
de alcançarem o próximo neurônio, encerrando
sua ação ou tomando o lugar dos receptores Figura 2.10 Localização de algumas das principais glândulas endócrinas (Biological
naquele neurônio. Após um neurotransmissor Psychology, 7âedição, por J. W. Kalat, ©2001. Reimpresso com permissão de
ser liberado, logo é trazido de volta da fenda si- Wadsworth).
náptica para o mesmo neurônio. Esse processo é
chamado recaptação. Algumas drogas funcio­
nam bloqueando o processo de recaptação, isso causa um estímulo contínuo ao longo do circuito cerebral.
Novos neurotransmissores têm sido descobertos, e os sistemas neurotransmissores existentes devem ser subdivididos
em classificações separadas. Em razão do dinamismo desse campo de pesquisa, a neurociência da psicopatologia é uma
área de estudo estimulante; entretanto, as descobertas que parecem se aplicar à psicopatologia hoje podem não mais ser
relevantes amanhã. Muitos anos de estudo são necessários antes que tudo esteja classificado.
Ainda é possível ler relatórios de que determinados transtornos psicológicos são “causados” por desequilíbrio, excessos
ou deficiências bioquímicas em determinados sistemas neurotransmissores. Por exemplo, a atividade anormal do neurotrans­
missor serotonina é freqüentemente descrita como causadora de depressão, e as anormalidades do neurotransmissor dopa-
mina têm sido relacionadas à esquizofrenia. Entretanto, evidências indicam que tais informações são por demais simplistas.
Hoje percebemos que os efeitos da atividade neurotransmissora são mais gerais e menos específicos. Com freqüência parecem
estar relacionados com a maneira como processamos as informações (Bloom et al., 2001; Depue et al., 1994; Kandel, Schwartz
e Jessell, 2000; LeDoux, 2003). Mudanças na atividade neurotransmissora podem tornar as pessoas mais ou menos suscetíveis
de exibirem determinados tipos de comportamento em certas situações sem causar o comportamento de forma direta. Além
disso, transtornos de funcionamento são quase sempre associados com interações na atividade de qualquer sistema (Depue
e Spoont, 1986; Depue e Zald, 1993; LeDoux, 2003; Owens et al., 1997). Em outras palavras, as correntes se interceptam
com tanta freqüência que as mudanças em uma resultam em mudanças nas outras, em geral, de maneira imprevisível.
A pesquisa sobre a função dos neurotransmissores enfoca primeiro o que acontece quando os níveis de atividade mu­
dam. É possível estudar isso de diversas formas. Podemos introduzir substâncias chamadas agonistas, que de fato aumen­
tam a atividade de um neurotransmissor, reproduzindo seus efeitos, substâncias chamadas antagonistas, que diminuem ou
bloqueiam um neurotransmissor, ou substâncias denominadas agonistas inversos, que produzem efeitos opostos aos
50 > Psicopatologia

produzidos pelo transmissor. Ao se manipular sistematicamente a produção de um neurotransmissor em diferentes


partes do cérebro, os cientistas são capazes de aprender mais sobre seus efeitos. A maioria das drogas poderia ser clas­
sificada tanto como agonista quanto como antagonista, embora elas possam atingir esses resultados de diversas manei­
ras. Agora, descreveremos os quatro sistemas neurotransmissores mais comumente mencionados em conexão com os
distúrbios psicológicos.

Serotonina - O nome técnico da serotonina é 5-hidroxitriptamina (5HT). Aproximadamente seis circuitos principais de
serotonina se propagam do mesencéfaio, espalhando-se em suas várias partes (Azmitia, 1978) (ver Figura 2.11). Em virtude
de a natureza desses circuitos permitir que se propaguem - muitos deles terminam no córtex - , acredita-se que a serotonina
influencie uma grande parcela de nosso comportamento,
particularmente no que se refere à maneira como proces­
samos as informações (Depue e Spoont, 1986; Spoont,
1992). Foi a desregulação influenciada geneticamente
nesse sistema que contribuiu com a depressão no estudo
realizado na Nova Zelândia citado anteriomente.
O sistema da serotonina regula o comportamento, o
humor e os processos de pensamento. Níveis de seroto­
nina extremamente baixos estão associados com menos
inibição e com instabilidade, impulsividade e com ten­
dência a ter reações exageradas. Baixa atividade de sero­
tonina tem sido associada com agressão, suicídio, reação
impulsiva exagerada e comportamento sexual excessivo.
Entretanto, esses comportamentos não ocorrerão neces­
Escaneamento PET mostra a distribuição dos neurônios
serotoninérgicos. sariamente se a atividade de serotonina estiver baixa.
Outros fluxos cerebrais ou outras influências sociais ou
psicológicas podem compensar a baixa serotonina. Por
conseguinte, a atividade de baixa serotonina pode nos tornar mais vulneráveis a determinado comportamento problemático
sem causá-lo diretamente. (A mesma constatação está surgindo em relação a outros sistemas neurotransmissores.) Para

Córtex cerebral

Tálamo Gânglios
basais2

Mesencéfaio
Cerebelo
Núcleo dorsal
da rafe

Figura 2.11 Principais caminhos da serotonina no cérebro.

2 NRT: A expressão “gânglios basais” ou “núcleos de base” é empregada para determinadas massas de substância cinzenta encontradas
dentro da substância branca dos hemisférios cerebrais. Engloba núcleo caudado, núcleo lentiforme, putâmen, globo pálido e cápsula
interna.
Uma abordagem integrada da psicopatologia > 51

aumentar a complexidade, a serotonina tem efeitos um pouco diferentes do tipo ou


subtipo de receptores envolvidos, hoje sabemos que existem pelo menos 15 tipos

University of California/Lewis
diferentes de receptores no sistema da serotonina (Owens et al.( 1997). Diversos ti­
pos de drogas, incluindo antidepressivos tricíclicos como a imipramina (conhecido
pelo nome comercial de Tofranil), afetam primeiro o sistema da serotonina, mas as

Baxter Jr. M.D.


drogas chamadas inibidores específicos da recaptação de serotonina (1SRS), in­
cluindo a fluoxetina (Prozac) (ver Figura 2.12), afetam a serotonina de forma mais
direta do que outras drogas, como antidepressivos tricíclicos. Estes são usados para
tratar de um número de transtornos psicológicos, particularmente ansiedade, humor
Modelo de serotonina gerado por
e desordens alimentares. Você deve ter ouvido falar do “fen/phen” e de outras drogas computador.
“antiobesidade” que estimulam os níveis de serotonina e, espera-se, reduzem a com-
pulsividade por comida. O fato de esse tipo de droga ter sido retirado do mercado
em 1997, em razão do risco recém-descoberto de causar dano na válvula cardíaca,
lembra-nos de que ainda há muito o que se aprender sobre a ação complexa dessas

University of California/Lewis
drogas. O medicamento fitoterápico feito com a erva-de-são-joão, disponível em
lojas de produtos naturais, também afeta os níveis de serotonina.

Ácido Gama-Aminobutírico (Gaba) - O neurotransmissor ácido gama-aminobu-

Baxter Jr. M.D.


tírico, ou Gaba, reduz a atividade pós-sináptica que, por sua vez, inibe ampla va­
riedade de comportamentos e de emoções; seu efeito mais conhecido, entretanto, é
reduzir a ansiedade (Charney e Drevits, 2002; Davis, 2002). Os cientistas descobri- Modelo do Gaba gerado por
ram que um tipo particular de droga, as benzodiazepinas, ou tranqüilizantes menores, computador.

Como os neurotransmissores trabalham


Os neurotransmissores são armazenados em minúsculas bolsas na
extremidade do neurônio O - Um impulso elétrico faz a bolsa fundir-se
com a membrana externa, e o neurotransmissor é liberado pela
sinapse©. As moléculas se difundem através da lacuna e se unem
aos receptores, proteínas especializadas sobre o neurônio Como as drogas serotoninérgicas funcionam
adjacente © Quando um número suficiente de neurotransmissores A fluoxetina aumenta os efeitos da serotonina, impedindo-a
foi absorvido, os receptores liberam as moléculas, que então são de ser absorvida . A dexfenfluramina e a fenfluramina
quebradas e reabsorvidas pelo primeiro neurônio e armazenadas (drogas antiobesidade) causam a liberação de serotonina
para uso posterior 0 . extra durante a sinapse O -

Sinal nervoso
Fluoxetina

Dexfenfluramina

Receptor

■ :• , ,

w Ê Ê rn M
m m m m S -

Variação de receptor
Existem pelo menos 15 receptores diferentes de serotonina, cada um associado
a uma função diferente.

Figura 2.12 Manipulação da serotonina no cérebro


52 > Psicopatologia

tornam mais fácil para as moléculas do Gaba atacarem os receptores de neurônios especializados. Dessa forma, quanto mais
alto o nível de benzodiazepina, mais o Gaba se toma vinculado a receptores neuronais e mais calmos ficamos (até certo
ponto). Os neurocientistas afirmam que produzimos substâncias muito semelhantes às benzodiazepinas - em outras pala­
vras, benzodiazepinas naturais. Mas, ainda temos de descobri-las. Assim como outros sistemas neutrotransmissores, o efeito
do Gaba não é específico para a ansiedade, mas exerce influência mais ampla. Como a serotonina, o sistema do Gaba per­
corre muitos circuitos distribuídos por todo o cérebro. O Gaba parece reduzir o alerta geral e equilibra as respostas emo­
cionais. Por exemplo, além de reduzir a ansiedade, os tranqüilizantes menores têm efeito anticonvulsivo, relaxam grupos
musculares submetidos a espasmos. Ademais, esse sistema parece reduzir os níveis de raiva, hostilidade, agressividade e
talvez até estados emocionais positivos, como antecipação da ansiedade e do prazer (Bond e Lader, 1979; Lader, 1975).
Assim, esse sistema pode agir especificamente para processar informações relevantes para os estados do estímulo associados
com estados emocionais e de vigília. Aprendemos que o sistema do Gaba não é unitário, mas composto por um número
de subsistemas. Diferentes tipos de receptores do Gaba parecem agir de diferentes maneiras, com talvez apenas um dos
subtipos tendo uma afinidade com o componente da benzodiazepina (Gray, 1985; LeDoux, 2003; Pritchett, Lüddens e
Seeburg, 1989). Por conseguinte, a conclusão de que esse sistema é responsável pela ansiedade é tão obsoleta como se
concluirmos que o sistema da serotonina é responsável pela depressão.

Norepinefrina - Um terceiro sistema neurotransmissor importante para a psicopatologia é a norepinefrina (também co­
nhecido como noradrenalína) (ver Figura 2.13). Vimos que a norepinefrina, como a epinefrina (chamada catecolamina),
também faz parte do sistema endócrino.
A norepinefrina parece estimular pelo menos dois grupos (e provavelmente
diversos outros) de receptores denominados alfa-adrenérgicos e beta-adrenérgicos.
Alguém em sua família pode estar tomando um tipo muito usado de droga chamado
betabloqueador, particularmente se a pessoa sofrer de hipertensão ou se tiver dificul­
dades com o regulamento dos batimentos cardíacos. Como o nome indica, essas
drogas bloqueiam os beta-receptores de maneira que a resposta deles a uma des­
carga de norepinefrina seja reduzida, o que mantém a pressão sangüínea e os bati­
mentos cardíacos baixos. No sistema nervoso central, um número de circuitos de
norepinefrina foi identificado. Um circuito importante começa no rombencéfalo, em
uma área que controla as funções corporais básicas, como a respiração. Outro cir­
Modelo da norepinefrina gerado cuito parece influenciar as reações de emergência ou respostas de alarme (Charney
por computador. e Drevits, 2002; Gray, 1987; Gray e McNaughton, 1996) que ocorrem quando re­
pentinamente nos vemos em uma situação muito
perigosa, sugerindo que a norepinefrina possa man­
Córtex cerebral ter alguma relação com estados de pânico (Charney
et al., 1990; Gray e McNaughton, 1996). Entre­
Corpo
caloso tanto, esse sistema, com todos os seus variados cir­
Tálamo
cuitos percorrendo todo o cérebro, age de forma
mais geral para regular ou modular determinadas
tendências comportamentais e não está diretamente
envolvido em modelos específicos de comporta­
mento ou de transtornos psicológicos.

Dopamina - A dopamina é um neurotransmissor


importante também classificado como a catecola­
mina, em virtude da semelhança de sua estrutura
química com a epinefrina e a norepinefrina. A dopa­
mina foi relacionada a distúrbios psicológicos, como
a esquizofrenia (ver Figura 2.14). Você se lembra da
Bulbo olfativo reserpina, mencionada no Capítulo 1, que reduz os
comportamentos psicóticos associados com a esqui­
Hipotálamo zofrenia? Essa droga e os tratamentos mais moder­
nos com antipsicóticos afetam certo número de sis­
Amídala temas neurotransmissores, diminuindo a atividade
da dopamina (por exemplo, Snyder, Burt e Creese,
Figura 2.13 Principais caminhos da norepinefrina no cérebro humano 1976). Assim, por muito tempo pensou-se ser pos­
(adaptado de Kalat, 1998). sível que na esquizofrenia os circuitos pudessem
Uma abordagem integrada da psicopatologia 53

estar bastante ativos. A recente descoberta de novas drogas antipsicóticas, como a


clozapina, que têm efeitos fracos sobre certos receptores da dopamina, sugere que
essa idéia precisa ser revista. No Capítulo 13, exploramos de forma detalhada essa
hipótese sobre a dopamina.
Em seus diversos circuitos por diversas regiões específicas do cérebro, a dopa­
mina parece ter um efeito mais geral, descrito como uma alteração que muda vários
circuitos cerebrais, provavelmente associados com certos tipos de comportamento.
Uma vez que a alteração tenha sido estabelecida, outros neurotransmissores podem
então inibir ou facilitar as emoções ou o comportamento (Oades, 1985; Spoont, Modelo da dopamina gerado por
1992). Os circuitos de dopamina fundem-se e atravessam os circuitos de serotonina computador.
em muitos pontos e, por conseguinte, influenciam muitos dos mesmos comporta­
mentos. Por exemplo, a atividade da dopamina está
associada com os comportamentos exploratórios, ex­
trovertidos e de busca do prazer, e a serotonina está Gânglios basais
associada com a inibição e a restrição; assim, em certo Sistema iSfcsSK

sentido, elas equilibram uma a outra (Deupue et al., mesostriatal


1994). Uma vez mais, percebemos que os efeitos de jm -Æ M

;;.W

um neurotransmissor - nesse caso, a dopamina - são Córtex


mais complexos do que pensávamos. Os pesquisado­ pré-frontal WÊÈÊm
res descobriram pelo menos cinco receptores dife­ ■
‘ v. .'

rentes que são seletivamente sensíveis à dopamina


(Owens et al., 1997). Um dos tipos de droga que afeta / $ >

os circuitos de dopamina é a L-dopa, uma agonista de / f i ■i

dopamina (que aumenta os níveis de dopamina). Um 'W & Æ ,. : . .. V

dos sistemas que a dopamina altera é o locomotor, ï ? V


r w S R P $

que regula a capacidade de realizar movimentos coor­ — . /

denados e, uma vez ativado, é influenciado pela ativi­ ::: . / ' -

dade da serotonina. Em função dessas conexões, as Sistema


mesolimbocortical
deficiências de dopamina têm sido associadas a trans­
Area tegmental
tornos como mal de Parkinson, em que uma dete­ ventral
rioração marcante no comportamento motor inclui Substância
tremores, rigidez dos músculos e dificuldade de dis­ negra
cernimento. A L-dopa tem sido bem-sucedida em
reduzir algumas dessas incapacidades motoras. Figura 2.14 Os dois principais caminhos da dopamina. O sistema mesolím-
bico está aparentemente relacionado com a esquizofrenia; o caminho dos
gânglios basais contribui para os problemas do sistema locomotor, como a
Implicações para a psicopatologia discinesia tardia, às vezes, resultado do uso de drogas neurolépticas (adap­
tado de Kalat, 1998).
Os transtornos psicológicos geralmente misturam
sintomas emocionais, comportamentais e cognitivos;
assim, lesões (ou danos), identificáveis em estruturas
específicas do cérebro, em sua maior parte não causam tais transtornos. Até mesmo danos muito difundidos resultam, mais
freqüentemente, em déficits motores ou sensoriais, que são, no geral, assunto da neurologia; os neurologistas costumam
trabalhar com os neuropsicólogos para identificar lesões específicas. Entretanto, os psicopatologistas também estão come­
çando a teorizar sobre o papel mais abrangente do funcionamento cerebral no desenvolvimento da personalidade, conside­
rando como os diferentes tipos de personalidade biologicamente embasados poderiam ser mais vulneráveis a desenvolver
determinados tipos de transtorno psicológico. Por exemplo, as contribuições genéticas poderiam levar a padrões de ativi­
dade neurotransmissora que influenciassem uma personalidade. Assim, algumas pessoas impulsivas que gostam de correr
risco podem ter baixa atividade serotoninérgica e alta atividade dopaminérgica.
Os procedimentos para estudar as imagens do funcionamento do cérebro têm sido aplicados para o transtorno obsessivo-
compulsivo (TOC). Os indivíduos que sofrem desse grave transtorno de ansiedade têm pensamentos intrusivos e atemori-
zantes - por exemplo, acreditam que poderiam ser contaminados com veneno e que, por isso, envenenarão seus entes
queridos se forem por eles tocados. Para impedir essa drástica conseqüência, entregam-se a hábitos compulsivos, como
banhos muitos freqüentes para tentar livrar-se do veneno imaginado. Diversos pesquisadores descobriram diferenças intri­
gantes entre o cérebro de pacientes com TOC e o de outras pessoas. Embora o tamanho e a estrutura do cérebro não sejam
os mesmos, os pacientes com TOC têm elevada atividade na parte do lobo frontal do córtex cerebral chamada superfície
orbital. Atividade elevada também está presente no giro cingulado e, em menor extensão, no núcleo caudado, um circuito
54 > Psicopatologia

que se estende desde a seção orbital da área frontal do córtex até partes do tálamo. As atividades nessas áreas parecem
estar correlacionadas, ou seja, se uma área estiver ativa, a outra também estará. Essas áreas contêm diversos caminhos de
neurotransmissores; e um dos mais concentrados é a serotonina.
Lembre-se de que um dos papéis da serotonina parece ser moderar nossas reações. O modo de comer, o comporta­
mento sexual e a agressividade são mais bem controlados se houver níveis adequados de serotonina. Pesquisas, sobretudo
em animais, demonstram que as lesões (danos) que interrompem os circuitos de serotonina prejudicam a capacidade de
ignorar avisos externos irrelevantes, tornando o organismo reativo em excesso. Assim, se estivéssemos experimentando um
dano ou uma interrupção nesse circuito cerebral, poderíamos nos perceber agindo em relação a cada pensamento ou im­
pulso que entrasse em nossas cabeças.
Insel (1992) descreveu um caso originalmente relatado por Eslinger e Damasio (1985) de um homem que tinha sido
bem-sucedido como contador, marido e pai de dois filhos antes de se submeter a uma cirurgia em razão de um tumor
cerebral. Ele teve boa recuperação e parecia estar bem, mas no ano seguinte seu negócio faliu e ele se separou da família.
Embora suas pontuações nos testes de QI tenham sido altas como sempre, e todas as suas funções mentais estivessem
intactas, ele tornou-se incapaz de manter um emprego ou de chegar na hora para um encontro. O que estava causando
esses problemas? Ele se entregava a hábitos compulsivos longos e incontroláveis. A maior parte do dia era consumida
por ações como lavar, vestir-se e arrumar coisas novamente em um cômodo simples onde vivia. Ele apresentava sintomas
clássicos obsessivo-compulsivos. A parte de seu cérebro danificada pela remoção do tumor foi uma pequena área do
córtex orbital frontal.
Essas informações parecem sustentar uma causa biológica para a psicopatologia - nesse caso, o TOC. Pode-se pensar
que não há necessidade de considerar as influências sociais ou psicológicas aqui. Talvez existisse algum conhecimento
sobre a estratégia de adotar um modelo causal linear ou uma dimensão que traçasse toda a psicopatologia de certos cir­
cuitos cerebrais. No entanto, Insel e outros neurocientistas interpretaram essas descobertas com muita cautela. Primeiro,
esse caso envolve apenas um indivíduo. Outros indivíduos com a mesma lesão poderiam reagir de maneira diferente.
Estudos sobre a imagem do cérebro costumam ser inconsistentes em relação a muitos detalhes importantes. Às vezes,
identificar com precisão uma atividade aumentada ou diminuída é difícil porque os cérebros diferem em sua estrutura,
assim como os corpos e as faces. Por fim, os estudos que usam as técnicas de imagem cerebral apontaram interessantes
resultados, mas as tentativas de reproduzi-los não foram bem-sucedidas. Há muito trabalho a ser feito, e a tecnologia deve
melhorar, antes que possamos ter certeza da relação do córtex orbital frontal com o TOC. É possível que a atividade nessa
área seja resultado do pensamento repetitivo e do comportamento ritualístico que caracteriza o TOC, em vez de ser uma
causa. Para fazer uma simples analogia, se você estiver atrasado para a aula e começar a se apressar, mudanças radicais
vão ocorrer por todo o seu corpo e cérebro. Se alguém que não sabia dessa sua pressa examinasse o escaneamento de seu
cérebro, suas funções cerebrais pareceriam diferentes das do cérebro de uma pessoa que tivesse agido com tranqüilidade.
Se você tivesse um bom desempenho na aula, um cientista poderia, erroneamente, concluir que sua função cerebral in-
comum “causou” sua inteligência.

Influências psicossociais sobre a estrutura e o funcionamento do cérebro


Enquanto psicopatologistas estão explorando as causas da psicopatologia, seja no cérebro, seja no ambiente, as pessoas
estão sofrendo e precisando de tratamentos melhores. Algumas vezes, os efeitos do tratamento nos dizem algo sobre a
natureza da psicopatologia. Por exemplo, se um médico pensa que um transtorno obsessivo-compulsivo é causado por uma
(dis)função cerebral específica ou pela ansiedade aprendida a pensamentos assustadores ou repulsivos, essa visão determi­
naria a escolha do tratamento, como observamos no Capítulo 1. Dirigir um tratamento para uma ou outra dessas causas
teóricas do transtorno e então observar se o paciente melhora provará ou não a eficiência da teoria. A estratégia comum
tem uma fraqueza sobrepujante. Ter sucesso ao tratar um paciente em estado febril ou com dor de dente ministrando-lhe
aspirina não significa que a febre ou a dor de dente foram causadas pela falta do medicamento, já que o efeito não implica
uma causa. Entretanto, essa linha de evidência nos fornece algumas dicas sobre as causas da psicopatologia, particular­
mente quando ela é combinada com outra, uma evidência experimental mais direta.
Se você soubesse que alguém com TOC poderia ter, de alguma forma, uma falha no circuito cerebral, qual tratamento
você escolheria? Talvez recomendasse uma cirurgia. De fato, uma psicocirurgia para corrigir uma psicopatologia grave é uma
opção ainda comum, particularmente no caso de TOC quando o sofrimento é intenso (Jenike et al., 1991). No caso do
contador descrito antes, a remoção do tumor cerebral parece ter eliminado inadvertidamente uma parte inibitória do circuito
cerebral relacionado com o TOC. Lesões cirúrgicas muito precisas poderiam refrear a atividade descontrolada que parece
acontecer nessa área particular do cérebro ou próxima dela. Esse resultado poderia ser bem-vindo se todos os demais trata­
mentos falhassem, embora a psicocirurgia seja usada muito raramente e não tenha sido estudada de forma sistemática.
Ninguém quer passar por uma cirurgia, se houver tratamentos menos invasivos. Para usar a analogia de um aparelho
de televisão que tenha desenvolvido o “transtorno” de ficar cheio de chuviscos, se você tivesse de consertar e reconectar os
Uma abordagem integrada da psicopatologia 55

fios da placa de circuito toda vez que a desordem ocorresse, a correção seria tarefa principal. No entanto, se fosse possível
apenas apertar alguns botões do controle remoto e eliminar os chuviscos, a correção seria mais simples e menos arriscada.
O desenvolvimento de drogas que afetam a atividade neurotransmissora nos forneceu um desses botões. Hoje, temos dro­
gas que, embora não sejam uma cura ou um tratamento efetivo em todos os casos, parecem ser benéficas no tratamento do
TOC. Como é de esperar, a maioria delas age com o aumento da atividade da serotonina de uma forma ou de outra.
Contudo, é possível atingir esse circuito cerebral sem cirurgia ou drogas? Seria possível o tratamento psicológico ser
poderoso o suficiente para afetar o circuito de forma direta? A resposta parece ser afirmativa. Para tomarmos um exemplo,
Lewis R. Baxter e colaboradores usaram uma imagem cerebral de pacientes que não tinham sido tratados e deram um
passo científico muito importante (Baxter et al., 1992). Eles trataram os pacientes com uma terapia cognitivo-comporta-
mental, conhecida por ser eficiente no TOC, chamada prevenção de resposta e exposição (descrita com mais detalhes no
Capítulo 5), e então repetiram a imagem cerebral. Em uma descoberta que teve muita atenção no mundo da psicopato­
logia, Baxter e colaboradores notaram que o circuito cerebral foi mudado (normalizado) por uma intervenção psicológica.
A mesma equipe de pesquisadores repetiu o experimento com um grupo diferente de pacientes e descobriu as mesmas
mudanças na função cerebral (Schwartz et al., 1996). Em outros exemplos, duas equipes de investigação observaram mu­
danças na função cerebral após um tratamento psicológico bem-sucedido para depressão (Brody et al., 2001; Martin et
al., 2001), e outra equipe observou a normatização dos circuitos cerebrais após um tratamento bem-sucedido para uma
fobia específica, que eles denominaram “religar o cérebro” (Paquette et al., 2003). Em outro estudo muito intrigante,
Leuchter et al., (2002) trataram pacientes com transtorno depressivo principal com medicamentos antidepressivos ou
com placebo. (Lembre-se de que é comum os medicamentos de placebo inativos, que são apenas pílulas de açúcar, oca­
sionar fatores psicológicos, como esperança e expectativa elevadas.) Medidas do funcionamento cerebral mostraram que
ambos os medicamentos antidepressivos e os placebos mudaram o funcionamento cerebral, mas de alguma forma em
partes diferentes do cérebro, sugerindo diferentes mecanismos de ação para essas duas intervenções. Os placebos sozinhos
não costumam ser tão eficientes quanto a medicação ativa, mas cada vez que os clínicos prescrevem pílulas, também estão
tratando pacientes psicológicos, introduzindo expectativas positivas de mudança, e essa intervenção muda o funciona­
mento cerebral.
Petrovic et al. (2002), em um importante estudo, olharam com mais profundidade para como as pílulas de “placebo”
(em outras palavras, fatores psicológicos) podem mudar o funcionamento cerebral. A sujeitos normais era atribuída (com
seu consentimento) uma inofensiva, mas dolorosa, condição em que suas mãos esquerdas eram submetidas a intenso calor.
Esses sujeitos eram informados que dois potentes analgésicos (medicamentos para a redução da dor) seriam usados no
experimento. De fato, uma dessas drogas era um opióide, a outra, um placebo. As drogas baseadas em opióide eram usadas
rotineiramente nas situações médicas para aliviar a dor. Cada sujeito experimentava o estímulo doloroso em três condições
diferentes: (1) sob a influência de uma droga opióide, (2) sob a influência da pílula de placebo, que afirmaram ser uma
droga baseada em opióide e (3) sem nenhuma droga (apenas dor). Todos os sujeitos experimentaram cada condição múl­
tiplas vezes, enquanto procedimentos de imagem cerebral monitoravam seu funcionamento cerebral (ver Capítulo 3) du­
rante a administração do estímulo doloroso. Considerando-se que tanto a droga placebo quanto a droga opióide reduziram
a dor abaixo do nível daqueles que não utilizaram nenhuma droga, os resultados indicaram que ambos os tratamentos
ativaram uma sobreposição, embora em regiões não idênticas do cérebro, primeiro dentro do córtex cingulado anterior
(placebo) e no tronco encefálico (opióide). Essas áreas não foram ativadas durante a condição única de dor. Assim, parece
que o córtex cingulado anterior é responsável por controlar a resposta de dor no tronco encefálico, e que as expectativas
cognitivas de alívio da dor criadas pela condição de placebo fazem esses circuitos cerebrais se ativarem. Ao que tudo indica,
os tratamentos psicológicos são outro botão do controle remoto com os quais podemos mudar diretamente os circuitos
cerebrais. De fato, Gorman et al. (2000), uma equipe de distintos neurocientistas, especularam sobre mais mudanças ge­
neralizadas no funcionamento cerebral causadas pelas intervenções psicológicas e em como essas mudanças podem se
diferenciar das que acontecem com medicação.

Interações dos fatores psicossociais com a estrutura e o funcionamento do cérebro


Diversos experimentos ilustram a interação dos fatores psicossociais e o funcionamento do cérebro sobre a atividade neu­
rotransmissora, com implicações para o desenvolvimento de transtornos. Alguns até indicam que os fatores psicossociais
afetam diretamente os níveis dos neurotransmissores. Por exemplo, Insel et al. (1988) criaram dois grupos de macacos
rhesus idênticos, exceto em sua capacidade de controlar coisas nas jaulas. Um grupo teve livre acesso a brinquedos e à
comida, o outro grupo não. Este grupo teve o mesmo número de brinquedos e quantidade de comida, mas não podia es­
colher o momento de pegá-los. Por conseguinte, tinham menos controle sobre o ambiente. Nos experimentos psicológicos,
dizemos que o segundo grupo era “subjugado” ao primeiro, porque seu tratamento dependia inteiramente do que aconte­
cia no primeiro grupo. Em todo caso, os macacos do primeiro grupo cresceram com um sentido de controle sobre as coisas;
os do segundo grupo, não.
56 * Psicopatologia

Posteriormente, todos os macacos receberam benzodiazepina agonista inversa, um neuroquimico cujo efeito é oposto
ao do neurotransmissor Gaba; o resultado é uma explosão de ansiedade. (Algumas vezes, esse neuroquimico é administrado
em pessoas, geralmente entre cientistas que relataram a experiência - cuja duração é de um curto período - como uma das
piores sensações que já tiveram na vida.) Quando essa substância era injetada nos macacos, os resultados eram interessan­
tes. Os macacos que foram criados com pouco controle sobre o ambiente corriam para um canto da jaula onde se agacha­
vam e mostravam graves sinais de ansiedade e pânico. Os macacos que tinham um senso de controle comportaram-se de
forma bem diferente. Eles não pareciam ansiosos. Em vez disso, mostravam nervosismo e agressividade, e chegaram a
atacar os macacos próximos. Observou-se, então, que o mesmo tipo de substância neurológica, agindo como neurotrans­
missor, produzia efeitos muito diferentes, dependendo da história psicológica de cada macaco.
O experimento de Insel e colaboradores (1988) é um exemplo de interação significativa entre neurotransmissores e
fatores psicossociais. Outros experimentos sugerem que as influências psicossociais afetam diretamente o funcionamento e
talvez até a estrutura do sistema nervoso central. Os cientistas observaram que os fatores psicológicos, mudam os níveis de
atividade de muitos de nossos sistemas neurotransmissores, incluindo a norepinefrina e a serotonina (Coplan et al., 1996,
1998; Heim e Nemeroff, 1999; Ladd et al., 2000, Sullivan, Kent e Coplan, 2000). Também parece que a própria estru­
tura dos neurônios, incluindo o número de receptores de uma célula, pode ser mudada por aprendizagem e experiência
(Gottlieb, 1998; Kandel, 1983; Kandel, Jessell e Schacter, 1991; Ladd et al., 2000; Owens et al., 1997), e que esses efeitos
sobre o SNC continuam no decorrer da vida.
Estamos começando a entender como os fatores psicossociais afetam o funcionamento e a estrutura do cérebro (Kolb,
Gibb e Robinson, 2003; Kolb e Whishaw, 1998). Por exemplo, William Greenough e colaboradores, em uma série de ex­
perimentos clássicos (1990), estudaram o cerebelo, que coordena e controla o comportamento motor. Eles descobriram
que o sistema nervoso de ratos criados em um ambiente variado, que requeria muita aprendizagem e comportamento
motor, desenvolveu-se de maneira diferente do sistema de ratos que eram sedentários. Os ratos ativos tiveram muito mais
conexões'entre as células nervosas no cerebelo e cresceram com muito mais dendritos. Os pesquisadores também obser­
varam que certos tipos de aprendizagem diminuíam as conexões entre neurônios e outras áreas. Em um estudo posterior,
Wallace et al. (1992) relataram que essas mudanças estruturais no cérebro começavam em apenas quatro dias em ratos,
sugerindo enorme plasticidade da estrutura cerebral como um dos resultados da experiência. De forma semelhante, o es­
tresse durante o desenvolvimento inicial pode levar a mudanças substanciais no funcionamento do eixo HPA, descrito aqui
como capaz de tomar os primatas mais ou menos suscetíveis ao estresse futuro (Barlow, 2002; Coplan et al., 1998; Suomi,
1999). Pode parecer um tanto similar a esse mecanismo, responsável pelos efeitos de estresse inicial sobre o desenvolvi­
mento posterior da depressão em indivíduos geneticamente suscetíveis, o estudo da Nova Zelândia (Caspi et al., 2003).
Assim, podemos concluir que a experiência psicológica inicial afeta o desenvolvimento do sistema nervoso e, assim, deter­
mina a vulnerabilidade aos transtornos psicológicos mais tarde. Parece que a verdadeira estrutura de nosso sistema nervoso
está em constante mudança como resultado da aprendizagem e da experiência, mesmo em idade avançada, e que algumas
dessas mudanças são permanentes (Kolb, Gibb e Gorny, 2003). Essa flexibilidade do SNC ajuda a nos adaptarmos mais
rapidamente ao ambiente. Essas descobertas serão muito importantes quando discutirmos as causas dos transtornos de
ansiedade e dos transtornos de humor nos Capítulos 5 e 7.
Os cientistas começaram a identificar uma interação complexa entre fatores psicossociais, estrutura cerebral e funcio­
namento cerebral como refletidos na atividade do neurotransmissor. Yeh, Fricke e Edwards (1996) estudaram dois lagos-
tins-machos que estavam lutando para estabelecer o domínio em seu grupo social. Quando um dos animais ganhou a
batalha e estabeleceu o domínio, os cientistas descobriram que a serotonina tornou um conjunto específico de neurônios
mais provável de ser estimulado; no animal que perdeu a luta, a serotonina tornou os mesmos neurônios menos prováveis
de serem estimulados. Assim, diferentemente do experimento de Insel et al., em que os macacos eram injetados com um
neurotransmissor, Edwards et al. descobriram que os neurotransmissores que ocorrem de forma natural têm diferentes
efeitos dependendo da experiência psicossocial prévia do organismo. Além disso, essa experiência afeta diretamente a
estrutura dos neurônios na sinapse, alterando a sensibilidade dos receptores da serotonina. Eles também descobriram que
os efeitos da serotonina são reversíveis se os perdedores tornarem-se dominantes outra vez. De forma semelhante, Suomi
(2000) demonstrou em primatas que experiências anteriores de estresse produzem déficits na serotonina (bem como
outras mudanças neuroendócrinas) em indivíduos geneticamente suscetíveis, déficits que não acontecem na ausência de
estresse inicial.

Comentários
Os circuitos específicos do cérebro envolvidos em transtornos psicológicos são sistemas muito complexos identificados por
caminhos de neurotransmissores que atravessam o cérebro. A existência desses circuitos sugere que a estrutura e o funcio­
namento do sistema nervoso desempenham papéis importantes na psicopatologia. Outras pesquisas indicam que os circui­
tos são bastante influenciados, talvez sejam até criados, por fatores psicológicos e sociais. Além disso, ambas as intervenções
Uma abordagem integrada da psicopatologia 57

biológicas, como drogas e intervenções ou experiências psicológicas parecem ser capazes de alterar o circuito. Por conse­
guinte, não podemos considerar a natureza e a causa de transtornos psicológicos sem examinar tanto fatores biológicos
quanto fatores psicológicos. Agora nos voltaremos para o exame dos fatores psicológicos.

V e r i f i c a ç ã o dé c o n c e i t o s 2 . 3
Verifique sua -compreensão em relação a estruturas cerebrais e neurotransmissores. Associe cada alternativa com sua
descrição: (a) lobo frontal, (b) tronco encefálico, (c) Gaba, (d) mesencéfalo, (e) serotonina, (f) dopamina, (g) norepi-
nefrina e (h) córtex cerebral.
1. Movimento, respiração e sono dependem da antiga parte do cérebro, presente na maioria dos animais.3

2. Qual neurotransmissor liga-se a lugares de recepção de neurônios, inibindo a atividade pós-sináptica e reduzindo
o estímulo total?_________________
3. Qual neurotransmissor é um interruptor que muda diversos circuitos cerebrais?_________________
4. Qual neurotransmissor parece estar envolvido nas reações de emergência e nas respostas de alarme?

5. Área que contém parte do sistema reticular ativador e coordena o movimento com os dados sensoriais.

6. Acredita-se que qual neurotransmissor influencia a maneira como processamos as informações e modera ou inibe
nosso comportamento?_________________
7. Mais de 80% dos neurônios do sistema nervoso central humano estão nessa parte do cérebro, que nos provê de
qualidades distintas._________________
8. Essa área é responsável pela maior parte de nossa capacidade de memória, pensamento e raciocínio, além disso, nos
torna animais sociais.

» CIÊNCIA COMPORTAMENTAL E COGNITIVA


Enorme progresso tem sido feito na compreensão das influências cognitivas e comportamentais na psicopatologia. Algumas
informações novas advêm do campo da ciência cognitiva, que se relaciona com a questão de como adquirimos e proces­
samos as informações e como as armazenamos e as recuperamos (um dos processos envolvidos na memória). Os cientistas
descobriram que não temos consciência de uma grande quantidade de informações que vai para dentro de nossas cabeças.
Em razão de esses processos cognitivos, tecnicamente, serem inconscientes, algumas descobertas comprovam os processos
mentais inconscientes, que são uma grande parte da teoria psicanalítica de Freud (embora eles não pareçam muito mais
com aqueles processos que ele previra). Iniciaremos nosso percurso com uma breve recapitulação do pensamento atual
sobre o que acontece durante o processo do condicionamento clássico.

Condicionamento e processos cognitivos


Durante os anos 1960 e 1970, os cientistas comportamentais descobriram, em animais de laboratório, a complexidade dos
processos básicos do condicionamento clássico (Bouton, Mineka e Barlow, 2001; Mineka e Zinbarg, 1996, 1998). Robert
Rescorla (1988) concluiu que associar dois fatos muito próximos no tempo (como a carne em pó e o metrônomo do labo­
ratório de Pavlov) não é realmente importante nesse tipo de aprendizagem; no mínimo, é um resumo muito simplista. Em
vez disso, uma variedade de constatações diferentes e processos cognitivos se combina para determinar o resultado final
dessa aprendizagem, mesmo em animais mais inferiores como os ratos.

3 NRT: O encéfalo vai se diferenciando gradualmente, assumindo a forma de estruturas sobrepostas. Sobre o tronco cerebral sobrepõe-
se o sistema tálamo-estriado (estruturas subarticais) e o córtex primitivo (olfativo). Mais recentemente, do ponto de vista ev olutivo,
estruturam-se os hemisférios cerebrais.
58 ► Psicopatologia

Tomemos um exemplo: Pavlov teria previsto que se a carne em pó e o metrônomo fossem associados, digamos, 50
vezes, ocorreria certo nível de aprendizagem. Entretanto, Rescorla e outros pesquisadores descobriram que se um animal
nunca tivesse visto carne em pó em momento algum, exceto durante as 50 tentativas seguindo o som do metrônomo,
considerando-se que a carne era trazida para outro animal muitas vezes entre as 50 vezes em que o pó era associado ao
metrônomo, os dois animais aprenderiam coisas muito diferentes; ou seja, ainda que o metrônomo e a carne em pó fossem
associados 50 vezes para cada animal, o metrônomo era muito menos significativo para o segundo animal (ver Figura 2.15).
Por outro lado, o primeiro animal aprendeu que o som do metrônomo significava que a carne em pó estava próxima; o
segundo aprendeu que a carne às vezes vinha após o som, às vezes, com o som. Essas duas condições que produzem dois
resultados diferentes de aprendizagem são, de fato, noção do senso comum, mas que demonstra, juntamente com muitas
descobertas científicas muito mais complexas, que os paradigmas básicos do condicionamento clássico (e operante) facili­
tam a aprendizagem da relação entre acontecimentos no ambiente. O tipo de aprendizagem nos capacita a desenvolver
idéias funcionais sobre o mundo, o que nos possibilita fazer julgamentos apropriados. Assim, podemos responder de uma
maneira que será benéfica, ou que pelo menos não nos prejudicará. Em outras palavras, o processo cognitivo, bem como
o emocional das informações, está envolvido quando o condicionamento ocorre, mesmo em animais.

Desamparo aprendido
Martin Seligman, também trabalhando com animais, descreveu o fenômeno de desamparo aprendido, que ocorre quando
ratos ou outros animais enfrentam condições sobre as quais não têm controle. Se os ratos são confrontados com uma si­
tuação em que ocasionalmente recebem choques nas patas, podem agir se aprenderem que é possível enfrentar esses
choques fazendo algo para evitá-los (digamos, apertar uma alavanca). No entanto, se os animais aprendem que seu com­
portamento não tem nenhum efeito sobre o que quer que seja no ambiente - às vezes, eles recebem choque, às vezes, não,
independentemente do que fazem - , eles se tornam “impotentes”; em outras palavras, desistem de tentar impedir e parecem
desenvolver o equivalente a um estado de depressão.

Somente contigüidade

Estímulo ih jj
neutro
Estímulo
m SSB S
não condicionado
r S S M Ä i M

A carne sempre
surge com o som

Contigüidade e aleatoriedade

mir
Estímulo
neutro
Estímulo
não condicionado

A carne vem com


o som e sem ele

Figura 2.15 O experimento de Rescorla que mostrava a contigüidade - associar um estímulo neutro (EN) com um estímulo não condicionado
(ENC) - não resultou no mesmo tipo de condicionamento. O cachorro no grupo da contigüidade (no alto) experimenta um procedimento comum
de condicionamento: associar o som com a carne faz o som assumir características da carne. Para o cachorro no grupo de contigüidade e aleato­
riedade, o fato de que a carne aparecia na ausência dos sons, bem como quando eles aconteciam, tornou esses sons muito menos significativos.
Uma abordagem integrada da psicopatologia 59

Seligman tirou importantes conclusões dessas observações. Ele teorizou que o mesmo fenômeno poderia acontecer
com pessoas que encaram estresse incontrolável. Um trabalho posterior revelou ser isso verdade havendo uma importante
condição: as pessoas se tornam deprimidas se “decidem” ou “pensam” que podem fazer pouco a respeito do estresse que
vivenciam, mesmo se aos olhos de outras houver algo que possam fazer. As pessoas inferem que não têm nenhum controle
e tornam-se deprimidas (Abramson, Seligman e Teasdale, 1978; I. Miller e Norman, 1979). No Capítulo 7, vamos rever
essa importante teoria psicológica da depressão. Ela ilustra, uma vez mais, a necessidade de reconhecer que diferentes
pessoas processam informações sobre acontecimentos no ambiente de maneiras diferentes. Essas diferenças cognitivas são
um componente importante da psicopatologia.
Posteriormente, Seligman voltou sua atenção para um conjunto diferente de atribuições, que ele denominou “otimismo
aprendido” (Seligman, 1998; 2002). Em outras palavras, se as pessoas que enfrentam estresse e dificuldades consideráveis
demonstram uma atitude otimista e de êxito, provavelmente funcionarão melhor dos pontos de vista psicológico e físico.
Voltaremos a esse assunto no decorrer deste livro, mas particularmente no Capítulo 9, em que tratamos dos efeitos dos
fatores psicológicos na saúde. Consideremos este exemplo: em um estudo relatado por Levy et al. (2002), os indivíduos
entre 50 e 94 anos que tiveram visões positivas sobre si mesmos e atitudes positivas em relação ao comportamento viveram
sete anos e meio mais do que aqueles que não tinham essas atitudes. Essa correlação é ainda mais verdadeira após os pes­
quisadores controlarem a idade, o sexo, a renda, o isolamento e a capacidade física para se envolver em atividades familia­
res e sociais. Esse efeito é extremamente poderoso e excede o período extra de 1 ano a 4 anos de vida quando associados
com outros fatores, como baixa pressão sangüínea, baixos níveis de colesterol e nenhum histórico de obesidade ou taba­
gismo. Estudos como esse despertaram o interesse em um novo campo de estudo chamado “psicologia positiva”, no qual
os pesquisadores exploram fatores que contam para atitudes positivas e para a felicidade (Diener, 2000; Lyubomirsky,
2001). Retornaremos ao assunto nos capítulos que descrevem transtornos específicos.

Aprendizagem social
Outro psicólogo influente, Albert Bandura (1973, 1986) observou que os organismos, incluindo animais mais inferiores,
não precisam experimentar certos acontecimentos em seus ambientes para aprender com eficiência. Em vez disso, eles
podem aprender a mesma coisa apenas observando o que acontece com outro igual a ele em determinada situação. Essa
descoberta tornou-se bastante conhecida como aprendizagem observacional ou modelagem. O importante é que,
mesmo em animais, esse tipo de aprendizagem requer uma integração simbólica das experiências de outros com julga­
mentos sobre aquilo que poderia acontecer consigo mesmo, ou seja, mesmo um animal que não seja muito inteligente
para os padrões humanos, por exemplo, um macaco, deve tomar uma decisão sobre as condições nas quais suas próprias
experiências seriam muito semelhantes às dos animais que ele estivesse observando. Bandura expandiu suas observações
para uma rede de idéias na qual fatores comportamentais, cognitivos e influências cognitivas convergiram para produzir
a complexidade de comportamentos que confrontamos. Ele também especificou, em certos detalhes, a importância do
contexto social para a aprendizagem, ou seja, muito do que aprendemos depende de nossas interações com as pessoas
ao redor.
A idéia básica no trabalho de Bandura é que uma análise cuidadosa dos processos cognitivos pode produzir previsões
científicas mais precisas do comportamento. Conceitos de aprendizagem de probabilidade, processamento de informações
e atenção tornaram-se muito importantes em psicopatologia (Barlow, 2002; Craighead et a l, 1997; Mathews e MacLeod,
1994).

Prepared learning
Está evidente que a biologia e, provavelmente, também nossa carga genética influenciam o que aprendemos. Essa conclusão
está baseada no fato de que aprendemos a temer alguns objetos muito mais facilmente que outros. Em outras palavras,
••

aprendemos os medos e as fobias de forma seletiva (Morris, Ohman e Dolan, 1998; Ohman, Flykt e Lundqvist, 2000;
Õhman e Mineka, 2001). Por que isso poderia ocorrer? De acordo com o conceito de prepared learning (prontidão para o
aprendizado), tornamo-nos altamente preparados para a aprendizagem sobre certos tipos de objetos ou situações no curso
da evolução porque esse conhecimento contribui para a sobrevivência das espécies (Mineka, 1985b; Seligman, 1971).
Mesmo sem nenhum contato, é mais provável que aprendamos a temer cobras ou aranhas do que pedras ou flores, mesmo
se soubermos racionalmente que uma cobra ou aranha é inofensiva (por exemplo, Fredrikson, Annas e Wik, 1997; Pury e
Mineka, 1997). Na ausência da experiência, entretanto, é provável temermos pouco armas ou tomadas elétricas, mesmo
que sejam potencialmente muito mais mortais.
Por que aprendemos tão rápido a temer cobras e aranhas? Uma possibilidade é que quando nossos ancestrais viviam
em cavernas, escapavam de variedades mortais de cobras e aranhas e, por conseguinte, sobreviviam em grande número
para passar adiante seus genes e, assim, contribuir para a sobrevivência da espécie. Isso é apenas uma teoria, natural­
60 * Psicopacologia

mente, mas, no momento, parece uma explicação plausível. Algo dentro de nós reconhece a relação entre determinado
sinal e um evento ameaçador. Em outras palavras, certos ENCs (estímulos não condicionados) e ECs (estímulos condi­
cionados) “pertencem” um ao outro. Se você já passou mal por causa de vinho barato ou comida ruim, há chances de
não cometer o mesmo erro novamente. Essa aprendizagem bem rápida ou “de uma tentativa” também ocorre em animais
que comem alguma coisa que tem gosto ruim, que causa náusea ou que pode conter veneno. É fácil perceber que a so­
brevivência está associada com aprendizagem rápida para evitar alimento venenoso. Quando os animais recebem choque
em vez de veneno, isso não é uma conseqüência da alimentação, considerando-se que estar envenenado pode ser. Talvez
essas associações seletivas também sejam facilitadas por nossos genes (Barlow, 2002; Cook, Hodes e Lang, 1986; Garcia,
McGowan e Green, 1972).

A ciência cognitiva e o inconsciente


Avanços na ciência cognitiva revolucionaram os conceitos sobre o inconsciente. Não estamos cientes de quanto entra em
nossas cabeças, mas o inconsciente não é necessariamente o caldeirão em ebulição dos conflitos emocionais primitivos
imaginado por Freud. Em vez disso, parece que somos capazes de processar e armazenar informações, e agir em relação a
elas, sem ter a mínima consciência de qual informação seja ou por que estamos reagindo a ela (Bargh e Chartrand, 1999).
Isso é surpreendente? Considere estes dois exemplos.
Lawrence Weiskrantz (1992) descreve um fenômeno chamado visão cega ou visão inconsciente. Ele relata o caso de um
jovem que, por motivos médicos, teve uma pequena seção do córtex visual (centro de controle da visão no cérebro) cirur­
gicamente removida. Embora a operação tenha sido considerada bem-sucedida, o rapaz ficou cego de ambos os olhos. Mais
tarde, durante testes rotineiros, um médico elevou a mão do lado esquerdo do paciente que, surpreendentemente, alcan­
çou-a e tocou-a. Depois, os cientistas determinaram que ele poderia não apenas alcançar objetos, mas que também poderia
distinguir entre objetos e desempenhar a maior parte das funções geralmente associadas com a visão. Quando lhe pergun­
tavam sobre suas capacidades, o jovem dizia: “Não posso ver nada, nem mesmo uma coisa insignificante”, tudo o que ele
estava fazendo era por suposição.
O fenômeno, nesse caso, está associado com o verdadeiro dano cerebral. Muito mais interessante, do ponto de vista da
psicopatologia, é que a mesma coisa parece ocorrer em indivíduos saudáveis que foram hipnotizados (Hilgard, 1992;
Kihlstrom, 1992), ou seja, indivíduos normais, providos com sugestões hipnóticas de que eles eram cegos, eram capazes de
agir visualmente, mas não tinham consciência ou memória de suas capacidades visuais. Essa condição, que ilustra um pro­
cesso de dissociação entre comportamento e consciência, é a base dos transtornos dissociativos discutidos no Capítulo 6.
O segundo exemplo, mais relevante para a psicopatologia, é chamado memória implícita (Craighead et al., 1997;
Graf, Squire e Mandler, 1984; Kihlstrom, Barnhardt e Tataryn, 1992; McNally, 1999; Schacter, Chiu e Ochsner, 1993). A
memória implícita é aparente quando alguém age na base de fatos que aconteceram no passado, mas não podem se lembrar
deles. (Uma boa memória para fatos é denominada memória explícita). A memória implícita pode ser muito seletiva para
determinados eventos ou circunstâncias. Vimos, no Capítulo 1, um exemplo clinico de memória implícita no relato da
história de Anna O., o primeiro caso clássico descrito por Breuer e Freud (1895/1957) para demonstrar a existência do
inconsciente. Anna O. se lembrou dos fatos relacionados à morte de seu pai e da conexão desses fatos com sua paralisia
apenas depois da terapia. Assim, o comportamento de Anna O. (paralisia ocasional) estava evidentemente conectado com
as memórias implícitas da morte de seu pai. Muitos cientistas concluíram que as especulações de Freud sobre a natureza e
a estrutura do inconsciente estavam além da evidência, mas a existência de processos inconscientes sempre foi demonstrada
e devemos considerá-los no estudo da psicopatologia.
De quais métodos dispomos para estudar o inconsciente? A caixa-preta relaciona-se a sentimentos e cognições não
observáveis inferidos pelo auto-relato de alguém. Nas últimas décadas, os psicólogos, confiantes em uma ciência do com­
portamento estabelecida, voltaram-se para a caixa-preta com novos métodos, tentando revelar o não observável. Diversos
métodos de estudo do inconsciente não observável têm sido possíveis graças aos avanços da tecnologia. Um deles é o
Stroop, paradigma de nomeação de cores.
No paradigma Stroop, os sujeitos são submetidos a uma variedade de palavras, cada uma impressa em uma cor dife­
rente. Essas palavras são mostradas bem rapidamente, em seguida, pergunta-se o nome das cores nas quais elas estão im­
pressas enquanto ignoram seu significado. A nomeação de cores é demorada quando o significado da palavra atrai a
atenção do sujeito, apesar dos esforços para se concentrar na cor, ou seja, o significado da palavra interfere na capacidade
do sujeito de processar as informações da cor. Por exemplo, os experimentadores determinaram que as pessoas com certos
transtornos psicológicos, como Judy, são muito mais lentas para nomear as cores de palavras associadas com seu problema
(por exemplo, sangue, injúria, dissecação) do que com cores que não tenham nenhuma relação com o transtorno. Hoje, os
psicólogos podem descobrir padrões particulares de significado emocional, mesmo se o sujeito não puder verbalizá-los ou
não tiver consciência deles. Esses avanços na compreensão da natureza da psicopatologia avançam à medida que discuti­
mos transtornos específicos. Observe que essas descobertas sustentam as teorias de Freud sobre o inconsciente até certo
Uma abordagem integrada da psicopatoiog a ' 61

ponto. No entanto, nenhum pressuposto é feito sobre uma estrutura elaborada existente dentro da mente que esta conti­
nuamente em conflito (id, ego e superego de Freud). Conforme a ciência cognitiva avança, torna-se menos importante
compreender a existência de um inconsciente como estrutura complexa e com arranjo de funções.

> EMOÇÕES
As emoções desempenham enorme papel em nossas vidas e podem contribuir para o desenvolvimento da psicopatologia
(Gross, 1999). Considere o medo. Você já se percebeu em uma situação perigosa? Você já quase bateu o seu carro e soube,
por segundos, o que aconteceria? Nadando em uma praia, percebeu que estava muito longe ou que tinha sido pego por
uma correnteza? Você já quase caiu de certa altura, como de um despenhadeiro ou de um telhado? Em qualquer uma
dessas situações, você teria sentido uma incrível descarga de alerta. Como o primeiro grande teórico das emoções, Char­
les Darwin (1872) mostrou, há mais de cem anos, que esse tipo de reação parece ser programada em todos os animais,
incluindo nos seres humanos, o que sugere que tem uma função útil. A reação de alarme que se ativa durante as ameaças
é chamada resposta de fugir ou lutar. Se você foi pego por uma correnteza na praia, a tendência quase instintiva é de­
bater-se em direção à orla. Racionalmente, seria melhor flutuar até que a corrente tomasse seu curso e, então, você nada­
ria de volta. No entanto, em algum lugar bem dentro de você, os antigos instintos de sobrevivência não permitirão que
relaxe ainda que se debater provoque o desgaste e aumente a chance de afogamento. Esse mesmo tipo de reação poderia
lhe dar força para levantar um carro se seu irmão estivesse preso sob ele ou de lutar contra um agressor. A finalidade da
impulsão rápida de adrenalina, quando sentimos estar em extremo perigo, é nos mobilizar para que escapemos da situa­
ção (fugir) ou resistir (lutar).

A fisiologia e a finalidade do medo


Como as reações físicas nos preparam para respondermos dessa maneira? O grande fisiologista Walter Cannon (1929)
especulou sobre os motivos. O medo ativa nosso sistema cardiovascular. Os vasos sangüíneos se comprimem, por meio
da elevação da pressão arterial e da diminuição do fluxo sangüíneo nas extremidades (dedos das mãos e dos pés). O ex­
cesso de sangue é redirecionado para os músculos esqueletais, onde fica disponível para os órgãos vitais que podem
precisar em caso de emergência. As pessoas freqüentemente ficam “brancas de medo”, ou seja, ficam pálidas como resul­
tado da diminuição do fluxo sangüíneo na pele. “Tremer de medo” e ficar com os cabelos em pé, pode ser o resultado de
sentir calafrios e da piloereção (na qual os pêlos do corpo ficam eriçados), reações que conservam calor quando os vasos
sangüíneos estão comprimidos.
Esses ajustes defensivos podem produzir períodos de calor e de frio que ocorrem em situações de medo extremo. A
respiração torna-se mais rápida e, geralmente, mais profunda para garantir o oxigênio necessário para dar velocidade à
circulação sangüínea. Com o aumento da circulação sangüínea, o oxigênio vai para o cérebro em maior quantidade, esti­
mulando os processos cognitivos e as funções sensoriais, que tornam a pessoa alerta e capaz de pensar com mais agilidade
em situações de emergência. Uma quantidade maior de glicose (açúcar) é liberada do fígado para a corrente sangüínea,
como forma de energizar diversos músculos e órgãos importantes, incluindo o cérebro. As pupilas se dilatam, presumi­
velmente para permitir uma visão melhor. A audição torna-se mais aguda, e a atividade digestiva fica suspensa, resultando
em um fluxo reduzido de saliva (“boca seca”). Em curto prazo, eliminar todo o material inútil e finalizar os processos
digestivos, prepara o organismo para ação e atividades concentradas, por isso ocorre a pressão para urinar e defecar e,
ocasionalmente, para vomitar. (Isso também é uma forma de proteção se a pessoa tiver ingerido substâncias venenosas
durante a emergência.)
É fácil perceber por que a reação de fugir ou lutar é importante. Milênios atrás, quando nossos ancestrais viviam em cir­
cunstâncias muito tênues, aqueles com reações fortes em emergências tinham mais chances de sobreviver aos ataques e a outros
perigos do que aqueles cujas respostas a emergências eram fracas; assim, os genes dos sobreviventes chegaram até nós.

Os fenômenos emocionais
A emoção do medo é um sentimento subjetivo de terror, uma forte motivação para o comportamento (de fugir ou de lutar)
e uma complexa resposta ou alarme fisiológico. Definir “emoção” é difícil, mas a maioria dos teóricos concorda que é uma
tendência de ação (Lang, 1985, 1995; Lang, Bradley e Cuthbert, 1998), ou seja, uma tendência de se comportar de deter­
minada maneira (por exemplo, escapar), eliciada por um acontecimento externo (uma ameaça) ou por um estado de sen­
timento (terror), acompanhada por uma (possível) resposta psicológica característica (Gross, 1999; Gross e Munoz, 1995;
Izard, 1992; Lazarus, 1991, 1995). Uma das finalidades de um sentimento é nos motivar a executar determinado compor-
62 * Psicopatologia

tamento: se escapamos, nosso terror, que é desagradável, vai diminuir, e diminuir sentimentos ruins nos motiva a escapar
(Gross, 1999; Òhman, 1996). Como Òhman (1996; Òhman, Flykt e Lundquist, 2000) mostra, a principal função das
emoções pode ser compreendida como um teste sagaz guiado pela evolução para nos fazer executar o que temos de fazer
para passar adiante nossos genes de maneira bem-sucedida às gerações vindouras. Como isso funciona? Com raiva ou com
amor? Qual é o sentimento? Qual é o comportamento?
As emoções geralmente são estados temporários, de curta duração, que perduram de diversos minutos a diversas horas
e ocorrem em resposta a um evento externo. O humor é um período mais persistente de afeição ou emotividade. No
Capítulo 7, descrevemos os estados recorrentes ou duradouros de depressão ou de euforia (mania) como transtornos de
humor. Entretanto, os transtornos de ansiedade, descritos no Capítulo 5, são caracterizados por ansiedade duradoura ou
crônica e, por conseguinte, poderiam também ser chamados transtornos de humor. Ambos os transtornos, de ansiedade e
de humor, poderiam ser denominados transtornos emocionais, um termo não usado em psicopatologia de modo formal. Esse
é apenas um exemplo das inconsistências ocasionais na terminologia da psicopatologia.
Um termo relacionado que aparecerá ocasionalmente, em especial nos Capítulos 3 e 13, é afeto, que, em geral, re­
fere-se a um tom emocional momentâneo que acompanha o que dizemos ou fazemos. Por exemplo, se acabou de receber
uma nota A+ em um teste, mas parece triste, seus amigos poderiam achar sua reação estranha porque ela não condiz
com o acontecimento. O termo afeto também pode ser usado de modo mais generalizado para resumir atributos comuns
de estados emocionais que são característicos de um indivíduo. Assim, alguém que tende a ser medroso, ansioso e de­
primido experimenta afetos negativos. O afeto positivo inclui a tendência de ser agradável, alegre, entusiasmado e assim
por diante.

Os componentes da emoção
Os teóricos da emoção concordam que a emoção envolve três componentes relacionados - comportamento, fisiologia e cog­
nição - , mas a maioria desses teóricos tende a concentrar-se apenas em um componente (ver Figura 2.16). Os teóricos das
emoções que se concentram no comportamento acreditam que os padrões básicos das emoções se diferenciam um do
outro de maneiras fundamentais, por exemplo, a raiva pode se diferenciar da tristeza não apenas na maneira como é sen­
tida, mas também do ponto de vista comportamental e fisiológico. Esses teóricos enfatizam que a emoção é uma maneira
de comunicação entre membros de uma espécie. Uma das funções do medo é motivar a ação imediata e decisiva de se
esquivar. Se você fica assustado, sua expressão facial comunicará a possibilidade de perigo a outras pessoas, que podem
não estar cientes de que a ameaça é iminente. Sua expressão facial aumenta a chance de elas sobreviverem, porque podem
responder mais rapidamente à ameaça quando ela ocorrer. Esse pode ser um dos motivos pelos quais as emoções são con­
tagiosas, comoobservamos no Capítulo 1,ao discutirmos a histeria de massa (Hatfield, Cacioppo e Rapson, 1994).
Outros cientistas concentraram-se na fisiologia das
emoções, em especial Cannon (1929), em alguns traba­
lhos pioneiros, que inicialmente entendeu a emoção
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como uma função cerebral. Pesquisas relacionadas a
essa corrente sugerem que áreas do cérebro associadas
básicos do com a expressão emocional são geralmente mais antigas
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emociona
I aproximação, e primitivas do que as áreas associadas com processos
ataque) que se diferenciam em cognitivos mais elevados, como o raciocínio.
formas fundamentais. Outra pesquisa demonstra conexões neurobiológi-
O comportamento emocional é
um meio de comunicação. cas diretas entre os centros emocionais do cérebro e
partes do olho (retina) ou da orelha que permitem ati­
Fisiologia vação emocional sem a influência de processos cogniti­
da emoção vos mais elevados (LeDoux, 1996, 2003; Òhman, Flykt
Aspectos cognitivos • A emoção é uma função do
da emoção e Lundqvist, 2000; Zajonc, 1984, 1998); em outras pa­
cérebro que envolve (geral­
Avaliação, atribuições mente) as áreas mais lavras, você pode experimentar diversas emoções de
e outras maneiras de primitivas do cérebro. forma rápida e direta sem necessariamente pensar sobre
processar o mundo • Uma conexão direta entre ft elas ou ter consciência de por que está se sentindo de
ao nosso redor são essas áreas e os olhos
fundamentais para a pode permitir ao processo
determinada maneira.
experiência emocional. emocional ignorar os Por fim, certo número de teóricos proeminentes se
processos cognitivos concentra em estudar os aspectos cognitivos da emoção.
mais elevados.
Notável entre esses teóricos está o recentemente falecido
Richard S. Lazarus (por exemplo, 1968, 1991, 1995),
Figura 2.16 A emoção tem três componentes importantes e sobrepos que propôs que mudanças no ambiente de uma pessoa
tos: comportamento, cognição e fisiologia. são avaliadas em relação ao impacto potencial que pro-
Uma abordagem integrada da psicopatologia 63

duzem sobre ela. O tipo de avaliação que você faz determina a emoção que experimenta. Por exemplo, se em uma rua
escura você vê alguém segurando uma arma, provavelmente vai avaliar a situação como perigosa, e experimentará o medo.
A avaliação seria muito diferente se visse um guia turístico mostrando uma arma antiga em um museu. Lazarus sugeriu que
o pensamento e os sentimentos não podem estar separados; outros cientistas cognitivos, por sua vez, sugerem que, embora
os sistemas cognitivo e emocional interajam e se sobreponham, devem estar separados (Teasdale, 1993). De fato, todos
esses componentes da emoção - comportamento, fisiologia e cognição - são importantes, e os teóricos estão adotando
abordagens mais integradas para estudar essas interações (Gross, 1999; Gross e John, 2003).

A raiva e seu coração


Quando discutimos a fobia de Judy, observamos que o comportamento e a emoção podem influenciar a biologia. Os cien­
tistas têm feito importantes descobertas sobre uma emoção familiar, a raiva. Sabemos que as emoções negativas, como a
hostilidade e a raiva, aumentam o risco de uma pessoa desenvolver doença cardíaca (Chesney, 1986; MacDougall et al.,
1985). De fato, a hostilidade sustentada com acessos de raiva contribui mais para a morte por doença cardíaca que outros
fatores de risco conhecidos, incluindo o tabagismo, a pressão alta e os níveis altos de colesterol (Finney, Stoney e Engebretson,
2002; Suarez, Lewis e Kuhn, 2002; Williams et al., 1980).
Por que ocorre dessa forma? Ironson e colaboradores (1992) pediram a certo número de pessoas com doença cardíaca
para verificar algo no passado que as fizeram ficar com muita raiva. Alguns desses acontecimentos ruins tinham ocorrido
há muito tempo. Em um dos casos, um indivíduo que tinha passado um tempo em um campo de prisioneiros de guerra
japonês durante a Segunda Guerra Mundial ficava nervoso toda vez que pensava nisso, em especial quando ouvia sobre as
indenizações pagas pelo governo dos Estados Unidos aos nipo-americanos que tinham estado em campos de concentração
durante a guerra. Ironson e colaboradores compararam a experiência da raiva a eventos estressantes que aumentavam os
batimentos cardíacos, mas que não estavam associados à raiva. Por exemplo, alguns participantes imaginavam-se fazendo
um discurso para se defenderem de uma acusação de roubo. Outros tentavam solucionar questões de aritmética com limite
de tempo. Os batimentos cardíacos durante essas situações de nervosismo e estresse foram comparados aos batimentos
cardíacos que aumentavam como resultado de algum exercício (na bicicleta ergo métrica). Os pesquisadores descobriram
que a capacidade de o coração bombear sangue de forma eficiente através do corpo caía significativamente durante a raiva,
mas não durante o esforço ou o exercício. De fato, lembrar-se de ter estado nervoso era suficiente para causar o efeito do
nervosismo. Se os sujeitos estivessem realmente nervosos, a eficiência dos batimentos cardíacos caía ainda mais, colocando-
os em risco de perigosos distúrbios do ritmo cardíaco (arritmias).
Esse estudo foi o primeiro a provar que a raiva afeta o coração por meio de diminuição da eficiência do bombeamento,
pelo menos em pessoas que já tivessem doenças cardíacas. Outros estudos, como o empreendido por Williams e colabora­
dores (1980), demonstraram que a raiva também afeta pessoas sem problemas cardíacos. Estudantes de medicina que es­
tavam freqüentemente com raiva tinham sete vezes mais chances de morrer aos 50 anos que estudantes da mesma classe
que tivessem níveis mais baixos de hostilidade. Suarez et al. (2002) demonstraram como a raiva pode causar esse efeito. A
inflamação produzida pelo sistema imunológico demasiadamente ativo em indivíduos hostis pode contribuir para o entu­
pimento arterial (e para a diminuição da eficiência do bombeamento do coração). Devemos concluir que raiva em excesso
causa ataques cardíacos? Esse seria outro exemplo do modelo causal unidimensional. Uma evidência crescente, incluindo
os estudos que acabamos de mencionar, sugere que a raiva e a hostilidade contribuem para a doença cardíaca, mas muitos
outros fatores fazem o mesmo, incluindo a vulnerabilidade biológica geneticamente determinada. No Capítulo 9, discuti­
remos a doença cardiovascular.

Emoções e psicopatologia
Sabemos que suprimir quase todo o tipo de resposta emocional, como raiva ou medo, aumenta a atividade do sistema
nervoso simpático (Barlow, Allen e Choate, no prelo; Gross e Levenson, 1997). Outras emoções parecem ter um efeito mais
direto. No Capítulo 5, estudaremos o fenômeno do pânico e sua relação com os transtornos de ansiedade. Uma possibili­
dade interessante é que o ataque de pânico seja a emoção do medo que ocorre na hora errada, quando não há nada para
se temer. Nos transtornos de humor, alguns pacientes se tomam eufóricos e alegres. Eles acreditam que têm a vida sob
controle, que podem fazer o que quiserem e gastar tanto dinheiro quanto desejarem porque tudo ficará bem. Cada pequeno
acontecimento é a experiência mais maravilhosa e excitante que já tiveram. Esses indivíduos sofrem de mania, um dos mais
sérios transtornos de humor, discutidos no Capítulo 7. As pessoas que sofrem de mania geralmente alternam períodos de
euforia com períodos de extrema tristeza e desânimo, quando sentem que tudo está perdido e o mundo é um lugar sombrio
e sem esperança. Durante euforia ou tristeza extrema, as pessoas não conseguem enxergar prazer em viver e geralmente
acham difícil levantar da cama e sair. Se a desesperança se torna severa, elas correm risco de cometer suicídio. Esse estado
emocional é denominado depressão, característica que define muitos distúrbios do humor.
64 * Psicopatologia

Emoções básicas, como medo, raiva, tristeza, angústia e euforia, podem contribuir para muitos transtornos psicológi­
cos e até defini-los. As emoções e o humor também afetam nossos processos cognitivos: se seu humor é positivo, suas as­
sociações, interpretações e impressões tendem a ser positivas (Bower, 1981; Diener et al., 2002). A impressão que você tem
das pessoas que conheceu e até mesmo suas memórias de acontecimentos passados são vistas, em grande parte, de acordo
com o seu humor atual. Se você é negativo e deprimido, suas memórias provavelmente serão desagradáveis. A pessoa pes­
simista ou deprimida vê uma garrafa como metade vazia. Um otimista, por sua vez, diz ver o mundo através das lentes
rosadas e vê a garrafa como metade cheia. Essa é uma idéia clara da investigação dos cientistas cognitivos (Eysenck, 1992;
Teasdale, 1993), particularmente daqueles interessados na íntima interconexão dos processos cognitivo e emocional. Os
psicopatologistas estão começando a fazer um perfil da natureza da interrupção (ou do desajuste) da emoção e a entender
como essas interrupções interferem no pensamento e no comportamento em diversos transtornos psicológicos (Barlow
et al., no prelo; Gross, 1999; Gross e Munoz, 1995; Kring e Bachorowski, 1999).

> FATORES CULTURAIS, SOCIAIS E INTERPESSOAIS


Dado o grande número de variáveis neurobiológicas e psicológicas que invadem nossas vidas, existe algum espaço para a
influência de fatores sociais, interpessoais e culturais? Os estudos vêm demonstrando o poder substancial e profundo des­
sas influências. De fato, os pesquisadores estabeleceram agora que as influências culturais e sociais podem até matar uma
pessoa. Considere o exemplo que segue.

Vodu, mau-olhado e outros medos


Em muitas culturas ao redor do mundo os indivíduos podem sofrer de transtornos do medo, reações de pavor exageradas e
outras respostas observáveis de medo. Um exemplo é o susto latino-americano, caracterizado por diversos sintomas base­
ados na ansiedade, incluindo insônia, irritabilidade, fobias e os sintomas somáticos marcantes de transpiração e aumento
dos batimentos cardíacos (taquicardia). Contudo, o susto tem apenas uma causa: o indivíduo torna-se objeto de magia
negra ou bruxaria e fica subitamente atemorizado. Em algumas culturas, a influência sinistra é chamada mau-olhado (Good
e Kleinman, 1985; Tan, 1980), e o transtorno de medo resultante pode ser fatal. Cannon (1942), examinando o fenômeno
haitiano da morte vodu, sugeriu que a sentença de morte pelo curandeiro pode criar um alerta autônomo intolerável no
sujeito, que tem pouca capacidade de lutar em condições de igualdade porque não conta com nenhum apoio social. No
final das contas, a situação leva a danos nos órgãos internos e à morte. Assim, de acordo com todas as opiniões, um indi­
víduo que de um ponto de vista físico e psicológico goza de saúde perfeita repentinamente morre em razão de mudanças
no ambiente social.
Os medos e as fobias são universais, ocorrem em todos os países. Entretanto, o que tememos é muito influenciado pelo
ambiente social em que vivemos. Pesquisadores israelitas e beduínos estudaram recentemente os medos de centenas de
crianças judias e beduínas que moram na mesma região de Israel (Elbedour, Shulman e Kedem, 1997). Embora todas te­
messem acontecimentos potencialmente ameaçadores, as crianças judias, cuja sociedade enfatiza a individualidade e a
autonomia, têm menos medos que as crianças beduínas, que cresceram em uma sociedade paternalista na qual o grupo e

V e r i f i c a ç ã o de c o n c e i t o s 2 . 4
Verifique sua compreensão em relação às influências comportamentais e cognitivas identificando as descrições. Escolha
suas respostas entre (a) desamparo aprendido, (b) modelagem, (c) prepared learning (prontidão para o aprendizado) e
(d) memória implícita.
1. Karen observou que toda vez que Don se comportava bem no almoço, o professor o elogiava. Karen decidiu com­
portar-se melhor para vangloriar-se._________________
2. Josh parou de tentar agradar ao pai porque nunca sabia se ele ficava orgulhoso ou ofendido._________________
3. Greg caiu em um lago quando bebê e quase se afogou. Mesmo que não tenha nenhuma recordação do evento, ele
odeia ficar próximo de lugares com muita água._________________
4. Christal tinha medo de morrer de picada de tarântula, mesmo sabendo que o animal provavelmente não iria ma­
chucá-la.
Uma abordagem integrada da psicopatologia * 65

a família são centrais e que ensina que devem ser cautelosas com todos. As crianças beduínas e judias têm diferentes medos;
as beduínas têm a maior parte deles, muitos se centrando na possível desintegração da família. Assim, os fatores culturais
influenciam a forma e o conteúdo da psicopatologia e podem se diferenciar mesmo entre culturas que estão lado a lado.

Gênero
Os papéis de gênero têm efeito forte e às vezes enigmático na psicopatologia. Todos nós experimentamos ansiedade e medo,
e as fobias são encontradas em todo o mundo. No entanto, as fobias têm uma característica peculiar: a probabilidade de se
ter uma fobia em particular é influenciada pelo gênero! Por exemplo, é quase certo que alguém que relata fobia a insetos
ou a pequenos animais grave o bastante para impedir passeios pelo campo ou visitar amigos na zona rural seja mulher, pois
90% das pessoas que têm essa fobia o são. Todavia, uma fobia social forte o bastante para afastar alguém de festas e encon­
tros afeta tanto homens quanto mulheres.
Acreditamos que essas diferenças substanciais têm a ver com as expectativas culturais de homens e mulheres, ou com
os papéis de gênero. Por exemplo, um número igual de homens e de mulheres pode ter uma experiência que poderia levar
à fobia de insetos ou de pequenos animais, como ser picado por um deles, mas em nossa sociedade nem sempre é aceitá­
vel o homem mostrar ou mesmo admitir medo. Assim, é mais provável que um homem esconda ou suporte o medo até
que o supere. É mais fácil para mulheres admitirem temor, e então a fobia se desenvolve. Para um homem, é mais fácil ser
tímido do que demonstrar medo, então, é mais provável que assuma o desconforto social.
Para evitar ou sobreviver a um ataque de pânico, a uma experiência extrema de medo, alguns homens ingerem bebida
em vez de admitir que estão com medo (ver Capítulo 5). Em muitos casos, essa tentativa de enfrentamento leva ao al­
coolismo, transtorno que afeta muito mais homens do que mulheres (ver Capítulo 11). Um motivo para esse desequilíbrio
nos gêneros é que há mais probabilidade de os homens controlarem o medo e o pânico com álcool do que as mulheres e,
fazendo isso, eles se iniciam na escorregadia ladeira do vício.
Grande parte dos casos de bulimia nervosa, transtorno alimentar grave, ocorre entre mulheres jovens. Por quê? Como
veremos no Capítulo 8, a ênfase cultural no emagrecimento feminino infesta as sociedades ao redor do mundo. As pressões
para homens serem magros são menos aparentes e, entre os poucos homens que desenvolvem bulimia, uma porcentagem
substancial pertence à cultura gay, em que os imperativos culturais para ser magro estão presentes.
Por fim, em uma nova descoberta, Taylor (2002; Taylor et al., 2000) descreve uma única maneira por meio da qual
mulheres de raças diferentes respondem ao estresse. Essa resposta é chamada “zelar e ajudar” e se refere à proteção de si
mesmas e de sua prole mediante um comportamento de cuidar (“zelar") e da formação de alianças com grupos sociais
maiores, particularmente com outras mulheres (“ajudar”). Taylor et al. (2000) supuseram que essa resposta se adapta me­
lhor à maneira como as mulheres respondem ao estresse porque ela constrói um sistema cerebral de afeição e cuidados, o
que leva a um comportamento educacional e afiliativo. Além disso, a resposta é caracterizada por processos neurobiológi-
cos identificáveis no cérebro.
Nosso sexo não causa a psicopatologia, mas em função de o papel do gênero ser um fator social e cultural que influen­
cia a forma e o conteúdo do transtorno, nós o observaremos atentamente nos capítulos a seguir.

Efeitos sociais sobre a saúde e o comportamento


Um grande número de estudos demonstrou que quanto maior o número e a freqüência de relacionamentos e contatos
sociais, mais tempo uma pessoa viverá. Por outro lado, quanto mais baixa a pontuação em um índice social que meça a
riqueza de vida social, mais curta será a expectativa de vida. Os estudos que documentam a descoberta foram relatados nos
Estados Unidos (Berkman e Syme, 1979; House, Robbins e Metzner, 1982; Schoenbach et al., 1986), na Suécia e na Fin­
lândia. Foram considerados a saúde física e fatores de risco para a morte na juventude, como pressão sangüínea alta, níveis
elevados de colesterol e tabagismo, e ainda assim produziram o mesmo resultado. Os estudos também mostraram que os
relacionamentos sociais parecem proteger os indivíduos contra muitos transtornos físicos e psicológicos, como pressão alta,
depressão, alcoolismo, artrite, progressão da Aids e baixo peso no nascimento em recém-nascidos (Cobb, 1976; House,
Landis e Umberson, 1988; Laserman et al., 2000).
Mesmo o fato de pegarmos ou não um resfriado é influenciado pela qualidade e extensão de nossa rede social. Cohen
et al. (1997) usaram pílulas nasais para expor 276 voluntários saudáveis a um de dois rinovírus (vírus de resfriado) e então
mantiveram os sujeitos isolados por uma semana. Os autores mediram a extensão da participação em 12 tipos diferentes
de relacionamento (por exemplo, esposa, pais, amigo, colega), bem como outros fatores, como tabagismo e qualidade ruim
do sono, que provavelmente aumentam a suscetibilidade a resfriados. Os resultados foram surpreendentes: quanto maior
a extensão dos laços sociais, menor a chance de pegar um resfriado, mesmo após todos os outros fatores terem sido levados
em consideração (controlados). De fato, aqueles com menos laços sociais tinham mais que quatro vezes mais chances de
pegar um resfriado que aqueles com o maior nümero de laços. Esse efeito se estende aos animais de estimação! Compa-
66 > Psicopatologia

rando as pessoas com seus animais, aquelas que tinham animais de estimação evidenciaram batimentos cardíacos e pressão
sangüínea em repouso mais baixos e responderam com aumentos menores dessas variáveis durantes estressores de labora­
tórios (Allen, Bloscovitch e Mendes, 2002). O que poderia causar isso? Uma vez mais, os fatores sociais e interpessoais
parecem influenciar as variáveis psicológicas e neurobiológicas - por exemplo, o sistema imunológico - , às vezes em um
grau substancial. Assim, não podemos estudar os aspectos psicológicos e biológicos dos transtornos psicológicos (ou os
transtornos físicos, no que diz respeito ao assunto) sem considerar seu contexto social e cultural.
Para um ponto de vista multidimensional são necessárias observações repetidas. Considere um experimento clássico
com primatas que exemplifica os perigos de se ignorar o contexto social. Em um grande grupo de macacos foi injetada
anfetamina, estimulante do sistema nervoso central (Haber e Barchas, 1983). Surpreendentemente, a droga não teve ne­
nhum efeito de alívio sobre o comportamento médio dos macacos. Quando os pesquisadores dividiram os macacos de
acordo com a dominância e a submissão social, entretanto, surgiram efeitos dramáticos. A anfetamina potencializou o
comportamento dominante nos primatas que eram altos na hierarquia social e o comportamento submisso naqueles que
estavam na parte inferior da hierarquia. Assim, os efeitos de um fator biológico (a droga) sobre as características psicológi­
cas (o comportamento) seriam interpretáveis a menos que o contexto social do experimento fosse considerado.
Retornando aos estudos com humanos, como os relacionamentos sociais têm um impacto tâo profundo em nossas
características físicas e psicológicas? Não sabemos com segurança, mas há pistas intrigantes. Algumas pessoas pensam que
os relacionamentos interpessoais dão sentido à vida e que as pessoas que têm algo por que viver podem superar deficiências
físicas e até mesmo retardar a morte. É possível que você já tenha ouvido a história de uma pessoa idosa que ultrapassou
de longe a expectativa de vida a fim de presenciar um acontecimento familiar significativo, como a graduação de um neto.
Uma vez que o evento tenha acontecido, a pessoa morre. Outro evento comum é que se um dos cônjuges de um longo
relacionamento marital estável morre, em particular a esposa idosa, o outro morre logo após, independentemente do
estado de saúde. É possível também que as relações sociais facilitem a promoção de comportamentos saudáveis, como
restrição no uso de álcool e de drogas, sono adequado e a busca por cuidados médicos (House, Landis e Umberson, 1988;
Leserman et al., 2000).
Às vezes, uma revolta é a oportunidade para estudar o impacto das redes sociais no funcionamento do indivíduo.
Quando a península do Sinai foi desmantelada e evacuada como parte das negociações de paz com o Egito, Steinglass,
Weisstub e Kaplan De-Nour (1988) estudaram os residentes de uma comunidade israelita ameaçados pela dissolução. Eles
descobriram que o ato de acreditar estar firmemente vinculado a um contexto social era tão importante quanto ter uma
rede social. Ajustes ruins de longo prazo foram mais bem previstos naqueles que perceberam que sua rede social estava se
desintegrando, independentemente de ela estar ou não.
Em outro exemplo, o lugar onde você vive, seja na cidade, seja no campo, pode ser associado com suas chances de
desenvolver a esquizofrenia, um transtorno muito grave. Lewis et al. (1992) descobriram que a incidência de esquizofrenia
era 38% maior em homens que tinham sido criados em cidades do que naqueles que tinham sido educados em zonas
rurais. Sabíamos, há muito tempo, que a ocorrência de esquizofrenia na cidade é maior do que no campo, mas os pesqui­
sadores acreditavam que as pessoas com esquizofrenia se mudavam para as cidades após desenvolver a esquizofrenia ou
que outros fatores urbanos endêmicos, como o uso de drogas ou relações familiares instáveis, poderiam ser os verdadeiros
causadores. Lewis e colaboradores controlaram esses fatores com cuidado e agora parece que há algo a respeito das cidades
que pode contribuir para o desenvolvimento da esquizofrenia. Ainda não sabemos o que é. Essa descoberta, se for demons­
trada como verdadeira, pode ser muito importante em vista da massa migrante de indivíduos para áreas urbanas superpo-
voadas, particularmente em países menos desenvolvidos.
Em síntese, não podemos estudar a psicopatologia sem considerar as influências sociais e interpessoais, e ainda temos
muito a aprender. Juris Draguns (1990, 1995) e Fanny Cheung (1998) resumiram nosso conhecimento, concluindo que
muitos transtornos psicológicos importantes, como a esquizofrenia, e importantes transtornos depressivos, parecem ocorrer
em todas as culturas, mas eles podem se mostrar diferentes de uma cultura a outra em virtude de os sintomas individuais
serem influenciados pelo contexto social e interpessoal. Como veremos no Capítulo 7, a depressão, na cultura ocidental, re­
flete-se em sentimentos de culpa e de inadequação; em países desenvolvidos, em sofrimento físico, como fadiga ou doença.

Influências sociais e interpessoais nos idosos - O efeito dos fatores sociais e interpessoais sobre a expressão dos trans­
tornos físicos e psicológicos pode variar com a idade. Grant, Patterson e Yager (1988) estudaram 118 homens e mulheres
de 65 anos ou mais que eram independentes. Aqueles com menos contatos significativos e menos apoio social de parentes
tiveram níveis de depressão mais altos e apresentaram mais relatos de qualidade de vida insatisfatória. Entretanto, se esses
indivíduos tornaram-se fisicamente doentes, tiveram mais apoio substancial de suas famílias do que os que não eram fisi­
camente doentes. Essa descoberta levanta a possibilidade infeliz de que pode ser vantajoso para os idosos ficarem doentes
fisicamente, porque essa condição lhes permite restabelecer o apoio social e ter uma vida com mais qualidade. Se outras
pesquisas indicarem que isso é verdade, envolver os idosos com suas famílias antes que fiquem doentes pode ajudar a
manter a saúde física deles (e a reduzir significativamente os custos com saúde).
Uma abordagem integrada da psicopatologia 67

O estudo de adultos mais velhos está crescendo a passos largos. O Census Bureau dos Estados Unidos estimou que,
no ano 2080, o número de pessoas com 85 anos ou mais crescerá dos atuais 3,3 milhões para 18,7 milhões. Com isso
aumentará o número de adultos mais velhos com problemas de saúde mental, muitos dos quais não receberão cuidados
apropriados (Gatz e Smyer, 1992). Como se pode ver, compreender e tratar os transtornos experimentados por adultos
idosos é necessário e importante.

Estigma social - Outros fatores fazem que considerar elementos sociais e culturais seja fundamental para o estudo da psi­
copatologia. Os transtornos psicológicos continuam a ser um estigma em nossa sociedade. Ser ansioso ou deprimido é ser
fraco e covarde. Ser esquizofrênico é ser imprevisível e louco. Por ferimentos em tempos de guerra, concedemos medalhas.
Para ferimentos psicológicos, os infelizes soldados ganham escárnio e menosprezo, como se vê nos filmes Patton - Rebelde
ou Herói? e Nascido em Quatro de Julho. É comum o paciente com transtornos psicológicos não procurar o seguro-saúde por
medo de um colega vir a saber do problema. Com bem menos apoio social, a chance de completa recuperação é menor. No
Capítulo 16, discutimos algumas das conseqüências das atitudes sociais em relação aos transtornos psicológicos.

Incidência global dos transtornos psicológicos


Os problemas de saúde mental e comportamental em países em desenvolvimento são exacerbados por disputas políticas,
mudanças tecnológicas e movimentos massivos das áreas rurais para as áreas urbanas. Um estudo importante do Centro
para o Estudo da Cultura e da Medicina (Center for the Study of Culture and Medicine), encabeçado por Arthur Kleinman,
revela que de 10% a 20% de todos os serviços médicos primários em países pobres são utilizados por pacientes com trans­
tornos psicológicos, principalmente transtornos de ansiedade e de humor (incluindo tentativa de suicídio), bem como al­
coolismo, abuso de drogas e transtornos do desenvolvimento na infância. Na Micronésia o número de jovens do sexo
masculino que cometem suicídio é recorde. Os níveis de alcoolismo entre adultos na América Latina aumentaram 20%. Os
tratamentos para os transtornos como depressão e comportamentos compulsivos, que são bem-sucedidos nos Estados
Unidos, não podem ser administrados em países onde os cuidados com a saúde mental são limitados. Na China, mais de
1 bilhão de pessoas são servidas por aproximadamente 3 mil profissionais da saúde mental. Nos Estados Unidos, 200 mil
profissionais de saúde mental servem 250 milhões de pessoas, e apenas uma em cada três pessoas com transtorno psico­
lógico nos Estados Unidos já recebeu tratamento de qualquer tipo. Essas estatísticas sugerem que além de terem papel na
causa, os fatores sociais e culturais mantêm os transtornos porque a maioria das sociedades ainda não desenvolveu o con­
texto social adequado para preveni-los e proporcionar alívio ao doente. A mudança de atitude da sociedade é apenas um
dos desafios que temos de encarar conforme o século se descortina.

> DESENVOLVIMENTO DO CICLO DE VIDA


Os psicólogos do desenvolvimento4 afirmam que tendemos a olhar os transtornos psicológicos de uma perspectiva imedia-
tista: focalizamos um ponto em particular na vida de uma pessoa e afirmamos que ele representa toda a pessoa. A inade­
quação dessa maneira de olhar deve estar clara. Olhe para sua vida nos últimos anos. A pessoa que você era, digamos, três
anos atrás, é muito diferente da pessoa que você é hoje, e a pessoa que você será daqui a três anos terá mudado de maneira
significativa. Para entendermos a psicopatologia, devemos avaliar como as experiências durante diferentes períodos do
desenvolvimento podem influenciar nossa vulnerabilidade com outros tipos de fatores estressantes ou para diferenciar os
transtornos psicológicos (Rutter, 2002).
Mudanças importantes no desenvolvimento ocorrem em todos os momentos da vida. Por exemplo, a vida adulta, longe
de ser um período estável, é muito dinâmico, pois importantes mudanças ocorrem até a velhice. Erik Erikson sugeriu que
passamos por oito crises significativas durante nossas vidas (Erikson, 1982), cada uma determinada por nossa maturidade
biológica e pelas demandas sociais em momentos particulares. Diferente de Freud, que não considerava nenhum estágio
de desenvolvimento além da adolescência, Erikson acreditava que crescíamos e mudávamos até depois dos 65 anos. Du­
rante a fase mais madura da vida adulta, por exemplo, olhamos para trás e vemos nossas vidas com sentimento de gratidão
ou de decepção.
Embora os aspectos da teoria do desenvolvimento psicossocial de Erikson tenham sido criticados por serem vagos
demais e por não se apoiarem em pesquisas (Shaffer, 1993), demonstram uma abordagem abrangente do desenvolvimento

4 NRT: Psicólogos que estudam o desenvolvimento e o aprendizado humanos


68 > Psicopatologia

humano defendida pelos estudiosos do ciclo de vida. Há pesquisas recentes que confirmam a importância dessa aborda­
gem. Em um experimento, Kolb, Gibb e Gorny (2003) colocaram em ambientes complexos animais em idade juvenil,
adulta e mais madura, quando as capacidades cognitivas estivessem começando a declinar (senescência). Esses pesquisa­
dores descobriram que o ambiente tinha efeitos diferentes sobre o cérebro desses animais, dependendo do estágio de de­
senvolvimento. Basicamente, os ambientes complexos e desafiadores aumentaram o tamanho e a complexidade dos
neurônios em regiões corticais sensoriais nos animais adultos e idosos; diferentemente do que ocorreu nos grupos mais
velhos, a densidade espinhal dos neurônios em animais muito jovens diminuiu. Entretanto, essa diminuição estava asso­
ciada com a melhoria das habilidades cognitivas e motoras quando os animais se tornam adultos. De fato, até mesmo
experiências pré-natais parecem afetar a estrutura do cérebro, pois a prole de um animal hospedado em um ambiente
complexo e variado durante período de gestação tem a vantagem de desenvolver mais circuitos cerebrais corticais com­
plexos após o nascimento (Kolb, Gibb e Robinson, 2003). Assim, podemos concluir que a influência do estágio de de­
senvolvimento e das experiências anteriores tem impacto importante sobre o desenvolvimento e a apresentação de
transtornos psicológicos, uma inferência que está sendo corroborada por eminentes psicólogos do desenvolvimento,
como Laura Carstensen (Carstensen et al., 2003; Isaacowitz, Smith e Carstensen, no prelo). Por exemplo, em transtornos
depressivos (de humor) as crianças e os adolescentes não recebem o mesmo benefício das drogas antidepressivas que os
adultos (Hazell et al., 1995). Além disso, a distribuição de gênero na depressão é aproximadamente igual até a puberdade,
quando se torna muito mais comum nas garotas (Compas et al., 1997; Hankin et al., 1998).

O princípio de eqüifinalidade - Assim como uma febre, um comportamento ou transtorno pode ter várias causas. O
princípio de eqüifinalidade é usado na psicopatologia do desenvolvimento para indicar que devemos considerar certo
número de caminhos para determinado resultado (Cicchetti, 1991). Existem muitos exemplos desse princípio: uma sín-
drome alucinatória pode ser um aspecto da esquizofrenia, mas também pode surgir pelo de abuso de anfetaminas. O delí­
rio, que envolve dificuldade de focalizar a atenção, freqüentemente ocorre em adultos mais velhos após cirurgia, mas
também pode resultar de deficiência de tiamina ou por causa de doença renal. O autismo pode ocorrer em crianças cujas
mães foram expostas à rubéola durante a gravidez, porém pode ocorrer em crianças cujas mães experimentam dificuldades
durante o trabalho de parto.
Diferentes caminhos podem resultar da interação de fatores psicológicos e biológicos durante diversos estágios de
desenvolvimento. A maneira como alguém enfrenta prejuízos em função de causas orgânicas pode ter um efeito profundo
sobre seu funcionamento geral ou seu desempenho geral. Por exemplo, pessoas com dano cerebral documentado podem
ter diferentes níveis de transtorno. Aquelas que têm laços sociais saudáveis, família e amigos, bem como características de
personalidade adaptativas, como confiabilidade em sua capacidade de enfrentar desafios, podem experimentar apenas leves
transtornos comportamentais e cognitivos apesar da patologia orgânica. Aquelas sem apoio e que não têm personalidade
adaptativa podem se tornar incapacitadas. Isso fica mais claro se pensarmos nas pessoas que têm alguma incapacidade fí­
sica. Algumas delas, apesar de paralisadas da cintura para baixo em conseqüência de algum acidente ou doença (paraple-
gia), tornaram-se superatletas ou se aperfeiçoaram em negócios ou artes. Outras na mesma condição tornaram-se
deprimidas e sem esperança, fecharam-se ou, pior, deram um fim às suas vidas. Mesmo o conteúdo de delírios e alucina­
ções, que podem acompanhar um transtorno, e o grau em que essas pessoas estejam atemorizadas ou a dificuldade de
enfrentamento são determinados em parte, por fatores sociais e psicológicos.
Os pesquisadores estão explorando não apenas o que faz certas pessoas experimentarem um transtorno em particular
mas também o que protege outras de terem as mesmas dificuldades. Se você estivesse interessado em por que alguém está
deprimido, por exemplo, primeiro procuraria por pessoas que demonstrassem depressão. No entanto, você também pode­
ria estudar pessoas em situações semelhantes e de origens similares que não estão deprimidas. Um exemplo excelente dessa
abordagem é a pesquisa sobre crianças “resilientes”’, o que sugere que os fatores sociais podem proteger algumas crianças
de serem atingidas por experiências estressantes, como um ou ambos os pais sofrerem de transtorno psiquiátrico (Garmezy
e Rutter, 1983; Hetherington e Blechman, 1996; Weiner, 2000). A presença de um amigo ou parente adulto afetuoso pode
compensar os estresses negativos desse ambiente, assim como a própria capacidade da criança de entender e enfrentar si­
tuações desagradáveis. Aqueles oriundos de famílias violentas ou mesmo perturbadas que, com sucesso, foram para uma
faculdade, poderiam querer procurar no passado os fatores que os protegeram. Talvez se compreendermos melhor por que
algumas pessoas não encontram os mesmos problemas de outras em circunstâncias semelhantes, seria possível entender
melhor os transtornos, ajudar os que sofrem com eles e até evitar a ocorrência de outros casos.

3 NRT: Cada ser humano é dotado de um potencial genético que o faz ser mais resistente que outros. Psicologicamente, vários fatores
contribuem para que um indivíduo seja capaz de suportar e superar certas crises. Resiliência corresponde, portanto, à capacidade
de um indivíduo resistir a um trauma, às adversidades e ao estresse não só por sua resistência física, mas por sua visão positiva de
reconstruir a vida.
Uma abordagem integrada da psicopatologia 69

> CONCLUSÕES
Examinamos abordagens modernas da psicopatologia e percebemos que esse é um campo muito complexo. Nessa breve
visão geral (ainda que possa não ter parecido breve), vimos que (1) a teoria psicanalítica, (2) a ciência cognitiva e compor-
tamental, (3) as influências emocionais, (4) as influências sociais e culturais, (5) a genética, (6) a neurociência e (7) os fa­
tores de desenvolvimento do ciclo de vida devem ser considerados quando pensamos na psicopatologia. Mesmo que nosso
conhecimento seja incompleto, é possível notar que não poderíamos resumir um pensamento unidimensional entre as
várias correntes históricas descritas no Capítulo 1.
Os livros sobre transtornos psicológicos e as reportagens que povoam a mídia descrevem as causas desses transtornos
considerando uma única dimensão sem analisar outras influências. Por exemplo, quantas vezes você já ouviu falar que
um transtorno psicológico, como a depressão ou a esquizofrenia, é causado por um “desequilíbrio químico” sem consi­
derar outras causas possíveis? Quando lemos que um transtorno é causado por um desequilíbrio químico, isso soa como
se nada mais importasse, tudo o que se tem a fazer é corrigir o desequilíbrio na atividade neurotransmissora para “solu­
cionar” o problema.
Com base nas pesquisas que vamos rever quando tratarmos de transtornos psicológicos, não há nenhuma questão em
que os transtornos psicológicos estejam associados com a atividade neurotransmissora alterada (um desequilíbrio químico).
No entanto, aprendemos neste capítulo que um “desequilíbrio químico” poderia, por sua vez, ser causado por fatores psi­
cológicos ou sociais, como estresse, fortes reações emocionais, interações familiares difíceis, mudanças causadas por atitu­
des ou, muito provavelmente, a interação de todos esses fatores. Por conseguinte, é inapropriado dizer que um transtorno
psicológico é “causado” por um desequilíbrio químico, ainda que os desequilíbrios químicos existam.
Da mesma maneira, quantas vezes você já ouviu que o alcoolismo ou outros comportamentos viciosos foram causados
por “falta de força de vontade”, dando a entender que se os indivíduos acometidos desenvolvessem a atitude certa poderiam
superar o vício? Não há dúvida de que pessoas com vícios graves podem muito bem ter processos cognitivos inadequa­
dos em virtude da racionalização de seu comportamento, de avaliações errôneas, da atribuição dos problemas ao estresse
ou em razão de alguma outra desculpa “para tapear”. Elas podem perceber de forma equivocada os efeitos do álcool sobre
elas, e todas essas cognições e atitudes contribuem para desenvolver vícios. Contudo, considerar apenas os processos cog­
nitivos sem levar em conta outros fatores como causa dos vícios seria tão incorreto quanto dizer que a depressão é causada
por um desequilíbrio químico. De fato, como veremos no Capítulo 11, nossos genes desempenham papel importante no
desenvolvimento de comportamentos viciosos. Há evidências de que o funcionamento do cérebro em pessoas viciadas pode
ser diferente do funcionamento do cérebro de indivíduos que ingerem quantidades semelhantes de álcool, mas não desen­
volvem o vício. Afirmar, então, que vícios como o alcoolismo são causados pela falta de força de vontade ou por um modo
de pensar errôneo é extremamente simplista e incorreto.
Se há algo a aprender neste livro, é que não há apenas uma causa para os transtornos psicológicos. As causas são mui­
tas e interagem umas com as outras, e devemos entender essa interação para avaliar a origem dos transtornos psicológicos.
Fazer isso requer uma abordagem integrada multidimensional. Nos capítulos que abordam transtornos psicológicos espe­
cíficos, analisaremos casos muito parecidos com o de Judy e vamos considerá-los segundo a abordagem integrada multidi­
mensional. Todavia, primeiro, devemos explorar os processos de avaliação e diagnóstico usados para mensurar e classificar
a psicopatologia.

V e r i f i c a ç ã o de c o n c e i t o s 2 . 5
Preencha as lacunas para completar estas afirmativas em relação aos fatores culturais, sociais e de desenvolvimento
que influenciam a psicopatologia.
1. Nosso_é influenciado pelo ambiente social em que vivemos.
2. A probabilidade de uma pessoa ter uma fobia em particular é influenciada por seu _________________ .
3. Um grande número de estudos demonstrou que quanto maior o número e a freqüência de relacionamentos
_________________ e __________________, mais tempo você viverá.
4. O efeito dos fatores social e interpessoal sobre a expressão dos transtornos físicos e psicológicos pode se diferenciar
com a ___________________ .
5. O princípio d e _________________ é usado na psicopatologia desenvolvimental para indicar que devemos consi­
derar certo número de caminhos para chegar a um resultado.
70 > Psicopatologia

RESUM 0 _

Modelos unidimensional ou multidimensional e neuroendócrina interagem de formas muito complexas


para modular e regular as emoções e o comportamento e
• As causas do comportamento anormal são complexas e contribuir para os transtornos psicológicos.
fascinantes. Dizer que os transtornos psicológicos são ►As correntes de neurotransmissores, chamadas circuitos
causados pela natureza (biologia) e pela educação (fatores cerebrais, são importantes para a compreensão da psi­
psicossociais) é correto - e ao mesmo tempo não é - se copatologia. Entre os neurotransmissores que podem
ambos forem considerados. desempenhar papel-chave, investigamos quatro: seroto-
►Para identificar as causas de diversos transtornos psicoló­ nina, ácido gama-aminobutírico (Gaba), norepinefrina e
gicos, devemos analisar a interação de todas as dimensões dopamina.
relevantes: as contribuições genéticas, o papel do sistema
nervoso, os processos cognitivos e comportamentais, as Ciência comportamental e cognitiva
influências emocionais e interpessoais e os fatores de
desenvolvimento. Assim, chegamos a uma abordagem ►O campo relativamente novo da ciência cognitiva ofe­
multidimensional integrada para as causas dos transtor­ rece uma perspectiva valorosa sobre como as influências
nos psicológicos. cognitivas e comportamentais afetam a aprendizagem
e a adaptação que cada um de nós experimenta. Essas
Contribuições genéticas para a psicopatologia influências não apenas contribuem para os transtornos
psicológicos, mas também podem modificar diretamente
►A influência genética em muito de nosso desenvolvimento o funcionamento e a estrutura do cérebro, e mesmo a
e na maior parte de nosso comportamento, personalidade expressão genética. Examinamos algumas das pesquisas
e QI é poligênica, ou seja, é influenciada por muitos ge­ nesse campo olhando para o desamparo aprendido, a
nes. Esse parece ser o caso do comportamento anormal, modelagem, o prepared learning e a memória implícita.
embora pesquisas tenham identificado pequenos grupos
de genes específicos relacionados a alguns transtornos Emoções
psicológicos principais.
►Estudando as relações causais na psicopatologia, os pes­ • As emoções têm impacto forte e direto sobre nosso fun­
quisadores examinam as interações da genética e dos cionamento e desempenham um importante papel em
efeitos ambientais. No modelo de diãtese-estresse, os in­ muitos transtornos. O humor, um período persistente de
divíduos são herdeiros de certas vulnerabilidades que os emotividade, é evidente nos transtornos psicológicos.
tornam suscetíveis a um transtorno quando o tipo certo
de estressor vem junto. No modelo recíproco de gene-am- Fatores culturais, sociais e interpessoais
biente, a vulnerabilidade genética do indivíduo em relação
a determinado transtorno pode torná-lo mais propenso a ►As influências sociais e interpessoais afetam profunda­
experimentar o estressor que, por sua vez, impulsionará a mente tanto os transtornos psicológicos quanto a biologia.
vulnerabilidade genética e, assim, o transtorno.
Desenvolvimento do ciclo de vida
A neurociência e suas contribuições para a
psicopatologia ►Considerando uma abordagem integrada multidimensio­
nal para a psicopatologia, é importante lembrar o princí­
• O campo da neurociência promete muito à medida que pio de eqüifinalidade, segundo o qual devemos levar em
tentamos desvendar os mistérios da psicopatologia. No conta os diversos caminhos para um resultado particular,
sistema nervoso, os níveis de atividade neurotransmissora e não apenas o resultado.

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