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REF.: S-RO-QSM-SG-18-001 Rev. Nº.

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APR – ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO Pág. 1 / 2

DATA INÍCIO: HORÁRIO: DATA TÉRMINO: HORÁRIO:


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RESP. PELO PREENCHIMENTO: EMPRESA: FUNÇÃO:
LOCAL DO TRABALHO: NUMÉRO DA PT: NUMÉRO DA O.S:
DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:

VALIDAÇÃO DIÁRIA
Segunda-Feira Terça-Feira Quarta-Feira Quinta-Feira Sexta-Feira Sábado Domingo
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ASS. TST / RESP. DA ASS. TST/ RESP. DA ASS. TST / RESP. DA ASS. TST / RESP. DA ASS. TST / RESP. DA ASS. TST / RESP. DA ASS. TST / RESP. DA
ATIVIDADE. ATIVIDADE. ATIVIDADE. ATIVIDADE. ATIVIDADE. ATIVIDADE. ATIVIDADE.

PERIGOS ADICIONAIS
( ) Trabalho a céu aberto ( ) Trabalho sobretelhado ( ) Explosão
( ) Contato ferramentas, equipamentos e peças com cantos vivos ( ) Piso escorregadio ( ) Expor terceiros a perigos
( ) Trabalho a quente ou projeção faíscas em áreas com risco de explosão ( ) Radiação não ionizante ( ) Uso de veículo
( ) Levantamento/transporte de peso manual ( ) Produtos Inflamáveis ( ) Exposição a poeiras
( ) Contato de produto químico com a pele ( ) Exposição a gases e vapores ( ) Animais peçonhentos
( ) Movimentação de máquinas e equipamentos ( ) Exposição a fumos metálicos ( ) Outros Especificar:
RISCOS ADICIONAIS
( ) Projeção de partículas ( ) Queda de objetos em geral ( ) Ruído Excessivo ( ) Queda de mesmo nível ( ) Choque elétrico
( ) Queda de nível diferente ( ) Queda de andaimes ( ) Contaminação ( ) Afogamento ( ) Outros Especificar:

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO NECESSÁRIOS PARA DESENVOLVIMENTO SEGURO DAS ATIVIDADES


EPI - EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

( ) Calçado de Segurança ( ) Protetor Solar ( ) Avental de PVC ( ) Luva Nitrílica


( ) Calçado de PVC ( ) Respirador (Poeiras, Névoas) (PFF1) ( ) Luva Isolante Baixa
( ) Cinto Tipo Paraquedista ( ) Respirador (Poeiras, Névoas e Fumos) (PFF2) ( ) Luva Isolante Alta ( ) Luva Malha
( ) Trava Queda ( ) Respirador (Aerodispersóides) (PFF3) ( ) Luva Látex ( ) Capa de Chuva
( ) Talabarte Y (Aço-Corda) ( ) Respirador para Vapores Orgânicos ( ) Luva Raspa ( ) Óculos de Segurança
( ) Protetor Auricular ( ) Avental de Raspa ( ) Luva Vaqueta ( ) Capacete
( ) Mangote de Raspa ( ) Protetor Facial ( ) Máscara de Soldador ( ) Vestimenta anti-chama
( ) Outros Especificar:
EPC - EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO COLETIVA
( ) Linha de Vida Móvel / Fixa ( ) Guarda Corpo ( ) Fitas Sinalização ( ) Cones de Sinalização
( ) Conjunto Ferramentas Isoladas ( ) Coberturas Isolantes ( ) Proteção contra faíscas ( ) Placas Sinalização
( ) Isolamento de Área ( ) Bloqueio / Cartão de Bloqueio ( ) Outros Especificar:

ITENS DE VERIFICAÇÃO – OBRIGATÓRIOS


1. Ordem Geral: SIM NÃO NA
1.1. O horário está adequado para a realização do trabalho?
1.2. Outros:
2. Máquinas e Equipamentos: ( ) SIM ( ) NÃO SIM NÃO NA
2.1. As partes móveis estão devidamente protegidas?
2.2. A máquina é operada por pessoa autorizada e treinada?
2.3. A máquina possui dispositivo de parada de emergência?
2.4. Foram analisados e protegidos todos os pontos que tem risco de corte, prensamento?
2.5. Outros:
3. Trabalho em Altura: ( ) SIM ( ) NÃO SIM NÃO NA
3.1. As condições ambientais para realização do trabalho são adequadas (chuva, vento, iluminação, etc)?
3.2. Os equipamentos estão disponíveis (cinto de segurança paraquedista c/ talabarte duplo, trava-quedas, linha de vida, etc)?
3.3. Há condições de ancorar o cinto de segurança em estrutura firme e independente (linha de vida, olhal, viga, etc)?
3.4. A escada é adequada ao uso, está amarrada, apoiada em solo firme, etc?
3.5. Foram tomadas medidas para evitar queda de materiais e/ou ferramentas?
3.6. As plataformas, passarelas e/ou pisos de trabalho encontram-se boas condições e oferecem segurança?
3.7. Outros:
4. Trabalho Com Eletricidade: ( ) SIM ( ) NÃO SIM NÃO NA
4.1. Os executantes são habilitados, qualificados e/ou capacitados para a operação?
4.2. Os EPI’s, ferramentas e equipamentos necessários para a execução de um trabalho seguro estão disponíveis?
4.3. O serviço requer a desenergização e/ou bloqueio da instalação?
4.4. O serviço requer aterramento temporário?
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4.5. Existe risco de contato com partes energizadas?


4.6. O local de trabalho está em condições ideais para a execução da tarefa?
4.7. Outros:
5. Operações com produtos químicos e inflamáveis: ( ) SIM ( ) NÃO SIM NÃO NA
5.1. Os EPI’s necessários para a atividade estão disponíveis?
5.2. A FISPQ (Ficha de Informação de Segurança do Produto Químico) é conhecida dos executantes e está disponível?
5.3. O local encontra-se isolado e sinalizado?
5.4. Os recipientes que contém os produtos manipulados estão devidamente identificados?
5.5. Os drenos das bacias de contenção estão fechados e as mangueiras, conexões, válvulas, etc estão em boas condições?
5.6. Os executantes estão devidamente preparados para a operação?
5.7. Fontes de ignição estão mantidas a uma distância segura da operação?
5.8. Outros:
6. Movimentação de Carga: ( ) SIM ( ) NÃO SIM NÃO NA
6.1. A movimentação da carga foi devidamente analisada e planejada?
6.2. Os meios para movimentação e seus acessórios (cintas, cabos, cordas, olhais, etc) estão em boas condições?
6.3. O operador do equipamento é devidamente qualificado para a atividade?
6.5. O equipamento está em boas condições e sua capacidade é compatível com a carga a ser movimentada?
6.7. Existe corda guia atada à carga para orientar a movimentação?
6.8. A área de trabalho foi isolada e sinalizada?
6.9. Foram tomadas providências para evitar que pessoas fiquem sob o raio de ação da carga movimentada?
6.10. Outros:
7. Trabalhos A Quente: ( ) SIM ( ) NÃO SIM NÃO NA
7.1. Pessoas, equipamentos e materiais (inclusive cabos elétricos) estão protegidos contra a projeção de fagulhas?
7.2. O local (inclusive área abaixo) está limpo e isento de material combustível (pó, óleo, graxa, etc), isolado e sinalizado?
7.3. A área está liberada? É segura para se produzir faíscas ou chamas (há necessidade de se monitorar o ambiente)?
7.4. Os EPI’s necessários para o serviço de corte, solda e/ou desbaste estão disponíveis?
7.5. Existe equipamento de combate a incêndio próximo ao local de trabalho?
7.6. Os cilindros de oxicorte, mangueiras, válvulas e demais acessórios estão em boas condições?
7.7. Os aterramentos necessários foram devidamente efetuados?
7.8. A linha/equipamento está totalmente drenada/purgada? Válvulas estão fechadas e bloqueadas?
7.9. Existem anteparos contra faíscas e fagulhas?
7.10. Outros:
OBSERVAÇÕES

Nota: Em casos de riscos com iminência de incidente ou acidente, as frentes de serviço devem paralisar as atividades imediatamente e evacuar o local.
CONDIÇÕES IMPEDITIVAS AO TRABALHO
Foi identificado no local algum risco grave e eminente capaz de levar a um acidente? ( ) SIM ( ) NÃO - Em caso positivo informe risco.

PLANEJAMENTO DAS AÇÕES DE RESGATE E PRIMEIROS SOCORROS


HOSPITAL DE SOCORRO:
EQUIPAMENTOS DE RESGATE
SISTEMAS DE COMUNICAÇÃO
( ) Rádio de Comunicação ( ) Comunicação Escrita ( ) Comunicação Visual ( ) Não Aplicável
IDENTIFICAÇÃO DOS COLABORADORES AUTORIZADOS A EXECUTAR A ATIVIDADES
NOME FUNÇÃO MATRÍCULA ASSINATURA

FINALIZAÇÃO DE SERVIÇO PELO RESPONSÁVEL EXECUTANTE E EMITENTE


RESPONSÁVEL DA ATIVIDADE. TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO.

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