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Controvérsias sobre o flúor - Scientific American Brasil

Reportagem

edição 69 - Fevereiro 2008

Controvérsias sobre o flúor


Pesquisas recentes sugerem que o tratamento da cárie com fluoreto em excesso
pode ser perigoso

por Dan Fagin

Muito antes dos debates acirrados sobre AARON GOODMAN


cigarro, DDT, amianto, ou o buraco na camada
de ozônio, a única controvérsia relacionada à
saúde de que a maioria dos americanos tinha
ouvido falar era a da fluoretação da água
(tratamento da água potável pela adição de
flúor). Nos anos 50, centenas de comunidades
espalhadas pelos Estados Unidos se
envolveram em calorosas discussões sobre se
os fluoretos – compostos iônicos que contêm o
elemento flúor – deveriam ou não ser
adicionados aos sistemas de abastecimento de
água. De um lado estava uma grande coalizão
formada por cientistas do governo e das
indústrias, que argumentavam que a adição de
fluoreto à água potável protegeria os dentes
contra as cáries. Do outro, ativistas para quem
os riscos da fluoretação haviam sido estudados
inadequadamente e a prática equivaleria à
medicação compulsória – e, portanto, a uma
violação das liberdades civis.

Os defensores dos fluoretos venceram a


contenda, em parte ridicularizando seus
oponentes, como a John Birch Society¸
associação direitista para a qual a fluoretação
seria um plano comunista para envenenar os FLUORETO EM EXCESSO: O fluoreto está em muitos alimentos,
americanos. Hoje, cerca de 60% da população bebidas e produtos de higiene bucal. A onipresença dessa substância
dos Estados Unidos bebe água fluoretada, que combate as cáries pode resultar em excesso de consumo,
principalmente entre as crianças mais novas
incluindo os habitantes de 46 das 50 maiores
cidades do país. A prática da fluoretação foi
adotada também no Canadá, Reino Unido, Austrália, Nova Zelândia e mais alguns outros países. Os
críticos geralmente são repudiados pelos pesquisadores e agências de saúde pública desses países
como pessoas enfadonhas ou fanáticas. Em outras nações, entretanto, a fluoretação da água é rara e
controversa. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos consideram a
fluoretação da água como uma das dez maiores realizações da saúde do século 20, juntamente com
as vacinas e o planejamento familiar.
No entanto, a postura científica atual em relação à fluoretação pode estar mudando justamente no
país onde a prática começou. Em 2006, após passar mais de dois anos revisando e debatendo
centenas de estudos, um comitê do Conselho Nacional de Pesquisa (NRC, na sigla em inglês) publicou

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um relatório que deu um toque de legitimação a algumas das antigas colocações feitas pelos
opositores da fluoretação. O relatório concluiu que o atual limite de fluoreto na água potável,
indicado pela Agência de Proteção Ambiental (EPA, na sigla em inglês) – 4 miligramas por litro
(mg/L) – deveria ser diminuído por causa dos altos riscos, tanto para crianças como para adultos.
Nas crianças, a exposição constante ao fluoreto a 4 mg/L pode descolorir e desfigurar os dentes
permanentes – a fluorose dental. Nos adultos, pode aumentar o risco de fraturas ósseas e,
possivelmente, de fluorose esqueletal moderada, doença que provoca enrijecimento das articulações.
A maior parte da água potável fluoretada contém muito menos fluoreto que o limite indicado pela
EPA, mas a situação é inquietante, pois ainda há muita incerteza sobre a quantidade adicional de
flúor que ingerimos por meio da alimentação, bebidas e produtos de higiene bucal. Além disso, o
conselho criado pelo NRC observou que o fluoreto pode também desencadear problemas de saúde
mais sérios, como câncer ósseo e danos ao cérebro e à tireóide. Embora esses efeitos ainda não
estejam provados, o NRC argumenta que precisam ser mais bem estudados.

Um dos maiores e mais longos estudos sobre os efeitos do fluoreto é o Iowa Fluoride Study, liderado
por Steven M. Levy, da Faculdade de Odontologia da University of Iowa. Nos últimos 16 anos, a
equipe de Levy monitorou de perto cerca de 700 crianças do estado de Iowa, para tentar identificar
os efeitos mais sutis da fluoretação que talvez tenham sido negligenciados por estudos anteriores. Ao
mesmo tempo, Levy também lidera um dos trabalhos mais abrangentes para medir as concentrações
de fluoreto em milhares de produtos – incluindo alimentos, bebidas e cremes dentais –, e assim
desenvolver estimativas mais confiáveis do quanto estamos ingerindo de fluoreto.

Trata-se de uma área de pesquisa altamente complexa, pois a alimentação, os hábitos de higiene
bucal e os níveis de fluoretação da água variam muito, e também porque os fatores genéticos,
ambientais e culturais parecem deixar algumas pessoas mais suscetíveis que outras aos efeitos
benéficos e maléficos do fluoreto. Apesar de todas as incertezas, Levy e alguns outros pesquisadores
partilham a visão de que algumas crianças, especialmente as mais novas, provavelmente estejam
ingerindo mais fluoreto que deveriam. Eles aceitam a fluoretação da água como um método
aprovado para o controle das cáries, principalmente nas populações em que a higiene bucal é
deficitária. Mas acreditam que, nas comunidades com bom cuidado dental, os argumentos a favor da
fluoretação não são tão poderosos como seria de esperar. “Em vez de apenas procurarmos elevar os
níveis de fluoreto, precisamos descobrir o equilíbrio”, adverte Levy.
O Advento do Fluoreto

Anúncios de creme dental de mais de meio século estão pendurados nas paredes da sala de reunião
de Levy. Uma dessas propagandas, da pasta de dente Pebeco, pergunta: “Você quer dentes feios e
doloridos?”. Outro anúncio diz que “O creme dental Colgate com clorofi la acaba com o mau hálito”.
São produtos da era pré-fluoreto, quando a deterioração dental – chamada de cárie na terminologia
odontológica – estava por toda parte e os cremes dentais eram comercializados com apelos
medicinais questionáveis.

A introdução do fluoreto mudou toda a cena. Em 1945, a cidade de Grand Rapids, em Michigan,
tornou-se a primeira a fluoretar seu fornecimento de água. Dez anos depois, a Procter&Gamble
lançou Crest, o primeiro creme dental fluorado, e que continha fluoreto de estanho (composto
formado por um átomo de estanho e dois de flúor). A Colgate-Palmolive seguiu os mesmos passos
em 1967, modificando o seu produto com aquele que se tornaria um dos ingredientes mais
predominantes de combate à cárie nas pastas de dente: o monofluorofosfato de sódio. Em vez dos
sais de fluoreto, encontrados nos cremes dentais e preferidos pelos dentistas, a maioria dos
fornecedores de água finalmente acabou optando pela forma mais barata de fluoretação com os
silicofluoretos, como o ácido hexafluorssilícico, produto derivado de um processo de fabricação de
fertilizantes em que os minérios fosfáticos são tratados com ácido sulfúrico.

Nos anos 70 e 80, os Estados Unidos foram inundados por diversas formas de fluoreto, e a
fluoretação se tornou a pedra fundamental da odontologia preventiva na maioria dos países de língua
inglesa. Exatamente por que e como a maior parte das incidências de cárie diminuiu é assunto muito
controverso, mas o consenso entre os pesquisadores dessa área é que o declínio foi rápido, e os
fluoretos merecem muito desse crédito.

Foi nesse cenário que Levy ingressou na odontologia sanitária, em meados dos anos 80. A Colgate-
Palmolive financiou suas primeiras pesquisas, que procuravam encorajar o uso do fluoreto nos
consultórios odontológicos. Mas quando os dentistas americanos começaram a observar queda na
incidência de cáries e aumento da fluorose nos dentes dos seus pacientes mais jovens, Levy se
perguntou se as crianças estavam mesmo sendo beneficiadas pela fluoretação. “Houve uma mudança
no meu modo de ver aquele problema. Passei de uma postura em que ‘mais fluoreto seria a nossa
meta definitiva’ para outra em que teríamos de saber qual o melhor ponto de equilíbrio entre a
incidência de cáries e a fluorose.”
Ação no Organismo

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O papel dos fluoretos, provocando uma doença e combatendo outra, tem sua raiz no poder de
atração que os íons de flúor exercem sobre os tecidos do corpo que contêm cálcio. De fato, mais de
99% dos fluoretos ingeridos, não excretados em seguida, vão para os ossos e os dentes. Eles inibem
o aparecimento das cáries por dois mecanismos distintos: no primeiro, os fluoretos que entram em
contato com o esmalte – a camada dura e branca que recobre a superfície do dente – incrustam se
nas estruturas cristalinas da hidroxiapatita, o principal componente mineral dos dentes e dos ossos.
Os íons flúor substituem alguns dos grupos hidroxila nas moléculas de hidroxiapatita do esmalte e
isso torna os dentes mais resistentes à ação do ácido que dissolve o esmalte. Esse ácido é excretado
pelas bactérias da boca, quando consomem os restos de alimentos. No segundo mecanismo, os
fluoretos da superfície dos dentes funcionam como catalisadores que aumentam a deposição de cálcio
e fosfato, facilitando a reconstituição dos cristais de esmalte pelo organismo, dissolvidos pela ação
das bactérias.

Os fluoretos apresentam um efeito bem diferente quando altas doses são ingeridas por crianças cujos
dentes permanentes estão se desenvolvendo e ainda não nasceram. As principais proteínas no início
da formação dos dentes são as amelogeninas, cuja função é regular a formação dos cristais de
hidroxiapatita. Quando se forma uma matriz de cristal, as amelogeninas decompõem-se e são
removidas durante a maturação do esmalte. Mas quando algumas crianças consomem altas doses de
fluoreto, absorvidas pelo trato digestivo e depois transportadas pela corrente sangüínea até os
dentes em formação, os sinais bioquímicos falham.

As proteínas permanecem dentro do dente que está germinando por um período maior do que o
normal, criando assim falhas na estrutura cristalina do esmalte. Como resultado, quando os dentes
com fluorose finalmente irrompem, muitas vezes apresentam coloração desigual, com algumas partes
mais brancas que outras – efeito visual provocado pela luz refratária que incide sobre o esmalte
poroso. Nos casos mais graves a superfície dos dentes fica marcada por manchas marrons. Tanto a
alimentação quanto a genética podem influir no desenvolvimento da fluorose, mas o fator mais
importante, sem dúvida, é a quantidade de fluoreto ingerido.

Com verbas subvencionadas pelo Instituto Nacional de Pesquisa Dental e Craniofacial, Levy resolveu
determinar a quantidade de fluoreto que as crianças estavam consumindo e como isso estaria
afetando seus dentes e ossos. Não há nenhum nível ótimo para a ingestão diária de fluoretos que
seja universalmente aceito, ou seja, não há nenhum nível que maximize a proteção contra as cáries
ao mesmo tempo que minimiza o risco de outras doenças. Mas o limite freqüentemente citado pelos
pesquisadores varia de 0,05 a 0,07 mg de flúor por kg, de acordo com o peso da pessoa.
No início da década de 90, quando as crianças do estudo de Levy ainda eram bebês, ele descobriu
que mais de um terço delas estava ingerindo fluoretos – principalmente via leite em pó, alimentos e
sucos – em quantidade suficiente para colocá-las sob alto risco de desenvolver fluorose branda nos
dentes permanentes. Essa quantidade diminuiu um pouco quando a alimentação das crianças mudou,
no período em que começaram a caminhar – momento crítico para a formação do esmalte nos
dentes pré-emergentes. A ingestão de fluoretos permaneceu alta nos bebês que entraram na fase de
caminhar, em parte porque os cremes dentais substituíram o leite em pó suplementar como fonte de
fluoretos. Embora tanto as crianças como os adultos supostamente eliminem o creme dental ao
enxaguar a boca logo após a escovação, Levy descobriu, em seus primeiros estudos, que os bebês
que estão aprendendo a andar ingerem metade da pasta de dente usada na escovação.

Na época em que as crianças de Iowa já estavam com 9 anos e seus dentes permanentes anteriores
tinham surgido, era evidente que a primeira exposição aos fluoretos havia deixado as suas marcas.
Os dentes da frente das crianças que entraram para grupo de alta ingestão de fluoretos como
lactentes, ou quando aprenderam a andar, estavam duas vezes mais propensos a mostrar os sinais
de fluorose em comparação aos das crianças que haviam ingerido menos fluoretos quando eram mais
novas. E, quando a alimentação se tornou mais diversificada, o mesmo se deu com as fontes de
fluoretos. Testes realizados no laboratório de Levy revelaram, por exemplo, que muitos tipos de
sucos e bebidas gasosas contêm fluoretos em quantidade suficiente (geralmente 0,6 mg/L) para que
a ingestão de pouco mais de 1 litro por dia seja equivalente ao normal de uma criança de 3 anos com
nível ótimo de consumo de fluoretos, e isso sem levar em conta outras fontes do dia-a-dia.

Presença em Alimentos

Vários itens alimentares testados pela equipe de Levy continham altas concentrações de fluoretos:
uma média de 0,73 mg/L no suco de mirtilo (fruta silvestre comum nos Estados Unidos), 0,74 mg/L
em picolés, 0,99 mg/L no molho de carne e 2,1 mg/L no siri enlatado, por exemplo. Na maioria dos
casos, os fluoretos vieram da água adicionada durante o processamento desses alimentos, embora
altos níveis dessa substância também estivessem presentes em uvas e uvas-passas, graças aos
pesticidas; nos produtos com carne de frango processada por causa da trituração das carcaças, e nas
folhas de chá, devido à absorção através do solo e da água.

Levy descobriu que a exposição à água fluoretada foi mesmo o fator de risco mais importante para a

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fluorose. Em Iowa, crianças de 9 anos que viviam em regiões com água fluoretada eram 50% mais
propensas à fluorose branda em, pelo menos, dois dos oito dentes permanentes da frente que
crianças da mesma idade, mas de regiões com água não-fl uoretada (houve 33% de prevalência no
primeiro caso contra 22% no segundo). Resultados semelhantes apareceram no relatório do NRC.
Eles mostraram que bebês e crianças que estão começando a andar nas comunidades onde o
suprimento de água foi fluoretado ingerem duas vezes mais fluoretos que deveriam. O comitê do NRC
também notou que os adultos que consomem quantidades de água acima da média, incluindo atletas
e trabalhadores, estavam também excedendo o nível ótimo de ingestão de flúor.
Com exceção dos casos mais graves, a fluorose não provoca maiores impactos à saúde, mas baixa a
auto-estima das pessoas: as marcas nos dentes não são nada atraentes e não saem de jeito
nenhum, embora haja tratamento para mascará-las. A questão mais importante é se os fluoretos
têm outros efeitos além de alterar a bioquímica da formação do esmalte dos dentes. Pamela
DenBesten, pesquisadora de longa data do fluoreto da Faculdade de Odontologia da University of
Califórnia em São Francisco, avalia: “Sabemos que os fluoretos influenciam o modo como as
proteínas interagem com o tecido mineralizado; assim, qual seria o efeito dessa interação em outras
partes do organismo, em escala celular? O fluoreto é muito poderoso e precisa ser tratado com mais
atenção”.

Fluoreto e Ossos

O osso é o local mais óbvio para procurar fluoretos, pois é lá que eles estão mais concentrados.
Além disso, estudos de pacientes com osteoporose – doença óssea que aumenta o risco de fraturas –
têm mostrado que altas doses de fluoretos podem estimular a proliferação dos osteoblastos, células
responsáveis pela formação do osso, mesmo nos pacientes mais idosos. O mecanismo exato ainda é
desconhecido, mas os fluoretos parecem fazer isso ao aumentar a concentração de proteínas
tirosinas fosforiladas, envolvidas na sinalização bioquímica dos osteoblastos. Como no caso do
esmalte dos dentes, entretanto, os fluoretos não apenas estimulam a mineralização dos ossos, como
também parecem alterar sua estrutura cristalina – e nesse caso os efeitos não são apenas estéticos.
Embora os fluoretos possam aumentar o volume do osso, a dureza desses órgãos fica comprometida.
Estudos epidemiológicos e testes em animais de laboratório sugerem que a alta exposição ao fluoreto
aumenta o risco de fratura óssea, especialmente nas populações mais vulneráveis, como idosos e
diabéticos. Embora os estudos ainda sejam um tanto controversos, nove dos 12 membros do
conselho criado pelo NRC concluíram que a exposição à água potável fluoretada a 4 mg/L ou mais,
durante toda a vida, certamente aumenta o risco de fratura óssea. O comitê notou, também, que
níveis mais baixos de fluoretação podem aumentar esse risco, mas as evidências são vagas.

Quando as crianças de Iowa entrarem na adolescência, Levy espera que as análises da resistência de
sua espinha dorsal, quadris e de todo o esqueleto apontem para possíveis conexões entre a ingestão
de fluoretos e a saúde dos ossos. Ele apresentou alguns dados preliminares em 2007 que mostraram
poucas diferenças no conteúdo mineral dos ossos de crianças de 11 anos, com base na quantidade
de fluoreto que haviam ingerido quando eram mais novas. Levy avalia que, na adolescência, essas
tendências poderão se acentuar.

A maior questão relacionada ao debate sobre os fluoretos é se esses conhecidos efeitos celulares nos
ossos e nos dentes são indícios de que o fluoreto está afetando outros órgãos e desencadeando
outras doenças além da fluorose. O maior debate corrente é sobre o osteossarcoma – a forma mais
comum de câncer ósseo e o sexto tipo de câncer mais comum em crianças. Pelo fato de os fluoretos
estimularem a produção de osteoblastos, vários pesquisadores têm sugerido que isso pode induzir
tumores malignos. Um estudo de 1990, conduzido pelo Programa de Toxicologia Nacional do Governo
dos Estados Unidos, descobriu uma relação dose-resposta positiva para a incidência de
osteossarcoma em ratos machos expostos a diferentes quantidades de fluoretos na água potável
(todas essas quantidades, típicas para os estudos animais, estavam bem acima das atuais exposições
descobertas nas comunidades onde a água foi fluoretada). Mas outros estudos com animais, bem
como estudos epidemiológicos em populações humanas têm sido ambíguos na melhor das hipóteses.
Interpretações Científicas

A última contenda sobre fluoreto e osteossarcoma foi instigada por uma jovem pesquisadora
chamada Elise B. Bassin, da Faculdade de Odontologia Médica da Harvard University. Elise coletou
informações sobre exposição ao fluoreto entre 103 pacientes com osteossarcoma e 215 pacientes de
um grupo-controle. Concluiu que o fluoreto é um fator de risco para o aparecimento de câncer entre
os meninos, mas não entre as meninas. O trabalho de Elise apareceu em 2006 no periódico Câncer
Causes and Controls; na mesma edição, Chester Douglas, orientador da sua dissertação, escreveu
um comentário em que adverte os leitores para serem “especialmente cautelosos” na interpretação
das descobertas de Elise, porque, segundo ele, os melhores dados ainda não haviam sido publicados,
contrariando as conclusões a que ambos haviam chegado. Grupos antifluoretação e alguns grupos
ambientais rapidamente se apressaram em defender Elise, exigindo que a Harvard investigasse
Douglas, pesquisador sênior e chefe da cadeira de epidemiologia da Faculdade de Odontologia, por,
supostamente, distorcer o trabalho de Elise e por ter um conflito de interesses, pelo fato de ser o

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editor-chefe de uma revista para dentistas, fundada pela Colgate. A investigação de Douglas, feita
pela universidade, terminou em 2006 e chegou à conclusão de que não houve nenhuma distorção ou
conflito de interesses.

Discordâncias sobre os possíveis efeitos neurológicos do fluoreto também têm sido intensas. Phyllis
Mullenix, então do Instituto Forsyth em Boston, acirrou a controvérsia no início dos anos 90, quando
relatou que experimentos com ratos de laboratório mostraram que o fluoreto de sódio pode se
acumular no cérebro e afetar o comportamento animal. Ela notou também que exposições pré-natais
se correlacionam com a hiperatividade em ratos jovens, especialmente machos, enquanto exposições
após o nascimento têm efeito contrário, tornando as ratas “preguiçosas”, nas palavras de Phyllis.
Embora sua pesquisa tenha sido publicada no Neurotoxicology and Teratology, ela foi criticada por
outros cientistas que afirmaram que a sua metodologia era falha e que ela tinha usado altas
dosagens. Desde então, uma série de estudos epidemiológicos na China tem associado altas
exposições aos fluoretos com baixo QI. Algumas pesquisas têm também sugerido um possível
mecanismo para explicar essa associação: a formação dos complexos de fluoreto de alumínio –
pequenas moléculas inorgânicas que imitam a estrutura dos fosfatos e, desse modo, influenciam a
atividade enzimática no cérebro. Há, também, alguma evidência de que os silicofluoretos usados na
fluoretação da água possam aumentar a absorção do chumbo no cérebro.

O sistema endócrino é outra área em que existe evidência do impacto do fluoreto. O comitê do NRC
concluiu que o fluoreto pode alterar sutilmente as funções endócrinas, especialmente na tireóide –
glândula que produz os hormônios que regulam o crescimento e o metabolismo. Embora os
pesquisadores não saibam como o consumo de fluo reto pode provocar alterações na tireóide, os
efeitos parecem estar influenciados pela dieta e pela genética. De acordo com John Doull, professor
emérito de farmacologia e toxicologia do Centro Médico da University of Kansas, que preside o
comitê do NRC, “as alterações na tireóide me preocupam. Há algumas coisas aqui que precisam ser
exploradas”.
A Controvérsia Continua

A publicação do relatório do NRC não provocou pânico coletivo contra a fluoretação da água, nem
induziu a EPA a, rapidamente, baixar seu limite de fluoreto de 4 mg/L (a agência diz que ainda está
estudando o assunto). Os fornecedores de água que adicionam fluoreto normalmente mantêm os
níveis entre 0,7 e 1,2 mg/L, bem abaixo do limite da EPA. Cerca de 200 mil americanos e milhões de
pessoas na China, Índia, Oriente Médio, África e Sudeste Asiático – bebem água com concentrações
mais altas que o limite, mas nesses casos os excessos de fluoreto vêm de fontes naturais, das rochas
e dos solos que abrigam as fontes de água.

O relatório, entretanto, motivou alguns pesquisadores a investigar se mesmo 1 mg/L é muito para a
água potável, levando em conta o crescente reconhecimento de que alimentos, bebidas e produtos
de higiene bucal são, também, fontes muito importantes de fluoretos, principalmente para crianças
pequenas. O comitê do NRC não tratou formalmente a questão, mas sua análise sugere que níveis
muito baixos de fluoretação da água podem apresentar riscos. “O comitê constatou que viemos
mantendo o statu quo dos fluoretos por muitos e muitos anos, e agora precisamos lançar um novo
olhar sobre essa questão”, considerou Doull. “Na comunidade científica, as pessoas tendem a pensar
que isso já é assunto acabado. Eu entendo quando o chefe da Saúde Pública dos Estados Unidos
[equivalente a ministro da Saúde] vem a público declarar que foi uma das dez maiores realizações do
século 20, que dificilmente será superada. Mas quando olhamos para os estudos que têm sido
realizados, descobrimos que muitas dessas questões ainda não estão bem fundamentadas e que
temos muito menos informações que pensávamos, levando em conta esse tempo todo de
fluoretação. Acho que é por isso que essa prática ainda vem sendo desafiada, mesmo passados todos
esses anos. Diante das dúvidas, as controvérsias se alastram.”

Alguns dos mais antigos pesquisadores do fluoreto, no entanto, não se deixaram impressionar pelas
evidências dos efeitos dessa substância que vão além dos dentes e dos ossos.
CONCEITOS-CHAVE
- Pesquisadores estão intensificando os seus estudos sobre o fluoreto adicionado à maioria dos
sistemas de água públicos dos Estados Unidos. Pesquisas recentes sugerem que o consumo em
excesso de fluoreto pode aumentar os riscos de doenças que atacam os dentes, os ossos, o cérebro e
a glândula tireóide.

- Relatório de 2006 feito por um comitê do Conselho Nacional de Pesquisa (NRC) recomenda a
diminuição do limite atual para a concentração de fluoreto na água, por causa dos altos riscos para a
saúde das crianças e dos adultos.
– Os editores

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[TENDÊNCIAS] ÍNDICES DE FLUORETAÇÃO


A fluoretação da água espalhou-se LUCY READING-IKKANDA

pelos Estados Unidos desde a


introdução em 1945. Em 2002, o
ano mais recente com dados
disponíveis, os americanos que
receberam água fluoretada
representaram 67% de todas as
pessoas abastecidas pelos sistemas
de água públicos e 59% do total da
população. A fluoretação da água
prevalece nos distritos de Colúmbia
(100%) e Kentucky (99,6%);
sendo menos comum no Havaí (8,6%) e em Utah (2,2%). No Brasil, de um total de 5.507
municípios, 2.466 recebem água fluoretada, atendendo a 53% da população, equivalente a 100
milhões de pessoas. A primeira cidade brasileira a receber água tratada com flúor foi Baixo Guandu
(ES), em 1953, para diminuir a incidência de cáries, principalmente entre as crianças.

[EFEITO NOS DENTES] PROTEÇÃO CONTRA CÁRIES


O papel dos fluoretos no combate ANDREW SWIFT

às cáries tem suas raízes no poder


de atração dos íons flúor ao
esmalte, a camada dura e branca
que recobre os dentes.

Sem fluoreto
O mineral primário do esmalte é a
hidroxiapatita, cristal composto de
cálcio, fósforo, hidrogênio e
oxigênio. Quando restos
alimentares se depositam entre os
dentes, as bactérias consomem o
açúcar e excretam ácido lático, que
pode abaixar o pH da boca o
suficiente para dissolver a
hidroxiapatita. Se a taxa de
dissolução é mais rápida do que a
taxa de remineralização – a
deposição de íons cálcio e fosfato
no esmalte, a partir da saliva –,
então as cáries se formarão nos
dentes.

Com fluoreto
A aplicação local de fluoreto nos dentes tem dois efeitos. Primeiro, os íons flúor substituem alguns
dos grupos hidroxila das moléculas de hidroxiapatita, criando cristais de fluorapatita, que são um
pouco mais resistentes ao ácido excretado pelas bactérias. Segundo, o fluoreto na superfície dos
dentes serve como catalisador que intensifica a deposição de cálcio e fosfato, remineralizando o
esmalte danificado e combatendo a cárie.

Debatendo os Efeitos
Os centros para Controle e Prevenção de LUCY READING-IKKANDA

Doenças dos Estados Unidos avaliaram a fluoretação como


uma das dez maiores realizações da saúde pública do século
20, ao afirmar que a adição dessa substância à água potável
tem sido uma das principais razões para o declínio da

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incidência de cárie das últimas quatro décadas (medida pelos


dentes cariados, faltantes ou obturados, em crianças com 12
anos). Porém, as taxas de dentes cariados também caíram
abruptamente em muitos países onde os sistemas de água
públicos não são fluoretados. Em algumas dessas nações,
fluoretos adicionados aos alimentos, bebidas e produtos de
higiene bucal podem ter contribuído, em parte, para esse
declínio.

[ZONA DE PERIGO] O FLUORETO ENFRAQUECE OS OSSOS?


Cientistas têm voltado sua atenção ANDREW SWIFT

para os efeitos do fluoreto nos


ossos, já que grande parte dessa
substância fica estocada neste
tecido. Estudos têm mostrado que
altas doses de fluoreto podem
estimular a proliferação dos
osteoblastos, células responsáveis
pela formação do osso, com medo
de que isso possa induzir a
formação de tumores malignos. Os
fluoretos também parecem alterar
a estrutura cristalina do osso,
possivelmente aumentando o risco
de fraturas.

SINAIS DE FLUOROSE
Quando as crianças muito novas consomem grandes STEVEN M. LEVY University of Iowa/
MOODBOARD/CORBIS (clipe de papel)
quantidades de fluoretos, essa substância pode atrapalhar
o desenvolvimento de seus dentes permanentes. Quando
os dentes emergem, o esmalte pode ficar descolorido
(acima) ou, nos casos mais graves, desfigurado (abaixo).
Pesquisadores descobriram que essa condição, chamada
de fluorose dental, é mais comum nas comunidades onde
a água potável é fluoretada.

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DIETA FLUORETADA
O limite ótimo para a ingestão diária de DAVID ROSENBERG Getty Images (cachorro-quente); IMAGE
SOURCE PINK/GETTY IMAGES (uvas-passas); JONATHAN KITCHEN
fluoreto – o nível que maximiza a proteção Getty Images (cerveja); C SQUARED STUDIOS/GETTY IMAGES
contra a cárie dentária, mas minimiza outros (sorvete)

riscos – geralmente é considerado entre 0,05


e 0,07 mg por cada kg do peso do corpo. O
consumo de alimentos e bebidas com grandes
quantidades de fluoreto pode determinar uma
dieta muito acima desse limite. A lista abaixo
mostra alguns níveis típicos de fl uoretos,
medidos em parte por milhão (ppm),
descobertos nos alimentos e bebidas testadas
na Faculdade de Odontologia da University of
Iowa.

3,73 ppm Chá preto

2,34 ppm Uva-passa

2,02 ppm Vinho branco

1,09 ppm Suco de maçã aromatizado

0,91 ppm Café coado

0,71 ppm Água de torneira (média nos Estados Unidos)

0,61 ppm Caldo de galinha

0,60 ppm Coca-cola diet (média nos Estados Unidos)

0,48 ppm Cachorro-quente

0,46 ppm Suco de grapefruit (toranja)

0,45 ppm Cerveja

0,45 ppm Batata-roxa assada

0,35 ppm Queijo tipo cheddar

0,33 ppm Farinha para tortillas

0,32 ppm Creme de milho (alimento para crianças)

0,23 ppm Sorvete de chocolate

0,13 ppm Chá de camomila

0,03 ppm Leite (2% de gordura)

[CONHECIMENTO BÁSICO] HISTÓRIA DO FLUORETO


Os riscos do fluoreto já eram conhecidos bem antes dos seus benefícios. BETTMANN/CORBIS

Partindo na primeira década do século 20, um dentista chamado


Frederick McKay viajou o oeste dos Estados Unidos investigando relatos

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Controvérsias sobre o flúor - Scientific American Brasil

do que ficou conhecido então como Colorado brown stain (Manchas


marrons do Colorado). Com a colaboração de G. V. Black, da
Northwestern University Dental School, McKay descobriu que as crianças
nascidas em Colorado Springs, no Colorado, tinham dentes maculados,
ao contrário dos adultos que se mudaram para lá. Eles consideraram que
as crianças mais novas, cujos dentes permanentes ainda não haviam
irrompido ou desenvolvido esmalte, enfrentavam os maiores riscos de
desenvolver as manchas. McKay, que considerou que as máculas eram
provocadas por algum componente desconhecido da água potável local,
também notou um fato curioso: os dentes manchados eram
surpreendentemente resistentes à cárie.

As causas permaneceram desconhecidas até 1930, quando McKay viajou FREDERICK MCKAY, dentista do
Colorado, cujas investigações
para o Arkansas para investigar relatos de dentes manchados em levaram à descoberta dos efeitos do
Bauxita, cidade mantida pela Aluminum Company of America (Alcoa). fluoreto nos dentes

Com receio de que o alumínio pudesse ser o culpado, o químico-chefe da


Alcoa, H. V. Churchill, testou a água local e descobriu algo que McKay nunca havia suspeitado: altos
níveis de fluoreto que ocorriam naturalmente. McKay rapidamente testou outros suprimentos de água
suspeitos e descobriu que em todo lugar em que os níveis de fluoreto eram altos – normalmente 2,5
mg/L ou mais – as manchas marrons do Colorado predominavam. Uma nova doença entrava para o
léxico: fluorose.

Estimulado pelas descobertas de Churchill e McKay, Henry Trendley Dean, pesquisador e chefe da
unidade de higiene bucal do Instituto Nacional de Saúde, tentou determinar quanto fl uoreto seria
sufi ciente para desencadear fluorose. No final dos anos 30 ele havia concluído que níveis abaixo de
1 mg/L provocariam pouco risco. Dean lembrou que McKay havia descoberto que os dentes fl
uoretados eram resistentes às cáries, e, assim, começou a lutar para que se fizesse um teste, em
uma cidade, de um método que viria a ser revolucionário: adicionar fluoreto deliberadamente à água,
em níveis que deteriam as cáries sem desencadear fluorose. Ele realizou seu projeto em 1945, na
cidade de Grand Rapids, Michigan. Assim, Dean veio a se tornar o principal defensor da fluoretação
como primeiro diretor do novo Instituto Nacional de Pesquisa Dental, cargo que presidiu de 1948 até
se aposentar, em 1953. – D. F.

PARA CONHECER MAIS


Patterns of fluoride intake from birth to 36 months. Steven M. Levy, John J. Warren, Charles S.
Davis, H. Lester Kirchner, Michael J. Kanellis e James S. Wefel, em Journal of Public Health Dentistry,
vol. 61, no 2, págs. 70-77, junho de 2001.

Patterns of fluoride intake from 36 to 72 months of age. Steven M. Levy, John J. Warren e
Barbara Broffitt, em Journal of Public Health Dentistry, vol. 63, no 4, págs. 211-220, dezembro de
2003.

Timing of fluoride intake in relation to development of fluorosis on maxillary central


incisors. Liang Hong, Steven M. Levy, Barbara Broffi tt, John J. Warren, Michael J. Kanellis, James S.
Wefel e Deborah V. Dawson, em Community Dentistry and Oral Epidemiology, vol. 34, no 4, págs.
299-309, agosto de 2006.

Age-specific fluoride exposure in drinking water and osteosarcoma. Elise B. Bassin, David
Wypij, Roger B.Davis e Murray A. Mittleman, em Cancer Causes and Control, vol. 17, págs. 421-428,
maio de 2006.

Caution needed in fluoride and osteosarcoma study. Chester W. Douglass e Kaumudi Joshipura,
em Cancer Causes and Control, vol. 17, págs. 481-482, maio de 2006.

Fluoride in drinking water: a scientific review of EPA’s standards. National Academy of

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Sciences, 2006. Disponível no www.nap.edu/catalog.php?record_id=11571

Dan Fagin é professor associado de jornalismo e diretor do Science, Health and


Environmental Reporting Program da New York University. Escreve sobre ciências e
questão ambiental para o Newsday. Seus artigos sobre epidemiologia do câncer
venceram o prêmio de Jornalismo Científico da AAAS em 2003. Fagin é co-autor do livro
Toxic deception (Common Courage Press, 1999) e está trabalhando num livro sobre
interações entre gene e ambiente e agrupamentos de casos de câncer infantil em Toms
River, Nova Jersey.

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