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Introdução:

As Pneumonias Atípicas são responsáveis por aproximadamente 10 a


40% das Pneumonias Adquiridas na Comunidade (PAC), responsáveis por
aproximadamente 15 a 18% das internações hospitalares computando todas as
internações por essa enfermidade,2,3,4. A Clamídia pneumoniae e a Clamídia
trachomatis são agentes causadores das infecções pulmonares Atípicas,
porém O Mycoplasma pneumoniae (MP) se apresenta como o agente
etiológico mais importante neste tipo, com abrangência mundial. Discutiremos
apenas as pneumonias por esse último nessa revisão.

Epidemiologia

As Pneumonias por MP ocorrem em todos os meses do ano, de forma


endêmica, com ciclos de epidemias aproximadamente a cada 4 a 7 anos 1,4,5. A
maioria dos casos são sintomáticos leves e em torno de 20% são
assintomáticos1,3. O MP pode estar presente na nasofaringe por alguns meses
em portadores assintomáticos, com risco de disseminação deste para os
contactantes6. A Pneumonia é o evento mais grave a ocorrer nas infecções de
vias aéreas por esse microrganismo, ocorrendo em torno de 3 a 10% dos
pacientes infectados7.

A transmissão do MP ocorre, em quase sua totalidade, por gotículas


respiratórias havendo necessidade de contato próximo para a contaminação. A
tosse persistente, característica clínica mais importante, facilita a transmissão
para os contactantes. Não ocorre imunidade permanente o que possibilita a
ocorrência de reinfecções1,8. HE9 relatou prevalência igual em inverno,
primavera e outono e menor prevalência no verão. HYANG10 também
encontrou maior incidência em inverno e primavera.

A idade mais frequentemente acometida é em torno de 5 a 15 anos, com


queda da incidência na vida adulta. Porém, as publicações mais recentes têm
demostrado acometimento importante em crianças de idade mais baixa,
principalmente menores de cinco anos e em pneumoniascom internação
hospitalar3,10,11,12,.

Em pesquisa com 12.025 crianças internadas com infecções


pulmonares, HE9 encontrou um percentual de 20,3% de infecções por MP,
destes 13,6% em menores de 01 ano, 18,1% entre 01 e 03 anos, 30,3% entre 3
e 6 anos e 21,2% em maiores de 6 anos. O mesmo evidencia, estatisticamente,
que o MP ocorre mais frequente em crianças maiores, mas que houve
percentual significativo e também deve ser lembrado em crianças menores.
MA11encontrou 26% de Pneumonias por MP em crianças internadas por PAC,
destas 47% eram menores de 5 anos de idade. Em outro estudo com pacientes
hospitalizados, PAUL3 verificou 46% dos casos em menores de 5 anos.
VERVLOET12 evidenciou, em estudo com 95 crianças internadas com PAC por
MP que 75,8% eram menores de 5 anos de vida. Também VERVLOET 13 em
estudo com Pneumonias e Derrame Pleural encontrou idade média de 4,2 anos
e mais de 70% com menos de 5 anos de idade. HYANG10, em estudo com
neonatos, encontrou uma incidência de 8,9% de infecções por MP entre
neonatos internados por infecção pulmonar, com maior percentual naqueles
com mais dias de nascido (22 a 28 dias).
O Agente Etiológico:

O MP foi identificado pela primeira vez em 1944 por Eaton, daí sua
denominação Agente de Eaton. Foi isolado por cultura artificial em 1962 por
Channock e colaboradores e designado o gênero Mycoplasma pneumoniae 4. É
o menor microrganismo isolado capaz de se autorreplicar, com
aproximadamente 1 a 2 micra de comprimento e 0,2 a 0,2 micra de largura 5. O
MPnão se cora por GRAM, e se caracteriza por apresentar apenas membrana
celular, não possuindo uma parede celular. Dessa maneira a ação de
antimicrobianos beta-lactâmicos é nula, poisesses têm seu mecanismo de ação
sobre as paredes celulares dos microrganismos.

A maioria das espécies do Gênero MP atua na espécie humana como


comensais, algumas já reconhecidas patogênicas: O MP, M. genitalium e M.
hominis, (as duas últimas causadoras de doença genital em adultos) e o M.
fermentans, patogênico em pacientes com SIDA. Em outras espécies,
persistem dúvidas quanto a sua patogenicidade: M. penetrans e M.
amphoriforme1. O MP tem exclusividade de ser patógeno apenas na raça
humana9.

Fisiopatologia:
O MP é um patógeno de superfície com aderência a células do epitélio
respiratório e indução de cilioestase e esfoliação de células teciduais. Promove
reação imune mediada por células e produção de citocinas e reação
inflamatória que pode tanto potencializar os mecanismos de defesa como
também exacerbar a enfermidade por desenvolvimento de lesões imunológicas
mediadas1,8. Pode apresentar ciclo intracelular, quando há fusão de sua
membrana com o meio intracelular, podendo ser este o mecanismo
responsável pela cronicidade da infecção8. É importante salientar que não se
considera como parte da flora normal das vias respiratórias, mas pode haver
pacientes assintomáticos crônicos que carreiam o MP por algum tempo em seu
organismo. LEE14atenta para o fato de o MP poder permanecer no trato
respiratório em crianças por alguns meses após a infecção inicial.

Ademais, o MP penetra no organismo pelo trato respiratório superior,


onde promove sua colonização e multiplicação. O período de incubação é de 1
a 4 semanas1,4.O início do quadro é mais insidioso e gradual comparado com
outras etiologias9. Por essa razão, geralmente o acometimento inicial ocorre
em vias aéreas superiores com possível progressão para parênquima
pulmonar.
Quadro Clínico:

O curso clínico das infecções por MP é, na sua maioria, limitado e de


leve a moderada intensidade, havendo resolução espontânea em 2 a 3
semanas do início dos sintomas. VERVLOET 13 mostrou em sua pesquisa, uma
duração de sintomas de média de 17 dias contra 6 dias de Pneumonias por
pneumococos. O tempo da doença é bem variável com sintomas podendo
durar de semanas a meses3,4. Os sintomas não são específicos da doença por
MP, podendo ocorrer em outras etiologias, com algumas diferenças, que são
importantes para desenvolver o raciocínio do diagnóstico diferencial.

A Pneumonia é a manifestação mais grave dos acometimentos da via


respiratória, ocorrendo em aproximadamente 3 a 10% dos pacientes
infectados8, de um modo geral obtendo um curso benigno em sua evolução,
mas a literatura tem descrito casos graves e refratários e que se requer como
suspeita diagnóstica para essa etiologia, quando a priori se sugeriria como
agente etiológico mais provável o Estreptococo pneumoniae.

Os sintomas atingem trato respiratório inferior e superior. O MP se


instala em traqueia, brônquios e bronquíolos ocasionando uma tosse
incontrolável12. O quadro cursa com uma traqueobronquite, que se caracteriza
por tosse seca persistente, que por vezes pode se assemelhar a uma tosse
coqueluchóide, associado a outros sintomas de vias aéreas superiores, como
coriza e obstrução nasal. A tosse provavelmente é decorrente das lesões
ciliares promovidas pelo microrganismo1,8. No estudo de VERVLOET13 a tosse
seca foi mais frequente em comparação com outras etiologias. A tosse
posteriormente, tende a se tornar produtiva, principalmente quando atinge vias
aéreas inferiores.

Todavia, a febre geralmente é discreta, de baixa temperatura (até 38,5


graus), podendo até estar ausente. Outros sintomas presentes são: odinofagia,
rouquidão, cefaleia, mal estar, adinamia, mialgia, e sibilância, sendo esse
último um sintoma importante e frequentemente associado ao MP.

QIN5afirma que a presença de febre, tosse e sibilância, em especial


aqueles sem histórico e asma, e acima de 5 anos é bem peculiar de infecção
por MP.

Em estudo retrospectivo, CHANG15 encontrou 100% de presença de


tosse e febre em pacientes internados com Pneumonia por MP. A febre teve
duração média de 8,3 dias antes da admissão. 25% dos casos apresentavam
retração intercostal. Outro estudo comparativo de Pneumonias por MP e outras
etiologias, VERVLOET12 encontrou a tosse seca como sintoma
estatisticamente mais presente em Pneumonias por MP. Nesse mesmo estudo
a febre acima de 39 graus foi mais presente em pneumonias bacterianas. Já
comparando as Pneumonias por MP e por Vírus, o autor evidenciou
temperatura acima de 39 graus mais frequentes no grupo de pneumonias por
MP. PAUL3 encontrou alta prevalência de rinorréia em crianças internadas com
MP. Relatou febre com comprometimento do estado geral e verificou 42% de
sibilância em pacientes internados por MP. HE9, em estudo com 12.025
crianças com infecções respiratórias, evidenciou odinofagia e faringite
significantemente associado a MP do que em outras etiologias, sugerindo que
esses sintomas associados a quadro pulmonar podem indicar a etiologia por
MP. Nos demais sintomas, não se verificou diferenças significativas com
bactérias e vírus.

Dentro da mesma perspectiva, em outro estudo clínico com 128 casos


de Pneumonias por MP, MA11, identificou a presença de tosse e febre em
quase 100% dos pacientes. As coinfecções ocorreram em 25% dos casos em
crianças menores de 5 anos e 16% nos maiores de 5 anos. Os menores de 5
anos apresentaram maior tempo de internação, maior necessidade de UTI e
oxigenioterapia e maior número de complicações como derrame pleural,
insuficiência respiratória e pneumatoceles.

De forma complementar, HYANG10em estudo com 89 neonatos com


pneumonia por MP, a tosse foi o sintoma predominante, seguido de taquipnéia
e febre. A infecção se caracterizou por ser branda, com apenas 4 crianças
necessitando oxigenioterapia e nenhum de ventilação mecânica. Houveram
18,9% de pacientes com coinfecções, todos por vírus, sendo o principal o Vírus
Sincicial Respiratório. O autor atenta para o MP ser causa de Bronquiolite
aguda em lactentes.

Por outro lado, em estudo, CHIU2 verificou presença de coinfecções em


60% de crianças com Pneumonias por MPs. Destes 19% apresentaram
coinfecção por Estreptococo pneumoniae. Nesse grupo verificou-se que todos
os pacientes eram menores de 5 anos, apresentaram maior tempo de duração
da febre, maior presença de taquipnéia e derrame pleural, maior elevação de
leucócitos totais, maior tempo de internação e maior percentual de
consolidação lobar em radiografia de tórax. A presença de coriza nasal foi mais
frequente na coinfecção por vírus. Em outro estudo CHANG15 encontrou
presença de coinfecções em 25,9 dos casos de Pneumonias por MP, sendo o
Adenovírus o agente mais frequente, seguido do Pneumococo.

De maneira geral, o Derrame Pleural, quando ocorre é geralmente de


pequeno volume, em poucos casos necessitando de drenagem pleural.
VERVLOET1,4 afirma que a incidência de derrame pleural em pneumonias por
MP ocorre em torno de 4 a 20% dos casos, com maior possibilidade de ser
volumoso em pacientes com Anemia falciforme. O mesmo autor em outra
pesquisa12, encontrou 41% de Derrame Pleural em Pneumonias por MP.
Destes 9% eram mínimos e 30% mais relevantes. O autor não relatou se houve
ou não a necessidade de drenagem de tórax. CHANG15 encontrou derrame
pleural em 26% de crianças internadas por Pneumonia por MP, com
necessidade de drenagem em 25% dos casos. VERVLOET13 fez um estudo
com pacientes com pneumonias por MP associadas a derrame Pleural.
Encontrou que 12,7% dos Derrames Pleurais em crianças tiveram como causa
o MP. Desse grupo houve menor necessidade de assistência ventilatória e
drenagem pleural, com menores volumes comparado ao grupo de Pneumonias
por bactérias. DEIROS BRONTE16 2006 em estudo de 11 anos de Pneumonia
e Derrame Pleural encontrou incidência de MP em 19% dos casos.

No exame físico o achado clássico na ausculta pulmonar consiste na


presença de Estertores creptantes finos, que podem ocorrer em única região
ou em ambos os hemitórax, Outros ruídos frequentemente encontrados são os
sibilos, ocorrendo em 10 a 40% dos pacientes4. Todavia, o MP é um importante
desencadeador de exacerbações de asma e responsável por 5% das
bronquiolites em menores de 3 anos de idade8. PAUL3 também destaca o MP
como exacerbador de crises de asma. Já VERVLOET4 afirma que o MP é
responsável por apenas 2 a 4% das exacerbações de asma em crianças.

Deve-se enfatizar que as Pneumonias por MP têm curso benigno e auto


limitado, porém há situações especiais de maior risco de comprometimento
pulmonar grave: Imunossuprimidos, anemia Falciforme, Síndrome de Down e
Infecções concomitantes3. A literatura especializada evidencia que na Anemia
Falciforme a Pneumonia por MP pode se apresentar mais grave com derrame
pleural volumoso, Infiltrado multilobar e aparecimento de síndrome torácica
aguda3.

Manifestações Extrapulmonares
Qualquer tecido pode ser acometido pelo MP4. Em torno de 25% dos
pacientes infectados apresentam manifestações extrapulmonares 1,4,7, que
podem ocorrer antes, durante, depois ou até sem haver sintomas respiratórios.
As reações autoimunes têm sido relatadas como responsáveis pelas
manifestações extrapulmonares, mas não é descartado a invasão direta do
agente como causador do sintoma7.

Diversas manifestações extrapulmonares podem ocorrer nas infecções


por MP:

Trato respiratório superior: Em torno de 50% dos pacientes apresentam


sintomas de vias aéreas superiores, de acordo com a definição de via aérea
única, sendo essa região de continuidade com os pulmões e local de replicação
do MP. Pode ocorrer Faringite e Traqueobronquite, como já citado
anteriormente, além de otite externa e média, e miringite.
Manifestações Dermatológicas: É dos sintomas extrapulmonares mais
frequentes, ocorrendo em 25% dos casos4. Destaca-se a erupção cutânea
máculopapular ou vesicular, eritema multiforme ou até síndrome de Stevens-
Johnson. Pode haver também acometimento de mucosa oral. Urticária já foi
relatada em literatura. PAUL3 encontrou percentual de 4,9% dos pacientes com
pneumonia por MP com Exantema máculopapular. CHANG15 encontrou rash
cutâneo em 7% dos casos.

Manifestações cardíacas: São manifestações incomuns, sendo as mais


frequentes a miocardite, pericardite e derrame pericárdico. É descrito infarto do
miocárdio com falência cardíaca grave. LIONG7 descreve dois casos de
acometimento cardíaco, um deles fulminante, afirmando que pode promover
Pericardite ou Miocardite com arritmias ventriculares, mais frequente em
adultos.

Manifestações Oculares: Inclui como a manifestação mais frequente a


conjuntivite, mas pode acometer outras áreas do globo ocular. Pode ocorrer
Uveíte anterior, Neurite óptica e hemorragias retinianas4.

Manifestações Neurológicas. Atende a aproximadamente 7% dos casos


de infecções por MP4, tendo severidade variável, podendo ocorrer nas fases
tardias ou em até ausência de sintomas respiratórios4. Pode ocorrerEncefalite,
Meningite, ataxia cerebelar, polirradiculoneurite, mielite transversa, Síndrome
de Guillain-Barré, diplopia, confusão mental, psicose aguda e coma. Em
crianças a encefalite é a mais frequente manifestação. Em 10% dos casos
pode ter evolução fatal ou déficit motor ou mentalirreversível4.

Manifestações Hematológicas: A anemia hemolítica é a manifestação


mais frequente e de pouca intensidade. Outras situações que podem ocorrer
são: Púrpura trombocitopênica, coagulação intravascular, trombose arterial e
fenômeno de Reynaud

Manifestações Gastrintestinais; São frequentes essas manifestações,


sendo de baixa gravidade. Destaca-se as náuseas, vômitos, dor abdominal,
diarreia, perda de apetite. Algumas manifestações mais raras são: Colestase
hepática e pancreatite. Alguns estudos mostram que o MP pode ser causa de
exacerbação da Doença de Crohn e outras doenças inflamatórias intestinais4.

Manifestações nefrológicas: A Glomerulonefrite é descrita como


manifestação rara e pode ocorrer vários anos após o surto de infecção pelo
MP. A lesão mais frequente é a membranoproliferativa4.

Manifestações articulares, Ósseas e Musculares: É frequente a


ocorrência de mialgias e artralgias, segundo VERVLOET4em torno de 14% dos
casos. São manifestações de pouca intensidade, porém pode persistir por
longos períodos.
Em estudo observacional, VERVLOET12 mostrou a presença de
manifestações extrapulmonares em 51,5% das crianças com Pneumonia por
MP. Destas 14% com manifestações cardíacas, 7% de vias digestórias, 6%
neurológias, 4% dermatológicas e 1% articulares. De um modo geral essas
manifestações extrapulmonares foram significativamente mais frequentes em
Pneumonias por MP do que por Vírus ou Bactérias.
Sequelas

As sequelas pulmonares são raras após infecções por MP. VERVLOET 4


destaca a possibilidade de ocorrência de Bronquiolite Obliterante, Fibrose
Pulmonar Intersticial e Síndrome de Swyer James já descritos em literatura.
Outra Sequela, que pode ocorrer com maior frequência, ainda que rara, é o
aparecimento de bronquiectasias.

Diagnóstico

Não há exame complementar que possibilite resultado em rápido tempo


e que seja específico, na fase aguda da pneumonia atípica. Os exames
laboratoriais, de uma maneira geral são de difícil execução e são pouco
disponíveis em grande parte dos serviços do Brasil.

O leucograma é irregular e não específico. A contagem de leucócitos é


normal ou pouco elevada e a proporção de neutrófilos dentro da normalidade,
podendo haver neutrófila discreta5 ou trombocitose1. É inconclusivo para o
diagnóstico, incapaz de distinguir de outras etiologias. PAUL3encontrou em sua
pesquisa com crianças internadas por MP, 25% dos casos com leucocitose
acima de 15.000 e 39% de desvio à esquerda. LOZANO17 encontrou
leucocitose com desvio à esquerda em 1/3 dos casos. Em comparação com
Pneumonias Bacterianas VERVLOET12 encontrou apenas a presença de
Neutrófilos imaturos mais frequente nessas do que nas Pneumonias por MP.
Não houve diferença no número total de leucócitos e ou neutrófilos. Na
comparação de Pneumonias por MP e por Vírus houve uma contagem de
leucócito totais acima de 12.000, de neutrófilos acima de 8000 e de neutrófilos
imaturos estatisticamente mais presentes no grupo de Pneumonias por MP.
Sorologias:

A detecção de anticorpos é o método mais utilizado na prática clínica por


apresentar relativa facilidade na sua realização. Destes o ensaio
imunoenzimático (ELISA) é a mais utilizada com sensibilidade próxima a 100%.
É um teste semiquantitativo com capacidade de dosar IgM e IgG.

O IgM indica infecção aguda e se eleva 7 a 10 dias após início dos


sintomas com pico de 4 a 6 semanas. LOZANO17 afirma que o IgM se eleva
nos primeiros sete dias de evolução e uma dosagem positiva já detecta a
presença da enfermidade, aparecendo em torno de 2 semanas antes do IgG.
PAUL3 considera uma dosagem positiva de IgM como critério diagnóstico para
MP.
O IgG é dificilmente detectado na primeira semana, e tem o pico em
torno de 5 semanas4, sendo necessária, para o diagnóstico, a realização de
duas coletas e mostrando elevação de títulos em 4 vezes entre uma coleta e
outra (2 a 4 semanas)11. Para mais segurança em diagnóstico é importante a
um teste pareado de ambos os IgM e IgG14.

Algumas limitações são para o uso das sorologias são: 1. O IgM não se
eleva em menores de 6 meses2. Na primeira infecção pelo MP pode não
ocorrer a elevação do IgM3. Pode ser necessário duas coletas de IgG para
definição diagnóstica, muito tarde para uma decisão terapêutica, além de que
pode não existir mais sintomatologia e o paciente não mais se interessar em
outra coleta de sangue, em especial na faixa etária pediátrica. CHANG 15 em
sua pesquisa, mostrou que a coleta da segunda amostra só foi possível em
10% dos pacientes.

Reação em cadeia de Polimerase (PCR)

Exame realizado a partir de amostras de Swab de orofaringe, escarro ou


Lavado Broncoalveolar, tem a capacidade de detectar o material genético do
MP atualmente é considerado como padrão referência para o diagnóstico 1.
Tem como desvantagens o custo elevado, uma metodologia de realização
difícil e onerosa11,15 e não diferenciação entre colonização e doença, isto é,
pacientes apenas portadores do MP apresentam resultado falso positivo14.

HE9 evidenciou uma concordância de 89,9% entre resultados positivos


de IgM e PCR para diagnóstico de infecção por MP. Essa concordância foi
menor em crianças abaixo de 03 anos provavelmente devido à imaturidade
natural do sistema imunológico, em produção de anticorpos. O autor sugere
que o PCR seria o exame de escolha para identificação etiológica de MP em
crianças menores de 3 anos.

CHANG15 realizou estudo comparativo entre PCR e Testes sorológicos


(Dosagem de IgM) detectado por ELISA, em crianças com infecção por MP.
Dos pacientes internados com suspeita clínica de Pneumonia por MP 19%
foram positivos para PCR, e 24% positivos para IgM. Apenas 12,6% foram
positivos para os dois testes. O teste do PCR falhou em detectar o DNA em
47,7% dos positivos para IgM, e este não se apresentou positivo em 50% dos
casos com PCR positivo. O autor sugere que a combinação dos testes de PCR
e dosagem de IgM para MP para o diagnóstico dessa enfermidade devem ser
realizados para maior segurança diagnóstica.
Cultura:

É o padrão referência, porém não tem boa aplicabilidade clínica, pois


tem crescimento lento (em torno de 3 a 4 semanas)9, bastante laboriosa e de
alto custo e requer equipe treinada para realização. Poucas pesquisas na
Literatura usam a Cultura para diagnóstico de Pneumonias por MP.
Exames de Imagem:
A radiografia simples de tórax apresenta achados inespecíficos, sendo o
mais comum o infiltrado intersticial com condensações irregulares, mais
frequentes perihilares, mas que podem ocorre em todo o parênquima 1. Pode
haver ainda consolidações lobares ou segmentares, hiperinsuflação, áreas de
atelectasia e derrame pleural de pequeno volume. HE9 não evidenciou
diferenças de alterações radiológicas em pneumonias por MP e outros agentes,
mesmos dados encontrados por PAUL3, onde evidenciou consolidações em
metade dos casos. VERVLOET12evidenciou a presença de condensação
menos definidas ou difusas ou intersticiais nas Pneumonias por MP em
comparação com Pneumonias Bacterianas, porém a presença de derrame
pleural foi mais frequente na bacterianas. CHANG15 revelou pneumonia lobar
em 63% dos casos de pneumonias por MP.

Radiografia de tórax de uma Pneumonia por Mycoplasmacom condensação em


base de Hemitórax direito e alargamento de mediastino
Radiografia de tórax de uma Pneumonia por Mycoplasmacominfiltrado Intersticial
perihilardifuso, mais evidente à direita

Entretanto a Tomografia de Tórax tem a capacidade de melhor


visualização do parênquima pulmonar, porém, assim como na radiografia
simples, os achados em Pneumonia por MP são inespecíficos.
MIYASHITA18encontrou em sua pesquisa com Tomografia de Tórax em
pneumonias com MP o espessamento de parede brônquica como achado mais
frequente. Relatou ainda que 41% dos pacientes que não haviam alterações na
radiografia de tórax mostraram achados na tomografia, afirmando que essa
última pode ser útil em Pneumonias refratárias por MP ou em casos de tosse
paroxística maior que 7 dias, tendo com possível causa o MP. Importante
ressaltar que a Tomografia não é um exame acessível tão facilmente, tem
custo elevado e proporciona alto grau de irradiação, por isso deve ser usado
com ressalvas, não sendo necessário na grande maioria das pneumonias por
MP.
Tratamento:

Na quase totalidade das publicações que envolvem o tratamento das


pneumonias por MP, considera-se o uso de macrolídeos como a primeira
escolha para seu tratamento. O MP não é susceptível a antimicrobianos beta-
lactâmicos por não possuir parede celular, mas sim a drogas que agem
interferindo síntese de proteínas ou síntese de DNA 12,19.AAusência de resposta
a tratamento com antimicrobianos convencionais é fator sugestivo para
diagnóstico das Pneumonias por MP. PAUL3 mostrou que houve uso de
antibiótico anterior em 54% dos casos do seu estudo. Desse modo não é
aconselhado no combate às infecções por MP, o uso de Penicilinas e
derivados, Cefalosporinas, vancomicinas, sulfonamida e rifampicina.

Os antimicrobianos disponíveis para o tratamento das infecções por MP


são os seguintes:

As Quinolonas, que devem ser desencorajadas em crianças pois podem


promover danos em cartilagem de crescimento1.Quando administradas, as de
escolha são a ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina e a ofloxacina,
principalmente a primeira pois já foi utilizada com mais segurança na
população pediátrica.

As Tetraciclinas (minociclina e doxiciclina) já foram usadas em


abundância no passado, e tem boa ação sobre o MP. Tem uma posologia
difícil, de 6 em 6 horas e não deve ser utilizada em crianças menores de 7 anos
devido aos efeitos que provoca em arcada dentária.

Os Macrolídeos (Azitromicina, Claritromicina e Eritromicina) são as


drogas de escolha para as pneumonias atípicas, sendo utilizada na grande
maioria dos relatos de Literatura. CHEONG20 afirma que apenas os
Macrolídeos têm seu uso aprovado em Crianças. A Eritromicina já foi a droga
dessa classe mais utilizada, porém as mais novas tem melhor comodidade
posológica e menos efeitos gastrintestinais. Destas a Azitromicina é de primeira
escolha pela facilidade posológica e menor tempo de tratamento (5 dias),
seguida da Claritromicina, que tem custo mais elevado e deve ser feita duas
vezes ao dia por 10 a 14 dias. Segundo VERVLOET 4, a Clindamicina não deve
ser considerada para tratamento inicial.
Tabela: Dose e Apresentações de Macrolídeos

Tempo de
Droga Dose diária Intervalo
Tratamento

Azitromicina 10mg/kg 24/24 horas 5 dias

Claritromicina 15mg/kg 12/12h 14 dias

Eritromicina 30 a 50 mg/kg 6/6h 14 dias

Mais recentemente, BIONDI21 realizou revisão sistemática, publicada em


2017, sobre o tratamento em MP, obtendo conclusão controversa, que há
poucos benefícios do uso de Macrolídeos no tratamento de pneumonias
causadas por Mycoplasma, relacionando redução do tempo de sintomatologia,
em particular tempo de duração da febre, mas pouco interferindo no resultado
final. O autor enfatiza que a enfermidade tem curso autolimitado e que o uso de
antibióticos não é imprescindível. Porém relata a necessidade de estudos
prospectivos randomizados e controlados para uma melhor avaliação sobre o
tratamento de infecções por MP. CHANG15evidenciou o desaparecimento da
febre em média 1,9 dias após o início do tratamento antimicrobiano.

A Resistência do MP aos Macrolídeos tem sido documentada desde o


ano 20005,22 e desde então tem sido relatado na literatura significante aumento
dessa situação em todo o mundo23. A resistência pode afetar a evolução e a
gravidade das pneumonias em pacientes com MP24. Em casos de resistência
aos Macrolídeos, as Quinolonas e/ou as Tetraciclinas podem ser utilizados
como substitutos do tratamento14.Do Ponto de vista clínico as infecções por MP
resistentes aos Macrolídeos se caracterizam por persistência da febre e tosse,
prolongamento da internação e necessidade de troca de antibióticos22,23.

Nos Países asiáticos tem sido relatada as maiores taxas de resistência


do MP aos Macrolídeos. Na China são descritas taxas de resistência variando
de 19% e 90%5. CHEONG20em Hong Kong encontrou resistência em 26% dos
casos de internação por Pneumonias por MP. No Japão foram encontradas
resistência do MP de 30% em 201122.

Na Europa, os números têm variação significativa de acordo com as


regiões. Em estudo em adultos na Alemanha DUMKE19 encontrou resistência
do MP aos Macrolídeos de 3,1% em 2015. Na Inglaterra BROWN23encontrou
9,3% de resistência também em 2015, relatando 19% na Escócia em 2013.
KOJOL25em pesquisa de 8 anos com cultura positiva de MP em 783(62% das
amostras coletadas) pacientes na Eslovênia apresentando apenas 1% de
cepas resistentes aos Macrolídeos. CHIRONNA6 relata que a resistência aos
macrolídeos foi identificada pela primeira vez na Itália em 2010, durante uma
epidemia, com valores que chegaram há 26% e que novos dados não foram
coletados após esse período. Os autores descrevem em sua pesquisa uma
série de MP resistentes aos Macrolídeos numa mesma família, onde a
Claritromicina foi substituída pela Ciprofloxacina, Afirma o autor, que a
resistência a essas drogas pode ocorrer durante uma infecção. Na França já
foram detectados valores de 9,8% da Resistência26.

Nos Estados Unidos a resistência dos MP aos Macrolídeos foi detectada


pela primeira vez em 2008, segundo ZHENG22, que realizou estudo com 91
amostras de MP nos Estados Unidos, sendo 91% em pacientes menores de 18
anos. Foi encontrado uma resistência de 13,2%. Houve crescimento da cultura
em 68,1% onde todos foram sensíveis as Tetraciclinas e ao levofloxacina.
BROWN23 afirma que as Tetraciclinas e as Quinolonas podem ser
drogas de escolha em casos de resistência aos Macrolídeos.

WANG24publicou recente pesquisa de 102 crianças internadas na China


com Pneumonia por MP. Encontrou 75% de refratariedade ao tratamento com
Macrolídeos. Dentre as características desse grupo se destacaram: maior
tempo de febre, maior leucocitose com neutrofilia, Níveis de PCR, IgG e IgA
mais elevados, e condensações lobares e derrame pleural mais frequentes em
exame de imagem. O autor conclui que apesar de não ter verificado a
resistência do MP aos macrolídeos em sua população, tal situação deve ter um
papel importante na refratariedade dessas pneumonias, com participação
importante do processo inflamatório. Afirma ainda que os dados encontrados
mais presentes nos pacientes refratários podem ajudar no diagnóstico dessa
situação.

KOMATSU26 publicou pesquisa retrospectiva com 31 crianças


hospitalizadas com Pneumonia por MP, todas resistente aos Macrolídeos. As
queixas principais eram tosse e dispneia e 65% necessitaram uso de
oxigenioterapia, mas nenhum de ventilação mecânica. A febre teve duração
média de 6 dias antes da admissão e 68% já tinham usado macrolídeos. O
autor indica dois segmentos a realizar: manter o Macrolídeo e esperar
resolução do quadro ou mudar o esquema antimicrobiano para Tetraciclinas ou
Fluorquinolonas. No seu estudo 74% mudaram o tratamento para Minociclina
ou tosufloxacin. Refere que a Micociclina administrada em crianças menores de
8 anos deve ter seus riscos e benefícios avaliados e que o tosufloxacin já foi
aprovado pelos órgãos de saúde no Japão para uso em crianças. Conclui que
os pacientes com MP macrolídeo resistentes tendem a serem hospitalizados
pela não resposta ao tratamento e piora do quadro clínico e que a Minociclina,
droga mais usada no estudo, teve boa eficácia com resolução efetiva do
processo infeccioso, podendo ser alternativa para esses casos.

O uso de antibiótico profilático é controverso. Atualmente se recomenda


apenas para situações especiais para grupos de risco como imunodeficientes e
anemia falciforme. A Azitromicina é a droga de escolha para essas situações
com boa eficiência em prevenir infecções por MP4.
Os Corticóides poderiam melhorar a sintomatologia pelo efeito
antinflamatório, porém não há evidências para o uso em todos os casos de
Pneumonias por MP5. WANG24, porém, afirma que a inflamação excessiva
pode contribuir para a injúria pulmonar nessas infecções. O mesmo autor
evidencia que outros estudos já mostraram efetividade do uso dos corticoides
em crianças com Pneumonia por MP refratárias e que a combinação destes
com corticoides constituem um efetivo tratamento para tal, Pois existe
possibilidade de ocorrer uma resposta inflamatória mais intensa14.

ALMEIDA27 descreve um caso de uma criança com Pneumonia por MP


com derrame pleural bilateral que complicou com Síndrome do desconforto
Respiratório Aguda e necessidade de Ventilação Mecânica. Não houve
melhora com uso de Claritromicina, mas apenas após introdução de
Metilprednisolona, sugerindo importante participação do processo inflamatório
nas Pneumonias graves por MP. O Autor sugere o uso de Corticoterapia em
casos graves de Pneumonia por MP. HUANG28 publicou pesquisa randomizada
com 106 crianças com Pneumonia por MP com uso ou não de corticoides
(Metilprednisolona 2mg/kg/dia por 3 dias). O grupo tratado apresentou menor
tempo de duração da febre, menor tempo de internação hospitalar, menor
tempo de resolução radiológica. O autor conclui que a Metilprednisolona
promoveu redução na resposta imune dos pacientes havendo benefícios do
uso de corticoides em pneumonias severas por MP. LUO29 em outro estudo
prospectivo e randomizado com 58 crianças com Pneumonia por MP refratárias
avaliou o uso de Prednisona oral (2mg/kg/dia por 5 dias) associado ao uso de
Azitromicina endovenosa. O grupo que usou ambas as medicações,
apresentou os seguintes resultados favoráveis em relação ao grupo que usou
apenas Azitromicina: Menor tempo de febre, melhora mais rápida de dispneia e
hipoxemia, resolução mais rápida de infiltrado em radiografias e resolução de
atelectasias e derrame pleural mais rapidamente. Os autores concluem que em
Pneumonias refratárias por MP há uma resposta imune com injúria pulmonar
importante e que a supressão dessa resposta pode melhorar as condições
clínicas dos pacientes, afirmando que o uso de Prednisona associado a
Azitromicina é melhor que o uso desse último isolado nos tratamentos dessas
Pneumonias.

Na literatura, algumas questões ainda são levantadas pelos autores


quanto ao uso de Corticóides nas infecções por MP, uma vez que não existem
protocolos definidos e indicações precisas: Quando iniciar o uso de
corticoides? Qual a droga de escolha, qual a dose e via de administração
ideais? Usar apenas em Pneumonias mais agressivas ou em todos os casos
com Pneumonias por MP? Deve-se fazer controle de Glicemia e Insuficiência
Adrenal? 27,28,29. Futuras pesquisas poderão responder esses questionamentos.

Conclusões:
O MP deve ser sempre lembrado como possível etiologia das PAC, uma
vez que responde por elevado percentual como agente etiológico. A faixa etária
mais frequentemente acometida está entre 5 e 15 anos, mas há importante
percentual em crianças menores, incluído Neonatos, e que nessas crianças o
quadro tende a ser mais agressivo.

O quadro clínico é moderado, em termos de gravidade, entre as


Pneumonias virais e Bacterianas, tendo evolução mais insidiosa, sendo a tosse
(em especial seca) o sintoma mais evidente em associação com febre. A
presença de sibilância é forte indicador dessa etiologia. Não deve ser
descartado a presença de coinfecções com vírus e bactérias, em especial o
Estreptococo pneumoniae.

Sobre o diagnóstico, a suspeita clínica é o mais importante. Os exames


de imagem mostram lesões inespecíficas, porém mais difusas, menor
percentual de derrame pleural, e quando este ocorre, de pequeno volume.
Laboratorialmente a sorologia positiva para IgM, pela técnica de ELISA é o
mais realizado na literatura e na prática clínica. A Reação em Cadeia de
Polimerase é um exame com ótima sensibilidade e especificidade, porém é de
difícil técnica e mais oneroso. Seu uso tende a ser cada vez mais frequente nos
anos futuros.

Quanto ao tratamento, os Macrolídeos, dentre eles a Azitromicina, são


as drogas de escolha, apesar de ter sido relatada crescente resistência pelo
MP, em particular nos países Asiáticos. No Brasil não há dados a respeito
dessa resistência. As Quinolonas e Tetraciclinas são de segunda escolha e
devem ser usadas com ressalvas em Pediatria. Os corticoides têm papel ainda
incerto, mas deve ser considerado em casos graves e refratários. Ainda não se
tem esclarecido a importância dos corticoides com o objetivo de se evitar o
agravamento da Pneumonia causada por MP.
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Questões Objetivas

1. Quanto à epidemiologia das Infecções por Mycoplasma pneumoniae é


correto afirmar:
a) 50% dos pacientes infectados são assintomáticos
b) A Pneumonia ocorre em 3 a 10% dos pacientes infectados por
Mycoplasma
c) São infecções que ocorrem mais frequentemente em epidemias
d) Se desconhece a ocorrência de portadores assintomáticos
e) São infecções mais frequentes na faixa etária de 5 a 15 anos. Abaixo
dessa idade os quadrostendem a ser menos agressivos.

2. Das situações abaixo, qual a tríade de sinais e/ou sintomas mais


frequentes nas Pneumonias por Mycoplasma?
a) Febre + TosseProdutiva + Derrame Plural
b) Adinamia + Febre + Taquipnéia
c) Sibilância + Taquipnéia + Febre
d) Tosseseca + Febre + Sibilância
e) Tosseprodutiva + Dispnéia + Adinamia.

3. Das situações abaixo, qual a tríade de sinais e/ou sintomas mais


frequentes nas Pneumonias por Mycoplasma?
a) Febre + TosseProdutiva + Derrame Plural
b) Adinamia + Febre + Taquipnéia
c) Sibilância + Taquipnéia + Febre
d) Tosseseca + Febre + Sibilância
e) Tosseprodutiva + Dispnéia + Adinamia.

4. As sorologias são exames bastante utilizados para o diagnóstico de


infecções por Mycoplasmas. Dentre as afirmativas abaixo assinale a
afirmativa falsa sobre o tema:
a) O método de ELISA é o mais utilizado na prática laboratorial para
dosagem de IgG e IgM
b) O IgM se eleva por volta de 7 a 10 dias do início do contato com pico
entre 4 e 6 semanas
c) A maioria dos autores considera como diagnóstico de MP, apenas
uma dosagem de IgM positiva
d) O IgG, para confirmação diagnóstica, necessita de 2 dosagens com
elevação em 4 vezes entre a primeira e a segunda dosagem
e) A elevação simultânea de IgG e IgM não fornece mais segurança no
diagnóstico de infecções por MP.
5. Quanto a avaliação por exames de imagem na Pneumonia por MP, é
correto afirmar:
a) Os derrames Pleurais são infrequentes, mas quando ocorre são
volumosos necessitando drenagem de tórax
b) Os achados encontrados dificilmente permitem a diferenciação de
Pneumonias por outros agentes etiológicos.
c) A consolidação lobar é o achado mais frequente nas pneumonias por
MP
d) A Tomografia de tórax é um método que deve sempre ser
considerado na Pneumonia por MP pois permite visualização de
lesões não mostradas em Radiografia de tórax
e) Atelectasias não ocorrem em Pneumonias por MP pela
impossibilidade de obliteração bronquiolar, portanto esse achado
afasta a possibilidade de Pneumonia por MP.

6. Os Macrolídeos são drogas de primeira escolha para o tratamento das


infecções por MP. Em caso de resistência quias dos seguintes
antimicrobianos podem substituir os macrolídeos:
a) Quinolonas e Tetraciclinas
b) Sulfa e Clindamicina
c) Cefalosporinas de 3ª geração e Quinolonas
d) Cloranfenicol e tetraciclinas
e) Sulfa e Cefalosporinas de 3ª geração

7. Sobre o uso de corticoides no tratamento da Pneumonia por MP é


incorreto afirmar:
a) Não existe evidências de indicação para todos os casos de Pneumonias
por MP
b) As evidências de literatura mostram que o uso em casos graves e
refratários pode ser benéfico
c) Os Corticoides, quando utilizados, deve ser aplicado em doses mais
elevadas que as doses habituais.
d) A metilprednisolona é a droga mais indicada, quando da opção de
utilizar corticoides
e) Sua função é de reduzir os danos causados pela resposta imune do
organismo.

8. Qual das seguintes manifestações que ocorrem fora do sistema


respiratório é mais frequente nas infecções por MP?
a) Conjuntivite
b) Artralgias
c) Anemia hemolítica
d) Erupção cutânea
e) Hiperbilirrubinemia direta

Questões Falso/Verdadeiro

1. A maioria das infecções por Mycoplasma pneumoniae se apresenta com


sintomas leves.(V)
2. A transmissão das infecções por Mycoplasma ocorrem na sua grande
maioria através de Gotículas respiratórias.(V)
3. Os Mycoplasmas são os menores microrganismos capazes de se
reproduzir já isolados. (V)
4. Os Micoplasmas são patógenos apenas na raça humana.(V)
5. Faringite e Traqueobronquite são manifestações de vias aéreas
superiores que antecedem as pneumonias por MP. (V)
6. O achado radiológico mais encontrado na literatura nas Pneumonias por
Mycoplasma é o infiltrado intersticial perihilar. (V)
7. Não ocorre imunidade permanente contra o Mycoplasma, o que
possibilita a ocorrência de reinfecções. (V)
8. As Coinfecções são relativamente frequentes às infecções por
Mycoplasma, sendo o Pneumococo e o Vírus Sincicial Respiratório os
mais comuns. (V)
9. As sequelas das Pneumonias por Mycoplasma são raras, sendo as
Bronquiectasias as mais frequentes. (V)
10. Já foi relatado, na Literatura mundial, 90% de resistência do
Mycoplasma aos macrolídeos. (V)
11. A febre intensa é o sintoma mais evidente e mais importante nas
infecções por Mycoplasmas.(F)
12. As Penicilinas não têm boa ação contra os Mycoplasmas pois possuiseu
mecanismo de ação sobre a Membrana celular. (F)
13. A Claritromicina é o antimicrobiano de primeira escolha para tratamento
de Pneumonias por Mycoplasma pela sua eficácia e pela comodidade
posológica. (F)
14. A Reação em cadeia de Polimerase é capaz de detectar a presença do
material genético do Mycoplasma através de amostras de sangue. (F)
15. A Cultura é método de escolha para o isolamento do Mycoplasma,
sendo de fácil realização e de rápido crescimento. (F)
16. A dosagem de IgM positiva é excelente para o diagnóstico de infecções
por Mycoplasmas em todas as idades. (F)
17. As pesquisas da literatura mostram que nos climas mais quentes a
incidência de Infecções por Mycoplasma aumenta. (F)
18. A Azitromicina pode ser utilizada como medicação profilática para todos
os contactantes de pneumonias por Mycoplasmas. (F)
19. O Mycoplasma pneumoniae faz parte da flora normal do tracto
respiratório e se torna patogênico quando ocorre fatores favoráveis à
sua multiplicação, como por exemplo um déficit de imunidade. (F)
20. Uma opção de tratamento é o uso de corticoides inalatórios para
pneumonias de pouca gravidade. (F)