TCE

Medula
Constitui o SNC, localizada dentro do canal vertebral, vai até L2 no máximo, após é calda
equina que não é medula é SN Periférico. Se fratura L5 é lesão de SNP não tem
espasticidade, hiperreflexia e clonos.
Cone (afunilamento da medula) e calda equina.
Anatomia Medula: por fora substancia branca e dentro cinzenta, inverso do que ocorre
no córtex (cinzenta por fora e branca por dentro) cerebelo (cinzenta por fora e branca
por dentro). TE e medula (branco por fora e cinzento por dentro). Se a medula vai se
afunilando formando o cone medular até calda equina o que sobra é só substancia
cinzenta (constituída de corpo de neurônio motor inferior, é como se fosse um nervo
periférico).
Divisão da medula dentro do canal vertebral: cervical, torácica, lombar e sacral.
Segmentos medulares na medula cervical: 8
Segmentos medulares na medula torácica: 12
Segmentos medulares na medula Lombar: 5
Segmentos medulares na medula sacral: 5
Coccígea: 1
Se fratura L1 a altura da lesão na medula é o final da medula que é o cone medular.

Síndromes Clinicas: (não corresponde uma lesão medular típica)

Não corresponde uma lesão medular típica significa por exemplo: se está fazendo a ASIA
(classifica lesão medular típica) e o paciente só tem alteração sensitivo abaixo do nível
neurológico é uma síndrome posterior da medula e esta é a classificação, porém só
descobre ao fazer toda a ASIA. O mesmo ocorre quando é síndrome anterior da medula.
Síndrome Clinica: lesão de cone chamada de síndrome do cone medular ou síndrome da
calda equina, as 2 por ser parecida é considerada uma só por autores síndrome calda
cone. As características clinicas são opostas as características de uma lesão medular
típica que são: tendência a espasticidade, hipertonia, clonus, babinsque.
Síndrome Caldaconica: Na síndrome da calda cone medular tem quadro clinico
parecido com lesão de nervo periférico, neurônio motor inferior: flacidez, hiporreflexia
ou arreflexia, plegia flácida.
Síndrome anterior da medula: Pispopatia (herniaçao) pode ter uma compressão da
medula anterior. Tem disfunção motora com preservação sensitiva.
Síndrome posterior da medula: causada por quedas de costas e fratura do processo
espinhoso. Tem disfunção sensitiva com preservação motora.
Síndrome Central da medula ou centromedular: Tem uma compressão na região central
da medula que pega principalmente o neurônio motor inferior, que é o que vai virar uma
raiz motora e vai gerar depois o nervo que vai para o braço. A substancia branca fica
preservada, a substancia branca está indo em direção a perna. A característica clínica do
paciente é mais comprometimento de braço do que de perna, porque lesou a região
central e deixou preservada a substancia branca que está indo para MMII. A
movimentação da perna não é normal mais tem e o braço é flácido, porque perdeu o
neurônio motor inferior (hipotonia). A pessoa caminha sem movimentação de braço. Na
cervical a lesão do NMI prejudica a formação dos nervos que vão para o braço e não tem
inervação do braço.
Síndrome Brown-Séquard (hemissecção medular): lesão por arma branca pelas costas
que pega só metade da medula lesa hemi da medula. Importante saber o trajeto das
vias sensoriais e motoras pra saber como que acontece:
Vias sensitivas de dor e temperatura cruzam na medula: Tratos que conduzem dor e
temperatura: nervo espinotalâmico e espinoreticular, eles se cruzam imediatamente
quando entram na medula ex: toda sensibilidade da perna direita em relação a dor e
temperatura sobe entra na medula no segmento X e nesse mesmo semento cruza para
o outro lado e sobe em direção ao cérebro já do outro lado.
Vias motoras se cruzam nas pirâmides. Déficit hipsilateral a lesão.
Vias Sensitivas de dor e temperatura cruzam na medula. Déficit contralateral a lesão.
Sensibilidade somática: (dor, pressão, tato, propriocepção consciente e vibração etc)
da perna direita sobe em direção a medula via nervo periférico entra na medula do lado
direito e sobe pelo lado direito e chega no bulbo se cruza para hemisfério contra lateral.
Sensibilidade dolorosa: ex: pessoa pisa no prego, a fibra sensorial sobe entra na medula
e cruza e já sobe do outro lado. Se lesou do lado direito do hemisfério o pé que perde a
sensibilidade é esquerdo. Déficit motor contralateral a lesão.
Função Motora: (vias corticufugais) via mais importante: corticoespinal lateral tem
origem no giro pré central desce em direção ao troco encefálico e na altura do bulbo se
cruza e já desce do mesmo lado ou seja quem movimenta a perna direita são as vias que
já estão cruzando as vias do lado direito porque cruzou no bulbo.
EX: se alguém tomar facada do lado esquerdo da medula os déficits na hora da avaliação
que ele vai ter em relação a tato, pressão, propriocepção, dor, temperatura, e função
motora. Ele perdeu força da perna esquerda e na direita tem força porque a via que está
descendo na medula do lado esquerdo vai movimentar a perna esquerda é o hemisfério
direito mais que já cruzou. Déficit motor hipsilateral a lesão.
Sensibilidade tátil: paciente pisa no tecido, se a lesão for do lado direito da medula
perde sensibilidade do lado direito.
Se um paciente que tem lesão de um lado pede força muscular hipsilateral e tato
(pressão, propriocepção, vibração etc) hipsilateral. Dor e térmica contralateral.
Na ASIA identificou o nível neurológico, analisa os MMII de uma lado perde força e do
outro tem preservada, não é ASIA E (que é normal). E uma lesão incompleta, porem na
perna que perdeu força não tem tato e tem dor normal do mesmo lado da lesão. E na
perna contrário ao lado da lesão a dor está afetada. Então caracteriza síndrome de
Brown-Séquard. Na ASIA quando é situação de síndrome clinica não cabe classificação
pela ASIA.

Biomecânica da coluna influenciando a incidência da lesão: entre T12 e L1 assim como

C7 e T1 existe variação da quantidade de mobilidade da vertebra. Pois vertebra cervical
é muito móvel principalmente na rotação pois as facetas são horizontalizadas. Lombar:
muito móvel no sentido de flexão/extensão pelas facetas ser verticalizadas. Tórax:
facetas no sentido obliquo, isso limita movimentos de rotação e flexão/extensão, e isso
provoca uma transição da mobilidade e estabilidade que é muito brusca (torácica rígida
e lombar móvel).
Além disso outro fator que deixa a torácica mais rígida é a inserção do gradil costal nas
vertebras.
Esses fatores citados acima quando no impacto ex cair sentado, as forças são absorvidas
na coluna lombar e chega na torácica tem rigidez grande e a vertebra vira um ponto de
fragilidade pois não consegue dissipar forças, e o mesmo ocorre na cervical em um
acidente de cabeça.
Então esses fatores biomecanicamente a cervicotoracica e a toracolombar sejam pontos
de fragilidade e maior risco de lesão.
Intumescência: dilatação da medula no lugar de onde emerge o plexo braquial
(inervação que vai promover a movimentação do MS) e o plexo lombo sacro (inervação
que gera movimento no MI). Se tem uma emergência de raízes nervosa formando o
plexo é preciso muito corpo de neurônio para geral a quantidade de feixes nervosas e
muito corpo de neurônio gera mais espaço. A relação com risco de lesão medular é que
o plexo braquial começa em C5 e vai até T1 e é o ponto de fragilidade e o mesmo ocorre
no plexo lombo sacro. Se a medula é mais larga(dilatada) tem menos espaço e para
possível deslocamento se ocorrer alguma coisa e também tem menos espaço para o
liquor que funciona como acolchoamento de proteção na hora do impacto no lugar de
muita fragilidade.
No entorno do canal vertebral existe a vertebra e liquor preenchendo.
Funções da medula:

• Leva informação aferente(sensitiva) e eferente (motora).

• Função autonômica. IMP: pra saber a abordar o paciente nas dificuldade
principalmente na fase aguda (disfunções autonômica).
Filme: como eu era antes de vc.
Função SN autonômica: inervação de vasos, glândulas e vísceras(órgãos). Se não tem
tônus vascular que e chamado vasodilatação paralitica (vaso é paralisado em
vasodilatação pela falta de função do SN autonômico para fazer a vasoconstrição). Se
esta vasodilatador diminui a PA por diminuir a RVP, o batimento cardíaco iria compensar
só que ele é víscera e a função é autonômica a FC não aumenta, o que poderia ajudar e
a contração muscular, porem o paciente tem hipotonia. A PA esperada principalmente
em lesão mais alta é baixa 70/40. E esperado com o avanço do quadro clinico que o
organismo do paciente vai se ajustando a níveis pressóricos. Quando coloca paciente
na cadeira de rodas para treinamento a pressão cai e isso não é emergência medica.
Posição do SN autonômico ao longo da medula: considerando o posicionamento dos
gânglios simpático e parassimpático e que na cervical e na sacral tem SN parassimpático
enquanto que na torácica e lombar tem SN simpático. Uma das grandes complicações
do paciente com lesão medular chama disrreflexia autonômica. Quanto mais alta a lesão
maior a chance do paciente ter disrreflexia autonômica que é uma emergência medica
que pode levar a óbito ou provocar uma AVE.

Complicações na fase aguda:

Trombose Venosa profunda :( disfunção vascular) o vaso está mais dilatado e o sangue
circula mais lento pois não tem tônus vascular e nem bomba muscular, a tendência do
sangue é ter estase sanguínea, e depois formação de coágulos ou obstrução de vasos
menores. Sinais de TVP: edema (pastamento) que é duro, temperatura, alteração da
coloração da pele, pele fica fina. Paciente não sente dor porque não tem sensibilidade.
Se não desfazer o trombo vai ter isquemia tecidual e corre risco de amputação. Se
mobiliza o paciente pode deslocar o trombo e virar uma TEP, ou gerar AVE, obstrução
de vasos nas extremidades e gerar amputação.
Disrreflexia autonômica: ocorre principalmente nas lesões torácicos para baixo quando
tem um estimulo externo que é nocivo ex: dobra do lençol, etiqueta ou bexiga cheia,
infecção urinaria ou intestino (muito tempo sem evacuar) causado pela pressão do
objeto pra baixo da lesão. Deveria gerar incomodo no paciente. O organismo gera
resposta para que o paciente veja, uma delas é tentativa de aumento da PA, só que só
funciona acima da lesão e então o organismo aumenta mais a pressão, e vai só
aumentando a PA acima. O paciente começa a ficar vermelho, dor de cabeça, ouvido
entupido, pressão na garganta, sensação de obnubilação da visão (visão embaçada),
confuso, e o risco de uma AVC hemorrágico é grande. O que deve ser feito? Tira o estimo
nocivo, enquanto não tira não melhora. Deve verificar: se tem alguma dobra de tecido,
articulação mal posicionada, sonda de alivio na bexiga que está cheia, toque pra
estimular evacuação, pode ser ussera, pneumonia (infecção). É muito grave
principalmente na fase aguda.
Paciente com AVE ele tem uma disfunção que é motora e sensitiva e as vezes cognitiva.
Já o paciente com lesão medular a disfunção autonômica é preciso um tempo para se
ajustar a PA.
Infecção urinaria (causa da disrreflexia autonômica): Causada pela bexiga neurogênica
(quadro clinico). A sonda por longo período pra não acumular urina vai gerar também
infecção.
Infecções pulmonares: porque o paciente hipoventila ai acontece acumulo de secreção
e vira meio de cultivo. E atelectasia por esta deitado.
Ussera de decúbito
Quadro clinico:

• Alteração de sensibilidade
• Ressecamento da pele pela falta de oleosidade e hidratação (disrreflexia
autonômica)
• Ausência de movimento
• Edema das extremidades e a pele fica mais fina.
• Isquemia tecidual (ponto de hiperemia fixa): pressão colaba o vaso e não tem
irrigação tecidual, e a hiperemia é gerada pelos vasos vizinhos tentando ajudar,
e chega um ponto que começa a necrosar. Por isso é importante as mudanças de
posição do paciente para evitar ussera de pressão. Se não houver medida
preventiva ou cuidado com a ussera pode gerar óbito em sete dias.
• Complicações intestinais: fecaloma (pedra)
• Complicação ortopédico: contratura pela falta de mobilidade, e posicionamento
adequada. Limita a reabilitação ex pela flexão de joelho e flexão planta devido
mal posicionamento.
ASIA (olhar no site da ASIA)
Importância: definir o nível motor, sensitivo, nível da lesão, e propor o tratamento com
base no potencial funcional que o paciente tem tendo uma lesão de algum nível.
Ex: nível da lesão C7, o planejamento da intervenção não entra marcha.
Se na avaliação encontra nível neurológico L3 e o objetivo da intervenção não é deixar
o paciente no leito e fazer movimentação passiva ou ativa pois ele anda.
Músculos Chaves:
MMSS
C5 Flexor do cotovelo
C6 Extensor de punho
C7 Extensor do cotovelo
C8 Flexores de punho
T1 Abdutor do dedo mínimo.
MMII
L2 flexor de quadril
L3 extensores de joelho
L4 dorsiflexores
L5 extensão do hálux
S1 flexão plantar.
Dermátomo: Este termo se refere à área da pele inervada por axônios sensitivos dentro
de cada nervo segmentar (raiz).

Miótomo: Este termo se refere ao grupo de fibras musculares inervadas pelos axônios
motores dentro de cada nervo segmentar (raiz). Ou seja é um musculo cuja principal
inervação vem de uma raiz especifica. Musculo que só recebe uma inervação ou uma
inervação que só vai par a um musculo.

Musculo Chave: um musculo cuja a principal inervação vem de uma raiz especifica e e
mais fácil de testar. Porque um paciente com TCE não dá para fazer teste de força. EX:
tanto o deltoide e o bíceps são inervados por C5 e C6, mas a principal inervação dos dois
músculos é c5 isso faz com que tanto o bíceps e deltoide sejam miotomos de C5 se eu
testar a força de deltoide ou bíceps estou avaliando indiretamente a integridade de C5,
mais o musculo chave é o bíceps porque ele é mais fácil de testar em relação ao deltoide
(musculo que tem movimento em 3 pontos e o risco de compensação é grande), já no
bíceps a chance é menor.

Na ASIA
Avaliação do tórax: é complicada avalia segundo as referências anatômicas
T2: linha da axila
T3: Entre mamilo e axila.
T4: linha mamilar.
T5: entre mamilo e processo xifoide.
T6: processo xifoide.
T9: entre processo xifoide e cicatriz umbilical.
T10: cicatriz umbilical
T11: entre cicatriz umbilical e EIAS
T12:Espinha ilíaca Antero superior
L1: região inguinal
MMII
L1: região inguinal
S4, S5: região perianal (não é testado na clínica só no hospital, porem devo perguntar o
paciente se ele contrai ou não a musculatura do esfíncter externo do anus, pois dependo
da sensibilidade ou motricidade no esfíncter anal para definir se é uma lesão completa
ou incompleta.
Explicação da ASIA
Nível neurológico: segmento mais distal da medula espinal com função motora e sensitiva
normal em ambos os lados do corpo. Os segmentos nos quais se encontra a função normal
frequentemente diferem entre um e o outro lado do corpo e em termos do exame
sensitivo e motor. Portanto, até quatro segmentos devem ser identificados para
determinar o nível neurológico; por exemplo, D-sensitivo, E-sensitivo, D-motor, E-motor.

Nível sensitivo: refere-se ao segmento mais distal da medula que tem função sensitiva
normal (2) em ambos os lados do corpo. Este nível é determinado por meio do exame
neurológico de um ponto sensitivo-chave em cada um dos 28 dermátomos do lado direito
e dos 28 dermátomos do lado esquerdo do corpo;

Analise sensitiva: escala de 0 a 2

0. Ausência de sensibilidade.
1. Sensibilidade alterada
2. Sensibilidade normal
Para testar a sensibilidade dos dermatomos usa algodão ou alfinete (palito de picolé)
Localização: nos pontos chaves do dermatomos que é padrão determinado pela ASIA.
Testa nos dois lados.
Quantos dermatomos no total: o mesmo valor dos segmentos medulares 31 total 62
pontos chaves que deve ser testado no algodão e alfinete. 124 total.

Nível motor: é igualmente definido com respeito à função motora. Um músculo-chave

em cada um dos dez miótomos do lado direito e dos dez miótomos do lado esquerdo do
corpo. Ou seja o último nível que tem força preservada (a maior parte das raízes: deve
ser maior ou igual a 3, bilateralmente)

Análise da função motora: dos músculos chave e classificação é feita pelo teste de força
manual (não usa o esfignomanometro e sim usa de 0 a 5)
0. Paralisia total;
1. Contração palpável ou visível;
2. Movimento ativo, arco de movimento completo com a gravidade eliminada;
3. Movimento ativo, arco de movimento completo contra a gravidade;
4. Movimento ativo, arco de movimento completo contra uma moderada
resistência;
5. (Normal) arco de movimento completo contra resistência;
Lesão incompleta: Se é encontrada preservação parcial da função sensitiva e/ou motora
abaixo do nível neurológico, incluindo o segmento sacral mais baixo, a lesão se define
como incompleta. A sensibilidade sacra inclui sensação na região da união
cutaneomucosa perianal, assim como a sensação anal profunda. A prova da função
motora é a presença de contração voluntária do esfíncter anal externo ao exame digital.

Lesão completa: Este termo é usado quando houver ausência da função motora e
sensitiva no segmento sacral mais baixo.

Zona de preservação parcial (ZPP): Este termo se refere àqueles dermátomos e miótomos
distais ao nível neurológico que permanecem parcialmente inervados. Quando se
encontra alguma alteração da função sensitiva e/ou motora abaixo do segmento normal
mais baixo, o número exato desses segmentos deve ser anotado para ambos os lados
como ZPP. O termo é usado somente em lesões completas. Ou seja abaixo do nível
neurológico até onde tem alguma função, conta e soma. OBS: contar só na parte Motor
da escala.

Escala de deficiência da ASIA- CLASSIFICAÇÃO

A. Lesão completa
B. Abaixo do nível neurológico só existe preservação sensitiva
C. Abaixo do nível neurológico existe preservação motoro e a maior parte dos
músculos que tem alguma força tem força menor que 3.
D. Existe alguma preservação motora abaixo do nível neurológico e a maior parte
tem força maior ou igual a 3.
E. Normal
OBS: contar o total na coluna da Motora.
Lesões incompletas B, C e D. Abaixo do nível da lesão só tem sensibilidade ou só
motricidade.

Ex:
EXERCICIO DA PRATICA:
Nível motor: c8
Sensitivo: T6
Neurológico: C8
ZPP: tem contração anal= lesão incompleta
ASIA:

Áudio 05/06

Somatotrópica na Medula ( tipo o homúnculo)

Ele mostra que nos neurônios mais mediais tenho controle do tronco e nas articulações
mais proximais. Enquanto que na região mais lateral da medula tenho controle motor
(corno anterior) tem controle das regiões mais distais. Se tive neurociticercose quando
ingere os ovos da tenha (cisticerco) e o foco inicial da tenha é o trato gasto intestinal. A
cistosomose é chamada popularmente de barriga d’água. O foco inicial é o TGI, mais que
por deficite de imunidade esses microorganismo vai para corrente sanguínea e atravessa
a barreira hematoencefalica e se alojar na medula. E o cisticerco se aloja na medula e
provoca uma mielite que é uma lesão medular não traumática (20% dos casos). E lesão
por herniação que também é não traumática compressão anterior da medula leve ai vai
atingir os músculos extensores. O paciente consegue fazer a flexão mais a extensão
contra a gravidade não vai realizar ou ter dificuldade. O que fazer? Fortalecer com maior
ênfase essa musculatura.
As fibras extensoras fica na região mais anterior da medula e os músculos flexores são
controlados pelas vias que descem na substancia cinzenta um pouco mais atrás.
Inervação Muscular
A questão reflexa por mais que não tratamos ela interfere na funcionalidade do
indivíduo. Na pratica clinica vai avaliar não porque vai intervir sobre os reflexos, é para
saber se os reflexos vai interferir na função. Ex: terapeuta tá querendo colocar o
paciente de pé que tem força muscular e quando coloca o paciente se joga para frente
pela reação positiva de suporte do reflexo primitivo ao colocar peso sobre o MI e
paciente faz flexão plantar. Rotação cervical determina o reflexo RTCA para movimento
de rolar, é quando roda a cervical e estende o braço e como vai rolar por cima do braço.
Não existe inibir reflexo e nem espasticidade. Não é o tônus o problema e sim a falta
de força. Foco da reabilitação: fenômenos positivos: é tudo que está em excesso ( o
que não deveria estar e está) Ex no parkson há o tremor, postura em flexão, rigidez.
Fenômenos negativos: tudo que está diminuído ou deveria ter e não tem. Ex: lentidão.
Lesão no NMS: substancia branca está por fora e é a fibra do NMS. A maior probabilidade
de lesar é de fora para dentro ou seja a maior probabilidade é de lesar a substancia
branca ou seja NMS. O fenômeno positivo na lesão medular com maior frequência:
espasticidade, hiperreflexia (seja osteotendinosa ou reflexo primitivas, seja
nocesensitivos). Fenômenos negativos na lesão medular: o que está diminuído, ou seja
atrofia muscular, força, falta de coordenação motora, falta de sensibilidade. Pode ter
clonus, RTCA, reação positiva de suporte. A reação positiva a fisioterapia não resolve. O
reflexo está aumentado porque perdeu o efeito inibitório do NMS sobre o NMI. Não dá
para trazer a função do NMI novamente. Não dá para diminuir o reflexo e nem tônus a
não ser que faz um Botox. O foco é força, sensibilidade e condicionamento aeróbica
para usar a cadeira de rodas. Não tem evidencia para inibição de tônus e de reflexo. O
fisioterapeuta não dá para trabalhar no aparato neural e sim musculoesquelética.
O FEES é importante para manter a estrutura musculo esquelética, mais não tem ganho
muscular(hipertrofia) evita deformidade e contratura, não impede a atrofia, mais
minimiza a perda. É importante para não perder a integridade, a massa muscular e
manter o musculo viável. Mais para fortalecer é só com sobrecarga e movimentação
ativa. O FEES sozinho não tem efeito. Se combinar o FEES com a contração ativa que está
iniciando essa contração.
Avalição do reflexo: identificar possíveis raízes. Ex quando testa o bicipital a raiz do
bíceps é C5. Se testa esse reflexo e não tem (arreflexia) pode ser um problema ou na
raiz de C5 ou no segmento medular de C5. Se testa tricipital, o tríceps é musculo chave
de C7, se não tem pode ser lesão na raiz de C7.
TRM por mar: mergulho em águas rasas.
TRM por PAF: perfuração/projetil por arma de fogo.
Não traumáticas 20%

• Tumores e infecção mais mais comuns de mielites.

• Degenerativas: hérnia de disco, espondilose, espondilolistese, espondilolise.
Como diferenciar uma tetraplegia de paraplegia?
Para ser Paraplégico T1 deve ser preservado, a lesão deve acontecer abaixo de T1. De
T2 para baixo.
Para ser Tetraplégico: a lesão deve ser de T1 para cima.
Ex: se o nível neurológico for em T1 o paciente é paraplégico? verdadeiro. Conceito de
nível neurológico: ultimo nível que tem função preservada bilateralmente. Tem T1
preservado.
As intervenções fisioterapeuta vai mudar de acordo com as fases da lesão medular.
Fases:
1º Choque medular(aguda): fase de depressão reflexa ou deficitária, porque tem déficit
de força, tônus, reflexo, sensibilidade, função da bexiga, intestino, função sexual. É uma
depressão protetora da função neural. E uma forma do organismo para não gastar
energia. Porque se ele se esforça (aumento do metabolismo) gera lixo metabólico que é
toxico e isso pode aumentar a área da lesão. Fase de extrema atenção. O objetivo
principal aqui não é recuperar a função e sim manter o paciente vivo e sem
complicação. Dura em torno de 2 a 3 meses.
Existe plasticidade neural mais o neurônio não ressuscita nem na medula e nem no
cérebro. O retorno inicial da função não é por causa da plasticidade neural pois não
houve estimulo.
2º Retorno da Atividade Medular Reflexa(subaguda):
3º Ajustamento(crônica):
Exame Neurológico

Exame sensitivo
•Pontos-chaves
•Tatoepicríticoedor
•Propriocepçãoepressãoprofunda

•Escala:0a2
•Examemotor
•Músculos-chaves
•Escala:Testemuscularmanual
•Grau3:Inervaçãoconsideradaintacta

O objetivo do fisio é definir o nível neurológico porque a partir do nível neurológico a

gente vai entender quais as musculaturas preservadas e consequentemente que funções
o paciente vai conseguir desenvolver com aquela musculatura preservada. Isso é
importante porque vai direcionar a abordagem terapêutica para aquele objetivo. O mais
importante é não perder tempo com um objetivo cujo potencial funcional o paciente não
tem ex: ficar sentado sozinho ou ficar de pé e caminhar, não é isso que vai ser trinado
por mais que seja a expectativa do paciente, porem deve ser abordado de alguma forma,
e negociar com ele.

Controle funcional do MS e MI e potenciais funcionais de cada um dos níveis neurálgicos.

Quadro que faz correlação do nível neurológico e controle articular

Segmento medular de MMII
C5 C6 C7 C8 T1
Ombro Mínimo Parcial Completo Completo Completo
Cotovelo Mínimo Parcial Completo Completo Completo
Punho Mínimo Parcial Completo Completo
Mão Mínimo Parcial Completo

Explicação do quadro: um paciente que tem nível neurológico de C5, ou seja que tem o
segmento medular em C5 preservado, ele tem um controle mínimo do ombro e um
controle mínimo do cotovelo. Vence a gravidade do ombro e vence a gravidade de flexão
do cotovelo e só.
Nível neurológico em C6 já tem um controle parcial de ombro e cotovelo na flexão ainda
e controle mínimo de extensão de punho, já que o musculo chave de C6 é extensor do
punho.
C7 funciona como um marco de funcionalidade no paciente com lesão medular em C7
consegue muito mais coisa e com maior funcionalidade do que os outros níveis anteriores
porque tem controle completo de ombro (tem flexão) e cotovelo (tem flexão e extensão)
e tem controle parcial de punho e controle mínimo de mão.
T1 tem tudo o MI preservado
Quadro do paciente tetraplégico: lesão acima de T1.
Paciente neurológico de C8 controla tudo e inclusive mão (tem flexor de punho e dedos)
só não tem controle intrínseca da mão (não tem abdução dos dedos, do dedo mínimo).
Segmento medular de MMSS

L2 L3 L4 L5 S1
Quadril Mínimo Parcial Parcial Completo Completo
Joelho Mínimo Parcial Completo Completo
Tornozelo Parcial Parcial Completo
Pé Mínimo Parcial Completo

No MI a inervação é mais espaçada, então vai gastar mais segmento medulares para ter
uma funcionalidade um pouco melhor. Vai ter um ponto de corte que já vê em C7 aqui
só vai acontecer em L5. Até então tem controle de mínimo a parcial sendo que em L2
tem controle mínimo do quadril (só a flexão de quadril) vencendo a gravidade. L3 um
controle um pouco melhor de quadril e mínimo de joelho (extensão). L4 controle parcial
de quadril, joelho e tornozelo (já tem dorsiflexão) e mínimo de pé.....
Ponto de corte em L5
Ponto de partida para elaborar os objetivos:
A partir do nível da lesão o fisio vai definir qual é o potencial funcional (é a máxima função
mais difícil e complexa que o indivíduo vai conseguir fazer tendo o nível neurológico que
ele tem. Considerando a musculatura que eu espero que esteja preservada naquele nível,
qual a função que ele daria conta de fazer com essa musculatura). Ter potencial funcional
não significa que o paciente vai conseguir fazer aquela função, porque existe fatores que
interfere na aquisição funcional como: idade (o idoso tem atrofia muscular secundaria ao
envelhecimento, sarcopnia normal da idade e perda de sensibilidade), biótipo (paciente
com sobrepeso vai ter dificuldade de guiar a cadeira de rodas no plano inclinado),
condições clínicos associadas (como hipotensão postural, pois ao mover o braço guiando
a cadeira de rodas por exemplo vai sangue para o braço e faltar no cérebro, diabetes
descontrolada), sexo ( homem tem mais massa corporal em relação a mulher, condições
hormonais), Cognitivo bom , paciente cooperativos, nível cultural e intelectual, condição
socioeconômica.
Potencial Funcional x Nível de Lesão

C3 e C4 Totalmente dependente para AVD’s e locomoção. Escrita, uso de

computador e leitura com suporte mentoniano. Pode ter dificuldade
para respirar (inervação diafragma: C3, C4, C5). Total dependente.
C5 Alimentação, digitação, higiene bucal com adaptação. (Estabiliza o
punho com órtese). Independente para locomoção em CR com
 pino(órtese) sobre os aros, no plano e em curtas distâncias. (Para
guiar cadeira de rodas). Dependente para transferências. Tem só
flexão de cotovelo e ombro.
C6 Manipulação com adaptação Independente para colocar e tirar
osplint (órtese), pois ao estender o punho vai fletir os dedos pela
gravidade. Independente para vestuário de MMSS, higiene da face,
tronco e MMSS e alívio de pressão. Impulsiona CR sobre o plano
inclinado. Tem extensão de punho. Guia cadeira de rodas sem
órtese. Consegue inclinar cadeira rodas.
C7 AVD’s sem adaptação. Virar-se no leito. Vestir MMII. Cuidados com a
pele. Algumas transferências com adaptação (trapézio ou tábua de
transferência). Cadeira/vaso sanitário, CR/cadeira. Além de guiar a
cadeira no plano inclinado faz transferência de uma cadeira para
outra porque tem extensão de cotovelo. Mesmo sem ter controle de
tronco. Tem controle sobre úlceras porque se eleva na cadeira para
tirar os glúteos sobre o assento e tirar o foco de pressão. Cuida da
pele. Precisa de tabua de transferência com cadeira inclinada a 30°.
C8 e T1 Totalmente independente nas AVD’s. Cuidados com a bexiga e intestinos.
Todas as transferências (com adaptação). Função mais abio de mão
controle fino de passar cateter, soda de demora, supositório.
T2 a T5 Totalmente independente nas AVD’s. Transferência cadeira/piso.
Ortostatismo com adaptação nas barras paralelas (HKAFO, Sinto pélvico e
colete). Balanços sem ultrapassagem nas barras. Total independente para
transferências. Sem controle de perna, quadril e tronco inferior. Só tem
controle na linha do mamilo T4 e T5 para cima.
T6 a T9 Balanços com ultrapassagem sobre muletas.
Escadas. T6 apêndice xifoide
T10 a L1 Marcha sobre muletas
Escadas
Carro/muletas, Piso/muletas. Mais funcional para marcha. Marcha
domiciliar. Vai preferir cadeira de rodas, menos esforço físico e mais
funcional. Precisa de HKAFO.
Quadro retirado do livro Medicina de reabilitação do Sergio nianza.
Nervo craniano: Assessório XI que inerva o esternocleidomastoide, portanto tem
movimento usando as raízes do tronco encefálico.
A partir de L2 ai já tem maior probabilidade de marcha funcional, porem precisa de
adaptação. Precisa de cinto pélvico pois em L2 tem apenas flexão de quadril e para ficar
de pé precisa dos extensores de quadril que são inervados por S2 e S3. Até pode ficar de
pé estendendo o joelho que consequentemente vai gerar uma queda pélvica com
hiperlordose e anteversão. (Tem no vídeo).
Prescrição de dispositivos de deambulação

Nível da lesão/gasto energético e desejo de deambular do pacinte: antes de prescrever

a intervenção devo saber o nível da lesão e fazer a contraposição: gasto energético e
funcionalidade. EX: o paciente em T6 tem potencial de ficar de pé, de fazer balanceio sem
ultrapassagem na barra. Colocar de pé só se for para treino e se houver expectativa do
paciente, pois ele é muito mais funcional na cadeira de rodas.

Peso corporal adequado: observar se ele vai conseguir sustentar o peso nos braços.

ADM adequada: contratura (tornozelo em flexão plantar), mesmo com nível em L5.

Pele intacta: ulcera de calcâneo e pé em geral é contra indicado ficar de pé absoluta.

Sistema cardiovascular estável: pressão muito baixo ou muito alta (não pode
sobrecarregar o MS).

Espasticidade controlado e hiperreflexia: reflexo positivo de suporte.

Independência funcional na cadeira de rodas: desejo do paciente porque senão ele não
adere a reabilitação. Negociar com o paciente 1 dia na semana para colocar de pé.

Video: Paciente tem queda anterior pélvica, hiperlordose lombar e antiversão, tem
fraqueza de abdominais por isso esse padrão. Falta de bom controle de MI. Mais
funcional da cadeira de rodas que deambulando no andador. Nível neurológico C7.

Pratica: treinamento da cadeira de rodas.

Ter potencial funcional não quer dizer que consegue fazer (adquiriu a função). Pois
obesidade interfere, e outros. Ter potencial funcional é o primeiro passo para tomar
meus objetivos terapêuticos. C7 não pode voltar a andar no primeiro momento.
Saber inclinar a cadeira: importante para ultrapassar barreira.
Girar a cadeira de rodas em torno próprio eixo: importante para economizar espaço e
não sobrecarregar um dos membros superiores, pois distribui o peso igualmente.
OBS: em alguns pacientes ao realizar flexão de quadril pela gravidade faz flexão de
joelho na fase de balanço.

Estudar para prova sobre: Testes tander, calcanhar

joelho, prono e supino, rebote.
 Paralisia Facial (aula pratica)
Pode ser:
Central: atinge só o quadrante inferior. Lesão ocorre no córtex motor giro pre central
em uma região do homúnculo que cuida da face.
Periférica: atinge o quadrante superior e inferior. Lesão ocorre no trajeto do nervo
facial.
Sinais clínicos:
Central: cachimbo (visto contra contralateral a lesão). Lesão do giro pre central a
Esquerda determina sinais clínicos a direita por causa do cruzamento das vias. Desvio da
boca vai para mesmo lado da lesão.
Periférica: cachimbo, Globooftalmo (das pálpebras), sinal de Bel, ectrópio (pálpebra
everte) , epifora. (Visto hipsilateral a lesão). Boca desvia para contralateral a lesão
porque o lado bom puxa pra ele porque a musculatura puxa.
Músculos da face:
Risório: sorriso amarelo
Orbicular da boca: beijo, vedamento labial e vedamento de bico, sugar e soprar. Tomar
liquido sem escape e comer. Para alimentação é importante.
Superficiais do orbicular da boca: elevador do lábio superior e depressor do lábio
inferior, depressor do ângulo da boca.
Bucinador: igual ao orbicular da boca, agem em conjunto importante para
funcionalidade principalmente para alimentação e fala.
Orbicular do olho: fecha os olhos.
Palpebral: abre os olhos. Oculomotor inerva o palpebral que abre a pálpebra se tem
lesão a pálpebra cai. Já o nervo facial inerva o orbicular do olho que fecha o olho, se tem
lesão o olho fica aberto (sinal de Bel: fenda branca). Se não fecha o olho não protege e
fica ressecado e corre risco de lesão, porque o canal lagrimal deposita lagrima na
pálpebra inferior e precisa do piscamento para mobilizar e distribuir a lagrima.
Zigomatico maior e menor: sorriso aberto.
Proscero e Corrugador do supercilio: aproxima sombrancelha.
Nasal piramidal: cheiro ruim.
Frontal: eleva a sobrancelha
Platismo: ativado no esforço
Complicações por causa de procedimento mal feito pelo fisioterapeuta ou paciente:

• Lagrima de crocodilo: é uma reeinervação aberrante que vai atingir 2 glândulas

diferentes a lacrimal e salivar, ai o paciente vai deglutir e chorar ao mesmo
tempo o contrario também ocorre.
• Cincinesia: é a movimentação de 2 músculos diferentes pela reinervação errada
de músculos. Ativa o zigomático e orbicular do olho por ex. fecha o olho e ri
junto.
Ocorre porque o paciente força a movimentação e em grandes amplitudes, se
exercício demanda e faz crescimento desses nervos. O fisio deve orientar que deve
ir treinando na frente do espelho e ir dimensionando a força que vai fazer
isoladamente cada musculo.
Atrofia por denervação porque é lesão do nervo periférico e atrofia por desuso é
quando a lesão é central desuso. Na lesão facial se lesou o nervo naquele musculo
não chega nenhum estimulo. Na denervação a atrofia é rápido e intenso. Diferente
da AVE, que tem uma lesão central mais a inervação da medula e da raiz nervosa
que chega no musculo está preservada, o neurônio superior não conversa com o
inferior mais o musculo continua inervado, o processo de atrofia é lento.

Avaliação na paralisia
Inspeção estática: olha se há assimetrias de rugas faciais, posicionamento de
posicionamento anatômico em repouso. De uma hemiface em relação a outra.
Inspeção dinâmica: pede paciente para movimentar fazendo os movimentos da mimica.
Para tornar quantitativo vai delimitar pontos anatômicos e medir a distância entre esses
pontos. EX: ângulo da boca e ponto médio da pálpebra inferior e bolo da orelha e mede
essas distancias. De um lado e outro e compara essas distancias. Ao longo do tempo as
diferenças vão diminuindo (mais simétricos) para que o paciente vai percebendo a
evolução.
Mecanismo de lesão do nervo periférico: axoniotmese ( moderado), neurotmese( mais
grave) e neuropraxia( mais leve).

Mais comum, porque a causa principal é edema que gera compressão temporária que
gera interrupção da passagem de sinal, mais a tendência e ter o retorno funcional em 8
semanas. Mais a fisioterapia acelera o processo de recuperação.
Documenta semanalmente as medidas.
2 instrumentos de avaliação quantitativos: são questionários que são Sistema de
graduação funcional ( fala mais sobre estrutura e função do musculo, ele pede o
movimento do musculo e dá a nota pra ele no final tem nota total)e outro índice de
incapacidade fincional ( mede atividade e participação e dar nota pra isso.)
Avaliação Clinico: dobra um papel e coloca na pálpebra fechada e ve se tem
lacrimejamento ou não. Para mostrar o paciente. E reflexo corneano: avalia a interação
entre o trigemio e o facial, com xumaço de algodão coloca na pálpebra e pessoa pisca,
o trigemio entra na sensibilidade e o facial no piscamento pra proteger.
Tratamento:
Fase aguda: com plegia maior. Orientações para pacientes: prescrever soro fisiológico,
óculos para proteger de poeira ou tampão, alimentação ter lenço sempre a mão. Usar
copo em vez de canudo. Paciente não faz movimentação ativa ai entro com o FES até
conseguir esse progresso. A denervação é rápido.
O FES provoca uma contração muscular eletricamente induzida que vai manter a
integridade da musculatura. Não gera nem aumenta força muscular.
Eletrodos deve ser de caneta porque os músculos são pequenos, se coloco eletrodos
grandes vai pegar vários músculos ao mesmo tempo e gerar as complicações de lagrima
de crocodilo e cincinesia.
Eletrodos de caneta ínsito um músculos de cada vez. Problema área de contato é
pequeno e concentra toda eletricidade e tem risco de lesão e não deve ficar parado na
pele em um mesmo lugar e ir distribuindo a corrente. A melhor estimulação possível é
sempre no ponto motor (lugar em que a raiz nervosa penetra na fibra muscular). Fica
sempre perto do ponto motor mais não parado. Coloca o eletrodo dispersivo no bíceps.
FES
Tempo off: mínimo 1
Frequência: entre 30 a 50HZ.
Duração do pulso: entre 150 e 300microssegundos.
Intensidade: vai controlando aos poucos no canal 2