HORNER, ALTHEA J. OBJECT RELATIONS AND THE DEVELOPING EGO IN THERAPY.

New York: Jason Aronson. 2nd. ed. 1982. 347p.

Capítulos traducidos:
2. The developmental Paradigm. p. 23-38.
Traducción: Wilmar Fidel Larrota Santacruz.

CAPÍTULO DOS
EL PARADIGMA EVOLUTIVO

La salud psicológica y la psicopatología pueden ser entendidas en términos

de las vicisitudes del desarrollo de las relaciones objetales y su impacto
asociado, organizador e integrador. Esta secuencia evolutiva comienza con
la etapa del autismo normal en el nacimiento y avanza a través de las fases
de apego hasta la etapa de la simbiosis normal, la cual es simbolizada por la
representación indiferenciada sí mismo – objeto. Desde este momento el
niño afronta las tareas evolutivas del proceso de separación individuación.

Este proceso es subdividido en las subfases de ruptura del cascarón, el

periodo de práctica y la subfase de reacercamiento (Mahler 1968) y
culmina en el logro de la identidad y la constancia objetal. En este
momento el niño, y por lo tanto el adulto en el que se convertirá, tiene un
firme sentido del sí-mismo y del otro diferenciado, es capaz de relacionarse
con los otros como personas totales, en vez de simplemente como
satisfactores de necesidades y puede tolerar la ambivalencia sin tener que
mantener una escisión entre las representaciones objetales buenas y malas
con su escisión paralela entre las representaciones del sí-mismo buenas y
malas. Él también tiene la capacidad de sostener su propio equilibrio
narcisístico o un sentimiento del sí mismo bueno desde fuentes dentro del
sí-mismo, el cual es el resultado del logro de la constancia objetal libidinal
que sucede a través de la transmutación de las internalizaciones (Tolpin,
1971) de las funciones maternales en el sí mismo(Giovacchini, 1979)

En resumen las etapas y procesos son: (Horner, 1975):

 Etapa I: Autismo normal.
Proceso A: Apego
 Etapa II: Simbiosis normal.
Proceso B Separación-Individuación

 Etapa III Identidad, constancia objetal y saludable autoestima

El trabajo de Margaret Mahler (1968, Mahler, Pine y Bergman, 1975) sobre el

proceso de separación-individuación es particularmente importante para
esta formulación. Yo revisaré brevemente la totalidad del paradigma
evolutivo e indicaré unos pocos aspectos clínicos relevantes de cada etapa.
Debe ser rápidamente aparente que cuanto más temprana sea la
interferencia con los procesos implicados en el desarrollo de las relaciones
objetales, tanto más seria será la patología. La estructura del carácter de
nuestro paciente adulto, tal y como se manifiesta en la sintomatología, en
perturbaciones de las relaciones interpersonales o en la transferencia,
estará directamente relacionado con los sucesos relativos o fracasos de
este desarrollo temprano. Nuestro diagnóstico evolutivo (capítulo 12) y los
planes y estrategias de tratamiento estarán basados sobre nuestro
entendimiento de la estructura del carácter de esta manera.

AUTISMO NORMAL
En el momento del nacimiento el niño se encuentra en un estado de lo que
Mahler define como autismo normal. Kohut (1971,1977), quien piensa en
términos de la evolución de una estructura del sí-mismo cohesiva, llama a
este mismo periodo la etapa del sí-mismo fragmentado, esto es, mientras el
término de Mahler refleja su propia orientación de las relaciones objetales,
el término de Kohut formula su interés con la estructura del sí mismo.
Freud definió este mismo periodo como de autoerotismo, el cual, por su
puesto, es consistente con un punto de vista de la teoría pulsional. Ambas,
las relaciones objetales y la estructura del sí-mismo, son centrales a mi
discusión y en general yo las veo como conceptos entrelazados.

Aspectos clínicos

La etapa más claramente relacionada con la patología es la del autismo

infantil temprano, en el cual el niño queda fijado en esta etapa más
temprana de la vida y no avanza hacia el apego. Mahler (1952) ve factores
constitucionales que operan en el autismo infantil y comenta sobre el hecho
de que no hay una postura anticipatoria a la crianza, no hay búsqueda de
gestos y no hay respuesta sonriente específica. Lo que está haciendo falta
es el comportamiento de búsqueda de apego y por tanto, la matriz madre –
hijo que fomenta el desarrollo del yo, no existe.

Rutter (1975) examina el defecto cognitivo básico en estos niños, el cual

interfiere con los mismo procesos organizacionales básicos. En situaciones
en las cuales el ambiente es excesivamente patológico, al perturbar las
tendencias organizadoras del niño puede haber un retiro hacia el autismo
secundario (Mahler, p. 259). La retirada autística en respuesta al estrés
ambiental en el adulto sugiere que el punto de falla ambiental en el
desarrollo temprano puede datar de estos meses más tempranos de la vida.
Las estructuras defensivas o compensatorias (Kohut 1977) o una
organización de falso sí mismo (Winnicott 1965) puede permitir un nivel mas
alto de funcionamiento, pero su fracaso halaría al individuo hacia atrás
sobre la patología nuclear.
DEL AUTISMO A LA SIMBIOSIS: APEGO.
En los meses más tempranos de vida nosotros vemos la conducta innata de
búsqueda de apego del infante interactuar con el comportamiento
maternante y responder de tal forma a esta que óptimamente le da paso a
la etapa de la simbiosis normal. Esta se consolida generalmente alrededor
de los 5 o los 6 meses. Las representaciones mentales más tempranas del
sí-mismo y del objeto, la representación indiferenciada sí mismo – objeto o
esquema, es característico de esta etapa. No hay diferenciación física ni
psíquica. Algo importante durante este momento es la selección mutua de
señales del infante y la madre. Mahler (1968) escribió:

Hemos observado que los infantes presentan una amplia variedad de señales que
indican necesidades, tensión y placer. De manera compleja la madre responde
selectivamente únicamente ciertas de estas señales. [p. 18]

Mahler subraya (p. 19) que este señalamiento mutuo crea el patrón
complejo que se convierte en el leitmotiv, del que Lichtenstein (1.961)
define como “el infante que se convierte en el niño de su madre particular.”

Bowlby (1969) enfatiza el grado al cual un infante mismo juega un papel

importante al determinar su propio ambiente. Ciertas clases de bebés
quienes tienden a ser sobre-reactivos o impredecibles hacen difícil para la
madre proveer una maternación lo suficientemente buena, pero Bowlby
concluye que la madre tiene un rol mucho más amplio que el infante al fin
del primer año en la determinación de la cantidad al igual que de la calidad
de las transacciones que ocurren entre ellos. Cuando el maternaje es
inadecuado e impredecible, el niño puede persistir en sus esfuerzos por
vincular a la madre con una búsqueda alternante, una ira de desengaño y
un desapego defensivo.

ASPECTOS CLÍNICOS
El fracaso de apego.

En el nivel más primitivo el fracaso de apego puede acarrear severos

déficits en la organización temprana del sí-mismo. El fracaso para
desarrollar el apego y para alcanzar una simbiosis satisfactoria debido a
factores ambientales tales como la institucionalización, puede conducir al
desarrollo de perturbaciones características, tales como la incapacidad para
seguir normas, la falta de capacidad para experimentar culpa y amistades
indiscriminadas con un anhelo desordenado de afecto sin la capacidad para
establecer relaciones duraderas (Rutter, 1974). El “psicópata sin afecto” se
caracteriza por el fracaso para desarrollar el vínculo afectivo que acompaña
el afecto.

Puede haber una perturbación del apego debido a la separación. El

desarrollo subsecuente depende de la disponibilidad de un objeto de apego
sustituto. Dicha interrupción puede conducir a un desapego esquizoide
vitalicio. Rutter (1974) expresa que “muchos (pero no todos) niños
muestran una reacción inmediata de estrés y llanto agudo (… el periodo de
protesta) seguido por la miseria y la apatía (la fase de desespero)…” puede
haber “una etapa en el que el niño se vuelve aparentemente contento y
parece haber perdido interés en sus padres (desapego)…” (p. 29). Él
concluye que este síndrome es probablemente debido a la perturbación o
distorsión del mismo proceso del vínculo.

También podemos encontrar apegos múltiples no integrados que se dan de

manera paralela a una falla de la integración del sí mismo. Esta fue la
situación de la señorita T, quien fue descrita en el primer capítulo. En este
caso el desapego fue utilizado como una defensa contra el impacto
aterrador de las relaciones objetales.

Otra forma de apego patológico es el apego a través de la organización del

falso sí-mismo; en esta situación, el sí-mismo nuclear real ha permanecido
en un estado no apegado, no relacionado con el objeto. Ya que también el
sí-mismo carece de relación con la realidad, el potencial para la
descompensación psicótica es alto puesto que la organización del falso self
es un sí-mismo reactivo. Su existencia sigue siendo contingente al objeto.
La diferenciación no puede ser alcanzada, ni puede haber algún grado de
autonomía, por tanto hay un sí-mismo verdadero aislado, posiblemente
psicótico, al lado de una identidad de falso sí-mismo simbióticamente
dispuesta.

El desapego defensivo, el cual es central a la estructura del carácter, puede

ocurrir en un número de lugares a lo largo del continuo evolutivo. Las
consecuencias de la perturbación del desarrollo de las relaciones objetales
dependerá del punto, a lo largo de ese continuo, en el cual la defensa se
hizo operativa. Esto puede ir desde un carácter esquizoide hasta el
“desarrollo prematuro del yo” descrito por Blanck y Blanck (1974) con
problemas en la autoestima que acompañan la asimilación de las funciones
autónomas del yo en una estructura defensiva del sí mismo grandioso
(Capítulo 10).
Los aspectos de apego y desapego en la situación clínica serán centrales
para el tratamiento de todos los pacientes quienes han tenido problemas
evolutivos. En nuestro trabajo reparativo, justo en el desarrollo de las
relaciones objetales tempranas, el apego, con relación al analista o
terapeuta, proveerá la matriz interpersonal dentro de la cual el desarrollo
del yo como algo total sigue su curso (Capítulo 3).

LA RUPTURA DEL CASCARÓN: EL COMIENZO DE LA SEPARACIÓN

Mahler (1968) enfatiza la importancia de la simbiosis óptima para la diferenciación subsecuente
de la representación del si-mismo con la del objeto:

Cuanto más el compañero simbiótico haya ayudado al infante a estar listo para “ romper
el cascarón” de la órbita simbiótica serena y gradualmente (esto es, sin una atención
excesiva en sus propios recursos) tanto mejor equipado estará el niño para separarse y
diferenciar sus representaciones del sí mismo de las, hasta ahora, representaciones
simbióticas fusionadas sí mismo más objeto. [p. 18]

Mahler escribe del primer cambio de la catexia libidinal, el cambio es desde

la atención dirigida hacia adentro hasta la atención dirigida hacia afuera.
El desarrollo sensorio y perceptual son factores importantes en este cambio.

Cuando el placer de las percepciones sensoriales exteriores, al

igual que las presiones maduracionales estimulan la atención de
las catexias dirigidas hacia fuera -mientras en el interior hay un
nivel óptimo de placer y, por tanto, un anclaje seguro dentro de la
órbita simbiótica- estas dos formas de atención de las catexias
pueden oscilar libremente… El resultado es un estado simbiótico
óptimo a partir del cual la diferenciación óptima -y la expansión
más allá de la órbita simbiótica- puede tomar lugar. [p. 17]

Durante este proceso la madre funciona como un marco de referencia, un

punto de orientación para el niño en su individuación. Si esta seguridad
hace falta habrá una “perturbación en el sentimiento del self primitivo del
cual se derivaría u originaría a partir de estado placentero y seguro de la
simbiosis, de la cual él no tendría que romper el cascarón prematura y
abruptamente” (p. 19). Esto es, la auto-representación aún se encuentra
entrelazada con la representación objetal. La pérdida objetal evoca un
sentido de desorganización y disolución del sí mismo del cual éste es aún
una parte.

Aspectos clínicos: pérdida objetal y ansiedad de separación.

La experiencia de disolución del sí-mismo asociado con la pérdida objetal
en el paciente límite, es análoga a la perturbación en el autosentimiento
primitivo del cual Mahler escribe. Anne-Marie Sandler (1977) relaciona la
angustia del octavo mes a la conciencia creciente del niño de la separación
de su madre. En este momento el niño enfrenta la “pérdida del diálogo
recíproco fuertemente investido entre él mismo y su madre” (p. 197). Este
diálogo es la matriz maternal esencial dentro de la cual la organización del
sí-mismo toma lugar y esta organización es aún indistinguible de la matriz
misma. En el tratamiento del adulto límite, la necesidad de fusión como
una defensa contra la desilusión del sí mismo debe ser exactamente
tratada cuando realizamos nuestro diagnóstico evolutivo, ya que nuestras
metas del tratamiento y estrategias estarán predicadas sobre ese juicio.
También seremos capaces de entender las reacciones severas del paciente
ante las fallas de empatía de parte del terapeuta las cuales, en efecto,
deprivan al paciente de la matriz terapéutica la cual es análoga a la matriz
maternal y tiene la misma importancia organizadora

EL PERIODO DE PRÁCTICA: EL SEGUNDO PASO EN LA SEPARACIÓN E INDIVIDUACIÓN

Alrededor de los 10 hasta aproximadamente los 16 meses de edad, el foco

del niño cambia hacia las funciones autónomas en rápida maduración, los
aparatos autónomos del sí mismo –locomoción, percepción y aprendizaje-. El
niño es crecientemente confrontado con la experiencia y conciencia de la
separación de la madre. Su pronta disponibilidad cuando él la necesita y el
placer que se deriva del manejo de sus propias capacidades hacen a estas
pequeñas separaciones tolerables para el niño. Mahler (1968) describe el
niño en ese momento del desarrollo, con la culminación del periodo de
ejercitación. Hacia la mitad del segundo año, el deambulador parece estar a
esta altura de su estado de elación. Esta acompaña la experiencia de
caminar solo y verticalmente. Este punto máximo de la creencia del niño en
su omnipotencia mágica “todavía se deriva en grado considerable de su
sentido de compartir con su madre poderes mágicos” (p. 20).

Mahler agrega que ahora hay una “representación afectiva compleja de la

unidad dual simbiótica con su sentido inflado de omnipotencia” y que este
es “ ahora algo aumentado mediante el sentimiento del deambulador de su
propio poder mágico…” Ella ve esto como el resultado del aumento
repentino del desarrollo de las funciones autónomas (p. 23).

Aspectos clínicos: El sí mismo grandioso

Esta representación sí mismo – objeto omnipotente inflada, es el núcleo del sí mismo grandioso
el cual se adquiere en casos de narcisismo patológico, ya sea con el paciente fronterizo o con
el desorden de personalidad narcisista. Los problemas del desarrollo subsecuente se
encuentran relacionados hasta el grado al cual aspectos significantes del sí mismo son
asimilados al interior de la estructura del sí mismo grandioso y por tanto no se hallan
disponibles para el funcionamiento libre del conflicto o se encuentran otrora excluidos de la
tendencia principal de la maduración normal. Kernberg (1975) señala que debido a que los
precursores del ideal del yo y super yo maduro (las imágenes objetales idealizadas) son por
tanto llevadas al interior del sí mismo y hechas partes de este de esta manera, hay una falla
para desarrollar ideales y el super yo como una estructura madura. Yo discuto posteriormente
(capítulo 10) el concepto del super yo grandioso.

Cuando las funciones autónomas son asimiladas al interior de una estructura patológica del sí
mismo grandioso, ellas no se encuentran disponibles para logros en la realidad que
contribuyen a una autoestima saludable basada en la realidad. El sí mismo grandioso secreto
a veces es un factor significativo con respecto a la resistencia y esta debe ser identificada y
analizada.

El sí mismo grandioso puede ser una manifestación de patología estructural desde este punto
del desarrollo temprano, o éste puede ser convocado como mecanismo de defensa contra las
amenazas de la pérdida de la autoestima en un carácter más desarrollado. De nuevo, un
diagnóstico del carácter correcto debe tomar en consideración los psicodinamismos y la
estructura con los aspectos estructurales que requiere la primera atención.

REACERCAMIENTO: EL TERCER PASO HACIA LA INDIVIDUACIÓN Y LA SEPARACIÓN

Alrededor de los 18 meses de edad, el deambulador se torna

crecientemente consciente de su separación de la madre y de la de ella en
relación con él. Sus experiencias con la realidad han contrarrestado su
sobreestimación de omnipotencia, su autoestima ha sido desinflada y se
encuentra vulnerable a la vergüenza. Además, su dependencia del objeto,
que ahora es percibido como poderoso, lo confronta con su desamparo
relativo. Hay un resurgimiento de la ansiedad de separación y él puede
experimentar la depresión.

La madre es percibida ahora como la fuente del poder y es evocada para

soportar las necesidades de dependencia del deambulador y, al mismo
tiempo, fomentar y reflejar los nuevos logros en la realidad. Este balance
puede ser difícil de manejar para la figura parental, no solo debido a su
propia ambivalencia, sino debido a que las necesidades de dependencia del
niño y las necesidades de autonomía se encuentran en sí mismas en
conflicto. La madre suficientemente buena en este periodo hará posible
para el niño deshacerse de su poder delirante sin excesiva ansiedad o
vergüenza.

Mahler (1968) escribe:

Durante el 18avo mes, el deambulador joven parece estar a la altura del proceso de
tratar con su continuamente vivenciada separación física de la madre. Esto coincide
con el logro cognitivo y perceptual de la permanencia de objeto en el sentido de Piaget
(1936). Este es el momento en que la inteligencia sensorio motora comienza a
desarrollarse en verdadera inteligencia representacional y cuando el importante proceso
de internalización, en el sentido de Hartmann (1969) comienza -muy gradualmente a
través de las identificaciones del yo- [p. 21]

Aspectos clínicos:
La idealización del objeto, el temor de la autoafirmación y la envidia
La mayor preocupación del individuo que lucha con aspectos asociados primariamente con
esta etapa del desarrollo es la pérdida del soporte, el amor y la aprobación del objeto con la
afirmación de la voluntad contra el objeto. Todavía vulnerable a sentimientos de desamparo y
vergüenza, el individuo idealiza al objeto y lo ve como teniendo el poder de proteger al sí
mismo de aquellos sentimientos dolorosos. Al mismo tiempo el objeto puede ser envidiado y
temido.

Con patología estructural preexistente más seria, la conciencia creciente de

la separación de un objeto es, en sí misma, traumática. En la ausencia de
una organización del self cohesiva esta conciencia evoca la ansiedad de
potencial desorganización o desintegración. El objeto todavía es la pega
que sostiene la representación del sí mismo unificado. Estoy en desacuerdo
con el punto de vista de Masterson de la falla maternal (1976) en este punto
en el desarrollo como el factor etiológico primario en la génesis del
síndrome fronterizo. Él escribe del fronterizo:

La teoría de las relaciones objetales sugiere que la retirada de la madre de su

disponibilidad libidinal ante los esfuerzos del niño por separarse e individualizarse
produce una fijación del desarrollo en la fase de la separación–individuación (subfase
de reacercamiento). [p. x].

La “crisis de reacercamiento” (Mahler, Pine y Bergman, 1975) representa

aquel punto en el desarrollo en donde la patología de la condición fronteriza
se hace aparente, no donde se origina. Nosotros podemos observar que el
paciente fronterizo adulto usa defensas de regresión hasta estructura del sí
mismo grandioso o hasta la fusión para protegerse a sí mismo de la
ansiedad de la pérdida objetal y la desorganización consecuente.

Al igual que con todos los aspectos tempranos del proceso de separación
individuación y sus patologías asociadas, lo que uno hace en la situación
clínica dependerá del diagnóstico evolutivo estructural (capítulo 12).

HACIA LA IDENTIDAD Y LA CONSTANCIA OBJETAL

Mahler ve la constancia objetal en términos del objeto interno bueno, la imagen maternal que
ahora se encuentra psíquicamente disponible para el niño, tal y como la actual madre estuvo
previamente disponible para el sustento, el confort y el amor. Como Tolpin lo expresa, (1971) la
constancia objetal constituye un salto evolutivo que implica la gradual internalización de las
funciones maternales que mantenían el equilibrio que conducen a un sí mismo separado y
autorregulado.

Burgner y Edgcumbe, (1972) se refieren a “la capacidad de relaciones

constantes” y ven esto como “el punto de vista crucial en el cambio de las
relaciones objetales”. Ellos describen esta capacidad funcionalmente como
“la capacidad para reconocer y tolerar sentimientos hostiles y amorosos
hacia el mismo objeto; la capacidad para mantener sentimientos centrados
en un objeto específico y la capacidad para valorar un objeto por atributos
distintos a su función de satisfactor de necesidades” (p. 328).

Anna Freud (1968) escribió: “ la constancia objetal significa… retener el

apego, aún cuando la persona se encuentra insatisfecha”.

Mahler (1968) escribe del tiempo de retardo entre el logro de la

permanencia objetal en el sentido de Piaget y la constancia objetal en el
sentido de Hartmann.

El logro de la constancia objetal libidinal es mucho más gradual que el logro de la

permanencia objetal y, al inicio, por lo menos, es una facultad que está aumentando y
disminuyendo y es más bien “impermanente”. Hasta alrededor de los 30 meses esta se
halla mucho más a merced de los propios estados de ánimo oscilantes del deambulador
y “de los estados del yo” y depende de la actual situación deambulador – madre del
momento. (p. 24).

Mahler señala, (p. 232) que en las etapas más tempranas del proceso de
separación individuación hay una situación de pérdida objetal, mientras “la
situación de amenaza específica hacia el fin de la fase separación
individuación a medida que la constancia objetal es alcanzada, es análoga a
la amenaza de pérdida del amor del objeto libidinal, aunque también aún
puede haber algún temor de pérdida objetal”. Esta es una distinción
importante ya que el individuo que ha alcanzado la constancia objetal porta
el objeto internalizado con él a pesar de una relación objetal interrumpida y
puede mantener un sentido de lo que Winnicott (1965) llama las relaciones
del yo.

Aspectos clínicos: Dependencia y depresión

El paso final hacia la constancia objetal y una identidad separada bien
asegurada, con la capacidad para regular el equilibrio narcisístico desde
fuentes dentro del sí mismo, llega con la terminación de la transmutación
de las internalizaciones (Tolpin 1971), la asimilación de las funciones
maternales (Giovacchini 1979), al interior de la representación del sí mismo.
A pesar de su fracaso para completar este proceso nosotros podemos
encontrar en estos pacientes cohesión, relación con la realidad y relación
con el objeto, una ausencia de escisión y un grado no significativo de
grandiosidad. Pero hay una dependencia continuada del objeto quien
todavía es algo idealizado, que provee un sentido de bienestar, seguridad o
autoestima. Yo he encontrado en estos pacientes que hay un alto nivel de
ambivalencia hacia la madre y sus funciones. La negativa a identificarse es
un reconocimiento de que “si yo soy como la madre yo me odiaré a mí
misma tal y como yo la odio a ella”. Este es el contexto de la ambivalencia,
no de la escisión. Estos pacientes no son fronterizos, ellos no son
personalidades narcisísticas, todavía ellos son preneuróticos debido al
fracaso para alcanzar este paso final para la estructuración del yo y del
super yo. Cuando la constancia objetal no ha sido bien asegurada y todavía
aumenta y disminuye como en el caso del niño en la etapa final del proceso
de separación individuación, el individuo puede estar sujeto a ansiedad y
depresión asociadas con la amenaza de pérdida del amor del objeto. El
análisis y la elaboración de los impedimentos para alcanzar este último paso
en el desarrollo de las relaciones objetales se convierte en el foco del
trabajo, capacitando al individuo para satisfacer las demandas y angustias
de su propia vida con mayor ecuanimidad y autonomía.

El siguiente diagrama, que resume el panorama evolutivo, es reproducido

con ligeras modificaciones a partir de un documento previo (Horner 1975).

HORNER, Althea J. PSYCHOANALYTIC OBJECT RELATIONS THERAPY. Northvale:

Jason Aronson, 1975. Traducción no autorizada: Wilmar Fidel Larrota Santacruz.
Capítulos traducidos:

Part II
Chapter 6. Transference and Countertransference. p. 61-73.

Chapter 9. Resistanse. p. 93-101.

Chapter 10. Character Structure and Diagnosis. p. 103-120.
Part III

Part IV
Chapter 16. The Opening Phase. p. 167-186.

Chapter 17. The Process Continues. p. 187-203.

Chapter 18. Brief Psychotherapy. p. 205-210.

PARTE II

CONCEPTOS BÁSICOS

CAPÍTULO 6
 TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA

¿Proceso o contenido?
Contenido se refiere a lo que sus pacientes reportan, lo que ellos dicen en torno a su vida
corriente, su pasado o incluso sus sueños. El proceso se refiere al ambiente interpersonal en el
cual lo que se reporta toma lugar, por ejemplo si el señor T trae sus sueños obligatoriamente
cada sesión pero no parece interesado en entenderlos, puede ser más productivo explorar el
proceso (el hecho de traer sus sueños obligatoriamente) que intentar entender el contenido del
mismo sueño reportado. Nosotros podríamos conjeturar que el deseo del señor T, para
complacer la figura de autoridad (el terapeuta en este caso), es realmente el punto
controversial, quizás un deseo concomitante de frustrar puede ser manifiesto en su falta de
interés en el significado del sueño, si la complacencia-desafío es un patrón de relación con los
otros a quienes él les da poder parental, nosotros necesitamos entender este comportamiento
en términos dinámicos estructurales evolutivos con el fin de ayudar al señor T a entender este
patrón maladaptativo, de manera que le haga sentir entendido y ayudado en vez de acusado o
criticado. Todo esto es permitido a partir de la atención al proceso interpersonal revelado en el
reporte de sueños en este ejemplo.

La transferencia es revelada en el proceso interpersonal, muchas veces una

contratransferencia abocada es la única clave de que una representación sutil de un escenario
transferencial está tomando lugar. Esto es, una reacción en el terapeuta es evocada a partir
del comportamiento del paciente y especialmente cuando el individuo está usando
identificación proyectiva, ver p. 79. El proceso es a veces sutil, casi invisible sino fuera por la
atención del terapeuta a las claves que él o ella acuden dentro de él mismo o de ella misma.
En el ejemplo anterior la frustración e irritación construida del terapeuta ante la indiferencia del
señor T hacia una exploración analítica de sus sueños, le llevaría a él o ella a considera los
posibles aspectos del proceso y a entenderlos desde la perspectiva interpersonal. Puede ser
probable que los contenidos de los sueños del señor T sean consistente con lo que se está
siendo representado interpersonalmente, pero su interpretación es mucho más probable que
sea productiva una vez que el proceso ha sido articulado.

Etchegoyen (1982) señala que “el análisis de la transferencia distingue el pasado del presente,
discrimina entre lo objetivo y lo subjetivo, cuando esto es alcanzado el pasado no necesita ser
repetido y sigue siendo una reserva de experiencias las cuales son útiles para entender y
predecir el pasado no para malentenderlas”(p. 73)

CLASES DE TRANSFERENCIA.

Reacciones hacia el terapeuta

Puede ser útil pensar en la transferencia como algo análogo a la respuesta del sujeto hacia una
mancha de tinta de, aunque todos los sujetos pueden ver (percibir a través de sus aparatos
sensores visuales) la misma mancha, el amplio rango de respuestas diversa es indicativo del
grado en el cual las personas traen sus explicaciones únicas, propias (es decir significados) a
lo que ellos perciben. Cuanto más la respuesta sea determinada por fuerzas psicológicas
idiosincrásicas internas, tanto menos la respuesta estará determinada por la actual mancha de
tinta misma. Esto nos da un poco de información en torno a la disponibilidad del individuo a
distorsionar lo que sucede en el mundo externo, a hacerlo conforme al mundo interno privado.
Cada terapeuta presenta una “forma” particular de cualidades únicas de estilo, al igual que el
género, edad y así sucesivamente, a lo que las personas responden diferentemente de acuerdo
a su propia historia, sistema de creencias, expectativas, temores, deseos y emociones. Esta
respuesta diferencial, el significado para el paciente de lo que es percibido en torno al
terapeuta, es transferencia. Esta también puede estar basada sobre el rol profesional del
terapeuta, al cual le son atribuidos poder y autoridad, la “figura de autoridad” evocará
reacciones idiosincrásicas del paciente ante dichas figuras o, en casos de patología mayor,
simplemente la existencia del terapeuta como una persona separada en el cuarto evocará
respuestas determinadas mucho más por la estructura del carácter del paciente que por lo que
otros podrían actualmente observar en torno al terapeuta, por ejemplo, si la persona teme ser
asumida por el otro o ser engolfada por el otro de igual manera la presencia del terapeuta
puede ser vivenciada como una amenaza.
En cualquier evento la transferencia está basada sobre significados evocados en la mente del
paciente, por ejemplo si el estilo personal del terapeuta puede ser descrito en general como de
habla suave una persona puede atribuir bondad a ese comportamiento mientras otro puede
atribuir debilidad, esas atribuciones son manifestaciones de la transferencia. El concepto
puede extenderse hasta la actividad del terapeuta, tal como la realización de una interpretación.
Al asumir que la interpretación es correcta, oportunamente apropiada y hecha con
consideración cuidadosa de su efecto sobre el paciente, puede ser vivenciada como un
momento de ayuda y en otro como una crítica hostil. Estos son simplemente ejemplos de
reacciones transferenciales.

No es necesario decir que se vuelve mucho más complejo a veces, aún cuando hay algo en
torno al comportamiento del terapeuta que es hoy claramente percibido por el paciente, lo que
el paciente hace con ese comportamiento debe ser notado, esta reacción puede ser evidente o
sutil y evocará una distorsión transferencial menor o mayor.

Permitámonos suponer que el terapeuta no duerme bien la noche previa debido a que el nuevo
bebé se levantó a llorar la mayor parte de la noche, como resultado es obvio que él está
cansado y que está menos activo de lo usual, un paciente puede notificar esto y comentar “yo
puedo verlo a usted cansado, yo creo que usted ha tenido un día difícil”, aunque él ve que el
cansancio no tiene nada que ver con él mismo él ha hecho una interpretación de porqué el
terapeuta está cansado y embotado, esa interpretación puede ser una fantasía inconsciente de
lo que hecho de éste un día difícil., Puede haber otra fantasía en la que otros pacientes son
muchos más difíciles de lo que es él mismo y de que ellos han agotado al terapeuta, esto
podría tener sus orígenes históricos, emociones y recuerdos en torno a cuan cansada solía
estar la madre debido a que ella tenía que cuidar del nuevo bebé y, por lo tanto, estaba menos
disponible para ella misma; esta asociación podría ser totalmente inconsciente y, a menos que
el terapeuta indague posteriormente con respecto al comentario acerca del día difícil, quedará
inconsciente.

Otro paciente podría decir “yo veo cuan cansado está usted, yo me siento culpable por hacerlo
trabajar a usted”, este paciente puede no estar tomando el cansancio personalmente pero
asume a sí mismo la responsabilidad de cuidar al terapeuta, una respuesta rápida que dice
algo acerca de su estructura de personalidad, algo que tiene orígenes históricos y recuerdos
asociados, deseos y emociones, todo lo cual seguirá sin explorarse si el terapeuta no recoge el
comentario casual concerniente a su cansancio.

Un tercer paciente, de otro lado, puede tomar lo que él percibe mucho más personalmente y su
interpretación puede tener implicaciones negativas, él podría interpretar el cansancio y la
actividad disminuida como ira y podría asumir que el terapeuta está enojado con él por algo
que él hizo la sesión previa o simplemente porque él es quien es o, porque a un nivel
inconsciente, él está muy enojado con el terapeuta y tiene una fantasía igualmente inconsciente
de que el terapeuta sabe acerca de esta ira y está vengándose; en este ejemplo nosotros
vemos qué tanta magnitud ha alcanzado la distorsión y, al mismo tiempo, cuanto más la
respuesta hacia el comportamiento del paciente está siendo determinada por fuerzas
psicológicas e idiosincrásicas dentro del paciente.

Todos estos son ejemplos de reacciones transferenciales hacia el terapeuta, cuanto más sutil
sea la reacción transferencial implicada, tanto más importante es para el terapeuta preguntar
mucho acerca de esto. Por ejemplo, el terapeuta podría replicar ante el primer comentario,
aparentemente casual, del paciente acerca del cansancio diciendo “sí, usted me está
percibiendo correctamente, yo le pregunto cuál es el efecto de mi cansancio sobre usted”, un
paciente podría responder con algo de irritación “yo puedo ayudarle pero me pregunto si voy a
conseguir el valor de mi dinero hoy”, esta respuesta revela algo acerca de cómo el paciente se
siente por tener que pagar para el tratamiento y acerca de las preocupaciones con respecto a
ser estafado de lo que él se siente dueño. De otro lado, si el terapeuta recoge el comentario
acerca del día difícil la sesión hubiera tomado una dirección diferente; la pregunta concerniente
acerca del efecto del cansancio sobre el paciente habría revelado más acerca del proceso
interpersonal dentro de la relación del tratamiento, mientras la pregunta concerniente acerca de
la fantasía del día difícil sería una respuesta al contenido y habría revelado recuerdos y
emociones. Obviamente uno no puede ir en ambas direcciones al mismo tiempo, pero cuando
una dirección es escogida, el terapeuta debe tener en cuenta el trabajo que no se hizo en la
otra dirección y perseguirlo cuando parezca el momento correcto.

Un modo característico de relación

La transferencia se refiere no solamente a las reacciones del paciente hacia el terapeuta,

basadas sobre significados atribuidos a su comportamiento o actitud, sino, también, a las
formas de relación del paciente con el terapeuta, cuando esta forma de relación es
predominantemente determinada por expectativas o defensas. Por ejemplo el paciente puede
comportarse en una manera complaciente y diferente con el terapeuta si la ansiedad, de tal
manera que si él o ella no lo hiciera, el terapeuta se enojaría tanto como la madre o el padre
solían hacerlo.

Aún mas complejas son aquellas formas de relación que están determinadas por la patología
estructural particular del paciente. Por ejemplo, el paciente que tiene una identidad de “falso
self” basada sobre el rol del cuidador, desarrollado en relación a una madre psicológicamente
frágil, se relacionará en ese mismo modo de cuidador con el terapeuta, cuidando de no decir
nada que podría herir los sentimientos del terapeuta.

Estas formas de relación, que son parte de la estructura del carácter del individuo como pasivo
dependiente o pasivo agresivo, son formas en las que el individuo se relaciona con nosotros en
su vida diaria. No es necesario decir que dichas características afectan las relaciones de
manera negativa, estos aspectos centrales del carácter de la manera de ser del individuo en el
mundo deben ser confrontados y explorados en la relación del tratamiento, estas son posturas
defensiva que residen dentro de sus deseos, impulso y emociones conflictuadas y en la
defensas contra los peligros de estos deseos, impulsos o emociones. Estas posturas
defensivas en relación al terapeuta son aún transferenciales, aún cuando ellas pudieran ser
específicas hacia el terapeuta o hacia algo que él o ella mencionen o hagan.

Proyección

El paciente puede proyectar en el terapeuta:

1. Sus pensamientos o emociones, como la creencia de que el terapeuta está enojado
cuando es el paciente quien actualmente está enojado
2. Pensamientos y emociones características de un padre, con la expectativa de que el
terapeuta esté asumiendo la misma posición que el padre asume actualmente o
asumió en el pasado, como desaprobar cierta clase de comportamiento; o
3. Una imagen completa del sí mismo o del otro importante (las representaciones del sí
mismo y del objeto) del mundo interno de las relaciones objetales, una forma de
proyección definida como identificación proyectiva.

En el tercer caso el terapeuta entra en relación como si él o ella actualmente fueran el sí

mismo proyectado, o el objeto proyectado, o el cuidador primario significante. Un proceso
poderoso que puede actualmente inducir en el terapeuta emociones o comportamientos
asociados con la identidad que ha sido proyectada en él o ella, esto es, una representación
del sí mismo particular, o representación objetal, es proyectada en la gestalt original íntegra
del sí mismo en interacción con el objeto, el cual se estructura como un contexto relacional
objetal interno externalizado, replicado y hecho real en el aquí y el ahora, por ejemplo, un sí
mismo victimizado en relación a una interacción objetal sadística puede ser replicado con el
terapeuta de un lado o el otro de la interacción.

Bion (1959) describe el efecto sobre el terapeuta de la siguiente manera:

Ahora la experiencia de contratransferencia me parece que tiene una cualidad

completamente distinta que debería posibilitarle al analista diferenciar la ocasión en que
él es el objeto de una identificación proyectiva de la ocasión en la que él no lo es. El
analista siente que está siendo manipulado de tal manera para jugar una parte en la
fantasía de alguien más. No importa cuan difícil sea de reconocer–o él lo haría si no
fuera, por lo que en resumen, yo puedo simplemente llamar una pérdida temporal de
insight, una sensación de vivenciar fuertes sentimientos y, al mismo, tiempo una
creencia de que su existencia es del todo adecuadamente justificada por la situación
objetiva, sin recurso a la explicación recóndita de su causa. (p. 149)

Bion señala posteriormente que uno debe ser capaz de sacudirse a sí mismo de estos
sentimientos entumecedores de la realidad para darles una interpretación correcta

Contratransferencia
El término contratransferencia se refiere a las reacciones del terapeuta hacia el paciente que
tiene significación dinámica, ya sea dentro del terapeuta o de la matriz interpersonal. Estas
reacciones pueden ser hacia el paciente como una persona (viejo o joven, mujer o hombre,
atractivo o no atractivo), hacia el material del paciente o hacia el comportamiento del paciente
en la sesión y en relación al terapeuta.

Freud inicialmente señaló este fenómeno en 1910 cuando escribió:

Nos hemos hecho conscientes de la contratransferencia, la cual surge en el médico

como resultado de la influencia del paciente sobre sus emociones inconscientes y
estamos casi inclinados a insistir en que él deberá reconocer su contratransferencia en
sí mismo y vencerla. (p. 144)

En estos términos la posición clásica ha sido de que la emergencia de la contratransferencia

indica la necesidad de posterior análisis personal por el terapeuta. Este sería todavía el caso en
que las propias defensas del terapeuta contra el conflicto no resuelto (es decir edípico) resultan
en su evitación del material del paciente cuando éste amenaza aquellas defensas. En mi
experiencia de consulta y de docente yo encuentro, una y otra vez, que los terapeutas están
mucho más confortables tratando con aspectos preedípicos o agresión, de lo que están al tratar
con la sexualidad. Como resultado ellos alguna veces se confabulan con las resistencias del
paciente para un destapamiento y elaboración de recuerdos, emociones o impulsos sexuales
especialmente cuando ellos surgen en la transferencia.

Algunas reacciones contratransferenciales son una simple resonancia empática con el afecto
del paciente. Un paciente desapegado puede hacer que el terapeuta se sienta soñoliento o
aburrido; un paciente ansioso puede evocar ansiedad no específica en el terapeuta. La manera
en que el terapeuta hace uso de esta información afectiva dependerá de una decisión clínica
con respecto a la pertinencia y la cualidad de la intervención. Si uno está luchando por
permanecer despierto uno podría preguntarle al paciente qué es lo que está vivenciando en el
mismo momento, la respuesta podría abrir la puerta hacia una exploración de la necesidad de
desapego en ese momento en la sesión.

En años recientes, con la focalización creciente sobre el proceso interpersonal y los efectos
que los participantes tienen el uno sobre el otro, la contratransferencia ha llegado a tener un
valor informativo adicional. Esta es a veces vista como una indicación de la conexión empática
del terapeuta con el paciente, esto es, la apertura del terapeuta a lo que está siendo
comunicado por el paciente de diversas formas establece el escenario para la reacción
contratransferencial.

Kernberg (1965) resume el cambio en el énfasis de la siguiente manera:

Dos aproximaciones contrastantes con respecto al concepto de contratransferencia

podrían ser descritos, permitámonos llamar a la primera la clásica y definamos su
concepto de transferencia como la reacción inconsciente del psicoanalista a la
transferencia del paciente... esta aproximación también tiende a ver los conflictos
neuróticos del analista como el origen principal de la contratransferencia.
Permitámonos llamar a la segunda aproximación la totalística; aquí la
contratransferencia es vista como la reacción emocional total del psicoanalista hacia el
paciente en la situación de tratamiento, esta escuela de pensamiento cree que las
reacciones consciente e inconscientes del analista hacia el paciente en situación de
tratamiento son reacciones tanto a la realidad del paciente como a su transferencia y
también hacia las propias necesidades reales del analista, al igual que hacia sus
necesidades neuróticas. Esta segunda aproximación implica que estas reacciones
emocionales del analista están íntimamente fusionadas y que, aunque la
contratransferencia ciertamente debería ser resuelta, ésta es útil para lograr un mayor
entendimiento del paciente. En resumen esta aproximación nos da una definición más
amplia de la contratransferencia y propugna un uso técnico más activo de esta. (p. 38)

Racker (1968) se refiere a la experiencia del terapeuta, de emociones similares a aquellas del
paciente, como contratransferencia concordante. Por ejemplo, el terapeuta se vivencia a sí
mismo o a sí misma como ahogándose en emociones de desamparo, que son iguales a
aquellas del paciente, dichas identificaciones concordantes con la imagen del sí mismo que el
paciente ha proyectado es una fuente de entendimiento empático para el terapeuta. Mientras él
o ella sean capaces de mantener claros sus límites sobre su propio sí mismo y del paciente–
esto es, mientras el terapeuta sea capaz de saber lo que el paciente siente a través de una
identificación empática sin perder la capacidad de trabajar con éste analíticamente. Si el
terapeuta es vencido por el sentimiento de desamparo, tal y como se muestra en el ejemplo
anterior, mas bien que ser capaz de hacer una respuesta empática en torno a cuan aterrador es
sentirse tan desamparado y vincular estas emociones con el desamparo infantil temprano el
terapeuta se vuelve impotente o inmovilizado. Tansey and Burke (1989) relacionan la
capacidad del terapeuta para tolerar la contratransferencia a la empatía y señalan que las
barreras para el proceso empático pueden ocurrir: (1) en la fase de recepción, (2) en la fase de
procesamiento interno del terapeuta, o (3) en la fase de comunicación (interpretación). Ellos
escriben:

...el proceso empático no solo implica tener cierta influencia sobre el paciente
(recepción), seguido por el análisis y la llegada a un entendimiento tentativo de este
material (procesamiento interno), sino que también vincula el proceso de evolución
hacia el paciente. Las preguntas de qué?, cuándo? y cómo? Un terapeuta se comunica
con el paciente con respecto a canales verbales y no verbales (especialmente
interpretativos) no son simplemente asuntos de técnica y pertinencia; preguntar estas
cuestiones técnicas requiere una sensibilidad empática inmediata y profunda hacia el
paciente y hacia el estatus de la interacción (cursivas agregadas). (p. 99)

El aspecto de la técnica en la terapia psicoanalítica siempre retorna a la situación única del

momento clínico con un paciente particular.

En el caso de la identificación por contratransferencia complementaria (Racker) el terapeuta se

identifica con el sí mismo en relación al objeto, o con el objeto en relación al sí mismo. Una
relación objetal temprana entera ha sido activada; ambas partes están siendo replicadas en el
aquí y el ahora de la situación del tratamiento. La Gestalt de víctima y perseguidor es un
ejemplo de esta situación, una situación en la cual el terapeuta puede sentir que sus impulsos
sadísticos han sido inmovilizados; cuando esto sucede hay una amenaza de que la relación
original puede ser replicada en la situación del tratamiento.
El manejo de las contraidentificaciones complementarias a veces serán difíciles debido al
sentido intenso y confuso de realidad de las emociones asociadas e impulsos que han sido
evocados en el terapeuta por medio de los comportamientos del paciente. Cuando el terapeuta
es incapaz de mantener los límites entre su propio sentido del sí mismo y la contraidentificación
complementaria hay una amenaza de una exoactuación del terapeuta de tal manera que podría
conducir a una replicación del trauma temprano del paciente. Cuando hay una pérdida de
límites, o cuando la reactuación revive el propio conflicto no resuelto del terapeuta, o cuando el
funcionamiento cognitivo del terapeuta ha sido temporalmente deteriorado por la intensidad de
las emociones que han sido evocadas a través de la identificación proyectiva estas emociones
no serán útiles como una fuente de entendimiento empático para el terapeuta. Un sentido
claro del sí mismo le posibilita al terapeuta hacer uso de sus emociones transferenciales
complementarias como una fuente de empatía y entendimiento concernientes a los traumas
evolutivos del paciente, los cuales han sido internalizados y son parte de su mundo
representacional interno. Esta interpretación de estos reconocimientos del terapeuta pueden o
no ser útiles en el tiempo en que ocurren. La capacidad del paciente para retroceder y
observarse a sí mismo en el tiempo (la capacidad de un yo observante) el estado de la alianza
terapéutica (los sentimientos de confianza hacia el terapeuta) y de la alianza de trabajo (la
capacidad para hacer el trabajo de la terapia en el momento) le dirán al terapeuta si una
interpretación puede ser tolerada en el momento.

CAPÍTULO 9
RESISTENCIA

Resistencia y mecanismos de defensa

La resistencia es quizás un término inapropiado para la manifestación de mecanismos de
defensa o defensas del carácter en la situación del tratamiento. Desde el punto de vista
inconsciente del paciente o, a veces consciente, estas defensas protegen al sí mismo de una
diversidad de amenazas intrapsíquicas o interpersonales y mientras ellas estén en juego el
proceso de exploración y descubrimiento se detiene (aquí es donde entra la palabra
resistencia); este no es un mal hábito que debe rechazarse, sino una defensa que debe ser
entendida y su función importante cuidadosamente analizada. La articulación del peligro de la
defensa en el momento debe capacitar al individuo para abandonarla, de manera similar la
articulación de los deseos inconscientes que residen en la resistencia es necesaria para su
resolución.

Resistencia a la transferencia
El concepto de resistencia a la transferencia implica una desviación de un modo de relación
que es deseado y temido por el paciente, por ejemplo, una resistencia a una transferencia
dependiente puede implicar deseos de dependencia profundos, al lado de angustia ante la
vulnerabilidad y peligros eminentes al depender de alguien. Dicho paciente puede insistir en
que el terapeuta es una persona de poca consecuencia, que esto es un arreglo estrictamente
de negocios, negando el aspecto interpersonal y el proceso que está en el mismo corazón de la
terapia analítica.

Algunas veces los pacientes son conscientes de que si ellos se permiten a sí mismos confiar en
el terapeuta, de cualquier forma ellos están seguros de ser decepcionados tarde o temprano;
ellos también están conscientes de que dicho desengaño será seguido por una ira intensa que
probablemente destruirá del todo la relación, sino, tal y como su temor inconsciente lo cree, al
terapeuta mismo. La resistencia a la transferencia es por tanto dirigida a preservar al terapeuta
y/o la relación, esta defensa crea una paradoja y un impase clínico puesto que la relación debe
ser negada con el fin de preservarla. Algunas veces una gran cantidad de trabajo preparatorio
debe ser hecho antes de que el dilema del paciente sea directamente confrontado. Si la
interpretación es prematura el paciente puede vivenciar esto como si proviniera de la necesidad
del terapeuta de compromiso, más bien que del interés del paciente o del proceso terapéutico.

Puede ser que la sola conciencia de incomodar al terapeuta, de ser alejado a una distancia, de
ser aniquilado a un nivel, de ser invisible, sea lo que le ate la posibilidad de una transferencia a
la resistencia. Una clara comprensión de lo que dicha resistencia podría significar, en términos
de la estructura del carácter subyacente y los conflictos dinámicos, informarán al terapeuta en
cuanto al manejo apropiado o la interpretación de la resistencia.
La interpretación, cuando es hecha debe llevar con ésta un reconocimiento empático del valor
para la supervivencia de la defensa, de tal manera que el paciente no se sienta culpado o
innecesariamente patologizado. Por ejemplo, uno podría decir algo como “yo entiendo
plenamente y aprecio la necesidad de hacerme sentir de que en este momento la necesidad de
supervivencia del sí mismo no es lo más importante, aún cuando usted ha tenido que pagar un
precio por su autoprotección, su determinación para sobrevivir le ha acarreado muchos años
difíciles, ahora, debido a la soledad que acompaña la defensa usted desea algo diferente pero
teme bajar las murallas protectivas” la construcción gradual de un sentido de seguridad en la
relación terapéutica prepara el camino para dicha interpretación y hace posible para el paciente
abandonar la costosa autoprotección.

La resistencia transferencial
La resistencia transferencial se refiere a un modo defensivo de relación con el terapeuta y
puede ser vista como la manera del paciente de manejar la relación terapéutica, con el fin de
producir un deseo de y/o prevenir una interacción temida con el terapeuta. Esta puede
presentarse a partir de la necesidad del conflicto neurótico o a partir de los dictados de la
patología del carácter.

J. Sandler (1981) señala que la realización de deseos inconscientes implica una reactivación de
una relación particular entre las representaciones internas del sí mismo y del objeto. Cuando
dicha reactivación y realización de deseos es actualizada en la relación terapéutica (un proceso
que es a veces del todo sutil y clínicamente invisible) el trabajo necesario de análisis no es
hecho.

Una resistencia transferencial especialmente difícil de percibir es aquella en la cual estar

enfermo (y por derivación, ser un paciente) es de hecho un acting out de una relación especial
con la madre, que gira en torno al estado enfermo del paciente y su necesidad de cuidado.
Esta manera de ser se ajusta al concepto de falso sí mismo (Winnicott 1965) a la identidad
“enferma”, que se desarrolla como una manera de estar cerca de la madre y como una manera
de proteger al sí mismo verdadero saludable de la invasión o del rechazo; al mismo tiempo
dicha posición permite el triunfo edípico, una manera de alcanzar especialidad con la madre y
al mismo tiempo debido a la impotencia que acompaña el estado “enfermo”, esto protege
contra los peligros incestuosos. Todas estas complejidades pueden ser exoactuadas por el
mismo acto de estar en el tratamiento, en efecto el deseo del tratamiento es un síntoma, en
dichas situaciones el terapeuta es simplemente coelegido en la neurosis. Un hombre con dicha
dinámica buscaba terapeutas sexis para el tratamiento de sus problemas sexuales como una
manera de tener satisfacción sexual sin ansiedad o culpa. Obviamente la capacidad del
terapeuta para reconocer esta dinámica compleja y para interpretarla será necesaria para
impedir la evolución de un tratamiento interminable.

Una actitud aplacadora, complaciente y autodesvanecedora hacia el terapeuta es otra

manifestación de resistencia transferencial, una situación en la cual posturas defensivas son
fomentadas en la relación terapéutica. El siguiente intercambio es un ejemplo:

Paciente: Yo sentí cuando usted se enojó conmigo la última vez porque yo no le di

lo que usted deseaba acerca de las emociones en mi sueño, yo pude
sentir eso mediante su voz
Terapeuta (muy seguro de que esto era una mala interpretación): Yo no se como
pudo haber parecido mi voz, pero lo que es importante es la manera como
usted interpretó lo que usted percibió.

Paciente: Yo estaba consciente de que estaba intentando complacerlo y yo lo

intenté muy esforzadamente

Terapeuta: Me pregunto si estas inquietudes le han dado forma a la manera en la que

usted se ha comportado conmigo durante todo este tiempo.

Paciente: Seguro, yo no sé que hago en este lugar, yo busco mensajes.

Es obvio que dicha posición autoprotectiva interferiría con el surgimiento del material que es
crítico para el tratamiento, de hecho este paciente agregó:

Paciente: yo temo de que yo no desee mostrarle las emociones que usted está
intentando conseguir, yo ni siquiera se si hay algo allí, yo fui criado en
una familia permisiva con correas emocionales y físicas

La apertura a la resistencia a la exploración dio como resultado el surgimiento de material de

dinámicas familiares importantes y la revelación de que ambos padres claramente le dijeron
que él no debería revelar sus emociones a las personas, que mostrar las emociones es un
signo de debilidad. El paciente comentó “todas las cosas maravillosas son raras en el mundo”.
Otra resistencia transferencial común, que a veces es difícil de separar de la tutela y del
proceso, es una idealización del terapeuta que reside en la idealización del psicoanálisis o la
psicoterapia misma, dichas idealizaciones se derivan de sus idealizaciones preedípicas
primitivas del objeto primario poderoso o del padre edípico idealizado. El análisis de mujeres
por terapeutas masculinos es a veces impedido por el último aspecto y mucho más frecuente
es que no solamente el terapeuta desconoce el problema como una resistencia transferencial
sino que también es inconscientemente gratificado por esto. Una adulación, a veces servilista
de los padres fundadores del psicoanálisis (y madres) y por derivativa de sus profesores y
practicantes, se establece como una resistencia transferencial formidable. Su interpretación
puede confrontar al analista con su propia necesidad de mantener dichas idealizaciones y de
identificarse con las figuras idealizadas.

Resistencia a la terminación
Otra manifestación de la idealización del tratamiento mismo, que puede conducir a un proceso
interminable, es la situación en la cual los pacientes traen emociones caracterológicamente
atrincheradas de inferioridad hacia el trabajo, puede haber una creencia de que con el análisis
suficiente habrá la anulación mágica del pasado en el cual ellos se sienten, por virtud quizás de
la clase social o la educación o el logro, menos que ciertas personas quienes fueron elevadas
para ellos como ídolos, muy frecuentemente estas otras personas fueron ricas, exitosas o
eminencias relativas. La fantasía de una anulación mágica necesita el mantenimiento de la
idealización de la terapia, de otra manera ellos están en sus mentes condenados por su
historia. La resolución de esta transferencia es esencial a una posibilidad de terminación del
tratamiento.

Otra resistencia transferencial que hace la terminación imposible es la culpa o la ansiedad ante
el derrocamiento de la autoridad de la figura parental, esto puede estar acompañado por
resentimiento o envidia o rebelión cubierta. LoewaL (1979) señala que esta destitución de la
autoridad parental y la asunción de la responsabilidad en la propia vida de uno toma lugar
evolutivamente junto con el agravamiento de los lazos dependientes de la infancia. Loewald
dice:

La autoridad parental no es simplemente destruida mediante el arrebatamiento de la

autoridad de los padres y la asunción de esta, sino que también, si el proceso fue
totalmente llevado a cabo, los padre van siendo destruidos como objetos libidinales... (p.
157)

El deseo de preservar y proteger las figuras parentales también se hará manifiesto en el

tratamiento y la idealización de la autoridad del terapeuta continuará inexpugnable. El paso
final en la resolución del complejo edípico y la negociación de las tareas evolutivas de la
adolescencia necesitan este cambio; como también lo necesita una fase de terminación en el
tratamiento plenamente reelaborada.

La resistencia a finalizar puede hacer surgir un deseo de evitar sentimientos de pérdida,

tristeza y dolor y el trabajo de duelo es esencial para el proceso de terminación. Las
experiencias tempranas de pérdida y el dolor no resuelto intensificará esta resistencia
particular.

Resistencias debidas a conflicto intrapsíquico

Las defensas contra el surgimiento de material conflictuado o de recuerdos cargados de
ansiedad, de deseos culposos o de sentimientos que ponen en riesgo una imagen preciosa del
sí mismo también son resistencias que deben ser identificadas, interpretadas y resueltas. Con
la creciente sanción pública de accesos de abuso sexual temprano, dicho material está
presentándose más y más frecuentemente, aún así la resistencia a recordar es formidable,
puesto que los recuerdos evocan dicha vergüenza terrible al igual que temor y culpa. Solo la
confianza del paciente en el terapeuta como alguien que acepta, que no hace juicios, que no es
punitivo y que es un confidente seguro hará posible la plena reelaboración de esta clase de
trauma emocional temprano.

Resistencias que protegen la vulnerabilidad estructural

Una mujer joven habitualmente llegaba a su sesión semanal media hora tarde, a medida que
nosotros llegamos a entenderlo la separación de treinta minutos, entre el tiempo que yo la
esperaba y el tiempo en que ella actualmente llegaba, era necesario para su sentido de tener
un límite, de saber si ella estaba viniendo por mí o viniendo por ella misma. Otra paciente halló
las interpretaciones intolerables ya que ella no pudo decir si estas provenían de la mente del
terapeuta o de ella misma.

En ambos ejemplos llegar tarde, o el rechazo de las interpretaciones, aún cuando eran verdad,
la resistencia era necesaria para el sentido del paciente de su misma existencia. La
interpretación es necesaria como medio de traer los aspectos al conocimiento consciente,
aunque la interpretación puede no ser suficiente para capacitar al paciente para dejar la
resistencia (es decir la defensa). Algunas veces toma tiempo para la relación en desarrollo y la
estructuración en crecimiento del yo capacitar para abandonarlas. Cuando el terapeuta toma
estas defensas personalmente o las malinterpreta como un signo de ira y así las interpreta el
paciente puede aterrorizarse e intensificar su propia postura defensiva.

Resistencias que defienden contra la pérdida potencial

J. Sandler (1990) señala que “una fuente de severa resistencia en el análisis, que a veces
conduce a una reacción terapéutica negativa, es nuestra necesidad de aferrarnos a los objetos
internos que hemos construido”(pp. 878 – 879). La reacción terapéutica negativa se refiere a
aquellas situaciones en las cuales el trabajo analítico mismo, particularmente si aparentemente
es exitoso, crea ansiedad o depresión o alguna otra manifestación de pérdida o progreso. Esto
no se refiere a situaciones de error terapéutico sino a casos en que uno mismo acarrea una
amenaza inconsciente. Una mujer señalaba que si ella desistía del lazo patológico con su
madre, quien utilizaba a la hija como un receptáculo de sus identificaciones proyectivas, ella no
abría sentido nada, simplemente vacío y oscuridad.

El temor de cambio o pérdida tiene que ser entendido y específicamente trabajado para liberar
al individuo de ser sostenido como un huésped del objeto interno. La relación terapéutica y el
apego gradual hacia y la internacionalización es suficientemente buena capacitarán a dicho
paciente para desistir del aferramiento con el objeto interno y establecer relaciones
interpersonales gratificantes y más maduras.

En general con el descubrimiento, la interpretación, la reevaluación y la resolución de las

resistencias, la parte más importante de la tarea analítica es realizada. En este momento el
paciente está más libre para desarrollar una nueva visión del sí mismo en relaciones y en el
mundo para utilizar fuentes que han estado comprometidas y para crear nuevas metas, valores
y propósitos en la vida.

HORNER, ALTHEA J. OBJECT RELATIONS AND THE DEVELOPING EGO IN THERAPY.

New York: Jason Aronson. 2nd. ed. 1982. 347p.
Capítulos traducidos:
2. The developmental Paradigm. p. 23-38.
Traducción: Wilmar Fidel Larrota Santacruz.

CAPÍTULO 10
ESTRUCTURA DEL CARÁCTER Y DIAGNÓSTICO

Una aproximación y modelo evolutivo estructural para el diagnóstico es más útil puesto que
brinda información en cuanto a lo que se requiere del tratamiento para capacitar el crecimiento
o la cura. Esto se establece en contraste al modelo médico en el cual los diagnósticos están
basados sobre grupos de síntomas. Una manera útil de pensar en torno al individuo
diagnósticamente es evaluar el yo y las funciones del super yo, esto es, establecer un cuadro
de cómo la psique de un individuo está organizada (es decir estructurada). La estructura del
carácter se refiere a la organización total de la personalidad, las especificidades de esa
organización para un individuo dado, esto incluye las relaciones objetales (Capítulo 7) en la
naturaleza del mundo representacional interno pero también toma en cuenta la organización de
todos los otros aspectos de funcionamiento del yo, esto es más parecido a unos rayos X que a
una fotografía y como tal es útil en la toma de decisiones clínicas.

Las funciones del yo

Desde un punto de vista de la sicología del yo, éste es definido en términos de funciones
mentales y cuando nosotros hablamos de la salud o debilidad relativa del yo nos referimos a la
organización de estas funciones, particularmente en términos de su integración. El yo no es
sinónimo de “sí mismo” o “autoestima” (como en el vernacular “él asegura tener un gran yo”).
Las funciones del yo son:
1. Relación con la realidad
2. Regulación y control de impulsos instintivos (sexualidad y agresión)
3. Procesos de pensamiento
4. Mecanismos de defensa
5. Funciones autónomas
6. Funciones sintéticas, y
7. Relaciones objetales.

De todas las anteriores, las relaciones objetales (las imágenes internamente organizadas,
estructuradas, del sí mismo y del cuidador primario) pueden ser vistas como la serie en la cual
las funciones del yo deben ser integradas particularmente al interior y dentro de las
representaciones del sí mismo (la estructura del self interno). Por ejemplo, ¿son los
sentimientos e impulsos vivenciados como parte del sí mismo (integrados) o simplemente
brotan sin un contenido cognitivo para vincularlos y hacerlos entendibles? Esta formulación de
sombrilla final es central para un punto de vista del individuo como alguien más o menos
integrado y, por lo tanto, como alguien más o menos psicológicamente sano.

La teoría de las relaciones objetales es especialmente útil debido a su potencial explicativo con
respecto a la integración psicológica de las funciones separadas del yo dentro de un sí mismo
psicológico. La estructura del carácter también vincula la naturaleza del super yo, esta incluye
las cualidades de la conciencia y las cualidades del yo ideal.

Evaluación
La siguiente aproximación a la evaluación es esencialmente una aproximación operacional, una
forma para derivar la formulación desde la misma entrevista diagnóstica.

1. Relación con la realidad

a. La prueba de realidad se refiere a la capacidad del paciente para distinguir
entre los deseos y/o temores y la realidad.
b. El sentido del sí mismo como algo real indica que el individuo vivencia al sí
mismo como algo real la mayoría del tiempo, permitiendo el uso de la
despersonalización como una defensa bajo el estrés
c. La capacidad para mirar al sí mismo objetivamente capacita a la persona para
detenerse y aliarse a sí mismo con el entrevistador para explorar los deseos,
emociones, creencias del paciente y acciones; esto es lo que también se
denomina la capacidad de observación del yo.

Cuando en el tratamiento hay una perturbación o pérdida de observación del yo, la restauración
de ésta es la prioridad del asunto. Esto usualmente se hace mediante la atención a la fuente
de la perturbación misma. La presencia de un yo observador, al menos una buena parte del
tiempo, es un prerrequisito para la realización del trabajo de una psicoterapia dinámica.

2. Regulación y control de impulsos instintivos

Cuando nosotros hablamos de impulsos instintivos nos referimos a la sexualidad y la agresión,
ellos son instintivos en cuanto son, al menos en parte, biológicamente influenciados aunque en
los humanos su expresión es formada de acuerdo con los principios psicológicos al igual que
biológicos. Una teoría del instinto es aquella que ve la sexualidad y la agresión como los
motivadores primarios, como las experiencias que constituyen el principio organizador del
comportamiento mental. Una psicología del yo o aproximaciones de las relaciones objetales a
estos impulsos, los considera simplemente como un aspecto de la experiencia humana que
tiene que ser integrada dentro de la organización psíquica total del sí mismo junto con otros
aspectos de la experiencia. Cualquiera que sean nuestras actitudes teóricas hacia estas
pulsiones o impulsos, nuestro procedimiento de evaluación deberá tomarlas en cuenta.

a. La capacidad de demora se refiere a la capacidad del individuo para tolerar la frustración de

deseos en general y de estos impulsos en particular. En la entrevista nosotros podemos
observar la capacidad del individuo para aceptar las demandas del proceso admitido y para
demorar la expresión de sentimientos o deseos urgentes.
b. Control de impulsos adecuado. Es indicado por la capacidad del individuo para hablar
acerca de impulsos sexuales o agresivos sin tener que descargarlos en la acción

c. La capacidad de expresión adaptativa significa que el control de impulsos sexuales y

agresivos no es tan rígido y permite su apropiada expresión en la realidad y la libertad para
discutirlos en la entrevista.

3. Procesos del pensamiento

La capacidad para pensar conceptualmente y lógicamente serán evidentes en la entrevista.
Nosotros también deseamos tomar en cuenta aspectos cognitivos tales como la tendencia a
pensar categóricamente en términos blanco y negro, o cualquier perturbación de los procesos
del pensamiento bajo estrés emocional o conflicto psicológico. Nosotros también miraremos la
capacidad de pensamiento abstracto o una tendencia a ser concreto.

Los procesos de pensamiento son susceptibles de interferencia a partir de causas psicológicas,

a pesar de una mente constitucionalmente buena los desordenes de pensamiento serios son
indicativos de patología severa. Cuando los signos de un desorden de pensamiento son
extremamente sutiles, el terapeuta puede sentirse intrigado en cuanto a por qué es tan difícil
seguir el pensamiento del paciente. Hay algunos terapeutas que descuidan o rehuyen el
trabajo cognitivo en el proceso del tratamiento, equiparándolo con los mecanismos de defensa
de intelectualización, nada puede ser fomentado desde la verdad. El esquema del sí mismo y
del otro, las representaciones mentales de las relaciones interpersonales internalizadas son
estructuras cognitivas, aunque caracterizadas por fuerzas motivacionales y afectivas
asociadas, esta es la estructura cognitiva que vincula las estructuras afectivas y les da
significado. Los sistemas de creencias basados en relaciones malévolas son sistemas
cognitivos y necesitan ser explorados en derecho propio. Estos sistemas de creencias son
construidos en los años tempranos por el niño en su intento por darle sentido a sus
experiencias, por ejemplo., el niño que vivencia emociones repetidas de abandono debido a
que la madre ha tenido que ir a trabajar todo el día y deja el niño con cuidadores no familiares,
puede llegar a creer que la madre no se queda con él debido a que él es malo o no tiene
mucho valor; en terapia la exploración de los sentimientos de abandono sola no le ayuda al
sentido de desesperanza del paciente a tener alguna vez una buena relación; es el sistema de
creencia ampliamente establecido concerniente al valor del niño que genera en el aquí y en el
ahora un sentido progresivo de desesperanza. Este sistema de creencias debe ser iluminado
en términos de sus orígenes y sus consecuencias presentes, en este punto el individuo es
capaz de permitirse entrar en nuevas experiencias interpersonales que contradigan las
creencias profundamente sostenidas acerca de él mismo. La cognición es una de las
capacidades innatas básicas del cerebro humano, esta es una fuente con la que nosotros
contamos en el proceso de tratamiento. Como una herramienta básica la atención a la
cognición desordenada debe ser atendida ante todo, un ejemplo de esto sería la exploración de
la naturaleza defensiva del pensamiento categórico (verbigracia la necesidad de certidumbre).
La atención a la dimensión cognitiva del funcionamiento mental es un sine qua non para el
cambio estructural.

4. Defensas
Un concepto esencial de la teoría psicoanalítica es el del conflicto intrapsíquico que genera
ansiedad y la elaboración de defensas contra esa ansiedad. Estas defensas incluyen
represión, regresión, formación reactiva, aislamiento, displacer, negación, proyección,
introyección, vuelta contra él sí mismo y transformación en lo contrario.

Ana Freud, 1946, sugiere que la sublimación también sea vista como una defensa, aunque la
sublimación pertenece más bien al estudio de lo normal que de la neurosis: la sublimación, es
decir el desplazamiento del fin instintivo en conformidad con altos valores sociales, presupone
la aceptación o, por lo menos, el reconocimiento de dichos valores, es decir presupone la
existencia del súper yo, p. 56. Inicialmente la teoría analítica describe las defensas en términos
de impulsos y las relaciones entre el yo, el ello y el súper yo. Si nosotros tomas la perspectiva
del desarrollo del sí mismo como estructural dentro de un contexto relacional, podremos
describir defensas relativas a estos procesos y a esta estructura, por ejemplo, nosotros
podemos señalar que debido a la falla del cuidador primario durante el periodo de acercamiento
temprano el niño vuelve a su omnipotencia primitiva para construir el sí mismo grandioso
patológico como una estructura defensiva, por tanto ahora nosotros tenemos el concepto de
estructuras defensivas al igual que mecanismos de defensa. Estos mecanismos de defensa
son mecanismos mentales automáticos que protegen al individuo del estrés psicológico, ya sea
que este estrés sea evocado internamente o por factores externos, cada uno utiliza ciertos
mecanismos de defensa. Nosotros queremos saber si ellos están haciendo lo que están
intentando hacer y si hay efectos del lado perjudicial a partir del uso de estos mecanismos.
Algunas veces ciertas defensas son adaptativas (útiles) en la infancia temprana, pero se tornan
maladaptativas en la vida adulta.

a. La suficiencia de las defensas es indicada mediante la capacidad del paciente para tolerar
afectos positivos y negativos (ansiedad, depresión, culpa, vergüenza, ira, amor, afecto, placer)
mediante su capacidad de hablar acerca de emociones negativas y positivas y la capacidad
para recuperarse rápidamente de una reacción regresiva y hablar acerca de ello.

b. La flexibilidad de las defensas es indicada mediante la capacidad de la persona para

examinar las defensas mismas en la entrevista.

c. La madurez de las defensas se refiere al nivel evolutivo con el cual ellas están asociadas,
este nivel está determinado en parte por la cualidad del desarrollo emocional y cognitivo
cuando surgen por primera vez como defensas.

Las defensas más avanzadas son: intelectualización, sublimación, represión, racionalización o

desplazamiento. Cada una de estas requieren capacidades intelectuales y mentales
relativamente maduras. La represión como un mecanismo de defensa puede ser considerada
como un olvido activado. Esto se da en contraste a la represión primaria, la incapacidad para
recordar las etapas tempranas de la vida antes de que hubiera lenguaje y una manera para
organizar la experiencia cognitivamente de tal manera que ésta sea recordable. La represión
como una defensa implica, al menos a algún nivel, una conciencia de que lo que está siendo
reprimido está asociado con dolor psicológico; hay una decisión activa, aunque inconsciente,
de no estar en conocimiento de esto. La represión no niega la realidad, ésta es una negativa
para estar en conocimiento consciente de esto. La sublimación requiere el desarrollo de una
relación madura con el mundo externo que ofrece canales productivos a través de los cuales
ciertos impulsos y emociones pueden ser expresados sin violencia para el sí mismo
psicológico. Una necesidad de control puede ser canalizada en una ocupación que permita la
expresión de esa necesidad, de tal manera que es emocionalmente distinta de la necesidad
original defensiva de controlar.

Los modos más primitivos de defensa son: proyección, externalización, somatización, negación
o introyección. La proyección y la introyección están asociadas con límites demasiado
permeables del sí mismo, una pérdida parcial de diferenciación del sí mismo con respeto a los
otros. Este es un estado mental asociado con el desarrollo mental y emocional temprano. La
negación es diferente de la represión en cuanto ésta requiere una distorsión de la realidad, un
no saber lo que uno sabe; esta tiene una cualidad de pensamiento mágico omnipotente, una
creencia de que “si yo digo que esto no es verdad, esto no es verdad”, dicho pensamiento
mágico se encuentra asociado con la infancia temprana y, por tanto, la negación es clasificada
como una defensa más primitiva.

5. Las funciones autónomas

Las funciones autónomas son aquellas operaciones mentales que son innatas y
constitucionales y que se desarrollan de acuerdo con un itinerario maduracional. Hartmann,
1939 escribe: No toda adaptación al ambiente o todo proceso de aprendizaje y maduración es
un conflicto, yo me refiero al desarrollo exento de conflicto de la percepción, la intención, la
comprensión de objeto, el pensamiento, el lenguaje, los fenómenos de recuerdo, la
productividad, hasta las bien conocidas fases del desarrollo motor: precisión, gateo, marcha; y
hasta la maduración de los procesos de aprendizaje implícitos en estos muchos otros, p. 8.
Mientras estas diversas funciones surgen en virtud de fuerzas innatas, genéticas, neurológicas
y constitucionales (aquellas que son esencialmente “fuertemente preestablecidas”) ellas
pueden verse atrapadas en el conflicto y su despliegue sereno puede ser desviado de una
forma u otra. El tartamudeo es un ejemplo de un síntoma que puede desarrollarse cuando la
capacidad innata para desarrollar el habla se carga de ansiedad y conflicto. Hartmann señala
que: sería útil distinguir tres clases de procesos evolutivos: aquellos que ocurren sin ninguna
influencia específica del mundo externo, aquellos que son coordinados por la experiencia típica
(esto es los que son disparados por situaciones ambientales promedio esperables...) y,
finalmente, aquellas que dependen de experiencias atípicas, p. 103 – 104.

Al evaluar la salud o patología relativa de las funciones autónomas nosotros señalamos lo

siguiente:
a. Una independencia relativa del conflicto significa que el habla, la cognición, la percepción o
el comportamiento motor no han sido deteriorados en la vida o en la entrevista debido a
razones psicológicas.

b. La recuperabilidad implica que si las funciones autónomas son parcialmente deterioradas,

esto puede ser entendido y trabajado en el contexto psicológico por el paciente.

c. La integridad orgánica significa que no hay desórdenes neurológicos que causarían

deterioro que interferirían con la capacidad para realizar el trabajo de la entrevista.

6. Funciones sintéticas
La función sintética de la mente se refiere a la capacidad inherente del cerebro para realizar el
trabajo de organizar la experiencia. Mientras esta es actualmente una de las funciones
autónomas, es importante mirarla independientemente, puesto que esta se relaciona
directamente con la capacidad del individuo para hacer uso del proceso del tratamiento
analítico.
a. La buena disposición psicológica se refiere a la capacidad del individuo para pensar en
términos de causa y efecto psicológico

b. La capacidad de insight significa que la persona es capaz de trazar conclusiones

psicológicas válidas con respecto a sus propios sentimientos, deseos, pensamientos y
comportamientos. Junto con la disponibilidad de un yo observador, estas capacidades son
esenciales para realizar el trabajo de una psicoterapia dinámica.

7. Relaciones objetales
El capítulo tres contiene una discusión más elaborada de las etapas del desarrollo de las
relaciones objetales. Un entendimiento más profundo de cómo la persona funciona como un
ser psicológico con una identidad y capacidad para relacionarse con los otros, está basada
sobre este entendimiento mayor y más profundo. Los ítem incluidos aquí están basados sobre
observaciones hechas durante la entrevista individual y se relacionan con las etapas evolutivas
y procesos descritos en el capítulo 3.
a. Confianza básica. Puede determinarse la presencia de ésta si la persona es capaz de ver,
al menos a una persona, como alguien benigno y confiable. La capacidad para hacer uso de la
relación con el terapeuta requerirá de esta capacidad. Una simbiosis satisfactoria en los meses
más tempranos de vida conduce a esta confianza básica.

b. Relaciones. Esta es indicada por la capacidad del paciente para estar emocionalmente
presente e interpersonalmente vinculado durante la entrevista. El desapego significante, de
otro lado, sugiere una fuerte necesidad de enfrentarse contra la relación debido a que se siente
que ésta acarrea alguna especie de amenaza. Esta amenaza puede pertenecer a cualesquiera
de las diversas etapas del desarrollo jerárquico.

c. Diferenciación. Se refiere a la capacidad de percibir al entrevistador y a los otros como a

alguien separado y diferente del sí mismo. Una negociación adecuada del proceso de
separación y de individuación es necesaria para esta capacidad.
d. La estabilidad en las relaciones objetales nos dice que el paciente puede trabajar con
interpretaciones transferenciales sin perder una percepción realista del entrevistador, esto
puede faltar en ciertos pacientes organizados más primitivamente, en tal caso la realización de
interpretaciones transferenciales, al menos en la fase inicial del tratamiento, estarán
contraindicadas. El individuo tiene que ser capaz de enfrentar el hecho de que el terapeuta
tiene una existencia separada de él mismo. Una meta intermedia del tratamiento sería llevar al
paciente a un punto donde él pueda tener algo, al nivel más demandante del trabajo.

e. La integración de las relaciones objetales es medida mediante la capacidad del paciente

para tolerar la ambivalencia hacia él mismo y los otros, esto es, no hay escisión entre las
imágenes separadas del sí mismo y las imágenes separadas del objeto

f. La madurez de las relaciones objetales es evidente en la capacidad de la persona para

establecer y mantener relaciones de pares verdaderas y en la capacidad de altruismo. Cuando
hay un grado patológico de narcisismo, de autocentración y de dependencia emocional las
relaciones con los otros se hacen sobre las bases de las propias necesidades del individuo o
requerimientos emocionales, una situación que impide la capacidad de relacionarse con alguien
como un par y, en cambio, se relaciona con las personas como satisfactoras de necesidades, o
la capacidad de ser realmente altruista como algo puesto a su servicio y la entrega de cuidados
como una manipulación interpersonal o forma de autoprotección.

Funciones del super yo

Aunque la misma presencia del súper yo implica un desarrollo psicológico más maduro, lo que
parece un super yo puede de hecho reflejar un contexto mental y emocional más primitivo. El
introyecto no asimilado de la figura parental punitiva difiere de un súper yo maduro en el cual
las identificaciones con la figura parental se sienten parte del sí mismo más bien que como una
voz extraña dentro del sí mismo, lo cual puede ser el caso con el introyecto no asimilado. Una
evaluación del super yo en términos de sus funciones (la conciencia y el yo ideal) es el
diagnóstico de la estructura interna, particularmente con respecto a las representaciones del sí
mismo y del objeto. Un súper yo saludable se deriva, en gran parte, de las internalizaciones de
los valores y estándares que se aprenden de las figuras parentales con las que el niño se ha
identificado.

1. Conciencia
a. Hay estándares de lo bueno y de lo malo. El individuo quiere vivir de acuerdo a dichos
estándares.
b. La capacidad de culpa es una indicación de la preocupación de la persona por vivir de
acuerdo a dichos estándares
c. Estos estándares deben ser realistas. No requieren perfección de moralidad irreal. La
presencia de demandas de una perfección moral irreal sugiere una organización más
primitiva del sí mismo.

2. El yo ideal
El yo ideal se constituye de algo más que simplemente lo bueno y lo malo, implica un sentido
más amplio de la persona que no quiere ser y a veces se deriva después que la conciencia,
cuando los héroes y modelos por fuera de la familia comienzan a tener un impacto sobre la vida
de la persona joven. Los orígenes más tempranos de un yo ideal saludable son: la percepción
parental y el soporte de lo que el niño realmente valora acerca de él mismo. Los sentimientos
de vergüenza u orgullo se encuentran asociados con una valoración del sí mismo de uno al
lado del ideal del yo como un estándar.
a. Los sentimientos de valor indican que la persona tiene un sentido bien establecido de sí
mismo como una persona de valor.
b. El yo ideal es realista en cuanto la imagen de sí mismo de la persona no requiere
perfección irreal o revelar grandiosidad, esto también sugeriría una organización más primitiva
de las relaciones objetales. La utilización del criterio anterior para propósitos de evaluación nos
da un cuadro de la salud o patología relativa de la organización de la psique, una noción de qué
tipos de problemas podemos esperar en el proceso del tratamiento. Los tipos de problemas
que necesitan tratarse como parte del proceso del tratamiento, las fuentes saludables que
pueden ser contenidas como parte de la alianza de trabajo y las vulnerabilidades que deben ser
atendidas para no traumatizar a la persona como consecuencia del trabajo.
Diagnóstico evolutivo estructural
Mientras el procedimiento de evaluación anterior da información con respecto a las áreas de
fortaleza y debilidad en términos de las funciones del yo, también necesitamos evaluar en
particular la cualidad de las relaciones objetales, la organización del mundo representacional
interno, esto es, necesitamos construir un cuadro de la organización de las representaciones
del sí mismo y del objeto y sus afectos e impulsos asociados. Necesitamos saber la presencia
o ausencia de diferenciación del sí mismo con respecto a los otros y de la presencia o ausencia
de integración de los diversos esquemas relacionales; estos esquemas son los que dirigen la
sensación del individuo del sí mismo en el mundo en general junto con patrones de relaciones
interpersonales, estos esquemas son el resultado de la organización del infante y del niño
pequeño y de patrones repetitivos de experiencia interpersonal en patrones duraderos en la
mente. Estos patrones serán manifiestos entonces en las relaciones interpersonales y
especialmente en la transferencia. Nosotros necesitamos conocer el grado de integración o su
ausencia, de las diversas funciones del yo dentro de la representación del sí mismo y de las
variaciones que pueden existir en esta organización.

Kernberg, 1980 desde la misma perspectiva escribe: ...los procesos de internalización más
tempranos tienen rasgos diádicos, esto es, polaridad sí mismo-objeto, aún cuando las
representaciones del sí mismo y del objeto todavía no han sido diferenciadas. Por el mismo
motivo todos los posteriores pasos evolutivos también implican internalizaciones diádicas, esto
es la internalización no simplemente de un objeto como una representación objetal, sino de una
interacción del sí mismo con el objeto, por eso yo considero las unidades de la representación
del sí mismo y del objeto (y las disposiciones afectivas vinculadas a ellos) los bloque
constitutivos básicos sobre los cuales el desarrollo posterior de las representaciones del sí
mismo y del objeto internalizadas, y posteriormente la estructura tripartita total (yo, super yo y
ello), descansan. p. 17.

Tenemos que ser cuidadosos de no precipitarnos a conclusiones cuando las palabras del
paciente sugieren un desorden evolutivo, esto es un deterioro básico en la realización del sí
mismo que requiere integración de todas las funciones del yo tal y como se describe en este
capítulo y con adecuada separación e individuación del objeto de apego primario. El siguiente
es un ejemplo de cómo podría uno equivocarse mediante la descripción del paciente de su
malestar: una mujer quien había sido expuesta a pérdida y asaltos traumáticos importantes en
su infancia y en la adolescencia (la primera ocurrió cuando ella tenía seis años de edad) me
dijo que ella temía irse a dormir ya que ella temía que no fuera ella misma cuando se levantara
en la mañana. Esa expresión sola no sería una base adecuada para un diagnóstico estructural,
ya que el sentido de un niño del sí mismo y de la realidad es fuertemente dependiente de sus
contornos ambientales, en un ambiente promedio esperable que es predecible progresivo, el
cambio traumático en ese ambiente puede conllevar a una pérdida del sentido del sí mismo
familiar en un mundo familiar, por tanto es probable que el niño sienta que “este ya no soy yo”.
Los cambios evolutivos normales, tales como los cambios físicos de la pubertad requieren un
sentido revisado del sí mismo, una asimilación del soma cambiado en una psique establecida.
El púber adolescente puede mirar a su cuerpo y pensar “caramba, ¿este aún soy yo?”, cuando
los eventos traumáticos cambian el mundo del niño, el niño se siente cambiado. Cada uno de
nosotros probablemente vivencia variaciones diarias del sentido del sí mismo dependiendo de
dónde estamos y con quién estamos. Cuando durante la infancia una madre alcohólica, que
pudo por un lado ser tierna y por el otro airadamente fuera de control, presenta al niño ante
cambios extremos en la realidad externa, el sentido del niño de la continuidad del sí mismo es
repetidamente perturbada provocando la experiencia de aniquilación existencial,
posteriormente en la vida de las personas que han estado expuestas a estas perturbaciones
traumáticas de el sentido de la continuidad personal, pueden volver a experimentar la
aniquilación terrorífica cuando las experiencias externas o biológicas perturban de nuevo el
sentido de la mismidad. Si la fase preedípica del desarrollo fue lo suficientemente buena para
asegurar un sí mismo cohesivo, diferenciado e integrado, esto es una manifestación de un
desorden de estrés postraumático severo, más bien que de un desorden evolutivo. Ellos se
encuentran aprehensivamente preocupados por miedo a que la perturbación ocurra de nuevo.
Ellos pueden recordar esto y hablar acerca de ello en el tratamiento. Este no es simplemente
un estado que surge cuando el terapeuta fracasa en la empatía, tal y como en el caso del
fronterizo más frágil, estos individuos bajo circunstancias normales no traumáticas tienen sí
mismos cohesivos, diferenciados e integrados y son capaces de relaciones maduras; a pesar
de la angustia de aniquilación yo no los veo como fronterizos, aunque ellos algunas veces son
mal diagnosticados como tales debido al terror de aniquilación. Cuando hay una historia de
trauma severo nosotros tenemos que preguntar “¿quién fue el niño al que le sucedió esto?”,
¿fue ella una niña fronteriza con deterioro estructural para comenzar? o ¿su organización
interna del sí mismo y del objeto era adecuada y dentro del rango normal? La capacidad de mi
paciente para seguir funcionando a pesar del estrés severo habla de la salud esencial de su
organización interna al igual que lo hace la cualidad de sus organizaciones interpersonales, yo
le aseguré que ella no estaba loca, tal y como ella lo temía, sino que su temor era en efecto un
recuerdo de cambios traumáticos que la confrontaban cuando ella era una niña pequeña, yo
vinculé la exacerbación actual de la ansiedad a un evento traumático del aquí y ahora que
estaba cambiando su mundo externo, la pérdida de un trabajo donde ella había hecho unas
amistades importantes.

Recientemente, debido a la incidencia y los efectos del incesto, se les ha dado una gran
cantidad de atención merecida, sin embargo parece haber una tendencia a apilar a todas las
víctimas de incesto en un solo grupo diagnóstico buscando un solo síndrome que señalaría un
dedo y diría “sí, hubo incesto aquí”. De nuevo yo enfatizaría la importancia de preguntar
“¿quién fue a la persona a quien le sucedió esto?”, ¿a qué edad del niño (a qué fase del
desarrollo psicológico) tomó lugar la desviación emocional? ¿Hubo un sí mismo cohesivo y
diferenciado? ¿El niño estuvo bien en la individuación con un objeto bueno interno
seguramente estructurado? ¿Ha sido negociada la crisis edípica con quizás un poco de
conflicto residual? ¿El incesto tomó lugar en la adolescencia comprometiendo las tareas
evolutivas de la adolescencia en adición al impacto del trauma y sus consecuencias? El efecto
total sobre el funcionamiento del yo variará de acuerdo a estas y otras variables, la presencia o
ausencia de abuso físico (separado del abuso sexual per se), la predominancia de afectos de
odio o de amor que existieron en el momento del incesto y la naturaleza del acto incestuoso o
de los actos incestuosos (verbigracia Sodomía vs. Ternura ), al igual que la identidad del
perpetrador (padre, madre, hermano o tío visitador) todo conducirá a resultados diferentes. El
conflicto puede ser mucho más intenso cuando el incesto fue a manos de un padre amado que
si hubiera sido a manos de una figura parental temida y odiada. Es importante entender el
impacto del incesto en el caso único de doble individuo. Es también importante que nosotros
no nos afanemos en pintar un cuadro clínico de la víctima de incesto de manera que creemos
una seudo identidad dentro de la cual cada uno de ellos es embutido, un fondo cruel que nos
llevará a tratar con la etiqueta en vez de con la persona. Si esto se convierte en una identidad
diagnóstica en un futuro manual diagnóstico y estadístico de los desórdenes mentales, esto,
desafortunadamente, probablemente será fomentado, avanzando incluso más allá, desde un
modelo psicológico hacia un modelo médico. Esta aproximación al entendimiento y tratamiento
de algunos problemas psicológicos conducen a una pérdida más desafortunada de precisión
clínica y utilidad. Yo he encontrado que incluso los síndromes premenstruales (pms), una
condición que supuestamente se encuentra basada únicamente hormonalmente ha sido casi
completamente aliviada después del curso exitoso de una terapia psicoanalítica; aunque los
efectos hormonales son vivenciados las secuelas psicológicas son eliminadas; es mi opinión
que ver el pms como una entidad biológica, y por tanto inevitable, ha sido lesiva para la imagen
de la mujer quien, ahora puede ser vista como inherentemente inestable por tanto se justifica la
discriminación sexual continuada en los lugares de trabajo.

CAPITULO 16.
LA FASE INICIAL

Freud (1933b) nos recuerda una historia de Víctor Hugo acerca de la afirmación de un rey
escocés que tenía un método infalible para reconocer una bruja, él la hacía arrojar a una olla de
agua hirviente y después probaba el caldo, tras esto podía decir “era una bruja” o bien “no, no
lo era”. Freud dice que algo semejante nos pasa, excepto que somos nosotros los dañados “no
podemos formular un juicio sobre los pacientes que acuden al tratamiento antes de haberlos
estudiado analíticamente durante unas semanas o unos meses, estamos “recibiendo a todos
los gatos en una misma bolsa” (p. 155). Deberíamos agregar a esto “y así es el paciente”.

Antes del primer encuentro

Schubart (1989) nos dice que “las facetas de la transferencia y la contratransferencia pueden
ya encontrar su expresión en la primera consulta psicoanalítica en virtud del hecho de que al
paciente se le es ofrecido un espacio para el despliegue de su situación interna” (p. 423). Pero
la fase de inicio de la fase de inicio parece venir desde mucho más atrás.

Me parece que el primer encuentro entre el paciente y el terapeuta tiene muchoen común con
la cita a ciegas: ambas personas entran a la situación con una diversidad de deseos y
esperanzas, temores y miedos ya establecidos. Desde una perspectiva relacional objetal estas
esperanzas y temores serán consistentes con el mundo interno del individuo, del sí mismo y del
objeto y el interjuego emocional y dinámico entre ellos.

Como señalé inicialmente, estas representaciones internas se derivan así mismo de la

experiencia interpersonal más temprana del individuo dentro del contexto de sus situación con
el otro cuidador primario u otros. Esto es, lo que al principio fue interpersonal se vuelve
intrapsíquico y lo que, por tanto, ha sido estructurado intrapsíquicamente colorea o determina la
experiencia interpersonal subsecuente o, por lo menos, las expectativa de uno con respeto a la
experiencia interpersonal. Hablamos de estas predisposiciones en términos de transferencias,
aunque ellas también existen dentro del terapeuta; con la esperanza de que esas predicciones
habrán sido tratadas en el propio tratamiento del terapeuta de tal manera que no afectarán
indebidamente su propia relación con el paciente. Esto es las reacciones
contratransferenciales basadas sobre los aspectos propios no resueltos del terapeuta no serán
traídas a la relación terapéutica.

Al inicio la situación está en el punto de su mayor fluidez, esta puede emprender uno u otro
camino, una u otra dirección del deseo de conexión emocional con un abandono de las
defensas características o en la dirección del temor de cercanía con una activación inmediata
de las defensa.

Aunque el terapeuta, idealmente, no trae necesidades personales, deseos, conflictos o temores

a la situación del tratamiento, es del todo probable que él o ella esperarán que la sesión
funcione bien, que la armonía sea establecida, que una alianza de trabajo sea posible y que el
paciente acepte el marco del tratamiento con un mínimo de protesta o resentimiento.

Nosotros sabemos que habrá una transferencia negativa tarde o temprano, pero esperamos
que sea rápidamente manejable y responda a la interpretación. Sí, escribimos documentos
interesante e iluminadores acerca del paciente difícil, pero yo dudo que algún terapeuta desee
a dicho paciente, además ¿quién en algún nivel no teme el sufrimiento de ira primitiva , odio
destructivo o acusación paranoide?

Las experiencias y deseos, miedos y temores que existen antes del primer encuentro son de
naturaleza interpersonal, el paciente no entra al consultorio desde el primer momento deseando
tener sus conflictos resueltos o esperando de que sus déficit evolutivos sean reparados; él
entra al consultorio esperando que el terapeuta sea alguien con el que pueda sentirse seguro,
alguien que le gustará y lo aceptará y quien tendrá el poder para ayudarle, el puede también
entrar al consultorio temiendo que el terapeuta no le guste a él o también de que el terapeuta
diga o haga algo para herirlo, quizás incluso rechazarlo al negarse a aceptarlo como un
paciente. Los terapeutas en inicio, y quizás algunos que no son tan principiantes en su carrera,
a veces se preocupan de que ellos sean rechazados por un paciente prospectivo; esto puede
provenir de aspectos de autoestima, al igual que de preocupaciones prácticas y financieras,
pero incluso el terapeuta más nuevo debería recordar que, en virtud de su rol designado en la
situación como el profesional, como el terapeuta, el poder significante que se encuentra
asociado con figuras de autoridad será atribuido a él o ella por el paciente. El paciente puede
sentirse puesto en peligro por este poder que entra a la situación con murallas autoprotectivas
firmemente establecidas.

Los deseos y temores del terapeuta no son distintos a aquellos del paciente; es por ello que
traemos nuestra humanidad, así mismo nuestra pericia profesional y clínica, aunque podemos
expresarlas en términos profesionales más apropiados, permitirán que haya una atmósfera de
confianza y una conexión positivamente cargada, permitirán una capacidad para entender al
paciente y comunicar ese entendimiento y permitirán una respuesta positiva del paciente al
sentirse comprendido. Estas no son esperanzas o deseos irracionales, ni pueden ser vistas
como indicadores necesariamente de aspectos no resueltos del terapeuta, todavía ellos
constituyen las bases para la decepción inmediata y para el surgimiento de reacciones
contratransferenciales que deben ser rápidamente procesadas si el proceso terapéutico está
apenas comenzando. Esta, la fase de inicio de la fase de inicio actualmente comienza antes de
que nosotros salgamos al cuarto de espera; en ese primer momento para introducirnos a
nosotros mismos e invitar a la persona hacia nuestra oficina; comienza con la remisión, cuando
el paciente escucha acerca de nosotros y nosotros escuchamos acerca de él o ella.

1. El proceso de remisión.
Nuestro buen amigo, quien ha dispuesto la cita a ciegas entusiastamente nos dice que nosotros
y la otra persona haríamos una gran pareja, que nosotros nos ajustamos bien el uno al otro,
que la otra persona es altamente conveniente psíquicamente, intelectualmente e incluso
financieramente y es probable que a esa persona también se le haya dicho algo igualmente
tentador acerca de nosotros. Nuestro colega, quien realiza la remisión nos dice que este será
un paciente interesante, un reto, un premio con el cual trabajar y si él puede pagar nuestro
honorario. Mientras tanto al paciente prospectivo se le dice de nuestras calificaciones, de la
probabilidad de que nosotros podamos ayudarle con su problema actual. Ciertamente la
fuente de la remisión a veces introduce angustia y conflicto en el terapeuta. Algunas veces
con un sentido de presión y angustia en el desempeño por miedo a que el colega sea
decepcionado en el resultado de la remisión. La pérdida de reputación así mismo, fruto de las
remisiones se entretejen como las consecuencias de un fracaso para desempeñarse bien.
Algunas veces el paciente prospectivo es él mismo alguien prominente o poderoso en su propio
derecho; estas situaciones también pueden inducir angustias contratransferenciales que crean
presión para el desempeño, para mirar bien al paciente.
Como terapeuta que ha escrito documentos y libros profesionales, algunas veces encuentro
que hay transferencias preexistentes en el lugar cuando el paciente es también un terapeuta
que ha leído ya esta literatura; esta transferencia puede evolucionar desde la idealización
hasta la envidia y el odio. Todo esto quiere decir que antes de que el terapeuta y el paciente
se encuentren el proceso ya ha comenzado. El primer contacto telefónico también se
encuentra cargado con potencial transferencial y contratransferecial. El terapeuta tiene que
ser capaz de tener en cuenta las reacciones potenciales preexistentes a la situación que fueron
bien establecidas antes de la primera cita y ser capaz de procesar su impacto sobre el proceso
de tratamiento que se inicia, ya sea que sean percibidas abiertamente con el paciente en ese
momento será una decisión clínica.
Una idealización preexistente del terapeuta será señalada, archivada, pero no confrontada si se
considera que esta es una manifestación de estructura del carácter primitiva. De otro lado si
hubo problemas en las mecánicas del establecimiento de la primera cita, es probable que estas
residan en una metáfora transferencial o en un sueño presentado; tendrá sentido reconocer
esta comunicación, aunque todo intento por interpretarlo mas allá de ese reconocimiento debe
ser evitado hasta que haya un entendimiento más claro dela estructura de conocimiento del
individuo y la implicación más profunda de las dificultades iniciales. Esto puede llegar
relativamente pronto, por ejemplo, cuando el paciente descubre cuan difícil es discutir con su
madre, uno podría decir: “debe sentirse algo similar a cuando usted estuvo dejándome
mensajes en mi máquina contestadora y yo no le devolví la llamada inmediatamente”.

2. Valores del terapeuta

Puede haber también antecedentes filosóficos con respecto a cómo entrar en la relación
terapéutica y el proceso analítico. Los valores personales del terapeuta pueden constituir un
aspecto significante de su propia identidad o ideal del yo. Esos valores pueden ser
humanísticos, pragmáticos o científicos, o una combinación de éstos. Ellos serán una parte de
un interés constituido en ayudar a los otros, o en resolver los problemas, o en el conocimiento
teórico y la construcción teórica, todos estos valores pueden, ciertamente, ser utilizados al
servicio de la defensa como una barrera para la relación auténtica del aquí y el ahora en la
situación del tratamiento, como tal ellos deberían ser explorados en nuestra propia terapia.
Nuestros valores básicos, los cuales son un aspecto integral de un ideal del yo maduro
determinarán quienes somos y afectarán cómo somos nosotros en el mundo de formas sutiles
y no examinadas.
Las personas tienden a asumir que sus valores básicos tienen una verdad intrínseca, a veces
olvidándose de que los valores de los otros pueden ser totalmente diferentes. Nuestros valores
occidentales de autorrealización serán extraños con respecto a aquellos de una persona cuyo
sistema de valor abarca el sacrificio de sí mismo por el grupo o por Dios. Sería algo arrogante,
de parte de nosotros, asumir que aquellos valores son indicador de neurosis; el super-yo,
incluyendo el ideal del Yo reflejarán la cultura dentro de la cual el individuo se ha desarrollado
aunque pueden en algún momento conflictuarse cuando los impulsos autoafirmativos pasen al
frente. ¿Podemos ayudarles a resolver ese conflicto sin atacar sus valores?, esto es a veces
un reto que puede ser satisfecho únicamente si el terapeuta tiene un respeto sostenido por la
diferencia de los otros.
Cuando hay diferencias fundamentales en las filosofías básicas de la vida que no pueden ser
atribuidas a la neurosis estas diferencias pueden generar fenómenos transferenciales o
contratransferenciales que son analizables, ellos pueden también generar malestar que
proviene de un fracaso fundamental de ajuste que afectará el tratamiento desde el comienzo.
Yo no estoy seguro que las reacciones de parte del paciente a dicho fracaso de ajuste puedan
legítimamente ser vistas como resistencias. La elaboración de una pareja al interior o por fuera
de la situación de tratamiento será afectada por factores humanos que no son patológicos y
que se relacionan con la naturaleza de la persona. En la fase de inicio de la fase de inicio
habrá una sensación de parte de ambos participantes como la posibilidad de ajuste y, por
tanto, de empatía y por tanto de comprensión. Los deseos y temores interpersonales, los
cuales son más activos en el primer encuentro serán ora soportados, ora contradichos por
estas disposiciones preexistentes en el paciente y el terapeuta, que son, en mayor grado,
inconscientemente comunicados e igualmente inconscientemente percibidos.

3. Las diferencias individuales

Al servicio de nuestra ilusión de control cualesquiera que sea nuestra orientación teórica, ya
sea la psicología del self, las relaciones objetales, el psicoanalisis freudiano clásico, podemos
fallar al reconocer que existen elementos de la personalidad que inevitablemente colorean la
experiencia interpersonal y todavía que no son ni patológicos, ni tampoco son una
manifestación de conflicto, ni de déficit evolutivo, ni patología estructural; estas diferencias
pueden o no constituir impedimentos para una relación tersa, y por tanto podrían generar
conflicto. Es más fácil entender las emociones empáticamente o acciones que se dan en
respuesta al conflicto interpersonal. Es más difícil entender empáticamente y entender ciertas
diferencias fundamentales en la manera como uno es humano. Quizás la mayor trasgresión
terapéutica es la interpretación de la manera de ser del paciente humano como una
manifestación de la patología. Desafortunadamente esto no es del todo diferente a un ataque
sobre el sentido básico del individuo, del sí mismo, debido al poder atribuido al terapeuta.
Algunas veces trabajamos con personas con daños impuestos iatrogénicamente o reforzados
iatrogénicamente al sentido del valor del sí mismo o la realidad del sí mismo. Lo mejor que
podemos hacer en la situación de ausencia de un buen ajuste es ayudar a uno mismo y al
paciente a tratar con esto. Llegar a un contrato con la diferencia del otro es una tarea evolutiva
de los años tempranos. En último término es nuestra buena voluntad y mucha perseverancia lo
que puede capacitar al tratamiento para progresar a pesar de las enormes diferencias. Si esto
no es posible y el paciente tiene que ser remitido a alguien más es más importante que él o ella
no se vayan con una creencia de que esto es prueba de algo malo con él o con ella. Estamos
acostumbrados a realizar diagnósticos estructurales en términos de déficit o desórdenes
evolutivos o podríamos intentar entender a nuestro paciente en términos de conflicto, angustia
y defensa. Podríamos intentar darle sentido a como la persona está con nosotros en términos
de sus relaciones o traumas tempranos. Muchas veces nosotros fallamos al no tomar en
cuenta ciertas experiencias saludables que promueven el crecimiento de la mente, que podrían
capacitar al individuo no solo para compensar o defenderse contra las vulnerabilidades
psicológicas, sino también para trascenderlas.
Las funciones autónomas del yo, las capacidades constitucionalmente dotadas para pensar,
razonar y crear nuevas posibilidades y las oportunidades de aprendizaje que alimentan estas
capacidades, entran en juego como un rol significante en el desarrollo del individuo y son una
parte de quien la persona es como lo es el mundo representacional interno intrasíquico.
Mientras el apego, la separación y la individuación y la negociación de los conflictos del periodo
edípico son tareas evolutivas en los años más tempranos, el aprendizaje es una tarea
evolutiva mayor de los años de latencia de la infancia media y el desarrollo de una filosofía de
vida y el establecimiento de metas y valores son tareas evolutivas importantes de la
adolescencia.
El psicoanálisis parece, extrañamente no interesado por estos aspectos de la mente, después
de todo hay vida más allá del Edipo. Ciertamente el logro de la tareas posteriores puede verse
comprometido por los fracasos evolutivos tempranos como cuando hubo un fracaso para
asimilar las funciones autónomas dentro de la representación nuclear del sí mismo o cuando
estas funciones se vieron embrolladas en el conflicto y debieron ser defensivamente
escindidas o reprimidas. Cuando estas capacidades han mantenido un estatus adecuado libre
de conflicto, de otro lado, ellas no simplemente capacitan la trascendencia en presencia de la
patología sino que también enriquecen y elaboran la estructura saludable y capacitan la
expresión del potencial creativo. Deberíamos recordar que estas actividades mentales,
constitucionalmente dotadas, son atributo de un sí mismo verdadero nuclear, aunque ellas
podrían también servir a funciones compensatorias o defensivas, ellas nunca deberían ser
patologizadas o analizadas erróneamente. Toda interpretación de la manera en como ellas son
usadas para proteger el sí mismo o para defenderse contra el conflicto debe ser hecho de tal
forma que las afirme y reconozca como aspectos valorados y amados del sí mismo. Aunque
nosotros pudimos volver a entendimientos acerca de la naturaleza humana que han provenido
a partir de la perspectiva psicoanalítica para guiar nuestro trabajo, el mismo concepto de “self”
implica un apuntalamiento filosófico existencial y humanístico que también nos guía en la
empresa terapéutica.

La primera sesión
Ya que al inicio nosotros no sabemos qué evocará la angustia o la capacidad del paciente para
soportarla, yo escojo un estilo que es una combinación de una terapia no limitada y
estructurada. Si en lealtad a la técnica psicoanalítica el paciente es dejado en su interior para
asociar libremente, nosotros podríamos inadvertidamente traumatizar al individuo. Es mi meta,
en la primera sesión, establecer una atmósfera de interés y preocupación por el individuo, así
como comunicar cualesquier comprensión a la que puede llegar en cuanto a la lucha o
preocupación nuclear de la persona. Esto provendrá de una combinación de preguntas y
escucha cuidadosa. intentando poner en palabras lo que el individuo puede no ser capaz de
articular. Es también mi meta proveer un sentido de seguridad, promover la alianza
terapéutica junto con la exploración de la capacidad de la persona para unirse al inicio de una
alianza de trabajo. En todo momento yo intentaré ser sensitiva a mi impacto sobre el individuo,
así como a su impacto sobre mí, esto es, al despliegue de las constelaciones transferenciales-
contratransferenciales. Cuando yo saludo a la persona en el cuarto de espera y la invito a
entrar yo lo hago con una cordialidad social ordinaria, ni excesivamente efusiva ni
excesivamente seria; no importa lo que hagamos, ello tendrá un efecto y si ese efecto es
problemático para el paciente nosotros escucharemos acerca de ello de una forma u otra.
Nosotros comenzamos permitiendo que todo sea lavado a través de nosotros, por decir así, no
reflejando nada y permitiendo a nuestra propia capacidad de síntesis inconsciente percibir la
metáfora, la alusión, los miedos y los temas. Yo generalmente indicaré dónde yo me siento,
invitando al individuo a sentarse en cualquier lugar donde se sienta cómodo; las alternativas
son una silla en frente de la mía o el diván el cual también está en frente de mi silla. Yo me
siento en una silla giratoria que me permite ajustar libremente mi posición en frente a cualquier
lugar donde él o ella elijan sentarse; yo tendré en cuenta la manera en como el individuo se
posicione él mismo o ella misma con respeto a mi. Nada de esto se comenta, pero es parte de
lo que yo utilizo para adquirir un sentido de la atmósfera interpersonal (de la cual yo soy parte
por supuesto)

1. La entrevista no limitada
Aunque yo tengo en cuenta ciertas avenidas de la exploración, yo procedo de tal manera que
permita que avenidas de la exploración sean introducidas por el paciente haciendo preguntas
cuando sea necesario. Mi manera de preguntar prometedoramente comunica “yo estoy
interesada en usted, dígame más acerca de eso, yo quiero entenderlo mejor”. Puede haber
algunas personas que no pueden tolerar ningún grado de control por el terapeuta y el proceso
de preguntas puede sentirse algo controlador; si el terapeuta se encuentra empáticamente
sintonizando con el paciente él o ella deberían estar listos para desistir de cualquier intento de
recolección de información a través, incluso, de una modalidad de entrevista modificada. Esta
situación, por supuesto, nos dice algo acerca del paciente, alertándonos de una vulnerabilidad
extrema, probable de el sí mismo.

2. El problema que se presenta

Yo probablemente comenzaré por preguntarle a la persona qué lo trae a él o a ella a esta
reunión. Yo desearé saber algo a cerca de la elaboración o circunstancias del problema y la
manera en que él o ella han tratado con esto hasta entonces y si él o ella han estado antes con
un terapeuta.

3. Terapias previas
Si el individuo ha estado en terapia antes, yo le preguntaré cómo fue esta y si hubo algunos
problemas que se presentaron en el curso del trabajo, cuáles fueron algunos de los aspectos
más importantes que fueron tratados, cómo finalizó la terapia y quizás por qué la persona no
está regresando a su terapeuta previo. Algunas veces nos dejamos atrapar de tal forma que
permitimos que se movilice nuestra arrogancia o grandiosidad, creyendo que tendremos éxito
donde otros han fracasado, podríamos ser lo suficientemente afortunados para tener ese
resultado realizado, especialmente si tratamos los aspectos transferenciales que no fueron
tratados en las terapias previas; de otro lado, es muy probable que los problemas surgieron con
el terapeuta anterior también surjan con nosotros. Este pedazo de historia puede ser muy
informativos en cuanto a la naturaleza de las relaciones interpersonales de la persona y la
estructura del carácter subyacente que le da forma.

4. La vida actual
Después yo le preguntaré a la persona que me diga algo acerca de su vida presente, quiénes
se encuentran en ésta, cuál es su trabajo o profesión, cuáles experiencias del día a día son
probables, aquí, de nuevo, serán expresados temas y temores ; temas y temores que se ven
correr de manera consistente a través de la vida de la persona. Un cuadro del nivel de
funcionamiento actual es importante como una indicación de las áreas de fortaleza o debilidad
del yo.

5. La historia
Después yo le preguntaré a la persona que me diga un poco acerca de cómo fue su
crecimiento, quiénes se encontraban en la familia, cuál fue el lugar de él o ella en el orden de
los hermanos y la naturaleza de las relaciones dentro de la familia. Yo preguntaré
específicamente acerca de las relaciones con la madre, el padre y los hermanos. También le
preguntaré acerca de los amigos en la infancia y en la adolescencia, la capacidad para
amistades y relaciones de pares, seriamente limitada por el narcisismos patológico. La
capacidad para amistades e intereses altruísticos sugieren un nivel mas maduro del desarrollo
de las relaciones objetales. Los psicoanalistas a veces fallan al no tomar en cuanta el impacto
de la identidad del individuo y el sentido de un sí mismo de un sistema familiar patológico en la
familia de origen. Incluso una historia rápida como la de esta primera entrevista es probable
que revele implicaciones de dicha situación. Cuando el individuo aún se encuentra involucrado
en ese sistema patológico, ya sea interpersonalmente, o ya sea estructuralizado internamente,
yo encuentro que una examinación y comprensión del sistema y del rol de la persona en éste
es un aspecto necesario e integral del trabajo analítico.
El terapeuta necesita entender los conceptos de aproximaciones a partir de sistemas. Los
conceptos de transferencia y contratransferencia son conceptos de sistemas, aunque es un
sistema de dos personas, yo puedo también preguntarle cuál es el recuerdo más temprano de
la persona e invertir tiempo una y otra vez en entender como el aspecto nuclear a veces reside
dentro de ese recuerdo. Algunas veces ese recuerdo se selecciona justamente porque ese
recuerdo se establece como una metáfora para la lucha vital del individuo.

6. Sueños
Si yo tengo la sensación de que el individuo está cómodo con una profundización de la
exploración y no se torna demasiado ansioso por ello, o no se encuentra vulnerable a ser
traumatizado ante lo que podría sentirse como intrusivo, yo podría preguntar si existen algunos
sueños que él o ella recuerden, recientes o viejos, o incluso sueños repetitivos; de nuevo es
probable que hallemos una reafirmación de lo que somos capaces de percibir como un patrón
en surgimiento de significado e inquietud para el individuo.

7. La realización de una formulación provisional

Si es del todo posible, a medida que el fin de la primera hora se aproxima yo intentaré realizar
una formulación provisional de lo que yo percibo como la pugna nuclear. Luborsky y colegas
(1988) encontraron en sus investigaciones que el resultado del tratamiento dependía del foco
del aspecto relacional nuclear, la pugna interpersonal nuclear. Esta pugna reflejará la estructura
del carácter, el mundo interno del sí mismo y del objeto y su interjuego dinámico y afectivo, así
mismo toda patología de la misma estructura. Yo realizo esta formulación en lenguaje
ordinario, de tal manera que la persona pueda entender, este no es el lugar para el lenguaje
teórico; un ejemplo de dicha formulación podría ser “usted parece estar muy angustiado de
decir lo que usted piense sentir debido a que usted anticipa que las otras personas se volverán
contra usted o se alejarán de usted emocionalmente, esto parece haberle sucedido a usted en
sus años de crecimiento y esa es una angustia que incluso usted tiene aquí conmigo hoy”,
cuando esto es correcto, por supuesto la persona generalmente se siente aliviada al ser
entendida, quizás por primera vez, él o ella también se sienten aliviados al tener experiencias
que siempre han sentido como misteriosas o irracionales y por tanto “locas”, articuladas de tal
manera que hagan que estas experiencias tengan sentido no solo cognitivamente sino
históricamente. Cuando esto sucede la alianza es fomentada y el individuo siente algo de
esperanza de que el terapeuta puede ser capaz de ayudarle.

8. El monitoreo de la transferencia
Yo generalmente preguntaré, a medida que el fin de la hora se aproxima, cómo ha sido la
sesión para él. Las inquietudes transferenciales pueden ser abiertamente expresadas en ese
momento, la manera en que ellas sean manejadas serán una decisión clínica. Por ejemplo, si
la persona manifiesta algunas inquietudes acerca de la confianza, yo podría decir que eso tiene
sentido, ya que él realmente no me conoce del todo y que podemos prestarle atención a esta
inquietud cuando esta se presente. Lo que es comunicado es la disponibilidad del terapeuta
para hablar acerca del proceso de manera no defensiva y, por tanto, la libertad del paciente
para traer estos aspectos

9. Estableciendo el contrato
En este momento yo le preguntaré a la persona cómo él o ella se siente acerca de nuestros
encuentros continuados y qué pensamientos podría tener él o ella acerca de aquellos
encuentros. El individuo podría sonreír y decir “me encanta venir cada día pero yo puedo pagar
únicamente una vez a la semana”, o con algo de angustia podría decir “yo pienso que quizás
podría venir cada otra semana”. Hay dos factores que deben ser tomados en consideración en
frente de esta decisión: uno, son las restricciones financieras y reales; la otra tendrá que ver
con lo que es óptimo para el paciente prospectivo. Como en todas las decisiones clínicas (y
esta es una decisión clínica) al volver a la orientación teórica de uno por una regla establecida
del tratamiento, es a veces probable que se realice un perjuicio para el paciente, necesitamos
preguntarnos a nosotros mismos ¿quién es esta persona?, ¿qué tanta angustia está siendo
generada por el proceso actualmente?, ¿qué tanta angustia puede ser tolerada?, ¿más
sesiones reducirán la angustia o la incrementarán mas allá de la capacidad de la persona para
tolerarla?, ¿qué arreglo favorecerá el proceso?, ¿qué arreglo aumentará las defensas contra
éste? La pregunta no limitada con respeto a las ideas del individuo acerca de entrar al
tratamiento junto con otros entendimientos alcanzados en la hora, deberían ayudarle al
terapeuta para llegar a un contrato del tratamiento apropiado con el individuo.
Toda situación debe ser tratada como única, y aquí la comprensión intelectual del terapeuta de
los aspectos, la sensibilidad empática con el paciente y la disponibilidad a ser flexible con el fin
de alcanzar el arreglo óptimo que fomentará las alianzas terapéuticas y de trabajo, contribuirán
a la decisión final. Una vez ha sido determinado que el individuo desea, al menos
provisionalmente, entrar a la situación de tratamiento es necesario comunicar aspectos del
marco que, de una forma u otra, realizarán ciertas demandas sobre él. Necesitamos decirle
cuál es nuestro honorario si esto no se ha presentado sobre la sesión, necesitamos
comunicarle acerca del marco del tiempo, qué tan larga será cada sesión y necesitamos decirle
cual es nuestra política de cancelación.
El último aspecto puede causar mayor dificultad, algunos terapeutas harán cobro de todas las
sesiones faltadas y no realizarán descuento por vacaciones tomadas en algún momento
diferente de aquellas del terapeuta. Otros tienen una política en la cual no hay cobro si el
tiempo suficiente se le ha permitido al terapeuta usar la hora libre productivamente, como
ofrecer ese tiempo a alguien mas que desea una cita adicional o compensar algún tiempo o
programar una consulta.

10. Aspectos de dinero en el tratamiento

No es probable que podamos separar el pago de la terapia de los suministros transferenciales y
contratransferenciales. Freud (1913) señala que la transferencia del dinero es una parte
integral del tratamiento, con consecuencias posiblemente decisivas para el curso del
tratamiento, aunque Kubie (1950) piensa que el terapeuta y el paciente deben comportarse
como si “el dinero no existiera” (p. 135), este, de hecho, existe y dicho comportamiento es en sí
mismo también un estímulo ante lo cual el paciente es probable que responda. A pesar de
todo, el intercambio de dinero es recordatorio progresivo acerca de la realidad de la relación y,
a veces conciertos individuos mas perturbados, puede ser la única prueba de una pérdida de la
prueba de realidad y el surgimiento de una transferencia psicótica. Auque un grado de ilusión
es intrínseco al contexto del tratamiento el pago de dinero puede ser el único factor que
previene la ilusión de convertirse en delirante con algunos pacientes.

Aspectos tranferenciales
La confrontación con las realidades inexplicables de la vida (muerte, impuestos y la cuenta del
analista) ciertamente significarán cosas diferentes a personas diferentes. Cuando hablamos de
mantener el marco terapéutico (ver capítulo 8), el cual debe incluir el intercambio de dineros, no
podemos asumir de que el marco es inherentemente neutral, esto puede ser un reto para la
ilusión de especialidad sostenida abiertamente o cubiertamente del paciente, caso en el cual la
necesidad de pagar un honorario puede constituir una herida narcisística. Las heridas
narcisísticas nunca son neutrales, a pesar de la capacidad del paciente para soportarlas sin
vergüenza o paranoia excesiva. Los aspectos pragmáticos de las cuentas y el cobro serán
tomadas y procesadas de acuerdo a la estructura del carácter del paciente. Las defensas
preexistentes y las estrategias de contención dirigidas al mantenimiento del equilibrio
narcisístico serán traídas como soporte, aún en aquellos casos en los cuales el pago de
honorarios es un alivio para el paciente quien característicamente y cínicamente desea saber
qué precio interpersonal tendrá que ser pagado en relaciones importantes, sentimientos y
conceptos acerca del “tener que pagar” pueden todavía surgir en cada una de las cuentas o
pagos, en los sueños o en las ilusiones transferenciales. Estas reacciones transferenciales se
hallarán disponibles para el trabajo del tratamiento. En su discusión del pago de honorarios
Eissler (1974) aclara que ninguna expresión general puede ser hecha, que los significados
específicos a los pacientes específicos abarcarán un amplio espectro de efectos. Un paciente
adinerado, a quien se le es cobrado un alto honorario, puede ver esto como una evidencia clara
de que él es simplemente buscado a su dinero o de que si usted se acerca a algunas personas
será simplemente para explotarlas. En contraste otro paciente adinerado puede no creer de
que él está adquiriendo un servicio óptimo a menos de que él pague un honorario
correspondiente.

Aspectos contratransferenciales
Es probable que la aproximación del terapeuta a arreglos financieros con el paciente se halle
múltiplemente determinada. Aspectos como los estándares de la comunidad de pares
prevaleciente entrarán en juego al igual que los aspectos de competencia del terapeuta, envidia
o autonegación masoquista con respecto a sus pares. El terapeuta puede lograr gratificación
del super-yo al no ser tan “codicioso” como aquellos pares, la relación del terapeuta con el
dinero y el significado que este sostiene simbólicamente y dinámicamente también será un
factor. El ideal del yo profesional de uno, los valores sociales de uno, jugarán un rol muy
importante, los aspectos contratranferenciales pueden ser indistinguibles de los valores
sociales y ellos pueden ser activos dentro de una situación clínica particular. Por ejemplo, un
terapeuta sostiene valores relacionados con ayudarles a ciertos individuos a quienes se les
negaría el tratamiento a menos de que se les fuera asignado un honorario altamente reducido.
Es muy probable que dicho juicio, en cuanto a la valoración del paciente, entre en una decisión
para realizar dicha oferta. Desde ya las dinámicas son complicadas. Al realizar esta oferta
nuestro terapeuta hipotético puede sentirse bien con él mismo ya que él está cumpliendo sus
valores, él podría sentirse desconcertado cuando un paciente reporte sentimientos de
humillación por la oferta o agobiado por esta, sintiendo la necesidad de hacer un sacrificio
financiero para realizar el trabajo del terapeuta más placentero o fácil. Él tendrá que ser un
paciente que regala cosas de una forma u otra. El paciente puede también sospechar de los
motivos del analista y preguntarse qué será pedido de vuelta, en vez de ser generada la
confianza, ésta es perturbada. Nuestro terapeuta hipotético puede sentirse herido, ya que su
altruismo ha sido mal entendido o no apreciado. La contratansferencia puede ahora estar en
pleno balanceo. Todo esto nos sirve para decir que las decisiones prácticas del día a día con
respecto a asuntos de dinero en la relación terapéutica no son simples asuntos de política. Aún
en las decisiones de política se requiere que se establezcan sobre bases regulares en la
práctica de uno. Al asumir que el terapeuta se encuentra en la mayor parte consciente de sus
dinámicas con respeto al dinero, me gustaría sugerir un principio que guiará nuestras
decisiones clínicas que vinculan el pago o no pago de los honorarios. Este principio,
simplemente expresado, es que las precisiones políticas de uno no deberían traumatizar al
paciente, de que el terapeuta se debería adherir tan estrechamente como sea posible a una
posición de neutralidad clínica al realizar estas decisiones. Para una elaboración de lo que
constituye la neutralidad clínica el lector podrá remitirse al capítulo 7. En suma la neutralidad
implica la meta de establecer una atención óptima entre la tendencia del paciente a ver al
terapeuta como un objeto viejo (es decir, la transferencia) y la capacidad de vivenciar al
terapeuta como un objeto nuevo y esencialmente benigno y engrandecedor del sí mismo.
Cuanto más cercanas nuestras decisiones con respecto a los asuntos de dinero en el
tratamiento puedan llegar a ser verdaderas decisiones clínicas, basadas sobre nuestro
entendimiento de la estructura del carácter del paciente y las dinámicas, tanto más probable es
que nosotros exoactuemos nuestros motivos transferenciales aún cuando los aspectos
contratransferenciales se encuentren operando.
Hay muchas situaciones que se presentan en torno al pago de los honorarios, por ejemplo, el
pago de las sesiones a las que se faltan, el pago por terceras personas, la reducción de los
honorarios, el aumento de los honorarios o el permitir que una cuenta se acumule. Al asumir el
mantenimiento de la neutralidad terapéutica como un principio guía uno no puede realizar
expresiones que rebasen el límite acerca de ninguno de estos principios. Cuando intentamos
hacerlo inevitablemente nos vemos atrapados en nuestras propias creencias, valores y
necesidades y racionalizaciones de ellas; o en conceptos teóricamente estrechos que,
inevitablemente, desfavorecen a un paciente u otro. Otros elementos que pueden parecer no
tan propensos a evocar reacciones transferenciales pueden muy bien hacerlo, tal y como la
conducción de los negocios de uno, de la práctica de uno por una secretaria, o el cobro de
cuentas y cheques por correo sin que ningún intercambio de dinero mano a mano tome lugar,
puede haber una confabulación inconsciente entre el terapeuta y el paciente que constituye la
negación del dinero como un aspecto del tratamiento. Tarde o temprano es probable que algo
surja, lo cual revelará esta confabulación, serás hasta entonces que el terapeuta perciba esta
información y la trabaje.

CAPÍTULO 17
EL PROCESO CONTINÚA

La naturaleza del proceso

Como nosotros lo expresamos para describir el proceso de la terapia psicoanalítica, es útil
tener en cuenta lo que Freud, (1913) llegó a inteligir relativamente temprano en su trabajo:

el analista ... no puede determinar con exactitud lo que ha de conseguir, él introduce un

proceso, a saber las resolución de las representaciones existentes, puede supervisarlo,
promoverlo, quitar obstáculos del camino y también, por cierto, viciarlo en buena
medida, pero en líneas generales, el proceso una vez iniciado sigue su propio camino y
no admite que se le prescriba ni su dirección ni la secuencia de los puntos que
acometerá. [ p. 130]

Abend (1990) señala que esta observación es tan convincente hoy, tanto como lo fue en 1913,
él escribe:

Debemos admitir que no importa cuan confiable pueda ser el analista en su comprensión
del paciente y en la aplicación de su técnica, mucho de lo que transpira en el análisis se
encuentra más allá de la capacidad de predicción del analista, de su influencia o de su
explicación. [p. 546]

Esta observación confronta al terapeuta con sus propios límites y requiere del terapeuta una
capacidad para tolerar la ambigüedad, incertidumbre e impredecibilidad provechosamente esto
también reasegurará al terapeuta en inicio de que este aspecto del proceso no indica algún
fracaso personal.
Sin embargo Abend, quien proviene de una posición analítica clásica no está tomando una
posición nihilística con respecto al rol que el analista desempeña en la situación del
tratamiento. Él agrega:

Esto no sugiere que ... lo que sucede dentro del paciente, una vez puesto en movimiento
por el impacto del análisis, después procede independientemente de las futuras
intervenciones del analista... probablemente todos estemos de acuerdo en que las
actitudes, pensamiento y actividades del analista, todas continuamente afectan al
paciente durante toda la duración del análisis. Además... las actitudes [del paciente], el
pensamiento y las actividades también ejercen una influencia continua sobre el analista.
Estas influencias mutuas contribuyen a la formación de un sistema extraordinariamente
intrincado de interacciones constantemente cambiantes, de las cuales solo una cierta
porción son siempre plenamente identificadas y entendidas, aún en el análisis más
exitoso. [p. 547]

Arlow y Brenner, (1990) también enfatizan que el proceso no se desarrolla en un simple estilo
lineal. “Se dan avances y retrasos, progresiones y regresiones, distorsiones y desviaciones
durante todo el camino” (p. 680). Ellos nos dicen que el proceso no se desarrollará por sí
mismo, no tomará lugar automáticamente, éste requiere la aplicación del entendimiento y las
intervenciones del terapeuta, una posición totalmente pasiva de parte del terapeuta no
establece automáticamente el escenario para el despliegue pleno del paciente.

Las etapas del proceso

Langs (1974) define la fase de inicio del tratamiento como:

Ese período del tratamiento, no importa cuan largo sea, (y este puede oscilar desde una
semana, hasta muchos meses) durante el cual los problemas emocionales del paciente y
la necesidad de tratamiento están siendo definidos y una alianza terapéutica positiva y
firme está siendo establecida. Esta fase continúa mientras existan dudas importantes
acerca de los motivos del paciente para buscar el tratamiento y la voluntad para explorar
sus problemas y acerca del establecimiento de una alianza duradera. [p. 379]

A pesar de una cierta cantidad de traslapo de las fases del tratamiento, nosotros nos damos
cuenta de los cambios en la naturaleza de la relación terapéutica y en la capacidad para
abandonar las defensas y confrontar los aspectos básicos. Langs describe la fase media del
tratamiento de la siguiente manera:

Yo definiría la fase media del tratamiento como ese periodo que se extiende desde el
establecimiento de una firme, o por lo menos, trabajable alianza terapéutica, hasta la
presentación seria de la terminación, esta es la fase principal dedicada a la exploración,
el análisis y la reelaboración y resolución de los síntomas del paciente y los problemas
caracterológicos y emocionales. Esta es el corazón del tratamiento.... [p. 423]

Aunque la palabra terminación sugiere un evento, la terminación en la psicoterapia analítica es

una fase, algunas veces relativamente corta y algunas veces constituye un segmento
significativo del proceso total. Hay momentos en que el tratamiento es interrumpido antes de
que pueda desarrollarse una fase de terminación orgánicamente, como lo hace bajo
circunstancias óptimas. Hay terminaciones forzadas como cuando el terapeuta deja la clínica
donde él está viendo al paciente, o cuando el terapeuta o el paciente se trasladan. Hay
terminaciones forzada debido a enfermedad, pérdida de un trabajo o a una incapacidad para
pagar el tratamiento. Hay interrupciones del tratamiento que actualmente son parte del proceso
y pueden ser entendidas útilmente y apoyadas como tal.

Las fases del tratamiento

1. Descubrimiento
Yo prefiero dividir la fase de inicio en la primera sesión y lo que sucede antes de esta y la fase
de descubrimiento, en la cual los aspectos básicos del conflicto o deterioro estructural se
despliegan ante nosotros en el contenido de las sesiones, en los recuerdos y en asociaciones
que son evocadas dentro de la sesión y en la experiencia transferencial–contratransferencial.
Es en la fase de inicio del proceso total que la transferencia y la contratransferencia serán más
intensa y a través de la cual el descubrimiento tomará lugar. Las diversas resistencias (las
defensas que se manifiestan en la situación terapéutica) serán puestas en juego desde el inicio.
Es la gradual comprensión de estas defensas y los peligros detrás de ellas, los peligros de los
que el individuo debe protegerse, lo que capacitará al individuo para abandonarlas
suficientemente y permitirse un nivel más profundo de la exploración. Esto necesitará una
resolución relativa de los aspectos transferenciales más importantes que también impiden esta
exploración profunda.
Un aspecto esencial de la fase de descubrimiento y su desiderata anterior será la afirmación de
las alianzas terapéuticas y de trabajo junto con un yo observador confiablemente disponible. La
fase de descubrimiento es probable que sea la fase más tormentosa y el momento durante el
cual una huída del tratamiento o una interrupción maligna del tratamiento es probable que
ocurra. Esta fase podría ser relativamente corta, pero también podría prolongarse y el individuo
podría parecer volver hacia los mismos aspectos, de vez en cuando, aún cuando parezca
haber realizado un movimiento progresivo hacia la próxima fase, la de la reelaboración. Sin
embargo estas regresiones serán relativamente breves y flexibles a la interpretación.

2. Reelaboración
La fase de reelaboración encuentra al individuo recordando más de sus propias experiencias
tempranas, llenado las brechas y espacios y haciendo, crecientemente entendible, la evolución
del self en términos de la salud y la fortaleza, así como en términos de los conflictos, déficit o
problemas en el mundo. La estructura única del individuo, no desordenada por la patología y
sus consecuentes, también llega más a la primera instancia y este es un momento de exquisita
sensibilidad a la respuesta del terapeuta hacia ese único self. Cualesquiera que sea la historia
evolutiva temprana esta comenzará con un organismo único, con ciertos rasgos innatos que
incluyen el temperamento básico (Chess y Thomas, 1977), al igual que aspectos del
funcionamiento cerebral que determinan el mismo trabajo de la mente ya sea que el individuo
esté inclinado más hacia un estilo cognitivo dominado por la lógica y la razón o a un estilo
mental que incluye un enorme grado de percepción intuitiva de patrón y paradoja y
pensamiento simbólico. El último estilo podría conducir al individuo hacia un foco más interno,
una aproximación mas solitaria hacia el pensamiento y el aprendizaje; esto es dañino cuando
se encuentra patologizado, quizás una evidencia etiquetada de una personalidad esquizoide.
Todavía, dichas personas, a veces son muy capaces de intimidad madura y relación afectiva.
Durante la fase de reelaboración la distinción entre estructuras defensivas o estrategias y la
personalidad única debería aclararse y debería reconocerse.
Es usualmente difícil para el paciente percibir sus propia salud cuando esta ha sido oscurecida
por una extensión patológica. Durante la fase de reelaboración habrá un foco transferencial
disminuido y un creciente ir y venir entre la experiencia del día presente en el mundo y sus
antecedentes históricos y caracterológicos. El individuo crecientemente será capaz de ver
aquellas conexiones, de separar el pasado y el recuerdo del aquí y el ahora y de despojarse de
un sistema de creencias que fue establecido en la infancia dentro del contexto de la experiencia
de ese niño. En la terapia la experiencia del niño es traída a conciencia en donde el adulto es
capaz de reconsiderarla con todo el intelecto, la experiencia, la sofisticación y la madurez
cognitiva que la vida le ha traído.
El proceso de reelaboración tiene un fuerte elemento cognitivo a este respecto e interfiere con
el mismo funcionamiento cognitivo que tiene que ser afrontado antes de que esto sea posible,
dichas interferencias pueden ser, por ejemplo, el pensamiento concreto, el pensamiento
silogístico o el pensamiento categórico y las sobregeneralizaciones, estos a veces deben ser
tratados directamente en la fase de descubrimiento como parte de un estilo defensivo. Los
aspectos transferenciales no desaparecen todavía, cuando ellos llegan al frente, de nuevo, los
individuos tienden más a reconocer los orígenes de estas reacciones. Es más probable que
ellos digan “yo no sé porque yo tengo este sentimiento, yo sé que ciertamente usted no es
como aquello del todo”, o ellos podrían reportar un sueño que puede ser visto como algo que
tiene niveles evolutivo y transferenciales de comprensión. Al asumir que el individuo no está
respondiendo correctamente a algo que el terapeuta actualmente dijo o hizo sino más bien
ante una reacción temida o a un significado atribuido podría ayudar a reasegurar al individuo
señalando que el inconsciente todavía realiza aquellas conexiones a pesar de lo que él o ella
han llegado de reconocer conscientemente en el curso del tratamiento, durante el proceso de
reelaboración deberá haber una resolución del conflicto y/o una reparación del déficit
estructural que capacitará al individuo para adentrarse en la última fase del tratamiento,
desembrollando el proceso y confrontando los aspectos de la terminación per se. La tabla 17–
1 ilustra las fases del tratamiento y el aspecto de la resolución de la fase de reelaboración en el
caso del paciente edípico. (ver tabla 17 – 1,p. 194)

3. La terminación
Dewald (1982) nos dice:

Es difícil desestimar la importancia de la fase de terminación en el proceso del

tratamiento o el impacto que las dificultades en esta fase podrían tener en la resolución
final y el resultado del tratamiento, ya sea en el psicoanálisis o en la psicoterapia. [p.
441]

Y él agrega posteriormente:

... el paciente debe comenzar a vivenciar, reelaborar y resolver las diversas reacciones
que la separación y la pérdida de la relación con el analista estimulan. [p 442]

En una mini-recapitulación de las fases mismas algo más es descubierto y tiene que ser
reelaborado dentro de la fase de terminación, estos aspectos traerán de nuevo, a primera
instancia, la transferencia así como la contratransferencia y los sentimiento y actitudes del
terapeuta hacia la terminación.

Dewald define “la fantasía pigmalión del terapeuta, (p. 448) al investimento del terapeuta en su
propio concepto de un resultado perfecto, siendo el paciente el producto perfecto de su propio
trabajo. Algunas veces esto es racionalizado en términos teóricos, toda asistencia que el
terapeuta tenga para finalizar el tratamiento, cualesquiera que sea su origen, podría conducir a
una confabulación con las resistencias del paciente o incluso, peor, podría evocar una culpa
iatrogénica en el paciente por su propio ímpetu para traer el tratamiento hacia un estado.
Rose (1974) escribe acerca de otro tipo de incapacidad para terminar:

Hay análisis los cuales, no importa cuan prolongado sean continúan produciendo
material interpretable, mientras la terminación parece eternamente inalcanzable,
cualesquiera que sea la meta permanece distante, aunque el progreso continúa o la fase
de terminación siempre parece estar justo atrás. Existe abundante evidencia de que se
necesita más análisis y de que el análisis completo es posible, a medida que la fe en el
proceso es renovada mediante insights fuertemente logrados el trabajo del análisis
continúa agudamente, aunque interminablemente, mediante un consentimiento mutuo.
El análisis se convierte en el foco de satisfacciones y frustraciones, la actividad en sí
misma, como muchas otras, le da significado y dirección a la vida. Mucho de lo mismo
puede ser dicho de algunos terapeutas; el terapeuta y el analizando se casan con el
análisis, sino el uno con el otro. [p. 509]

Y, él agrega posteriormente “el tratamiento es un instrumento precoz y único para vivir y no su

reemplazo, su valor radica en la apertura de posibilidades y no en reducir la vida a su propia
instrumentalidad” (p. 515).

Freud, (1937) fue al punto al decir lo siguiente:

Nuestra meta no será quitar toda peculiaridad de naturaleza humana en razón de una
“normalidad” esquemática, ni siquiera demandar que la persona que ha sido “totalmente
analizada” no sentirá pasiones y no desarrollará conflictos internos, el asunto del
análisis es asegurar las mejores condiciones psicológicas posibles para las funciones
del yo, con esto se ha descargado su tarea.

En el capítulo 18 consideraremos nuevas aproximaciones de la terapia breve que llevan el

dictamen de Freud en el corazón.

Modell (1991) comenta sobre el vínculo genuino que se desarrolla entre el terapeuta y el
paciente, la manera como los pacientes pueden sentir amor genuino por sus terapeuta y los
terapeutas por sus pacientes, pero él nos recuerda que “distinto a otras relaciones de amor”,
los socios inevitablemente se separarán cuando el fin del tratamiento ha sido logrado. Esta
separación es un hecho que ningún participante puede olvidar” (p. 13).
Con el aspecto de la importancia de la fase de terminación así tratada, ¿qué podríamos
esperar cuando esta fase propiamente dicha llega a primera instancia?. Los aspectos del
paciente estarán directamente relacionados con los aspectos centrales y conflictos puesto que
el terapeuta ha representado un rol en su resolución, o puesto que la resolución de la
transferencia es requerida para que la terminación sea posible. Si el terapeuta ha facilitado la
reparación estructural, como se describe en la capítulo 5, el paciente podría sentirse
angustiado de que el cambio no sea tan sostenible sin el terapeuta. La pérdida, por lo tanto,
será asociada con las angustias tempranas, similar a cuando la pérdida objetal temprana,
cualesquier razón traumatizó al niño. No obstante una reelaboración de estos aspectos y sus
complejidades deberían hacer posible para el paciente tolerar la angustia. El soporte del
terapeuta del crecimiento del paciente facilita la reelaboración de los aspectos del
reacercamiento reexperienciado, puesto que la individuación es apoyada en vez de castigada.
El terapeuta suficientemente bueno puede ser internalizado y puede ser portado por el
individuo como un nuevo objeto interno bueno. No hace mucho tiempo yo recibí la llamada de
una mujer a la cual yo había visto durante nueve años previamente, ella había deseado
finalizar en ese momento para ver si podría hacerlo por sí misma. Ella me dijo en el teléfono
que finalmente había terminado su trabajo conmigo, el trabajo había continuado
intrapsíquicamente a pesar del hecho de que nosotros no habíamos tenido consulta durante
aquellos años. Es crucial que ese tipo de terminación, es decir, cuando todavía queda trabajo
por hacer no sea interpretada como una resistencia, hacerlo le daría al individuo, de nuevo. el
mensaje de que existe algo malo con desear individualizarse y ser independiente o que el
terapeuta no tiene confianza en los logros del paciente. Un ejemplo del retorno aparente de los
aspectos tempranos es observado en los individuos quienes han utilizado el desapego como
defensa contra la vergüenza y/o vulnerabilidad de necesitar y el dolor de desear lo que no
puede ser tenido; ellos es probable que, algunas veces, resuciten esta defensa con el fin de
impedir la terminación , es probable que ellos no traigan sus sentimientos entorno a la
terminación directamente, el terapeuta debe ser capaz, ora de escuchar las metáforas que
residen en el contexto de las horas, ora debe tomar la iniciativa para confrontar el desapego
defensivo resucitado. Esto es algo crítico, ya que el individuo podría vivenciar una depresión
posterapia, un aspecto integral del cambio del carácter en este caso es la oportunidad de
internalizar el objeto bueno nuevo, es importante ayudarle al paciente a comprender la
distinción entre la separación y la pérdida. La separación es un evento externo, la pérdida es
una experiencia interna que resulta de la desconexión del objeto conduciendo en efecto a la
pérdida objetal.
Es este tipo de pérdida la que conduce a una reacción depresiva, la capacidad para tolerar la
tristeza de la separación y la vivencia de extrañar es parte del proceso de permanecer
conectado aún cuando las personas no permanecen juntas. Lo más probable es que estos
aspectos hayan sido tratados en las fases de descubrimiento y reelaboración del tratamiento,
pero ellos resurgen cuando es la relación terapéutica la que está llegando a su final.

4. Variaciones de la terminación
La terminación orgánica es aquella que se desarrolla hasta el final del proceso. El cambio hacia
esta fase generalmente es observado por el terapeuta y el paciente, aunque a veces será el
paciente quien comente acerca del cambio.

La terminación forzada sucede debido a causas externas al proceso del tratamiento o a la

relación terapéutica, esta es necesaria en algunos casos por la terminación de un cometido de
aprendizaje del terapeuta. Él o ella dejan el establecimiento clínico para ir a algún otro lugar.
En la sesión sobre terapia breve yo comentaré acerca del valor de utilizar un formato de terapia
breve en dichos establecimientos, para reducir estas terminaciones que, a veces, son
traumáticas para el paciente cuando un tratamiento supuestamente de términos prolongado ha
sido emprendido. Las consecuencias negativas incluyen una renuncia a apegarse a otro
terapeuta, una hostilidad hacia el nuevo terapeuta que hace que el desarrollo de una alianza
terapéutica sea imposible o un retiro de la totalidad del proceso de tratamiento.
En algunos establecimientos de enseñanza observamos el desarrollo de una transferencia
institucional en la cual paciente se apega al hospital o institución en el cual el tratamiento toma
lugar, esto permite una fácil negociación de cambios secuenciales de terapeutas, no obstante
esto también hace improbable el establecimiento de un tipo de conexión humana en la cual el
cambio pueda tomar lugar.

Las terminaciones traumáticas son aquellas en las cuales el tratamiento es interrumpido

debido a un deterioro severo o perturbación de la alianza terapéutica, esto puede ser un acting
out de enojo de parte del paciente, quizás un”yo te dejará antes de que usted pueda dejarme”,
incluso, si la alianza no puede ser reparada, es bueno tener, por lo menos , una sesión en la
cual pueda haber una clarificación de lo que ha sucedido de tal manera que haga posible para
el individuo retomar el tratamiento con alguien más sino con el mismo terapeuta. Esto puede
ser un encuentro difícil para el terapeuta, quien debe ser capaz de explorar lo que ha sucedido
de manera no defensiva.
Una terminación evolutiva es aquella que tiene sentido dinámicamente, aunque la reparación y
el proceso de crecimiento de ninguna manera ha sido completado, es probable que esto ocurra
con el individuo que está reelaborando los aspectos del reacercamiento en la transferencia. Se
da un mensaje “yo deseo intentarlo por mí mismo”, tal y como es crítico que la figura parental
soporte al niño pequeño en esta fase, así mismo, como el alejamiento del hijo o la hija del
adolescente, también es importante que el terapeuta sea el soporte para el movimiento, debe
aclararse que la puerta siempre se encuentra abierta, pero que también el terapeuta tiene
confianza en la capacidad del paciente para alcanzar mayor independencia en este momento.
Algunos terapeutas interpretarán el deseo para interrumpir el tratamiento como un acting out
contra la transferencia, lo cual podría ser algo perjudicial tanto como la figura parental que
castiga el movimiento con retirada del amor o quien lo socava mediante un voto de no
confianza. Cuando este paso es manejado bien, el paciente es probable que regrese, en el
futuro, con logros consolidados y con un deseo de tratar con nuevos aspectos que surgen en el
nivel más alto de la organización del yo.

5. Pasos de la terminación orgánica

Una vez se dé el reconocimiento de que es apropiado comenzar a pensar en torno a la
terminación es útil pensar acerca de una fecha también. Yo encuentro que el paciente
generalmente tiene un sentido muy bueno de la cantidad de tiempo que se requiere de
reelaborar los sentimientos y conflictos asociados con esta tarea. Generalmente cuanto más
profundo haya llegado el proceso total con respecto a la autoexploración del individuo y los
aspectos evolutivos tempranos hayan sido articulados, tanto más prolongado será el proceso
de terminación. Cuanto menor sea la regresión que ha ocurrido, tanto más corto será este
proceso.
En terapia breve si la regresión es evitada a través de la constante interpretación de la
transferencia la terminación podría ser comentada y efectuada de manera total en una sesión.
El establecimiento de una fecha hace a la terminación real. No es un “algún día no nos
veremos más”, este no es un proceso que presuntamente actualmente tome lugar en la vida
por fuera del contexto del tratamiento, lo que puede ser reelaborado son todas las
terminaciones y pérdidas que son intrínsecas a la vida: la pérdida de la madre y el padre de la
infancia, la pérdida de la familia como un lugar de refugio o retiro, la pérdida de las figuras
poderosas, quienes tienen el poder para componer las cosas, en general de muchas ilusiones
de la infancia y la juventud, de que la vida continuaba por siempre, de que nadie muere, de que
el self permanece joven por siempre y de que si usted es bueno todos los deseos se harán
realidad. La capacidad para tolerar los sentimientos asociados con la pérdida sin maniobras
defensivas que previenen su reelaboración, una capacidad que ha sido alcanzada como
resultado de la terapia posibilita que la terminación tome lugar con la internalización deseada
de la relación terapéutica tanto como la madre suficientemente buena es internalizada hasta
hacerse parte del self en el desarrollo temprano.
Con la mitigación de la intitulación narcisística la capacidad de gratitud ha surgido con la
renuncia de las ilusiones idealizadas, el amor genuino puede ser vivenciado y mantenido como
recuerdo. Aunque aspectos antiguos pueden resurgir el individuo será capaz de manejarlos y
resolverlos por sí mismo, por lo que él ha aprendido en la terapia. El motivo de consulta es
adecuadamente resuelto y las metas de la terapia relativamente alcanzadas. Se da una
percepción más realística e integrada del pasado del individuo y de las personas en éste, así
como una percepción más realística e integrada de sí mismo. No importa la vida que pueda
haberse llevado, las buenas terminaciones encuentran al individuo listo para vivir esa vida
auténtica y plenamente.
 6. Relaciones posterapia
Hay una controversia en cuanto a la propiedad clínica y/o ética de una relación entre el
terapeuta y un paciente anterior. Existe un pequeño desacuerdo en que finalizar el tratamiento
para el propósito de tener una relación personal es un acting out de la situación transferencial–
contratransferencial. El paciente es privado de una reelaboración de la transferencia y de una
fase de terminación y todo lo que esto implica. El paciente también pierde a un terapeuta en el
proceso y ya no tendrá ese tipo especial de relación y lo que ésta posibilita y provee y es muy
probable que de alguna manera el terapeuta estará explotando la transferencia para sus
propias necesidades o gratificaciones. Esto es particularmente verdad si el contexto posterapia
implica un compromiso sexual también.
Las leyes estatales y los comités éticos han realizado la aclaración de la impropiedad de esta
situación, también hay lo que se considera un área intermedia de una relación posterapia, que
es establecida en un tiempo considerablemente posterior, así como varios años después de la
terminación. Así la transferencia nunca puede ser completamente resuelta pues la imagen que
el paciente tiene del terapeuta anterior todavía es probable que sea la de alguien que se
encuentra interesado en él o en ella, de tal forma que todos los deseos personales y
sentimientos son puestos a un lado aún cuando las idealizaciones no realísticas del terapeuta
han sido resueltas es muy probable que haya una idealización de la estructura de la relación, la
cual es seguro que disponga en el ex paciente un serio desengaño, ira o sentimientos de
traición, sin posibilidad de reelaborar estos sentimientos. Es totalmente probable de que
existan algunas excepciones ante esta probabilidad. No obstante es el sentir de la mayoría de
que algún elemento de la explotación de la transferencia sea inevitable.
Como terapeutas nuestra responsabilidad ética con nuestros pacientes continúa aún después
de que el trabajo es realizado y una gran cantidad de búsqueda personal debería ser hecha si
un terapeuta es confrontado con dicha situación. Es también el sentir de muchos de que “una
vez se es terapeuta siempre se es terapeuta”, lo cual significa que el individuo siempre tiene la
opción de regresar por más trabajo a aquella persona que probablemente lo conoce mejor que
nadie en el mundo, una relación personal remueve esta opción. Menos claras son aquellas
situaciones en las cuales el paciente llega a ser un colega profesional, sin embargo esta es una
eventualidad que probablemente se hará saber durante el mismo tratamiento y tratar con los
sentimientos en torno a los encuentros probablemente posteriores debería ser parte del trabajo
de la terminación. De esta forma los efectos transferenciales pueden anticiparse y
reelaborarse, cualesquiera que sea la posición posterapia es incumbente al terapeuta para
entender su impacto sobre el paciente y para actuar en el mejor interés del paciente.

CAPÍTULO 18
PSICOTERAPIA BREVE

La terapia psicoanalítica breve se acerca al psicoanálisis clásico en cuanto está basada sobre
el modelo de un carácter neurótico (desarrollado mas allá de las etapas preedípicas del
desarrollo) en el cual el foco se encuentra en el análisis del conflicto inconsciente, la angustia y
la defensa con estricta atención a la interpretación de la transferencia. Ésta no se utiliza para el
tratamiento de los desórdenes del carácter y de la personalidad más severos, aunque hay
circunstancias en las cuales la técnica puede adaptarse para esta población. Esta situación
será discutida posteriormente en este capítulo. Ya que este libro ha sido diseñado para el
terapeuta menos experimentado o novel, es importante enfatizar que la psicoterapia breve no
es muy fácil de realizar, todo lo contrario: requiere la capacidad para tomar decisiones rápidas
en cuanto a la estructura del carácter y a la pertinencia de esta forma del tratamiento para el
individuo. De hecho, en la primera sesión se requiere que el terapeuta se encuentre en
suficiente control del tratamiento para adherir al formato breve y a sus metas. Como hacer tal
tratamiento breve puede ser vivenciado como algo opuesto a los preceptos del tratamiento
expuestos en este libro, no obstante una selección cuidadosa de pacientes asegura que la
estructura del carácter del individuo no será indebidamente perturbada por esta aproximación
más activa y confrontativa, aún cuando evoque altos niveles de angustia en el paciente.

Debe existir una alianza de trabajo confiable y el paciente se debe encontrar altamente
motivado para realizar el trabajo. En este proceso de selección deseamos ver si el individuo,
primero, tiene la capacidad para formar relaciones significativas de toma y dame (no
narcisísticamente determinadas); segundo, si tiene la capacidad para tolerar afectos fuertes
asociados con ira, culpa, depresión y angustia; tercero, si muestra flexibilidad caracterológica;
y, cuarto, si demuestra una respuesta positiva a la interpretación. El lector es remitido atrás al
capítulo 10 y a la discusión de la estructura del carácter y al diagnóstico. El lector también es
remitido a la literatura de la terapia breve (Horner, 1985) para obtener una supervisión directa,
si él o ella desean ser competentes en esta forma de trabajo. Algunos de los principios
generales serán discutidos aquí.

Principios de la técnica
Mas allá del proceso de selección, una vez que se emprende el tratamiento, se pueden
enunciar los siguientes principios:
1. El terapeuta desempeña un rol activo y no se sienta pasivamente a esperar que las
cosas se desplieguen
2. Debe definirse rápidamente un foco de tratamiento. Este foco estará en el contexto del
conflicto central, la angustia que genera y las resistencias erigidas contra esa angustia.
El mantenimiento del foco es crítico pues de no hecerlo, el tratamiento podría virar
hacia otras direcciones que, aunque potencialmente productivas, conducirán a la
dirección de una terapia de término prolongado. Con el paciente edípico este foco será
el mismo conflicto edípico. Otras aproximaciones al tratamiento breve pueden atender
a un foco diferente. Por ejemplo Mann, 1973b., escribe acerca de la pérdida como un
foco. La misma brevedad del tratamiento trae las pérdidas a primera instancia del
tratamiento desde el comienzo.
3. La regresión debe prevenirse mediante la interpretación, mediante un formato cara a
cara una vez a la semana y mediante interpretación pronta y consistente de los deseos
y temores transferenciales.
4. Las interpretaciones vincularán la transferencia, las relaciones actuales y las relaciones
históricas, demostrando la conexión dinámica entre ellas. Esta tríada de la
transferencia, el pasado y el presente es consistentemente señalada; por ejemplo, el
deseo de ser especial con el padre, de ser especial con el jefe y de ser especial con el
terapeuta son ligados dinámicamente. Las investigaciones en los resultados en la
terapia breve han demostrado que los resultados positivos se encuentran directamente
correlacionados con las relaciones transferencia–pasado; es crítico que la transferencia
no sea evitada y por tanto sea repetidamente disuelta mediante la interpretación.
5. Las interpretaciones también mostrarán consistentemente el vínculo entre la naturaleza
del conflicto, la angustia y la defensa, otra tríada. Por ejemplo, la angustia y la culpa
asociadas con el conflicto entre el deseo de amar y con el deseo de competir con la
figura parental del mismo sexo, puede defenderse mediante una formación reactiva en
la cual la agresión es transformada para aplacar el comportamiento y vuelta contra el sí
mismo. El resultado podría ser el sabotaje del éxito potencial, motivo de consulta en
algunas situaciones.
6. La interpretación de las resistencias también debe ser realizada rápidamente y
consistentemente, aunque esto evocará un alto nivel de angustia tanto como lo hará la
aproximación en general. Si el paciente ha sido apropiadamente seleccionado él o ella
serán capaces de contener esta angustia y trabajarla. Las alianzas terapéutica y de
trabajo serán confiables mientras haya un yo observador.
7. Con el fin de permanecer dentro del alto nivel de la organización del yo y prevenir la
regresión que conducirá hacia aspectos preedípicos, nosotros interpretamos hacia
arriba, es decir, aunque podrían haber aspectos preedípicos perseverando, la
interpretación es realizada en el contexto del triángulo edípico, el temor de la pérdida
del amor de la madre es interpretado no como una barrera para la individuación sino
como una barrera para avanzar hacia el padre sin culpa, angustia o depresión.
8. Otra tríada que debe ser tratada es el triángulo edípico cuando hay un foco edípico. Es
decir, los aspectos de la madre y el padre deben ser comentados.
9. Podríamos decir, con algún grado de certidumbre, que cuando hay una dificultad en el
tratamiento prolongado o breve es probablemente debido a las resistencias
transferenciales no analizadas que están siendo exoactuadas en la situación de
tratamiento. No podemos permitir que dicha dificultad continúe en la terapia breve por
obvias razones. La resistencia del terapeuta para explorar la resistencia del paciente
debe ser atendida prontamente en la supervisión. Para el terapeuta en práctica privada
que no tiene la asesoría de una supervisión; la autosupervisión enérgica es esencial
para el éxito del tratamiento breve.
Adaptación de la técnica para el paciente preedípico.
Desafortunadamente a veces afrontamos la tarea de montar un plan de tratamiento
basados sobre la necesidad en vez de sobre el contexto de una tratamiento de elección.
Esto es especialmente verdad cuando los planes del seguro establecen un límite sobre el
número de sesiones que serán permitidas, o en situaciones críticas en las cuales los
aprendices se mudan a otros establecimientos después de seis meses o un año. ¿Qué
podemos hacer para limitar el daño hecho mediante la terminación forzada y al mismo
tiempo maximizar el beneficio que el paciente podría recibir si el paciente está siendo
tratado con una aproximación de término prolongado en la cual el apego con el terapeuta
desempeña un rol significativo en la totalidad del proceso del tratamiento y es de esta
manera estimulado? La terminación forzada puede ser considerada como una traición de
la confianza o un abandono, y así dejar al individuo con un trauma iatrogénico. El
tratamiento futuro, si el individuo aún se aventura a intentarlo nuevamente, seguramente se
verá comprometido. Al responder al concepto ético del consentimiento informado, tiene
sentido que en dichas situaciones sepa, desde el comienzo, que el tratamiento será de
tiempo limitado, que un foco apropiado para este paciente particular será definido y que los
principios del tratamiento breve sean seguidos con una consideración adecuada de las
vulnerabilidades del individuo. La transferencia es examinada dentro del foco definido.
Este foco podría ser la dificultad que la persona tiene en mantener un sentido de sus
límites y de los otros. El foco considerará cómo esto sucede en la situación de tratamiento,
en las relaciones del día presente y en la manera como esto fue vivenciado al crecer en el
contexto de las relaciones en la familia. Este dilema puede ser explorado en todas sus
ramificaciones teniendo fe en ayudar a la persona a desarrollar un manejo cognitivo de la
experiencia junto con las defensas más saludables que serán posibilitadas mediante la
comprensión. Habrá una presión menor en cuanto al afecto, puesto que es probable que
esto tenga consecuencias regresivas o incluso desorganizadoras, la resistencia del
terapeuta a una aproximación cognitiva podría ser un problema en esta situación. Es
provechoso entender que la auto-representación es una importante estructura cognitiva
junto con el afecto y el impulso que ésta contiene. Kavanagh (1985) reporta estudios que
mostraron que “algunos pacientes de mayor perturbación que recibieron apoyo de
psicoterapia inesperadamente mostraron cambio estructural también, llegando a
organizarse mejor con respecto a las organizaciones del yo básicas”, p. 560, ya que los
cambios en el mundo representacional son, en gran parte, un logro cognitivo. Un
tratamiento predominantemente cognitivo en la psicoterapia breve para pacientes con
déficit estructural, con el aspecto nuclear evolutivo y con el foco acordado, podría
esperarse que condujera a un grado de cambio estructural verdadero.