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INFEÇÕES ASSOCIADAS

A CUIDADOS DE SAÚDE
Contributo da indústria de meios
de diagnóstico in vitro para o seu controlo

Coordenado por
António Correia de Campos
Junho de 2016

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INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 1


Este relatório foi elaborado por um grupo de trabalho composto por Glória
Almeida, Joana Alves, João João Mendes, Julian Perelman, Maria João Lobão
e Paulo Sousa, sob a coordenação de António Correia de Campos.

3.C
Correia de Campos Consultores
Consultoria para o Desenvolvimento, Lda.

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INFEÇÕES ASSOCIADAS
A CUIDADOS DE SAÚDE
Contributo da indústria de meios
de diagnóstico in vitro para o seu controlo

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 3


ÍNDICE
Lista de Acrónimos ............................................................................................................................................................... 6
Lista de Caixas ....................................................................................................................................................................... 7
Lista de Figuras ..................................................................................................................................................................... 7
Lista de Tabelas ..................................................................................................................................................................... 7

1. Relevância das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde .............................................................. 8


1.1. Contexto e definição de IACS ......................................................................................................................................... 8
1.2. Fatores causais ................................................................................................................................................................ 11
1.2.1. Natureza e iatrogenia ................................................................................................................................... 11
1.2.2. Utilização de dispositivos invasivos ........................................................................................................... 11

2. Magnitude do problema .......................................................................................................................................... 12


2.1. Mortalidade e letalidade associadas a IACS ................................................................................................................ 14
2.2. Caracterização e carga epidemiológica da IACS ....................................................................................................... 14
2.2.1. Prevalência de infeções na UE ................................................................................................................... 15
2.2.2. Prevalência em Portugal (Hospitais) ........................................................................................................ 16
2.2.3. Vigilância epidemiológica e estudos de incidência ................................................................................ 18
2.3. Caracterização e prevalência das infeção nas Unidades de Cuidados Continuados e Integrados .................... 22

3. Antimicrobianos e emergência de microrganismos multirresistentes ........................................... 24

4. Iniciativas a nível nacional para a prevenção e controlo de IACS .................................................... 28

5. Saúde animal, ambiente e agricultura ............................................................................................................. 32


5.1. Uso inadequado de antibióticos ................................................................................................................................... 32
5.2. Cooperação internacional. Saúde humana e animal, ambiente e agricultura ..................................................... 34

6. Custo com as infeções associadas a cuidados de saúde ......................................................................... 36


6.1. Quanto custa a infeção hospitalar: alguns resultados internacionais .................................................................... 36
6.2. Estudos nacionais ......................................................................................................................................................... 39

7. O MRSA como caso de estudo ................................................................................................................................. 40


7.1. Magnitude do problema ................................................................................................................................................. 40
7.2. Estratégias de prevenção e controlo da infeção por MRSA .................................................................................... 42
7.2.1. Medidas básicas ............................................................................................................................................ 42
7.2.2. Vigilância epidemiológica ativa ................................................................................................................. 43
7.2.3. Descolonização ............................................................................................................................................ 44
7.2.4. Desinfeção ambiental ................................................................................................................................. 45
7.2.5. Especificidades dos cuidados continuados ............................................................................................. 45
7.2.6. Formação de profissionais ......................................................................................................................... 46
7.3. O MRSA é controlável - O caso da Finlândia .............................................................................................................. 47

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ÍNDICE
8. Diagnóstico in vitro: Métodos convencionais e métodos emergentes ............................................. 48
8.1. Diagnóstico in vitro (DiV): conceito e valor ................................................................................................................. 48
8.1.1. Conceito .......................................................................................................................................................... 48
8.1.2. Valor do DiV na gestão da saúde ............................................................................................................... 48
8.1.3. Definição de valor ........................................................................................................................................ 50
8.1.4. Medicina Personalizada ............................................................................................................................... 51
8.1.5. Regulamentação europeia ......................................................................................................................... 51
8.1.6. Legislação Portuguesa ................................................................................................................................ 52

9. A Microbiologia Clínica e os DiV ........................................................................................................................... 54


9.1. Papel da Microbiologia Clínica no rastreio, diagnóstico, prevenção e terapêutica das IACS ............................... 54
9.2. Conceitos de sépsis e necessidade de adequação da antibioticoterapia .............................................................. 56
9.3. Colheita de produtos microbiológicos ........................................................................................................................ 57
9.3.1. Métodos convencionais ............................................................................................................................... 57
9.3.2. Métodos de deteção molecular ................................................................................................................ 57
9.3.3. Método ideal ................................................................................................................................................ 61
9.4. Impacto clínico previsto ................................................................................................................................................ 62
9.5. Necessidade de integração num plano global .......................................................................................................... 62
9.6. A importância dos testes de diagnóstico rápido ....................................................................................................... 63

10. Análises custo-efetividade das metodologias emergentes de diagnóstico ............................... 64


10.1. Relevância da avaliação económica ........................................................................................................................... 64
10.2. Metodologia ................................................................................................................................................................... 65
10.3. Resultados ..................................................................................................................................................................... 65
10.4. Conclusão ...................................................................................................................................................................... 67

11. Ampliar o conhecimento em Portugal .............................................................................................................. 68


11.1. Necessidade de estudos nacionais ............................................................................................................................... 68
11.2. Proposta de trabalho .................................................................................................................................................... 69
11.3. Colaboração entre indústria e centros de conhecimento ....................................................................................... 69

12. Planeamento estratégico da inovação tecnológica na Saúde ........................................................... 70


12.1. Ausência de estratégia .................................................................................................................................................. 70
12.2. Geração de conhecimento .......................................................................................................................................... 71

13. Conclusões e recomendações ............................................................................................................................ 72

Anexo 1. Metodologia de pesquisa da literatura ............................................................................................................... 76


Anexo 2. Tabela de resultados ............................................................................................................................................ 76

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Lista de Acrónimos

ARS Administrações Regionais de Saúde


CCI Comissões de Controlo da Infeção
CDC Center for Disease Control
CHLO Colecistectomia
CNPBCI Campanha Nacional das Precauções Básicas do Controlo de Infeção
COLO Cirurgia do Colon
CVC Cateter Vascular Central
DGH Direção-Geral dos Hospitais
DGS Direção-Geral da Saúde
DiV Diagnóstico in Vitro
DNA Ácido Desoxirribonucleico
EA Eventos Adversos
EARS-Net Rede de Vigilância de Resistência aos Antimicrobianos
ECDC Centro Europeu de Prevenção e Controlo de Doenças
EHTI European Health Technology Institute for Socio-economic Research
EMEA Agência Europeia de Medicamentos
ENPI Estudo Nacional de Prevalência de Infeção
EPIC European Prevalence of Infection in Intensive Care
EUA Estados Unidos da América
FAO Organização para a Alimentação e Agricultura
FISH Fluorescence in Situ Hybridization
GCL-PPCIRA Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e Resistências aos Antimicrobianos
GCR-PPCIRA Grupo de Coordenação Regional do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e Resistências aos Antimicrobianos
HALT Healthcare Associated Infections in European Long Term Care Facilities
HAY-NET Healthcare Associated Infections Surveillance Network
HELICS Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
HLA Antígeno Leucocitário Humano
HPRO Prótese da Anca
HTLV Vírus Linfotrópico das células T Humana
IACS Infeções Associada aos Cuidados de Saúde
IAH-cirurgia Infeção do Local Cirúrgico
IAH-UCI Infeção Adquirida em Unidades de Cuidados Intensivos de Adultos
IHI Institute for Healthcare Improvement
INCS Infeção Nosocomial da Corrente Sanguínea
INSA Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge
IPC Índice de Preços no Consumidor
IPSE Improving Patiente Safety in Europe
I&D Investigação e Desenvolvimento
ITUaCV Infeções do Trato Urinário Associadas a Cateter Vesical
KPRO Prótese do Joelho
LTCF Long Term Care Facilities
MALDI-TOF Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization Time-Of-Flight
mRNA Ácido Ribonucleico Mensageiro
MRSA Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina
NSG Next Generation Sequencing
NHSN National Healthcare Safety Network
NHS National Health Service
OCDE Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico
OIE Organização Mundial da Saúde Animal
OMS Organização Mundial de Saúde
PAPA Programas de Apoio à Prescrição de Antimicrobianos
PAV Pneumonias associadas a Ventilador
PBCI Precauções Básicas em Controlo de Infeção

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PCI Projeto de Controlo de Infeção
PCR Polymerase Chain Reaction
PNCI Programa Nacional de Controlo da Infeção
PNS Plano Nacional de Saúde
PPCIRA Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e Resistências aos Antimicrobianos
PSA Antígeno Prostático Específico
QALY Quality Adjusted Life Year
RAM Resistências aos Antimicrobianos
RCEI Rácio de Custo-Efetividade Incremental
rRNA Acído Ribonucleico Ribossomal
RNCCI Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
SNS Serviço Nacional de Saúde
TET Tubo Endotraqueal
UCCI Unidades de Cuidados Continuados Integrados
UCI Unidades de Cuidados Intensivos
UCIN Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais
UE União Europeia
USD Dólares Americanos
VE Vigilância Epidemiológica
VEA Vigilância Epidemiológica Ativa

Lista de caixas Lista de figuras

Caixa nº 1: Sistema Americano (CDC) e sistema Europeu (ECDC) Figura 1: Cadeia epidemiológica (ou cadeia de infeção)
Caixa nº 2: Concordância entre definições. O estudo de Hansen (2012) Figura 2: Comparação entre o tempo de processamento da
Caixa nº 3: Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados amostra biológica entre os métodos convencionais
Caixa nº 4: O projeto HALT e os métodos de deteção molecular
Caixa nº 5: Programa PAPA (Antibiotic Stewardship) Figura 3: Resumos dos princípios técnicos da
Caixa nº 6: O conceito “Uma Saúde” espectrometria de massa MALDI-TOF
Caixa nº 7: Saúde humana e animal, problemas semelhantes
Figura 4: Resumos dos princípios técnicos da Fluorescence
Caixa nº 8: Formação de cuidadores de cuidados continuados em IACS
In Situ Hybridization
Caixa nº 9: Hospital Universitário de Tampere
Figura 5: Resumos dos princípios técnicos da PCR
Caixa nº 10: Regulamentação dos DIV na União Europeia
Caixa nº 11: Legislação nacional relevante sobre os DiV convencional

Lista de tabelas

Tabela nº 1: Principais resultados dos estudos de prevalência em hospitais


Tabela nº 2: Microrganismos isolados nas IACS (%)
Tabela nº 3: Comparação dos resultados portugueses e europeus - 2012
Tabela nº 4: Infeções adquiridas nas UCI Adultos – 2008-2012
Tabela nº 5: Infeções adquiridas nas UCI neonatais – 2008-2012
Tabela nº 6: Comparação dos principais indicadores das INCS entre 2010 e 2013
Tabela nº 7: Indicadores nacionais de ILC. Acumulado 2006-10
Tabela nº 8: Custos atribuíveis a pacientes hospitalares, por local de infeção, nos EUA, 2009
Tabela nº 9: Impacto financeiro das infeções associadas a cuidados hospitalares em pacientes
internados em hospitais de adultos nos EUA, 2009
Tabela nº 10: Custos atribuíveis a pacientes hospitalares, por local de infeção estados membros
da União Europeia, Islândia e Noruega, 2007

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 7


1 Relevância das Infeções
Associadas aos Cuidados de Saúde

1.1. Contexto e definição de IACS


Nas últimas décadas assistimos a desen- Em sentido lato, o termo infecção associa- gência da prestação de cuidados de saúde
volvimentos muito significativos na área da aos cuidados de saúde (IACS) tem sido em regime de ambulatório e em serviços
da saúde que se traduziram em ganhos usado para referência a todas as infecções de saúde que não exclusivamente hos-
de saúde sem precedentes para as novas que surgem na decorrência da exposição pitais. Daí que tenha surgido um número
gerações de doentes e seus familiares. a cuidados de saúde. Contudo, a maioria significativo de doentes com infecções,
Tais desenvolvimentos permitiram en- dos Sistemas de vigilância epidemiológi- que provêm da comunidade, que tiveram
contrar soluções e atuar em situações de ca, como por exemplo o do CDC, utiliza o exposição prévia a serviços de saúde, mas
doença outrora consideradas incuráveis, termo IACS para se referir estritamente a que não cumprem estritamente os crité-
o que se refletiu no aumentou da espe- infecções adquiridas no hospital. Assim, rios de infecção adquirida no hospital aci-
rança de vida, bem como na melhoria da de acordo com esta reputada Instituição, ma descrita. Estima-se que a proporção
qualidade de vida das populações numa a IACS é uma condição sistémica ou loca- destes doentes admitidos em hospitais
escala que nada fazia prever há 60 anos lizada resultante de uma reação adversa à sejam tão altas quanto 50%2 3 . Têm sur-
atrás. Não obstante, todas estas conquis- presença de um agente (ou agentes) in- gido múltiplas definições alternativas para
tas acarretaram riscos associados, sendo fecioso ou da sua toxina (ou toxinas), que a definição de IACS, o que tem trazido di-
um dos mais importantes as infeções as- não estava presente ou em incubação no ficuldades acrescidas na leitura e compa-
sociada aos cuidados de saúde (IACS). momento da admissão na unidade hos- ração dos dados da literatura por ausên-
pitalar que que ocorre após as primeiras cia de consenso. Ainda assim, a definição
A definição de IACS não é consensual, 48h de admissão hospitalar1. original por Friedman e colaboradores
o que representa um desafio para a sua parece ser a mais consensual3. De acordo
correta classificação. Nas últimas décadas assistiu-se à emer- com estes autores a infecção associada

1. TawfiqJ A, Tambyah PA. Healthcare associated infections (HAI) perspectives. J Infect Public Health 2014 Aug;7(4):339–44.

2. Centers for Disease Control and Prevention. CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections. 2015 [Consult. 15 de Julho de
2016]; Disponível em: http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf

3. Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, McGarry SA, Trivette SL, Briggs JP, et al. Health care --- associated bloodstream infections in adults: a reason to
change the accepted definition of community --- acquired infections. Ann Intern Med. 2002 Nov 19;137(10):791–7.

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Nas últimas décadas assistiu-se
à emergência da prestação de
cuidados de saúde em regime de
ambulatório e em serviços de saúde
que não exclusivamente hospitais.

aos cuidados de saúde define-se como uma infecção presente à ou em unidades de saúde em regime de ambulatório. Nas IACS
admissão ou que se desenvolve nas primeiras 48h após a admis- incluem-se também as infeções adquiridas pelos profissionais no
são, no doente que cumpra qualquer um dos seguintes critérios2: desempenho da sua profissão4.
i. Tenha recebido terapêutica intravenosa, tratamento de
Uma IACS pode ser causada por agentes infeciosos de fontes
feridas ou cuidados de enfermagem especializados no domicílio;
endógenas ou exógenas. As fontes endógenas são órgãos que
ou tenha auto-administrado terapêutica intravenosa nos 30 dias
naturalmente têm flora, como por exemplo a pele, nariz, boca,
que antecedem o surgimento da infecção;
ou trato gastrointestinal. As fontes exogéneas são externas, e po-
ii. Tenha estado no hospital ou numa clínica de hemodiá- dem ser profissionais de saúde, outros doentes, visitantes, equi-
lise ou tenha recebido quimioterapia nos 30 dias que antecede- pamentos e dispositivos médicos, ou o ambiente da instituição
ram o surgimento da infecção; de saúde.
iii. Tenha estado hospitalizado num hospital de agudos por
As colonizações, ou seja, a presença de microrganismos que não
dois ou mais dias nos 90 dias que antecederam o surgimento da
causam sinais ou sintomas, não são consideradas IACS. No en-
infecção;
tanto os portadores destes organismos são uma potencial fonte
iv. Tenha residido num lar ou numa unidade de cuidados de contaminação.
de saúde de cuidados continuados.
A possibilidade de comparação de taxas de infeção entre vários
Nesta definição mais ampla de Friedman estão contempladas, países coloca problemas que, por vezes, resultam da ausência de
portanto, as infecções adquiridas em lares com cuidados de en- uniformização das definições entre o sistema americano e o sis-
fermagem, em unidades de cuidados de saúde de longa duração tema europeu.

4. http://www.who.int/gpsc/country_work/burden_hcai/en/

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 9


A metodologia do Centro para Controlo e Pre-
Caixa nº 1: Sistema Americano (CDC) venção da Doença (CDC) dos Estados Unidos da
e sistema Europeu (ECDC) América tem um longo histórico de implementa-
ção e utilização prática, não só para fins de vigi-
O CDC, ainda na década de 70, publicou as primeiras definições das IACS lância epidemiológica, mas também para estudos
que foram sendo atualizadas, nomeadamente no que diz respeito à inclusão científicos de outra natureza que não se confinam
do conceito de infeção associada a dispositivos médicos. Este sistema de estritamente ao território americano. Por esse
definições está incluído no National Healthcare Safety Network (NHSN), motivo, é a metodologia que reúne maior con-
entidade responsável pela vigilância epidemiológica nos EUA. Entre 1980 senso prático, sendo também a mais utilizada. O
e 1990, uma parte significativa dos países europeus estabeleceu os seus próprio ECDC complementa as definições utiliza-
próprios sistemas de vigilância epidemiológica, usando as definições das nos estudos de âmbito europeu com algumas
do CDC, versões modificadas das mesmas ou ainda outras definições definições do CDC para as quais não haja corres-
que refletissem melhor as suas práticas de diagnóstico. A primeira pondência europeia. Por esse facto, não parece
harmonização de definições a nível europeu decorreu do desenvolvimento ser apropriada a comparação direta dos estudos
e implementação do projeto HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection desenvolvidos pelas duas entidades. Este fator é
Control through Surveillance) que foi criado pela Comunidade Europeia na de tal modo relevante que o ECDC encomendou
sequência da Resolução 2119/98/EC do Parlamento Europeu. Entre 2000 e um estudo para avaliar o nível concordância entre
2004 foram desenvolvidos conceitos de definição de caso para as infeções as definições.
do local cirúrgico, pneumonia, infeção da corrente sanguínea e infeção
do trato urinário associado a cateter vesical, para utilização nos vários
Acrescente-se que as diferenças entre os siste-
países membros da União Europeia, sob responsabilidade da Comissão
mas de vigilância americana e europeu não diver-
gem apenas nas definições das IACS mas também
para a Melhoria da Segurança do Doente (IPSE: Improving Patiente Safety
em aspetos relacionados com os protocolos de
in Europe)5. Em 2008, esta responsabilidade foi transferida para o então
colheita de dados, o que torna ainda menos apro-
criado ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) que
priada a comparação “direta” de dados europeus
passou a coordenar as atividades de vigilância epidemiológica entre os
com americanos.
vários países europeus, dando uma nova designação ao sistema de vigilância
epidemiológica: HAY-NET (Healthcare Associated Infections Surveillance
Estes aspetos reforçam a necessidade de leitura
network). Este adota as definições previamente estabelecidas pelo HELICS, cuidadosa dos resultados de diferentes estudos,
atualmente em vigor e utilizadas, nomeadamente, nos inquéritos de evitando comparações que, enfraqueçam a qua-
prevalência pontual das IACS nos hospitais europeus de agudos6. lidade da evidência gerada em relação a um pro-
blema de saúde pública de relevância mundial.

Caixa nº 2:
Concordância entre definições. O estudo de Hansen (2012)
Hansen e colaboradores7 realizaram um estudo que inclui dados colhidos em 7 países europeus (Áustria, Bélgica, Hungria, Itália
e Espanha), constatando, que a vigilância epidemiológica variava entre eles, havendo países a adotar as definições do CDC.
As ITU foram excluídas do estudo dadas as grandes diferenças entre as definições europeias e americanas, o que traduz um
problema real em relação a um grupo de infeções hospitalares que corresponde à parte mais significativa das mesmas fora do
ambiente de cuidados intensivos. O estudo apenas mostrou elevada concordância nas definições para a pneumonia associada
à ventilação e infeção da corrente sanguínea, desde que de facto não se introduzam modificações nas definições em vigor pelo
CDC e ECDC e se cumpram algumas premissas particulares em relação às duas infeções definidas.

5. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention
of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol Off J Soc Hosp Epidemiol Am. Abril de 2010;31(4):319–26.

6. European Centre for Disease Prevention and Control. Inquérito de prevalência de infeções associadas aos cuidados de saúde e utilização de
antimicrobianos nos hospitais europeus de agudos (Manual de Códigos) [Internet]. 2012 [Consult. 14 de Maio de 2016]. Obtido de: www.dgs.pt/
programa/ipi-2012-manual-de-codigos-ecdc-pdf.aspx.

7. Hansen S, Sohr D, Geffers C, Astagneau P, Blacky A, Koller W, et al. Concordance between European and US case definitions of healthcare-
associated infections. Antimicrob Resist Infect Control. 2012;1(1):28.

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1.2. Fatores causais
noso central e (iii) pneumonia associada ao ventilador (PAV). Muitos
1.2.1. Natureza e iatrogenia destes dispositivos criam um “curto-circuito” nos mecanismos de
A classificação das infeções tendo em conta o lugar onde foram defesa natural do organismo, abrindo portas de entrada para mi-
adquiridas (comunidade vs cuidados de saúde) tem importante crorganismos, facilitando o desenvolvimento de infeções. A utiliza-
relevância clínica, dado que ela é utilizada pelos médicos como ção frequente deste tipo de dispositivos em Unidades de Cuidados
guia para apoiar a decisão terapêutica. Os agentes microbiológicos Intensivos (UCI) assim como a necessidade de recurso a terapêuti-
responsáveis pela infeção assim como o seu perfil de resistências cas invasivas e não invasivas diversificadas ajudam a explicar a maior
aos antimicrobianos difere consoante o contexto em que a infeção frequência de infeções nestas unidades, quando comparadas com
foi adquirida. outros locais, nomeadamente as unidades de internamento de do-
entes agudos.
São vários os fatores conhecidos como responsáveis pelo aumento
da frequência de infeções observado ao longo do tempo. Podem ser É de fundamental importância a utilização correta dos dispositivos,
agrupados em fatores relacionados com o doente, com o ambiente/ limitada às situações em que estes sejam realmente necessários.
contexto e com algumas especificidades decorrentes da prestação Nos últimos anos têm surgido várias estratégias das quais se des-
de cuidados. Os fatores intrínsecos ao doente são incontornáveis e tacam a das Bundles of Care proposta pelo Institute for Healthcare
resultam do aumento da longevidade, em grande medida devido Improvement (IHI). Estas, que em português se designam por feixes
aos desenvolvimentos a nível da biomedicina e da medicina tec- de intervenção, consistem num conjunto de intervenções ou boas
nológica. A idade avançada e a coexistência de múltiplas formas de práticas, geralmente três a cinco, baseadas na melhor evidência dis-
morbilidade condicionam de modo relevante a resposta imunitária ponível. Quando agrupadas e implementadas de forma integrada,
do hospedeiro, tornando-o mais suscetível ao desenvolvimento da promovem um resultado com impacto superior ao da mera adição
infeção, nomeadamente as que se associam aos cuidados de saú- do efeito de cada uma das intervenções, individualmente. O objetivo
de. Em relação aos fatores ambientais intrinsecamente relacionados é assegurar que todos os doentes recebem os cuidados recomenda-
com a prevalência e local da infeções, deve destacar-se que não são dos, baseados em evidência e de forma contínua. Em Portugal, a im-
só os relacionados com as infraestruturas e materiais, mas também plementação dos feixes de intervenção passou a ser obrigatória em
organizacionais. Neste âmbito, vários autores têm destacado a im- 2015, após normalização dos procedimentos publicada pela Direção-
portância da relação dos profissionais de saúde com o doente e a -Geral da Saúde em normas de orientação clínica8.
existência de programas efetivos de prevenção de infeções, bem
Entre outros, o estudo de Venkatram et al 9, realizado numa unida-
como a monitorização desses programas.
de de cuidados intensivos, demonstrou que a implementação das
De entre os fatores relacionados com a prestação de cuidados, há bundles de prevenção foi responsável pelo decréscimo significativo
dois que se destacam pela sua relevância: (i) a utilização de dispo- de IACS ao longo de três anos. As taxas de infeção da corrente san-
sitivos invasivos e (ii) a emergência de microrganismos multirresis- guínea diminuíram de 10,77 para 1,67, as de Infeções do Trato Uriná-
tentes aos agentes antimicrobianos. Sobre estes fatores de natureza rio associada a Cateter Vesical (ITUaCV) de 6,23 para 0,63 e as de
iatrogénica importa fazer uma avaliação detalhada, porque a pres- pneumonia associada a ventilação de 2,17 para 0,62, por 1000 dias de
tação de cuidados com qualidade constitui um importante fator de cateter ou de ventilador.
prevenção das IACS.
Nos EUA, as infeções associadas a cateter vesical e as infeções se-
cundárias da corrente sanguínea são considerados never events, ou
1.2.2. Utilização de dispositivos seja, acontecimentos graves, na sua maioria evitáveis e que quando
surgem são reflexo de práticas clínicas menos adequadas. Apesar de
invasivos alguma discussão científica em torno da real possibilidade de todos
estes eventos serem efetivamente evitáveis, os episódios de inter-
Uma parte das IACS está relacionada, de forma direta, com a utili- namento na qual se verificou a sua ocorrência passaram a ter fran-
zação de dispositivos médicos - cateteres, sondas vesicais, cateteres ca penalização ao nível do financiamento. O objetivo desta medida
venosos centrais e ventiladores, pelo que assumem designações é induzir os hospitais a implementarem estratégias que favoreçam
específicas: (i) infeção do trato urinário associadas a cateter vesical a prevenção desse tipo de ocorrência, contribuindo para a melhoria
(ITUaCV), (ii) infeção da corrente sanguínea associada a acesso ve- dos cuidados de saúde prestados às populações10.

8. Direção-geral da Saúde, Normas 22/2015, 21/2015 e 19/2015

9. Venkatram S, Rachmale S, Kanna B. Study of device use adjusted rates in health care-associated infections after implementation of «bundles» in
a closed-model medical intensive care unit. J Crit Care. 2010;25(1):174.e11–8.

10. Brown J, Doloresco IF, Mylotte JM. «Never events»: not every hospital-acquired infection is preventable. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc
Am. 2009;49(5):743–6.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 11


2 Magnitude do problema

As IACS incluem-se hoje entre os eventos adversos (EA) mais melhante realizado à escala nacional, apurou que as IACS repre-
frequentes da hospitalização11 12. No início da década de noventa sentaram cerca de 39% dos eventos adversos totais (dados ainda
os resultados do Harvard Medical Practice Study 13 demonstra- não publicados mas já apresentados em congressos nacionais e
ram que uma só tipologia de IACS, a infeção do local cirúrgico, internacionais). Os estudos atrás referidos ressalvaram dois aspe-
representou o segundo EA mais frequente em doentes interna- tos que merecem particular atenção: i) a emergência da infeção
dos nos hospitais do Estado de Nova Iorque. Tais resultados foram hospitalar como o evento adverso mais frequente, seguido dos
corroborados por diversos estudos realizados posteriormente em eventos adversos associados a cirurgia, os eventos adversos rela-
vários países, um pouco por todo o mundo (Nova Zelândia, Ho- cionados com o medicamento e as quedas; ii) a margem de pre-
landa, Suécia, França, Espanha, Brasil, Austrália, países do Norte ventabilidade/evitabilidade deste tipo de evento adverso, que nos
de África, Irlanda, Inglaterra, entre muitos outros). Em Portugal, remete para a possibilidade de intervir com ações de melhoria no
num estudo piloto realizado utilizando o mesmo desenho meto- sentido de evitar tais ocorrências, com consequentes ganhos em
dológico, concluiu-se que as IACS representaram cerca de 12.2% saúde e redução de custos clínicos, económicos e sociais. Por tudo
do total de EA encontrados em hospitais da região de Lisboa e isso, é plausível afirmar que as IACS são hoje uma componente
Vale do Tejo14. Mais recentemente, os resultados de um estudo se- crítica de qualquer programa de segurança do doente.

11. Al-Tawfiq JA, Tambyah PA. Healthcare associated infections (HAI) perspectives. J Infect Public Health. 2014;7(4):339–44.

12. Burke JP. Infection control - a problem for patient safety. N Engl J Med. 2003; 348(7):651–6.

13. Pina E, Ferreira E, Marques A, Matos B. Infeções associadas aos cuidados de saúde e segurança do doente. Rev Port Saúde Pública. 2010;10(1):27–39.

14. Sousa P, Sousa AU, Serranheira F, Nunes C, Leite S. Estimating the incidence of adverse events in Portuguese hospitals: a contribution to
improving quality and patient safety. BMC Health Services Research 2014 14:311.

12 correia de campos consultores


Centenas de milhões de
pessoas são afectadas
anualmente por este
problema em todo
o mundo. A infecção
associada aos cuidados
de saúde emerge assim
como problema de Saúde
Pública à escala global.

O estudo epidemiológico publicado por Klevens et al 15, relevante O risco de adquirir uma infeção durante a prestação de cuidados
por ser o primeiro estudo de base populacional efectuado nos de saúde tem vindo a aumentar ao longo das últimas décadas,
Estados Unidos da América (EUA), estimou em 1,7 milhões o nú- sendo não só um dos eventos adversos mais frequente em es-
mero de infecções associadas aos cuidados de saúde ocorridas tudos de incidência/prevalência em hospitais, como também o
no ano de 2002 em hospitais americanos. Estes dados corres- mais estudado.
pondem a uma taxa de incidência de 9,3 infecções por mil dias
de internamento ou 4,5 infecções por 100 admissões nesse Actualmente a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que,
ano. Do total das mortes intra-hospitalares ocorridas (155.668), em cada 100 doentes internados num determinado momento,
estimou-se que 98.987 foram causadas ou associadas às IACS. sete nos países desenvolvidos e 10 nos países em desenvolvi-
Estes números excederam largamente quer o número de casos mento adquiram infecções hospitalares. Centenas de milhões de
de doenças de notificação obrigatória verificados em 2002, quer pessoas são afectadas anualmente por este problema em todo
o número de mortes atribuídas às 10 causas mais frequentes de o mundo. A infecção associada aos cuidados de saúde emerge
morte nos EUA nesse ano, de acordo com as estatísticas oficiais assim como problema de Saúde Pública à escala global, tendo
do país. associado um peso significativo em termos de morbilidade, mor-
talidade e custos.

15. Klevens RM, Edwards JR, Richards CL, Horan TC, Gaynes RP, Pollock DA, et al. Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S.
Hospitals, 2002. Public Health Rep. 2007;122(2):160–6.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 13


2.1. Mortalidade e letalidade
associadas a IACS
Todos os dias as IACS são responsáveis pode estar relacionada com múltiplas des de cuidados intensivos, em infecções
por internamentos mais prolongados, causas, sendo difícil de identificar o pa- da corrente sanguínea (25%). Estes re-
ausências ao trabalho, agravamento das pel da infecção nesse tipo de ocorrên- sultados parecem estar sobrestimados
incapacidades prolongadas, aumento da cia18. Um estudo de Klevens et al 19, de quando comparados com os de outros
resistência a antibióticos, mais encargos 2007, revelou a ocorrência de 98.987 estudos, sendo necessário novos proje-
para os sistemas de saúde, aumento de mortes em hospitais americanos no tos para melhorar a caracterização da
gastos para os doentes e para a comu- ano de 2002 relacionadas com a IACS, mortalidade atribuível às IACS, segundo
nidade e sobretudo mortes evitáveis. ocorrendo a maior letalidade nas pneu- a localização. Outros estudos têm quan-
Estima-se que, anualmente, nos Estados monias associadas a ventilador (PAV) tificado a mortalidade associada às IACS,
Membros da União Europeia, quatro mi- com 14,4% e em infecções da corrente referindo-a como variando entre 35%
lhões de doentes contraem IACS, e que o sanguínea associadas a cateter central e 55%, dependendo do tipo e local da
número de mortes em que sejam IACS as com 12,3%. As infecções do local cirúr- infeção20, associando-se a maior mor-
causas diretas ascende a 37 00016. gico (2,8%) e as infeções do trato uriná- talidade à presença de microrganismos
rio associadas a cateter vesical (ITUaCV) multirresistentes e ao tratamento antibi-
A mortalidade associada às IACS tem foram as que apresentaram menor le- ótico inadequado, para além de factores
vindo a ser quantificada em múltiplos talidade, com cerca de 2,3%. individuais relacionados com o doente,
estudos, embora se reconheça que ela como idade, comorbilidades e alterações
é afectada pelo case mix17, dificultando Por natureza do serviço, a letalidade do estado nutricional, ou factores rela-
a leitura exacta dos números. A morte mais elevada foi encontrada em unida- cionados com a própria infecção.

2.2. Caracterização e carga


epidemiológica da IACS
O estudo e caraterização das IACS pode que estão associadas a maior mortalidade so central; aos olhos; ao nariz; aos ouvidos
ser feito de diversas formas e recorrendo e a custos mais elevados. A classificação e à boca; ao sistema gastrointestinal; às
a diferentes perspetivas. Em alguns estu- mais utilizada para fins operacionais é a vias respiratórias inferiores; ao sistema
dos a abordagem privilegiada é a do risco, que é feita segundo o local onde ocorrem. reprodutor; à pele e tecidos moles; e ao
em outros são tidas em conta a frequên- As mais comuns afetam o local cirúrgico, sistema ósteo-articular.
cia, a gravidade, a mortalidade, ou os cus- as vias respiratórias (pneumonia), as vias
tos. De acordo com a abordagem utilizada, urinárias e a corrente sanguínea. Apesar de algumas diferenças, encon-
também os resultados valorizam diferen- tradas num estudo de prevalência rea-
tes perspetivas. Por exemplo, embora as Outras localizações mais comummente lizado a nível europeu, entre a realidade
infeções urinárias sejam em muitos estu- identificadas são as relacionadas a cate- portuguesa e o conjunto dos países da
dos as mais frequentes, são as infeções da teres vasculares centrais e periféricos; ao União Europeia, nomeadamente ao nível
corrente sanguínea e as pneumonias as sistema cardiovascular; ao sistema nervo- da prevalência apurada, no geral a dis-

16. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Healthcare-associated_infections/Pages/index.aspx

17. Al-Tawfiq JA, Tambyah PA. Healthcare associated infections (HAI) perspectives. J Infect Public Health. Agosto de 2014;7(4):339–44.

18. Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are
reasonably preventable and the related mortality and costs. Infect Control Hosp Epidemiol Off J Soc Hosp Epidemiol Am. 2011;32(2):101–14.

19. Klevens RM, Edwards JR, Richards CL, Horan TC, Gaynes RP, Pollock DA, et al. Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S.
Hospitals, 2002. Public Health Rep 2007;122(2):160–6.

20. Pallares CJ, Martínez E. Mortality risk factors associated with healthcare infections in a tertiary level university hospital in Colombia. Bioméd Rev
Inst Nac Salud. 2014;34 Suppl 1:148–55.

14 correia de campos consultores


tribuição das infeções por localização foi nição de políticas, programas, estratégia mento limitado de tempo, dia ou pequeno
semelhante. e ações de controlo e prevenção das in- intervalo de dias. Os estudos de incidência
feções. medem o número de novos casos ao lon-
Ao nível da abordagem epidemiológica, go de um período de tempo, normalmente
tem sido privilegiado a realização de estu- Os estudos de prevalência e incidência de um ano, permitindo identificar fatores de
dos de prevalência e incidência das IACS, IACS permitem conhecer a situação atual risco e relações causais. Ambas as meto-
que muito têm contribuído para melhorar e a evolução/variação ao longo do tempo. dologias têm vantagens e desvantagens e
o conhecimento deste problema e têm Os estudos de prevalência medem o nú- quando combinadas permitem obter um
tido papel fundamental no apoio à defi- mero de doentes com infeção num seg- conhecimento mais completo da situação.

Portugal foi o país europeu que apresentou uma prevalência


de IACS mais elevada, superior à esperada, tendo em conta o
case-mix e as características dos hospitais.

2.2.1. Prevalência de infeções na UE


O ECDC promoveu o primeiro estudo, a nível europeu, sobre a a infeção da corrente sanguínea (10,7%) e; as infeções gastroin-
prevalência das IACS e caracterização da utilização de antimi- testinais (7,7%)20. Das infeções gastrointestinais, 48% foram
crobianos em hospitais de agudos21. O estudo, realizado em 2011- causadas por Clostridium difficile, representando 3,6% do total
2012, contou com a participação de 29 países, integrando dados das infeções23.
referentes a 231.459 doentes de 947 hospitais. Portugal foi um
dos países participantes no estudo, contribuindo com uma amos- Nesse estudo, Portugal foi o país europeu que apresentou uma
tra aleatória de 43 hospitais e um total de 18.258 doentes22. prevalência de IACS mais elevada, superior à esperada, tendo em
conta o case-mix e as características dos hospitais24. A taxa de
A prevalência média de IACS foi de 5,7%, estimando-se que prevalência global de IACS encontrada em Portugal foi de 10,6%,
anualmente o número de doentes internados com pelo menos praticamente o dobro da média dos restantes países europeus,
uma IACS se cifre em 3,2 milhões. Do total de 15.000 IACS apu- sendo as mais frequentes as infeções respiratórias com 29,3%, as
radas, as tipologias que apresentaram maior frequência foram ITU com 21,1%, e as infeções do local cirúrgico com 18%. As infe-
as infeções respiratórias (23,5%); a infeção do local cirúrgico ções da corrente sanguínea e as infeções gastrointestinais apre-
(19,6%); a pneumonia (19,4%); a infeção do trato urinário (19%); sentaram prevalências de 8,1% e 5,9% respetivamente25.

21. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in
European acute care hospitals 2011-2012 [Internet]. 2013 [citado 28 de Agosto de 2015]. Obtido de: http://ecdc.europa.eu/en/publications/
Publications/healthcare-associated-infections-antimicrobial-use-PPS.pdf

22. Pina E, Paiva A, Nogueira P, Silva MG. Prevalência de infeção adquirida no hospital e do uso de antimicrobianos nos hospitais portugueses
[Internet]. Departamento da Qualidade da Saúde, Direcção-Geral de Saúde; 2013 [citado 12 de Janeiro 2014]:http://www.dgs.pt/ms/3/pagina.as
px?codigoms=5514&back=1&codigono=0002003.

23. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare- associated infections and antimicrobial use in
European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.

24. Direcção-Geral da Saúde. Portugal – Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em números – 2014 [Internet]. 2014
[citado 28 de Agosto de 2015]. Obtido de: http://www.dgs.pt/estatisticas-de-saude/estatisticas-de-saude/publicacoes/portugal-controlo-da-
infecao-e-resistencia-aos-antimicrobianos-em-numeros-2014-pdf.aspx

25. Direção Geral de Saúde. Prevalência de Infeção Adquirida no Hospital e do Uso de Antimicrobianos nos Hospitais Portugueses – Inquérito 2012.
Lisboa: DGS; 2013.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 15


Apesar do importante valor deste estudo, várias limitações con- realizado em 2003, da responsabilidade do INSA, instituição que
dicionam os seus resultados. Estas podem ser ultrapassadas em tinha então a seu cargo o Programa Nacional de Controlo da In-
futuros estudos procedendo ao aumento de adesão dos parti- feção. No estudo realizado em 2009, já a cargo da DGS, nota-se
cipantes (hospitais e doentes) aumentando assim a amostra do uma clara evolução e um esforço acrescido para que a informa-
estudo, adaptação do protocolo a situações particulares e reforço ção fosse mais completa e baseada em dados mais sólidos (em
da formação dos profissionais de saúde na definição de caso e na 2003 participaram 67 e em 2009 participaram 114 hospitais). Em
metodologia do estudo. É igualmente necessário aumentar a ca- 2012 e ainda antes da criação do programa PPCIRA, foi realizado
pacidade dos laboratórios no diagnóstico de primeira linha, bem novo estudo de prevalência das IACS em hospitais portugueses,
como afinar os registos médicos (nomeadamente os processos no âmbito do estudo do ECDC26. Nesse trabalho foi registada uma
clínicos). melhoria na quantidade e qualidade da informação recolhida,
bem como no tratamento dos dados.

2.2.2. Prevalência em Portugal Apesar da alteração de metodologia na recolha e tratamento dos


dados que decorreu entre os estudos realizados em 2003, 2009
(Hospitais) e 2012, é possível comparar os resultados obtidos para se colher
uma visão evolutiva da situação em Portugal relativamente à pre-
O critério de designação da instituição responsável pela realiza- valência das IACS nos hospitais portugueses. A Tabela 1 mostra o
ção do estudo da IACS em Portugal tem sofrido alterações nos número de hospitais e doentes que participaram nos estudos,
últimos anos. O primeiro estudo de prevalência em Portugal foi bem como a prevalência de IACS e de infeções da comunidade.

Tabela 1 - Principais resultados dos estudos de prevalência em hospitais 27 28 29

Indicadores 2003 2009 2012


Nº hospitais (públicos e privados) 67 114 43

Nº de doentes no estudo 16 373 21 459 18 258

Infeções nosocomiais (n) 1 624 2 368 2 103

Infeções nosocomiais (prevalência) 9,9% 11,0% 10,8%

Infeções originadas na comunidade (n) 4 172 4 805 -

Infeções na comunidade (prevalência) 25,5% 22,4% -

A prevalência de IACS nos hospitais não variou significativamente nos anos em estudo. As infeções originadas na comunidade apre-
sentam um valor bastante elevado, o que significa que cerca de um quarto dos doentes internados apresentava uma infeção adquirida
fora do hospital, a qual potencialmente poderia ser transmitida a outros doentes internados. Outros fatores que se mantêm estáveis
são o serviço de mais alta prevalência e a localização mais frequente. As UCI foram os serviços com maior prevalência de IACS: 34,3%
das infeções em 2003, 45,7% das infeções em 2009 e 24,5% das infeções em 2012. A localização mais frequentemente registadas
foram as das vias respiratórias, seguindo-se as das vias urinárias.

26. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in
European acute care hospitals 2011-2012 [Internet]. 2013 [citado 28 de Agosto de 2015]. Obtido de: http://ecdc.europa.eu/en/publications/
Publications/healthcare-associated-infections-antimicrobial-use-PPS.pdf

27. Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge. Relatório do Inquérito de Prevalência de Infeção 2003. Lisboa: INSA; 2005.

28. Direção Geral de Saúde. Inquérito Nacional de Prevalência - Relatório. Lisboa: DGS; 2009.

29. Direção Geral de Saúde. Prevalência de Infeção Adquirida no hospital e do uso de antimicrobianos nos hospitais portugueses – inquérito 2012.
Lisboa: DGS; 2012

16 correia de campos consultores


Em Portugal, o S. aureus foi o microrganismo mais isolado no estudo de prevalência em hospitais, com 28% dos isolados, seguido de
E.coli (14,7%), de K. pneumoniae (10%) e de Pseudomonas aeruginosa (5,9%). A resistência mais comum encontrada nesse estudo
português foi a resistência à meticilina pelo S. aureus, em 13,3% do total dos isolados (Tabela 2).

Tabela 2 - Microrganismos isolados nas IACS (%) 25 26 27

Com mais elevada 2003 2009 2012


frequência de isolamento

Staphylococcus aureus sensível à meticilina 10,7 6,2 4,7

Staphylococcus aureus resistente à meticilina 7,5 15,8 13,3

E. coli 15,8 14,5 14,7

Pseudomonas aeruginosa 14,9 12,7 5,9

Klebsiella pneumoniae 4,9 7,9 10

Relativamente aos microrganismos isolados observa-se alguma variação, especialmente no que diz respeito à importância do S. au-
reus resistente à meticilina. Em 2003 ocupava a quarta posição nos microrganismos isolados, passando para primeiro lugar em 2009.
Outra nota importante é a crescente importância da Klebsiella pneumoniae. A E.coli permanece como o microrganismo com mais
elevada frequência de isolamento nas IACS.

A realidade portuguesa reportada em 2012 concluiu que 29,3% das infeções se localizavam nas vias respiratórias, 21,1% nas vias uriná-
rias, 18% no local cirúrgico, 8,1% eram infeções da corrente sanguínea, e 5,9% eram infeções gastrointestinais30.

Quando comparada a realidade portuguesa com a europeia (2012), verifica-se que os padrões portugueses relativamente à localização,
microrganismos e resistências aos antibióticos não diferem dos valores médios europeus. Portugal destaca-se, todavia, ao apresentar
a mais elevada prevalência de IACS, tanto estimada como observada (Tabela 3).

Tabela 3 – Comparação dos resultados portugueses e europeus – 2012

- UE PT
Prevalência 6,0% 10,6%

Localização mais frequente Vias respiratórias Vias respiratórias

Microrganismos mais frequente E. coli (15,9%) E. coli (14,7%)

30. Direção Geral de Saúde. Prevalência de Infeção Adquirida no Hospital e do Uso de Antimicrobianos nos Hospitais Portugueses – Inquérito 2012.
Lisboa: DGS; 2013.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 17


2.2.3. Vigilância epidemiológica e estudos de incidência
A vigilância epidemiológica (VE) de infeções nosocomiais (IN) é Os programas de VE de infeções em UCI e de infeções do local ci-
uma metodologia de observação, registo e monitorização ativa rúrgico (ILC) funcionam em articulação com o sistema de vigilân-
e sistemática que é essencial, entre outras funções, para ava- cia europeu HAI-Net (Healthcare Associated Infections Network)
liar o desempenho das instituições de saúde no que se refere coordenado pelo ECDC. Os programas de VE relativos à infeção
ao cumprimento das ações de prevenção e controlo das IN e, na corrente sanguínea (VE-INCS) e em unidades de cuidados ne-
de forma mais ampla, à avaliação e garantia da segurança do onatais (UCIN) são originalmente portugueses.
doente. A VE das IN pode ser efetuada através de estudos de in-
cidência com monitorização contínua e, estudos de prevalência Vigilância Epidemiológica das infeções adquiridas em UCI de
(uma “fotografia” obtida num determinado ponto de tempo). adultos
Em vários países europeus os estudos de prevalência são rea-
lizados de forma regular, sendo complementados com estudos O programa das infeções adquiridas nas UCI integra atualmente
de incidência que são dirigidos a populações ou settings com as redes do ECDC. No entanto, o seu início foi integrado na rede
risco acrescido/específico. Apesar da informação obtida, a par- HELICS. O programa monitoriza a incidência de pneumonia e tra-
tir de estudos de prevalência, não ser apropriada para análises queobronquite associadas à intubação endotraqueal, bacteriemia
mais detalhadas, ela constitui um ponto de partida útil, devido e infeção urinária. A pneumonia e a bacteriemia associada a cate-
à facilidade de execução desse tipo de estudo e, simultanea- ter venoso central (CVC) têm normalmente um maior destaque
mente, por permitir obter uma caraterização mais próxima da visto serem mais graves e apresentarem maior vulnerabilidade à
realidade. prevenção através de boas práticas.

Atualmente, em Portugal, existem quatro programas de vigilân- Entre 2009 e 2012 verificou-se um decréscimo da infeção da
cia epidemiológica das IN. São eles os programas de VE de unida- corrente sanguínea associada a CVC. A partir de 2013 os valores
des de cuidados intensivos de adultos (IAH-UCI), programa de VE têm vindo a aumentar, sendo este um sinal de alerta para a ne-
de infeção do local cirúrgico (IAH-cirurgia), programa de VE de cessidade de reforçar o controlo desta infeção. O comportamento
infeção nosocomial da corrente sanguínea (VE-INCS) e programa das pneumonias tem sido mais estável e encontram-se em dimi-
de VE em unidades de cuidados intensivos neonatais (UCIN). nuição desde 2008.

Tabela 4 – Infeções adquiridas nas UCI Adultos – 2008-2012 31

Ano Infeções associadas a CVC/ Pneumonias associadas a intubação/


1000 dias de CVC 1000 dias de intubação
2008 2,1 11,2

2009 2,2 10,6

2010 1,4 8,7

2011 1,5 8,9

2012 1,0 8,7

2013 1,3 7,4

2014 1,9 7,1

31. Direção-Geral de Saúde. Prevenção e Controlo de Infeções e Antimicrobianos em Números – 2015. Lisboa: DGS; 2016

18 correia de campos consultores


Vigilância Epidemiológica das infeções adquiridas em UCI neo- nos grupos de muito baixo peso (<1500 gr) e de extremo baixo
natologia (UCIN) peso (<1000 gr). Os fatores de risco extrínseco são a presença de
CVC e de tubo endotraqueal (TET), e por isso passíveis de pre-
Nas UCIN encontra-se implementado um programa de âmbito venção das infeções com a implementação de boas práticas.
nacional, adaptado do sistema alemão NEO-KISS, que recolhe
informação de forma sistemática desde 2008. A adesão a este Verifica-se que a sepsis associada a CVC apresentava valores
programa é excelente, com uma participação superior a 90%32. crescentes entre 2008 e 2011, tendo-se registado uma inflexão
em 2012, mantida em 2013. No entanto o aumento em 2014 é
As infeções nesta população dependem de fatores de risco in- causa para alarme e intervenção. As pneumonias associadas a
trínsecos e extrínsecos. O principal fator de risco intrínseco é o TET têm tido um comportamento errático, o que é, só por si, um
peso à nascença, observando-se taxas mais elevadas de infeção alerta.

Tabela 5 – Infeções adquiridas nas UCI neonatais – 2008-2012 32

Ano Sépsis Pneumonias associada a TET


Por 1000 dias de CVC Por 1000 dias de TET
2008 10,1 4,0

2009 11,3 5,1

2010 11,3 4,6

2011 13,4 8,9

2012 11,5 5,5

2013 9,1 6,6

2014 11,3 -

Vigilância Epidemiológica das Infeções nosocomiais da corrente sanguínea (INCS)

O programa de vigilância epidemiológica das infeções da corrente sanguínea estuda fundamentalmente os seguintes indicadores:
incidência global, densidade, taxa de incidência associada ao CVC, taxa de mortalidade, demora média, microrganismos mais frequen-
temente implicados e padrões de resistência destes últimos.

Esta informação reveste-se de grande importância visto que a incidência destas infeções pode ser substancialmente reduzida pelo
cumprimento de boas práticas, nomeadamente na colocação, manutenção e remoção dos cateteres. Para uma análise da evolução e
realidade portuguesa são apresentados os valores para os anos entre 2010 e 2013 (Tabela 6).

32. Direção Geral de Saúde. Prevenção e Controlo de Infeções e Antimicrobianos em Números – 2015. Lisboa: DGS; 2016.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 19


Tabela 6 – Comparação dos principais indicadores das INCS entre 2010 e 2013 33 34 35 36

2010 2011 2012 2013


Incidência global de INCS 1,2 0,87 0,88 0,84
(por 100 doentes admitidos)

Densidade de INCS 1,5 1,2 1,2 1,2


(por 1000 dias de internamento)

Taxa de incidência associada 2,5 2,2 1,9 1,9


(1000 dias de exposição ao cateter)

Taxa de mortalidade 28,1% 29,7% 29,2% 30,5%

Demora média de doentes IACS 33,8 36,8 37,2 36,3

Demora média global 8,2 7,3 7,1 7,1

Microrganismos mais frequentes S. aureus, S. coagulase S. aureus, S. S. aureus, E coli, S. aureus, E coli,
negativa, E. coli e coagulase negativa, Klebsiella sp. Klebsiella sp.
Klebsiella sp. E. coli e Klebsiella sp.

% MRSA 65,7% 57,7% 62% 60,1%

Ao longo dos anos, aqui analisados, ape- infeções em intervenções cirúrgicas nas que o risco pode ser minimizado com a
sar da melhoria observada na incidência quais esta complicação é mais frequente, adoção de boas práticas no período peri-
global de INCS, a taxa de mortalidade au- como a cirurgia do cólon, ou naquelas a -operatório. Verifica-se que os países eu-
mentou, assim como a demora média. O que está associada uma maior morbili- ropeus que implementaram redes de VE
dado mais positivo é a adesão ao progra- dade, como as cirurgias coronária, pró- obtiveram reduções de infeção entre os
ma que passou de 19 para 51 hospitais em tese de anca, joelho ou laminectomia. O 25% e os 74% após a participação siste-
2013 e 59 em 201437. Tal facto poderá per- programa, anteriormente designado por mática, ao fim de quatro a oito anos38. No
mitir um conhecimento mais aprofunda- HELICS-Cirurgia (Hospitals in Europe Link que concerne a consequências, os doen-
do e robusto desta realidade em Portugal. for Infection Control through Surveillan- tes que adquirem uma ILC têm 60% mais
ce), contou com a participação de Portu- probabilidades de serem transferidos
Vigilância Epidemiológica das Infeções do gal desde a sua criação em 2003, estando para uma unidade de cuidados intensivos,
local cirúrgico (ILC) atualmente integrado no ECDC. A adesão cinco vezes mais probabilidades de serem
ao programa tem vindo a aumentar nos reinternados e duas vezes mais proba-
A infeção do local cirúrgico (ILC) é uma das últimos anos permitindo o acesso a um bilidades de morte associada à infeção.
infeções mais frequentes, de acordo com maior volume de dados e a um melhor e Para exprimir o risco de ILC são utilizados
vários autores. O risco de adquirir uma mais robusto conhecimento da realidade dois indicadores: a incidência cumulativa
ILC varia de acordo com o tipo de proce- portuguesa38. (cirurgias que resultam numa ILC sobre o
dimento cirúrgico. Como consequência, total de cirurgias) e a densidade de inci-
o programa de vigilância epidemiológica As ILC são evitáveis num número signi- dência (número de ILC por 1000 dias de
monitoriza sobretudo a ocorrência de ficativo de intervenções cirúrgicas, visto pós-operatório no hospital).

33. Direção Geral de Saúde. Vigilância Epidemiológica das Infeções Nosocomiais da Corrente Sanguínea, 2010. Lisboa: DGS; 2012.

34. Direção Geral de Saúde. Relatório Vigilância Epidemiológica das Infeções Nosocomiais da Corrente Sanguínea, 2011. Lisboa: DGS; 2011.

35. Direção Geral de Saúde. Relatório Vigilância Epidemiológica das Infeções Nosocomiais da Corrente Sanguínea – Resultados de 2012. Lisboa: DGS; 2014.

36. Direção Geral de Saúde. Relatório Vigilância Epidemiológica das Infeções Nosocomiais da Corrente Sanguínea – Dados de 2013. Lisboa: DGS; 2013

37. Relatório Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números – 2015.

38. Direção Geral de Saúde. Prevenção e Controlo de Infeções e Antimicrobianos em Números – 2015. Lisboa: DGS; 2016.

20 correia de campos consultores


Tabela 7 – Indicadores nacionais de ILC. Acumulado 2006-10 38

Indicadores HPRO KPRO CHLO COLO


Incidência cumulativa 2,2 2,4 1.5 10,5

Densidade de Incidência 0,86 1,08 3,15 9


(por 1000 dias de internamento)

Demora média dos doentes ILC 24 15 14 21

Demora média global 11 9 2 9

Microrganismos mais frequentes S. aureus S. aureus E. coli E. coli


MRSA (68%) MRSA (62,5%) (23,8%) (30,6%)

Custo diário adicional 5 665€ 2 615€ 5 229€ 5 665€

Legenda:
HPRO – prótese da anca;
KPRO – prótese do joelho;
CHLO – colecistectomia;
COLO – cirurgia do colon.

Os países europeus que implementaram redes


de VE obtiveram reduções de infeção entre os
25% e os 74% após a participação sistemática,
ao fim de quatro a oito anos.

A incidência mais elevada encontra-se na cirurgia do


colon, no entanto apresenta um custo diário adicional
igual à cirurgia da prótese da anca. A percentagem
de S. aureus resistente à meticilina é alarmante nas
próteses da anca e joelho. Todavia, o estudo europeu,
envolvendo 16 países, realizado com dados recolhidos
entre 2010 e 2011 apurou que a incidência cumulativa
da infeção da prótese da anca, prótese do joelho, ce-
sariana e laminectomia se encontrava numa trajetó-
ria decrescente39.

39. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of surgical site infections in Europe 2010-2011- ECDC. Stockholm: ECDC; 2013.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 21


2.3. Caracterização e prevalência das
infeção nas Unidades de Cuidados
Continuados e Integrados
Com o desenvolvimento de estudos de prevalência e incidência hospitalar não seriam aplicáveis à maioria das UCCI40. No início
sobre unidades hospitalares, tornou-se evidente que seriam ne- dos anos 90 havia sido criado um conjunto de definições de infe-
cessários mais dados sobre a frequência, fatores de risco e ges- ção cuja conceção teve por base a prestação de cuidados a doen-
tão de infeções em unidades de saúde de internamento de longa tes institucionalizados com algum défice cognitivo, necessitando
duração, as long term care facilities (LTCF), entre nós designadas de apoio na realização das suas atividades de vida diária, bem
como unidades de cuidados continuados integrados (UCCI). Tor- a doentes carecidos de cuidados de enfermagem permanente,
nou-se também evidente que, pela especificidade deste nível de para vigilância e gestão de dispositivos invasivos como sondas
cuidados, as definições de infeção desenvolvidas para o contexto vesicais, pensos estéreis e sondas para alimentação41.

Caixa nº 3: Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados


A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) foi criada em 2006, pelo Decreto-Lei n-º 101/2006. A sua génese tem
por base a prestação de cuidados a pessoas em situação de dependência que necessitam de cuidados continuados de saúde e de
apoio social e prevê a criação de unidades de internamento, unidades de ambulatório, equipas hospitalares e equipas domiciliárias.
As unidades de internamento prestam cuidados a pessoas na sequência de um episódio de doença aguda ou da prevenção de
agravamento da doença crónica que se encontrem em situação de dependência, com vista à reintegração sociofamiliar, centrados na
reabilitação, readaptação e manutenção. Estas unidades de internamento dividem-se em três tipologias: convalescença, média duração
e reabilitação e longa duração e manutenção; esta divisão é feita em função do período de tempo em que é previsível a reabilitação do
utente após a sua integração na unidade e varia entre 30 dias, nas unidades de convalescença, e mais de 90 dias, nas unidades de longa
duração e manutenção.

Por definição, uma unidade de cuidados continuados integrados feções devido a características relacionadas com a idade elevada,
assegura a prestação de cuidados de saúde e de serviços sociais comorbilidades associadas e densidade de ocupação dos espa-
em continuidade a pessoas que vivem com doença crónica que ços. Neste contexto, a monitorização das infeções associadas a
afete a sua capacidade de realizar as atividades de vida diárias42. cuidados de saúde é de vital importância. O Projeto HALT (Heal-
Todas as unidades de internamento da RNCCI se enquadram thcare Associated Infections in European Long Term Care Facili-
nesta definição. O envelhecimento da população tem como con- ties) coordenado pelo ECDC, e ao qual a DGS aderiu, responde a
sequência o aumento de pessoas com necessidades de trata- esta necessidade através da recolha de informação em unidades
mento em unidades de cuidados continuados integrados (UCCI). de cuidados continuados sobre a prevalência de IACS, recursos
existentes para o controlo de infeção, resistência antimicrobiana
A população internada nestas instituições é mais vulnerável a in- e uso de antibióticos.

40. McGeer A, Campbell B, Emori G, Hierholzer W, Jackson M, Nicolle L, et al. Definitions of Infection for Surveillance in Long-term Care Facilities.
APIC. 1996.

41. McCall N. Long Term Care: Definition, Demand, Cost and Financing. Who will pay for long term care?: Insights from the Partnership Programs.
Chicago: Health Administration Press, 2001:3-31. http://www.ache.org/PUBS/1mccall.pdf.

42. Makris A, Morgan L, Gaber D, Richter A, Rubino J. Effect of a comprehensive infection control program on the incidence of infections in long-term
care facilities. American Journal Infection Control. 2000; 28: 3-7.

22 correia de campos consultores


Caixa nº 4: O projeto HALT 43

No sentido de dar resposta aos desafios impostos pelas LTFC na Europa, o ECDC
financiou o Projeto HALT, cujo objetivo central é desenvolver e implementar um
protocolo de vigilância epidemiológica de IACS e uso de antimicrobianos em unidades
de internamento de CCI. Foi realizado um estudo piloto europeu em 2010, que
contou com a participação de Portugal, com apenas oito unidades (4,2% do universo
nacional), tendo sido posteriormente realizado o Estudo Nacional de Prevalência de
Infeção (ENPI) em 2012, em simultâneo com os restantes países europeus 6. Nesse
ano, a participação nacional já englobou 232 UCCI, com 5.150 residentes. O protocolo
de estudo, os instrumentos de recolha de dados e as definições de infeção foram
traduzidos e validados para que o estudo pudesse ser implementado em Portugal44.

É difícil fazer uma comparação dos resultados dos estudos HALT novo projeto, o HALT 2. Foi realizado um Inquérito de Prevalên-
a nível europeu, com os resultados nacionais, já que na transposi- cia de Infeção em UCCI, que apurou uma prevalência de infeção
ção para o estudo europeu foram apenas incluídos os dados por- de 11.3%. As infeções mais prevalentes foram as infeções da pele
tugueses referentes a unidades de longa duração e manutenção, e tecidos moles (26.2%); seguidas pelas infeções das vias res-
para cumprir os critérios de inclusão no estudo45. Estudos inter- piratórias inferiores (21.2%) e pelas infeções das vias urinárias
nacionais mostram uma prevalência pontual de infeção a variar (17.5%)42. Em relação às características dos residentes em UCCI
entre 1.6% e 32.7% em LTCF. apurou-se, mais uma vez, que esta é uma população idosa com
cerca de 24.4% dos utentes com idade superior a 85 anos. Re-
O estudo nacional (ENPI) estimou uma prevalência de infeção de lativamente aos restantes fatores de risco para a ocorrência de
8.1% nas unidades de internamento da nossa rede nacional de infeção verificou-se predomínio de casos com mobilidade redu-
cuidados continuados integrados (RNCCI), com predomínio das zida (73%), seguindo-se a incontinência (67.3%) e a desorienta-
infeções da pele e tecidos moles (35.6%), seguida das infeções ção (50.6%). Estas características implicam não só uma carga de
das vias respiratórias inferiores (25.1%) e das infeções das vias trabalho elevada para os profissionais, como um risco acrescido
urinárias (24.2%). O ENPI permitiu também caracterizar melhor de infeção para os utentes/doentes46.
a população de utentes das UCCI. Através da análise dos dados
concluiu-se que esta é: i) uma população idosa (22% dos resi- A questão do controlo de infeção nas unidades de internamento
dentes em UCCI tinha mais de 85 anos); ii) que apresenta, um da RNCCI adquire particular importância, quer pelas caracterís-
número significativo de indivíduos com mobilidade diminuída ticas dos utentes, quer por “idiossincrasias” das instituições. Os
(72.1%), com incontinência urinária e/ou fecal (65.8%), com de- utentes encontram-se, muitos deles, em situações de grande de-
sorientação no tempo e/ou no espaço (47.4%), bem como úlceras pendência física, mental e funcional. As instituições, muitas cria-
por pressão (15.4%) ou outras feridas (13.2%) e; iii) a percentagem das recentemente, tendem a apresentar elevada rotatividade nos
de utentes com dispositivos invasivos, como sondas vesicais e al- quadros de pessoal, limitações no financiamento e fraca aposta
gálias, situa-se nos 15.5%. na formação dos seus profissionais. O ENPI refere como uma das
principais lacunas a formação dos médicos, enfermeiros e outros
Para dar continuidade ao trabalho do HALT, o ECDC desenvolveu técnicos que exercem funções nesta área47.

43. DGS. Relatório do Inquérito de Prevalência - Health Care Associated Infections in Long-Term care Facilities HALT – 2: Unidades de Cuidados
Continuados Dados de 2012. 2015.

44. DGS. Estudo nacional de prevalência de infeção associada aos cuidados de saúde e do uso de antibióticos em unidades de cuidados continuados. 2012.

45. Koch R, Becker K, Cookson B, Gemert-Pijnen JE, Harbarth S, Kluytmans J, et al. Methicilin-resistant Stapylococcus aureus (MRSA): burden
of disease and control challenges in Europe. Euro Surveill. 2010. 15(41). Disponível online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.
aspx?Articleld=19688.

46. Relatório do Inquérito de Prevalência - Health Care Associated Infections in Long-Term care Facilities HALT – 2: Unidades de Cuidados
Continuados Dados de 2012. 2015.

47. Portarias nº174/2014, de 10 de Setembro e nº 184/2015, de 23 de Junho dos Ministérios das Finanças, da Saúde e da Solidariedade, Emprego e
Segurança Social.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 23


3 Antimicrobianos e emergência de
microrganismos multirresistentes

A partir da década de quarenta generalizou-se o uso dos anti-


bióticos que revolucionaram o tratamento dos doentes com in-
feções, contribuindo significativamente para a redução da sua
morbilidade e mortalidade. No entanto, o seu uso excessivo e
muitas vezes inadequado promoveu a emergência e proliferação
de bactérias resistentes. Esta tendência tem-se agravado, sen-
do cada vez mais frequente o aparecimento de microrganismos
apenas suscetíveis a poucos antibióticos e causadores de infe-
ções de tratamento mais complexo e difícil48. Acresce o facto de
que se tem verificado uma diminuição na síntese e descoberta
de novas classes de antimicrobianos que possam ter utilidade
nestas circunstâncias. Pela especial importância epidemiológica
destacam-se bactérias como o Staphylococcus aureus resistente
à meticilina (MRSA), o Enterococcus resistente à vancomicina e
os microrganismos gram negativos produtores de beta-lactama-
se de espectro alargado.

Estima-se que entre 20% e 50% dos antibióticos prescritos em


hospitais de agudos na Austrália sejam desnecessários ou ina-
propriados49. Os doentes expostos à utilização inapropriada de
antibióticos são colocados em risco acrescido de ocorrência de

48. Programa de Prevenção e Controlo de Infeções, e de Resistência aos Antimicrobianos. PORTUGAL Prevenção e Controlo de Infeções e de
Resistência aos Antimicrobianos em Números – 2015 [Internet]. 2016 [citado 18 de Maio de 2016]. Obtido de: https://www.sns.gov.pt/wp-content/
uploads/2016/03/Relat%C3%B3rio.pdf

49. Ingram PR, Seet JM, Budgeon CA, Murray R. Point-prevalence study of inappropriate antibiotic use at a tertiary Australian hospital. Intern Med J.
2012;42(6):719–21.

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INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 25
Estima-se que, se nada for feito mais efetivo do que até
agora, por volta de 2050 morrerão anualmente cerca de
390000 pessoas na Europa e 10 milhões em todo o Mundo, como
consequência direta das resistências aos antimicrobianos.

eventos adversos sérios, sem benefício clinico da sua utilização, mas também no os restantes países da Europa (35,8%),
clínico. O Center for Disease Control (CDC) aumento das resistências aos antibióti- levando a taxas de resistência que podem
estima que mais de dois milhões de pes- cos, considerada uma das maiores ame- atingir os 73,7% e os 84,5%, em certos mi-
soas sejam infetadas com microrganis- aças do ponto de vista de saúde pública crorganismos e locais de infeção.
mos multirresistentes e que tal resulte à escala mundial50. Ao contrário do que
em cerca de 23.000 mil mortes anuais. acontece com outro tipo de medicação, A melhoria da utilização dos antibióticos
As estimativas deste problema a nível o uso inapropriado de antibióticos tem, tornou-se assim uma prioridade, sendo
global são assustadoras: segundo dados inclusivamente, impacte negativo nou- uma componente fundamental da se-
da OCDE, estima-se em cerca de 700.000 tros doentes que não lhe estão expostos gurança do doente e um tema relevante
as mortes causadas pela resistência anti- diretamente. em saúde pública. Na literatura interna-
microbiana no mundo, em cada ano, com cional existe hoje um vasto conjunto de
um impacto económico de 0,03% do PIB De acordo com algumas projeções inter- evidência que destaca os benefícios da
nos países da OCDE em 2020, valor que nacionais estima-se que, se nada for feito implementação de programas dedicados
subirá para 0,07% em 2030 e 0,16% em mais efetivo do que até agora, por volta de à melhoria da prescrição de antimicrobia-
2050, o que resultará num total de perdas 2050 morrerão anualmente cerca de 390 nos (Antibiotic Stewardship Programs)52
acumuladas de cerca de 2,9 triliões de dó- 000 pessoas na Europa e 10 milhões em 53
. Estes programas ajudam os clínicos a
lares americanos, até 2050. todo o Mundo, como consequência dire- melhorar a qualidade dos cuidados pres-
ta das resistências aos antimicrobianos51. tados aos doentes, através da melhoria
A prescrição pouco apropriada de anti- Portugal é um dos países da Europa com da prescrição em contexto de infeção ou
bioterapia que, nos EUA se estima ser de maior taxa de consumo de antibióticos profilaxia, o que se pode traduzir na di-
20-50%, traduz-se não só no aumento em meio hospitalar. O consumo de an- minuição do número de IACS e de resis-
de possibilidade de ocorrência de even- tibióticos é elevado (45,4% dos doentes tência aos antimicrobianos54 55, bem como
tos adversos, na ausência de benefício em hospitais), quando comparado com numa redução dos custos associados56.

50. CDC. Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs [Em linha]. [citado a 11 de Junho de 2016]. Obtido de: http://www.cdc.gov/
getsmart/healthcare/implementation/core-elements.html

51. Programa de Prevenção e Controlo de Infeções, e de Resistência aos Antimicrobianos. PORTUGAL Prevenção e Controlo de Infeções e de
Resistência aos Antimicrobianos em Números – 2015 [Internet]. 2016 [citado a18 de Maio de 2016]. Obtido de: https://www.sns.gov.pt/wp-
content/uploads/2016/03/Relat%C3%B3rio.pdf

52. Malani AN, Richards PG, Kapila S, Otto MH, Czerwinski J, Singal B. Clinical and economic outcomes from a community hospital’s antimicrobial
stewardship program. Am J Infect Control. 2013;41(2):145–8.

53. Davey P, Brown E, Charani E, Fenelon L, Gould IM, Holmes A, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients.
Cochrane Database Syst Rev. 2013;4:CD003543.

54. DiazGranados CA. Prospective audit for antimicrobial stewardship in intensive care: impact on resistance and clinical outcomes. Am J Infect
Control. 2012;40(6):526–9.

55. Nowak MA, Nelson RE, Breidenbach JL, Thompson PA, Carson PJ. Clinical and economic outcomes of a prospective antimicrobial stewardship
program. Am J Health-Syst Pharm AJHP Off J Am Soc Health-Syst Pharm. 2012;69(17):1500–8.

56. Roberts RR, Hota B, Ahmad I, Scott RD, Foster SD, Abbasi F, et al. Hospital and societal costs of antimicrobial-resistant infections in a Chicago
teaching hospital: implications for antibiotic stewardship. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 1 2009;49(8):1175–84

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Caixa nº 5: Programa PAPA (Antibiotic Stewardship)
Os programas de gestão e utilização de antibióticos (Antibiotic Stewardship) têm demonstrado ser um importante contributo não só para a
otimização da utilização desta classe de fármacos mas também para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados e da segurança do doente,
por aumento da efetividade dos tratamentos e redução da falência de terapêutica. Além da importante redução de custos associados. Em 2014 o
CDC recomendou que nos EUA todos os hospitais de agudos implementassem programas desta natureza. Em vários países da Europa também
existem recomendações nesse sentido. Em Portugal, a Direção Geral da Saúde (DGS), recomenda a criação de Programas de Apoio à Prescrição
de Antimicrobianos (PAPA), sustentados por sete pilares fundamentais, tendo por base as recomendações do CDC. Os sete pilares são:
1.Compromisso das administrações hospitalares/lideranças, fundamental para a garantia de recursos humanos, tecnológicos e financeiros,
essenciais ao sucesso dos programas;

2. Criação de equipas multidisciplinares, coordenadas por um médico (com competência em doenças infeciosas e prescrição de antibioterapia),
que incluam elementos do GCL-PPCIRA, enfermeiros, elementos do gabinete de qualidade, microbiologistas e farmacêuticos;

3. Avaliação da situação em cada local, para identificação de problemas e objetivos conducentes ao desenvolvimento de uma política adaptada
às circunstâncias de cada hospital;

4. Intervir para melhorar o uso dos antibióticos (colheita de amostras para estudos microbiológicos antes do início da terapêutica
antimicrobiana; apoio à prescrição e orientações pelos serviços farmacêuticos; revisão da antibioterapia às 48 horas; autorização para
prescrição de antibioterapia em determinados contextos);

5. Monitorizar a prescrição de antibióticos e dos padrões de resistências para identificar oportunidades de melhoria e avaliar o impacto das
medidas aplicadas;

6. Comunicar resultados em relatórios periódicos sobre o consumo de antibióticos e padrões de resistência locais aos antimicrobianos;

7. Atualização dos médicos, no que se refere às melhores práticas e informação aos doentes e ao público em geral.

Em Portugal, o processo dedicado à promoção junto dos médicos prescritores do uso racional dos antibióticos é denominado de Programa
de Apoio à Prescrição Antibiótica (PAPA). Cabe ao Grupo de Coordenação Local do PPCIRA garantir a implementação e funcionamento de
um programa capaz de assegurar a revisão e validação das prescrições nas primeiras 96 horas de terapêutica de, pelo menos, carbape-
nemas e fluoroquinolonas no hospital, e fluroquinolonas nos cuidados de saúde primários, com o objetivo de reduzir o uso inapropriado
de antibióticos.

Tais iniciativas devem ser associadas a programas de promoção de boas práticas, de prevenção e controlo da infeção com o objetivo de
reduzir a transmissão e a incidência, diminuindo as situações em que é necessária prescrição antibiótica e, consequentemente, o seu
consumo, potenciando o risco de resistências. O principal instrumento de apoio à promoção dessas boas práticas é a Campanha Nacional
das Precauções Básicas do Controlo de Infeção.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 27


4 Iniciativas a nível nacional para
a prevenção e controlo de IACS

A infeção hospitalar foi abordada pela pri- Europa relativa à prevenção das infeções Em 1999 é criado o Programa Nacional de
meira vez em 1930, pela Direcção-Geral hospitalares. Na sequência dessas reco- Controlo da Infeção (PNCI), com o objetivo
da Saúde, mas só a partir dos anos 70 mendações é criado, em 1988, o Projeto de identificar e dar a conhecer a verda-
do século XX começam a surgir os ins- de Controlo de Infeção (PCI). deira dimensão do problema e promover
trumentos normativos destinados ao seu as medidas necessárias para a sua pre-
controlo. Em 1993, a Circular Normativa Nº4/93 da venção. O programa substituiu o Projeto
Direcção-Geral dos Hospitais difundiu a de Controlo de Infeção (PCI) vigente na
Em 1979 é divulgada a todas as unida- necessidade de serem criadas comissões década anterior (1988-1998) e foi transfe-
des de saúde, pela Direcção-Geral dos de controlo da infeção nos estabeleci- rido para o Instituto Nacional de Saúde Dr.
Hospitais através da Circular Informativa mentos hospitalares, já preconizada na Ricardo Jorge (INSA) pouco tempo após a
Nº6/79, a Resolução (72) 31 do Conselho Resolução (72) 31 do Conselho da Europa. sua criação.
da Europa, que previa a criação formal As Comissões de Controlo da Infeção (CCI)
de comissões de controlo de infeção nos são finalmente criadas, de modo obriga- Oito anos depois, o despacho 256/2006
hospitais. Mais tarde em 1986, o controlo tório, em 1996 por despacho do Diretor- fez regressar o PNCI à dependência da
da infeção é recomendado pela Direcção- -Geral da Saúde. O despacho determina a Direção-Geral da Saúde (DGS), centran-
-Geral dos Hospitais a todas as unidades criação das comissões em todas as unida- do-se na melhoria da qualidade dos cui-
de saúde na sua dependência, pela Cir- des de saúde, públicas e privadas e define dados e na promoção da segurança dos
cular Informativa 8/86, na sequência da a sua composição e atribuições. utilizadores e profissionais das unidades
Recomendação R(84)20 do Conselho da de saúde. O PNCI passa a integrar o Plano

28 correia de campos consultores


Nacional de Saúde (PNS) de 2004 – 2010. apoio à promoção das boas práticas assen- dade de saúde - centros hospitalares, uni-
ta na Campanha Nacional das Precauções dades locais de saúde e agrupamentos de
Com a aprovação do PNS 2012-2016 e atra- Básicas do Controlo de Infeção (CNPBCI). centros de saúde - deve existir um grupo
vés do Despacho 15423/2013 foi criado um A vigilância epidemiológica permite me- de coordenação local do programa (GCL-
programa novo que reúne a prevenção e dir o sucesso das restantes intervenções, -PPCIRA).
controlo de infeções com o programa de- através do reforço do sistema de notifica-
dicado ao controlo da resistência aos agen- ção obrigatória e de estudos epidemioló- Tal estrutura permite que as políticas,
tes antimicrobianos. Este novo programa, gicos específicos. A estrutura do progra- as estratégias e as ações, no âmbito do
designado de Programa de Prevenção e ma estende-se da DGS a unidades locais controlo e prevenção de infeção e de
Controlo de Infeções e Resistência aos An- de saúde, centros hospitalares, hospitais, resistências aos antimicrobianos, sejam
timicrobianos (PPCIRA), baseia-se em três agrupamentos de centros de saúde e mais disseminadas e capilarizadas através de
pilares essenciais: prevenção e controlo da recentemente a unidades de cuidados uma estrutura formal de nível nacional,
IACS, prevenção e controlo das resistências continuados. Nas administrações regionais regional e local.
aos antimicrobianos (RAM) e vigilância epi- de saúde (ARS) existem grupos de coorde-
demiológica (VE). Para a operacionalização nação regional do PPCIRA (GCR-PPCIRA), O plano normativo e estratégico é mar-
dos dois primeiros pilares foram definidos que reportam ao elemento do conselho cado pela Definição da Estratégia Na-
objetivos de redução da resistência e de diretivo da ARS com competências na área cional para a Qualidade em Saúde em
promoção de boas práticas de prevenção da implementação da Estratégia Nacional 2009 (Despacho 14223/2009; Despacho
e controlo da infeção. O instrumento de para a Qualidade na Saúde. Em cada uni- 3635/2013).

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 29


Mais recentemente, foi lançado o Plano Nacional para a Seguran- Como forma de atingir as metas acima indicadas, foram definidas
ça dos Doentes 2015-2020 plano esse que visa, através de ações ações calendarizadas e identificadas as organizações responsá-
transversais, como a cultura de segurança, a partilha do conheci- veis pela sua operacionalização. No caso específico do objetivo
mento e da informação e de ações dirigidas a questões específi- estratégico de Prevenir e controlar as infeções e as resistên-
cas, melhorar a segurança dos cuidados de saúde prestados em cias aos antimicrobianos, a entidade responsável é o PPCIRA e
todos os níveis de cuidados, de forma integrada e numa lógica de as ações prioritárias são: i) Monitorizar as infeções associadas a
melhoria contínua da qualidade. cuidados de saúde, o consumo de antibióticos em ambulatório
e em meio hospitalar e a resistência a antibióticos; ii) Reportar
Este Plano vem em linha com a Recomendação do Conselho da anualmente à Direção-Geral da Saúde os resultados das monito-
União Europeia, de 9 de junho de 2009, sobre a segurança do do- rizações realizadas.
ente e decorre da Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde.
Em Março deste ano (2016) é publicado o Despacho nº 3844-
O referido Plano estrutura-se em nove objetivos estratégicos: A/2016. Na sua génese está a necessidade de fortalecer o pro-
cesso de vigilância epidemiológica das IACS e um melhor conhe-
cimento das resistências aos antimicrobianos. Para tal, o referido
1. Aumentar a cultura de segurança do ambiente interno. despacho, reforça a necessidade de se obterem indicadores e
proceder à sua análise e interpretação integrada por forma a po-
2. Aumentar a segurança da comunicação. derem orientar a tomada de decisão e apoiar o desenvolvimen-
to de estratégias adequadas para a área. O despacho determina
3. Aumentar a segurança cirúrgica. a criação de um grupo de trabalho interinstitucional que será
responsável pela definição de mecanismos que permitam obter
4. Aumentar a segurança na utilização da medicação. indicadores relativos ao consumo de antibióticos, resistências aos
antimicrobianos e sobre a frequência das principais IACS – deno-
5. Assegurar a identificação inequívoca dos doentes. minado “Índice de qualidade PPCIRA”. No despacho são também
definidos objetivos, ambiciosos, para o triénio 2017-2019.
6. Prevenir a ocorrência de quedas.
No plano mais operacional foi definido e implementado um pro-
7. Prevenir a ocorrência de úlceras de pressão. grama que visa reduzir em 50% as IACS, num período de três
anos (2015-2018) num grupo de hospitais do Serviço Nacional de
8. Assegurar a prática sistemática de notificação, análise e Saúde.
prevenção de incidentes.
O programa “Desafio Gulbenkian - Stop Infeção Hospitalar!”, de-
9. Prevenir e controlar as infeções e as resistências aos corre de um exaustivo trabalho de caracterização e análise feita
antimicrobianos. por um conjunto de peritos nacionais e estrangeiros ao sistema
de saúde português e foi concebido, de acordo com os autores
do relatório Um Futuro para a saúde – todos temos um papel a
desempenhar “… para apoiar o SNS e o Ministério da Saúde nas
Para tal foram definidas metas concretas a atingir até 2020. No suas importantes e exigentes responsabilidades”.
caso do objetivo estratégico - Prevenir e controlar as infeções e
as resistências aos antimicrobianos – as metas definidas são: O programa, implementado em 12 centros, num total de 19 hos-
pitais do SNS, incide sobre as principais de infeções, nomeada-
1) Atingir uma taxa de prevalência de infeção hospitalar de 8%. mente: infeções nosocomiais da corrente sanguínea associadas
a CVC; infeções nosocomiais da corrente sanguínea associadas a
2) Reduzir em 50% face a 2014, o consumo de antimicrobianos. algaliação (bacteriémia secundária a algaliação); pneumonias as-
sociadas à intubação em UCI; e Infeções do local cirúrgico (cólon-
3) Atingir uma taxa de MRSA de 20%.
-recto; prótese da anca; prótese do joelho).
4) Reduzir em 50% face a 2014, o consumo de carbapenemes.

5) Reduzir em 50% face a 2014, o consumo de quinolonas.

30 correia de campos consultores


Na definição das infeções que serão objeto de intervenção esti- Do ponto de vista da intervenção, baseia-se na metodologia de
veram subjacentes os seguintes factores: Collaborative Breakthrough. Esta metodologia, já aplicada com
sucesso em diversos países, tem por base a adoção sistemática
de boas práticas (baseadas na melhor evidência científica), na
medição, registo e monitorização continuas e na redefinição dos
1. Magnitude dos seus efeitos clínicos, expressa processos por forma a garantir a prestação de cuidados de exce-
na morbilidade e mortalidade dos doentes lência com a máxima segurança. Do ponto de vista estrutural esta
afetados, bem como nos custos associados, quer iniciativa de melhoria contínua da qualidade desenvolve-se em
os diretos devidos ao prolongamento do interna- três “formatos”: sessões de aprendizagem conjuntas (com a par-
mento hospitalar e à medicação específica, quer ticipação de peritos nacionais e internacionais e a interação com
os indiretos, relacionados, entre outros, com a as equipas dos hospitais participantes); visitas aos locais onde o
abstenção laboral; projeto está a ser implementado (visitas realizadas por peritos
internacionais e nacionais que interagem com os profissionais de
2. A informação recente contida na plataforma saúde e, em conjunto, discutem a melhor forma de desenvolver
INSA-RIOS e nos programas IAH-UCI e IAH- localmente o projeto); reuniões periódicas em grande grupo, ou
-cirurgia (previamente designados de HELICS) grupos específicos – por tipo de infeção, por exemplo, realizadas
que indica, apesar da limitação de dados devida em ambiente virtual, obviando assim aspetos logísticos e de dis-
a relato insuficiente, que as infeções da corrente ponibilidade dos profissionais de saúde dos centros participantes.
sanguínea são um problema significativo nas
unidades de cuidados intensivos, nas unidades Esta iniciativa, que visa reduzir a taxa de infeções em hospitais do
de cirurgia, ortopedia e medicina interna; SNS, conta com a parceria do Institute for Healthcare Improve-
ment, organização americana com vasto Know-how na definição,
implementação e avaliação de programas de melhoria da quali-
3. A sua relação direta com a qualidade dos cui-
dade em saúde.
dados de saúde, fazendo supor que a aplicação
de programas de melhoria da qualidade irá ter
Como pressupostos “inovadores” e que contribuirão para o su-
impacte positivo na redução das infeções;
cesso desta iniciativa destacam-se, entre outros: i) o envolvimen-
to e compromisso das lideranças (Conselho de Administração,
4. A importância da comparabilidade internacional Direção Clínica e Direção de Enfermagem, bem como as Direções
que poderá ajudar a aferir o valor e a correção intermédias – Diretores de Serviços e enfermeiros chefes, líderes
do programa de melhoria; locais do projeto, responsáveis pela Farmácia Hospitalar, adminis-
tradores de área/departamento, etc..); ii) cultura de medição, re-
5. O facto de as infeções objeto de intervenção gisto e análise de dados/indicadores – de processo e de resulta-
serem, em grande percentagem, ocorrências dos - de forma sistemática; iii) adoção de boas práticas baseadas
evitáveis e, como tal, poderem ser prevenidas. na melhor evidência científica (destaque para as bundles - feixes
de intervenção); iv) cultura de melhoria e segurança e abertura
face à mudança.

Os resultados obtidos até ao momento são promissores e permi-


tem algum otimismo em relação aos próximos passos no sentido
da consolidação e alargamento do projeto a outros serviços dos
hospitais participantes e, principalmente, à sustentabilidade da
iniciativa para além do período de implementação.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 31


5 Saúde animal, ambiente e agricultura

5.1. Uso inadequado de antibióticos


O uso de antibióticos na saúde animal, assim como na saúde últimos podem ser veículo de bactérias resistentes ou antibió-
humana, é vital no combate às infeções. Mas o seu uso exces- ticos consumidos. Trata-se de uma importante fonte de conta-
sivo e inapropriado causa graves problemas. Como na saúde minação do ambiente, que posteriormente poderá potenciar o
humana, verifica-se na saúde animal uma correlação entre o aparecimento de novas resistências.
aumento de uso de antibióticos e o aumento de resistências. O
aumento de exposição de bactérias a antibióticos naturalmen- A produção de antimicrobianos é também uma fonte de conta-
te desenvolve mais resistências. Apesar do papel essencial dos minação do ambiente. Desperdícios não tratados, largados em
antibióticos no combate às infeções animais, verifica-se que a cursos de água, criam locais com concentrações elevadas de
sua utilização, na maioria dos casos, não é terapêutica. Quan- antibióticos, levando inevitavelmente à emergência de bacté-
tidades significativas estão a ser utilizadas, especialmente na rias resistentes.
agricultura intensiva, de forma profilática em animais saudáveis
para prevenção de infeções, administradas com produtos que O tipo de antibiótico utilizado é também para ter em conside-
promovam o rápido crescimento. ração na prevenção de novas resistências. Atualmente na agri-
cultura são utilizados com frequência antibióticos de última
Uma extensa revisão da literatura realizada em 201557 demons- geração. Caso as bactérias resistentes a tais antibióticos sejam
tra que a maioria dos estudos evidencia uma clara associação transmitidas a humanos não será possível combater a infeção
entre o consumo de antibióticos nos animais e as resistências no futuro.
em humanos. O risco associado à utilização massiva de antibió-
ticos tem 3 vertentes: (i) o risco de as estirpes resistentes serem A situação é crítica, mas evitável, se forem adotadas medidas
transmitidas diretamente dos animais para os humanos, (ii) a corretas de prevenção da emergência de bactérias resistentes.
transmissão aos humanos através da cadeia alimentar e (iii) a Felizmente o assunto tem merecido alguma atenção de investi-
transmissão indireta através de excrementos de animais. Estes gadores, decisores e políticos.

57. Review on Antimicrobial Resistance. Antimicrobials in agriculture and the environment: reducing unnecessary use and waste. London: Review
on Antimicrobial Resistance; 2015.

32 correia de campos consultores


INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 33
5.2. Cooperação internacional.
Saúde humana e animal,
ambiente e agricultura
A abordagem “Uma Saúde” é o reconhecimento de que a saúde de ação, iniciado em 2011, que se estende a vários setores rela-
dos humanos, animais e seus ecossistemas estão interligados. cionados com a multirresistência a antibióticos: saúde pública,
Envolve a aplicação de uma abordagem coordenada, colabo- saúde animal, segurança alimentar, biossegurança, produção,
rativa e multidisciplinar para responder a reais ou potenciais transportes, I&D e cooperação internacional. Os seus objetivos
riscos originados pela relação entre os três atores do sistema: consistem em reforçar a prevenção das infeções e o controlo da
humanos, animais e ambiente. Admite que apenas uma abor- multirresistência a antibióticos, envolver os diferentes atores,
dagem que reconheça que esta interligação e interdependência aumentar a vigilância, fomentar a utilização mais prudente dos
poderá ter sucesso no combate às resistências aos antimicro- antibióticos e encontrar novas alternativas para o tratamento
bianos. Atualmente encontra-se em fase de conclusão o plano das infeções.

Caixa nº 6: O conceito “Uma Saúde”


O conceito “Uma Saúde” nasceu em 2004. Em 2008 foi desenhada uma estratégica colaborativa para a redução dos riscos
das doenças infeciosas na interface humano-animal-ecossistema. No mesmo ano, a UE apoiou esta iniciativa e integrou-a
em vários documentos estratégicos. O seu objetivo final é melhorar a saúde e bem-estar através da prevenção dos riscos e
a mitigação dos efeitos das crises. A abordagem foi formalmente apoiada pela União Europeia, várias instituições do governo
dos EUA, CDC, Banco Mundial, OMS, Organização Mundial da Saúde Animal (OIE) e Nações Unidas.

O Plano de Ação Global da OMS foi apresentado em Maio de 2015 na Assembleia Mundial da Saúde e tem, entre outros,
o objetivo de combater a resistência antimicrobiana, de forma a assegurar a continuidade do sucesso do tratamento e
prevenção de doenças infeciosas com medicamentos eficazes e seguros, utilizados de forma responsável e acessível
a todos os que deles precisam58. Estas finalidades serão atingidas através de cinco objetivos estratégicos: (i) melhorar
a sensibilização e compreensão da resistência antimicrobiana, (ii) reforçar o conhecimento por meio da vigilância e da
investigação, (iii) reduzir a incidência de infeções, (iv) otimizar o uso de antimicrobianos e (v) desenvolver o investimento
sustentável em novos medicamentos, diagnóstico, vacinas e outras intervenções. A UE pretende ter um papel determinante
na implementação do Plano de Ação Global, da OMS, sobre multirresistência antimicrobiana.

58. World Health Organization. Global Action Plan on Antimicrobial Resistance. WHO: 2015.

34 correia de campos consultores


Foi recomendado que cada país
promovesse a investigação de novas
moléculas, de tratamentos alternativos
e de novas metodologias de diagnóstico.

O comissário europeu Vytenis Andriukaitis revelou na conferência antibióticos. No que respeita a I&D, os resultados indicam que os
realizada em fevereiro de 2016 sobre resistência a antimicrobianos, esforços realizados permitiram aumentar a coordenação e eficiên-
no contexto da presidência holandesa da UE, alguns resultados cia neste setor. Foi reconhecida a importância de banir a utilização
preliminares deste plano de ação59. O plano ajudou a mitigar o risco preventiva de antibióticos em animais e recomendado que cada
de propagação de multirresistências através do reforço da moni- país promovesse a investigação de novas moléculas, de tratamen-
torização e vigilância nos Estados-membros e das políticas nacio- tos alternativos e de novas metodologias de diagnóstico. Foi ainda
nais implementadas. No setor animal, as conclusões preliminares recomendado que novos modelos de negócio venham a gerar o
indicam que o plano contribuiu para uma implementação mais desenvolvimento de novos antibióticos, através da dissociação dos
alargadas das melhores práticas e a utilização mais prudente dos custos de desenvolvimento do volume de vendas60.

Caixa nº 7:
Saúde humana e animal,
problemas semelhantes
O relatório da AMR Review, instituição independente que O trabalho realizado pelas instituições internacionais tem sido
trabalha na área da resistência aos antimicrobianos no meritório e revela grande esforço no sentido de manter os antibi-
Reino Unido sugere, em dezembro de 2015, três grandes óticos como uma forma viável de tratamento das infeções. Existe
medidas globais61: (i) Um objetivo global que permita a um consenso global, um trabalho coordenado e uma perspetiva
redução significativa do uso de antibióticos na agricultura holística relativamente à resistência aos antimicrobianos. Apenas
e a restrição de utilização de antibióticos importantes para a ação concertada entre a saúde humana, animal e ambiental po-
os humanos. Para tal é necessário um melhor controlo
derá produzir resultados a longo prazo.
de infeções, melhorias nas condições de vida dos animais,
maior utilização de vacinas e utilização de metodologias
de diagnóstico que permitam uma prescrição veterinária
mais adequada. (ii) O desenvolvimento de normas
que permitam reduzir ou eliminar o lançamento no
ambiente de desperdícios associados à fabricação de
antimicrobianos. (iii) A melhoria na monitorização dos
problemas associados à agricultura e resistências aos
antibióticos e do progresso dos objetivos definidos.

59. https://ec.europa.eu/commission/2014-2019/andriukaitis/announcements/ministerial-conference-antimicrobial-resistance-amr-
amsterdam-netherlands-10-february-2016_en
60. http://english.eu2016.nl/documents/publications/2016/03/10/conclusions-and-findings-as-presented-during-the-eu-ministerial-one-
health-conference-on-amr-on-the-10th-of-february-2016-amsterdam-copy

61. Review on Antimicrobial Resistance. Antimicrobials in agriculture and the environment: reducing unnecessary use and waste. London: Review
on Antimicrobial Resistance; 2015.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 35


6 Custo com as infeções
associadas a cuidados de saúde

6.1. Quanto custa a infeção


hospitalar: alguns
resultados internacionais
Os estudos sobre custos da doença per- renças metodológicas utilizadas, a IACS estudos de custos da doença, nomeada-
mitem avaliar o impacto económico de constitui uma importante sobrecarga mente em relação aos custos adicionais
uma doença ou estado de saúde, de acor- económica para os sistemas de saúde. Em que representam em termos do aumento
do com uma determinada perspetiva. Portugal, o relatório da Fundação Calous- do tempo de internamento e perdas de
Esta tipologia de estudos permite apoiar te Gulbenkian, intitulado “Um futuro para produtividade. Um relatório do CDC66 fez
a decisão em termos de prioridades de a saúde”, quantifica os custos associados uma revisão de estudos sobre os custos
financiamento. às infeções associadas aos cuidados de diretos anuais com o tratamento de in-
saúde em Portugal em 280 milhões de feções associadas aos cuidados de saúde,
Uma meta-análise publicada recente- euros64. Os custos da IACS estão relacio- nos hospitais americanos. Os resultados
mente quantificou em 9,8 mil milhões nados com testes de diagnóstico e os tra- demonstraram que eram gastos entre
de dólares os custos da IACS no sistema tamentos extras que têm de ser presta- 28,4 a 33,8 mil milhões de dólares ame-
de saúde americano62. Estes dados são dos, bem como com o aumento do tempo ricanos (USD) de 2007, quando os autores
significativamente inferiores aos 28 a 45 de internamento, o isolamento, as comor- usaram o Índice de Preços no Consumidor
mil milhões estimados pelo CDC63. Inde- bilidades e complicações após alta65. (IPC) geral, e entre 35,7 a 45 milhares de
pendentemente da disparidade de valores milhões de dólares em 2007, usando o IPC
encontrados em vários estudos, os quais No âmbito das infeções associadas aos para serviços de internamento hospitalar
derivam em grande medida das dife- cuidados de saúde existem já muitos (Tabela 8).

62. Zimlichman E, Henderson D, Tamir O, Franz C, Song P, Yamin CK, et al. Health care-associated infections: a meta-analysis of costs and financial
impact on the US health care system. JAMA Intern Med. 2013;173 (22):2039–46.

63. Scott D. The Direct Medical costs of Healthcare-Associated Infections in U.S. Hospitals and the Benefits of Prevention [Internet]. 2009 [citado 24
de Agosto de 2015]. www.cdc.gov/HAI/pdfs/hai/Scott_CostPaper.pdf

64. Nigel Crisp (coord). Um futuro para a saúde [Internet]. Fundação Calouste Gulbenkian; 2014 [citado 17 de Outubro de 2014]. www.gulbenkian.pt/
inst/pt/Fundacao/ProgramasGulbenkian/InovarEmSaude?a=4119

65. De Angelis G, Murthy A, Beyersmann J, Harbarth S. Estimating the impact of healthcare-associated infections on length of stay and costs. Clin
Microbiol Infect. 2010 [citado 27 de Agosto de 2015];16(12):1729–35.

66. Scott, R. Douglas. The direct medical costs of healthcare-associated infections in US hospitals and the benefits of prevention. Division of Healthcare
Quality Promotion National Center for Preparedness, Detection, and Control of Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, 2009.

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Tabela 8 – Custos atribuíveis a pacientes hospitalares,
por local de infeção, nos EUA, 2009

Custos por paciente Custos totais


(USD 2007) (mil milhões USD 2007)
Tipo de Infeções
infeção (N.º) IPC serviços IPC serviços
IPC geral internamento IPC geral internamento
hospitalar hospitalar

ILS 290.485 11.087-29.443 11.874-34.670 3,22-8,55 3,45-10,07

ICSACC 92.011 6.461-25.849 7.288-29.156 0,59-2,38 0,67-2,68

PAVM 52.543 14.806-27.520 19.633-28.508 0,78-1,45 1,03-1,50

ITUAC 449.334 749-832 862-1.007 0,34-0,37 0,39-0,45

ICD 178.000 5.682-8.090 6.408-9.124 1,01-1,44 1,14-1,62

Todas 1.737.125 16.359-19.430 20.549-25.903 28,4-33,8 35,7-45,0

Fonte: Douglas (2009), adaptado.


Legenda:
ILS – infeção do local cirúrgico;
ICSACC – infeções da corrente sanguínea, associadas ao cateter central;
PAVM – pneumonias associadas à ventilação mecânica;
ITUAC – infeções do trato urinário associadas a cateter;
ICD – infeções por Clostridium difficile.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 37


Posteriormente, um estudo de Roberts et al 67 estimou os cus- mortes (mortalidade de 6.1%) e foram perdidos entre 844 e 1373
tos atribuíveis às infeções adquiridas em ambiente hospitalar em dias de trabalho. Como consequência, o custo para a sociedade,
adultos. Os autores identificaram custos na perspetiva do hospi- da infeção ocorrida nestes 159 doentes foi de 5,27 milhões dólares.
tal, numa amostra de 1.253 utentes de elevado risco, dos quais 159 Uma publicação mais recente, decorrente de uma revisão de lite-
utentes desenvolveram infeção. Os custos totais por doente varia- ratura de estudos entre 1986 e 2013, observou custos de infeções
ram entre US$ 9.310 e US$ 21.013. Devido às infeções, o tempo de associadas aos cuidados de saúde na ordem dos 9,8 mil milhões de
internamento foi acrescido entre 5,9 a 9,6 dias, ocorreram mais 9 dólares americanos68, como pode ser observado na Tabela 9.

Tabela 9 – Impacto financeiro das infeções associadas a cuidados hospitalares


em pacientes internados em hospitais de adultos nos EUA, 2009

Custos
(milhões de USD de 2012)
Tipo de infeção
Limite Limite
Total
inferior superior

Infeção do local cirúrgico 3.297 2.999 3.596

MRSA 991 94 1.936

Infeções da corrente sanguínea, associadas ao cateter central 1.851 1.249 2.637

MRSA 389 111 1.160

Infeções do trato urinário associadas a cateter 28 19 37

Pneumonias associadas à ventilação mecânica 3.094 2.797 3.408

Infeções por Clostridium difficile 1.508 1.219 1.814

Total 9.779 8.282 11.492

Fonte: Zimlichman et al. (2013), adaptado.80

Para a Europa existe alguma evidência disponível, sendo no en- calculou o custo das infeções associadas aos cuidados de saú-
tanto mais escassa. O estudo de uma amostra de 4.000 adultos de69. Os custos nacionais para todos os hospitais seriam de 930
admitidos em hospitais ingleses do National Health Service (NHS) milhões de libras anuais.

67. Roberts RR, Scott RD 2nd, Hota B, Kampe LM, Abbasi F, Schabowski S, Ahmad I, Ciavarella GG, Cordell R, Solomon SL, Hagtvedt R, Weinstein RA.
Costs attributable to healthcare-acquired infection in hospitalized adults and a comparison of economic methods. Med Care. 2010 Nov;48(11):1026-
35. doi: 10.1097/MLR.0b013e3181ef60a2. PubMed PMID: 20940650.

68. Zimlichman E, Henderson D, Tamir O, Franz C, Song P, Yamin CK, Keohane C, Denham CR, Bates DW. Health care-associated infections: a
meta-analysis of costs and financial impact on the US health care system. JAMA Intern Med. 2013 Dec 9-23;173(22):2039-46. doi: 10.1001/
jamainternmed.2013.9763. Review. PubMed PMID: 23999949.

69. Plowman, R., Graves, N., Griffin, M. A. S., Roberts, J. A., Swan, A. V., Cookson, B., & Taylor, L. (2001). The rate and cost of hospital-acquired infections
occurring in patients admitted to selected specialties of a district general hospital in England and the national burden imposed. Journal of
hospital infection, 47(3), 198-209.

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Tabela 10 – Custos atribuíveis a pacientes hospitalares, por local de infeção
estados membros da União Europeia, Islândia e Noruega, 2007

Custos extra Perdas de produtividade


Bactérias (milhões €) (milhões €) Custos
resistentes aos totais
antibióticos Ausência ao Mortalidade (milhões €)
Hospitalares Clínica geral
trabalho devido infeção

Gram-positivas 424,7 5,5 91,1 145,6 666,9

Gram-negativas 503,1 4,5 59,3 3,3 867,2

Total 927,8 10,0 150,4 445,9 1.534,1

Fonte: ECDC/EMEA (2007), adaptado.82

De acordo com um estudo conjunto do te a 1,5 mil milhões de euros. Este estudo70 to de artigos que estimavam o custo das
ECDC e da Agência Europeia de Medica- teve em conta os custos para o sistema infeções, em termos da transparência
mentos (EMEA) de 2007, o custo esti- de saúde e ainda os custos com perdas de dos métodos e da própria metodologia de
mado com quatro infeções por bactérias produtividade, como se pode observar na custeio usada71. Os autores encontraram
resistentes aos antibióticos (infeções da Tabela 10. uma grande diferença nos resultados a
corrente sanguínea, infeções do trato qual foi atribuída aos itens incluídos, à di-
respiratório inferior, infeções da pele e te- Globalmente observa-se uma grande ferença na prática clínica, à metodologia
cidos moles e infeções do trato urinário) discrepância na dimensão dos custos es- de custeio usada (por exemplo, o uso de
nos estados membros da União Europeia, timados. Uma revisão sistemática em 2011 custos reais versus o uso de preços) e aos
Islândia e Noruega ascenderia anualmen- avaliou a validade externa de um conjun- métodos de estimação.

6.2. Estudos nacionais


São ainda pouco comuns as preocupa- dios de infeção hospitalar foi o de Fioren- milhão de euros por ano.
ções com a análise dos custos da IACS tino e Barros72, incidindo sobre pacientes
em Portugal. A maior parte das referên- do Hospital de São Francisco Xavier, em Como se pode observar pelos estudos
cias encontradas são meras estimativas, 2012. Obteve custos adicionais por utente apresentados, as infeções hospitalares têm
adaptando à realidade nacional os valores de 7.930,84€ e 11.230,42€, com um maior grande impacto em termos dos custos para
obtidos em estudos estrangeiros. tempo de internamento fixado entre 20 e os hospitais e sistemas de saúde. Tal repre-
25 dias extra e uma mortalidade adicional senta uma grave perda para a sociedade, na
O único estudo encontrado que procurou de 8.58% a 18.18%. Os custos para o hospi- medida em que resultam na diminuição da
identificar os custos adicionais com episó- tal estimaram-se entre 715 mil euros e um produtividade e aumento de mortalidade.

70. ECDC/EMEA Joint Working Group. ECDC/ EMEA Joint Technical Report: The bacterial challenge: time to react. Stockholm: European Centre for
Disease Prevention and Control; 2009.

71. Fukuda H, Lee J, Imanaka Y. Costs of hospital-acquired infection and transferability of the estimates: a systematic review. Infection. 2011
Jun;39(3):185-99. doi: 10.1007/s15010-011-0095-7. Epub 2011 Mar 22. Review. PubMed PMID: 21424853.

72. Fiorentino F, Barros PP. Hospital-acquired infections: a cost estimation for BSI in Portugal. 2012. Não publicado.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 39


7 O MRSA como caso de estudo

7.1. Magnitude do problema

A IACS transmitida pelo Staphylococcus aureus resistente à me- ro de surtos em várias instituições e a partir de então tornou-se
ticilina, mais conhecido pela sua designação em língua inglesa de um problema clínico, epidemiológico e de saúde pública a nível
Methicillin-resistant Staphilococus aureus (MRSA) é um dos pro- mundial. Na década de 1980 passou a ser considerado uma causa
blemas mais preocupantes de saúde pública associados à IACS comum de infeção, sendo implicado como um patogénico fre-
em Portugal. quente em infeções hospitalares. Desde então verifica-se um
grande aumento do número de IACS causadas por MRSA74.
O Staphylococcus é um constituinte da flora normal e também
um importante patogénico humano. A característica isolada mais O estudo de base populacional efetuado por  Klevens et
importante para classificar o género Staphylococcus é determi- al75 desenhado para estudar infeções invasivas por MRSA nos EUA
nada pela prova da coagulase, que avalia a capacidade de pro- detetou uma incidência de 31,8 infeções por 100.000 pessoas-ano.
dução da enzima. As bactérias que produzem a coagulase são Nesse estudo identificou-se que a parte mais significativa das
capazes de promover uma reação de coagulação, aglutinando o infeções estudadas provinha da comunidade (53,3%) sendo apenas
plasma humano73. O S. aureus é coagulase-positivo e a incidência 26,6% adquiridas no hospital. As taxas de incidência foram maiores
deste microrganismo é elevada em casos de infeção hospitalar. entre doentes com mais de 65 anos (127 infeções por 100.000).
Este estudo demonstra que a infeção por MRSA é um importante
O S. aureus é o agente patogénico mais importante do género problema de saúde pública que afeta predominantemente
Staphylococcus. Está amplamente distribuído na natureza e faz populações mais fragilizadas e que não se encontra disseminada
parte da microbiota normal da pele e mucosa de uma grande tanto em ambiente hospitalar como na comunidade.
parte dos mamíferos. O S. aureus está frequentemente associado
a infeções humanas, tanto de origem comunitária como hospi- Em Portugal, as espécies MRSA foram encontradas pela primeira
talar, podendo ser encontrado no ambiente externo, nariz, pele, vez entre 1992 e 1997 num hospital pediátrico de Lisboa, apre-
axila ou períneo em 20 a 40% dos adultos saudáveis. sentando um padrão de resistência para antibióticos betalactâ-
micos, algumas com carácter multirresistente76.
Em 1961 foi documentado o primeiro caso de MRSA. A partir de
1975 tornou-se um problema nos EUA, com aumento do núme- Com uma rápida disseminação pelo mundo, hoje o MRSA já não é

73. Kotilainen P, Routamaa M, Peltonen R, Oksi J, Rintala E, Meurman O, et al. Elimination of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus
from a university hospital and district institutions, Finland. Emerg Infect Dis. Fevereiro de 2003;9(2):169–75

74. Huang SS, Platt R. Risk of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection after previous infection or colonization. Clin Infect Dis Off Publ
Infect Dis Soc Am. 1 de Fevereiro de 2003;36(3):281–5.

75. Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, Petit S, Gershman K, Ray S, et al. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United
States. JAMA. 17 de Outubro de 2007;298(15):1763–71.

76. (Melo-Cristino, 1998)

40 correia de campos consultores


só uma preocupação no contexto hospitalar. Pela elevada rotati- venção79. O sucesso do controlo da infeção por MRSA tem variado
vidade de doentes entre hospital e comunidade, o MRSA passou substancialmente de acordo com as estratégias aplicadas80. Al-
a estar presente no contexto comunitário. A má utilização de an- guns países europeus conseguiram manter baixa a prevalência
timicrobianos, tanto em humanos como em explorações animais, desta infeção usando metodologias de rastreio e precauções de
levou a que este também fosse um problema a que os humanos contacto, com ou sem descolonização (Holanda, França, Finlân-
podem estar expostos pelo contacto com gado. dia)81 82. Em outros, apesar das tentativas de controlo, verificou-
-se uma progressão nas taxas de infeção (Alemanha, Canadá)83.
Nos fatores de transmissão desta infeção incluem-se as alterações Nos EUA, um dos países com maior taxa de incidência de infeção
das defesas do hospedeiro, a colonização pelo agente77 e o contac- por esta bactéria, começou a verificar-se uma tendência decres-
to com meio hospitalar, em relação ao qual se destaca o prolonga- cente em relação à incidência84. Num estudo realizado pelo ECDC
do tempo de internamento hospitalar, a exposição a antibioterapia cujos resultados foram publicados no Anual Epidemiological
de largo espectro e a utilização de dispositivos médicos invasivos78. Report 2014, sete dos 29 países apresentavam percentagem de
isolamentos de MRSA superior a 25%, sendo que Portugal se en-
Hoje atribui-se, cada vez mais, uma importância crescente à pa- contrava entre esses países, com uma percentagem de isolados
togénese do  S. aureus para otimização das estratégias de pre- invasivos de MRSA de 53.8%, no ano de 2012.

77. Miller LG, Diep BA. Clinical practice: colonization, fomites, and virulence: rethinking the pathogenesis of community-associated methicillin-
resistant Staphylococcus aureus infection. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 1 de Março de 2008;46(5):752–60.

78. Calfee DP, Salgado CD, Classen D, Arias KM, Podgorny K, Anderson DJ, et al. Strategies to prevent transmission of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. Outubro de 2008;29 Suppl 1:S62–80.

79. Miller et al, op.cit.

80. Calfee et al. op.cit.

81. Widmer AF, Lakatos B, Frei R. Strict infection control leads to low incidence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus bloodstream infection
over 20 years. Infect Control Hosp Epidemiol. Junho de 2015;36(6):702–9.

82. Kotilainen et al, op.cit.

83. Afif W, Huor P, Brassard P, Loo VG. Compliance with methicillin-resistant Staphylococcus aureus precautions in a teaching hospital. Am J Infect
Control. Novembro de 2002;30(7):430–3.

84. Kallen AJ, Mu Y, Bulens S, Reingold A, Petit S, Gershman K, et al. Health care-associated invasive MRSA infections, 2005-2008. JAMA. 11 de Agosto
de 2010;304(6):641

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 41


7.2. Estratégias de prevenção
e controlo da infeção por MRSA
7.2.1. Medidas básicas

As precauções básicas em controlo de bata, luvas e máscara facial. Esta situação


infeção (PBCI) constituem um alicerce de está prevista na norma 018/2014 da DGS
boas práticas clínicas e têm como objetivo a - “Prevenção e Controlo de Colonização e
prevenção da infeção cruzada de IACS. Devem Infeção por Staphylococcus aureus Resistente
ser implementadas na prestação de cuidados a à Meticilina (MRSA) nos Hospitais e Unidade
todos os doentes, independentemente do seu de Internamento de Cuidados Continuados
estado infecioso. De acordo com a norma da Integrados”. O isolamento físico dos doentes
Direção-Geral da Saúde 29/2012, atualizada poderá ser feito em quarto individual ou em
em 2013, as PBCI são constituídas por dez coorte.
componentes: (i) colocação de doentes, (ii)
higiene das mãos, (iii) protocolo respiratório, Antes e depois do contacto com doentes com
(iv) equipamentos de proteção individual, (v) MRSA deve ser efetuada a higienização das
controlo ambiental, (vi) descontaminação de mãos com água e sabão ou solução alcoólica.
equipamento clínico, (vii) manuseamento Esta medida, à semelhança do que está
seguro da roupa, (viii) recolha segura de demonstrado para outras IACS, mostrou ser
resíduos, (ix) práticas seguras na preparação eficaz no controlo da transmissão da infeção
e administração de injetáveis e (x) exposição a pelos profissionais de saúde. Huskins et al
agentes microbianos no local de trabalho. demonstraram que concomitantemente ao
aumento da adesão dos profissionais de saúde
Alguns autores apontam para que a à higienização das mãos, a taxa de infeção por
implementação das PBCI por si tenha valor esta bactéria foi reduzida de 16,9 para 9,9%85.
intrínseco na prevenção da infeção por
MRSA. No entanto, recomendações mais As precauções de contacto incluem a
robustas indicam que elas devem ser sempre utilização de batas, luvas e máscaras sempre
complementadas com ações ou precauções que houver contacto com estes doentes e a
que incidam nas vias de transmissão. No caso sua eficácia também está demonstrada86.
do MRSA, isto implica a colocação do doente A utilização das máscaras contribui para
em isolamento de contacto e de gotículas, a redução da colonização transitória dos
impondo aos profissionais de saúde, bem como profissionais de saúde por MRSA, resultante
aos visitantes, a utilização de equipamentos do contacto destes com doentes com
de proteção individual, nomeadamente patologia pulmonar ativa87.

85. Huskins WC, O’Grady NP, Samore M, Wallace D, Goldmann DA, Pappas PG. Design and methodology of the Strategies to Reduce Transmission of
Antimicrobial Resistant Bacteria in Intensive Care Units (STAR-ICU) trial. Infect Control Hosp Epidemiol. Fevereiro de 2007;28(2):245–6; author
reply 246–8.

86. Muto CA, Jernigan JA, Ostrowsky BE, Richet HM, Jarvis WR, Boyce JM, et al. SHEA guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-
resistant strains of Staphylococcus aureus and enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol. Maio de 2003;24(5):362–86.

87. Lacey S, Flaxman D, Scales J, Wilson A. The usefulness of masks in preventing transient carriage of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus
aureus by healthcare workers. J Hosp Infect. Agosto de 2001;48(4):308–11.

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7.2.2. Vigilância epidemiológica ativa

A Vigilância Epidemiológica Ativa (VEA) consiste na realização as admissões ao serviço em questão. Já um rastreio seletivo
de rastreios por métodos culturais para identificar doentes passa por rastrear apenas aqueles utentes que, pela sua história
assintomáticos colonizados por MRSA de forma a intervir clínica, pelos procedimentos a que possam estar sujeitos durante
precocemente para minimizar a transmissão do agente a sua permanência na instituição de saúde ou pela incidência de
para outros doentes88. A VEA permite ainda a monitorização colonização por MRSA na sua comunidade, se considerem estar
dos genótipos mais prevalentes e dos padrões típicos de em risco de colonização com esta bactéria. A transição de rastreio
suscetibilidade antimicrobiana numa dada comunidade, bem seletivo para rastreio universal pode ser necessária em situações
como de casos de colonização por MRSA em que não se consigam de surto infecioso. Só assim se poderão diferenciar os casos
identificar relações com a prestação de cuidados de saúde. O relacionados com o surto e monitorizar o efeito das medidas de
estudo de Huang e Platt demonstrou que, numa coorte de 209 controlo.
doentes colonizados com MRSA e seguida durante 18 meses,
29% desenvolveram infeção com expressão grave numa parte Atualmente, as técnicas utilizadas para deteção rápida de MRSA
significativa dos casos89. incluem métodos rápidos de cultura e técnicas de biologia
molecular que permitem reduzir, em relação aos métodos
Muitos estudos avaliaram o papel da VEA como componente convencionais, o tempo de deteção do agente. Daqui resulta
da  estratégia de controlo da infeção por MRSA, não estando a possibilidade de isolamento mais precoce dos doentes e
atualmente definida a utilização ótima em termos de custo- implementação das restantes estratégias de prevenção, de
benefício. Os seus defensores baseiam-se na experiência de forma a reduzir as taxas de transmissão de MRSA. Apesar da
alguns países europeus que conseguiram controlar a prevalência eficácia demonstrada na redução das infeções pelo MRSA,
desta infeção (Holanda, Finlândia, França). Contudo, constata-se sobretudo em ambiente de cuidados intensivos90 91, a VEA parece
que estes países utilizam estratégias compreensivas de controlo ter maior utilidade no contexto de surtos de infeção hospitalar
de infeção (vigilância epidemiológica, descolonização, isolamento por MRSA e nos doentes de alto risco de colonização que
de contacto, precauções básicas) pelo que é difícil estimar o peso registem história prévia de colonização, admissão em unidades
real de cada componente nos resultados obtidos. de cuidados intensivos, imunossupressão, admissão em
cuidados continuados, doentes sob tratamento hemodialítico,
O rastreio pode ser implementado em duas modalidades doentes com história de internamento hospitalar nos últimos
principais: rastreio universal e rastreio seletivo. O rastreio 12 meses e doentes com infeção de tecidos moles à admissão
universal consiste num processo de rastreio que passa por todas hospitalar.

88. Muto et al, op.cit.

89. Huang et al, op.cit.

90. Huang SS, Yokoe DS, Hinrichsen VL, Spurchise LS, Datta R, Miroshnik I, et al. Impact of routine intensive care unit surveillance cultures and
resultant barrier precautions on hospital-wide methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am.
15 de Outubro de 2006;43(8):971–8.

91. Huang SS, Septimus E, Kleinman K, Moody J, Hickok J, Avery TR, et al. Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection. N Engl
J Med. 13 de Junho de 2013;368(24):2255–65.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 43


7.2.3. Descolonização

Em relação à descolonização a informação bactérias é maior. A estratégia de banho Têm sido também descritas resistências
mais consistente provém de estudos poderá ser um interessante complemento, à  clorexidina e mupirocina.  Em relação
realizados em ambiente de cuidados presumindo-se como plausível que a esta última, o gene responsável pela
intensivos. Muitas dúvidas persistem sobre possa reduzir a carga bacteriana total e resistência elevada à molécula foi
a sua utilização com carácter universal promover um ambiente mais seguro.  A encontrado em estirpes existentes na
em estratégias que abranjam também a clorexidina é uma substância com ação comunidade, o que sugere eventual
comunidade e sobre os riscos eventuais de antimicrobiana de largo espectro que tem limitação futura da utilização desta droga
aumento de resistências. É relativamente sido usada para lavagem e desinfeção das para o efeito pretendido97.
consensual a sua utilização em contexto mãos, com um bom perfil de segurança92.
de surtos, em doentes com múltiplas O banho dos doentes com esta substância Existe um conjunto de fatores de risco
recorrências infeciosas por este agente tem-se demonstrado eficaz na redução reconhecidos como determinantes para
ou em caso de ocorrência de infeções nos da colonização ou infeção com MRSA. a falha do processo de descolonização.
contactos, apesar da instituição de medidas Apesar de esta evidência estar claramente Em doentes com feridas, entubação
básicas de prevenção. demonstrada  para doentes internados endotraqueal, com fixação externa de
em ambiente de cuidados intensivos93, fraturas, com doenças de pele - como
O regime e duração ideal da também se verificou a mesma tendência eczemas ou queimaduras colonizadas ou
descolonização não estão determinados, em doentes internados em enfermarias infetadas - ou com cateteres urinários
havendo consenso em relação a um gerais94, o que a valida como medida ou intravasculares comprometidos,
ciclo de 5 a 10 dias de tratamento com complementar das precauções de barreira. deve ser bem ponderado o início de
mupirocina de aplicação tópica nas fossas Numa meta-análise efetuada sobre o um procedimento de descolonização,
nasais, duas a três vezes por dia e banhos banho de clorexidina, ficou demonstrada pois a sua eficácia pode estar, à partida,
diários com clorexidina. a associação com a redução em 44% da comprometida. Há também evidência
colonização ou infeção por MRSA95. de que a idade do doente, a colonização
A estratégia de descolonização reduzida ao da garganta por MRSA e a multiplicidade
reservatório nasal pode não ser suficiente O uso de terapêutica sistémica com de locais colonizados podem estar
para erradicar a MRSA. Esta bactéria pode cotrimoxazol ou doxiciclina por 5 a 10 dias relacionados com o insucesso da
colonizar vários locais do organismo, apenas deve ser considerado em doentes descolonização por resistência à
destacando-se as narinas, axilas e períneo que tenham uma infeção recorrente, mupirocina.
como os locais em que a densidade de apesar da instituição das medidas prévias96.

92. Chen W, Li S, Li L, Wu X, Zhang W. Effects of daily bathing with chlorhexidine and acquired infection of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus and vancomycin-resistant Enterococcus: a meta-analysis. J Thorac Dis [Internet]. Agosto de 2013 [citado 11 de Maio de 2016];5(4):518–24.
Obtido de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3755671

93. Huang et al (3) op.cit.

94. Kassakian SZ, Mermel LA, Jefferson JA, Parenteau SL, Machan JT. Impact of chlorhexidine bathing on hospital-acquired infections among
general medical patients. Infect Control Hosp Epidemiol. Março de 2011;32(3):238–43.

95. Chen et al, op.cit.

96. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for
the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary. Clin Infect Dis Off Publ Infect
Dis Soc Am. 1 de Fevereiro de 2011;52(3):285–92.

97. Diep BA, Gill SR, Chang RF, Phan TH, Chen JH, Davidson MG, et al. Complete genome sequence of USA300, an epidemic clone of community-
acquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus. Lancet Lond Engl. 4 de Março de 2006;367(9512):731–9.

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A limpeza (higienização) das superfícies é essencial para o controlo
7.2.4. Desinfeção ambiental ambiental em relação ao MRSA, pelo que as instituições devem desenvolver
políticas claras em relação a este aspeto. A viabilidade desta bactéria
depende de múltiplos fatores como a temperatura, a humidade, o número
de microrganismos presentes e o tipo de superfície. O MRSA é sensível aos
desinfetantes usados por rotina no hospital, podendo contudo sobreviver
nas superfícies durante horas e até meses. Preferencialmente o material
médico deve ser de uso único para cada doente, mas caso tal não seja
possível, preconiza-se limpeza e desinfeção do mesmo antes do contacto
com outro doente. A formação e inclusão dos profissionais responsáveis
pelas tarefas de limpeza também deve ser integrada nas estratégias de
controlo de infeção98.

7.2.5. Especificidades dos cuidados continuados

A descolonização torna-se especialmente por agudização necessitem de cuidados das UCCI estudadas não existia um
necessária no ambiente de cuidados hospitalares. Este problema torna-se profissional responsável pelas atividades
continuados integrados. Além dos particularmente importante quando os de prevenção e controlo de infeção.
utentes infetados, é provável que muitos utentes se encontram colonizados por Naquelas UCCI em que essas atividades
utentes internados em UCCI possam estar microrganismos epidemiologicamente estão presentes de forma estruturada, o
colonizados. Isto implica um problema agressores como é o caso do MRSA. responsável é um enfermeiro na maioria
de transmissão cruzada no interior da dos casos e num número apreciável de
unidade, bem como um problema de A intervenção para redução das taxas de UCCI esta responsabilidade é partilhada
continuidade de cuidados. Os utentes isolamento de MRSA em Portugal assume entre um enfermeiro e um médico.
circulam frequentemente entre a importância tal que constitui dois dos As principais atividades desenvolvidas
comunidade, as UCCI e os hospitais, o que cinco objetivos específicos do PPCIRA. pelos GCL-PPCIRA em UCCI são o
implica um risco acrescido de transmissão Daí que a Norma 018/2014, de 2014, da desenvolvimento de protocolos escritos
de microrganismos. São exemplo DGS, se aplique não só em hospitais, mas sobre higiene das mãos (94.4%), a
desta situação os utentes no domicílio, também em UCCI. Lamentavelmente, vacinação da gripe sazonal de residentes
cujas famílias usufruem do período de o inquérito de prevalência realizado em (94.4%) e a decisão de isolamento e
descanso do cuidador em UCCI e que, 2013 apurou que em cerca de um quinto precauções adicionais (88.61%).

Caixa nº 8: Formação de cuidadores


de cuidados continuados em IACS
Sendo um objetivo central das unidades de internamento da RNUCCI a reintegração dos utentes no seu contexto sociofamiliar,
as equipas prestadoras de cuidados devem promover a participação, ensino e treino dos familiares e/ou cuidadores informais.
De um ponto de vista mais centrado na prevenção e controlo de infeção na UCCI, esta questão passa pela capacitação dos
visitantes para questões como a higiene das mãos ou a importância de não se dirigirem às unidades quando eles próprios
apresentam sintomas gripais ou de possível infeção gastrointestinal, como está plasmado na Norma 29/2012, atualizada em 31
de outubro de 2013, referente às Precauções Básicas em Controlo de Infeção. De um ponto de vista mais centrado na pessoa
e na sua unidade familiar, a capacitação dos cuidadores para a prevenção e controlo de infeção deverá estar integrada num
programa de boas práticas de cuidados no domicílio.

98. Peterson LR, Hacek DM, Robicsek A. Case Study: An MRSA Intervention at Evanston Northwestern Healthcare. Jt Comm J Qual Patient Saf. 1 de
Dezembro de 2007;33(12):732–8.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 45


Nestas unidades observa-se elevada rotatividade nos quadros Características como a idade superior a 85 anos, a dependência
de pessoal, limitações no financiamento e escassos programas na mobilidade, desorientação e incontinência urinária e/ou fecal
educacionais. Daí que uma das principais lacunas seja a formação são mais frequentes entre os utentes de UCCI de longa duração
dos médicos e enfermeiros nesta área. e de manutenção. Ora estas são, de entre todas as tipologias da
RNCCI, aquela onde é menor a comparticipação pelos Ministérios
As limitações institucionais das UCCI não se esgotam em questões da Saúde e da Segurança Social. Numa comparticipação total
organizacionais, estendem-se a questões de estrutura. Aquando de 60,19 euros/dia/utente, apenas 28,61 euros se destinam ao
da criação da RNCCI e da sua ampliação, nem todas as unidades financiamento de cuidados de saúde necessários aos utentes das
foram construídas em função das especificações legais; nalgumas UCCI, destinando-se o restante ao financiamento de cuidados de
situações foram adaptadas estruturas previamente existentes índole social e um valor residual a fraldas. Esta situação limita
que nem sempre asseguram as condições ideais à prestação de fortemente a dotação de profissionais de saúde nas UCCI de longa
cuidados, à luz do conhecimento de hoje. Estas limitações podem duração, gerando dificuldades acrescidas na implementação de
resultar em práticas inconsistentes de controlo de infeção. programas de prevenção e controlo de infeção.

7.2.6. Formação de profissionais

Aspetos relacionados com a comunicação infraestruturas físicas para isolamento de bem como a utilização de trabalho
e o desenvolvimento individual e doentes. temporário. O sentido de poupança
organizacional, a par do registo e subjacente a alguns modelos de gestão
monitorização das infeções são A prioridade atribuída às IACS tem poderá traduzir-se em práticas menos
estruturais da melhoria da organização sido crescente, também no âmbito adequadas ou de menor qualidade,
dos serviços, da prestação de cuidados e do planeamento, programação, com consequente aumento da IACS e
da medição dos resultados. A inadequada implementação e avaliação dos correspondentes custos.
comunicação e articulação intra e inter programas de intervenção. Contudo,
institucional é impeditiva de medidas neste âmbito, reconhece-se a Parece haver, entre os profissionais,
de prevenção e controlo com eficácia, necessidade de intervir em fatores que se uma consciência geral e transversal a
em tempo útil, sendo um contributo identificam como problemáticos: médicos, enfermeiros, profissionais das
importante para o aumento da incidência tecnologias da saúde, farmacêuticos e
das IACS. Uma atuação planeada e - A insuficiente prioridade atribuída às assistentes operacionais, sobre falhas
estruturada que mobilize profissionais atividades de um programa nacional de conhecimento na área da infeção
especializados e disponibilizados que permita o funcionamento em rede hospitalar, não colmatadas por ações de
para o efeito pode evitar um número com outros programas de vigilância formação promovidas pelas instituições.
considerável de infeções. europeus, a nível local ou por sectores Em relação à lavagem das mãos, aspeto-
específicos; chave na cadeia de transmissão da
A consciencialização em relação a estes infeção hospitalar, pode encontrar-se
aspetos vem já desde o Plano Nacional - O insuficiente interesse dos órgãos uma cultura de transferência de culpa,
de Prevenção e Controlo de Infeção, de gestão de unidades de saúde, na estando os níveis de adesão dependentes
publicado em Março de 2007. À data, preparação de recursos humanos e de barreiras individuais e culturais.
embora todos os hospitais dispusessem técnicos necessários;
de comissões de controlo de infeção, As estratégias de prevenção da IACS
estas careciam de profissionais com - A insuficiente dotação de recursos devem envolver todos os stakeholders do
formação especializada, de apoio humanos com treino suficiente para processo, não podendo excluir os doentes
administrativo adequado, de instalações pôr em prática programas desenhados e as famílias. O não envolvimento
próprias e infraestruturas de apoio, em função de avaliações rigorosas, destes contribuiu para o aumento da
de acesso à internet e de informação com a correspondente dificuldade na infeção, devendo reconhecer-se que
atualizada. Acrescia a insuficiente obtenção de informação válida que as mãos dos doentes também são, à
formação especializada dos profissionais permita a gestão do risco. Em relação à semelhança do que acontece com os
de saúde em IACS, desde a fase pré à dotação de recursos humanos, importa profissionais de saúde, um meio de
fase pós-graduada, a necessidade de destacar a importância da adequação transmissão bacteriana. O empowerment
melhorar os sistemas de informação, dos ratios profissionais/doente, com e consequente envolvimento do doente
a inadequação das estruturas para maior enfoque naqueles que prestam poderá ser um contributo positivo para
descontaminação e esterilização dos cuidados diretos, como é o caso dos aumentar a adesão às boas práticas por
dispositivos médicos, a par da carência de enfermeiros e assistentes operacionais, parte dos próprios profissionais de saúde.

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7.3. O MRSA é controlável -
O caso da Finlândia
Os dados mais recentes publicados pela rede de vigilância de infeção é composta por 3 médicos e 3 enfermeiros, dedicados
resistência aos antimicrobianos do ECDC (EARS-Net) revelam que em exclusivo à prevenção e controlo de infeções. Acompanham
em Portugal, no ano de 2014, 47,4% dos S. aureus isolados eram todas as infeções que ocorrem no hospital, quer sejam IACS
resistentes à meticilina. Um dos países com umas das incidências ou não. A equipa de enfermagem dedica-se à sinalização e
mais baixas da Europa é a Finlândia, que no mesmo ano apresentou acompanhamento de infeções e à formação dos profissionais de
2,5%99. Os exemplos de países como a Finlândia podem ser saúde, especialmente na correta higienização das mãos. A equipa
orientadores para a definição de estratégias para Portugal. médica dedica-se à prevenção e acompanhamento de casos,
em estreita articulação com os serviços clínicos e o laboratório
O hospital central da região de Paijat-Hameen (região a norte de de microbiologia. A articulação com o laboratório é realizada em
Helsínquia, com cerca de 200.000 habitantes) é um hospital sem dois momentos: a visita diária ao laboratório, para conhecimento
MRSA. A política implementada pelos diferentes níveis de decisão de novos isolados e seu perfil de resistência e reuniões semanais
do hospital faz com que não existam novas infeções por MRSA no onde são revistos todos os microrganismos identificados e
interior do hospital. Tal foi conseguido através de um conjunto de respetivo perfil de resistências. A equipa médica desloca-se ainda
ações concertadas. Algumas são mais fáceis de reproduzir que aos serviços clínicos com o objetivo de acompanhar a evolução
outras, em ambientes como Portugal. A unidade de controlo de das infeções e monitorizar a prescrição.

O momento da prescrição de antibióticos é muito importante.


No ato de prescrição eletrónica o sistema informático obriga à
Caixa nº 9: Hospital indicação se a prescrição é profilática para infeção adquirida na
comunidade, ou se é uma IACS, com indicação do microrganismo
Universitário de Tampere 100
isolado. Sem esta informação o sistema não permite concluir a
prescrição. Desta forma, a unidade pode monitorizar as prescrições
O hospital universitário de Tampere (segunda cidade da e verificar a correta classificação das infeções. O sistema
Finlândia com cerca de 200.000 habitantes) tem uma permite assim que o hospital dispense estudos de prevalência
experiencia interessante. Em 2001 foi registado um surto ou incidência, uma vez que todas as infeções são registadas
de MRSA num dos municípios da região. Durante anos esta em tempo real. É também mais fácil à unidade monitorizar
região apresentou valores muito superiores aos registados prescrições profiláticas realizadas de forma inadequada. A
no total da Finlândia. Por exemplo, em 2009, o hospital estreita articulação com o laboratório permite também aproximar
de Tampere registou 15% de MRSA enquanto o país inteiro a unidade de internamento do laboratório a quem compete
apresentava valores de 2%101. Esta região debateu-se com o emitir os resultados de suscetibilidade aos antimicrobianos. Este
problema durante anos, alcançando pela primeira vez, em só emite a informação sobre suscetibilidade a antibióticos de
2014, resultados animadores que demonstraram o declínio das segunda ou terceira linha, se o microrganismo isolado não for
infeções por MRSA. Entre 2011 e 2014 houve uma diminuição em sensível aos de primeira linha. Esta medida permite direcionar a
57% dos casos de MRSA. Esta franca melhoria foi atribuída à prescrição e restringir a utilização de antibióticos inadequados.
implementação de rastreio alargado dos doentes admitidos no No que concerne especificamente à MRSA, todos os doentes com
hospital, combinado com outras medidas de prevenção, como o risco de serem portadores de MRSA são internados em quartos
aumento de utilização de desinfetante das mãos102. de isolamento até ao resultado laboratorial. Caso o resultado seja
positivo, é realizada a descolonização.

99. cdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/table_reports.aspx

100. Kotilainen P, Routamaa M, Peltonen R, Oksi J, Rintala E, Meurman O, et al. Elimination of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus
from a university hospital and district institutions, Finland. Emerg Infect Dis. Fevereiro de 2003;9(2):169–75
101. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19958. Meticillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) bacteraemia in Tampere
University Hospital: a case-control study, Finland october 2002 to january 2010. P Rahikka1, J Syrjänen1,2, R Vuento3, J Laine2, R Huttunen.
Eurosurveillance, Volume 16, Issue 35, 01 September 2011

102. Elina Jokinen, Janne Laine, Reetta Huttunen, Pertti Arvola, Jaana Vuopio, Laura Lindholm, Risto Vuento & Jaana Syrjänen. Combined interventions
are effective in MRSA control. Infectious Diseases. Volume 47, Issue 11, November 2015, pages 801-807

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 47


8 Diagnóstico in vitro: Métodos
convencionais e métodos emergentes

8.1. Diagnóstico in vitro (DiV):


conceito e valor
8.1.1. Conceito 8.1.2. Valor do DiV na gestão da saúde
Segundo a Diretiva 98/79/CEE, um dispositivo para diag- A criação de valor deste tipo de diagnóstico varia conforme o mo-
nóstico in vitro é qualquer dispositivo médico que consista mento em que é realizado (rastreio, diagnóstico, monitorização da
num reagente, produto, conjunto, instrumento, aparelho ou doença ou do tratamento) e a patologia em causa. Alguns exemplos
sistema, isolado ou combinadamente destinado a ser utili- onde pode ser aplicado:
zado in vitro no exame de amostras provenientes do corpo
humano, por forma a obter informações sobre estados fi- - Gestão da doença crónica – doenças cardiovasculares, diabe-
siológicos, de saúde, de doença, ou anomalia congénita. tes, doenças respiratórias: dependem dos DiV para monitori-
zação e controlo da progressão da doença;
Os testes de DiV têm o potencial de intervir na determina-
ção da predisposição genética, no diagnóstico de prevenção - Controlo de surtos de doenças infeciosas: os DiV permitem
(rastreio), no diagnóstico de patologias, no prognóstico, na com rapidez detetar as estirpes responsáveis pelo surto,
seleção da terapêutica e na monitorização do tratamento. O apressando o tratamento rápido e eficaz e prevenindo a disse-
DiV tem um papel de relevo na gestão da doença, visto que minação de microrganismos com potencial epidémico;
permite através de testes genéticos avaliar a predisposição
para determinadas patologias. Permite a gestão da saúde
- Cancro: para alguns cancros a realização periódica de testes
do indivíduo e da população, numa perspetiva de saúde
de DiV permite a deteção precoce, o que melhora significati-
pública.
vamente o prognóstico da doença;
Dependendo do tipo de testes, estes podem ser labora-
- Rastreios de base populacional: a realização de testes de DiV
toriais, o que envolve um elevado nível de automatização
no âmbito de programas de saúde permite detetar fatores
e a sua realização por pessoal especializado, ou point-of-
de risco para o desenvolvimento de determinada doença ou
-care, quando os testes são efetuados por um profissional
permite a deteção precoce da doença.
de saúde ou pelo próprio. Os testes realizados pelo próprio,
também denominados de autodiagnóstico (self testing),
Segundo o Lewin Group num estudo realizado em 2005 em hospi-
permitem maior conforto e conveniência. No entanto, estes
tais americanos, o DiV representa 5% dos custos de um hospital, no
testes apresentam menor sensibilidade e especificidade do
entanto os seus resultados influenciam entre 60 e 70% das deci-
que os testes realizados em ambiente laboratorial. Tradicio-
sões em saúde103, demonstrando a sua importância na prática médi-
nalmente são utilizados para o controlo de doenças cróni-
ca atual e o seu interessante rácio custo-efetividade, devido ao seu
cas, como a diabetes.
baixo peso nos custos totais do hospital.

103. The Value of Diagnostics Innovation, Adoption and Diffusion into Health Care. The Lewin Group, Inc. Julho de 2005

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INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 49
O conceito de valor utilizado pelos diferentes atores na cadeia de criação de valor é
8.1.3. Definição de valor naturalmente diferente, pois depende das suas expectativas e objetivos.

valor dos DiV

Instituições Profissionais
Financiador Regulador Sociedade Cidadão Industria
de Saúde de Saúde

Os cidadãos querem resultados com população mais ativa e com menor peso ando-se em 3 grandes conceitos: validade
maior rapidez, menos inconvenientes, sobre a sociedade em geral. analítica, validade clínica e utilidade clíni-
mais fiáveis, e menores efeitos secundá- ca. A validade analítica é a capacidade de
rios. Os financiadores querem o melhor Apesar do trabalho realizado pelo Europe- um teste laboratorial medir um analíto de
retorno sobre o seu investimento. Os re- an Health Technology Institute for Socio- forma precisa e fidedigna. Para conhecer
guladores pretendem a combinação dos -economic Research (EHTI na avaliação a validade analítica podem ser utilizadas
dois anteriores stakeholders: o melhor das tecnologias da saúde, ainda não foi as seguintes ferramentas: especificidade,
serviço pelo custo mais baixo. As insti- realizado nenhum estudo europeu, à se- sensibilidade, fiabilidade e robustez. A va-
tuições de saúde querem tratar os seus melhança do estudo americano do Lewin lidade clínica é a capacidade de um teste
utentes com eficiência e efetividade. Os Group. Caso fosse realizadoem Portugal, laboratorial detetar e predizer a doença
profissionais de saúde reconhecem va- um estudo deste tipo iria permitir conhe- que se encontra associada ao analíto, ou
lor em ter à sua disposição ferramentas cer o custo dos DiV e o valor acrescentado seja, o valor do teste para a decisão clínica.
inovadoras que melhorem os resultados que estes representam para os stakehol- Esta validade pode ser medida através de
em saúde dos seus pacientes. A socie- ders acima nomeados. Obter um valor real sensibilidade e especificidade clínicas e
dade pretende ter uma população ativa e não é fácil, pois muitos dos benefícios são valor preditivo positivo e negativo. A utili-
com saúde pelo maior período de tempo de difícil quantificação, principalmente no dade clínica é o equilíbrio entre os riscos e
possível, de forma a minimizar os encar- que respeita à valorização de situações benefícios da utilização do teste laborato-
gos com a morbilidade e mortalidade da evitadas. No entanto, já se encontram ao rial na rotina clínica e a sua utilidade para
população. A indústria pretende oferecer nosso dispor ferramentas que permitem a pessoa que está a ser testada. A utili-
um serviço inovador, de elevada qualidade obter valores aproximados da realidade. dade clinica pode ser medida através de
garantindo a sua sustentabilidade. resultados em saúde, como mortalidade,
O valor pode ser estimado através de en- morbilidade, qualidade de vida e efeitos
O valor dos DiV deve ser calculado tendo saios clínicos e outros estudos, como a adversos. O grupo considerou ainda im-
em consideração a globalidade das visões avaliação de tecnologias de saúde e ou- portante medir os resultados económicos,
dos stakeholders. Não apenas o cálculo do tras avaliações sistemáticas que verificam através dos seguintes indicadores: esti-
custo-efetividade direto, mas também os a segurança, eficácia, viabilidade, adequa- mativa do valor económico relativamente
benefícios na qualidade de vida dos uten- ção e custo, bem como as implicações ao investimento, estimativa do impacto
tes e os ganhos para a sociedade. A ma- clínicas, sociais, económicas e éticas. O orçamental de um teste, e estimativa do
nutenção de cidadãos saudáveis por um Lewin Group104 desenvolveu um método valor de equilíbrio entre custos e benefí-
maior período de tempo permite ter uma que permite avaliar o valor dos DiV base- cios, efetividades e utilidades.

104. The Value of Laboratory Screening and Diagnostic Tests for Prevention and Health Care Improvement. The Lewin Group, Inc. setembro, 2009.

50 correia de campos consultores


A manutenção de cidadãos saudáveis por
um maior período de tempo permite ter
uma população mais ativa e com menor
peso sobre a sociedade em geral.

8.1.4. Medicina Personalizada 8.1.5. Regulamentação europeia


Encontram-se em desenvolvimento novas “categorias” de DiV A área dos dispositivos médicos tem merecido bastante atenção
que permitem a prática de medicina personalizada. Visam admi- da Comissão Europeia, pelo que têm sido desenvolvidas ferra-
nistrar a cada doente, individualmente considerado, o tratamen- mentas para correta utilização dos dispositivos e controlo do
to correto no momento correto, permitindo definir estratégias mercado. Um exemplo destas ferramentas são os ‘MEDDEVs’,
personalizadas de forma a otimizar a saúde de cada individuo e a documentos de orientação para a correta aplicação das diretivas
sua qualidade de vida. europeias. Os documentos são elaborados em conjunto com as
partes interessadas: autoridades nacionais competentes, asso-
O desenvolvimento destas novas metodologias de DiV justifica- ciações industriais, associações de profissionais de saúde, orga-
-se pelo facto de os tratamentos atualmente disponíveis serem nismos notificadores e organismos europeus de normalização. O
universais, não sendo possível saber exatamente qual o melhor seu objectivo é promover uma abordagem comum a ser seguida
tratamento para cada indivíduo. pelos fabricantes e organismos notificadores que estão envolvi-
dos nos procedimentos de avaliação. As orientações emanadas
Atualmente, não é possível administrar a cada individuo um tra- destes documentos não são juridicamente vinculativas, no en-
tamento totalmente adaptado a si. No entanto através de meto- tanto, a participação das entidades acima mencionadas garante
dologias de DiV é possível dividir os indivíduos em categorias, de uma aplicação uniforme das suas disposições.
acordo com a sua genética e biótipo105. A atribuição de categoria
envolve a realização de testes a indicadores específicos – biomar- A EUDAMED é base de dados europeia sobre dispositivos médi-
cadores. A presença ou ausência destes biomarcadores permite cos. O seu objetivo consiste no reforço da fiscalização do mercado
predizer como o individuo irá responder a um tratamento espe- e da transparência no domínio dos dispositivos médicos, forne-
cífico. A medicina personalizada encontra-se atualmente dis- cendo às autoridades nacionais competentes o acesso rápido a
ponível para diferentes tipos de cancro, como cancro da mama, informações relevantes. Contribui, também, para uma aplicação
pulmão, colo-retal, linfomas, entre outros. uniforme das diretivas.

Este tipo de metodologia apresenta vantagens para todos os


stakeholders: para os doentes que beneficiam de um tratamento
adequado desde o início, para os profissionais que obtêm uma
maior confiança nos tratamentos que prescrevem, e para os fi-
nanciadores que evitam custos com tratamentos desadequados
e potenciais efeitos secundários desses tratamentos.

105. http://www.medtecheurope.org

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 51


8.1.6. Legislação Portuguesa
Caixa nº 10:
Regulamentação dos DiV A legislação portuguesa na área dos DiV tem acompanhado as
diretivas europeias. A legislação que regulamenta a colocação
na União Europeia de DiV no mercado português define a autoridade competente,
organismos notificados e o seu papel na introdução e controlo
Segundo a classificação internacional os testes de dos DiV.
diagnóstico in vitro pertencem ao grupo dos dispositivos
médicos. Este grupo é bastante vasto e engloba dispositivos De acordo com o atual quadro legislativo só poderão ser colo-
com características e aplicabilidades variadas, o que cados no mercado português os dispositivos que respeitem os
dificulta a análise específica dos DiV. Alguma da legislação requisitos previstos na diretiva ou decreto-lei aplicável. Assim,
europeia e nacional é específica para a área dos DiV, no o fabricante antes de colocar o dispositivo no mercado deverá
entanto em muitos casos aplica-se uma legislação genérica sujeitá-lo a um processo de avaliação da conformidade, com vista
aos dispositivos médicos o que nem sempre responde às à aposição da marcação CE. Deve também elaborar a declaração
suas necessidades e caraterísticas específicas. CE de conformidade e notificar a autoridade competente no País
onde se encontra e todas as autoridades competentes onde dis-
Na UE, os regulamentos relativos à segurança e ponibiliza o dispositivo.
desempenho de dispositivos médicos foram harmonizados
na década de 1990. O quadro jurídico pré-existente era O INFARMED, como autoridade competente portuguesa, toma as
constituído por três diretivas e para os DiV foi emanada medidas necessárias para garantir que os dispositivos existentes
a Diretiva 98/79/CE de 27 de Outubro de 1998. Visava no seu mercado respeitam os requisitos de qualidade, segurança
assegurar a segurança e proteção da saúde humana e e desempenho funcional. Todos os DiV, com exceção dos que se
o bom funcionamento do mercado único. As diretivas encontram em avaliação do comportamento funcional, devem
originais foram alteradas ao longo do tempo e atualmente ostentar a marcação CE, aquando da sua colocação no mercado.
encontra-se em vigor a Diretiva 2011/100/UE de 20 de
Dezembro de 2011. Ela tem sofrido algumas modificações,
Para os DiV pertencentes ao Anexo II do Decreto-Lei 189/2000
tendo a última versão consolidada sido publicada em 11 de
e aqueles destinados a ser utilizados no domicílio (autodiag-
nóstico), a marcação CE deve ser acompanhada do número de
janeiro de 2012.
identificação do organismo notificado responsável pela avaliação
da conformidade do dispositivo. Para estes dispositivos é sempre
A União Europeia é ainda responsável pelo controlo e
obrigatória a intervenção de um organismo notificado na avalia-
vigilância do mercado. Quando justificável, a Comissão
ção da conformidade do dispositivo.
Europeia assegura que os procedimentos são aplicados em
toda a União. Além disso, os países da UE têm o direito de
Os dispositivos incluídos no Anexo II são os reagentes, produtos
estabelecer requisitos por razões de saúde, relativamente reagentes, de controlo e calibração para:
à retirada ou colocação no mercado de um determinado
produto ou grupo de produtos. O objetivo da vigilância é
proteger a saúde e segurança dos doentes, profissionais • Determinação de grupos sanguíneos,
de saúde e outros utilizadores, reduzindo a probabilidade • Detecção, confirmação e quantificação de marcadores da
de ocorrência de incidentes relacionados com o uso infeção por HIV (HIV 1 e 2), HTLV I e II, e hepatite B, C e D,
de dispositivos médicos. Encontra-se previsto que os
• Testes à variante da doença de Creuzfeldt-Jakob,
incidentes adversos sejam avaliados e, se for caso disso, as
informações serão divulgadas sob a forma de um relatório • Deteção de anticorpos irregulares antieritrocitários,
da autoridade competente nacional. Este procedimento • Deteção e quantificação de infeções congénitas por rubéola
visa evitar a repetição de incidentes através da adoção de e toxoplasmose,
medidas corretivas de segurança.
• Diagnóstico da doença hereditária fenilcetonúria,
Atualmente, os relatórios de incidentes dos fabricantes
são compilados e avaliados a nível nacional. Para detetar • Deteção das infeções por citomegalovírus e clamídia,
melhor e mais cedo um problema que possa apresentar • Determinação dos grupos tecidulares HLA: DR, A e B,
efeitos adversos importantes para os doentes, é importante • Deteção do marcador tumoral PSA,
recolher e tratar dados de incidentes a nível da UE.
Desta forma é possível reunir relatórios para os mesmos
• Avaliação do risco da trissomia 21
dispositivos num curto espaço de tempo. O projeto-piloto • Medição da glucose no sangue (autodiagnóstico).
da UE sobre tendências visa estabelecer um repositório
de dados da UE que permita o desenvolvimento de novas
ferramentas para deteção de tendências.

52 correia de campos consultores


O valor dos DiV deve
O organismo notificado é um organismo de avaliação nomeado
pelo INFARMED, reconhecido pela Comissão Europeia que lhe
ser calculado tendo
atribui um código de identificação. Este aparece associado à em consideração a
marcação CE nos produtos que por ele foram avaliados. Este or-
ganismo efetua os procedimentos de avaliação de conformidade, globalidade das visões
autoriza a aposição da marcação CE, emite e renova os certifica-
dos de conformidade, assegura que o fabricante cumpre com as
dos stakeholders.
obrigações decorrentes do sistema da qualidade, colabora com Não apenas o cálculo
as autoridades competentes nacionais e com os outros organis-
mos notificados dos Estados-membros da UE. do custo-efetividade
O procedimento para avaliação da conformidade dos DiV não
direto, mas também os
abrangidos pelo Anexo II, nem destinados a autodiagnóstico é benefícios na qualidade
da responsabilidade do fabricante, o qual deve adotar o proce-
dimento previsto no Decreto-Lei n.º 189/2000 e elaborar a de- de vida dos utentes
claração CE de conformidade requerida, antes da colocação dos
dispositivos no mercado.
e os ganhos para a
sociedade.
A supervisão do mercado dos DiV é da responsabilidade do IN-
FARMED que atua de forma independente, imparcial, e não dis-
criminatória e de acordo com o princípio da proporcionalidade.
Para além de proteger os interesses dos doentes e utilizadores,
protege também os operadores económicos no que diz respeito
à concorrência desleal e contribui para a credibilidade do sistema
legislativo e da marcação CE.

Caixa nº 11:
Legislação nacional
relevante sobre os DiV
• Decreto-Lei 306/97, de 11 de Novembro - Estabelece o
regime jurídico de colocação no mercado dos DiV,

• Portaria 1230/97, de 15 de Dezembro - Define a comissão


de avaliação técnica dos pedidos de colocação no mercado
dos DiV,

• Decreto-Lei 189/2000, de 12 de Agosto – Transposição da


Diretiva n.º 98/79/CE, estabelece as regras a que devem
obedecer o fabrico, comercialização e entrada no mercado
dos DiV,

• Decreto-Lei n.º 311/2002, de 20 de Dezembro - Altera o


regime jurídico aplicável aos DiV.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 53


9 A Microbiologia Clínica e os DiV

9.1. Papel da Microbiologia Clínica no


rastreio, diagnóstico, prevenção
e terapêutica das IACS
As soluções propostas para combater a emergência de infeções associadas aos cuidados de saúde devem
ser multifacetadas e incluir planos de apoio à prescrição de antibióticos, visando a racionalização da prescri-
ção nos indivíduos com expressão clínica da infeção, a par de uma estratégia de descolonização universal ou
de descolonização seletiva e implementação de rigorosas medidas de isolamento baseada no rastreio ativo
de indivíduos em risco de colonização por microrganismos com perfil de multirresistência.

A Figura 1 contém a representação gráfica simplificada da cadeia epidemiológica de infeção que inclui todas
as etapas envolvidas na transmissão de um agente infecioso desde o reservatório (doentes, espaço físico,
equipamentos e profissionais de saúde envolvidos na prestação de cuidados) até ao hospedeiro suscetível.
Cada um dos elos da cadeia constituí uma oportunidade única para bloquear o ciclo de infeção. De notar
que os indivíduos que exprimem doença clínica são apenas uma minoria (a “ponta do icebergue”) e que
a perpetuação do ciclo é frequentemente assegurada pelos indivíduos colonizados (a “parte submersa do
icebergue”).

54 correia de campos consultores


morte

ambiente
doença
crítica

doença
ligeira-moderada

hospedeiro
susceptível colonizados

reservatório

doentes

profissionais
de saúde
expostos

porta
de saída

porta de meio de
entrada transmissão
Figura 1 – Cadeia epidemiológica (ou cadeia de infeção), que
põe em perspetiva os pontos principais da sequência contínua
da interação entre o agente (microrganismo), o hospedeiro e o
ambiente, e permite compreender as relações (elos) entre os
diferentes elementos que levam à propagação de uma doença
transmissível. O conhecimento aprofundando desta cadeia é o
passo essencial para o sucesso de um programa de prevenção,
controlo e/ou irradicação.

Uma das principais tarefas nesta batalha mente um papel mais ativo nas estra- lhorando o seu outcome) mas também
é melhorar a capacidade de diagnóstico tégias de monitorização, prevenção e de reduzir a carga global da prescrição
e rastreio dos microrganismos e seu per- controlo das IACS106. De entre as novas de antibióticos, com consequente bene-
fil de resistência. A Microbiologia Clínica estratégias empregues pela microbiolo- fício na redução da seleção de microrga-
embora focada predominantemente no gia clínica estão os testes point-of-care nismos com perfil de multirresistência.
diagnóstico de infeção e potencial ade- que ao permitirem um diagnóstico mais Está, no entanto, ainda por demonstrar
quação da antibioticoterapia no doente precoce têm o potencial de não apenas a vantagem clínica e custo-efetividade
individual tem assumido progressiva- beneficiar o doente em particular (me- destas estratégias.

106. Tuite N., Reddington K.,Barry T., Zumbla A., Enne V., Rapide nucleic acid diagnostics for the detection of antimicrobial resistance in Gran-negative
bacterias: is it time for a paradigm shift? J Antimicrob Chemother. 2014;69(7);1729-33.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 55


9.2. Conceitos de sépsis e necessidade
de adequação da antibioticoterapia
A infeção é a presença e multiplicação de microrganismos pato- fonte da infeção111. A emergência de microrganismos com padrão
génicos em tecidos estéreis causando lesão tecidual. O resultado de resistência aos antibióticos dificulta esta prescrição. Estão
de uma infeção depende da ação combinada de um conjunto de em especial grau de risco os doentes com hospitalização por 5
variáveis relacionadas com o microrganismo – inóculo, virulência ou mais dias, ou doentes da comunidade com quadros de imu-
e fatores potenciadores (p.ex. capacidade de expressão de bio- nossupressão (farmacológica ou por doença), com internamen-
filme) – e o hospedeiro – fatores de resistência e intensidade da to superior ou igual a 2 dias em hospital de agudos nos 90 dias
resposta inflamatória107. precedentes, residência em instituição de cuidados prolongados,
convivência com infetado com microrganismo multirresistente,
Quando a infeção se associa a uma resposta desregulada do hos- bem como quimioterapia, terapêutica antibiótica endovenosa,
pedeiro resultando em disfunção orgânica com risco de morte, tratamento de feridas ou visita a centro de hemodiálise nos 30
designa-se de sépsis108. A sépsis está associada a aumento dos dias precedentes112. Esta forma de antibioticoterapia empírica
custos em saúde e alta morbi-mortalidade109. O diagnóstico da para ser eficaz deverá ser não apenas adequada como também,
sépsis é clínico, sendo que as manifestações são polimorfas, de- em situações graves, precoce. Está demonstrado que cada hora
pendendo de vários fatores, incluindo a etiologia da infeção, as de atraso na administração da antibioticoterapia após o início de
co-morbilidades e características do hospedeiro e o tempo de hipotensão nos quadros de choque séptico está associada a um
evolução e padrão de disfunção de órgãos associado110. aumento mensurável da mortalidade.113

A abordagem terapêutica da sépsis envolve a estabilização he- No entanto, esta estratégia empírica não existe isolada e a admi-
modinâmica e o controlo de infeção. O controlo de infeção in- nistração de antibióticos deverá ser precedida pela colheita de
clui o controlo de foco (medidas físicas tomadas para erradicar produtos biológicos (p.ex. hemoculturas). Torna-se assim possí-
o foco de infeção) e a antibioticoterapia. Frequentemente não vel a identificação precoce e precisa do microrganismo respon-
são conhecidos os microrganismos causadores da infeção, sendo sável pelo quadro infecioso que é fundamental para a adequa-
empiricamente instituídos antibióticos com espectro de ativida- ção da antibioticoterapia (antibioticoterapia dirigida), limitando a
de contra todos os prováveis microrganismos que penetram em emergência de resistências, bem como a toxidade e o custo dos
concentrações adequadas nos tecidos presumidos como sendo a esquemas empíricos114.

107. Kingsley A. The wound infection continuum and its application to clinical practice. Ostomy Wound Manage. 2003;49 (7A Suppl):1-7.

108. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315 (8):801-10.

109. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is
the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34(6):1589-96

110. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of
severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013;39 (2):165-228.

111. Leekha S, Terrell CL, Edson RS. General principles of antimicrobial therapy. Mayo Clin Proc. 2011; 86(2):156-67.

112. Deresinski S. Principles of antibiotic therapy in severe infections: optimizing the therapeutic approach by use of laboratory and clinical data. Clin
Infect Dis. 2007;45 Suppl 3:S177-83.

113. Kumar et al, op. cit.

114. Deresinski, op. cit.

56 correia de campos consultores


9.3. Colheita de produtos microbiológicos
A colheita de produtos microbiológicos constituí um passo pré- sangue insuficiente). O tempo até processamento – que incluí o
vio ao processamento, e a sua má execução pode influenciar transporte até ao local de processamento, e o tempo até início
negativamente os resultados definitivos. Por exemplo a co- do processamento propriamente dito – são outros fatores que
lheita de sangue, que envolve tipicamente uma venopunção influenciam os resultados115. Estes problemas podem ser obvia-
única com obtenção de um volume variável de sangue, pode dos através do treino de equipas especializadas de flebotomis-
resultar em: (i) resultados falsos positivos (p.ex. resultado de tas (enfermeiros ou técnicos de saúde), bem como pela utili-
contaminação por microrganismos da pele); ou (ii) resultados zação de uma técnica de venopunção adequada com assepsia
falsos negativos (p.ex. resultado de colheita de um volume de da pele116.

9.3.1. Métodos convencionais 9.3.2. Métodos de deteção molecular


Os métodos culturais clássicos são ainda considerados como Em virtude das limitações apontadas aos métodos convencio-
gold standard, permitindo: a (i) deteção e identificação de mi- nais baseados em cultura, desenvolveram-se novos métodos
crorganismos viáveis; e (ii) realização de teste de sensibilida- de identificação de microrganismos119 baseados na deteção de
de aos antibióticos. Estes incluem, utilizando as hemoculturas proteínas (p.ex. Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization Ti-
como exemplo prototípico, primeiro a utilização de sistemas me-Of-Flight - MALDI-TOF) ou ácidos nucleicos (p.ex. Fluores-
automáticos de deteção do crescimento bacteriano (p.ex. me- cence In Situ Hybridization - FISH; Polymerase Chain Reaction
dição do CO2 produzido, modificações do pH ou alterações de - PCR), com vista à redução do tempo até resultado definitivo. A
pressão, causados pela produção de gases decorrente do cres- Figura 2 mostra a comparação dos diferentes métodos no que
cimento bacteriano) no próprio frasco de hemocultura. Pos- diz respeito ao tempo de processamento.
teriormente, as hemoculturas positivas são subcultivadas em
meios sólidos, com realização subsequente de identificação fe-
notípica das espécies, baseada em testes bioquímicos semiau-
tomatizados e de teste de suscetibilidade aos antibióticos.

Estes métodos convencionais têm diversas limitações117 118: (i)


O tempo até processamento
fluxo de trabalho é demorado, levando em média 48 a 72 horas – que incluí o transporte
para um resultado positivo e 7 dias para um resultado negativo
(em virtude da necessidade de prolongar o tempo de incuba- até ao local de
ção pela possível presença de microrganismos fastidiosos); (ii)
presença de antibióticos ou outros inibidores do crescimento
processamento, e o tempo
bacteriano, levando a exames falsamente negativos; e (iii) bai- até início do processamento
xa especificidade dos testes fenotípicos para a identificação de
microrganismos. propriamente dito – são
outros fatores que
influenciam os resultados.

115. Sautter RL, Bills AR, Lang DL, Ruschell G, Heiter BJ, Bourbeau PP. Effects of delayed-entry conditions on the recovery and detection of
microorganisms from BacT/ALERT and BACTEC blood culture bottles. J Clin Microbiol. 2006;44(4):1245-

116. Surdulescu S, Utamsingh D, Shekar R. Phlebotomy teams reduce blood-culture contamination rate and save money. Clin Perform Qual Health
Care. 1998;6 (2):60-2.

117. Davis TE, Fuller DD. Direct identification of bacterial isolates in blood cultures by using a DNA probe. J Clin Microbiol. 1991; 29 (10):2193-6.

118. Loonen AJ, Wolffs PF, Bruggeman CA, van den Brule AJ. Developments for improved diagnosis of bacterial bloodstream infections. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis. 2014; 33(10):1687-702.

119. Liesenfeld O, Lehman L, Hunfeld KP, Kost G. Molecular diagnosis of sepsis: New aspects and recent developments. Eur J Microbiol Immunol (Bp).
2014; 4(1):1-25.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 57


tempo até tempo de bancada tempo de processamento tempo até alteração
colheita da terapêutica tempo

MÉTODOS CONVENCIONAIS

RESULTADO MALDI-TOF

RESULTADO PCR

PCR

antibioticoterapia antibioticoterapia
sépsis
empírica dirigida

tecnologia baseada em PCR


testes de susceptibilidade
aos antibióticos
colheita de produto sistemas automáticos de subcultura em
biológico deteção de crescimento meio sólido
identificação fenotípica

espectrometria de massa MALDI-TOF

Figura 2 – Comparação entre o tempo de processamento FISH pois não estão atualmente comercializados dispositi-
da amostra biológica entre os métodos convencionais e os vos que permitam a sua utilização de rotina em laboratórios
métodos de deteção molecular. O fluxo de trabalho é de- de microbiologia clínica. De notar que o tempo até ade-
morado levando em média 48 a 72 horas para um resultado quação da terapêutica é dependente de múltiplos fatores
positivo nos métodos convencionais, e mais curto para os (tempo de bancada, tempo até alteração da terapêutica) e
métodos de deteção molecular. A necessidade de um pas- não exclusivamente do tempo de processamento, o único
so prévio de crescimento aumenta de forma significativa potencialmente influenciável pela integração de novos mé-
o tempo de processamento. Não se encontra no gráfico a todos de diagnóstico (MALDI-TOF e PCR).

Espectrometria de massa MALDI-TOF

A espectrometria de massa MALDI-TOF permite a identificação precoce de microrganismos até ao nível da espécie, com uma tecnologia
baseada na análise da assinatura proteica individual (fingerprint). A Figura 3 apresenta um resumo dos princípios técnicos deste método.

laser

Figura 3 – Resumos dos princípios


detector
técnicos da espectrometria de massa
MALDI-TOF. Uma amostra é colocada
numa placa metálica e coberta por
matriz. Em seguida, um feixe laser in-
cide sob a amostra gerando iões car-
regados de diversos tamanhos. Os iões
passam pelo flight tube dependendo
flight tube da massa e carga, atingindo o detetor
matriz e gerando um perfil espectrofotomé-
trico que é específico de cada espécie
gerador de bacteriana (fingerprint).
campo elétrico

58 correia de campos consultores


Esta tecnologia é extremamente rápida, permitindo um re- crobiologia clínica121. Por outro lado, embora existam já tentativas
sultado em minutos, sem necessidade de pré-preparação da de adaptação da técnica para permitir a identificação de perfis de
amostra (exceção feita para a identificação de fungos em que é resistência, esta ainda se encontra muito longe de ser utilizada
necessário um passo de aplicação de ácido fórmico). A principal em laboratório de rotina122.
limitação da técnica é a necessidade de presença de >107 CFU
do microrganismo por mL da amostra120, o que limita a sua uti- Fluorescence In Situ Hybridization
lização em amostras de sangue total (i.e. sem um passo prévio
de crescimento). A FISH é uma tecnologia baseada na utilização de sondas espe-
cíficas de oligonucleótidos que permite a identificação de rRNA
Existem múltiplas plataformas comerciais que utilizam a espec- complementar de múltiplos microrganismos, permitindo assim a
trometria de massa MALDI-TOF permitindo a operacionalização sua identificação. A Figura 4 apresenta um resumo dos princípios
desta tecnologia para utilização de rotina em laboratórios de mi- técnicos deste método.

Figura 4 – Resumos dos princípios técni-


cos da Fluorescence In Situ Hybridization. A
amostra é fixada numa lâmina e a parede do
microrganismo permeabilizada. Em seguida,
sondas (previamente selecionadas de en-
tre os microrganismos mais prováveis) com
marcadores de fluorescência, são adiciona-
hidratação das (hibridação) permitindo a identificação
fixação do microrganismo.
marcador
florescente

sonda de ácidos
nucleicos

ribossoma

lavagem microescopia

A maior limitação desta tecnologia decorre da complexidade técnica e do baixo número de sondas disponíveis, que tem impossibilitado
a sua generalização fora do ambiente de investigação123.

120. Christner M, Rohde H, Wolters M, Sobottka I, Wegscheider K, Aepfelbacher M. Rapid identification of bacteria from positive blood culture bottles
by use of matrix-assisted laser desorption-ionization time of flight mass spectrometry fingerprinting. J Clin Microbiol. 2010;48(5):1584-91.

121. Clark AE, Kaleta EJ, Arora A, Wolk DM. Matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry: a fundamental shift in the
routine practice of clinical microbiology. Clin Microbiol Rev. 2013; 26(3):547-603.

122. Hrabak J, Chudackova E, Walkova R. Matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight (maldi-tof) mass spectrometry for detection of
antibiotic resistance mechanisms: from research to routine diagnosis. Clin Microbiol Rev. 2013; 26(1):103-14.

123. Loonen et al, op. cit.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 59


Tecnologia baseada em PCR

A tecnologia baseada em PCR permite a identificação precoce de microrganismos até ao nível da espécie, baseada na análise do DNA
do microrganismo. A Figura 5 apresenta um resumo dos princípios técnicos da PCR convencional.

amplificação

desnaturação nucleótidos polimerase taq

3’ 3’
5’
5’ 3’ 5’
3’
primer 1
primer 2
5’
3’
5’ 3’
5’ 3’ 5’

ligação dos primers extensão

identificação

Figura 5 – Resumos dos princípios técnicos da PCR convencional. A PCR convencional compreende dois procedimentos:
amplificação e identificação. Na presença de nucleótidos e primers (oligomeros de DNA complementares aos extremos
de uma sequência alvo), a amostra de DNA nativo é desnaturada pelo calor (95ºC). Em seguida, a temperatura é reduzida
(normalmente até 60ºC) permitindo a ligação dos primers às sequências complementares do DNA nativo. Por fim, a tempe-
ratura é aumentada uma vez mais (até 72ºC) permitindo à polimerase Taq (heat-stable) estender a cadeia de DNA utilizando
os nucleótidos presentes em solução, resultando na duplicação do DNA nativo. Esta sequência pode ser repetida múltiplas
vezes resultando numa amplificação exponencial da sequência alvo. Uma vez amplificada a sequência de interesse torna-se
necessária a identificação, classicamente por peso molecular utilizando a eletroforese em gel de agarose.

Esta tecnologia tem o potencial de, para além da identificação mite a amplificação e identificação simultâneas (i.e. no mesmo
dos microrganismos, identificar também marcadores genéticos frasco de amostra) de ácidos nucleicos através da utilização de
de resistência aos antibióticos124. Apresenta igualmente limiares sondas com marcadores de fluorescência, permitiu a operacio-
de deteção mais baixos (<103 CFU do microrganismo por mL da nalização desta tecnologia para utilização de rotina em labora-
amostra), permitindo a sua utilização em amostras de sangue to- tórios de microbiologia clínica126. Esta tecnologia é atualmente
tal sem um passo prévio de crescimento125. o gold standard para o diagnóstico de infeções virais (p.ex. vírus
Influenzae), estando operacionalizada em múltiplos laboratórios
A principal limitação desta tecnologia é a sua complexidade téc- hospitalares127. A sua utilização para o diagnóstico rápido em con-
nica. No entanto, o desenvolvimento da real time PCR, que per- texto de sépsis não se encontra ainda generalizada, mas existem

124. Loonen et al, op.cit.

125. Gebert S, Siegel D, Wellinghausen N. Rapid detection of pathogens in blood culture bottles by real-time PCR in conjunction with the pre-analytic
tool MolYsis. J Infect. 2008; 57(4):307-16.

126. Gebert et al, op.cit.

127. Lopez Roa P, Catalan P, Giannella M, Garcia de Viedma D, Sandonis V, Bouza E. Comparison of real-time RT-PCR, shell vial culture, and conventional
cell culture for the detection of the pandemic influenza A (H1N1) in hospitalized patients. Diagn Microbiol Infect Dis. 2011; 69(4):428-31.

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diversos testes comercializados baseados em deteção multiplex frascos de hemocultura) é obviada pela elevada carga de DNA
ou microrganismo-específica128 129. Mais recentemente foram de- bacteriana, sendo necessária apenas a inclusão de passos sim-
senvolvidos e comercializados sistemas de sequenciação de nova ples (lavagem, diluição e/ou aquecimento) para a otimização
geração [Next Generation Sequencing - NSG] que podem ser uti- da amplificação132. Pelo contrário, o processamento de amos-
lizados para amplificar sequências específicas de DNA (mais fre- tras de sangue total é complicado pela presença não apenas
quentemente os primeiros 500pb do gene 16S rRNA) permitindo de inibidores (p.ex. hemoglobina) mas também pela baixa car-
a identificação de microrganismos130. ga de DNA bacteriano em oposição ao DNA humano133 134. Para
permitir o processamento da amostra um passo intermédio de
Um importante passo de todas estas tecnologias baseadas na purificação (p.ex. através da utilização de partículas de sílica
amplificação de ácidos nucleicos é a preparação da amostra131. magnetizadas ou utilizando características específicas do DNA
Nas amostras submetidas a um passo prévio de crescimento a bacteriano como os dinucleótidos CpG não-metilados) tem de
presença de inibidores (p.ex. carvão ou anticoagulante SPS nos ser incluído135.

9.3.3. Método ideal


O método de diagnóstico ideal deverá: (i) utilizar sangue total
sem um passo prévio de crescimento, por forma a poder dar in-
formação no menor espaço de tempo possível; (ii) ter capacida-
de de processamento de amostras de 8 a 10mL de sangue, por
O método ideal deverá
forma a assegurar taxas de deteção ótimas; (iii) ter capacidade incorporar todas estas
de identificação simultânea de um painel o mais alargado pos-
sível de microrganismos (desde que clinicamente relevantes) e funções num dispositivo
respetivos marcadores de resistência, o que no presente mo-
mento apenas poderá ser obtido com a utilização de métodos
de cabeceira único
baseados em amplificação de ácidos nucleicos (sequenciação com interface de fácil
ou multiplex); (iv) proporcionar informação sobre a viabilidade
celular, por exemplo através da identificação de determinados utilização no domicílio,
alvos de mRNA; e (v) utilizar tecnologia que minimize ao máxi-
mo os riscos potenciais de contaminação.
farmácias, unidades
de cuidados de saúde
Mas acima de tudo o método ideal deverá incorporar todas es-
tas funções num dispositivo de cabeceira único (integrando os primários e nos hospitais
passos de extração e identificação molecular) com interface de
fácil utilização no domicílio, farmácias, unidades de cuidados de
à cabeceira do doente.
saúde primários e nos hospitais à cabeceira do doente.

128. Loonen et al, op.cit.

129. Liesenfeld et al, op.cit.

130. van Vliet AH. Next generation sequencing of microbial transcriptomes: challenges and opportunities. FEMS Microbiol Lett. 2010; 302(1):1-7.

131. Barken KB, Haagensen JA, Tolker-Nielsen T. Advances in nucleic acid-based diagnostics of bacterial infections. Clin Chim Acta. 2007; 384(1-2):1-11.

132. Fredricks DN, Relman DA. Improved amplification of microbial DNA from blood cultures by removal of the PCR inhibitor sodium
polyanetholesulfonate. J Clin Microbiol. 1998;36(10):2810-6.

133. Handschur M, Karlic H, Hertel C, Pfeilstocker M, Haslberger AG. Preanalytic removal of human DNA eliminates false signals in general 16S rDNA
PCR monitoring of bacterial pathogens in blood. Comp Immunol Microbiol Infect Dis. 2009; 32(3):207-19.

134. Al-Soud WA, Radstrom P. Purification and characterization of PCR-inhibitory components in blood cells. J Clin Microbiol. 2001;39(2):485-93.

135. Horz HP, Scheer S, Vianna ME, Conrads G. New methods for selective isolation of bacterial DNA from human clinical specimens. Anaerobe. 2010;
16(1):47-53.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 61


9.4. Impacto clínico previsto
Conceptualmente a utilização destes no- ca empírica, Stoneking et al136 estudaram
vos métodos de deteção molecular tem retrospetivamente doentes admitidos
valor adicional ao dos métodos clássicos, através do Serviço de Urgência com he-
permitindo a obtenção, com elevada sen- moculturas que se revelaram posterior-
sibilidade e especificidade, de informação mente positivas. Se a PCR identificasse
clinicamente relevante de forma mais precocemente o microrganismo a pres-
precoce e influenciando positivamente crição inicial seria alterada para antibióti-
a prescrição antibiótica. Com efeito, para cos de menor espectro de ação em 55%
determinar a potencial influência deste dos casos e o espetro seria alargado em
tipo de estratégia na prescrição antibióti- 21,3% dos casos.

9.5. Necessidade de integração


num plano global
Apesar de todas as potenciais vantagens encurtado em 1 dia, na análise multivariada Para validar a utilização e disseminação
destes métodos inovadores, a sua imple- apenas o stewardship baseado nos resul- desta tecnologia são necessários estudos
mentação não é por si só suficiente para tados da espectrometria de massa MALDI- prospetivos, que devem obrigatoriamente
melhorar os outcomes clínicos. Perez et -TOF se associou à redução do tempo de ter em consideração a necessidade desta
al137 estudaram a eficácia no tempo de in- internamento. Este estudo, em conjunto estratégia holística no diagnóstico e tera-
ternamento de um bundle de intervenções com outros138 139, demonstram que isolada- pêutica do doente séptico. Merece espe-
incluindo diagnóstico rápido por espectro- mente a redução do tempo até diagnóstico cial importância a prevenção dos tempos
metria de massa MALDI-TOF (e teste rápi- definitivo é insuficiente e aponta a necessi- mortos entre as diferentes fases do pro-
do de suscetibilidade aos antibióticos) em dade de integrar estes métodos inovadores cessamento analítico. Tal pode conseguir-
conjunto com stewardship em tempo-real. num plano global de melhoria da prescri- -se se a logística do hospital, sobretudo as
Nesse estudo, a duração do internamento ção antibiótica que inclua stewardship, ide- relações entre os serviços de internamen-
foi reduzida (nos sobreviventes) de 12 para almente com a integração de especialistas to e o laboratório de microbiologia estive-
9 dias. No entanto, embora o tempo até re- em infeciologia, microbiologia clínica e far- rem bem afinadas.
sultado microbiológico definitivo tenha sido macologia clínica.

136. Stoneking LR, Patanwala AE, Winkler JP, Fiorello AB, Lee ES, Olson DP, et al. Would earlier microbe identification alter antibiotic therapy in
bacteremic emergency department patients? J Emerg Med. 2013; 44(1):1-8.

137. Perez KK, Olsen RJ, Musick WL, Cernoch PL, Davis JR, Land GA, et al. Integrating rapid pathogen identification and antimicrobial stewardship
significantly decreases hospital costs. Arch Pathol Lab Med. 2013; 137(9):1247-54.

138. Bauer KA, West JE, Balada-Llasat JM, Pancholi P, Stevenson KB, Goff DA. An antimicrobial stewardship program’s impact with rapid polymerase
chain reaction methicillin-resistant Staphylococcus aureus/S. aureus blood culture test in patients with S. aureus bacteremia. Clin Infect Dis.
2010; 51(9):1074-80.

139. Holtzman C, Whitney D, Barlam T, Miller NS. Assessment of impact of peptide nucleic acid fluorescence in situ hybridization for rapid identification
of coagulase-negative staphylococci in the absence of antimicrobial stewardship intervention. J Clin Microbiol. 2011;49(4):1581-2.

62 correia de campos consultores


9.6. A importância dos testes
de diagnóstico rápido
Sem testes de diagnóstico rápido será difícil da por uma bactéria, ou por um vírus? (ii) O desenvolvimento de tais testes é apoiado
aos clínicos administrar o produto correto se foi por bactéria, de que tipo? (iii) são as pelos seguintes argumentos: (i) altos cus-
ao doentes certo. Se bem que na tubercu- bactérias causadoras da infeção resisten- tos do tratamento de doentes portadores
lose140 e no HIV141 seja hoje possível analisar tes a antibióticos disponíveis? (iv) são as de bactérias com elevada resistência a an-
o organismo patogénico, antes de iniciar o bactérias causadoras da infeção suscetíveis tibióticos; (ii) desenho errado de incentivos
tratamento, devido à descoberta de testes a medicamentos existentes? e compensações financeiras dos cuidados
de diagnóstico rápido, não é ainda possível de saúde primários, na falta de testes rá-
dispor de testes semelhantes à cabecei- O Grupo entende que são necessários meios pidos, a retardar um tratamento possível,
ra do doente (point-of-care) para a maior de diagnóstico que possam ser universal- referindo o doente para o hospital, apenas
parte das infeções bacterianas. Por vezes mente generalizados no mundo desenvol- para não terem que pagar a terapêutica;
existem já testes rápidos para identificar a vido e em desenvolvimento, suscetíveis de (iii) ganho de tempo dos profissionais pelo
bactéria, como no caso da gonorreia, mas serem utilizados no domicílio do doente, nas conhecimento precoce do organismo e da
faltam testes igualmente rápidos para me- farmácias, nas unidades de cuidados primá- sua suscetibilidade.
dir a suscetibilidade aos medicamentos. O rios e nos hospitais. Estes novos dispositivos
médico confrontado com este desconheci- de diagnóstico visarão atingir três objetivos Dado o abuso de administração de an-
mento parcial não tem outra solução senão essenciais: (i) melhorar o tratamento através tibióticos a patologias respiratórias não
recorrer a terapêutica empírica, o que pode da rápida administração do medicamento bacterianas, o Grupo recomenda que, em
levar a desperdício de recursos estimado adequado ao doente que dele necessita; (ii) situações de queixas de dores de garganta,
em mais de 70% dos casos. permitir a sobrevivência mais prolongada do um teste rápido realizado na farmácia co-
nosso arsenal terapêutico atual; e (iii) redu- munitária pode ser a solução para a utili-
O relatório preparado pelo grupo britânico zir a necessidade de investigar e produzir zação desnecessária de antibióticos e alivia
The Review on AMR para o Primeiro-mi- novos antibióticos de largo espectro. Para os cuidados de saúde primários de procura
nistro inglês142, recentemente divulgado, atingir estes três objetivos será necessário desnecessária.
analisa o tema específico do diagnóstico ter novos meios de diagnóstico, disponíveis
rápido, como forma de evitar o uso desne- no local certo, mesmo que possam diferir de Finalmente o Grupo considera que os tes-
cessário de antibióticos. O Grupo considera país para país; mas sobretudo é necessário tes rápidos seriam essenciais para asse-
que qualquer novo teste de diagnóstico rá- assegurar que os incentivos financeiros são gurar a transição dos antibióticos de largo
pido deve responder a quatro questões: (i) adequados e que a cultura profissional e o espectro para os de aplicação mais bem
foi a infeção que provocou a doença causa- sistema de saúde apoiem a sua utilização. orientada para o alvo.

O Grupo entende que são necessários meios de diagnóstico


que possam ser universalmente generalizados no mundo
desenvolvido e em desenvolvimento, suscetíveis de serem
utilizados no domicílio do doente, nas farmácias, nas
unidades de cuidados primários e nos hospitais.

140. Millman, A.J., Dowdy, D.W., Miller, C.R., Brownell, R., Metcalfe, J.Z., Cattamanchi, A., Davis, J.L., 2013. Rapid Molecular Testing for TB to Guide
Respiratory Isolation in the U.S.: A Cost-Benefit Analysis. PLoS One 8, e79669. doi:10.1371/journal.pone.0079669

141. Yazdanpanah, Yazdan, et al, Routine HIV screening in Portugal: clinical impact and cost-effectiveness, PloS one 8.12 (2013):e84173

142. Review on Antimicrobial Resistance (Jim O’Neill chair), Rapid Diagnostics: stopping unnecessary use of antibiotics, 2015, The Welcome Trust e
HM Government.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 63


10 Análises custo-efetividade das
metodologias emergentes de diagnóstico

10.1. Relevância da avaliação económica


As IACS, mais especificamente adquiridas e por outro lado evitar a prevenção sem Esta questão não se coloca, no entanto,
em meio hospitalar, representam uma informação, seja por isolamento ou por nem para todos os rastreios, nem para
causa de elevada mortalidade e morbili- descolonização. todos os tipos de IACS. A cultura conven-
dade nos doentes internados, e aumen- cional e os métodos cromogénicos fazem
tam os tempos e custos de internamento. Além das diferenças no tempo que de- parte da prática corrente e têm custo
É primordial que os casos de infeção se- moram a produzir resultados – o que reduzido, pelo que não se justifica uma
jam detetados de forma precoce, para se se reflete na impossibilidade de iniciar avaliação económica, a não ser enquan-
poderem implementar intervenções que precocemente o tratamento adequa- to comparadores. No que diz respeito à
permitam tratar a infeção/colonização e do – estas técnicas podem diferir na sua PCR, sendo já amplamente utilizada em
evitar a sua transmissão. sensibilidade (capacidade em evitar falsos Portugal para rastreio da infeção pelo ví-
negativos) e nos seus custos. Num con- rus Influenza e Clostridium difficile, a sua
Como foi explicitado anteriormente, exis- texto de recursos limitados para o SNS, e avaliação, embora necessária, não é tão
tem diversas formas de rastreio: a cultura de forte pressão sobre os orçamentos dos prioritária. A questão da sua utilização co-
convencional demora pelo menos 48 ho- hospitais, importa que as decisões sobre loca-se de forma mais premente no ras-
ras até produzir resultados; os métodos as metodologias de rastreio sejam fun- treio de infeções graves, nomeadamente
cromogénicos proporcionam resultados damentadas em termos económicos, ou de MRSA. Por isso, iremos analisar esta
em um a dois dias; a técnica de MALDI- seja, que os custos adicionais das técnicas questão em prioridade.
-TOF, embora rápida, apenas pode ser inovadoras sejam justificadas pelas suas
realizada na presença de >107 CFU pelo mais-valias para os doentes. É essencial Apresentamos a seguir uma breve revisão
que exige um passo de cultura prévio que comparar as diferentes técnicas de ras- da literatura internacional sobre custo-
demora pelo menos 24 horas; e a PCR treio em termos dos seus custos e con- -efetividade das metodologias de rastreio,
produz resultados em poucas horas. A ca- sequências, para se poder determinar a de forma a refletir sobre como esta evi-
pacidade de deteção precoce permite, por vantagem económica de cada uma delas, dência poderá esclarecer o processo de
um lado dirigir a antibioticoterapia (em e definir de modo objetivo as normas de decisão em Portugal.
oposição à antibioticoterapia empírica), atuação no âmbito do sistema de saúde.

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10.2. Metodologia 10.3. resultados
A pesquisa bibliográfica centrou-se na literatura sobre avaliação Custos e benefícios monetários no curto prazo
económica, comparando entre si as técnicas de rastreio atrás
apresentadas: cultura convencional, métodos cromogénicos e Um primeiro grupo de estudos foca especificamente os custos e
PCR. Os textos encontrados compararam estas técnicas assu- benefícios financeiros das técnicas, no curto prazo, sem considerar
mindo o isolamento ou a descolonização como formas de evitar a as consequências em termos de morbilidade e mortalidade. Em
transmissão da doença, antes e/ou depois do rastreio. primeiro lugar, o custo do teste por PCR é mais elevado do que o
custo dos métodos anteriores. De acordo com Wassenberg et al143,
A pesquisa bibliográfica foi realizada na base de dados PubMed, na Holanda, o preço dos reagentes para a PCR varia entre 56€ e 69€,
de artigos de avaliação económica de técnicas de rastreio de infe- comparado com 8€ para os métodos cromogénicos, e 7€ para a
ções em meio hospitalar publicados a partir de 2010. cultura convencional. Brown et al144estimam o custo da PCR em 45€
na Europa. Para o Reino-Unido, Robotham et al145 estimam um custo
A pesquisa permitiu identificar nove artigos, que passamos a de 20£ para a PCR e de 8£ para o agar cromogénico. Ao custo do
descrever a seguir (ver Anexo 1 para mais detalhes). próprio teste deve ser acrescentado o custo da sua realização (custo

143. Wassenberg, M.W.M., de Wit, G.A., Bonten, M.J.M., 2011. Cost-Effectiveness of Preoperative Screening and Eradication of Staphylococcus aureus
Carriage. PLoS One 6, e14815. doi:10.1371/journal.pone.0014815

144. Brown, J., Paladino, J.A., 2010. Impact of rapid methicillin-resistant Staphylococcus aureus polymerase chain reaction testing on mortality
and cost effectiveness in hospitalized patients with bacteraemia: a decision model. Pharmacoeconomics 28, 567–575. doi:10.2165/11533020-
000000000-00000

145. Robotham, J. V., Graves, N., Cookson, B.D., Barnett, A.G., Wilson, J.A., Edgeworth, J.D., Batra, R., Cuthbertson, B.H., Cooper, B.S., 2011. Screening,
isolation, and decolonisation strategies in the control of meticillin resistant Staphylococcus aureus in intensive care units: cost effectiveness
evaluation. BMJ 343, d5694–d5694. doi:10.1136/bmj.d5694

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 65


do trabalho, amortização do equipamento, mos, o rastreio por PCR resulta em perdas pela poupança gerada na diminuição da
manutenção, energia), pelo que o custo final financeiras para o hospital, abstraindo do descolonização universal.
da PCR, por doente varia, de acordo com os sistema de saúde geral149 150.
mesmos autores, entre 252€ e 327€. Custos e benefícios clínicos no longo
Foi também desenvolvido um modelo prazo
O teste por PCR apresenta um custo su- comparativo de várias estratégias: rastreio
perior ao dos métodos convencionais, universal versus rastreio focado nos riscos Os estudos apresentados na secção ante-
mas permite evitar dias de isolamento, elevados; rastreio por PCR versus rastreio rior são, no entanto, incompletos, porque
considerando que os resultados são obti- convencional; e isolamento versus não não consideram os benefícios clínicos que
dos em poucas horas, enquanto as técni- isolamento151. Os resultados do modelo poderão decorrer de um teste com re-
cas convencionais demoram 2 ou 3 dias, foram medidos com base em parâmetros sultados mais rápidos e sensíveis, como
o que implica encargos adicionais com o da literatura. As conclusões confirmam os o teste por PCR. De facto, de acordo com
isolamento. Ora, de acordo com Wassen- altos custos do rastreio universal, sendo Robotham et al153, o teste por PCR permi-
berg et al146, no caso holandês, o custo preferível um rastreio por PCR exclusiva- te reduzir as infeções, a transmissão e as
adicional por dia de isolamento varia en- mente em situações de elevado risco, com mortes, devido à sua maior sensibilidade,
tre 33 e 35€, pelo que as poupanças con- isolamento preventivo e confirmação do ou seja, a menor taxa de falsos negativos.
seguidas pela PCR (aproximadamente de rastreio pelo método convencional. De acordo com estes autores, a sensibili-
70€, correspondentes a 2 dias) não com- dade é de 88% com PCR, 82% com o agar
pensam o seu custo adicional. Os mesmos Finalmente, a prevenção por descoloniza- cromogénico, e 68% com o método con-
autores estimam que a PCR tenha um ção tem um custo inferior ao isolamento, vencional.
custo por dia de isolamento evitado, en- tendo sido estimado em 55,95£ no Reino-
tre 121 e 136€147. Estes estudos concluem -Unido152. Assim, o argumento desfavorá- Estudos completos, que têm em conta
que o rastreio por PCR permite reduzir vel à PCR, em termos de custo no curto as consequências na esperança de vida e
os dias em isolamento em cerca de 40 a prazo, aplica-se também quando a des- na qualidade de vida obtêm os resultados
50%, mas coloca um maior peso sobre os colonização é o método de prevenção: o seguintes, na perspetiva do hospital ou do
orçamentos dos hospitais148. Noutros ter- custo adicional da PCR não é compensado terceiro pagador154 155:

146. Wassenberg, M., Kluytmans, J., Erdkamp, S., Bosboom, R., Buiting, A., van Elzakker, E., Melchers, W., Thijsen, S., Troelstra, A., Vandenbroucke-
Grauls, C., Visser, C., Voss, A., Wolffs, P., Wulf, M., van Zwet, T., de Wit, A., Bonten, M., 2012. Costs and benefits of rapid screening of methicillin-
resistant Staphylococcus aureus carriage in intensive care units: a prospective multicenter study. Crit. Care 16, R22. doi:10.1186/cc11184

147. Wassenberg et al, 2012, op.cit.

148. Wassenberg, M.W.M., Kluytmans, J.A.J.W., Box, A.T.A., Bosboom, R.W., Buiting, A.G.M., van Elzakker, E.P.M., Melchers, W.J.G., van Rijen, M.M.L.,
Thijsen, S.F.T., Troelstra, A., Vandenbroucke-Grauls, C.M.J.E., Visser, C.E., Voss, A., Wolffs, P.F.G., Wulf, M.W.H., van Zwet, A.A., de Wit, G.A., Bonten,
M.J.M., 2010. Rapid screening of methicillin-resistant Staphylococcus aureus using PCR and chromogenic agar: a prospective study to evaluate
costs and effects. Clin. Microbiol. Infect. 16, 1754–1761. doi:10.1111/j.1469-0691.2010.03210.x

149. McKinnell, J.A., Bartsch, S.M., Lee, B.Y., Huang, S.S., Miller, L.G., 2015. Cost-Benefit Analysis from the Hospital Perspective of Universal Active
Screening Followed by Contact Precautions for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Carriers. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 36, 2–13.
doi:10.1017/ice.2014.1

150. Murthy, A., De Angelis, G., Pittet, D., Schrenzel, J., Uckay, I., Harbarth, S., 2010. Cost-effectiveness of universal MRSA screening on admission to
surgery. Clin. Microbiol. Infect. 16, 1747–1753. doi:10.1111/j.1469-0691.2010.03220.x

151. Tübbicke, A., Hübner, C., Hübner, N.-O., Wegner, C., Kramer, A., Fleßa, S., 2012. Cost comparison of MRSA screening and management – a decision
tree analysis. BMC Health Serv. Res. 12, 438. doi:10.1186/1472-6963-12-438

152. Robothan et al, 2011, op.cit.

153. Ibidem

154. Lee, B.Y., Bailey, R.R., Smith, K.J., Muder, R.R., Strotmeyer, E.S., Lewis, G.J., Ufberg, P.J., Song, Y., Harrison, L.H., 2010. Universal Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) Surveillance for Adults at Hospital Admission: An Economic Model and Analysis. Infect. Control Hosp. Epidemiol.
31, 598–606. doi:10.1086/652524

155. Robothan et al, 2011, op.cit.

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• A descolonização universal por clorexidina é de longe Finalmente, um estudo baseado numa simulação, bem como
a estratégia mais custo-efetiva, porque reduz o risco diversos dados da literatura informam-nos de que o rastreio uni-
de infeção (ao contrário do isolamento). Um estudo versal é custo-efetivo quando a prevalência de MRSA e/ou a taxa
recente confirma que esta estratégia é dominante de transmissão são elevadas159. No entanto, este modelo assume
(mais barata e efetiva) na comparação com rastreio um rastreio de tipo convencional, com custos muito baixos.
por método cromogénico e tratamento seletivo por
clorexidina, mas também em comparação com o
isolamento156. Robotham et al 157 avaliam a poupança
realizada em 2.476£/QALY, ou seja, poupa-se 2.476£
por ano de vida ganho, ajustado pela qualidade. 10.4. conclusão
• No entanto, a descolonização universal por clorexi- As avaliações económicas sobre rastreio das infeções hospitalares
dina pode ser considerada como não viável, porque são relativamente escassas e heterogéneas, o que salienta a po-
pode resultar na emergência de resistências. Sendo tencial relevância e o interesse nacional e comparado, de um estu-
assim, como 2ª opção, o teste por PCR universal à do com informação recolhida no contexto português. Embora seja
entrada e repetido semanalmente, seguido de des- difícil retirar conclusões com base num número reduzido de estu-
colonização dos casos positivos tem um custo-efe- dos muito diversos, três resultados gerais podem ser salientados:
tividade de 3.155£/QALY, quando comparado com
o método cromogénico; valor muito custo-efetivo • O rastreio por PCR poderá representar um encargo impor-
para o limiar aplicado no Reino-Unido, o único que é tante para os hospitais, não compensado pela redução dos
formalmente divulgado, de 30.000£/QALY158. dias de isolamento;

• No caso de isolamento preventivo, o teste por PCR • A descolonização universal por clorexidina é a estratégia
seguido de isolamento dos casos positivos não é dominante (menor custo e maior efectividade), quando
custo-efetivo. De facto, o rácio de custo-efetividade são tidos em conta os benefícios em termos de mortali-
incremental (RCEI) para o PCR universal seguido de dade e qualidade de vida. No entanto, poderá resultar em
isolamento é de 38.533£/QALY. O RCEI para o PCR,
emergência de resistências, sendo a estratégia de PCR
quando aplicado a doentes de alto risco, previa-
universal seguida de descolonização a 2ª estratégia mais
mente internados ou com antibioticoterapia prévia,
seguido de isolamento, é de 35.627£/QALY. Estes custo-efetiva.
valores são superiores aos geralmente aceites de
• Se o isolamento for a medida de prevenção utilizada, o
30.000 £/QALY.
rastreio por PCR apenas será custo-efetivo para doentes
• No entanto, nos casos de alto risco e quando a pre- de risco elevado, quando a prevalência de MRSA também
valência de doentes colonizados à entrada é superior for elevada. Esta estratégia também será apropriada em
a 10%, o rácio de custo-efetividade incremental para termos orçamentais, para os hospitais.
a PCR seguida de isolamento é de 19.086£/QALY.
Este valor já entra nos padrões de custo-efetividade
aceitável.

156. Gidengil, C.A., Gay, C., Huang, S.S., Platt, R., Yokoe, D., Lee, G.M., 2015. Cost-Effectiveness of Strategies to Prevent Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus Transmission and Infection in an Intensive Care Unit. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 36, 17–27. doi:10.1017/ice.2014.12

157. Robothan et al, 2011, op.cit.

158. No Reino Unido considera-se que uma intervenção terapêutica é custo-efectiva quandp o custo para ganhar um ano de vida ajustado por
qualidade (QALY) é inferior a 30 mil libras. Em Portugal, o limiar utilizado tem sido 30 mil euros.

159. Lee et al, op.cit.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 67


11 Ampliar o conhecimento em Portugal

11.1. Necessidade de estudos nacionais


As técnicas de rastreio, tais como a PCR, questão dos custos da estratégia PCR para adequada para os profissionais.
conseguem uma identificação precoce do os hospitais poderá ser uma barreira im-
microrganismo causador da infeção/colo- portante. Estas conclusões resultam, no entanto, de
nização, o que permite, por um lado, iden- um número muito limitado de estudos,
tificar mais rapidamente qual a antibioti- Numa perspetiva de mais longo prazo principalmente realizados no Reino-Uni-
coterapia a ser utilizada, e, por outro lado, que integre os benefícios para o doente, do e na Holanda. Por um lado, a evidên-
evitar a atuação sem informação, seja ela a resposta também não é totalmente cla- cia escassa, resultante de metodologias
isolamento ou descolonização. Existe evi- ra. O custo-efetividade – ou seja, quando heterogéneas e em parte contraditórias,
dência sobre a mais-valia da identificação se avalia se o benefício para os doentes limita a capacidade de emitir opiniões de-
precoce no caso do MRSA, em termos de justifica o custo adicional – também não finitas sobre esta questão. Por outro lado,
redução dos dias de isolamento e tempo é totalmente convincente. O rastreio rá- é possível que os resultados sejam condi-
de internamento160 e do risco de infeção161. pido seguido de descolonização dos casos cionados pelo contexto, nomeadamente
detetados poderá ser custo-efetivo caso a as opções de prevenção utilizadas (des-
A principal limitação para a implementa- descolonização universal seja considerada colonização ou isolamento), as formas
ção em contexto nacional, quando se pen- inapropriada. Na ausência de descoloni- como são aplicadas na prática corrente e
sa a prazo mais imediato, reside no custo zação, o rastreio rápido com isolamento os custos associados. Por isso, seria ex-
adicional do rastreio rápido. Tal como foi apenas é custo-efetivo para os grupos de tremamente relevante um estudo-piloto
indicado, o custo adicional por rastreio risco e quando a prevalência é elevada. para Portugal por forma a contribuir para
não é compensado pela redução dos dias Uma questão adicional não considerada a literatura internacional nesta área e
de isolamento, sendo estimado entre nos estudos, será a eventual complexida- analisar a questão no contexto específico,
252€ e 327€. Por isso, no curto prazo, e de de implementação das técnicas de ras- para o qual a tomada de decisão se torna
num contexto de limitação orçamental, a treio rápido e a necessidade de formação necessária.

160. Jeyaratnam D, Whitty CJ, Phillips K, Liu D, Orezzi C, Ajoku U, French GL. Impact of rapid screening tests on acquisition of meticillin resistant
Staphylococcus aureus: cluster randomised crossover trial. Bmj. 2008 Apr 24;336(7650):927-30.

161. Hardy K, Price C, Szczepura A, Gossain S, Davies R, Stallard N, Shabir S, McMurray C, Bradbury A, Hawkey PM. Reduction in the rate of methicillin-
resistant Staphylococcus aureus acquisition in surgical wards by rapid screening for colonization: a prospective, cross-over study. Clinical
Microbiology and Infection. 2010 Apr 1;16(4):333-9.

68 correia de campos consultores


11.2. Proposta de trabalho
Sugere-se que seja realizado um estudo observacional pros- e vice-versa). Durante o tempo em que se esperasse o resulta-
petivo em hospitais do Serviço Nacional de Saúde, inspirado no do do rastreio seria efetuada descolonização. Embora no estudo
estudo de Hardy et al 162, promovido no Reino-Unido entre 2005 de Hardy et al tenha recolhido apenas informação sobre taxas
e 2007. Neste estudo, seriam selecionados oito unidades de cui- de infeção, no caso Português deveriam também ser recolhidos
dados intensivos, sendo que em quatro seriam aplicadas as téc- dados sobre custos das técnicas de rastreio e de outros recursos
nicas de rastreio convencional (grupo de controlos), e nos outros (antibioterapia, dias de internamento, consultas, outros exames),
quatro as técnicas de rastreio rápido (grupo de casos). Durante os e da qualidade de vida dos doentes. Este modelo de trabalho pa-
dois primeiros meses seria realizado um ensaio piloto para testar rece ser perfeitamente exequível, uma vez resolvidos os even-
as técnicas de rastreio, após o que se iniciaria o período de es- tuais problemas éticos ligados à distribuição e permuta de casos
tudo. As oito unidades realizariam os rastreios de acordo com a e controlos. Será possível implementá-lo com financiamento
técnica que lhes foi atribuída durante um período de oito meses, relativamente limitado, o que representaria uma mais-valia em
após o que trocariam de técnica (os casos passariam a controlo, termos científicos e para a tomada de decisão.

11.3. Colaboração entre indústria


e centros de conhecimento
Não há razão válida para que o conhecimento já existente não reverter esta tendência ainda crescente. Os sistemas públicos de
possa ser aplicado rapidamente à produção de testes rápidos de saúde, no interesse da sua própria sustentabilidade financeira,
diagnósticos, mesmo que seja através de aproximações sucessi- devem ser os primeiros a procurar a aproximação entre os cen-
vas como refere o recente relatório apresentado ao Primeiro-mi- tros do conhecimento nacional e a indústria. Esta, por seu turno,
nistro inglês163. Os ganhos em tempo de intervenção, a poupança está certamente desperta para conhecer o que de melhor exis-
em antibióticos de largo espetro, a defesa contra a resistência te em cada país em produção do conhecimento e encomendar
antimicrobiana do que resta do arsenal terapêutico e finalmente os estudos que, passo a passo, permitam avançar na obtenção
os ganhos em saúde para o doente são vantagens que, cuidado- de testes de resposta rápida para a dupla tarefa de identificar o
samente estudadas e contabilizadas, podem transformar o pa- agente bacteriano e conhecer a suscetibilidade dele aos antibió-
norama da infeção associada a cuidados de saúde e finalmente ticos existentes.

162. Hardy et al, 2010, op.cit.

163. Review on Antimicrobial Resistance (Jim O’Neill chair), Rapid Diagnostics: stopping unnecessary use of antibiotics, 2015, The Welcome Trust e
HM Government.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 69


12 Análises custo-efetividade das
metodologias emergentes de diagnóstico

12.1. Ausência de estratégia


Não existe, no nosso SNS, uma estratégia clara e global sobre os Para o planeamento estratégico da inovação tecnológica rele-
meios necessários para deter, controlar e fazer reverter a infeção vante para a luta contra a IACS, o SNS tem que atuar em dois
associada a cuidados de saúde. Temos um programa bem dese- sentidos: (i) ampliar a informação necessária para correta tomada
nhado que lentamente tenta disseminar-se, o PPCIRA, mas não de decisões e (ii) criar mecanismos de avaliação independente e
existe um sentido de determinação nacional para um problema qualificada das modernas tecnologias, entre elas a do diagnóstico
que continua a revelar dimensão assustadora. A estratégia de co- in vitro. O modelo até aqui seguido tem aplicado a avaliação eco-
operação em vez da imposição é a correta; será insuficiente se nómica dos medicamentos às restantes tecnologias, colocando
não for acompanhada de um feixe de intervenções, não apenas todas essas funções sob a direção de uma única agência regu-
informativas, mas também normativas; e se não for apoiada pela ladora estatal, o INFARMED. Ora, nem todas as tecnologias têm a
inovação tecnológica que nos cerca, de que são exemplo os tes- mesma génese e natureza. Nomeadamente nos DiV as diferen-
tes de diagnóstico rápido. ças são imensas em relação aos medicamentos: (i) dada a não-
-invasibilidade dos DiV a segurança do utente coloca-se de modo
Mas não só. Se a mudança cultural deve ser persuasiva, a relação muito diferente da que se impõe na terapêutica medicamentosa;
desconfortável que o SNS tem com a inovação tem que ser ultra- (ii) a inovação nos DiV é constante e resulta da iniciativa da indús-
passada. O SNS receia a tecnologia, pelos custos acrescidos desta tria, da clínica e da ciência básica; no medicamento a inovação é
e por não ter a certeza de serem compensados por benefícios o resultado de um longo e dispendioso processo, bem distante
correspondentes. Tende a olhar a inovação sempre no curto pra- do doente e o medicamento aprovado permanece quase imune
zo, no contexto das limitações orçamentais anuais. Dificilmente à inovação durante os longos anos da patente, enquanto nos DiV,
consegue ver à distância. Para o fazer teria que substituir a sua as alterações inovadoras são constantes e a patente quase não
posição reativa por uma postura prospetiva que antecipasse o tem efeito protetor da propriedade intelectual; (iii) o medicamen-
conhecimento e planeasse a disseminação controlada da tecno- to tem uma conotação emocional, de cura rápida; o DiV escapa
logia. Não pode ceder sempre a iniciativa inovadora ao mercado, ao conhecimento do doente, funciona em laboratórios, debita
deve antecipar-se, conhecendo e planeando com avanço a ade- resultados intermédios cuja importância o doente desconhece
quação dos seus recursos aos meios tecnológicos inovadores e e não sente. Todavia, por simplificação e suposta economia, o
custo-efetivos. Se o não fizer, irá a reboque dos acontecimentos, nosso SNS não seguiu o exemplo de outros, de criar uma agên-
utilizando recursos de forma incompleta e ineficiente e arrisca- cia independente para avaliação das tecnologias de diagnóstico
-se a duplicar ou triplicar meios, com enorme desperdício. Foi o e terapêutica, colocando a regulação dos DiV sob a alçada do IN-
que aconteceu no passado com o equipamento pesado de diag- FARMED. Estando perto de publicação uma nova diretiva europeia
nóstico e terapêutica, resultando em redundâncias entre setor sobre os dispositivos médicos, aguarda-se o seu acolhimento na
público e privado e dentro do próprio setor público. legislação nacional para uma apreciação mais completa.

70 correia de campos consultores


12.2. Geração de conhecimento
As recomendações do Conselho de Mi- uma postura pró ativa, se pretende obter pendência científica.
nistros da Saúde da EU, de 16-17 de junho resultados rápidos e mensuráveis. Um es-
de 2016 implicam que todos os Estados- tado defensivo tende a ser um estado pa- A ampliação do conhecimento torna-se
-membros devam reforçar os seus planos ralisado. Um estado com estratégias pró- essencial para qualquer política de luta
de luta contra a infeção e, para reduzir a -ativas controla o futuro e com criterioso contra a IACS, tanto a persuasiva como a
RAM, recomendam que se invista na tec- investimento controla a despesa futura. normativa. E o conhecimento associado à
nologia dos testes rápidos. infeção está longe de abundar entre nós.
Ao SNS deveria caber também a obriga- É sobretudo necessário colher mais infor-
Se o Estado não adotar uma postura pró- ção de realizar estudos custo-efetividade mação que habilite os decisores à escolha
-ativa, perde a componente estratégica para ampliar a sua própria reserva de co- das melhores soluções. Nenhum estado
do investimento, substituindo-a pela do nhecimentos. Em vez de repousar quase moderno pode travar a inovação. Se o
consumo, uma fatalidade de escasso e di- exclusivamente em estudos apoiados pela tentar fazer numa visão míope de curto
fícil controlo na Saúde. Se o Estado parar indústria, deveria congregar universida- prazo, a inovação descontrolada invade-o
o investimento, tanto material como in- des e serviços de saúde, investigadores, levando-o a gastar mais do que pretendia,
telectual e organizacional, a infeção pro- clínicos, economistas, sociólogos, gestores de forma menos avisada, quando afinal, a
gredirá ou pelo menos não recuará como e certamente também a indústria, para escassez de recursos o deveria conduzir a
podia e devia. O Estado tem que assumir melhorar o seu conhecimento com inde- saber gastar bem.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 71


13 Conclusões e recomendações

1 É escassa, em Portugal, a informação sobre as con-


sequências e custos do problema da IACS. Um estudo
recente realizado nos EUA (2013)164 concluiu que, em
consequente desinvestimento da indústria em novas
gerações de agentes antibacterianos. O problema não
se circunscreve à saúde humana, alastrando para a
40 milhões de pessoas a quem foram ministrados saúde animal, onde os protagonistas registam eleva-
antibióticos para problemas do aparelho respiratório, dos défices de informação e onde a intervenção na
durante um ano, 27 milhões não necessitavam deles. cadeia alimentar gera problemas de dimensão ainda
Um outro estudo, de base populacional, efectuado por reconhecer na sua total dimensão. O problema
também nos EUA (2007)165, estimou em 1,7 milhões da IACS tem implicações para além das fronteiras de
o número de infecções associadas aos cuidados cada país.
de saúde ocorridas no ano de 2002 em hospitais

3
americanos; do total das mortes intra-hospitalares
ocorridas (155.668), 98.987 teriam sido causadas ou Intervir na luta contra a IACS é investir num bem pú-
estariam ligadas a IACS. Segundo dados da OCDE, a blico, pois o alastramento da infeção, pela sua natureza
nível mundial, estima-se que ocorram, em cada ano, transmissível, significa que os benefícios sociais desse
cerca de 700.000 mortes causadas pela resistência combate são muito superiores ao somatório dos be-
antimicrobiana166; comparando o mundo atual com nefícios individuais. Como problema de saúde pública,
um mundo sem RAM, o impacte económico associa- interessa a todos e tem preocupado fortemente as ins-
do às taxas atuais de RAM pode atingir 0,03% do PIB tâncias internacionais, tanto regionais como mundiais.
em 2020 nos países da OCDE, 0,07 em 2030 e 0,16 O Conselho da União Europeia tem emitido desde 2001
em 2050. A perda acumulada até 2050 atingiria um recomendações sobre o uso prudente de agentes
total de 2,9 triliões de dólares americanos167. antimicrobianos na saúde humana e sobre segurança
do doente, incluindo a prevenção e controlo das IACS;

2
desde 2008 que o Conselho emitiu conclusões sobre
O problema é grave hoje e continuará a sê-lo até a RAM, sobre incentivos à inovação de antibióticos
com maior dimensão no futuro, se entretanto não eficazes, tanto no sector da saúde humana como no
forem adotadas medidas eficazes, de forma coorde- sector veterinário, na perspetiva de “Uma Saúde”; mais
nada, baseadas em evidência científica e envolvendo recentemente, em 2014, sobre segurança do doente
governos, administrações, profissionais, doentes e e qualidade dos cuidados, incluindo a prevenção e
industrias. Desdobra-se em duas facetas: (i) a utiliza- controlo da IACS e da RAM. Por seu lado o Parlamento
ção dispendiosa, excessiva e muitas vezes inadequa- Europeu emitiu em 2011 uma resolução sobre resis-
da de antibacterianos e (ii) o agravamento da infeção tência antimicrobiana e, no mesmo ano, outra sobre a
adquirida quando o contexto e as práticas erradas ameaça que ela representa para a saúde pública; em
e mal estudadas promoveram o aparecimento de 2012 sobre desafios microbianos – aumento da amea-
resistências que se tornam cada vez mais difíceis ça de RAM - e em Maio de 2015 sobre como aumentar
de controlar (RAM). Acresce o desmantelamento de a segurança do doente e como lutar contra a resistên-
linhas de investigação de novos antibióticos, devido cia antimicrobiana. A Comissão havia emitido em 2001
à relativa baixa de preço desses medicamentos e ao um plano de ação sobre o assunto, que avaliou cinco

164. Shapiro D.J., Hicks L.A., Pavia A.T., Hersh A.L., Antibiotic prescribing for adults in ambulatory care in the USA, 2007-09, Journal of Antimicrobial
Chemoterapy 2013

165. Klevens et al, 2007, op.cit.

166. Antimicrobial resistance, AMR, na versão em língua inglesa.

167. OECD, op.cit.

72 correia de campos consultores


anos depois. A nível mundial a OMS preparou um plano a vontade política de atacar o problema da resistên-
de Ação Global sobre resistência antimicrobiana, em cia antimicrobiana, através da rede “Uma Saúde”,
colaboração com a Organização para a Alimentação estrutura não-governamental que congrega grupos
e Agricultura e a Organização Mundial para a Saúde já existentes dedicados à saúde humana, à alimenta-
Animal, o qual foi adotado em 2015, com recomenda- ção e à saúde animal, criando um grupo de trabalho
ções para os estados-membros promoverem planos sobre a RAM e uma comissão para a segurança da
nacionais contra a RAM até meados de 2017. saúde, destinados a reunir regularmente, trocarem
informação sobre o avanço dos planos de ação nacio-

4
nais e sobre o plano de ação da União Europeia.
Já mais recentemente, o Conselho Europeu de 16-17

6
de Junho de 2016, no Luxemburgo168, reconheceu
que, pela complexidade do problema, pelas suas Em Portugal, este movimento internacional tem
dimensões transfronteiriças, pelo elevado encargo encontrado resposta atenta. Em 1988, na sequência
económico, o impacte da resistência antimicrobiana de recomendações do Conselho da Europa é criado
vai para além das suas consequências severas na o Projeto de Controlo da Infeção na Direção-Geral
saúde humana e animal, tendo-se tornado numa dos Hospitais. Em 1996 são criadas comissões de
preocupação de saúde pública global que afeta o controlo da infeção em todos os estabelecimentos
conjunto da sociedade e requere ação intersectorial hospitalares, por iniciativa da Direção-Geral da Saúde.
coordenada e urgente, sempre que possível com Em 1999 o PCI é substituído pelo Programa Nacional
base no princípio da precaução. de Controlo da Infeção, que funcionou no Instituto
Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge. Em 2006

5
o PNCI regressa à dependência da DGS, passando
Este último Conselho Europeu (16-17 de junho de a inserir-se no Plano Nacional de Saúde de 2004-
2016) vai ainda mais longe na proposta de medidas 2010. Com a aprovação do atual PNS (2012-2016) em
concretas: (i) para estimular o desenvolvimento 2013 foi criado o programa PPCIRA, com três pilares:
de novos agentes antimicrobianos, de terapêuti- prevenção e controlo da IACS, prevenção e controlo
cas alternativas e de meios de diagnóstico rápido, das RAM e vigilância epidemiológica VE. O PPCIRA
tornam-se necessários programas e incentivos de dispõe de grupos de coordenação regionais e locais.
coordenação entre a União e organizações multila- Tem realizado um notável trabalho de informação,
terais de âmbito global; (ii) sublinha a necessidade coordenação e persuasão de boas práticas, publican-
de mais cooperação entre os Estados-membros, a do relatórios regulares169.
Comissão e a indústria farmacêutica, tendo em conta

7
a reduzida disponibilidade e possível retirada do
mercado de antibióticos, a qual possa conduzir a es- Todavia, a situação de Portugal está longe de ser
cassez desses produtos e a inadequadas terapêuticas aceitável, no contexto europeu. A infeção hospitalar
de substituição; (iii) alerta para que, no progresso da atinge em Portugal 10,5% dos doentes internados,
luta contra a RAM, o novo plano de ação deve conter para 6,1% na média da UE. O consumo de antibióticos
metas claramente definidas em termos quantitativos é elevado (45,4% dos doentes em hospitais) quan-
e qualitativos, meios de comparação (benchmarks) e do comparado com os restantes países da Europa
medidas eficazes para alcançar aquelas metas; (iv) e (35,8%), levando a taxas de resistência que podem
finalmente, saúda a conferência interministerial eu- atingir 73,7 e 84,5% com certos microrganismos
ropeia sobre “Uma Saúde”, realizada em Amsterdão e locais de infeção. No que respeita à resistência à
em 9 e 10 de fevereiro de 2016, na qual se exprimiu meticilina nos isolados de Staphilococcus aureus

168. Minutas do Conselho de Ministros da EU, de 16-17 de Junho, EN 10235/16, versão provisória.

169. O mais recente foi publicado em maio de 2016.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 73


(MRSA), num estudo europeu realizado pelo ECDC,
publicado em 2014, sete dos 29 países apresentavam
10 Persistem, todavia, lacunas de conhecimento e de
evidência. Ignoramos a dimensão da subcontagem
percentagem de isolamento superior a 25%. Sendo da infeção hospitalar e suspeitamos que o problema
que Portugal se encontrava entre esses países, com seja ainda maior nas unidades de cuidados continu-
uma percentagem de isolados invasivos de 53,8%, no ados. Na ausência de informação nacional continu-
ano de 2012. amos a apoiar-nos dominantemente em estudos
estrangeiros, estimando por mera extrapolação a

8
magnitude do problema nacional. Apenas um estudo
A situação tende a melhorar progressiva, embora foi realizado entre nós, identificando alguns dos
lentamente. Segundo o relatório do PPCIRA de 2015, custos associados à IACS. Não existem mais estudos
a resistência à MRSA baixou de 54,5% em 2011, para sobre o sobrecusto da prevenção, do tratamento, da
53,8 em 2012 e para 47,4 em 2014. No consumo de terapêutica empírica e da dirigida, do isolamento, da
antibióticos, Portugal era, em 2012, o 9º país de mais descolonização, do prolongamento da hospitalização,
elevado consumo, passando a 16º em 2014, sendo a do reinternamento, da contaminação a locais secun-
mais visível das reduções a das quinolonas, entre 2011 dários. A própria literatura internacional relevante
e 2014: 27% de redução na comunidade e 23% de sobre custo-efetividade de meios e tratamentos
redução no meio hospitalar170. alternativos desta infeção é ainda muito escassa,
como este relatório revela. Não conhecemos os

9
tempos médios, observados e esperados, entre cada
A estes e outros progressos não é estranha a atu- etapa da dupla investigação laboratorial necessária
ação persistente e metódica do programa PPCIRA. (estirpe bacteriana e sensibilidade aos antibacteria-
O programa foi bem desenhado e tem sido pro- nos): colheita, terapêutica empírica, envio do produto
gressivamente bem executado. A sua orientação é colhido, chegada à bancada, processamento, geração
mais persuasiva que normativa, baseando-se em de resultado, transmissão da informação ao serviço
cooperação a partir de informação corretamente clínico, início da terapêutica dirigida.
colhida e partilhada entre todos. A transparência é

11
uma das marcas do programa. A normalização de
nomenclaturas, procedimentos, práticas, conteúdos Os dispositivos in vitro são ainda subvalorizados no
de ensino e de formação e o envolvimento cons- contexto da luta contra a IACS. Os testes realizados
tante de múltiplos parceiros são pedras de base do através de DiV têm o potencial de intervir em toda
programa. Este não pertence ao SNS mas é de todos: a “fileira” da doença, da predisposição genética, ao
serviços centrais, instituições e estabelecimentos, rastreio, ao diagnóstico de patologias, prognóstico,
profissionais, indústria farmacêutica e de DiV, e meios seleção da terapêutica e monitorização do tratamento.
de comunicação social. Falta ainda algum trabalho Os DiV tornaram-se num instrumento essencial para
para envolver no programa todo o setor privado, gestão da saúde do individuo e da população, na pers-
começando pelos hospitais e clínicas e indo até aos petiva de saúde pública. Os DiV representam 5% dos
consultórios, policlínicas e centros ambulatórios. custos de um hospital, no entanto os seus resultados
Tem sido essencial a cooperação entre microbio- influenciam entre 60 e 70% das decisões em saúde,
logistas, intensivistas, cirurgiões, clínicos, e outros demonstrando a sua importância na prática médica
especialistas, enfermeiros e técnicos de diagnóstico. atual e o seu custo-efetividade, devido ao relativamen-
O problema da IACS é solucionável, como o demons- te baixo peso nos custos totais do hospital. Todavia, os
tram as práticas adotadas em outros países, como a DiV são subvalorizados. Torna-se necessário conhecer
Finlândia, mencionada neste estudo. e garantir os seus atributos em termos de validade,

170. Portugal – Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números -2015, www.dgs.pt

74 correia de campos consultores


sensibilidade, especificidade, custo, efetividade e risco.
O Conselho Europeu de 16-17 de junho de 2016 reco-
12 A articulação entre serviços é essencial dentro do
hospital. Sobretudo entre os laboratórios e os locais
menda que tanto a Comissão Europeia, como os Esta- onde o doente se encontra. O laboratório é um
dos-membros ampliem o esforço de conhecimento, parceiro essencial do clínico. Cada nova descoberta
inovação e desenvolvimento tecnológico de testes de um doente com resistência antibacteriana, em vez
de diagnóstico rápido, nomeadamente utilizando DiV, de ignorada, deve ser dada a conhecer a todos, para
para encurtar o tempo entre o conhecimento da infe- que o hospital se possa preparar devidamente para a
ção e a correta intervenção antibacteriana. O relatório combater. Por outro lado, com boa articulação entre
recentemente apresentado ao Primeiro-ministro do clínicos e microbiologistas será possível encurtar os
Reino Unido sobre a utilidade dos testes de diagnóstico tempos de demora entre cada fase, na longa cadeia
rápido para reduzir o uso desnecessário de antibióticos que vai da decisão de colheita à transmissão do
aponta linhas de investigação e de trabalho conjunto resultado e início da terapêutica dirigida. Finalmente,
entre a indústria farmacêutica e os sistemas de saúde torna-se indispensável chamar os investigadores in-
que podem traduzir-se em importantes avanços teressados na produção de testes rápidos, bem como
tecnológicos, com favorável relação custo-efetividade. a indústria que os produz e aperfeiçoa, a estreitarem
Por seu turno, à indústria caberá introduzir os seus a sua colaboração, otimizando o uso dos meios atuais
produtos no mercado com preços não desencorajado- e dirigindo as suas linhas de investigação no sentido
res do seu uso generalizado. de encurtar o ainda longo período que medeia entre
a suspeita de infeção e o início da terapêutica dirigida.

13 Tendo em conta o que fica escrito, recomendamos:


• O reforço do PPCIRA e todo o apoio que a Direção- gia, para gastar melhor os recursos que o país coloca
-Geral da Saúde lhe tem facultado. ao seu dispor.
• Apoiar e aprender com o projeto “Stop Infeção Hos- • Apoiar e reforçar a cooperação entre instituições e
pitalar” que está a ser desenvolvido pela Fundação sobretudo dentro das unidades de saúde, entre os di-
Calouste Gulbenkian, com o apoio do Institute for He- versos especialistas que têm a ver com a luta contra
althcare Improvement. a IACS
• Divulgar casos de sucesso, nacionais e estrangeiros, na • Aperfeiçoar a logística interna do hospital de modo a
luta pela prevenção e controlo da IACS, assim que eles encurtar os períodos de tempo despendido entre a te-
sejam identificados e estudados. rapêutica empírica e a terapêutica dirigida.
• Alargar e aprofundar o conhecimento de tudo o que • Manter especial atenção sobre as unidades de cuida-
respeita à IACS: clínico, organizativo, social e económi- dos continuados a idosos e cidadãos em situação de
co, nomeadamente através de estudos que permitam dependência.
melhor conhecer a dimensão do problema, os seus
custos, as alternativas de ação, os riscos e resultados, • Integrar o setor privado de saúde na recolha de infor-
na linha da proposta apresentada neste relatório. mação e cumprimento das orientações e boas práticas
sobre a IACS, recomendadas pela DGS.
• Conduzir, dentro do SNS, uma visão estratégica e
de médio-prazo sobre o investimento em inovação • Estimular a cooperação com a universidade e labora-
tecnológica nos meios de diagnóstico e terapêutica; tórios de estado, bem como com a indústria e sectores
o planeamento antecipado da tecnologia, a recolha importador e exportador desta tecnologia.
constante de informação e a comparabilidade de re-
• Ampliar o conhecimento e estimular a indústria e o
sultados.
mercado a desenvolverem tecnologias que permitam
• O SNS deve utilizar a experiência que só a prática gera, encurtar os tempos que medeiam entre o surgimento
de desenhar, executar e difundir estudos metodolo- da doença e o início do seu tratamento dirigido, nome-
gicamente corretos e cientificamente independentes, adamente através de técnicas de diagnóstico rápido,
de análise de custo-efetividade de cada nova tecnolo- como os dispositivos in vitro.

INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE 75


Anexo 1. Metodologia de pesquisa da literatura
Os termos de pesquisa foram os seguintes:
“Mass Screening”[Mesh] AND “Cost-Benefit Analysis”[Mesh] AND (“Methicillin-Resistant Staphylococcus
aureus”[Mesh] OR “Cross Infection”[Mesh])

Os resultados da pesquisa foram os seguintes:

Pesquisa Resultados Análise de Análise de artigos


Bases de dados: iniciais da Artigos com base com base no texto
PubMed pesquisa (n=50) no resumo completo

Incluídos Incluídos
(n=9) (n=7)

Anexo 2. Tabela de resultados

# Autor, ano País Local Comparação Perspectiva Resultados

1 McKinnell et Simulação Hospital Agar versus ausência Hospital Foi calculado o custo-benefício, onde benefí-
al, 2015 baseada em de rastreio; PCR versus cios são apenas monetários (custos evitados)
valores EUA ausência de rastreio. sem consideração de ganhos em saúde. O
Isolamento dos casos. rastreio universal implica perdas financei-
Tipologias: nares, nares/ ras para o hospital em todos os casos, em
oropharynx, multiple site particular quando PCR.
swab.

2 Tübbicke et Alemanha Hospital 19 Estratégias, que resul- Hospital - estratégias universais têm muito mais
al, 2012 tam da combinação de: custos do que targeted
rastreio vs não rastreio - estratégias targeted têm menos custos do
targeted vs universal que não rastrear de todo
PCR vs cultura - de entre targeted: custos menores para
ambos testes: simultâ- PCR + cultura se PCR+ com isolamento
neos vs cultura se PCR+ preemptivo
isolamento pré-emptivo
ou não

3 Li et al, 2012 Noruega Hospital Comparação de 3 estra- Hospital Medidas de efetividade: tempo de isolamen-
universi- tégias: to, tempo de salas indisponíveis, QALY.
tário - cultura convencional PCR feito durante o dia ou às 24 horas tem
- teste com PCR (Xpert menos custos e maior efetividade em todas
MRSA) feito apenas as medidas, sendo que a estratégia das 24
em algumas horas do horas é a que apresenta melhores resultados
dia. Após essa hora de entre as três.
é feito apenas no dia
seguinte.
- teste PCR (Xpert
MRSA) feito 24 horas
por dia
Isolamento pré-emptivo
+ isolamento de casos
em todas as opões.

76 correia de campos consultores


# Autor, ano País Local Comparação Perspectiva Resultados

4 Wassenberg Holanda Cuidados Comparação de 2 testes Hospital Medidas: custo por dias de isolamento
et al, 2012 intensivos PCR (IDI-MRSA e Xpert evitados.
de 12 MRSA) com técnicas Número de dias de isolamento reduzidos em
hospitais convencionais microbi- 44%. Os custos foram de €136 ou €121 por
ológicas dia de isolamento evitado, consoante o teste
PCR usado. Os custos por dia de isolamento
evitado foram superiores aos custos do
isolamento.

5 Robotham England and Cuidados 3 tecnologias de rastreio: 3º Pagador Foram consideradas como custo-efetivas as
et al, 2011 Wales intensivos convencional, agar e estratégias com ICER <30.000£/QALY. Para
e/ou PCR. 3 Estratégias: descolonização: rastreio universal por PCR à
cuidados sem rastreio, todos os entrada e semanalmente + descolonização
intensivos utentes à entrada e c/ mupirocin nasal dos casos positivos.
de alto semanalmente, utentes Para isolamento: isolamento preventivo ou
risco. de alto risco à entrada e rastreio por agar à entrada e semanalmente
semanalmente. 2 inter- dos utentes de alto risco + isolamento dos
venções: isolamento e casos positivos. PCR só custo-efetivo quando
descolonização. prevalência > 10% na admissão.

6 Wassenberg Holanda Hospital Base case: sem rastreio Sociedade Outcomes: infeções evitadas, ICERs (custo/
et al, 2011 universi- ou tratamento infeção evitada e custo/AVG)
tário 1) rastreio e tratamento resultados:
dos + - poupanças e AVG face a base case em
2) rastreio e tratamento todos os cenários
dos + ou dos não ras- - poupança em (1): 37 a 47 mil€ (100% a
treados 85% rastreados)
variação das percenta- - poupança em (2): 64 a 178 mil€ (85% a 0%
gens de rastreados rastreados)
Estratégia dominante: tratar todos sem
rastrear.

7 Murthy et Suíça Depar- Comparação de 3 alter- Hospital Resultados expressos em custo por infeção
al, 2010 tamento nativas: evitada:
cirúrgico - rastreio com PCR - PCR vs ausência de rastreio: CHF 30.784
- rastreio para fatores por infeção evitada.
de risco (i.e. ter - rastreio para fatores de risco dominado
hospitalização prévia por rastreio PCR
ou uso de antibiótico) Os custos evitáveis com a redução do MRSA
combinado com isola- não compensaram os custos do rastreio.
mento preventivo até
confirmação com teste
agar
- sem rastreio na admis-
são

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78 correia de campos consultores
3.C
Correia de Campos Consultores
Consultoria para o Desenvolvimento, Lda.
Junho de 2016

Identificar Antecipar Decidir

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