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EDITORIAL

A nestesiologia o Coração do Hospital


Anaesthesiology the Heart of the Hospital
Bem-vindos ao Congresso da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (SPA), espaço de modernização e
atualização, onde anualmente são apresentados e discutidos temas de indiscutível interesse científico, local
privilegiado para a reflexão e o debate. É objetivo da SPA que o Congresso proporcione aprendizagem e partilha
de saberes, um momento único para todos os participantes.

O tema central do Congresso “Anaesthesiology the Heart of the Hospital” reflete toda abrangência da
Anestesiologia. Com competência em áreas clássicas como a Medicina do Per-operatório, a Medicina Intensiva
e de Emergência e a Medicina da Dor, a Anestesiologia é uma especialidade central num hospital moderno. Não
se confinando ao meio hospitalar, a competência da Anestesiologia extravasa as paredes hospitalares e afirma-
se em outras áreas como a da emergência pré hospitalar.

Esta pluralidade na atuação fazem da Anestesiologia uma especialidade única, para os que a escolheram e para
aqueles que dela necessitam todos os dias. É esta diversidade de competências, este “heart” multifacetado que
muitos incomoda e que tem como objectivo confinar o nosso trabalho ao espaço do Bloco Operatório. Nunca
aceitaremos que seja colocada em causa a amplitude da nossa Especialidade.

São inúmeras as razões para não faltarem ao vosso Congresso de 2018. Desde logo o leque de palestrantes
estrangeiros de elevadíssima qualidade onde figuram, entre outros, Hilary Grocott, professor na Universidade
de Manitoba e na Universidade de Duke na Carolina do Norte, dedicado ao estudo das lesões cerebrais
resultantes da cirurgia cardíaca, Mervyn Singer, professor no University College em Londres, com áreas de
pesquisa e investigação centradas na sépsis, falência multiorgânica e monitorização hemodinâmica ou Axel
Hofman, professor na Universidade de Bentley, na Austrália Ocidental e no Hospital Universitário de Zurique,
especialista internacional no campo da gestão de sangue e um dos principais responsáveis pela implementação
do programa Patient Blood Management.

Os nomes de Federico Billota, professor na Universidade de Roma La Sapienza e na Faculdade de Medicina


Albert Einstein em Nova Iorque, de Andreas Hoeft, professor da Clínica Universitária da Universidade de Bona
ou ainda de Daniela Filipescu, Professora Catedrática da Universidade de Medicina Carol Davila de Bucareste
figuram entre os mais de quinze convidados estrangeiros que vamos ter o prazer de ter entre nós.

Seguindo uma política de aproximação e estreitamento dos laços de amizade e cooperação entre a SPA e a
Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA), são também nossos convidados o seu Presidente, Sérgio Luiz do
Logar Mattos, Professor na Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Márcio de Pinho Martins, Chefe do Serviço
de Anestesiologia do Hospital Central da Polícia Militar do Estado do Rio de Janeiro e Guilherme Barros, Professor
Adjunto de Dor e Cuidados Paliativos do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo.

A força motriz do nosso Congresso são os participantes e oradores nacionais. Teremos mais de setenta colegas
envolvidas nas diversas mesas e cursos pré-congresso. A seleção dos palestrantes e moderadores nacionais foi
feita pelo seu elevado reconhecimento científico e profissional. A todos eles o meu muito obrigado por terem
aceitado o convite.

Sendo a Anestesiologia uma especialidade eclética, foi intenção da Comissão Científica abrir as portas do
Congresso a outras áreas profissionais. É com muita satisfação que teremos a participação do Dr. Ricardo Sá
Fernandes, mediático advogado, polémico e homem de causas. Nesta mesa, dedicada ao Erro e Negligência
EDITORIAL

em Anestesia e Medicina Intensiva, a moderação ficará a cargo do conhecido jornalista Pedro Pinto. Editor
e apresentador do Jornal Nacional da TVI, o Dr. Pedro Pinto, licenciado em comunicação e marketing pela
Universidade de Charlotte na Carolina do Norte é professor na Universidade Autónoma de Lisboa, escritor,
e mestre em Desenvolvimento e Cooperação Internacional. Este é apenas um exemplo das interessantes e
diversificadas mesas redondas e simpósios satélites que o Congresso tem para para vos oferecer.

Em simultâneo ao Congresso, vai ter lugar o VIII Encontro de Anestesia Pediátrica, organizado pela Secção
de Anestesia Pediátrica da SPA. Com um programa extremamente interessante, onde não faltam oradores
internacionais, este encontro vai decorrer no dia 10 de março, nas instalações do Sana Lisboa Hotel. Convido
todos os interessados, a participar naquela que é uma oportunidade única de atualização, numa área específica,
sensível e delicada como é a anestesia em pediatria.

O objectivo major dum Congresso Nacional deve ser a transmissão pessoal e atualização do saber. Assim,
com o fim de incentivar a troca de conhecimentos técnico-científicos entre pares e dessa forma melhorar as
suas capacidades de desempenho profissional, foram agendados vários cursos hands-on, que pretendem ir ao
encontro das pretensões formativas.

Cursos pré-congresso:
• Curso de Via Aérea Difícil – Porto, 2 de março
• Curso de Fibroscopia – Porto, 3 de março
• Curso de Curso de Monitorização Ecocardiográfica Transesofágica Intra-operatória – Lisboa, 8 de março
• Curso de Simulação de Transporte do Doente Crítico – Coimbra, 8 de março
• Curso de Introdução à Anestesiologia para Internos do Ano Comum – Lisboa, 8 de março
• Curso de Introdução à Anestesiologia para Internos do 1º ano – Lisboa, 8 de março

Pretendemos também que o Congresso, a par da formação científica, permita um alegre convívio e contribua
para o estreitamento de relações profissionais, nomeadamente com os nossos convidados internacionais.

A parte lúdica do Congresso não foi descurada. A sessão de abertura reserva um momento musical único e
surpreendente, que acredito seja do vosso agrado.

A apresentação de trabalhos sob a forma de comunicações orais e posters, não foi descurada. Acreditamos
que partilhar conhecimento e experiência é uma obrigação, por isso teremos como habitualmente dezenas de
comunicações.

Agradecemos a todos os nossos patrocinadores o apoio indispensável para a concretização deste evento
científico e à Skyros, o nosso parceiro organizativo.

Em nome da Comissão Organizadora convido-vos a participarem ativamente no vosso Congresso, o mais


importante evento científico da SPA e da Anestesiologia portuguesa.

Um abraço,

(Pais Martins)
CONSENSO • CONSENSUS

Recomendações Portuguesas para a Gestão do Bloqueio Neuromuscular - 2017


Portuguese Guidelines on Neuromuscular Blockade Management - 2017
Simão Esteves1, António Roxo2, Hernâni Resendes3, Luciane Pereira4, Nuno Fernandes5, Sandra Borges6, Sandra Pereira7, Susana
Albuquerque8, Susana Caramelo9, Susana Vargas10, Telma Carlos11

Autor Correspondente:
Simão Esteves
Morada: Serviço de Anestesiologia - Centro Hospitalar do Porto, Largo Prof. Abel Salazar 4099-001 Porto, Portugal.
Email: simao.esteves@netcabo.pt

1
Assistente Sénior de Anestesiologia - Serviço de Anestesiologia - Centro Hospitalar do Porto – Porto, Portugal
2
Assistente Sénior de Anestesiologia - Serviço de Anestesiologia – Hospital Distrital de Santarém, Santarém, Portugal
3
Assistente Hospitalar de Anestesiologia - Serviço de Anestesiologia - Hospital do Divino Espírito Santo, Ponta Delgada, Portugal
4
Assistente Graduado de Anestesiologia - Serviço de Anestesiologia - Centro Hospitalar Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
5
Assistente Hospitalar de Anestesiologia - Serviço de Anestesiologia - Centro Hospitalar do Baixo Vouga, Aveiro, Portugal
6
Assistente Graduado de Anestesiologia - Serviço de Anestesiologia - Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, Santa Maria da Feira, Portugal
7
Assistente Hospitalar de Anestesiologia - Serviço de Anestesiologia – Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, Penafiel, Portugal
8
Assistente Hospitalar de Anestesiologia – Serviço de Anestesiologia – Hospital da Luz, Lisboa, Portugal
9
Assistente Hospitalar de Anestesiologia - Serviço de Anestesiologia - Centro Hospitalar de Trás os Montes e Alto Douro, Vila Real, Portugal
10
Assistente Graduado de Anestesiologia - Serviço de Anestesiologia - Centro Hospitalar de S. João, Porto, Portugal
11
Assistente Hospitalar de Anestesiologia - Serviço de Anestesiologia – Centro Hospitalar de Leiria, Leiria, Portugal

Resumo
A utilização de bloqueadores neuromusculares é comum nos doentes submetidos a anestesia geral como forma de
facilitar a intubação traqueal e a ventilação e proporcionar condições cirúrgicas adequadas à execução dos procedimentos
propostos. Apesar de serem fármacos de utilização muito comum, a sua utilização está associada a risco de complicações
pós-operatórias amplamente descritas na literatura. Um dos fatores implicado neste risco de complicações é a persistência
de sinais e sintomas de bloqueio neuromuscular (BNM) residual no pós-operatório imediato. A literatura tem mostrado
que o bloqueio neuromuscular residual é um fenómeno comum que aumenta a probabilidade de complicações.
Em Portugal, num estudo publicado em 2013 foi encontrada uma incidência de 26% de BNM residual.
Ciente desta realidade, entendeu a Direção da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia nomear um grupo de trabalho
com vista a elaborar normas de orientação sobre a gestão do bloqueio neuromuscular no peri-operatório.
Em função desta decisão, este grupo de trabalho começou por elaborar um inquérito dirigido aos Anestesiologistas a
exercer em Portugal, sobre questões relacionadas com o manuseio do BNM de forma a obtermos uma “fotografia” inicial
sobre estas questões.
O objetivo deste grupo é elaborar um documento que defina orientações sobre a utilização clínica de bloqueadores
neuromusculares, a monitorização dos seus efeitos e a sua adequada reversão.

Palavras-chave: Anestesia Geral; Bloqueadores Neuromusculares; Bloqueio Neuromuscular; Monitorização Intraoperatória; Portugal; Recomendações

Abstract
The use of neuromuscular blockers is common in patients undergoing general anesthesia to facilitate tracheal intubation and
ventilation and provide adequate surgical conditions. Despite commonly used, they are associated with an increased risk of
postoperative complications that are widely described in the literature. One of the factors involved in this risk of complications
is the persistence of signs and symptoms of residual neuromuscular blockade in the immediate postoperative period. The
literature showed that residual neuromuscular blockade is a common occurrence increasing the likelihood of complications.
In Portugal, in a study published in 2013, it was found an incidence of 26% of residual neuromuscular blockade. Aware of this
reality the board of Portuguese Society of Anesthesiology decided to name a working group with the mission of elaborating
guidelines on the management of neuromuscular blockage in the perioperative period.
In the light of this decision, this working group began by drawing up a survey directed to the Anesthesiologists working in
Portugal, on matters related to the handling of neuromuscular blockade, to obtain an initial “photography” on these issues.
The goal of this group is to draw up a document setting out guidelines for the clinical use of neuromuscular blockers, the
monitoring of their effects and appropriate reversion.

Keywords: Anesthesia, General; Guidelines; Monitoring, Intraoperative; Neuromuscular Blockade; Neuromuscular Blocking Agents; Portugal

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RECOMENDAÇÕES PORTUGUESAS PARA A GESTÃO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR - 2017
PORTUGUESE GUIDELINES ON NEUROMUSCULAR BLOCKADE MANAGEMENT - 2017

INTRODUÇÃO sequence induction, pharmacokinetics, pharmacodynamics, elderly,

A utilização de bloqueadores neuromusculares é geriatric patients, pediatric patients, renal failure, hepatic failure, liver

comum nos doentes submetidos a anestesia geral como diseases, renal diseases, neuromuscular diseases, obstetrics, obesity,

forma de facilitar a intubação traqueal e a ventilação e ambulatory surgery, laparoscopy, anesthetic techniques.

proporcionar condições cirúrgicas adequadas à execução Foi dada preferência a estudos randomizados e controlados,
dos procedimentos propostos. Apesar de serem fármacos revisões e meta-análises. Em áreas em que estudos deste
de utilização muito comum, a sua utilização está associada tipo não estavam disponíveis foram utilizados estudos não
a risco de complicações pós-operatórias amplamente randomizados, estudos retrospetivos e opinião de peritos.
descritas na literatura. 1-8
Um dos fatores implicado neste Sempre que possível foram atribuídos graus de
risco de complicações é a persistência de sinais e sintomas de recomendação segundo norma da Direção Geral da Saúde
bloqueio neuromuscular (BNM) residual no pós-operatório que obedece ao esquema que a seguir se apresenta:
imediato. A literatura tem demonstrado a existência de
níveis de BNM residual muito variáveis, mas quase sempre Grau de Recomendação:
elevados, aumentando dessa forma a probabilidade de • Grau I: Existem evidências e/ou consenso geral de que
complicações. 3,9-11
Em Portugal, num estudo publicado em determinado procedimento/tratamento é benéfico, útil e
2013 foi encontrada uma incidência de 26% de BNM residual eficaz.
não tendo sido nessa altura objetivo do estudo a associação • Grau II: Existem evidências contraditórias e/ou diver-
desta incidência a complicações pós-operatórias. Embora 10 gências de opiniões sobre a utilidade/eficácia de
numa meta-análise publicada por Naguib12 não tenha determinado tratamento/procedimento.
sido demonstrada a associação entre a utilização de • Grau IIa: Evidências/opinião maioritariamente a favor da
monitorização (qualitativa e quantitativa) e a redução de utilidade/eficácia.
BNM residual, existem vários estudos e opiniões de peritos • Grau IIb: Utilidade/eficácia pouco comprovada pelas
publicados em várias revistas da especialidade chamando evidências/opinião.
a atenção para a reduzida utilização da monitorização do • Grau III: Existem evidências e/ou consenso geral de que
BNM e a sua associação a elevadas incidências de bloqueio determinado procedimento/tratamento não é benéfico/
neuromuscular residual. 13-19 eficaz e poderá ser em certas situações prejudicial.
Ciente desta realidade (incidência de BNM residual elevada
e reduzida utilização de monitorização do BNM) entendeu Nível de Evidência:
a Direção da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (SPA) • Nível A: Informação recolhida a partir de vários ensaios
nomear um grupo de trabalho com vista a elaborar normas clínicos aleatorizados ou meta-análises.
de orientação sobre a gestão do bloqueio neuromuscular • Nível B: Informação recolhida a partir de um único
no peri-operatório. ensaio clínico aleatorizado ou estudos alargados não
O objetivo deste documento é a apresentação de aleatorizados.
orientações clínicas sobre a utilização de bloqueadores • Nível C: Opinião consensual dos especialistas e/ou
neuromusculares, a monitorização dos seus efeitos e a sua pequenos estudos, estudos retrospetivos e registos.
adequada reversão.
DEFINIÇÕES E SIGLAS
METODOLOGIA • Fármacos bloqueadores neuromusculares (FBNM) –
Este pretende ser um documento de consenso baseado fármacos que bloqueiam a transmissão nervosa ao nível
na bibliografia publicada sobre este tema. Desta forma da placa motora.
foi realizada uma pesquisa na PubMed (https://www.ncbi. • Fármacos bloqueadores neuromusculares despo-
nlm.nih.gov/pubmed/) e no Google Scholar (https://scholar. larizantes (FBNMD) – fármacos bloqueadores
google.com/) para diversas palavras-chave: neuromuscular neuromusculares que atuam mimetizando a ação da
blocking drugs, muscle relaxants, non-depolarizing blocking drugs, acetilcolina nos recetores nicotínicos da placa motora
depolarizing blocking drugs, aminosteroids, benzylisoquinoline, deep provocando a sua despolarização.
neuromuscular block neuromuscular block reversal, neuromuscular • Fármacos bloqueadores neuromusculares não des-
block antagonism, acetylcholinesterase inhibitors, sugammadex, polarizantes (FBNMnD) – fármacos bloqueadores
neuromuscular blockade monitoring, train-of- four, quantitative neuromusculares que atuam competindo com
neuromuscular monitoring, qualitative neuromuscular monitoring, acetilcolina nos recetores nicotínicos impedindo a sua
residual neuromuscular blockade, residual curarization, respiratory despolarização.
complications, general anesthesia, volatile agents, intravenous agents, • ED95 – dose média que provoca uma diminuição de 95%
anaesthetic techniques, laryngoscopy;, tracheal intubation, rapid em resposta a single twitch. Permite comparar a potência

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RECOMENDAÇÕES PORTUGUESAS PARA A GESTÃO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR - 2017
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relativa entre os diferentes FBNM. Usualmente utiliza-se encurvamento.


2xED95 como dose inicial de FBNMnD. • Mecanomiografia (MMG) – monitor quantitativo
• Tempo de início de ação – tempo que decorre desde a que consiste na utilização de um transdutor de força
administração até ao efeito máximo. para medição da força de contração isométrica de um
• Tempo de duração clínica – tempo que decorre entre músculo em resposta a uma estimulação de um nervo
a administração e a recuperação de T1 de 25% (relação (usualmente estimulação do nervo cubital e avaliação da
entre a primeira resposta ao TOF antes da administração resposta no adutor do polegar).
de FBNM e a atual) • Single twitch (ST) – método que consiste na aplicação
• Dose de priming ou de pré-curarização – dose de cerca de um estímulo aplicado com uma frequência que varia
de 20% da ED95 administrada cerca de 3 minutos antes da entre 1,0 Hz (1 estímulo por segundo) e 0,1 Hz (1 estímulo
administração total do FBNMnD e que tem como objetivo a cada 10 segundos) e na comparação da resposta a esse
diminuir o tempo de início de ação. estímulo com a resposta obtida antes da administração
• Dose de desfasciculação – dose de 10% - 15% da ED95 de do bloqueador neuromuscular. É apresentado como uma
um FBNMnD administrado cerca de 3 minutos antes da percentagem da medição de controlo - T1% sendo a sua
administração de um FBNMD com o objetivo de diminuir utilização bastante limitada na prática clínica.
as fasciculações e mialgias associadas a estes. • Train-of-four (TOF) – método que consiste na aplicação
• Timing principle – técnica que consiste na administração de quatro estímulos separados entre si por 0,5 segundos
do FBNMnD antes da indução anestésica de forma a (2 Hz) sendo esta sequência habitualmente aplicada a
diminuir o tempo necessário para condições ótimas de cada 10 ou 20 segundos.
intubação. • Train-of-Four count (TOFc) – Cada estímulo provoca
• Indução sequência rápida (ISR) – técnica de indução uma contração muscular sendo a diminuição sucessiva
anestésica que tem como objetivo assegurar a via aérea da amplitude da resposta a cada um dos 4 estímulos
no mais curto espaço de tempo possível. (fade) a base deste método de monitorização. O número
• Bloqueio neuromuscular (BNM) – bloqueio de respostas ao TOF é inversamente proporcional à
neuromuscular provocado pela ação de fármacos profundidade do bloqueio neuromuscular.
bloqueadores neuromusculares. • Train-of-four ratio (TOFr) – Após o aparecimento da
• Monitorização do bloqueio neuromuscular – realiza- quarta resposta ao TOF, dividindo a amplitude da quarta
se através da estimulação elétrica de um nervo motor resposta pela primeira obtemos uma percentagem que é
periférico provocando a sua despolarização e em conhecida como train-of-four ratio.
consequência a contração das fibras musculares por ele • Double burst stimulation (DBS) – método que consiste na
enervadas - a resposta muscular evocada. Este estímulo aplicação de dois estímulos de alta frequência (50Hz) e de
deverá ter a intensidade suficiente para estimular todas curta duração separados entre si por 750 milissegundos.
as fibras do nervo em causa (estimulo supra-máximo). Apesar de alegadamente ser mais sensível na deteção
Quando são utilizados simples estimuladores elétricos e visual ou tátil de fade do que através do TOF, não permite
a avaliação da resposta muscular evocada for realizada excluir de forma segura bloqueio residual.
de forma visual ou tátil falamos de monitorização • Tétano ou estímulo tetânico – quando a estimulação
qualitativa. Quando são utilizados monitores mais atinge frequências superiores a 30 Hz, os estímulos
sofisticados que medem a intensidade da resposta fundem-se dando origem a uma resposta única. Usa-
falamos de monitorização quantitativa. se habitualmente estímulo tetânico de 50 HZ durante
• Eletromiografia (EMG) – monitor quantitativo que 5 segundos. A estimulação tetânica foi pensada para
consiste na medição do potencial de ação muscular avaliação de bloqueio neuromuscular residual, no
evocado de um músculo ou grupo muscular, em resposta entanto, como é extremamente doloroso o uso com esse
a uma estimulação nervosa. fim está muito limitado.
• Aceleromiografia (AMG) – monitor quantitativo que • Contagem pós-tetânica (CPT) – O procedimento consiste
utiliza um sensor piezoelétrico cerâmico colocado num na aplicação de estímulo tetânico de 50 Hz durante 5
músculo/grupo muscular de forma a medir a aceleração segundos, pausa de 3 segundos, início de single twitch
do seu movimento consequente a uma estimulação a 1 Hz e contagem das respostas evocadas. O número
nervosa. de respostas obtidas correlaciona-se de forma inversa
• Kinemiografia (KMG) – monitor quantitativo que utiliza com o tempo que falta até ao aparecimento da primeira
um sensor piezoelétrico maleável suscetível de ser resposta ao TOF e é característico de cada FBNM.
premido entre dois dedos, como resposta à contração • Bloqueio neuromuscular residual (BNMr) – traduz a
muscular, o que gera uma voltagem proporcional a esse recuperação incompleta dos efeitos dos bloqueadores

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neuromusculares e é atualmente definido como presença diferentes métodos - EMG, AMG, KMG, ou MMG
de bloqueio neuromuscular com TOF ratio < 0,9. Esta apresentando cada um deles características diferentes.
definição poderá variar com o tipo de monitor utilizado, Monitores baseados em EMG, AMG e KMG são os mais
sendo em alguns casos desejável um TOF ratio = 1. utilizados na prática clínica. Na monitorização quantitativa,
a avaliação é realizada por um monitor que apresenta a
M ONITOR I Z A ÇÃ O DO B L O Q U E I O contagem de respostas ao train-of-four (TOFc). A partir do
N EUROM USCUL A R momento em que estão presentes as 4 respostas, o monitor
Existe uma grande variabilidade individual na resposta apresenta o valor de TOF ratio (TOFr) em tempo real.
aos FBNM. Deabene e colaboradores 20
demonstraram que Historicamente, um TOFr do músculo adutor do polegar
o tempo de recuperação do BNM após uma dose única de 0,7 foi considerado como uma recuperação satisfatória
de FBNM de ação intermédia é extremamente variável e da função neuromuscular. Contudo este nível de bloqueio
que o tempo decorrido após a sua administração nunca neuromuscular mostrou estar associado a sintomas
é seguro como critério de exclusão de BNMr. A avaliação subjetivos de fraqueza muscular e sinais objetivos de
do BNM através de monitorização quantitativa será disfunção da deglutição e músculos respiratórios.14
sempre necessária como forma de garantir a ausência de O valor de TOFr considerado adequado para uma
bloqueio residual clinicamente significativo no momento recuperação aceitável da força muscular é de pelo menos 0,9
do despertar do doente. medido no adutor do polegar por aceleromiografia.14-16,22,28
A avaliação clínica da recuperação do BNM tem uma A monitorização quantitativa de forma sistemática do BNM
eficácia variável, mas globalmente muito limitada. Testes poderá estar associada a redução da incidência de BNMr.29,30
como abertura mantida dos olhos, protusão da língua, Por outro lado, a presença de BNMr está associada a uma
elevação do braço para o ombro contralateral, volume maior incidência de eventos respiratórios adversos na
corrente normal, capacidade vital normal e pressão Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos.2-5
inspiratória máxima inferior a 40 a 50 cm H2O não são de Mesmo em voluntários não sedados sem alteração do
todo fiáveis. A elevação da cabeça durante 5 segundos, a estado de consciência, um TOFr igual ou inferior a 0,9
elevação das pernas durante 5 segundos, o aperto de mão esteve associado alterações na capacidade de manter a
durante 5 segundos, um teste normal de depressão da via aérea patente.22 O BNMr pode aumentar a morbilidade
língua e a pressão inspiratória máxima de 40 a 50 cm H2O e mortalidade pós-operatória.4,5,24 A ausência de
ou superior são mais fiáveis, mas continuam a não excluir monitorização do bloqueio neuromuscular para orientação
a possibilidade de bloqueio neuromuscular residual.21,22 O no timing da administração e doses de neostigmina ou
sustained tongue depressor é o teste mais específico, mas sugamadex resultam em taxas de BNMr relevantes.31,32
tem uma sensibilidade de 13% - 22% para prever um TOF O bloqueio neuromuscular residual encontra-se descrito
ratio < 0,9. A combinação de testes clínicos não aumenta a
23 em doentes cirúrgicos em regime de internamento,
sensibilidade para deteção de bloqueio residual.24 Os testes mas também embora em menor número, em doentes
clínicos não devem ser utilizados como forma de exclusão submetidos a procedimentos em regime de ambulatório.24
da presença de BNM residual. (III, A) A monitorização quantitativa do bloqueio neuromuscular
Na década de 50 Churchill-Davidson e Christie é o único meio seguro de excluir a presença de bloqueio
desenvolveram um método que envolvia estimulação neuromuscular residual. Sempre que se utilizam
elétrica para monitorizar o BNM. 25
Na década de 70 Ali e bloqueadores neuromusculares durante a anestesia, e
colaboradores 26
descreveram um padrão de estimulação independentemente das doses e timing de administração,
nervosa-train-of-four (TOF). deverá proceder-se à monitorização do bloqueio
A avaliação do bloqueio neuromuscular através da neuromuscular através de um dos métodos quantitativos
estimulação nervosa pode ser realizada de forma comercialmente disponíveis. (I,A)
qualitativa ou quantitativa. 14
Na avaliação qualitativa, a
resposta muscular desencadeada pela estimulação nervosa Recomendações relativas à monitorização do BNM:
é apenas visualizada ou sentida. A avaliação qualitativa • Só a utilização de monitores quantitativos do BNM
apresenta limitações importantes uma vez que quando o permite avaliar o TOFr e consequentemente excluir o
TOF ratio é superior a 0,4 é praticamente impossível por bloqueio neuromuscular residual. (I,A)
meios visuais ou táteis detetar a presença de fade.27 Dessa • Os testes clínicos não devem ser utilizados como forma
forma, a utilização de monitorização qualitativa do bloqueio de exclusão da presença de BNM residual. (III,A)
neuromuscular não permite excluir com certeza a presença • A monitorização qualitativa do bloqueio neuromuscular
de bloqueio neuromuscular residual. (III,B) não permite excluir com certeza a presença de bloqueio
A monitorização quantitativa pode ser baseada em neuromuscular residual. (III,B)

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• A extubação/transferência de cuidados apenas deverá 2. Intubação traqueal previsivelmente


ser efetuada após a reversão adequada do bloqueio difícil
neuromuscular, isto é TOFr > 0,9. (I,A) Numa via aérea previsivelmente difícil é considerado

• De forma a poder diagnosticar de forma segura a fundamental a manutenção da ventilação espontânea.49-51


Não existem estudos que permitam definir o papel dos
ocorrência de bloqueio neuromuscular residual, sempre
FBNM na intubação previsivelmente difícil, no entanto
que se utilizam FBNM deverá estar disponível um monitor
recomenda-se a abordagem da via aérea e IOT com o
quantitativo do BNM. (I,C) doente em ventilação espontânea, portanto sem recurso a
FBNM.49 (I,C)
UTILIZAÇÃO CLÍNICA DOS FÁRMACOS
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES 3. Intubação orotraqueal recorrendo a
1. Intubação orotraqueal (IOT) não Indução de Sequência Rápida
Está indicada em situações de emergência,49,52 estômago
previsivelmente difícil
cheio ou outras situações associadas a risco aumentado de
A intubação orotraqueal é passível de ser realizada sem
aspiração.35,53,54 (IIa,C)
recurso a bloqueadores neuromusculares, no entanto a sua São fatores de risco para o aumento da incidência de
utilização está associada a melhores condições de intubação aspiração: cirurgia emergente, aumento do estado físico
com menor número de efeitos indesejáveis, nomeadamente ASA, história de refluxo gastro-esofágico, obesidade,

traumatismos laríngeos e dor pós-operatória.33-36 (I,C) Em gravidez, diminuição do nível de consciência, obstrução
gástrica, íleo e obstrução intestinal, doente crítico.53
estudos onde se procedeu à intubação sem FBNM, o uso
A utilização de FBNM no contexto de ISR melhora a taxa de
de propofol como hipnótico foi associado a melhores
sucesso de intubação.53,55 (I,A)
condições de intubação que o etomidato ou o tiopental.37-43 Os FBNM e as doses recomendadas, utilizados na ISR, para
(IIa,B) Quando se utilizam bloqueadores neuromusculares a produção de condições de intubação excelentes são as
as melhores condições de intubação são conseguidas seguintes:
quando o bloqueio máximo é atingido. 44
Para além disso, • Succinilcolina (dado o seu rápido início de ação e curta
duração53,56 1 mg/kg, início de ação 45 a 50 seg.35,53,54,57 (I,A)
reduzem-se as alterações hemodinâmicas inerentes à
ou 1,5 a 2 mg/kg se utilização de dose de desfasciculação
necessidade de administrar maiores doses de hipnóticos
de FBNMnD.52,54,56,58 Esta técnica está associada a riscos
e opiáceos comparativamente a quando não se utilizam os
como aspiração e dificuldade na deglutição no doente com
FBNM.45,46 bloqueio neuromuscular parcial; estando recomendada
Recomenda-se o uso de FBNMnD de duração intermédia. em situações de lesões oculares penetrantes54,56,59 (II,A)
A succinilcolina poderá ser uma opção tendo em conta as ou aumento da pressão intracraniana.54-56,60 (II, A)

suas características clínicas e perfil de segurança.33 • Rocurónio (dado o seu rápido início de ação na dose
recomendada, possibilidade de reversão com sugamadex
O início de ação e o efeito máximo podem ser encurtados
e como alternativa, nas situações em que a succinilcolina
se se administra uma pré dose ou priming dos FBNMnD.47,48
está contraindicada)53-56
Um resumo das características farmacológicas dos
▪▪ 1 mg/kg início de ação 60 seg.
fármacos bloqueadores neuromusculares disponíveis está ▪▪ 1,2 mg/kg de 40 a 50 seg.52,53,56,57 (I,A)
disponível na Tabela 1. A succinilcolina está associada a numerosos efeitos

Tabela 1. Resumo das características farmacológicas dos fármacos bloqueadores neuromusculares

DOSE INICIO DURAÇÃO PERFUSÃO EXCREÇÃO EXCREÇÃO


ED95 METABOLIZAÇÃO HIDRÓLISE
FÁRMACO INTUBAÇÃO DE AÇÃO CLÍNICA (mcg/kg/ BILIAR*** RENAL***
(mg/kg) HEPÁTICA (%) PLASMA
(mg/kg) (min.)* (min.)** min.) (%) (%)
Succinilcolina 0,5 1-1,5 0,5-1 5-10 - NS NS Enzimática 10

Rocurónio 0,3 0,6-1,2 1-2 20-35 4-12 50-70 20-30 NS 10-25


Vecurónio 0,05 0,1 3-5 20-35 0,8-1,2 40-75 20-30 NS 15-25
Atracúrio 0,23 0,5 3-5 20-35 5-10 NS NS Espontânea NS
Cisatracúrio 0,05 0,1-0,15 3-5 30-45 1-5 NS NS Espontânea NS
Mivacúrio 0,07 0,2 2-3 12-15 5-10 NS NS Enzimática NS

*
até efeito máximo | ** após 2xED95 e até T1=25% | *** inalterado | NS - não significativo | min. = minuto

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secundários tais como: arritmias cardíacas, hipercaliémia, Recomendações relativas à utilização de FBNM para
aumento das pressões intraocular, intragástrica e abordagem da via aérea (intubação e máscara laríngea):
intracraniana, mialgias, espasmo do masséter; são • A intubação orotraqueal é passível de ser realizada sem
contraindicações absolutas história de hipertermia maligna recurso a bloqueadores neuromusculares, no entanto a
e risco elevado de hipercaliémia severa.52,56 sua utilização está associada a melhores condições de
Uma vez que nas doses recomendadas, o rocurónio é tão intubação com menor número de efeitos indesejáveis,
eficaz como a succinilcolina na produção de condições nomeadamente traumatismos laríngeos e dor pós-
excelentes para intubação, e é desprovido dos efeitos operatória. (I,C)
secundários associados à succinilcolina, recomenda-se • Não existem estudos que permitam definir o papel dos
a sua utilização na maioria das circunstâncias em que a FBNM na intubação previsivelmente difícil, no entanto
ISR está indicada. Pelo contrário, a única contraindicação recomenda-se a abordagem da via aérea e IOT com o
absoluta para a administração do rocurónio é a alergia.57,61,62 doente em ventilação espontânea, portanto sem o uso de

(IIa,C). FBNM. (I,C)

A ISR com rocurónio seguida da administração de • A ISR está indicada em situações de emergência, estômago

sugamadex (16 mg/kg) após a intubação traqueal permite cheio ou outras situações associadas a risco aumentado de

um restabelecimento da ventilação espontânea mais aspiração. (IIa,C)

precoce que com a succinilcolina.62 Assim, recomenda-se • A utilização de FBNM em situação de ISR melhora as taxas
de sucesso da IOT. (I,A)
a utilização de rocurónio na ISR caso o sugamadex esteja
• As opções para ISR são a succinilcolina (1 mg/kg) ou o
disponível. (I,B)
rocurónio (1,2 mg/kg) proporcionando ambos excelentes
A técnica priming, tem sido significativamente menos
condições de intubação em < de 60 segundos. (I,A)
utilizada desde a introdução do rocurónio. As condições
• Como o rocurónio é tão eficaz quanto a succinilcolina e é
de intubação são ligeiramente melhoradas, mas pode
desprovido dos seus efeitos secundários; recomenda-se a
causar bloqueio neuromuscular subclínico aumentando o
sua utilização na maioria das circunstâncias em que a ISR
desconforto do doente, risco de aspiração e dificuldade na
está indicada. (IIa,C)
deglutição e ventilação.52,54,56 (IIb, A)
• A ISR com rocurónio seguida da administração de
O princípio do timing implica a administração de um bólus
sugamadex (16 mg/kg) após a intubação traqueal permite
de FBNMnD seguido pelo indutor, que é administrado no
um restabelecimento da ventilação espontânea mais
início de sintomas de fraqueza muscular; a sua utilização
precoce que com a succinilcolina, recomendando-se a
está associada a riscos, nomeadamente a aspiração
utilização de rocurónio na ISR caso o sugamadex esteja
pulmonar antes da indução anestésica.54 (IIb,A)
disponível. (I,B)
• O bloqueio neuromuscular não influencia a facilidade
4. Máscara Laríngea e FBNM ou taxa de sucesso de colocação de máscaras laríngeas
O bloqueio neuromuscular não influencia a facilidade
convencionais. (II,A)
ou taxa de sucesso de colocação de máscaras laríngeas
• Os FBNM não influenciam a incidência nem a severidade de
convencionais.35,63-66 (II,A) desconforto laringofaríngeo após ventilação com pressão
O bloqueio neuromuscular não influencia a incidência positiva utilizando máscaras laríngeas convencionais (II,B),
nem a severidade de desconforto laringofaríngeo após nem a pressão exercida pela máscara laríngea contra a
ventilação com pressão positiva utilizando máscaras mucosa faríngea. (II,B)
laríngeas convencionais.63 (II,B) • No caso de a máscara laríngea se utilizar para intubação
Quando a máscara laríngea se utiliza como adjuvante da traqueal, a administração de FBNM aumenta a taxa de
intubação traqueal, a administração de FBNM aumenta a sucesso na segunda tentativa de intubação. (II,A)
taxa de sucesso na segunda tentativa de intubação.35,67,68
(II,A) Para alcançar condições de intubação boas ou 5. Fármacos bloqueadores neuromusculares
excelentes, com uma máscara laríngea de intubação, está e manutenção anestésica
indicada a utilização de doses de rocurónio inferiores às Indicações
utilizadas na intubação (≥ 0,2 mg/kg).67 (I,B) A evidência científica relativamente às indicações para a
A administração de FBNM não altera a pressão exercida utilização de FBNM durante a manutenção anestésica é
pela máscara laríngea contra a mucosa faríngea e são pouco robusta e, deste modo as recomendações baseiam-
alcançadas condições satisfatórias para ventilação com se em larga medida na opinião de peritos. Neste contexto,
pressão positiva com ou sem relaxamento muscular. 69,70
das indicações para a utilização de FBNM são de destacar: a
(II,B) necessidade de manutenção da imobilidade do doente (em

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neurocirurgia, oftalmologia, cirurgia cardíaca, microcirurgia Tabela 2. Fatores que podem alterar os efeitos dos FBNM78
laríngea, etc.); acessibilidade ao local cirúrgico e facilitação
FATORES DE POTENCIAÇÃO FATORES DE ANTAGONISMO
do procedimento (cirurgia laparoscópica, cirurgia digestiva,
torácica, ginecológica, traumatológica, etc.); prevenção de Uso de aminoglicosídeos Alcalose
complicações secundárias (aumentos de pressão no caso Uso de anfotericina B Uso de anticolinesterásicos
da neurocirurgia, oftalmologia) e facilitação da ventilação Uso de agonistas-beta Uso de cafeína
mecânica invasiva.23,28,35,71 Estas indicações abrangem a Uso de bloqueadores beta Uso de carbamazepina
atividade anestésica em várias localizações e contextos Uso de bretílio Uso de corticoesteróides
(bloco operatório, sala de emergência, pré-hospitalar) Uso de bloqueadores dos canais de
Níveis diminuídos de cálcio
cálcio
e com diversas populações alvo (adultos, população
Uso de clindamicina Lesões desmienilizantes
pediátrica, população idosa).72-76
Uso de dantroleno Diabetes mellitus
Uso de furosemida Uso de neostigmina
Fármacos, doses e regimes de administração de FBNM
Níveis elevados de magnésio Uso de fenitoína
Não existe uma evidência científica sólida que justifique
Utilização de anestésicos inalatórios Neuropatias periféricas
a recomendação da utilização de um FBNM específico
Uso de lidocaína Uso de piridostigmina
em detrimento de outros. Assim sendo, uma vez mais, as
Uso de anestésicos locais Uso de teofilina
recomendações da utilização de FBNM para manutenção
Uso de manitol
anestésica resultam em larga medida da opinião de
peritos.35 A escolha do FBNM e do seu regime de Uso de narcóticos

administração dependerá das preferências de utilização, Uso de procainamida

das características farmacológicas de cada fármaco e das Uso de quinidina

particularidades de cada doente. Deve igualmente ser tida Hipotermia

em consideração a duração e outras características da Acidose

cirurgia/cuidados a prestar, a profundidade de bloqueio


neuromuscular necessária, as possíveis interações prolongado, a duração do bloqueio neuromuscular deve ser
medicamentosas e perfil de segurança de cada fármaco.35,56, limitada ao período estritamente necessário. A evidência
71,77-79
que suporta a escolha de um regime de administração
As doses iniciais, subsequentes, taxas de perfusão contínua de FBNM em detrimento de outro, desde que orientada
e regimes de utilização recomendados dos diferentes por monitorização, é muito escassa, pouco esclarecedora
FBNM devem ter em consideração as propriedades e assenta, em larga medida, na opinião de peritos, sendo
farmacológicas, as características individuais de cada necessários mais e melhores estudos.35,56,71,74,80-82
doente e a coexistência de fatores que podem contribuir
para uma potenciação ou antagonismo da ação dos FBNM.
Bloqueio neuromuscular profundo
A definição da estratégia de administração de FBNM deve Nos últimos anos tem-se verificado um interesse crescente
ter em atenção igualmente os objetivos terapêuticos na utilização de FBNM por forma a obter BNM profundo,
específicos e deve assentar na monitorização contínua do nomeadamente no contexto de cirurgia laparoscópica.
BNM. A Tabela 2 faz referência a alguns fatores que podem De facto, apesar de ser reconhecida a necessidade de
contribuir para uma potenciação ou antagonismo da ação mais e melhores estudos focados neste tema, um número
dos FBNM.14,78 significativo de autores têm defendido a utilização de
Com o propósito de evitar fenómenos de bloqueio BNM profundo de forma alargada.82-88 Apesar do referido
neuromuscular residual, as doses de FBNM deverão sempre crescente interesse na utilização de BNM profundo, vários
ser orientadas por monitorização adequada, administrando autores mantêm reservas marcadas relativamente a
a dose de FBNM mais baixa possível de forma a permitir adoção desta estratégia. Os referidos autores salientam
atingir os objetivos clínicos para o procedimento/cuidado a inexistência atual de evidência científica de qualidade
a realizar.17,23,35,56,80 (I,C) Com este pressuposto são de evitar que sustente a utilização por rotina de estratégias de
FBNM de longa duração.17 (III,C) bloqueio neuromuscular profundo e alertam para as suas
A manutenção do nível de BNM considerado adequado consequências clínicas e financeiras.81 (IIb, A)
pode ser realizado, quando necessário, mediante a As diferentes conclusões sugerem que a utilização de
administração de bólus suplementares à dose inicial ou estratégias de bloqueio neuromuscular profundo deverá
então através de perfusões contínuas de FBNM de ação ser reservada para situações clínicas bem selecionadas
curta ou intermédia, sempre orientada por monitorização e num contexto de comunicação eficaz entre a equipa
do nível de BNM. Considerando os riscos de BNM demasiado anestésica e cirúrgica.81,83,88 (I,C)

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Recomendações relativas à utilização de FBNM na bloqueadores neuromusculares.72,89 A maior sensibilidade


manutenção anestésica: dos lactentes é visível ainda na necessidade de ocupação
• Recomenda-se a utilização de BNM durante a manutenção de apenas 40% dos recetores para obter bloqueio motor,
anestésica/cuidados aos doentes nas situações clínicas versus a taxa de cerca de 90% necessária para detetar
em que se considere existir benefício claro. (I,C) alterações da função neuromuscular num adulto. Por outro
• Recomenda-se que a escolha do FBNM, sua dosagem lado, o menor tempo de circulação nos recém-nascidos e
e esquema de administração seja realizada tendo em lactentes proporciona tempos de início de ação mais curtos
consideração as propriedades farmacológicas dos que nos adultos.89
agentes, e as particularidades de cada doente, da
medicação coexistente e dos procedimentos/cuidados 1.2. Monitorização do BNM em pediatria
prestados ao doente. (I,C) A monitorização quantitativa do bloqueio neuromuscular
• Recomenda-se que a estratégia de utilização de FBNM em pediatria é problemática, sobretudo em lactentes e
seja guiada por monitorização quantitativa do bloqueio crianças pequenas. O tamanho dos elétrodos pode ser
neuromuscular. (I,C) desproporcionado em relação ao tamanho do membro,
• Recomenda-se a utilização da menor dose de FBNM e da sobretudo nos lactentes, podendo ocorrer estimulação
menor duração possível de bloqueio neuromuscular que muscular direta. Os lactentes até às 12 semanas de vida
permita alcançar os objetivos terapêuticos definidos para podem apresentar uma diminuição da TOFr, mesmo sem a
cada situação clínica. (I,C) administração de bloqueadores neuromusculares.89
• Recomenda-se evitar a utilização de BNM de longa Atendendo aos pressupostos apresentados, o TOF é o
duração. (III,C) padrão de estimulação mais frequentemente usado e pode
• Recomenda-se a utilização de bloqueio neuromuscular ser aplicado desde o nascimento.91
profundo apenas nas situações de claro benefício clínico.
(IIb,A) 1.3. Indicações para a utilização de FBNM
• Recomenda-se que a definição da estratégia de bloqueio As principais indicações para usar FBNM no doente
neuromuscular seja integrada num contexto de trabalho pediátrico são semelhantes às do adulto: facilitar a intubação
de equipa assente em comunicação correta e eficaz dos traqueal; garantir imobilidade e relaxamento durante
vários elementos da equipa anestésico-cirúrgica. (I,C) procedimentos cirúrgicos; como parte de uma técnica
de “anestesia balanceada”, como parte do tratamento do
UTILIZAÇÃO CLÍNICA DOS FÁRMACOS laringospasmo quando a aplicação de pressão positiva
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES falha na sua resolução, sendo a succinilcolina em baixas
EM POPULAÇÕES ESPECIAIS doses o fármaco tradicionalmente escolhido nesta última
1. BNM e doente pediátrico circunstância.72
1.1. Fisiologia neuromuscular em idade A utilização de FBNM para intubação traqueal em pediatria
pediátrica é contudo alvo de muita controvérsia.92 A prática de
O sistema neuromuscular não se encontra completamente intubação traqueal sem recurso a estes fármacos é comum
desenvolvido por altura do nascimento. Os recém-nascidos entre os anestesistas de vários países ocidentais.93,94 Estas
e os lactentes possuem um misto de recetores maturos e práticas são particularmente frequentes em cirurgia de
imaturos, estes últimos presentes fora da placa motora, ambulatório.94 As principais justificações são a perceção de
sendo por isso, extrajuncionais. Estes recetores são que os FBNM são dispensáveis para a intubação traqueal/
constituídos por duas subunidades α e pelas subunidades cirurgia em pediatria e que os FBNM, mesmo os de duração
β, δ e γ. Durante o desenvolvimento normal este tipo de intermédia têm uma duração de ação demasiado longa para
recetores será progressivamente eliminado, encontrando- o tempo de muitos dos procedimentos pediátricos, para
se então a subunidade ε em vez da subunidade γ. 72,89
além dos receios relativos à utilização de succinilcolina.93
Os recetores imaturos respondem mais lentamente à A indução inalatória sem recurso a FBNM é frequentemente
acetilcolina. 84
usada,93 embora seja de referir que, de forma consistente,
Estudos em animais demonstram ainda que os recém- são descritas condições de intubação menos favoráveis.95,96
nascidos libertam uma quantidade menor de acetilcolina Além disso, foi descrita uma maior resposta de stress
em resposta a um estímulo nervoso.72,90 Os recém-nascidos à intubação, inferida por uma maior variabilidade da
têm uma menor reserva neuromuscular que os adultos frequência cardíaca, em associação com esta prática, em
durante a estimulação tetânica.89 Estas características, crianças entre 2 e 6 anos.97
levam a que apesar de um maior volume extracelular, os Em situações eletivas, como alternativa ao uso de FBNM,
recém-nascidos necessitem de doses inferiores de fármacos poderá ser usada uma combinação de sevoflurano com

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protóxido de azoto ou de opióide com propofol, para Canadiana de Pediatria para a pré-medicação de recém-
facilitar a intubação orotraqueal. (I,B) Neste contexto, é
95
nascidos.107
expectável que as doses de hipnóticos/opióides necessárias Deve ser administrada uma dose de atropina 0,01 a
sejam superiores. 0,02 mg/kg antes da administração de succinilcolina em
pediatria. (IIa,C)
FBNMD
Nos últimos anos verificou-se uma diminuição da utilização FBNMnD
da succinilcolina a que não será indiferente a “black box” Grupo 1 – Aminoesteroides
da Food and Drug Administration (FDA) que recomenda Os recém-nascidos e lactentes apresentam bloqueio
evitar o seu uso por rotina em pediatria. Atualmente esta prolongado após rocurónio e vecurónio, que nestas idades
entidade reguladora apenas recomenda a utilização deste se comportam como FBNM de longa duração.89 De forma
fármaco em pediatria na abordagem emergente da via distinta, é de realçar que as crianças (entre 3 e 10 anos) têm
aérea, incluindo o tratamento do laringospasmo.98 tempos de recuperação do bloqueio inferiores aos adultos
É opinião consensual de que há um risco aumentado de e necessitam de doses (mg/kg) superiores aos lactentes e
rabdomiólise, hipercaliémia, arritmias e paragem cardíaca aos adultos.72
após a administração de succinilcolina a indivíduos • Rocurónio100
portadores de miopatias, nomeadamente distrofia ▪▪ Recém-nascidos: 0,3 mg/kg, duração 30-45 minutos
muscular de Duchene.89,90 Dado que em idade pediátrica ▪▪ Crianças: 0,6 mg/kg, duração 30-45 minutos
estas miopatias podem ainda não ter sido diagnosticadas, ▪▪ Crianças: 1,2 mg/kg para intubação sequência rápida,
recomenda-se evitar o seu uso por rotina nesta faixa etária, duração 75 minutos
sobretudo em indivíduos do sexo masculino. 89,99
(III,C) No • Vecurónio89
caso da paralisia cerebral, apesar da presença de recetores ▪▪ Lactentes: 0,07 mg/kg, início em 1,5 minutos, duração
extrajuncionais, a administração de succinilcolina não 73 minutos
provoca uma subida anormal de potássio.100 ▪▪ Crianças: 0,07 mg/kg, início em 2,4 minutos, duração
A succinilcolina permite obter condições de intubação em 35 minutos
30-60 segundos, com duração de 6-8 minutos, quando Grupo 2 – Benzilisoquinolínicos
administrada nas seguintes doses89,99: Ao contrário dos aminoesteroides, o cisatracúrio possui um
• Lactentes: 3-4 mg/kg perfil farmacológico similar e previsível em todas as faixas
• Crianças: 2 mg/kg etárias, quer em bólus, quer em perfusão. Nos lactentes
No tratamento do laringospasmo habitualmente é possível o volume de distribuição está aumentado, mas também a
conseguir ventilação eficaz com doses inferiores, na ordem clearance.89
de 0,2 mg/kg.89 Contudo, nos lactentes, a administração de cisatracúrio
Na ausência de acessos venosos, pode ser administrada 0,15 mg/kg tem uma duração um pouco mais longa, 5-10
por via intramuscular ou intralingual, com doses variáveis minutos, do que atracúrio 0,5 mg/kg.108
na literatura mas que serão de 4-5 mg/kg89,90,100-102 no A dose ED95 de atracúrio é semelhante nos lactentes e
caso da via intramuscular, e de 1-3 mg/kg 100-102
no caso da adolescentes (150 mcg/kg), sendo superior nas crianças
administração intralingual. (280 mcg/kg).
A administração de succinilcolina em pediatria está associada O mivacúrio tem um tempo de início de ação semelhante a
a bradicardia, mesmo após a primeira dose, pelo que a outros FBNMnD, mas tem uma duração de ação que é apenas
literatura recomenda a administração prévia de atropina o dobro da succinilcolina. Pode libertar histamina e causar
0,01 a 0,02 mg/kg. 89,99,100
Alguns autores recomendam esta hipotensão, sendo este efeito atenuado pela administração
prática em todas as crianças até aos 5 anos,99 embora não lenta.99 Porém, a sua duração pode ser prolongada na
haja dados suficientes para estabelecer a idade limite. Esta presença de variações genéticas das pseudocolinesterases
prática tem sido alvo de muita controvérsia com alguns plasmáticas. Os indivíduos heterozigóticos (variante AA
autores a defender a inexistência de evidência suficiente. 103
atípica, que afeta 20% da população caucasiana) podem
Nos últimos anos foram publicados estudos nesta área apresentar bloqueio prolongado.90
com resultados díspares. 104
Dose de intubação, tempo de início de ação e duração
Na literatura atual é referida amplamente uma dose clínica, doses de manutenção90,100:
mínima de atropina de 0,1 mg em pediatria. 89,90
Contudo, • Atracúrio: 0,4 - 0,8 mg/kg, início em 2 - 3 minutos, duração
este dogma tem sido questionado,105 desaparecendo nas 40 - 60 minutos; manutenção: 0,1 - 0,2 mg/kg.
últimas recomendações americanas de Suporte Avançado • Cisatracúrio: 0,1 mg/kg em recém-nascidos; 0,1 - 0,2
de Vida Pediátrico106 e nas recomendações da Sociedade mg/kg em crianças; início 2-3 minutos; duração 40 – 60

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minutos; manutenção 0,03 - 0,05 mg/kg. FBNMnD


• Mivacúrio: 0,2 mg/kg; início 1 - 3 minutos; duração < 30 Grupo 1 – Aminoesteroides
minutos. As principais alterações relacionadas com o envelhecimento
são uma redução importante da clearance (cerca de 30%) e

2. BNM e doente idoso do volume de distribuição (cerca de 25%). Portanto, estes

2.1. Alterações fisiológicas associadas ao fármacos apresentam um prolongamento do tempo de


duração de ação.28,110,111
envelhecimento
Em particular nos idosos, devido às alterações
A definição de idoso tem vindo a alterar-se, afastando-
farmacocinéticas associadas ao envelhecimento,
se do conceito de idade cronológica.109 No processo de
a administração de FBNM deve ser titulada e sob
envelhecimento, todos os órgãos e sistemas vão sofrer
monitorização em vez de administrar uma dose fixa.28 (I,C)
alterações, especialmente os sistemas cardiovascular,
Vecurónio
respiratório, renal, hepático e nervoso central. No caso da Cerca de 40% do vecurónio é 40% excretado inalterado
resposta aos FBNM, as alterações sofridas pelos idosos são na bílis e 30% na urina.28 A duração de ação do vecurónio
devidas sobretudo a alterações ao nível da farmacocinética está significativamente prolongada nos idosos podendo
e não da farmacodinâmica.28,110,111 apresentar o dobro do tempo de duração de ação do adulto
A perda de água corporal e a substituição de massa magra jovem.111
por gordura fazem com que os fármacos hidrossolúveis Rocurónio
tenham um menor volume de distribuição, por oposição Eliminação similar ao vecurónio com excreção de 75% de
aos fármacos lipossolúveis 28,111
portanto, a dose de FBNM fármaco inalterado na bílis e 10% na urina.28 Os estudos
(por massa corporal total) deverá ser menor.28 descrevem um prolongamento de ação na ordem de 1,5

Os idosos possuem níveis plasmáticos menores de a 2 vezes e ainda uma maior variabilidade da duração
em relação ao adulto jovem, comparativamente com o
albumina e esta tem uma menor capacidade de ligação,
cisatracúrio.110-113 (I,B)
aumentando a fração livre dos fármacos.
Grupo 2 – Benzilisoquinolínicos
Há perda de massa hepática e redução do fluxo sanguíneo
A grande característica dos fármacos desde grupo -
em 10% por década, reduzindo a capacidade de
atracúrio, cisatracúrio e mivacúrio – é a independência,
metabolização. Há também um declínio da função renal
pelo menos parcialmente, de órgãos e sistemas para
associada à perda de massa renal, sobretudo cortical e a
a sua eliminação. Apresentam uma maior ligação às
uma redução do fluxo sanguíneo. Isto leva a uma diminuição
proteínas plasmáticas que os aminoesteroides, pelo que
da taxa de filtração glomerular e da capacidade de excreção têm um volume de distribuição ligeiramente superior nos
de fármacos.28,111 É de realçar que há alterações regionais idosos.28,111
do fluxo sanguíneo, incluindo uma redução do fluxo Atracúrio e cisatracúrio
muscular, que ajudam a explicar as diferenças observadas O processo de degradação de Hoffman é responsável pela
neste segmento populacional, nomeadamente o início eliminação de cerca de 83% do cisatracúrio, mas apenas
lento de ação. Globalmente, estas alterações condicionam 40% de atracúrio. Os rins eliminam cerca de 10% a 50%
uma maior sensibilidade dos idosos, aumento do tempo de de atracúrio e cerca de 16% de cisatracúrio.28 Nos idosos
início e, sobretudo, da duração de ação dos FBNM.28,110,111 há uma maior eliminação não orgânica de atracúrio,
em relação aos mais jovens.111 A subida dos níveis
plasmáticos de histamina, que se verifica sobretudo após
2.2. Utilização dos FBNM
a administração de atracúrio, é menor do que nos adultos
FBNMD
jovens e tem efeitos cardiovasculares mínimos.111
Os idosos possuem níveis mais baixos de colinesterases
Existem algumas evidências de que a farmacocinética destes
plasmáticas, sobretudo aqueles que apresentam uma
fármacos estará alterada nos idosos, contudo, as reais
maior vulnerabilidade – frailty.28 Contudo, é necessário
implicações clínicas são variáveis nos diversos estudos.111
uma redução de 70% para se observar um prolongamento
Assim, as doses recomendadas são sobreponíveis à
significativo da ação da succinilcolina, pelo que esta redução população de adultos jovens. (IIb,C)
não será suficiente para produzir alterações clínicas.111 Há Um estudo comparativo demonstrou que os idosos
muito pouca informação acerca da farmacocinética da apresentam uma duração de ação de cisatracúrio muito
succinilcolina no doente idoso.111 Sendo a insuficiência menos variável do que rocurónio.113 O perfil farmacológico
renal uma doença frequente nos idosos, deve considerar- de cisatracúrio - ausência de efeitos cardiovasculares,
se o risco de hipercaliémia exacerbada nestes doentes.28 eliminação independente de órgãos, efeito previsível -

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levam alguns autores a consideram-no o FBNM de eleição Relativamente aos FBNMnD e de acordo com os fabricantes:
na população idosa. 28,111
• Rocurónio e vecurónio e mivacúrio: a dose recomendada
Mivacúrio deve ser calculada de acordo com o peso ideal.
A administração de mivacúrio associa-se a maior libertação • Não se descrevem alterações da dose cisatracúrio
de histamina do que atracúrio.111 Nos idosos o início de ou atracúrio em obesos, pelo que não são feitas
ação é mais longo, mas também a duração de acção. 28
Os recomendações específicas.
idosos apresentam níveis mais baixos de colinesterases
plasmáticas, responsáveis pela eliminação deste fármaco.28 4. BNM na insuficiência renal
Na prática, não se recomendam alterações à dose de bólus A insuficiência renal grave está associada a alterações
inicial, contudo, a dose de perfusão de mivacúrio deverá na farmacocinética e farmacodinâmica dos fármacos
ser reduzida. (IIa,C) bloqueadores neuromusculares.

3. BNM e doente obeso FBNMD


3.1. Alterações fisiológicas associadas à Na insuficiência renal grave há uma diminuição dos
obesidade níveis plasmáticos de colinesterases, de cerca de 30%,
O doente obeso apresenta uma reserva cardiorrespiratória que é insuficiente para causar um bloqueio prolongado
diminuída, pelo que a margem de segurança para fármacos significativo.119,120 A elevação transitória de 0,5-1 mmol/L
anestésicos é estreita.114 de K+ que ocorre após a administração de succinilcolina é
Define-se obesidade mórbida como um índice de massa semelhante aos casos em que não há insuficiência renal.
corporal superior a 40 cm/kg2 ou 35, mas com comorbilidades Assim, desde que os níveis de potássio estejam dentro dos
associadas. Os dados acerca da farmacologia nesta faixa parâmetros normais, não há contraindicação para a sua
da população são limitados pela escassez de estudos e administração.119,120
potencial interferência de comorbilidades associadas. 115,116

A obesidade mórbida leva a alterações na composição FBNMnD


corporal, aumento do débito cardíaco e do volume Nos doentes com insuficiência renal crónica a dose inicial
sanguíneo, alteração do fluxo sanguíneo regional e da de FBNMnD deve ser superior à necessária nos indivíduos
clearance. Todas estas alterações se vão traduzir em sem doença.119 Após bólus repetidos ou perfusão de
variações na farmacocinética e farmacodinâmica dos fármacos cuja eliminação seja dependente da função renal,
fármacos anestésicos, incluindo os FBNM.116 ocorre um prolongamento do tempo de ação.119 (I,C)
Torna-se primordial definir peso ideal e peso magro: Grupo 1 – Aminoesteroides
Peso ideal (kg): altura (cm) – x; Rocurónio
(sendo que x = 100 em homens adultos e x = 105 em mulheres adultas) A eliminação deste fármaco é sobretudo biliar, na sua
Abaixo do peso ideal, o peso real é similar ao peso magro. forma inalterada. Contudo cerca de 33% é excretado pelos
Contudo, nos obesos a utilização do peso real sobrestima rins.119 Nos indivíduos com insuficiência renal a clearance
o peso magro. Considera-se que 20% - 40% do peso acima deste está diminuída em 33% - 39%, com aumento do
do peso ideal seja constituído por massa magra. Embora tempo de semivida de eliminação.120 Após a administração
estejam descritas fórmulas complexas para cálculo do peso de uma dose de 0,6 mg/kg verifica-se um aumento do
magro, grosseiramente, nos indivíduos com obesidade tempo duração clínica do fármaco.121 Além disto, há uma
mórbida, corresponde a aproximadamente 120% - 130% do maior variabilidade interindividual, sendo a sua ação
peso ideal. Toda a atividade metabólica ocorre nos tecidos menos previsível nestes doentes.119
magros, pelo que a eliminação dos fármacos administrados Vecurónio
está diretamente relacionada com o peso magro.114 Este fármaco também tem, à semelhança do rocurónio,
uma eliminação biliar, contudo, cerca de 30% é excretado
3.2. Utilização de FBNM nos obesos via renal.120 O vecurónio apresenta metabolitos ativos,
Para efeitos de cálculo, como regra geral, o peso a ter em decorrentes de uma pequena fração do fármaco que sofre
conta no doseamento de fármacos hidrofílicos será o peso metabolização hepática.119 Na falência renal há diminuição
ideal + 20% 115
ou peso magro. 114
É este o caso dos FBNM, da clearance, aumento do tempo de semivida de eliminação
exceto a succinilcolina.114,116,117 Nos obesos há um aumento e prolongamento do tempo de ação. Com doses repetidas
da quantidade de pseudocolinesterases plasmáticas, pelo ocorre acumulação.119
que se recomenda a administração de succinilcolina 1 Grupo 2 – Benzilisoquinolínicos
mg/kg de peso real, de forma a obter boas condições de Atracúrio
intubação.114,116,118 As principais vias de eliminação são a degradação de

14 REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018


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Hofmann (45%) e o metabolismo por esterases plasmáticas FBNMnD


não específicas (45%), sendo apenas 10% excretado Os doentes cirróticos são muitas vezes considerados como
na urina,119 não apresentando tradução farmacológica resistentes aos FBNM, embora os estudos demonstrem
relevante na insuficiência renal. 119,120
O principal metabolito que nem a sensibilidade da junção neuromuscular ou a
do atracúrio é laudanosina que é eliminada, na sua forma ligação às proteínas se encontram alteradas. O atraso no
inalterada, pelos rins, tendo um aumento da semivida de início de ação está relacionado com aumento do volume de

eliminação nos doentes com insuficiência renal. 120


Contudo, distribuição e a redução do débito cardíaco.123,124

os níveis de laudanosina verificados mesmo após perfusão Grupo 1 – Aminoesteroides


O vecurónio é eliminado sobretudo pela bílis, sendo
de atracúrio são 10 vezes inferiores aos níveis associados
apenas uma pequena quantidade metabolizada pelo rim.
com convulsões em cães.120
Uma pequena fração sofre metabolismo hepático sendo
Cisatracúrio
este metabolito ativo na junção neuromuscular. No doente
É um isómero do atracúrio. Uma maior percentagem (85%)
cirrótico, a duração de ação depende da dose: para dose
é degradada pela via de Hofmann, sendo 15% excretado na
de 0,1 mg/kg há um início de ação lento e diminuição da
urina.119 A duração de ação não é alterada pela insuficiência
duração de ação dependentes do aumento de volume
renal, embora esteja descrita uma diminuição de 13% da
de distribuição,125 no entanto se a dose for duplicada a
clearance e um aumento da semivida de eliminação.119,120 A
duração de ação aumenta.126,127
concentração máxima de laudanosina é 10 vezes inferior
A colestase aumenta a concentração de sais biliares no
à obtida após administração de atracúrio em doses sangue, reduzindo a captação do vecurónio pelo fígado
equipotentes.120 aumentando a duração de ação em 50% nestes doentes.
Mivacúrio O rocurónio depende da eliminação biliar do fármaco
É constituído por uma mistura de 3 isómeros. Um deles tem inalterado, embora 33% seja eliminado pela urina em 24
um papel pouco importante no bloqueio neuromuscular, horas.128 Apenas uma pequena fração é metabolizada pelo
está contudo dependente de eliminação renal e pode fígado, sendo o metabolito inativo.129
ocorrer acumulação no caso de falência renal. Além disso Grupo 2 – Benzilisoquinolínicos
a diminuição dos níveis plasmáticos de colinesterases que Doentes com cirrose hepática tem aumento do volume de
pode ocorrer na insuficiência renal pode estar associada a distribuição e clearance para o atracúrio e cisatracúrio, mas
um maior tempo de bloqueio após mivacúrio. Recomenda- a semivida de eliminação está normal.
se redução na dose de perfusão. 119 A laudanosina resulta da degradação do atracúrio, podendo
acumular-se na insuficiência hepática, já que esta constitui
a sua principal via de eliminação. A sua semivida e volume
5. BNM e doença hepatobiliar
de distribuição estão aumentados não existindo alteração
Na doença renal e hepática existem vários fatores
na clearance.130
que contribuem para as alterações farmacocinéticas e
farmacodinâmicas dos FBNM nomeadamente: redução da
6. Uso de fármacos bloqueadores
eliminação, acumulação de metabolitos ativos, aumento do
neuromusculares no doente crítico
compartimento extracelular, alteração do equilíbrio ácido-
6.1. Indicações no doente crítico
base, redução das colinesterases plasmáticas e aumento
As recomendações da Sociedade Americana de Cuidados
das interações medicamentosas.
Intensivos (ACCM) definiram em 2002 como indicações
A influência da doença hepatobiliar na farmacocinética dos
mais comuns para a utilização de FBNM a facilitação da
FBNMnD pode ser complexa devido às diferentes etiologias
ventilação mecânica, controlo da hipertensão intracraniana,
que estão na base da insuficiência hepática.
controlo dos espasmos musculares associados ao tétano,
A cirrose está associada a aumento do volume circulante,
epilepsia e redução do consumo de oxigénio. Em 2016
edema, e disfunção renal. A colestase induz diminuição da outras indicações foram acrescentadas, nomeadamente no
excreção biliar. tratamento de doentes com ARDS e em algumas situações
especiais.131 (II,C)
FBNMD
A redução da atividade das colinesterases nestes doentes 6.2. Intubação orotraqueal (IOT) no doente
leva a aumento da probabilidade de bloqueio prolongado. crítico
O uso de succinilcolina está associado a mioglobinémia Não é recomendado o uso de succinilcolina em doentes
e rabdomiólise, podendo agravar o risco de insuficiência com risco de hipercaliémia e arritmias induzidas por este
renal aguda.122 fármaco. Embora as complicações diminuam para doses

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inferiores a 1 mg/kg o seu efeito é imprevisível. Nestes aos FBNM.137 As lesões por queimadura promovem a
casos recomenda se o uso de rocurónio.35 (I,B) proliferação dos recetores extrajuncionais causando
um aumento da resistência aos FBNMnD e aumento da
6.3. FBNM recomendados no doente crítico sensibilidade aos FBNMD.
Não existe evidência clínica de que esteja recomendado um A succinilcolina tem vindo a ser usada com segurança nas
FBNM em concreto em detrimento de outros. A imobilização primeiras 24 horas após a lesão. Após as 24 horas pode
em doentes críticos leva a aumento do número de recetores resultar numa hipercaliémia fatal. A libertação de grandes
nicotínicos o que contribui para a maior incidência de quantidades de potássio pelas células aumenta com a
paragem cardíaca associada ao uso de FBNMD.132 dose, a superfície de área queimada e tempo que decorreu
Devido ao seu metabolismo, o cisatracúrio e o atracúrio desde a lesão.138 No entanto, valores de hipercaliémia
estão recomendados em doentes com doença hepática ou potencialmente letais foram relatados em doentes com
renal significativas. 131
(I,B) Destes, o cisatracúrio não induz apenas 8% de superfície de área queimada. Esta resposta
a libertação de histamina nas doses recomendadas, e a pode persistir até aos 18 meses após a lesão, tempo
libertação dos metabólicos tóxicos (laudanosina) é tardia. durante o qual a succinilcolina deve ser evitada.
A resistência aos FBNMnD pode desenvolver-se na primeira
6.4. Monitorização do BNM no doente crítico semana após a lesão e persistir durante 1 ano sendo
Os doentes aos quais são prescritos FBNM devem ser proporcional à superfície queimada. Os doentes queimados
monitorizados clinicamente e quantitativamente com o podem necessitar de uma concentração plasmática 2 a 5
objetivo de manter uma profundidade de bloqueio de vezes superior à do doente não queimado.137 O rocurónio
uma ou duas respostas ao TOF. O ajuste da dose de FBNM em doses de 1,2 mg/kg, tem sido utilizado na IOT com boas
através do uso de neuroestimulação periférica em doentes condições de intubação, podendo existir prolongamento
críticos conduz à redução da dose total e recuperação da da duração de ação.139
função neuromuscular mais rápida.133 (II,C)
8. FBNM e doente com doença
6.5. Complicações relacionadas com o uso de neuromuscular
FBNM em UCI As doenças neuromusculares constituem um grupo
Miopatia do doente crítico heterogéneo de várias patologias que, em última
O exame neurológico revela um deficit motor global que instância, levam a alterações nos músculos esqueléticos.
afeta os músculos dos membros superiores e inferiores e As etiologias subjacentes são muito variáveis, incluindo
reflexo motor diminuído. A função sensorial está geralmente defeitos genéticos, metabólicos, reações inflamatórias,
preservada. A administração prolongada de FBNM doenças autoimunes e síndromes paraneoplásicos ou
juntamente com corticosteroides é o principal factor de idiopáticos. Este grupo pode ser subdividido de acordo
risco para o aparecimento da miopatia do doente crítico.134 com o local afetado pela doença (pré-juncional, juncional e
Embora não exista um período de administração seguro, pós-juncional).140,141
a sua utilização para além de um ou dois dias aumenta Nestes doentes são vários os fatores que podem influenciar
o risco de miopatia no doente sob corticoterapia. Doses o bloqueio neuromuscular, nomeadamente o estado
superiores a 1 g de metilprednisolona estão provavelmente clínico, a progressão da doença e as terapêuticas em curso.
relacionadas com aumento do risco de miopatia. Para A plasmaferese pré-operatória reduz os níveis de esterases
doentes sob terapêutica com FBNM e corticosteroides, plasmáticas, podendo prolongar o efeito dos fármacos
devem ser feitos esforços para descontinuar os FBNM o dependentes da metabolização por estas, nomeadamente
mais rapidamente possível. A suspensão temporária dos a succinilcolina.142
FBNM e sua reintrodução por necessidade clínica pode Regra geral, sempre que possível, a anestesia deve ser
diminuir o aparecimento desta entidade. 135
(I,C) conduzida sem recurso a FBNM. (IIa,C)
No transporte de doentes críticos sob ventilação mecânica Caso sejam absolutamente necessários FBNM, a
o uso de sedação e bloqueio neuromuscular pode estar succinilcolina é de evitar pelo risco de hipercaliémia grave e
indicado se o paciente estiver agitado ou não colaborante suas consequências, devendo preferir-se FBNMnD em dose
ou se já estiver previamente sob essa terapêutica. Os FBNM baixa e sob monitorização. (I,C)
só deverão ser utilizados em doentes sob sedação.136 (I,C)
8.1. Doenças pré-juncionais
7. Uso de FBNM e doente queimado Este subgrupo inclui doenças hereditárias ou adquiridas
Uma das alterações farmacológicas mais evidentes do que causam degeneração dos neurónios motores
doente queimado está relacionada com a resposta alterada (superiores ou inferiores) ou dos nervos periféricos.140

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A consequente desenervação dos músculos leva aos Tabela 3. Resumo das interações dos FBNM com as diferentes
doenças neuromusculares
sintomas primordiais - fraqueza e atrofia dos músculos
esqueléticos.140 A administração de succinilcolina no
DOENÇA FBNMD FBNMnD
contexto de desenervação muscular, pode associar-se a
Esclerose lateral
hipercaliémia grave, pelo que deve ser evitada. Caso o uso Evitar Sensibilidade aumentada
amiotrófica*
de FBNM seja absolutamente necessário, deve recorrer-se
Atrofia muscular
Evitar Sensibilidade aumentada
a FBNMnD em dose baixa uma vez que o tempo de duração espinhal*
de ação pode estar prolongado.140 Ataxia de Friedreich* Evitar Sensibilidade variável
Charcot-Marie-Tooth* Evitar Sensibilidade aumentada

8.2. Doenças da junção neuromuscular Esclerose múltipla* Evitar Sensibilidade aumentada

As principais entidades deste subgrupo são a miastenia S. Guillain-Barré **


Evitar Sensibilidade variável
Sensibilidade
grave e síndrome Eaton-Lambert. Mais uma vez, o Miastenia grave** Sensibilidade aumentada
reduzida
uso de FBNM é frequentemente evitável. A resposta
S. Eaton-Lambert*** Evitar Sensibilidade aumentada
à administração de FBNM em doentes com miastenia
Distrofia musc.
Evitar Sensibilidade aumentada
grave é única, relativamente às restantes doenças do Duchenne***
foro neuromuscular. Nos doentes a tomar inibidores Distrofia musc.
Evitar Sensibilidade aumentada
Becker***
da acetilcolinesterase, a administração de succinilcolina
Distrofia miotónica*** Evitar Sensibilidade aumentada
leva a um bloqueio prolongado, consequente a uma
Distúrbios metabólicos/
inativação retardada. Os doentes que não estão medicados Evitar Sensibilidade variável
mitocôndriais***
com inibidores da acetilcolinesterase são relativamente
*
Doença pré-juncional; **Doença juncional; ***Doença pós-juncional
resistentes à succinilcolina pois possuem um menor
número de recetores, podendo necessitar do dobro da apesar de potencialmente fatal. De acordo com estudos
dose habitual. Também pelo menor número de recetores, recentes, a ocorrência desta patologia está associada a
estes doentes apresentam uma sensibilidade elevada aos mutações no recetor de rianodina e são poucas as doenças
FBNMnD.142 neuromusculares que estão comprovadamente associadas
Na síndrome Eaton-Lambert há maior sensibilidade tanto a a hipertermia maligna. É exemplo a miopatia do central
FBNMD como FBNMnD. Contudo, nos doentes medicados core em que 90% dos doentes têm mutações no recetor
com 3,4-diamino-piridina na terapêutica basal da doença da rianodina.140 Contudo, em muitos casos, dada a raridade
pode haver resistência aos FBNMnD. 142
das doenças e, consequentemente, da experiência clínica, é
recomendada cautela no uso de fármacos potencialmente
8.3. Doenças pós-juncionais desencadeadores de hipertermia maligna, nos quais se
Tanto na distrofia muscular de Duchenne como de Becker, inclui a succinilcolina.142
os FBNMD devem ser evitados pelo risco de hipercaliémia,
dado o desenvolvimento de recetores extra-juncionais. O Recomendações relativas à utilização de FBNM em
uso de FBNM deve ser evitado, contudo, sendo necessários, situações especiais:
os FBNMnD são a alternativa. É de esperar um aumento do Doente pediátrico
tempo de início de ação e recuperação do bloqueio.143 • As indicações para usar FBNM em pediatria são
As miotonias podem ser subdivididas em distróficas e semelhantes às do adulto.
não distróficas. No primeiro grupo, que inclui a distrofia • No tratamento do laringospasmo, quando a aplicação de
miotónica, os doentes apresentam atrofia e fraqueza pressão positiva falha, a succinilcolina em baixas doses
muscular. Por outro lado, no grupo das miotonias não constitui o fármaco tradicionalmente escolhido.
distróficas (miotomia congénita e paralisia periódica • Em situações eletivas, como alternativa ao uso de FBNM,
familiar), o principal sintoma é a contractura muscular poderá ser usada uma combinação de sevoflurano com
prolongada após estimulação.143 O uso de succinilcolina, protóxido de azoto ou de opióide com propofol, para
assim como o uso de anticolinesterásicos, pode induzir facilitar a intubação orotraqueal. (I,B)
contracturas musculares generalizadas. As miotonias não • A utilização por rotina de succinilcolina deve ser evitada,
são revertidas pelos FBNMnD ou por bloqueios nervosos sobretudo em indivíduos do sexo masculino, pelo risco
regionais ou periféricos.143 de distrofias musculares não diagnosticadas. (III,C)
Doente idoso
8.4. Doenças neuromusculares e risco de • As alterações farmacocinéticas associadas ao
hipertermia maligna envelhecimento, obrigam a que a administração de
A hipertemia maligna é um distúrbio muscular raro, FBNM seja sempre titulada através de monitorização

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quantitativa. (I,C) Doente queimado


• Os FBNMnD aminosteroides apresentam prolongamento • As lesões por queimadura promovem a proliferação
do tempo de duração clínica que pode atingir o dobro dos recetores extrajuncionais causando um aumento da
comparativamente com o adulto jovem. (I,B) resistência aos FBNMnD e aumento da sensibilidade aos
• As doses recomendadas de FBNMnD benzillisoquinolínicos FBNMD.
são sobreponíveis à população de adultos jovens. (IIb,C) • A succinilcolina está contraindicada após as 24 horas de
Doente obeso ocorrência da queimadura (mesmo para superfície de
• Nos obesos a dose de FBNM a administrar deverá ser área queimada baixa).
calculada tendo em conta o peso ideal ou o peso magro, Doente neuromuscular
exceto para o caso da succinilcolina. (I,B) • Independentemente da doença em causa, sempre que
• Nos obesos, a dose de succinilcolina deverá ser 1 mg/kg possível, a anestesia deve ser conduzida sem recurso a
do peso real. (I,B) FBNM. (IIa,C)
Doente com insuficiência renal (IR) • Caso sejam absolutamente necessários FBNM, a
• Na insuficiência renal há uma diminuição dos níveis succinilcolina é de evitar pelo risco de hipercaliémia grave
plasmáticos de colinesterases, de cerca de 30%, que e suas consequências, devendo preferir-se FBNMnD em
é insuficiente para causar um bloqueio prolongado dose baixa e sob monitorização. (I,C)
significativo caso a succinilcolina seja utilizada.
• Embora a maior parte da excreção dos FBNM
REVERSÃO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
aminoesteroides seja biliar, existe excreção renal
1. Fisiologia da reversão do bloqueio
suficiente para que a sua clearance esteja diminuída e
neuromuscular
em consequência a sua duração de ação prolongada,
A succionilcolina é um FBNMD cuja ação não pode ser
especialmente após bólus sucessivos ou perfusão. (I,C)
antagonizada, motivo pelo qual o seu bloqueio terá de
• Os FBNM benzillisoquinolínicos não têm o seu tempo de
reverter espontaneamente.
duração de ação afetado pela presença de IR. (I,A)
Os FBNMnD apesar de não serem inativados ou destruídos
• Embora a laudanosina (principal metabolito do atracúrio)
pelos inibidores das colinesterases, podem sofrer inibição
seja excretada pelo rim as concentrações plasmáticas
competitiva por estes fármacos.
atingidas mesmo após perfusões prolongadas não
Os inibidores da colinesterase atuam através da inativação
atingem níveis tóxicos.
da acetilcolinesterase na fenda sináptica da junção
Doente com doença hepatobiliar
neuromuscular. As concentrações de acetilcolina aumentam
• Verifica-se a redução das colinesterases com possibilidade
significativamente, competindo com as moléculas do
de prolongamento da ação da succinilcolina.
FBNMnD nos recetores nicotínicos pós-sinápticos. A
• A aparente resistência aos FBNMnD no doente cirrótico
atividade da acetilcolinesterase volta gradualmente
está relacionada com o aumento do volume de
ao normal, assim como a concentração plasmática do
distribuição.
inibidor da colinesterase, resultando de um mecanismo de
• Os aminosteroides poderão ter um aumento da duração
redistribuição, metabolização e excreção.144
de ação nomeadamente em situações de bólus repetidos
O sugamadex (uma ciclo-dextrina modificada) atua através
ou perfusão.
Doente crítico da captura da forma livre dos FBNMnD aminoesteroides

• Os FBNM podem ser utilizados no doente crítico para (rocurónio, vecurónio), com subsequente formação de

otimização da ventilação, manuseio da PIC, tratamento complexos hidrossolúveis de fácil eliminação.

de espasmos musculares, e situações de aumento do


consumo de oxigénio, apenas quando todas as outras 2. Bloqueio neuromuscular residual
opções terapêuticas foram tentadas sem sucesso. (II,C) Apesar das técnicas de monitorização, a incidência de
• Não é recomendado o uso de succinilcolina em doentes BNM residual é muito variável: apresenta incidências de
com risco de hipercaliémia e arritmias, estando cerca de 30%, mesmo após utilização de FBNM de duração
recomendado o uso de rocurónio para IOT. (I,B) intermédia, mas estes valores podem variar de 2% a 64%,
• A utilização dos FBNM deve ser sempre guiada por de acordo com os estudos publicados.3,145
monitorização do BNM evitando bloqueio demasiado O BNM residual contribui para uma larga proporção de
profundo. (II,C) alterações da coordenação da musculatura da faringe e
• Devem evitar-se os fatores que predisponham à miopatia laringe, alterações da deglutição, diminuição do tónus
do doente crítico (uso prolongado e doses elevadas de do EES, com aumento do risco de aspiração e diminuição
FBNM, administração concomitante de corticosteroides). dos volumes respiratórios com aumento do risco de
(I,C) complicações respiratórias pós-operatórias (hipoxemia,

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hipoventilação, obstrução das vias aéreas, atelectasias Mecanismo de ação


e pneumonia). Todas estas alterações podem aumentar Atuam indiretamente aumentando a concentração de
significativamente a morbilidade e o risco de mortalidade acetilcolina por inativação da acetilcolinesterase (AChE) na
e, consequentemente, os custos no tratamento dos fenda sináptica da junção neuromuscular.
doentes.3,145,146 (I,B) O edrofónio é uma amina fenólica quaternária de estrutura
A resposta ventilatória à hipoxia está diminuída em cerca simples cujo grupo quaternário é atraído pelo local aniónico
de 30% quando o TOF ratio é de apenas 0,7, o que se deve a da molécula de acetilcolinesterase (AChE). Tem também um
uma depressão reversível da atividade quimiorrecetora do efeito direto sobre o neurónio motor terminal, provocando
corpo carotídeo durante a hipoxia, o que aumenta também um aumento da libertação de acetilcolina.144 Tem um início
o risco de danos cerebrais. 3,147
de ação rápido, mas não é tão eficaz como os ésteres de
O BNM residual pode ser afetado por vários fatores146,148 carbamato.149
como consta da Tabela 4. Os ésteres de carbamato podem ser aminas terciárias ou
quaternárias, existindo na forma ionizada a pH fisiológico.
Tabela 4. Fatores que podem condicionar a presença de bloqueio
neuromuscular residual O grupo amina liga-se ao local aniónico da AChE, enquanto
o grupo carbamil se combina com a serina residual no local
- Variabilidade individual do grupo éster. A formação deste complexo é responsável
- Idade pela inibição da enzima e, consequentemente, pela
- Sexo (feminino > masculino)
- Disfunção renal, hepática, cardíaca
acumulação de acetilcolina na fenda sináptica da junção
- Acidose metabólica ou respiratória neuromuscular.144,150
- Balanço eletrolítico
A neostigmina tem uma potência 4 a 5 vezes superior à
- Hipotermia
RELATIVOS - Utilização de outros fármacos: piridostigmina.144 Tem um início de ação de 1 minuto, um
AO DOENTE • Bloqueadores dos canais de cálcio (ex.: verapamil) pico de ação de cerca de 9 minutos e uma duração de ação
• Antibióticos (ex.: aminoglicosídeos)
• Anestésicos locais de 20 a 30 minutos. É metabolizada por via hepática e cerca
• Anestésicos inalatórios (ex.: sevoflurano, de 80% sofre eliminação por via renal em 24 horas.150
desflurano)
Os inibidores da colinesterase disponíveis para uso clínico
• Opióides
• Benzodiazepinas endovenoso são a neostigmina e o edrofónio, mas só a
• Magnésio primeira é comercializada em Portugal.

- Tipo de fármaco utilizado


• Dose, número de bólus, bólus versus perfusão Indicações
- Grau de monitorização neuromuscular
• Reversão do BNM por FBNMnD
• Definição, método e momento de medição
RELATIVOS - Grau de bloqueio intra-operatório mantido • Miastenia grave (neostigmina e piridostigmina em
AO BNM - Uso de antagonistas preparações orais)
• Tipo, dose e momento de administração
• Grau de bloqueio no momento da reversão
• Íleo paralítico e retenção urinária no pós-operatório
• Intervalo de tempo entre administração de (neostigmina)
reversor e medição do TOF
• Como agentes mióticos, no tratamento do glaucoma
(fisiostigmina)
3. Reversão farmacológica do BNM
Perante a utilização de FBNM, a monitorização do bloqueio Contraindicações
neuromuscular deve ser mandatória. Na impossibilidade de Devidas ao aumento da acetilcolina plasmática pela inibição
utilizar peri-operatoriamente a monitorização instrumental das acetilcolinesterases.
quantitativa, a reversão farmacológica do BNM deve ser • História de alergia
considerada sistematicamente.147 (I,B) • Obstrução mecânica do intestino ou do trato urinário
• Peritonite – nos casos de rotura de víscera, diverticulite,
3.1. Fármacos para reversão do BNM etc. Situações em que se evita o aumento da motilidade
3.1.1. Inibidores da colinesterase gastrointestinal
• Edrofónio • Asma
• Ésteres de Carbamato • Doença de Parkinson
▪▪ Neostigmina
▪▪ Piridostigmina Efeitos secundários
▪▪ Fisiostigmina Devidos ao aumento da concentração de acetilcolina que
• Compostos organofosforados (não utilizados para não está limitada à junção neuromuscular mas que também
reversão do bloqueio neuromuscular). ocorre nos recetores muscarínicos onde a acetilcolina é o

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neurotransmissor.150 3.1.2. Ciclodextrinas – sugamadex


• Hipersalivação Mecanismo de ação
• Broncoconstrição (pelo aumento da estimulação Sugamadex é uma γ-ciclodextrina modificada com uma
colinérgica que leva a resistências das vias aéreas, molécula hidrossolúvel contendo um núcleo lipofílico que
aumento das secreções respiratórias e dispneia) encapsula moléculas de rocurónio ou vecurónio numa
• Bradicardia, bradiarritmias, ritmos de escape, BAV relação de 1:1, formando o complexo de inclusão altamente
completo e mesmo assistolia estável, reduzindo a quantidade de FBNM disponível para
• Náuseas e vómitos – O impacto da utilização dos se ligar aos recetores nicotínicos na junção neuromuscular,
anticolinesterásicos na incidência de NVPO mantém-se resultando na reversão do bloqueio induzido por esses
controverso. Se por um lado, há estudos comparativos agentes.154,150
que demostram não haver risco aumentado de NVPO Apresenta um início de ação inferior a 3 minutos e uma
associado a neostigmina, por outro, o recurso a doses semivida de eliminação plasmática de 2 horas.
elevadas deste fármaco (> 2,5 mg) pode aumentar a Em caso de insuficiência renal ligeira (TFG entre 60 e 89
incidência destes mesmos eventos (via efeito central) mL/min) a semivida de eliminação será prolongada para 4

• Fasciculações, espasmos musculares horas, na insuficiência renal moderada (TFG entre 30 e 59

• Miose mL/min) será de 6 horas e na insuficiência renal grave (TFG

Os anticolinesterásicos apresentam efeitos vagais entre 15 a 29 mL/min) poderá chegar às 19 horas.154

marcados, pelo que se preconiza a administração Não é metabolizado no organismo, sendo excretado na
urina (95% na sua forma integral).
concomitante de um anticolinérgico (I,C), como a atropina
Tem um volume de distribuição de 10 - 15 litros e uma baixa
em doses de 15 - 20 mcg/kg ou glicopirrolato (10 - 15 mcg/
ligação às proteínas plasmáticas, com penetração mínima
kg). Ambos têm uma duração de ação semelhantes (30 -
na barreira hematoencefálica e placentária.
60 minutos), mas a atropina tem um início de ação mais
Não tem atividade farmacológica intrínseca e não tem
rápido que o glicopirrolato. A atropina está associada a
toxicidade nem teratogenicidade.150
uma diminuição da incidência de vómitos, ao contrário
do glicopirrolato. Por outro lado, o glicopirrolato tem um
Indicações
efeito protetor contra as bradiarritmias induzidas pela
• Reversão do BNM causado por rocurónio e vecurónio
neostigmina e um efeito antisialogogo mais potente.
em adultos e crianças com idade superior a 2 anos,
submetidos a cirurgia
Interações medicamentosas144,151
• Reversão do BNM numa situação de “não intubo,
Têm interações com cerca de 140 fármacos. A sua ação pode
não ventilo” em que tenha sido usado o rocurónio ou
ser diminuída por uso concomitante de aminoglicosídeos,
vecurónio
anestésicos locais e gerais, atropina e sulfato de magnésio,
• Reversão do BNM em outras situações clínicas
podendo ser antagonizada por guanadrel, guanetidina,
(terapia electroconvulsiva, miastenia grave e outras
mecamilamina, trimetafano, procainamida, quinidina e
miopatias)155,156
corticosteroides.
• Reversão de efeitos por reação alérgica ao rocurónio ou
A sua utilização aumenta o risco de convulsões,
vecurónio (utilização off-label)157-159
principalmente nos idosos, alcoólicos, toxicodependentes
ou com história prévia de convulsões, TCE ou tumor Contraindicações
cerebral, quando associados aos seguintes fármacos: • História de alergia
tramadol, bupropriona e contrastes radiográficos não
iónicos (iohexol, metrizamide, iopamidol). Efeitos secundários do sugamadex154
• Pouco frequentes (≥ 1/1000, < 1/100):
Doses recomendadas ▪▪ Reações alérgicas
Neostigmina 0,04 - 0,05 mg/kg, não devendo exceder nunca ▪▪ Cardiovasculares: hipertensão, prolongamento do
os 0,07 mg/kg. Intervalo QT no ECG, bradicardia ou taquicardia
Doses elevadas ou administração não guiada por ▪▪ Sistema nervoso central: tremores, exacerbação da
monitorização estão associadas a um aumento da dor no local de incisão, tonturas, insónia, hipoestesia,
incidência de atelectasia pós-operatória; e tempos de ansiedade e depressão
permanência na UCPA superiores. O aumento da dose ▪▪ Dermatológicos: prurido ou eritema
não leva a um aumento da reversão do bloqueio profundo ▪▪ Endocrinometabólicos: hipocalcémia
(efeito teto).152,153 ▪▪ Gastrointestinais: dor abdominal, flatulência,

20 REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018


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xerostomia, obstipação manutenção desta situação patológica. A maioria dos casos


▪▪ Respiratórios: tosse clínicos descritos de utilização com sucesso do sugamadex
▪▪ Efeitos na hemóstase: aumento ligeiro do aTTP e TP no tratamento da anafilaxia descrevem doses elevadas
• Frequentes (≥ 1/100, < 1/10): (> 500 mg) havendo autores que advogam a utilização de
▪▪ Cardiovasculares: hipotensão doses na ordem dos 16 mg/kg.157-159
▪▪ Sistema nervoso central: cefaleias O tratamento primário da anafilaxia deverá seguir sempre
• Muito frequentes (≥ 1/10): as recomendações de tratamento destas situações,
▪▪ Gastrointestinal: disgeusia, náuseas, vómitos devendo a administração de sugamadex, no caso de se
▪▪ Dor no local de injeção suspeitar de alergia ao bloqueador neuromuscular, ser
sempre encarada como uma terapêutica adjuvante a
Tabela 5. Doses recomentadas do sugamadex154
carecer de estudos que comprovem em definitivo a sua
MEDIANA DO TEMPO eficácia.160 (II,C)
DE RECUPERAÇÃO
DOSE
TOF=0.9
(INTERVALO) Interações medicamentosas
Reversão de rotina BNM Tendo sido o sugamadex uma ciclodextrina especificamente
1,4 min
moderado 2 mg/kg
(0,9-5,4) concebida para encapsular o rocurónio, a sua interação
(2 respostas ao TOF)
Reversão de rotina BNM com outras moléculas parece ser rara.161
profundo 2,7 min Pode, no entanto, verificar-se uma diminuição da eficácia
4 mg/kg
(ausência de respostas ao (1,2-16,1)
TOF com PTC 1-2)
do sugamadex quando administrado em doentes a fazer

1,5 min toremifeno (modulador dos recetores estrogénicos) ou


Reversão imediata 16 mg/kg
(0,5-14,3) ácido fusídico (antibiótico bacteriostático).161

Legenda: min = minuto


O sugamadex pode afetar a eficácia dos progestativos.
Assim, a administração de um bólus de sugamadex deve
Readministração de rocurónio após reversão prévia com ser considerado ao equivalente de uma falha de dose do
sugamadex: contracetivo hormonal.161
Em caso de necessidade de reinstalação de bloqueio
neuromuscular após reversão prévia com sugamadex o Grupo Especiais:
tempo de espera para nova administração de rocurónio/ Crianças:
vecurónio e as doses a administrar deverão ser as Aprovado para idades superiores a 2 anos e apenas para
seguintes.154,155 reversão do BNM moderado (TOF > 2), na dose de 2 mg/
Se reversão prévia com até 4 mg/kg de sugamadex: kg.162
Tempo de espera mínimo: O seu uso está descrito para a reversão do BNM em crianças
• 5 minutos: 1,2 mg/kg rocurónio com doenças neuromusculares como a miastenia grave,
• 4 horas: 0,6 mg/kg rocurónio ou 0,1 mg/kg vecurónio distrofia muscular de Duchenne, e distrofia miotónica, sem
• Na presença deinsuficiência renal (compromisso ligeiro a consequências indesejáveis.163 (IIa,C)
moderado) esperar 24 horas: 0,6 mg/kg rocurónio ou 0,1 Também está relatado o seu uso para reversão do BNM
mg/kg vecurónio com vecurónio na dose de 0,1 mg/kg por intubação
• Se necessário menos tempo: 1,2 mg/kg rocurónio falhada em criança de 10 meses, na dose de 8 mg/kg,
com retorno à ventilação espontânea em 25 segundos
Sugamadex no tratamento da anafilaxia provocada por depois da administração de sugamadex. O tempo entre a
bloqueadores neuromusculares aminosteroides administração do vecurónio e a do sugamadex foi inferior
Têm sido publicados vários casos clínicos relatando a 6 minutos. Também não se verificaram efeitos laterais
a utilização do sugamadex como adjuvante no indesejáveis.163
tratamento da anafilaxia provocada por bloqueadores Num estudo feito em 23 neonatos submetidos a cirurgia
neuromusculares aminosteróides. O racional desta e em que se comparam 2 grupos de idades diferentes (8
utilização será a possibilidade de neutralizar o antigénio doentes com 1 dia de idade e peso médio de 2,8 ± 0,1 kg
através do encapsulamento do rocurónio ou vecurónio e outro com 15 doentes entre 2 a 7 dias de idade e peso
pelo sugamadex, impedindo assim a continuação do médio de 2,4 ± 0,8 kg) todos com bloqueio neuromuscular
processo anafilático. Para que tal seja possível será sempre profundo na monitorização, a reversão do bloqueio induzido
necessária a utilização de doses elevadas de sugamadex com rocurónio feita com sugamadex na dose de 4 mg/kg foi
de forma a que todas as moléculas de bloqueador rápida em ambos os grupos e com um tempo médio de 1,3
neuromuscular possam ser encapsuladas evitando assim a minutos no grupo de 1 dia e 1,2 minutos no grupo de 2 - 7

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dias. Não foi observado bloqueio neuromuscular residual recomendada é a mesma utilizada em adultos.28
ou recurarização em nenhum dos grupos, assim como Na insuficiência renal:
efeitos adversos ou modificações nos sinais vitais, depois Não está recomendado o seu uso em doentes com
da administração de sugamadex. 163
clearance de creatinina < 30 mL/min ou em diálise. No
Um estudo efetuado em 26 neonatos, sugere que o uso entanto, se necessário, o sugamadex pode ser dialisado se
de sugamadex na dose de 3 mg/kg é seguro e efetivo para utilizada técnica apropriada.
reverter o bloqueio neuromuscular profundo induzido pelo Na insuficiência hepática:
rocurónio sob anestesia com sevoflurano. 164
Não existem estudos animais ou ensaios clínicos com
A experiência na população neonatal parece indicar uma sugamadex em doentes com insuficiência hepática. Pode
tendência para o uso de uma dose de 4 mg/kg neste grupo ser utilizado com o mesmo princípio dos adultos saudáveis.
etário.163 (IIa,C) O sugamadex é solúvel no plasma não se ligando às
O sugamadex e o complexo sugamadex-rocurónio proteínas plasmáticas.167
são rapidamente eliminados inalterados, através da Devido à variabilidade da resposta ao rocurónio em doentes
filtração glomerular, sem excreção tubular, absorção com doença hepática e renal o sugamadex constitui uma
ou metabolismo. O resumo das características do vantagem nestes doentes pela sua capacidade de reverter
medicamento (RCM) que acompanha o sugamadex, adverte um bloqueio profundo.118
precaução no uso na insuficiência renal severa. No caso de Obesos:
transplante renal bem-sucedido, há um aumento rápido Uma dose de sugamadex de 4 mg/kg baseada no peso
da função do rim enxertado que poderá levar a eliminação ideal permitiu a reversão de bloqueio neuromuscular
do sugamadex, ou do complexo sugamadex-rocurónio, profundo induzido pelo rocurónio, num período de tempo
no período pós-operatório. No entanto, esta hipótese aceitável (< 10 minutos). A monitorização do bloqueio
necessita de confirmação com estudos posteriores, neuromuscular continua depois da administração do
segundo os autores. 163
sugamadex, é necessária para assegurar a reversão
No transplante cardíaco, o uso de sugamadex evita completa e sustentada do bloqueio neuromuscular.168
os efeitos dos agentes anticolinérgicos num coração Segundo estes autores a dose de 4 mg/kg de peso ideal
desnervado.163 será semelhante a uma dose de 2 mg/kg de peso total, e
Nas recomendações sobre abordagem de via aérea será suficiente para reverter um bloqueio neuromuscular
difícil não previsível em Pediatria, da Associação dos profundo num tempo inferior a 10 minutos. No entanto o
Anestesiologistas Pediátricos da Grã Bretanha e Irlanda, RCM do sugamadex refere que a dose deve ser calculada
publicadas em 2015, os autores referem que o sugamadex em relação ao peso total e ao nível de bloqueio presente
não deve ser administrado se o estado da criança se estiver nos doentes com obesidade mórbida.
a deteriorar rapidamente com hipoxia e compromisso Gravidez e amamentação:
hemodinâmico. Nestas circunstâncias, uma via aérea Não há estudos disponíveis sobre o seu uso na grávida.
cirúrgica torna-se prioritária e a administração do fármaco Estudos em animais não evidenciaram sinais diretos ou
pode atrasar a técnica de resgate e a oxigenação.165 (III,C) indiretos de efeitos laterais indesejáveis no feto, no seu
Efeitos laterais descritos em pediatria: habitualmente nascimento ou no seu desenvolvimento futuro.161 Alguns
minor e limitados, podendo incluir náuseas, vómitos, dor, estudos animais demonstraram níveis ligeiros de excreção
hipotensão e cefaleias. 163
de sugamadex no leite materno. Contudo a sua absorção
Não há evidência de uma incidência maior de efeitos oral é baixa e não são esperados efeitos no latente. Assim
adversos severos como espasmo da via aérea com o sugamadex é considerado seguro quando utilizado em
dessaturação comparado com o uso da neostigmina mulheres grávidas e a amamentar.155 (IIa,C)
ou com placebo. A incidência de vómitos é superior em Miastenia grave e outras miopatias específicas:
pediatria, quer com o uso da neostigmina, quer com o Usado com sucesso, tendo restabelecido rápida e
sugamadex, parecendo ser uma característica da anestesia eficazmente a função muscular para níveis iguais aos do
pediátrica.166 pré-operatório dos doentes.161 (I,C)
O uso de dexametasona na dose de 0,5 mg/kg não altera os Coagulação:
tempos de reversão do bloqueio induzido pelo rocurónio. Um aumento do risco de hemorragia não pode ser excluído
Em ensaios pré-clínicos foram observados bradicardia e em doentes:
reações anafilactóides. 163
• Com défices hereditários dos fatores de coagulação
Idosos: dependentes da vitamina K;
O início de ação pode ser mais lento provavelmente pela • Com coagulopatias pré-existentes;
redução do débito cardíaco na população idosa. A dose • Que tomam derivados cumarínicos e com um INR acima

22 REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018


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de 3,5; Tabela 6. Esquema de decisão para reversão do bloqueio


neuromuscular
• Que tomam anticoagulantes e que recebem uma dose de
sugamadex de 16 mg/kg. CISATRACÚRIO,
Nº DE
Se existir uma necessidade clínica para a administração OUTROS ATRACÚRIO, ROCURÓNIO,
RESPOSTAS
DADOS ROCURÓNIO, VECURÓNIO
de sugamadex nestes doentes, o anestesiologista deverá TOF
VECURÓNIO
decidir se o benefício é superior ao possível risco de Idealmente ventilar
Sugamadex
complicações hemorrágicas, tendo em consideração 0 PTC = 0 o paciente e esperar
8-16 mg/kg
por TOFc de 4
os antecedentes de episódios hemorrágicos e o tipo de
Idealmente ventilar
cirurgia. Se o sugamadex for administrado a estes doentes Sugamadex
0 PTC ≥ 1 o paciente e esperar
4 mg/kg
recomenda-se a monitorização da hemóstase e dos por TOFc de 4

parâmetros da coagulação. Idealmente ventilar


Sugamadex
1-2 o paciente e esperar
2 mg/kg
por TOFc de 4
4. Estratégias de reversão 4
Fade Neostigmina Sugamadex
Quando são utilizados FBNMnD, uma estratégia adequada presente 0,04-0,05 mg/kg 2 mg/kg
Fade não Neostigmina Sugamadex
para a reversão deve ser planeada desde o início 4
detetada 0,02-0,03 mg/kg 2 mg/kg
ponderando todas as múltiplas variáveis envolvidas em
Reversão não Reversão não
4 T4/T1 ≥ 0,9
todo o processo; clínicas, cirúrgicas, farmacológicas e necessária necessária
temporais.
Na reversão com recurso a neostigmina sem monitorização
quantitativa, é necessário a evidência de um TOF com 4 respostas
4.1. Momento de reversão farmacológica e um tempo de espera após reversão até ao despertar total de pelo
menos 15 minutos. A utilização de neostigmina para a reversão de
Conhecidas que são as complicações decorrentes de um um bloqueio neuromuscular com TOF < 4 só deve ser tentado se
bloqueio neuromuscular residual a reversão do BNM deve guiado por monitor quantitativo. O sugamadex poderá ser uma
opção se tiver sido utilizado FBNMnD aminosteroide.
ser considerada como “rotina” em qualquer processo
anestésico com recurso a FBNMnD.169
O momento da administração de reversores do BNM é um
5. Análise de custo–benefício
A indicação e benefício clínico da reversão sistemática
fator determinante na eficácia da reversão do bloqueio e
do BNM como forma de diminuir o bloqueio residual e
varia de acordo com o tipo de fármacos utilizados para o
melhorar o outcome dos doentes parece ser inequívoca.
efeito. Vários fatores podem interferir com a velocidade
(I,C) No entanto, é ainda controversa a existência de uma
de reversão do bloqueio. Quanto mais profundo for o
relação de custo-benefício direto favorável entre o outcome
bloqueio, mais lenta será a velocidade de recuperação e
pós-operatório com recurso às ciclodextrinas na reversão
maior o potencial de bloqueio residual.
do BNM pela diminuição de complicações pós-operatórias.2
Quando se utilizam inibidores das acetilcolinesterases,
Alguns estudos apontam, ainda assim, para um benefício
idealmente a sua administração não deverá ser feita antes
real mesmo sem a pressão direta da produção e somente
de uma recuperação espontânea de 4 respostas ao TOF,
pela diminuição de complicações pós-operatórias e melhor
que corresponde a um T1 de cerca de 25%. Estes fármacos
outcome.155,170 São necessários mais estudos que possam vir
possuem um efeito plateau, pelo que um aumento das
a reforçar esta relação.171
doses não se traduz por um acréscimo da sua eficácia,
aumentando no entanto, a incidência de efeitos secundários
6. Segurança
e o risco de um efeito paradoxal, com subsequente
É importante referir que à data de hoje é aconselhável a
diminuição da eficácia da reversão. Por esta razão, a disponibilidade universal e permanente de sugamadex
reversão do BNM com inibidores das acetilcolinesterase, em todos os blocos que utilizem nos seus doentes
nunca deve ser tentada antes do reaparecimento da bloqueadores neuromusculares não despolarizantes
segunda resposta ao TOF, devendo idealmente aguardar- do grupo aminoesteroides. Essa disponibilidade deve
se até ao aparecimento da quarta resposta de forma a permitir a sua utilização em pelo menos duas situações
obter uma reversão mais previsível e rápida. Na ausência que pela sua imprevisibilidade e gravidade obrigam à sua
de monitorização instrumental, a reversão farmacológica disponibilidade permanente:
só deve ser iniciada após evidência de ventilação ou 1. Situação inesperada de “não intubo, não ventilo”;
movimentos espontâneos. A reversão completa do BNM 2. Choque anafilático por reação alérgica ao rocurónio
pode demorar até 20 - 30 minutos, pelo que os inibidores ou vecurónio choque anafilático por reação alérgica
da acetilcolinesterase deverão ser administrados 15 a 30 ao rocurónio ou vecurónio (atualmente utilização
minutos antes do momento expectável para a extubação. considerada off-label).

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RECOMENDAÇÕES PORTUGUESAS PARA A GESTÃO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR - 2017
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Recomendações relativas à reversão do BNM: de aumentar a consciência e competências relacionadas


• O BNM residual provoca alterações da coordenação com questões fundamentais respeitantes à abordagem do
da musculatura da faringe e laringe, alterações da bloqueio neuromuscular.13,172,173
deglutição, diminuição do tónus do EES, com aumento do
risco de aspiração, e aumento do risco de complicações Recomendações relativas à formação na abordagem do
respiratórias pós-operatórias. (I,B) BNM:
• Na impossibilidade de utilizar peri-operatoriamente a • Recomenda-se a implementação de programas de
monitorização instrumental quantitativa, a reversão formação médica contínua regulares e estruturados
farmacológica do BNM deve ser considerada adequados às necessidades de todos os envolvidos na
sistematicamente. abordagem do BNM. (I,C)
• A neostigmina possui um efeito de teto pelo que um
aumento da dose (para além da preconizada) não leva Conflitos de interesse/Conflicts of interest:
a um aumento do seu efeito. Não está indicada a sua Simão Esteves – recebeu pagamentos da MSD por palestras
e consultadoria
administração até que estejam presentes um mínimo António Roxo – recebeu patrocínio para assistir a congresso
de 2 respostas ao TOF, devendo idealmente esperar da MSD
Hernâni Resendes – recebeu patrocínio para assistir a
pelo aparecimento da 4ª resposta ao TOF para a sua
congresso da MSD
administração. (I,C) Luciane Pereira – recebeu patrocínio para assistir a
• Na ausência de monitorização instrumental a congresso da MSD
Nuno Fernandes – recebeu pagamentos da MSD por
administração de neostigmina apenas deverá ser palestras e consultadoria
realizada após evidência de ventilação ou movimentos Sandra Borges – sem conflitos de interesse
Sandra Pereira – sem conflitos de interesse
espontâneos, devendo ser administrada 15 a 30 minutos
Susana Albuquerque – sem conflitos de interesse
antes do momento previsto para a extubação. Susana Caramelo – sem conflitos de interesse
• Os anticolinesterásicos apresentam efeitos vagais Susana Vargas – recebeu pagamentos da MSD por
consultadoria
marcados, pelo que se preconiza a administração Telma Carlos – sem conflitos de interesse
concomitante de um anticolinérgico. (I,A) Suporte financeiro: O presente trabalho não foi suportado
• O sugamadex é capaz de reverter o bloqueio por nenhum subsídio ou bolsa.
Financing Support: This work has not received any contribution,
neuromuscular induzido pelos bloqueadores grant or scholarship.
neuromusculares aminoesteroides de forma consistente
Data de submissão: 07 de julho, 2017
e segura, desde que a dose seja adaptada à profundidade
Submission date: 7th of July, 2017
do bloqueio neuromuscular. (I,A) Data de aceitação: 09 de fevereiro, 2018
• O sugamadex tem sido utilizado de forma eficaz no Acceptance date: 9th of February, 2018

tratamento do choque anafilático provocado pelo


rocurónio e vecurónio (utilização off-label).
REFERÊNCIAS
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• O sugamadex tem sido utilizado para reverter o BNM HH, Touw P, et al. Impact of anesthesia management
em crianças e adultos com doenças neuromusculares de characteristics on severe morbidity and mortality.
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Jimenez-Bernardó T, Muñoz-Rodriguez L. Prospective study of
uso em crianças de idade superior a 2 anos, existem
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vários estudos com utilização na população neonatal que
complications in patients reversed with neostigmine versus
apontam para uma tendência de utilização de doses na sugammadex. Minerva Anestesiol. 2016;82:735-42.
ordem dos 4 mg/kg. (IIa,C) 3. Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular block: lessons
• O sugamadex é considerado seguro quando utilizado em unlearned. Part I: definitions, incidence, and adverse
mulheres grávidas e a amamentar. (IIa,C) physiologic effects of residual neuromuscular block. Anesth
Analg. 2010;111:120-8.
• Sempre que são utilizados FBNM, uma estratégia
4. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, Greenberg SB, Avram
adequada para a reversão deve ser planeada desde o
MJ, Vender JS. Residual neuromuscular blockade and critical
início, ponderando as múltiplas variáveis envolvidas em respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesth
todo o processo: clinicas, cirúrgicas, farmacológicas e Analg. 2008;107:130-7.
temporais. 5. Ledowski T, Falke L, Johnston F, Gillies E, Greenaway M, De
Mel A, et al. Retrospective investigation of postoperative

FORMAÇÃO E ABORDAGEM DE BNM outcome after reversal of residual neuromuscular blockade:


sugammadex, neostigmine or no reversal. Eur J Anaesthesiol.
O trabalho de diversos autores tem trazido uma grande
2014;31:423-9.
ênfase relativamente à necessidade de se melhorarem os 6. Aytac I, Postaci A, Aytac B, Sacan O, Alay GH, Celik B, et al.
programas de formação de anestesiologia como forma

24 REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018


RECOMENDAÇÕES PORTUGUESAS PARA A GESTÃO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR - 2017
PORTUGUESE GUIDELINES ON NEUROMUSCULAR BLOCKADE MANAGEMENT - 2017

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28 REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018


RECOMENDAÇÕES PORTUGUESAS PARA A GESTÃO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR - 2017
PORTUGUESE GUIDELINES ON NEUROMUSCULAR BLOCKADE MANAGEMENT - 2017

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REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018 29


CONSENSO • CONSENSUS

Recomendações Portuguesas para a Abordagem Multidisciplinar da Hemorragia


Obstétrica - Elaboradas por Grupo Multidisciplinar de Consensos 2017
Portuguese Guidelines on Multidisciplinary Approach to Obstetric Hemorrhage – Developed by Multidisciplinary
Consensus Group 2017
Joana Carvalhas1, Cláudia Alves1, Cátia Tavares Ferreira2, Isabel Santos Silva3, Fernando Jorge Costa3, Joana Palmira Almeida4,
Isabel Guedes5, José Aguiar6, Isabel Rute Vilhena1, Filipa Lança7, Anabela Rodrigues8

Autor Correspondente:
Joana Carvalhas
Morada: Rua Eládio Alle Alvarez nº 137, 3030-280 Coimbra, Portugal.
Email: joanacarvalhas@gmail.com

1
Assistente Hospitalar Graduada, Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra/EPE, Coimbra, Portugal
2
Interna do Internato de Formação Específica de Anestesiologia, Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra/EPE, Coimbra, Portugal
3
Assistente Hospitalar Graduada(o), Serviço de Ginecologia e Obstetrícia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra/EPE, Coimbra, Portugal
4
Assistente Hospitalar, Serviço de Ginecologia e Obstetrícia, Hospital de São Teotónio, Viseu, Portugal
5
Assistente Hospitalar Graduada, Serviço de Anestesiologia, Hospital de São Teotónio, Viseu, Portugal
6
Assistente Hospitalar Graduado, Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar do Porto/EPE, Porto, Portugal
7
Assistente Hospitalar Graduada, Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar Lisboa Norte/EPE, Lisboa, Portugal
8
Assistente Hospitalar Graduada, Serviço de Imunohemoterapia, Centro Hospitalar Lisboa Norte/EPE, Lisboa, Portugal

Resumo
Estes consensos têm como objetivo fornecer uma ferramenta alicerçada na evidência científica atual, que possa ter
aplicabilidade prática e que contribua para a abordagem multidisciplinar, transversal e sistemática, da hemorragia em
obstetrícia. Constituem uma revisão das recomendações existentes, visando facilitar a sua divulgação e implementação,
e introduzir consistência na prática clínica. Estas orientações foram elaboradas, sob a égide da Sociedade Portuguesa
de Anestesiologia, por consenso multidisciplinar, entre especialistas de Anestesiologia, Ginecologia/Obstetrícia,
Imunohemoterapia e Hematologia.
A hemorragia em obstetrícia é a principal causa de morbimortalidade materna, mesmo em países desenvolvidos, sendo
a causa mais evitável de mortalidade. A hemorragia pós-parto é a sua forma mais frequente (5% - 10% dos partos), tendo
vindo a aumentar na última década.
Os fatores que contribuem para outcomes adversos são: atraso no tratamento pela subestimação das perdas, atraso
na disponibilidade de componentes sanguíneos, ausência de algoritmos de atuação, falta de conhecimentos/treino,
comunicação interdisciplinar insuficiente e organização inadequada.
É fundamental identificar os fatores de risco para hemorragia obstétrica.
A definição clássica de hemorragia pós-parto minor é perdas sanguíneas > 500 mL após parto vaginal e > 1000 mL
após cesariana e hemorragia pós-parto major com perdas > 1000 mL. A hemorragia pós-parto major pode, ainda, ser
subdividida em moderada (1000-2000 mL) e severa (> 2000 mL), no entanto o American College of Obstetricians and
Gynecologists reviu recentemente esta definição como sendo perdas sanguíneas cumulativas ≥ 1000 mL ou perdas
hemáticas acompanhadas de sinais e sintomas de hipovolemia nas 24 horas após o parto. Esta definição vai de encontro
à definição de hemorragia massiva da European Society of Anesthesiologists e da Direção Geral de Saúde.
Todas as Unidades Obstétricas devem ter um protocolo institucional multidisciplinar para gestão da hemorragia em
obstetrícia, devendo envolver precocemente uma equipa multidisciplinar. Este protocolo deve dar origem a um algoritmo
de atuação, prático e sucinto, cujo objetivo é sistematizar e organizar a resposta dos profissionais e da instituição, de
acordo com a gravidade da hemorragia.
É recomendável monitorização “point-of-care” para orientação terapêutica e a possibilidade de utilização imediata de
ácido tranexâmico, concentrado de fibrinogénio e balões hemostáticos.
Todos os profissionais envolvidos nos cuidados maternos devem realizar regularmente treino multidisciplinar na
hemorragia em obstetrícia.

Palavras-chave: Complicações na Gravidez; Complicações do Trabalho de Parto; Consenso; Hemorragia Pós-Parto; Hemorragia Uterina Sistemas
Automatizados de Assistência Junto ao Leito

Abstract
These consensuses aim to provide a tool, based on the current scientific evidence, which can have practical applicability and

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RECOMENDAÇÕES PORTUGUESAS PARA A ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR DA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA -
ELABORADAS POR GRUPO MULTIDISCIPLINAR DE CONSENSOS 2017
PORTUGUESE GUIDELINES ON MULTIDISCIPLINARY APPROACH TO OBSTETRIC HEMORRHAGE – DEVELOPED BY MULTIDISCIPLINARY CONSENSUS GROUP 2017

that contributes to the multidisciplinary, transversal and systematic approach, of hemorrhage in obstetrics. They constitute
a review of existing recommendations, to facilitate their dissemination and implementation, and to introduce consistency
into clinical practice. These guidelines were elaborated, under the sponsorship of the Portuguese Society of Anesthesiology,
by a multidisciplinary consensus, between Anesthesiology, Gynecology and Obstetrics, Immunohemotherapy and Hematology
experts.
Hemorrhage in obstetrics is the leading cause of maternal morbidity and mortality, even in developed countries, but also the
most preventable. Postpartum hemorrhage is its most frequent form (5% - 10% of births) and has increased in the last decade.
The factors that contribute the most to adverse outcomes are: delayed treatment due to the underestimation of losses, delayed
availability of blood products, absence of performance algorithms, insufficient knowledge/training, inadequate interdisciplinary
communication and scarce organization.
It is essential to identify the risk factors for obstetric hemorrhage.
The classic definition of minor postpartum hemorrhage is blood loss > 500 mL after vaginal delivery and > 1000 mL after cesarean
section; and major postpartum hemorrhage with losses > 1000 mL. Major postpartum hemorrhage can also be subdivided into
moderate (1000-2000 mL) and severe (> 2000 mL), however the American College of Obstetricians and Gynecologists recently
revised this definition as ≥1000 mL cumulative blood losses or blood loss accompanied by signs and symptoms of hypovolemia
within 24 hours of delivery. This definition comes to meet the definition of massive hemorrhage by the European Society of
Anesthesiologists and the Direção Geral de Saúde.
All Obstetric Units must have a multidisciplinary institutional protocol for the management of hemorrhage in obstetrics, that
should contemplate the early involvement of a multidisciplinary team. This protocol should originate an algorithm, whose
objective is to systematize and organize professional and institutional responses, according to the severity of the hemorrhage,
in a hands-on concise way.
Point-of-care monitoring is recommended for therapeutic guidance and also the possibility of immediate use of tranexamic acid,
fibrinogen concentrate and hemostatic balloons.
All professionals involved in maternal care should regularly perform multidisciplinary training in obstetric hemorrhage.

Keywords: Consensus; Obstetric Labor Complications; Point-of-Care Systems; Postpartum Hemorrhage; Pregnancy Complications; Uterine Hemorrhage

COMPOSIÇÃO DO GRUPO DE TRABALHO Portugal

Coordenador • Mara Vieira Cortez, Hospital Dr. Nélio Mendonça, Funchal,

Joana Carvalhas Madeira, Portugal

Anestesiologia • Nadya Pinto, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental/EPE,


Lisboa, Portugal
• Ana Sofia Milheiro, Centro Hospitalar de Vila Nova de
Ginecologia/Obstetrícia
Gaia e Espinho/EPE, Vila Nova de Gaia, Portugal
• Cláudia Araújo Lisboa, Centro Hospitalar Lisboa Norte/
• Andrea Capelão, Hospital Espírito Santo/EPE, Évora,
EPE, Lisboa, Portugal
Portugal
• Fernando Jorge Costa, Centro Hospitalar e Universitário
• António Pires, Hospital de Faro, Faro, Portugal
de Coimbra/EPE, Coimbra, Portugal
• Cátia Tavares Ferreira, Centro Hospitalar e Universitário
• Isabel Santos Silva, Centro Hospitalar e Universitário de
de Coimbra/EPE, Coimbra, Portugal
Coimbra/EPE, Coimbra, Portugal
• Cláudia Alves, Centro Hospitalar e Universitário de
• Joana Palmira Almeida, Hospital de São Teotónio, Viseu,
Coimbra/EPE, Coimbra, Portugal
Portugal
• Cristina Amaral, Centro Hospitalar de São João/EPE,
• Rosa Maria Rodrigues, Centro Hospitalar do Porto/EPE,
Porto, Portugal
Porto, Portugal
• Fábio Martins, Hospital Beatriz Ângelo, Loures, Portugal
Imunohemoterapia
• Fernando Manso, Hospital Prof. Doutor Fernando • Anabela Rodrigues, Centro Hospitalar Lisboa Norte/EPE,
Fonseca/EPE, Amadora, Portugal Lisboa, Portugal
• Filipa Lança, Centro Hospitalar Lisboa Norte/EPE, Lisboa, • António Robalo, Centro Hospitalar Lisboa Norte/EPE,
Portugal Lisboa, Portugal
• Isabel Guedes, Hospital de São Teotónio, Viseu, Portugal • Fernando Araújo, Centro Hospitalar de São João/EPE,
• Isabel Rute, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra/ Porto, Portugal
EPE, Coimbra, Portugal • Jorge Tomaz, Centro Hospitalar e Universitário de
• Joana Carvalhas, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra/EPE, Coimbra, Portugal
Coimbra/EPE, Coimbra, Portugal • Marika Antunes, Centro Hospitalar do Porto/EPE, Porto,
• José Aguiar, Centro Hospitalar do Porto/EPE, Porto, Portugal

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RECOMENDAÇÕES PORTUGUESAS PARA A ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR DA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA -
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Hematologia identificação e tratamento das causas da hemorragia


• António Ramon Salvado, Centro Hospitalar e Universitário obstétrica.
de Coimbra/EPE, Coimbra, Portugal 4. É fundamental identificar e otimizar as mulheres com
• Manuel Campos, Centro Hospitalar do Porto/EPE, Porto, risco de hemorragia.
Portugal 5. O reconhecimento precoce da hemorragia severa é
essencial.
INTRODUÇÃO 6. A gestão da hemorragia severa deve envolver
A hemorragia em obstetrícia é a principal causa precocemente uma equipa multidisciplinar.
de morbimortalidade materna, mesmo em países 7. Deve existir algoritmo institucional para a abordagem da
desenvolvidos, sendo ainda a causa mais evitável de hemorragia massiva em obstetrícia.
mortalidade. 1,2
A hemorragia pós-parto (HPP) é a sua forma 8. A decisão de administração de componentes sanguíneos
mais frequente, ocorrendo em 5% - 10% dos partos, tendo deve ser baseada na clínica e/ou parâmetros
vindo a aumentar ao longo da última década. 3 hematológicos.
Os fatores que contribuem para outcomes adversos neste 9. É recomendável a utilização de monitorização “point-of-
contexto, estão identificados: atraso no tratamento devido care” para orientação terapêutica.
à subestimação das perdas, atraso na disponibilidade 10. Todas as Unidades Obstétricas devem ter disponível para
de componentes sanguíneos, ausência de algoritmos de utilização imediata: ácido tranexâmico, concentrado de
atuação, falta de conhecimentos/treino, comunicação fibrinogénio e balões hemostáticos.
interdisciplinar insuficiente e organização inadequada. 3 11. Os protocolos devem contemplar a possibilidade de
A implementação de protocolos institucionais de transfundir sangue O Rh- em 5 minutos.
abordagem multidisciplinar estandardizada tem conduzido 12. Os protocolos devem contemplar a possibilidade de
à redução da morbilidade.4,5 transfundir sangue isogrupal em 15 minutos.
A elaboração destes consensos não pretende definir novas 13. Durante o evento hemorrágico, um elemento da equipa
guidelines de atuação, mas sim apresentar uma revisão deve ficar dedicado à gestão da transfusão.
das recomendações existentes, visando facilitar a sua 14. Durante o evento hemorrágico, um elemento da equipa
divulgação e implementação, e introduzir consistência na deve ficar dedicado aos registos clínicos.
prática clínica. 15. Todos os profissionais envolvidos nos cuidados maternos
A definição clássica de HPP minor é perdas sanguíneas devem realizar regularmente treino multidisciplinar.
superiores a 500 mL após parto vaginal e a 1000 mL após
cesariana e HPP major com perdas superiores a 1000 mL. B. ORGANIZAÇÃO
A HPP major pode ainda ser subdividida em moderada Na abordagem da hemorragia obstétrica, os fatores
(1000-2000 mL) e severa (> 2000 mL), 6
no entanto o organizacionais e o trabalho em equipa são tão ou
American College of Obstetricians and Gynecologists reviu mais importantes do que a competência profissional
recentemente (reVITALIZE) esta definição como perdas
7
individual ou as atitudes clínicas e farmacológicas. Os
sanguíneas cumulativas iguais ou superiores a 1000ml ou protocolos institucionais são imprescindíveis devendo ser
perdas hemáticas acompanhadas de sinais e sintomas de individualizados, contemplando todos os recursos técnicos
hipovolemia nas 24 horas após o parto. Esta definição vai de e humanos disponíveis. A existência de protocolos de
encontro à definição de hemorragia massiva da European atuação melhora a organização, a distribuição das tarefas
Society of Anesthesiologists (ESA) e da Direção Geral de e dos recursos e a comunicação entre os profissionais,
Saúde (DGS), tendo, no entanto, maior aplicabilidade clínica em suma, promove uma resposta sistematizada, segura e
neste contexto. Na elaboração destes consensos, esta foi replicável face à hemorragia obstétrica.
também a definição adotada pelo grupo trabalho, com A abordagem interdisciplinar é fundamental e deve incluir
ênfase na hemorragia persistente (>150 mL/min). obstetra e anestesiologista séniores, o envolvimento
precoce do Serviço de Imunohemoterapia e, eventualmente,
A. PRINCÍPIOS-CHAVE DA GESTÃO DA de outras especialidades como a Hematologia ou a
HEMORRAGIA MASSIVA Imagiologia. É imprescindível a comunicação eficaz e
1. Os fatores organizacionais são tão importantes como as contínua entre os vários profissionais, sendo mandatório
medidas clínicas. estabelecer canais de comunicação diretos (linhas
2. Todas as Unidades Obstétricas devem ter protocolo telefónicas diretas, telemóveis) entre os vários serviços,
institucional multidisciplinar para a gestão da particularmente com o de Imunohemoterapia.8 Durante o
hemorragia obstétrica. evento crítico, deve haver um elemento da equipa dedicado
3. Devem existir protocolos específicos para a prevenção, à gestão da transfusão, sendo o interlocutor com Serviço

32 REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018


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de Imunohemoterapia. medidas terapêuticas progressivamente mais complexas.


No êxito da gestão da hemorragia massiva são determinantes Nas duas primeiras etapas são definidos tempos máximos
as capacidades não técnicas dos profissionais. Exige uma de duração de forma a garantir que se avance na escalada
liderança assertiva no estabelecimento de prioridades, na terapêutica se a hemorragia persistir.3 Nestas duas etapas
distribuição de tarefas e na coordenação de todas as ações estão enumeradas as medidas gerais, cuja listagem deve
necessárias. 8
funcionar como uma checklist, garantindo, desta forma,
O treino dos profissionais de saúde, em equipas que nenhuma medida é esquecida.
multidisciplinares, nomeadamente com recurso à Pode ser útil a existência de uma unidade móvel (trolley/
simulação, melhora as competências técnicas e não técnicas mala) de hemorragia obstétrica, contendo o algoritmo,
de reconhecimento e tratamento precoces da hemorragia fármacos e todo o material necessário à gestão da
obstétrica e deve ser feito regularmente.8,9 hemorragia, nas diferentes fases de gravidade.12 Esta
A implementação de protocolos institucionais de unidade deve poder chegar rapidamente junto da doente
abordagem da hemorragia obstétrica tem levado a uma e acompanhá-la nas deslocações para outras áreas da
redução da morbilidade materna, nomeadamente com instituição (bloco operatório, imagiologia).
diminuição do número de componentes sanguíneos Cada instituição deve adaptar este algoritmo às suas
transfundidos e de histerectomias peripartum.5 Estes características particulares, conferindo-lhe clareza e
protocolos de atuação permitiram, ainda, o diagnóstico aplicabilidade prática. O algoritmo deve estar facilmente
e tratamento mais precoces da hemorragia com redução acessível (em papel e em formato digital) em todas as áreas
no número de casos de hemorragia severa e consequente da unidade obstétrica e deve conter todos os números dos
diminuição dos internamentos em Unidades de Cuidados contatos essenciais para a gestão do evento.
Intensivos (UCI). 10
A descrição das medidas terapêuticas e a sua sustentação
Considerando que os protocolos devem ser adaptados teórica é feita ao longo deste documento.
às características de cada instituição, a metodologia
de implementação dos mesmos deve, também, ser C. FATORES DE RISCO E PREVENÇÃO
individualizada. A identificação dos fatores de risco incentiva a prevenção,
Shields e colaboradores propõem três etapas para a vigilância e o diagnóstico precoce de HPP e aumenta a
implementação de um protocolo: desenvolvimento, eficácia de resposta das equipas.
formação e treino da equipa. 11
Segundo o ACOG 60% dos casos de hemorragia grave
1ª Desenvolvimento do protocolo: discussão inter- ocorrem em grávidas com fatores de risco de HPP. No
disciplinar sobre fatores clínicos e organizacionais inerentes entanto, estima-se que 40% das hemorragias pós-parto
à elaboração do protocolo, envolvendo todos os serviços ocorrem em mulheres sem fatores de risco, o que reitera a
implicados. importância da vigilância em todas as parturientes.13
2ª Formação: apresentação e divulgação do protocolo, Vários estudos epidemiológicos têm evidenciado fatores de
aos diferentes grupos profissionais, e formação específica risco para HPP.14,15
sobre todas as medidas terapêuticas nele contempladas A avaliação do risco deve ser feita em vários momentos
(preparação de fármacos, utilização de equipamentos, chave: pré-parto, na admissão hospitalar, intra e pós-
técnicas de quantificação das perdas sanguíneas, balões parto (Tabela 2). A avaliação do risco pré-parto é crucial na
hemostáticos, suturas compressivas, etc.). decisão de transferência de grávidas com alto risco de HPP
3ª Treino: treino em equipa da aplicação prática do para centros diferenciados.6
protocolo, nomeadamente com recurso à simulação. Este A abordagem ativa do terceiro estadio do trabalho de
treino deve ser mantido com regularidade mesmo após a parto reduz o risco de atonia uterina, estando associada
implementação com sucesso do protocolo instituído. a redução do risco de HPP severa. Esta abordagem inclui
administração profilática de oxitocina, massagem uterina
1. ALGORITMO vigorosa durante três segundos e tração controlada do
Uma vez estabelecido, o protocolo deve dar origem a cordão umbilical na dequitadura.9
um algoritmo de atuação, cujo objetivo é sistematizar e A identificação dos fatores de risco para hemorragia
organizar a resposta dos profissionais e da instituição de é fundamental e a sua organização de acordo com a
acordo com a gravidade da hemorragia, de uma forma mnemónica dos “Quatro T’s” (utilizada para a etiologia)
prática e sucinta. reveste-se de grande utilidade: Tónus, Trauma, Tecido e
O algoritmo que propomos (Tabela 1) apresenta 4 etapas Trombina (Tabela 2).3
de intervenção, com cores distintas, definidas pelas perdas Neste quadro identificamos a vermelho os fatores
sanguíneas acumuladas indicando, em função disso, de risco elevado e a laranja os de risco intermédio.

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Tabela 1. Algoritmo de tratamento da hemorragia obstétrica

AVALIAÇÃO E MEDIDAS GERAIS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS


Pedir ajuda
Duração máxima: 30 minutos
→ Obstetra ________ e Anestesiologista séniores ________; Enfermeiros especialistas
Hemorragia moderada (>1000 mL <2000 mL) → Contatar imunohemoterapeuta (IH) ________ → Cesariana (se HAP)

Atenção: As perdas sanguíneas são - Monitorizar - Oxitocina – 20 U em 500 mL de SF


frequentemente subestimadas - Administrar O2 (10-15 L/min) (250 mL/hora)
- Acesso vascular grande calibre (x 2)
PASSO 1

Avaliação ABCDE - Reposição volémica (cristaloides/coloides) - Massagem uterina externa


- Colheitas (avaliação laboratorial, testes pré-
Prioridade: transfusionais) - Massagem uterina bimanual
- Estabilidade hemodinâmica - Reserva de componentes e hemoderivados
- Identificar e corrigir etiologia: - Cateterismo vesical
HAP: Placenta prévia, descolamento - Aquecer doente e fluidos
prematuro da placenta, rotura uterina - Considerar:
HPP: Tónus, Trauma, Tecido, Trombina • Ácido tranexâmico (1 g em 10 min)
• Fibrinogénio (dose inicial: 25-50 mg/kg)
• Vasopressores
Alertar bloco operatório ________
Duração máxima: 60 minutos (após diagnóstico)
→ Ponderar transferência
Hemorragia severa (>2000 mL) → Ativar protocolo de hemorragia massiva (IH) - Misoprostol: 400-1000 µg (retal/
SL) ou Sulprostona: 1 mg em
Reavaliação ABCDE - Considerar PAI e CVC 500 mL de SF (125 mL/hora)
- Monitorizar débito urinário
Prioridade: - Monitorizar temperatura - Correção de laceração de
PASSO 2

- Estabilidade hemodinâmica - Reposição volémica canal de parto


- Reavaliar e corrigir etiologia - Reposição hemostática de acordo com clínica,
- Otimizar Hb e coagulação laboratório e/ou ROTEM® - Revisão da cavidade uterina

Registar perdas cumulativas e medidas - Corrigir distúrbios ácido-base e hidroeletrolíticos - Exclusão de rotura uterina
terapêuticas (ecografia)
- Considerar (se não foi feito no PASSO 1):
• Ácido tranexâmico (1 g em 10 min)
• Fibrinogénio (dose inicial: 25-50 mg/kg)
• Vasopressores

Hemorragia severa persistente → Manter/repetir medidas dos PASSOS 1 e 2 - Manter Oxitocina/Sulprostona

Reavaliação ABCDE - Considerar: - Tamponamento uterino –


• Cell salvage balão hemostático intrauterino
Prioridade: • Sistema de infusão rápida de fluidos • Manter balão 12-24 horas
PASSO 3

- Estabilidade hemodinâmica até hemorragia cessar


- Reavaliar e corrigir etiologia Organizar PASSO 4 • Se hemorragia recorrente
- Otimizar Hb e coagulação com balão in situ ou após
Se resolução - ponderar internamento UCI a desinsuflação, nova
Registar perdas cumulativas e medidas aplicação do balão
terapêuticas • Ponderar colocação de balão
para transferência inter/
intra-hospitalar

Hemorragia severa refratária Procedimentos invasivos

Prioridade: Instabilidade hemodinâmica Estabilidade hemodinâmica


- Estabilidade hemodinâmica
- Considerar etiologias múltiplas Laparotomia: Imagiologia de intervenção:
PASSO 4

- Otimizar Hb e coagulação - Suturas uterinas compressivas - Embolização arterial


- Laqueações vasculares
Registar perdas cumulativas e medidas - Histerectomia
terapêuticas - Tamponamento pélvico

Se resolução - internamento em UCI

Nota: A organização do algoritmo em 4 passos pode ser modificada em função da condição clínica da puérpera, nomeadamente instabilidade
hemodinâmica.
HAP - hemorragia anteparto; HPP - hemorragia pós-parto; IH - imunohemoterapeuta; SF - soro fisiológico; Hb - hemoglobina; PAI - pressões
arteriais invasivas; CVC - cateter venoso central; ROTEM® - rotational thromboelastometry; SL - sublingual; UCI - Unidade de Cuidados Intensivos

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RECOMENDAÇÕES PORTUGUESAS PARA A ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR DA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA -
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PORTUGUESE GUIDELINES ON MULTIDISCIPLINARY APPROACH TO OBSTETRIC HEMORRHAGE – DEVELOPED BY MULTIDISCIPLINARY CONSENSUS GROUP 2017

Tabela 2. Fatores de risco para hemorragia pós-parto (HPP)

FATORES DE RISCO
Pré-parto Periparto
História prévia de HPP Cesariana
Cirurgia uterina prévia (incluindo cesariana) Fase ativa do trabalho de parto >12 horas
Multiparidade (≥4 partos) Parto instrumentado por fórceps ou ventosa
Útero miomatoso Lesões do canal de parto e períneo
4T - Tónus, Trauma Gestação múltipla Atonia uterina
Grande distensão uterina Polihidrâmnios Rotura uterina
Macrossomia fetal (> 4 kg) Inversão uterina
Idade superior a 35 anos
Obesidade (IMC > 35 kg/m2)
Descolamento prematuro da placenta Retenção placentar
Placenta prévia
4T - Tecido Anomalias da placentação (placenta acreta, increta e Anomalias da placentação (placenta acreta,
percreta) increta e percreta)
Morte fetal
Complicações da gravidez (pré-eclâmpsia,
Coagulopatias hereditárias ou adquiridas síndrome de HELLP, embolia de líquido
CID amniótico)

4T - Trombina Doenças hematológicas (coagulopatia


Hipertensão na gravidez
dilucional e hiperfibrinólise)
Hipertensão crónica Hipertermia
Corioamnionite
Anemia (Hb < 9 g/dL e/ou Hct < 30%) Trabalho de parto induzido
Fibrinogénio < 2,9 g/dL Trabalho de parto muito rápido
Trombocitopenia (<100 x 10^9/l) Hemorragia ativa na admissão
Outras causas
Patologia cardíaca
Hábitos tabágicos
Toxicodependência

Risco intermédio (aconselha-se realizar testes pré-transfusionais); Risco elevado (aconselha-se pedir reserva de concentrado eritrocitário).
IMC - índice de massa corporal; Hb - hemoglobina; Hct - hematócrito; CID - coagulação intravascular disseminada; HELLP - hemolysis, elevated
liver enzyme levels, and low platelet levels

Recomendamos que nos casos em que se identifiquem diminuindo o risco de coagulopatia e outra morbilidade
fatores de risco intermédio sejam realizados testes pré- potencialmente prevenível.
transfusionais, e nos com risco elevado, seja feita, também, O fato de a grávida poder perder mais de 1000 mL de
reserva de concentrado eritrocitário. Deve ser ponderado, sangue16 ou até um terço da sua volemia sem sinais clínicos
individualmente, o pedido de hemograma e estudo da de choque, em consequência das adaptações fisiológicas
coagulação com o doseamento de fibrinogénio para melhor da gravidez,17 mascara a dimensão e a repercussão
se aferir o risco de evolução para hemorragia severa. da hemorragia, sendo uma das razões para a grande
A anemia pré-natal deve ser investigada e tratada dificuldade na valorização clínica da hemorragia obstétrica.
adequadamente, uma vez que pode reduzir a morbilidade Em perdas sanguíneas de 30% a 40% da volemia18,19
associada à HPP.6 a taquicardia é frequentemente o único sinal. Outra
É fundamental averiguar a existência de terapêutica dificuldade é a quantificação das perdas sanguíneas, um
antiagregante, anticoagulante ou com outros fármacos/ fator acrescido no atraso no diagnóstico e tratamento da
substâncias que interfiram com a coagulação. HPP. Para além do rigor na medição das perdas sanguíneas
é tão ou mais importante a sua avaliação contínua e o
D. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO registo cumulativo destas.2
O primeiro passo na abordagem da HPP é o seu A estimativa visual das perdas sanguíneas é prática
reconhecimento precoce. A rapidez no diagnóstico é comum em obstetrícia, mas pode resultar em erros de
essencial para o controlo atempado da hemorragia, subestimação da ordem dos 30% - 50%, sendo o erro tanto
evitando a sua evolução para hemorragia severa, maior quanto maiores forem as perdas.2,6,20,21

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A avaliação das perdas sanguíneas, realizada após a e o misoprostol. A dose recomendada de sulprostona
extração fetal, pode ser feita diretamente através de endovenosa é 1 mg em 500 mL de soro fisiológico, a 125
campos com sacos coletores calibrados, no parto vaginal, mL/hora, podendo ser aumentado até 500 mL/hora, se
e aspirador com reservatório graduado, na cesariana. A necessário, voltando-se à dose inicial após estabilização.
medição do sangue perdido nas compressas cirúrgicas é A asma brônquica, doença cardíaca, hipertensão arterial
feita indiretamente através da pesagem destas (1 g = 1 mL) grave e diabetes mellitus são contraindicações relativas
ou do reconhecimento do volume que cada compressa para a sua utilização. Este fármaco é alegadamente eficaz
pode absorver. No registo cirúrgico da cesariana deve estar em 80% - 90% das situações refratárias à terapêutica com
referido o volume de sangue perdido. oxitocina.6
O treino visual dos profissionais, com utilização de O misoprostol retal é uma alternativa eficaz na terapêutica
diagramas pictóricos, ajuda a melhorar a sua capacidade da HPP. A dose a administrar é de 400-1000 µg.
de quantificação das perdas e deve ser feito regularmente. 2
Uma das medidas mecânicas possíveis é a massagem
uterina bimanual. Uma mão é colocada no fundo uterino
1. IDENTIFICAÇÃO E RESOLUÇÃO DA(S) e a outra dentro da vagina, comprimindo o fundo de saco
CAUSA(S) DA HEMORRAGIA anterior e o colo uterino. A compressão deve ser sustentada
Os fatores de risco identificados e as ocorrências prévias ao de forma a promover a contração uterina e a compressão
diagnóstico da hemorragia sugerem frequentemente a sua dos vasos do leito placentar.
etiologia. Contudo não se deve esquecer que, na maioria Estão descritas diversas formas de tamponamento
dos casos, a causa é a atonia uterina. uterino utilizando sondas de Foley, preservativos, cateteres
de Sengstaken-Blakemore (utilizado normalmente nas
1.1. ATONIA UTERINA varizes esofágicas) com resultados satisfatórios. Existem
O diagnóstico de atonia é feito quando não é possível cateteres desenhados especificamente para controlo da
palpar o globo de segurança nos quadrantes inferiores do hemorragia pós-parto como o balão de Bakri e o balão
abdómen, ou por avaliação do tónus uterino na cesariana. de Ebb. Estes devem ser introduzidos por via transcervical
Nestas situações deve-se iniciar imediatamente a e preenchidos com soro fisiológico (habitualmente 500
massagem uterina externa vigorosa, levando à expulsão mL). Estão descritas taxas de sucesso com esta técnica que
de sangue e coágulos que possam existir no útero e vagina. rondam os 78% - 84%.6,22
O esvaziamento prévio da bexiga facilita esta massagem. Nas hemorragias refratárias aos tratamentos anteriores
A terapêutica com oxitocina endovenosa também deve pode considerar-se o recurso à embolização arterial,
ser iniciada imediatamente. Esta pode ser administrada em técnica que pressupõe a disponibilidade de médicos
perfusão (Tabela 3) ou 10 U em bólus endovenoso lento, com experiência em imagiologia de intervenção. Existem
embora este último esteja associado a alguns casos de diversas séries na literatura documentando uma taxa de
hipotensão grave. Caso não exista uma via endovenosa sucesso que ronda os 90% e diversos casos de gravidez
disponível alguns autores sugerem a administração de 10 U subsequente.23
por injeção intramiometrial transcervical (às 2 e 10 horas), No caso de persistência da hemorragia, torna-se necessária
após colocação de espéculo. uma laparotomia que deve ser realizada pelo obstetra mais
experiente. Confirmando-se a atonia uterina como causa
Tabela 3. Terapêutica médica para a atonia uterina
da hemorragia, a massagem direta do útero, assim com a
OXITOCINA injeção intramiometrial de oxitocina ou sulprostona, pode
20 U em 500 mL de soro fisiológico (250 mL/hora) controlar a hemorragia. Estão descritos diversos tipos de
SULPROSTOANA suturas uterinas compressivas, sendo a mais conhecida
1 mg em 500 mL de soro fisiológico (125 mL/hora) a sutura de B-Lynch. Esta sutura é particularmente eficaz
MISOPROSTOL quando a compressão direta do útero resulta na paragem
400-1000 µg por via retal ou sublingual da hemorragia. A taxa de sucesso ronda os 90%, mas em
úteros de maior volume pode ser necessário um segundo
Estas duas medidas simples resolvem a grande maioria ponto hemostático mais medial.23-25
das situações de atonia uterina. Nos casos em que isto Estão descritas algumas variantes desta técnica, entre as
não acontece devem-se iniciar terapêuticas médicas e/ou quais as suturas longitudinais e transversais múltiplas,
mecânicas em simultâneo. Não existe evidência clara sobre descritas por Alcides Pereira.26
qual a melhor ordem para realização das medidas descritas Outro dos procedimentos cirúrgicos possíveis é a
a seguir. Os medicamentos uterotónicos de segunda desvascularização uterina progressiva, começando por
linha são a sulprostona endovenosa ou intramiometrial uma artéria uterina, seguida da contralateral, do ramo

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uterino de uma artéria ovárica, seguido do contralateral. A ser considerado o diagnóstico raro de rotura uterina como
laqueação progressiva termina quando a hemorragia cessa. causa de HPP. A cavidade uterina deve ser explorada para
A irrigação uterina mantém-se à custa de anastomoses identificar qualquer defeito sugestivo de rotura uterina. Por
com vasos que irrigam preferencialmente a bexiga e o reto. vezes este diagnóstico é difícil, estabelecendo-se apenas
A taxa de sucesso desta técnica ronda os 85%, sendo mais na altura da laparotomia. A rotura uterina na ausência de
fácil de executar e mais eficaz do que a laqueação da artéria cicatrizes de cirurgias uterinas prévias é extremamente
hipogástrica. Estão descritos na literatura vários casos de rara.
gravidez futura. 22,23

A laqueação da artéria hipogástrica ou ilíaca interna, 1.4. INVERSÃO UTERINA


quer bilateral quer homolateral, implica um cirurgião A inversão uterina é uma complicação rara, mas
experiente na dissecção do espaço retroperitoneal e potencialmente grave. Nesta situação o fundo uterino
identificação das estruturas anatómicas, incluindo o ureter. encontra-se colapsado na cavidade uterina (inversão
Esta técnica está particularmente indicada em doentes parcial), podendo exteriorizar-se para a cavidade vaginal
hemodinamicamente estáveis e com desejo de manter (inversão total) ou muito raramente para o exterior. Nesta
o potencial reprodutivo. Tem uma taxa de sucesso que situação a hemorragia vaginal abundante e o choque
ronda os 66%, mas está associado a alguma morbilidade, hemorrágico são frequentes. Logo que é detetada uma
consequente a lesões dos órgãos adjacentes.22 inversão uterina deve tentar-se a correção manual por
Quando os procedimentos anteriormente descritos não são via vaginal. Pode ser necessária a administração de
eficazes, deve ser decidida a histerectomia. A técnica de fármacos que permitam o relaxamento uterino (Tabela 4)
histerectomia periparto é sobreponível à da histerectomia ou a utilização de agentes halogenados no âmbito de uma
em doentes não grávidas, havendo vantagens futuras numa anestesia geral.
histerectomia total, mas sabendo-se que a histerectomia
subtotal é mais rápida de executar e aparentemente menos Tabela 4. Fármacos utilizados para o relaxamento uterino
associada a lesões do ureter.
SALBUTAMOL EM PERFUSÃO ENDOVENOSA (25 µg a 125 µ/min)
Nos casos raros de hemorragia difusa (“em toalha”)
0,5 mg em 100 mL de soro fisiológico (300 mL/hora) durante 5
proveniente dos vasos pélvicos após a realização da
min
histerectomia, pode fazer-se o tamponamento pélvico
NITROGLICERINA EM BÓLUS ENDOVENOSO LENTO (50-100 µg)
com compressas inseridas num saco esterilizado. Neste
25 mg em 500 mL de soro fisiológico (50 µg/mL)
caso, a doente fica sob antibioterapia de largo espectro e
Monitorização contínua da pressão arterial
no dia seguinte o saco é aberto, retiram-se as compressas
TERBUTALINA SUBCUTÂNEA (0,25 mg)
uma a uma, e remove-se.

1.2. RESTOS PLACENTARES Quando esta situação não é rapidamente reversível, torna-

Se o útero continuar pouco contraído após a administração se necessário realizar uma laparotomia para correção

de uterotónicos e da massagem uterina externa, deve cirúrgica. Se o anel de inversão estiver demasiadamente

suspeitar-se da existência de restos placentares e efetuar rígido para permitir a reposição manual é necessária a

revisão manual interna sob anestesia. Esta manobra incisão vertical do mesmo, seguida de reposicionamento e
pode ser realizada mais precocemente se a placenta ainda histerorrafia.
não tiver sido removida ou se existe a suspeita de que não
se exteriorizou na totalidade. Não deve ser interrompida 1.5. LESÕES TRAUMÁTICAS DO CANAL DO
a perfusão de uterotónicos enquanto se efetua a revisão PARTO
uterina. Após a remoção da placenta, reinicia-se a A existência de lesões traumáticas do canal do parto
massagem uterina, enquanto um assistente observa a deverá ser ponderada, caso a hemorragia persista com o
placenta para confirmar se está completa. Caso se suspeite útero bem contraído. Sob analgesia adequada e um bom
da retenção de fragmentos placentários não exteriorizáveis posicionamento da doente, observa-se o colo uterino
manualmente, deve efetuar-se curetagem cuidadosa com usando duas pinças de anel para tracionar os lábios
uma cureta grande, de forma a evitar a perfuração uterina, anterior e posterior, de modo a inspecionar a circunferência
e de preferência sob controlo ecográfico. completa do colo. As lacerações cervicais pequenas e
que não sangram não necessitam de ser suturadas. As
1.3. ROTURA UTERINA restantes devem ser corrigidas com sutura contínua,
Nas situações de hemorragia persistente após as medidas usando um fio absorvível, começando um pouco acima do
de primeira linha para tratamento da atonia uterina, deve ápex da laceração. Caso não seja facilmente visível, poderá

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iniciar-se a sutura o mais alto possível e depois efetuar-se ecografia, tomografia computadorizada ou ressonância
uma ligeira tração para chegar ao ápex. magnética podem ser utilizados para avaliar o tamanho e
As lacerações da parede vaginal devem ser visualizadas em a evolução destes hematomas. Quando é necessário um
toda a sua extensão antes de se iniciar a sutura. Lacerações procedimento invasivo, a embolização arterial seletiva é
muito altas, ou que envolvam o colo uterino, podem atualmente o tratamento de escolha. Caso seja necessária
estender-se ao útero e estar associadas a hematomas do uma abordagem cirúrgica, esta deve ser realizada por
ligamento largo ou do espaço retroperitoneal. Esta sutura um cirurgião com experiência na exploração do espaço
deve ser feita com particular cuidado, apanhando uma retroperitoneal.
porção generosa da mucosa vaginal, pois trata-se de um
tecido muito friável. Se houver uma hemorragia arterial 2. MEDIDAS GERAIS
mais profunda o vaso tem de ser laqueado isoladamente A avaliação clínica, em intervalos regulares segundo
para não levar à formação de hematoma. uma metodologia ABCDE,27 permite identificar qual o
Os hematomas do canal do parto são raros e podem compromisso clínico e instituir precocemente as medidas
ocorrer isoladamente ou estar associados a lacerações. apropriadas (Tabela 5).
Podem localizar-se na vulva, vagina, ligamento largo do Paralelamente à avaliação clínica deve proceder-se
útero ou no espaço retroperitoneal adjacente ao útero. continuamente a monitorização instrumental e laboratorial.
Manifestam-se frequentemente por dor intensa localizada Esta última, idealmente, deverá ser baseada em testes
ao trato genital inferior. Os hematomas volumosos, de cabeceira (point of care - POC): testes viscoelásticos
sintomáticos ou em expansão devem ser drenados, (tromboelastometria - ROTEM® ou tromboelastografia -
identificando-se os vasos sangrantes e efetuando a sua TEG®), hemograma, hematócrito, ionograma, pH e gases
laqueação. O espaço do hematoma deverá ser comprimido sanguíneos, cuja periodicidade será ditada pela evolução
após a sua drenagem. Nos restantes hematomas a clínica. Se não existir a possibilidade de monitorização à
abordagem terapêutica poderá ser expectante. cabeceira deve ser realizado hemograma com contagem
Os hematomas do ligamento largo ou do espaço plaquetar e estudo da coagulação a cada 45-60 minutos.28
retroperitoneal são geralmente tratados de forma É fundamental que a avaliação clínica e as medidas por
conservadora desde que a doente esteja estável e que ela desencadeadas fiquem registadas no processo clínico
não haja aumento de volume, nem sinais infeciosos. A da doente por ordem cronológica, para que se entenda

Tabela 5. Avaliação ABCDE e medidas gerais

AVALIAÇÃO ABCDE MEDIDAS GERAIS


• Avaliar permeabilidade da via aérea (VA)
• Avaliar critérios de dificuldade de abordagem da VA • O2 por máscara facial 10-15 L/min
A
• Ponderar plano de resgate da permeabilização e segurança da • Gasometria arterial
VA • Ponderar proteção da VA
• Avaliar sinais de dificuldade respiratória • Ponderar suporte ventilatório
B
• Avaliar frequência respiratória (FR) e saturação de O2 (Sat O2)
• Látero-desvio esquerdo do útero
• 2 acessos venosos de grande calibre (G14, G16)
• Sistema de infusão rápida de fluídos/mangas de pressão
• Avaliar eletrocardiograma (ECG), pressão arterial (PA), tempo de • Colheitas para:
preenchimento capilar (normal < 2 segundos) - testes pré-transfusionais
• Ponderar monitorização invasiva - hemograma com plaquetas
C • Monitorizar débito urinário (cada 30 minutos) - estudo da coagulação com fibrinogénio
• Avaliar perdas hemáticas (aspirador, sacos coletores, compressas - testes viscoelásticos
e campos cirúrgicos) - bioquímica (função renal e hepática)
- gasometria arterial
• Reserva de componentes sanguíneos
• Ponderar cell salvage
NOTA: O bloqueio simpático associado às técnicas anestésicas e/ou analgésicas pode contribuir para as alterações hemodinâmicas.

• Avaliar estado de consciência, défices focais e alterações motoras


D
NOTA: Alterações motoras ou do nível de consciência podem dever-se às técnicas anestésicas e/ou analgésicas.

• Promover medidas de aquecimento e preservação da


temperatura:
• Avaliar cor, temperatura e tempo de preenchimento capilar - aquecimento do ambiente
E
(normal < 2 segundos) - mantas de ar quente
- sistemas de aquecimento de fluídos
- aquecimento dos gases (ventilação mecânica)

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rapidamente o perfil temporal dos acontecimentos. Este 3.1. RECUPERAÇÃO DE SANGUE “CELL
aspeto é particularmente importante para que não haja SALVAGE”
perda de informação, sobretudo durante a transferência A recuperação de sangue autólogo (RSA) e a sua utilização
de cuidados. tem-se revelado segura e clinicamente custo efetiva.37-41
Com a implementação das medidas anteriormente O seu uso em obstetrícia tem aumentado nos últimos 10

descritas, pretende-se assegurar a perfusão e a oxigenação anos havendo referência a poucas complicações.42 Apesar
da inexistência de estudos multicêntricos, controlados
tecidulares que garantam a homeostasia celular, o que
e randomizados,42 a experiência acumulada neste e
pode ser garantido atingindo determinados objetivos
noutros grupos de doentes levou a que várias sociedades
terapêuticos, clínicos e laboratoriais (Tabela 6).
científicas,9,39,40,43,44 aconselhem o recurso a RSA para
Tabela 6. Objetivos terapêuticos autotransfusão. A RSA deve ser considerada sempre que
se antecipe a perda de um volume de sangue que implique
• Saturação O2 > 94% • Base excess > -6 mmoI/L
a necessidade de transfusão, como nas grávidas com risco
• PaO2 > 60 mmHg • Lactato < 4 mmol/L
acrescido de hemorragia38,41,45-48 ou em grávidas para quem
• Pressão arterial sistólica ≥ 80
• K+ < 5 mmol/L
mmHg a transfusão não é uma opção, por recusa (ex.: Testemunha
• Débito urinário > 0,5 mL/kg/hora • Ca > 1 mmol/L
2+ de Jeová) ou impossibilidade por aloimunização prévia.
• Hemoglobina > 7 g/dL • Glicémia < 100 mg/dL O recurso à recuperação de sangue autólogo requer

• pH > 7,2 • Temperatura > 35°C organização hospitalar, critérios de seleção de doentes e
formação adequada para a utilização do equipamento.49 O
risco de embolia de líquido amniótico está muito reduzido
3. REANIMAÇÃO VOLÉMICA E HEMOSTÁTICA se a recuperação de sangue for feita apenas depois da
Os dois principais objetivos da reanimação volémica eliminação do líquido amniótico e forem utilizados filtros
são manter a pressão de perfusão e a oxigenação dos de leucodepleção,45 no entanto como podem permanecer
órgãos através do restabelecimento do volume sanguíneo eritrócitos fetais, recomenda-se a realização de medidas de
circulatório. Inicialmente a manutenção da volemia é proteção contra a isoimunização Rh.32,50

assegurada com a administração de soluções cristaloides


e coloides.
3.2. CONCENTRADO ERITROCITÁRIO (CE)
A transfusão de CE, essencial para a manutenção da
A reposição volémica deve ser individualizada tendo
oxigenação tecidular, deve ser precoce.44,46 Isto implica a
em conta as especificidades da doente, nomeadamente
criação de um circuito previamente definido que permita
as comorbilidades, evitando hipo ou hipervolemia, de
a disponibilização atempada de componentes sanguíneos,
acordo com uma avaliação dinâmica da resposta obtida. A
de modo a manter a hemoglobina em valores superiores a
inadequada avaliação da perfusão/oxigenação, do volume
7 g/dL.9,32 A possibilidade de transfusão e as necessidades
intravascular e da resposta aos fluidos administrados de componentes sanguíneos devem ser antecipadas,
condicionam aumento da morbilidade e mortalidade.29 sobretudo nas unidades obstétricas distantes do serviço
Há um crescendo de evidência de que o uso de soluções de Imunohemoterapia.9
equilibradas pode ser vantajoso.17,30,31 O lactato de Ringer As decisões de transfusão sanguínea e/ou de administração
e o soluto polieletrolítico são recomendados como fluidos de sangue, sem testes pré-transfusionais, devem basear-
de reanimação volémica inicial, sendo o soro fisiológico se em critérios clínicos. Se a hemorragia for severa e não
uma má opção dado o risco de acidose hiperclorémica existirem testes pré transfusionais prévios, sangue O

(dose dependente). Rh- deve ser imediatamente disponibilizado.51 Deve ficar


registado no processo clínico da doente a fundamentação
Os coloides, nomeadamente as soluções mais recentes
da decisão de transfundir.9 Durante a hemorragia severa, a
como os hidroxietilamidos (HEA) de terceira geração (6%
hemoglobina e o hematócrito não são bons indicadores das
HEA 130/0,4) são adjuvantes na substituição volémica pois
perdas sanguíneas, pois a sua descida pode ocorrer apenas
proporcionam uma expansão plasmática mais prolongada.
4 horas após o evento agudo, atingindo o valor mais baixo
A dose máxima do HEA é de 30 mL/kg/dia. O seu maior
no segundo ou terceiro dias.51,52
peso molecular condiciona a sua maior permanência
intravascular com maior eficácia volémica.32 3.3. PLASMA HUMANO (PH)
Atualmente, preconiza-se uma estratégia restritiva na Como referido anteriormente, a decisão de administração
reposição volémica. Neste contexto defende-se o conceito de componentes sanguíneos e agentes hemostáticos pode
de hipotensão permissiva (PA sistólica – 80 mmHg).33-36 ser baseada em critérios clínicos, não sendo obrigatório

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assentar em parâmetros laboratoriais,6,9 pois estes 3.5. ÁCIDO TRANEXÂMICO (ATX)


resultados podem ser relativamente demorados (40 a 60 Durante a gravidez, a atividade fibrinolítica está globalmente
minutos) levando a atrasos no tratamento. diminuída, no entanto o mesmo não se verifica na circulação
Na HPP, a coagulopatia ocorre como consequência da perda, útero-placentar, onde há ativação da fibrinólise.
consumo e/ou diluição dos fatores da coagulação,32,53-60 após No período pós-parto imediato, com a dequitadura,
perda massiva de sangue e consequente administração independentemente do tipo de parto, há ativação marcada
de fluídos. A identificação deste mecanismo, subjacente à do sistema fibrinolítico, com aumento dos níveis circulantes
coagulopatia, sugere que uma rápida reposição de fatores de produtos de degradação da fibrina. Esta ativação pode
de coagulação pode estar associada a melhor outcome.61,62 persistir durante 6 a 10 horas, comprometendo a hemóstase
Nos casos de hemorragia severa deve ser administrado PH e potenciando o risco hemorrágico neste período.66
na dose de 10-15 mL/kg. Embora não haja recomendação O ATX é um potente inibidor da fibrinólise e vários
sobre o momento para iniciar a administração de PH estudos demonstraram já a sua eficácia na redução da
é recomendável a sua administração, sem estudo da hemorragia e necessidades transfusionais no contexto
coagulação prévio, se existir suspeita de coagulopatia de cirurgia eletiva.67,68 Mais recentemente, o estudo
(ex.: hemorragia severa, embolia de líquido amniótico ou CRASH-2 demonstrou que a administração precoce de
descolamento de placenta). ATX em doentes de trauma, reduz significativamente a
A administração de PH está indicada quando, com mortalidade.67,69,70 Em obstetrícia, vários estudos sugerem
hemorragia ativa, o tempo de tromboplastina parcial que a administração de ATX reduz as perdas sanguíneas
ativado (aPTT) e o tempo de protrombina (TP) são superiores e a incidência de HPP, quer após o parto vaginal, quer
a 1,5x controlo.6 A relação ideal entre PH e CE também não após cesariana.66,67,71,72 O uso profilático de ATX em
é consensual. Alguns estudos observacionais mostraram cesariana programada foi também alvo de vários estudos,
que proporções mais altas do que as tradicionais (1:3), e á verificando-se diminuição das perdas hemáticas no intra e
semelhança do que acontece em outras situações (trauma, pós-operatório imediato.66,73-75
cirurgia cardíaca e hepática), podem ser vantajosas. 63
A utilização de ATX na gravidez pode, ainda, levantar a
As proporções de PH e CE devem estar previamente questão do risco tromboembólico, no entanto a evidência
definidas nos packs que o protocolo de hemorragia clínica disponível e os estudos até agora realizados sugerem
massiva estabelece, e que o Serviço de Imunohemoterapia a segurança da sua utilização em contexto obstétrico.66,67,74-76
envia, uma vez ativado o protocolo. A Norma de Orientação Em face dos dados disponíveis até à data, existem
Clínica em vigor indica um pack inicial de 4 unidades de recomendações para a utilização do ATX em obstetrícia.
CE:4 unidades de PH:1 concentrado unitário de plaquetas A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a
(CUP).64 No entanto, orientações mais específicas para sua utilização quando outras medidas para o tratamento
obstetrícia propõem uma relação de 6CE : 4PH : 1CUP.9,32,52 da HPP falham77 e a ESA, nas suas guidelines, sugere o
seu uso na hemorragia obstétrica para reduzir o volume
3.4. CONCENTRADO PLAQUETÁRIO e a duração da hemorragia e o número de unidades de
Ainda não está claro qual o número ideal de plaquetas, CE transfundidas; a sua utilização na hemorragia pré-
nem se a transfusão precoce de concentrado plaquetário parto; e, ainda, antes da CSA para redução da hemorragia
na hemorragia severa é fundamental. perioperatória.32,78
Plaquetas < 100 x 10 /L no início do parto, particularmente
9
Recomenda-se uma dose de 20-25 mg/kg ou 1 g em 10
combinada com concentração de fibrinogénio plasmático minutos, administrada precocemente no tratamento da
< 2,9 g/L, podem indicar um risco aumentado de HPP.32,65 HPP severa e antes da administração do concentrado de
Uma contagem plaquetar inferior a 50 x 10 /L, compromete
9
fibrinogénio (CF).32,64,79 Recentemente, o RCOG recomenda
seriamente a hemóstase pelo que este é o nº mínimo uma dose de 0,5 a 1mg endovenosa nas cesarianas de
aceitável. No entanto, em caso de hemorragia ativa mulheres com risco acrescido de HPP.6
persistente, o trigger para transfundir concentrado O ensaio internacional WOMAN (World Maternal
plaquetário deve ser 75 x 10 /L, para que exista margem
9
Antifibrinolitic Trial) fundamenta inequivocamente o papel
de segurança.6,9 Mulheres Rh D-negativas devem receber do ATX no tratamento da HPP, nomeadamente no que se
plaquetas Rh D-negativas. Se foram administradas refere a mortalidade associada à mesma (a sua utilização
plaquetas Rh D-positivas a mulheres Rh D-negativas, deverá logo após o parto poderá reduzir a mortalidade em até um
ser considerada a administração de imunoglobulina anti-D. terço), não apresentando quaisquer efeitos secundários.32,80
O ritmo de infusão poderá ser tão rápido quanto tolere Embora não tenha sido possível avaliar o impacto na
o recetor. O tempo total de transfusão não deve exceder redução do número de histerectomias, a utilização do ATX
as 4 horas, para reduzir a probabilidade de contaminação reduziu substancialmente o número de laparotomias para
bacteriana. controlo hemorrágico.80

40 REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018


RECOMENDAÇÕES PORTUGUESAS PARA A ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR DA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA -
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A conclusão do WOMAN Trial Collaborators é clara: “O ATX volémica. Não estão descritos efeitos adversos sérios com
reduz a morte por sangramento em mulheres com HPP, a utilização de CF em obstetrícia.32,94,98
sem efeitos adversos. Quando usado como tratamento na A dose inicial recomendada é 25 - 50 mg/kg de CF,32
HPP, o ATX deve ser administrado o mais precoce possível podendo ser necessárias doses adicionais em função da
após o início do sangramento.”80,81 evolução clínica e/ou monitorização laboratorial e/ou POC.

3.6. FIBRINOGÉNIO 3.7. CONCENTRADO PROTROMBÍNICO


O fibrinogénio plasmático (fator I) é uma glicoproteína de Os concentrados de complexo protrombínico (CCP) devem
fase aguda sintetizada nos hepatócitos, com uma semivida usados criteriosamente na HPP e sempre após ponderação
de 4-7 dias e cuja concentração normal varia entre 2-4,5 g/L.82- com imunohemoterapeuta. A sua utilização pode ser
84
O fibrinogénio é fundamental no processo de hemóstase considerada quando há perdas sanguíneas ≥ 150% - 200%
primária (agregação plaquetária) e secundária na formação (≥ 1,5 volemia), TP/aPTT >1,5 x controlo, com hemorragia
do coágulo.53,83,85 A força do coágulo é determinada pelas persistente ou EXTEM CT > 80s/INTEM CT > 240s; pois
interações entre a rede de fibrina, as plaquetas ativadas e
neste contexto deve ser presumido défice de formação de
o fator XIII ativado.86 O nível de fibrinogénio é determinante
trombina.
para uma hemóstase eficaz,87 sendo o primeiro fator da
A dose recomendada é de 20-30 U/kg.
coagulação a atingir níveis criticamente baixos durante um
quadro hemorrágico.32,54-56,86-93
3.8. FATOR VII
A concentração de fibrinogénio plasmático aumenta
O fator VII ativado recombinante (rFVIIa) é uma proteína
durante a gravidez, a partir das 28 semanas94 para 4,5 - 5,8
produzida por engenharia genética, cuja estrutura é muito
g/L no terceiro trimestre.32,79,95,96 Estas alterações devem ser
semelhante à do fator VII intrínseco ativado (FVIIa).
levadas em conta no tratamento da hipofibrinogenémia na
Em caso de hemorragia ativa, persistente, incontrolável,
HPP.
como atitude de última linha pode-se efetuar terapêutica
As guidelines de 2017 da ESA sugerem doseamento do
com rFVIIa, advertindo-se, contudo, que é um uso “off-label”
fibrinogénio nas parturientes com hemorragia, na medida
e que a sua administração só deve ser feita após discussão
em que níveis <2 g/L podem identificar aquelas com
risco de HPP severa.32 Níveis de fibrinogénio <2 g/L têm e ponderação criteriosa com o imunohemoterapeuta.32,64,79

valor preditivo positivo de 100% para desenvolvimento Deverá ser administrado sempre, após correção prévia de

de hemorragia severa na HPP, enquanto valores de acidose, hipocalcémia, hipotermia, hipofibrinogenémia,


fibrinogénio >4,0 g/L têm valor preditivo negativo de 79% trombocitopenia e hiperfibrinólise.79 A dose preconizada
para hemorragia severa.77 Os valores de fibrinogénio são é de 90 - 120 µg/kg, podendo ser repetida. O risco
normalmente determinados pelo método de Clauss (pode tromboembólico associado a esta terapêutica impõe
demorar até 60 min), mas podem estar falsamente elevados vigilância adequada.
em doentes com hemorragia ativa, devido à presença A utilização deste fármaco não deve adiar o recurso a
de produtos de degradação da fibrina e à utilização de medidas invasivas quando indicadas.
coloides na reposição volémica. 86,92
A utilização de testes A ressuscitação hemostática deve ser monitorizada tendo
viscoelásticos (ROTEM , TEG ) permite, de uma forma
® ®
em vista os objetivos apresentados no Tabela 7.
rápida e inequívoca, demonstrar a presença de défice de
Tabela 7. Objetivos terapêuticos hemostáticos
fibrinogénio.32,87
Devemos considerar défice de fibrinogénio na HPP se 1) • Parâmetros convencionais
. Hb >7 g/dL
fibrinogénio ≤2,9 g/L; 2) FIBTEM MCF ≤18 mm; 95
3) após
. Hct ≥ 30%
perda de sangue ≥1,5 L e hemorragia contínua quando . Plaquetas - 50-75 x109/L
resultados laboratoriais não estão disponíveis. . TP/aPTT <1,5 (controlo)
. Fibrinogénio - 3-4 g/L
O potencial de suplementação de fibrinogénio com PH é . Fator XIII > 60%
limitado, uma vez que a concentração de fibrinogénio neste
→ → pH > 7,2; Ca2+ >1 mmol/L; Temperatura > 35°C
componente é de apenas 2,5 g/L, impondo a transfusão de
• ROTEM®
grandes volumes.
. EXTEM: CT < 80s; A10 < 40 mm e MCF < 45 mm
O concentrado de fibrinogénio (CF) é um derivado do plasma . INTEM: CT < 240s
humano, submetido a inativação viral, que contém 1000 . FIBTEM: A10 ≥ 15 mm; MCF ≥ 18 mm

mg de fibrinogénio purificado em 50 mL. Tem as vantagens


de ser não imunogénico85,87,94,97 e ter uma concentração Hb - hemoglobina; Hct - hematócrito; TP - tempo de protrombina;
aPTT - tempo de tromboplastina parcial ativado; ROTEM®- rotational
elevada de fibrinogénio num pequeno volume, permitindo thromboelastometry; CT - clotting time; A - amplitude at a specific time;
a rápida reposição deste fator sem risco de sobrecarga MCF - maximum clot firmness

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E. VIGILÂNCIA PÓS EVENTO CRÍTICO


Após o controlo etiológico da hemorragia e estabilização da 4. Nadisauskiene RJ, Kliucinskas M, Dobozinskas P, Kacerauskiene J.

doente, é particularmente importante assegurar vigilância The impact of postpartum haemorrhage management guidelines
implemented in clinical practice: a systematic review of the literature.
minuciosa nas horas seguintes. Dependendo da gravidade
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;178:21-6.
do evento hemorrágico, das características da doente e
5. Shields LE, Wiesner S, Fulton J, Pelletreau B. Comprehensive
dos procedimentos médico-cirúrgicos efetuados, deve ser maternal hemorrhage protocols reduce the use of blood products
decidido qual o nível de cuidados a proporcionar à doente. and improve patient safety. Am J Obstet Gynecol. 2015;212:272-80.
Nos casos de transfusão massiva existe a possibilidade de 6. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage: Green-

surgirem complicações inerentes a esta intervenção, pelo top Guideline No.52. BJOG. 2017;12:e106-e149.
7.
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que a doente deve ser internada em unidade de cuidados
reVITALize initiative: standardizing obstetric data definitions. Obstet
intensivos.
Gynecol. 2014;124:150-3.
Deve ser mantido o mesmo nível de monitorização 8.
Marques S, Cabral R, Fonseca J, Pereira M, Alves C, Carvalhas J.
instrumental, nomeadamente hemodinâmica, que existiu Hemorragia massiva em obstetrícia: Princípios chave. Rev Soc Port
durante a fase aguda para garantir a manutenção da Anestesiol. 2015;24:12-9.

estabilidade. A vigilância rigorosa das perdas sanguíneas e 9. Blood Transfusion in Obstetrics. RCOG Green-top Guideline No. 47.
2015. [accessed Jun 2017] Available from: https://www.rcog.org.uk/
da altura do fundo do útero é fundamental.
globalassets/documents/guidelines/gtg-47.pdf
Devem ser feitas colheitas sanguíneas (de 4 em 4 ou de
10. Einerson BD, Miller ES, Grobman WA. Does a postpartum
6 em 6 horas) para hemograma, estudo da coagulação e hemorrhage patient safety program result in sustained changes in
bioquímica, pois muitos parâmetros fisiológicos vão ainda management and outcomes? Am J Obstet Gynecol. 2015;212:140-4.
sofrer alterações, com necessidade de correção. e141.
11. Shields LE, Smalarz K, Reffigee L, Mugg S, Burdumy TJ, Propst M.
Devem ser realizadas ou continuadas várias medidas
Comprehensive maternal hemorrhage protocols improve patient
terapêuticas, nomeadamente antibioterapia, profilaxia
safety and reduce utilization of blood products. Am J Obstet Gynecol.
tromboembólica e terapêutica uterotónica, no caso de 2011;205:368.e1-368.
atonia uterina. 12. Antony KM, Dildy GA. Postpartum hemorrhage: the role of the
Se a puérpera desenvolveu coagulopatia e tinham sido Maternal-Fetal Medicine specialist in enhancing quality and patient
realizadas técnicas analgésicas/anestésicas neuroaxiais, safety. Semin Perinatol. 2013;37:246-56.
13. Gynecologists ACoOa. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management
deve ser dada particular atenção ao aparecimento de
Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October
qualquer sinal neurológico e remover cateter epidural
2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108:1039-47.
apenas quando a coagulação estiver normalizada. 14. Arendt KW. The 2016 Hughes Lecture: What’s new in maternal
morbidity and mortality? Int J Obstet Anesth. 2016;26:59-70.
Conflitos de interesse: Os autores declaram não possuir 15. Dilla AJ, Waters JH, Yazer MH. Clinical validation of risk stratification
conflitos de interesse. criteria for peripartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2013;122:120-6.
Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest
16. Pinder A, Dresner M. Massive obstetric haemorrhage. Trends
to declare.
Suporte financeiro: O presente trabalho não foi suportado Anaesth Crit Care. 2005;16:181-8.
por nenhum subsídio ou bolsa. 17. Tomlinson M, Cotton D. Fluid management in the complicated
Financing Support: This work has not received any contribution, obstetric patient. Glob Libr Women’s Med . 2008. DOI 10.3843/
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Data de submissão: 08 de agosto, 2017
Submission date: 8th of August, 2017 intravascular coagulopathy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
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44 REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018


ARTIGO ORIGINAL • ORIGINAL ARTICLE

Resultados de um Inquérito sobre o Manuseio do Bloqueio Neuromuscular


em Portugal
Results of a Survey on the Management of Neuromuscular Blockade in Portugal
Simão Esteves1, António Roxo2, Hernâni Resendes3, Luciane Pereira4, Nuno Fernandes5, Sandra Borges6, Sandra Pereira7, Susana
Albuquerque8, Susana Caramelo9, Susana Vargas10, Telma Carlos11

Autor Correspondente:
Simão Esteves
Morada: Serviço de Anestesiologia - Centro Hospitalar do Porto, Largo Prof. Abel Salazar 4099-001 Porto, Portugal.
Email: simao.esteves@netcabo.pt

1
Assistente Sénior de Anestesiologia - Serviço de Anestesiologia - Centro Hospitalar do Porto – Porto, Portugal
2
Assistente Sénior de Anestesiologia - Serviço de Anestesiologia – Hospital Distrital de Santarém, Santarém, Portugal
3
Assistente Hospitalar de Anestesiologia - Serviço de Anestesiologia - Hospital do Divino Espírito Santo, Ponta Delgada, Portugal
4
Assistente Graduado de Anestesiologia - Serviço de Anestesiologia - Centro Hospitalar Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
5
Assistente Hospitalar de Anestesiologia - Serviço de Anestesiologia - Centro Hospitalar do Baixo Vouga, Aveiro, Portugal
6
Assistente Graduado de Anestesiologia - Serviço de Anestesiologia - Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, Santa Maria da Feira, Portugal
7
Assistente Hospitalar de Anestesiologia - Serviço de Anestesiologia – Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, Penafiel, Portugal
8
Assistente Hospitalar de Anestesiologia – Serviço de Anestesiologia – Hospital da Luz, Lisboa, Portugal
9
Assistente Hospitalar de Anestesiologia - Serviço de Anestesiologia - Centro Hospitalar de Trás os Montes e Alto Douro, Vila Real, Portugal
10
Assistente Graduado de Anestesiologia - Serviço de Anestesiologia - Centro Hospitalar de S. João, Porto, Portugal
11
Assistente Hospitalar de Anestesiologia - Serviço de Anestesiologia – Centro Hospitalar de Leiria, Leiria, Portugal

Resumo
São apresentados os resultados de um inquérito sobre o manuseio do bloqueio neuromuscular abrangendo as
vertentes da utilização de bloqueadores neuromusculares, da monitorização dos seus efeitos e da sua reversão. Este
inquérito foi dirigido aos Anestesiologistas (Especialistas e Internos em Formação Especifica) e foi disponibilizado numa
plataforma informática (Google Drive). Foram recolhidas e validadas 465 respostas que representarão cerca de 30% dos
Anestesiologistas a exercer em Portugal.
A participação neste inquérito faz-nos estar convictos da importância desta questão do manuseio intraoperatório do
bloqueio neuromuscular. A constatação de contradições em algumas respostas, leva-nos a concluir que mais informação
e formação nesta área será certamente necessária. Recomendações criadas no seio das sociedades científicas,
nomeadamente da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (SPA), poderão constituir uma ferramenta essencial para
fomentar uma prática mais segura para os nossos doentes.

Palavras-chave: Avaliação sobre Serviços de Saúde Bloqueadores Neuromusculares; Bloqueio Neuromuscular; Conhecimentos, Atitudes e Prática
em Saúde; Monitorização Fisiológica; Portugal

Abstract
The results of a survey on neuromuscular management are presented. This survey addressed to Anesthesiologists and Residents
was made available on a computer platform (Google Drive). We collected and validated 465 responses that represent about 30%
of Anesthesiologists working in Portugal.
Participation in this survey makes us confident of the importance of this issue of neuromuscular block management.
Contradictions in some responses, suggests that more information and training will be needed in this area. We are convinced
that recommendations created within the scientific societies, including the SPA (Portuguese Society of Anesthesiology), may
constitute an essential tool to promote a safer practice to our patients.

Keywords: Health Care Surveys; Health Knowledge, Attitudes, Practice; Monitoring, Physiologic; Neuromuscular Blockade; Neuromuscular Blocking Agents;
Portugal

INTRODUÇÃO publicação posterior.

A Direção da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (SPA) O objetivo deste inquérito foi avaliar a prática do manuseio

entendeu criar um Grupo de Trabalho (GT) com o intuito de do bloqueio neuromuscular em Portugal, tendo em conta
elaborar orientações relativas ao manuseio intraoperatório as suas diferentes vertentes.
do bloqueio neuromuscular. Este grupo constituído por
colegas de vários hospitais a nível nacional, tomou o MÉTODOS
compromisso de fazer uma proposta para ser submetida À semelhança de outros inquéritos sobre este assunto já
a discussão pública pelos colegas anestesiologistas para realizados pela European Society of Anaesthesiology (ESA)

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RESULTADOS DE UM INQUÉRITO SOBRE O MANUSEIO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR EM PORTUGAL
RESULTS OF A SURVEY ON THE MANAGEMENT OF NEUROMUSCULAR BLOCKADE IN PORTUGAL

em conjunto com a American Society of Anesthesiologists Relativamente à estimativa de bloqueio residual presente
(ASA) e pela Italian Society of Anesthesia, Analgesia and
1
na sua instituição as respostas foram as que podem ser
Intensive Therapy,2 realizamos um inquérito dirigido aos observadas na Fig. 1, sendo de salientar que perto de 40%
Anestesiologistas (Especialistas e Internos em Formação dos colegas presume que esta será inferior a 1% e apenas
Especifica) a exercer em Portugal. Procurou-se neste cerca de 15% dos colegas presume que a incidência desta
inquérito obter informação o mais detalhada possível situação será superior a 5%.
sobre a utilização de bloqueadores neuromusculares, a
17; 3,7% 2; 0,4%
utilização e disponibilidade de monitorização do bloqueio
47; 10,1% Não sei
neuromuscular e práticas de reversão Este inquérito foi Menos de 1%
57; 12,3%
disponibilizado numa plataforma informática (Google Drive). 1% a 5%
Na tentativa de atingir a maior população alvo possível, 6% a 20%
foi solicitada a colaboração para a resposta ao mesmo Mais de 20%
através de mensagem de correio eletrónico de divulgação Sem resposta
dirigida aos Diretores de Serviço de Anestesiologia de
todos os Hospitais do Serviço Nacional de Saúde, bem
158; 34,0%
como a alguns Diretores/Responsáveis de Anestesiologia n=465
184; 39,6%
de alguns Hospitais Privados. Este pedido de divulgação foi
reenviado por três vezes com um mês de intervalo. Numa Figura 1. Resposta à pergunta “Na sua instituição qual pensa ser a
fase posterior o inquérito foi também divulgado através de incidência de bloqueio residual clinicamente significativo?”
grupos fechados nas redes sociais (Anestesia/Facebook).
A questão seguinte inquiria sobre a importância clínica
Não foi utilizada nenhuma estratégia com vista a impedir a
do bloqueio residual e 447 colegas (96,1%) responderam
duplicação de respostas.
afirmativamente enquanto apenas 15 consideram que esta
O inquérito não foi submetido a nenhuma comissão de
situação não se reveste de importância clinica.
ética.
Relativamente à questão sobre se a monitorização do
bloqueio neuromuscular poderia dar um contributo
RESULTADOS importante para a redução da incidência de bloqueio
Foram recolhidas e validadas 465 respostas que residual 452 colegas (97,2%) responderam afirmativamente.
representam cerca de 30% dos Anestesiologistas a exercer Mas à questão seguinte sobre a percentagem de casos em
em Portugal. que utilizavam a monitorização após a administração de
A proveniência das respostas foi a seguinte por distribuição bloqueadores neuromusculares (BNM) apenas cerca de um
geográfica: Administração Regional de Saúde do Norte (ARS terço referiu que em mais de 75% dos casos utilizavam este
Norte) 197 respostas (42,4%), ARS Lisboa e Vale do Tejo 124 tipo de monitorização (Fig. 2).
respostas (26,7%), ARS Centro 100 respostas (21,5%), ARS
Alentejo 10 respostas (2,1%), ARS Algarve 6 respostas (1,3%), 24; 5,2% 3; 0,6%
Região Autónoma dos Açores e Madeira com 9 respostas
cada (1,9%). Relativamente ao tipo de instituições onde os <25%
182; 39,1%
Entre 25 a 75 %
colegas exercem a maioria da sua atividade a distribuição
> 75%
foi a seguinte: 184 em Hospitais Universitários (39,6%), 128 Nunca
Sem resposta
em Hospitais Distritais (27,5%) , 122 em Hospitais Centrais 157; 33,8%
(26,2%), e 27 em Hospitais Privados. De realçar também que
dos respondedores a maioria – 223 (48%) era proveniente
n=465
de serviços de grande dimensão (mais de 40 médicos), 175 99; 21,3%
(38%) de serviços de pequena dimensão (< 25) e 65 (14%)
Figura 2. Resposta à pergunta “Quando administra BNM, qual
de serviços de média dimensão (> 25 e < 40).
estima ser a percentagem de casos em que utiliza monitorização?”
Relativamente ao grau da carreira médica dos colegas
que responderam ficou distribuído da seguinte forma: A pergunta seguinte inquiria sobre as razões para a não
153 Internos de Formação Especifica, 143 Assistentes, 130 utilização da monitorização do bloqueio neuromuscular
Assistentes Graduados e 38 Assistentes Seniores. e maioria (45,4%) referiu ser a falta de equipamentos a
Relativamente à questão se já alguma vez haviam principal razão para não monitorizar (Fig. 3).
observado bloqueio residual na Unidade de Cuidados Pós- O grupo de questões seguintes tinha a ver com a
Anestésicos, 325 colegas (70%) afirmaram que sim, mas disponibilidade de monitores de bloqueio neuromuscular
137 referiram nunca ter observado essa situação clínica. nas instituições. À questão sobre se existiam monitores

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RESULTADOS DE UM INQUÉRITO SOBRE O MANUSEIO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR EM PORTUGAL
RESULTS OF A SURVEY ON THE MANAGEMENT OF NEUROMUSCULAR BLOCKADE IN PORTUGAL

97% dos inquiridos responderam afirmativamente, mas 8; 4% 1; 1%


17; 8%
já relativamente à sua disponibilidade as respostas foram
variáveis como se pode ver na Fig. 4.
19; 9% 1-25%
26-50%
31; 6,7% 8; 1,7%
108; 23,2% 51-75%
Considero que esta monitorização 76-100%
não é relevante Sem resposta
95; 20,4%
Dificuldades/erros na monitorização

Falta de dispositivos de
monitorização n=201
Falta de tempo
156; 78%
Outras
12; 2,6%
Sem resposta
Figura 5. Percentagem de casos estimada de não reversão do
n=465 bloqueio neuromuscular
211; 45,4%

Uso de um determinado relaxante


Figura 3. Resposta à pergunta “Qual o seu principal motivo para não despolarizante 20 9,90%
não utilizar monitorização do bloqueio neuromuscular?” Ausência de sinais clínicos de
fraqueza muscular 76 37,80%

4; 0,9% Ausência de fade visível ou palpável


18 4,90%
205; 45,5%
152; 33,7% Medição do TOF ratio
ratio com monitor
quantitativo 139 69,10%
1 por cada sala de operações
Timing de administração da última
dose de relaxante muscular 119 59,20%
1 por cada 2 salas de
operações Nenhuma das anteriores
5 2,50%
1 por cada 3 ou mais salas n=377
de operações
Sem resposta
Figura 6. Causas que motivam a não reversão farmacológica do
n=451
bloqueio neuromuscular
90; 20,0%

Figura 4. Disponibilidade de monitores de bloqueio neuromuscular Qualquer resposta


Sem resposta; 17;
ao TOF; 11; 2,4%
3,7%
0; 1; 0,2%
As duas questões seguintes avaliavam a disponibilidade de Depende do
1; 37; 8,0%
bloqueadores neuromusculares e seus reversores. Nestas relaxante muscular
utilizado; 16; 3,4%
questões não houve surpresas e a disponibilidade quer de
bloqueadores neuromusculares quer de inibidores das
4; 121; 26,0%
colinesterases e sugamadex é praticamente universal.
As questões seguintes relacionavam-se com a estratégia de 2; 185; 39,8%
reversão do bloqueio neuromuscular. Quase metade dos
inquiridos (43,2%) não utiliza sistematicamente reversão
farmacológica do bloqueio neuromuscular. No caso dos n=465
inquiridos, que optam por não fazer da reversão sistemática 3; 77; 16,6%

a sua prática habitual, a ausência de reversão farmacológica


Figura 7. “Quando administra neostigmina, quantas respostas ao
atinge ocorre numa elevada percentagem de doentes como TOF espera que estejam presentes antes dessa administração
podemos observar na Fig. 5. para que a reversão do bloqueio neuromuscular seja mais rápida
e eficaz?”
Relativamente às razões que motivam a não administração
da reversão farmacológica é de salientar qua a principal maioria (40%) utiliza uma dose fixa de 2,5 mg enquanto
razão é a constatação da reversão espontânea com monitor os restantes utilizam doses variáveis em função do peso
quantitativo (Fig. 6).
do doente. Cerca de 90% dos colegas afirmaram ter
A pergunta seguinte inquiria sobre a validade dos critérios
preocupações relativamente aos efeitos secundários dos
clínicos como indicadores fiáveis da adequada reversão do
anticolinesterásicos.
bloqueio neuromuscular e 85% dos inquiridos responderam
O sugamadex tem sido utilizado com frequência muito variável
que não.
As cinco perguntas seguintes relacionavam-se com a forma pelos diferentes colegas que responderam ao inquérito.

como a neostigmina é administrada. As Figs. 7 e 8 mostram as Como se pode verificar na Fig. 9 a dose administrada em
respostas a duas destas questões. cerca de 40 % dos casos é definida em função da resposta
Relativamente às doses de neostigmina administradas a à monitorização do bloqueio neuromuscular, mas 50% dos

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RESULTADOS DE UM INQUÉRITO SOBRE O MANUSEIO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR EM PORTUGAL
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14; 3,0% 23; 4,9% Utilização de relaxantes musculares


43; 9,2% benzilisoquinolínicos
116 24,90%

191; 41,1% Receio de reacções adversas decorrentes


12 2,60%
da utilização do Sugamadex
Reduzido benefício associado à utilização
12 2,60%
2 minutos ou menos do Sugamadex

3 a 5 minutos Restrições colocadas à utilização do


174 37,40%
fármaco na instituição
6 a 10 minutos
Custo elevado do fármaco 252 54,10%
Mais de 10 minutos
Sem resposta Sem resposta 22 4,70%

n=465 Outras razões 87 18,70%


194; 41,7%

Figura 8. “Qual o tempo que faz decorrer habitualmente entre a Figura 10. “Quando não utiliza sugamadex isso deve-se
administração de neostigmina e a extubação?” habitualmente a:”

5; 1,1% 14; 3,0% 11; 2,4% 2; 0,4% 2; 0,4%


27; 5,8% 50% a 60%
189; 40,6% Menos de 2 mg/kg
10; 2,2%
61% a 70%
2 mg/kg 71; 15,3%
71% a 80%
4 mg/kg
81% a 90%
Defino a dose em função
da resposta ao TOF obtida 91% a 100%
Sem resposta
Não é importante o TOF
n=465 ratio para a extubação
Sem resposta

236; 50,8%
21; 4,5% n=465
342; 73,5%
Figura 9. “Quando usa sugamadex qual a dose que habitualmente
administra?”
Figura 11. “Qual o valor de TOF ratio que considera apropriado a
uma extubação segura”
colegas utilizam uma dose fixa de 2 mg/kg.
80% dos colegas afirmou continuar a utilizar a monitorização
residual descrita na literatura. Quando inquiridos sobre
do bloqueio neuromuscular quando utiliza sugamadex.
qual a incidência de bloqueio residual estimada para a sua
Das principais razões para a não utilização do sugamadex, a
instituição, 40% dos colegas, aponta para menos de 1% e
questão do seu custo foi a mais vezes foi referida. Na Fig. 10
apenas 3,7% refere que esta deverá ser superior a 20%. O
são mostradas as respostas a esta questão.
estudo multicêntrico realizado em 8 hospitais portugueses
A penúltima pergunta inquiria sobre o valor de TOF ratio
publicado em 2013,3 mostrou que a incidência global foi de
considerado apropriado a uma extubação segura e as
26% sendo que num dos centros praticamente atingiu os
respostas foram as constantes do Fig. 11.
50% (dados do referido estudo não publicados). A grande
Cerca de 75% dos colegas considerou que a monitorização
maioria dos estudos publicados noutros países sobre a
do bloqueio neuromuscular deverá fazer parte dos
incidência de bloqueio residual aponta para valores nesta
standards de monitorização.
ordem de grandeza ou mesmo superiores.4-6
Apenas 33% dos colegas referiram monitorizar o bloqueio
DISCUSSÃO em mais de 75% das situações em que utilizam bloqueadores
Começamos por agradecer a todos os colegas que se musculares, facto que poderá estar relacionado com a baixa
dispuseram a responder ao inquérito que promovemos. percentagem de reconhecimento de bloqueio residual. As
Embora não possamos garantir que possa ter havido razões para a não utilização deste tipo de monitorização
alguma duplicação, obtivemos respostas de cerca de 25% são variadas, desde a falta de monitores até à alegada falta
dos Anestesiologistas inscritos na Ordem dos Médicos e de fiabilidade destes.
perto de 50% dos Internos em formação específica. Um pouco mais de metade dos colegas que responderam
Os colegas a trabalhar em hospitais universitários e ao inquérito referiram que procedem sistematicamente à
com serviços de maior dimensão foram os que mais reversão do bloqueio neuromuscular, e os que apresentam
responderam a este inquérito. uma prática diferente, a grande maioria (80%) não
É de salientar que cerca de 30% dos colegas referiram administra reversão em menos de 25% dos casos. As razões
nunca ter observado uma situação de bloqueio residual, que levam a uma estratégia de não reversão farmacológica
algo pouco compatível com a incidência de bloqueio são a utilização da monitorização quantitativa em primeiro

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RESULTADOS DE UM INQUÉRITO SOBRE O MANUSEIO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR EM PORTUGAL
RESULTS OF A SURVEY ON THE MANAGEMENT OF NEUROMUSCULAR BLOCKADE IN PORTUGAL

lugar, mas também o timing da última administração do monitorização intra-operatória. Estes resultados são a
bloqueador neuromuscular e a ausência de sinais clínicos confirmação, a nosso ver, da necessidade da elaboração de
de fraqueza muscular. Apesar desta ultima resposta, 85% recomendações sobre esta temática.
dos inquiridos respondeu que os critérios clínicos não são Estamos convictos que recomendações criadas no seio das
indicadores fiáveis de reversão adequada do bloqueio
sociedades científicas, nomeadamente da SPA, poderão
neuromuscular.
constituir uma ferramenta essencial para fomentar uma
Relativamente à reversão com anticolinesterásicos, cerca
prática mais segura para os nossos doentes no que diz
de 50% dos colegas refere proceder à extubação dos
respeito às questões que se prendem com a abordagem
doentes em menos de 5 minutos após a administração
do bloqueio neuromuscular. As referidas recomendações
da neostigmina, sendo que cerca de metade dos colegas
referiu administrar a neostigmina na presença de duas ou deverão ser alvo de discussão pública e revisões

menos respostas ao TOF. A literatura tem demonstrado periódicas, sendo fundamental que sejam acompanhadas

que a reversão com neostigmina após o aparecimento da de programas de formação médica contínua por forma a
segunda resposta ao TOF demora em média mais de 10 dar destaque e suporte às questões em causa.
minutos para atingir um TOF ratio > 0,9. 7

Relativamente à reversão com sugamadex, existe uma Conflitos de interesse/Conflicts of interest:


Simão Esteves – recebeu pagamentos da MSD por palestras e
variação assinalável no que respeita à frequência da
consultadoria
sua utilização, sendo o preço do fármaco e as restrições António Roxo – recebeu patrocínio para assistir a congresso da MSD
institucionais a uma maior utilização as principais causas na Hernâni Resendes - recebeu patrocínio para assistir a congresso da

limitação ao seu uso. Metade dos colegas referem utilizar MSD


Luciane Pereira - recebeu patrocínio para assistir a congresso da
habitualmente 2 mg/kg, enquanto 40% referem dosear o
MSD
sugamadex em função das respostas à monitorização do Nuno Fernandes - recebeu pagamentos da MSD por palestras e
bloqueio neuromuscular. consultadoria
Sandra Borges – sem conflitos de interesse/have no conflicts of
De salientar positivamente que cerca de 75% dos colegas
interest to declare.
referiu que para uma extubação segura se deverá obter um
Sandra Pereira – sem conflitos de interesse/have no conflicts of
TOF ratio > 0,9. interest to declare.
Gostaríamos de uma vez mais reafirmar que, a participação Susana Albuquerque – sem conflitos de interesse/have no conflicts of
interest to declare.
neste inquérito, nos faz estar convictos da importância de
Susana Caramelo – sem conflitos de interesse/have no conflicts of
abordar esta questão do manuseio intraoperatório do
interest to declare.
bloqueio neuromuscular. Susana Vargas - recebeu pagamentos da MSD por consultadoria
Este inquérito sofre de limitações – impossibilidade de Telma Carlos – sem conflitos de interesse/have no conflicts of interest
to declare.
garantir a não duplicação de respostas, dificuldade na
Suporte financeiro: O presente trabalho não foi suportado
divulgação do inquérito a todos os Anestesiologistas, por nenhum subsídio ou bolsa.
perguntas menos bem formuladas ou indutoras de Financing Support: This work has not received any contribution,
determinadas respostas, mas é nossa opinião que estas grant or scholarship.
Confidencialidade dos dados: Os autores declaram ter
limitações não são suficientes para lhe retirar validade no
seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da
que respeita ao seu objetivo principal – a avaliação de alguns publicação dos dados de doentes.
parâmetros do manuseio do bloqueio neuromuscular. Confidentiality of data: The authors declare that they have
Pudemos confirmar que os bloqueadores neuromusculares followed the protocols of their work center on the publication of
data from patients.
e seus reversores estão disponíveis na grande maioria das
Protecção de pessoas e animais: Os autores declaram
instituições. A disponibilidade de monitores do bloqueio que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os
neuromuscular é variável, mas parece ficar aquém do regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão
necessário, existindo também problemas de funcionamento de Investgação Clínica e Ética e de acordo com a Declaração
de Helsínquia da Associação Médica Mundial.
e manutenção dos monitores existentes. Relativamente à
Protection of human and animal subjects: The authors
pratica de utilização dos bloqueadores neuromusculares e declare that the procedures followed were in accordance with
dos agentes reversores, foi possível constatar a existência the regulations of the relevant clinical research ethics committee
de algumas contradições e incoerências em respostas a and with those of the Code of Ethics of the World Medical
Association (Declaration of Helsinki).
perguntas relacionadas, o que poderá configurar algum
deficit de formação nesta área. Por último salientaríamos Data de submissão: 06 de julho, 2017
que 75% dos anestesiologistas que responderam a este Submission date: 6th of July, 2017
inquérito referiram que a monitorização do bloqueio Data de aceitação: 19 de janeiro, 2018
Acceptance date: 19th of January, 2018
neuromuscular deveria fazer parte dos standards de

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RESULTADOS DE UM INQUÉRITO SOBRE O MANUSEIO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR EM PORTUGAL
RESULTS OF A SURVEY ON THE MANAGEMENT OF NEUROMUSCULAR BLOCKADE IN PORTUGAL

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2. Della Rocca G, Iannuccelli F, Pompei L, Pietropaoli P, Reale C,
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management. Minerva Anestesiol. 2012;78:767–73.
3. Esteves S, Martins M, Barros F, Barros F, Canas M, Vitor P, et al.
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and veuronium-induced neuromuscular blockade: a pooled
analysis of 26 studies. J Clin Anesth. 2017; 41:84-91.

50 REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018


ARTIGO ORIGINAL • ORIGINAL ARTICLE

Organização das Unidades de Dor Aguda: Estado de Arte em Portugal


Organization of the Acute Pain Units: State of Art in Portugal
Sara Rêgo1, Gisela Lima1, Rosário Órfão2, Lúcia Quadros3, Ana Cristina Ferreira3

Autor Correspondente:
Sara Rego
Morada: Serviço de Anestesiologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Portugal.
Email: sara.faria.rego@gmail.com

1
Interno de Formação Específica de Anestesiologia, Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
2
Assistente Graduada Sénior de Anestesiologia, Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
3
Assistente Graduada de Anestesiologia, Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal

Resumo
Introdução: Segundo as normas da Direção Geral de Saúde (DSG) de 2012, a presença de uma Unidade de Dor Aguda
(UDA) é obrigatória nos Hospitais do Sistema Nacional de Saúde (SNS) com um serviço cirúrgico, no entanto sabe-se que
estas não são cumpridas na sua totalidade. Este trabalho tem como objetivo identificar as causas deste incumprimento.
Métodos: Inquérito nacional dirigido a 39 instituições hospitalares.
Resultados: Dos 39 inquiridos, responderam 27. Existe UDA em todas as instituições e todos deram importância máxima
à sua existência. Em 7,4% das instituições a UDA é constituída por uma equipa multidisciplinar e em 77,8% existe UDA
em todos os serviços cirúrgicos. A maioria tem um responsável e em 55,6% existe um anestesista escalado. Noventa e
seis por cento possuem protocolos de atuação, 77% programas de formação e 22,2% afirmam não terem os dispositivos
necessários. Verificaram-se algumas instituições hospitalares com múltiplas respostas, discrepantes entre si.
Discussão e Conclusão: A comparação dos resultados com estudos anteriores é limitada. É dada grande importância
às UDAs e de acordo com as normas, verifica-se que existe uma UDA em todas as instituições, com um responsável e um
anestesiologista envolvido. No entanto, a obrigatoriedade de uma equipa multidisciplinar, a formação e os registos ainda
não são cumpridos na sua totalidade, verificando-se ainda uma elevada taxa de falta de material. Duas razões apontadas
para o incumprimento das normas são a crise económica e a falta de organização e comunicação dentro das instituições.
Uma das soluções poderá passar por melhorar a comunicação e implementação de novas estratégias.

Palavras-chave: Anestesia; Clínicas de Dor; Portugal

Abstract
Introduction: According to the of the National Health Service National Guidance’s of 2012, the presence of an Acute Pain Service
(APS) is mandatory in the Hospitals of the National Health System with a surgical service, however it is known that these are not
fulfilled in its totality.
Methods: National survey directed to 39 hospital institutions.
Results: Of the 39 respondents, 27 answered. There is an APS in all institutions and everyone gave utmost importance to their
existence. In 7.4% of the institutions, the APS is constituted by a multidisciplinary team and in 77.8% there is an APS in all
surgical services. Most have one in charge and in 55.6% there is a scaled anaesthetist. Ninety six percent have working protocols,
77% have training programs and 22.2% say they do not have the necessary devices. There were several hospital institutions with
multiple answers, differing from each other.
Discussion and Conclusion: Comparison of results with previous studies is limited. The APSs are given great importance and
according to the norms, it is verified that there is an APS in all institutions, with a responsible and an anesthesiologist involved.
However, the requirement for a multidisciplinary team, training and registers are not yet fully met, and there is still a high rate of
lack of material. Two reasons cited for failure to comply with the guidance’s are the economic crisis and the lack of organization
and communication within the institutions. One of the solutions could be to improve the communication and implementation
of new strategies.

Keywords: Anesthesia; Pain Clinics; Portugal

INTRODUÇÃO A Unidade de Dor Aguda (UDA) é um modelo organizativo

Dor aguda é, segundo a International Association for the de natureza funcional e, portanto, não orgânico.1 Visa
Study of Pain (IASP), a dor de início recente e de provável melhorar a qualidade do controlo da dor, promover o
duração limitada havendo, normalmente, uma relação recobro e a reabilitação funcional dos doentes e contribuir
temporal e/ ou causal bem definida. para a humanização e a qualidade dos cuidados de saúde

REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018 51


ORGANIZAÇÃO DAS UNIDADES DE DOR AGUDA: ESTADO DE ARTE EM PORTUGAL
ORGANIZATION OF THE ACUTE PAIN UNITS: STATE OF ART IN PORTUGAL

prestados, bem como para o controlo dos seus custos. A totalidade dos inquiridos deu importância máxima
O seu objetivo é incentivar a cooperação interprofissional à existência de uma UDA, e confirmou a existência de
e entre os serviços assistenciais da unidade hospitalar, uma UDA no seu local de trabalho. Relativamente à
coordenando os profissionais envolvidos no processo constituição da UDA, 44,5% respondeu que é constituída
global de gestão da dor aguda, de modo a reduzir a por anestesiologistas e enfermeiros, 37% apenas
prevalência de dor não controlada e a prevenir a ocorrência por anestesiologistas, 11,1% por anestesiologistas,
de morbilidade, a curto e longo prazo, relacionada com a enfermeiros e farmacêuticos, e somente 7,4% respondeu
sua abordagem inadequada, bem como das respetivas que é constituída por uma equipa multidisciplinar de
repercussões sociais e económicas. O maior obstáculo ao anestesiologistas, enfermeiros, cirurgiões e farmacêuticos.
alívio adequado da dor não está na insuficiência de métodos Existe um responsável pela UDA em 92,6% das instituições.
analgésicos eficazes, mas na ausência de organização. Em 55,6% dos casos existe um anestesiologista escalado
O conceito de estrutura multidisciplinar organizada na UDA e nos restantes 44,4 é a equipa de urgência a
dedicada à abordagem da dor aguda pós-operatória surgiu responsável.
nos Estados Unidos da América (EUA) em 1976, tendo sido Relativamente à questão sobre a existência de UDA em
criadas as primeiras unidades com estas características nos todos os serviços cirúrgicos, 77,8% respondeu sim, e 22,2%
EUA e na Alemanha na década seguinte. não. Dos que responderam negativamente, o serviço de
Em Portugal, o problema do tratamento inadequado da Urologia foi apontado como sendo o mais deficitário em
dor pós-operatória foi abordado de forma incisiva, em termos de existência de UDA, seguido dos serviços de
2001, altura em que foi implementado o Plano Nacional Neurocirurgia, Ginecologia e Obstetrícia, Cirurgia Vascular,
da Luta Contra a Dor. Nesse documento, recomendava- Cirurgia Torácica, Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética,
se a criação de Unidades Funcionais de Dor Aguda com Cirurgia da Cabeça e Pescoço e Cirurgia Pediátrica. Todos
características semelhantes às existentes na Europa, como os serviços de Cirurgia Geral e Ortopedia são abrangidos
meio de melhorar a eficácia e a segurança da abordagem pela UDA.
da dor pós-operatória. Contudo, estas recomendações não Verifica-se que o recurso à UDA implica que os doentes
se traduziram no aumento substancial do número de UDAs tenham vaga em Unidades de Cuidados Pós Anestésicos ou
existentes no país. Em 2008, novas políticas ditaram a Cirúrgicos em 26% dos casos.
necessidade de reduzir a prevalência da dor pós-operatória Os protocolos de atuação estão definidos em 96%, sendo
não tratada, tendo sido revistas as guidelines das Unidades na sua maioria, referentes a: abordagem da dor aguda,
de Dor Aguda. Em 2012, as UDAs tornaram-se obrigatórias complicações das técnicas e efeitos secundários da
em todos os hospitais do Sistema Nacional de Saúde com terapêutica em 88,5% dos casos, abordagem da dor aguda
serviços cirúrgicos. e complicações das técnicas em 3,8% e apenas abordagem
da dor aguda em 7,7% dos casos.
OBJETIVO Os protocolos são atualizados anualmente em 52% das
Os autores pretendem avaliar o Estado da Arte das Unidades instituições, de 5 em 5 anos em 46,2% e a cada 10 anos em
de Dor Aguda em Portugal; e identificar os motivos para o 1,8%.
incumprimento das Normas Nacionais da Direção Geral de A maioria dos protocolos (65,4%) engloba as vias de
Saúde de 2012 – Organização das Unidades Funcionais de administração oral, endovenosa e do neuroeixo; existem
Dor Aguda. quatro vias de administração diferentes em 11,5% dos
protocolos e os restantes apenas englobam uma ou duas
MÉTODOS vias de administração.
Inquérito Nacional constituído por 14 questões elaborado Na questão sobre a existência de programas de formação
e enviado de forma eletrónica pela Sociedade Portuguesa dirigidos a todos os profissionais de saúde envolvidos na
de Anestesiologia (SPA) entre 23 de janeiro e 4 de março UDA, 77,8% respondeu sim e os restantes 22,2% não.
de 2016. Enviado para 39 instituições hospitalares, dirigido Todos os inquiridos afirmaram que existe articulação
aos Diretores de Serviço e/ou responsáveis pelas Unidades da UDA com os profissionais dos serviços envolvidos na
de Dor Aguda em Portugal. prestação de cuidados ao doente. Relativamente aos
dispositivos, 77,8% respondeu ter todos os necessários
RESULTADOS e suficientes para o bom funcionamento da UDA, contra
Das 39 Instituições para as quais o Inquérito foi enviado, 22,2% que respondeu negativamente.
obtiveram-se respostas de 27, destas em 5 grandes centros Existe uma plataforma/diário clínico onde se fazem os
hospitalares houve mais que uma resposta, tendo sido registos clínicos em 88,9% das instituições.
considerada apenas uma resposta para cada instituição. Na análise das respostas verificou-se que das 27 instituições

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ORGANIZAÇÃO DAS UNIDADES DE DOR AGUDA: ESTADO DE ARTE EM PORTUGAL
ORGANIZATION OF THE ACUTE PAIN UNITS: STATE OF ART IN PORTUGAL

NORMA
DIREÇÃO GERAL DE SAÚDE
Nº 003/2012 DE 19/10/2012
ORGANIZAÇÃO DAS UNIDADES FUNCIONAIS DE DOR AGUDA
1) Nos hospitais do sistema nacional de saúde português tem de existir uma Unidade Funcional de Dor Aguda;
2) Nos centros hospitalares têm de existir, em cada unidade hospitalar que os integra, um elemento de ligação com a UDA;
3) Prestação de cuidados individualizados no âmbito da dor aguda pós-operatória, procedimentos não cirúrgicos diagnósticos e/ou
terapêuticos, trauma e patologias médicas;
4) Unidade Funcional de Dor Aguda:
a. Constituída por equipa multidisciplinar;
b. Integra, no mínimo, três profissionais de saúde (obrigatoriamente dois médicos, um dos quais anestesiologista);
c. Coordenada por um médico designado pela direção do hospital;
5) A UDA cumpre os seguintes requisitos:
a. Implementação do uso de escalas de avaliação da intensidade da dor e métodos de registo, efeitos secundários e complicações
relacionadas com a terapêutica;
b. elaboração de protocolos de atuação clínica, prevenção e tratamento de efeitos secundários associados à terapêutica farmacológica
e técnicas;
c. formalização de acordos com outros serviços, de modo a garantir a capacidade de orientação e intervenção terapêutica permanentes
(24/24h);
d. Formação dirigida a todos os profissionais de saúde envolvidos na abordagem da dor aguda;
e. Informação aos doentes e/ ou cuidadores relativamente à dor e seu tratamento e obtenção de consentimento informado no caso
de necessidade de técnicas especiais.

hospitalares que responderam a este inquérito, cinco cirúrgicos. Para além disso, a sua aplicação depende da
tiveram várias respostas. Estas, por sua vez, representam existência de vagas em Unidades pós-operatórias em 24%
hospitais centrais, nomeadamente o Centro Hospitalar de dos casos.
S. João (com 5 respostas), o Centro Hospitalar do Porto (3 Verifica-se que, contrariamente à exigência da norma
respostas), o Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (ponto 4), apenas 7,4% é constituída por uma equipa
(4 respostas), o Centro Hospitalar de Lisboa Central (3 multidisciplinar; com envolvimento de farmacêuticos
respostas) e o Hospital Garcia de Horta (2 respostas). apenas em 18%. Em 7,4% das instituições, não há
As questões com respostas mais discrepantes na mesma coordenador das UDA. No entanto, há sempre um
instituição foram, por ordem decrescente, referentes: à anestesiologista envolvido, como é obrigatório.
constituição da UDA, ao recurso à UDA implicar que os No ponto seguinte da norma, salienta-se a necessidade
doentes tenham vaga numa Unidade de Cuidados Pós da existência de métodos adequados de registo clínico
Anestésicos ou Cirúrgicos, à periodicidade de atualização de avaliação da intensidade da dor, efeitos secundários
dos protocolos, à existência de programas de formação e complicações relacionadas com a terapêutica da dor
dirigidos a todos os profissionais de saúde envolvidos na aguda. Nos nossos resultados, 11% das instituições não
abordagem da dor aguda, e à existência de articulação da apresentam qualquer plataforma de registos cínicos.
Unidade com os profissionais dos serviços envolvidos. A elaboração de protocolos de atuação exigida pela norma,
não é cumprida em 4% das instituições. Das restantes 96%,
DISCUSSÃO 46,2% atualiza protocolos de 5 em 5 anos ou mais.
É sabido que Portugal não cumpre as normas da DGS de De salientar ainda que 22% refere falta de material.
2012 em relação à organização das Unidades Funcionais
das UDAs.2 A comparação dos resultados com estudos CONCLUSÃO
anteriores é limitada porque centros hospitalares (n=39) O campo de ação da anestesiologia transcendeu o ato
substituíram hospitais (n=51) e o autor das respostas é cirúrgico propriamente dito e passou a englobar também
diferente (Diretores de Serviço de Anestesiologia versus os períodos pré e pós-operatórios, com grandes ganhos
Diretores de Serviço e Responsáveis das UDA). 3,4
para o doente, nomeadamente no tratamento da dor
A Norma refere que tem de existir uma Unidade Funcional aguda.
de Dor Aguda nos hospitais do sistema de saúde português. A análise dos dados permite inferir que, de uma forma
Existe UDA em todas as instituições hospitalares que global e positiva, existe grande consciência da importância
responderam, no entanto, e apesar de se verificar uma da UDA, com implementação da mesma em todas as
elevada percentagem de respostas (69,2%), salienta-se o instituições que responderam, com um responsável e um
facto de nem todos os inquiridos terem respondido a esta anestesiologista presente.
questão especifica. No entanto, as UDAs nem sempre são constituídas por
Relativamente ao ponto número 3 da norma, concluímos uma equipa multidisciplinar, a formação e os registos são
que, em Portugal, a UDA não envolve todos os serviços deficientes, e a falta de material relatada é considerável.

REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018 53


ORGANIZAÇÃO DAS UNIDADES DE DOR AGUDA: ESTADO DE ARTE EM PORTUGAL
ORGANIZATION OF THE ACUTE PAIN UNITS: STATE OF ART IN PORTUGAL

Todos estes dados devem ser contextualizados na realidade


económica e social de Portugal. A crise vivida em toda a Dez 2017] Disponível em: http://1nj5ms2lli5hdggbe3mm7ms5.
Europa, e em Portugal, obrigou a políticas de restrição wpengine.netdna-cdn.com/files/2015/08/Inquerito-sobre-as-

que limitaram muito os recursos materiais e humanos Condicoes-Hospitalares-existentes-para-o-tratamento-da-dor-cronica-


dor-aguda-pos-operatoria-dor-do-parto.pdf
disponíveis, sendo esta uma das possíveis causas para
o incumprimento das normas implementadas em 2012.
Outro possível motivo encontrado para o incumprimento
das normas prende-se com a falta de organização e
comunicação dentro das próprias instituições.
Uma vez conhecida a realidade nacional relativamente a
este tema, é importante implementar estratégias para a
resolução deste problema. Uma delas passa pela otimização
da comunicação a nível nacional, discussão interpares,
elaboração de normas clinicas e realização de auditorias.
O controlo eficaz da dor é um dever dos profissionais
de saúde, um direito dos doentes que dela padecem e
um passo fundamental para a humanização e melhoria
contínua da qualidade da prestação de cuidados de saúde.

Conflitos de interesse: Os autores declaram não possuir


conflitos de interesse.
Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest
to declare.
Suporte financeiro: Não existiram fontes de financiamento
externas para a realização deste trabalho.
Financing Support: This work has not received any contribution,
grant or scholarship.
Confidencialidade dos dados: Os autores declaram ter
seguido os protocolos da sua instituição acerca da publicação
de dados de doentes.
Confidentiality of data: The authors declare that they have
followed the protocols of their work center on the publication of
data from patients.
Protecção de pessoas e animais: Os autores declaram
que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os
regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da comissão
de investigação clínica e ética e de acordo com a declaração
de Helsínquia da associação médica mundial.
Protection of human and animal subjects: The authors
declare that the procedures followed were in accordance with
the regulations of the relevant clinical research ethics committee
and with those of the Code of Ethics of the World Medical
Association (Declaration of Helsinki).

Data de submissão: 06 de junho, 2016


Submission date: 6th of June, 2016
Data de aceitação: 07 de dezembro, 2017
Acceptance date: 7th of December, 2017

REFERÊNCIAS
1. Direção Geral da Saúde. Organização das Unidades Funcionais de Dor
Aguda. Lisboa: DGS; 2012 [consultado Dez 2017] Disponível em: https://
www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/
norma-n-0032012-de-19102012.aspx
2. Castro AC, Martins CS. A survey of acute pain services in Portuguese
hospitals. Eur J Anaesthesiol.2014;31:1-2.
3. Castro A, Sampaio C. Unidade de Dor Aguda, Realidade do Centro
Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro. CAR.2014;72:42.4.
4. Centro Nacional de Observações em Dor. Inquérito sobre as condições
hospitalares existentes para o tratamento da: dor crónica, dor aguda pós-
operatória e dor do parto. Relatório Final, Novembro 2010 [consultado

54 REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018


ARTIGO DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTÍNUA • CONTINUOUS MEDICAL EDUCATION

Ética no Tratamento da Dor na População Pediátrica


The Ethics of Pain Management in the Pediatric Population
Adelaide Pinto-Coelho1, Hugo Trindade2

Autor Correspondente:
Adelaide Pinto-Coelho
Morada: Rua Padre Caetano Batista 8ªA, 2750-099 Cascais, Portugal.
Email: adelaidepintocoelho@gmail.com

1
Interno de Anestesiologia, Serviço de Anestesiologia, Hospital do Divino Espírito Santo, Ponta Delgada, Portugal
2
Assistente Hospitalar de Anestesiologia, Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar Lisboa Central, Lisboa, Portugal

Resumo
A prescrição off label de fármacos analgésicos na população pediátrica constituí uma realidade incontornável nos sistemas
de saúde modernos. Os medicamentos são usados em off label quando são empregues fora dos termos da licença do
produto, nomeadamente no que respeita ao grupo etário, à idade, ao peso, à frequência de uso, à apresentação ou à via
de administração.
Por questões éticas, a elaboração de ensaios clínicos envolvendo a população pediátrica é ainda um tema bastante
controverso. Consequentemente, muitos medicamentos utilizados em Pediatria não estão suficientemente estudados,
testados e comprovados em termos de eficácia e segurança.
Surge, desta forma, um dilema ético na medida em que é um dever do médico tratar eficazmente a dor pediátrica,
mesmo que isso implique o recurso à prescrição off label de fármacos analgésicos.
Nesta revisão abordamos a problemática da prescrição off label no tratamento da dor na população pediátrica.

Palavras-chave: Criança; Ética Médica; Pediatria/ética; Tratamento da Dor/ética; Uso Off-Label

Abstract
The prescription of off label analgesic medications in pediatric age is a constant reality in modern healthcare. Off label
prescription happens when a drug is used beyond the product licensing according to its indications, age group, weight, frequency,
presentation or route of administration.
Due to ethical issues, clinical trials in pediatric population are controversial. Consequently many drugs used in Pediatrics are
not sufficiently tested for efficiency and safety.
An ethical dilemma arises, for it is the doctor’s duty to effectively treat children’s pain, even if that means off label prescription
of analgesics.
In this review paper we address the issue of off label drug use for pain control in the pediatric population.

Keywords: Child; Ethics, Medical; Off-Label Use; Pain Management/ethics; Pediatrics/ethics

INTRODUÇÃO Controlo de Medicamentos e Alimentos (Food and Drug

Até há bem pouco tempo era considerado antiético Administration – FDA) e na Europa, a Agência Europeia
de Medicamentos (European Medicines Agency – EMA)
ou inaceitável elaborar ensaios clínicos de novos
são os responsáveis pela regulamentação do registo de
medicamentos em crianças. Por consequência, muitos
medicamentos.4,8
medicamentos utilizados na população pediátrica não
No que respeita à dor pediátrica, esta situação agravou-
estão suficientemente estudados, testados e comprovados
se durante muitos anos, pela crença de que as crianças
em termos de dosagem, eficácia e segurança.1,2
não sentiam dor e, portanto, não seria necessária a
Diversos estudos apontam para uma prescrição generalizada
administração de analgésicos. Contudo, na última década,
de medicamentos off label ou de medicamentos não
a investigação tem incidido bastante nos problemas
licenciados em crianças. Os medicamentos são usados
específicos de lactentes, crianças e adolescentes, com
em off label quando são empregues fora dos termos da enormes avanços na compreensão da dor infantil e das
licença do produto (bula), nomeadamente no que respeita vantagens do seu tratamento adequado. Muitos mitos
ao grupo etário, à idade, ao peso, à frequência de uso, à criados em torno da dor pediátrica foram sendo contestados
apresentação ou à via de administração. São utilizados e rebatidos ao longo dos anos, sendo que atualmente é
de forma não licenciada quando não existe no mercado sabido que as crianças sentem dor desde a idade fetal,
uma alternativa terapêutica comprovada e licenciada para mais precisamente a partir da décima semana de gestação.
determinada doença/indicação.3-11 Nos EUA, a Agência de Inevitavelmente, uma crescente atenção tem sido dada à

REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018 55


ÉTICA NO TRATAMENTO DA DOR NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
THE ETHICS OF PAIN MANAGEMENT IN THE PEDIATRIC POPULATION

criação de novas e diferentes formas de avaliação da dor Os medicamentos mais prescritos na população pediátrica
em pediatria (escalas), de forma a permitir a sua prevenção são antibióticos, seguidos por medicamentos para doenças
e/ou tratamento precoce e adequado.3 respiratórias e analgésicos. Contudo, os fármacos mais
Atualmente é ponto assente que, por razões éticas, morais, usados em off label são antibióticos e analgésicos.1,6,10,11
humanitárias e fisiológicas, a dor deve ser antecipada,
tratada e controlada de forma segura e eficaz em todas as USO DE MEDICAMENTOS OFF LABEL E
crianças, independentemente da idade, da maturação ou NÃO LICENCIADOS NA POPULAÇÃO
da gravidade da situação clínica.3 PEDIÁTRICA
A grande evolução no que respeita à avaliação e tratamento Há muito que existe uma carência de ensaios clínicos na
da dor pediátrica resultou, inevitavelmente, de uma população pediátrica, o que determina a inexistência de
progressiva compreensão dos malefícios psicológicos e estudos comprovados para uma série de medicamentos
fisiológicos da dor não tratada e do crescente conhecimento fundamentais no tratamento de muitas doenças/situações
sobre a farmacocinética e farmacodinâmica dos fármacos clínicas. Considerações de natureza ética podem protelar a
analgésicos nas diferentes idades pediátricas.3 prescrição de determinado medicamento se este não tiver
Apesar destes avanços e melhorias, ainda subsistem uma sido testado adequadamente na população pediátrica.
série de problemas práticos derivados do fato do processo Nestes casos, uma das opções do médico prescritor e,
de licenciamento de medicamentos depender de ensaios muitas vezes a única opção, passa pelo uso off label ou não
clínicos, um tema ainda bastante controverso quando se licenciado de uma série de medicamentos.1
fala de pediatria.3 A utilização de medicamentos off label ou não licenciados
em crianças tem sido descrita por vários prestadores
DIFERENÇAS FARMACOCINÉTICAS: de cuidados de saúde pediátricos.3 Muitos estudos
“AS CRIANÇAS NÃO SÃO PEQUENOS ADULTOS” demonstram que as crianças, particularmente os recém-
A idade pediátrica engloba todos os indivíduos com idades nascidos e os lactentes, são os mais sujeitos a prescrições
compreendidas entre 0 e 18 anos. Portanto, em pediatria, de medicamentos não estudados e não testados para a
o doente pode ser tanto um prematuro de 500 g como um sua faixa etária.1,2,9 Parece que 90% dos prematuros são
adolescente de 100 kg de peso corporal.1 tratados com fármacos de uso off label ou não licenciado.
As doses convencionadas para as diferentes idades Cerca de 31% das prescrições nas unidades de cuidados
pediátricas são muitas vezes adaptadas das doses intensivos pediátricos são off label ou não licenciadas. E mais
estipuladas para os adultos nos ensaios clínicos. de 10% das prescrições para o ambulatório são também
Contudo, é sabido que as respostas farmacocinéticas a de carácter off label. Por conseguinte, quando se recorre
um determinado medicamento, em termos de absorção, ao uso off label ou não licenciado, não se pode assegurar
distribuição, metabolismo e excreção, são substancialmente a mesma segurança, eficácia e qualidade das prescrições
diferentes entre adultos e crianças, e que essas respostas dentro das garantias dos sistemas de licenciamento.3
se alteram ao longo do crescimento. Num recém-nascido, Para o clínico individual, a responsabilidade da prescrição
particularmente em recém-nascidos prematuros, a de um fármaco fora das indicações aprovadas faz com
eliminação dos fármacos é mais lenta devido à imaturidade que a sua responsabilidade civil/criminal seja mais
hepática e renal típica desta idade, nomeadamente em marcada do que no uso dentro das indicações. Existem
termos de metabolização e excreção. Portanto, a dose até recomendações sugerindo a obrigatoriedade de, em
necessária seria ainda mais baixa do que a calculada com certos casos, o clínico providenciar informação aos doentes
base no simples ajuste ao peso corporal. Por outro lado, ou tutores legais dos riscos deste tipo de prescrição,
as crianças e os adolescentes por maior capacidade de com necessidade de aceitação formal por parte destes
metabolização poderão necessitar de doses mais elevadas (tipo consentimento informado).5,8 Por outro lado, e ao
do que as ajustadas ao peso.1,4,9,11 contrário dos clínicos, a responsabilidade legal da indústria
É evidente, por isso, que a simples conversão das doses farmacêutica perante o uso off label ou não licenciado está
determinadas para os adultos, sem considerar diferenças diminuída, uma vez que só poderá ser responsabilizada por
farmacocinéticas entre as várias idades pediátricas, pode algum problema que advenha da utilização estritamente
resultar no uso sub ou supra-terapêutico de determinado confinada às indicações aprovadas.5
fármaco, com os possíveis riscos associados. A prescrição off label pode, de certa forma, diminuir a
disponibilidade da indústria farmacêutica em promover
USO DE MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA ensaios clínicos para novas indicações ou alterações das já
Vários estudos sobre prescrições mostram que as crianças existentes, diminuindo deste modo o rigor da prescrição
tomam uma quantidade considerável de medicamentos.1,2,9 médica.5,8 Contudo, um dos principais problemas do uso off

56 REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018


ÉTICA NO TRATAMENTO DA DOR NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
THE ETHICS OF PAIN MANAGEMENT IN THE PEDIATRIC POPULATION

label é impedir uma farmacovigilância eficaz, por baixo nível CODEÍNA


de reporting e, deste modo, ocultar problemas de segurança. Segundo a European Medicines Agency, os medicamentos
É importante ter em mente que fármacos com bons perfis contendo codeína só devem ser utilizados no tratamento
de segurança na indicação e nos doentes estudados podem da dor moderada aguda (de curta duração) em crianças
não o ser quando prescritos para indicações não aprovadas com idade superior a 12 anos e apenas nos casos em que
e em populações não estudadas (população pediátrica). 5 outros analgésicos, como paracetamol ou ibuprofeno, não
consigam proporcionar um alívio da dor, devido ao risco de
USO DE MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS depressão respiratória associado à utilização da codeína.

OFF LABEL NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA Refere, também, que a codeína está contraindicada em

A prescrição de analgésicos na população pediátrica é todas as crianças (com idade inferior a 18 anos) sujeitas

descrita apenas como off label, uma vez que, em termos de a remoção cirúrgica das amígdalas ou dos adenoides para

alívio e tratamento da dor existem no mercado uma série o tratamento da apneia obstrutiva do sono, na medida

de alternativas terapêuticas licenciadas. Segundo o estudo em que estes doentes são mais suscetíveis a problemas
respiratórios.3,12
de Conroy e seus colaboradores, os seis analgésicos mais
prescritos para controlo e tratamento da dor pediátrica
DICLOFENAC
são: paracetamol, ibuprofeno, codeína, diclofenac, petidina
O diclofenac é habitualmente utilizado no intra e pós-
e morfina.3
operatório para controlo da dor em doentes cirúrgicos.
Contudo, não está licenciado para o alívio da dor em
PARACETAMOL
crianças. A sua única indicação formal na população
A maioria das prescrições de paracetamol baseiam-se nas
pediátrica é no tratamento da artrite crónica juvenil. Assim,
recomendações da Medicines for Children. A Medicines for
quando usado para alívio da dor em crianças é off label no
Children é um manual composto por diretrizes terapêuticas
que respeita à idade e à indicação.
pediátricas revisto pelo Royal College of Paediatrics and Child
Contudo, existe na literatura uma série de publicações que
Health e pelo Neonatal and Paediatric Pharmacists Group.
descrevem o uso deste fármaco na população pediátrica,
Estas diretrizes são o resultado de anos de experiência
e muitas consistem em ensaios clínicos controlados que
clínica e não de ensaios clínicos comprovados. Muitas das
sugerem a eficácia e segurança deste medicamento em
recomendações da Medicines for Children pressupõem
doentes cirúrgicos pediátricos.3
a utilização de medicamentos em off label. Para alívio da
dor no pós-operatório, este manual recomenda que seja
PETIDINA
prescrita uma dose diária de 90 mg/kg/dia de paracetamol
A administração de petidina por via intravenosa na
por via oral ou rectal durante 48 horas de forma a atingir
população pediátrica é considerada off label em termos de
níveis analgésicos adequados. Também recomenda uma
via de administração. Isto deve-se ao facto da petidina ser
dose inicial de 20 mg/kg. Estas doses, que são consideradas
apenas licenciada para administração via intramuscular
off label quando comparadas com os termos da licença do
em crianças. A grande desvantagem desta aprovação é
produto, têm evidência cientifica.3,10 que as injeções intramusculares são sempre temidas pelas
Outra razão que contribuí para a elevada incidência da crianças, que por medo preferem sofrer dor do que sujeitar-
prescrição off label do paracetamol prende-se com o seu se ao seu alívio e tratamento. Seria um grande passo em
uso nas crianças obesas. Segundo as recomendações, as frente se a indústria farmacêutica compreendesse que
doses devem ser ajustadas ao peso ideal.3 determinadas vias de administração, nomeadamente
a intramuscular, são descabidas e isentas de eficácia
IBUPROFENO terapêutica na população pediátrica.3
A prescrição off label do ibuprofeno prende-se,
maioritariamente, com o uso de doses inferiores ou MORFINA
superiores às recomendadas. Além disso, o ibuprofeno Da mesma forma que a petidina, também a morfina não
não está aprovado para crianças com menos de 7 kg. É, tem indicação para ser administrada por via intravenosa
no entanto, administrado em recém-nascidos e lactentes na população pediátrica. O seu uso off label na pediatria
como antipirético. Estas prescrições são, por isso, off label prende-se, portanto, com a via de administração. Isto
no que diz respeito ao peso. São, portanto, necessários significa que a indústria farmacêutica não realizou ensaios
estudos que sustentem o uso de ibuprofeno enquanto clínicos controlados para determinar a segurança e eficácia
alternativa analgésica/antipirética ao paracetamol em do uso deste medicamento na população pediátrica por via
bebés pequenos.3 intravenosa. Contudo, a morfina está aprovada em crianças

REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018 57


ÉTICA NO TRATAMENTO DA DOR NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
THE ETHICS OF PAIN MANAGEMENT IN THE PEDIATRIC POPULATION

a partir dos 6 anos de idade se administrada por via oral. efeitos secundários e reações adversas dos medicamentos
Assim, as prescrições off label de morfina prendem-se com prescritos em off label e deverá, sempre que possível, obter
a via de administração, quando usada a via intravenosa, e evidência de suporte para esta prática.
com a idade, quando administrada em menores de 6 anos, Reconhecendo que existem áreas onde o uso off label é
independentemente da via de administração. 3
inevitável (pediatria), esta prática deverá ser sempre uma
A morfina por via intravenosa é utilizada há já vários anos exceção.
em crianças para o tratamento da dor severa. Apesar do seu Contudo, é importante salientar que a prescrição e
uso ser baseado em evidências científicas, que sustentam a administração de fármacos off label ou não licenciados não
sua eficácia e segurança na população pediátrica, o facto de é ilegal.
ser necessária a manipulação de formulações destinadas
aos adultos possibilita que possam ocorrer erros nas Conflitos de interesse: Os autores declaram não existir
conflitos de interesse.
diluições, com maior probabilidade de efeitos adversos. 3
Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest
to declare.
Suporte financeiro: O presente trabalho não foi suportado
RISCOS E REAÇÕES ADVERSAS ASSOCIADOS por nenhum subsídio ou bolsa.
AO USO DE MEDICAMENTOS OFF LABEL Financing Support: This work has not received any contribution,
NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA grant or scholarship.

Uma vez que os médicos que tratam crianças estão cientes Data de submissão: 12 de setembro, 2017
da falta de aprovação de muitos fármacos utilizados Submission date: 12th of September, 2017
Data de aceitação: 20 de outubro, 2017
diariamente para o tratamento de uma série de doenças/
Acceptance date: 20th of October, 2017
situações clínicas, necessitam obrigatoriamente ganhar
experiência na prescrição off label. Por isso, a maior parte
REFERÊNCIAS
dos doentes pediátricos submetidos a tais prescrições não
1. Kimland E, Odlind V. Off-label drug use in pediatric patients. Clin
estão em maior risco, uma vez que poderá essa prescrição
Pharm Ther. 2012;91:796-801.
ser mais vigiada e controlada do que uma prescrição dentro 2. Lindell-Osuagwu L, Korhonen MJ, Saano S, Helin-Tanninen M,
das indicações.1,8 Naaranlehti T, Kokki H. Off-label and unlicensed drug prescribing
Embora a utilização de medicamentos não aprovados seja in three paediatric wards in Finland and review of the international
literature. J Clin Pharm Ther. 2009;34:277-87.
monitorizada, não existe atualmente um processo claro
3. Conroy S, Peden V. Unlicensed and off label analgesic use in
de recolha de informação sobre as reações adversas que
paediatric pain management. Pediatr Anaesth. 2001;11:431-6.
possam ocorrer.1,8 4. Carvalho CG, Ribeiro MR, Bonilha MM, Fernandes M, Procianoy
RS, Silveira RC. Use of off-label and unlicensed drugs in the
ÁREAS PRIORITÁRIAS NA INVESTIGAÇÃO neonatal intensive care unit and its association with severity
CLÍNICA EM PEDIATRIA scores. J Pediatr. 2012;88:465-70.
5. Carneiro AV, Costa J. A prescrição fora das indicações aprovadas
A utilização generalizada de medicamentos com
(off-label): prática e problemas. Rev Port Cardiol. 2013;32:681-6.
documentação inadequada na população pediátrica
6. Ferreira LA, Ibiapina CC, Machado MP, Fagundes ET. High
confirma a necessidade de fármacos adaptados às prevalence of off-label and unlicensed drug prescribing in a
crianças de todas as faixas etárias no que respeita à dose, Brazilian intensive care unit. Rev Assoc Med Bras. 2012;58:82-7.
formulação e via de administração.1,2 7. Neubert A, Wong IK, Bonifazi A, Catapano M, Felisi M, Baiardi

Analgésicos opioides e anti-inflamatórios não esteroides P, Giaquinto C, et al. Defining off-label and unlicensed use of
medicines for children: Results of a Delphi survey. Pharmacol
foram destacados por diversos autores como os
Res. 2008;58:316-22.
medicamentos para os quais existe maior necessidade de 8. Wittich CM, Burkle CM, Lanier WL. Ten common questions
ensaios clínicos com vista a obter dados apropriados sobre (and their answers) about off-label drug use. Mayo Clin Proc.
eficácia e segurança do seu uso na população pediátrica. 2012;87:982-90.
Os analgésicos constam igualmente da lista prioritária 9. Paula CS, Souza MN, Miguel MD, Miguel OG. Uso off-label de
medicamentos em crianças e adolescentes. Rev Ciênc Farm
da European Medicines Agency como medicamentos que
Básica Apl. 2011;32:217-23.
requerem estudos adicionais para a sua correta prescrição
10. SaiYed MM, Lalwani T, Rana D. Off-label medicine use in pediatric
na pediatria.1 inpatients: a prospective observational study at a tertiary care
hospital in India. Int J Pediatr. 2014;2014:415815.
CONCLUSÃO 11. Eiland LS, Knight P. Evaluating the off-label use of medications in
children. Am J Health-Syst Pharm. 2006;63:1062-5.
A prescrição off label de analgésicos na população pediátrica
12. European Medicines Agency. Restrições relativas à utilização
constituí uma realidade incontornável nos sistemas de
da codeína no alívio da dor em crianças – o CMDh aprova a
saúde modernos. recomendação do PRAC. EMA/385716/2013. London: EMA; 2013.
O clínico prescritor deverá estar particularmente atento aos

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ARTIGO DE REVISÃO • REVIEW ARTICLE

Avaliação da Dor Crónica Pós-Operatória: Metodologia e Importância


Assessment of Chronic Postoperative Pain: Methods and Relevance
André Marques Coelho Costa e Silva1, Fernando José Pereira Alves Abelha1,2

Autor Correspondente:
Fernando José Abelha
Morada: Alameda da República, 731, 4405 – 696 Vila Nova de Gaia, Portugal.
Email: fernando.abelha@gmail.com

1
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal
2
Serviço de Anestesiologia – Hospital de São João, Porto, Portugal

Resumo
Introdução: A dor crónica afeta até 20% da população nos países desenvolvidos e o ato cirúrgico é uma das suas
causas principais. Doentes com dor crónica pós-operatória necessitam de terapêuticas multidisciplinares prolongadas
refletindo-se em gastos económicos avultados. O controlo eficaz da dor ajuda a diminuir a morbimortalidade nestes
doentes, melhorando ao mesmo tempo funções relacionadas com a saúde. Uma avaliação adequada da dor está na base
da sua gestão. Apesar de numerosos avanços cientificos alcançados na compreensão da dor e da sua neurofisiologia,
não existem ainda orientações bem definidas para uma avaliação precisa da mesma. Dado o elevado impato económico
e clínico da dor pós-operatória, os métodos que a avaliam assumem particular relevo para a equipa médica no contexto
pós-cirúrgico.
Objectivo: Neste estudo pretendemos rever a literatura mais recente relativamente à dor crónica pós-operatória,
destancando as diferentes metologias de avaliação da dor crónica e quais os alvos de avaliação desta.
Métodos: Esta revisão foi efetuada com recurso à base de dados PubMed, focando-se na literatura dos últimos 13
anos acerca deste tema. Foi efetuada uma seleção utilizando as seguintes palavra-chave: “postoperative pain”, “chronic
pain”, “persistent postsurgical pain”, “pain scales”, “McGill Pain questionnaire”, “brief pain inventory”, “questionnaire”,
“guidelines”, “pain experience”, “measurement”, “assessement”, “verbal rating scales”, “numeric rating scales”, “pain
satisfaction” and “outcome measures”. A escolha, avaliação da qualidade metodológica e a seleção final foram feitas
pelos autores.
Resultados: Existem várias escalas de dor usadas para avaliar e estudar a dor crónica pós-operatória. Estas variam desde
escalas rápidas de intensidade da dor até questionários extensos que cobrem as múltiplas dimensões da experiência
da dor e funcionamento global do doente. Para além da avaliação da intensidade, qualidade e temporalidade da dor,
outros items devem ser estudados. O bem-estar emocional, problemas relacionados com o sono, a fadiga e o gozo da
vida foram identificados como os aspetos mais afetados para o doente. Existem métodos que se focam quer no bem-
estar emocional quer na qualidade de vida associada à saúde. Alguns estudos sugerem que avaliar a sensibilidade à dor
recorrendo a medidas de Quantitative Sensory Testing pode ser relevante na avaliação e tratamento de doentes com dor
crónica.
Conclusão: Existem várias ferramentas certificadas na avaliação de aspetos associados à dor. Os resultados da pesquisa
sugerem e realçam a importância de avaliar o doente com dor crónica e não apenas a dor. O bem-estar físico, emocional,
social e a interferência da dor na qualidade de vida devem ser estudados nestes doentes.

Palavras-chave: Avaliação da Dor; Dor Crónica; Dor Pós-Operatória; Inquéritos e Questionários

Abstract
Introduction: Chronic pain affects up to 20% of the population in western industrialized countries, and surgery is one major
cause. Patients with persistent postsurgical pain are in need for long-term rehabilitation and multidisciplinary treatments that
acount with billions of dollars in anual medical expeditures. Efective pain management helps decreasing morbimortality in these
patients, improving at the same time health related functions. Optimal pain assessement is the foundation for its management.
Despite many scientific breakthroughs in the understanding of pain and its neurophysiology, precisely assessing and diagnosing
a patient’s chronic pain problem is not yet straightforward or well-defined. Given the high clinical and economical impact of
postoperative pain, methods of assessing chronic pain are of great deal of importance for the health care team in postsurgical
context.
Objective: In this study, we aim to review the most recent literature about postoperative chronic pain, focusing on the different
pain assessment tools and outcomes measures that should be evaluated.
Methods: This review was performed using the PubMed database, focusing on the literature of the last 13 years. A selection

REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018 59


AVALIAÇÃO DA DOR CRÓNICA PÓS-OPERATÓRIA: METODOLOGIA E IMPORTÂNCIA
ASSESSMENT OF CHRONIC POSTOPERATIVE PAIN: METHODS AND RELEVANCE

was performed using the following keywords: “postoperative pain”, “chronic pain”, “persistent postsurgical pain”, “pain
scales”, “McGill Pain questionnaire”, “brief pain inventory”, “questionnaire”, “guidelines”, “pain experience”, “measurement”,
“assessement”, “verbal rating scales”, “numeric rating scales”, “pain satisfaction” and “outcome measures”. Screening, assessment
of methodological quality and final selection were undertaken by the authors.
Results: There are several scales used to evaluate and study chronic pain that can be used in postoperative context. These
instruments range from quick, one-item assessments of pain intensity, to long surveys that tap into multiple dimensions of
the pain experience and overall functioning. In addition to evaluate pain intensity, quality and temporal aspects of pain, other
outcomes should be assessed. Emotional weel-being, sleep-related problems, fatigue and enjoyment of life were identified as the
most affected outcomes for the patient. There are assessment tools targeting health related quality of life and emotional well-
being. Also, some studies suggest the assessement of pain sensitivity by the means of Quantitative Sensory Testing as it may be
relevant in evaluating and treating chronic pain patients.
Conclusion: There are several accepted tools for tracking pain-related treatment outcomes. These results suggest the importance
of assessing the patient with chronic pain and not just the pain. Emotional and social well being, physical function and pain
interference with quality of life should be studied in these patients.

Keywords: Chronic Pain; Pain Measurement; Pain, Postoperative; Surveys and Questionnaires

INTRODUCTION existing problem should be explored and exclusion

Chronic pain affects up to 30% of the adult population of the attempted.

USA 1,2
and up to 20% in western industrialized countries. In 3 Nevertheless, there is no standardized definition for chronic

the Portuguese adult population, chronic pain prevalence pain after surgery and most epidemiological studies use

is even higher, 36.7%, as determined by Azevedo L et al. 4 the International Association for the Study of Pain (IASP)
Not only persistent pain is highly prevalent, as it affects the definition for chronic pain.12
individual with pain, his significant others and the society. CPOP has an estimated mean incidence of 30%13,14 and
Chronic pain determines the use of long-term rehabilitation can be severe in about 2% – 10% of these patients.13,15 -18
and multi-disciplinary treatments involving large billions These data vary depending on the definition of CPOP and
of dollars in annual medical expenditures. Also, there is the type of surgery performed.7,1519-21 Single or multicenter
to expect a decreased workers’ productivity, therefore participation, the design of the study and the clinical level of
contributing to indirect costs. 1,5 care and surgical expertise are also important variables.22
Chronic pain is defined as persistent pain which can be Amputation, thoracic surgery, breast surgery and total knee/
either continuous or recurrent and of sufficient duration hip replacement have the highest CPOP prevalence.16,20,23-25
and intensity to adversely affect a patient’s well-being, Laparoscopic cholecystectomy, laparoscopy, inguinal
level of function, and quality of life. 6
The cut-off point in herniorrhaphy or arthroscopy are generally viewed as less
time from wich chronic pain is said to be established varies invasive procedures yet they also report CPOP in 4% - 8% of
between twelve weeks and six months. 6,7
IASP definition of patients.18,22 Results from a cross-sectional epidemiological
chronic pain sets 3 months as the cut-off point.4,8 study realized in Portugal shows that 6% of chronic pain
A major cause of chronic pain is surgery. A survey to patients patients are related to surgical interventions.4
expecting surgery showed that 59% of them concerns Despite CPOP being a major problem, patients are not
regarding pain following the surgical procedure. 1
Data involved in a discussion regarding this issue. CPOP is not
shows that this fear has reasons to be. Evidence suggests being fairly discussed between heath care providers and
that up to 75% of patients’ experience pain after surgery 5,9 patients. Twenty per cent of patients suffering from chronic
and that less than half of patients who undergo surgery pain feel that their doctors do not see their pain as an actual
report adequate postoperative pain relief. 10,11
If this pain problem and 40% of the same population of patients said
endures past normal healing time, chronic postoperative that their doctors would rather treat the illness rather than
pain (CPOP) may establish. their pain.8 Also only 20% of patients that were expecting
An attempt to define characteristcs of CPOP specifically was surgery did discuss with their health care practitioner the
made by Macrae7: subject of persistent postoperative pain.19
- The pain should have developed after a surgical procedure. Despite scientific progress in the understanding of the
- The pain should be of at least 2 months’ duration. neurophysiology of pain, precisely assessing and diagnosing
- Other causes for the pain should be excluded, for example, a patient’s chronic pain problem is not straightforward or
continuing malignancy (after surgery for cancer) or chronic well-defined.
infection. In this study, we aim to review the most recent literature
- The possibility that the pain is continuing from a pre- about postoperative chronic pain, focusing on the

60 REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018


AVALIAÇÃO DA DOR CRÓNICA PÓS-OPERATÓRIA: METODOLOGIA E IMPORTÂNCIA
ASSESSMENT OF CHRONIC POSTOPERATIVE PAIN: METHODS AND RELEVANCE

different outcomes measures that should be assed in itching sensation that do not diminish spontaneously are
a multidimensional approach to a chronic postsurgical characteristic26 and are due to primary lesion or dysfunction
patient with pain. in the peripheral or central nervous system.1,27
Not only studdies suggest that iatrogenic neuropathic pain
METHODS is the most important cause of long-term postsurgical
SEARCH STRATEGY pain,6 as it is also associated with chronic pain of higher
This review was performed during the last months of intensity, has greater impact on patients’ lives and pain
2016 and focused on the literature of the last 13 years. tends to persist longer.28 Surgical approaches with a higher
The Pubmed database was searched using the following risk of nerve damage defines a risk factor for developing
keywords (Appendix 1): “postoperative pain”, “chronic postoperative chronic pain. Others are preoperative pain,
pain”, “persistent postsurgical pain”, “pain scales”, “McGill severe postoperative pain, prolonged surgery, younger age
Pain questionnaire”, “brief pain inventory”, “questionnaire”, and some psychological or depressive symptoms.29
“guidelines”, “pain experience”, “measurement”,
“assessement”, “verbal rating scales”, “numeric rating ASSESSMENT OF POSTOPERATIVE CHRONIC
scales”, “pain satisfaction” and “outcome measures”. The PAIN
final query can be found in the appendix (Appendix 1). Some patients avoid talk¬ing about pain thinking it might
All references were also reviewed for completion of the be a form of complaining, believing that postsurgical
research. pain is unavoidable or because they do not want to
express weaknesses.1 In an attempt to avoid missing
EXCLUSION AND INCLUSION CRITERIA cases of untreated or undermanage postoperative pain,
We included studies published during the last thirteen pain assessments should be carried out frequently and
years (from 01/01/2004 to 31/10/2016), in English or in systematically, ideally according to a schedule.
Portuguese, and involving humans. Clinical trials, reviews Although there have been many scientific advances in the
and systematic reviews were included. understanding of the neurophysiology of pain, assessing a
patient’s chronic pain problem is not yet straightforward or
SELECTION STRATEGY well-defined.
Our search yeald a total of 654 articles (Appendix 2). The This proves to be a major problem since postoperative
first selection was performed by screening the titles, chronic pain assessment is the ultimate foundation of
considering our exclusion criteria, and 507 articles were postoperative pain care. Only evaluating pain, we can
excluded. Then we conducted a second selection by reading determine whether its management is adequate, if analgesic
the summaries of the remaining articles. 95 papers were or analgesic dose changes are required or if additional
excluded in this phase. From the remaining 52 articles, 6 interventions are needed.11 Poor or ineffective assessment
papers were excluded after careful reading. Fifteen articles of postoperative pain leads inevitably to its bad managing,
were included after careful revision of the references of the result being unrelieved postoperative pain. Clinical
selected literature. Appendix 2 ilustrates the process of and psychological changes arise from postoperative pain
screening and selection of the information. increasing morbidity, mortality, as well as costs. Quality of
life is also diminished.30 Some clinical negative outcomes
RESULTS/DISCUSSION include pneumonia, deep vein thrombosis, coronary
POSTOPERATIVE PAIN ischemia, myocardial infarction, pulmonary embolism,
Studies suggest that postoperative pain is a type of poor wound healing and insomnia.5,31
inflammatory pain. This type of pain is triggered by the Pain is different from other signals of the human body
release of inflammatory chemicals such as prostaglandins as heart rate or body temperature, as there is no
that directly stimulate primary sensory nerves. Pain specific diagnostic method to measure or quantify it. It
information is then driven to the spinal cord. Redness, heat is also important to remember that finding pathology
and swelling at the pain site constitutes the hallmarks of on diagnostic tests does not necessarily prove that the
inflammatory pain.2 identified pathology is causing the patient’s pain.1
In the operative setting, damage or dysfunction of the Pain measurement depends on patient-health practioner
nervous system is common and neurophatic pain may interaction, collaboration and communication. Knowing
develop explaining why chronic pain in most postsurgical what pain feels like in other individuals, depends on their
patients closely resembles neuropathic pain.6,15 behavior and speech. In situations where the pain is
Neuropathic pain is defined as a trigger point-induced greater than expected from a given cause or when there
sharp pain. Burning, tingling, sharp, numbness and is no obvious one, the ability of human subjects to reflect

REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018 61


AVALIAÇÃO DA DOR CRÓNICA PÓS-OPERATÓRIA: METODOLOGIA E IMPORTÂNCIA
ASSESSMENT OF CHRONIC POSTOPERATIVE PAIN: METHODS AND RELEVANCE

on their subjective experience becomes of considerable KEY ELEMENTS IN CHRONIC POSTOPERATIVE


advantage. PAIN ASSESSMENT
The use of patient-centered outcomes is also supported by A comprehensive pain assessment of the person with
the fact that yesterday’s passive patient is now an educated chronic pain should be guided by three central questions:
consumer empowered through access to information on 1-What is the magnitude of the illness?
the Internet. Taking patient’s view into account increases 2-What is the extent of the patient’s disease or injury
patient satisfaction with care, compliance with treatment (physical impairment)?
programs and hopefully helps patients maintain a 3-Does the individual’s behavior seem appropriate to the

continuous relation¬ship with the health care provider. disease or injury, or is there any evidence of symptom
amplification for any of a variety of psychological or social
There are many tools accessing pain intenstity like Numerical
reasons?1
Rating Scales, yet some studies underline the importance
Regarding CPOP as a chronic pain caused by surgery, it
of assessing other outcomes besides pain itself. In 2002,
seems appropriate to use these three central questions
an organization called IMMPACT (Iniciative on Methods,
also as guidelines in postsurgical pain assessment. It is
Measurement, and Pain Assessement in Clinical Trials)
not just the pain, but the whole individual that should be
was formed to help develop evidence-based consensus
evaluated. Pain can only be assessed indirectly based on
recommendations regarding the assessment of patients patient´s verbal and non-verbal communication.
with pain, and thus helping the desig and interpretation of For a start, history and medical examination information
clinical trials in this matter. should be collected.34 the goals here are to understand
IMMPACT has identified 19 aspects of their lives that were if the pain could have been caused by surgery, collect
significantly impacted by the presence of their symptoms, information of other related symptoms, assess the
by taking opinions of people who were experiencing necessity of additional diagnostic testing and evaluate
chronic pain. Emotional well-being, fatigue, weakness, the availability of treatment. As for physical examination,

sleep-related problems and enjoyment of life in general the musculoskeletal system and the nervous system are

were the outcomes most affected and meant the most for especially involved in chronic pain.2
In the musculoskeletal system, we should pay special
the patient.32
attention for obvious signs of deformity, atrophy, cyanosis
Apart from documentation of pain location, intensity,
or asymmetry of limb temperature. Finally, identification
quality, onset/duration/variations/rhythms, manner of
of pain trigger points and palpation for areas of spasm or
expressing pain, pain relief, what makes it worse, effects of
tenderness are also valuable.2
pain and a pain plan, evaluation of a patient’s postoperative
Regarding the neurological system, a careful evaluation
chronic pain requires a much wider approach. looking for allodynia, hyperalgesia or alteration of muscle
Areas of functioning, including emotional, social, as well strength should be performed due to the neurophatic pain
as physical functioning are fundamental in this goal of component in chronic postsurgical pain.
CPOP assessment.33 Finally, assessments should also take It is also important to elicit any history of depression or
into account what interventions have been effective for other psychopathology that may affect the perception,
the pain, how the pain affects function, the type of pain report and display of pain. Unmanaged disorders such
(eg, neuropathic, visceral, somatic, muscle spasms), and as depression and anxiety are known to correlate with
whether there are barriers to effective pain management, perioperative pain and may interfere with the patient’s

such as cultural or language differences, cognitive deficits, ability to collaborate.1,35,36


A complete evaluation of CPOP should assess the patient
or patient misconceptions about pain management.
not only at rest, but during controlled movements, as pain
In resume, the tools to assess CPOP should:
can be inexistent at rest and severe during movement.
- be appropriate to the person regardless of age, race,
Evaluating physical outcome measures should provide
creed, socioeconomic status and psychological or emotional
information regarding more than just symptomatic relief,
background;
moving into the impact of chronic postsurgical pain on
- include a multidimensional scale since chronic pain affects
individuals’, a primary concern for patients.37
a person’s entire being; Impact on daily life activities and quality of life should
- address location, quality, sensory characteristics, intensity, be questioned and should be included in the CPOP
duration, aggravating and alleviating factors, variability and assessment.1
predictability; Patient self-report is the most reliable indicator of the
- be used early in the process of patient evaluation. existence and intensity of pain1 and represents the gold

62 REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018


AVALIAÇÃO DA DOR CRÓNICA PÓS-OPERATÓRIA: METODOLOGIA E IMPORTÂNCIA
ASSESSMENT OF CHRONIC POSTOPERATIVE PAIN: METHODS AND RELEVANCE

standard approach to pain assessment, reflecting the 2. PAIN QUALITY, LOCATION AND TEMPORAL
inherently subjective nature of pain.11,29,30,38 ASPECTS
Recognizing the multidimensional nature of pain, some core Apart from its intensity, there is also been described qualities
outcome domains have been established in the context of in pain categorized as affective (e.g: fearful, sickning,
CPOP. Pain but also physical function, pain interference tiring) and sensory (e.g: sharp, stabbing, throbbing). While
with quality of life, emotional function, global ratings of intensity can reproduce magnitude of pain, pain qualities
outcome, other symptoms and adverse events during reflect the suffering caused by the pain. The importance of
treatment, must be assessed in chronic postoperative addressing these pain qualities in chronic pain assessment
pain context.29,39,40 Pain as an outcome should include its is demonstrated by the fact that the efficacy of pain
intensity, quality and temporal aspects. 41 treatments varies according pain qualities.29
Multi-dimensional tools encompass pain qualities, as well

CHRONIC POSTOPERATIVE PAIN ASSESSMENT as location (e.g using body maps) and temporal aspects of
pain.
TOOLS
McGill Pain Questionnaire (MPQ): MPQ encompasses
1. PAIN INTENSITY
assessment of pain in quality, intensity, location and
There are single and multi-dimensional assessment tools
temporal aspects. Studies have determined validity of
evaluating one or more aspects of pain. Several tools are
MPQ in assessing both sensory and affective components
usefull to assess pain intensity such as visual analogue
of pain.34,44-47 Because MPQ used seventy-eight pain
scales, numeric or verbal rating scales, Wong-Baker FACES
descriptors, faster assessment of patients led up to the
pain rating scale and pain thermometers.11
development of a short form of this questionnaire, Short
Here we summarized three valid and reliable unidimensional Form-McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ). The SF-MPQ
pain measures widely used to assed pain intensity. consists of fifteen pain descriptors (eleven sensory and four
Verbal Rating Scale (VRS): VRS is categorized in five specif affective), which the patient is asked to rate their intensity
terms that describe its intensity, being “no pain” and “worst on a scale from 0 to 3 (severe). Pain intensity is evaluated
pain possible” the extremes of this scale. In between there by a 0-5 VAS.29,34,44
is to find “mild”, “moderate”, or “severe” pain. Not only Attending to the fact that pain in patients with persistent
VRS provides good feedback, as it is also very intuitive and postsurgical pain share similar characteristics with
easy to use and respond. 42
On the other hand, patients neuropathic pain patients some new pain descriptors
with trouble communicating because of their cognitive were added, thus resulting SF-MPQ-2.15,21 These added
impairment or language barriers represent an obstacle for characteristics are extremely perntinent in the context of
the use of VRS. 1 neuropathic pain. They are ‘‘dull”, ‘‘electric-shock”, ‘‘cold-
Visual Analogue Scale (VAS): VAS usualy consists in a freezing”, ‘‘pain caused by light touch”, ‘‘itching”, ‘‘tingling or

straight line of 10 cm in lengh, with marks in the extremes, ‘pins and needles’” and ‘‘numbness”

zero and ten. Zero indicates no pain and ten reveals the These pain descriptors, a total of twenty-two, are rated
recurring to an NRS of 0-10.45
worst pain possible. It may also contain marks in between
Because of being simpler than MPQ, the shorter versions
zero and ten representing each centimeter. Other limits
do not assess temporal or location aspects. The MPQ was
may present such as zero to five. The patient should then
validated and translated to Portuguese language.4
draw a vertical line in VAS where he feals it better correlates
Brief Pain Inventory (BPI): BPI assesses not only pain
with his pain status.9,42,43
intensity, including at rest, but also its location and the
Numerical Rating Scales (NRS): NRS is very similar to
way pain affects the individual in his daily life.29,34,48 BPI
VAS, the difference being that the patient selects a number
has been used to assess chronic pain and its validatity has
ranging from zero to ten but here he only selects the number
been established.48 Similarly to MPQ, there is also a shorter
instead of marking it with a line.1 NRS can be performed in
form of this questionnaire, the Brief Pain Inventory Short-
patients with lack of clear vison or dexterity problems. Form (BPI-SF). A body map is here presented regarding
Studies differ on wether there is a specif tool from the above the location of pain felted by the patient.49 It comprises a
with better responsiveness in detecting improvement NRS ranging from zero to ten regarding patient’s worst and
related to rating pain treatment. VAS is somewhat more least pain felt in the last 24 hours, its average pain, and pain
abstract than NRS, probably explaing the greater missing intensity at the moment of assessment. Some scores were
data found at VAS measures in some studies. On the other developed to provide categorization of pain in moderate
hand, VRS’s smaller number of response options can or severe.48 BPI-SF also evaluates interference of pain in:
produce less sensitive results.34,42 general activity, walking, normal work, relations with other

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AVALIAÇÃO DA DOR CRÓNICA PÓS-OPERATÓRIA: METODOLOGIA E IMPORTÂNCIA
ASSESSMENT OF CHRONIC POSTOPERATIVE PAIN: METHODS AND RELEVANCE

people, mood, sleep, and enjoyment of life. A NRS is used might then considering therapies more complex than just
scaled zero to ten, where zero means “no interference” and conventional analgesia.55
ten means “total interference”. The greater the score, the
greater the interference of pain in everyday life. Finally, 4. PHYSICAL FUNCTION AND HEALTH-
there are two questions regarding the use of medication RELATED QUALITY OF LIFE
and the relief that the medication provides.34 Patients suffering from chronic pain after surgery often
are unable to perform or succed in activities of daily life
3. PAIN NEUROPATHIC CHARACTERISTICS or hobbies, previously executated naturally. Incapacity to
Chronic postoperative pain closely resembles neurophatic fulfill tasks or dearest hobbies reflects in patient’s quality of
pain due to nerve damage caused by the surgery. Additionaly life. Several assessment tools are available to measure and
studies suggest that when neuropathic characteristcs of describe a patient’s functional ability.
pain are identified, chronic postoperative pain tend to IMMPACT recommendations note that many of the most
persist longer and at higher intensity. 28
As so correctly objective measures of physical functioning are dependent
and early identification of neuropathic pain in patients on patients’ co-operation. These “voluntary” behaviors are
with chronic postoperative directly influences options of potentially influenced by the range of HRQOL domains,
treatment and ultimately determines therapeutic success including psychosocial factors (e.g., mood, attention,
and patient satisfaction. 50,51
pain related attitudes and beliefs) and thus cannot be
Douleur Neuropathique 4 Questions (DN4) considered “pure” measures of physical ability. Depression,
questionnaire: DN4 is a pain assessment tool targeting pain-related fear, and catastrophizing are associated with
the neuropathic component of pain. These pain descriptors increased interference leading to poor clinical outcomes.29
are: burning, painful cold, electric shock sensation, tingling, Short Form Heath Survey (SF): SF are an assessment
pins and needles, numbness, itching and hypoesthesia.21,52 tool measuring quality of life of the patient that may be
Differently to BPI or MPQ, DN4 does not present NRS, VRS used to study the impact of pain in the patient suffering
or even a VAS. Ten symptoms at total are assessed with a from pain. The SF-36 adresses mental and physical health,
“yes/no” approach. The score is calculated by attributing a encomprising eight domains with subdivisions in each
value of one for each positive answer, inversely a negative one. The eigh domains assessed by the SF-36 are: general
answer is attributed with a zero pontuation. Adding these health, physical functioning, social functioning, bodily pain,
ten values the total score is obtained. A score equal or mental health, role limitations due to physical problems,
higher than four, positive DN4, establishes the diagnosis of role limitations due to emotional problems and vitality.
neuropathic pain. 52,27
Studies demonstrate that a positive Domains have their own score wich is then grouped and
DN4 is associated with persistent postoperative pain converted into a zero-one hundred scale. For all scales,
intensity likely to increase with time and with higher risk of higher scores reflect better health. SF tools have been
developing a mild to severe persistent post-surgical pain.16 validated and its reliability is recognized in several contexts
Finally, it is suggested that pain presented with neurophatic and some envolving chronic pain assessment.48
components stands as an independent risk factor for
quality of life impairment.53 5. EMOTIONAL FUNCTION
S-Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and The patient with postoperative chronic pain is highly
Signs Pain Score (S-LANSS): S-LANSS similarly to DN4 also affected in their emotional and psychosocial aspects. The
presents as a pain score rather than a pain scale because pain’s intensity, the lack of sleep, the fatigue, not being able
its primary goal is to establish a neurophatic component to address everyday life activies as the patient was used
of pain. Also, it presents in a “yes/or” referring to usual to, it all could conjugate to produce psychological distress.
neurophatic descriptors of pain, only adding color change Some psychiatric conditions may arise such as depression,
when compared to DN4. S-LANSS determines a temporal anxiety or anger.29 On the other hand, already depressed
aspect in the assessment, where the descriptors of pain patients, with the appearance of the chronic postoperative
are related to the “last week”. 25,34,54,55
Differently than DN4 pain, might deal with the pain worse than not depressed
but likewise BPI it presents a body map, and a NRS ranging patients, having few strategies to deal with the pain.56
from zero to ten (severe pain). 55
S-LANSS is considered The Depression Anxiety Stress Scales (DASS): DASS is one
positive depending on an optimum cut-off score, generally measurement tool in the field of emotional and psychological
twelve, designed for the study. 27,55
A positive result well being. It assesses problems in the patients related to
identifies a neuropathic component in the patient’s pain. depression, anxiety and stresses. Assertions specific to
It is suggested that a patient with neuropathic component these three domains can be responded in a VRS of four-
of pain respond differently to analgesic management and point frequency from “did not apply to me at all” to “apply

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AVALIAÇÃO DA DOR CRÓNICA PÓS-OPERATÓRIA: METODOLOGIA E IMPORTÂNCIA
ASSESSMENT OF CHRONIC POSTOPERATIVE PAIN: METHODS AND RELEVANCE

to me very much”. DASS scales had already demonstrated and five and the sum of these scores can therefore range
reliability and has been used in evaluating the patient post between 9 and 45. Is determined that a score between
hip-surgery, in the context of postoperative chronic pain.3 seventten and twenty-six indicates adequate sedation and
proper pain control.34
6. GLOBAL ASSESSMENT OF OVERALL
RECOVERY PAIN IN THE ELDERLY
A method where the patient can combine all the different Assessment of elderly patients, assumed as age equal or
components of pain, reflect about its subjective experience superior to 65 years of age, with chronic postoperative pain
and self-evaluate his perception about his condition is requires special attention as one third inpatients surgeries
proposed by several studies. 29,39
Patient Global Impression are performed in this age group.30 These patients often
of Change (PGIC) scale is one example used in chronic present a challenge when it comes to pain assessment
pain clinical trials. This tool allows a quick understandable due to cognitive or language impairment. One important
response as where the patient sees himself, before and after aspect to have in mind when assessing elderly patients is to
starting treatment for his pain condition. PGIC presents collect their medical history and previous pain medication,
six questions linked with a seven-point scale related since many elders already have chronic pain conditions,
answer. These six questions comprise all big domains that prior to the surgery performed. Also, it is important to use
should be assessed in the postsurgical context of pain, a variety of words other than just pain when assessing
regarding physical function, emotional and social well the pain felted by the patient. Elderly patients often refer
being, interference in everyday activities, and pain itself. soreness or hurting instead of the word “pain”.34 As to
The seven-point scale ranges options from “1 – very much the pain intensity tools, the NRS as shown above, is very
improved” to “7 – very much worse”. 29,39
understandable and easy to use, and constitutes a valid
measure in the postoperative environment with elders.
OTHER ASSESSMENT TOOLS Alternatives are VRS and faces pain scales that can also
Earlier we discussed pain and the importance of provide reliable information about pain severity.34 Finally,
communication in the assessment of a clinical sign that behavioral manifestations, described above, assume
can not be quantified objectively. Yet there several patients greater importance when language or cognition are
unable to talk and others have cognitive impairment impaired.
preventing health practioners to withdraw reliable
conclusions. Behavioral observations can be of helpful SPECIFIC QUESTIONNAIRES
in these situations. 30,34
Attention to signs as distorted Several specific questionnaires have been developed to
postures, grimacing, grunting, muscle tension, agitation evaluate pain syndromes and postoperative pain following
and problems sleeping may indicate sufferning from pain. 1
specific surgeries. Including groin hernia surgery,57 hip
There are several tools to try to assess pain in these difficult surgery,3 surgery due to small bowel obstruction,54 knee
situations. Some rely on photographs of faces or smiley replacement surgery,40,41 orthopaedic surgery,53 cesarean
cartoons to help patients describe their pain. Patients that delivery36 or surgery in pediatric age.38 Methods designed
do not speak the local language can also benefit from these particularly for a group of patients that underwent the same
tools. surgery allows assessing some special aspects of pain, yet
are all based in the generally described CPOP assessment
PAIN IN PEDIATRIC AGE tools above.
Adressing pain in pediatric age, especially under six
years old, presents challenges of communication and QUANTITATIVE SENSORY TESTING
other problemas as children may also deny their pain or Some conditions are more painful than others, yet
inversely be motivated to feign pain 38
Behavioral signs are indiviuals suffering from the same condition do report
of great deal of importance in these circunstances. Healt pain in a large range of intensity. Some studies report that
care providers should be attentive in children’s interest this variation regarding patients dealing with the same
in surroundings, pain reliving postures, slowness of condition is far greater than the difference in painfulness
movement and wariness to being moved. 38
The COMFORT across conditions.58 This presents a well know problem
Pain Scale is specifically designed for infants and small when using self reporting methods in assessment of pain.
children, addressing nine pain indicators: alertness; Some patients may use higher ratings of pain thus receiving
calmness or agitation; respiratory distress; crying; physical more appropriate treatment related to that assessment,
movement; muscle tone; facial tension; arterial pressure; while others with the same condition may indicate lower
and heart rate. These pain indicators score between one pain felted being and accordingly treated less intensely.

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AVALIAÇÃO DA DOR CRÓNICA PÓS-OPERATÓRIA: METODOLOGIA E IMPORTÂNCIA
ASSESSMENT OF CHRONIC POSTOPERATIVE PAIN: METHODS AND RELEVANCE

Numerous explanations are suggested: despite the are ready to use in the Portuguese population. Regarding
same condition between individuals, the severety of the the study of quality of life, the SF-36 was translated and
condition may differ; the cause of pain may be similar at validated into the Portuguese language by the Center for
first but pathophysiological unique to the patient leads to Studies and Research in Health of the Faculty of Economics
a different development of the condition; scaling biases as of the University of Coimbra. The EQ-5D that allows the
patients may differ in their interpretation of a pain rating achievement of the essencial components of of health-
scale. related quality of life was also validated to the Portuguese
Another hypothesis is that these variations may reflect language in 1998, based on guidelines set by the EuroQol
differences in pain sensitivity, and is supported with imaging Group.61
studies of the brain’s activity. Different reported pain with
the same stimuli is accompanied by different imaging of the CONCLUSION
brain’s activity. Measuring pain sensitivity depends on the As chronic pain after surgery is frequent, health care
application of a stimulus such as heat, cold or pressure and providers should discuss with their patients in the
then examining pain threshold and tolerance. perioperative context aspects related to pain, its
A large cross-sectional study was conducted in North- evaluation and treatment. Assessment of pain is the
Norway, Tromsø Study, were experimental pain ultimate foundation for the management of this condition.
sensitivities were assessed in either chronic pain or chronic Appropriate evaluation of chronic postoperative pain is
pain free patients. One important result of this study currently based on self-report validated tools. Assessing
showed that chronic postoperative patients presented the pain itself by measuring only its intensity, is extremely
less pain tolerance when compared to non-pain reporting unsuitable. Studies propose evaluation of adverse effects
individuals, but this difference fainted when compared of therapy, previous pain medication, emotional and social
to other patients suffering from other causes of chronic well being, physical function and interference in quality
pain. 59
Chronic pain other than surgery explain tolerance of life. Also, a global assessment overall recovery should
variability. This study also showed that chronic pain after be fulfilled by the patient. It is important to determine if
surgery is aggravated by the presence of comorbid pain, a neurophatic component is present in this population
highlighting the importance of addressing the patient of patients as its presence urges a faster approach in
as a whole and not only surgical pain. Experimental pain assessing the pain. Several pain evaluation methods are
sensitivity assessments require time, laboratory resources available indicating that pain assessment is still a challenge,
and causes pain to the patient. Others alternative methods ranging from simple intensity evaluations like NRS to Brief
developed such as Pain Sensitivity Questionnaire (PQS) Pain Inventory which also encomprises medication relief,
questionnaire, wich assesses pain sensitivity instructing the temporal development of pain, a body map and pain
patient to imagine painful situations that occur in everyday interference with quality of life. Specific questionnaires are
life and with non-painful stimuli.60 available concerning social and psychological components,
As studies show that patients with high experimental pain neurophatic pain and for individuals in which language
sensitivity respond less well to treatment, assessing pain or communication is prevented. Finnaly, the existence of
sensitivity can be of great use in the context of chronic Transitional Pain Services working as a multidisciplinar
postoperative pain.59,60 team, evaluating the patient not only during his stay in
Hospital but after being dischargerd, also plays a key
PAIN AND QUALITY OF LIFE INSTRUMENTS role in evaluating and treatment of chronic postoperative
TRANSLATED INTO PORTUGUESE pain. Currently, there is still lack of evidence guiding firm
In Portugal and in the Portuguese language, a study was recommendations on which specific tools to use in the
published in 2007 by Azevedo L making the translation, postsurgical context. Future studies should try new tools
cultural adaptation and validation of relevant and to assess pain sensitivity in connection with a functional
internationally accepted pain measuring instruments. assessment of pain.
The objective of that work was to translate, culturally
adapt to the Portuguese language and to evaluate the APPENDAGE
reproducibility and validity, of the questionnaires: Brief Pain APPENDIX 1: QUERY USED IN OUR
Inventory (BPI); West Haven-Yale Multidimensional Pain RESEARCH
Inventory (WHY-MPI); Pain Disability Index (PDI); Chronic (“chronic pain” [all fields] AND (“postoperative pain”[all
Pain Coping Inventory (CPCI); Pain Beliefs and Perceptions fields] or “persistent postsurgical pain”[all fields] or
Inventory (PBPI); Pain Catastrophizing Scale (PCS); Douleur “persistent postoperative pain”[all fields]) AND (“pain
Neuropathique in 4 Questions (DN4). Since then these tools scales”[all fields] or “McGill Pain questionnaire”[all fields]

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ASSESSMENT OF CHRONIC POSTOPERATIVE PAIN: METHODS AND RELEVANCE

or “brief pain inventory”[all fields] or “measurement”[all


fields] or “ assessment”[all fields] or “ pain experience”[all 4. Azevedo LF, Costa-Pereira A, Mendonça L, Dias CC, Castro-
fields] or “ verbal rating scales” or “ numeric rating scales” Lopes JM. Epidemiology of chronic pain: A population-based
or “questionnaire” or “guidelines”[all fields] or “outcome nationwide study on its prevalence, characteristics and
associated disability in Portugal. J Pain. 2012;13:773-83.
measures”[all fields] or “pain satisfaction”[all fields])) AND
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A clinical practice guideline from the American Pain Society, the
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52 articles after second selection
and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on
Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative
6 articles excluded after reading the full text Council. J Pain. 2016;17:131-57.
12. Bruce J, Quinlan J. Chronic post surgical pain. Rev Pain.
46 articles after third selection 2011;5:23-9.
13. Fletcher D, Stamer UM, Pogatzki-Zahn E, Zaslansky R, Tanase
15 articles included from the references of
selected articles
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61 articles for inclusion in our review 14. Johansen A, Romundstad L, Nielsen CS, Schirmer H, Stubhaug A.
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to declare. 17. Hoofwijk DM, Fiddelers AA, Emans PJ, Joosten EA, Gramke HF,
Suporte financeiro: O presente trabalho não foi suportado
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por nenhum subsídio ou bolsa.
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68 REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018


AVALIAÇÃO DA DOR CRÓNICA PÓS-OPERATÓRIA: METODOLOGIA E IMPORTÂNCIA
ASSESSMENT OF CHRONIC POSTOPERATIVE PAIN: METHODS AND RELEVANCE

score for identifying pain of predominantly neuropathic


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REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018 69


ARTIGO DE REVISÃO • REVIEW ARTICLE

Abordagem Perioperatória de Doentes com Angioedema Hereditário


Perioperative Approach to Patients with Hereditary Angioedema
Carolina Rodrigues1, Tiago Adrego2, Helena Vieira3

Autor Correspondente:
Carolina Rodrigues
Morada: Serviço de Anestesiologia - Praceta Prof. Mota Pinto, 3000-075 Coimbra, Portugal.
Email: carolina.ef.rodrigues@gmail.com

1
Interna de Formação Específica de Anestesiologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
2
Interno de Formação Específica de Saúde Pública, Unidade de Saúde Pública do Baixo Mondego, Coimbra, Portugal
3
Assistente Hospitalar Graduada de Anestesiologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal

Resumo
Introdução: O angioedema hereditário é uma doença rara, autossómica dominante, que se manifesta por crises súbitas,
recorrentes e de gravidade variável de edema subcutâneo e submucoso. Estes episódios podem ocorrer de forma
espontânea ou em resposta a triggers. São conhecidos três tipos de angioedema hereditário. A doença é condicionada
por diminuição do nível plasmático de inibidor de C1 e aumento da bradicinina, com aumento da permeabilidade vascular
e consequente edema.
O objectivo deste trabalho é apresentar um protocolo para manuseamento perioperatório dos doentes com angioedema
hereditário.
Métodos: Realizámos uma revisão bibliográfica em três bases de dados, com os termos de pesquisa “hereditary
angioedema” AND “anesthesia”. Foram incluídos artigos com menos de 10 anos e em inglês. No total obtivemos 58
artigos, foram selecionados 22.
Resultados: Existem vários fármacos disponíveis para a abordagem do angioedema hereditário: o concentrado de
inibidor de C1, plasma humano/plasma fresco congelado, androgéneos atenuados, anti-fibrinolíticos e moduladores do
sistema de contacto. A profilaxia das crises pode ser efectuada a longo prazo, nos doentes com sintomas frequentes ou
severos, e a curto prazo, antes de procedimentos dentários, médicos ou cirúrgicos. O tratamento das crises agudas é
efectuado em meio intra ou extra-hospitalar.
Discussão: A maioria dos artigos incluídos são descrição de casos clínicos individuais ou revisão dos casos de uma
instituição. Várias medidas devem ser tomadas no período perioperatório de forma a evitar uma crise aguda. A profilaxia
deverá ser realizada durante a gravidez antes de qualquer procedimento cirúrgico, nos procedimentos dentários (exceto
limpeza dentária ou restauração simples), quando a cirurgia envolve manuseamento da via aérea, nos doentes com
episódios prévios de angioedema afectando a via aérea e quando há estimativa de alterações significativas da volémia.
Devido ao risco de crise de angioedema no pós-operatório, estes doentes devem permanecer numa unidade com
vigilância permanente.
Conclusões: Um dos potenciais triggers para uma crise de angioedema hereditário é o trauma anestésico e cirúrgico.
Torna-se fundamental adoptar medidas para prevenção do angioedema e diminuição da morbimortalidade. Qualquer
caso suspeito deverá ser referenciado para o Serviço de Imunoalergologia de um dos centros de referência.

Palavras-chave: Anestesia; Angioedema Hereditário; Cuidados Perioperatórios

Abstract
Introduction: Hereditary angioedema (HAE) is a rare, autosomal dominant disease manifested by the sudden, recurrent and
variable severity of subcutaneous and submucosal edema. These episodes may occur spontaneously or in response to triggers.
Three types of HAE are known. The disease is conditioned by a decrease in the plasma level of C1 inhibitor and increase of
bradykinin, with increased vascular permeability and consequent edema.
The aim of this study is to present a protocol for the perioperative management of patients with hereditary angioedema.
Methods: We carried out a bibliographic review in 3 databases, with the terms “hereditary angioedema” AND “anaesthesia”. We
included articles under 10 years old and in English. In total, 58 articles were found, 22 were selected.
Results: There are a number of drugs available for the hereditary angioedema approach: C1 inhibitor concentrate, human
plasma / fresh frozen plasma, attenuated androgens, antifibrinolytics and modulators of the contact system. Prophylaxis of
crisis may be performed in the long term, in patients with frequent or severe symptoms, and in the short term before dental,
medical or surgical procedures. The treatment of acute attacks is carried out intra or extra-hospital.
Discussion: Most of the articles included are descriptions of individual clinical cases or review of an institution’s cases. Several

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ABORDAGEM PERIOPERATÓRIA DE DOENTES COM ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO
PERIOPERATIVE APPROACH TO PATIENTS WITH HEREDITARY ANGIOEDEMA

measures must be taken in the perioperative period in order to avoid an acute crisis. Prophylaxis should be performed during
pregnancy prior to any surgical procedure, in dental procedures (except dental cleaning or simple restoration), when surgery
involves airway manipulation, in patients with previous episodes of angioedema affecting the airway and when there is an
estimate of significant volume changes. Due to the risk of angioedema in the postoperative period, these patients should remain
in a unit with permanent surveillance.
Conclusions: One of the potential triggers for a hereditary angioedema crisis is anaesthetic and surgical trauma. It is essential
to adopt measures to prevent angioedema and decrease morbidity and mortality. Any suspected case should be referred to the
Immunoallergology Service of one of the reference centers.

Keywords: Anesthesia; Angioedemas, Hereditary; Perioperative Care

INTRODUÇÃO espontânea ou em resposta a triggers (trauma cirúrgico

O angioedema hereditário (HAE) é uma doença autossómica ou médico major, procedimentos dentários, ansiedade,

dominante rara, que afeta entre 2 e 10 por cada 100 000 medicamentos e alimentos, infecção por Helicobacter pylori,
indivíduos, manifesta-se habitualmente na infância ou na posicionamento prolongado, exposição ao frio), e atingem
adolescência, por crises súbitas de edema. 1-22
Esta doença frequentemente a pele, o tracto gastrointestinal e o tracto
resulta de uma mutação (são conhecidas mais de 150) do respiratório.10 Os episódios agudos são comumente
gene codificador da proteína inibidora de C1, que se localiza confundidos com reações anafiláticas/anafilactóides.21
no braço longo do cromossoma 11.18 A forma de apresentação mais comum de uma crise
A proteína inibidora de C1 é uma proteína reguladora, de HAE são crises com atingimento da pele na face, nas
produzida sobretudo nos hepatócitos, responsável pela extremidades, nos genitais e no tronco.10,13 O edema
inibição de C1 e das proteases do sistema de contacto da face pode coexistir com edema da mucosa oral e da
(calicreína e fator XII), da coagulação (fator XI e trombina) úvula com ou sem comprometimento da glote.10,13 As
e fibrinolíticas (plasmina e activador do plasminogéneo crises gastrointestinais também são muito frequentes;
tecidular). 9,10
A ausência de inibição dessas cascatas levará a caracterizam-se por dor abdominal, náuseas e vómitos,
alterações clinicamente não significativas na via imunitária, sendo muitas vezes confundidas com quadros de abdómen
na coagulação e na fibrinólise. 10
A consequência clínica do agudo.2 Esta forma de apresentação nalguns doentes, pode
défice de inibidor de C1 deve-se ao aumento da bradicinina, levar ao atraso no diagnóstico e à realização de exames
que através do seu recetor B2, aumenta a permeabilidade invasivos ou procedimentos cirúrgicos desnecessários.2 Em
vascular, com vasodilatação, contração do músculo liso não casos mais graves pode ocorrer obstrução intestinal por
vascular e consequente edema.9,10,13 edema da mucosa intestinal.2 A crise com atingimento do
Foram descritos três tipos de HAE: no tipo I, mais frequente trato respiratório superior pode ser ameaçadora de vida.10,13
(85% dos casos), a mutação condiciona produção ineficiente O edema da via aérea pode ser a forma de apresentação
da proteína inibidora de C1 (< 40% do valor normal); no tipo e pode ocorrer num doente com história de angioedema,
II (15% dos casos) há produção de proteína em quantidades mas sem crises respiratórias anteriores.10,13 Estas crises
normais, mas não funcionante (< 50% da actividade normal); tendem a ser menos frequentes depois dos 45 anos.10,13
no tipo III, raro (só conhecidas 43 famílias) a mutação é Alguns doentes vão manifestar prodrómos prévios à crise,
desconhecida, provavelmente no fator XII com aumento da como ansiedade, alterações do humor, parestesias, fadiga
produção de cinina, sendo estrogéneo dependente (Tabela ou erythema marginatum.11
1). 2,3,7
A prevalência é independente da raça, da etnia e do sexo,

Tabela 1. Tipos de Angioedema Hereditário havendo uma variabilidade individual na apresentação


da doença e na resposta ao tratamento.2 As mulheres
TIPO DE NÍVEIS DE FUNÇÃO DE
NÍVEIS DE C4 apresentam doença mais grave, com aumento do número
HAE C1-INH C1-INH
I Diminuídos Normal Diminuídos de crises pós-puberdade, diminuição pós-menopausa e

II Aumentados Diminuída Diminuídos exacerbação com o uso de estrogéneos exógenos, o que

III Normais Normal Normais sugere um papel dos estrogéneos no HAE.2


C1INH- inibidor de C; HAE- angioedema hereditário Estes doentes podem representar um verdadeiro desafio
anestésico, devido ao risco de aparecimento de crises que
A apresentação clínica do HAE caracteriza-se por episódios constituem ameaça à vida, por edema da laringe durante a
recorrentes, imprevisíveis, auto-limitados (2 – 4 dias) e de indução, manutenção e recobro anestésico.10
gravidade variável, de edema subcutâneo e submucoso não Em Portugal existem quatro centros de referenciação
inflamatório.1-22 Estes episódios podem ocorrer de forma na abordagem do angioedema hereditário: serviços de

REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018 71


ABORDAGEM PERIOPERATÓRIA DE DOENTES COM ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO
PERIOPERATIVE APPROACH TO PATIENTS WITH HEREDITARY ANGIOEDEMA

Imunoalergologia do Hospital de São João, Porto; Hospital RESULTADOS


Infante Dom Pedro, Aveiro; Hospitais da Universidade de Nos últimos anos aumentou o número de medicamentos
Coimbra, Coimbra; Hospital Dona Estefânia/Hospital Pulido disponíveis para profilaxia e tratamento de crises, com
Valente, Lisboa. Todos os doentes diagnosticados com HAE aumento da segurança.10-12
são possuidores de um cartão identificativo (Fig. 1), que A profilaxia das crises pode ser efectuada a longo prazo,
possui informação sobre a doença e o tratamento. nos doentes com sintomas frequentes ou severos, e a
curto prazo, antes de procedimentos dentários, médicos
ou cirúrgicos.1-22
O tratamento das crises agudas é efectuado em meio intra
ou extra-hospitalar, este último em casos mais graves,
frequentemente com auto-administração de dose de
resgate.1-22
Os fármacos disponíveis para a abordagem do HAE são:
o concentrado de inibidor de C1 derivado do plasma
(pdhC1INH) ou recombinante, plasma humano inactivado/
plasma fresco congelado, androgéneos atenuados, anti-
fibrinolíticos e moduladores do sistema de contacto
(icatibant e ecallantide).1-22
A profilaxia a longo prazo é realizada com danazol (ou
outro androgéneo em dose equipotente), na dose de 100-
200 mg/dia; ácido tranexâmico, na dose de 25 mg/kg/dia
divido em 3 tomas; concentrado de inibidor de C1 (1000
U).18
A profilaxia a curto prazo pode ser realizada com danazol
600 mg/dia 5 dias antes do procedimento e 3 dias após
o procedimento (se não contra-indicado); concentrado
de inibidor de C1 1000 U entre 1 a 6 horas antes do
procedimento; plasma fresco congelado/plasma humano
inactivo 2 unidades 1 a 2 horas antes do procedimento; ou
icatibant 30 mg SC 1 hora antes do procedimento.18
Figura 1. Cartão identificativo de doente com angioedema
hereditário O tratamento da crise aguda deverá ser realizado com
concentrado de inibidor de C1 1000 U; plasma fresco
O objectivo deste trabalho é apresentar um protocolo para congelado/plasma humano inactivo 2 unidades 1; icatibant
manuseamento perioperatório de doentes com HAE, de 30 mg SC.18 Podem ser necessárias doses complementares
forma a minimizar a morbimortalidade por crise aguda de até resolução da sintomatologia, ou em caso de rebound
angioedema. (Anexo 1).10,13,18
Com base na literatura consultada (Tabela 2) apresentamos
um protocolo de atuação para abordagem do doente com
MÉTODOS
angioedema hereditário (Anexo 1).1-22
Realizámos uma revisão da literatura, com uma pesquisa
realizada a 1 de fevereiro de 2018, nas seguintes bases de
dados: PubMed®, Web of Science®, e Embase®.
DISCUSSÃO
A maioria dos artigos incluídos são descrição de casos
Utilizámos como termos de pesquisa “hereditary
clínicos individuais ou revisão dos casos de uma instituição,
angioedema” AND “anesthesia”.
o que se deve à raridade da doença e à consequente
Restringimos aos artigos escritos em inglês e que foram
dificuldade de realizar outro tipo de estudos com um
publicados há menos de 10 anos.
desenho de estudo mais robusto.
Obtivemos da PubMed® 13 registos, da Web of Science® 10 Vários tratamentos estão disponíveis para abordagem do
registos, e da Embase® 51 registos. angioedema hereditário.1-22
No total obtivemos 58 registos únicos, 17 excluímos pelo • O concentrado de inibidor de C1 obteve sucesso na
tipo de documento, nove pelo título, um pelo conteúdo, prevenção de episódios de edema pós-procedimento e
cinco pela língua, e três por não terem texto completo. No na diminuição da duração da crise de angioedema. É o
total seleccionámos 22 artigos para inclusão. fármaco de eleição para profilaxia a curto prazo sobretudo

72 REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018


ABORDAGEM PERIOPERATÓRIA DE DOENTES COM ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO
PERIOPERATIVE APPROACH TO PATIENTS WITH HEREDITARY ANGIOEDEMA

Tabela 2. Revisão da literatura

TIPO DE NÚMERO DE
ARTIGO TRATAMENTO CONTROLO RESULTADO/CONCLUSÃO
ESTUDO DOENTES
• Sem profilaxia
a curto prazo em
• Sem eventos perioperatórios
• pdhC1INH em profilaxia a 10 grávidas antes
adversos nas grávidas
curto prazo antes da cesariana da cesariana (sem
Estudo submetidas a cesariana com ou
em 5 grávidas com HAE diagnóstico de
González- retrospectivo sem profilaxia a curto-prazo
61 (125 gravidez diagnosticado HAE à data da
Quevedo T, multicêntrico • Nos partos vaginais sem
de termo) • pdhC1INH em profilaxia a intervenção)
20161 (5 centros em profilaxia a curto prazo,
curto prazo antes de parto • Sem profilaxia
Espanha) 5,4% tiveram sintomas locais
vaginal em 14 partos a curto prazo em
ligeiros que reverteram
111 partos vaginais
espontaneamente
antes

• Apesar de o danazol e o
plasma fresco congelado serem
Uso de androgéneos (danazol), alternativas, o concentrado de
Williams A H, Revisão da plasma fresco congelado, inibidor de C1 é o tratamento
Não aplicável Nenhum
20152 literatura concentrado de inibidor de C1 preferido
para profilaxia a curto prazo • Deverá estar sempre disponível
um plano de actuação e duas
doses de regaste disponíveis
pdhC1INH em profilaxia a curto
Soltanifar D, Ausência de complicações no
Caso clínico 1 prazo em parturiente com HAE Nenhum
20143 perioperatório
tipo III
Profilaxia a curto prazo com
danazol, ácido tranexâmico
Chamaraux-
e concentrado de inibidor de Ausência de complicações no
Tran TN, Caso clínico 1 Nenhum
C1, em mulher para cirurgia perioperatório
20144
cardíaca com circulação extra-
corporal
Profilaxia a curto prazo com
Narayanan A, concentrado de inibidor de Ausência de complicações no
Caso clínico 1 Nenhum
20135 C1 em criança proposta para perioperatório
tratamento dentário
Senaratne K T, Profilaxia a curto prazo com Ausência de complicações no
Caso clínico 1 Nenhum
20126 icatibant perioperatório
• Tratamento de crise aguda
com pdhC1INH, icatibant,
ecallantide ou rhC1INH
Consenso
• Profilaxia a curto prazo com
internacional
pdhC1INH, androgéneos
Caballero T, de abordagem
Não aplicável atenuados, ácido tranexâmico e Não aplicável Não aplicável
20117 do HAE em
plasma humano/plasma fresco
Ginecologia/
congelado
Obstetrícia
• Profilaxia a longo prazo com
androgéneos atenuados,
antifibrinóliticos e pdhC1INH
Profilaxia a curto prazo com
Yazawa T, concentrado de inibidor de C1 Ausência de complicações no
Caso clínico 1 Nenhum
20098 em criança com história familiar perioperatório
de HAE para cirurgia emergente
Spyridonidou Profilaxia a curto prazo com Ausência de complicações no
Caso clínico 1 Nenhum
A, 20109 danazol e pdhC1INH perioperatório
Profilaxia a curto prazo com 1 caso de edema da via aérea
38
MacBeth L S, Estudo danazol e /ou concentrado de após profilaxia com plasma
procedimentos Nenhum
201610 retrospectivo inibidor de C1ou plasma fresco fresco congelado e androgéneo
(24 doentes)
congelado atenuado
• O doente que recebeu a
profilaxia apenas apresentou
edema mandibular ligeiro
Profilaxia a curto prazo com
• A doente sem profilaxia
Azzam R, plasma fresco congelado num
Caso clínico 2 Nenhum morreu com edema da laringe
201511 caso e nenhuma profilaxia
após extração dentária (sem
noutro caso
diagnóstico de HAE à data, as
filhas foram diagnosticadas mais
tarde)

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PERIOPERATIVE APPROACH TO PATIENTS WITH HEREDITARY ANGIOEDEMA

TIPO DE NÚMERO DE
ARTIGO TRATAMENTO CONTROLO RESULTADO/CONCLUSÃO
ESTUDO DOENTES
Profilaxia com androgéneos
atenuados, antifibrinolíticos e
Levy J H, 201012 Artigo de revisão Não aplicável concentrado de inibidor de C1. Não aplicável Não aplicável
Tratamento de crise aguda com
pdhC1INH e ecallantide
Uso de troca tubos para facilitar
reintubação, medição da
pressão de fuga do cuff do tubo
traqueal intraoperatóriamente,
Revisão da
Szema A M, uso de danazol e plasma fresco
literatura e caso 1 Nenhum Desconhecido
200913 congelado para profilaxia a
clínico
curto prazo, pdhC1INH para
profilaxia a longo prazo e
rhC1INH para tratamento de
crise aguda

Caso 1: tratamento de crise


aguda com plasma fresco No caso 3 ocorreu disfagia e
congelado. dispneia no intraoperatório com
Caso 2: profilaxia a longo prazo necessidade de administração
Nagler R, 200814 Caso clínico 3 Nenhum
com danazol e a curto prazo de uma unidade adicional de
com plasma fresco congelado. plasma fresco congelado, com
Caso 3: profilaxia a curto prazo melhoria significativa
com plasma fresco congelado.

Profilaxia a longo prazo com


danazol, que foi substituído
Vários abortos espontâneos
por ácido tranexâmico pré-
durante terapêutica com
concepção. Durante gravidez
danazol.
realizada profilaxia a longo
Farkas H, 201415 Caso clínico 1 Nenhum Vários episódios de crise
prazo com pdgC1INH. Antes
aguda durante a gravidez e a
da cesariana foi administrado
amamentação, tratados com
profilacticamente pdhC1INH.
pdhC1INH
Tratamento de crise aguda com
pdhC1INH.

1 episódio de edema da laringe


Profilaxia a longo e a curto no periodo pós-parto da
Hermans C,
Caso clínico 1 prazo com pdhC1INH durante Nenhum primeira gravidez e duas crises
200716
a gravidez durante a segunda gravidez com
pouca resposta ao pdhC1INH
Profilaxia a longo prazo com
Ausência de complicações no
Sanuki T, 201417 Caso clínico 1 ácido tranexâmico e a curto Nenhum
perioperatório
prazo com pdhC1INH

Tratamento de crise aguda


com plasma fresco congelado,
antifibrinolíticos, pdhC1INH,
Bernstein J A,
Artigo de revisão Não aplicável icatibant, ecallantide. Não aplicável Não aplicável
201118
Profilaxia a longo prazo com
androgéneos atenuados e
pdhC1INH

Profilaxia a longo prazo com Edema da face e da via oral com


Morcavallo P S,
Caso clínico 1 ácido tranexâmico e a curto Nenhum inicio nas primeiras 24 horas de
201019
prazo com danazol pós-operatório

Profilaxia a curto prazo com


Ausência de complicações no
Shick V, 201020 Caso clínico 1 danazol e plasma fresco Nenhum
perioperatório
congelado

Profilaxia a curto prazo com


Ausência de complicações no
Yu S KH, 201621 Caso clínico 1 concentrado de inibidor de C1 e Nenhum
perioperatório
ácido tranexâmico

• Profilaxia a curto prazo com


Estudo Ausência de complicações no
Rosa A, 201622 6 concentrado de inibidor de C1 Nenhum
experimental perioperatório
• Ansiólise e sedação com N2O

C1INH- inibidor de C1; HAE- angioedema hereditário; pdhC1INH- Concentrado de inibidor de C1 derivado do plasma; rhC1INH- Concentrado de
inibidor de C1 recombinante

74 REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018


ABORDAGEM PERIOPERATÓRIA DE DOENTES COM ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO
PERIOPERATIVE APPROACH TO PATIENTS WITH HEREDITARY ANGIOEDEMA

nas crianças e mulheres durante a gravidez ou aleitamento, em todos os doentes. O icatibant é útil no angioedema
nos restantes doentes os androgéneos atenuados hereditário do tipo III, e nos doentes com resistência ao
(danazol) podem ser uma opção. A profilaxia a longo prazo concentrado de inibidor de C1.2,6,7,10-12,18,19
com concentrado de inibidor de C1 é efetivo mas os seus Várias medidas devem ser tomadas no período
custos limitam a sua implementação. O concentrado de perioperatório de forma a evitar uma crise aguda.10
inibidor de C1 pode ser derivado do plasma (pdhC1INH) ou Deverão ser evitados estímulos precipitadores: stress,
recombinante (rhC1INH). O rhC1INH só deverá ser utilizado estrogéneos exógenos, IECA e tramadol.10 Sendo o
após realização de testes para a presença de anticorpos IgE stress um fator desencadeador de crise, uma adequada
contra o epitélio do coelho.1-5,7-13,15-22 ansiólise do doente é fundamental.10,22 Se possível evitar a
• O plasma fresco congelado/plasma humano inactivado manipulação da via aérea e o método cirúrgico deve ser o
possui inibidor de C1, são necessários grandes volumes menos invasivo possível.10 A profilaxia deverá ser realizada
para obtenção de concentrações semelhantes, com durante a gravidez antes de qualquer procedimento
efeitos adversos conhecidos (sobrecarga de volume, risco cirúrgico, nos procedimentos dentários (exceto limpeza
de lesão pulmonar). A administração de plasma também dentária ou restauração simples), quando a cirurgia envolve
fornece fatores de complemento, existindo a possibilidade manuseamento da via aérea, nos doentes com episódios
de agravamento da sintomatologia. Portanto, é útil prévios de angioedema afectando a via aérea e quando há
apenas quando concentrado de inibidor de C1 não está estimativa de alterações significativas da volémia.1-22
disponível. 2,7,9-12,14,18,19 Cada doente com angioedema hereditário tem, em média,
• Os androgéneos atenuados (por exemplo, danazol) 20 crises por ano, metade das quais com edema da
foram durante muito tempo o único fármaco disponível laringe.1,12 As crises com compromisso da via aérea afetam
para profilaxia a longo prazo, sendo também efetivos em cerca de metade dos doentes com angioedema hereditário,
profilaxia a curto prazo. Aumentam os níveis de inibidor são imprevisíveis e responsáveis pela mortalidade de 15% a
de C1 e de C4 em 3 a 5 vezes por estimulação da produção 33% nestes doentes.1,12
hepática. Não devem ser administrados a grávidas, A profilaxia não é totalmente efetiva na prevenção de
mulheres a amamentar e crianças. Cerca de 80% dos crise, pelo que deverão estar sempre disponíveis duas
doentes relatam efeitos adversos. Os efeitos adversos mais doses de resgate (concentrado de inibidor de C1, icatibant,
comuns são: aumento de peso, náuseas, acne, cefaleias, ecallantide ou plasma fresco congelado/plasma humano
ansiedade, hipertensão arterial, mialgias, irregularidades inactivado), que deverão acompanhar o doente nas
menstruais, depressão, hematúria e toxicidade hepática; primeiras 24 horas.10
surgem com a administração a longo prazo de androgéneos, Devido ao risco de crise de angioedema no pós-operatório,
com necessidade de redução da dose. 2,4,9-12,15,18,19 estes doentes devem permanecer numa unidade com
• Os antifibrinolíticos são menos efetivos na prevenção vigilância permanente (unidade de cuidados pós-
a longo prazo que os androgéneos atenuados e não têm anestésicos ou unidade de cuidados intensivo), com perito
indicação para tratamento de crise aguda. São úteis nos em via aérea e com capacidade para medicina intensiva,
intolerantes aos androgéneos ou naqueles em que estes durante as primeiras 24 - 36 horas.7,10,13,18
estão contraindicados. A sua acção prende-se com a
inibição de C1 dependente da acção da anti-plasmina. Têm CONCLUSÃO
efeitos adversos mínimos a curto-prazo, mas com eficácia Um dos potenciais triggers para uma crise de angioedema
limitada. Em profilaxia a longo prazo apresentam efeitos hereditário é o trauma anestésico e cirúrgico.1-22 Torna-
adversos como náuseas, diarreia, fraqueza muscular, se fundamental adoptar medidas para prevenção do
fadiga, diminuição da acuidade visual e trombose .7,10-12,18,19
angioedema e diminuição da morbimortalidade.1-22 O
• Os moduladores do sistema de contacto, icatibant e planeamento e a colaboração interespecialidades é
ecallantide, são os novos fármacos para manuseamento fundamental, tal como assegurar ansiólise do doente,
do angioedema hereditário. O icatibant é um antagonista profilaxia se recomendado e cuidados pós-operatórios.10,13
específico, seletivo e competitivo do recetor 2 da bradicinina. Apesar da implementação destas medidas existe a
O ecallantide é um potente inibidor reversível da calicreína possibilidade de uma crise aguda no perioperatório,
plasmática. Estes fármacos são administrados por via onde a atuação do Anestesiologista será fundamental
subcutânea. A via de administração é uma vantagem para para tratamento da crise e abordagem da via aérea se
abordagem em situações de emergência, sendo muitas necessário.7,10,13,18
vezes utilizado como medicamento de auto-resgate em Qualquer caso suspeito deverá ser referenciado para
situações de crise ameaçadora da vida, nos doentes com o Serviço de Imunoalergologia de um dos centros de
crises muito frequentes e graves. O custo limita a utilização referência.

REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018 75


ABORDAGEM PERIOPERATÓRIA DE DOENTES COM ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO
PERIOPERATIVE APPROACH TO PATIENTS WITH HEREDITARY ANGIOEDEMA

ANEXO Agradecimentos/Acknowledgements: Ao Prof. Doutor


1. Protocolo de abordagem de doente com angioedema Celso Pereira, Imunoalergologista do Centro Hospitalar e
Universitário de Coimbra pelo apoio prestado.
hereditário: Conflitos de interesse: Os autores declaram não possuir
conflitos de interesse.
Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest
to declare.
Suporte financeiro: O presente trabalho não foi suportado
por nenhum subsídio ou bolsa.
Financing Support: This work has not received any contribution,
grant or scholarship.

Data de submissão: 20 de dezembro, 2017


Submission date: 20th of December, 2017
Data de aceitação: 20 de janeiro, 2018
Acceptance date: 20th of January, 2018

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76 REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018


ABORDAGEM PERIOPERATÓRIA DE DOENTES COM ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO
PERIOPERATIVE APPROACH TO PATIENTS WITH HEREDITARY ANGIOEDEMA

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REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018 77


CASO CLÍNICO • CASE REPORT

Via Aérea Difícil Pediátrica: Disostose Mandibulofacial Tipo Guion-Almeida


Paediatric Difficult Airway: Mandibulofacial Dysostosis Guion-Almeida Type
Francisco Gouveia1, Susana Quevedo2, Ana Ferreira2, Cláudia Dourado2

Autor Correspondente:
Francisco Gouveia
Morada: Rua Conceição Fernandes, 1079; Vila Nova de Gaia, Portugal.
Email: fcgouveia88@gmail.com

1
Interno de Formação Específica do Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia-Espinho, Vila Nova de Gaia, Portugal
2
Assistente Hospitalar de Anestesiologia, Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia-Espinho, Vila Nova de Gaia, Portugal

Resumo
A disostose mandibulo-facial tipo Guion-Almeida é uma síndrome polimalformativa rara que condiciona alterações
craniofaciais de agravamento progressivo, associadas a dificuldades na ventilação com máscara facial e intubação oro-
traqueal.
A via aérea difícil pediátrica é uma causa de importante morbimortalidade anestésica. Estão disponíveis vários
equipamentos alternativos ao laringoscópio convencional que facilitam o manuseio da via aérea difícil e garantem menos
lesões da mucosa traqueal associada à intubação oro-traqueal.
Apresenta-se um caso de uma criança pequena com esta síndrome em dois momentos cirúrgicos diferentes, descrevendo
a abordagem da via aérea em cada uma delas e comparando os equipamentos utilizados.
A intubação oro-traqueal por fibroscopia através da máscara laríngea é uma alternativa eficaz e segura no manuseio da
via aérea difícil pediátrica.

Palavras-chave: Disostose Mandibulofacial; Fibras Ópticas; Intubação Intratraqueal; Máscaras Laríngeas; Obstrução das Vias Respiratórias

Abstract
Mandibulofacial dysostosis Guion-Almeida type is a rare polymalformative syndrome with progressively severe craniofacial
anomalies, associated with difficulties in ventilation with facial mask and tracheal intubation.
The difficult paediatric airway is an important cause of anaesthetic morbidity and mortality. Alternative devices to conventional
laryngoscope are available and facilitate handling of a difficult airway with less damage of the tracheal mucosa.
We portray a case of a small child with this syndrome in two different surgical moments, describing the airway approach in each
of them and comparing the devices that were used.
Fiberoptic tracheal intubation through laryngeal mask is an effective and safe technique in the management of paediatric
difficult airway.

Keywords: Airway Obstruction; Intubation, Intratracheal; Laryngeal Masks; Mandibulofacial Dysostosis; Optical Fibers

INTRODUÇÃO principais motivos de dificuldade no manuseio da via aérea

A disostose mandibulo-facial (DMF) tipo Guion-Almeida com o avançar da idade.4

é uma síndrome polimalformativa rara com herança Abaixo descrevem-se abordagens diferentes da via aérea
autossómica dominante que se carateriza pela coexistência do mesmo caso de DMF.
de microcefalia, hipoplasia maxilar, micrognatia, microtia,
atraso significativo do desenvolvimento, surdez e em CASO CLÍNICO
alguns casos atresia esofágica. 1,2 Criança de 15 meses, sexo masculino, 7 kg, com DMF
As alterações craniofaciais dificultam a ventilação com tipo Guion-Almeida com diagnóstico genético recente.
máscara facial, a intubação traqueal e suscetibilizam Fenotipicamente caraterizada por microcefalia, surdez
estes indivíduos a obstrução grave da via aérea. Esta congénita, micrognatia, laringo-traqueomalácia, displasia
obstrução é multifatorial, apresentando causas mecânicas, broncopulmonar, roncopatia, hipotonia muscular
neurológicas e anatómicas.3 Aproximadamente 25% - 35% generalizada e atrésia esofágica.
dos doentes com micrognatia apresentam uma obstrução Antecedentes de prematuridade (36 semanas e 5 dias),
sediada na desproporção da língua com necessidade de restrição ao crescimento intrauterino, parto por cesariana
intervenção cirúrgica como glossopexia, fixação língua- com score Apgar 4/7/7, necessitando de intubação oro
lábio, traqueostomia ou cirurgia de avanço mandibular.3 traqueal (IOT) no período pós-parto imediato por depressão
Estas alterações tendem a agravar com o crescimento, respiratória. Não há registo de dificuldade na ventilação
sendo a glossoptose, a micrognatia e a cifose basilar os por máscara facial nem na IOT.

78 REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018


VIA AÉREA DIFÍCIL PEDIÁTRICA: DISOSTOSE MANDIBULOFACIAL TIPO GUION-ALMEIDA
PAEDIATRIC DIFFICULT AIRWAY: MANDIBULOFACIAL DYSOSTOSIS GUION-ALMEIDA TYPE

No período neonatal foi submetido a correção cirúrgica carena, fez-se progredir um tubo oro-traqueal polivinil nº
da atrésia esofágica que complicou com estenose da 4 com cuff, garantindo a proteção da via aérea. O período
anastomose esofágica, necessitando posteriormente pós operatório decorreu sem intercorrências, tendo alta
de múltiplas dilatações. Posteriormente, foi submetido orientada para a consulta.
a ariepiglotoplastia, mantendo-se intubado durante 5
dias por edema da via aérea. Nestas intervenções, houve DISCUSSÃO
dificuldade na abordagem da via aérea, com uma média A via aérea difícil pediátrica é uma causa de importante
de três tentativas para uma IOT bem sucedida. O material morbimortalidade anestésica.5
utilizado no seu manuseio foi o laringoscópio convencional Atualmente estão disponíveis vários equipamentos com
com lâmina curva nº 2, estilete para IOT Bougie caraterísticas próprias que facilitam a sua abordagem,
(MedTech®,EUA) e videolaringoscópio AirtraqTM (Rusch®/ sendo uma alternativa à laringoscopia direta. A task force
Teleflex®; EUA). A ventilação por máscara facial era fácil e da American Society of Anesthesiology sobre manuseio de
manteve se entre as tentativas de proteção da via aérea. via aérea Difícil enfatiza a importância de equipamentos
Em janeiro de 2017, foi proposto para gastrostomia, alternativos e menos invasivos que garantam oxigenação
correção de hérnia inguinal direita e colocação de cateter adequada quando a IOT falha.6
epicutâneo-cava por desbridamento. À chegada ao bloco A utilização dos vários tipos de videolaringoscópio na
operatório, procedeu-se à monitorização standard e indução abordagem da via aérea de crianças com DMF tem sido
de anestesia geral inalatória com sevoflurano, mantendo relatada na literatura. O C-MAC® (Karl-Storz GmbH &
a ventilação espontânea, e seguidamente administrou- Co., Alemanha) com a lâmina-D que apresenta uma
se fentanil 3 μg/kg, ventilando-o por máscara facial sem maior angulação de cerca de 40 graus, foi associada a
dificuldades. Nas duas primeiras tentativas de IOT utilizou- uma diminuição da classificação Comark-Lehane em
se um videolaringoscopio AirtraqTM tamanho 2, obtendo dois pontos.5 O AirTraq® e o GlideScope® (Verathon
uma laringoscopia grau 2 de acordo com a classificação Medical, Bothell, EUA) são também opções viáveis, mas
de Cormack-Lehane, mas com dificuldade na orientação foram descritas dificuldades de inserção do tubo oro-
do tubo para a fenda glótica. Na terceira tentativa foi traqueal, apesar de ótima visualização da fenda glótica,
utilizado um laringoscópio convencional com lâmina curva facilitadas pelo uso simultâneo do estilete para IOT.7,8 Os
Macintosh tamanho 1, obtendo uma laringoscopia grau 3. videolaringoscópios, em especial o GlideScope®, poderão
A IOT com um tubo oro-traqueal polivinil nº 4 com cuff foi ser uma alternativa à fibroscopia na abordagem de via
conseguida com recurso ao Bougie®. A cirurgia decorreu aérea difícil em locais remotos por serem portáteis, leves,
sem intercorrências e a criança foi extubada no final do reutilizáveis e por não precisarem de fonte de eletricidade
procedimento. Manteve se estável no pós-operatório para o seu funcionamento.7 Embora com poucos estudos
imediato na unidade de cuidados intensivos neonatais, em crianças, o McGrath® também tem sido descrito como
sendo transferido no dia seguinte para o internamento. uma alternativa eficaz na via aérea difícil pediátrica.9,10
No quarto dia pós operatório, por quadro compatível com A fibroscopia para IOT quando usada isoladamente associa-
deiscência da gastrostomia, foi submetido a laparotomia se a dificuldades técnicas relacionadas com o estreitamento
exploradora com encerramento da mesma. A abordagem faríngeo resultante das deformidades craniofaciais. A
da via aérea seguiu o plano anterior, laringoscópio utilização de máscara laríngea para IOT com fibroscopia
convencional e estilete para IOT, com sucesso na segunda aumenta o espaço na via aérea, ultrapassando a zona de
tentativa. Cumpriu 10 dias de antibioterapia, tendo alta a obstrução faríngea e permite uma progressão mais suave
tolerar dieta por sonda nasogástrica. do tubo orotraqueal.11 Um estudo comparou a máscara
Em junho de 2017 foi internado para confeção de laríngea clássica com a iGEL® (Intersurgical®, Reino Unido)
gastrostomia permanente e cateter epicutâneo-cava. À como conduto para IOT por fibroscopia, concluindo que a
chegada ao bloco operatório e após monitorização standard última é mais apropriada que a primeira.12 Outros estudos
procedeu se à indução de anestesia geral inalatória com reforçam a eficácia e utilidade da iGEL® como conduto para
sevoflurano e fentanil 3 μg/kg, ventilando-o por máscara IOT com fibroscopia, garantindo uma visualização da glote
facial sem dificuldade. Após duas tentativas falhadas em 100%.12,13 Contudo, as máscaras laríngeas clássicas são
de IOT com videolaringoscópios Airtraq TM
e McGrath ®
também descritas como eficazes como conduto de IOT por
(Aircraft Medical, Edinburgh, UK), decidiu-se colocar uma fibroscopia em crianças com dismorfias faciais.14
máscara laríngea clássica tamanho 1. Após confirmar A sedação consciente para IOT com fibroscopia e a
adaptação e adequada ventilação e oxigenação, colocou-se administração de lidocaína em spray na orofaringe em
o fibroscópio pediátrico através da máscara laríngea e após doentes com DMF pode agravar a sua obstrução. Por outro
identificação sequencial da fenda glótica, anéis traqueais e lado, a falta de colaboração de crianças pequenas sem pré-

REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018 79


VIA AÉREA DIFÍCIL PEDIÁTRICA: DISOSTOSE MANDIBULOFACIAL TIPO GUION-ALMEIDA
PAEDIATRIC DIFFICULT AIRWAY: MANDIBULOFACIAL DYSOSTOSIS GUION-ALMEIDA TYPE

medicação pode dificultar a abordagem da via aérea. Em


alternativa à sedação consciente, têm sido descritos casos Data de submissão: 19 de julho, 2017
de introdução de máscara laríngea em crianças acordadas, Submission date: 19th of july, 2017
Data de aceitação: 20 de outubro, 2017
seguida da IOT por fibroscopia através da mesma, com Acceptance date: 20th of October, 2017
boa tolerância e sem necessidade de anestesia tópica.11
Os autores assumem que o dispositivo supraglótico, ao REFERÊNCIAS
aumentar o espaço na orofaringe, permeabiliza a via aérea 1. Huang L, Vanstone MR, Hartley T, Osmond M, Barrowman N,
e garante menor esforço ventilatório, permitindo que Allanson J, et al. Mandibulofacial dysostosis with microcephaly:
as crianças fiquem confortáveis, mesmo sem recurso a mutation and database update. Hum Mutat. 2016. 37:148-54.
2. Guion-Almeida ML, Zechi-Ceide RM, Vendramini S, Tabith
qualquer tipo de sedativo.11
Júnior A. A new syndrome with growth and mental retardation,
A indução inalatória com sevoflurano garante uma maior
mandibulofacial dysostosis, microcephaly, and cleft palate. Clin
tolerância à introdução e manutenção da máscara laríngea, Dysmorphol. 2006;15: 171-4.
podendo ser uma alternativa eficaz à sedação e à anestesia 3. Frawley G, Espenell A, Howe P, Shand J, Heggie A. Anesthetic
tópica, apesar de ligeiro aumento de risco de obstrução.13 implications of infants with mandibular hypoplasia treated with
Para o sucesso da técnica de IOT com fibroscópio através mandibular distraction osteogenesis. Paediatr Anaesth. 2013;
23: 342-8.
da máscara laríngea é necessário certificar-se que esse
4. Nargozian C. The airway in patients with craniofacial
dispositivo é adequado à criança e está corretamente abnormalities. Paediatr Anaesth. 2004; 14: 53-9.
posicionado, através da capnografia, iniciando só 5. Sethi D. Airway management in a child with Treacher Collins
posteriormente a fibroscopia. 11
Poderá ser necessário syndrome using C-MAC videolaryngoscope. Anaesth Crit Care
adaptar outro tubo endotraqueal ou um estilete de IOT Pain Med. 2016; 35: 67-8.
6. Metterlein T, Plank C, Sinner B, Bundscherer A, Graf BM, Roth
à extremidade proximal daquele que foi introduzido na
G. A comparison of fiberoptical guided tracheal intubation via
traqueia, de forma a facilitar a exteriorização da máscara
laryngeal mask and laryngeal tube. Saudi J Anaesth. 2015; 9: 37-
laríngea através do tubo.11 41.
Para além da maior facilidade técnica e da adequada 7. Bishop S, Clements P, Kale K, Tremlett MR. Use of GlideScope
ventilação/oxigenação durante a abordagem da via aérea, Ranger in the management of a child with Treacher Collins
syndrome in a developing world setting. Paediatr Anaesth.
está reportada uma menor incidência de lesões da mucosa
2009;19: 695-6.
traqueal quando a IOT é realizada com fibroscopia através
8. Péan D, Desdoits A, Asehnoune K, Lejus C. Airtraq laryngoscope
de dispositivo supraglótico, comparando com a utilização for intubation in Treacher Collins syndrome. Paediatr Anaesth.
de estilete como guia.6 2009; 19: 698-9.
De acordo com a evidência científica atual ilustrada por 9. Ross M, Baxter A. Use of the new McGrath((R)) MAC size-1
este caso, conclui-se que a fibroscopia para IOT através de paediatric videolaryngoscope. Anaesthesia. 2015;70: 1217-8.
10. Tsujimoto T, Tanaka S, Yoshiyama Y, Sugiyama Y, Kawamata
dispositivo supraglótico é uma alternativa eficaz e segura
M. Successful intubation using McGRATH MAC in a patient
na abordagem da via aérea difícil pediátrica. with Treacher Collins syndrome. Middle East J Anaesthesiol.
2014;22: 523-5.
Conflitos de interesse: Os autores declaram não possuir 11. Asai T, Nagata A, Shingu K. Awake tracheal intubation through
conflitos de interesse. the laryngeal mask in neonates with upper airway obstruction.
Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest
Paediatr Anaesth. 2008; 18: 77-80.
to declare.
Suporte financeiro: O presente trabalho não foi suportado 12. Michalek P, Donaldson W, Graham C, Hinds JD. A comparison of
por nenhum subsídio ou bolsa. the I-gel supraglottic airway as a conduit for tracheal intubation
Financing Support: This work has not received any contribution, with the intubating laryngeal mask airway: a manikin study.
grant or scholarship. Resuscitation. 2010; 81: 74-7.
Confidencialidade dos dados: Os autores declaram ter
13. Gupta R, Gupta R, Wadhawan S, Bhadoria P. Tracheal intubation
seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da
publicação dos dados de doentes. through Igel conduit in a child with post-burn contracture. J
Confidentiality of data: The authors declare that they have Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012; 28: 397-8.
followed the protocols of their work center on the publication of 14. Hung KC, Shiau JM, Yang YL, Tseng CC. Fiberoptic tracheal
data from patients. intubation through a classicial laryngeal mask airway under
Protecção de pessoas e animais: Os autores declaram
spontaneous ventilation in a child with Treacher Collins
que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os
regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão syndrome. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2006; 44: 223-6.
de Investgação Clínica e Ética e de acordo com a Declaração
de Helsínquia da Associação Médica Mundial.
Protection of human and animal subjects: The authors
declare that the procedures followed were in accordance with
the regulations of the relevant clinical research ethics committee
and with those of the Code of Ethics of the World Medical
Association (Declaration of Helsinki).

80 REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018


CASO CLÍNICO • CASE REPORT

Placenta Acreta: Hemorragia Massiva Inevitável


Placenta Accreta: Inevitable Massive Haemorrhage
Catarina Filipe1, Teresa Lugarinho Monteiro2, Joana Carvalhas3, Emília Mártires4

Autor Correspondente:
Catarina Filipe
Morada: Praceta Professor Mota Pinto, Coimbra, Portugal.
Email: catarinafilipebarbosa@gmail.com

1
Interna de Formação Específica em Anestesiologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
2
Assistente Hospitalar, Serviço de Anestesiologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
3
Assistente Hospitalar Graduada, Serviço de Anestesiologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
4
Assistente Hospitalar Graduada Sénior, Serviço de Anestesiologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra Portugal

Resumo
Introdução: Hemorragia pós-parto (HPP) é causa de morbimortalidade materna. A placenta acreta ocorre raramente
e está habitualmente associada à placenta prévia. Reportamos um caso de HPP secundária a placenta acreta ocorrido
numa maternidade terciária.
Caso Clínico: Grávida referenciada à consulta de obstetrícia por idade materna avançada, anemia prévia e três cesarianas
anteriores. No estudo complementar, detetou-se placenta prévia, suspeita de acretismo, e anemia normocítica/
normocrómica. O plano anestésico foi previamente delineado, contudo no bloco operatório ocorreu HPP massiva, que
culminou em histerectomia total. Foi aplicado o protocolo local de abordagem da hemorragia massiva, sem outras
intercorrências no pós-operatório.
Discussão: O sucesso na abordagem da hemorragia obstétrica massiva, em contexto urgente ou eletivo, requer trabalho
em equipa. A identificação precoce dos fatores de risco é crucial, assim como é o envolvimento precoce de profissionais
seniores e a aplicação de protocolo institucional na gestão deste evento crítico.

Palavras-chave: Hemorragia Pós-Parto; Placenta Acreta; Placenta Prévia

Abstract
Background: Postpartum haemorrhage is a cause of maternal morbidity and mortality. Placenta accreta is rare and usually
associated with placenta praevia. We report a case of postpartum haemorrhage secondary to placenta accreta, occurred in a
tertiary maternity hospital.
Case Report: Pregnant with advanced maternal age, anaemia and history of three caesarean sections was referred to
Obstetrician. Her study revealed placenta praevia, with a suspicion of accretism, and normocytic normochromic anaemia.
Although the anaesthetic plan was previously delineated, in the operating room occurred massive haemorrhage ending up in
hysterectomy. The massive obstetric haemorrhage protocol was applied, with no more adverse events.
Discussion: Successful management of massive obstetric haemorrhage, in both the emergency and elective situation, requires
team work. Early identification of risk factors is crucial, as well as the early involvement of senior professionals and the
application of the institutional protocol on managing this critical event.

Keywords: Placenta Accreta; Placenta Previa; Postpartum Hemorrhage

INTRODUÇÃO anomalia de placentação, na qual existe uma excessiva

A hemorragia pós-parto (HPP) é uma das principais e anormal invasão do miométrio pela placenta.1,5 Está

causas de mortalidade e morbilidade maternas em todo o habitualmente associada à placenta prévia (implantação
mundo.1-5 da placenta no segmento inferior do útero sobre ou
Segundo o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists muito próximo do orifício cervical interno) ou a cicatrizes
(RCOG), a HPP primária corresponde à perda hemorrágica no segmento inferior do útero.4 Os fatores de risco para
superior a 500 mL de sangue nas primeiras 24 horas após anomalia de placentação incluem: existência de placenta
o parto. 1,3,4
A HPP pode ser minor (500-1000mL) ou major prévia, cesariana prévia ou intervalo curto entre cesarianas,
(superior a 1000 mL). A HPP major pode ser subdividida em idade materna avançada e tabagismo.5
moderada (1001-2000 mL) ou grave (superior a 2000 mL).3 Reportamos um caso de HPP em grávida proposta para
A HPP é uma consequência de diferentes patologias cesariana eletiva por placenta prévia total posterior
que podem ocorrer isoladamente ou em combinação. 1
e suspeita de acretismo ocorrido numa maternidade
A placenta acreta é uma entidade rara que traduz uma terciária.

REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA VOL. 27 - Nº 1 - 2018 81


PLACENTA ACRETA: HEMORRAGIA MASSIVA INEVITÁVEL
PLACENTA ACCRETA: INEVITABLE MASSIVE HAEMORRHAGE

CASO CLÍNICO Perante a ocorrência de hemorragia massiva, foi iniciado

Mulher, 42 anos, caucasiana, Gesta5/Para4, que às 17 o protocolo institucional de abordagem de hemorragia

semanas + 4 dias de gestação foi referenciados à consulta massiva obstétrica.

de Obstetrícia por idade materna avançada, história de Foi promovida a ressuscitação volémica e hemostática, de

anemia em gravidez prévia e três cesarianas anteriores. acordo com as perdas estimadas, gasimetrias seriadas e

Fumadora (10 UMA), sem outros antecedentes patológicos controlo analítico convencional (num total de 5 U de CE + 5

nem alergias conhecidas e antecedentes anestésico- U PHI + 1 g fibrinogénio). Por instabilidade hemodinâmica,
cirúrgicos irrelevantes. foi colocado cateter venoso central, na veia jugular
No estudo realizado às 17 semanas + 4 dias, foi detetada interna, guiado por referências anatómicas, para suporte
anemia normocítica/normocrómica (N/N) [hemoglobina vasopressor com noradrenalina. A duração da intervenção
(Hg) 8,3 g/dL], pelo que foi solicitada consulta de foi de duas horas e trinta minutos.
imunohemoterapia: às 24 semanas, foi constatada presença A Tabela 1 apresenta a evolução dos parâmetros analíticos
de anemia multifatorial grave, refratária à terapêutica com no período peri-operatório.
ferro endovenoso. Dada a inexistência de uma unidade de cuidados
Por deteção imagiológica de placenta prévia total e pós-anestésicos na maternidade, após a emergência
suspeita de acretismo, foi programada cesariana eletiva anestésica, que decorreu sem intercorrências, a doente
às 37 semanas de gestação, com referenciação prévia à permaneceu duas horas no bloco operatório sob vigilância.
Anestesiologia. No pós-operatório foi garantida a mesma monitorização
A visita pré-anestésica ocorreu na véspera da intervenção do intra-operatório, a vigilância clínica (nomeadamente
cirúrgica. À informação supramencionada, acresce: estudo de perdas hemáticas) e o controlo analítico regular. Foram
da coagulação sem alterações, fibrinogénio 3,7 g/L; estudo instituídas profilaxia tromboembólica e da infeção cirúrgica
bioquímico sem alterações; hemograma com leucocitose e analgesia multimodal. Ao segundo dia de pós-operatório,
(20,6 x 109/L) e anemia N/N (Hg 10,1 g/dL). Foram solicitados por agravamento da anemia (Hg 7,1 g/dL), foi realizada
testes pré-transfusionais e reserva de componentes transfusão de 2 U de CE, com resposta favorável.
sanguíneos com garantia de disponibilidade imediata no Perante melhoria clínica e analítica, ao oitavo dia de
bloco operatório [6 U de concentrado eritrocitário (CE), 6 U pós-operatório, a doente teve alta para o domicílio,
de plasma humano inativado (PHI) e 2 g fibrinogénio], uma medicada com sulfato ferroso oral e com consultas de
vez que a maternidade se encontra fisicamente distante Imunohemoterapia e de Obstetrícia agendadas.
do Serviço de Imunohemoterapia. Foi realizada profilaxia
da aspiração-regurgitação e planeada uma anestesia geral DISCUSSÃO
balanceada, com o consentimento informado da doente. Nem todas as hemorragias obstétricas são inesperadas.1,4
No bloco operatório, foram colocados dois acessos Perante a previsão de hemorragia massiva, devido, tal
venosos periféricos de grande calibre e instituída profilaxia como no caso apresentado, ao diagnóstico ecográfico de
antibiótica cirúrgica. Foi efetuada indução de sequência placentação anómala, a calendarização de uma cesariana
rápida, tendo a intubação oro-traqueal decorrido sem eletiva é recomendada e está de acordo com as normas
intercorrências. Os parâmetros inicialmente monitorizados da Direção Geral de Saúde.4-6 Os casos de alto risco devem
foram: respiração, ventilação e circulação de acordo com ser identificados precocemente e uma equipa sénior de
o standard da American Society of Anesthesiologists (ASA), Obstetras, Anestesiologistas e Imunohemoterapeutas deve
pressão arterial invasiva e débito urinário. Foi promovido o estar envolvida,4 como no caso descrito.
aquecimento da doente com os sistemas de aquecimento O plano anestésico deve ser determinado por considerações
de fluidos e de ar forçado. maternas, fetais e institucionais.4,7
A cesariana resultou na extração fetal transplacentar de No período pré-operatório, importa identificar fatores de
recém-nascido do sexo masculino, com peso de 2710 g e risco e minimizá-los.1,5,8 A anemia é, direta ou indiretamente,
índice de Apgar 9/10/10. Simultaneamente, constatou-se a responsável por 40% das mortes materna, existindo uma
presença de placenta totalmente oclusiva, com dificuldade associação entre Hg pré-parto inferior a 9 g/dL e o maior
na sua extração, a condicionar hemorragia major grave risco de hemorragia severa aquando ou após o parto.3 Causa
(≈ 3000 mL). Por ausência de resposta à terapêutica com elevação dos níveis de óxido nítrico e, consequentemente,
ocitocina e inexistência de planos de sutura dos bordos é responsável pela hipotonia do miométrio na HPP.3 De
da ferida uterina, foi realizada histerectomia total em dois acordo com o RCOG, anemia da gravidez com níveis de Hg
tempos. O diagnóstico histológico confirmou tratar-se de ≤11 g/dL no primeiro contacto ou ≤10,5 g/dL às 28 semanas,
placenta do terceiro trimestre de gestação a ocupar o terço deve ser investigada e a terapêutica de suplementação
interno do miométrio, indicando placenta acreta. férrica por via oral (ou, se refratária, por via endovenosa)

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Tabela 1. Evolução analítica no período peri-operatório

PRÉ-OPERATÓRIO INTRA-OPERATÓRIO PÓS-OPERATÓRIO


GASIMETRIAS
PARÂMETROS D1 TESTES ANALÍTICOS CONVENCIONAIS* D1 D1 ALTA
T0 T1 T2
Hg (g/dL) 10,1 8,2 6,1 10,2 10,9 7,4 7,1 9,5
Hc (%) 29,4 24 18 30 32,4 22,2 21,5 27,6
Plaq (x109/L) 211 114 99 132 161
Leuc (x10 /L)
9
19,2 35,0 20,2 19,8 16,9
TP (seg) 13,5 17,4 14,5 13,7
aPTT (seg) 28,7 28 28,2 28,3

Fib (g/L) 3,7 2,1 3,9 6,0

pH 7,48 7,42 7,37 7,32

pCO2 (mmHg) 28,9 31,9 32,7 35,4

pO2 (mmHg) 90 196 224 196

HCO3- (mEq/L) 22,3 20,7 19,1 18,1

EB -1 -4 -6 -6

Sat (%) 99 100 100 100

K+ (mEq/L) 4,3 4,0 3,6 4,0 3,7

Na (mEq/L)
+
134 133 136 135 137

Ca (mEq/L)
2+
1,17 1,16 0,93 1,04

Gli (mg/dL) 75 129 161 183 180 77

Legenda: D1: Dia 1 pré/pós-operatório; T0: início da hemorragia; T1: após 2U CE+2U PHI (fase de hemorragia abundante com instabilidade
hemodinâmica); T2: após estabilização hemodinâmica e 5U CE+ 5U PHI;
*
Testes analíticos convencionais pedidos após estabilização hemodinâmica e 5U CE+5U e 1gr fibrinogénio;
D2: Dia 2 pós-operatório; Hg/Hc: Hemoglobina/Hematócrito; Plaq: Plaquetas; Leuc: Leucócitos; TP: Tempo de protrombina; aPTT: tempo
de tromboplastina parcial ativado; Fib: fibrinogénio; pCO2: pressão parcial de dióxido de carbono; pO2: pressão parcial de oxigénio; HCO3-:
bicarbonato plasmático; EB: excesso de bases; Sat: saturação arterial; K+: potássio plasmático; Na+: sódio plasmático; Ca2+: cálcio ionizado
plasmático; Gli: glicemia plasmática.

instituída.3 Apesar do acompanhamento desta doente em é subvalorizada.1 Todavia, no caso apresentado, dada a sua
consulta de Imunohemoterapia, a suplementação férrica previsibilidade, facilmente foi diagnosticada a hemorragia
não se revelou eficaz, condicionando um mau prognóstico. massiva.
Aliado aos factos de se suspeitar de acretismo e desta A abordagem inicial da hemorragia massiva obstétrica
maternidade se encontrar fisicamente distante do serviço é a mesma independentemente da causa e tem como
de Imunohemoterapia, a decisão da equipa Anestésica de objetivo a ressuscitação materna.1,3,4 Concomitantemente,
assegurar a presença, no bloco operatório da Maternidade, há tratamentos específicos (físicos, farmacológicos e
dos componentes sanguíneos revelou-se uma medida de cirúrgicos) que devem ser aplicados sequencialmente,
segurança elementar, evitando a transfusão de sangue não como os descritos neste caso. Apesar da aplicação dessas
tipado. medidas médicas e cirúrgicas conservadoras, em muitos
Relativamente à técnica anestésica, o RCOG é claro em casos a histerectomia não pode ser evitada,1 tal como
determinar que a escolha deve ser do Anestesiologista. 3,4
aconteceu.
Graus graves de implantação anómala da placenta como Segundo o British Committee for Standards in Haematology,
a placenta acreta geralmente justificam a realização de os objetivos terapêuticos na gestão da hemorragia massiva
anestesia geral. Em todos os casos, devem ser assegurados
8
são manter: Hg superior a 8 g/dL; contagem plaquetar
acessos venosos adequados previamente à cirurgia e a superior a 50 x 109/L; tempo de protrombina (TP) inferior
monitorização invasiva deve ser considerada. 4,7,8
Estas a 1,5 vezes o normal; tempo de tromboplastina parcial
considerações foram cumpridas no caso em questão, de ativado (aPTT) inferior a 1,5 vezes o normal; fibrinogénio
modo a poderem contribuir para um prognóstico favorável. superior a 2 g/L9, objetivos que foram atingidos neste caso
A quantificação precisa das perdas hemorrágicas é difícil. A tal como exposto na Tabela 1.
sua estimativa tem-se revelado imprecisa e tendencialmente Não existem critérios definidos quanto ao início da

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transfusão de CE, mas esta decisão deve ser baseada na convencionais, foi assumido o tratamento empírico com
avaliação clínica e hematológica e o mais precoce possível. 3
1 g de fibrinogénio, que se reveliu suficiente tal como
De acordo com a European Society of Anaesthesiology (ESA), demonstrado na Tabela 1.
é recomendado avaliar não só os valores do hematócrito Segundo a Organização Mundial da Saúde, o ácido
e da hemoglobina, mas também o lactato plasmático e o tranexâmico está recomendado na HPP quando a
défice de bases, de modo a avaliar a perfusão e oxigenação terapêutica com uterotónicos falha ou quando a
tecidular,10, o que foi garantido nesta doente através da hemorragia foi causada por trauma.1,13 Para a ESA, a
execução de gasimetrias seriadas apresentadas na Tabela terapêutica está recomendada na hemorragia obstétrica e
1. deve ser considerada 10 a 20 minutos antes da cesariana,
Os métodos para avaliar o compromisso hemostático de modo a reduzir as perdas, a duração do sangramento
durante a HPP incluem a avaliação clínica, os testes e as unidades transfundidas.10 De acordo com o estudo
laboratoriais convencionais (TP, aPTT, fibrinogénio de WOMAN, a administração de ácido tranexâmico no início
Clauss e hemograma com contagem plaquetar) e a da HPP a par da administração de uterotónicos diminuem
monitorização point of care que utiliza a viscoelastometria a mortalidade na HPP.14 Todavia, importa referir que a sua
(tromboelastografia e tromboelastometria rotacional).1,3,4 utilização não previne a histerectomia e se administrado
A monitorização point of care está associada à adequada a partir de 3 horas após o parto parece estar associado a
administração dos componentes sanguíneos, uma vez que aumento da mortalidade.14 Neste caso, apesar de indicado,
providencia informação precoce quanto à competência não houve a administração de ácido tranexâmico, decisão
hemostática durante uma HPP. 2,3,10
Contudo, requer que não alterou o seu curso favorável, mas hipoteticamente
equipamentos específicos que não existem nesta poderia ter diminuído a quantidade de componentes
maternidade. Como alternativa, foram utilizados os sanguíneos transfundidos.
métodos convencionais, apesar das suas limitações: mais A recuperação de sangue autólogo (RSA) e sua utilização
morosos e pouco orientadores das decisões terapêuticas. 3,10
tem-se revelado clinicamente segura e custo-efetiva,
Não existe um ratio definido CE:PHI,3,11,12 mas acredita-se contudo requer disponibilidade e organização institucional,
que um ratio alto assim como a administração precoce de critérios de seleção de doentes e formação profissional
PHI estão associados à melhor e mais rápida correção da adequada.1,5 Deve ser considerada sempre que se antecipe
coagulopatia associada à hemorragia massiva. 4,5,11
Segundo perda de sangue que implique necessidade de transfusão
o RCOG, a transfusão de PHI deve ocorrer sempre que a (em grávidas de risco ou naquelas que recusam previamente
hemorragia permanece ativa, após transfusão de 4 U de possibilidade de transfusão).1 Dado o reduzido risco de
CE, em infusão de 12-15 mL/kg até obtenção de resultados embolia de líquido amniótico e de aloimunização materna,
laboratoriais.3 Segundo a Direção Geral de Saúde (DGS), os as medidas de proteção contra a isoimunização Rh são
componentes sanguíneos devem ser disponibilizados de recomendadas.1,5 A nossa maternidade não dispõe deste
acordo com testes de viscoelasticidade, ou na sua ausência, recurso, pelo que nunca foi equacionado.
até completar o pack de 4CE+4PHI+1CPP (concentrado de Após a resolução do evento hemorrágico, é fundamental
pool de plaquetas).12 Neste caso, o ratio CE:PHI assumido assegurar a continuidade dos cuidados, nomeadamente
foi de 1:1. Não foi transfundido CPP, já que os valores de através da monitorização clínica e analítica e consequente
plaquetas sanguíneas se mantiveram sempre superiores correção de desequilíbrios detetados, da instituição de
ao alvo em contexto de hemorragia massiva (Tabela 1). profilaxia infeciosa, da prevenção do tromboembolismo
A concentração de fibrinogénio plasmático aumenta durante e da analgesia adequada.1,4,7,15 Simultaneamente, é crucial
a gravidez, atingindo no terceiro trimestre um valor entre garantir a vigilância obstétrica e terapêutica uterotónica,
4,5 - 5,8 g/L, existindo uma associação entre baixos níveis bem como vigiar possíveis complicações decorrentes
de fibrinogénio plasmático (< 2 g/L) e o desenvolvimento de da transfusão massiva [reações hemolíticas, reações
HPP grave. 2,10
Dada a baixa concentração de fibrinogénio alégicas, infeções bacterianas, coagulopatia dilucional,
no PHI (aproximadamente 2,5 g/L), a terapêutica com lesão pulmonar aguda relacionada com a transfusão
concentrado de fibrinogénio representa uma alternativa. 10
(TRALI) e a sobrecarga circulatória associada à transfusão
Segundo a ESA, admite-se substituição terapêutica com (TACO)] ou da intervenção cirúrgica, assim como garantir o
2 – 4 g de concentrado de fibrinogénio, se o fibrinogénio seguimento acertado e bem calendarizado após a alta.3,4,10
plasmático for inferior a 1 – 2 g/L.10 É importante salientar Considerando os recursos existentes nesta maternidade e
que o tratamento empírico tem traduzido reduções quer após ter sido assegurada a estabilidade clínica e analítica
da hemorragia quer das necessidades transfusionais.10 da doente seguindo os cuidados supramencionados, a
No caso em questão, na ausência de monitorização point transferência para uma unidade mais diferenciada, apesar
of care e até obtenção de resultados pelos métodos de previamente equacionada, não se revelou necessária.

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O sucesso na abordagem de uma hemorragia obstétrica


massiva, mesmo quando é previsível, requer preparação, Port Anestesiol. 2015; 24: 12-9.
antecipação e trabalho de equipa efetivo.1,3-5 A identificação 5. Snegovskikh D, Clebone A, Norwitz E. Anesthetic management
precoce de fatores de risco para uma hemorragia obstétrica of patients with placenta accreta and resuscitation strategies
for associated massive hemorrhage. Curr Opin Anesthesiol.
é vital para a diminuição da mortalidade e morbilidade
2011; 24: 274-81.
maternas. De igual modo, é fundamental o envolvimento
6. Norma 001/2015 de 19/1/2015. Indicações de cesariana. Direção
precoce de uma equipa multidisciplinar experiente, a Geral de Saúde. Ministério da Saúde. Lisboa. [consultado
definição da função de cada elemento da equipa e a 2017 Set 28] Disponível em: https://www.dgs.pt/directrizes-
existência de protocolos locais para a gestão destes da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0012015-
eventos críticos.1,4,5 de-19012015.aspx.
7. Apfelbaum JL, Hawkins JL, Agarkar M, Bucklin BA, Connis RT,
Este caso clínico realça a necessidade de ter uma
Gambling DR, et al; American Society of Anesthesiologists.
equipa vigilante e preparada para tratar as situações de
Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Anesthesiology.
hemorragia, sobretudo se evoluírem para hemorragia 2016; 124: 270-300.
massiva, nomeadamente pela necessidade de uma 8. Moreira A, Sampaio C, Faria A. Anestesia combinada para
abordagem interdisciplinar eficiente. cesariana em grávida com placenta percreta. Rev Soc Port
Anestesiol. 2014; 23: 17-9.
Conflitos de interesse: Os autores declaram não possuir 9. Hunt BJ, Allard S, Keeling D, Norfolk D, Stanworth SJ, Pendry
conflitos de interesse. K, et al; British Committee for Standards in Haematology. A
Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest practical guideline for the haematological management of
to declare. major haemorrhage. Br J Haematol. 2015; 170: 788-803.
Suporte financeiro: O presente trabalho não foi suportado
10. Kozek-Langenecker AS, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo
por nenhum subsídio ou bolsa.
Financing Support: This work has not received any contribution, P, Aldecoa C, Barauskas G et al; European Society of
grant or scholarship. Anaesthesiology. Management of severe perioperative
Confidencialidade dos dados: Os autores declaram ter bleeding: guidelines from the European Society of
seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2017; 34: 332-95.
publicação dos dados de doentes.
11. Pasquier P, Gayat E, Rackelboom T, La Rosa J, Tashkandi A,
Confidentiality of data: The authors declare that they have
followed the protocols of their work center on the publication of Tesniere A, et al. An observational study of the fresh frozen
data from patients. plasma: Red blood cell ratio in postpartum hemorrhage. Anesth
Protecção de pessoas e animais: Os autores declaram Analg. 2013; 116: 155-61.
que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os 12. Norma 011/2013 de 30/07/2013, atualizada a 18/07/2017.
regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão
Abordagem da transfusão maciça no adulto. Direção Geral de
de Investgação Clínica e Ética e de acordo com a Declaração
de Helsínquia da Associação Médica Mundial. Saúde. Ministério da Saúde. Lisboa. [consultado 2017 Nov 1]
Protection of human and animal subjects: The authors Disponível em: https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-
declare that the procedures followed were in accordance with e-circulares-normativas.aspx?cachecontrol=1509558648311.
the regulations of the relevant clinical research ethics committee 13. World Health Organization. WHO recommendations for the
and with those of the Code of Ethics of the World Medical
prevention and treatment of postpartum haemorrhage.
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Data de submissão: 10 de outubro, 2017 14. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic
Submission date: 10th of October, 2017 acid administration on mortality, hysterectomy, and other
Data de aceitação: 30 de novembro, 2017 morbidities in women with post-partum haemorrhage
Acceptance date: 30th of November, 2017 (WOMAN): an international, randomised, double-blind,
placebo-controlled trial. Lancet. 2017; 389: 2105-16.
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