Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para tratamento da lipoatrofia facial com o polimetilmetacrilato

(PMMA)

O PMMA é um preenchedor permanente utilizado no tratamento da lipoatrofia facial.

Não poderá ser removido após a aplicação, não desaparece com o tempo e não sai do lugar onde é aplicado.

O tratamento consiste de anestesia (local) das áreas a serem corrigidas, seguido de injeções na face, cuja técnica
e a quantidade será determinadas no momento do procedimento pelo profissional responsável.

Durante ou após o tratamento pode ocorrer inchaço das áreas tratadas, dor moderada e aparecimento de
hematomas/equimoses. Estes sintomas são temporários e desaparecem de 3 a 7 dias.

O tratamento não garante a completa correção da lipoatrofia, pois depende da região a ser tratada, podendo ser
repetido para retoque após avaliação profissional. Portanto, para que o resultado final seja o esperado e o melhor
possível, pode ser necessário preenchimento complementar, que será agendado posteriormente com no mínimo 45
dias após a primeira aplicação.

Se necessário o retoque eu paciente serei responsável pelas custas do procedimento, custeando o preenchedor e a
cânula a ser utilizada, estando liberado das custas de honorários profissional.

Em longo prazo, podem ocorrer o aparecimento de granuloma (em menos de 0,1%), endurecimento e sensação
dolorosa, ou até episódios de edema e/ou eritema recorrentes como em qualquer procedimento desse tipo.

Duração do efeito:

O efeito dos resultados pode durar de 18 a 24 meses, porem estou ciente que os resultados clínicos podem
variar dependendo de fatores individuais, incluindo histórico médico, comprometimento do paciente com as
instruções do pré e pós-procedimento, e resposta individual ao tratamento.

Recomendações pós aplicação de PMMA:

• Fazer compressas geladas por 15 minutos a cada 2 horas, no dia da aplicação, e de 2 a 3 vezes no dia seguinte;
• Se o inchaço persistir, seguir utilizando as compressas geladas por mais 3 a 5 dias;
• Pode ser feito uso de analgésicos em casos de dor, preferencialmente o paracetamol;
• Evitar uso de bebidas alcoólicas;
• Evitar fazer esforço físico durante 5 dias;
• Evitar exposição ao calor ou temperaturas excessivas;
• Não tomar sol durante 10 dias;
• Não há restrições quanto à alimentação, antes ou após a intervenção, nem quanto ao modo de dormir após o
preenchimento;
• Não manipular a área da aplicação.
 O valor do tratamento ficou combinado em R$____________, será realizada a técnica de preenchimento dos 4
pontos; sulco nasojulgal, sulco nasogeniano , linhas de marionete e mento.

Após a realização do procedimento não há devolução de valores pagos e em caso de desistência não será
devolvido valores referente ao material já adquirido para realização do mesmo.

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

AUTORIZO o uso da minha imagem relacionadas ao tratamento de Harmonização Orofacial, em fotos,

exclusivamente pela Dra. Renata Cavalcante de Assunção, CRO MT 7099, em suas redes sociais (instagram,
facebook e whastApp), destinadas à divulgação ao público em geral. A presente autorização é concedida a título
gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, das seguintes
formas: (I) rede social; (II) folhetos em geral (encartes, mala direta), (III) folder de apresentação. Por esta ser a
expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título
de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização em 02 vias de igual teor e
forma.

O paciente declara que tomou conhecimento de todas as normas, procedimentos, aplicação e resultados obtidos
através do preenchimento com PMMA e dos cuidados a serem tomados antes e após o procedimento, concordando
com o tratamento a ser realizado.

___________________, _____ de ________________ de _______.

Nome: __________________________________ CPF: ___________________________________