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Propriedades gerais dos vírus

Prof. José Veríssimo Fernandes

Vírus: Conceito

Os vírus são agentes infecciosos que se apresentam como arranjos


macromoleculares constituídos por ácidos nucléicos, proteínas, lipídios e carboidratos,
destituídos de qualquer atividade metabólica, dependendo inteiramente de uma célula viva
para a geração de novas partículas virais. Os vírus possuem um único tipo de ácido nucléico,
DNA ou RNA, com exceção do Mimivírus, um vírus de ameba e outros vírus não humanos de
estrutura complexa, descobertos recentemente e do Citomegalovirus que é o único vírus
humano que além do genoma de DNA, carrega uma cópia de RNA mensageiro. É no genoma
viral que estão codificadas as informações genéticas necessárias para desencadear na célula
infectada, a síntese de todos os constituintes da partícula viral, resultando na biossíntese de
novos vírus. Os vírus estão freqüentemente associados a doenças em animais, plantas, e em
organismos inferiores, tais como: fungos, protozoários e bactérias. Contudo, uma característica
muito importante desses agentes, é alto grau de especificidade em relação aos seus
hospedeiros, sendo na maioria das vezes, específicos para uma determinada espécie. Essa
característica dos vírus em relação aos seus hospedeiros está relacionada ao fato de que, para
um vírus infectar um determinado organismo, é necessário que as células desse hospedeiro,
sejam capazes de interagir com componentes de superfície da partícula viral, possibilitando a
captura dos vírus presentes no meio, e que essas células disponham de um repertório
enzimático suficiente para a produção de novos vírus.

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A interação entre vírus e células se dá através de componentes de superfície de
membrana da célula, utilizados por ela para a incorporação de moléculas essenciais ao seu
metabolismo os quais também podem servir como ligantes para estruturas de superfície da
partícula viral, possibilitando a internalização do vírus pela célula. Assim, esse processo de
interação entre vírus e célula, apresenta características que determinam uma certa
especificidade dos vírus em relação aos seus hospedeiros, de forma que os vírus de animais
em sua maioria, não são capazes de infectar as plantas o mesmo ocorrendo com os vírus de
plantas em relação aos animais. Existem, no entanto, exceções de alguns casos particulares
em que vírus de plantas, também podem infectar insetos que servem como vetores de
transmissão, de vírus entre as plantas, em que os vírus replicam o seu genoma no inseto,
gerando novas partículas infecciosas as quais são inoculadas nas plantas pelo inseto e vai
causar infecção. Por outro lado, os arbovírus que infectam humanos como são os casos dos
vírus da dengue e da febre amarela, também infectam os mosquitos transmissores dessas
doenças, nos quais se replicam antes de serem transmitidos para os humanos pela picada do
inseto infectado. No entanto, de um modo geral, entre os vírus que infectam animais, a maioria
deles, em condições naturais, só infectam um determinado grupo de animais, como por
exemplo, o vírus da peste suína clássica, só é capaz de infectar os suínos, o vírus bouba
aviária só infecta aves, assim como os vírus do sarampo, da caxumba e da rubéola, em
condições naturais só infectam o homem. Outros vírus apresentam um espectro de hospedeiro
mais amplo, como é o caso do vírus da raiva que infecta a todos os mamíferos, atingindo
desde o morcego até o homem.
Os vírus só são capazes de replicar o seu genoma para gerar novas partículas virais
idênticas, quando a célula apresenta um arsenal enzimático e metabólico suficiente para
produzir todas as macromoléculas que o vírus precisa. Quando isso ocorre diz-se que essa
célula é permissiva ao vírus e, portanto, capaz de se infectar e produzir novos vírus. Se, no
entanto, a célula é infectada mais, não possui a maquinaria metabólica suficiente para produzir
todos os constituintes virais a infecção é abortada. Neste caso diz-se que a célula é não
permissiva ao vírus. Assim, existem em um mesmo hospedeiro, determinados tipos de células
cujo repertório enzimático e características metabólicas as tornam mais competentes para
produzir vírus que outras, fazendo com que a infecção se expresse com intensidades
diferentes em tecidos diferentes, de forma que em um mesmo indivíduo, um determinado tipo
de tecido ou órgão, pode ser mais afetado que outro. Por exemplo, o vírus da hepatite B tem
como órgão alvo o fígado e, praticamente só infecta as células hepáticas do homem.

2. Estrutura da partícula viral

Os vírus não possuem organização celular, como acontece com os seres vivos.
Eles são constituídos basicamente por material genético seja RNA ou DNA, que constitui o
genoma viral o qual se encontra recoberto por uma capa de proteínas, chamada capsídio,

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que protege o genoma e serve de veículo de transporte dos vírus de um hospedeiro para outro.
O capsídio é formado por um conjunto de unidades polipeptídicas chamadas capsômeros, que
se reúnem entre si para formar essa estrutura de proteção do genoma viral, contra a ação das
enzimas nucleases (RNase e DNase) do organismo hospedeiro. O arranjo dos capsômeros ao
se unirem para formar o capsídio se faz de forma espontânea, por atração eletroquímica das
unidades polipetídicas, e determina o tipo de simetria do vírus. No genoma viral estão contidas
informações genéticas que ao serem expressas na célula são suficientes para mobilizar a
maquinaria celular para a produção das proteínas não estruturais necessárias à replicação do
genoma e a síntese das proteínas estruturais necessárias para a formação de novas partículas
virais idênticas. Além do genoma e do capsídio que são estruturas obrigatórias na formação da
partícula viral, alguns vírus possuem uma membrana de natureza fosfolipídica que envolve o
capsídio, chamada envelope a qual é obtida a partir da membrana da célula hospedeira,
modificada com proteínas virais e que se incorpora à partícula viral, quando o vírus é liberado
da célula, após sua replicação. Outros vírus de estrutura mais complexa apresentam no espaço
entre capsídio e envelope, uma camada completa de proteína envolvendo todo o
nucleocapsídio denominada proteína da matriz, a qual estabelece uma conexão entre o
nucleocapsídio e o envelope viral. Além disso, é importante na montagem da partícula viral e
confere uma maior estabilidade à estrutura do vírus que a possuem. Quando nesse mesmo
espaço existem proteínas dispersas entre o capsídio e o envelope denomina-se tegumento o
qual e constituído principalmente, por enzimas importantes no processo de replicação do
genoma viral. Alguns vírus também apresentam em sua superfície, glicoproteínas que
funcionam como estruturas de fixação do vírus aos receptores da célula denominadas
espículas que participam dos processos de adsorção e penetração dos vírus na célula
hospedeira. Essas espículas são glicoproteínas que se projetam para fora da partícula viral e
podem se apresentar ligadas ao envelope, ou diretamente ao capsídio viral dependendo do tipo
de vírus. O conjunto formado pelo genoma e capsídio é denominado nucleocapsídio e a
partícula viral completa e com atividade infecciosa é chamada vírion, que é a única forma em
que os vírus podem preservar sua atividade infecciosa fora da célula hospedeira.

3. Características e natureza dos vírus

Em virtude da ausência total de atividade metabólica e de qualquer mecanismo de


produção de energia, os vírus dependem inteiramente de uma célula viva para a replicação do
seu genoma, comportando-se fora dela, como um objeto inanimado. Esta propriedade faz com
que os vírus sejam muito diferentes dos organismos vivos. Além disso, os vírus apresentam
algumas propriedades típicas dos minerais, como por exemplo, a capacidade de se cristalizar,
quando obtidos em preparações purificadas, após liofilização e o fato de se apresentarem sob
a forma de figuras geométricas. Desta forma, se analisarmos os vírus levando em
consideração apenas a sua composição química, como eles são constituídos de ácido

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nucléicos, proteínas, lipídios e carboidratos, ou seja, moléculas orgânicas iguais àquelas que
entram na constituição dos seres vivos, eles poderiam ser considerados como organismos
vivos. No entanto, como os vírus não apresentam atividade metabólica, que é a característica
mais importante dos seres vivos, e ainda se comportam como minerais em alguns aspectos.
Assim, podemos concluir que os vírus possuem uma dupla natureza, apresentando
propriedades inerentes, tanto aos seres vivos, quanto aos minerais e, portanto, não devem ser
classificados como organismos vivos, e sim em uma posição intermediária, entre o vivo e o não
vivo. Pelo fato de não possuírem atividade metabólica, para serem propagados em laboratório,
os vírus necessitam sempre de uma célula viva, como hospedeira, a qual seja capaz de dispor
dos processos metabólicos, necessário à produção de novos vírus. Esta característica faz dos
vírus uma classe especial de agentes infecciosos inteiramente diferentes dos outros. Para fazer
a replicação do genoma viral e sintetizar os demais tipos de macromoléculas que entram na
constituição dos vírus, as células infectadas necessitam de um maior consumo de energia e da
mobilização de processos metabólicos voltados para a produção de novos vírus, prejudicando
assim suas funções normais. Além disso, o processo de biossíntese viral pode resultar na
ocorrência de danos na estrutura da célula infectada, podendo levá-la à morte.
Existem dois mecanismos básicos, através dos quais a infecção por vírus pode
determinar a morte da célula hospedeira: um é resultante de alterações decorrentes do
processo de replicação do genoma viral que implica não apenas em prejuízos funcionais, mas
também pode provocar danos estruturais tais como: alterações no citoesqueleto, aumento da
permeabilidade de membranas, acúmulo de granulações, fragmentação do DNA, fusão de
células vizinhas formando sincícios, ou promovendo a lise celular. O outro é um mecanismo
indireto, em que o processo de biossíntese viral em si mesmo, não provoca danos celulares
importantes, mas pode determinar a morte da célula através do desencadeamento de um
processo imunopatológico pelo próprio organismo hospedeiro, envolvendo mecanismos tanto
da resposta imune inata, quanto da resposta imune adaptativa resultando na destruição da
célula infectada. Tanto no primeiro como no segundo caso, esses mecanismos são
desencadeados em conseqüência da expressão de informações genéticas contidas no genoma
viral as quais são traduzidas pela célula infectada sob a forma de proteínas virais, estranhas
para o hospedeiro. Portanto, elas têm origem na informação genética que está codificada no
genoma do vírus. Baseado nisso, pode-se afirmar que a atividade infecciosa dos vírus é
determinada pelo seu genoma. No entanto, para que um vírus tenha acesso ao interior de uma
célula, é necessário inicialmente, que essa célula possua em sua superfície de membrana,
estruturas denominadas receptores que sejam capazes de interagir com componentes de
superfície das partículas virais, para que ocorra a fixação dos vírus à membrana das células.
Esse processo é chamado de adsorção e se dá através das espículas, e /ou outras proteínas
virais presentes no envelope, ou no próprio capsídio viral, dependendo do tipo de vírus.
Portanto, essas estruturas de superfície das partículas virais, que interagem com os

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componentes de superfície de membrana da célula, é que determinam a especificidade dos
vírus em relação aos seus hospedeiros.
Todos os organismos vivos, até mesmo os mais simples, como é o caso das
bactérias intracelulares, possuem os dois tipos de ácidos nucléicos em suas células, e
possuem alguma atividade metabólica própria. Já os vírus, de modo geral, possuem apenas
um tipo de ácido nucléico, DNA ou RNA e não possuem qualquer atividade metabólica nem
capacidade para produção de energia. Além disso, nos organismos vivos, o DNA se apresenta
sempre com dois filamentos, enquanto que o RNA se apresenta com filamento único. Nos
vírus, o DNA pode se apresentar na forma de filamento único ou duplo o mesmo ocorrendo
com o RNA. Esse é um outro aspecto que torna os vírus diferentes dos seres vivos. Outra
propriedade dos vírus que os diferencia dos organismos vivos é o fato de eles se apresentarem
sempre sob a forma de figuras geométricas, e de formar cristais, semelhante aos minerais,
quando são purificados. O tipo de figura geométrica que o vírus representa, é determinado pelo
arranjo das proteínas do capsídio, e essa característica é denominada tipo de simetria que se
constitui num importante critério de classificação dos vírus. Quando nos referimos ao tipo de
simetria de um vírus estamos falando da forma como se apresenta o seu nucleocapsídio, a
qual segue três padrões morfológicos: um, no qual ele se apresenta na forma de uma figura
cúbica com vinte lados iguais, isto é, um icoságono, que é chamada simetria icosaédrica; e a
outra em que o nucleocapsídio se apresenta na forma de figura cilíndrica que é chamada de
simetria helicoidal e um terceiro tipo, chamado de simetria complexa que é típica dos vírus
bacterianos e alguns vírus humanos mais complexos, como é o caso dos Poxvírus, a qual foge
desses dois padrões morfológicos.

4. Conceitos básicos em virologia:

4.1- Capsômeros – são as unidades polipetídicas que no seu conjunto formam o capsídio.

4.2 - Nucleocapsídio – é o conjunto formado pelo genoma mais o capsídio viral.

4.3 - Vírion – é a partícula viral completa e com atividade infecciosa. Em alguns vírus, como é
o caso do HPV, o vírion coincide com o nucleocapsídio. É a forma sob a qual os vírus se
apresentam no meio extracelular e é transportado de um hospedeiro para outro.

4.4 - Vírus defectivo – é um vírus funcionalmente defeituoso, Isto é, que sofreu alguma
alteração na sua informação genética que resultou na perda da capacidade de codificar algum
de seus componentes necessários à ativação da célula para replicação do genoma viral e,
conseqüentemente, de sua atividade infecciosa, o que ocorre geralmente, devido a mutações
deletérias. Os vírus desse tipo podem vir a recuperar a sua atividade infecciosa, quando
estabelece uma relação de sinergismo como outro vírus que seja capaz de suprir a sua
deficiência.

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4.5- Pseudovírus – são partículas semelhantes a vírus, mas sem atividade infecciosa, que se
formam por um erro de empacotamento do ácido nucléico pelas proteínas do capsídio, por
ocasião da montagem das partículas, onde ao invés de empacotar o ácido nucléico do vírus, é
empacotado ácido nucléico da própria célula hospedeira. Neste caso forma-se uma partícula
com todas as estruturas externas iguais aquelas dos vírus normais, porém abrigando um ácido
nucléico que não é do vírus. Apesar dessa partícula ser capaz de se adsorver, e ser
internalizada por uma nova célula, ela não possui atividade infecciosa, pois não é capaz gerar
nos vírus.

4.6 - Viróide – são vírus desprovidos de capsídio, portanto, constituídos apenas por uma
molécula de RNA de filamento único na forma circular. Esses vírus fogem ao padrão de
características dos vírus em geral, por isso não são considerados vírus verdadeiros.

4.7 - Virusóide ou vírus satélite – são vírus que dependem de outro vírus auxiliar para causar
uma infecção, em virtude de sua informação genética não ser suficiente para codificar a síntese
de todas as proteínas que ele precisa para gerar novos vírus. Por isso eles só conseguem se
replicar na presença de outro vírus que seja capaz de fornecer os componentes que lhe faltam.
Um exemplo clássico desse tipo de vírus é o do vírus da hepatite delta ou hepatite D, em que a
replicação do genoma viral e a formação de novas partículas virais completas, só ocorre na
presença da infecção pelo vírus da hepatite B.

4.8- Vírus com genoma multipartido – são vírus que apresentam o genoma fragmentado em
várias partes, onde cada fragmento representa um gene e encontra-se envolvido por um
capsídio próprio. Nesse caso, um só vírus se apresenta na forma de várias capsídios
separadas envolvidos pela proteína da matriz, formando uma partícula única e só pode causar
infecção quando todas os capsídios são incorporados na mesma partícula e esta, penetram na
célula hospedeira. Um exemplo disso é o vírus da Influenza que causa a gripe o qual é formado
por sete ou oito segmentos do genoma, cada um deles com seu próprio capsídio, envolvido
pela proteína da matriz e em seguida pelo envelope viral que é retirado da membrana
citoplasmática da célula hospedeira.

4.9. Príons – são proteínas encontradas no tecido nervo as quais em condições normais,
parece ter um papel importante nas funções do cérebro, principalmente no que se refere às
atividades desse órgão relacionadas com a memória. Essas proteínas quando sofrem
mutações e alterações conformacionais, podem passar a se comportar como um agente
infeccioso, resultando em processos patológicos degenerativos do sistema nervoso central que
pode ser transmitir de um indivíduo para outro. Isso ocorre porque essa proteína alterada tem a
capacidade de induzir essa mesma alteração na célula nervosa de um indivíduo normal. Nos
bovinos, esse agente causa uma doença chamada encefalopatia espongiforme, conhecida

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como doença da vaca louca. Nos humanos, causa uma doença crônica degenerativa do
sistema nervoso central (SCN), conhecida como doença de Creutzfeldt-Jakob.

5. Critérios de classificação dos vírus

Da mesma forma que os seres vivos, os vírus são classificados com base em
critérios bem definidos de acordo com suas características, as quais nos permitem diferenciá-
los uns dos outros. Dentre estes critérios, os mais importantes são: o tipo de ácido nucléico,
tamanho e morfologia da partícula viral (incluindo o tipo de simetria, o número de capsômeros,
presença ou não de envelope e de espículas), a presença de certas enzimas específicas, a
forma como se transmitem na natureza, propriedades antigênicas e físico-químicas. Além
disso, podem ser utilizados critérios como: a seqüência de nucleotídeos do genoma inteiro ou
de alguns seus genes, e a seqüência de aminoácidos de algumas proteínas.

6. Comportamento dos vírus frente aos agentes físicos e químicos

Com relação aos agentes físicos e químicos, os vírus apresentam diferentes graus
de sensibilidade. Mas, de um modo geral, os vírus não envelopados são mais resistentes aos
agentes físicos e químicos, quando comparados com os vírus envelopados. Em geral, a
atividade infecciosa dos vírus é destruída pelo calor úmido de 50 a 60oC, por um período de 30
minutos e pelo calor seco de 180 oC, durante uma hora. A radiação como a luz ultravioleta,
raios-X e outras radiações ionizantes de alta energia, também inativam os vírus, sendo que o
tempo de exposição e a intensidade de radiação são variáveis para os diferentes tipos de vírus.
Com relação ao pH, os vírus são usualmente estáveis na faixa de 5,0 a 9,0, sendo os vírus
envelopados, com exceção do vírus da hepatite B, sempre mais sensíveis às variações de pH,
tanto em relação à acidez como a alcalinidade, quando comparados aos vírus não
envelopados. Isto faz com que os vírus envelopados não sejam capazes de ultrapassarem o
estômago, em virtude da acidez do suco gástrico. Por outro lado, todos os vírus são inativados
em condições muito alcalinas. Com relação aos agentes químicos, os vírus envelopados, com
exceção do vírus da hepatite B são sensíveis ao éter, sendo o tratamento com essa
substância, um dos testes mais utilizados para se saber se um vírus é ou não envelopado. De
modo geral, os vírus não envelopados são também mais resistentes aos agentes químicos que
os envelopados. As substâncias que possuem ação desnaturante de ácidos nucléicos e de
proteínas e solubilizantes de lipídios, de um modo geral, são capazes de inativar os vírus,
embora as concentrações necessárias variem para os diferentes tipos de vírus. O cloro e os
detergentes derivados do cloro como o hipoclorito de sódio, hipoclorito de potássio, além de
formalina, fenol, são os agentes químicos mais utilizados, em concentrações que variam de 1 a
5% de acordo com a situação e com o tipo de vírus.

7. Mecanismos de biossíntese viral

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Como os vírus não possuem atividade metabólica, a sua biossíntese depende
inteiramente de uma célula viva, isto é, a replicação do genoma viral e a síntese de proteínas
necessária á formação de novos vírus, ocorre à custa de processos metabólicos de células
vivas, que sejam permissivas, isto é, que disponham de um repertório enzimático suficiente
para sintetizar todas as macromoléculas necessárias à formação de novos vírus, tais como:
ácido nucléico, proteínas e demais constituintes da partícula viral, que variam de acordo com o
tipo de vírus. Os bacteriófagos são os únicos tipos de vírus em que a partícula viral completa
não é internalizada pela célula; nesses vírus, apenas o ácido nucléico é injetado no interior da
célula bacteriana e a partir dele, novas partículas virais completas e com atividade infecciosa
são geradas as quais são iguais àquela que deu início á infecção. Para os demais tipos de
vírus, a infecção tem início, quando os nucleocapsídios virais são internalizados pela célula
hospedeira, e o processo de replicação do genoma e a síntese dos demais constituintes virais
se desenvolve em várias fases, apresentando a seguinte seqüência de eventos: adsorção,
internalização, desnudamento, fase de eclipse, maturação e liberação.
O genoma viral pode se apresentar sob várias formas, e cada tipo de vírus
apresenta uma estratégia de replicação de seu genoma, conforme suas características. Com
base nessas características, Baltmore classifica os vírus em sete Tipos:

Tipo I - Vírus com genoma de DNA de fita dupla - Exp. Grupo Herpes, Adenovírus, HPV

Tipo II - Vírus com genoma de DNA de fita simples:

a. DNA positivo exp. Parvovírus 

b. DNA negativo exp. Circovírus-like 

Tipo III- Vírus com genoma RNA de fita dupla - Exp. Rotavírus

Tipo IV- Vírus com genoma de RNA de fita simples positivo - Exp. Picornavírus, Flavivírus

Tipo V- Vírus com genoma de RNA de fita simples negativo - Exp. Ortomixivírus, Rabdovírus

Tipo VI- Vírus com genoma de RNA de fita simples (+) - diploide Exp. Retrovírus

Tipo VII- Vírus com genoma de DNA de fita dupla com - intermediário de RNA Exp. Vírus da
Hepatite B

Os vírus do tipo I, com genoma de DNA de duplo filamento podem se apresentar (1)
como DNA de filamento duplo linear, sendo uma das fitas com polaridade positiva e a outra
complementar com polaridade negativa, isso quando os genes estão todos na mesma fita.
Neste caso a fita positiva é transcrita para o RNA mensageiro viral que será traduzido nas
proteínas virais, enquanto que a fita negativa servirá como molde para a replicação do genoma
viral. No entanto, em alguns vírus os genes estão distribuídos em parte de ambas às fitas.
Neste caso as partes de cada fita que contém os genes vão ser transcritas para os respectivos

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RNAs mensageiros que são traduzidos em proteínas enquanto que as partes que não foram
transcritas servirão como moldes para a replicação do DNA viral. (2) com DNA de filamento
duplo circular que segue os mesmos princípios dos vírus de duplo filamento linear.
Os vírus do tipo II, com genoma de DNA de fita simples apresenta uma dobra na
extremidade 5’ que serve como “primer” isto é um iniciador para síntese de uma fita
complementar. Quando o vírus é de polaridade positiva a fita inicial é transcrita para o RNA
mensageiro do vírus que é traduzido nas proteínas virais, enquanto que a fira complementar
servirá com molde de replicação do genoma viral. Quando o vírus é de polaridade negativa
ocorre o processo inverso.
Os vírus do tipo III, como RNA de fita dupla, linear segmentado - nestes vírus, cada
segmento da fita negativa é transcrito em um segmento de polaridade positiva que irá funcionar
como m-RNA e, ao mesmo tempo em que são traduzidos em suas proteínas, vão servir
também como moldes para a replicação dos segmentos da fita negativa.
Os vírus do tipo IV, como RNA de fita simples contínua com polaridade positiva
neste caso o próprio RNA genômico do vírus funciona com RNA mensageiro, sendo traduzido
diretamente nas proteínas virais. Existem dois tipos de vírus com essa característica: um que
se apresenta com um RNA mensageiro clássico apresentado Poli-A na extremidade 3’ e Cap
na extremidade 5’. O outro não apresenta a cauda Poli-A, apresentando apenas o Cap, mas
em ambos os casos o RN mensageiro é capaz de se ligar diretamente ao ribossomo celular
para ser traduzido nas proteínas virais. Após a tradução esses fita positiva passa por uma
transcrição para dar origem a uma fita complementar com polaridade negativa a qual é
chamada de intermediário replicado, que serve como molde para replicação do genoma viral.
Os vírus do tipo V, como RNA de fita simples com polaridade negativa neste caso,
em virtude de não possuir o Cap na extremidade 5’ o RNA viral não é capaz de se ligar ao
ribossomos celular. Por isso estes vírus possuem o complexo RNA polimerase associado ao
genoma. Assim quando entra na célula o genoma viral será transcrito em dois tipos de RNA
com polaridade positiva, um que servirá como RNA mensageiro, sendo traduzidos nas
proteínas virais e o outro servirá com intermediário replicativo para dar origem às novas cópias
de genoma viral. Quando o vírus possui o genoma segmentado, como é o caso do vírus
influenza, esse processo se repete para cada um dos segmentos do genoma, como se fosse
vírus independentes.
Existe um tipo particular de vírus como RNA de fita simples circular - Exp. O vírus da
hepatite delta, um vírus satélite do vírus da hepatite B, que se constitui uma exceção aos vírus
verdadeiros. Esse vírus possui um genoma pequeno de 1,7kb de RNA de fita simples circular,
dobrado sobre si mesmo formando uma estrutura semelhante a um bastão, com cerca de 70%
das bases emparelhadas. O genoma é replicado no núcleo da célula hospedeira, pela ação da
RNA polimerase II da célula, dando origem a dois tipos de RNAs com polaridadepositiva: um
que é uma cópia exata do RNA original, chamado de RNA antigenômico e o outro que é de

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tamanho menor e poliadenilado que funciona como m-RNA. Tanto o RNA genômico original,
como o antigenômico, possuem atividade ribozimica que promove a sua clivagem, tornando-
os lineares. A linearização do RNA genômico original é necessária para que haja a transcrição
dando origem aos dois tipos de RNAs do vírus. O RNA anti-genômico serve de molde para
replicação originando múltiplas cópias de RNA complementares que após a circularização
corresponderão aos novos genomas. O RNA menor é processado, poliadenilado e vai para o
citoplasma onde funcionará como m-RNA, sendo traduzido na proteína do capsídio viral que é
chamada antígeno delta.
Os vírus do tipo VI com genoma de RNA de fita simples positiva com transcritase
reversa. Este tipo de vírus da polaridade positiva, o seu RNA não se liga diretamente aos
ribossomos ela carrega na sua extremidades 5’ um pequeno segmento de t-RNA que serve
de primer para a enzima transcritase reversa na qual ela se liga para sintetizar uma fita
negativa de DNA. Após a síntese dessa fita de DNA, o RNA genômico do vírus é degrado pela
ação ribonuclease H da transcritase reversa e em seguida pela ação DNA polimerase da
mesma transcitase reversa é sintetizada a segunda fita de DNA com polaridade positiva,
usando a primeira como molde. O vírus agora na forma de DNA de dupla fita se insere ao DNA
da célula hospedeira, passando a fazer parte dela. Para se replicar o DNA viral integrado ao
DNA da célula, passa por uma transcrição dando origem à dois tipos de RNA, ambos com
polaridade positiva um que funciona como RNA mensageiros que é traduzidos nas proteínas e
o outro incorpora a sequencia de t-RNA na sua extremidade 5’ tornam-se novas cópias do vírus
reiniciando o processo.
O vírus do tipo VII com genoma de DNA de fita dupla com e intermediário de RNA
- Esse tipo de vírus é exceção da regra, pois possui trnascritase reversa, apesar de possuir
genoma de DNA. O genoma deste vírus é transcrito em vários de RNAs mensageiros, sendo
que um deles contém a sequência inteira do vírus, e possui na sua extremidade 5’ linha o sítio
de ligação de uma proteína do vírus que serve com primer, no qual a transcritasee reversa se
liga para sintetizar a primeira fita de DNA do genoma viral, seguido de degradação da fita de
RNA e síntese da segunda fita do genoma viral.
Para que ocorra uma infecção por vírus, é necessário que a célula, através de seus
receptores de superfície de membrana, interaja com componentes de superfície da partícula
viral de forma a permitir a internalização dos vírus com a liberação do genoma viral no interior
da célula, havendo em seguida a expressão da informação genética do vírus na célula, o que
resulta na replicação do ácido nucléico viral e na produção dos demais constituintes, dando
origem a novos vírus. Esse fenômeno de interação entre componentes de superfície dos vírus
e das células é denominado adsorção e representa o primeiro estágio da infecção viral. Após a
adsorção corre a entrada das partículas virais na célula que representa a fase de
internalização a qual se dá por meio de endocitose, em que a célula puxa para dentro de si,
os vírus adsorvidos aos receptores, ou alternativamente, no caso dos vírus envelopados,

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através da fusão entre envelope do vírus e a membrana da célula. Em alguns tipos de vírus
esse processo de fusão se dá através de glicoproteínas presentes na partícula viral que
possuem atividade fusogênica mediada por interações hidrofóbicas independentes de variação
do pH, em outros vírus, como é o caso do vírus da influenza, o processo de fusão depende da
variação de pH, tendo em vista que a ação fusogênica das glicoproteínas de superfície da
partícula viral só ocorre com a acidificação do meio que muda a configuração da proteína
expondo a região lipofílica da espícula hemaglutinina, que promove a fusão do envelope viral
com a membrana endossômica.
Uma vez dentro da célula, o capsídio viral é quebrado por enzimas lisossômicas da
própria célula, liberando o ácido nucléico viral que corresponde à fase de desnudamento.
Após a liberação do genoma viral no interior da célula, tem início a fase de eclipse, que é a
etapa da infecção em que a informação genética do vírus é expressa na célula e ocorre a
replicação do genoma viral propriamente dita. Corresponde ao período em que não são
encontras partículas virais completas (vírions) no interior da célula. Em algumas situações,
como acontece com os retrovírus, quando o genoma viral é liberado no interior da célula, ele
passa por uma transcrição reversa, para formar um DNA de duplo filamento, que a seguir se
integra ao DNA da célula hospedeira para poder ser transcrito e traduzido nas proteínas virais
resultando na replicação do genoma viral e na produção de novas partículas virais. Nesse
caso, o vírus passa a fazer parte da célula, de forma que, para o organismo livrar-se desse
vírus, é necessário destruir a célula infectada. Entretanto, a maioria dos vírus não requer essa
integração para que haja a expressão de suas informações genéticas, bem como a replicação
do genoma viral e geração de novos vírus.
Todo vírus infectante, qualquer que seja o tipo de seu ácido nucléico, carrega com
sigo as informações genéticas necessárias para codificar, na célula hospedeira, a produção de
todas as macromoléculas que ele necessita para gerar novos vírus. As proteínas virais são
divididas em duas classes: as proteínas não estruturais que corresponde às enzimas virais e
fatores de transcrição (proteínas que se ligam ao DNA para ativar a transcrição) e as proteínas
estruturais que vão constituir as estruturas da partícula viral.
Os diferentes tipos de vírus adotam estratégias também diferentes de replicação.
Assim, nos vírus com genoma de RNA em grande parte, senão todos, a informação genética é
expressa de uma única vez, dando origem a um ou mais RNA mensageiros (RNA-m) que são
traduzidos em uma ou mais poliproteínas que a seguir serão processadas por clivagem de
enzimas proteolíticas para dar origem ás diversas proteínas virais. Em alguns casos, a partir de
um RNA-m que é policistrônico é feita a tradução resultando em uma única poliproteína, a qual
é em seguida clivada para dá origem às diversas proteínas virais, tanto as estruturais, quanto
as não estruturais. Em outros podem ser produzidos RNAs mensageiros diferentes para
diferentes proteínas. Nos casos em que o vírus possui o RNA segmentado, a transcrição é feita
em RNAm independente para cada segmento que representa um gene, ao invés de uma

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molécula policistrônica, e cada um deles será traduzido em proteínas individuais. Os vírus com
RNA de fita única de polaridade positiva que apresentam cauda poli-A na extremidade 3´e cap
na extremidade 5´ são reconhecidos pela célula como RNA-m, e ao ser liberado no citoplasma,
se ligam diretamente aos ribossomos. Esse RNA-m é traduzido em uma poliproteína
precursora, a qual é clivada em vários passos, pela ação de proteases virais e/ou celulares,
resultando nas proteínas não estruturais e estruturais do vírus. Para que ocorra a replicação do
RNA genômico é necessária que haja a transcrição da fita de RNA positiva para uma fita
negativa a qual servirá como molde, a partir do qual são geradas as novas cópias do genoma
viral. Os vírus com RNA com polaridade positiva, mas que não possuem cauda poli-A nem cap,
precisam ser transcritos para uma fita de RNA negativa a qual servirá de molde para a síntese
do RNA mensageiro e como intermediário replicativo a partir do qual são geradas as novas
cópias do genoma viral. Os vírus com genoma de RNA (-) não carregam seqüências
codificadoras de proteínas, mas apenas a fita complementar da fita que é verdadeiramente
codificadora. Por isso, esses vírus trazem consigo a enzima RNA polimerase ou transcritase a
qual é capaz de fazer a transcrição da fita negativa para dois tipos de RNA com polaridade
positiva: um com o terminal 5´ coberto pelo cap e o 3´com cauda poli-A, que vai servir, como
RNA-m sendo traduzido em proteínas virais e o outro, sem essas características que vai servir
como molde, a partir do qual serão copiados os RNA (-) do genoma viral. Os retrovírus que
possuem RNA (+) e carregam consigo a enzima transcrição reversa e o RNA genômico passa
por uma transcrição reversa dando origem a uma fita de DNA (-) e em seguida a atividade
ribonuclease H da própria transcritase reversa promove a degradação da fita de RNA em
seguida é sintetiza a fita de DNA complementar, tornando o DNA de dupla fita, o qual torna-se
circular e entra no núcleo da célula. No núcleo ele se abre e integra-se ao genoma da célula
tornando-se um pró-vírus, o qual passa a fazer parte da informação genética da célula. Para
que haja replicação do genoma desses vírus, é necessário que DNA do pró-vírus seja
transcrito pela RNA polimerase II da célula, resultando em m-RNAs que são traduzidos em
poliproteínas as quais são em seguida, clivadas por proteases virais, para da origem as
proteínas estruturais e não estruturais do vírus.
Alguns vírus com genoma de RNA apresentam formas particulares e econômicas
de utilizarem suas informações genéticas de maneira que, a mesma região do genoma pode
apresentar múltiplas leituras abertas, iniciadas em pontos diferentes da fita, de forma que cada
uma dessas leituras resultará em RNA-m específicos os quais são traduzidos em proteínas
diferentes para cada leitura. Nos vírus com RNA de fita dupla segmentados, como os
segmentos da fita positiva não funcionam como RNA-m, esses vírus possuem uma transcritase
que faz a transcrição de cada segmentos da fita negativa para formar segmentos positivos
correspondente, os quais irão servir como RNA-m sendo traduzidos nas proteínas virais, ao
mesmo tempo em que servem como molde para a replicação dos segmentos da fita negativa.
Como esses vírus são sempre de genoma segmentado, são gerados RNA-m individuais para

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cada segmento do genoma e cada um deles é traduzido em suas respectivas proteínas
separadamente.
Os vírus com genoma de DNA utilizam estratégias semelhantes àquelas utilizadas
pela célula eucariótica, para a formação de RNA-m e durante a replicação do genoma viral, as
macromoléculas específicas do vírus são sintetizadas em uma seqüência altamente
organizada. Nos vírus de DNA a expressão da informação genética é feita em etapas
separadas. Em primeiro lugar ocorre á leitura dos genes precoces, que codificam as
proteínas precoces, que são proteínas não estruturais, principalmente enzimas e proteínas
ativadoras de transcrição ligantes de DNA, as quais têm como funções ativar a transcrição de
genes virais, e celulares, bem como de desviar as atividades metabólicas da célula infectada,
em função da replicação do DNA viral. Após a replicação do genoma viral, ocorre a transcrição
dos genes tardios, os quais codificam as proteínas estruturais ou tardias que irão compor as
diferentes estruturas da partícula viral.
A transcrição tanto dos genes precoces quanto dos tardios, ocorre no núcleo da
célula e depende de enzimas celulares. Em ambos os casos, os respectivos RNA-m são
transportados para o citoplasma onde são traduzidos nas proteínas virais. As proteínas
precoces além de prepararem a célula para produzir novos vírus, ativam a replicação do DNA
viral ligando-se ao sítio de origem da replicação e a seqüência ativadora de transcrição. Após a
replicação do genoma viral é que ocorre a expressão dos genes tardios que codificam as
proteínas estruturais do vírus as quais vão se organizarem para formar novas partículas virais.
No caso das proteínas estruturais que compõem os capsídios, após a síntese elas se deslocam
para o núcleo, aonde os capsômeros vão se reunir para forma capsídios os quais empacotam
as cópias do genoma. Enquanto isso, as proteínas do envelope são endereçadas para
membrana citoplasmática, nuclear ou do retículo endoplasmático dependendo do tipo de vírus,
onde ficam ancoradas até o brotamento das partículas virais. Se o vírus possui genoma de
DNA de fita simples linear (+), antes da transcrição, ele faz uma fita complementar tornando-se
de duplo filamento. Para isso, existem seqüências repetidas invertidas do DNA em ambas as
extremidades do genoma, as quais se dobram e hibridizam com ela própria para criar um
iniciador a partir do qual a DNA polimerase da célula fazer a extensão da nova fita de DNA (-) a
qual vai servir como molde para a síntese de múltiplas cópias do genoma viral. Em seguida, a
fita de DNA (+) é transcrita para RNA-m e traduzido em proteínas virais. Quando ele possui
DNA de filamento duplo linear, a fita de DNA (+) ou regiões codificadoras de ambas as fitas são
transcritas para gerar RNA-m os quais serão traduzidos nas proteínas virais. A transcrição
pode ser feita de apenas uma das fitas quando os genes estão todos na mesma fita, ou de
partes de ambas, quando os genes estão distribuídos nas duas fitas. Os vírus de DNA de
filamento duplo circular seguem os mesmos princípios dos vírus de duplo filamento linear,
inclusive podendo apresentar seqüência codificadoras em apenas uma das fitas ou em regiões
das duas fitas. Alguns vírus de DNA de filamento duplo, como é os caso dos vírus do grupo

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herpes, apresentam três fases de síntese protéica, duas antes da replicação do DNA viral que
correspondem às proteínas precoces imediatas e as precoces as quais têm papel importante
na replicação do DNA e a terceira que ocorre após a replicação do DNA e corresponde às
proteínas tardias ou estruturais. Nos vírus de DNA de filamento duplo, os RNA-m precoces e
tardios podem resultar da transcrição de seqüências localizadas em fitas diferentes ou de
regiões diferentes da mesma fita, separadas por íntrons ou de regiões superpostas da mesma
fita. Neste último caso, essa redundância reduz a quantidade de DNA viral necessária para
codificar a mesma quantidade de proteínas virais, se constituindo, portanto, em um outro
exemplo de economia genética entre os vírus.
Após a replicação do ácido nucléico, e uma vez sintetizadas as proteínas
estruturais, estas unidades protéicas chamadas de capsômeros irão se reunir para formar os
capsídios resultando na formação de partículas virais e essa fase é chamada de maturação ou
montagem das partículas virais. Tanto nos vírus não envelopados como nos envelopados os
capsômeros se reúnem por meio de um processo espontâneo para formar os capsídios virais
que em seguida serão preenchidos com o ácido nucléico genômico, formando os
nucleocapsídios. No caso dos vírus envelopado, as proteínas que irão compor o envelope são
sintetizadas e transportadas para a membrana da célula de onde as partículas virais irão
brotar. Se o vírus, além do envelope possui espículas essas proteínas são sintetizadas em
seguida, glicosiladas no complexo de Golgi e transportadas para uma membrana seja do
retículo endoplasmático, membrana nuclear ou citoplasmática, dependendo do tipo de vírus,
onde ficarão ancoradas até o brotamento das partículas virais. Uma vez formados os
nucleocapsídios virais começa a fase de liberação, na qual os vírus não envelopados são
liberados da célula por exocitose ou lise celular. Os vírus envelopados saem da célula por
brotamento que pode resultar ou não na morte da célula infectada ou por exocitose. Ao
brotarem da membrana na qual estão ancoradas as proteínas do envelope e/ou espículas, as
partículas virais adquirem o seu envelope, levando consigo fragmentos da membrana da célula
onde se encontram suas proteínas.

8. Interferência e Interferon

A infecção simultânea de uma cultura de células ou de animais íntegros por dois


vírus diferentes, pode resultar em uma infecção dupla com recombinação genética entre eles,
ou em uma relação de sinergismo, onde um vírus potencia a ação do outro, ou ainda, de
antagonismo em que um deles inibe a replicação do outro. Contudo, na maioria das vezes, a
infecção simultânea de uma mesma célula por dois vírus distintos, resulta na inibição da
replicação de um deles, em virtude da ocorrência de um fenômeno chamado, interferência
viral. Esse tipo de relação não ocorre com todas as combinações virais, dois vírus podem
muito bem, infectar uma mesma célula de forma tão eficiente quanto nas infecções isoladas,
mas algumas vezes, um deles não consegue replicar o seu genoma, devido ao fenômeno de

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interferência de um desses vírus sobre o outro. A interferência ocorre quando o primeiro vírus a
ser internalizado pela célula promove alterações nos componentes de superfície da membrana
celular, fazendo desaparecer os receptores que existiam na superfície da célula, nos quais o
segundo vírus deveria se ligar para entrar na célula. Neste caso o vírus é impedido de entrar na
célula. Outro mecanismo que pode levar à interferência entre vírus ocorre quando os dois vírus
são internalizados pela mesma célula, estabelecendo-se a partir daí, uma competição entre
eles por espaço metabólico na célula, isto é, pelos processos de biossíntese de seus
componentes, de forma que um deles pode inviabilizar a replicação do outro, pelo fato de não
haver disponibilidade dos processos bioquímicos necessários para a síntese de suas
macromoléculas. A interferência é dita homóloga quando ela se dá entre vírus semelhantes,
heteróloga, quando os vírus são muito diferentes e autointerferência quando ela ocorre entre
partículas infectantes e não infectantes do mesmo vírus. O conhecimento desse tipo de
interação entre vírus é importante para a definição sobre a possibilidade ou não da associação
de vacinas feitas com vírus atenuados. Outro mecanismo através do qual um vírus pode inibir a
produção de outro, é ativando a célula infectada fazendo com que ela produza e secrete para o
meio extracelular, um inibidor inespecífico da infecção viral chamado, interferon (IFN), que
ativa, tanto as células que já estão infectadas, quanto àquelas que ainda não foram infectadas
desencadeando nestas, mecanismos bioquímicos capazes de inibir síntese protéica e bloquear
a replicação do genoma viral. Nessa condição, não ocorre síntese das proteínas não
estruturais do vírus e conseqüentemente a célula não oferece as condições necessárias para
que ocorra a biossíntese viral.
A ativação pelo IFN induz nas células infectadas mecanismos que reduzem a
produção de vírus e nas que ainda não foram atacadas pelos vírus, o desenvolvimento de um
estado antiviral inespecífico, que impede a biossintese não apenas do vírus que está causando
a infecção, mas também de outros vírus que tentem infectar essas células nesse momento. Os
interferons são proteínas codificadas por genes celulares, tanto em animais íntegros, como em
cultura, em resposta à infecção por vírus ou ao estímulo de outros indutores tais como: RNA
sintéticos de dupla fita, toxinas de bactérias, produtos de fungos e determinados grupamentos
químicos. Os interferons fazem parte da resposta imune inata, e acredita-se que eles
representam a primeira linha de defesa do organismo contra as infecções por vírus. Além
disso, essa família de glicoproteínas tem a capacidade para modular as resposta imune
adquirida, tanto humoral quanto celular, e apresentam inúmeras atividades reguladoras do
crescimento celular. Os IFNs são classificados como do tipo 1 (IFN-, IFN-) e do tipo 2 (IFN-
). Os IFNs são ainda classificados acordo com tipo de célula em que foi produzido; com tipo
de indutor que estimulou a sua produção; além de propriedades físico-químicas e antigênicas.
“In vitro”, o IFN- é produzido por leucócitos, induzido por vírus; é resistente a pH 2,0 e

apresenta 14 tipos antigênicos diferentes. O IFN- , é produzido por fibroblasto, induzido por
vírus ou por RNA sintético de dupla fita, é resistente a pH 2,0 e apresenta dois tipos

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antigênicos diferentes. O IFN-, também chamado de interferon imune, que só é produzido ‘’In
vitro’’ por linfócitos induzidos por mitógenos; é sensível a pH 2,0 e só é conhecido um único
tipo antigênico. “In vivo”, o IFN  ou imune, é produzido por células NK, macrófagos e linfócitos
ativados por antígenos específicos.
Os IFNs apresentam pelo menos três tipos de efeitos biológicos importantes: ação
antiviral, ação antitumoral e ação imunoreguladora. A ação antiviral dos IFNs faz parte dos
mecanismos inespecíficos de defesa do organismo e tem início cerca de 24 horas após o
estabelecimento da infecção viral, em animais íntegros e depois de sua produção a quantidade
de vírus circulante cai drasticamente. O mecanismo através do qual se desenvolve a ação
antiviral dos IFNs, ainda é pouco compreendido, no entanto, está claro que eles não atuam
como agentes antivirais; ao invés disso, os IFNs induzem na célula, um estado antiviral
inespecífico, pela capacidade de ativar na célula, a síntese de outras proteínas que
efetivamente promovem a inibição da biossintese viral, através da inibição de síntese protéica.
O estímulo que leva a ativação da transcrição dos genes codificantes do interferon em células
infectadas por vírus de RNA, é a presença de RNA de fita dupla que ativa receptores celulares
solúveis semelhantes a Toll deflagrando a ativação de cinases celulares (tirosina-cinase 2 e
Janus-cinase 1) que vão promover a fosforilação de proteínas denominadas Stat, presentes no
citoplasma da célula infectada. Essas proteínas, uma vez fosforiladas se juntam a outra
proteína celular formando um complexo que é transportado para o núcleo onde vai ativar a
transcrição de genes que codificam a síntese de várias enzimas que se acredita sejam
fundamentais no desenvolvimento do estado antiviral. Essas enzimas celulares bloqueiam a
replicação do genoma viral por meio de mecanismos que envolvem a inibição da tradução de
m-RNA viral em proteínas, impedindo assim, que a célula sintetize as macromoléculas
necessárias à formação de novas partículas virais. A ação antiviral dos IFNs parece envolver
pelo menos duas vias enzimáticas. Uma através da qual o IFN induz a célula ativada a produzir
uma proteína cinase que promove a fosforilação e inativação de um fator de iniciação celular
e, por conseguinte, impede a formação do complexo de iniciação necessário para a síntese
protéica. No outro mecanismo, o IFN induz a célula ativada a produzir a enzima 2-5A-
oligoisoadenilato sintetase, que catalisa a síntese do ácido oligoadenílico (2-5-oligA) que
ativa uma endonuclease celular (RNase L), que por sua vez, degrada o m-RNA viral.
Os diferentes tipos de IFNs têm atividade antiviral quase que equivalente,
entretanto, também exibem uma ampla variedade de mecanismos reguladores das atividades
celulares. É provável que os IFNs se constituam em uma família de hormônios ou citocinas
envolvidos na regulação do crescimento e diferenciação celular, por isso eles apresentam
atividade antitumoral. A ação dos IFNs sobre os tumores pode ser direta, inibindo o processo
de proliferação celular, ou indireta, ativando células imunocompetentes capazes de identificar e
destruir as células tumorais. A ação moduladora dos IFNs sobre a resposta imune inata faz-
se através do aumento da expressão de antígenos de histocompatibilidade por parte das

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infectadas por vírus e da ativação de células matadoras naturais (NK) que reconhece e elimina
essas células. Os macrófagos ativados fagocitam células infectadas e partículas virais,
promovendo a degradação de proteínas virais gerando peptídeos que se ligam ao MHC de
classe II e são apresentados aos linfócitos T auxiliares. As células NK ativadas pelo IFN-α
produzem citocinas entre elas IFN , que ativa linfócitos T auxiliares a produzirem citocinas as
quais vão ativar a resposta imune adquirida através da produção de linfócitos T e B ativados
especificamente contra o vírus que está causando a infecção. Os linfócitos B se diferenciam
em plasmócitos que produzem e secretam anticorpos, alguns deles com capacidade para
neutralizar o vírus. Os linfócitos T citotóxicos reconhecem as células infectadas que expressão
proteínas virais em sua superfície ligadas ao MHC de classe I e destroem estas células. Além
disso, os IFNs exercem ação sob a hipófise, que por sua vez, através de seus hormônios,
regula a atividade da medula óssea na produção de células envolvidas na resposta imune,
aumentado ou diminuindo a produção dessas células de acordo com as necessidades. Desta
forma, os IFNs podem atuar ativando a resposta imune, quando ela se faz necessária, ou
promovendo a sua desativação, quando a sua presença deixa de ser importante para o
organismo, ao contrário, sua permanência pode acarretar prejuízos a ele, podendo levar a um
processo autoimune, se não for desativada.

9. Patogenia da infecção viral

Para que haja uma infecção por vírus, é necessário que estes agentes sejam
capazes de ultrapassar as barreiras naturais do hospedeiro tais como: pele, epitélio ciliado e
secreções como muco nasal, suco gástrico e bile. Outra condição, é que na porta de entrada,
existam células permissivas, Isto é que apresentem receptores capazes de interagir com
componentes de superfície das partículas virais, para que estas possam ser internalizadas por
essas células, além de oferecer as condições metabólicas necessárias à produção de novos
vírus. As portas de entrada mais comuns dos vírus são as aberturas naturais do corpo, através
das quais eles podem ter acesso ao organismo. São portas de entrada: (1) vias aéreas
superiores que podem servir como porta de entrada, quando partículas virais em suspensão
são inaladas, sob a forma de aerossóis formados por secreções nasais ou gotículas de saliva
expelidas pelo doente durante a respiração, mas principalmente, durante acesso de tosse ou
de espirros. A eficiência dessa forma de transmissão é maior em ambientes fechados e onde
as condições ambientais temperatura e umidade permitam que o vírus se mantenha infectante
por mais tempo. Para que haja a infecção é necessário haver falhas nos mecanismos de
defesa imunológica do hospedeiro tais como: a ausência de IgA secretora nas mucosas, de
células NK, macrófagos, além de inibidores inespecíficos de glicoproteínas virais existentes no
muco traqeobronquial e falhas do movimento ciliar do epitélio de trato respiratório; (2) via
gastrintestinal - através da qual se dá a transmissão feco-oral, resultante da ingestão de água

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não tratada e alimentos manipulados sem as medidas de higiene necessárias ou são
preparados com água não tratada contaminada por fezes, ou ainda pelo contato com moscas.
Além da água não tratada, uma das principais fontes de infecções que se transmitem dessa
forma, são as ostras e mariscos coletados em ambientes poluídos por esgotos, quando
ingeridos crus. Esse tipo de transmissão se faz, principalmente pelos vírus não envelopados
que são mais resistentes às condições ambientais e aos agentes físicos e químicos que, são
capazes de suportarem a acidez do suco gástrico e a alcalinidade da bile, ao contrário dos
vírus envelopados que são rapidamente inativados nessas condições. Além disso, é necessário
que esses vírus não sejam afetados pela ação de enzimas proteolíticas e da IgA secretora
presentes na mucosa do trato intestinal; (3) via sexual é aquela que se dá através da mucosa
geniturinária e/ou retal que freqüentemente apresenta pequenas lesões as quais facilitam o
acesso dos vírus ao interior do organismo. (4) via parenteral - a camada córnea da pele
funciona como barreira tanto física quanto biológica contra os agentes infecciosos em geral,
incluindo os vírus, no entanto, a existência de qualquer solução de continuidade na pele, o que
ocorre com certa freqüência, pode permitir o acesso de vírus durante a exposição a fluidos
orgânicos de pacientes infectados. Mas, a principal forma de transmissão por essa via se dá
através da inoculação direta na pele, por meio de insetos, mordida de animais, ou por
inoculação mecânica por meio de agulha e outros instrumentos perfurantes e instrumentos
médicos; (5) via iatrogênica – é quando o vírus é introduzido no organismo do indivíduo por
meio de transfusões de sangue e/ou derivados ou de transplante de órgãos provenientes de
doadores infectados.
Após ultrapassar essas barreiras existentes na porta de entrada do hospedeiro, os
vírus são capturados por células susceptíveis, já na porta de entrada, expressando nestas as
suas informações genéticas resultando na produção por essas células de novas partículas
virais. Se a infecção fica restrita à porta de entrada e adjacências, ocorrerá apenas um
processo inflamatório localizado com lesões teciduais em áreas limitadas do organismo, o que
caracteriza uma infecção localizada. Quando no, entanto, os vírus se disseminam a partir da
porta de entrada e espalham-se para outras partes do organismo, caracteriza-se uma infecção
sistêmica ou generalizada. A disseminação dos vírus se faz principalmente pelas correntes
linfática e sangüínea e alguns vezes, pela via nervosa. No sangue os vírus podem se
disseminar como partículas livres no plasma, mas principalmente no interior de células
sangüíneas, especialmente monócitos e linfócitos. Na maioria das infecções generalizadas,
após a produção primária de vírus que ocorre na porta de entrada, os vírus produzidos, são
drenados pela corrente linfática e conduzido para os gânglios linfáticos mais próximos e daí
atinge a corrente sangüínea fazendo uma viremia e, através do sangue o vírus se dissemina,
atingindo muitos outros órgãos, especialmente os do Sistema Retículoendotelial (SER), onde
ocorre a produção secundária de vírus os quais vão atingir simultaneamente o órgão alvo.
Alguns vírus após a passagem pelos órgãos do SER fazem uma segunda viremia, para em

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seguida atingir o seu órgão alvo, onde a produção de vírus é feita com maior intensidade,
resultando em lesão tecidual mais significativa e na expressão dos sintomas característicos da
doença. Portanto, a gravidade da doença será maior quando o órgão alvo principal do vírus
tem função vital para o organismo, tais como: fígado, cérebro, coração rins e pulmões, etc.
A infecção viral é dita produtiva, quando resulta na produção de novos vírus e não
produtiva, quando o vírus permanece no interior da célula, mas sem a geração de novas
partículas vírus. A infecção produtiva é denominada lítica, quando resulta em lise levando á
morte celular após a biossíntese de novos vírus, e não lítica quando os vírus são produzidos
pela célula e liberados, sem que ocorra morte celular. Neste último caso, a infecção viral por si
só, não leva a danos teciduais, portanto, a lesão se existir, é decorrente de um processo
imunopatológico desenvolvido pelo organismo do hospedeiro. Quando essas células escapam
do sistema imune, desenvolve-se uma infecção do tipo persistente que pode se alternar em
fases produtiva e de latência. Assim, na infecção viral, a morte da celular pode ser resultado
tanto da ação direta do vírus, levando a alterações fisiológicas e estruturais na célula, quanto
do próprio hospedeiro, através da resposta imune. Desta forma, os danos teciduais podem ser
decorrentes do efeito citopático provocado diretamente pelo vírus, ou de mecanismos
imunopatológicos, ou pelos dois processos ao mesmo tempo.
A lesão tecidual decorrente da ação direta do vírus é o resultado da expressão das
informações genéticas do vírus sobre as células infectadas e pode levar a morte dessas
células, como conseqüência do processo de produção de novos vírus. Durante esse processo,
ocorrem alterações, não apenas metabólicas, mas também estruturais tais como: degradação
do DNA, e de m-RNA, alterações do citoesqueleto, alterações na estrutura de membrana
afetando a permeabilidade e o transporte de moléculas para dentro da célula. O acúmulo de
componentes virais na célula pode determinar o rompimento dos lisossomos liberando enzimas
que promovem a lise celular. Além disso, muitas vezes as células infectadas sofrem lise
durante o processo de liberação das partículas virais que foram produzidas no seu interior. Em
outros casos, as células infectadas expressam proteínas virais na sua superfície de membrana,
as quais se ligam aos receptores para essas estruturas virais, presentes nas células normais,
promovendo a fusão de células infectadas com células normais, resultando na formação de
células gigantes multinucleadas conhecidas como sincícios, que acabam morrendo. Entretanto,
em alguns casos, as células podem produzir vírus sem que haja alterações aparentes nas suas
características morfológicas, das quais os vírus podem ser liberados sem provocar a sua
destruição. Isso pode ocorrer com células infectadas por vírus que são liberados por
brotamento ou por exocitose. Em outros casos, a infecção por vírus ao invés de resultar na
morte da célula infectada, a torna imortal e até pode transformá-la em uma célula maligna,
como acontece com os vírus oncogênicos. Nesses casos em que as células infectadas
sobrevivem à infecção, elas só vão ser destruídas por meio de mecanismos imunopatológicos.
A morte de um grande número de células de um determinado tipo de tecido vai resultar na

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alteração das funções de órgãos que por sua vez determina alterações nas funções dos
sistemas, alterações essas, cujo somatório vai repercutir no funcionamento do organismo como
um todo, sendo mais grave, quando o órgão afetado tem um papel vital para o organismo.
Assim, os sintomas das doenças causadas por vírus são o resultado da destruição de células
infectadas seja em decorrência das alterações sofridas durante a produção de novos vírus ou
devido a mecanismos imunopatológicos resultante da ação do sistema imune do indivíduo.
Freqüentemente, a lesão tecidual é causada simultaneamente por ambos os
processos. A destruição das células infectadas leva a lesões teciduais com a conseqüente
disfunção de determinado órgão que se reflete nas funções dos sistemas e do organismo como
um todo. Na infecção viral lítica, a replicação do genoma viral resulta na morte da célula
geralmente por lise. Alguns vírus impedem que haja o reparo das alterações ocorridas na
célula infectada, inibindo a síntese pela célula de macromoléculas necessárias a esses
mecanismos, ou produzindo enzimas degradativas e proteínas tóxicas para a célula. A
replicação do genoma viral e o acúmulo de componentes virais no interior da célula podem
resultar em alterações na sua estrutura e função, ou romper os lisossomos, causando autólise.
A formação de sincício que ocorre na infecção por alguns vírus também resulta na morte
celular. Além disso, a expressão de antígenos virais na superfície celular, ligados ao MHC de
classe I e a ruptura do citoesqueleto, podem causar alterações nas interações célula a célula,
bem como na aparência da célula infectada, transformando essa célula em um alvo da lise
mediada por processos imunopatológicos. Além disso, tanto a infecção viral quanto os
mecanismos da resposta imune podem induzir apoptose na célula infectada.
Alguns vírus envelopados infectam a célula sem causar a sua destruição, se essas
células não forem destruídas pela resposta imune ocorrerá então, uma infecção que é dita
persistente e pode ser do tipo produtiva quando o vírus replica seu material genético
produzindo novas partículas virais, as quais são liberadas por brotamento ou exocitose, sem
provocar a morte celular; ou persistente do tipo latente, quando o vírus bloqueia a transcrição
de alguns genes virais e o processo de biossíntese viral, não se completa. A infecção latente
pode ser do tipo recorrente, se o vírus se mantém alternando fase de latência com fase de
reativação da infecção na forma lítica. Durante a fase de latência, os fatores de transcrição
específicos, necessários à replicação viral somente podem ser expressos em determinadas
células em fase de divisão, mas não nas células em repouso, ou após a indução por hormônios
ou citocinas. Alguns vírus podem causar infecção lítica em um determinado tipo de célula e
infecção persistente em outra célula do mesmo hospedeiro; nesse último caso, essas células
infectadas só vão ser destruídas por meio dos mecanismos imunopatológicos. Em muitos
casos, células com infecção persistente escapam da resposta imune do hospedeiro, resultando
em infecção crônica.

10. A resposta imune como causa lesão tecidual

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As reações inflamatórias decorrentes da resposta imune inata, e as reações de
hipersensibilidade apresentadas pela imunidade adquirida podem se constituir na principal
causa das condições patológicas associadas à doença, nas infecções por vírus. O interferon
produzido pelas células infectadas e as células matadoras naturais, que compõem a resposta
imune inata são os principais responsáveis pelas manifestações observadas na fase inicial da
infecção. No caso da invasão do organismo por vírus, as células infectadas diminuem a
expressão das moléculas do MHC de classe I, tornando-se diferentes das células normais.
Essa alteração de superfície das células infectadas faz com que estas sejam reconhecidas
como estranhas por um tipo especial de célula chamada Natural Killer (NK) ou matadoras
naturais, as quais são linfócitos grandes com uma vesícula granulosa contendo no seu interior
moléculas citotóxicas que têm ação letal sobre outras células. Ao encontrar uma célula
infectada por vírus, a célula NK se liga a esta célula reconhecida como estranha, e secreta
sobre ela, seus produtos tóxicos resultando na indução de morte por apoptose da célula
infectada. O interferon (IFN) produzido pela própria célula infectada desempenha um papel
importante na ativação das células NK, aumentando a eficiência deste mecanismo de defesa,
além de inibir a replicação viral, través da ativação de mecanismos celulares que levam a
inibição de síntese protéica.
Alguns dias, após o início da resposta imune inata surge a resposta imune
adquirida a qual é desenvolvida especificamente contra epitopos presentes nas partículas do
vírus que está causando a infecção. Essa resposta consiste de dois tipos: a resposta imune
celular que resulta na ativação de vários tipos de células que adquirem atividade citotóxica
específica capaz de reconhecer e destruir as células infectadas, e a resposta imune humoral
que resulta na ativação de um tipo especial de célula, o linfócito B, a qual se diferencia em
plasmócitos que secretam proteínas da classe das imunoglobulinas chamadas de anticorpos
os quais vão reagir com os antígenos virais que estimularam a sua produção, visando a
neutralização do vírus. Todos esses mecanismos visam proteger o hospedeiro da ação dos
vírus, mas acabam tendo um papel preponderante na patologia das infecções por esses
agentes, tornando-se a principal causa dos danos teciduais. Uma das principais causas de
lesão tecidual que ocorre nas infecções por vírus é a reação de hipersensibilidade do tipo
tardia, na qual linfócitos T auxiliares (TCD4+) são ativados por antígenos virais apresentados
por macrófagos e outras células apresentadoras de antígeno, contendo fragmentos de
proteínas virais ligados a moléculas do MHC de classe II. Uma vez ativados para esses
antígenos, os linfócitos TCD4+ vão entrar em atividade de proliferação dando origem a uma
população de células ativadas especificamente para o tipo de antígeno que lhe foi apresentado.
Essas células ativadas produzem uma série de citocinas as quais vão ativar outras células
como NK, macrófagos e linfócitos TCD8+, sendo que estes últimos, uma vez ativados, vão
apresentar atividade citotóxica específica capaz de destruir apenas as células infectadas que
apresentem esses mesmos antígenos expressos em sua membrana ligado ao MHC de classe

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I. Assim, a célula infectada por vírus e que apresente proteínas virais na sua superfície, ligadas
ao MHC de classe I será reconhecida como estranha, pelas células TCD8+ citotóxicas, e estas
vão secretar sobre ela suas citotoxinas que promovem a sua lise ou ativam os mecanismos de
apoptose, promovendo a destruição da célula infectada resultando em lesão tecidual.
Na resposta imune humoral, os anticorpos específicos para epitopos presentes nas
partículas virais, vão se ligar a esses antígenos presentes na membrana da célula infectada.
Como as células NK possuem receptor para a fração Fc de imunoglobulinas da classe IgG,
elas vão se ligar a essa porção das moléculas de IgG que estão ligadas aos antígenos virais
presentes na superfície das células infectadas e essa ligação ativa a célula NK a secretar sua
citotoxinas sobre as células infectadas promovendo a sua destruição. Esse processo é
denominado citotoxidade dependente de anticorpo que apesar da participação de
anticorpos, faz parte da resposta imune inata. Por outro lado, a ligação de anticorpos aos
antígenos virais presentes na superfície das células infectadas resulta na formação de
complexo antígeno-anticorpo que por sua vez, ativa o sistema complemento pela via clássica o
que pode levar a dois tipos de eventos: lise das células infectadas que se encontram
recobertas por anticorpos, mediada pela cascata do de ativação do complemento, ou leva a
uma reação de hipersensibilidade por imunocomplexo com desenvolvimento de resposta
inflamatória que, em ambos os caso resultando em lesão tecidual.
Em alguns casos imunidade parcial, como ocorre entre sorotipos diferentes do vírus
da dengue, pode desencadear um tipo de resposta do hospedeiro que torna a doença mais
grave, quando esse indivíduo foi previamente infectado e adquiriu uma segunda infecção por
outro sorotipo do vírus, diferente do primeiro. Isto ocorre, porque os anticorpos produzidos
contra o primeiro sorotipo do vírus são capazes de se ligarem ao vírus de outro sorotipo, mas
não de impedir a sua adsorção e internalização pelas células desse indivíduo. Pelo contrário
partículas virais recobertas por anticorpos da classe IgG são endocitados por monócitos e
macrófagos que se ligam na porção Fc da imunoglobulina que estão recobrindo estas
partículas virais. Esse processo amplifica a infecção, aumentando em mais de cem vezes a
produção de vírus. Por outro lado, o complexo antígeno-anticorpo formado, vai se depositar
nos rins e paredes dos vasos, ativar o sistema complemento pela via clássica com a
conseqüente clivagem dos componentes C3 e C5, cujos produtos resultantes dessa clivagem,
aumentam a permeabilidade vascular e atraem substâncias envolvidas na reação inflamatória,
provocando lesões nas paredes dos vasos sanguíneos. Os anticorpos que se ligam à
superfície das células do endotélio dos vasos que estão infectadas ativam o complemento
causando a lise das células endoteliais. Nos dois casos, resulta em lesão nas paredes dos
vasos e no extravasamento de plasma dos vasos para os tecidos e cavidades que ocorre na
forma hemorrágica da doença.
Os processos imunopatológicos são tão importantes na origem das lesões teciduais
que, as crianças de um modo geral, por apresentar uma resposta imune menos efetiva que os

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adultos, em virtude da imaturidade do sistema imune, costumam apresentar sintomas mais
leves que os adultos nas infecções por vírus. Todavia, em alguns casos como na hepatite B,
isso pode resultar na incapacidade para eliminar a infecção, resultando em doença crônica. Por
outro lado, uma resposta imune exacerbada poderá resultar em uma lesão tecidual de grandes
proporções podendo inclusive levar a morte do paciente. Isso acontece, por exemplo, na
hepatite fulminante, devido a uma lesão maciça do fígado seguida de uma resposta imune
muito forte resultando na destruição maciça de hepatócitos levando insuficiência hepática que
muitas vezes leva o paciente a óbito.
Na infecção viral, quando todas as células infectadas são eliminadas pelos
mecanismos de defesa do organismo, ocorre á reversão do processo patológico com
regeneração dos tecidos danificados, e resolução completa da doença. Nos casos em que
algumas células infectadas escapam desses mecanismos, o vírus se mantém na forma de
infecção persistente ou crônica. A infecção crônica é dita não produtiva, quando o vírus se
mantém latente sem se replicar, passando da célula mãe para as filhas, quando essa se divide.
Neste caso, não haverá a produção de novas partículas virais nem morte celular. Na infecção
crônica do tipo produtiva não lítica há produção de novos vírus completos os quais são
liberados por essas células sem causar a sua lise e vão infectar novas células, já na infecção
crônica do tipo produtiva lítica, o vírus replica o seu genoma gerando novas partículas virais
completas que ao serem liberadas provocam a lise da célula.

11. A resposta imune como mecanismo de defesa contra os vírus

Ao mesmo tempo em que atua como um dos principais mecanismos patológicos na


infecção viral, resultando na morte celular e conseqüentemente na lesão tecidual e
manifestação dos sintomas da doença, os mecanismos imunológicos desenvolvidos pelo
organismo também são extremamente importantes, no controle da produção de vírus e na
resolução do processo infeccioso. Os mecanismos da resposta imune inata tais como:
interferon tipo I e a ação das células NK desempenham um papel fundamental no controle da
infecção por vírus na sua fase inicial, antes que a resposta imune adquirida específica para o
vírus seja ativada e consolidada. Em alguns casos, quando essa segunda fase da resposta
imune do hospedeiro é desenvolvida, a infecção viral já foi controlada pela resposta imune
inata, enquanto que em outros pode ocorrer o óbito do paciente, antes mesmo do surgimento
da resposta imune adquirida.
Diversas vias bioquímicas desencadeiam na célula infectada por vírus a produção
de interferons do tipo I (IFN) mediante o reconhecimento de RNA de fita dupla e do DNA de
vírus por receptores semelhantes a Toll (TLRs) endossômicos resultando na reativação cinases
citoplasmáticas as quais ativam mecanismos bioquímicos intracelulares que resultam na
inibição da replicação viral. Assim, sensores citoplasmáticos de vírus tais como RIG-I e MDA-5

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que proporcionam vias TLR-independentes de produção de IFN. Esses sensores reconhecem
RNAs produzidos por células infectadas por vírus. As vias iniciadas por TLRs e sensores
citoplasmáticos convergem para ativação de cinases, as quais por sua vez, ativam fatores de
transcrição que estimulam a transcrição dos genes dos IFNs. Acredita-se que os interferons
do tipo I se constituem na primeira linha de defesa do organismo contra as infecções por vírus.
Essa família de glicoproteínas produzidas pelas células infectadas por vírus atua inibindo a
replicação viral na própria célula que o produz, e ao ser liberado por essas células, vão se ligar
aos receptores das células que ainda não foram atingidas pelos vírus, induzindo nestas, um
estado antiviral inespecífico, tornando essas células ativadas, resistentes não apenas ao
vírus que está causando a infecção, mas aos vírus de um modo geral. Uma das moléculas-
chave induzidas pelos INFs é a PKR uma proteína cinase que se ligar ao RNA de dupla fita
para que seja ativada, e portanto é funcional somente nas células infectadas por vírus. Além
disso, o IFN também é capaz de ativar, outros mecanismos de defesa, tais com: elevação da
temperatura corpórea que em muitos casos, reduz a eficiência da produção de vírus pelas
células infectadas; ativação de células NK que reconhecem e destroem as células infectadas,
bem como da resposta imune adquirida que uma vez desenvolvida irá ativar vários
mecanismos que visam controlar a infecção.
Para induzir o estado antiviral os IFNs induzem nas células, mecanismos bioquímicos
que resultam em última análise, na inibição da síntese protéica, impedindo assim a produção
de novos vírus. À medida que os IFNs estão sendo produzidos e liberados, eles vão ativando
as células não infectadas fazendo com que elas fiquem impedidas de produzir vírus ao mesmo
tempo em que as células infectadas, vão sendo destruídas em conseqüência da própria
infecção viral e/ou pelas células NK, mediante a liberação de citotoxinas letais por essas
células resultando em reação inflamatória e lise das células infectadas. Assim, por volta das 48
horas de infecção, quando o IFN atinge o seu pico máximo a quantidade de vírus na circulação
cai drasticamente. Isso ocorre porque, na medida em que as células infectadas vão sendo
eliminadas, deixando de produzir novos vírus, e as partículas virais que são liberadas, não
encontram células susceptíveis disponíveis para produzir novos vírus, estes vão sendo
gradativamente eliminados pelo organismo. Quando surgem os primeiros anticorpos
específicos para o vírus que está causando a infecção, estes vão se ligar aos antígenos
presentes nas partículas virais que estão livres no plasma, impedindo que esses vírus se
liguem aos receptores de novas células e inicie um novo ciclo de replicação. Esse mecanismo
de defesa é denominado neutralização e se constitui a forma mais eficiente de proteção contra
a re-infecção pelo mesmo vírus, sendo assim um fator determinante para a imunidade a esses
patógenos. O processo de neutralização envolve a participação de anticorpos específicos que
são denominados neutralizantes porque reagem com epítopos presentes na partícula viral que
se ligam aos receptores da célula. Essa ligação bloqueia a entrada do vírus na célula e
conseqüentemente, a infecção. A neutralização da atividade infecciosa dos vírus só ocorre

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quando os anticorpos neutralizantes conseguem formar agregados de partículas virais
resultando na formação de grandes complexos que não podem ser internalizados por
endocitose, mas são fagocitados pelas células apresentadoras de antígeno e degradados pelas
enzimas lisossômicas e dessa forma a infecção não se estabelece nessas células.
Além disso, os anticorpos também se ligam aos antígenos virais presentes na
superfície das células infectadas, ligados ao MHC de classe I. Neste caso, as células NK e
macrófagos que possuem receptor para a fração Fc de IgG se ligam a essas parte dos
anticorpos que estão recobrindo essas células, promovendo sua destruição. Por outro lado,
essas mesmas células infectadas que estão recobertas por anticorpos ligados aos antígenos
virais presentes em sua superfície, representam um complexo antígeno-anticorpo e como tal,
são capazes de ativar o complemento pela via clássica, o que resulta na lise das células
infectadas. De forma semelhante, esse mesmo mecanismo pode resultar na lise do envelope
viral, promovendo a inativação dos vírus envelopados quando estes se encontram na forma
livre no plasma e recobertos por anticorpos.
Para os vírus não envelopados, cujo processo de replicação do genoma viral e
formação de novos vírus, geralmente resulta na morte da célula por lise, durante a liberação
das partículas virais, os anticorpos neutralizantes têm um papel muito importante no controle
da infecção, porque se ligam as partículas virais, livres no plasma, promovendo a sua
neutralização impedindo que estes infectem novas células. Já com os vírus envelopados, que
geralmente são liberados da célula por brotamento, sem provocar lise celular, e neste caso a
célula se mantém viva, e produzindo novos vírus, os anticorpos neutralizantes sozinhos, não
conseguem controlar a infecção. Isto se deve ao fato de que, apesar de promoverem a
neutralização dos vírus que se encontram livres no meio extracelular, os anticorpos
neutralizantes não impedem que a célula continue produzindo e liberando novos vírus onde,
alguns deles escapam desses anticorpos e vão infectar novas células. Nestes casos a infecção
só vai ser controlada pela resposta imune do tipo celular.
A resposta imune celular tem início quando células dendríticas, e outros tipos de
células apresentadoras de antígenos fagocitam partículas virais ou células infectadas por vírus,
e os degrada em fragmentos menores e apresentam esses peptídeos resultantes de proteínas
virais ligados ao MHC de classe II para os linfócitos TCD4+, que ao serem apresentados a
esses antígenos, são ativadas e induzidas a secretar citocinas e a expressar receptores de
citocinas que ativam mecanismos efetores contra o agente agressor. Células T individuais
podem expressar várias misturas de citocinas, e pode haver muitas subpopulações de células
com padrões mais heterogêneos de citocinas, especialmente em seres humanos. A citocina
interleucina 2 (IL2) fornece sinais autócrinos para as células T ativadas, levando a expansão
dos clones específicos para o antígeno ao qual foi apresentado.
O linfócito TCD4+ ao ser estimulado durante a apresentação do antígeno pode se
dividir em pelo menos três subgrupos (Th0, Th1 e Th2), de acordo com os diferentes tipos de

25
citocinas que produzem. As células Th1 e Th2 são geradas a partir de Th0 que por ocasião da
apresentação do antígeno se diferencia em um ou outro tipo de célula de acordo com o padrão
de citocinas induzidas. O mais importante estímulo de indução da diferenciação é constituído
por citocinas tais como: interferon gama (IFN-) e interleucina-12 (IL-12) que são os principais
indutores de células Th1, além de interleucina-4 (IL4) e interleucina-10 (IL10) que são os
principais indutores de células Th2.
A diferenciação de Th1 ocorre em resposta aos agentes agressores que infectam
ou ativam macrófagos e aqueles que ativam células NK, sendo, portanto, estimulada por
agentes intracelulares especialmente os vírus. Uma característica desse tipo de reposta é o
envolvimento da imunidade natural, estando associada à produção de certas citocinas incluindo
IL-12, IL-18 e interferon do tipo 1. Desta forma, a resposta do tipo Th1 se desenvolve quando a
ativação do linfócito TCD4+ ocorre pela apresentação do antígeno na presença de IL12, IFN-
e IL18 com participação dos interferons tipo 1 (IFN- e ) que são citocinas produzidas por
células da resposta imune inata, especialmente NK e macrófagos. A IL-12 é a principal citocina
responsável pela diferenciação das células Th1 e pela imunidade mediada por células. IL-18
sinergiza com IL-12, e os interferons tipo I e parece ser igualmente importantes para a
diferenciação de Th1 em resposta as infecções virais em humanos. Assim, a base molecular da
diferenciação de Th1 envolve a interação de sinais a partir do receptor das células T, citocinas
IFN-, IL-12, IL-18 e dos fatores de transcrição T-bet, STAT1 e STAT4. A expressão de T-bet é
induzida na célula TCD4+ naives, quando elas reconhecem o antígeno e são expostas ao IFN-
, que ativa o STAT1, o qual por sua vez, estimula a expressão de T-bet. Este tipo de resposta
é mais eficiente na eliminação de agentes intracelulares, como é o caso dos vírus.
A diferenciação de Th2 ocorre em resposta a helmintos e alérgenos, além de
micróbios e antígenos que causam estimulação persistente ou repetida das células T com
pouca inflamação ou ativação de macrófagos e envolve a interação de sinais a partir do
receptor da célula T, interleucina-4 (IL-4) e fatores de transcrição GATA-3 e STAT6. Essa
diferenciação é dependente de IL-4 que ativa o fator de transcrição STAT6 e este junto com
sinais dos receptores de células T induz a expressão de GATA3 que por sua vez, atua como
regulador-mestre da diferenciação de Th2, aumentando a expressão dos genes das citocinas
IL-4, IL-5 e IL-13.
A produção de IFN- que ocorre na resposta do tipo Th1 inibe a geração de células
Th2. Por outro lado, a célula Th2, produz IL4, IL5, IL10 e IL13 que são citocinas que
desencadeiam em células B, a troca de classe para produção de IgE e ativação de eosinófilos.
Acredita-se que a resposta do tipo Th2 é desenvolvida na presença de IL4, uma citocina
produzida provavelmente por mastócitos ou por um tipo especial de TCD4 no início da
resposta. As citocinas IL4 e IL10 produzidas por Th2 inibem a geração de células Th1. A
resposta imune celular, especialmente a do tipo Th1 se constitui no mecanismo imunológico de
maior importância no controle das infecções por vírus principalmente, aquelas causadas por
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vírus envelopados, pois o linfócito TCD4+ ao ser ativado e se diferenciar em Th1 este vai
produzir as citocinas IL-12, IFN- e TNF- as quais vão ativar os linfócitos TCD8+ tornando-os
específicos e com maior potencial citotóxico para as células infectadas que apresentam em sua
superfície os antígenos virais ligados ao MHC de classe I. Dessa forma, as células TCD8+ ao
serem ativadas por essas ctocinas vão reconhecer e destruir as células infectadas pelo vírus.
Além disso, essas mesmas citocinas também vão ativar as células NK e macrófagos,
aumentando o poder de destruição dessas células para aquelas que estão infectadas por vírus,
resultando na sua eliminação por meio de mecanismos inespecíficos. Além disso, a ação de
citocinas sobre as células infectadas por vírus também pode ativar os mecanismos de morte
celular programada, ou apoptose.

12. Tipos de infecções que podem ser causadas por vírus

Nem sempre uma infecção viral resulta em doença, muitas vezes as infecções por
vírus ocorrem na forma assintomática, como pode acontecer com os vírus da poliomielite, da
dengue, da rubéola, caxumba e outros vírus, em que a infecção pode passar completamente
desapercebida, pela leveza ou ausência total de sintomas. Tudo vai depender de uma série de
fatores, tanto da parte do vírus como do hospedeiro, que interagindo entre si, vão determinar
se vai ter ou não doença. Quando os mecanismos de defesa do organismo vencem esse
embate, a infecção não se estabelece. Se ocorrer um equilíbrio entre os mecanismos de
agressão do vírus e os mecanismos de defesa do hospedeiro, a infecção ocorre, mas sem
expressão clínica, Isto é, na forma assintomática. Quando, no entanto, os mecanismos de
defesa do indivíduo se apresentam com falhas, a infecção se desenvolve com sintomas
aparentes e estes serão tanto mais graves quanto maior for o número de células afetadas e
quanto pior for a respostas imune do hospedeiro. Assim, quando um indivíduo é exposto a um
vírus, podem ocorrer três tipos distintos de eventos: pode ocorrer uma infecção abortiva, isto
é o vírus não consegue invadir as células do indivíduo ou mesmo quando entra em algumas
células, não consegue se replicar. Quando o vírus é capaz de ter acesso às células, mas tem a
sua replicação controlada pelos mecanismos de defesa do organismo, esse terá uma infecção
assintomática ou subclínica. Os casos em que o organismo hospedeiro não é capaz de
reduzir a atividade de replicação viral, são caracterizados como infecção sintomática na qual
a expressão dos sintomas vai ser proporcional aos danos teciduais provocados pela replicação
viral e/ou pela resposta imune apresentada pelo hospedeiro.
As infecções virais podem ser divididas em agudas e persistentes. A infecção
aguda é aquela em que o vírus se replica no organismo durante um certo período,
apresentando sintomas ou não, e em seguida desaparece, não sendo mais detectada a sua
presença nesse hospedeiro. As infecções agudas podem ser localizadas, quando o vírus se
restringe à porta de entrada e adjacências e sistêmica, quando o vírus se dissemina pelo

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organismo. Existem casos de infecção em que o vírus permanece no organismo por tempo
indeterminado, alguns deles pelo resto da vida do hospedeiro, sendo estes casos, classificadas
como infecções crônicas ou persistentes. A infecção persistente pode ser do tipo produtiva ou
latente. A infecção persistente do tipo produtiva é um tipo de infecção crônica em que
partículas virais completas e infectantes são produzidas e detectadas continuamente, porque a
célula infectada continua produzindo vírus os quais são liberados por brotamento ou por
exocitose de forma que a viabilidade da célula é preservada. Nessa forma de infecção pode
haver ou não sintomas, dependendo do grau de imunidade do hospedeiro e da extensão da
área afetada. A infecção persistente do tipo latente é aquela em que o vírus persiste, mas na
forma oculta ou cripta, sem completar o seu processo de replicação e sem a formação de
partículas virais completas. Essas infecções latentes podem ser do tipo recorrente em que o
vírus pode ser reativado periodicamente de acordo com as condições imunológicas do
hospedeiro, de forma que são observados períodos alternados de reativação da infecção e de
latência.

13. Fatores que influenciam na relação vírus x hospedeiro

O estabelecimento da infecção viral em um hospedeiro, bem como a sua gravidade


está na dependência de uma série de fatores inerentes ao vírus e ao hospedeiro cuja interação
entre eles é que vai determinar se ocorrerá infecção e a intensidade com que ela se
apresentará. Entre os fatores intrínsecos do vírus que são importantes nessa relação com o
seu hospedeiro, podemos destacar: (1) A quantidade de vírus, isto é a carga viral recebida
pelo indivíduo, pois ela vai refletir na quantidade de células afetadas em um determinado
tempo e, por conseguinte, na extensão da lesão tecidual; (2) A velocidade com que o vírus é
produzido, grau de interferência deste com as funções celulares e alterações decorrentes
dessa infecção. Em geral, quanto mais rápido for o processo de biossíntese viral e quanto
maior forem às alterações sofridas pela célula, maiores serão os danos teciduais que eles
causam antes que os mecanismos de defesa do organismo sejam mobilizados; (3) Tropismo
do vírus em relação tecidos e órgãos - os vírus que têm como alvo, órgãos vitais para o
hospedeiro, tais como: cérebro, coração pulmões fígado e rins, a infecção tende a ser mais
grave; (4) A capacidade que tem o vírus para induzir a produção de interferon e a
capacidade de replicação em temperaturas acima de 37C - os vírus que são maus indutores de
IFN e que se replicam com a mesma eficiência em temperatura acima de 37 oC, tendem a ser,
mais virulentos; (5) A capacidade que o vírus tem de escapar dos mecanismos de defesa do
hospedeiro. Alguns vírus como e o caso do Herpes simples, passam de uma célula para outra,
escapando da ação dos anticorpos neutralizantes. Outros como o HIV e vírus da hepatite C
sofrem mutações nos genes que codificam proteínas que são os alvos dos anticorpos

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neutralizantes e por isso não são mais difíceis de ser neutralizados. O Citomegalovírus produz
glicoproteínas que servem como receptor para a fração Fc de IgG nas quais esses anticorpos
se ligam perdendo suas funções de reação com o antígeno e de ativação do complemento.
Também codifica proteínas que inibem o transporte do MHC de classe I para a membrana da
célula, reduzindo assim, a apresentação de proteínas virais na superfície da célula infectadas.
O vírus Epstein-Barr desenvolveu suas próprias defesas contra o interferon produzindo
seqüências curtas de RNA que são traduzidas em proteínas que competem com a proteína
cinase, enzima que atuam impedindo a formação do complexo de iniciação de síntese protéica.
Ele também codifica um homólogo de IL10 que mimetiza a função dessa interleucina,
reduzindo os efeitos do IFN- na ativação da resposta imune celular. Alguns vírus codificam

homólogos dos receptores de citocinas como IL-1, TNF e IFN- que são produzidos pela
célula infectada e secretados na forma solúvel, os quais vão se ligar a essas citocinas
impedindo as suas atividades. O Papilomavírus humano produz a proteína E7 que inibe a
produção de interferon través da interferência com fatores de transcrição dos genes envolvidos
na produção dessa substância. O vírus Vaccinia codifica proteínas homólogas das proteínas de
controle da ativação do complemento que é capaz de bloquear a ativação desse sistema de
defesa do organismo; (6) A estabilidade do vírus em relação às condições ambientais –
quanto maior for a estabilidade do vírus às condições ambientais, maior será o tempo que ele
pode permanecer no ambiente sem perder a sua atividade infecciosa.
Da parte do hospedeiro podemos dizer que, os fatores intrínsecos do hospedeiro
que se mostram mais importante na relação deste com os vírus, podemos destacar: (1) A
idade; em geral, as crianças e os idosos costumam se apresentar mais susceptíveis às
infecções por vírus. As crianças por apresentarem o sistema imunológico, ainda imaturo e
também em virtude da menor massa corporal e das características teciduais, uma vez que as
células jovens são em geral, mais susceptíveis aos vírus. Os idosos devido a sua menor
capacidade para desenvolver uma nova resposta imune, em virtude de limitações naturais
decorrente da idade. Contudo, nas crianças a capacidade de recuperação geralmente é maior
e mais rápida, em virtude de sua maior capacidade de regeneração, ao contrário dos idosos
em que a capacidade de regeneração está diminuída. (2) O estado imune – a competência
imunológica do hospedeiro, determina a rapidez e eficácia na resolução das infecções, em
geral. No caso das viroses, também pode determinar a gravidade dos sintomas da doença. No
entanto, o indivíduo que se encontra imunodeprimido, seja por causa de uma doença
subjacente como: AIDS, câncer, ou pelo tratamento com drogas imunossupressoras
apresentam maior risco para desenvolver doenças mais graves, bem como maior chance de
reativação de infecções latentes; (3) O estado nutricional - os indivíduos subnutridos e
desnutridos, em geral se apresentam mais susceptíveis às infecções por vírus porque a
desnutrição, além de comprometer o estado imunológico do indivíduo, pelos prejuízos que
causa à resposta imune do tipo celular, reduz a sua capacidade regenerativa dos tecidos

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danificados e conseqüentemente dificultando a recuperação do indivíduo; (4) As condições de
vida do hospedeiro – a vida em aglomerações, certas ocupações e atividades profissionais,
hábitos e atitudes comportamentais e determinados estilos de vida, também pode ter papel
importante nas infecções por vírus. As crianças que vivem em habitações precárias em
aglomerações e em condições higiênicas desfavoráveis, tendem a se infectar precocemente, o
que em alguns casos torna a infecção mais grave. Os profissionais da área da saúde estão
mais expostos a determinados tipos de vírus tais como: hepatite B e C e HIV. As pessoas que
usam drogas injetáveis ou que são sexualmente promíscuas também apresentam maior risco
de contrair infecção por esses mesmos patógenos; (5) A hereditariedade, a constituição
genética do indivíduo também desempenha papel importante, especialmente as diferenças
genéticas que afetam os genes envolvidos na resposta imune. Além disso, a quantidade de
expressão de receptores de superfície das células que podem interagir com vírus está na
dependência de características genéticas do indivíduo. Quanto maior for a concentração de
receptores maior será o grau de susceptibilidade do indivíduo; (6) Estado emocional em
condições de stress, o hospedeiro apresenta maior susceptibilidade aos vírus, porque esta
condição interfere com a resposta imune, principalmente no que diz respeito ás funções das
células NK, mas também do sistema imune como um todo, o mesmo ocorrendo em
determinadas condições fisiológicas do organismo, como a menstruação e a gravidez nas
mulheres.

14. Diagnóstico laboratorial das infecções por vírus

O diagnóstico laboratorial das infecções causadas por vírus pode ser feito através
de métodos convencionais como o isolamento do vírus a partir de espécimes biológicos obtidos
do paciente tais como: urina, fezes, sêmen, sangue, líquo, saliva, material de garganta,
fragmentos de biópsia, etc; detecção de antígenos virais em espécimes coletados do paciente,
por microscopia eletrônica, por métodos sorológicos e métodos moleculares.

14.1 - Métodos Convencionais.

14.1.1 - Isolamento e identificação de vírus – todo material que se destina ao isolamento de


vírus deve ser mantido em baixa temperatura, durante o transporte para o laboratório e durante
todo o seu processamento, até o momento da inoculação em um sistema hospedeiro
apropriado. Para a obtenção de vírus purificado parte-se, geralmente, dos espécimes
biológicos acima mencionados, adotando-se uma metodologia própria. A forma mais simples
de processamento de material biológico para o isolamento de vírus é a ultrafiltração, onde o
material é passado por uma membrana capaz de reter bactérias e outros agentes, de forma
que em uma única etapa se obtém o material livre de contaminantes que pode ser inoculado
diretamente no sistema hospedeiro. Não sendo possível essa técnica, tornam-se necessárias

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várias etapas de purificação, antes da inoculação em um sistema hospedeiro. Em alguns casos
é necessário fazer inicialmente, a concentração das partículas virais, por meio da precipitação
com sulfato de amônia, etanol, polietileno glicol ou glicerol. Após a concentração, é feita uma
purificação preliminar, para eliminar a maior parte do material não-viral, como restos celulares,
fungos, bactérias por meio de centrifugação diferencial em alta rotação. Coleta-se o
sobrenadante em seguida, é feita a purificação propriamente dita, através de centrifugação
zonal, utilizando-se gradientes de concentração ou de densidade, onde as partículas virais são
separadas dos contaminantes, com base no seu tamanho e densidade de flutuação. Também
podem ser utilizadas colunas de cromatografia contendo uma matriz na qual o vírus se liga por
afinidade química, e após a lavagem desta para remoção dos contaminantes, as partículas
virais são eluídas por alteração de pH ou da concentração de sais. Em um outro tipo de
cromatografia, utiliza-se um anticorpo específico para o vírus incorporado à matriz da coluna,
ao qual o vírus se liga. Após a lavagem da coluna para remoção dos contaminantes, as
partículas virais são eluídas com o abaixamento do pH. Após a descontaminção das amostras
por um desses métodos o material é tratado com antibióticos e inoculado no sistema
hospedeiro para a propagação do vírus.
Para a propagação dos vírus em laboratório, necessita-se de um sistema
hospedeiro, isto é, de células vivas, que seja susceptíveis e permissivas ao vírus, isto é que
possuam um repertório enzimático capaz de produzir todos os constituintes virais, as quais vão
fornecer os processos metabólicos necessários à replicação do genoma viral e produção de
novos vírus. Essa condição é obtida utilizando-se animais de laboratório, ovos embrionados de
galinha, ou culturas de células. Os animais de laboratório como: coelhos, cobaias, ratos e
camundongos eram os únicos hospedeiros disponíveis, nos primórdios da virologia, quando
todos os estudos eram feitos através da infecção experimental. Este fato dificultou
enormemente os avanços científicos nesta área, até que surgissem novos métodos de
propagação de vírus. A principal dificuldade apresentada por esse tipo de sistema hospedeiro,
é o fato de o animal possuir uma série de mecanismos de defesa, principalmente o sistema
imune que dificultam o estabelecimento da infecção. Além disso, quando a infecção ocorre, é
necessário fazer o re-isolamento do vírus para poder identificá-lo, fazendo com que este
método seja muito demorado e pouco preciso. Tendo em vista estas limitações, os animais de
laboratório só são empregados atualmente, para a propagação de vírus, em situações
especiais tais como: quando o vírus não é capaz de infecta nenhum outro tipo de hospedeiro,
quando se quer estudar a patogênese de um vírus, ou quando se desejam realizar estudos
relacionados com a oncogênese viral. Os resultados da infecção experimental podem ser
observados com base nos sintomas apresentados pelos animais; entre estes, a paralisia, a
presença de lesões e a morte.
Na década de 30, descobriu-se que o ovo embrionado de galinha podia ser utilizado
como hospedeiro para a propagação de vírus, com grandes vantagens sobre os animais, pelo

31
fato de apresentar vários tipos de tecido em ambiente estéril, e não possuir sistema imune, o
que facilita a replicação dos vírus, além da vantagem de se poder colocá-los em estufa ou em
geladeira, conforme a necessidade. São utilizados ovos de galinha fecundados e com 6 a 12
dias de incubação, onde as células embrionárias são sensíveis à maioria dos vírus. O resultado
da produção de vírus pode ser observado pela presença de hemorragia, morte do embrião e,
no caso dos vírus que possuem espículas com atividade hemaglutinante, através do teste de
hemaglutinação. Outro sistema hospedeiro que é considerado ideal para a propagação de vírus
em laboratório são as culturas de células, que pode ser primária ou de linhagens contínuas. A
cultura primária consta de células diplóides, humanas ou de animais, dependendo do tipo de
vírus. Este tipo de cultura tem uma grande limitação, que é o curto tempo de duração, não
suportando mais que 3 ou 4 subcultivos, isto é, dura no máximo, um mês, morrendo em
seguida. As culturas de linhagens contínuas são células heteroplóides, isto é, células que
passaram por uma transformação maligna, tornando-se imortais, de forma que podem ser
subcultivadas indefinidamente. Dentre as células de linhagens contínuas, as mais conhecidas
são: a linhagem HeLa, que é uma célula epitelial humana, transformada pelo HPV18, obtida a
partir de um tumor do colo do útero, a linhagem Vero, que é uma célula de rim de macaco
verde africano, transformada pelo vírus SV40 e a linhagem Hep-2, que é uma célula epitelial
humana. O resultado da infecção viral em uma cultura de células pode ser caracterizado pela
manifestação do efeito citopático, pela presença de corpúsculos de inclusão, pela produção de
antígenos virais que podem ser detectados com anticorpos fluorescentes ou pela adsorção de
hemácias às células da cultura, quando estas estão infectadas por vírus que possuem
atividade hemaglutinante. Na maioria das vezes, quando o vírus é replicado na cultura de
células, provoca efeito citopático, que pode ser visualizado ao microscópio óptico comum com
iluminação invertida. Após a propagação do vírus isolado, é feita a sua identificação, mediante
teste de neutralização, ou outras técnicas imunológicas ou ainda por técnicas moleculares. O
teste de neutralização consiste em tratar o vírus com anti-soro de especificidade conhecida e
em seguida inocular esse vírus em um sistema hospedeiro e observar se ocorre ou não
infecção. Quando o anti-soro for específico para o vírus que está sendo identificado, os
anticorpos vão se ligar ás partículas virais neutralizando sua atividade infecciosa porque
impede que ele se ligue aos receptores da célula.

14.1.2 - Detecção de antígenos virais


Pode-se também fazer a detecção direta das partículas vírus, ou de seus antígenos
em materiais coletados do paciente, por meio de métodos como: imunofluorescência direta ou
indireta e imunohistoquímica, utilizando-se anticorpos específicos para o vírus marcados com
compostos que emitem fluorescência em presença de luz ultravioleta; por imunoperoxidase
empregando-se anticorpos marcados com a enzima peroxidase onde se adiciona o substrato
da enzima e observa-se a reação em microscopia ótica comum e se observa uma mudança de
cor quando a reação for positiva; por aglutinação passiva utilizando-se anticorpos específicos
32
para o vírus, ligados á partículas de látex que resulta em uma aglutinação visível a olho nu; e o
ELISA, onde se utiliza um anticorpo específico para o vírus, seguido de um segundo anticorpo,
dirigido contra o primeiro marcado com uma enzima (conjugado) e depois se adiciona o
substrato da enzima que ao ser degradado resulta em alterações que pode ser a mudança de
coloração do meio ou emissão de luz, as quais podem ser detectadas e quantificadas através
da mudança de coloração do meio captada por aparelhos específicos para esse fim. Além
disso, partículas virais podem ser visualizadas através de microscopia eletrônica.

14.1.3 - Sorologia – outra forma de se fazer o diagnóstico de uma infecção viral é


pesquisando-se a presença de anticorpos específicos para o vírus no soro do paciente. Em
muitos casos utiliza-se a sorologia pareada, em que duas amostras de soro do paciente, uma
coletada logo após a suspeita de contágio e a outra, coletada 15 a 20 dias, pós a primeira. As
amostras de soro são diluídas em série e faz-se a quantificação de anticorpos das duas
amostras e compara-se os títulos de anticorpos das duas amostras. Quando a segunda
amostra de soro apresentar um título de anticorpos pelo menos quatro vezes maior que a
primeira, diz-se que o paciente fez soroconversão confirmando-se a ocorrência da infecção no
período compreendido entre as duas coletas de soro. Quando a sorologia pareada não é mais
possível se faz a pesquisa de anticorpos da classe IgM em uma única amostra do soro do
paciente. Como a IgM desaparece, cerca de dois meses após a infecção sendo substituída por
IgG, a presença de dessa imunoglobulina indica infecção recente. Se a IgM específica é
detectada durante o curso da infecção caracteriza infecção aguda. Os métodos sorológicos
mais utilizados são: a Inibição da hemaglutinação para os vírus que possuem espículas
hemaglutinantes que se ligam a hemácias promovendo a sua aglutinação. Esse método
consiste na diluição seriado do soro do paciente e a cada diluição é adicionada uma
quantidade fixa de uma preparação do vírus purificada e incubada a 370C durante uma hora, e
em seguida adiciona-se hemácias à reação. Se as hemácias aglutinarem o paciente não possui
anticorpos para o vírus testado, mas se as hemácias não aglutinarem o paciente apresenta
anticorpos para o vírus e, portanto, teve a infecção pelo vírus testado. Outros métodos com
ELISA, radioimunoensaio, imunofluorescência direta e indireta podem ser utilizados para a
pesquisa de anticorpos específicos em pacientes com suspeita de infecção por vírus. Outro
método utilizado é o Western blot é uma reação sorologia muito realizada para a confirmação
do diagnóstico da AIDS. Para realizar esta reação, uma preparação contendo partículas virais
quebradas é submetida a uma eletroforese em gel de poliacrilamida para separar as diversas
proteínas virais de acordo com o seu peso molecular, dando origem a várias bandas no gel.
Em seguida, essas bandas são transferidas para uma membrana de naylon ou de
nitrocelulose, na qual se adiciona o soro da paciente. Se o paciente possui anticorpos para o
vírus, esses irão se ligar às respectivas proteínas que estimularam a sua produção, formando-
se complexos antígeno-anticorpo os quais podem ser detectados através de um teste de ELISA
comum ou se utilizar anticorpos marcados com isótopo radioativo, através da incubação da
33
membrana onde foi feita a reação, na presença de um filme fotográfico seguido de usa
revelação em uma autoradiografia.

14.2 - Métodos Moleculares


Entre os métodos moleculares que podem ser utilizados para a detecção de ácidos
nucléicos virais destacam-se: a hibridização com sondas de ácidos nucléicos, Southern e
Northern blotting, conforme o tipo de ácido nucléico, DNA ou RNA e reação em cadeia da
polimerase (PCR) que permitem a detecção de ácidos nucléicos dos vírus, caso estes estejam
presente, tanto livre no plasma e outros fluidos orgânicos, quanto no interior de células
infectadas. Essas técnicas são extremamente sensíveis e específicas e permitem a detecção
de vírus mesmo quando eles se encontram em pequena quantidade no material examinado. A
técnica de PCR pode ser empregada na análise direta do material biológico sem haver
extração de ácidos nucléicos. No entanto, os resultados são bem melhores quando é feito o
processamento da amostra obtida do paciente, de forma a obter o ácido nucléico do vírus (RNA
ou DNA), conforme o tipo de vírus, em um estado de purificação em que não existam
componentes que possam inibir a reação necessária para a detecção do material genético do
vírus, caso ele esteja presente no espécime pesquisado.
A reação em cadeia da polimerase (PCR) é uma técnica de amplificação usada
para síntese in vitro de seqüências específicas de ácidos nucléicos isolados de tecidos ou de
fluidos de pacientes ou de culturas de células infectadas, utilizando a seqüência alvo como
molde. Se o vírus possui genoma de RNA, é necessário que ele seja convertido em um DNA
complementar (DNAc), através de transcrição reversa (RT-PCR) antes de começar o processo
de amplificação. A PCR é uma reação cíclica que requer; um molde de DNA, os quatro tipos de
desoxinucleotídeos trifosfatados, concentrações adequadas de cloretos de cálcio e magnésio,
seqüências iniciadoras ou primers e a enzima DNA polimerase. Os primers são
oligonucleotídeos com seqüência que são complementares a seqüências específicas que
flanqueiam a seqüência alvo que se deseja amplificar. Os primers determinam a especificidade
da reação e o tamanho do produto amplificado ou amplicon. A reação é realizada em um
termociclador e consta de três fases: (1) Desnaturação consiste em levar de temperatura a até
95oC para promover a abertura das fitas do DNA; (2) Anelamento consta da redução da
temperatura para 40 a 55OC de acordo com o objetivo desejado, para que haja a hibridização
dos primers aos moldes de DNA que possuem seqüências complementares (3) Extensão
consiste em elevar a temperatura para 72 oC que é ótimo para a atuação da enzima TaqueDNA
polimerase. Nessa fase a enzima utiliza os dNTPs como substrato para sintetizar uma fita
complementar à seqüência alvo, fazendo a extensão a partir dos primers. Esse ciclo é repetido
cerca de 30 a 40 vezes, para amplificar o DNA original em progressão geométrica.

A PCR convencional consiste na síntese In vitro de DNA, a partir de uma seqüência de DNA de
fita simples utilizada como molde. Para a realização desta reação são necessários: o molde de

34
DNA contendo a seqüência que se deseja detectar, iniciadores (primers) que apresentem
seqüências homólogas às regiões que flanqueiam a seqüência que se deseja amplificar, uma
mistura dos quatro tipos de nucleotídeos trifosfatados (dNTPs), concentrações adequadas de
sais, como cloreto de potássio e cloreto de magnésio e a enzima DNA polimerase. O material
biológico a ser analisado deve ser processado para a obtenção de DNA pelo menos
parcialmente purificado. Uma alíquota da suspensão de DNA a mistura dos reagentes e
colocada em um termociclador programado de acordo com as condições e número de ciclos
desejados. Inicialmente a temperatura é elevada a 95oC para desnaturação do DNA abrindo as
duas fitas, e em seguida a temperatura é baixada a 40 ou 50oC para o anelamento dos primers
nas extremidades opostas de cada uma das fitas. Em seguida a temperatura é elevada a 70 oC
que é a temperatura ótima para atuação da enzima DNA polimerase. Nessa condição a enzima
vai fazer a extensão das fitas incorporando os nucleotídeos, a partir dos primers obedecendo à
seqüência contida no molde, resultando na síntese de duas novas fitas. Terminada essa etapa
se inicia um novo ciclo de forma que, a cada ciclo realizado se duplica o número de cópias do
DNA existente na amostra. Assim essa reação permite amplificar o alvo por centenas de vezes
de forma que permite detectar quantidades infinitamente pequenas da seqüência alvo presente
em espécimes biológicos. Para visualização dos resultados, os produtos da reação (amplicons)
são submetidos à uma eletroforese em gel de agarose ou de poliacrilamida, onde pode ser
observada uma banda do tamanho esperado, correspondente a seqüência alvo da
amplificação. Se o vírus for de RNA, torna-se necessário fazer antes uma reação de RT-PCR
isto é uma PCR utilizando a enzima transcritase reversa para obter um DNA complementar
(DNA-c) e em seguida procede-se a amplificação desse DNA-c, da mesma forma descrita
anteriormente.

Hibridização - baseia-se na identificação de seqüências específicas de ácidos nucléicos virais,


utilizando seqüências complementares de ácidos nucléicos, chamadas sondas marcadas com
biotina, radioisótopos ou com enzimas. Essas seqüências são capazes de hibridizar com
seqüências complementares de DNA ou RNA que são alvos da investigação. As sondas
podem ser usadas em diferentes formatos, em fase sólida ou fase líquida. No formato de
hibridização “in situ” as células ou fragmentos de tecidos são fixados em lâmina e submetida ao
aquecimento ou ao tratamento com álcalis para promover a desnaturação do ácido nucléico
alvo, causando a separação das fitas. A reação é lavada para remover as sondas que não
hibridizaram, e no caso da sonda está marcada com enzima, adiciona-se o substrato e o
esfregaço é examinado ao microscópio óptico para verificar se houve ou não a hibridização,
mediante a evidência da degradação do substrato pela enzima utilizada, como por exemplo, a
peroxidase, revelada pela mudança de coloração.

Southern ou Northern Blotting (DNA ou RNA) os espécimes biológicos são tratados com
substâncias que provocam o rompimento das partículas virais para a liberação do ácido

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nucléico viral. Em seguida é feita a digestão pelo tratamento com enzimas de restrição
promovendo a fragmentação do ácido nucléico viral em pontos específicos de acordo com sua
seqüência de nucleotídeos e em seguida esse material é submetido á eletroforese em gel
poliacrilamida para a separação dos fragmentos que aparecem em formas de bandas no gel.
Em seguida, as bandas resultantes são transferidas para uma membrana de nitrocelulose ou
naylon e hibridizada com sondas específicas, marcadas com biotina, isótopos radioativos ou
com enzimas, como leitura feita posteriormente.

15. Quantificação de vírus

15.1 - Por Métodos Convencionais:

Após a propagação do vírus, faz-se a sua identificação através de teste de


neutralização com anti-soro específico ou por métodos moleculares e em seguida a sua
quantificação. A contagem de partículas virais existentes em uma determinada preparação é da
mais alta importância para se saber a concentração aproximada de vírus no material utilizado
em estudos laboratoriais tais como: infecção experimental, para a determinação da quantidade
de vírus empregada por dose de vacinas, ou para determinar a carga viral presente em uma
preparação por unidade de volume. Isso pode ser feito por métodos clássicos ou convencionais
e por métodos moleculares. Entre os métodos convencionais que são mais utilizados para a
contagem de vírus temos: a contagem de partículas físicas em microscópio eletrônico ou a
determinação do número de unidades hemaglutinantes por unidade de volume de uma dada
preparação viral ou de unidades formadoras de placas em cultura de células.

15.1.1- Contagem de partículas físicas consiste em juntar a uma suspensão de vírus


purificado, uma quantidade conhecida de partículas de látex e após a homogeneização, retira-
se uma alíquota de volume conhecido, dessa mistura, cora-se pela técnica de sombreamento,
e leva-se ao microscópio eletrônico onde se procede a contagem das partículas de látex e das
partículas de vírus visualizadas. Para determinar o número de partículas virais existentes na
suspensão, divide-se o número de partículas de látex observadas, pelo número de partículas
de vírus e multiplica-se o valor encontrado pelo número total de partículas de látex que foram
colocadas na suspensão e em seguida pelo volume da alíquota utilizado, conforme
demonstrado no exemplo abaixo. Este método não permite fazer a diferença entre partículas
infecciosas e não infecciosas. O número de partículas físicas e cálculo conforme exemplificado
abaixo.

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Exemplo: Np - Número de partículas virais = ?
T - Total de partículas de látex colocadas = 2,4 x 108
X - No de partículas de látex contadas no microscópio = 250
y - No de partículas de vírus contadas no microscópio = 25
V - volume da amostra utilizado = 0,01mL ou 10μL
Np = X . T .V
Y
Np = 250 . 2,4 x 108 . 0,01ml
25
Np = 2,4 x 109 . 0,01 ml

Np = 2,4 X 107 partículas de vírus por ml

15.1.2 - Número de unidades hemaglutinantes consiste em fazer diluições seriadas, em


triplicata da preparação de vírus usando microplaca de titulação e em cada poço da placa é
adicionado um volume constante de uma suspensão de hemácias. Após deixar em repouso por
uma hora a 370C, observa qual foi a diluição máxima da suspensão de vírus que ainda foi
capaz de aglutinar pelo menos 50% das hemácias. Essa análise é feita nas três linhas de
poços da placa e fazendo-se a média dos resultados, tem-se o título do vírus, em unidades
hemaglutinantes. Esse método só pode ser empregado para os vírus que possuem atividade
hemaglutinante, ou seja, para aqueles que possuem a espícula hemaglutinina.

15.1.3 - Número de unidades formadoras de placas é um método biológico que analisa a


atividade infecciosa do vírus para um determinado hospedeiro o qual baseia-se na contagem
de partículas infecciosas ou unidade formadora de placa ou PFU o qual é denominado método
de Dulbecco. Esse método é mais utilizado na prática, porque como ele se baseia nas
alterações apresentadas pelas células infectadas, permite contar somente as partículas virais
com atividade infecciosas que é o que mais interessa, quando se quer saber a dose infectante
ou a dose letal de uma preparação de vírus. O método de Dulbecco consta do seguinte: em
uma monocamada de células em cultura é inoculado um volume conhecido de uma diluição da
suspensão de vírus e após o tempo necessário para que haja a adsorção das partículas virais
às células, estas são lavadas como meio de cultura e em seguida cobertas com uma solução
de agarose que na temperatura de 50 oC é líquido, mas ao esfriar se solidifica, formando uma
camada gelatinosa sobre as células, de forma a impedir que os vírus produzidos por uma
célula, se espalhem para todas as células da cultura. Dessa forma ao infectar uma célula, o
vírus vai se replicar e destruir apenas célula atingida, ou no máximo pode afetar células
vizinhas, provocando a formação de pequenas áreas isoladas de células mortas chamadas
placas, mas preservando as demais células da monocamada. Assim, a maioria das células da
cultura é preservada, permanecendo vivas. Em condições controladas, uma placa isolada pode

37
originar-se de uma única partícula viral infecciosa, denominada unidade formadora de placa
(PFU). Passado o tempo necessário para a replicação do vírus, as células são fixadas com
formol, a camada de gelatina que cobre as células é removida, e a monocamada de células é
corada com um corante vital, como é o caso do vermelho neutro que cora apenas as células
vivas, e nos locais da monocamada onde as células foram mortas pelo vírus, vão aparecer
áreas descoradas chamadas placas. Em diluições adequadas do vírus essas placas são
facilmente contadas. Para se determinar à quantidade de vírus infectantes, presentes na
amostra utilizada, conta-se o número de placas em toda a superfície da monocamada de
células da cultura e multiplica-se valor encontrado, pelo inverso da diluição do vírus utilizada e
depois pelo volume da suspensão de vírus que foi inoculado na cultura de células, conforme
demonstrado no exemplo abaixo.

Exemplo: CV - Concentração de vírus na amostra = ?


D - Diluição da amostra = 1 x 10-6
N - Número de placas contadas = 25
V - Volume = 0,1mL ou 100 μL
CV = N . 1 . V
D
CV = 25 . 1 . 0,1
-6
10
CV = 2,5 X 107 . 0,1ml

CV = 2,5 X 106 PFU/mL

15 .2 - Por métodos moleculares


Os métodos moleculares são mais sensíveis e permitem a realização de estudos
clínicos através dos quais pode ser medida a carga viral, sem a necessidade do cultivo do
vírus, o que torna possível prever a progressão ou não da doença, avaliar a eficácia e o regime
terapêutico de drogas antivirais, determinar o risco de transmissão, além de permitir fazer o
monitoramento para detecção do surgimento de resistência, às drogas antivirais, bem como
avaliar a eficácia de vacinas que estão sendo testadas. Existem atualmente, várias métodos
baseados nas técnicas de biologia molecular que vêm sendo utilizados, tanto para a detecção
quanto para a quantificação de ácidos nucléicos virais, as quais são rápidas, sensíveis e
precisas alem de dispensarem o isolamento e cultivo do vírus, permitindo inclusive a detecção
e quantificação de vírus que não são propagados em laboratório. O grande sucesso da PCR
contribuiu para o avanço de outras técnicas moleculares de amplificação incluindo aquelas que
permitem fazer uma acurada e precisa quantificação da carga viral em pacientes infectados
que tem trazido grandes avanços no campo da terapia antiviral, bem como no estabelecimento
de prognósticos sobre a evolução de doenças, além de contribuir para o melhor entendimento

38
da história natural de um grande número de infecções virais. Existem atualmente, vários tipos
de ensaios disponíveis e comercializados na forma de kits, que parecem ser sensíveis,
reprodutíveis e precisos para a detecção e quantificação de RNA ou DNA viral em espécimes
clínicos.
Esses métodos são baseados em alguns princípios tais como: (1) Limite da diluição
final da seqüência alvo presente no espécime, a ser amplificada; (2) Amplificação de padrões
externos; (3) Amplificação competitiva ou não de padrões internos e externos. O uso de
padrões é essencial em ensaios de quantificação por PCR, para que se tenha controle das
variáveis inerentes à eficiência e cinética da reação envolvendo espécimes clínicos que podem
levar a uma determinação incorreta da quantidade da seqüência alvo presente na amostra.
Entre os métodos moleculares de quantificação viral podemos destacar:

15.2.1 - Detecção e quantificação de RNA ou DNA viral por PCR Competitivo – baseia-se
na quantidade relativa de produtos da amplificação a partir de uma quantidade desconhecida
da seqüência alvo, em relação à quantidade de produtos obtida a partir de um número de
cópias conhecido de uma seqüência competidora que apresenta o mesmo sítio ligante da
seqüência alvo de forma que as duas moléculas são capazes de anelar-se igualmente com os
primers utilizados. É feita a co-amplificação desses dois alvos, em uma série repetida de iguais
volumes da reação, onde cada tubo da série contém as mesmas quantidades do espécime,
onde a partir do tubo 2 da série, são adicionadas quantidades conhecidas crescentes de cópias
da seqüência competidora utilizada como padrão interno. O tubo 1 no qual não foi adicionada a
seqüência competidora servirá como parâmetro de avaliação da quantidade amplificada da
seqüência alvo na ausência do competidor. A seqüência competidora é idêntica à seqüência
alvo, mas difere desta no tamanho e na composição do ácido nucléico, em virtude da inserção
ou deleção de seqüências internas. Ele serve como controle interno, em todos os estágios da
co-amplificação. A quantificação do alvo presente na amostra testada é feita, comparando-se a
concentração de produtos da amplificação da seqüência alvo e da seqüência competidora em
que o número de cópias é conhecido, inferindo-se que, quantidades iguais do alvo e do
competidor, deverão resultar em concentrações também iguais de produtos amplificados,
apresentando bandas de igual espessura ou a emissão de sinais idênticos. Isso pode ser
mensurado através da análise de vídeo e imagem em computador, onde a concentração de
produtos da PCR é determinada por densintometria das bandas obtidas por eletroforese em
agarose, em que o ácido nucléico é marcado com brometo de etídio ou em poliacrilamida
corado pela prata. A quantificação também pode ser feita medindo-se a quantidade de sinal
radioativo emitido pela banda, quando os primers utilizados na reação são marcados com
isótopo radioativo; ou pela hibridização com sondas específicas para o alvo e para a seqüência
competidora marcadas de forma que possam ser detectadas pela técnica ELISA revelado por
quimioluminescência. Esse tipo de ensaio tem se mostrado altamente sensível e acurado,

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embora seja trabalhoso porque necessita de múltiplas amplificações da mesma amostra, tem
sido utilizado com sucesso na quantificação de RNA do HCV, RNA ou DNA de HIV1.

15,2.2 - Detecção e quantificação de RNA ou DNA viral por PCR não Competitivo –
baseia-se na co-amplificação da sequência alvo e de um número conhecido de cópias de um
padrão interno que possui sítio ligante para o primer igual ao da seqüência alvo, seja de RNA
ou DNA que se deseja amplificar, em concentrações molares previamente otimizadas do alvo e
do padrão. Esse padrão interno é muito semelhante ao alvo, mas difere deste, em relação à
seqüência utilizada para a detecção dos produtos da amplificação. Para vírus de genoma de
RNA, utiliza-se o padrão interno também de RNA, e tanto alvo como padrão interno, passam
pela transcrição reversa e co-amplificação com igual eficiência e cinética, para produzir as
respectivas seqüências de c-DNA que são em seguida, quantificados. Para os vírus de genoma
de DNA a amplificação é feita em paralelo com um padrão interno também de DNA. Em ambos
os casos, a quantificação dos produtos da amplificação do alvo e do padrão interno é feita
empregando métodos semelhantes aos utilizados na PCR competitiva. Para a quantificação do
vírus da hepatite C que possui genoma de RNA, a mistura da reação de PCR inclui: RN
extraído do espécime, quantidade definida de RNA do padrão interno, primers biotinilados,
UNG, dNTPs e transcritase reversa. Faz-se uma única amplificação e os produtos da reação
(c-DNAs) de dupla fita, são desnaturados e diluídos em série de 5 e submetidos a amplificação
por PCR, e em seguida é medida a quantidade dos produtos da amplificação do alvo e do
padrão interno. Cada diluição dos produtos da reação é colocada em dois poços diferentes, de
uma placa de microtitulação: um deles contém sondas de captura, específica para o alvo e no
outro, sondas específicas para o padrão interno ligadas à placa. Essas sondas vão hibridizar
com suas seqüência homólogas, imobilizando-as na placa, onde são quantificadas pela adição
do conjugado estreptoavidina-Horserdish peroxidase e em seguida o substrato da enzima e um
cromógeno que muda a cor do meio, no formato ELISA, onde o comprimento de onda pode ser
medido colorimetricamente. O número de cópias do vírus é calculado pela variação linear das
densidades óticas da amostra e do padrão interno em cada diluição e normalizado em função
do número de cópias do padrão interno que foram adicionadas na reação. Um controle
negativo e dois controles positivos são utilizados para cada teste.

15.2.3. PCR em Tempo Real - Essa metodologia foi desenvolvida com o objetivo de
automatizar a PCR, tornando-a mais eficiente, rápida e segura. Nesse tipo de ensaio é possível
acompanhar visualmente o progresso da amplificação do desejado, por meio de iniciadores,
sondas marcadas com moléculas fluorescentes que emitem sinal após a interação ou
hibridização com o produto amplificado. O sinal emitido é proporcional à quantidade do produto
amplificado, presente durante cada ciclo de amplificação. As amplificações iniciais não podem
ser observadas porque a emissão da florescência é mascarada pelo sinal de fundo, mas a
progressão exponencial do ensaio pode ser monitorada a partir de um certo número de ciclos

40
da reação, quando as taxas de amplificação entram na fase linear(FL). A partir daí a
quantidade dos produtos amplificados aumenta em progressão em uma razão de log10 a cada
3,32 ciclos. Na medida em que os reagentes vão sendo consumidos, a reação entra em uma
fase de transição (FT) e, por fim atinge um platô (FP) na qual não ocorre pouco ou nenhuma
emissão de fluorescência. O ponto que a fluorescência ultrapassa o sinal de fundo é chamado
limiar do ciclo ou ponto de ultrapassagem, e esse valor é usado para calcular a quantidade de
produtos amplificados. A detecção dos produtos da PCR em tempo real tem sido realizada por
três métodos:

1. O mais simples é sistema SYBER Green que é uma molécula capaz de emitir
fluorescência quando se liga ao DNA de fita dupla, de forma que, se incorpora aos produtos da
PCR essa molécula emite um sinal de fluorescência que é proporcional à quantidade de
produto da reação. Como o SYBER Green se liga a qualquer DNA de dupla fita a
descriminação do produto deseja das demais sequências de DNA pode ser feita com base na
análise das curvas de dissociação produzida pela liberação do SYBER Green, quando a
temperatura de dissociação do produto desejado é atingida. Como a temperatura de
dissociação de DNA de dupla fita é determinada pela sequência de nucleotídeos e pelo
tamanho da fita, assim é possível fazer a distinção entre o produto desejável do indesejável.

2. O sistema de interação de sondas fluorescentes (Taqman) baseia-se na utilização de


uma sonda que é complementar a sequência do produto da PCR pretendido, localizada entre
os iniciadores da reação. Essa sonda apresenta duas porções fluorescentes, uma chamada
apresentador ou (Repórter R) localizada na extremidade 5´ e a outra chamada de capturador
de energia (Quencher, Q), localizado na extremidade 3`. Esse segundo fluorocromo impede
que a energia luminosa usada para excitar a sonda chegue em quantidade suficiente para
excitar o primeiro fluorocromo R. Essa sonda contendo os dois fluorocromos hibridiza com o
DNA-alvo e durante a etapa de extensão a Taq polimerase, através de sua atividade 5´-
exonuclease, remove a sonda, liberando o fluorocromo apresentador, permitindo assim a
emissão de sua fluorescência. A fluorescência emitida é proporcional à quantidade do produto
da PCR.

3. O sistema de ressonância fluorescente baseia-se no uso de corantes florescentes que


interagem um com o outro, seguindo o princípio de transferência de energia (FRET). Esse
sistema necessita de duas sondas homólogas a porções adjacentes em uma das fitas de DNA
amplificado. As sondas são escolhidas de modo que a extremidade 5´ (fluorocromo receptor)
de uma seja semelhante a alguns nucleotídeos da extremidade da outra 3´(fluorocromo
doador), sendo que essas extremidades adjacentes são capazes de emitir fluorescência.
Assim, quando elas estão próximas, uma da outra, a excitação do doador condiz à emissão de
luz pelo receptor. Desta forma, quando as sondas estão ligadas em suas sequências-alvo, os
dois fluorocromos estão próximos o suficiente para haver a excitação do receptor e a emissão

41
de fluorescência. A intensidade da fluorescência é proporcional à quantidade de produto da
PCR.

15.2.4. Hibridização em Microarranjos (Microarray Hibidization) é uma ferramenta


importante para o estudo de expressão gênica, na análise filogenética e na análise de
polimorfismo de nucleotídeos. Um DNA-microarray ou microarranjo de DNA é uma coleção de
pontos microscópicos formados por sequências de DNA (sondas ou reporters) fixados a uma
superfície sólida, que pode ser de vidro, plástico ou silicone. Milhares de sondas, são
imobilizadas em um suporte sólido formando um chip, o qual será utilizado como plataforma
para a realização de hibridizações que possibilitarão a detecção de sequências alvo no material
analisado. As sequências a serem analisadas são marcadas como corantes fluorescentes e
colocadas para reagir com as sondas fixadas na superfície do microarranjo. Ao final da reação
de hibridização, o sistema é lavado para a remoção das sequências que não hibridizaram, e a
concentração de DNA hibridizado é medida pela intensidade de emissão de fluorescência.

15.2.5 - Amplificação baseada no ácido nucléico específico (NASBA) - baseia-se na


amplificação de uma seqüência alvo de ácido nucléico, através de um processo que envolve
um iniciador (primer 1) que contém o promotor da enzima T7 RNA polimerase, a enzima
transcritase reversa que possui três tipos de atividades, funcionando ao mesmo tempo como
transcritase reversa, fazendo a transcrição de RNA para DNA, como DNA polimerase
sintetizando DNA a partir de uma fita de DNA utilizada como molde e atividade RNase H que
degrada a molécula de RNA original, após a sua transcrição reversa, um segundo tipo de
iniciador (primer 2) que se liga antes do primer que contém o promotor da enzima T7 RNA
polimerase, e a enzima e a enzima T7 RNA polimerase de um bacteriófago, que é capaz de
fazer a transcrição de DNA (+) para RNA (-). Para a detecção de vírus de genoma de RNA ( -) a
amplificação do genoma viral é feita da seguinte maneira: o primer 1 se anela a seqüência alvo
e a transcritase reversa faz a extensão dando origem a uma fita de c-DNA (+) que contém o
promotor da enzima T7 RNA polimerase e a fita de RNA original é degradada pela RNase H.
Em seguida ocorre o anelamento do primer 2 a um sítio ligante antes do promotor da T7 RNA
polimerase e pela ação DNA polimerase dependente de DNA da transcritase reversa, é feita a
extensão tornando o DNA de duplo filamento contendo o promotor da enzima T7 RNA
polimerase. Essa enzima que está presente na reação vai fazer a transcrição da fita de DNA
(+) em múltiplas cópias de RNA (-) as quais vão reiniciar um novo ciclo, a partir do anelamento
do primer 2. Se o vírus possui genoma de RNA (+) o processo ocorre de forma semelhante,
sendo que a primeira fita de c-DNA a ser produzida pela transcrição reversa, é a fita de DNA
(-). Quando o vírus for de genoma de DNA a enzima transcritase reversa é utilizada apenas na
sua atividade DNA polimerase DNA dependente, e são necessárias duas desnaturações do
DNA pelo aquecimento a 100oC: uma para que possa ocorrer o anelamento do primer 1, para
que haja a síntese da fita de DNA contendo o promotor da enzima T7 RNA polimerase. A outra
42
desnaturação precede o anelamento do primer 2, para que haja a síntese da fita de DNA
complementar e formar assim, um DNA de filamento duplo, contendo o promotor da enzima T7
RNA polimerase, a partir do qual serão sintetizadas múltiplas cópias de RNA (-), pela ação
dessa enzima, as quais vão entrar no ciclo, da mesma forma que ocorre com os vírus de RNA.
Para a quantificação de vírus na amostra, é necessário realizar a co-amplificação de um
número de cópias conhecido de três calibradores, Qa, Qb e Qc. Esses calibradores vão servir
como controle interno para cada amostra individual e diferem do alvo, apenas por uma
seqüência de 20 nucleotídeos que servem como sítio ligante específico para cada sonda
detectora. A co-amplificação dos ácidos nucléicos do vírus pesquisado e dos três calibradores
é feita no mesmo tubo e o produto da amplificação é dividido para 4 tubos: WT, que
corresponde ao vírus presente no espécime, que se deseja quantificar e Qa, Qb e Qc
representam os três calibradores. Em cada tubo, foi colocada previamente uma sonda
detectora, específica para o seu respectivo alvo, a qual está ligada a partículas magnetizadas,
capazes de sensibilizar uma célula fotoelétrica do equipamento onde a reação é realizada.
Qualquer que seja o tipo ácido nucléico do vírus e dos padrões utilizados, a quantificação é
feita pela contagem do número de cópias de RNA de fita simples presentes após a reação. As
quantidades de produtos gerados no processo, a partir de cada um desses componentes, isto
é, da seqüência alvo e de Qa, Qb e Qc, serão determinadas pela leitura eletrônica feita em um
sistema semi-automatizado de eletroquimioluminescência (ECL), onde a quantidade do sinal
emitido é proporcional à quantidade de moléculas de cada alvo que foram capturadas pela
sonda magnetizada. A quantidade do alvo presente na amostra (WT) é calculada
determinando-se o sinal WT-ECL e o sinal ECL dos três calibradores em análise de regressão
linear.

15.2.6- Detecção e quantificação de ácidos nucléicos ramificados (bDNA) - consiste na


amplificação do sinal emitido por sondas hibridizadas a alvos de ácidos nucléicos, e não na
amplificação da seqüência alvo que se deseja quantificar, o qual pode ser utilizado para a
detecção e quantificação de vírus de RNA e DNA, através de hibridizações em série. Os vírions
são quebrados para a liberação do ácido nucléico viral e em seguida é adicionado a um poço
de uma placa de microtitulação contendo sondas de captura específicas para o alvo que fica
imobilizado na superfície da placa. Em seguida faz-se uma nova hibridização, com uma sonda
que se liga à seqüência alvo e possui sítio ligante para hibridizar com uma outra sonda que
representa seqüência de DNA ramificado (sonda bDNA) ou seqüência amplificadora, a qual
possui nos seus vários ramos, sítios ligantes para uma outra sonda marcada com a enzima
fosfatase alcalina. Em seguida é adicionada uma sonda contendo a enzima fosfatase alcalina,
a qual vai se ligar ás ramificações, mantendo a enzima preza ao complexo de híbridos de
ácidos nucléicos. Ao se adicionar o substrato da fosfatase alcalina (dioxcetona) esse vai ser
degradado pela ação da enzima e emite luz, e esta quimioluminescência emitida, é captada e

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mensurada por meio de um sistema semi-automatizado. Reações semelhantes são realizadas
em paralelo, utilizando 4 padrões com quantidades de cópias de ácidos nucléicos conhecidas,
a partir dos quais é construída uma curva-padrão, bem como um controle positivo e um
controle negativo para cada amostra testada. A quantidade da seqüência alvo na amostra é
determinada, comparando-se os valores de leitura obtidos da amostra com os da curva-padrão,
e o resultado é expresso em número de cópias do ácido nucléico por mililitro. Esse tipo de
ensaio tem sido utilizado para a detecção e quantificação de HIV, HBV, HCV e CMV.

15.2.7 - SHARP Sinal – baseia-se na detecção e quantificação de alvos de DNA por meio da
hibridização com sondas de RNA. Se o vírus possui genoma de RNA se faz inicialmente uma
PCR com transcritase reversa, para produzir o c-DNA de dupla fita e em seguida realiza-se
uma PCR convencional, utilizando iniciadores (pimers) marcados com biotina. Quando o vírus
for de DNA essa primeira reação não é necessária. Os produtos da PCR amplificados com
primers biotinilados são desnaturados com NaOH e em seguida, hibridizados com sondas de
RNA específicas para a seqüência alvo e os híbridos DNA/RNA formados, são transferidos
para outro tubo no qual a estreptoavidina foi ligada previamente e esta vai se ligar aos híbridos
que contém biotina, mantendo-os imobilizados no fundo do tubo. Em seguida são adicionados
anticorpos específicos para híbridos DNA/RNA, conjugados á fosfatase alcalina e depois, o
substrato da enzima e uma substância cromógena que, em presença da degradação do
substrato provoca mudança na cor do meio a qual pode ser detectado através de métodos
colorimétricos, onde a intensidade de cor é proporcional à concentração da molécula alvo no
espécime. No formato quantitativo, padrões externos de número de cópias de ácido nucléico
conhecido, são usados para construir à curva de calibração para determinar a concentração da
molécula do alvo presente no espécime testado.

15.2.8 - Captura Híbrida – baseia-se na hibridização de seqüências alvo DNA com sondas de
RNA de fita simples. Os híbridos de DNA/RNA são detectados em um ensaio de captura em
sanduíche. Se o vírus possuir genoma de RNA será necessário antes à realização de uma
PCR com transcritase reversa para obter o c-DNA correspondente, para em seguida, fazer a
hibridização com sondas de RNA. Se o vírus possui genoma de DNA essa etapa não é
necessária. Os espécimes biológicos são tratados com NaOH para desnaturação e
hibridizados com sondas de RNA e os híbridos DNA/RNA formados, são transferidos para um
tubo no qual foram previamente ligados pela porção Fc, anticorpos específicos para híbridos de
DNA/RNA os quais vão capturar esses híbridos mantendo-os imobilizados no tubo. Em
seguida, são adicionados anticorpos específicos para híbridos DNA/RNA conjugados á
fosfatase alcalina, os quais vão se ligar aos híbridos que se encontram imobilizados pelo
anticorpo de captura. Em seguida é adicionado o substrato da enzima que ao ser degradado,
emite luz a qual é captada pelo sistema de leitura ótica. No formato quantitativo, é adotado o

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mesmo procedimento utilizado no ensaio de SHARP-Sinal, utilizando-se padrões externos de
número de cópias de ácido nucléico conhecido, para a construção da curva de calibração para
determinar a quantidade do alvo no espécime analisado.

16 - Tipagem e comparação do genoma viral


A caracterização molecular com o propósito de tipagem não é relevante para o
tratamento exceto em alguns casos, como o da hepatite C, mas é muito útil em estudos
epidemiológicos e investigação da patogênese e progressão da doença. Os métodos mais
usados são:

16.1 - Sequenciamento de ácido nucléico - O tipo de vírus pode ser determinado fazendo-se
o sequenciamento de porções do genoma viral que confere definição de genotipos e o
resultado é comparado com a seqüência estabelecida para aquele tipo de vírus. Para a
identificação de novos tipos de vírus, faz-se o sequenciamento de uma região do genoma que
permita fazer a diferenciação e em seguida compara-se com os tipos já conhecidos.

16.2 - Poilimorfismo do comprimento dos fragmentos de restrição (RFLP) – o DNA viral é


digerido com enzimas de restrição que clivam em sítios específicos da seqüência de
nucleotídeos. Como as enzimas de restrição são capazes de clivar DNA, se o vírus for de RNA
será necessário a realização de uma RT-PCR para obter um cDNA. Se essa técnica é
realizada em duas amostras de um mesmo tipo de vírus, originará fragmento de tamanhos
idênticos, mas se ela for empregada para genótipos diferentes do mesmo vírus ou de vírus
diferentes entre si, resultará na geração de fragmentos de DNA com tamanhos diferentes, que
vão apresentar padrões de migração de bandas diferentes, quando submetidos à eletroforese
em gel de poliacrilamida corado pela prata. Como essa técnica requer grandes quantidades de
DNA, ela é mais indicada para a análise de produtos de produtos de PCR. Isto é faz-se
primeiro uma reação de PCR e em seguida digere-se os produtos desta reação com enzimas
de restrição e submete-se a uma eletroforese em gel de poliacrilamida.

16.3 - Southern Blotting – é uma modificação da RFLP, onde o DNA viral é digerido por
enzima de restrição e os fragmentos são submetidos a uma eletroforese em gel de
poliacrilamida, e em seguida, são transferidos para uma membrana de nitrocelulose ou de
naylon onde são hibridizadas com sondas específicas marcadas com isótopo radiativo, ou com
moléculas marcadas de forma que emitam algum tipo de sinal que possa ser detectado. Essa
sonda podem ter como alvo de hibridização todo o genoma, ou apenas uma região deste e, em
seguida a reação é revelada através de autoradigrafia, no caso da sonda utilizada ser marcada
com isótopo radioativo, ou revelados por outros métodos que variam de acordo com o tipo de
molécula utilizada como marcador. Também pode ser feita Dot Blotting em que os produtos

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de PCR são desnaturados com hidróxido de sódio e blotados em uma membrana nitrocelulose
ou de naylon e hibirdizados com sondas específicas marcadas com isótopos radioativos.

16.4 - Hibridização reversa (RH) – baseia-se num sistema em que produtos da amplificação
por PCR com primers marcados com biotina, obtidos a partir das amostras a serem testadas
são hibridizados com sondas específicas previamente fixadas em linhas paralelas em fitas de
membrana de nitrocelulose ou náilon. Num teste desenvolvido para tipagem do VHC, o RNA
viral é amplificado por RT-PCR usando primers biotinilados e os produtos da PCR são
hibridizados com sondas específicas para cada tipo conhecido desse vírus, fixas em fitas de
náilon. Os híbridos são detectados com estreptoavidina conjugada a fosfatase alcalina, seguida
da adição do substrato da enzima. A hibridização do fragmento amplificado com a sonda
específica presente na fita, faz com que os produtos da PCR que estão marcados com biotina
fiquem presos à fita. Quando se adiciona conjugado (estreptoavidina fosfatase alcalina) este
vai se ligar aos produtos da PCR que estão marcados com biotina. Ao se adicionar o substrato
da enzima e o cromógeno vai resulta na degradação do substrato pela ação da enzima
gerando produtos que vão reagir com o cromógeno resultando na mudança de cor com a
formação de linhas visíveis na fita, que permitem a identificação do subtipo do VHC.

16.5 - PCR - ELISA – Em uma das versões deste método, a sequência alvo de DNA a ser
detectada é amplificada por PCR com iniciadores marcados com biotina (primers biotinilados)
em seguida, desnaturados e hibridizados com sondas específicas fixadas na superfície de uma
placa de microtitulação. Para a realização do teste, sondas de DNA específicas para a
sequência de DNA alvo são imobilizadas nos poços de uma placa de microtitulção nos quais
são colocados os produtos desnaturados da PCR que estão todos marcados com biotina.
Esses produtos de PCR são capturados pelas sondas ao se hibridizarem com elas. Essa
hibridização dos produtos da PCR com as sondas é revelada através de um teste de ELISA.
Após a lavagem dos poços da placa, adiciona-se o conjugado (estreptoavidina ligada a uma
enzima). A estreptoavidina se liga à biotina presente nos produtos da PCR de forma que a
enzima permanece presa ao sistema mesmo após a lavagem. Em seguida adiciona-se o
substrato da enzima e um cromógeno. A degradação do substrato pela enzima gera um
produto que ao reagir com o cromógeno resulta na mudança de cor do meio, e essa mudança
de coloração é detectada por colorimetria utilizando-se espectrofotômetro.

16.5 - PCR - ELISA - Em outra versão do método realiza-se a amplificação da sequência alvo
por PCR, utilizando-se iniciadores marcados com um hapteno, de forma que todos os produtos
da reação, são marcados com essa pequena proteína dotada de antigenicidade. Para a
realização do teste, moléculas de estreptoavidina são imobilizadas nos poços de uma placa de
microtitulação e em seguida são adicionadas sondas específicas para a sequência alvo,
marcadas com biotina. A biotina se liga a estreptoavidina de forma que as sondas biotiniladas
permanecem presas á placa mesmo após a lavagem. Em seguidas são colocados os produtos
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da PCR que estão marcados com a proteína (hapteno) os quais vão hibridizar com as sondas
ficando presos ao sistema. Após a lavagem é colocado o conjugado (anticorpos anti-hapteno
ligado a uma enzima). Esses anticorpos se ligam ao hapteno e a enzima fica presa ao
complexo de moléculas existente no poço da placa. Após lavagem adiciona-se o substrato da
enzima e um cromógeno. A degradação do substrato pela enzima gera um produto que ao
reagir com o cromógeno resulta na mudança de coloração e esta mudança de cor é detectada
por colorimetria em um espectrofotômetro, ou a degradação do substrato pela enzima gera um
produto que emite luz a qual sensibiliza uma célula fotoelétrica do equipamento de leitura que
registra a intensidade de luz emitida.

16.6 - Polimorfismo conformacional de DNA de fita simples (SSCP) permite identificar


alterações na seqüência de nucleotídeos apenas de DNA de fita simples pela diferença de
mobilidade na eletroforese de gel de poliacrilamida neutro. Esse método pode ser utilizado para
identificação de tipos de vírus ou de mutantes a partir de fragmentos de restrição ou de
produtos de PCR comparados com um padrão conhecido. Os fragmentos de restrição ou os
produtos de PCR da amostra que se está querendo identificar e do padrão interno são
desnaturados por álcalis e submetidos á eletroforese em gel de poliacrilamida neutro e
comparados os perfis das bandas geradas após a revelação do gel pela prata. Se a amostra
apresentarem diferenças de apenas um nucleotídeo em relação ao padrão vai apresentar
diferença no perfil das bandas.

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Virologia Médica

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Arboviroses

José Veríssimo Fernandes


Dengue

1. Etiologia

O agente etiológico da dengue é um arbovírus do grupo B, classificado na família


Flaviviridae e no gênero Flavivírus, denominado vírus da dengue. Este vírus possui genoma
de RNA de filamento único com polaridade positiva, semelhante a um RNA mensageiro, mas
não apresenta a seqüência poliadenilada. A estrutura do capísdio não é visível no interior do
vírion e encontra-se revestida por um envelope fosfolipídico contendo glicoproteínas em forma
de espículas denominadas E, e uma proteína de membrana M. O genoma completo do vírus da
dengue é traduzido em uma única poliproteína a qual é em seguida processada por enzimas
proteolíticas do vírus e da própria célula para dar origem às diferente proteínas virais. Desta
forma, não existe distinção temporal na tradução de proteínas não estruturais e estruturais. A
glicoprotína E é a estrutura de fixação do vírus aos receptores da célula estando, portanto,
relacionada à atividade infecciosa e que também apresenta capacidade para aglutinar
hemácias de aves, isto é, possui atividade hemaglutinante. As atividades hemaglutinante e
infecciosa desse vírus estão estreitamente relacionadas, de forma que, a inativação de uma
delas implica inevitavelmente na inativação da outra. Essas duas atividades apresentam
estabilidade máxima em pH 8,5 e são facilmente eliminadas pelo tratamento com enzimas
proteolíticas tais como: tripsina, quimiotripsina, papaína, pepsina e qualquer substância que
ataque ligações sulfidrilas. A inativação da atividade infecciosa desse vírus, por processos
físicos ou químicos altera as características antigênicas das espículas, fazendo com que o

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vírus inativado perca o seu potencial imunogênico, isto é, deixe de induzir a produção de
anticorpos neutralizantes, que são os que oferecem proteção contra a doença. O vírus da
dengue se replica no citoplasma da célula hospedeira e as partículas brotam de vesículas
intracelulares formadas a partir da membrana do retículo endoplasmáticos onde estão
ancoradas as glicoproteínas das espículas e em seguida, são liberados por lise ou por
exocitose.
O vírus da dengue se apresenta sob a forma de quatro sorotipos distintos,
designados: DEN1, DEN2, DEN3 e DEN4, os quais diferem entre si por características
bioquímicas de epítopos presentes, em suas espículas hemaglutinantes. Contudo, a maior
parte da constituição antigênica desses quatro sorotipos do vírus, principalmente no que se
refere aos antígenos de capsídio, apresenta antígenos comuns aos quatro sorotipos desse
vírus, de forma que existem reações cruzadas entre eles. Assim, um indivíduo que é infectado
por qualquer um dos quatro sorotipos do vírus existentes, desenvolve uma imunidade tipo
específica, isto é, protetora apenas para o tipo do vírus causador da infecção, permanecendo,
no entanto, susceptível à infecção pelos outros três sorotipos desse patógeno. Conforme
demonstrado por Albert Sabin em 1952, voluntários infectados experimentalmente com DEN1,
ainda se apresentaram susceptíveis à infecção pelo DEN2, seis meses após a primeira
exposição. Portanto, apesar de apresentar anticorpos circulantes que reagem de forma
cruzada principalmente, com os antígenos do capsídio viral, os quais são comuns á todos os
tipos antigênicos desse vírus, o indivíduo ainda continua susceptível aos outros três sorotipos
do vírus, após a infecção por qualquer um deles. Além disso, esses anticorpos, sobretudo os
da classe IgG, produzidos por ocasião da primeira infecção, permanecem na circulação por
tempo indeterminado e quando esse indivíduo se infectar pela segunda vez, com outro sorotipo
do vírus, esses anticorpos poderão desencadear uma reação cruzada, envolvendo a ativação
do complemento pela via clássica, que nesse caso, não oferece proteção ao indivíduo contra a
infecção, pelo contrário, o torna mais susceptível a desenvolver a forma grave da doença, a
dengue hemorrágica. O vírus da dengue pode ser propagado em laboratório, pela inoculação
em ovo embrionado de galinha, em camundongos recém-nascidos e em uma variedade de
culturas de linhagens celulares humanas ou de macacos e em cultura de células do mosquito
Aedes albopictus.

2. O vetor de transmissão

O Aedes aegypti é o mais eficiente dos vetores, envolvidos na transmissão do


vírus da dengue, em virtude de apresentar hábitos domésticos, mantendo-se no ambiente
domiciliar e peridomiciliar. É o principal transmissor da doença no hemisfério Ocidental. Esse
mosquito prolifera em coleções de águas limpas, acumuladas principalmente na estação
chuvosa em reservatórios construídos pelo homem, ou em qualquer recipiente que possa
empoçar água, inclusive plantas como bromélias. O Aedes aegypti, tem como habitat natural,

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regiões urbanas e periurbanas, reproduzindo-se nas coleções de águas paradas que estão
dentro ou próximas aos domicílios. Os ovos são depositados nas paredes do recipiente, acima
da superfície da água, onde podem permanecer por cerca de 400 dias se a água for retirada.
Durante esse período se o recipiente voltar a receber água esses ovos eclodem e recomeça o
ciclo do inseto.
A fêmea do Aedes aegypti necessita de sangue para a maturação de seus ovos e
supre essa necessidade, praticando hematofagia, principalmente no homem que convive no
mesmo ambiente, o que ocorre durante o dia, tendo em vista o seu hábito diurno. A fêmea do
mosquito se infecta ao ingerir sangue de um humano que está com infecção pelo vírus da
dengue nas fases de viremia, quando a concentração do vírus é alta no sangue periférico. Logo
após ingerir sangue infectado pelo vírus da dengue, a fêmea do Aedes aegypti pode
eventualmente, transmitir a doença, mediante a troca de hospedeiro quando seu repasto foi
interrompido. No entanto, a transmissão se dá principalmente, após um período de incubação
extrínseco que varia de 8 a 10 dias, durante o qual o vírus se replica no trato intestinal do
inseto e posteriormente nas glândulas salivares, resultando em uma infecção persistente que
mantém durante toda a vida do inseto que é de aproximadamente de 3 meses. A transmissão
transovariana do vírus do dengue no mosquito foi demonstrada em laboratório e alguma
evidência tem sido obtida também em campo, mas sua importância real em condições naturais
ainda não está bem estabelecida.

3. Patogenia e patologia

A porta de entrada do vírus da dengue no organismo é a pele, através da picada da


fêmea do Aedes aegypti infectada. A partir do ponto de inoculação, o vírus atinge a corrente
linfática e é drenado para os gânglios linfáticos mais próximos, onde se replica nos monócitos e
macrófagos. A morte das células infectadas resulta de uma combinação efeitos induzidos pelo
vírus. A grande quantidade de RNA viral que é produzido pela replicação e transcrição do
genoma viral bloqueia a ligação do RNA mensageiro celular aos ribossomos impedindo a
síntese protéica celular e reconstrução e manutenção da célula. O aumento da permeabilidade
da membrana da célula provoca mudanças nas concentrações iônicas que pode alterar as
atividades enzimáticas e favorecer a tradução o RNA mensageiro viral, em detrimento do RNA
mensageiro da célula. Após a replicação inicial nos macrófagos e monócitos dos gânglios
linfáticos próximos da porta de entrada, os vírus são liberados para a corrente sanguínea livres
no plasma ou dentro dos monócitos, ocasionando a primeira viremia, durante a qual o vírus se
dissemina para vários órgãos, principalmente: baço, fígado, rins, medula óssea e linfonodos em
geral. Após a replicação nesses órgãos, o vírus volta à corrente sangüínea ocasionando a
segunda viremia, durante a qual, atinge as células endoteliais dos vasos periféricos, onde se
replica, provocando a formação de edema endotelial perivascular, com infiltrado de células
mononucleadas, principalmente linfócitos. A presença do vírus no endotélio desencadeia

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eventos imunopatológicos que resultam em lesões nas paredes dos vasos, levando a
pequenos derrames de sangue na pele, resultando na formação de um exantema
maculopapular semelhante ao do sarampo, sendo que o tempo de duração é bem menor. Na
medula óssea, pode ser observada uma depressão dos elementos medulares, principalmente
da série megacariócitos resultando na redução de plaquetas, que nos casos graves pode
tornar-se crítica. Os rins mostram um tipo de glomerulonefrite associada à deposição de
imunocomplexos.
Existem várias hipóteses que tentam definir os mecanismos que levam ao
desenvolvimento dos casos graves da dengue conhecidos como febre hemorrágica da dengue
(FHD) ou síndrome do choque da dengue (SCD). Nos casos hemorrágicos, além
glomerulonefrite provocada pela deposição de complexos imunes, ocorrem mudanças
fisiopatológicas devido ao aumento da permeabilidade vascular e de lesões de natureza
imunopatológicas mediadas pela ativação do complemento pela via clássica, nos indivíduos
que foram expostos a outros sorotipos do vírus, e possuem anticorpos. Esses anticorpos se
ligam ás células infectadas das paredes dos vasos formando complexo antígeno-anticorpo, que
ativa o complemento pela via clássica, provocando lise celular que resulta em lesões nas
paredes dos vasos com saída de plasma para os tecidos e cavidades, resultando em
hemoconcentração, queda da pressão arterial, podendo levar ao choque hipovolêmico, quando
a perda de plasma for crítica. A infecção pelo vírus da dengue também pode resultar na
produção do fator properdina B que ativa o complemento pela via alternativa. Durante a
ativação do complemento tanto pela via clássica quanto pela via alternativa, resulta na
clivagem dos componentes C3 em C3a e C3b e C5 em C5a e C5b. As frações C3a e C5a
possuem ação anaflatoxina que aumenta a permeabilidade vascular aumento a possibilidade
de extravasamento de plasma dos vasos para as cavidades e tecidos. Outras mudanças são
observadas em conseqüência de um distúrbio da homeostase que envolve fatores, tais como:
alterações vasculares, trombocitopenia e coagulopatia. Várias evidências mostram que as
citocinas produzidas durante a infecção pelo vírus da Dengue, desempenham papel
fundamental na imunopatogênese da doença. Níveis mais elevados de várias citocinas,
especialmente aquelas produzidas por linfócitos T, monócitos, macrófagos e células endoteliais
têm sido encontrados no soro de pacientes com Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) e com
Síndrome do Choque da Dengue (SCD) em relação aos encontrados em pacientes com a
forma clássica da febre dengue (FD). Dentre as citocinas mais comumente encontradas em
altos níveis no soro de pacientes com FHD ou com SCD incluem: fator de necrose tumoral alfa
(TNF-α), várias interleucinas (IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-1β) e o interferon gama (IFN-γ). O
TNF-α foi a primeira citocina a ser implicada na patogênese da FHD. Essa pode atuar
localmente na ativação de macrófagos ou sistemicamente podendo levar ao aumento da
permeabilidade vascular.

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A presença de anticorpos decorrentes da exposição prévia a outro sorotipo do vírus
da dengue, também aumenta a gravidade da doença, pelo fato de que esses anticorpos irão
facilitar a endocitose do vírus pelos macrófagos e monócitos do hospedeiro. Como as
glicoproteínas de superfície da partícula viral estão muito próximas umas das outras, a
tendência é que os anticorpos se liguem a partículas virais individuais, ao invés de se ligarem a
várias partículas ao mesmo tempo, formando complexos que seriam fagocitados e destruídos
pelas células de defesa. Ao invés disso, quando os anticorpos se ligam a partículas de vírus
individuais eles facilitam a endocitose do vírus, tendo em vista que os monócitos e macrófagos
possuem na sua superfície, receptores para a porção Fc de imunoglobulinas e vão se ligar aos
anticorpos que se encontram recobrindo os vírus e assim facilita a endocitose das partículas
virais e, conseqüentemente aumenta em mais de 200 vezes a eficiência de infecção por este
patógeno.

4. Manifestações clínicas

Muitas vezes, a infecção pelo vírus da dengue ocorre na forma assintomática,


deixando imunidade tipo específica, isto é apenas para o sorotipo do vírus causador da
infecção. A doença clinicamente aparente, quando ocorre, se apresenta sob duas formas
clínicas: a forma não grave conhecida como Febre Dengue (FD) ou dengue clássico. A forma
clássica da dengue é a mais comum, é em geral benigna, e ocorre após um período de
incubação de 6 a 7 dias, apresentando sintomas tais como: febre alta (39º a 40º, mal-estar,
calafrios, cefaleia, inapetência, dores musculares, principalmente no dorso, dores nas
articulações e nos globos oculares. A doença dura em média, 6 dias e frequentemente se
observa dois picos febris, correspondentes as duas viremias. O primeiro pico de febre que
corresponde à primeira viremia ocorre no início dos sintomas e dura 2 a 3 dias, havendo um
pequeno intervalo de tempo sem febre ou febre baixa, e em seguida surge o segundo pico de
febre correspondente à segunda viremia que coincide com o aparecimento do exantema. O
exantema, quando presente, inicia-se pelas articulações principalmente joelhos cotovelos para
em seguida se espalhar pelo corpo inteiro, e dura entre 24 e 72 horas. Nesta fase, é também
comum a ocorrência de linfoadenopatia generalizada. Recentemente o Ministério da Saúde
estabeleceu uma nova classificação da dengue dó ponto de vista clínico, que consta de três
categorias: Dengue sem sinais de alarme, os casos que melhoram logo após o período febril
que corresponde ao anteriormente classificado como dengue clássico, Dengue com sinais de
alarme, os casos em uma piora após o período febril, com manifestação dos sinais de alarme
como: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotenção, redução da diurese
e Dengue grave. A forma grave que se divide em dois tipos A Febre Hemorrágica da Dengue

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(FHD) apresenta os mesmos sintomas da forma clássica. Entretanto, depois do terceiro dia,
quando a febre já começa a ceder, aparecem sinais de hemorragia, como sangramento nasal,
gengival, vaginal, e da pele em virtude do rompimento de capilares da pele, resultando em
petéquias e hematomas. A Síndrome do Choque da Dengue (SCD) além dos sintomas
observados na dengue clássica, ocorre extravasamento de plasma com intensa perda de
líquido para tecidos e cavidades, causando hemoconcentração e coagulação intravascular,
resultando em choque hipovolêmico, levando muitas vezes à morte. Nas formas graves da
doença também pode ocorrer manifestações neurológicas como irritabilidade, psicose,
demência, amnésia delírio, sonolência, além de sintomas, cardiorrespiratórios, insuficiência
hepática, hemorragia digestiva e derrame pleural.
Acredita-se que a infecção sequencial por diferentes sorotipos do vírus da dengue
aumenta significativamente o risco das formas graves da doença. Assim, um indivíduo que já
teve a infecção por qualquer um dos 4 sorotipos existentes do vírus, possui no seu soro,
anticorpos da classe IgG, específicos para o tipo do vírus que causou a infecção, mas que são
capazes de reagirem com alguns componentes dos outros três sorotipos do vírus, embora não
impeçam a infecção. Se esse indivíduo se infectar posteriormente com outro sorotipo do vírus,
diferente do primeiro, esses anticorpos vão se ligar ao vírus, sem neutralizar a sua replicação,
mas formando com ele, um complexo antígeno anticorpo, seguida da ativação do sistema
complemento pela via clássica e alternativa, resultando na clivagem dos componentes C3 e C5 e
os produtos dessa clivagem aumentam a permeabilidade vascular resultando em hemorragia
ou extravasamento do plasma para os tecidos e cavidades, produzindo hemoconcentração e
coagulação intravascular. Na forma hemorrágica pode ocorrer hemorragia na pele e tecidos
subcutâneos, na mucosa do trato digestivo e congestão em vários órgãos, com necrose focal
no fígado, e coração, e efusão de soro com alto teor protéico, principalmente albumina nas
cavidades pleural e abdominal.

5. Diagnóstico laboratorial

No hemograma observa-se uma leucopenia com linfocitose relativa, redução do


número de plaquetas que se acentua com o agravamento da doença, aumento do hematócrito
de até 10% em relação aos valores basais O diagnóstico laboratorial da dengue pode ser feito
através do isolamento do vírus a partir do soro do paciente, pela inoculação em ovo
embrionado, ou em culturas de células, preferencialmente, células do Aedes albopictus,
obtidas a partir das larvas, nas quais a replicação do vírus é mais rápida. Após o isolamento do
vírus é feita a identificação para se determinar qual é o sorotipo do vírus. Essa identificação
deve ser feita de preferência utilizando-se anticorpos monoclonais, ou através de testes de
neutralização. O diagnóstico também pode ser feito através de sorologia pareada,
determinando-se os títulos de anticorpos específicos, existentes em duas amostras de soro do
paciente, uma coletada no início da doença e a outra, 20 dias após a primeira coleta. A

54
infecção é confirmada se o título de anticorpos da segunda amostra de soro, for pelo menos 4
vezes superior ao título da primeira amostra. Neste caso pode-se utilizar a técnica de inibição
da hemaglutinação que por ser de baixo custo, torna-se mais viável para o sistema público de
saúde. Uma alternativa é a pesquisa de anticorpos específicos da classe IgM em uma única
amostra de soro, coletada 8 dias após o início da doença. Neste caso, o método mais utilizado
é o ensaio imunoenzimático (ELISA), que é uma técnica mais sensível, porém de custo mais
elevado. O diagnóstico precoce da doença pode ser fito pela pesquisa da proteína não
estrutural do vírus NS1 que pode ser detectada no soro do paciente a partir do segundo dia da
infecção, por meio da técnica de ELISA. Alternativamente, pode ser feita a pesquisa direta do
vírus no soro do paciente, através de técnicas sorológicas como a ELISA, empregando-se
anticorpos monoclonais. Essa é a forma mais rápida de se fazer o diagnóstico laboratorial da
dengue, mas que só é factível nos grandes centros, pois, além do alto custo, ainda não existem
“kits” comerciais para isto. Além disso, a detecção do genoma viral no soro do paciente, por
RT-PCR também pode ser realizada nos primeiros dias da infecção.

6. Epidemiologia e controle

A dengue possui uma distribuição geográfica que abrange vários continentes, nas
regiões tropicais e subtropicais do mundo, seguindo em paralelo à distribuição do mosquito
Aedes aegypti, seu principal vetor de transmissão, em todo o hemisfério Ocidental. Nos
últimos 100 anos, grandes epidemias de dengue foram registradas no sul dos Estados Unidos,
Austrália, Grécia, Japão, Vietnã, Porto Rico, Venezuela, Colômbia, Cuba e Brasil. Estima-se
que atualmente, esteja ocorrendo a transmissão ativa da doença em mais de 60 países dos
trópicos. No hemisfério Oriental, sobretudo no sudeste asiático, o vírus da dengue apresenta
dois ciclos na natureza: um ciclo silvestre que ocorre entre primatas não humanos, e deste
pode eventualmente chegar até o homem que tem contato com as florestas tropicais úmidas.
Neste ciclo, os vetores são os mosquitos Aedes albopictus, Aedes scutellaris e Aedes
polynesiensis. O ciclo urbano que ocorre entre humanos e tem como principal vetor o Aedes
aegypti. Nesse ciclo, como o mosquito tem vôo de curto alcance, não ultrapassando os
duzentos metros de distância, a disseminação da doença se faz de domicílio a domicílio, mas
mesmo assim, espalha-se rapidamente, atingindo grandes proporções da população
susceptível, principalmente na estação chuvosa, quando o os índices de infestação do
mosquito são maiores, em virtude da maior facilidade de reprodução do inseto. Como ainda
não se dispõe de vacina contra a dengue, a forma mais eficaz de evitar essa doença, é o
combate ao inseto vetor, isto é ao mosquito Aedes aegypti, eliminando os focos de infestação,
evitando-se as fontes de águas paradas que servem como criadouros do inseto.
A forma mais eficaz de combate ao vetor é a eliminação das larvas encontradas
nas águas estagnadas, utilizando-se inseticidas como: Temefós a 1% para o tratamento focal

55
de águas potáveis e o Fenitrathion a 40% para as águas não potáveis. Para eliminar as formas
aladas do mosquito, recomenda-se a pulverização com o Fenitrathion G.T. a 95%. Essa última
forma de combate ao inseto, além de ser menos eficiente, é mais cara e atinge outros insetos,
alterando o equilíbrio do ecossistema e ainda pode provocar reações alérgicas em algumas
pessoas. No Brasil, o Aedes aegypti foi considerado extinto em 1955, mas, por relaxamento
da vigilância sanitária, esse mosquito foi novamente introduzido no país em 1967, mantendo-se
até hoje, sendo que nos últimos anos, perdeu-se completamente o controle desse vetor, de
forma que a maioria dos Estados está infestada. Essa situação é bastante preocupante, tendo
em vista que esse inseto não transmite apenas a dengue, mas também a febre amarela
urbana. Para que haja o controle eficaz do vetor, é necessária a participação direta da
população na adoção de medidas sanitárias de combate ao mosquito a nível domiciliar,
fazendo-se a inspeção de caixas d’água, tanques, vasos de plantas etc, o que se torna
praticamente inviável sem a participação efetiva da comunidade, tendo em vista que os focos
de reprodução do mosquito estão dentro dos domicílios.

Febre amarela

1. Etiologia

O agente etiológico da febre amarela é um arbovírus do grupo B, classificado na


família Flaviviridae e no gênero Flavivírus, denominado vírus da febre amarela. Este
apresenta as mesmas características estruturais e propriedades biológicas, bioquímicas e
apresentam o mesmo espectro de hospedeiro do vírus da dengue tendo em vista que eles
pertencem à mesma família e mesmo gênero. A diferença básica entre esses dois vírus, é que
o vírus da febre amarela se apresenta com um único tipo antigênico, diferente dos quatro tipos
antigênicos existentes no vírus da dengue e que a lesão tecidual que ocorre na febre amarela,
é muito mais devido ao efeito citopático do vírus do que da resposta imune, tendo em vista que
a reação inflamatória é bastante discreta na febre amarela. Outra diferença é a existência de
uma única viremia na febre amarela e o maior tropismo do vírus em relação ao fígado, que se
replica com maior intensidade nas células parenquimatosas do fígado com a produção
grânulos citoplasmáticos que se coram pela hematoxilina eosina que são chamados
corpúsculos de Councilman-Rocha Lima e a ocorrência de necrose do tipo hialina.

2. Patogenia e Patologia

A porta de entrada do vírus da febre amarela no organismo é a pele, através da


picada da fêmea do mosquito Aedes aegypti, no caso da febre amarela urbana, ou pela
picada de mosquitos dos gêneros Hemagogus, Sabethes e Cloropterus, no caso da febre
amarela silvestre. A partir do ponto de inoculação na pele, o vírus atinge a corrente linfática e é

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drenado para os gânglios linfáticos mais próximos, onde inicia sua replicação no interior dos
macrófagos. Em seguida, atinge a corrente sangüínea, ocasionando uma viremia, durante a
qual o vírus se dissemina para vários órgãos, atingindo principalmente: fígado, baço, medula
óssea, rins, coração e linfonodos em geral, onde pode permanecer por vários dias. As lesões
encontradas nesses órgãos, principalmente no fígado e nos rins, são decorrentes da replicação
viral e se caracterizam pela presença de degeneração e necrose, às vezes com hemorragia.
Nas células parenquimatosas do fígado do indivíduo infectado, aparecem inclusões
citoplasmáticas denominadas corpúsculos de Councilman-Rocha Lima, que é uma
característica histológica da infecção por esse vírus. As lesões mais distintivas ocorrem no
fígado, onde se desenvolve uma necrose do tipo hialina, principalmente na região médio-
zonal, com preservação da arquitetura básica do fígado e sem a presença de reação
inflamatória significativa. O local do organismo, onde é mais freqüente a ocorrência de
hemorragia é a mucosa da extremidade pilórica do estômago.

3. Manifestações clínicas

A exemplo do que acontece com a dengue, a infecção pelo vírus da febre amarela,
pode ocorrer na forma inteiramente assintomática, deixando uma imunidade duradoura. A
doença clinicamente aparente, quando ocorre, surge após um período de encubação que varia
de 3 a 6 dias e o quadro clínico nas formas graves da doença, se caracteriza por apresentar
duas fases evolutivas bem caracterizadas: a fase de infecção propriamente dita e a fase de
intoxicação. A forma mais branda apresenta apenas os sintomas característicos da fase de
infecção propriamente dita, tais como: febre alta, tonturas, dores musculares principalmente
nas pernas e no dorso, sinais de hepatite leve com hepatomegalia, geralmente sem icterícia,
com vômitos esverdeados, cefaléia e calafrios. Esse período representa a fase em que o vírus
se encontra no sangue, isto é, a fase de viremia, que corresponde aos 2 a 3 primeiros dias da
doença. A segunda fase que só é bem caracterizada na forma grave da doença, tem início por
volta do quarto dia e o indivíduo apresenta freqüência de pulso com 90 a 100 batimentos por
minuto, considerada lenta, tendo em vista o estado febril em que se encontra o indivíduo. Em
seguida observa-se uma queda na temperatura corpórea do paciente, com sensação de alívio,
mas em seguida, a temperatura volta a se elevar e a febre vem acompanhada de sintomas
decorrentes de uma grave intoxicação hepatorenal, com manifestações de icterícia,
albuminúria, hemorragia e vômitos negros, em conseqüência da hemorragia digestiva. Nessa
forma, a febre amarela apresenta um alto índice de letalidade.

4. Diagnóstico laboratorial

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O diagnóstico laboratorial da febre amarela pode ser feito através de exame
histopatológico ou por imunofluorescência direta, a partir de biópsia hepática. No exame
histopatológico, observa-se uma necrose do tipo hialina médio-zonal, sem a presença de
reação inflamatória, enquanto que no citoplasma das células parenquimatosas do fígado são
encontrados os corpúsculos de Councilman-Rocha Lima que durante muitos anos, foi método
laboratorial utilizado para fazer o diagnóstico da doença. O isolamento do vírus pode ser feito a
partir do soro, até o 5 o dia após o início da infecção, fazendo-se a propagação do vírus em
várias linhagens de células, mas de preferência células de Aedes albopictus. O vírus também
se propaga em ovos embrionados de galinha e em animais de laboratório. Em seguida, é feita
a identificação do vírus através de teste de neutralização ou utilizando-se anticorpos
monoclonais específicos para determinantes antigênicos do vírus. Após 10 dias do início da
doença, o diagnóstico laboratorial pode ser feito através de sorologia, pesquisando-se a
presença de anticorpos da classe IgM específicos para o vírus, empregando-se o método de
ELISA ou Imunofluorescência indireta, ou através da sorologia pareada, onde se avalia a
elevação do título de anticorpos de duas amostras de soro, uma coletada nos primeiros dias da
doença e a segunda, com intervalo de 20 dias, após a primeira. Neste caso a infecção é
confirmada se o título de anticorpos da segunda amostra de soro, for pelo menos 4 vezes
superior ao título da primeira amostra. A vantagem desse método é que ele pode ser realizado
por Inibição da hemaglutinação, que é uma técnica de baixo custo, ideal para ser utilizada nos
países subdesenvolvidos onde os recursos disponíveis para a saúde são limitados.

5. Epidemiologia e controle

O vírus da febre amarela apresenta dois tipos de ciclo na natureza, que são bem
conhecidos: o ciclo silvestre ocorre fundamentalmente nas florestas tropicais úmidas, onde o
vírus circula entre os primatas não humanos, transmitindo-se entre estes animais, e
eventualmente destes para o homem, por meio de vetores artrópodes que são mosquitos dos
gêneros: Hemagogus, Sabethes e Cloropterus, os quais habitam a copa das árvores nas
florestas tropicais e subtropicais, sendo que em toda a América do Sul, predomina o gênero
Hemagogus. O homem adquire a infecção ao visitar as florestas onde existem mosquitos
infectados. As pessoas que estão mais expostas à febre amarela silvestre são: aquelas
adeptas do turismo ecológico, garimpeiros, militares em treinamento, apanhadores de
castanha, seringueiros, operários que trabalham na construção de estradas na selva etc. que
se infectam ao entrarem em contato com esses mosquitos infectados. Se esse indivíduo vem
para a cidade e desenvolve a doença, este caso deve ser notificado como febre amarela
silvestre, pois foi adquirida no ambiente silvestre. Quando nesse local existe o mosquito
Aedes aegypti, ele pode se infectar ao sugar o sangue desse indivíduo, e após um período de
12 a 14 que é o período de incubação extrínseca do vírus no organismo do inseto, passa a

58
transmitir a doença para outros humanos que vão desenvolver a febre amarela urbana, e partir
dai se inicia o ciclo urbano da doença. Caso semelhante pode ocorrer quando um primata não
humano no qual a doença ocorre na forma assintomática é trazido para os centros urbanos
onde exista o mosquito Aedes aegypti.
No Brasil, a febre amarela continua sendo altamente endêmica na região
Amazônica e parte do Centro Oeste, com a ocorrência de casos isolados da doença na forma
silvestre em todos as regiões do país. Mas, há muitos anos não são registrados casos da febre
amarela urbana, graças à existência de uma vacina feita com uma amostra do vírus atenuado
extremamente eficaz, que vem sendo administrada aos indivíduos que vão viajar para as áreas
endêmicas e na vacinação de bloqueio, nos locais onde são registrados casos da febre
amarela silvestre. É muito elevado o número de casos inaparentes da infecção, mas pode
ocorrer caso de extrema gravidade. Em geral a doença é mais branda, nos lactente e nos
indivíduos da raça negra. Para o controle eficaz da febre amarela, devem ser adotadas as
mesmas medidas de combate ao mosquito Aedes aegypti, referidas para a dengue,
empregando-se os mesmos métodos. No entanto ao contrário do que ocorre com a dengue,
para a febre amarela existe uma medida profilática bastante eficiente e de extrema importância
no controle da doença que é a aplicação de uma vacina chamada 17D, produzida no Brasil,
feita com vírus atenuado que apresenta uma excelente imunogenicidade, desencadeado uma
reposta imune protetora por pelo menos 10 aos. Essa amostra do vírus vacinal foi obtida a
partir de uma cepa africana do vírus chamada Asibi, que foi atenuada pela passagem em série
em cultura de células de embrião de camundongos e depois adaptada para ovo embrionado de
galinha. Atualmente, esta vacina é produzida em polpa de pinto, que é uma cultura de células
de embriões de galinha, dos quais, foi retirado o sistema nervoso central, para evitar problemas
alérgicos que a vacina antiga apresentava para algumas pessoas vacinadas. O vírus vacinal
obtido dessa forma é purificado e liofilizado para se tornar mais estável. Essa vacina é
recomendada para todos os indivíduos que vão viajar para as regiões endêmicas, e também na
vacinação de bloqueio, quando é diagnosticado um caso de febre amarela silvestre nos centros
urbanos. Recomenda-se a vacinação de todos os indivíduos que vão viajar para áreas
endêmicas, 10 dias antes da viagem. A vacina é gratuita e está disponível, nos portos
aeroportos e estações rodoviárias de todo o país, além dos postos de saúde.

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Hepatites virais
José Veríssimo Fernandes

Hepatite A

1. Etiologia:

O vírus da hepatite A (VHA) é classificado na família Picoranaviridae, gênero


Heparnavírus, possui genoma de RNA de filamento único de polaridade positiva com cauda
poli-A na extremidade 3´e funciona como RNA mensageiro. Esse genoma encontra-se
protegido por um capsídio de simetria icosaédrica sem a presença de envelope. A informação
genética do vírus é traduzida em uma única poliproteína que em seguida é clivada por enzimas
proteolíticas do vírus para dar origem às várias proteínas virais, não havendo distinção
temporal na tradução de proteínas não estruturais e estruturais. A partir da poliproteína, são
formadas inicialmente, três proteínas estruturais, VP0, VP1 e VP3 que durante a replicação do
genoma viral vão se reunir para formar os pró-capsídios os quais incorporam as cópias do
genoma viral. Quando isso ocorre, a proteína VP0 é clivada dando origem às proteínas VP2 e
VP4 tornando o capsídio maturo e em seguida as partículas virais são liberadas da célula por
exocitose. Pelo fato de não possuir envelope, esse vírus é bastante resistente às condições
ambientais, suportando variações de temperatura pH e salinidade, mantendo-se infectante por
longos períodos no ambiente, principalmente nos esgotos onde existem grandes quantidades
de matéria orgânica em suspensão. A transmissão desse vírus se dá através da via feco-oral,
isto é pela ingestão de água e alimentos contaminados. Este vírus não produz efeito citopático

60
na célula infectada, de forma que a lesão hepática é decorrente de reação imunopatológica
desenvolvida pelo próprio organismo.

2. Patogenia e patologia:
O vírus da hepatite A tem como porta de entrada do organismo, a boca através da
ingestão de água e alimentos contaminados. O vírus se replica inicialmente no tecido linfóide
da orofaringe como amígdalas e em seguida atinge o intestino delgado replicando-se nas
placas de Peyer, tecido linfóide que reveste a mucosa do intestino, de onde alcança a
circulação porta e através da corrente sangüínea é transportado para o fígado onde se replica
vagarosamente nas células parênquima hepático, hepatócitos e células kupffer, sem causar
efeito citopático aparente. Os vírus são produzidos nessas células e liberado na bile e daí para
as fezes, onde são eliminados em grandes quantidades, mesmo no caos assintomáticos. A
replicação viral em si, não produz lesão tecidual, tendo em vista que o vírus não é citolítico, no
entanto, as células hepáticas infectadas são reconhecidas como estranhas pelo organismo que
em resposta ativa mecanismos imunológicos, principalmente envolvendo células NK e T
citotóxicas que resulta na destruição dessas células causando lesão hepática. Na biópsia
hepática de um paciente com hepatite A, observa-se uma reação inflamatória com infiltração de
linfócitos, degeneração espaça do parênquima hepático, necrose de hepatócitos e hiperplasia
das células de Kupffer. O grau de disfunção, hepática depende da intensidade da reação
inflamatória e das lesões. Quanto maior for o número de células lisadas maior a liberação das
enzimas transaminases hepáticas liberadas no plasma, cujos níveis são proporcionais ao grau
de inflamação do fígado. Quando ocorre disfunção hepática significativa, a doença se
manifesta com icterícia porque o metabolismo hepático torna-se insuficiente para degradação
da bilirrubina a qual permanece na circulação e em conseqüência vai se depositar na pele e
nas córneas, o que resulta em pigmentação amarela. Na maioria dos casos, as lesões se
restringem a pequenas áreas do fígado e o indivíduo se recupera totalmente dentro de 30 a 60
dias, sem haver cronificação.

3. Manifestações clínicas:
A hepatite A apresenta um período de incubação que varia de 15 a 50 dias, com
curso de duração de 30 a 60 dias e pode ocorrer na forma assintomática ou sintomática com
ou sem icterícia. A forma assintomática ocorre principalmente em crianças e embora não haja
sintomas a infecção é produtiva com eliminação de vírus pelas fezes e estes pacientes
transmitem a doença com a mesma eficiência dos casos sintomáticos. Na forma aparente os
sintomas surgem abruptamente, com febre alta, fadiga perda do apetite, náuseas, vômito, dor
abdominal e pode ser acompanhada ou não de icterícia. A icterícia caracteriza-se, pela
pigmentação de cor amarela da pele e das córneas do paciente, em virtude do excesso de
bilirrubina no sangue que vai se impregnar na pele e nas córneas dos olhos. A presença de

61
icterícia depende do grau de lesão hepática e, portanto, só ocorre nos casos mais graves da
hepatite. Nas crianças a maioria dos casos sintomáticos, 8 em cada 10 a doença se
desenvolvem sem icterícia o que indica ausência de lesão hepática significativa, enquanto que
nos adultos, 2 em cada 3 ela vem acompanhada de icterícia indicando maior gravidade das
lesões hepáticas.

4. Diagnóstico laboratorial:
O diagnóstico laboratorial da hepatite A consta de exames inespecíficos e
específicos. Os não específicos são: hemograma e teste bioquímicos destinados a avaliar o
grau de lesão hepática e constam de dosagem de bilirrubina sérica e das enzimas
transaminases hepáticas as quais se encontra em níveis elevados e cujos valores são tanto
maiores, quanto mais graves forem as lesões hepáticas e, conseqüentemente a disfunção do
metabolismo hepático. Essas alterações podem ser avaliadas com base nas dosagens
bioqímicas da bilirrubina sérica e das enzimas transaminases hepáticas. Destas, são
pesquisadas de rotina a alaninaminotransferase séria (ALT) e aspartatoaminotransferase sérica
(AST). Essas enzimas se encontram em níveis muito elevados na presença de inflamação
intensa, e á medida que a inflamação hepática diminui esses níveis vão sendo reduzidos e
voltam á normalidade após a cura. O exame específico consta da pesquisa de anticorpos da
classe IgM, específicos para o vírus da hepatite A. Partículas virais também podem ser
detectadas nas fezes através de métodos imunológicos, tais como ELISA, imunofluorescência
indireta.

5. Epidemiologia:
A hepatite A é uma doença de veiculação hídrica cuja incidência é maior nas
crianças, especialmente nos países em desenvolvimento, onde as condições sanitárias são
precárias. Uma das principais fontes de infecção é a água não tratada que é consumida pela
população, principalmente das periferias das grandes cidades. Outra fonte importante de
infecção são os moluscos, especialmente mariscos, ostras e mexilhões apanhados em águas
contaminadas por esgotos domésticos contendo fezes humanas, quando estas são ingeridas
cruas. Em geral, os surtos de Hepatite A têm origem em uma fonte comum com: água de
abastecimento, restaurantes, creches, colônias de férias, acampamentos. O vírus se dissemina
rapidamente na comunidade tendo em vista que as pessoas infectadas passam a transmitirem
o vírus cerca de 10 dias antes de apresentar qualquer sintoma da doença. Além disso, as
crianças que muitas vezes desenvolvem a infecção assintomática, transmitem o vírus com a
mesma eficiência dos casos sintomáticos. Nos países em desenvolvimento a hepatite A é
endêmica e ocorre em surtos epidêmicos, que atingem principalmente crianças e adolescentes.
O grupo de maior risco são as crianças que freqüentam creches, colônias de férias, ou que se

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encontram em condições onde existem aglomerações e deficiências de saneamento, como
acampamentos de refugiados e desabrigados por catástrofes naturais.

6. Prevenção e controle:
A prevenção e controle da hepatite A envolvem medidas gerais de higiene e de
saúde pública, tais como: saneamento básico, tratamento da água de abastecimento as
populações humanas, manipulação correta dos alimentos e isolamento dos indivíduos
infectados. Uma medida importante é o tratamento das fezes do doente com hipoclorito de
sódio, antes de colocar no vaso sanitário. Esse tipo de tratamento visa à inativação do vírus, o
que reduz a quantidade de vírus infectante que são jogados nos esgotos. Contudo, somente as
condições sanitárias mesmo que sejam ideais, não suficiente par impedir totalmente a
ocorrência da hepatite A, embora diminua significativamente o número de casos. A medida
mais eficiente é a imunização através da utilização de uma vacina feita com vírus inativado que
é recomendada para as crianças a partir dos 12 meses de idade com uma doses de reforço,
seis meses após a primeira, as duas aplicadas por via intramuscular. Uma outra vacina feita
com um mutante do vírus atenuado, de aplicação por via oral, foi desenvolvida na China, mas é
de uso restrito a aquele país.

Hepatite B

1. Etiologia:

A hepatite B é uma doença que tem como agente etiológico o vírus da hepatite B
(VHB), um vírus de genoma de DNA parcialmente duplo, com duplo capsídio de simetria
icosaédrica, envolvido por um envelope. O envelope do VHB apresenta características bem
diferentes dos envelopes dos outro vírus, tendo em vista que a maior parte de seus
constituintes é de proteína, o que torna esses vírus, muito mais resistente aos agentes físicos e
químicos, quando comparados aos demais vírus envelopados. Esse vírus é classificado na
família Hepadnaviridae e no gênero Orthohepadnavírus, e apresenta uma característica
peculiar que é se apresentar sob a forma de três partículas físicas distintas: uma partícula
esférica pequena constituída apenas de proteína medindo cerca de 22nm de diâmetro, uma
partícula tubular com o mesmo diâmetro, mas com comprimento de até 200nm, também
constituída apenas de proteína e uma partícula esférica grande, denominada partícula de
Dane, medindo 42nm de diâmetro, contendo no seu interior o DNA genômico do vírus. A
partícula de Dane é a única das três, que apresenta atividade infecciosa, e se apresenta
constituída por um genoma de DNA circular, parcialmente duplo filamentar, com
aproximadamente 3.200 pares de bases, o qual juntamente com a enzima DNA polimerase
dependente de RNA, encontra-se envolvido por um capsídio duplo de simetria icosaédrica que
representa o antígeno AgHBc, formando um nucleocapsídio de 27nm. Além disso, uma

63
proteína estreitamente relaciona ao AgHBc que é encontrada na forma solúvel, denominada
AgHBe também é produzida. As proteínas AgHBc e AgHBe são traduzidas a partir de RNA
mensageiros (RNA-m) estreitamente relacionados, mas com leituras iniciadas a partir de
códons de iniciação diferentes, por isso, seus processamentos, suas estruturas e localização
tanto no vírion quanto na célula são também distintos. O nucleocapsídio é recoberto pelo
envelope, de natureza glicoprotéica, que representa o antígeno de superfície do vírus da
hepatite B (AgHBs), um dos marcadores sorológicos mais importantes do vírus. Esse antígeno
está presente não apenas no envelope da partícula de Dane, mas também é o constituinte das
partículas não infecciosas esféricas pequenas e das partículas tubulares.
O vírus se liga aos receptores do hepatócito através das glicoproteínas do
envelope. Após a penetração na célula hepática o capsídio é quebrado e o genoma viral é
liberado no citoplasma da célula, onde a enzima DNA polimerase do vírus faz a extensão da
fita que falta um pedaço, tornando-a completa, e em seguida, as extremidades da molécula de
DNA de dupla fita se ligam covalentemente tornando-se um DNA de dupla fita circular. Nessa
forma o DNA viral é transportado para o núcleo da célula, onde vai ocorrer a transcrição a qual
é controlada por elementos transcricionais da célula. No núcleo, o DNA viral é transcrito dando
origem a três tipos de RNA-m maiores (2.100, 2.400 e 3500 pares de bases, respectivamente)
e um menor, de 900 pares de bases. O RNA-m de 3.500 pares de bases codifica as proteínas
que constituem os antígenos AgHBc e AgHBe, um iniciador protéico (primer), necessário para
a replicação do DNA viral, uma DNA polimerase dependente de RNA (transcritase reversa),
além de funcionar como RNA pré-genômico, servindo de molde para a síntese da fita de DNA
de polaridade negativa, pela ação da transcritase reversa. Essa fita de DNA vai ser utilizada
como molde para síntese parcial da fita positiva de DNA, pela ação DNA polimerase da própria
transcritase reversa. O RNA-m de 2.100 pares de bases codifica as glicoproteínas pequenas e
médias e o RNA-m de 2.400 pares de bases codifica a proteína grande as quais irão compor o
antígeno AgHBs, constituinte do envelope viral, e o m-RNA de 900 pares de bases codifica a
proteína X, que promove a replicação viral, funcionando como fator ativador da transcrição,
tanto dos genes virais como da própria célula hospedeira, além de possuir atividade de
proteína quinase. Após a transcrição no núcleo, os RNA-m são transportados para o
citoplasma, onde são traduzidos em suas respectivas proteínas. No citoplasma as proteínas
que compõem o AgHBc vão se reunir para montar os capsídios, enquanto que as proteínas
pequena, média e grande, que mais tarde irão formar o envelope viral, são transportadas para
o complexo de Golgi, onde são glicosiladas e permanecem até o brotamento das partículas
virais. A replicação do DNA viral tem início, quando o RNA pré-genômico do VHB, ao qual está
ligado o iniciador protéico, é acondicionado no capsídio juntamente com a enzima, DNA
polimerase do vírus, a qual possui atividade de DNA polimerase dependente de RNA, isto é
atividade de transcritase reversa, fazendo transcrição de RNA para DNA; de ribonuclease H
promovendo a degradação do RNA que serviu de molde para a síntese de uma fita de DNA (-)

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e de DNA polimerase dependente de DNA, fazendo a síntese de uma fita complementar de
DNA (+), utilizando outra fita negativa como molde. Desta forma, a partir do RNA pré-genômico
que é utilizado como molde, pela ação da transcritase reversa, é sintetizada uma fita de DNA
negativo, tendo como ponto de partida, o iniciador protéico. A seguir o RNA pré-genômico é
degradado pela ação ribonuclease H, e tem início à síntese da fita de DNA positivo, utilizando a
fita negativa anteriormente sintetizada como molde. No entanto este processo de síntese da fita
de DNA (+) é interrompido, ficando essa fita incompleta, de forma que o genoma do vírus é
formado por DNA parcialmente duplo. Em seguida, os nucleocapsídios brotam das membranas
do complexo de Golgi, onde estão ancoradas as glicoproteínas do antígeno AgHBs que irão ser
incorporadas para formar o envelope tornando vírus completo. Os Vírions podem ser liberados
do hepatócito por exocitose, ou alternativamente, podem ser transportados de volta para o
núcleo e iniciar outro ciclo de replicação na mesma célula. Em algum momento da replicação, o
DNA do VHB se integra ao DNA da célula hospedeira, por um mecanismo ainda não
conhecido. Existem evidências, de que esse processo de integração do DNA viral ao genoma
das células hepáticas está estreitamente relacionado com a transformação maligna destas
células, resultando em carcinoma hepatocelular. DNA do VHB tem sido encontrado integrado
ao genoma tanto na célula normal como na transformada. O fenômeno de integração é
freqüentemente acompanhado por rearranjos de genes virais e celulares, resultando em
translocação, amplificação, deleção e outras alterações no material genético da célula
hospedeira, o que provavelmente, contribui para o processo de transformação maligna da
célula.
O vírus da hepatite B apresenta uma estrutura antigênica complexa se comparada
aos outros vírus; por apresentar um conjunto de marcadores sorológicos que podem ser
pesquisados com fins de diagnóstico, para avaliação da evolução da doença ou em estudos
epidemiológicos. Esses marcadores são os seguintes: o antígeno de superfície do vírus da
hepatite B (AgHBs), o antígeno de nucleocapsídio (AgHBc), o antígeno solúvel (AgHBe), e
seus respectivos anticorpos: anti-HBs, anti-HBc e anti-HBe, além da enzima DNA polimerase.
O antígeno AgHBs, foi encontrado pela primeira vez por Blumberg em 1965, em um aborígine
na Austrália, por isso foi denominado originalmente de Antígeno Austrália. Este antígeno está
presente no envelope da partícula de Dane, nas partículas esféricas pequenas e nas tubulares.
A presença do AgHBs indica infecção pelo vírus da hepatite B. Em uma infecção de evolução
não complicada, esse marcador do vírus é detectado até por volta do sexto mês, ou um pouco
mais e em seguida desaparece da circulação. A persistência dele além desse período, indica
que a doença pode está evoluindo para a forma crônica e esse marcador permanecerá em
níveis detectáveis no soro desse indivíduo por tempo indeterminado, tornando-o um portador
crônico do vírus. O antígeno de nucleocapsídio AgHBc, é formado por uma dupla camada de
proteínas, organizadas formando uma estrutura com simetria icosaédrica que representa o
capsídio viral, o qual encontra-se envolvida pelo envelope do vírus e por isso esse antígeno

65
não pode reagir com o seu respectivo anticorpo. Isto ocorre porque, antes da liberação das
partículas virais ele está dentro da célula e após a liberação está protegido pelo envelope, de
forma que o seu anticorpo específico não tem acesso para reagir com ele e por isso esse
antígeno não pode ser detectado no soro do indivíduo com hepatite B. O antígeno solúvel
associado ao capsídio, o AgHBe é uma proteína que é sintetizada juntamente com as proteínas
estruturais do capsídio, mas após sua síntese sofre a ação proteolítica de enzimas, tornando-
se solúvel e assim é liberada da partícula viral, por isso pode ser detectada facilmente no soro
do indivíduo portador de infecção ativa pelo vírus da hepatite B. A presença desse marcador
indica que existe vírus em atividade de replicação. A presença do AgHBe após 4 meses de
infecção indica uma possível cronificação da doença. A DNA-polimerase do vírus da hepatite B,
é a enzima responsável pela replicação do genoma do vírus para gerar novos vírions, por isso
só estará presente se houver vírus em atividade de replicação. Portanto, a pesquisa desse
marcador oferece o mesmo tipo de informação que se obtêm através da pesquisa do antígeno
AgHBe.
O marcador anti-HBs é o anticorpo dirigido contra o antígeno AgHBs e se constitui
num indicador de cura e imunidade. Apesar de ser produzido ainda no primeiro mês da
infecção, anti-HBs não é detectado no soro do indivíduo antes de completar o sexto mês de
doença. Isto se deve ao fato de que, como o organismo está produzindo simultaneamente o
antígeno AgHBs e o seu anticorpo anti-HBs, todo anticorpo que é produzido vai se combinar
com o antígeno que induziu a sua formação, resultando em complexo antígeno anticorpo, o
que impossibilita a detecção desse anticorpo na sua forma livre no soro do indivíduo durante a
infecção ativa. O marcador anti-HBc é o anticorpo dirigido contra o antígeno AgHBc, é
produzido e detectado desde o início da infecção e permanece por tempo indeterminado. No
início da fase aguda, da infecção, todos os anticorpos anti-HBc encontrados são da classe IgM,
e à medida que a infecção evolui, esses anticorpos vão desaparecendo e sendo substituídos
gradativamente por anticorpos da classe IgG, os quais permanecem indefinidamente no soro
do indivíduo, mesmo após a cura completa. Dessa forma, a pesquisa de anticorpos anti-HBc
IgM, serve para fazer o diagnóstico da infecção no início da fase aguda, já a pesquisa do anti-
HBc total não tem valor diagnóstico, porque a presença desses anticorpos não define se o
indivíduo tem infecção ou imunidade, mas é muito importante em estudos epidemiológicos. O
marcador anti-HBe, é o anticorpo dirigido contra o antígeno AgHBe, e da mesma forma que o
anticorpo anti-HBs, ele só pode ser detectado no soro, quando o seu respectivo antígeno
deixar de ser produzido. Assim, nos casos em que a doença evolui favoravelmente, esse
marcador normalmente, não é detectado a partir do quarto mês de infecção, o que sugere
evolução para cura. A presença do Anti-HBe indica que não existe infecção ativa, e que o
sangue desse indivíduo possui um baixo potencial infectante em virtude da baixa carga viral
porque o vírus não está se replicando ativamente. Portanto, as mulheres grávidas portadoras
crônicas do antígeno AgHBs, que são positivas para o marcador anti-HBe têm uma pequena

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probabilidade de transmissão vertical do vírus da hepatite B para o seu concepto. Se, no
entanto, ela apresentar o marcador AgHbe, ao invés do seu anticorpo, existe um alto risco
dessa mulher transmitir o vírus da hepatite B para o feto, tanto pela via trans-placentária, como
durante a passagem do canal do parto e também pela amamentação.

2. Patogenia e Patologia:
O vírus da hepatite B tem como porta de entrada do organismo, a pele ou as
mucosas, através do contato direto com fluidos corporais contaminados com o vírus, ou pela
introdução na pele, através da penetração tissular de equipamentos contaminados e durante
certos procedimentos tais como: injeções, tratamento dentário, transfusões, transplantes,
tatuagens etc. Após penetrar na pele o VHB atinge a corrente sangüínea, onde se liga a
albumina e é carreado para o fígado, e vai se replicar nos hepatócitos, provocando uma
inflamação aguda do órgão, levando a um aumento do seu volume e acarretando alterações de
suas funções metabólicas, as quais podem ser avaliadas com base nos níveis das enzimas
transaminases hepáticas. No exame histopatológico de material de biópsia hepática observa-se
uma degeneração espaça do parênquima hepático, necrose de hepatócitos, hiperplasia das
células de Kupffer e um infiltrado inflamatório rico em células mononucleadas, principalmente
linfócitos.
O vírus da hepatite B por si só, não produz efeito citopático na célula infectada, no
entanto, essas células expressam proteínas virais em suas membranas, tornando-se estranhas
para o organismo. O reconhecimento das células infectadas, como estranhas pelo sistema
imune do indivíduo, desencadeia um processo imunopatológico envolvendo principalmente,
células Natural Killer (NK) e linfócitos T citotóxicos que resulta na destruição das células
infectadas. Dessa forma, quando o fígado é afetado apenas em poucas áreas, e o indivíduo
apresenta uma resposta imune eficiente, todas as células infectadas são eliminadas
juntamente com os vírus, mas sem haver grandes prejuízos das funções hepáticas. Nesse
caso, o indivíduo apresentará sintomas evidentes, mas a doença se desenvolve apenas na
fase aguda e a cura é espontânea e completa após 6 meses. Se, no entanto, o fígado for
afetado maciçamente pelo vírus e o indivíduo apresentar uma resposta imune efetiva, ocorrerá
uma reação citotóxica exacerbada que resultará na destruição de grandes áreas afetadas do
órgão, com um significativo comprometimento de suas funções, o que poderá levar a um
quadro de hepatite fulminante que pode ser fatal. Se, no entanto, a resposta imune for falha, a
reação do organismo é pouco intensa e em conseqüência, os sintomas podem ser discretos ou
até mesmo imperceptíveis. Contudo, nesses casos, não ocorrerá a destruição de todas as
células infectadas fazendo com que, após a fase aguda, que dura em média 6 meses,
desenvolva-se uma hepatite crônica, e o indivíduo permanece como portador do vírus por
tempo indeterminado. Em alguns casos, os mecanismos de defesa do organismo conseguem
manter uma relação de equilíbrio com o vírus, de modo que ele permanece na célula, mas sem

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se replicar ou se replicando muito lentamente, caracterizando o estado de portador
assintomático ou a forma de hepatite crônica não ativa. Em ambos os casos o indivíduo não
apresentará sintomas ou disfunção hepática, mas o antígeno AgHBs estará presente no seu
sangue tornando-o um portador crônico da doença. Nos casos em que vírus continua se
replicando com baixa intensidade de forma que o órgão não apresentará lesão significativa
nem sinais de disfunção hepática e, normalmente, não há elevação dos níveis das
transaminases. Em virtude de sua extraordinária capacidade de regeneração, nessa condição,
o fígado repõe quase que de imediato, as células destruídas pelo sistema imune, evitando as
lesões. Neste caso, o antígeno AgHBs é detectado facilmente no soro e em outros líquidos
corporais. Se, no entanto, ao entrar na fase crônica, o vírus continuar se replicando com
grande intensidade, como o fazia na fase aguda da infecção, e o sistema imune prossegue
destruindo as células infectadas, em grandes quantidades, isto resultará em lesões hepáticas
importantes, o que caracteriza a forma de hepatite crônica ativa. Nesse caso, o indivíduo
apresentará sintomas de infecção com sinais de disfunção hepática grave, com manifestação
de icterícia e que geralmente evolui para formas muito graves como: cirrose hepática ou
hepatocarcinoma ambas de prognóstico bastante sombrio.
A hepatite B na sua forma aguda apresenta como características principais:
necrose hepatocelular difusa e uniforme apresentando infiltrado inflamatório rico em células
mononucleadas, principalmente, linfócitos acompanhada de regeneração. As lesões mais
graves localizam-se nas regiões perivasculares e nos lóbulos hepáticos. Nessa forma da
doença, coexistem fenômenos degenerativos e regenerativos. A degeneração das células
hepáticas predomina sobre a necrose, sendo de dois tipos básicos: um que se apresenta com
hepatócitos inchados, com citoplasma finamente granular e eosinofílico, com destaque para um
tipo de célula chamada balonizada. O outro tipo de degeneração observado é a formação de
corpo acidófilo, encontrado com maior freqüência nos casos leves e anictéricos da doença.
Quase que ao mesmo tempo, instala-se o processo de regeneração dos hepatócitos,
associado ao aumento dos núcleos e poliploidia ao lado de bi, tri, e multinucleação
característica desse fenômeno. A reação mesenquimal se caracteriza pela resposta das células
inflamatórias aos fenômenos degenerativos, com mais intensidade nas regiões perivasculares.
Observa-se ainda, hiperplasia e hipertrofia das células de Kupffer, com atividade aumentada
dos macrófagos fagocitando restos celulares. Na hepatite crônica ativa observa-se uma
inflamação do fígado, de natureza progressiva acompanhada de alterações degenerativas e
necrose hepatocelular além de fibrose de intensidade variável, chegando ao estágio final de
cirrose em grande parte dos casos. A presença de necrose piecemeal é a característica mais
importante e a que melhor define o processo patológico. Esse tipo de lesão se caracteriza pela
destruição das células hepáticas na interface entre o tecido parenquimatoso e o conectivo,
associado à infiltração linfocítária e, às vezes, células plasmáticas. A evolução para a cirrose
hepática depende de múltiplos fatores intercorrentes, tais como: imunotolerância ao vírus,

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resposta imune celular inadequada à persistência viral, intensidade do processo degenerativo
inicial e da capacidade regenerativa do tecido hepático. Além desses fatores, o
desenvolvimento de cirrose também depende do grau de formação de fibrose no curso da
hepatite crônica.

3. Manifestações clínicas:
A hepatite B apresenta um período de incubação que varia de 50 a 180 dias, e tem
início insidioso, com sintomas discretos e variados, por vezes ausentes, sendo os mais
comuns: cefaléia, febre, fadiga, mal-estar geral, náuseas, vômitos, dor abdominal e perda do
apetite. Algumas vezes esses sintomas são precedidos de urticária, com erupção cutânea e
artrite. Clinicamente, a hepatite B aguda pode variar de assintomática a fulminante. A forma
aguda pode se apresentar com ou sem icterícia e na maioria dos pacientes (cerca de 90%) dos
indivíduos a infecção ocorre na forma aguda, sem maiores complicações, evoluindo para a
cura espontânea. Isto ocorre em virtude da eliminação de todas as células infectadas, pela
ação das células NK e dos linfócitos T citotóxicos, além da formação de anticorpos anti-HBs,
protetores dirigidos contra o antígeno de superfície AgHBs os quais se ligam ao vírus
impedindo que ele se ligue aos receptores de outras células para infectá-las. Dessa forma, o
vírus vai sendo eliminado gradativamente do organismo até que e o indivíduo atinge a cura
completa. De modo geral, a hepatite B é uma doença autolimitada, podendo-se alcançar a cura
completa basta se tomar algumas medidas como: ficar em repouso, restringir a ingestão de
gorduras, evitar bebidas alcoólicas e drogas que sejam metabolizadas no fígado.
A forma aguda colestática apresenta icterícia com característica de obstrução do
ducto da vesícula biliar, clinicamente indicada, por fezes claras, intolerância à ingestão de
gorduras, vômitos, colúria e prurido cutâneo acentuado. Esta forma da doença difere da dos
fenômenos obstrutivos da fase inicial da hepatite, por apresentar icterícia profunda e curso
mais prolongado, podendo persistir por muitas semanas ou até seis meses. Os níveis das
enzimas transaminases hepáticas podem se elevar a valores acima de 500 UI inicialmente,
havendo queda e ascensão progressiva das outras enzimas. A relação AST/ALT, menor que 1
na hepatite normal pode chegar a valores acima de 10 na hepatite colestática. Havendo ou não
manifestações de icterícia, a hepatite aguda evolui, na maioria das vezes para a cura completa
de forma espontânea e após 6 meses o indivíduo não tem mais o antígeno AgHBs no soro,
mas tem o anti-HBs, isto é o anticorpo dirigido contra ele, indicando cura e imunidade.
A síndrome da insuficiência hepática fulminante, cuja causa é a hepatite viral
fulminante, é definida como sendo uma forma de hepatite que se desenvolve por causa da
necrose maciça de células hepáticas caracterizada por alterações mentais graves e
progressivas, apresentado confusão mental, topor, coma e morte. Nesta forma da doença
inclui-se pacientes nos quais os sinais de insuficiência hepática fulminante aparecem dentro de
oito semanas do início da infecção e sem evidências de doença hepática prévia. A síndrome de

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hepatite fulminante inclui também: distúrbios renais, eletrolíticos, de coagulação, hipoglicemia e
desequilíbrio àcido-base. A presença de sangramento e insuficiência renal é geralmente, sinal
de mau prognóstico.
Um pequeno percentual, (cerca de 6 a 10%) das pessoas infectadas, os vírus não
são eliminados completamente, estabelecendo-se então, a forma crônica da doença, na qual o
vírus pode persistir por tempo indeterminado. A hepatite crônica significa uma inflamação
contínua do fígado por um período não inferior a seis meses, que evoluiu a partir da infecção
aguda. Com base nas evidências circunstanciais, parece que as formas agudas anictéricas são
mais susceptíveis a cronificação do que as formas ictéricas. O processo de cronificação pode
resultar em três tipos: a hepatite crônica não ativa, a hepatite persistente, que apresentam
evolução geralmente benigna, e bom prognóstico e a hepatite crônica ativa que tem um caráter
evolutivo progressivo, precursor de cirrose hepática e do carcinoma hepatocelular. A hepatite
crônica não ativa normalmente não há inflamação significativa e é inteiramente assintomática.
Na forma crônica persistente da doença ocorre inflamação contínua do fígado, de leve
intensidade, que pode persistir por meses ou anos, tornando esse indivíduo um portador
crônico e em geral a disfunção hepática e os sintomas são discretos, podendo passar
despercebidos. Essa forma é não-progressiva e de bom prognóstico, sem tendência evolutiva
para cirrose hepática.
A hepatite crônica ativa é a forma da doença, em que ocorre inflamação intensa e
contínua do fígado, caracterizada por sinais progressivos de necrose hepatocelular com
potencial evolutivo para hipertensão portal, cirrose e insuficiência hepática grave. Existem
formas agressivas com rápida deterioração hepatocelular, ou apresentações de progressão
lenta e até mesmo com períodos assintomáticos. Os exames laboratoriais variam desde
completamente normais a significativamente alterados. Em geral, quando a doença está em
atividade, elevam-se as transaminases, os níveis de gamaglobulinas, bilirrubinas, e fosfatase
alcalina. O curso clínico da doença é extremamente variável. Habitualmente, é marcado por
episódios recorrentes de atividade da doença, com tendência evolutiva para hipertensão portal
e cirrose, ocorrendo óbito por coma hepático ou por uma complicação de hipertensão portal.

4. Diagnóstico laboratorial:
O diagnóstico laboratorial da hepatite B compreende três tipos de abordagens
metodológicas, onde em cada uma delas podem ser introduzidas variações que visam o seu
aprimoramento, no que se refere à sensibilidade, especificidade, simplicidade de execução de
acordo com as condições disponíveis, de forma a permitir a utilização em larga escala, e ao
menor custo possível. Essa tríade de procedimentos laboratoriais abrange os seguintes
aspectos: pesquisa direta do vírus ou de seus componentes antigênicos no soro ou nos
tecidos, pesquisa dos marcadores sorológicos do vírus e a detecção da presença do genoma
do vírus através de métodos moleculares. A pesquisa direta do vírus ou de seus componentes

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antígênicos é feita principalmente através de imunofluorescência direta e indireta, pela
coloração com imunoperoxidase pela técnica “ABC” (complexo avidina biotina marcado com
peroxidase) e a microscopia eletrônica. Essas técnicas são utilizadas para analisar amostras
de biópsias de fígado, ou de soro, buscando detectar a presença de antígenos ou partículas
associadas com o vírus da hepatite B. Através dessas técnicas foi possível demonstrar que, no
hepatócito infectado, as partículas contendo o antígeno AgHBc se localizam principalmente no
núcleo, enquanto que o AgHBs é encontrado exclusivamente no citoplasma. No entanto, o
diagnóstico laboratorial da hepatite B, empregado de rotina, divide-se em duas etapas: uma
que consta de exames inespecíficos que visam avaliar as funções hepáticas através da análise
bioquímica com base na dosagem de bilirrubina e das enzimas transaminases hepática:
alanina aminotransferase sérica (ALT), aspartato aminotransferase sérica (AST) e
gamaglutamil transpeptidase (GGTP), além da dosagem de albumina e globulinas no soro. A
outra abordagem que corresponde à parte específica, consta da pesquisa dos marcadores
sorológicos do vírus no caso, o AgHBs ou do anticorpo da classe IgM específico para o
antígeno do nucleocapsídio, o anti-HBc. O antígeno AgHBs pode ser detectado no soro através
das técnicas de aglutinação de partículas de látex ligadas ao seu anticorpo específico, através
de hemaglutinação passiva reversa, onde se utiliza um anticorpo para esse antígeno é ligado a
hemácias, imunofluorescência indireta, e através do ensaio imunoenzimático (ELISA) e de
radioimunoensaio. O anticorpo anti-HBc é pesquisado no soro por meio do ELISA ou de
radioimunoensaio. Quando se deseja avaliar a evolução da doença ou para determinar o grau
de infecciosidade do indivíduo, faz-se a pesquisa do marcador AgHBe, através do ELISA, ou
de radioimunoensaio. A presença desse marcador no soro indica que existe vírus em atividade
de replicação, isto é, infecção ativa e que o sangue desse indivíduo é altamente infectante. Se
isto ocorre depois do quarto mês de infecção, indica que o indivíduo está evoluindo para a
forma crônica. Se ao invés do AgHBe, o indivíduo apresenta o seu anticorpo, o anti-HBe, indica
uma evolução favorável e baixa infecciosidade do sangue. Assim, quando é encontrado o
AgHBe no sangue de mulheres gestantes, indica que essas pacientes têm grande chance de
transmitir o vírus para o feto, por via placentária, ou para o recém-nascido durante a passagem
pelo canal do parto. Se, no entanto, for encontrado o anit-HBe, é pouco provável que ocorra a
transmissão do vírus para o feto pela via transplacentária.
5. Epidemiologia
A hepatite viral do tipo B acompanha o homem há séculos, se constituindo hoje,
em um dos maiores problemas de saúde pública, em praticamente todos os continentes. A
distribuição dessa virose é universal, sendo, no entanto, mais prevalente em áreas tropicais e
subtropicais, principalmente nas regiões menos desenvolvidas do mundo. A transmissão
parenteral realiza-se basicamente através de duas situações: penetração tissular de
equipamentos contaminados, durante certos procedimentos como injeção, tratamento dentário,
tatuagem; e por ocasião de transfusões de sangue ou de hemoderivados contaminados com o

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vírus. Também pode ocorrer contato acidental da pele ou mucosas com pequenas gotas de
sangue ou outros fluidos orgânicos, durante procedimentos tais como: intervenções cirúrgicas,
coletas de sangue, práticas odontológicas, imunizações em massa, acupuntura, com agulhas
contaminadas, e em acidentes de laboratório. Acredita-se que, o primeiro episódio registrado
de transmissão parenteral do vírus da hepatite B, tenha ocorrido á cem anos atrás, em
Bermem, na Alemanha quando, após a vacinação de 1300 estivadores contra a varíola,
verificou-se uma epidemia da então chamada ”hepatite catarral”, hoje conhecida como hepatite
B. O vírus fora veiculado pela vacina em cuja preparação entrara material contaminado,
provavelmente soro, oriundo de um portador crônico da doença. A transmissão do vírus da
hepatite B pode ocorrer tanto na forma horizontal, como na vertical, da mãe para o filho pela
via transplacentária, durante a passagem pelo canal do parto, e através da amamentação.
Outra importante forma de transmissão da doença é através do contato sexual. Embora seja
mais rara, também já foi comprovada a transmissão da doença por insetos hematófagos. O
AgHBs já foi detectado em praticamente todos os fluídos corporais, tendo sido comprovada a
sua presença em materiais orgânicos tais como: sangue e seus derivados, saliva, sêmen,
urina, leite materno, suor, lagrima, secreções nasofaringes e vaginais, além das fezes. Estudos
realizados em laboratórios clínicos reforçam o conceito de que a porta de entrada do vírus da
hepatite B consiste, muitas vezes, em micro-lesões invisíveis da pele e mucosas.
Estima-se que a hepatite B provoca cerca de dois milhões de mortes por ano no
mundo, sendo 600 mil por hepatite aguda, 400 mil por hepatite crônica, 300 mil por carcinoma
hepatocelular e 700 mil por cirrose hepática. Nos Estados Unidos, cerca de 200 mil indivíduos
são infectados a cada ano; e cerca de 200 morrem de hepatite aguda e de 12 a 20 mil ficam
cronicamente infectados, sendo que a percentagem de portadores crônicos na população gira
em torno de 0,7%, o que equivale a um total de aproximadamente um milhão de indivíduos. No
Brasil, infelizmente não existem estudos sistematizados nem dados estatísticos confiáveis que
possam nos oferecer informações precisas sobre a prevalência real da hepatite B. No entanto,
estima-se que a prevalência de portadores crônicos do antígeno AgHBs, se situe entre 1 e 3%
da população do país como um todo, chegando a 15% na população da Região Norte, o que
corresponde a um contingente de aproximadamente 2,6 milhões de brasileiros portadores
crônicos do vírus da hepatite B. A doença encontra as condições propícias à sua propagação,
onde existem os fatores ambientais e sócio-ecnômicos que favorecem a promiscuidade social.
As condições de vida de certos grupos humanos os tornam mais expostos à infecção, pelas
precárias condições de higiene e de educação sanitária. Outros, por circunstâncias ou por
adotar certas atitudes comportamentais, também apresentam maiores riscos de contraírem a
infecção. Por esta razão, a hepatite B ocorre com maior freqüência em determinados grupos
populacionais, tais como: renais crônicos, hemofílicos, indivíduos que fizeram múltiplas
transfusões de sangue, as que têm relacionamento sexual com múltiplos parceiros,
homossexuais masculinos, prostitutas, viciados em drogas injetáveis, presidiários, alcoólatras e

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indivíduos com retardo mental, filhos de mães portadoras do vírus e os profissionais da área da
saúde. Esses grupos populacionais considerados mais expostos ao VHB, são denominados
grupos de risco.

6. Prevenção e Controle
As medidas de prevenção da hepatite B constam de um controle rigoroso nos
bancos de sangue e hemocentros, através obrigatoriedade da pesquisa do antígeno AgHBs e
do anti-HBc total, além de outros marcadores do vírus, em todos os doadores de sangue.
Utilizar sempre seringas descartáveis, esterilização correta de instrumentos cirúrgicos, uso de
preservativo nas relações sexuais com parceiros desconhecidos e a recomendação do uso dos
equipamentos de proteção como: luvas máscaras óculos e avental para quem trabalha na área
da saúde e que mantém contato direto com os pacientes ou com fluidos corporais destes. Além
dessas medidas, a mais importante e que está disponível atualmente é a vacinação contra a
hepatite B, recomendada para a população em geral, especialmente para as pessoas dos
grupos de risco. A vacina consiste de uma proteína viral imunogênica, a glicoproteína pequena
derivada do complexo antígeno AgHBs, obtida através da tecnologia do DNA recombinante. O
gene que codifica essa proteína viral foi clonado, inserido em um plasmídio e introduzido em
células da levedura Saccharomyces cerevisiae, na qual o gene passou a se expressar e a
levedura adquiriu a capacidade de produzir essa proteína do vírus da hepatite B. O cultivo
dessa levedura modificada geneticamente passou a ser feito em escala industrial obtendo-se
quantidade dessa proteína suficiente para atender a demanda cada vez maior pela vacina e
com custo relativamente baixo, tornando-a acessível a amplos segmentos da população. Esta
vacina é obrigatória para as crianças e a primeira dose deve ser administrada entre 12 e 24
horas após o nascimento e com duas doses de reforço, sendo uma um mês e a outra, seis
meses após a primeira. No caso das crianças nascidas de mães portadoras do vírus da
hepatite B, estas devem receber gamaglobulina hiperimune contra o vírus da hepatite B, logo
após o nascimento, e em seguida vacinada, seguido o mesmo esquema de três doses da
vacina.

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Hepatite C

1. Etiologia

O genoma do vírus da hepatite C (VHC) foi detectado pela primeira vez em 1989,
por meio de técnicas moleculares, em células hepáticas de um chimpanzé que havia sido
inoculado experimentalmente, com soro humano obtido de um portador de hepatite classificada
na época, como não-A, não-B. A partir do RNA viral isolado, utilizando a tecnologia da
clonagem, e a técnica de PCR com transcrição reversa, foi possível produzir proteínas
específicas desse vírus em larga escala, para utilizar como antígeno o que permitiu o rápido
desenvolvimento de testes laboratoriais capazes de diagnosticar a doença através da pesquisa
de anticorpos dirigidos contra estas proteínas. Com a disponibilidade de kits comerciais para a
detecção de anticorpos dirigidos conta o VHC, no soro de portadores da infecção, em pouco
tempo já se sabia que cerca de 90% dos casos de hepatites pós-transfusionais eram causadas
por esse patógeno. Atualmente, o vírus da hepatite C é considerado uma das principais causas
de doença hepática crônica, com possibilidade de evolução para cirrose e câncer hepático,
representando assim, um grave problema de saúde pública. Estima-se que mais de 200
milhões de indivíduos em todo o mundo, estejam infectados pelo vírus da hepatite C, cuja
prevalência mundial varia de 1,0 a 6,0% da população, apresentando, no entanto, grandes
diferenças na sua distribuição geográfica. A prevalência da infecção é maior em comunidades
de países em desenvolvimento, chegando em torno de 4,0 a 6,0% em alguns grupos
populacionais de regiões da África e Oriente Médio. Nos Estados Unidos, Europa e Japão a
prevalência da infecção apresenta índices médios ente 1,0 e 2,0%. No Brasil, os dados são
ainda muito precários, mas acredita-se que a prevalência da hepatite C seja em média, de
1,5%.
A comparação das seqüências genômicas do vírus isoladas em diferentes regiões
geográficas do mundo, revelou uma grande heterogeneidade genética desse vírus, tendo sido
identificados seis genótipos distintos numerados de 1 a 6, alguns dos quais contém vários
subtipos designados por letras minúsculas como: a, b, c etc, além de variações dentro de cada
subtipo que resultam em quasiespecies. A infecção por diferentes genótipos do vírus resulta
em doença hepática com características clínicas distintas, e que respondem de forma diferente
ao tratamento. No Brasil, os genótipos mais encontrados são 1a e 1b.

2. Propriedades do vírus

O agente etiológico da Hepatite C é um vírus com genoma de RNA de filamento


único (+) semelhante a um RNA mensageiro com aproximadamente 9.600 pares de bases, não
apresenta a seqüência poliadenilada e a estrutura do capsídio não é visível no interior do
vírion. O envelope viral contém espículas de glicoproteínas em sua superfície, formando uma
partícula de aproximadamente 60nm. Com base nessas características, esse vírus foi

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classificado na família Flaviviridae e no gênero Hepacivírus, apresentando muitas
semelhanças com os pestesvírus e tem uma forte tendência para estabelecer infecções
persistentes não citolíticas e, portanto, para desenvolver infecção crônica. O genoma completo
é traduzido em uma única poliproteína a qual é em seguida, clivada por proteases do vírus e da
própria célula para dar origem ás diversas proteínas virais. Assim não existe distinção temporal
na tradução de proteínas não estruturais e estruturais. O genoma do VHC possui uma região
não traduzida (UTR), mas de grande importância para a transcrição e tradução dos genes
virais. A extremidade 5’ dessa região contém o sítio de iniciação da tradução do RNA viral que
funciona como mensageiro, embora não possua a cauda Poli-A. Na sequencia UTR se
encontra o sítio de entrada do ribossomo, necessário para a iniciação da tradução, dando
origem a uma única poliproteína, que após ser processada por enzimas virais e celulares vai dá
origem às proteínas estruturais e não estruturais do vírus. A extremidade 3’ da região UTR do
genoma viral codifica a parte da poliproteína que corresponde às proteínas estruturais do vírus
e está dividida em três partes distintas: uma seqüência hipervariável de aproximadamente 48
pares de bases, uma seqüência variável rica poly-UC que na poliproteína correspondem às
proteínas do envelope e uma região altamente conservada de 98 pares de bases que
corresponde a proteína do capsídio viral. Essa região do genoma viral codifica as proteínas
estruturais que compõem o nucleocapsídio viral e as glicoproteínas E1 e E2 do envelope. O
restante do genoma viral codifica a parte da poliproteína com aproximadamente 3000 resíduos
de aminoácidos que corresponde ás proteínas não estruturais que após ser processada por
proteases do vírus e da própria célula hospedeira, resulta em pelo menos 10 proteínas não
estruturais, algumas das quais são modificadas após a tradução. Entre essas proteínas não
estruturais destacam (HS2-NS5b e NS1) que estão envolvidas na replicação viral. As
glicoproteínas E1 e E2 do envelope são componentes chaves nos processos de aderência do
vírus ao receptor de superfície da célula e de fusão do envelope viral com a membrana da
célula, eventos determinantes nos processos de adsorção e penetração do vírus na célula
hospedeira. Duas moléculas têm sido descritas como prováveis receptores para o vírus da
hepatite C: CD81, uma proteína trans-membrana, que interage com E2 e o receptor de
lipoproteínas de baixa densidade que se liga a um componente ainda não identificado do
envelope viral. A glicoproteína E2 contém uma região hipervariável que pode está envolvida na
evasão do vírus da resposta imune do hospedeiro. Entre os seis genótipos identificados, existe
uma diferença de cerca de 30% na seqüência de nucleotídeos, alguns dos quais contém vários
subtipos referidos como 1a, 1b, 1c etc. Em estudos realizados no Brasil foi demonstrada a
presença dos genótipos 1a e 1b, pelo sequenciamento direto dos produtos de PCR. Dentro de
um mesmo genótipo e subtipos, podemos ainda ter variação denominadas quasiespecies em
virtude da replicação imperfeita do RNA viral, acarretando o surgimento de pequenas e
constantes mutações no genoma viral, especialmente nos genes que codificam as
glicoproteínas do envelope. A maior ou menor diversidade das quasiespecies, parece está

75
relacionada com a pressão imunológica exercida pelo organismo do individuo infectado, ao
longo do curso da infecção, pois costuma ser pequena nas fases iniciais da doença e maiores
na doença mais avançada e/ou nos caso de baixa resposta terapêutica.

3. Patogenia e Patologia

As portas de entrada do vírus da hepatite C são a pele e mucosa, expostas a fluidos


orgânicos contaminando, e principalmente a inoculação por via parenteral. A concomitância de
elevada carga viral, e ausência de alterações histológicas e das enzimas transaminases
hepáticas, sugere que o vírus não exerce efeito citopático direto na célula infectada, e que a
lesão tecidual parece ser o resultado de um processo de natureza imunopatológica. Foi
sugerido que a necessidade de reparo contínuo do fígado e a indução do crescimento celular
que ocorrem na infecção crônica se constitui um fator predisponente para o carcinoma
hepatocelular, em virtude de aumentar o risco de ocorrência e acúmulo de mutações nos genes
celulares. Os mecanismos responsáveis pela persistência viral, ainda não foram elucidados.
Mas acredita-se que, a existência de quasiespecies e a grande capacidade mutagênica do
vírus propiciem a ocorrência de modificações antigênicas e o constante escape do vírus em
relação à resposta imune do hospedeiro, fazendo com que cerca de 85% dos indivíduos
infectados evoluam para a forma crônica. A infecção crônica pelo VHC além de evoluir
lentamente, durante anos ou décadas, costuma apresentar um amplo espectro clínico variando
desde a forma assintomática com níveis normais das enzimas transaminases hepáticas, até a
hepatite crônica intensamente ativa, levando a cirrose hepática e hepatocarcinoma. Evidências
sugerem que as lesões hepáticas são mediadas por mecanismos imunopatológicos e que a
qualidade da resposta imune do tipo celular desenvolvida pelo hospedeiro, parece ser crucial
para a eliminação ou persistência do VHC. Acredita-se que uma resposta imune celular do tipo
Th1, que resulta na produção interleucina 12, interferon gama e TNF β, por parte do
hospedeiro, seja mais efetiva contra o vírus, promovendo a eliminação das células infectadas
com resolução completa, isto é, cura. Por outro lado, a resposta do tipo Th2 que resulta na
produção interleucinas 4 e 10, e inibem a resposta do tipo Th1, seja menos efetiva contra o
vírus, favorecendo a sua persistência no organismo, tendo em vista, não apenas a
incapacidade de eliminação do vírus, mas também pela maior gravidade da lesão. Porém, não
são conhecidos ainda, os elementos que condicionam o desenvolvimento de um, ou outro tipo
de resposta imunológica. Outro aspecto que também está sendo investigado é a interação
entre proteínas virais e do hospedeiro. Algumas proteínas do VHC teriam capacidade de ativar
um sinal iniciador de processos celulares tais com proliferação, e diferenciação, além de inibir
apoptose ao se ligar ao receptor do fator de necrose tumoral (TNFR), bem como, a ação do
interferon alfa ao se ligar á proteína quinase R (PKR). Foi demonstrado que a proteína do
nucleocapsídio viral tem um potente sinal para iniciar alterações celulares, o que parece levar a
desregulação do ciclo celular, resultando na proliferação descontroladas das células. O

76
genoma do VHC foi detectado em linfócitos e monócitos do sangue periférico, nos quais foram
detectados filamentos de RNA (-), sugerindo replicação extra-hepática do vírus em células
hematopoiéticas, influindo na sua patogênese. Foi demonstrado ainda, que a proteína CD81
que provavelmente funciona como receptor para o HCV, está presente tanto nas células
hepáticas com nos linfócitos periféricos. A lesão hepatocelular se faz pelo reconhecimento
imunológico da célula infectada e sua destruição. A dinâmica desse processo mostra-se
extremamente variável, de forma que as reações necróticas, e inflamatórias do fígado tenham
diferentes intensidades. Acredita-se que o processo inflamatório contínuo e ineficiente, em
termos de eliminação do vírus, se constitui no principal fator responsável pela fibrogênese do
tecido hepático. No entanto, como não existe uma correlação direta entre o processo
inflamatório e a fibrogênese, é provável que outros fatores estejam envolvidos no
desenvolvimento da fibrose hepática que é o principal fator de progressão da doença.
Especula-se que, fatores relacionados ao vírus, como carga viral e genótipo do vírus infectante,
poderiam influenciar a evolução da hepatite crônica pelo VHC. Contudo não existe consenso,
pois os resultados das pesquisas a esse respeito são conflitantes.
A progressão da lesão hepática, da hepatite crônica para cirrose, pode ainda está
relacionada com fatores do hospedeiro tais como: estado imunológico, sexo, idade, uso de
álcool ou concomitância de infecção com outros vírus. No entanto, o mais importante dos
fatores do hospedeiro, parece ser o seu estado imunológico. Assim, o indivíduo que apresentar
uma resposta imune celular do tipo Th1 vigorosa, poderá eliminar o vírus e se curar da
infecção, o que ocorre em cerca de 15% dos casos durante a fase aguda, enquanto que nos
pacientes, com resposta imune celular deficiente infecção tende a evoluir para a forma crônica.
Além disso, nos indivíduos imunocomprometidos, a doença evolui mais rapidamente para
cirrose e hepatocarcinoma, quando comparados com os indivíduos imunocompetentes. Fatores
hormonais e genéticos também devem está implicados na patogênese da hepatite C, sendo
geralmente aceito que a doença costuma progredir mais rapidamente no sexo masculino. A
idade do indivíduo ao adquirir a infecção também se mostra relevante, apresentando pior
prognóstico, quando a infecção tem início após os 40 anos. Além disso, o consumo de álcool
se constitui em um importante fator de risco, para a progressão da hepatite C. Os mecanismos
como isso se dá, ainda não estão bem elucidados, mas parece que envolve aumento da carga
viral induzida pelo álcool, assim como a lesão mediada por mecanismos imunopatológico e
hepatotóxicos.

4. Manifestações clínicas:

O período de incubação da hepatite C varia de 1 a 13 meses, média de cerca de


oito meses. Uma característica marcante desse vírus é a capacidade que ele tem de poder
infectar o homem sem causar sintomas, e essa infecção evolui na maioria das vezes, para a
forma crônica assintomática, mantendo-se assim por muitos anos, sem que o indivíduo se dê

77
conta de que é portador do vírus e que, além de ser uma fonte de transmissão da doença,
poderá vir a desenvolver no futuro, um quadro de insuficiência hepática grave, seguido de
cirrose ou carcinoma hepatocelular, o que ocorre em cerca de 25% dos casos. A infecção
aguda pelo vírus da hepatite C dificilmente é diagnosticada, tendo em vista que grande parte
dos casos ocorre na forma inteiramente assintomática, por isso esses indivíduos são
identificados, na sua maioria de forma ocasional, nos bancos de sangue ou durante um exame
de rotina. A infecção aguda pela HCV não é usualmente detectada, exceto em estudos
prospectivos através de dosagens seriadas das transaminases hepáticas em receptores de
transfusões sanguíneas, tendo em vista que os sintomas se manifestam apenas em uma
minoria dos casos, cerca de 25% deles, e o curso clínico quando sintomático, é geralmente
leve, podendo passar despercebido. O quadro clínico quando aparente, apresenta
características semelhantes ás da hepatite B. Cerca de 10% dos pacientes tornam-se ictéricos
e os níveis das transaminases hepáticas se elevam de moderadamente até 15 vezes o limite
normal superior. Casos isolados de evolução grave, isto é a forma de hepatite fulminante já
foram relatados. Entre outras complicações, pode ocorrer anemia aplástica, agranulocitose e
neuropatia periférica.

5. Diagnóstico laboratorial:

No indivíduo infectado pelo VHC, dentro de 4 semanas após o início dos sintomas,
quando eles aparecem ou cerca de 12 semanas após a contaminação, é possível detectar a
presença de anticorpos dirigidos contra as proteínas estruturais e não estruturais do vírus,
através de um teste de ELISA. Utilizando-se o teste de terceira geração para análise de sangue
em doadores é possível identificar os portadores crônicos assintomáticos do vírus e prevenir a
transmissão desse patógeno através da transfusão de sangue, na maioria dos casos.
Entretanto, em duas situações esse teste poderá não detectar a infecção assintomática pelo
vírus da hepatite C; em pacientes que demoram até 6 meses após a infecção para desenvolver
uma resposta imune, quando o tempo médio esperado para essa resposta é de 12 semanas
após o contágio; e em pacientes imunodeprimidos que ocasionalmente desenvolvem a
infecção pelo VHC sem produzir anticorpos em níveis detectáveis. O diagnóstico de rotina da
hepatite C, apesar das limitações, baseia-se na detecção de anticorpos, anti-HCV por ELISA
de terceira geração. Esse anticorpo está presente geralmente, dentro de 7 a 31 semanas após
o início da infecção. Contudo, nem sempre ele é detectado em pacientes com viremia,
sugerindo que esse tipo de ensaio pode ser eficiente apenas para a identificação da doença
crônica, mas não, na fase aguda. Pesquisas mostram que, o teste de ELISA é extremamente
útil para o diagnóstico das hepatites crônicas, especialmente nos pacientes com alterações das
transaminases hepáticas e epidemiologia sugestiva de infecção pelo VHC, no entanto não se
mostra confiável para a detecção da doença nas fases iniciais.

78
As técnicas moleculares que permitem a detecção do RNA genômico do VHC no
soro do paciente são as formas mais confiáveis para o diagnóstico da doença. Embora menos
acessíveis mais complexas e de custo mais elevado, tornam-se necessários para a
confirmação do diagnóstico. Além disso, são particularmente úteis para comprovar a presença
de viremia nas exposições recentes ao vírus, na fase inicial da hepatite aguda e na detecção
da infecção nos indivíduos imunodeprimidos, assim como em pacientes com reatividade para
anti-HCV com transaminases normais, a PCR é a técnica mais indicada. Como o vírus possui
genoma de RNA, é necessária uma reação prévia de RT-PCR, na qual pela ação da enzima
transcritase reversa é feita á síntese de um cDNA a partir do RNA genômico do vírus em
seguida, faz-se a amplificação desse DNA através da técnica tradicional de PCR. As
determinações quantitativas da carga viral e a identificação do genótipo do vírus mostram-se
extremamente úteis antes de iniciar o tratamento. Dada a sua maior sensibilidade, esta técnica
está sendo recomendada pela Organização Mundial de Saúde, como método de escolha para
o controle do sangue nos hemocentros, como forma de garantir a qualidade do sangue.

6. Epidemiologia e Controle:

A transmissão do VHC se dá fundamentalmente pele contato da pele e mucosa ou


pela inoculação por via parenteral, de sangue e/ou derivados, sendo considerada pouco
comum à transmissão por outros fluidos corporais. A maioria de infectados é de indivíduos que,
de alguma formam, foram expostos a sangue contaminado. A transmissão intrafamiliar até o
momento não foi comprovada. Por isso, acredita-se que a transmissão no meio familiar, a
sexual e a transmissão vertical da mãe para o filho, por via placentária sejam pouco freqüentes,
podendo ocorrer particularmente, durante a passagem do feto pelo canal do parto. Assim,
estão em situação de alto-risco, as pessoas que receberam transfusões de sangue antes de
1991; os usuários de drogas injetáveis; hemofílicos; hemodializados; receptores de órgãos ou
tecidos por meio de transplante, e em situação de médio-risco, os indivíduos submetidos à
acupuntura, tatuagens e/ou piercings realizados com instrumentos não esterilizados, as
crianças nascidas por parto vaginal de mães portadoras da infecção e os profissionais da área
de saúde, especialmente os que manipulam sangue. Atualmente, o VHC é a principal causa de
hepatites pós-transfusionais, em todo o mundo, representando assim, um grave problema de
saúde pública. Estima-se que cerca de 170 a 250 milhões de indivíduos no mondo inteiro,
sejam portadores desse vírus e que mais de 75% deles desenvolverão infecção crônica que
poderá resultar em cirrose ou hepatocarcinoma. Nos Estados Unidos estima-se que ocorra a
cada ano, cerca de 150.000 novos casos da doença, com aproximadamente 15.000 novos
casos de cirrose hepática. Cerca de 8 a 10 mil pacientes morrem a cada ano, naquele país em
decorrência de complicações relacionadas a hepatopatias crônicas pelo VHC e cerca de 1000
indivíduos são submetidos a transplantes de fígado, em virtude de deterioração hepática
provocada por esse patógeno. No Brasil, a prevalência da infecção pelo VHC é estimada em

79
1,5% o que representa aproximadamente 2 milhões de pessoas infectadas por esse vírus em
nosso país. A hepatite C tem distribuição mundial, porém a sua prevalência é maior em
algumas regiões geográficas do mundo, como por exemplo: África, Oriente Médio, Sul da Itália,
Espanha e Japão. Acredita-se que de 0,5 a 1,5% dos doadores de sangue em todo o mundo,
sejam soropositivos para o VHC, o que faz desse patógeno a principal causa de hepatite pós-
transfusional. A transmissão se dá fundamentalmente pela via parenteral, sendo considerada
pouco comum à transmissão por outros fluidos corporais. A maioria dos indivíduos infectados é
de usuários de drogas endovenosas e receptores de transfusões de sangue e/ou derivados,
bem como através da mucosa nasal irritada pela aspiração de droga. O grupo dos toxicômanos
é o que apresenta maior risco para infecção pelo VHC em todo o mundo. Na literatura são
referidas taxas de soropositividade para esse vírus nesse grupo que variam de 46 a 86%. Este
é também o grupo em que a profilaxia se torna mais difícil, contribuindo para o aumento da
incidência da doença a cada ano. Outros grupos considerados de alto risco são os hemofílicos
que apresentam índices de soropositividade variando de 64 a 82%, e os pacientes em
programas de hemodiálise, nos quais esse índice está em torno de 60%. Entre outros fatores
de risco de transmissão parenteral desse vírus, além das transfusões se inclui ainda, as
tatuagens e os acidentes ocupacionais com agulhas contaminadas com sangue. A ocorrência
de transmissão intrafamiliar até o momento, não está comprovada. Por isso, a disseminação
familiar, a sexual e a transmissão vertical da mãe para o filho, durante a gravidez são
consideradas pouco freqüentes. Ainda existe uma porcentagem relativamente alta de
indivíduos portadores do vírus que se admite, terem adquirido a infecção, possivelmente na
comunidade, não se encontrado, no entanto, evidência do modo de transmissão. Enquanto não
se dispõe de uma vacina, o que se pode fazer para o controle da hepatite C, é adotar medidas
de prevenção tais como: uso de seringas descartáveis, evitar o compartilhamento de seringas
para o consumo de drogas ilícitas, esterilização adequada de instrumentos médicos,
odontológicos e de acupuntura, utilizar os equipamentos de proteção adequados, no caso dos
profissionais de saúde, e principalmente, um rigoroso controle de qualidade do sangue e de
seus derivados, que se constitui na principal fonte de infecção.

80
Sarampo

José Veríssimo Fernandes

1. Etiologia

O vírus do sarampo é classificado na família Paramyxoviridae, gênero


Morbillivirus, possui genoma de RNA de filamento único com polaridade negativa, protegido
por um capsídio de simetria helicoidal e um envelope fosfolipídico no qual estão inseridas
espículas de glicoproteínas que se projetam na superfície da partícula viral. O nucleocapsídio é
constituído por um RNA (-) associado á nucleoproteína (NP) que ajuda a manter a estrutura
genômica, Fosfoproteína (P) que facilita a síntese de RNA e a proteína grande (L) que
corresponde à enzima RNA polimerase do vírus. O nucleocapsídio se associa à proteína da
matriz (M) na base do envelope lipídico. O envelope contém espículas de glicoproteínas as
quais participam ativamente dos processos de adsorção e penetração do vírus na célula
hospedeira. As espículas do vírus do sarampo são classificadas em dois tipos de acordo com
suas atividades. A hemaglutinina (HA) que está diretamente relacionada com a fixação do vírus
ao receptor CD46 que está presente na maioria dos tipos celulares, e com a atividade
hemaglutinante do vírus para hemácias de macaco. A espícula fusogênica (F) é responsável
pela fusão do envelope do vírus com a membrana citoplasmática da célula hospedeira,
permitindo a entrada do vírus na célula, bem como pela fusão de células infectadas com
células normais ocasionando a formação de sincícios que se constitui no principal efeito
citopático do vírus do sarampo. A glicoproteína F parece ser conservada entre os morbilivírus,
enquanto que glicoproteína HA apresenta maior variabilidade. A glicoproteína F é sintetizada
na forma de precursor inativo F0 que, para adquirir atividade biológica precisa ser clivada por
uma protease extracelular, gerando duas subunidades, F1 e F2 sendo essa clivagem,
indispensável para a penetração do vírus na célula hospedeira. A glicoproteína HA tem a
propriedade de se ligar aos receptores de ácido ciálico de hemácias humanas ou de macaco,
promovendo a sua aglutinação e está diretamente envolvida no processo de infecção, pois a
inativação da atividade hemaglutinante do vírus resulta também na inativação de sua atividade
infecciosa, tendo em vista que é através dela que o vírus se liga aos receptores da célula. O
envelope é uma membrana com dupla camada lipídica derivada da membrana citoplasmática
da célula hospedeira, constituindo-se um envoltório bastante frágil, o que torna as partículas
virais muito lábeis às condições de armazenamento, fazendo com que os vírus seja
relativamente instável após a sua liberação das células e seja propenso à distorção
apresentada nas microfotografias eletrônicas.
A RNA polimerase viral é transportada para a célula hospedeira como parte do
nucleocapsídio e os processos de transcrição, tradução e a replicação do genoma viral
ocorrem no citoplasma da célula. O genoma viral é transcrito em RNA mensageiros individuais,

81
para cada proteína e um filamento RNA positivo do tamanho do genoma é sintetizado e
utilizado como molde para a replicação do genoma viral. As novas cópias do genoma viral se
associam às proteínas L, NP e P para formar os novos nucleocapsídios e este se associam à
proteína da matriz que se encontra na base da membrana da célula, onde se encontra
ancoradas as glicoproteínas virais HA e F do envelope e a seguir, os vírinos maduros brotam
da membrana plasmática da célula hospedeira. O vírus do sarampo pertence ao grupo dos
Paramixovirus, mas não possui espículas com atividade neuraminidase, os receptores das
hemácias não são destruídos pela ação dessa enzima e suas hemaglutininas reagem apenas
com hemácias humanas do grupo O e de macaco do Velho Mundo. O vírus não se elui
espontaneamente das hemácias aglutinadas mesmo quando a reação é mantida em
temperatura ambiente. Essas propriedades permitem diferenciar o vírus do sarampo dos outros
paramixovírus. A atividade infecciosa do vírus do sarampo é prontamente inativada pela
luminosidade fortes, pH abaixo de 5, e pela ação de enzimas proteolíticas. O vírus só mantém
sua atividade infecciosa em superfícies secas se for liofilizado, devido a isso, o vírus do
sarampo eliminado nos perdigotos através do indivíduo infectado permanece viável por pouco
tempo no ambiente. Além disto, perde a sua atividade infecciosa quando mantido a 37 0C por
um período de 2 horas. O vírus do sarampo é sensível a pH ácido, portanto, ele não atravessa
o estômago, e por isso o trato intestinal inferior não é afetado, pois o vírus é inativado pela
ação do suco gástrico. Esse fato é confirmado pela ausência do vírus nas fezes do indivíduo
infectado. Com relação ao espectro de hospedeiro, em condições naturais o vírus do sarampo
é capaz de infectar apenas o homem. A infecção experimental pode ser obtida em outros
animais, e propagação é possível em várias células de mamíferos e também de embriões de
galinha. Este vírus apresenta como característica de efeito citopático, a fusão de células com a
formação de sincício. O vírus pode ser propagado no saco aminiótico ou na membrana
corioalantóide de embrião de galinha, há ainda a estirpe que se propaga em células de cérebro
de camundongos recém-nascidos. As células infectadas por esse vírus apresentam
corpúsculos de inclusão eosinofílicos no núcleo e no citoplasma.

2. Patogenia e Patologia

O vírus do sarampo tem como porta de entrada do organismo humano, as vias


respiratórias através do contato com perdigotos eliminados pelo doente principalmente durante
um acesso de tosse. Inicialmente o vírus infecta células do sistema imune presentes no trato
respiratório que expressam em sua superfície uma molécula sinalizadora da ativação de
linfócitos chamada SLAM ou CD150. O vírus do sarampo não é capaz de infectar as células da
superfície do epitélio respiratório uma vez que estas células não expressam o receptor no qual
ele se liga. Apenas as células da camada basal do epitélio do trato respiratório são infectadas
porque somente elas expressão o receptor para o vírus, uma molécula chamada nectina – 4,
uma proteína semelhante às imunoglobulinas que promove uma forte aderência entre as

82
células epiteliais. Assim na fase inicial da doença as células epiteliais não são infectadas pelo
vírus do sarampo porque elas não expressam CD150 e o receptor nectina-4 é expresso apenas
nas células da camada basal do epitélio que nesse momento estão inacessíveis ao vírus.
Desta forma, a infecção pelo vírus do sarampo tem início nas células dendríticas da mucosa do
trato respiratório que expressão SLAM e é carreado por estas células para os linfonodos
cervicais onde vai se replicar e infectar outras células como monócito e linfócitos e atinge a
corrente sanguínea disseminando-se para vários órgãos incluindo: fígado baço, medula óssea,
linfonodos em geral, e outros órgãos, inclusive o sistema nervoso central, onde se replica. Em
seguida ocorre uma segunda viremia durante a qual o vírus vai infectar as células endoteliais
dos vasos periféricos, conjuntivas, e epitélio do trato respiratório. Durante essa fase de viremia
os vírus são transportados pelos linfócitos para a camada de células basais do epitélio do trato
respiratório, onde vai infectar as células que expressam nectina-4 e iniciam o ciclo de
replicação nessas células. Novas partículas virais são produzidas e liberadas pelas vias
respiratórias de onde se espalham sob a forma de aerossóis eliminados durante a tosse. No
sistema nervoso central o vírus pode permanece na forma de infecção latente em algumas
células, podendo ser reativado cinco a dez anos depois resultando em uma doença crônica
degenerativa do SNC chamada panencefalite esclerosante subaguda. No endotélio dos vasos,
as células infectadas são reconhecidas por linfócitos TCD8 ativados desencadeando uma
reposta imune local que resulta em pequenas lesões nas paredes dos capilares levando ao
extravasamento de sangue para a pele determinando o aparecimento de um exantema
maculopapular, característico da doença.
O processo de entrada do vírus na célula se dá através da fusão do envelope do vírus
com a membrana da célula. O vírus se adsorve aos receptores de membrana da célula por
meio da glicoproteína HA e em seguida a glicoproteína F é clivada por proteases
extracelulares, dando origem a duas subunidades, F1 e F2, sendo que a fração F1 apresenta
uma porção amino terminal que é hidrofóbica e determina sua atividade fusogênica. A infecção
só ocorrerá se houver a clivagem dessa glicoproteína que está diretamente relacionada com a
entrada do genoma viral na célula hospedeira. A replicação do vírus na célula resulta na
formação de inclusões que estão presentes mais comumente no citoplasma, embora possam
também ser, encontradas no núcleo da célula infectada, as quais são constituídas por
partículas virais incompletas. Durante a fase aguda da doença, o vírus do sarampo se replica
intensamente nas células mononucleadas, principalmente monócitos e linfócitos e parece que
estas células têm um papel importante na disseminação do vírus pelo organismo por ocasião
da viremia. Nos leucócitos o vírus do sarampo pode induzir aberrações nos cromossomos e
essas aberrações provavelmente estão relacionadas com o inicio de leucemia em alguns
casos. A propagação do vírus nos linfócitos provoca a morte de grande parte das populações
dessas células, principalmente dos linfócitos T, resultando como conseqüência uma
imunossupressão da resposta imune do tipo celular durante o curso da fase aguda da infecção.

83
3. Manifestações Clínicas:

O período de incubação do sarampo varia de 10 a 12 dias podendo ser mais longo,


dependendo da idade do indivíduo. A doença se desenvolve em duas fases: a fase prodrômica,
que dura de 2 a 4 dias e se caracteriza por sintomas comuns, como: coriza, tosse, espirros, dor
de garganta, febre, conjuntivite e apresenta um sinal característico conhecido como manchas
de Koplik que aprecem na mucosa oral. As manchas de Koplik são ulcerações pequenas de
coloração branco-azuladas que aparecem na mucosa da boca, na posição oposta aos molares
inferiores; apresenta células gigantes, resultantes da fusão de células formando sincícios que
podem ser observadas através de técnicas histológicas e antígenos e nucleocapsídios virais
que podem ser detectados ela técnica de imunofluorescência. Nesta fase o vírus pode ser
encontrado na lagrima, na urina, no sangue, nas secreções nasais e da garganta, sendo nessa
fase que ocorre o período de maior transmissibilidade, embora a transmissão possa ocorrer
desde o início dos prodromos até 4 dias após o aparecimento do exantema.
A fase exantemática caracteriza-se por uma intensificação dos sintomas no primeiro
dia em que aparece o exantema maculopapular havendo diminuição dos sintomas, logo em
seguida e se não houver complicações o indivíduo entrará em franca recuperação a partir do
segundo ou terceiro dia do exantema. O exantema maculopapular caracteriza-se por manchas
avermelhadas que surgem inicialmente atarás das orelhas e em seguida espalham-se por todo
o corpo e tem um tempo de duração de cerca de uma semana. O exantema é ocasionado por
uma reação de hipersensibilidade do tipo tardia, envolvendo a interação de células TCD8 com
as células das paredes dos pequenos vasos sangüíneos, infectadas pelo vírus do sarampo.
Pessoas com a imunidade celular debilitada, não apresentam erupção cutânea, pois esta
reação não ocorre com intensidade suficiente para provocar o aparecimento do exantema.
Durante a fase aguda da doença, ocorre uma queda da imunidade celular por um período
transitório, afetando especialmente os linfócitos TCD4. Essa imunossupressão em um paciente
com o trato respiratório inflamado em conseqüência da replicação do vírus aumenta a
vulnerabilidade da mucosa respiratória tornando o indivíduo mais susceptível a invasão por
bactérias, particularmente Streptococcus beta hemolítico, Staphylococcus aureus e o
Haemophilus influenza. Devido a essas infecções secundárias, o paciente pode apresentar
quadros de bronquite, pneumonia e otite média.
Apesar da alta morbidade, não havendo complicações, especialmente as
decorrentes de infecções secundárias por bactérias, provavelmente a principal causa de morte
no sarampo, se o indivíduo tiver boas condições nutricionais e não apresentar doenças
subjacentes, o sarampo é uma doença de recuperação relativamente rápida com baixo índice
de mortalidade, e que deixa imunidade permanente. Contudo pode alcançar índices de
mortalidade de 10% ou mais, em circunstâncias desfavoráveis, tais como em crianças nos
primeiros anos de vida que apresentam elevado grau de subnutrição ou deficiência

84
imunológica. No entanto, em algumas situações podem ocorrer sérias complicações,
notadamente em crianças com idade abaixo de cinco anos, principalmente as desnutridas ou
com deficiência de imunidade celular. Essas complicações podem ser de dois tipos: aquelas
decorrentes da infecção viral e as resultantes de infecções secundárias por bactérias. Entre as
complicações da infecção viral destacam-se: a pneumonia viral também chamada de
pneumonia de células gigantes caracterizada pela extensa fusão de células do tecido pulmonar
em conseqüência da intensa replicação viral, que se constitui num quadro extremamente
grave. Porém, as complicações mais temidas são aquelas que afetam o sistema nervoso
central como a encefalite viral que ocorre quando o vírus se replica intensamente no tecido
nervoso. Nesses casos, o vírus é encontrado facilmente no líquo e nas células cerebrais do
paciente, sendo extremamente graves, quase sempre fatal. É a complicação mais séria que
pode ocorrer na infecção aguda e apresenta incidência de 1 para 10 mil casos da doença, a
taxa de mortalidade é de aproximadamente 10%, mas os sobreviventes permanecem com
seqüelas físicas e mentais na proporção de 15 a 65% dos casos. Entre as seqüelas
encontradas destacam-se alteração da personalidade, redução do potencial cognitivo,
esquizofrenia e epilepsia. Também pode ocorrer uma encefalite chamada não infecciosa,
porque o vírus não é detectado no líquo do indivíduo, e que parece ser de natureza
imunológica e é mais benigna que a encefalite viral. Além disso, uma complicação neurológica
tardia, pode se manifestar vários anos após a infecção aguda pelo vírus do sarampo,
resultando em um quadro crônico degenerativo do sistema nervoso central. Essa patologia
chamada panencefalite esclerosante subaguda e é resultado da reativação do vírus do
sarampo que se encontrava na forma latente nas células cerebrais do indivíduo. Apesar do
vírus reativado não chegar a completar o seu ciclo de replicação, produzindo apenas algumas
de suas proteínas, o resultado é a degeneração do SNC com desmielinização progressiva e
irreversível desse sistema, evoluindo inapelavelmente para a morte. Nessa complicação,
produtos virais como genoma e proteínas com exceção da proteína da matriz, são encontrados
no interior de células cerebrais, mas não são encontradas partículas virais completas. Nas
células cerebrais infectadas são encontradas também inclusões nucleares e citoplasmáticas
semelhantes àquelas encontradas nas células da mucosa respiratória durante a infecção
aguda pelo vírus do sarampo. Os títulos de anticorpos contra o vírus do sarampo encontrados
no líquo dos pacientes com essa patologia são extremamente elevados.
Contudo, as complicações mais freqüentes no sarampo, são aquelas decorrentes de
infecções secundárias por bactérias entre elas pneumonia, broncopneumonia e otite media,
além de reativação de tuberculose. Outra complicação comprovada é a xeroftalmia ou
cegueira, isso ocorre em pacientes com deficiência grave de vitamina A, tendo em vista que
durante a infecção pelo vírus do sarampo, ocorre um aumento do consumo de vitamina A, de
forma que as reservas dessa vitamina são comprometidas levando a uma falta de retinol que
pode resultar em lesões na retina. Foi demonstrado que a concentração do retinol sérico

85
encontra-se mais baixa em crianças com sarampo quando comparadas com crianças sadias.
Além disso, as baixas concentrações de vitamina A estão associadas com a maior mortalidade
pelo sarampo. Pesquisas confirmaram que a baixa concentração sérica de retinol está
diretamente relacionada com a maior gravidade da infecção pelo vírus do sarampo e,
conseqüentemente um tratamento com vitamina A pode reduz a taxa de mortalidade da
doença.
O sarampo pode também se apresentar de forma atípica, em adultos jovens que na
infância foram vacinados com vírus inativado. Na forma atípica, o sarampo não apresenta as
manchas de Koplik sendo caracterizado por pneumonite, edema dos membros inferiores,
cefaléia, dor de garganta, coriza, tosse improdutiva, febre alta, mas a erupção cutânea é
incomum, essa forma da doença, pode ser confundida com a febre maculosa das montanhas
rochosas, meningococcemia, escarlatina e até mesmo, varicela.

4. Diagnóstico laboratorial:
O diagnóstico laboratorial é necessário nos casos de sarampo atípico ou
modificado. No caso de sarampo típico é necessário apenas o exame clínico para ser
diagnosticado com precisão. No diagnóstico laboratorial do sarampo são usados três métodos
de estudo, que são: o isolamento e propagação do vírus em cultura de células humanas ou de
rim de macaco, sorologia e o exame direto para detecção de partículas ou de antígenos virais
nas secreções das vias respiratórias, por meio de imunofluorescência direta ou de microscopia
eletrônica. As amostras de sangue ou swab da nasofaringe, coletado no início dos sintomas e
nas máximas 24 horas após a erupção cutânea, são usados com a finalidade de isolar o vírus.
O crescimento do vírus é muito lento e o seu efeito citopático caracterizado pela presença de
células gigantes multinucleadas contendo corpúsculos de inclusão no núcleo e no citoplasma
só vão se encontradas por volta do sétimo ao décimo dia de cultivo.
O diagnóstico sorológico é confirmado quando é constatada a soro-conversão, isto
é, quando se detecta uma elevação de pelo menos 4 vezes dos títulos de anticorpos
específicos para o vírus no soro coletado na fase convalescente em relação ao da fase aguda,
ou pela presença de anticorpos IgM específicos para o sarampo, em apenas uma amostra de
soro colhida entre a primeira e a segunda semana após a fase exantemática. Para se verificar
se houve ou não uma infecção passada ou imunização é comum ser feito à análise do estado
imune do indivíduo, através da pesquisa de anticorpos da classe IgG. Isso é necessário
quando não se tem registro se o indivíduo teve ou não a infecção, na ausência de registro de
vacinação ou quando se deseja documentar falhas no processo de imunização. O teste direto
que detecta o antígeno do sarampo pelo método de imunofluorescência direta, em células
descamadas da faringe ou sedimento urinário, em geral não é disponível. Uma forma
alternativa de teste direto, não de detecção do vírus, mas de visualização do seu efeito
citopático, é evidenciação de células gigantes nas células descamadas das vias respiratórias

86
superiores e no sedimento urinário, essas células são denominadas células de Warthin-
Finkeldey e são visualizadas através de coloração pelo método Giemsa. Mais recentemente os
métodos moleculares, principalmente a reação da polimerase em cadeia PCR, se constituem
uma alternativa de diagnóstico, altamente sensível e específica, mas pouco utilizada, tendo em
vista o seu alto custo, o que muitas vezes a torna inviável para uso de rotina.

5. Epidemiologia:

O sarampo é uma doença febril exantemática, altamente contagiosa, transmitida


através de secreções das vias respiratórias e por fomites. O período de maior
transmissibilidade da doença, dura aproximadamente 7 dias estendendo-se desde os primeiros
dias de prodromos até 4 dias após o aparecimento do exantema. A fonte de infecção é o
próprio homem, não existindo reservatório animal. Existe apenas um único sorotipo do vírus, de
forma que a infecção aguda só ocorre uma vez e quase sempre na forma sintomáticas.
Algumas vezes o sarampo pode apresentar um quadro de pouca expressão clínica, mas isto é
um evento raro. A infecção pelo vírus do sarampo predomina na infância, e a imunidade
adquirida é permanente. O sarampo tem distribuição universal e apesar de não existir
predisposição racial ou de sexo, parece haver maior incidência de complicações em indivíduos
do sexo masculino. A doença é endêmica no mundo todo, ocorrendo casos isolados
permanentemente, e epidemias cíclicas em intervalos regulares de 2 ou 3 anos. O fator
determinante para este perfil epidemiológico da doença é o estado de imunidade da população,
sendo necessário o acúmulo de crianças susceptíveis para a ocorrência desses surtos
epidêmicos cíclicos. Para que o vírus se mantenha em uma comunidade, é necessário o
suprimento contínuo de indivíduos susceptíveis, sendo necessário uma população de cerca de
500 mil pessoas para manter o sarampo como doença endêmica. Em comunidades menores, o
vírus desaparece até ser re-introduzido após o acúmulo de um grande número de pessoas não
imunes. A prevalência e a incidência etária do sarampo estão diretamente relacionadas com
fatores ambientais, sócio-econômicos e densidade populacional, além do nível de cobertura
vacinal com o vírus atenuado.
Nos países desenvolvidos, a vacinação em massa com o vírus atenuado que vem
sendo feita desde de 1963, permitiu reduzir drasticamente a incidência do sarampo estando
atualmente sob controle e caminhando para a erradicação. Nos países subdesenvolvidos e em
desenvolvimento, o sarampo ainda é considerado um grave problema de saúde pública,
apresentando uma elevada incidência entre crianças com até dois anos de idade, uma faixa
etária de alto risco, principalmente em crianças desnutridas. Vários fatores influenciam na faixa
etária na qual o sarampo é contraído, o tamanho da família e o nível sócio-econômico exercem
clara influência. As famílias numerosas e que vivem aglomeradas em habitações precárias, as
crianças geralmente se infectam mais cedo, com freqüência, ainda durante o primeiro ano de
vida, o que se constitui em um fator de risco, pois nessa faixa etária o sarampo costuma ser

87
grave. O vírus do sarampo se replica em todos os tecidos do corpo, no entanto, as células
epiteliais da mucosa do trato respiratório, superior se constituem na principal fonte de
disseminação do vírus de um indivíduo para outro.
O estado de desnutrição contribui de forma decisiva para um aumento significativo
da freqüência de complicações e de mortalidade. Estudo realizado no Estado de São Paulo, no
período de 1974 a 1980 revelou uma média anual de 9.141 internamentos motivados pelo
sarampo, dos quais 28,8% das crianças tinham menos de um ano de idade. Nesse mesmo
período, foi registrada uma média anual de 2.729 mortes em todo o Brasil atribuídas ao
sarampo, sendo que 41,6% desses óbitos ocorreram em crianças com menos de um ano de
idade. As epidemias de sarampo ocorrem durante o inverno e a primavera nas zonas rurais.
Nas áreas urbanas é praticamente endêmico, com a ocorrência de casos da doença em
qualquer época do ano. O ciclo de cada epidemia ocorre a cada dois a três anos, prevalecendo
o fato de haver acúmulo de crianças não imunizadas. Se o vírus for introduzido em áreas não
endêmicas, onde a exposição ao vírus é rara e se nessas áreas não existia casos de sarampo
há muito tempo, vai ocorrer rapidamente uma epidemia de grandes proporções acometendo
todas as faixas etárias, sendo mais grave e até fatal para as crianças muito pequenas e
também para os idosos. O ciclo das epidemias varia para cada região, por exemplo: Nos
Estados Unidos, o sarampo alcança seu ponto máximo nos meses de março e abril, já nas
regiões de clima temperado ocorrem casos de sarampo durante todo o ano, e as epidemias
tendem a ocorrer no final do inverno e no início da primavera.
6. Prevenção e Controle:

A única forma eficaz de controle do sarampo é a vacinação. A introdução da vacina


feita com vírus atenuado em 1963 trouxe bons resultados de imediato, diminuindo
consideravelmente a incidência da doença nos Estados Unidos. O vírus atenuado não causa
complicações neurológicas nem a transmissão a pessoas suscetíveis da mesma família. A
indução da resposta imune com produção de anticorpos protetores é de quase 100%, quando a
vacina é aplicada nas condições ideais. Em 15 a 25% das crianças vacinadas ocorre produção
de febre e o exantema aparece em 10 a 15% dos casos, mas trata-se de um quadro benigno,
sem qualquer complicação. A eficácia da vacina de vírus atenuado é de mais de 95% em
condições normais. Estudos revelam que dois anos após a imunização, não há declínio dos
anticorpos neutralizantes, mas em cinco anos eles diminuem duas a três vezes. Quanto aos
anticorpos fixadores de complemento, eles diminuem entre seis e oito meses após a
vacinação. O insucesso da vacina com vírus atenuado que às vezes observado, é atribuído à
inativação da vacina seja por estocagem em temperatura inadequada ou pela exposição à luz,
ou ainda a sua administração a lactentes com anticorpos maternos residuais. Como o vírus do
sarampo é muito sensível a vacina deve ser mantida sempre em temperaturas de no máximo
4oC e protegida da luz. Além disso, como para induzir uma boa resposta imune o vírus vacinal
precisa se replicar no organismo do indivíduo vacinado, esta vacina também pode apresentar

88
falhas em conseqüência da interferência direta de outros vírus, no caso do individuo vacinado
está com uma virose, ou ainda de forma indireta pela ação do interferon que o indivíduo produz
durante essa virose.
No caso de lactentes, a vacinação contra o sarampo deve ser adiada se possível
até o desaparecimento dos anticorpos maternos residuais, o que em alguns países se dá por
volta dos 13 a 15 meses de vida. No entanto, outros países, principalmente os em
desenvolvimento a perdas desses anticorpos maternos pode ocorrer já aos 6 meses de idade,
fazendo com que essas crianças adquiram o sarampo ainda no primeiro ano de vida, quando a
doença é muito mais grave, especialmente em pacientes subnutridos. A idade em que as
crianças perdem os anticorpos maternos é muito variável de região para região dentro de um
mesmo país, o que dificulta enormemente a definição da idade exata para vacinação dessas
crianças contra o sarampo. Nos países desenvolvidos onde a incidência do sarampo no
primeiro ano de vida é baixa, adotou-se como regra esperar a criança completar 1 ano e 5
meses de vida, idade na qual não há mais resíduos de anticorpos maternos. Este procedimento
não deve ser adotado nos países em desenvolvimento, pois existe um número significativo de
crianças que adquirem a doença inda no primeiro ano de vida.
Nos países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, a idade ótima para
vacinação contra o sarampo, tem sido motivo de muitas controvérsias, principalmente naqueles
onde a taxa de mortalidade pela doença é alta já no primeiro ano de vida. Embora a vacinação
antes do primeiro ano de vida não seja recomendada nos países desenvolvidos que
apresentam baixos índices de mortalidade por sarampo, esta medida não era adotada pelo
Brasil, onde a prevalência de sarampo durante o primeiro ano de vida era considerada muito
alta. Diante desse fato, o Ministério da Saúde do Brasil, estabeleceu que a vacinação contra o
sarampo deveria ser feita em duas doses, sendo a primeira a partir do nono mês de vida, com
uma dose de reforço aos 15 meses de idade. Recentemente, considerando que o sarampo
está sob controle no país, o governo brasileiro passou a adotar como regra para vacinação
contra o sarampo, a partir de 2003, uma única dose administrada aos 11 meses de vida.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que todas as crianças sejam
vacinadas, com exceção das que estejam internadas com debilidade geral na saúde. Outros
casos de contra indicação da vacina são: gestantes e pessoas com doenças febris, com alergia
a proteínas de ovo de galinha e com imunodeficiência. No entanto, a idade ideal para a
vacinação contra o sarampo continua sendo um fator importante a ser considerado para que se
obtenha sucesso na imunização contra a doença.

89
Papilomatoses Humanas

José Veríssimo
Fernandes
1. Etiologia

1.1 - Propriedades do vírus


Os Papilomavírus humanos (HPV), constituem um grande grupo de pequenos vírus
de genoma de DNA de filamento duplo circular, com aproximadamente 8.000 pares de bases,
envolvido por um capsídio de simetria icosaédrica, constituído por 72 capsômeros, sem a
presença de envelope, apresentando-se como partículas de aproximadamente 55 nm. O
genoma desse vírus é constituído de três partes: uma região não codificante, LCR (long control
region), uma região precoce, E (de early) e uma tardia L (de late). A região LCR corresponde à
cerca 10% do genoma, e nos HPV genitais varia de tamanho, apresentando entre 800 a 900
pares de bases e com variação substancial na seqüência de nucleotídeos entre tipos
individuais do vírus. Nela encontra-se a origem de replicação viral e elementos transcricionais
responsivos que regulam a expressão dos genes virais, e seqüências semelhantes ao
elemento responsivo a glicocorticóides, incluindo os hormônios progesterona e progestinas. A
região precoce é composta de seis genes e está envolvida na replicação do DNA, na
persistência viral, e na ativação do ciclo lítico. Estudos bioquímicos e funcionais da região
precoce revelam que seus principais genes são:
O gene E1 que codifica uma fosfoproteína nuclear de 68 kDa, bastante conservadas
entre os diferentes tipos de HPV, a qual se liga especificamente na origem de replicação viral e
apresenta atividades ATPase e helicase ATP-dependente. Além disso, interage com a DNA
polimerase celular sendo, portanto, essencial no processo de replicação do DNA viral. A função
reguladora dessa proteína parece ser, controlar a transcrição de outros genes virais, tendo em
vista que a mutação do gene E1 resulta em aumento dos níveis de transcrição viral e o
correspondente aumento da atividade de transformante do vírus. O gene E2 codifica pelo
menos duas, e provavelmente três proteínas diferentes, com sítios ligantes para DNA, todas
elas atuando como fatores de transcrição. Essas proteínas podem apresentar função trans-
ativadora ou repressora, dependendo do contexto em que seus sítios ligantes interagem com a
região promotora do vírus. Assim, elas afetam de forma diferente a expressão dos genes virais
e representam os principais reguladores intragenômicos do vírus. Além disso, elas formam
complexos com E1 que é responsável pela replicação do DNA viral, aparentemente facilitando
a ligação dessa proteína à origem de replicação viral. A interação dos produtos do gene E2
com sítios ligantes da região LCR do genoma viral, resulta na modulação da atividade
promotora, podendo levar a repressão da expressão de outros genes da região precoce. O
gene E4 codifica uma proteína cujo papel no ciclo do vírus, ainda não foi determinado. Ela não
é requerida para a transformação ou persistência epissomal do DNA viral. Esta proteína é

90
encontrada exclusivamente nas células das camadas mais diferenciadas do epitélio, podendo
ter algum papel na criação de condições na célula infectada, favoráveis para maturação das
partículas virais. Em culturas de células, a proteína E4 do HPV16 induz colapso da rede de
citoqueratina, indicando que essa proteína pode está envolvida com a desestabilização desta
rede na célula infectada. O gene E5 codifica uma pequena proteína hidrofóbica encontrada
principalmente no complexo de Golgi, ou ligada à membrana citoplasmática da célula infectada,
ou formando complexo com uma variedade de proteínas trans-membrana, e está envolvida
com a estimulação do crescimento e transformação da célula.Tem sido demonstrado que essa
proteína apresenta atividade sinérgica com o fator de crescimento epidermal (EGF) na
estimulação da proliferação de células epiteliais. Além disso, a proteína E5 funciona como um
regulador negativo do MHC de classe I, interferindo na expressão reunião e transporte dessa
molécula para a membrana da célula durante a infecção, facilitando assim a evasão do vírus da
resposta imune e o estabelecimento de infecção produtiva. Apesar de ser a principal proteína
transformante dos papilomavírus bovinos, nos papilomavírus humanos a sua atividade
transformante é muito fraca, parecendo ser importante nos passos iniciais da infecção, mas é
dispensável para a transformação maligna.
O gene E6 codifica uma oncoproteína com 151 aminoácidos capaz de se ligar à
p53, uma proteína celular supressora de tumor, induzindo sua rápida degradação proteolítica
via sistema ubiquitina. A proteína p53 é um ativador transcricional que se liga a seqüências
específicas do DNA da célula, promovendo uma parada no ciclo celular na fase G1, para que
haja um tempo destinado ao reparo de possíveis danos ocorridos na estrutura primária dessa
molécula, antes de sua duplicação. Se havia dano na molécula de DNA, e esse mecanismo por
algum motivo deixou de repará-lo, a proteína p53 ativará na célula, outro tipo de mecanismo
que resultará na sua morte por apoptose. Uma função importante da proteína E6 do HPV é a
sua atividade antiapoptótica que impede a ocorrência desse mecanismo de eliminação de
células que apresentem alterações no DNA e que escaparam do controle existente na
passagem da fase G1 para S do ciclo celular. Esse efeito pode ser inicialmente devido à
degradação de p53 mediada por E6, mas também via degradação de outras proteínas
envolvidas com apoptose, entre elas Bak, um membro da família Bcl-2. Além disso, E6 é capaz
de atuar diretamente sobre a ativação das telomerases da célula hospedeira, fazendo com que
essas enzimas exerçam suas funções, além do tempo que estava programado, impedindo
assim, o envelhecimento natural das células, bem com a sua morte, tornando imortais as
células infectadas por certos tipos de HPV. A ativação transcricional induzida por p53 em
células que sofreram algum tipo de dano no seu DNA é inibida pela ação da proteína E6 dos
HPV de alto potencial oncogênico, e esta interação entre E6 e p53 é a primeira causa da
instabilidade cromossômica que ocorre em células infectadas por esses vírus, resultando no
acúmulo de mutações e aneuploidias, freqüentemente observadas em lesões neoplásicas de
alto grau. Estudos bioquímicos analisando a ligação de E6 a p53 levaram a identificação de

91
uma proteína celular de 100 kDa, que é necessária para formação do complexo de E6 com
p53, a qual foi designada proteína associada a E6 (E6-AP). Foi demonstrado que essa
proteína é requerida tanto para a ligação de E6 a p53 como para a ubiquitinação e degradação
de p53 mediada por E6.
O gene E7 codifica uma fosfoproteína nuclear de aproximadamente 21kDa, que é
extremamente conservada entre os diversos tipos do vírus. Essa proteína apresenta
similaridade com a proteína E6, sugerindo uma relação evolutiva comum dessas duas
oncoproteínas virais. As regiões conservadas de E7 estão envolvidas com ligação dessa
oncoproteína viral a proteínas celulares entre elas pRB, uma proteína celular de
aproximadamente 105kDa, que é produto do gene de susceptibilidade ao retinoblastoma, e tem
um importante papel na supressão de tumor em células humanas. A atividade supressora de
tumor de pRB, depende do seu estado de fosforilação, o qual é regulado durante o ciclo
celular. Nas fases G0 e G1, pRB encontra-se na forma hipofosforilada, na qual atua como
regulador negativo do ciclo celular, torna-se fosforilada em seus múltiplos resíduos de serina,
pela ação de uma ou mais quinases dependente de ciclina, durante a transição da fase G1
para S e hiperfosforilada durante as fases S, G2 e início da fase M. A proteína E7 dos HPVs de
alto risco se liga preferencialmente a pRB, na forma hipofosforilada, promovendo a sua
fosforilação e conseqüentemente, a inativação da função reguladora dessa proteína sob o ciclo
celular, permitindo a progressão da fase G1 para S. Em condições normais, na fase G1 do ciclo
celular, pRB e uma outra proteína celular, p107 encontram-se formando complexo com E2F,
uma família de fatores de transcrição envolvidos na ativação de genes cujos produtos são
necessários à progressão do ciclo celular da fase G1 para S, o que determina uma parada do
ciclo na fase G1. A proteína E7 dos HPV de alto risco interage com as proteínas pRB e p107,
desfazendo o complexo de ambas proteínas com E2F, liberando essa família de fatores de
transcrição que por sua vez, vão promover a ativação dos genes reguladores da proliferação
celular. A afinidade de ligação de E7 dos HPV de alto risco à proteína pRB é aproximadamente
10 vezes maior quando comparada com E7 dos HPVs de baixo risco. Na ausência de pRB na
forma ativa, a célula perde os mecanismos reguladores que determinam a parada do ciclo
celular em G1, e em conseqüência, não haverá reparo de danos ocorridos na estrutura do
DNA, gerando instabilidade cromossômica, que pode resultar na imortalização e transformação
maligna da célula infectada.
A região tardia do genoma viral é composta por dois genes: L1 e L2 que codificam
as proteínas estruturais constituintes do capsídio viral. O gene L1 apresenta pouco mais de
1000 pares de bases e pode ser dividido em duas partes distintas: uma região de
aproximadamente 450 pares de bases, cuja seqüência de nucleotídeos é altamente
conservada em todos os tipos de HPV genitais, apresentando pequenas variações de um tipo
para outro que permitem diferencia-los entre si, e uma região divergente cuja seqüência de
nucleotídeos apresenta variações maiores entre os diferentes tipos do vírus. O produto desse

92
gene é a proteína L1 que representa o principal constituinte do capsídio viral, é uma proteína
com peso molecular de aproximadamente 55 kDa, altamente conservada, entre os diferentes
tipos de HPV genitais, é imunogênica, apresentando epítopos reativos que induzem a formação
de anticorpos neutralizantes tipo-específicos. O gene L2 codifica a proteína secundária do
capsídio viral, é menos conservada que L1, tem peso molecular de 75 kDa, é também
imunogênica, possuindo epítopos reativos grupo-específico.
Os papilomavírus são vírus epiteliotrópicos que infectam a pele e mucosas de várias
espécies de vertebrados, inclusive o homem, apresentando, no entanto, uma alta
especificidade não apenas em relação aos seus hospedeiros, mas também ao sítio de
infecção. Os vírus desse grupo que infectam cada espécie animal são classificados em tipos,
de acordo com a seqüência de nucleotídeos de sua unidade de tradução L1, uma região
altamente conservada do genoma viral. Somente para a espécie humana, cerca de 150 tipos
de HPV já foram parcialmente caracterizados, sendo que destes, 85 tipos já foram identificados
e inteiramente seqüenciados, dos quais cerca de 40 são encontrados regularmente no trato
genital.
Como o HPV não se propaga em culturas de células pelos métodos convencionais,
existem muitas dificuldades para a realização de estudos mais aprofundados sobre seus
mecanismos de interação com a célula hospedeira. Mas, acredita-se que a infecção tenha
lugar inicialmente na camada basal do epitélio onde o vírus penetra por micro-lesões da pele
ou mucosa. Na célula epitelial esse patógeno induz a proliferação, tanto na epiderme quanto na
mucosa, apresentando crescimento limitado que freqüentemente regride espontaneamente
para a cura ou o vírus pode persistir na forma de infecção latente, podendo ser reativado
posteriormente, ou pode evoluir diretamente para uma infecção crônica do tipo produtiva. No
epitélio da mucosa uterina o vírus inicia o seu processo de replicação na camada mais baixa do
epitélio e a partir daí a infecção progride em direção às camadas superiores do epitélio,
havendo uma estreita relação entre a expressão dos diferentes genes virais e o processo de
diferenciação celular, de forma que os genes tardios que codificam as proteínas do capsídio, só
vão ser expressos nas células diferenciadas das camadas superficiais do epitélio e somente
nessas células são encontradas partículas virais completas.
Os HPV genitais são divididos em dois grupos, de acordo com o seu potencial
oncogênico: o grupo de baixo risco, do qual fazem parte os HPVs dos tipos 6, 11, 42, 43 e 44,
sendo que os dois primeiros são freqüentemente encontrados em verrugas anogenitais e
tumores benignos da laringe e, normalmente, não estão associados às lesões malignas. No
grupo de alto risco, estão incluídos HPV dos tipos 16, 18 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,
66, e 69 os quais são freqüentemente encontrados em lesões cervicais malignas,
especialmente os tipos 16 e 18.

93
2. Patogenia e Patologia
No epitélio da mucosa uterina a replicação viral tem início freqüentemente, na
camada basal da zona de transição escamocolunar ou zona de transformação e a partir desse
ponto, a infecção progride em direção às camadas superiores do epitélio. O vírus atinge
inicialmente os queratinócitos da camada basal do epitélio cervical, provavelmente
queratinócitos primitivos. Nessas células da camada mais profunda do epitélio apenas os
genes precoces do vírus são expressos. Durante o deslocamento dos queratinócitos da
camada basal para as camadas superiores do epitélio, os genes virais tardios são silenciados,
passando a se expressarem apenas nas células das camadas superiores do epitélio que se
encontram em um estágio mais avançado do processo de diferenciação. Nessas células ocorre
um aumento massivo do número de cópias virais e tem início á expressão dos genes tardios
com produção das proteínas do capsídio, seguida da montagem das partículas virais e
finalmente, liberação dos vírions. O período mínimo entre a infecção e a liberação das
partículas virais, é em média de 3 semanas. Estudos em modelos animais e a observação
clínica mostram que, esse intervalo pode variar de 4 semanas a muitos meses. Durante essa
fase, grande parte das lesões, se resolvem espontaneamente, mas em alguns casos, o vírus
pode escapar dos mecanismos de defesa do hospedeiro, mantendo-se na forma de infecção
persistente, nas formas latente ou produtiva.
O epitélio da mucosa cervical uterina normal apresenta uma camada basal formada
por células pequenas arredondadas, ainda imaturas e com intensa atividade de divisão. À
medida que vão se diferenciando, tornando-se maturas, essas células se deslocam para formar
as camadas superiores do epitélio, onde param de se dividir, adquirem mais citoplasma,
produzem queratina, desenvolvem picnose nuclear, tornam-se anucleadas e finalmente sofre
descamação, sendo então, substituídas por novas células. Esse mesmo epitélio quando tem
displasia, exibe graus variados de atipia nuclear, com a presença de células imaturas na
camada supr-abasal apresentando mitoses anormais e alterações no número de
cromossomos. Tais alterações foram denominadas por Koss & Durfee, 1956, de atipia
coilocitótica, que é caracterizada pela presença no epitélio, de células com um amplo halo
perinuclear, com bordas bem delimitadas, freqüentemente com binucleação, exibindo núcleos
hipercromáticos com contornos irregulares que são conhecidas como coilócitos. Quando existe
displasia, os coilócitos aparecem inicialmente nas camadas intermediárias do epitélio,
estendendo-se até as camadas superficiais, onde geralmente se tornam mais exuberantes.
Meisels & Fortin, (1976) foram os primeiros pesquisadores a relacionar a presença de atipia
coilocitótica, encontrada no epitélio da mucosa uterina com a infecção pelo HPV, pelo fato das
alterações serem idênticas àquelas encontradas nas células do condiloma vaginal e vulvar. Em
estudos subseqüentes realizados através de microscopia eletrônica, foi demonstrada a
presença de partículas típicas do Papilomavírus no interior dos coilócitos e das lesões
condilomatosas. Posteriormente, foi detectada a presença de antígenos específicos do HPV no

94
núcleo dessas células, empregando-se técnicas de imunohistoquímica. Como a presença de
partículas virais, e dos antígenos de capsídio é descrita em alguns, mas não em todos os
coilócitos, embora seja geralmente aceito que tais alterações representam o efeito citopático do
vírus, esta característica não deva ser tomada de forma isolada como indicativo de infecção
pelo HPV. Este fato impõe uma séria limitação ao diagnóstico da infecção pelo HPV, baseado
apenas no exame citomorfológico.
Acredita-se que a integração do DNA viral aos cromossomos da célula infectada se
constitua num evento importante para determinação do processo de transformação maligna. Ao
contrário do que ocorre com os tumores benignos e nas lesões de baixo grau, onde os
genomas virais são encontrados exclusivamente na forma epissomal, isto é, livres, no interior
do núcleo da célula, nos tumores malignos, o DNA viral é observado regularmente integrado
aos cromossomos da célula transformada, embora uma pequena porcentagem de biópsias
dessas lesões, possa conter seqüências do genoma viral na forma epissomal. Além disso, nas
lesões pre-cancerosas de graus I e II, o DNA do vírus ainda é encontrado na forma epissomal,
passando a se observar genomas virais integrados somente a partir da lesão de grau III, isto é,
no carcinoma in situ, sugerindo que a integração do genoma viral aos cromossomos da célula
tem um papel importante no processo de conversão maligna. A integração do DNA do HPV é
um fenômeno sabidamente aleatório no que diz respeito ao sítio de integração no genoma da
célula hospedeira. Em alguns casos, entretanto, ela pode ocorrer nas proximidades de
oncogenes conhecidos, o que poderia oferecer a essa célula uma vantagem seletiva para a
progressão de uma lesão neoplásica pré-cancerosa para o câncer, mas isso é apenas uma
hipótese. No entanto, há uma grande especificidade no local da clivagem do DNA do vírus,
para a sua incorporação ao genoma da célula. Na grande maioria dos tumores e linhagens de
células positivas para o HPV estudadas, a clivagem do DNA viral ocorre no gene E2,
promovendo a ruptura desse gene viral, alterando a sua expressão o que resulta na ausência
de seus produtos, tendo como conseqüência imediata, a interrupção do controle transcricional
exercido pela unidade de tradução E2 sobre E1 e demais genes da região precoce, alterando
os mecanismos de expressão de genes virais, e da célula hospedeira, interferindo assim, nos
mecanismos de controle do ciclo celular.

3. Manifestações Clínicas
A infecção genital pelo HPV é uma das doenças sexualmente transmissíveis mais
freqüentes entre as mulheres com vida sexual ativa, em todo o mundo, representando assim,
um grave problema de saúde publica, principalmente nos países em desenvolvimento, onde é
favorecida pelas precárias condições sanitárias em que vivem essas populações, tendo em
vista os baixos níveis sócio-econômicos e educacionais. O curso natural da infecção pelo HPV,
está na dependência de fatores intrínsecos do vírus e do hospedeiro, combinados com fatores
físicos, químicos e ambientais. Ao infectar o epitélio da mucosa cervical uterina, o vírus passa

95
por uma fase de replicação inicial, levando a um aumento da atividade de proliferação celular e
provocando alterações citológicas que recebem a denominação genérica de displasias, cuja
característica principal, é a presença de células coilocitóticas nas camadas supra-basais do
epitélio, observadas no esfregaço cervical corado pelo método de Papanicolau. Após essa
fase inicial, a infecção pode regredir, espontaneamente para a cura, o que parece ocorre em 40
a 70% dos casos, ou pode ocorrer apenas o desaparecimento temporário das lesões
aparentes, mas o vírus permanecer em estado de latência em algumas células por tempo
indeterminado, sem produzir novas partículas infecciosas e sem destruir as células infectadas,
podendo ser reativado posteriormente, ou ainda a infecção pode progredir diretamente para a
forma crônica do tipo produtiva, que pode resultar na transformação maligna, onde a lesão
mais comum é o carcinoma do colo do útero.
Durante o estado de latência ou persistência viral, alguns, mas não todos os genes
virais são expressos, podendo ocorrer à reativação, resultando em infecção crônica do tipo
produtiva. Além disso, episódios recorrentes de alterações citomorfológicas associadas ao
HPV, também podem ser decorrentes da re-infecção que parece ser bastante freqüente,
principalmente em mulheres jovens que apresentam a atividade sexual mais intensa. A
infecção do epitélio escamoso da genitália externa e áreas perianais, por HPV de baixo
potencial oncogênico, resulta em lesões exofíticas localizadas, conhecidas como verrugas
anogenitais ou condiloma acuminado, que são causadas principalmente, por HPV dos tipos 6
e11. Esses mesmos tipos do vírus podem ser encontrados eventualmente na mucosa uterina,
mas normalmente, não estão associados ao câncer do colo do útero. Por outro lado, a infecção
da mucosa cervical uterina, pelos HPVs do grupo de alto risco, resulta em lesões ulcerativas
planas discretas, que podem passar despercebidas, mas que têm se revelado um passo crítico
para o desenvolvimento das lesões cervicais dos diferentes graus, inclusive o câncer. Embora
a infecção pelo HPV só possa ser detectada através de técnicas moleculares, é comum a
ocorrência de manifestações citopatológicas de baixo grau que se caracterizam por cavitação
citoplasmática e atipia nuclear, resultantes do efeito citopático do vírus, observadas somente
na infecção produtiva. Esse tipo de lesão na maioria das vezes regride espontaneamente para
a cura. Por razões ainda não conhecidas, quando a infecção não se resolve, podem surgir as
lesões caracterizadas por alterações nucleares mais severas, com pouca evidência de infecção
produtiva por HPV. Tais lesões são em geral, restritas aos HPV considerados de alto risco, e
podem progredir para o câncer cervical após um período variável de evolução. A infecção por
esses tipos de HPV compartilha vários fatores de risco relacionados ao comportamento sexual,
destacando-se entre estes, a idade precoce do primeiro intercurso sexual e a existência de
múltiplos parceiros sexuais, idade da primeira gestação e o número de gestações.
A infecção da mucosa cervical uterina com HPV genitais é um evento muito
freqüente entre as mulheres sexualmente ativas de todo o mundo, sendo que a maior parte
dessas infecções, é transitória e provavelmente, de pouco significado clínico. Assim, o maior

96
interesse reside, na pequena proporção de mulheres portadoras da infecção persistente por
HPV de alto risco que têm maior probabilidade de desenvolverem lesões cervicais dos
diferentes graus, inclusive o câncer. Estudos recentes mostram um declínio na prevalência da
infecção por HPV com aumento da idade das mulheres, observando-se um novo aumento da
incidência após a menopausa, provavelmente, devido à reativação de infecções latentes, de
forma que nessa fase da vida da mulher, é freqüentemente relatada a ocorrência de um
segundo pico de lesões intraepiteliais escamosas de alto grau, e em pelo menos, 80% delas, o
envolvimento dos HPV de alto risco na carcinogênese está muito bem caracterizado. Estudos
consistentes têm demonstrado que, a presença de HPV de alto risco precede a ocorrência de
anormalidades citológicas no epitélio cervical de mulheres que posteriormente desenvolvem
câncer cervical. Assim, os teste falso-negativos para HPV de alto potencial oncogênico,
representa uma situação de risco para o desenvolvimento de câncer cervical. Dessa forma,
novas estratégias de prevenção ao câncer cervical, devem levar em consideração os múltiplos
tipos de HPV do grupo de alto risco, incluindo até mesmo, aqueles menos freqüentes.

4. Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico de rotina das lesões da cérvice uterina, consta de dois tipos de
abordagens: uma que é feita através de métodos citomorfológicos convencionais, que não são
específicos e apresentam baixa sensibilidade, a outra feita por meio de métodos moleculares
que são mais específicos e apresentam alta sensibilidade. O exame citológico de Papanicolau,
ainda se constitui em um excelente recurso, enquanto método de triagem, empregado na
prevenção do câncer cervical, especialmente nos países em desenvolvimento, tendo em vista a
sua grande abrangência, em virtude do baixo custo e da facilidade de execução. Contudo, esse
método apresenta uma série de limitações, no que se refere á sua sensibilidade e
especificidade. Nos países desenvolvidos vem sendo observado que o exame citológico tem
falhado para a redução da incidência do câncer cervical, em conseqüência de sua baixa
sensibilidade. Por outro lado, ele tende a favorecer a uma superestimação de alterações
celulares indicativas de infecção por HPV, o que leva, muitas vezes, ao tratamento
desnecessário dessas pacientes. Isso ocorre porque, a citologia é um método baseado na
observação de alterações das características celulares as quais podem estar associadas à
infecção pelo HPV, mas não são específicas desse vírus e, freqüentemente, não diferem das
alterações provocadas por reação inespecífica ou de origem inflamatória. Outra limitação do
exame citológico é a possibilidade de formação de artefatos decorrentes da técnica, quando o
espécime é processado de forma inadequada, o que pode levar a um diagnóstico errado. Além
disso, os métodos citológicos e histopatológicos de diagnóstico são mais passíveis de erro,
tendo em vista a subjetividade da interpretação dos resultados, não permitindo o
estabelecimento de parâmetros rígidos de classificação das lesões, observadas, o que
freqüentemente, resulta em divergências de leituras entre um observador e outro, e

97
conseqüentemente, entre laboratórios, o que dificulta a comparação dos resultados obtidos em
diferentes estudos.
A complexidade da detecção do HPV em material da mucosa cervical humana
requer a utilização de métodos laboratoriais que apresentem ao mesmo tempo, um largo
espectro capaz de detectar os cerca de 40 tipos de vírus existentes nessa região anatômica, e
a capacidade para identificar cada um deles, de forma a caracterizá-los em relação ao seu
potencial oncogênico. Duas técnicas moleculares, largamente empregadas atualmente,
preenchem esses requisitos. Uma é a reação em cadeia da polimerase (PCR), que permite a
amplificação de uma seqüência alvo do DNA do vírus, caso ele esteja presente nos espécimes
cervicais. A outra técnica é a hibridização (Dot Blot), empregada para fazer a tipagem dos vírus
32
a partir dos produtos da PCR, utilizando sondas marcadas com P, específicas para cada um
dos tipos do vírus considerados mais importantes, que permite identificar 19 tipos de HPV
genitais, incluindo entre eles, os tipos de baixo e de alto risco mais representativos no que diz
respeito às infecções cervicais. Uma abordagem dessa metodologia foi estabelecida onde a
PCR é utilizada para detectar seqüências específicas do genoma viral de 450 pares de bases
correspondentes a uma região do gene L1, a qual é altamente conservada entre os HPV do
trato genital, apresentando pequenas variações entre tipos individuais. Através desse
protocolo, utilizando-se um par de primers genéricos, é possível detectar um amplo espectro de
HPV genitais, por meio de uma única reação de PCR. Essa metodologia envolve
procedimentos relativamente simples, e sendo utilizada de forma adequada, permite a
detecção de quantidades mínimas de DNA do vírus, presente em qualquer material biológico,
inclusive àqueles que foram fixados em formol e conservados em blocos de parafina por muitos
anos, o que possibilita a realização de estudos retrospectivos. Além de apresentar alta
sensibilidade, esse método de diagnóstico, permite estabelecer uma diferenciação grupo-
específica, separando os HPV que infectam a mucosa cervical, em dois grupos: os ditos de
baixo risco que, raramente são relacionados com doença maligna e os de alto risco que são
freqüentemente associados ao câncer cervical uterino. A combinação dessas duas técnicas
tornou possível à detecção do DNA do HPV e a tipagem desse vírus, tanto na infecção
clinicamente aparente, como na subclínica, oferecendo assim, maior consistência aos estudos
de prevalência da infecção por esse patógeno, inclusive através da investigação retrospectiva
em materiais arquivados em blocos de parafina, tendo em vista a grande sensibilidade e
especificidade destes métodos. A tipagem molecular dos vírus por este método apresenta
grande especificidade pelo fato de ser baseada na existência de pequenas diferenças de
seqüências de nucleotídeos da região conservada do gene L1 do vírus, que permitem fazer com
segurança, a distinção entre os diferentes tipos do HPV, através de sondas específicas que
reconhecem essas diferenças que caracterizam cada tipo do vírus. As vantagens dos métodos
moleculares sobre os métodos citológicos é que os primeiros apresentam maior sensibilidade e
especificidade e menores divergências na interpretação dos resultados.

98
Recentemente foi desenvolvido um método molecular alternativo, associando a
hibridização de ácidos nucléicos com ensaio imunoenzimático, chamado Captura Híbrida II, o
qual foi testado e apresentou resultados encorajadores, se aproximando daqueles obtidos por
PCR o qual vem sendo sugerido para uso de rotina no diagnóstico molecular da infecção pelo
HPV. Esse método se baseia na hibridização de ácidos nucléicos, onde os híbridos formados
entre o DNA do vírus e sondas de RNA específicas para seqüências do genoma viral são
capturados por anticorpos ancorados na superfície de uma placa de microtitulação. A presença
dos híbridos imobilizados na placa é revelada pela adição de anticorpos específicos para os
híbridos, ligados a uma enzima, seguido da adição do substrato, que ao ser desfosforilado pela
ação dessa enzima, emite luz a qual é absorvida e mensurada em sistema automatizado. Esse
método apresenta alta sensibilidade, especificidade e alto valor preditivo positivo, e baixo valor
preditivo negativo, além de permitir também, classificar o vírus detectado no grupo de baixo ou
de alto risco, com a vantagem de ser mais viável para o uso de rotina no laboratório clínico,
tendo em vista o seu menor custo, além da maior facilidade de execução pois é realizado em
sistema automatizado.

5. Epidemiologia
Estudando a aquisição e cura da infecção cervical pelo HPV, em um grupo de 1.425
mulheres de baixo nível sócio-econômico, da cidade de São Paulo nas quais espécimes
cervicais eram coletados a cada 4 meses, durante um período de 2 anos, Franco et al., 1999,
observaram que 25% dessas mulheres apresentaram infecção pelo HPV em pelo menos, uma
oportunidade ao longo do período estudado, com um percentual de 1,3% de novas infecções
detectadas a cada mês e um percentual acumulado de 18% de positividade, após um período
de 18 meses. Do total de mulheres que foram infectadas, apenas 35,0% permaneceram com o
vírus após um período de 12 meses. A porcentagem de cura da infecção por mês foi maior,
para a infecção por tipos não oncogênicos do vírus (12%), quando comparado com os tipos
oncogênicos (9,5%). O tempo médio de duração da infecção foi de 8,2 meses, para os tipos
não oncogênicos e 13,5 para os tipos oncogênicos. Esses dados mostram que, a maioria das
infecções cervicais pelo HPV, parece ser apenas transitória.
Acredita-se que a infecção transitória, pelo HPV tenha pouco significado clínico, de
forma que apenas nos casos em que ela evolui para a forma persistente é que existe maior
risco de ocorrência de neoplasia cervical subseqüente. A infecção persistente pode ser definida
como a detecção por repetidas vezes, de um mesmo tipo do vírus em espécimes cervicais
obtidos em coletas subseqüentes da mesma paciente. No entanto, às vezes isso pode também
ocorrer se a mulher for ré-infectada pelo mesmo tipo de HPV, o que caracteriza infecções
transitórias consecutivas e não persistência viral. Assim, a diferença entre infecção persistente
e ré-aquisição periódica de infecções transitórias sucessivas, a partir de um mesmo parceiro
sexual, não pode ser satisfatoriamente estabelecida, a não ser por meio de estudos em série,

99
onde é feito o acompanhamento periódico da paciente utilizando critérios que permitam
detectar a ré-infecção da mulher pelo seu parceiro sexual.
O perfil epidemiológico do câncer cervical é o de uma doença associada à atividade
sexual apresentando, portanto, características que sugerem fortemente, o envolvimento de um
agente infeccioso sexualmente transmissível, na sua etiologia. O acúmulo crescente de
evidências clínicas e laboratoriais, somadas aos estudos epidemiológicos e moleculares
realizados em diferentes países, e publicados nos últimos anos, não apenas reforçam essa
hipótese, como apontam de forma consistente, o papilomavírus humano (HPV), como o
provável agente etiológico do câncer cervical e de suas lesões precursoras. Evidências
clínicas, epidemiológicas e laboratoriais, revelam a existência de uma forte associação entre
certos tipos desse vírus, e os passos iniciais do processo de carcinogênese, estabelecendo
uma relação direta entre as neoplasias cervicais dos diversos graus, inclusive o câncer, e a
presença do DNA do HPV, independentemente de outros fatores de risco. Além disso, outros
tipos de cânceres como: peniano, anal, perianal, vulvar e da orofaringe, também estão
associados à infecção por certos tipos desse vírus.
O papel da infecção pelos HPV de alto risco na etiologia do câncer cervical está
muito bem estabelecido, com base nas seguintes constatações: (1) a presença regular do DNA
viral em espécimes obtidos do tumor; (2) a demonstração da expressão dos oncogenes virais,
E6 e E7 no tecido obtido do tumor; (3) a necessidade da expressão dos oncogenes virais para
a manutenção do fenótipo maligno em linhagens de células derivadas do carcinoma cervical;
(4) a interação das oncoproteínas virais com proteínas celulares envolvidas na regulação do
ciclo celular; (5) as inúmeras evidências epidemiológicas que apontam a infecção pelo HPV
como o principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer cervical.
O carcinoma de células escamosas do colo uterino é o segundo tipo mais freqüente
de câncer diagnosticado em mulheres de todo o mundo, se constituindo uma das principais
causas de morte por câncer na população feminina, especialmente nas regiões menos
desenvolvidas. Com índices que variam de 10 a 40 novos casos por 100.000 habitantes,
diagnosticados a cada ano, nos países industrializados e em desenvolvimento
respectivamente, o câncer cervical apresenta uma incidência mundial de aproximadamente
500.000 novos casos registrados anualmente, com cerca de 225.000 mortes, 80% das quais
ocorrem nos países em desenvolvimento. A alta incidência desse tipo de tumor é uma
conseqüência da deficiência dos programas de controle e tratamento, da doença, adotados
nesses países. Tem sido amplamente demonstrado que a incidência do câncer do colo do
útero é maior em algumas regiões geográficas do mundo, particularmente, na África e América
Latina. O Brasil é considerado área de alto risco para esse tipo de tumor, estimando-se que
cerca 40.000 mulheres brasileiras, desenvolvam a doença anualmente, e que
aproximadamente 4.000 morrem vítimas do câncer do colo do útero, representando assim, um

100
grave problema de saúde pública, especialmente nas regiões Norte e Nordeste do país, onde
essa patologia apresenta índices de prevalência que se destacam entre os maiores do mundo.
O câncer do colo do útero é classificado histologicamente em dois tipos básicos: o
carcinoma epidermóide de células escamosas, que tem origem a partir da junção
escamocolunar do epitélio da mucosa uterina, e o adenocarcinoma, que se origina a partir do
epitélio glandular da endocérvice. Um aspecto importante desse tipo de câncer é a evolução
relativamente lenta passando por uma fase inicial caracterizada pela presença de alterações
citológicas restritas à superfície do epitélio, chamada de carcinoma in situ, que precede ao
carcinoma invasor. Apesar de sua alta prevalência, o câncer do colo do útero, pode ser
considerado como uma neoplasia maligna possível de ser evitada, uma vez que o exame
citológico de rotina permite detectar a doença ainda na fase de lesões pré-malignas, quando o
tratamento é bastante eficaz.
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer do colo do útero (1)
Infecção da cérvice uterina por HPV de alto risco, (2) Início precoce das atividades sexual e
reprodutiva; (3) o relacionamento sexual com múltiplos parceiros; (4) número de gestações; (5)
hábito de fumar (6); a não realização do exame preventivo anualmente; (7) uso prolongado de
contraceptivos orais; (8) história familiar de câncer (9) deficiência de alguns nutrientes como
ácido fólico, vitaminas B6 e B12 e carotenóides; (10) grau de instrução.

Prevenção e Controle
Para a prevenção e controle das infecções cervicais pelo HPV, bem como do câncer
cervical ao qual esse vírus está diretamente associado, devem ser adotadas medidas gerais de
prevenção das doenças sexualmente transmissíveis, tais como redução do número de
parceiros, uso de preservativos nas relações sexuais e o diagnóstico precoce das infecções
cervicais ainda na fase inicial, quando o tratamento é extremamente eficaz.
Pesquisas estão sendo desenvolvidas visando o desenvolvimento de possíveis
vacinas. A imunização de coelhos, vacas e cães, utilizando VLP (viral-like paticle) expressando
antígenos específicos para cada espécie, resultou em um grande sucesso, sendo capaz de
proteger os animais vacinados de forma muito eficiente contra a infecção pelos papilomavírus
específicos, controlando o desenvolvimento das lesões e impedindo a sua progressão para
tumores malignos, observada em uma certa proporção de casos. Camundongos vacinados
com VLP quiméricas expressando as proteínas L1 e L2 do capsídio viral e a proteína E7
produziram anticorpos neutralizantes da infecção e uma resposta imune celular capaz de
reconhecer e destruir células infectadas por HPV e de controlar as lesões malignas. Foi
constatado que essa proteção apresentada pelos animais vacinados era mediada por linfócitos
T citotóxicos restritos para proteínas de classe I. No momento está disponível uma vacina feita
com VLP expressando a proteína L1 do HPV 16 que nos teste se mostrou eficiente para
prevenir a infecção por esse tipo do vírus, a qual está sendo recomendada para adolescentes

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antes de iniciar a atividade sexual. Os primeiros resultados obtidos a partir da imunização de
um grupo de mulheres utilizando esta vacina, quando comparados com àqueles que receberam
um placebo, são extremamente animadores e indicam que essa vacina, parece induzir uma
resposta imune que oferece proteção, prevenindo não apenas a aquisição da infecção por esse
tipo de vírus, mas também evitando o desenvolvimento de persistência viral e,
conseqüentemente das lesões a ela associadas.

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