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• Hematemesis: vómito con sangre; sangre fresca con coágulos o en “posos de café” si ha sufrido los efectos
del jugo gástrico.
• Rectorragia o hematoquecia: sangre roja brillante o marrón proveniente del recto. Puede estar mezclada
con las heces o independiente de ellas.
• Melena: deposiciones negras, fétidas, espesas y brillantes sobre un fondo rojo oscuro (más oscuras cuanto
más lento es el tránsito intestinal). Pueden persistir hasta una semana tras el sangrado. Indican hemorragia
digestiva alta, pero en ocasiones pueden proceder de segmentos más distales si el tránsito es muy lento.
• Sangre oculta en heces: pequeñas pérdidas intermitentes o continuas sólo detectables por métodos de
laboratorio (guayaco).
TABLA II. Diferenciación del nivel de sangrado TABLA III. Causas de hemorragia digestiva alta.
TABLA IV. Causas de hemorragia digestiva baja. 2º Colitis: generalmente en el primer mes de vida
por hipersensibilidad a las proteínas de la leche
Neonatal de vaca o la soja.
– Deglución de sangre materna. 3º Gastroenteritis alérgica eosinofílica: infiltra-
– Ulcus de estrés. ción del tracto gastrointestinal con eosinófilos;
– Enfermedad hemorrágica del RN. eosinofilia periférica. La clínica suele ser con
– Enterocolitis necrotizante. vómitos, dolor abdominal, diarrea con o sin san-
– Colitis por proteínas de leche de vaca. gre y, en algunos casos, ferropenia y retraso pon-
– Diarrea infecciosa. deral.
– Fisura anorrectal.
– Malrrotación con vóvulo.
– Enfermedad de Hirschsprung. 4. Úlceras y gastritis
Generalmente se producen por estrés en pacien-
Lactante tes graves (post-quirúrgicos, traumatismos cráneo-
– Fisura anal. encefálicos con hipertensión intracraneal, grandes
– Colitis y proctitis. quemados, sepsis y fracaso multiorgánico). Otras cau-
– Diarrea infecciosa. sas que pueden ser reconocidas como desencadenan-
– Intolerancia a las proteínas de leche de vaca. tes de úlcera o gastritis son: medicaciones (el sangra-
– Hiperplasia nodular linfoide. do digestivo se documenta en el 75% de los niños que
– Invaginación intestinal. toman AINES durante más de 2 meses), técnicas inva-
sivas (tubos de gastrostomía), ventilación mecánica
Preescolar
e in-gesta de cuerpo extraño.
– Pólipos juveniles. Mención aparte merece el Helicobacter py lori
– Divertículo de Meckel.
que es la causa más común de gastritis en la infancia.
– Duplicación intestinal.
– Invaginación intestinal. La lesión más habitual que produce este organismo
– Malformaciones vasculares. es la gastritis nodular.
– Diarrea infecciosa.
– Púrpura de Schönlein-Henoch. 5. Esofagitis
– Síndrome hemolítico-urémico. La etiología más común de esofagitis en los niños
es la esofagitis péptica causada por reflujo gastroeso-
Escolar y adolescente fágico. Menos frecuentes, y propias de pacientes inmu-
– Enfermedad inflamatoria intestinal. nodeprimidos, son las esofagitis virales producidas
– Parasitosis. por VIH, por citomegalovirus, o más raramente, por
– Diarrea infecciosa. virus varicela-zóster.
– Pólipos intestinales.
– Fisuras anales y hemorriodes.
6. Gastropatía eosinofílica
– Tumores.
Enfermedad crónica en la que existe una infla-
mación de la mucosa, normalmente localizada en estó-
mago e intestino delgado, como consecuencia de una
1º Síndrome enterocolítico: vómitos y diarrea san- infiltración eosinofílica a estos niveles. Clínicamen-
guinolenta en lactantes menores de 3 meses. Se te se manifiesta como una hemorragia digestiva y una
produce en las primeras 48 horas después de la enteropatía pierde proteínas.
introducción de la fórmula. Puede ocurrir en niños
con lactancia materna debido a las proteínas de 7. Hiperplasia nodular linfoide
la leche de vaca ingeridas por la madre. Hasta en Es una enfermedad benigna que a veces se pre-
un 25% de los casos existe una reacción cruzada senta como hallazgo casual. Se supone causa de san-
con las proteínas de la soja. grado rectal en aquellos niños en los que no se iden-
106 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP
tifica otra causa. Su etiología es desconocida. Se pro- en recto-sigma y colon descendente y no malignizan.
duce un adelgazamiento de la mucosa y predispone a La rectorragia que ocasionan es indolora.
su ulceración, conduciendo a hematoquecia. El san- El síndrome de poliposis juvenil es un trastorno
grado generalmente es mínimo e indoloro pero se pre- autosómico dominante, en el cual existen múltiples
senta en múltiples deposiciones. Se resuelve espon- (> de 6) o recurrentes pólipos, de localización coló-
táneamente y es improbable que se presente en niños nica o generalizada. Se suele manifestar con rectorra-
mayores de 7 años. gia, diarrea, enteropatía pierde proteínas y fracaso del
desarrollo. El potencial de malignización, aunque exis-
8. Varices gastroesofágicas te, es bajo.
En los niños se producen por hipertensión portal, Otros cuadros destacados que cursan con polipo-
generalmente originada por causas bien intra o extra- sis intestinal son:
hepáticas, y más raramente, por enfermedad cardia- – Síndrome de Peutz-Jeghers: trastorno autosómi-
ca congestiva. La causa más común de hipertensión co dominante que asocia lesiones mucosas hiper-
portal es la cirrosis hepática. Causas más raras de pigmentadas con pólipos hamartomosos, funda-
hipertensión portal son la trombosis vascular o las mentalmente en intestino delgado.
parasitosis (esquistosomiasis). – Síndrome de Gadner: pólipos adenomatosos con
La clínica más frecuente es la hemorragia diges- tumores óseos y de tejidos blandos.
tiva alta, a menudo severa. Otros síntomas y signos – Poliposis adenomatosa familiar: trastorno auto-
asociados son: esplenomegalia (bien asintomática o sómico dominante, con adenomas que tienen alto
con datos de hiperesplenia), circulación colateral, grado de malignización y que se sitúan, sobre
hepatomegalia, etc. todo, en el colon.
El diagnóstico se realiza mediante endoscopia
que permitirá su tratamiento mediante esclerosis. 13. Síndrome de Mallory-Weiss
El aumento súbito de la presión intraabdominal por
9. Malformaciones vasculares vómitos, produce laceraciones en la mucosa gástrica o
esofágica distal. Generalmente existirá una historia pre-
10. Enteropatía neutropénica via de náuseas y vómitos no hemáticos y posteriormen-
La neutropenia secundaria a tratamientos qui- te se presentará la hematemesis en grado variable.
mioterápicos (metotrexate, citosina, bleomicina,
etc), la radioterapia, o la enfermedad injerto contra 14. Divertículo de Meckel
huésped en el trasplante de médula ósea, puede pro- Es la causa más frecuente de hemorragia diges-
ducir una mucositis que genere una hemorragia tiva grave en el lactante previamente sano y que no
digestiva. presenta síntomas de obstrucción intestinal. Consti-
tuye, en ocasiones, una urgencia médica al presentar-
11. Vasculitis se como hemorragia masiva e indolora, shock y ane-
Entidades como el síndrome hemolítico urémi- mia aguda. La sangre eliminada tiene características
co, la púrpura de Schönlein-Henoch, Lupus erite- de hematoquecia o melena.
matoso sistémico, Poliarteritis nodosa, o la enfer-
medad de Behçet pueden ser causa de hemorragia gas- 15. Patología anal y perianal
trointestinal. La fisura anal es un trastorno común, que se aso-
cia al estreñimiento. Determina que la defecación sea
12. Pólipos y tumores dolorosa, con una rectorragia escasa acompañando a
Los pólipos juveniles son la causa más frecuente las heces.
de sangrado rectal en la infancia. Son hamartomas El prolapso rectal, la úlcera rectal y las hemorroi-
benignos, no hereditarios, cuya máxima incidencia se des son otras de las patologías que se localizan en esta
da entre los 5 y 11 años. Se localizan habitualmente zona y que pueden ser causa de rectorragia.
Hemorragia gastrointestinal 107
litis (petequias, púrpura, equimosis), angiomas (mal- TABLA VII. Pruebas de laboratorio.
formaciones vasculares digestivas), lesiones de pig-
mentación (Peutz-Jeghers), lesiones de tejidos blan- – Hemograma completo (controles seriados de
dos o tumores óseos (síndrome de Gadner), telangiec- Hto y Hb).
tasias (síndrome de Rendu-Osler), acantosis nígricans – Estudio de coagulación y pruebas cruzadas.
(tumores malignos intestinales). – Bioquímica completa con pruebas de función
La inspección de la región perianal es muy impor- renal y hepática.
tante. Habrá que descartar la presencia de hemorroi- – Gasometría.
des, buscar fisuras anales, sangrado vaginal y tener – Prueba de guayaco o similar.
en cuenta que la dermatitis del pañal con excoria- – Coprocultivo en hemorragias digestivas bajas.
ciones puede manchar las heces de sangre.
TABLA VIII. Pruebas diagnósticas en la ne una alta sensibilidad para la detección de hemo-
hemorragia digestiva rragias gastrointestinales ocultas.
¿Es sangre?
(Test de Guayaco o similar)
Descartar:
- Sustancias simuladoras
Lesiones Varices
mucosas sangrantes
Ranitidina/Omeprazol Terlipresina/Octeótrido
Tto. etiología subyacente Bandas elásticas
Escleroterapia
¿Es sangre?
(Test de Guayaco o similar)
Descartar:
- Sustancias simuladoras
Obstrucción No obstrucción
No diagnóstico Diagnóstico
de la lesión
- Estudio isotópico
- Serie Rx GI
- Angiografía
- Endoscopia
- Laparotomía
Tto. específico
ciones de difícil control se puede utilizar la sonda 7. Prieto Lozano G. Melenas y rectorragia. En: Casado J,
de Sengstaken-Blakemore. Las intervenciones qui- Serrano A. Urgencias y tratamiento del niño grave.
rúrgicas de emergencia (transacción esofágica, deri- Madrid: Ergon; 2000. p. 682-9.
vación portosistémica, derivación transyugulo-intra- 8. Racadio JM, Agha AK, Johnson ND, Warner BW. Ima-
hepático-portal) quedan reservadas para casos extre- ging and radiological interventional techniques for gas-
mos. trointestinal bleeding in children. Semin Pediatr Surg
1999; 8: 181-92.
4. Hemorragia digestiva baja 9. Squires RH Jr. Gastrointestinal bleeding. Pediatr Rev
1999; 20: 95-101.
La actuación ante un paciente con sospecha de
hemorragia digestiva baja, viene representada en la 10. Vinton NE. Gastrointestinal bleeding in infancy and
childhood. Gastroenterol Clin North Am 1994; 23: 93-
figura 2.
122.
El tratamiento será el específico de cada entidad,
en ocasiones médico (intolerancia a las proteínas de 11. Calabuig Sánchez M, Ramos Espada JM. Guías Prác-
ticas sobre Gastroenterología (VIII). Hemorragia diges-
leche de vaca, enfermedad inflamatoria intestinal), tiva alta y hemorragia digestiva baja. An Esp Pediatr
endoscópico (polipectomía, escleroterapia o electro- 2002; 57: 466-79.
cauterio) o quirúrgico (divertículo de Meckel, mal 12. Leung AK, Wong AL. Lower gastrointestinal bleeding
rotación, duplicación intestinal). in children. Pediatr Emerg Care 2002; 18: 319-23.
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