FICHA DE ANAMNESE

Nome:_____________________________________________________________

Sexo: F( ) M( ) Data de Nascimento:______/_____/_________

Endereço:__________________________________________________________

Bairro:__________________________Cidade_____________________________

Fones: Res._________________Com._________________Cel._______________

Profissão:___________________________Est. Civil._______________________

Indicação:__________________________________________________________

HISTÓRICO
Costuma permanecer muito tempo sentada? S_________N_________
Antecedentes cirúrgicos? S______N_____ Quais?________________________
Problemas alérgicos? S______N_____ Quais?_______________________
Funcionamento do Intestino: Bom ( ) Ruim ( ) Regular( ) Péssimo ( )

Pratica atividade física? S______N_____ Quais?______________________

É fumante? S______N_____

Ingere líquido com frequência? S______N_____

Tem algum problema ortopédico? S______N_____ Qual?___________________

Faz algum tratamento médico? S______N_____ Qual?

______________________________________________________________

Portador de Marca passo? S______N_____

Antecedentes oncológicos? S______N_____ Qual?_________________________

Ciclo Menstrual Regular? S____N___ Sente cólicas menstruais? S______N_____

Varizes? S______N_____

Hipertensão? S______N_____ Hipotensão? S______N_____

Epilepsia? S______N_____ Diabetes? S______N_____

Termo de responsabilidade.

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

_________/___ de ________de_____

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Assinatura