Você está na página 1de 20

Curso: DRG – Gestão dos sistemas de saúde

Disciplina 03 – A Metodologia DRG Brasil


Unidade: 01 – Geração do banco de dados DRG

1) Caso Clínico

Paciente K, sexo feminino, 61 anos.

Data da Internação: 24/01/2019. Data da alta: 01/02/2019.

Resumo do Pronto Atendimento


24/01/19 05:00 h
Médico: Dr. Valdir Paulino – CRM 99961 – Clínica Médica

Queixa principal: relato de tosse e dispnéia há 4 dias, com piora hoje.

História da moléstia atual: Paciente procura serviço médico devido quadro de tosse
seca e dispnéia iniciados há 4 dias, apresentando piora durante a madrugada. Relata
também dor torácica e em MMII, com parestesia em mãos. Rouquidão associada.
Faz uso de atenolol, losartan, hidroclorotiazida e puran t4.
Ao exame: corada, hidratada, afebril. Orofaringe ok. Glasgow total: 15.
ACV: RCR 2T.FC 100bpm. PA: 140/90 mmHg.
AR: SR presentes, crepitações discretas, sat 94% em ar ambiente. Tosse
desencadeando dispnéia leve.
AD: abdome livre.
HD: IVAS
CD: 1 - RX Tórax PA e perfil.
2 – Micro com SF0,9% + brometo de ipratrópio
3 – Hidrocortisona IM agora
4 – Dipirona EV agora
_______________________________________________________________
24/01/2019 08:00 hs
Médico: Dr. Claudio Vicentino – CRM 99960 - Clínica médica do Pronto atendimento

Evolução do episódio: Paciente HAS, Hipotireoidismo, admitida no serviço com


quadro de IVAS.

[Digite aqui]
Paciente evoluindo em algumas horas com prostração, piora da tosse e do esforço
respiratório.
Ao exame: consciente, afebril, anictérica, acianótica, hidratada no limiar
FR: SR presentes, FR: 32 irpm, sat 92% em ar ambiente, com esforço respiratório
moderado e crepitações em base direita.
ACV: RCR2T, FC: 105bpm PA: 100x70mmHg
Abdome: livre, sem alterações.
HD: Síndrome Gripal Aguda (H1N1?) com PNM atípica associada?
CD: Devido ao quadro clínico da paciente, opto por internação.
Prescrevo resgate volêmico.
Notifico. Iniciado Oseltamivir.
Solicitado exames
Puncionado AVP em MSD com jelco 20.
Realizado ECG. Iniciado o2 por cateter nasal segue cuidados.

12:30h : Exames: Lactato 3,1; PCR 50mg/dL; GL 18.500; sem desvio.


______________________________________________________________
Médico: Dr. João Miguel – CRM 99943 – Clínica Médica
28/01/2019 13:23 hs

Diagnósticos:
H1N1 associada a PNM
Hipotireoidismo
HAS
Sumário Clínico: Paciente está consciente, sem déficits motores, ativa - mantém
boa melhora clínica e está hidratada, anictérica e acianótica, com boa perfusão
capilar. Evoluindo afebril
AR: MVF e simétricos. Houve melhora tanto da sibilância quanto das crepitações.
ACV: bulhas cardíacas rítmicas dentro da normalidade.
Abdome livre
Exame físico: PA 130/95 mmHg
FC: 66 bpm
Sat: 98% em uso CN
FR: 18 irpm, sem esforço
Conduta: Mantive cuidados e medicação. Solicito exames de controle laboratorial.
Acompanho.

[Digite aqui]
_______________________________________________________________
Médico: Dr. Roberto Rezende – CRM 99987 – Clínica Médica
01/02/2019 09:05 hs

EVOLUÇÃO CLÍNICA HORIZONTAL


* H1N1 com PNM associada
* Hipotireoidismo
*HAS
Fez uso de: Oseltamivir (24/06/13 à 01/07/13)
Paciente com melhora da tosse, bom padrão respiratório, sem O2.
PA: 130 x80 mmHg
FC: 82bpm
AR: SR presentes, sem esforço
ABD: Livre
MMII: Sem edema
Resultado swab nasal: H1N1
Conduta: Alta hospitalar e Controle ambulatorial com pneumologia.

2) Caso Cirúrgico
Paciente V, sexo feminino, 54 anos.

Data da internação: 25/03/2019. Data da alta: 27/03/2019.

Anamnese adulto

25/03/2019 17:36

Médico: Drª Tereza Cristina – CRM 99986

Especialidade: Ginecologia

Queixa Principal: Metrorragia

História da Moléstia Atual: Metrorragia não responsiva a tratamento clínico.

História Pregressa: Nega comorbidades ou alergias medicamentosas.

Exame físico: Sem alterações

Diagnóstico: Metrorragia por miomatose intramural do útero

[Digite aqui]
Procedimento a ser realizado: Histerectomia Total

Evolução Enfermagem

25/03/19 – 16:30 - Paciente admitida para procedimento cirúrgico. Realizada punção de


acesso venoso periférico em dorso da mão direita.
25/03/19 – 16:45 – Realizada sondagem vesical de demora, com sonda uretral nº 18.
Realizada assepsia de pele com PVPI degermante, e assepsia de mucosa uretral com PVPI
tópico. Retorno de 300 ml diurese clara. Procedimento realizado sem intercorrências.
Maria Clara – Técnica de Enfermagem

Ficha Cirúrgica

25/03/2019 – 17:37h

Procedimento

Histerectomia

Equipe

Nome do Médico/CRM Especialidade

Cirurgião – Drª Vera Lúcia CRM 99988 Ginecologia

1º Auxiliar – Drª Teresa Cristina – CRM 99986 Ginecologia

Dr. John Silva – CRM 99998 Anestesiologia

Descrição da Cirurgia

Sob raquianestesia e critérios de assepsia e antissepsia realizada histerectomia total


abdominal sem intercorrências. Material enviado para anátomo, ato sem complicações,
diurese clara pela sonda ao final do procedimento.

Intercorrência Cirúrgica

Nada digno de Nota

Descrição da Cirurgia

Sob raquianestesia e critérios de assepsia e antissepsia realizada histerectomia total


abdominal sem intercorrências. Material enviado para anátomo, ato sem complicações,
diurese clara pela sonda ao final do procedimento.

[Digite aqui]
Evolução

Data: 26/03/2019 Hora: 07:56h


Médico: Drª Vera Lúcia CRM: 99988
1º DPO HTA
Paciente no leito, sem queixas. Diurese clara pela sonda
BEG, corada, hidratada, afebril
PA:120/70mmHg
Abdome livre, FO de bom aspecto, RHA +
Panturrilhas livres
CD: Retiro SVD e acesso venoso
Observo

Sumário de Alta

Data: 27/03/2019 Hora: 10:27h


Médico: Drª Vera Lúcia CRM: 99988
Diagnóstico Provisório: Miomatose Uterina
Diagnóstico Definitivo: Miomatose Uterina
Complicações: não
Tratamento Realizado: Histerectomia Abdominal Total
Exames complementares: Anátomo Patológico
Motivo da Alta: Melhorada

3) Caso CTI Adulto

Paciente I, sexo feminino, 60 anos.

Data da internação: 04/05/2019. Data da alta: 06/05/2019.

ADMISSÃO CTI ADULTO

04/05/2019 19:36
Médico: Dr. José Ferreira – CRM 99999 – Clínica Médica

Procedência: Pronto Atendimento de Hospital da Região Metropolitana de BH.


Motivo: cetoacidose diabética.
História Pregressa: HAS, DM, DAC, (Ptca para DA cerca 1 ano), internação recente
devido PNM.

[Digite aqui]
História da moléstia atual: Paciente encaminhada de Pronto Atendimento XX onde
deu entrada cerca 24 horas com quadro de vômitos e diarreia, verificado presença de
descompensação glicêmica.
Exame Clínico: Consciente, lúcida, hipocorada, desidratada, baixa perfusão capilar
periférica, anictérica, afebril no período.
PA: 120/70mmhg FC: 111bpm sat: 97% Glicemia capilar 488mg/dL
Hipótese (s) Diagnóstica (s): descompensação glicêmica.
Conduta: Monitorização, exames, prescrição, Rx tórax.
_________________________________________________________________

EVOLUÇÃO DIURNA
05/05/2019 17:25
Médico: Dr. Geraldo Luiz – CRM 99962 – Clínica Médica – Coordenador do CTI
Informações relevantes e intercorrências: Paciente mantendo quadro clínico
estável, bom padrão respiratório em ar ambiente. Sentindo-se ainda fraca com certa
tonteira.
Glicemias melhor controladas com correções esporádicas em bolus.
Dieta oral. Afebril.
Condições Gerais: hidratada, anasarca, corada, acianótica.
Aparelho respiratório: Eupnéica, em ar ambiente.
Impressão: Cetoacidose diabética.
Conduta: Mantido tto - suporte intensivo.

_________________________________________________________________

SUMÁRIO DE ALTA CTI ADULTO

Evoluindo com melhora clínica.


Alta do CTI em 06/05, às 10:00 hs, para enfermaria para ajuste de doses de anti-
hipertensivos e insulina NPH.
Tratamento Realizado: Clínico.
Exames Realizados: ECG.
_________________________________________________________________

SUMÁRIO DE ALTA - CLÍNICO


06/05/2019 14:00
Médico: Dr. Geraldo Luiz – CRM 99962 – Clínica Médica – Coordenador do CTI

[Digite aqui]
CID: HAS, DM, DAC (PTCA para DA há 1 ano), internação recente devido há PNM.
Medicações: AAS, sinvastatina, higroton, diacqua, lasix, diovan, cebralat,
lantus(20UI).
HMA: Encaminhada do Pronto Atendimento de Hospital da Região Metropolitana de
BH no dia 04/05/19 onde deu entrada com quadro de vômitos e diarréia. Verificada
glicemia. Iniciado tratamento para cetoacidose. Confirmado diagnóstico.
Tratamento realizado: ajuste de anti-hipertensivo e da insulina NPH.
Diagnóstico (s) de Alta: Cetoacidose diabética
Motivo da alta: Melhora clínica
Orientações para a Alta: Alta hospitalar com sequência de acompanhamento
ambulatorial em sua cidade de origem.

4) Caso Obstétrico

Paciente M, sexo feminino, 29 anos.

Data da internação: 28/05/2019. Data da alta: 30/05/2019.


OBSTETRÍCIA – ANAMNESE: PRÉ-ECLÂMPSIA

Paciente deu entrada no serviço com queixa de mal estar e cefaléia. Hipertensa
crônica, em uso de metildopa. A PA aferida foi de 160x100mmHg. Iniciado nifedipina
e sulfato de magnésio, e optado por realizar cesariana de urgência.

Gestação atual
DUM: «» DPP (DUM): «» DPP (US): «»
Idade gestacional atual 40 semanas
Número de consultas pré-natal 9
Número de fetos 1

FICHA CIRÚRGICA

Data 28/05/2019 Tipo «»


Cirurgia
Cirurgia CESARIANA (FETO UNICO OU Data 28/05/2019 Idade – 29
Proposta MULTIPLO) Documento: 06:08:41 anos

Cirurgia Realizada
Procedimento: CESARIANA

Equipe Médica
Cirurgião Drª Teresa Cristina – CRM 99986
1º Auxiliar Drª Vera Lúcia – CRM 99988

[Digite aqui]
Anestesista Dr. John Silva
Pediatra da Sala Drª Lúcia Helena – CRM 99977

Descrição da Cirurgia

Incisão da pele a Pfannenstiel //abertura por planos//histerotomia a kerr//extração de RN


masc. Vivo único assistido por pediatra em sala de parto//dequitação e curetagem
uterina//histereorrafia e limpeza da pelve//fechamento por plano com hemostasia rigorosa.

Neonatologia - Admissão RN Sala de Parto

[Digite aqui]
EVOLUÇÃO

28/05/2019 06:07

Paciente submetida a cesariana devido Pré- Eclâmpsia grave + colo desfavorável à


indução (paciente não deseja parto induzido). Ato sem intercorrências.

_______________________________________________________________

[Digite aqui]
30/05/2019 12:00
Médico: Teresa Cristina
Paciente 2°DPO de PC. GS: AB+.
PNAR. PE grave. Em uso de metildopa 250 BID.
Sem queixas no momento. Hábitos fisiológicos preservados. Amamentando sem
dificuldades.
Ao exame: Corada, hidratada, eupneica, normotensa, normocárdica, afebril.
Mamas lactantes. Ausência de fissuras.
Abdome distendido, timpânico, normotenso. RHA+.
Útero contraído abaixo da cicatriz umbilical. Lóquios fisiológicos.
FO em bom aspecto. Ausência de sinais flogísticos.
MMII edema +/4, panturrilhas livres.
HD: Puerpério fisiológico.
CD: Discuto caso com Coordenador.
Alta hospitalar. Oriento cuidados gerais.

SUMÁRIO DE ALTA

5) Caso RN Crítico

[Digite aqui]
Paciente R, sexo feminino, recém-nascido.

Data da internação: 02/05/2019. Data da alta: 10/05/2019.

Trata-se de RN de B.M.V., nascida em 02/05/2019, sexo feminino. Dados do


nascimento: Peso: 3475g. Estatura: 46 cm. Idade Gestacional: 38 semanas.

ADMISSÃO

02/05/2019 - 20h00min – Drª Maria Fernanda – CRM 99943 - Pediatra


Coordenadora

Intercorrências na gestação: Sem relato de intercorrências na gestação.

Intercorrências Trabalho de Parto e parto: criança teve dificuldade de extração,


nasceu deprimida, realizados 3 ciclos de VPP, recuperou FR com cerca de 3 minutos.
Desenvolveu dificuldade respiratória, colocado em HOOD, onde permaneceu até o
transporte para Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.

EXAME FÍSICO INICIAL

Ectoscopia: ok
FA: NPNT Pulso:«+» Perfusão:«<2s»
AP Resp. :«MVF, muito taquipneica ( FR 130) BSA=4 ( gemência 2, TSD + BAN)
AP CDV:«BNRNF em 2T»
Abdome: ok
Genitália/ânus: ok, feminina
SNC: ok

DIAGNÓSTICOS CONDUTAS

RNT/GIG TOT, acesso periférico, ATB, SE TIG


DRP a/e - TTRN? Sepse? 5, observação rigorosa
Insuficiência respiratória

EVOLUÇÃO DIÁRIA

02/05/2019 - 22h51min – Drª Maria Fernanda – CRM 99943

Criança admitida às 20h00min com quadro de desconforto respiratório intenso.


Intubada às 21h00min, sem intercorrências. RX tórax sem alterações significativas.

DIAGNÓSTICOS: RNT/GIG

DRP a/e - sepse?

[Digite aqui]
PROGRAMAÇÃO DIÁRIA: dieta suspensa, SE, exames, TOT, observação rigorosa, ATB.

EVOLUÇÃO DIÁRIA

04/05/2019 - 15h55min – Dr. Luiz Eduardo – CRM 99944 - Pediatra

EVOLUÇÃO

3º Dia de vida
Peso 3450g
D2 de ampicilina e gentamicina.
Acesso venoso periférico.
VM 15/5/30x/0,36/30%
Dieta SOG 13mLx8

Dados da enfermagem:
CT=38,5ºC
Diurese+, evacuação ausente
Evoluindo sem intercorrências.
Tolerando bem a dieta, sem estases.

Ao exame: ativo e reativo, corado, hidratado, acianótico e anictérico. FA plana e


normotensa.
AR- MVF sem RA. VM 15/5/0, 36/30x/30%, sat.97%. Expansibilidade simétrica.
Extubado, colocado em CNE 0,5 l/min. com boa tolerância, SatO2: 97%. Apresentou
estridor pós-extubação com melhora após micro com adrenalina.
ACV- RCR-2T sem sopros. FC 140bpm. Pulsos cheios, perfusão < 2s.
Abdome globoso e normotenso.
Gasometria boa.
PCR 19.

DIAGNÓSTICOS

RNT/GIG
DRP - TTRN
Sepses precoce suspeita em tratamento.
Hipoglicemia em tratamento.

PROGRAMAÇÃO DIÁRIA

Programado amanhã novo PCR para definir tratamento.


Extubado.
RX tórax.

EVOLUÇÃO DIÁRIA

05/05/2019 - 17h46min – Dr. José Augusto – CRM 99945 - Pediatra

[Digite aqui]
EVOLUÇÃO

4º dia de vida.
IG corrigida: 38 semanas e 3 dias
Peso: 3450 g.

Em uso de: O2 em cateter nasal, dieta por SOG, soro venoso, ampicilina /
gentamicina (D3).

Dados noturnos: sem anormalidades.

Ao exame: bom estado geral, dormindo, reativa, corada, hidratada, acianótica,


ictérica.

O2 em CN a 0,5 litro/minuto.

FC: 147 bpm. BNRNF sem sopros. Pulsos cheios. Boa perfusão capilar.
FR: 54 irpm. Padrão regular. Esforço leve. MVF sem RA. SO2: 98%.
Abdome livre. »

DIAGNÓSTICOS

«RNT, GIG
TTRN
Sepse precoce suspeita em tratamento
Icterícia neonatal

PROGRAMAÇÃO DIÁRIA

Aumentar dieta.
Manter ATBs.
Soro venoso.
Peço PCR e bilirrubinas.

EVOLUÇÃO DIÁRIA

06/05/2019 - 13h11min – Drª Leila Maria – CRM 99976 - Pediatra

EVOLUÇÃO

5º dia de vida.
IG corrigida: 38 semanas e 4 dias
Peso: 3450 g.

Em uso de: dieta por SOG, soro venoso, Cateter nasal de oxigênio
Ampicilina / gentamicina (D4)
D2 fototerapia dupla (Iniciado em 05/06)

RN sem intercorrências. Tolerando dieta, sem estases.

[Digite aqui]
Dados de enfermagem das últimas 12 horas: TAx: 36,2 – 37ºC, FC 120 -150bpm, FR 52
– 61irpm, SO² 96 -100%. Diurese presente Evacuou 2x.
Ao exame: bom estado geral, dormindo, reativa, corada, hidratada, acianótica,
ictérica moderada em bilitron.
FC: 133bpm. BNRNF sem sopros. Pulsos cheios. Boa perfusão capilar.
FR: 46 irpm. Padrão regular. Esforço leve. MVF sem RA. SO2: 97%.
Abdome livre.

DIAGNÓSTICOS

RNT, GIG
TTRN
Sepse precoce suspeita em tratamento
Icterícia neonatal

PROGRAMAÇÃO DIÁRIA

Progredir dieta.
Manter ATBs.
Soro venoso.
Discuto indicação de PL
Suspendo oxigenioterapia.

EVOLUÇÃO DIÁRIA

08/05/2019 - 16h23min – Drª Lúcia Helena – CRM 99977 - Pediatra

EVOLUÇÃO

7 DI – IG 38s 6d, Peso 3210g


D3 foto
D6 ampi e genta
RN evoluindo com estabilidade clínica nas últimas horas: tolerando as dietas, diurese
3x, evac 1x
TAx 36,2/ 36,5ºC - FC 122/ 143bpm - FR 48/ 54irpm – SatO2 92/100%
Ao exame: ar ambiente, reativo, corado, hidratado, eupneico, eutérmico
FANT/NP
AR MV rude, FR 50 irpm
ACV BNRNF 2T, FC 136bpm
Abdome globoso, normotenso, peristáltico
MM pulsos bons.

DIAGNÓSTICOS

RNT, GIG
TTRN

[Digite aqui]
Sepse precoce suspeita tratada
Icterícia neonatal (BT 15,9/ BD 3,5 em 07/04)

PROGRAMAÇÃO DIARIA

Nova dosagem de bilirrubinas


suspendo ampi e genta
suspendo foto

Sumário De Alta Da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

08/05/2019 - 15h00min – Drª Lúcia Helena – CRM 99977 - Pediatra

DADOS DO NASCIMENTO

DN: PN: PC: 35cm EN: 46cm IGE: 37s IGC: 38s APGAR 1º: 7
02/05/19 3450g
5º: 9

DADOS DA ALTA

HORA DA ALTA: «15h00min»

DATA: P: 3210g PC: 34cm E: 51cm IGC: 38s6d GS: O RH: +


08/05/19

HISTÓRIA MATERNA

Idade: 31a G: 2 P: 1 A: 0 Pesq Strepto: neg ITU: Não Toxo: IgG «-»
IgM«-»

VDRL: NR Rubéola: IgG: +IgM:- HbSAg:- AntiHIV:- Outros:

Evolução Na Unidade:

Quadro Respiratório: Chegou à Unidade bastante taquipnéica e com esforço,


necessitou de intubação endotraqueal. RX compatível com taquipnéia transitória do
recém-nascido. Ventilação mecânica máxima 20/5/40X/0, 36s/50%. Extubado em
04/05/19 com 2 dias de vida. Ficou em cateter nasal por mais dois dias e está em ar
ambiente desde 06/05/19. Teve estridor respiratório à extubação leve e fugaz e usou
somente uma micronebulização com adrenalina.

Quadro cardiovascular: sem alterações.

[Digite aqui]
Quadro Neurológico: sem alterações.

Quadro Metabólico: Está com icterícia e ficou em fototerapia até a alta, quando foi
suspensa com BT 19,4 e BD 3,5 e BI 15,9. Repetido o exame devido à colestase
questionável, exames não compatíveis com a clínica do RN. Mãe e RN grupo
sanguíneo O Rh positivo, CD negativo. Teste do pezinho colhido em 07/05/19, com 5
dias de vida.

Quadro Oftalmológico: sem alterações.

Quadro Gastrointestinal: Dieta iniciada no 2º dia de vida com boa aceitação,


atualmente LM exclusivo.

Quadro Infeccioso: Iniciados ampicilina e gentamicina devido à suspeita de sepse,


que não se confirmou. Hemocultura negativa.

Hemotransfusões: não necessitou.

Acesso Venoso: Usou somente acesso venoso periférico.

ULTIMOS EXAMES:

Hb:«19» Htc:«56» Lt:«» B:«» S:«» E:«» M:«» L:«


»

Plaq: «» PCR:«» Na:«» K:«» Ca:«» Mg:«» Creat:«» P:«


»

FA:«» Outros:«»

Culturas:«-» US Abd: USTF: T.Pezinho:

Hipóteses Diagnósticas: Recém-nascido a termo limítrofe, grande para a idade


gestacional.

Taquipnéia transitória do recém-nascido. Sepse precoce não confirmada. Icterícia


neonatal.

Programação: Cobrar resultado de bilirrubinas. Cobrar o resultado do teste do


pezinho no laboratório do hospital, 2 semanas após a data da coleta. Providenciar o
teste do olho vermelho com oftalmologista e o teste da orelhinha. Iniciar vacinação
em posto de saúde, dar banhos de sol 3 vezes por semana por 10 minutos até às 10h
da manhã ou após 15h. Consultar o pediatra até uma semana após a alta.

[Digite aqui]
ADMISSÃO NA PEDIATRIA

08/05/2019 - 17h27min – Drª Ana Paula – CRM 99946 - Pediatra

Exame físico: Em ar ambiente, reativo, corado, hidratado, eupnéico, eutérmico.

FA NT/NP

AR Mv rude, FR 50

ACV BNRNF 2T, FC 136

Abdome globoso, normotenso, peristáltico.

Conduta inicial: Cobrar resultado de bilirrubinas, exame colhido hoje (08/04).


Cobrar resultado do teste do pezinho no laboratório do hospital. Providenciar teste
do reflexo vermelho e teste da orelhinha.

EVOLUÇÃO DIÁRIA NA PEDIATRIA

10/05/2019 - 09h14min – Drª Maria Fernanda – CRM 99943

EVOLUÇÃO

2ºDI
Idade: 8ºDV
Peso: 3085g (ontem 3085g).
Contexto:
-RNT, apresentou dificuldade de extração ao nascimento, parto cesáreo, nasceu
deprimido. Recebeu 3 ciclos de ventilação com pressão positiva com bolsa e
máscara. Recuperou respiração com cerca de 3 minutos. Desenvolveu dificuldade
respiratória precoce e foi encaminhado em HOOD à unidade. Chegou à unidade
bastante taquipnéica e com esforço, necessitou de intubação endotraqueal. RX
compatível com taquipnéia transitória do recém-nascido. Ventilação mecânica
máxima 20/5/40X/0,36s/50%. Extubado em 04/05/19 com 2 dias de vida. Ficou em
cateter nasal por mais dois dias e está em ar ambiente desde 06/05/19. Teve
estridor respiratório à extubação leve e fugaz e usou somente uma micronebulização
com adrenalina.
Apresentou icterícia e ficou em fototerapia suspensa com BT 15,4 e BD 3,5 e BI 15,9
(Mãe e RN grupo sanguíneo O Rh positivo, CD negativo).
Fez uso de ampicilina e gentamicina devido a sepse suspeita, que não se confirmou.

[Digite aqui]
Hemocultura negativa.
-Bb (09/04) 18,5
-Bb (10/04) 16,2
Hoje: Criança acompanhada da mãe que relata boa aceitação da dieta (LM
exclusivo), hábitos fisiológicos preservados e sem alterações. Nega febre, nega
vômitos, nega diarréia, nega outras intercorrências.
Ao exame: bom estado geral, corada, hidratada, ictérica residual, acianótica,
normoperfundida, sem edema de MMII, cavidade oral sem alterações, pulsos
simétricos e palpáveis.
ACV: RCR2T FC=120bpm
AR: MVF sem RA, eupnéica, sem esforço respiratório, em ar ambiente
AGI: RHA+, livre, normotenso, não palpo visceromegalias.
AGU: genitália externa feminina típica
Neuro: ativa, reativa, fontanela abertas e normotensas, reflexos primitivos
presentes.

DIAGNÓSTICOS

RNT, GIG
Taquipnéia transitória do recém-nascido
Sepse precoce não confirmada tratada
Icterícia neonatal tratada

PROGRAMAÇÃO DIÁRIA

Alta hospitalar com orientações.

SUMÁRIO DE ALTA DA PEDIATRIA

10/05/2019 - 12h00min – Drª Maria Fernanda – CRM 99943

História clínica/cirúrgica: Recém-nascido a termo, sexo feminino, apresentou


dificuldade de extração ao nascimento no parto cesáreo e nasceu deprimido. Recebeu
3 ciclos de ventilação com pressão positiva com bolsa e máscara. Recuperou respiração
com cerca de 3 minutos. Desenvolveu dificuldade respiratória precoce e foi
encaminhado em HOOD à unidade. Chegou à unidade bastante taquipnéica e com

[Digite aqui]
esforço, necessitou de intubação endotraqueal. RX compatível com taquipnéia
transitória do recém-nascido. Ventilação mecânica máxima 20/5/40X/0,36s/50%.
Extubado em 04/05/19 com 2 dias de vida. Ficou em cateter nasal por mais dois dias e
está em ar ambiente desde 06/05/19. Teve estridor respiratório à extubação leve e
fugaz e usou somente uma micronebulização com adrenalina. Apresentou icterícia e
ficou em fototerapia (Mãe e RN grupo sanguíneo O Rh positivo, CD negativo). Fez uso
de ampicilina e gentamicina devido à suspeita de sepse, que não se confirmou.
Hemocultura negativa.

Evolução clínica/cirúrgica: «DS_EVOL.»Foi admitida na enfermaria para


acompanhamento de possível icterícia rebote e acompanhamento da sucção e ganho
de peso. Evoluiu na enfermaria com BbT (09/05) de 18,5 e BbT (10/05) de 16,2. Não
apresentou intercorrências. Recebe alta em bom estado geral, corada, hidratada,
ictérica residual, acianótica, normoperfundida, FC=120bpm, eupnéica, em ar
ambiente, sem esforço respiratório. Boa aceitação da dieta (leite materno exclusivo) e
hábitos fisiológicos preservados e sem alterações. «DS_EVOL.»

Diagnósticos: 1. «DS_D1»Recém-nascido termo, grande para a idade gestacional.


«DS_D1»

2. «DS_D2»Taquipnéia transitória do recém-nascido «DS_D2»

3. «DS_D3»Sepse precoce não confirmada«DS_D3»

4. «DS_D4»Icterícia neonatal «DS_D4»

Orientações à 1. Procurar PA se apresentar quaisquer intercorrências.


alta:

Seguimento ambulatorial à alta: Pediatra em até 48h após alta hospitalar.

[Digite aqui]
[Digite aqui]

Você também pode gostar