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COPYRIGHT 2020

ONCOLOGIA:
UM CONHECIMENTO
MULTIDISCIPLINAR DE
QUE O MERCADO PRECISA

PALESTRA POR ELABORADA POR MATERIAL POR


Simone Bonecker Universidade do Creation Space
PhD em Oncologia Câncer @creation.space_

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Universidade do Câncer

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POR QUE É
IMPORTANTE?
Por que é importante que estudemos sobre o câncer?

De acordo com dados do Our World in Data ("Nosso Mundo em Dados", em tradução

livre) - site especializado em expor pesquisas empíricas e dados analíticos de todo o

mundo -, os cânceres são a segunda maior causa de morte, por doença, no mundo

inteiro.

A partir do gráfico ao lado,

que relaciona número de

mortes com sua causa

designada, conclui-se que o

câncer fica atrás apenas de

doenças cardiovasculares, o

que comprova a relevância

do estudo do câncer em

escala global.

Segundo esse mesmo site, o

câncer também é a segunda

maior causa de morte em

todas as faixas etárias

depois dos 5 anos de idade.

No Brasil, segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS, 2014), a posição

continua a mesma: o câncer é também a segunda maior causa de morte, atrás apenas

de doenças cardiovasculares. Isso significa dizer que tanto em um cenário global

(macro) quanto no cenário nacional (micro) o câncer é uma importante causa de

morte.

Portanto,  devemos estudar sobre o câncer, porque ele é um problema de saúde

pública a nível global, ou seja, atinge toda a população. Dizer isso implica dizer

também que todos os profissionais de saúde, em maior ou menor grau, são

responsáveis pelo sucesso das ações de controle dessa doença.


TODOS NÓS, PROFISSIONAIS DE
SAÚDE, EM MAIOR OU MENOR
GRAU, SOMOS RESPONSÁVEIS
PELO SUCESSO DAS AÇÕES DE
CONTROLE DESSA DOENÇA

Por que?
Se você é um profissional da saúde, você é, para as pessoas, uma referência  d a saúde, ou

seja, você é visto como uma autoridade nos assuntos relacionados à saúde.

No contexto atual, por exemplo, da pandemia do novo coronavírus, você, profissional da

saúde, muito provavelmente já foi consultado por amigos, familiares e conhecidos a respeito

do assunto. Seja essa consulta por diversos motivos: para tirar uma dúvida, para dar

informações e/ou esclarecimentos, qualquer outra coisa possivelmente relacionada.

O que isso significa?


Dizer isso - que somos vistos como referência, autoridades - significa, portanto, que nós

precisamos ser responsáveis com a nossa fala. Devemos divulgar com muita

responsabilidade os nossos conhecimentos, ou seja, devemos ter compromisso com as

informações que propagamos.

Nossa fala não é vista como um achismo, isto é, uma fala desprovida de base teórico

científica, mas, ao contrário, é vista como uma verdade. Dessa maneira, é nosso dever

aprender de modo a sempre estar atualizado nos conhecimentos e disseminar nossos

aprendizados de maneira confiável e responsável.

Meu objetivo?
Meu objetivo com essa palestra é munir vocês, profissionais da saúde, com

informações confiáveis e críveis a respeito do assunto de Oncologia. Meu

interesse, a partir desse objetivo, é contribuir, paralelamente à formação de

vocês, para que possam ser disseminadores desse conteúdo da melhor forma -

precisa e responsável - possível.  

Além de disso, é importante salientar que o câncer é uma doença de alta

complexidade. Isso significa dizer que antes de um paciente acometido por

algum câncer receber seu diagnóstico, ele passa por diversos profissionais

da saúde. Quanto mais tardio é o encaminhamento, pior será para o

prognóstico do paciente - quanto mais cedo o câncer é detectado, maior a

taxa de sobrevida. Todos esses fatores comprovam a necessidade de

ampliarmos nosso conhecimento sobre o câncer.


TAXAS DE

EPIDEMIOLOGIA

IMPORTANTES:

Incidência

O gráfico acima é da OMS (Organização Mundial da Saúde) juntamente da IARC ("Agência

Internacional de Pesquisa em Câncer"). Nesse gráfico, que é um mapa de calor - quanto mais

escuro, maior é o número analisado -, temos a representação da INCIDÊNCIA   ( n ú m e r o de

novos casos) de câncer no mundo inteiro. Entendemos, portanto, que esse gráfico mede uma

TAXA, na qual o numerador é o número de novos casos dentro de um intervalo de tempo (no

caso, o ano de 2018) e o denominador é o número total da população de risco de um país.

Nesse  gráfico estão sendo analisados todos os tipos de câncer, em 2018, no mundo inteiro,

em todas as idades e para os dois sexos. Podemos entender, a partir da leitura do gráfico,

que as regiões do globo mais desenvolvidas têm alta incidência de cânceres.

A partir da informação de que o câncer é uma doença majoritariamente de idosos, inferimos

dois pontos:

1- Essa parcela mais idosa da população, nesses locais, ultrapassou a barreira de outras

causas de morte, como infecções, e envelheceu com relativa qualidade. Além disso, conforme

um indivíduo envelhece, tornam-se cada vez mais comuns erros na divisão celular, falhas no

funcionamento das células (houve já muita exposição à agentes cancerígenos)... ou seja,

aumenta a chance de se desenvolver câncer.


2- Outra inferência positiva é que, nesses locais, está ocorrendo a identificação dos

tumores. Isso significa que, nesses locais, a população está envelhecendo com um alto índice

de câncer, mas os canceres estão sendo identificados, registrados e acompanhados. A partir

dessa noção de identificação, esses países conseguem estruturar seus sistemas de saúde

para atender a essa demanda, tanto com estudos científicos quanto de forma estrutural (de

modo multidisciplinar, ou seja, envolvendo todos os profissionais da área da saúde).

Mortalidade

O gráfico acima diz respeito à mortalidade - índice do número de mortes - do câncer,

dentro dos mesmos parâmetros do gráfico anterior. O mapa de calor, visivelmente, tem uma

inversão de intensidade nos países desenvolvidos. Nota-se, portanto, que o câncer possui

menores taxas de mortalidade nas regiões mais desenvolvidas, do que possui de taxas de

incidência nessas mesmas regiões.

Para  uma melhor leitura desse gráfico, é preciso compreender que não necessariamente um

indivíduo que tem a morte contabilizada como causada pelo câncer morreu isoladamente

dessa única causa. Existem, aqui, as comorbidades, ou seja, casos onde pacientes com

câncer desenvolvem outras doenças, mas têm a morte contabilizada como câncer. Por

exemplo, uma pessoa que morre com pneumonia, mas possuía câncer de pulmão, terá, nas

estatísticas, sua causa de morte como uma consequência do câncer. Contudo, esse

raciocínio varia de tumor para tumor, não sendo uma regra geral.

E a África? Por que ela está com cores majoritariamente claras?

O câncer está longe de ser uma das principais causas de morte na África.

Quando analisamos o continente africano, precisamos ter em mente o fato de que o câncer

não é um grande causador de mortes, porque há diversos outros motivos que matam mais

vidas no continente do que os canceres. Como exemplo, as três maiores causas de mortes na

África são, em ordem, doenças respiratórias, HIV e diarreia. Além do fato de que a África

conta com o maior percentual de mortalidade infantil do mundo (mesmo que nos últimos anos

tenha-se diminuído esse índice), ou seja, muitos não conseguem quebrar a barreira da idade

(devido à morte precoce) para o desenvolvimento de um tumor. Quanto maior a expectativa

de vida, portanto, maior a probabilidade do desenvolvimento do câncer na população.


Prevalência

Esse gráfico, por sua vez, representa a taxa global de prevalência do câncer, ou seja, ela

mede o quanto uma doença foi prevalente em determinado lugar por um tempo específico

(nesse gráfico, 5 anos). Em outras palavras, a prevalência serve para compreender o quanto

determinados indivíduos permaneceram doentes. 

Metaforicamente falando, enquanto a incidência é uma foto, a prevalência é um filme.

Esse gráfico, também de calor, revela o quanto os cuidados/tratamentos realizados com os

pacientes acometidos pelo câncer estão sendo eficazes ou não, porque a lógica por trás

dessa taxa epidemiológica é que, mesmo que a pessoa possua a doença, ela continua viva.

Isso explica melhor, por exemplo, o porquê dos países desenvolvidos estarem no gráfico com

cores mais fortes.

Alegoria das taxas

Para melhor enxergarmos essas três taxas, imaginem a situação

desenhada da seguinte forma:

Uma torneira aberta pinga água em um recipiente. Essas

gotas, por sua vez, são a incidência de casos de uma doença.

Todos esses novos casos pingam em uma bacia, que

representará a prevalência , ou seja, o número de indivíduos

acometidos por uma doença por um determinado tempo.

Essa bacia está furada! A água respinga, ao fundo, dentro de

um copo de água. Toda essa correspondência que saiu da

bacia e respingou no copo representará a mortalidade


daquela doença.

A partir da interpretação mais precisa dessas três taxas, é

possível gerir melhor uma doença - de forma mais inteligente.

Para isso, porém, as três taxas devem ser analisadas em

conjunto, e não isoladas.


ANÁLISE
CONJUNTA:
É fundamental que as taxas sejam analisadas uma em

relação a outra, de forma específica. Não se

recomenda a análise isolada de apenas uma taxa.

Para que haja uma inferência mais próxima da

realidade, o ideal é sempre relacionar duas ou mais

taxas para uma situação específica de um câncer.

Por exemplo:

Relacionando incidência, prevalência e

mortalidade do câncer de mama no Brasil, temos

que a incidência de casos corresponde a menos

da metade da prevalência, ou seja, a grande

maioria dos casos de câncer de mama estão

sendo identificados e tratados. Além disso,

relacionando incidência e mortalidade, a

mortalidade é inferior a 25% da incidência de

casos, o que significa dizer que a maior parte dos

novos casos não ocasionam em morte - eles são

tratados.

Em relação ao câncer de mama, as taxas do Brasil

são equiparáveis às taxas de países desenvolvidos, o

que é muito bom. Isso significa que, por mais que

nosso país tenha inúmeras pontos a serem

melhorados no quesito saúde, estamos

estatisticamente bem quando se fala em taxas

epidemiológicas de câncer de mama.

Outro exemplo de análise é em relação às taxas de

incidência e de mortalidade de câncer de pulmão:

essas taxas são praticamente iguais, o que significa

inferir que, no Brasil, uma grande porcentagem das

pessoas que são identificadas com câncer de pulmão

morre.

O inverso acontece com o câncer de tireoide, por

exemplo. A taxa de mortalidade desse câncer é muito

baixa, quando a relacionamos com a taxa de

incidência, o que significa dizer que poucas pessoas

que sofrem de câncer de tireoide morrem.


CÂNCER COMO MARCADOR
SOCIOECONÔMICO:
Como já foi dito, a conclusão boa que a alta incidência do
câncer predita é que a população está com alta expectativa de
vida, ou seja, ela está conseguindo envelhecer com qualidade.
O preço, porém, é o aparecimento do câncer. Contudo, grande
parte dos países onde a situação acima é uma realidade, os
casos são, em sua maioria, identificados e tratados.

Entretanto, existem alguns tipos de câncer que é inaceitável o


fato deles contarem com uma taxa de incidência alta, como é o
caso do câncer de colo do útero (quase sua totalidade de casos
é associada à presença do HPV).

E por que é inaceitável?

Nesse caso, por exemplo, o HPV já conta com rastreamento,


com exame clínico (papanicolau), com vacinação disponível em
rede pública e com companhas públicas de prevenção, ou seja,
esse tipo de câncer é evitável. As taxas de incidência deveriam
ser muito menores às atuais.
É importante dizer que não é porque alguém tem HPV que
necessariamente a situação se agravará para um câncer, mas,
na situação inversa, a maior parte das pessoas que possuem
câncer de colo de útero também possuem o HPV.

O gráfico abaixo, ainda das mesmas fontes dos anteriores,


relaciona mortalidade com incidência em todos os países
(separados por cores de continentes). Se pegarmos a Europa, de
azul, notamos uma baixa incidência e mortalidade. Nos países
desenvolvidos essa é a tendência. Na África, de verde, o que
acontece é o contrário: altas mortalidades e incidências.
GRÁFICOS RELACIONADOS AO IDH:

Outros dois gráficos (mesmas fontes) que ilustram a situação do câncer como
medidores socioeconômicos são os dois abaixo, que relacionam, respectivamente,
incidência de câncer de colo de útero com IDH e mortalidade do mesmo tipo de
câncer com IDH.
O IDH (Índice de Desenvolvimento Humano) é uma unidade de medida criada (de 0 a
1) utilizada para aferir o grau de desenvolvimento de uma determinada sociedade de
um país. O índice foi criado em 1990, por um pesquisador indiano e por um
paquistanês, e utilizado pela primeira vez no PNUD (Programa das Nações Unidas para
o Desenvolvimento).
Para o cálculo do IDH, há três indicadores: saúde, renda e educação. A grosso modo,
quanto mais próximo de 1 é o IDH de um país, mais desenvolvido ele é.
No primeiro gráfico, podemos perceber que quanto maior o IDH de um país, menor a
incidência de casos de câncer de colo de útero. No segundo gráfico, a mesma lógica
ocorre: quanto maior o IDH, menor a mortalidade por esse tipo de câncer.
O QUE É O CÂNCER?

O câncer surge a partir de uma mutação genética, ou seja, de uma alteração no DNA da célula, que
passa a receber instruções erradas para as suas atividades. As alterações podem ocorrer em genes

especiais, denominados proto-oncogenes, que a princípio são inativos em células normais. Quando
ativados, os proto-oncogenes tornam-se oncogenes, responsáveis por transformar as células normais

em células cancerosas.

De modo geral, haverá um agente

cancerígeno que agirá sobre o DNA de

uma célula normal, causando

mutações e instabilidades genéticas.

Uma vez que nosso próprio sistema

não consegue reparar o erro e aquela

mutação é passada adiante às células

filhas, o acúmulo dessas mutações

levará ao desenvolvimento de um

tumor.

DE FORMA SIMPLIFICADA:

} }
Resumidamente, o processo pode ser resumido da seguinte forma:

Danos ao DNA Mecanismos de Defesa:


Exposição:
Ativação do ponto de
à luz UV;
verificação do ciclo celular;
ao metabolismo celular;
Ativação do programa
à radiação ionizante;
transcricional;
a agentes químicos;
Reparo do DNA;
a erros de replicação.
Apoptose (morte

programada da célula).

Esquematicamente, esse é o processo que resume o início do câncer. A partir da exposição aos itens acima

listados, o DNA sofrerá danos. Se esses danos não forem totalmente reparados com os mecanismos de

defesa, o acúmulo das mutações genéticas levarão a um futuro desenvolvimento de um tumor.


CARCINÓGENOS:

O que são carcinógenos?

"Um agente que, administrado a animais previamente não-tratados, leva a um aumento

estatisticamente significativo de neoplasmas de um ou mais tipos histológicos, quando

comparado à incidência observada em animais não-tratados." - Klaasen, 1994

Por que é importante trazer essa definição?

Falaremos adiante sobre o que são os carcinógenos e, no senso comum, há muito achismo

sobre o que causa e sobre o que não causa câncer. Contudo, dentro da comunidade

científica, a IARC (Agência Internacional de Pesquisa em Câncer) possui uma classificação

criteriosa para a avaliação de algo como carcinógeno ou não carcinógeno. É isso que

vemos abaixo (fonte: NSC Total):

Em relação à quantidade de agentes

catalogados de cada grupo temos que:

Grupo 1: 120

Grupo 2A: 83

Grupo 2B: 314

Grupo 3: 500

O mais importante em relação aos

carcinógenos é compreender que existe

uma instituição que os regula, ou seja, eles

são definidos com base em critérios.

Ainda vale mencionar que os agentes não

são relacionados de forma exclusiva, isto

é, sempre pertencerá a um grupo

específico. Um agente pode, por exemplo,

ser Grupo 2A para um determinado tumor

e ser Grupo 3 para outro tumor. Portanto,

é sempre preciso consultar o site da IARC

para verificar a relação.


Infográfico da GMO Answers sobre exemplos das categorias:

A partir das informações fornecidas, pode-se observar, de maneira ainda mais ilustrativa, alguns

outros exemplos de diferentes agentes e seus respectivos grupos. Nota-se, por exemplo, que:

O tabaco, a radiação UV e carne processada são agentes da categoria 1.

Carne vermelha é da categoria 2A.

Aloe Vera é da categoria 2B.

O café (agente muito controverso) e produtos de café são da categoria 3.

Conclui-se, que, de modo geral, temos:

Carcinogênese: processo de conversão de uma célula normal para uma célula maligna.

Carcinógenos: são agentes que induzem esse processo.


PROCESSO DE
CARCINOGÊNESE

O processo da carcinogênese - conversão de uma célula normal para uma célula maligna - não

acontece da noite para o dia, ou seja, ele é lento (gradual) e pode levar anos para que uma célula

cancerígena se prolifere e dê origem a um tumor visível. É a exposição prolongada aos agentes

carcinógenos que aumenta a probabilidade do desenvolvimento de um tumor. Para o câncer de

pele, por exemplo, se um indivíduo teve muita exposição solar de 0 a 18 anos, ele terá uma

probabilidade maior de desenvolvimento de câncer de pele anos futuramente.

Além do processo ser lento, ele passa por diversas fases antes de chegar ao tumor. Depois da

exposição ao carcinógeno, que levou a uma mutação, damos início aos processos. São eles:

Primeiro Estágio - Iniciação: as células sofrem o efeito dos agentes cancerígenos ou

carcinógenos e modificações ocorrem em alguns de seus genes. Entretanto, ainda não é

possível indicar um tumor de maneira clínica. As células aqui foram iniciadas, ou seja, estão

preparadas para a ação de um segundo grupo de agentes.

Segundo Estágio - Promoção: as células estão geneticamente alteradas (iniciadas). Aqui, elas

sofreram os efeitos dos agentes classificados como oncopromotores, o que, aos poucos, tornará

as células iniciadas em células malignas. Para que esse estágio se conclua, é necessário que

haja um longo e continuado contato com os agentes cancerígenos promotores - o que significa

dizer que a suspensão desse contato pode sim interromper esse estágio, impedindo que o

processo avance. Alguns componentes da alimentação e da exposição excessiva e prolongada

a determinados hormônios são exemplos de fatores que promovem a transformação de células

iniciadas em células malignas.

Terceiro Estágio - Progressão: é o último estágio, que se caracteriza pela multiplicação

descontrolada e irreversível das células alteradas. Aqui, o câncer já se encontra instalado e

definitivamente evoluirá até o surgimento das primeiras manifestações clínicas.

Observações:

Alguns carcinógenos atuam em estágios específicos e outros atuam em todos os estágios.

A presença dos agentes cancerígenos, por si só, não pode ser totalmente responsabilizada pelo desenvolvimento de tumores.

Há casos, porém, em que isso acontece: o carcinoma de bexiga, por exemplo, se desenvolve em 100% dos destiladores de

benzidina que se expõem a esta substância de forma intensa e contínua; e o câncer de pulmão, que é consequência do

tabagismo crônico, ocorrendo, entre fumantes, em mais de 90% dos casos. Mas, ATENÇÃO: pessoas que NUNCA fumaram

podem sim desenvolver câncer de pulmão! Não estigmatize e coopere para a desconstrução do preconceito do perfil de um

indivíduo com câncer de pulmão.


FATORES DE RISCO DO CÂNCER

O gráfico acima um estudo clássico dos fatores de risco do câncer, feito por Doll e Peto em 1981
(por mais que tenha sido feito quase quarenta anos atrás, esse é um estudo que explica muito a

história atual, ou seja, alterou bastante o entendimento do câncer). O estudo foi feito por

encomenda, porque, na época, alguns pesquisadores diziam que 20% dos casos de câncer tinham

como causa fatores ocupacionais, principalmente por causa do amianto e de poluição. O

pesquisador britânico Richard Doll já era renomado nessa época, devido a seu artigo de câncer de

pulmão de 1951, isso significa dizer que o estudo já nasceu com credibilidade.

No estudo, então, constatou-se que a maior parte das causas do câncer se dividiam da seguinte

maneira: 35% dos casos estavam diretamente relacionados à dieta, 30% ao tabaco e 10% a

infecções. Interpreta-se que grande parte dos fatores de risco do câncer são evitáveis, preveníveis.

No gráfico ao lado, há resultados de um

estudo realizado em 2015 para uma

projeção dos fatores de risco do câncer no

Brasil para 2020. Podemos claramente

perceber que o tabaco permanece como um

dos principais fatores de risco nos dois

estudos - tanto no de 1981 quanto nesse

atual.

Fonte do gráfico: Azevedo e Silva G, de Moura L, Curado MP, Gomes FdS, Otero U,

Rezende LFMd, et al. (2016) The Fraction of Cancer Attributable to Ways of Life, Infections,

Occupation, and Environmental Agents in Brazil in 2020. PLoS ONE 11(2): e0148761.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0148761
MAS ENTÃO O QUE É FATOR DE RISCO?
"O termo "risco" é usado para definir a chance de uma pessoa sadia, exposta a

determinados fatores, ambientais ou hereditários, desenvolver uma doença. Os fatores

associados ao aumento do risco de se desenvolver uma doença são chamados fatores de

risco." - Fonte: INCA

O câncer, por sua vez, é multifatorial, ou seja, possui vários fatores de risco. Isso significa
dizer que o câncer não pode ser resumido aos fatores hereditários e ambientais.

Por exemplo, a obesidade é uma condição muito conhecida e sua presença é fator de risco

para uma série de doenças: diabete melittus tipo II; câncer; doenças cardiovasculares;

hipertensão arterial; apneia do sono; outras.

MAIS SOBRE OS FATORES DE RISCO DO CÂNCER

Fonte: INCA -
Dados da Região
Sul do Brasil

O consumo excessivo de bebidas alcoólicas e o tabagismo são os principais fatores de risco

para o câncer de esôfago. Na América do Sul (por exemplo, no Uruguai, Brasil e Argentina),

consumir frequentemente bebidas muito quentes como chimarrão, chá e café, em

º
temperatura de 65 C ou mais pode aumentar o risco de câncer de esôfago (INSTITUTO

NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ DE ALENCAR GOMES DA SILVA, 2019; THUN et al., 2017). A

lógica por trás disso é a seguinte: quanto mais você toma bebidas muito quentes, mais você

destrói as células do esôfago e mais elas precisam se regenerar. Portanto, maior a

probabilidade de acorrer algum erro na regeneração celular.

Ou seja, essa prática - beber bebidas quentes, principalmente no Sul do país - é um dos

fatores de risco para o câncer de esôfago.


ESTUDO DE ASSOCIAÇÃO ENTRE O TABACO E O
CÂNCER DE PULMÃO
Histórico:

No século XIX, o hábito de fumar estava relacionado ao gênero

masculino e ao uso de cachimbos e charutos, além do fato de que

fumar era socialmente e culturalmente bem visto.

No início do século XX, a produção de cigarros industrializados cresceu

exponencialmente e, junto disso, observou-se um crescimento também

no número de casos de câncer de pulmão entre homens (especialmente

britânicos), a ponto da doença se tornar uma das principais causas de

morte por volta de 1940.

O cirurgião Alton Ochsner foi um dos primeiros a observar que uma grande parte dos pacientes que

morreram de câncer de pulmão possuíam um histórico de tabagismo, levando, portanto, essa hipótese,

mas ainda sem métodos comprobatórios. Até esse momento, a relação da exposição (fumar) e o

desfecho (câncer de pulmão) não havia aparecido na literatura.

Na metade do século XX (1950) começaram a serem feitos diversos estudos do tipo caso-controle e a

hipótese dessa correlação entre tabaco e câncer começa a ganhar força.

Em 1954, Richard Doll e Bradford Doll publicam o estudo prospectivo (primeiro grande estudo sobre esse

assunto, na época, que começou em 1951) que fizeram, intitulado de British Doctors Study. O primeira

parte do estudo estabeleceu convincentemente a ligação entre o tabaco e o câncer de pulmão. Já a

segunda estabeleceu, em 1956, as relações entre o tabagismo e infarto do miocárdio e doença

pulmonar obstrutiva crônica. A foto ao lado é da publicação desse estudo pioneiro no

Jornal Médico Britânico.

Sobre o estudo: contava com uma população de estudo de

mais de 40 mil médicos e tinha como principal objetivo

comparar os riscos de fumar em homens que adquiriram o

hábito em diferentes momentos de suas vidas e qual era a

extensão da redução desse risco quando esse hábito era

interrompido, em diferentes idades.

Foi provado, por meio desse grande estudo, que quanto mais um indivíduo fumasse, maior seria a

probabilidade dele desenvolver câncer de pulmão.

Esse estudo demorou para ser amplamente aceito, muito devido a fatores culturais e

comportamentais (a primeira revista procurada pelos pesquisadores não aceitou publicar a pesquisa).

Hoje já existe um consenso geral da associação entre tabaco e câncer de pulmão.

O gráfico ao lado, montado a partir da pesquisa, ilustra muito bem a

ideia de risco cumulativo de desenvolvimento do câncer de pulmão,

relacionado às idades em que o consumo começa a ocorrer. Quanto

mais cedo e com mais frequência um indivíduo consome tabaco (linha

vermelha), maior será o impacto daquele fator de risco no futuro. Ou

seja, quanto mais cedo uma pessoa fumante para com esse hábito,

maiores serão suas chances de, no futuro, não desenvolver câncer de

pulmão.
2018 | MARCH MEMPHIS SOLUTIONS
Nessa mesma época que esses estudos começaram

E O CAFÉ? a serem feitos, muitos passaram a questionar se o

consumo de café seria um fator de risco também.

Depois de um tempo, os pesquisadores começaram a perceber que grande parte das

pessoas que tomavam café também fumavam, ou seja, o café era uma variável de

confusão. Até hoje, não conseguiram encontrar uma substância no próprio café que

aumentasse a probabilidade do desenvolvimento de câncer de pulmão, ao contrário

do que ocorreu com o cigarro: mais de 4000 substâncias já foram correlacionadas

diretamente com o câncer de pulmão.

INCIDÊNCIA ATUAL

Esse gráfico (2020) é de um estudo que tem como objetivo verificar se há uma

diminuição na curva de incidência de casos de câncer de pulmão em diversos países

(nesse gráfico, há seis apenas). Ao longo dos anos, aconteceu uma diminuição da

incidência dos casos de câncer de pulmão ao redor do mundo - em ambos os sexos.

Contudo, esse estudo, realizado com pessoas jovens, revela que a curva das mulheres

está decaindo menos do que as dos homens e que, em alguns locais, está ocorrendo

um aumento na incidência de casos em mulheres.

O estudo não conclui, porém, uma hipótese plausível para esse aumento. Inclusive,

nesse estudo também foi analisado o consumo de cigarros e não há uma diferença

grande o consumo deles por homens e por mulheres. Talvez, portanto, o cigarro não

seja o fator que está causando esse aumento do número de casos de câncer de

pulmão em mulheres jovens.


Antigamente, fumar, além de bem visto, era
associado à liberdade. Hoje, depois de inúmeros
avanços em pesquisas voltadas para a área da
saúde, nós sabemos que o tabagismo é um ato
AÇÕES CONTRA O danoso à saúde. Após anos de campanhas

TABACO publicitárias pesadas de diversas instituições


(INCA, Ministério da Saúde, etc), podemos dizer
que o Brasil conseguiu reduzir drasticamente o
número de fumantes e a curva de brasileiros
acometidos pelo câncer de pulmão.

A imagem abaixo mostra poucas das inúmeras ações publicitárias realizadas, a fim de que o consumo
de cigarros fosse reduzido no país.

O Brasil é um grande exemplo no quesito de ações antitabagistas em nível nacional. Na Europa, por
exemplo, as práticas tabagistas são extremamente comuns ainda. É preciso tomar muito cuidado,
ainda, com as novas práticas que circundam o tabagismo, tal qual a utilização de cigarros eletrônicos
- esses são piores do que os cigarros normais.

DEFININDO: O QUE É
O CÂNCER?
Câncer é um nome genérico dado a um conjunto de mais de 200
doenças, que têm em comum o crescimento descontrolado de
células que invadem tecidos e órgãos.

"Câncer é na verdade a doença dos tecidos, em particular, dos tecidos


complexos, que nós chamamos de tumores." - Weinberg, The Biology
of Cancer (2007)
"O câncer é um grande grupo de doenças que podem começar em
quase qualquer órgão ou tecido do corpo quando células anormais,
que crescem incontrolavelmente, vão além de seus limites habituais
para invadir partes adjacentes do corpo e/ou se espalhar por outros
órgãos." - OMS

De modo geral, há câncer quando existe um desequilíbrio entre


proliferação de células anormais e diferenciação e morte dessas
células.
PROPRIEDADES DAS O segundo artigo, chamado "Hallmarks of

CÉLULAS CANCERÍGENAS
Cancer: The Next Generation", foi publicado 11

anos depois, em 2011.

Nessa parte, os pesquisadores incluíram:


Após um quarto de século de rápidos
desregulação celular em termos energéticos,
avanços, a pesquisa sobre o câncer gerou
instabilidade genômica e mutação, inflamação
um rico e complexo conhecimento, revelando
como um processo tumoral e evitação da
que o câncer é uma doença que envolve
destruição do sistema imune.
mudanças dinâmicas no genoma.

Esse segundo artigo, portanto, realizou um


O que acontecia era que várias pessoas sabiam
desenvolvimento da pesquisa como uma ciência
diversas características do câncer (evasão de
lógica, no qual as complexidades da doença,
apoptose, angiogênese sustentada etc), mas
descritas laboratorialmente e clinicamente, se
ninguém havia ainda compilado todas essas
tornaram mais compreensíveis em termos de um
informações e as ordenado como propriedades.
pequeno número de princípios subjacentes.

Há, então, em 2000, a montagem do primeiro

artigo científico que faz a tarefa mencionada

acima, o "The Hallmarks of Cancer". Esse artigo

se tornou um clássico e qualquer um que tem

interesse ou que trabalha com Oncologia

precisa estudá-lo.

No artigo, há a descrição e análise das

propriedades que as células cancerígenas têm,

dentre elas: autossuficiência em sinais de

crescimento, insensibilidades a fatores de anti-

crescimento, invasão tecidual e metástase,

potencial replicativo ilimitado, angiogênese

sustentada e evasão de apoptose.

O fundamento foi estabelecido na

descoberta de mutações que produzem

oncogenes, com ganho dominante de

função, e genes supressores de tumor, com

perda recessiva de função.

De maneira geral, o que esse artigo faz é

começar a caracterizar todas essas

propriedades e tratar o câncer como um

organismo vivo, que consegue se adaptar às

circunstâncias, fugir do sistema imune, se

apropriar da angiogênese (excretando e

consumindo nutrientes) etc.


METÁSTASE
A metástase é o processo pelo

qual as células cancerígenas

se espalham para outras

partes do corpo. As células

"rompem" o tumor e migram

para outros tecidos, através

da corrente sanguínea ou do

sistema linfático.

Todos os tumores fazem

metástase?

Não! Alguns fazem e outros têm

uma capacidade maior de fazer metástase.

CÂNCER: DOENÇA
Normalmente, quando há metástase, o

nome será advindo do tumor primário.

GENÉTICA Por

fizer
exemplo,

uma
se

metástase
um câncer

óssea, o
de

nome
mama

será

"câncer de mama metastático".

O câncer é uma doença genética porque

ela surge a partir de mutações no DNA.

O câncer PODE ser uma doença

hereditária - transmissão para outra

geração por meio das células germinativas

-, mas na maioria dos casos não é.

O câncer pode ser, segundo a foto ao lado,

esporádico (maioria), hereditário

(transmitido quase que de maneira

ininterrupta) ou familial (quando uma

família está mais predisposta a desenvolver Obs.: por idade apropriada entende-se uma idade

propícia para o desenvolvimento de certo tipo de câncer.


certo tipo de câncer, provavelmente por

causa de hábitos de vida).

O quadro ao lado ilustra

melhor as diferenças entre

essa divisão de canceres.


que a mutação de seus pacientes estava

SÍNDROMES em outra parte do gene TP53, o que

HEREDITÁRIAS
tornava o Li-Fraumeni brasileiro único no

mundo.

As síndromes hereditárias são um tipo de Síndrome de Cowden;

distúrbio hereditário, no qual existe um - Está relacionada às mutações no gene

risco maior do que o normal para certos supressor tumoral, PTEN/MMAC1.

tipos de tumores. -É uma síndrome autossômica dominante.

Alguns exemplos são: -Tem 50% de chance de ser passada para

a geração seguinte.
Síndrome hereditária de câncer de

mama e de ovário;

Síndrome de Lynch;

Síndrome de Li-Fraumeni; -Associado ao câncer colorretal

- Doença autossômica dominante, a hereditário não poliposo.

síndrome de Li-Fraumeni (SLF) deriva de -Está relacionada às mutações em genes

mutações germinativas inativadoras no associados aos mecanismos de reparo no

gene TP53. DNA (mismatch) por pareamento.

- Em relação a essa Síndrome, a

geneticista Maria Isabel Achatz descobriu

TIPOS DE CÂNCER

Linfoma -
Sarcomas -
Carcinomas - Originárias dos
Tecido Conjuntivo Melanomas -
Tecido Epitelial glânglios (ou
Ex.: Músculo, Câncer de Pele
Ex.: Pele, mucosa, linfonodos)
ossos, Ex.: Melanócitos
mama. Ex.: Hodgkin, não
cartilagem.
Hodgkin

Tumor de células
Leucemia - Mieloma -
Tumor do Sistema germinativas
Glóbulos Brancos Células
Nervoso Central Ex.: Tumores de
(leucócitos) Plasmáticas
Ex.: células
Ex.: Linfóides e Ex.: Mieloma
Neuroblastoma germinativas
Mielóides Múltiplo
gonodais
Célula saudável x História Natural do
Célula cancerígena Câncer
Para enriquecer nossos estudos, aqui A história natural do câncer é uma importante

estão as principais diferenças entre parte da epidemiologia, porque quando entende-

uma célula normal e uma célula se qual o curso natural de uma doença, entende-

cancerígena: se também onde e como intervir nela.

Então, quando um profissional compreende quais

são as fases da doença, quanto tempo cada uma

leva etc, ele é capaz de prever melhor suas ações.

Além do fato de que as células

cancerígenas possuem bordas

indefinidas, o que torna a diferenciação

dessas células, no microscópio, muito

mais fácil de ser feita.

Em relação à intervenção na prevenção primária,

Tumor Benigno x
destaca-se campanhas de hábitos de vida

saudáveis, de práticas de atividades físicas,

Tumor Maligno
campanhas antitabagistas etc. 

Em relação à intervenção na prevenção


Um dos sinônimos para câncer é "tumor".
secundária, por sua vez, o que podem ser feitas
Entretanto, devemos tomar cuidado com essa
são medidas de rastreamento, de modo a
nomenclatura, pois existem tumores benignos e
identificar um câncer no começo e já intervir com
malignos. Para ser câncer, o tumor deve ser
um tratamento (a busca deve ser pela mais
maligno.
probabilidade de sobrevida).

Por último, em relação à intervenção na fase de

prevenção terciária - a última fase e a única

sintomática, o que se pode fazer são: protocolos

de tratamento; avaliação de resultados; cuidados

de fim de vida e retroalimentação do sistema.

Em suma, quando o curso da doença é


Geralmente, quando há cirurgia de tumores
compreendido, torna-se mais fácil a tomada de
benignos, eles não retornam. Um tumor benigno
decisões interventivas em cada fase. É um
que pode fazer mal é na região do cérebro,
consenso que quanto mais cedo ocorrer o
porque o acometimento dessa região vital pode
diagnóstico da doença, maior será a
levar à morte. Em relação aos tumores malignos,
probabilidade de resposta ao tratamento.
eles podem voltar após uma cirurgia de

intervenção.
RASTREAMENTO (64'20''):
Rastreamento engloba uma série de

procedimentos eficazes para o

diagnóstico de doenças, como o

câncer, em pessoas assintomáticas.

Então por que não fazemos

rastreamento em todas as pessoas?

Não há sentido e nem é viável  fazer

exames em uma população inteira;


Ainda, para que o rastreamento possa ser feito
haveria, como primeiro impasse, uma
nessas condições, os métodos de rastreamento
grande proporção de falsos positivos, o
precisariam ser baratos, rápidos, não invasivos,
que comprometeria o resultado.
sensíveis e específicos.

Além disso, não são todos os tumores que Portanto, conclui-se que para alguns tipos de

podem ser rastreados. Para que o câncer existe o rastreamento, mas não é viável

rastreamento seja feito, é preciso que haja que ele seja feito para todos os tipos. É

um tratamento para a doença, que haja um consenso que a detecção precoce é benéfica,

risco alto daquilo tipo de câncer e que o mas o mesmo não pode ser dito sobre os meios

exame seja o menos invasivo possível. de rastreamento.

NOVIDADES:
Foi publicado, na revista acadêmica

Nature, um artigo sobre um assunto muito

comentado nos últimos tempos. Ele traz

uma discussão sobre os testes de

rastreamento de múltiplos cânceres - que

apenas são possíveis com os últimos

avanços biotecnológicos.

O que o artigo sugere é que através de

uma única extração de sangue - exame


Nesse teste, temos que a taxa de sensibilidade é
de sangue -, seja possível fazer um teste
baixa e a taxa de especificidade é alta. Explicando,
para diversos (mais de 50) tipos de
há poucas células tumorais no sangue - o que pode
tumores (letra B, na figura).
levar com que o exame conclua como não reagente
No artigo é sugerido que esse teste
para algum tipo de câncer, mesmo que, na verdade,
cumpra com as funções de um
esse paciente o possua; por outro lado, caso o
rastreamento, porém de uma maneira
exame dê positivo para algum tipo de câncer, o
muito mais eficaz e menos invasiva.
indivíduo o possui, com certeza.
BIÓPSIA LÍQUIDA
Biópsia líquida é um teste que consiste em retirar amostras de sangue (periférico) para analisar

tumores. A biópsia líquida no câncer de pulmão, por exemplo, está evoluindo como uma

importante ferramenta adicional para triagem, detecção precoce, monitoramento e até

mesmo prognóstico de câncer de pulmão.

Esse tipo de biópsia não excluí a biópsia tradicional, mas ele possibilita que não seja

necessária a realização da biópsia comum a todo momento. Ou seja, essa biópsia é muito

vantajosa para o paciente quando falamos em acompanhamento de uma doença.

RECOMENDAÇÕES DE RASTREAMENTO DE
CÂNCER DE COLO DE ÚTERO
População alvo: mulheres de 25 a 64 anos.

Método diagnóstico: exame citopatológico (Papanicolau).

Periodicidade: exame a cada três anos, após dois exames anuais consecutivos, sem

anormalidades.

Meta: níveis de cobertura superiores a 80%.

Observação:

O calendário público de vacinação conta com vacinas para o HPV. Por mais que essa

vacinação específica tenha sido implementada há pouco tempo, é nosso dever esforçar

para que a próxima geração não tenha câncer de colo de útero advindo do fator de risco

do HPV.

A vacina do HPV (para meninos e para meninas) também protege contra outros cânceres,

como câncer de pênis, de garganta, de ânus e contra verrugas genitais.

DETECÇÃO PRECOCE
Por detecção precoce, entende-se:

Detecção de lesões pré-cancerígenas ou do câncer, quando ainda localizado no órgão de

origem, sem invasão de tecidos vizinhos ou outras estruturas;

Detecção de lesões em fases iniciais a partir de sintomas e/ou sinais clínicos.

A estratégia de ampliar o diagnóstico de detecção precoce depende de:

profissionais de saúde mais capacitados - mais informados e treinados;

população informada;

acesso facilitado aos serviços de saúde.


PRINCIPAIS
TRATAMENTOS
Os quatro principais tratamentos são:

Cirurgia;

Quimioterapia;

Radioterapia;

Transplante de medula óssea - ainda é a única cura para

determinados tumores, mas geralmente não é a primeira

linha de tratamento, porque a chance de morte por

imunossupressão é muito alta.

Muitas vezes, há o uso conjugado de mais de um tipo de

tratamento.

Antigamente, dizia-se sobre o tratamento de câncer: "cortar,

envenenar e queimar". Essa prática ainda acontece para

alguns tipos de câncer. Porém, é incomparável o avanço que

uma cirurgia atual, de câncer de mama, por exemplo, tem

sobre o mesmo processo cirúrgico feito dez anos atrás.

O  ponto principal sobre as formas de tratamento é que,

mesmo que elas sejam denominadas da mesma forma, elas

não são realizadas à mesma maneira que eram anos atrás. A

tecnologia avançou e, junto dela, as técnicas e

conhecimentos de terapia também.

ALÉM DISSO
No artigo "Hallmarks of Cancer: The Next Generation", os

pesquisadores também apresentaram diversos inibidores

que podem ajudar a impedir a replicação descontrolada

- por assim, entende-se evolução do quadro de tumor -

de um câncer. Apresentaram, por exemplo, os inibidores

de telomerase (que impedem a replicação imortal),

inibidores EGFR, inibidores PARP, dentre outros.

Medicina de precisão: quanto maior e mais específico for o

conhecimento do genoma e do câncer, maior é a eficácia

de uma terapia gênica (por meio do CRISPR, por exemplo).

DE MODO GERAL
Nos últimos anos, houve uma melhora - um aumento - significativa na taxa de sobrevida

dos tratamentos da grande maioria dos tipos de câncer. Ainda há muito o que melhorar

(principalmente para alguns tumores, como o de pâncreas), mas há ganhos expressivos

nas estatísticas de vários outros tumores, o que é sim uma vitória.


P R I M E I R A D R O G A

A L V O E S P E C Í F I C A

A terapia-alvo tem o foco de combater as

moléculas específicas, direcionando a ação

de medicamentos, exclusivamente ou quase

exclusivamente, às células tumorais, reduzindo

assim, suas atividades sobre as células

saudáveis e os efeitos colaterais.

A droga representada na imagem ao lado foi

a primeira alvo específica. Ela se chama

Imatinib e foi comercializada nos EUA sobre o

nome de GLEEVEC.

A droga é usada para tratar leucemia

mieloide crônica (LMC), tumores estromais

gastrointestinais (GISTs) e outras doenças.

Esse tipo de leucemia é uma doença

mieloproliferativa característica por uma

aberração citogenética ocasionada por

uma translocação entre o cromossomo 9 e 22;

t(9;22). Essa translocação resulta em um  cromossomo 22  mais encurtado, chamado

de  cromossomo Filadélfia  (cromossomo Ph1). Ocorre a fusão de dois genes

nos  cromossomos 9  e  22, chamados respectivamente de  abl  e  bcr, que codificarão uma

proteína que ficará constitutivamente ativa (uma tirosina quinase).

A partir daqui, haverá a liberação para a reprodução celular.

Como estamos falando de uma doença que é bem homogênea e quase todas as células

tem a alteração dessa mesma forma, foi permitido que fosse desenvolvida uma droga

alvo específica, ou seja, que atingisse apenas essa célula leucêmica.

Quimio e radioterapia, por exemplo, matam toda e qualquer célula em crescimento, ao

contrário dessa droga em questão acima.

Essa droga não foi a cura da doença, mas foi, indiscutivelmente, responsável pelo

aumento significativo da taxa de sobrevida. Hoje, é responsável por uma taxa de mais

de 90% de sobrevida.

Ainda, esse medicamente foi responsável pelo surgimento de outras drogas alvo

específicas, ou seja, incentivou avanço em outras áreas de estudo sobre o câncer.

Por meio desse caso, podemos observar um sucesso entre a pesquisa de base e a

aplicação clínica.
ANTICORPOS MONOCLONAIS
De maneira geral, o anticorpo - proteína - do sistema

imune se ligará às proteínas na superfície celular de uma

célula cancerosa (do tumor) e, após isso, o anticorpo

ativará toda a cascata do sistema imune para a

destruição dessa célula.

O que precisa ser feito, em poucas palavras, é identificar

quais proteínas estão na superfície das células do câncer

e sintetizar anticorpos monoclonais para essas proteínas.

Essa técnica não está disponível para todos os tipos de

tumores, até porque não é fácil fazer essa identificação. Há outros tipos também de anticorpos

Para alguns tipos de câncer de mama, essa identificação com outras características: existem os

já foi feita e, em alguns, já foram manipulados anticorpos radiomarcados, anticorpos monoclonais

monoclonais específicos. biespecíficos, dentre outros.

VACINA Tratamento:

- Impedir que o câncer volte;

- Destruir todas as células cancerígenas ainda no corpo após o


Prevenção: HPV e

HBV término de outros tratamentos;

- Parar o crescimento tumoral ou parar seu espalhamento;

- A maioria das vacinas para tratamento de câncer está disponível

apenas através de ensaios clínicos;

- Em 2010, o FDA aprovou o sipuleucel-T (Provenge) para homens

com câncer de próstata metastático;

- A maioria das vacinas para tratamento de câncer está disponível

apenas através de ensaios clínicos;

- Em 2010, o FDA aprovou o sipuleucel-T (Provenge) para homens com

câncer de próstata metastático; essa vacina é feita por meio de um

processo personalizado para cada indivíduo.


IMUNOTERAPIAS
CÉLULAS CAR-T

As imunoterapias com células Car-T têm ganhado muita notoriedade ultimamente, devido

aos resultados muito positivos dessa técnica, principalmente com pacientes com câncer

que já testaram diversas outras opções.

Esse tipo de terapia é utilizado como um dos últimos recursos, ou seja, não são primeiras

linhas de tratamento.

No Brasil, essa técnica ficou famosa ano passado (2019), depois que houve um caso bem

sucedido de um paciente.

Nos EUA e na China, principalmente, essa terapia já é amplamente difundida e utilizada -

principalmente em ensaios clínicos.

Essa terapia, além de extremamente cara, possui diversas etapas e, no Brasil, todas são

monitoradas pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

Em linhas gerais, o que é feito:

As próprias células T do paciente são coletadas através de uma leucaférese.

Ocorre uma inserção gênica da célula em um antígeno quimérico.

Ocorre uma modificação da célula para células T Car.

Haverá um crescimento, uma expansão, dessas células, em laboratório.

Infusão dessas novas células no paciente.

A ideia é direcionar essas novas células para o tumor, mas, antes dessa fase ocorrer, há

diversas outras e há muitas peculiaridades nesse processo.


HOJE
O câncer hoje mudou totalmente de cara.

A visão do câncer, no passado, era distorcida e estigmatizada. Foram

necessários diversos anos e muito avanço na medicina, na biotecnologia e

em diversas outras áreas para que a mentalidade social sobre o câncer

fosse, aos poucos, reestruturada.

Sem dúvida alguma o câncer permanece como uma doença devastadora

e muito delicada para todos os que estão direta ou indiretamente

envolvidos com ela, porém, olhando pelo lado da ciência, são gloriosos os

avanços que fizemos nas últimas décadas.

Nosso  comprometimento é com a melhor qualidade de vida possível

dentro do cenário do câncer. E esse comprometimento é também um

dever, compartilhado por todos os profissionais da saúde.

E não apenas aos profissionais de saúde cabe essa responsabilidade de

forma exclusiva, mas também de todo o corpo civil de uma sociedade. É

dever dos governantes prover condições adequadas e satisfatórias de

atendimento e acompanhamento médico oncológico. É dever da

sociedade acolher a causa do câncer e se manter informada para que

haja um constante desmantelamento de falsas concepções. É dever seu,

leitor que chegou até aqui, usar de seus conhecimentos para um bem

maior.

Vamos, juntos, ser a diferença nos cuidados desta doença!

O que você pode fazer para mudar a situação?

Ainda há muito o que aprender sobre o câncer. Vamos, juntos!

Observação: este material foi confeccionado para servir de apoio à palestra virtual, ministrada pela oncologista Simone Bonecker,

no dia 07/05/2020, em seu canal do YouTube, Universidade do Câncer. Portanto, todas as fontes de gráficos e/ou de

informações que neste material constam, caso não apresentadas aqui, foram devidamente expostas ao final do vídeo da palestra.
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CNPJ: 26.657.010/0001-98
Rio de Janeiro

PALESTRA POR
Simone Bonecker
PhD em Oncologia

ELABORADA POR
Universidade do Câncer

MATERIAL POR
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