FICHA DE ANAMNESE

I – IDENTIFICAÇÃO

Nome do aluno (a): ______________________________________________________________

Idade: _______ Sexo: ( )M ( )F Data de Nascimento: ______/______/________.

II – DADOS FAMILIARES

Nome/Encarregado de Educação Pai ( ) Mãe ( ) Outro ( )

__________________________________________________________________________________

Tm________________ email_______________________________________________________

Nº de irmãos / Sexo / Idades: ______________________________________________

Posição no bloco familiar:_________________________________________________

Pais: ( ) Casados ( ) Separados / Reação da criança à situação: __________________________

Em caso de separação, a criança vive com quem? ________________________________________

Filho: ( ) Biológico ( ) Adoptivo

A criança sabe da sua adopção? : ( )Sim ( ) Não Reação da criança à situação: __ __________2

Marque com SIM ou NÃO para as alternativas abaixo, utilize a linha para especificar algo que acredite ser
importante.

III. Histórico:
7.1. Gestação: ( )Completa ( )Prematura ( )Pós- matura
7.2. Parto: ( )Normal ( )Cesariana ( )Induzido
________________________________________________________________________________
7.3. Apresentou atraso ou problema na fala? ( )N ( )S __ __________
7.4. Dificuldades ou atraso no controle do esfíncter? ( )N ( )S ___________________
7.5. Tem enurese noturna? ( )N ( )S _________________ ____
7.6. Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( )N ( )S ____
7.7. Perturbações (pesadelos, sonambulismo, agitação, etc.): ( )N ( )S ____
7.8.Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.): ( )N ( )S _______
7.9.Troca letras, fonemas? ( )N ( )S Quais? __ ______________________
8 .Fatos que afectaram o desenvolvimento do(a) aluno(a) (acidentes, operações, traumas etc.) ou outras ocorrências:
_____________________________________________________________
IV. Estado Atual da Criança
Apresenta alguma dificuldade:
Na fala: ( )N ( )S Qual? __________________________________________________
Na visão: ( )N ( )S Qual? __________________________________________________
Locomoção: ( )N ( )S Qual? _______________________________________________
É dependente em quais nas AVDs (atividades de vida diária)? N ( ) S ( )
Toma banho sozinho? ( )N ( )S
Escova os dentes sozinho? ( )N ( )S
Usa o banheiro sozinho? ( )N ( )S
Necessita de auxilio para se vestir ou despir? ( )N ( )S
Em que idade se deu a retirada das fraldas? __________________.
V.COMPORTAMENTOS HABITIAIS:
Atende as intervenções quando está desobedecendo? ( )N ( )S
Apresenta choro fácil? ( )N ( )S
Recusa auxílio? ( )N ( )S
Tem resistência ao toque (afago, carinho). ( )N ( )S
3
VI. ESCOLARIDADE
A criança já estudou antes em outra escola? _____ ____
Qual? Motivo da transferência: ____
Já repetiu algum ano escolar? ( )N ( )S _____ ____
A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa? ( )N ( )S
Quem oferece? ____________________ Durante quanto tempo? ____
Participa de algumas das atividades abaixo?
( ) Curso de línguas. Qual(is)? ____
( ) Modalidades desportivas. Qual(is)? __________
( ) Instrumento musical. Qual(is)? ____
( ) Outro. Quais? ____
Sociabilidade:
Faz amigos com facilidade? ________________
Adapta-se facilmente ao meio? __________
Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras? ____________________________________
Escolha de grupo:
( ) Mesmo sexo ( ) Sexo oposto ( ) Criança da mesma idade
( ) Criança mais nova ( ) Criança mais velha
Distrações preferidas:
( ) Televisão ( ) Música ( ) Leitura ( ) Coleção ( ) Computador
( ) Outros. Quais? ___
Atitudes sociais predominantes: (assinalar)
( ) Obediente
( ) Independente
( ) Comunicativo
( ) Agressivo
( ) Cooperador
Emocionais:
( ) Tranqüilo ( ) Seguro
( ) Ansioso ( ) Alegre
( ) Emotivo ( ) Queixoso
4
Sono:
( ) Insônia ( ) Pesadelos ( ) Hipersonia (excesso de sono)
( ) Dorme sozinho ( ) Dorme no quarto do Pais
( ) Divide o quarto com alguém?____________________
15. Medidas disciplinares empregadas pelos pais ______________________________________
______________________________________________________________________________
16. Como seu (sua) filho(a) reage quando é contrariado(a), e qual a atitude dos pais nesta ocasião?
________________________ ______________________________________________________
17. Saúde:
Apresenta problemas neurológicos? Qual? _______________________________________________
Faz acompanhamento médico ( ) Psicológico ( ) Outro ______________________________________
Outras Ocorrências:
________________________________________________________________________________