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FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO INVISALIGN E CONSCIENTIZAÇÃO DO PACIENTE INVISALIGN 1 de 3

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Nota para o Invisalign Doctor: Este formulário deverá ser assinado pelo seu paciente Invisalign antes de iniciar o tratamento e ser mantido em
seus arquivos. Não deverá ser encaminhado para a Align Technology, Inc.

CONSENTIMENTO E CONCORDÂNCIA DO PACIENTE AO Em alguns pacientes poderá ser requerida a colagem de


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TRATAMENTO ORTODÔNTICO INVISALIGN attachments (botões de resina) e/ou uso de elásticos durante o
Seu doutor recomendou o sistema Invisalign para seu tratamento para facilitar alguns movimentos ortodônticos.
tratamento ortodôntico. Apesar de um tratamento ortodôntico Poderão ser necessárias novas moldagens ou scan intra-oral
poder lhe proporcionar um sorriso mais saudável e atrativo, do paciente para alinhadores de refinamento, após a série inicial
você deve estar ciente de que qualquer tratamento de alinhadores.
ortodôntico (incluindo tratamento ortodôntico Invisalign) tem
limitações e riscos potenciais que você deve considerar antes BENEFÍCIOS
de se submeter ao tratamento. • Alinhadores Invisalign oferecem uma alternativa estética
aos aparelhos convencionais.
DESCRIÇÃO DO APARELHO • Os alinhadores são quase invisíveis por isso pouquíssimas
Os alinhadores Invisalign, desenvolvidos pela Align Technology, pessoas perceberão que você está em tratamento.
Inc. (“Align”) consistem em uma série de aparelhos • O plano de tratamento pode ser visualizado através do
removíveis feitos de plástico transparente, que movimentam software ClinCheck.
seus dentes em pequenos incrementos. A linha de produtos • Os alinhadores permitem que a escovação e o uso de fio
Invisalign combina o diagnóstico e a prescrição do seu doutor dental sejam feitos normalmente, tarefas que costumam ser
com uma sofisticada tecnologia de computação gráfica para prejudicadas pelos aparelhos convencionais.
desenvolver um plano de tratamento que especifica os • Os alinhadores não possuem fios metálicos ou bráquetes
movimentos desejados para seus dentes no decorrer do seu associados aos aparelhos convencionais.
tratamento. Mediante aprovação do plano de tratamento feita • O uso de alinhadores pode melhorar os hábitos de higiene
pelo seu doutor, uma série de alinhadores Invisalign durante o tratamento.
personalizados é produzida especialmente para o seu • Pacientes Invisalign podem perceber melhora da saúde
tratamento. periodontal (gengiva) durante o tratamento.

PROCESSO RISCOS E INCONVENIÊNCIAS


Você passará por um exame de rotina pré-tratamento Assim como em outros tratamentos ortodônticos, o uso de
ortodôntico, incluindo radiografias e fotografias. Seu doutor produtos Invisalign pode envolver alguns dos riscos listados
solicitará para fazer as moldagens ou scan intra-oral de seus abaixo:
dentes, que serão enviadas, junto com uma prescrição, para
o laboratório da Align. Os técnicos da Align seguirão a (i) A falta de uso dos aparelhos pela quantidade de hora/dia, a
prescrição do seu doutor para criar um modelo no software falta de uso dos produtos de acordo com as orientações do seu
ClinCheck para o tratamento prescrito para você. doutor, ausência nas consultas, e erupção ou formatos atípicos
de dentes podem prolongar o tempo de tratamento e afetar o
Mediante aprovação do plano de tratamento ClinCheck potencial de se atingir os resultados desejados;
planejado pelo seu doutor, a Align produzirá e encaminhará
uma série de alinhadores personalizados para o seu doutor. (ii) Após a troca de alinhadores, poderá ocorrer uma
O número total de alinhadores terá variação dependendo da sensibilidade nos dentes;
complexidade de sua maloclusão e do plano de tratamento
do doutor. (iii) Gengivas, bochechas e lábios poderão apresentar feridas
ou irritação;
Os alinhadores serão individualmente numerados e serão
entregues a vocês pelo seu doutor com instruções específicas (iv) Os dentes podem mudar de posição após o tratamento.
de uso. A menos que receba instruções específicas de seu Constante uso de contenções após o final do tratamento deve
doutor, você deverá usar seus alinhadores por aproximada- reduzir essa tendência;
mente 20 ou 22 horas por dia, removendo-os somente para
comer, escovar os dentes e passar fio dental. Conforme (v) Cárie dentária, doença periodontal, inflamação de gengivas
orientação de seu doutor, a troca para seu próximo alinhador ou marcas permanentes (descalcificação, por exemplo) podem
da série ocorrerá a cada duas semanas ou de acordo com as ocorrer se o paciente consumir alimentos ou bebidas que
orientações de seu doutor. A duração do tratamento vai variar contenham açúcar e não escovar os dentes e usar fio dental,
dependendo da complexidade da prescrição do seu doutor. adequadamente, antes de usar os produtos Invisalign, ou não
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manter uma boa higiene bucal e manutenção preventiva; (xix) Condições gerais de saúde e uso de medicamentos podem
afetar o tratamento ortodôntico;
(vi) Os alinhadores temporariamente poderão afetar a fala,
como ceceio, por exemplo. Entretanto, qualquer efeito na (xx) A saúde dos ossos e gengiva que suportam os dentes

dicção, causado por produtos Invisalign, desaparecerá dentro podem ser reduzidas ou agravadas;

de uma ou duas semanas; (xxi) Cirurgia bucal poderá ser necessária para a correção de
apinhamento ou desequilíbrio severo de arcadas, apresentados
(vii) O uso de alinhadores poderá causar um aumento antes do início do tratamento com produtos Invisalign. Caso
temporário da salivação ou secura na boca e certos uma cirurgia bucal seja necessária, riscos associados à
medicamentos podem aumentar este efeito; anestesia e recuperação apropriada deverão ser considerados
antes do tratamento;
(viii) Attachments (botões de resina) podem ser colocados em
um ou mais dentes durante o tratamento para facilitar o (xxii) Um dente que, antes do tratamento, sofreu traumas, ou foi
movimento dentário e/ou para retenção do aparelho; significativamente restaurado pode sofrer agravamento.
Em casos raros a vida útil de um dente pode ser reduzida, o
(ix) Attachments podem cair e será necessário refazê-los; dente pode ser perdido ou o dente pode exigir tratamentos
odontológicos adicionais, tais como endodontia e/ou trabalho de
(x) Poderá ser necessário um re-contorno de dente ou desgaste restauração complementar;
interproximal em dentes para criação de espaço necessário
para que ocorra o alinhamento dentário; (xxiii) Restaurações dentárias existentes (ex. coroas) podem se
soltar e requerer nova cimentação ou, em alguns casos, podem
(xi) A mordida poderá sofrer alteração durante o tratamento e necessitar de serem refeitas;
resultar em desconforto temporário para o paciente;

(xii) Raramente, um leve desgaste na superfície do alinhador (xxiv) Coroas, clinicamente, curtas podem implicar em
pode ocorrer quando os pacientes rangem os dentes e problemas de retenção de aparelho e inibir a movimentação
geralmente a integridade e resistência do alinhador dentária;
permanece intacta;

(xiii) Ao final do tratamento ortodôntico, poderá ocorrer a (xxv) O comprimento das raízes dos dentes pode ser reduzido
necessidade de ajuste da mordida (“ajuste oclusal”); durante o tratamento ortodôntico e pode se tornar uma ameaça
para a vida útil dos dentes;
(xiv) Dentes com forma e/ou erupção atípica ou ausentes
podem afetar a adaptação ou podem afetar a habilidade de
(xxvi) A quebra do produto é mais provável em pacientes com
atingir resultados desejados;
apinhamento severo e/ou com falta de vários dentes;
(xv) Tratamento de mordida aberta severa, sobressaliência
severa, dentição mista, e/ou estreitamento esqueletal do arco
(xxvii) Aparelhos ortodônticos ou partes podem ser acidental-
pode necessitar tratamento adicional ao tratamento com
alinhador; mente engolidos ou aspirados;

(xvi) Um tratamento ortodôntico complementar, que inclui


colagem de botões, elásticos ortodônticos, aparelhos (xxviii) Em casos raros, poderão ocorrer problemas na
auxiliares/aparelhos dentários (por exemplo, aparelhos para articulação da mandíbula, causando dores nas articulações,
ancoragem temporária, aparelhos fixos segmentados) e/ou dores de cabeça ou problemas nos ouvidos;
procedimentos de restauração dentária podem ser necessários
para planos de tratamento mais complexos, nos quais os
alinhadores, somente, podem não ser suficientes para atingir o (xxiv) Podem ocorrer reações alérgicas;
resultado desejado;
(xxx) Dentes que não estejam ao menos parcialmente cobertos
(xvii) Dentes que, por um longo período, estiveram sobrepostos
pelo alinhador poderão sobre-extruir.
(apinhados) podem apresentar falta de tecido gengival abaixo
do contato interproximal, após o alinhamento dos dentes,
(xxxi) Em casos raros, os pacientes com angioedema
levando ao aparecimento de um “triângulo negro”;
hereditário (AEH), uma doença genética, podem sofrer
(xviii) Os alinhadores não efetivos para movimentar implantes inchaço local rápido dos tecidos subcutâneos, incluindo a
dentários; laringe, a AEH pode ser desencadeada por estímulos leves,
incluindo procedimentos odontológicos.
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INFORMATIVO DE CONSCIENTIZAÇÃO E arquivos do tratamento em sua posse (“Arquivos Médicos”) (i) a


CONSENTIMENTO outros dentistas e ortodontistas credenciados ou organizações
Informo que li, na íntegra, todas as informações acima que que empreguem dentistas e ortodontistas credenciados, e para
expõem e descrevem o tratamento ortodôntico com alinhadores a Align, seus representantes, empregados, sucessores e
Invisalign. Compreendo os benefícios, riscos, alternativas e agentes para fins de investigação e análise do meu histórico
inconvenientes associados ao tratamento, assim como a opção médico por se tratar de um tratamento ortodôntico com
de não me submeter ao tratamento. Recebi informações produto(s) da Align e (ii) para fins educacionais e de pesquisa.
suficientes e tive a oportunidade de questionar e discutir minhas
preocupações e dúvidas sobre o tratamento ortodôntico com a Entendo que o uso de minha documentação médica poderá
linha de produtos Invisalign, após consulta e prescrição feita por resultar em divulgação de informações médicas identificáveis,
um doutor credenciado Invisalign, e eu, neste ato, consinto o vetadas pela Health Insurance Portability and Accountability Act
tratamento ortodôntico com a linha de produtos Invisalign, que (“HIPAA”) e pelo CRO – Conselho Regional de Odontologia.
foi prescrito pelo meu doutor. Devido ao fato de a ortodontia Autorizo, neste ato, a divulgação conforme disposto acima.
não ser uma ciência exata, estou ciente de que o meu doutor e
a Align Technology, Inc. (“Align”) não possuem garantias e não Eu não terei, nem ninguém em meu nome terá direito a pleitear
podem dar garantias ou assegurar os resultados do meu por equiparação ou perda monetária, ou remediação por tal
tratamento. Entendo que a Align não é prestadora de serviços divulgação. Tenho ciência de que o uso de minha
médicos, dentários ou convênio médico-odontológico e não é, e Documentação Médica é livre de ônus e que não terei, nem
nem pode praticar medicina, odontologia ou prestar ninguém em meu nome terá, qualquer direito de aprovação,
aconselhamento médico. Nenhuma garantia, de qualquer tipo, pedido de compensação, pleito ou obtenção de equiparação ou
foi dada pelo meu doutor ou pela Align, seus representantes, perda monetária, ou remediação originada de qualquer uso,
sucessores e agentes, assegurando quaisquer resultados desde que esteja em conformidade com os termos deste
específicos relativos ao meu tratamento. Consentimento.

Autorizo o meu doutor a liberar minha documentação médica,


que inclui, mas não se limita a, radiografias, relatórios, gráficos,
histórico médico, fotografias, modelos em gesso ou moldagens
ou scan intra-oral dos dentes, prescrições, diagnósticos,
exames médicos e resultados de testes, faturas, e outros

Tratamento Invisalign prescrito:

( ) Express ( ) Invisalign First - Comprehensive Fase 1

( ) Lite ( ) Invisalign First - Comprehensive Fase 2

( ) Comprehensive

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Endereço Assinatura do Pai ou Responsável

Local e data Se o signatário for menor de 21 anos, Pai ou Responsável Legal também deverá

assinar este documento

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SP: (11) 3054-3880
Outras regiões: 0800 70 30 252

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