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Abordagem Familiar em Dependência Química


Roberta Payá – Psicóloga, Especialista em Dependência Química pela UNIFESP.
Especialista em Terapia de Família e Casal/PUC –SP.

Neliana Buzi Figlie - Psicóloga, Especialista em Dependência Química pela UNIFESP


e Mestre em Saúde Mental pelo Depto de Psiquiatria da UNIFESP

Introdução
O impacto de determinada substancia, a historia do uso da droga entre
as gerações, os papéis dos membros familiares, o uso da droga por parte de
um dos membros indicando que algo não segue bem dentro do sistema
familiar, passaram a receber atenção dos terapeutas familiares, favorecendo o
desenvolvimento de novas alternativas para melhor explorar o tema
clinicamente. A exemplo disso, formulações mais psicológicas relacionam o
cônjuge tanto como uma causa importante no surgimento do problema, quanto
como uma vítima (juntamente com os filhos) do stress originário do uso de
drogas. Formulações pautadas em contextos sociais examinam basicamente o
funcionamento da família como um sistema constantemente em movimento e
interação.
Apesar da instituição familiar ter uma história antiga, somente a partir da
década de 1950, que passou a constituir uma área de interesse da psicologia,
contribuindo para o desenvolvimento da psicoterapia familiar como abordagem
de tratamento de problemas (30).
Abordagens familiares são compreendidas como intervenções com a
participação da família no processo de tratamento, destacando-se modalidades
como a psicoterapia e a orientação familiar. No que se refere a Dependência
Química, o pressuposto básico preconiza que as pessoas que usam drogas
estão dentro de um contexto no qual seus valores, crenças, emoções e
comportamentos influenciam e são influenciados pelos comportamentos dos
membros da família. E por isso, o meio familiar pode ser compreendido como
cenário direto do enfoque terapêutico.

A partir desta breve introdução, o presente capitulo tem a finalidade de


elucidar o entendimento do sistema familiar quando este está inserido na
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complexidade da dependência química , bem como apresentar as abordagens


terapêuticas que incluem a família, como uma das peças chaves no tratamento
de álcool e drogas.
Vale ressaltar que mesmo tendo conquistado um reconhecimento
clínico, nenhuma abordagem de terapia familiar tem sido aceita como a mais
efetiva no tratamento das famílias, daí a necessidade de se investigar mais
sobre o tema, bem como ter conhecimento sobre a ampla gama de
intervenções possíveis com famílias.

Características Presentes em Famílias de Dependentes Químicos


O conceito de família pode ser definido levando-se em consideração as
múltiplas funções reguladoras dos papéis familiares, contradições de
comportamento, afetos, tensões, conflitos presentes no meio e que ao mesmo
tempo, contribuem para que o sistema permaneça vivo, superando uma visão
estática sobre a própria construção familiar. A família é um sistema dinâmico e
em constante transformação, que cumpre sua função social transmitindo os
valores e tradições culturais inseridos.
O impacto que a família sofre com o uso de drogas por um de seus
membros é correspondente as reações que vão ocorrendo com o sujeito que a
utiliza (19), descreve quatro estágios pelos quais a família progressivamente
passa sob a influência das drogas e álcool:
1. Na primeira etapa, é preponderantemente o mecanismo de negação.
Ocorre tensão e desentendimento e as pessoas deixam de falar sobre o que
realmente pensam e sentem.
2. Em um segundo momento, a família como um todo está preocupada
com essa questão, tentando controlar o uso da droga, bem como as suas
conseqüências físicas, emocionais, no campo do trabalho e no convívio social.
Mentiras e cumplicidades relativas ao uso abusivo de álcool e drogas instauram
um clima de segredo familiar. A regra é não falar do assunto, mantendo a
ilusão de que as drogas e álcool não estão causando problemas na família.
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3. Na terceira fase, a desorganização da família é enorme. Seus


membros assumem papéis rígidos e previsíveis, servindo de facilitadores. As
famílias assumem responsabilidades de atos que não são seus, e assim o
dependente químico perde a oportunidade de perceber as conseqüências do
abuso de álcool e drogas. É comum ocorrer uma inversão de papéis e funções,
como por exemplo, a esposa que passa a assumir todas as responsabilidades
de casa devido o alcoolismo do marido, ou a filha mais velha que passa a
cuidar dos irmãos em conseqüência do uso de drogas da mãe.
4. O quarto estágio é caracterizado pela exaustão emocional, podendo
surgir graves distúrbios de comportamento em todos os membros. A situação
fica insustentável, levando ao afastamento entre os membros gerando grave
desestruturação familiar.
Embora tais estágios definam um padrão da evolução do impacto das
substâncias, não podemos afirmar que em todas as famílias o processo será o
mesmo, mas indubitavelmente a família que passa por essa problemática
reage de acordo os valores, compreensão e recursos para lidar com a
presença do problema do álcool ou da droga. Também podemos dizer que há
uma tendência dos familiares sentirem-se culpados e envergonhados por estar
nesta situação. Muitas vezes, deve-se a estes sentimentos, o fato da família
demorar muito tempo para admitir o problema e procurar ajuda externa e
profissional, o que corrobora para agravar o desfecho do caso.

Todavia, os principais sentimentos da família que convivem com


dependentes são (18): raiva, ressentimento, descrédito das promessas de
parar, dor, impotência, medo do futuro, falência, desintegração, solidão diante
do resto da sociedade, culpa e vergonha pelo estado em que se encontram.
Do lado oposto, raramente o usuário assume que está bebendo em
demasia ou que faz uso de drogas. Seus sentimentos podem ser negados por
ele mesmo. A “confirmação” de há presença da droga no meio familiar pode
acontecer por iniciativa de terceiros, por um ato falho por parte do próprio
usuário, que esquece a droga em lugar visível, ou numa situação extrema, de
prisão, overdose, morte e acidentes. A partir dessa revelação, a crise familiar
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atinge seu ápice, uma vez que geralmente a família vem sofrendo de
desequilíbrios anteriormente não perceptíveis ao seu olhar.

De modo contraditório, o dependente químico pode parecer ter perdido


todos os vínculos com a família, mas mesmo assim, pode ter fortes emoções a
respeito daqueles relacionamentos e ainda manter dependências afetivas e
financeiras (10; 31) através de estudos com dependentes de heroína, pode
identificar que 82% dos pesquisados moravam com a mãe, 58% viam seus pais
semanalmente e 66% viam o pai diariamente. Disto, concluiu que apesar dos
adictos dizerem-se independentes, a maioria demonstra manter laços estreitos
com a família, e os que não moram na casa dos pais, moram nas
proximidades.

Influência do meio
Muitos estudos demonstram a necessidade de compreendermos como e por
quê o fenômeno da dependência química pode se repetir em outras gerações.
Dentro da perspectiva familiar podemos inferir que o comportamento do
dependente é apreendido do mesmo modo que interfere fortemente nas
pessoas envolvidas pela convivência. A exemplo disso, no caso do alcoolismo,
foi observado que sua perpetuação pode estar associada a manutenção da
identidade familiar, pois as famílias que possuem dependentes químicos, são
bastante particulares pelas suas características incomuns, e estas serão
percebidas e vividas por todos os seus membros (26). Atitudes como “rituais
familiares normais”, muitas vezes ocorrem em torno do beber, o que interfere
no desempenho normal da família (05). Geralmente, é desta forma que os
filhos crescem num contexto cultural onde a bebida torna-se parte de suas
vidas. A mitologia familiar é muito provavelmente infestada de cenas
relacionadas ao álcool.
Os filhos podem permanecer imersos neste ambiente, inconsciente do
que ocorre, podem repetir a identidade familiar, sem muito refletir podem se
casar com alcoolistas ou virem a ser um. O desafio destes filhos seria a
construção de novos rituais e mitos familiares, abandonando aqueles de sua
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família de origem, para que assim, possam desenvolver uma identidade familiar
não alcoólica, como maneira de não perpetuarem o alcoolismo.
Cabe também lembrar que serviços de prevenção aos filhos de
dependentes químicos podem atuar diretamente para que a identidade familiar
seja re-construída, ou a própria psicoterapia familiar, quando esta permite a
inclusão dos filhos, mesmos sendo pequenos.

Interferência das drogas no sistema familiar


A dependência química afeta o sistema familiar mediante certos fatores,
como a substância de escolha; a idade e o sexo do dependente; o estágio em
que a família se encontra; os fatores sociais, econômicos e culturais tanto do
dependente como da família e as psicopatologias. Segundo Kaufman, (16),
todos esses fatores interagem com o efeito do abuso de substância para
produzir um sistema familiar disfuncional.
Stanton (32), encontrou dados associados ao gênero dos membros ou
tipo de vinculo dentro da família. A exemplo disso dependentes químicos
masculinos tem suas mães envolvidas em uma relação de superproteção,
sendo, em sua grande maioria, extremamente permissivas. No caso das
mulheres dependentes, apresentam-se geralmente em competição com suas
mães, e seus pais são considerados inaptos.
Em alguns casos, como por exemplo, quando a questão de gêneros ou
papéis está sendo apontada, o uso de drogas pode aparecer como fator
essencial para a interação familiar. Uma vez que revela a desorganização do
sistema, anterior ao uso da droga.
Stanton e Todd (31) resumiram características dos sistemas familiares
de usuários de drogas:
• Alta freqüência de drogas e dependência multigeracional;
• Expressão rudimentar e direta do conflito com alianças, parcerias
entre os membros, de modo explicito;
• Mães com práticas simbióticas quando os filhos são crianças,
estendendo-se por toda a vida;
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• Coincidência de mortes prematuras não esperadas dentro da família;


• Tentativas dos membros se diferenciarem entre si, como uma
pseudo-individuação, mas de modo frágil devido as regras e os
limites que deveriam ordenar o funcionamento, e no entanto estão
distorcidos.

Frente a conduta de dependência química, a família passa a pensar


porque um de seus membros se droga, por quem ele é mais protegido, quem
deveria assumir a culpa e como poderiam evitar isso. Olievenstein (27),
assinala seis características denominadas como patológicas, encontradas nas
famílias de dependentes químicos:
• Falta das barreiras entre as gerações, ou seja, a autoridade dos
membros mais velhos nem sempre é suficiente para impor limites
e regras;
• Nível de individuação dos adultos é precário; freqüentemente há
uma inversão dos papéis na família nuclear, com o filho
assumindo o papel do adulto;
• Os mitos familiares são acentuados. Por isso é muito comum os
familiares manterem certa desesperança, ou até mesmo
comodismo, por acreditarem que o problema da droga é algo do
“destino” da família como um todo;
• Desentendimento no casal parental, principalmente quando um
dos cônjuges é alcoolista, ou quando não agem de modo
coerente em relação as condutas que devem assumir para
apoiarem a recuperação de um dos filhos;
• Alianças secretas com filhos frente a desordem das condutas que
deveriam ser seguidas, ou as falhas de comunicação entre os
membros, que automaticamente fortalecem parcerias dentro do
meio familiar.
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O Ciclo de vida familiar


Muitas vezes, membros envolvidos e preocupados com o problema da
droga se perguntam como e quando tudo isso começou. A partir disso,
considero relevante compreendermos que o momento pelo qual a droga ou
álcool passam a existir dentro de um sistema familiar, está fortemente ligado ao
próprio ciclo de vida família.
Steinglass e colaboradores (33) refere em seu trabalho com famílias
farmacodependentes que o ciclo familiar vital serve como um parâmetro para a
identificação de variáveis relacionadas aos problemas de abuso de álcool e
drogas para assinalar a direção do tratamento.
Dentro do amplo conceito do Ciclo de Vida Familiar (08), fases do
processo histórico familiar podem ser compreendidos. Apontarei brevemente as
fases do ciclo de vida relacionadas a identificação da presença da droga ou do
álcool.
A primeira fase do processo do ciclo de vida familiar corresponde a
formação do casal. A adaptação para uma nova vida familiar demanda tempo,
maturidade individual para trocas, respeito mútuo pelas diferenças pessoais e
familiares. Em famílias de dependentes químicos esta fase, também chamada
de aquisição, encontram-se casais muito jovens, sem maturidade necessária
para a construção de um novo sistema familiar; onde são freqüentes
casamentos que nascem de uma gravidez precoce. Neste caso podem ser
encontrados problemas desencadeadores de uma dependência química e que
vão se agravando, uma vez que (08; 23), afirmam que a tarefa de constituir um
casal é a mais difícil do ciclo familiar. Esses casais jovens enfrentam muitas
dificuldades, que não raramente os impossibilitam de se tornarem um casal e
uma família. A presença da dependência química, pode estar revelando o
padrão dependente de cada parte do casal, ou entre si, ou com suas famílias
de origem. Por isso é aconselhável que a terapia familiar seja centrada no
casal, nas demandas comuns dessa fase de aquisição e no seu contexto socio
familiar, incluindo a família de origem.
A fase adolescente é caracterizada pelo sistema familiar composto de
um casal de meia idade com filhos adolescentes. O casal, nesta fase, convive
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com os filhos que se encontram em fase de transição e mudança, evidenciada


por aspectos esperados na vida dos adolescentes, como a iniciação sexual, os
riscos da violência e a influencia dos hábitos alcoólicos e uso de drogas, A
família está em momento de transição, adaptação e tais aspectos passam a ser
grandes preocupações dos pais. Muitas vezes, os responsáveis são obrigados
a reviverem suas histórias para conseguirem compreender o que esta se
repetindo com um dos filhos.
Em tempos atuais, a preocupação com as drogas se intensifica, mas não
podemos desconsiderar de modo algum, o fato da disponibilidade destas ter
aumentado consideravelmente, tornando-se também uma questão de âmbito
social. O que de qualquer forma reforça a vulnerabilidade do jovem que
necessita do grupo de amigos para se diferenciar dos pais e ao mesmo tempo,
para buscar sua aceitação social.

Nesta fase muitas revelações podem surgir, como a descoberta por


parte dos pais sobre o uso de algum filho. Ou ainda, o abuso de álcool do pai
que vai de encontro com o experimento da maconha do filho. O que se deve
estabelecer como foco é questão das mudanças, transições, e o quanto que a
família deve receber apoio para criar condições para se adaptar. A crença de
que tal crise pode ser apenas uma fase, deve ser mantida. A fase da
adolescência exige mudanças estruturais e renegociações de papéis nas
famílias. Pois ocorrem mudanças não apenas no físico dos filhos, como
também assinalam o inicio da transição psicológica da infância para a idade
adulta.

Na maioria das famílias com adolescentes, os pais estão se


aproximando da meia idade, seu foco está naquelas questões maiores do meio
de vida, tais como: reavaliar o casamento e a carreira.

De acordo com Carter e McGoldrick (08), este estágio do ciclo de vida


familiar, indicaria que a família estaria num processo emocional de transição,
tendo no desenvolvimento da flexibilidade o ponto de sucesso deste estágio.
Aumentar a flexibilidade das fronteiras familiares e, modular a autoridade
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paterna permitem aos terapeutas promover maior independência e


desenvolvimento para os adolescentes

Quando isto não ocorre, as demandas da adolescência e as demandas


da fase adolescente do ciclo vital familiar se intercruzam, podendo fragilizar o
sistema familiar deixando-o mais vulnerável à drogadicção.

Conseqüentemente, a interferência da dependência nesta fase do ciclo


pode dificultar a passagem para fase seguinte. Geralmente as famílias com
dependência química não conseguem chegar na fase de maturidade, ficam
presas na fase anterior do ciclo, adolescente, por não conseguirem elaborar
perdas, ganhos e/ou situações do “ninho vazio”.

A maneira de encarar essas mudanças estão ligados aos padrões não


só da família nuclear, mas a padrões multigeracionais, caracterizados pela falta
de flexibilidade frente a essas demandas. Geralmente encontramos
intensificado o triângulo relacional mão e filho com pai distante. Também é
comum receber famílias onde a esposa, por estar enfrentando o desejo de
liberdade dos filhos, confronta mais diretamente o abuso de substancia do
marido. Sendo não muito raro, agir de modo agressivo com os familiares,
principalmente como o cônjuge. De qualquer forma, o terapeuta deve estar
ciente de que a passagem desta fase vai depender do estado que cada
membro se encontra emocionalmente para então, encarar as mudanças
relacionais.

Outro tópico correlacionado ao entendimento das fases do ciclo de vida


na família que convive com um membro dependente trata-se da probabilidade
dos avós ocuparem bom tempo e responsabilidades da educação dos netos,
quando se tem no sistema parental um dos respectivos dependentes, e ainda
quando outra variável na fase adolescente pode estar presente, da gravidez
antecipada.

Além dos avós terem que se dedicar aos netos, ao menos enquanto os
próprios pais não tenham condições de assumir a paternagem e maternagem,
passam a conviver com os receios da fase do ciclo que permeiam fatores
biológicos, psíquicos e sociais, que implicam na fragilidade física, problemas
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psíquicos relacionados com o balanço de vida e sociais advindos, muitas


vezes, das perdas financeiras pela redução do poder aquisitivo.
Os idosos ao invés de serem cuidados em função da idade continuam a
cuidar de familiares mais jovens, e de modo direto ou indireto mantém um
padrão de relacionamento no sistema que de alguma forma impede dos pais
adolescentes amadurecerem.
A fase madura é representada por filhos adultos, a relação pais-filhos se
torna horizontal, de adulto para adulto. Os filhos jovens adultos, deveriam
apresentar independência econômica, pessoal e emocional, em condições de
deixar o lar e desenvolver sua própria família. A família está recebendo novos
elementos (genros, noras e netos) e ao mesmo tempo, tendo a sensação de
ninho vazio.

Historia da Terapia Familiar


Segundo Alexander (01), a família, indiscutivelmente, é um fator crítico
no tratamento e sua abordagem é um procedimento fundamental nos
programas terapêuticos.
A terapia familiar evoluiu a partir de uma multiplicidade de influências. A
formulação da psicanálise de Freud, desde o início, enfatizou que o interesse
do psicanalista deveria ter como direção as relações familiares dos pacientes.
Da mesma forma ressaltou, que em alguns casos, a neurose teria relação com
conflitos entre membros da família, uma vez que os familiares considerados
como “sadios” preferem não prejudicar seus interesses do que colaborar na
recuperação daquele que está doente.
A Psicanálise muito contribui para o desenvolvimento da terapia familiar,
e segue com seu enfoque dando ênfase ao passado, à história da família,
como causa de um sintoma e como meio de transformá-lo. Seu método,
geralmente, é interpretativo, para ajudar os membros da família a tomar
consciência do comportamento passado e presente e das relações entre eles.
Porém, importantes abordagens surgiram, tomando notoriamente um espaço
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importante no campo da Psicologia assim como no tratamento de álcool e


drogas.
O desenvolvimento teórico da Biologia, da Sociologia, da Antropologia,
da Informática, e da Teoria Geral dos Sistemas influenciaram as primeiras
formulações do trabalho terapêutico com famílias. Na Psicologia, um
importante precursor foi Adler, seguido por Sullivan e Frieda Fromm Reichman
(2). No final da Segunda Guerra, surge o movimento proposto por Maxwell
Jones, para reformulação da assistência psiquiátrica. Pichon Riviere incluiu a
família na sua compreensão da doença mental, desenvolvendo a noção de
“bode expiatório” como depositário da patologia que é de toda a família (23).
Todos os movimentos e formulações teóricas levaram aos primeiros estudos no
campo da terapia familiar.
Considerada uma prática de tratamento ainda muito recente em relação
aos problemas de álcool e drogas, onde os terapeutas vêem criando novas
abordagens através dos pontos de interfaces, a dependência química teve seu
início como abordagem familiar em 1940, com a criação dos grupos Al-Anon
dos Alcoólicos Anônimos. Em 1981, foi introduzido o conceito de co-
dependência por Wegsheider (38), caracterizando uma obsessão familiar sobre
o comportamento do dependente, visando no controle da droga, o eixo da
organização familiar. O usuário era analisado como doente, e seus familiares
como co-doentes.
Posteriormente, Andolfi (03), trouxe o conceito do paciente identificado,
no qual o sistema familiar necessitara do outro,como forma de pedir ajuda, uma
vez que a pessoa sintomática estaria em um papel em que outro membro da
família, provavelmente, resistiria de estar.
Na década de 90 houve o crescimento das terapias focadas na solução,
não examinando causas da doença ou disfunções, mas somente enfatizando
as soluções (23). Segundo Figlie e cols. (13), este método parece facilmente
aprendido e aparentemente traz resultados rápidos porque se concentra no
problema, sendo de aceitação das famílias e dos dependentes, pois não atribui
responsabilidades implícitas. O terapeuta utiliza o “reenquadramento”, onde os
problemas da família ou do paciente são colocados numa estrutura de
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significados, oferecendo novas perspectivas e possibilitando novos


comportamentos.

Na realidade, a abordagem familiar em dependência química como


modalidade de tratamento é recente. E como mencionado, vários modelos de
atuação estão em operação, sendo que a maioria dos terapeutas familiares
vem descobrindo a sua própria mistura, utilizando uma gama de idéias e
práticas diferentes (04). Indiscutivelmente, a família é um fator crítico no
tratamento e sua abordagem é um procedimento fundamental nos programas
terapêuticos (34). Contudo, até o momento não foi estabelecida uma
abordagem de maior eficácia nesta área. A tabela 1 mostra as várias
modalidades terapêuticas _ Tabela 1.

Tabela 1 – Modalidades Terapêuticas na abordagem familiar em

Dependência Química

„ Grupos de Auto-Ajuda
„ Enfoque Sistêmico
„ Abordagem Cognitiva-Comportamental
„ Terapia familiar Funcional
„ Terapia Familiar Estratégica Breve
„ Solução de problemas

A Importância das Abordagens Familiares - Modalidades Terapêuticas:


1. Grupos de Auto-Ajuda
As origens do termo co-dependência são obscuras, havendo indicações
de que evoluiu do termo co-alcoólatra, no final da década de 1970, quando o
alcoolismo e a dependência a drogas começaram a ser chamadas de
dependência química (29). Rapidamente, o termo foi se tornando usual no
campo da dependência química, havendo diversas definições.
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Fundado no início da década de 40, por um grupo de esposas de


alcoólicos, foi fundado o Al Anon – grupo de mútua ajuda para familiares e
amigos de alcoólicos – com o objetivo de adaptar o programa de recuperação
dos Alcoólicos Anônimos (AA) para os que sofreram os efeitos do alcoolismo
em suas vidas, definidas nesta época como pessoas que não sabiam
administrar suas vidas.
A definição mais abrangente de co-dependência foi feita por Schaef (29),
que descreve a co-dependência como doença, que cresce no meio relacional
em que a pessoa está inserida. A definição mais operacional de co-
dependência é a de Wegscheider-Cruse (38), que combina elementos
comportamentais e intrapsíquicos na sua definição, descrevendo a co-
dependência como condição específica, caracterizada por uma preocupação e
dependência extrema a uma pessoa ou coisa. A co-dependência existe
indiferente da existência ou não de dependente químico na família, podendo
ser vista como uma doença de relacionamentos, onde um dos membros pode
ser um membro quimicamente dependente (36).
Os grupos de auto-ajuda, com base nas doze etapas dos Alcóolicos
Anônimos, representam uma fonte importante de apoio para a recuperação
para muitas pessoas que procuram ajuda para problemas com drogas lícitas.
Embora os fatores responsáveis para o aumento da participação em grupos de
auto-ajuda não sejam bem conhecidos, a ênfase do estilo de vida americano
recai sobre o individualismo e o senso de solidariedade sobre aqueles
indivíduos que se encontram estigmatizados social, econômica e culturalmente.
Uma perspectiva (37), tem sido a de considerar os grupos de auto-ajuda como
um método de atender as necessidades não adequadamente satisfeitas por
outras instituições sociais.

Um outro grupo que merece destaque é o Amor Exigente que


atualmente conta com cerca de 1000 grupos em nosso país. É um programa
dirigido a pais cujos filhos estão envolvidos com abuso de álcool e drogas, e
aos filhos, para que assumam a responsabilidade de seus próprios
comportamentos. É basicamente uma proposta de educação destinada a pais e
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orientadores como forma de prevenir e solucionar problemas com seus filhos


(14).

2. O Enfoque Sistêmico
A partir da teoria geral dos sistemas e da teoria da comunicação
surgiram várias escolas de terapia familiar. A família é vista como um sistema
que se mantém em equilíbrio através das regras do funcionamento familiar. A
terapia a partir desse enfoque, busca a mudança no sistema entre os membros
da família, pela reorganização da comunicação. Os terapeutas se abstém de
fazer interpretações, pois novas experiências comportamentais devem
provocar modificações no sistema familiar, gerando mudanças. A partir do
enfoque sistêmico, escolas importantes de terapia familiar se desenvolveram:
Escola Estrutural, Estratégica, de Milão e Construtivista.
O principal teórico da Escola Estrutural é Minuchin (22), que entende a
família como um sistema que se define em função dos limites de uma
organização hierárquica, executando suas funções através de subsistemas
(grupo dos pais, filhos, casal e etc). A terapia estrutural é uma terapia de ação,
e o sintoma é visto como um recurso do sistema para manter uma determinada
estrutura. São com as regras familiares que as fronteiras entre os subsistemas
se formam, definindo os papéis dos membros. Neste contexto, as famílias
saudáveis emocionalmente têm fronteiras claras.
Parte também, desta abordagem conceitos importantes como da
“hierarquia” e “definição dos papéis familiares” que permitem ao terapeuta
intervir diretamente na estrutura e funcionamento da família. Tais conceitos são
aplicados em famílias com dependentes químicos, ainda mais, quando com
freqüência encontramos nestas famílias inversões de papeis.
A Escola Estratégica tem como um dos seus principais teóricos Jay
Haley, juntamente com Jackson, Bateson, Weakland e Watzlawick (23). O que
caracteriza o sistema familiar é a luta pelo poder (15). A visão estratégica
define o sintoma como expressão metafórica de um problema representado e
também uma forma de solução insatisfatória para os membros do sistema. A
abordagem terapêutica é pragmática: trabalham-se as interações e evitam-se
15

os porquês. Desta forma, o fenômeno da dependência química é entendido


como algo revelador de problemas dentro do sistema.
A Escola de Milão é representada por Mara Selvini Palazzoli, Boscolo,
Ceccin e Prata, que partiram dos pressupostos teóricos da Escola Estratégica.
Partindo do conceito de homeostase, os problemas surgem quando as regras
que governam o sistema são tão rígidas que possibilitam padrões de interação
repetitivos, vistos como pontos nodais do sistema. A intervenção terapêutica é
o ritual familiar, uma ação ou série de ações, das quais todos os membros da
família são levados a participar.
A Escola Contrutivista surge a partir da concepção de retroalimentação
evolutiva de Prigogine em 1979. A crise ganha novo sentido no sistema
familiar, passando a ser parte do processo de mudança, assim como o
sintoma. A ênfase não é colocada na pergunta, mas na construção da
interação e a ação do terapeuta pretende explorar as construções de onde
surgem problemas (07).
A visão sistêmica da família pressupõe que a pessoa, apesar de sua
complexidade, não está isolada do contexto socio familiar. Ao contrário (30),
está conectada e interagindo com as outras pessoas que lhe são familiares. A
família apesar da diversidade cultural, social e afetiva, é o lugar onde as
expectativas são construídas, transformadas ou repetidas, dependendo da
qualidade das interações.
Sob o aspecto familiar, para avaliar e tratar a dependência química
“sistemicamente” é necessário levar em conta as expectativas familiares, não
reforçando preconceitos, para desta forma trabalhar as crenças moralistas e
culpas sobre a questão da dependência, visando o resgate da autonomia de
cada um dos membros e procurando principalmente a mudança de padrões
familiares estabelecidos.

3. Abordagem Cognitiva-Comportamental

A abordagem cognitiva-comportamental mescla técnicas da escola


comportamental e da linha cognitiva. O princípio básico da abordagem
comportamental reza que os comportamentos, incluindo o uso de
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drogas/álcool, são aprendidos e mantidos por meio de reforços positivos e


negativos, os quais podem ser provenientes das interações familiares. O foco
está na mudança das interações conjugais/familiares, pois servem de estímulo
ou provocam recidiva, melhorando a comunicação, as habilidades de
solucionar problemas e fortalecendo a capacidade de lidar com recursos e a
sobriedade (06).
A dependência química tem um efeito perturbador e oneroso sobre a
vida dos familiares. Por conseguinte os objetivos da terapia comportamental
consistem em reduzir o stress de todos os membros da família e melhorar a
capacidade da mesma em lidar com a doença, através de uma combinação de
educação, treinamento em comunicação e habilidades em soluções de
problemas.
A educação refere-se a informações sobre dependência química, formas
de tratamento e medicações, motivação para a modificação do comportamento
aditivo, bem como trabalhar o conceito de recaída. Ao final das sessões
educativas, é recomendado aos membros da família desenvolverem um plano
de ação visando a melhoria na relação com o dependente químico.
O treinamento de habilidades em comunicação insiste em tornar a
comunicação breve e direta através da expressão de sentimentos positivos e
negativos, fazer solicitações positivas, escuta ativa, sensibilizar para a
necessidade de assumir compromissos e poder de negociação. O objetivo
deste tipo de treinamento consiste em diminuir interações tensas e negativas
sobre os membros da família, substituindo por habilidades sociais mais
construtivas.
O treinamento da solução de problemas implica em ensinar os membros
da família passos para a resolução de problemas que incluem: definição do
problema; lista de possíveis soluções; avaliação das vantagens e
desvantagens de cada solução; escolher uma solução e formular um plano de
ação.
Do ponto de vista cognitivo, a dependência de drogas é concebida como
um comportamento apreendido, possível de ser modificado com a participação
ativa da pessoa e da família no processo. A terapia cognitiva-comportamental
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visa o resgate de recursos pessoais para lidar com o processo de mudança de


padrões de comportamentos familiares antigos, auxiliando na modificação de
distorções cognitivas e crenças disfuncionais, possibilitando lidar de maneira
mais eficiente com o dependente químico

A abordagem cognitiva tenta efetuar mudanças na família enfatizando o


momento presente, investigando o núcleo do problema ao invés de se fixar em
questões mais superficiais. O objetivo do terapeuta é investigar as crenças e
pensamentos familiares e ensinar métodos para que os clientes resolvam os
atuais problemas que são fonte de sofrimento (09).

4. Terapia Familiar Funcional


A Terapia da Família Funcional é um modelo de terapia familiar que
aplica conceitos advindos de abordagens sistemáticas, comportamentais e
cognitivas no tratamento do adolescente delinqüente ou atuante. Esta terapia
tem sido aplicada a jovens em risco de delinqüência, que foram internados,
mas continuam demonstrando problemas, jovens em liberdade condicional e
criminosos contumazes, apresentando 100% de reincidência.
O modelo tem sido pesquisado com estudos de seguimento de 1 a 3
anos. Os estudos bem controlados, demonstram reduções de 30 a 50% nas
reincidências, comparados com os tratamentos alternativos (02;12). Sua
aplicabilidade não tem demonstrado limitações étnicas, raciais ou sexuais.
A TFF reconhece que o comportamento problemático se desenvolve e é
mantido por forças internas (genéticas, aprendizagem, atribuições e emoções)
e por forças externas (efeitos interpessoais e sociais). Na TFF a função do
comportamento não é vista como boa ou má, saudável ou não, desejável ou
indesejável, pois todos os relacionamentos requerem distância e proximidade
em vários graus. Certos processos comportamentais podem ser problemáticos,
mas representam meios eficazes para ocasionar a distância ou intimidade.
As pessoas precisam explicar os eventos pessoais que ocorrem ao seu
redor. As qualificações das características são vistas como explicação para o
comportamento. Assim os membros da família podem explicar comportamentos
com qualificações de características como: “Ele e um jovem criminoso
18

irresponsável, não presta para nada”. As pessoas atendidas não dão todas as
informações relevantes, atendo-se ao que lhe é proeminente.Além disso,
podem responder a estímulos proeminentes com pouco raciocínio (28). Neste
processamento automático as informações provenientes dos sentidos são
processadas com rapidez, levando respostas cognitivas comportamentais e
emocionais inter-relacionadas sem pensamento consciente. Nas famílias em
conflito os membros podem estar envolvidos num padrão de comportamento
muitas vezes repetido. O início deste comportamento pode desencadear o
processamento automático. Assim, por exemplo quando o pai ou a mãe se
dirigem ao filho com uma frase repetida (Exemplo: Já lhe disse mil vezes) o
que vem a seguir acabando sendo o mesmo discurso de sempre.
Os padrões funcionais de comportamento são complexos. Os resultados
desejados pelos indivíduos diferem de um relacionamento para outro e variam
conforme as funções do comportamento que estão inter-relacionadas. Uma
criança pode estar muito entrosada com os pais, porém quando chega a
adolescência os comportamentos de distanciamento aumentam. Caberá ao
terapeuta mostrar que o distanciamento e a proximidade são necessários e
apropriados e com o tempo precisam ocorrer misturas.
Existem maneiras produtivas de se distanciar dos pais. O afastamento, o
furto ou problemas com a lei, são meios destrutivos de legitimação ou
resultado. Os adolescentes delinqüentes reconhecem o pessimismo sobre sua
capacidade de negociar diretamente aquilo que desejam de suas famílias, e
por isso que a TFF supõe que os comportamentos-problema tem sido a única
forma de conseguir legitimar algumas funções interpessoais.
O terapeuta da TFF ajuda a família a fazer alterações cognitivas e
alterações comportamentais. Ajuda os membros da família a parar com as
censuras mútuas, promovendo uma abertura para uma visão diferente,
descobrindo comportamentos novos, não-problemáticos que obtenham os
resultados funcionais desejados de seus antigos comportamentos.
Para conduzir o tratamento, a Terapia da Família Funcional é precedida
pela fase de avaliação, seguidas de duas fases principais: a fase de “terapia”
(mudança cognitiva) e a fase de “educação (mudança de comportamento),
19

seguidas da conclusão. É típico que os membros da família ingressem no


tratamento com explicações punitivas e acusativas para seus problemas. O
terapeuta deve ajudar os membros a ver a si próprios e uns aos outros como
partes de um sistema disfuncional, e reconhecer que a mudança pode
beneficiar a todos”.
Requalificar é um método primário de estabelecer novas perspectivas
dentro da família, descrevendo um retrato verbal de um comportamento familiar
ou individual “negativo”, sob uma luz benevolente descrevendo a propriedades
“positivas” do comportamento e retratando os membros da família como vítimas
e não perpetradores (01).

5. Terapia Familiar Estratégica Breve


Esta abordagem foi desenvolvida na Universidade de Miami em 1975,
para ser aplicada no centro decadente da cidade, famílias de americanos de
origem africana e hispânica.
Terapia Familiar Estratégica Breve (TFEB) é uma intervenção com base
familiar, visando à prevenção e tratamento de problemas comportamentais da
criança e do adolescente (de 8 a 17 anos) abrangendo o abuso leve de
substâncias. Este tipo de abordagem é fundamentada na hipótese de que as
interações familiares adaptativas podem desempenhar um papel na proteção
de crianças contra influências negativas, e que as interações de má adaptação
da família podem contribuir para a evolução de problemas comportamentais.
O objetivo da terapia é melhorar os problemas comportamentais do
jovem que se presume estarem relacionados aos sintomas da criança,
reduzindo fatores de risco e fortalecendo fatores protetores no caso de abuso
de drogas do adolescente e outros problemas de conduta. Os terapeutas
procuram diagnosticar as interações de má adaptação e os pontos fortes da
família, mudar padrões de interações familiares de má adaptação por meio de
treinamento destas interações e reestruturar as interações de má adaptação.
A terapia é uma intervenção de curto prazo focalizada no problema. Uma
seção dura de 60 a 90 minutos e a extensão média do tratamento é de 12 a 15
sessões durante 3 meses. Nos casos mais graves de abuso de substâncias por
20

adolescentes, o número de sessões e a extensão do tratamento podem ser


dobrados. A TFEB tem sido avaliada em estudos com projetos experimentais,
nos quais se verificou que as abordagens são eficientes na melhora do
comportamento juvenil reduzindo a recaída de jovens agressores.
Quanto as expectativas de uma terapia breve, em geral é esperado
(20):
1. Fazer com que as pessoas sintam-se mais felizes e menos ansiosas
e consigam visualizar atividades, sentimentos ou situações positivas,
restabelecedoras de sua saúde mental;
2. Não estar sempre zangado ou frustrado, podendo falar de seus
sentimentos, tornando-se mais conscientes de suas reações de
violência, podendo evitá-las;
3. Não falar apenas de drogas, mantendo um diálogo saudável sobre
outros aspectos da vida;
4. Trabalhar a sensação de impotência, percebendo que existe a
possibilidade de fazer algo ou aceitar o fato de não poder fazer nada
em determinadas situações;
5. Tentar fazer o melhor para a família e para si mesmo, considerando
as necessidades de todos os envolvidos;
6. Estar apto a ouvir pois este simples fato pode ser terapêutico. Ser
capaz de contar aos outros o que pode ser feito e não ficar chateado
quando não ocorrer o esperado;
7. Estimular a capacidade de sair e se divertir, sem culpa, tornando as
pessoas aptas a realizarem atividades fora do lar.

6. Solução de Problemas
A Terapia Familiar com dependentes de álcool pode ser usada a
abordagem da solução de problemas que enfoca diretamente a bebida e as
tentativas de modificar a situação através da participação ativa dos membros
da família.
A solução de problemas é uma abordagem clínica genérica (11), mas
em seu contexto comportamental está vinculada ao estímulo e ao controle de
21

reforço. Tanto os comportamentos iniciais como o reforço que se segue


precisam ser identificados para que a freqüência dos comportamentos
desejados possa ser aumentada e a dos comportamentos indesejáveis
diminuída. Os passos são gerais e ressaltam melhor os procedimentos de
solução de problemas.
1. Definição clara dos problemas em termos comportamentais que
especifiquem o enfoque da mudança.
2. Operacionalização dos aspectos relevantes da situação
problemática: a maioria dos problemas são queixas com direção de
culpa ao invés de idéias de mudança. É preferível formular o
problema de forma consistente, para facilitar as negociações de
mudança de comportamento.
3. Tempestade de idéias e geração de soluções alternativas: a geração
de soluções envolve a ajuda mútua em seus respectivos esforços
para mudar.
4. Avaliação de custo e resultado de cada solução alternativa: cada
possível solução precisa ser avaliada com ênfase na qualidade do
resultado de cada alternativa em geral.
5. Implementação da solução escolhida: uma combinação de propostas
pode ser formulada com um consenso específico de mudança para
que os comportamentos necessários de adesão sejam claros, onde
cada membro deve saber qual é o seu papel na implementação da
mudança.
6. Avaliação do resultado da escolha: este é o passo final da seqüência
de solução de problemas, a família deverá ter alguma experiência de
êxito ou fracasso na realização da solução do problema que
concordou em fazer e ter a oportunidade de alterar o acordo, caso a
situação requeira.
A solução de problemas é uma abordagem que não pode ser descrita
como sistêmica por si mesma, pois a ênfase não está no sistema familiar, mas
em como a família unida pode ajudar o dependente de álcool ou drogas a
aliviar seu problema. A estratégia de tratamento depende da motivação da
22

família para a mudança, incluindo a participação de todos afetados pelo


problema.

Como e Quando Encaminhar?

A partir das abordagens descritas, torna-se possível compreender a


versatilidade das diferentes modalidades terapêuticas dentro de uma
intervenção familiar. As Indicações para que o encaminhamento possa ocorrer
são: disponibilidade; comprometimento emocional; foco nos problemas
familiares ou do casal advindos da dependência química, pois caso contrário o
profissional deverá sensibilizar inicialmente a família para os aspectos em
detrimento.

Inicialmente a disponibilidade dos membros será um fator relevante para


um bom encaminhamento, no entanto nem sempre isso é possível. Por isso
algumas intervenções que antecedem este processo são favoráveis, como
atendimentos individuais às esposas ou pais. É através do atendimento
familiar que os membros passam a receber atenção não só para suas
angústias, como também começam a receber informações fundamentais para a
melhor compreensão do quadro de dependência química, e conseqüentemente
melhora no relacionamento familiar. Uma avaliação familiar pode ser um
grande auxiliar no planejamento do tratamento; fornece dados que corroboram
com o diagnóstico do dependente químico, bem como funcionara como forte
indicador do tipo de intervenção mais adequado tanto a família quanto ao
dependente.

Tratar as famílias de dependentes químicos é uma necessidade uma vez


que a família também adoece; o apoio familiar é vital para a reestruturação do
dependente químico; tanto o processo de adoecimento quanto a recuperação
interfere na dinâmica familiar e por tal se faz necessário algum tipo de
orientação de suporte e apoio; e por fim, os profissionais necessitam de auxílio
de familiares na recuperação do dependente
23

Segundo dados de pesquisa (34), em pacientes alcoolistas, geralmente


o problema relacional encontra-se no casal, sendo indicado terapia de casal.
Em relação as drogas, estes estudos revelaram que, devido a intensa relação
dos usuários com suas famílias de origem, seria positivamente indicado que
todo sistema participasse do atendimento familiar(25).

Conforme o local de tratamento, é importante que sejam realizadas


algumas adaptações que poderão ser melhor compreendidas a seguir:

Meios de oferecer Atendimento Familiar


Em termos de objetivos, independente da abordagem terapêutica, é
esperado do profissional:

• Identificação do padrão familiar;

• Considerar que o sistema familiar necessita ser ajudado, e não apenas o


membro usuário;

• Desafiar este padrão, com profundo respeito a historia familiar presente;

• Colocado obstáculo frente ao padrão habitual → recuperar outras


capacidades de relacionamento, bem como promover o reconhecimento de
outras competências da família;

• Ter uma formação teórica, técnica e profissional adequada para lidar com
famílias;

• Propiciar um ambiente que ofereça condições ao dependente e a sua


família de adquirir conhecimentos e ferramentas que propiciem a
recuperação e não a criação de um cenário de ataque e críticas.

Com relação ao tratamento, famílias sadias podem se beneficiar de


técnicas picopedagógicas de modo a receber orientação básica sobre como
lidar com a Dependência Química. Por outro lado, famílias patologicamente
estruturadas necessitam de tratamento mais aprofundado, sendo indicado
psicoterapia familiar.
24

Em termos de abordagem, podemos trabalhar com:

• Psicoterapia Familiar: abordagem segundo um referencial teórico de


escolha do profissional para a compreensão do padrão familiar e
intervenção. Nesta modalidade se reúne a família e o dependente químico.

• Grupos de Pares: Nesta modalidade os membros da família são distribuídos


em diferentes grupos de pares: dependentes químicos, pais, mães, irmãos,
cônjuges, etc. A interação entre pares é facilitadora de mudanças uma vez
que escutar de um par não é o mesmo que escutar de um terapeuta.

• Grupos de Multifamiliares: através de um encontro de famílias que


compartilham da mesma problemática, cria-se um novo espaço terapêutico
que permite um rico intercâmbio a partir da solidariedade e ajuda mútua,
onde as famílias se convocam para ajudar a solucionar o problema de uma
e de todas, gerando um efeito em rede. Todas as famílias são participantes
e destinatárias de ajuda (28).

• Psicoterapia de Casal: Casais podem ser atendidos individualmente ou


também em grupos, uma vez que o terapeuta tenha habilidades para
conduzir as sessões sem expor particularidades de cada casal que não
sejam adequadas ao tema focado.

Vale ressaltar que a diversidade do atendimento familiar também se


refere ao processo. Havendo diferenças entre as famílias que recebem
psicoterapia familiar, daquelas que esporadicamente são atendidas dentro do
tratamento do dependente químico. Conforme a abordagem adotada, é
possível conciliar sessões abertas com sessões dirigidas, tanto em grupos
como em atendimentos familiares individualizados, com ou sem a presença do
dependente, desde que acordado previamente entre as partes.
Torna-se fundamental, seguir bom senso entre a abordagem utilizada e
o que se é aplicado. No entanto, cada sistema familiar merece receber um
programa de tratamento adequado as suas necessidades e condições.
25

Havendo flexibilidade por parte dos terapeutas, é possível seguir algumas


indicações:
As sessões normalmente duram 1 hora e ocorrem em contatos cada vez
mais espaçados ao longo de seis a nove meses. Por exemplo: semanalmente
durante os três primeiros meses; a cada duas semanas durante os dois meses
seguintes e por fim, mensalmente durante os três meses posteriores. Em
modalidades de intervenção breve, o numero de sessões deve ser previamente
estipulado para organização da participação dos familiares. No entanto, quando
falamos de grupos de auto-ajuda, as sessões são abertas e a participação é
espontânea.

Papel Terapêutico
Os terapeutas familiares esperam que a família produza um contexto de
idéias, interação e formas organizativas diferente das que produzem até o
momento da procura da terapia, isto é, que com sua intervenção seja criado um
contexto diferente, que tenha o efeito de promover condutas diferentes
daquelas que os preocupam (39). Os terapeutas familiares tem a intenção que
os fenômenos que afligem a família, podem deixar de ser repetidos, se forem
detidas as interações que os retroalimentam.
Certos atributos e comportamentos do terapeuta são importantes para
uma Terapia Familiar bem sucedida. Desde o início, o terapeuta deve
estruturar o tratamento de modo que o controle do abuso de álcool e drogas
seja prioridade principal, antes de tentar ajudar a família com outros problemas.
Os terapeutas devem estar aptos a tolerar e a lidar com eficiência com a
forte ira nas sessões iniciais e em momentos de crise tardios. O terapeuta pode
utilizar a escuta simpática para ajudar cada membro da família a sentir que foi
ouvido e insistir que apenas uma pessoa fale por vez. Ajudar a família a
acalmar sua intensa raiva é muito importante, visto que deixar de fazê-lo quase
sempre leva a maus resultados.
Ao mesmo tempo que é indicado não perder o foco da dependência de
vista, torna-se fundamental ao terapeuta potencializar as competências dos
membros do sistema. A exemplo disso, na prática é muito favorável resignificar
26

à família que o dependente tem e pode ocupar outras habilidades além


daquelas observados como problemas.

Considerações Finais
O sintoma da utilização de drogas num dos membros da família,
denuncia que aquela estrutura familiar está comprometida em diversos setores
das relações humanas seja individual, grupal ou social. Neste aspecto, é
importante compreender qual lugar ocupa o dependente químico no seio da
família e como foi estabelecido o re-arranjo dos membros diante disto. O
usuário é transformado em um problema único familiar, em que são
depositadas todas as atenções, cobranças e expectativas. É solicitado a ele
que mude de comportamento, porém ele não tem interesse de fazê-lo. A família
reage culpabilizando-se e em muitas vezes responsabiliza suas companhias
pelo uso das drogas. O usuário é culpado pelos problemas familiares, já que,
se ele não usasse drogas, não haveria problemas.
Estas são formas de minimizar, negar os conflitos familiares e de
projetar em um só membro a dinâmica do sistema como um todo. O
dependente químico denuncia com seu comportamento, a falsa harmonia do
mito familiar e insere sua conduta num sistema social: permanece dependente
da família e, ao mesmo tempo, apresenta uma aparente independência e
rebelião.
A problemática das terapias familiares com dependentes químicos tem
um caráter muito complexo, e temos que compreender que estas famílias estão
sofrendo de uma condição não apenas perigosa ao próprio bem-estar físico e
emocional, bem como de outras perdas (11). Deste modo o terapeuta deve
assumir a responsabilidade de expor as mentiras que podem estar encobrindo
o cerne da questão, buscando lidar com a atitude de resistência de trazer
segredos familiares a luz, descartando discussões infrutíferas sobre conceitos
certos ou errados, culpa ou inocência (24). Estimular a comunicação entre os
membros, e promover o reconhecimento do papel de cada também beneficiam
o desfecho terapêutico.
27

Do mesmo modo, o trabalho complementar é fundamental. Conforme o


quadro familiar presente, é indicado que o paciente dependente receba
acompanhamento individual e ou psiquiátrico individualizado, garantindo desta
forma a assistência a dependência química, mas tomando o extremo cuidado
de não mantê-lo num lugar mais problemático ainda.
O tempo de um processo familiar acaba sendo lento, e claro que terá
suas variações conforme o enfoque terapêutico seguido. Mas é a família,
muitas vezes que sinalizará o momento de parar, conforme sua necessidade.
Por mais que muitas famílias que convivam com a presença do álcool e
drogas tenham características semelhantes, devemos considerar a história de
vida de cada uma, suas particularidades. Além disso, situações de alianças e
cumplicidades, por parte de um dos membros com o terapeuta poderão ser
freqüentes, e daí a relevância do terapeuta familiar, sempre ter em mente, que
o pedido deve ser dirigido a família, pois é esta, que de modo direto ou não,
busca ajuda frente o sofrimento da dependência química.
28

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