BIOQUÍMICA APLICADA – 2011-0 SEMINARIO

Biofilm plaque and hydrodynamic effects on mass transfer, fluoride delivery and
caries
ABSTRACT

Background. The biofilm concept of dental plaque now is widely accepted in the dental clinic, particularly with respect to its
importance to oral hygiene. A number of reviews have focused on the microbial ecology of biofilm with regard to oral health;
however, there has been less focus on how the interaction of biofilms and hydrodynamics with mass transfer (the movement of
molecules and particulates) and physiological processes may relate to caries.

Types of Studies Reviewed. The authors reviewed reports in the microbiology and dental literature addressing microbiological,
engineering and clinical aspects of biofilms with respect to mass transport and microbial physiology, with an emphasis on fluoride ions
(F−).

Conclusions and Practical Implications. These data illustrate how dental plaque biofilms may affect the delivery of cariogenic agents,
such as sucrose, or anticariogenic agents, such as F−, into and out of the biofilm, with subsequent consequences for the development
of physiochemical microenvironments at the tooth surface. Increasing the flow rate in an overlying fluid (such as saliva or mouthrinse)
increases transport from the fluid into and through biofilms. Increasing the delivery of anticariogenic agents such as F− into the plaque
biofilm, by generating strong fluid flows, may be a useful strategy for enhancing the anticaries effects of F − in areas of the mouth
where complete biofilm removal is not possible with routine daily cleaning techniques.

Key Words. Biofilms; caries; fluoride; microbiology; immunology.

JADA 2008;139(9):1182-1190.

Dental plaque is a dynamic community of microorganisms, developing continually and reshaping the microenvironment in which they
live.1,2 Bacteria and other organisms in the plaque take nutrients from our saliva and the food we eat to proliferate. Immediately after
tooth cleaning, bacteria left on the tooth surface and those attaching to the tooth surface from other parts of the oral cavity such as
the tongue, gingivae and cheek mucosa begin to regrow. As the biofilm grows, it forms an irregular heterogeneous structure
containing clusters of cells surrounded by channels through which liquid, such as saliva, can flow.3,4 Aerobic organisms on the
periphery of the cell clusters remove dissolved oxygen (DO) rapidly, creating favorable microniches for pathogenic anaerobic bacteria
to thrive. Thus, as the biofilm develops, it may be thought of as an ecosystem, containing many habitats and organisms. Bacteria
modify the local environment through the production of acid from the fermentation of sucrose and other fermentable sugars in the
diet, which then may increase demineralization of the enamel surface, leading to, or accelerating, the development of caries.

The literature contains many excellent reviews regarding the microbial ecology and management of dental plaque biofilms.1,2,6
However, it is the goal of this review to concentrate on the effect that the interactions between biofilm and hydrodynamics have on
the delivery of fluoride ion (F−) to the tooth surface, and the effect that F−might have on biofilm physiology and, consequently, the
cariogenic process.

FLUORIDE AS ANTICARIES AGENT

To set the scene for our discussion of the interplay between F−, tooth enamel and biofilm, we first provide a brief overview of the
chemistry of tooth dissolution and why F−has been such an important component in combating the caries epidemic. Wefel 7 and ten
Cate and Featherstone8 provided comprehensive reviews of this topic. The striking therapeutic effect of F −on dental caries was first
demonstrated in Grand Rapids, Mich., in 1945 when F−was added to the drinking water.9,10

After monitoring almost 30,000 schoolchildren in various cohorts across an 11-year period after water fluoridation had begun,
researchers found that the caries incidence—measured as decayed, missing or filled permanent teeth—decreased by more than 60
percent after water fluoridation.10 However, fluorosis is a potential problem when F−is added to water, particularly when the natural
concentration might be high; the concentration should be optimized to maximize the anticaries effect while minimizing the probability
of fluorosis. The optimal concentration is approximately 1 milligram/liter.11

Investigators have proposed three main mechanisms to account for the observed protective effects of F−on the reduction of enamel
decay.7,12 The mechanisms, in the traditionally considered order of importance, are as follows: dreduction in solubility of calcium
hydroxyapatite; dbalance of rates of demineralization and remineralization; dantimicrobial effects of F−in terms of affecting
metabolism and as a killing agent.7,13

To help conceptualize the caries process, Featherstone14-16 introduced the concept of “caries balance,” in which pathological factors
are weighed against protective factors. Overwhelming evidence points to F−as tipping the balance with regard to the protective
factors. The relative contribution of F−to the various mechanisms of protection, however, remains less clear.

FLUORIDE AND REDUCED ENAMEL SOLUBILITY UNDER ACIDIC CONDITIONS

Tooth enamel is composed largely of calcium hydroxyapatite [Ca10(PO4)6(OH)2]. However, it is referred to often as calcium-deficient
carbonatecontaining apatite to reflect impurities from the time of formation. Apatites in general are good ion exchangers, and
topically supplied F−enters the enamel lattice, replacing hydroxyl groups to produce fluorhydroxyapatite (FHA) and fluorapatite
(which is 100 percent replacement of hydroxyl ions with fluoride ions), which have a lower solubility at a low pH than does calcium
hydroxyapatite. For example, Tenuta and colleagues17 calculated that fluorapatite would not dissolve until the pH dropped below
approximately 4.4. However, researchers now believe that it is not the reduction of solubility of calcium hyroxyapatite by F−alone
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that is the main mechanism attributed to caries reduction, but rather the effect of F−on the balance between the rates of
demineralization (dissolution of enamel) and remineralization (deposition of enamel) that is most important.7,13

FLUORIDE AND DEMINERALIZATION/ REMINERALIZATION RATES UNDER ACIDIC CONDITIONS

In terms of illustrating the role of acid in caries formation, it is a useful simplification to use the concept of a so-called “critical pH,”
below which demineralization dominates, resulting in a net dissolution of tooth enamel.18. The “critical pH” depends on the calcium
ion (Ca2+) and phosphate ion (PO43−) concentration in the fluid overlying the tooth surface, which varies between individuals and
over time as a result of saliva chemistry, diet and eating habits, but generally it is considered to be approximately 5.5 for most
people.19 The tooth surface always is in contact with fluid (such as saliva, biofilm plaque, food stuffs) and there is a constant exchange
of Ca2+, PO43−and other ions between the tooth enamel and the fluid.20,21 Fluoride ions in oral fluids overlying an enamel sur- face
(that is, saliva, mouthrinse or plaque) increase the rate of remineralization of calcium hydroxyapatite and FHA and reduce the rate of
demineralization, as shown for calcium phosphate and enamel22 and, more recently, in artificial subsurface carious lesions in human
enamel.23 The extent of the “fluoride effect” was related directly to the concentration of F −, as well as to the concentration of Ca2+
and PO43−.

Bacteria in the biofilm can produce lactic acid through the fermentation of dietary sugars such as sucrose and carbohydrates. In
addition, oral streptococci can metabolize sucrose to produce insoluble glucans that promote the formation of the biofilm extracellular
polymeric slime (EPS) matrix and, consequently, more voluminous biofilms.24,25 Thus, sucrose has a negative synergy with respect to
caries in that it promotes both biofilm formation and acid production by cariogenic bacteria such as Streptococcus mutans. If the
exposure to acid is short, the saliva will raise the pH naturally so that the enamel loss can be repaired through remineralization.
However, if exposure to acid is prolonged (for example, by sipping sugar-containing soft drinks or sucking on sugar-containing candies),
the remineralization rate may not repair the loss from demineralization, thus increasing the probability of caries developing.26

An important factor in caries formation and control is the cycling time between exposures to low pH. The cycling time, therefore, is
related directly to intake of sucrose and other fermentable carbohydrates, which cause acid generation. 27 The first evidence of this
emerged from the Vipeholm studies in the 1950s.28 More recently, Marshall and colleagues29 reported a positive correlation
between the incidence of caries and the “frequency and length of eating events” of sugar-containing foods.

FLUORIDE AS MODULATOR OF BACTERIAL ACID PRODUCTION

In addition to the physicochemical interactions between the chemistry of the overlying fluid (Ca2+, PO43−, F−, pH) and the mineralogy
of the solid-phase calcium hydroxyapatite in the enamel, F−may tip the caries balance by reducing acid production by the acidogenic
(acid-producing) bacteria: lactobacilli and mutans streptococci. The efficacy of F−from a microbiological context is explained by two
main mechanisms: the killing of biofilm plaque bacteria and the inhibition of metabolic pathways, including the fermentation pathway,
that lead to lactic acid production.30 S. mutans is a cariogenic, aerotolerant anaerobic bacterium that is used commonly as a model for
studying acid production and the subsequent events in the initial stages of caries formation.

Interestingly, S. mutans can consume DO, apparently not for energy, 5,31 but rather as a defense from competitive streptococci that
are thought to use DO as a substrate for hydrogen peroxide production, presumably to attack other bacteria.32 Oxygen also has been
shown to hinder the early (48 hours) development of biofilm formation by S. mutans,33 and it is possible that DO consumption by S.
mutans on the outside of a biofilm may create more favorable conditions for growth of those bacteria deeper in the biofilm, as
hypothesized by Thomas and Pera.34 In preliminary studies in our laboratory (unpublished data, July 2007) with DO microelectrodes
(Figure 1A35), we found that an S. mutans biofilm grown for three days on calcium hydroxyapatite–coated coupons in a 5 percent
carbon dioxide environment, as described by Adams and colleagues36 and Heersink and colleagues,37 can cause an anaerobic region
(defined as < 0.5 percent of DO saturation 38) to develop at a depth of approximately 65 micrometers within the biofilm when
stimulated with 10 percent sucrose (Figure 1B) (A.G., D.de B., C.von O., P.S., unpublished data, 2007).

In four-day-old ex vivo biofilms grown on human enamel, von Ohle and colleagues35 reported that anaerobic regions developed at a
depth of approximately 150 μm in 300-μm biofilms after they added 10 percent sucrose (Figure 1C). Deng and colleagues39 used
microelectrodes to measure the kinetics of acid production after sucrose addition and found that the pH dropped from 7 to below 5 in
approximately 10 minutes in an in vitro biofilm plaque model. The development of anaerobic and acidic regions within only a few tens
to hundreds of micrometers from the top of the biofilm (defined as the surface farthest away from the enamel) creates a favorable
environment for anaerobic acidophiles, thereby accelerating the process of cariogenic biofilm development. F −may attenuate this
effect.

F−is highly electronegative and can bind to positive charges in a number of enzymes, rendering them inactive.30 Of specific relevance
with regard to an immediate influence on caries is a study conducted by Bradshaw and colleagues40; they found that 10 mg/L sodium
fluoride (NaF) decreased acidification (as measured in the overlying biofilm plaque fluid) so that when glucose was added, the pH went
down from 6.8 to 5.5, rather than to 4.5 without NaF. Pratten and colleagues41 described a similar effect for biofilms grown on milk
with F−(5 mg/L) or without F−, but only after 168 hours of growth. The longer period for the drop in pH to be manifested may be
related to the lower concentration of F−and the high buffering capacity of milk. Another possibility is that F−binds with Ca2+ to form
calcium. fluoride, which has very low solubility. In a combined in vitro biofilm study and an in vivo clinical study, a 1.5-minute
mouthrinse with 58 millimolar (2,436 mg/L) NaF had no effect on the viability of plaque bacteria or lactic acid production, 42 but NaF
at 2 mM (84 mg/L) did reduce lactic acid formation in planktonic and biofilm S. mutans cultures by approximately 25 and 13 percent,
respectively.

Similarly, Gerardu and colleagues43 did not observe any reduction in either plaque formation or lactic acid formation as a function of
long-term use of an amine fluoride mouthrinse two days after cessation of the rinsing regimen. However, Damen and colleagues44
reported a reduction in acidification for up to eight hours after subjects used a mouthrinse containing amine fluoride and stannous
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fluoride. Some of these conflicting data have led researchers to question whether the effect of F−on microbial physiology is of clinical
relevance.21,45 However, like the effect of acidification on caries, it might be the cycling frequency, duration of F −exposure and
F−concentration that are more important.

Indeed, in preliminary microelectrode studies, we showed that 1,000 mg/L NaF can significantly reduce DO consumption (Figure 2A)
and acidification (Figure 2B) by an S. mutans biofilm with 10 percent sucrose added (A.G., D.de B., C.von O., P.S., unpublished data,
2007). The F−effect was transient and rapid so that the acidification was suppressed within 1.5 minutes of the NaF addition, and the
pH resumed to a steady-state value five minutes after we replaced the medium with NaF-free 10 percent sucrose medium (data not
shown). The minimum inhibitory concentration (MIC) of NaF on various strains of streptococci ranges from 128 mg/L to 512 mg/L.46
Maltz and Emilson47 reported a minimum bactericidal concentration (MBC) of greater than 800 mg/L NaF as needed to kill all of the
20 strains of various streptococci and lactobacilli tested.

The bactericidal effect of NaF is highly dependent on pH, as shown by a strain of S. mutans, which had an MBC of approximately 1,000
mg/L at pH 7 but only 30 mg/L at pH 5.48 Because F− raises pH, there might be an antagonistic influence between modulating
physiology and killing in the presence of fermentable sugars (that is, as the F−causes the pH to rise, the bacteria become less
susceptible to F−). However, these data were for exposure times of 24 hours; for exposure times of five minutes, these authors48
reported no bactericidal activity of F−against S. mutans aggregates, even at the saturated concentration of 34,000 mg/L at pH 3.5.49
Taken together, our data and those of others suggest that the influence of NaF on microbiology probably is not due directly to killing
during the short exposure times at MIC and MBC F−concentrations to dentifrices or mouthrinses, but probably is due more to the
effects on physiology, which, in turn, may influence the microenvironment of the dental plaque. This results in a more aerated, less
acidic environment, at least periodically.

DELIVERY OF FLUORIDE TO PLAQUE BIOFILM AND ENAMEL SURFACE

Regardless of the mode of action of F−, it is becoming generally accepted that topical application rather than systemic delivery is most
effective in reducing caries.50,51 Therefore, it is important to consider how F−and other anticaries agents are delivered to the plaque
biofilm and tooth surface.

The plaque biofilm acts as a reservoir for F−, Ca2+, PO43−and other ions,23 possibly allowing for a greater period of exchange
between these ions and the tooth enamel, thus enhancing the length of the remineralization period. The effect of the retention time
of F−in plaque on demineralization/ remineralization has been estimated to be less than one hour (on the basis of modeled and
measured literature values of release kinetics of F−[that is, the time-dependent manner in which F−is released] from biofilm plaque
and saliva).52 However, Duckworth and colleagues53 reported a significant increase in measured plaque F−from approximately 1
nanogram of F−/mg wet weight in subjects using a mouthrinse containing 0 parts per million NaF to 3.5 ngF −/mg wet weight in
subjects using a mouthrinse containing 1,000 ppm NaF after at least 18 hours had elapsed since they used the mouthrinse. The
authors collected these data after 10 days of daily mouthrinsing, when monitoring of salivary F− levels showed that steady-state
F−concentrations had been achieved. Thus, plaque that is not removed readily during brushing actually may offset some of the
negative effects with regard to caries, because F−may remain in the plaque.

Bacterial cell walls and EPS constituents usually are negatively charged owing to the presence of teichoic acids (gram-positive) and
lipopolysaccharides (gram-negative) in the cell walls and biofilm matrix54; therefore, they would be expected to repel F −ions.
However, owing to this electronegativity, biofilms tend to bind multivalent cations such as calcium through crosslinking, thus
increasing cohesiveness55,56; in addition, the possibility exists of an electrostatic interaction between bound calcium in the EPS and
the highly electronegative F−. Rose and Turner57 showed that F−doubled the Ca2+ binding capacity and increased the diffusion of
calcium through an S. mutans biofilm. These experiments were performed at a pH of 5 and 7.

The pKa (pKa = −log10 [Ka], where Ka = the dissociation constant) of carboxyl, which is an important component of various EPS
molecules such as proteins and uronic acids, has been estimated to be 4.8 in an environmental biofilm.58 At the lower pH caused by
acid fermentation, which may develop under sucrose metabolism, we would expect acidic components in the biofilm (such as teichoic
acids in the cell wall of gram-positive bacteria and acidic sugars in the EPS) to be protonated, thus neutralizing the negative charges of
the acid group that occur when protons are dissociated.

In a similar study, Whitford and colleagues59 found a relationship between plaque Ca2+ and retained F −, and they concluded that
Ca2+ facilitated the retention. Clearly, the chemistry between biofilm components and dissolved ions such as Ca2+ and F−is not
trivial, and more studies are required to elucidate these interactions over a full range of physiological conditions.

HYDRODYNAMICS AND FLUORIDE DELIVERY

The more effective delivery of anticaries agents such as F−to biofilm plaque may be particularly important for plaque growing in
inaccessible places such as fissures and interproximal spaces where toothbrush bristles and dental floss may not make contact.
Although powered brushing can project fluid and entrained bubbles in a turbulent jet beyond the bristles to remove biofilm plaque not
in direct contact with bristles, the efficacy of the removal diminishes with distance.35,36

However, the fluid motion caused by powered brushing might increase the delivery of anticaries agents into and through the plaque
biofilm to the tooth surface. Biofilms often are heterogeneous and consist of cell clusters made up of bacteria embedded in an EPS
matrix, with channels running through the biofilm (Figure 3).3,4 Several authors35,60,61 have reported the presence of similar
structures with fluid-filled voids and channels in dental plaque biofilms grown in vivo. Investigators have used particle tracers in
laboratory studies to demonstrate that water can flow through the biofilm channels, and microelectrodes showed that this fluid could
transport nutrients such as DO.3,62 The velocity of the water flow through the channels depended on the velocity of the water flow
above the biofilm.62 In quiescent conditions, little or no flow occurred in the channels, and the channels did not increase nutrient
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delivery into the biofilm. Although these studies3,62 measured DO, the same principles apply to F−. Salivary flow rate varies according
to location in the mouth and between individuals, and it has biological rhythms. Dawes and colleagues63 measured unstimulated
salivary flow velocities, which ranged from 0.8 millimeter/minute to 7.6 mm/minute, at various lingual and buccal sites. The authors
estimated a salivary film thickness Reynolds numbers will be less than 0.01, which predicts laminar creeping flow.

Results of laboratory studies showed that the biofilm channels only increased the transport of DO to the biofilm when the Reynolds
number was greater than 74.64 Therefore, most likely the principal mechanism of transport through the dental plaque biofilm is via
diffusion. Because the diffusion coefficient of F−in biofilm clusters is approximately 43 percent of the diffusion coefficient in
water,65,66 the biofilm does not represent a significant impediment to diffusion alone, but it does represent an obstacle to transport
by increasing the diffusion distance. Across small distances, the transport of molecules by diffusion is relatively fast, but the time to
reach a certain concentration at the base of the biofilm (or any stagnant fluid with no convective fluid flow) increases with the square
of the thickness of the stagnant layer.67

Because biofilm cell clusters do not allow fluid flow through the clusters themselves, they essentially create a stagnant layer through
which molecules such as F−have to diffuse to get into, and through, the biofilm to reach the tooth surface.68 Watson and
colleagues66 reported that a 30- or 120-second exposure to 1,000 mg/L NaF (under stagnant conditions) resulted in only limited
delivery of the NaF in an ex vivo plaque (measured as F−) of approximately 60 and 80 mg/L, respectively. They also found that there
was no significant loss of F−from the biofilm after a 30- second rinse, suggesting that the F−was bound in the biofilm. However,
these experiments were performed under quiescent conditions, designed to mimic diffusion into stagnant sites inaccessible to
brushing; rinsing experiments appeared to increase F−transport into the biofilm (C. Robinson, FMedSci, written communication, Nov.
24, 2007).

In vitro studies have shown that powered brushing with both sonic and rotary action significantly increased the transport of
F−through S. mutans biofilm–colonized membranes compared with diffusion alone, illustrating the potential importance of
convective transport for the delivery of F−.61 This effect may explain the results of a clinical study by Sjögren and colleagues, 69 who
found that sonic brushing for four days increased the retained F−concentration in the plaque by more than 40 percent compared
with the results of other treatments (that is, manual brushing, manual brushing and flossing, and powered rotary brushing), suggesting
that sonic brushing increased the delivery of F−into the interproximal plaque.

CONCLUSIONS
Although at first glance the physicochemistry and biology of the local environment at the tooth surface appears straightforward, the
interactions are extremely complex. There are essentially three compartments to consider: saliva and overlying oral fluids, the plaque
biofilm and the tooth enamel (Figure 4). There is an exchange (and reaction) of Ca2+, PO43 −and F−between (and within) each of
these compartments, and we must consider them across a wide range of transient physiological conditions, ranging from pH 4 to 7 and
fully aerobic to fully anoxic over small timescales (seconds to minutes) and distances (micrometers to millimeters).

Microelectrodes are one of a number of promising tools that allow the real-time interrogation of these interactions, at least in in vitro
models and in ex vivo specimens. Although the hydrodynamics will not change the thermodynamics of the biological and chemical
reactions, the hydrodynamics may be used to influence the rates of these reactions by increasing delivery of anticaries agents such as
F−. Thus, fluid flow caused by powered brushing (or other means) may be optimized for two effects. First, the main goal is the removal
of biofilm plaque in locations outside of bristle contact. Second, for those remote areas in which plaque cannot be removed
completely, increased delivery of anticaries agents should be such that they can be delivered on a timescale that is relevant to routine
selfadministered oral hygiene regimens, with clinically proven benefits.
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La placa de la biopelícula y efectos hidrodinámicos de transferencia de masa,
entrega de fluoruro y caries
RESUMEN

Fondo. El concepto de biopelícula de placa dental ahora es ampliamente aceptado en la clínica dental, especialmente con respecto a
su importancia para la higiene oral. Un número de opiniones se ha centrado en la ecología microbiana de biopelícula en relación con la
salud oral; Sin embargo, ha habido menos atención en cómo la interacción de biopelículas e hidrodinámica con transferencia de masa
(el movimiento de las moléculas y partículas) y procesos fisiológicos puede referirse a caries.

Tipos de estudios revisaron. Los autores estudió los informes presentados en la microbiología y la literatura dental abordar aspectos
microbiológicos, ingeniería y clínicos de biopelículas con respecto al transporte de masa y fisiología microbiana, con énfasis en los
iones fluoruro (F−).

Conclusiones y consecuencias prácticas. Estos datos ilustran cómo la placa dental biopelículas pueden afectar la entrega de los
agentes cariógenos, como la sacarosa o agentes de anticariogenic, como el F−, en y fuera de la biopelícula, con posteriores
consecuencias para el desarrollo de microambientes fisicoquímicos en la superficie del diente. Aumento de la tasa de flujo en un
líquido superpuesta (por ejemplo, saliva o enjuague bucal) aumenta el transporte del líquido hacia y a través de biopelículas. Aumento
de la entrega de agentes de anticariogenic como el F− en el biofilm de placa, mediante la generación de flujos de fluidos fuertes,
puede ser una estrategia útil para mejorar los efectos anticaries de F− en las zonas de la boca donde biopelícula completa eliminación
no es posible con la rutina de limpieza diario técnicas.

Palabras clave. Biopelículas; caries; fluoruro; Microbiología; Inmunología.

JADA 2008;139(9):1182-1190.

Placa dental es una comunidad dinámica de microorganismos, desarrollando continuamente y remodelar el microentorno en el que se
live.1,2 las bacterias y otros organismos en la placa toman nutrientes de nuestra saliva y los alimentos que consumimos a proliferar.
Inmediatamente después de la limpieza dental, dejaron de bacterias en la superficie del diente y los correspondientes a la superficie
del diente de otras partes de la cavidad oral, como la mucosa de la lengua, gingivas y mejilla comienzan a vuelven a crecer. A medida
que crece la biopelícula, formas una estructura heterogénea irregular con racimos de células rodeadas por canales a través de qué
líquido, como la saliva, puede flow.3,4 organismos aeróbicos en la periferia de la celda quitar de clústeres de oxígeno disuelto ()
rápidamente, crear microniches favorable para el grupo de bacterias patógena para prosperar. Así, a medida que se desarrolla la
biopelícula, se puede considerar como un ecosistema, que contiene muchos hábitats y organismos. Las bacterias modificación el
entorno local a través de la producción de ácido de la fermentación de la sacarosa y otros azúcares fermentables en la dieta, que, a
continuación, puede aumentar la desmineralización de la superficie del esmalte, llevando a, o acelerar, el desarrollo de caries.

La literatura contiene muchos excelentes críticas en relación con la ecología microbiana y la gestión de la placa dental biofilms.1,2,6 sin
embargo, es el objetivo de esta revisión para concentrarse en el sentido de que las interacciones entre la biopelícula e hidrodinámica
tienen en la entrega de los iones de fluoruro (F−) a la superficie del diente y el efecto que F−might tener en la fisiología de la
biopelícula y, en consecuencia, el proceso de cariógenos.

FLUORURO COMO AGENTE ANTICARIES

En primer lugar para establecer el escenario de nuestra discusión de la interacción entre F−, el esmalte de los dientes y la biopelícula,
proporcionamos una breve reseña de la química de la disolución de diente y por qué F−has sido un componente tan importante en la
lucha contra la epidemia de caries. Ten Cate y 7 de Wefel y de Featherstone8 proporciona exámenes amplios de este tema. El
sorprendente efecto terapéutico de la caries dental de F−on en primer lugar se demostró en Grand Rapids, Michigan, en 1945,
cuando F−was se añadió a la bebida water.9,10.

Después de monitoreo casi 30.000 niños en edad escolar en cohortes diferentes en un período de 11 años después de que había
comenzado la fluorización del agua, los investigadores hallaron que la incidencia de caries, medido como decayó, falta o lleno de
dientes permanentes — disminuyó más del 60% después de agua fluoridation.10 sin embargo, fluorosis es un problema potencial
cuando F−is se agrega al agua, sobre todo cuando la concentración natural podría ser alta; la concentración debe ser optimizada para
maximizar el efecto anticaries mientras minimiza la probabilidad de fluorosis. La concentración óptima es aproximadamente de 1
milligram/liter.11

Los investigadores han propuesto tres mecanismos principales para tener en cuenta los efectos observados protectoras de F−on la
reducción de esmalte decay.7,12 los mecanismos, tradicionalmente considerado el orden de importancia, son las siguientes:
dreduction en la solubilidad de calcio hidroxiapatita; dbalance de las tasas de desmineralización y remineralización; efectos de la
dantimicrobial de los términos de la F−in de que afectan el metabolismo y como un agent.7,13 de asesinato.

Para ayudar a conceptualizar el proceso de caries, Featherstone14-16 introdujo el concepto de "balance de caries," en qué factores
patológicos se pesan contra factores de protección. Una abrumadora evidencia apunta a F−as inclinar la balanza en relación con los
factores de protección. La contribución relativa de F−to los diversos mecanismos de protección, sin embargo, sigue siendo menos
claro.
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FLUORURO Y ESMALTE MENOR SOLUBILIDAD EN CONDICIONES ÁCIDAS
Esmalte de los dientes se compone en gran parte de la hidroxiapatita calcio [Ca10 (PO4) 6 (OH) 2]. Sin embargo, se conoce a menudo
como calcio deficiencia carbonatecontaining apatita para reflejar las impurezas de la época de la formación. Apatites en general son
intercambiadores de iones buena y F−enters tópicamente suministrado el entramado de esmalte, reemplazo de hidroxilo agrupa
para producir fluorhydroxyapatite (FHA) y Fluorapatito (que es el reemplazo de 100 por ciento de los iones hidroxilo con iones
fluoruro), que tienen una menor solubilidad en un pH bajo que el calcio hidroxiapatita. Por ejemplo, Tenuta y colleagues17 calculan
que Fluorapatito no disolvería hasta que el pH disminuyó aproximadamente 4.4. Sin embargo, los investigadores ahora creen que no
es la reducción de la solubilidad de calcio hyroxyapatite por F−alone que es el principal mecanismo atribuido a la reducción de la
caries, sino más bien el efecto de F−on el equilibrio entre las tasas de desmineralización (disolución del esmalte) y remineralización
(deposición del esmalte) que es la mayoría de important.7,13.

FLUORURO Y DESMINERALIZACIÓN / REMINERALIZACIÓN TARIFAS EN CONDICIONES ÁCIDAS

En términos de lo que ilustra el papel de ácido en la formación de caries, es una simplificación útil en utilizar el concepto de un llamada
"pH crítico," a continuación de qué desmineralización domina, resultando en una disolución neta del diente enamel.18. El "pH crítico"
depende de los iones de calcio (Ca2 +) y concentración de iones (PO43−) de fosfato en el líquido que cubre la superficie del diente, que
varía entre las personas y con el tiempo como resultado de la química de la saliva, dieta y comer hábitos, pero por lo general se
considera que aproximadamente 5.5 para la mayoría de people.19. La superficie del diente es siempre en contacto con el líquido
(como la saliva, placa de biopelícula, comestibles) y hay una constante intercambio de Ca2 +, PO43−and otros iones entre el esmalte
de los dientes y los iones de fluoruro de fluid.20,21 en líquidos por vía orales que cubre un aumento de esmalte sur-cara (es decir,
saliva, enjuague bucal o placa) la tasa de remineralización de hidroxiapatita de calcio y de la FHA y de reducir la tasa de
desmineralización, como se muestra para el fosfato de calcio y enamel22 y, más recientemente, en lesiones cariadas bajo la superficie
artificiales en la enamel.23 humana, la extensión del "efecto de fluoruro" estaba relacionada directamente a la concentración de F−,
así como a la concentración de Ca2+ and PO43−.

Bacterias en la biopelícula pueden producir ácido láctico a través de la fermentación de azúcares dietéticos tales como la sacarosa y
carbohidratos. Además, los estreptococos orales pueden metabolizar sacarosa para producir glucanos insoluble que promueven la
formación de la matriz extracelular poliméricos Baba (EPS) de biopelícula y, en consecuencia, más voluminosos biofilms.24,25 así,
sacarosa tiene una sinergia negativa con respecto a la caries en que promueve la formación de biopelículas tanto en la producción de
ácido por bacterias de cariógenos tales como Streptococcus mutans. Si la exposición al ácido es corta, la saliva aumentar el pH,
naturalmente, para que la pérdida del esmalte se puede reparar a través de remineralización. Sin embargo, si es prolongada
exposición al ácido (por ejemplo, por bebiendo refrescos que contengan azúcar o dulces chupando que contengan azúcar), la tasa de
remineralización no puede reparar la pérdida de desmineralización, lo que aumenta la probabilidad de caries developing.26

Un factor importante en la formación de caries y control es el ciclismo tiempo entre las exposiciones a pH bajo. Por lo tanto, el tiempo
de ciclismo, está relacionado directamente a la ingesta de sacarosa y otros carbohidratos fermentables, que provocan la generación de
ácido. 27. La primera evidencia de esto surgió de los estudios de Vipeholm en el 1950s.28 más recientemente, Marshall y colleagues29
informaron una correlación positiva entre la incidencia de caries y la "frecuencia y duración de los eventos de comer" de que
contengan azúcar alimentos.

AS DE FLUORURO MODULADOR DE LA PRODUCCIÓN DE ÁCIDO BACTERIANA

Además de las interacciones fisicoquímicas entre la química del fluido superpuesta (Ca2 +, PO43−, F−, pH) y la mineralogía de la
hidroxiapatita sólido-fase de calcio en el esmalte, F−may inclinar la balanza de caries mediante la reducción de la producción de ácido
por la bacteria genica (producción de ácido): estreptococos lactobacilos y mutans. La eficacia de la F−from un contexto
microbiológico se explica por dos mecanismos principales: el asesinato de biopelícula placa bacterias y la inhibición de las rutas
metabólicas, incluyendo la vía de la fermentación, que llevan a ácido láctico production.30 S. mutans es un cariógenos, la bacteria
anaeróbica aerotolerantes que se utiliza comúnmente como un modelo para el estudio de producción de ácido y los acontecimientos
posteriores en las etapas iniciales de la formación de caries.

Curiosamente, S. mutans puede consumir, al parecer no para energía, 5,31 sino más bien como una defensa de la competencia
estreptococos que se cree que usan como un sustrato para la producción de peróxido de hidrógeno, presumiblemente para atacar a
otros bacteria.32 Oxígeno también se ha demostrado que obstaculizan el desarrollo de principios (48 horas) de la formación de
biopelículas por S. mutans, 33 y es posible que lo hacen consumo por S. mutans en el exterior de una biopelícula puede crear
condiciones más favorables para el crecimiento de las bacterias más profundas en el biofilm, como la hipótesis por Thomas y Pera.34
en estudios preliminares en nuestro laboratorio (datos no publicados, de julio de 2007) con hacer microelectrodos (figura 1A35), se
encontró que una biopelícula de S. mutans crecido durante tres días sobre cupones de hydroxyapatite–coated de calcio en un entorno
de dióxido de carbono de 5 por ciento, según lo descrito por Adams y colleagues36 y Heersink y colegas, 37 puede causar una región
anaerobia (definido como < el 0,5 por ciento de hace saturación 38) para desarrollar a una profundidad de aproximadamente 65
micrómetros dentro de la biopelícula cuando estimula con 10 por ciento de sacarosa (figura 1B) (A.G., D.de B., o. C.von, P.S., datos no
publicados, 2007).

En cuatro días de edad ex vivo biopelículas cultivadas en esmalte humana, von Ohle y colleagues35 informaron de que regiones
anaeróbicas establecido a una profundidad de aproximadamente 150 μm de 300-μm biopelículas después añadieron 10 por ciento de
sacarosa (figura 1C). Deng y colleagues39 utilizan microelectrodos para medir la cinética de la producción de ácido después de la
adición de sacarosa y encontró que el pH reducido del 7 al inferiores a 5 en 10 minutos en un modelo de placa de biopelícula in vitro.
El desarrollo de regiones anaerobias y ácidos dentro de sólo unas pocas decenas a cientos de micrómetros de la parte superior de la
biopelícula (definido como la superficie más alejada del esmalte) crea un ambiente favorable para acidófilas anaeróbica, con lo que
acelerar el proceso de desarrollo de biopelícula de cariógenos. F−May atenuar este efecto.
BIOQUÍMICA APLICADA – 2011-0 SEMINARIO
F−is altamente electronegativo y puede enlazar a cargas positivas en una serie de enzimas, haciéndolos inactive.30 de pertinencia
específica con respecto a una influencia inmediata en la caries es un estudio realizado por Bradshaw y colleagues40; encontraron que
el fluoruro de sodio de 10 mg/L (NaF) disminuido acidificación (medida en el líquido de placa de biopelícula superpuestas) para que
cuando se agregó la glucosa, el pH bajó de 6,8 a 5.5, en lugar de a 4.5 sin la NaF. Pratten y colleagues41 describen un efecto similar
para biopelículas cultivadas en leche con F− (5 mg/L) o sin F−, pero sólo después de 168 horas de crecimiento. El período más largo
para la disminución de pH a manifestarse puede estar relacionado con la concentración más baja de F−and la alta capacidad de
almacenamiento en búfer de leche. Otra posibilidad es F−binds con Ca2 + calcio de forma. fluoruro, que tiene muy poco solubles. En
un estudio combinado biopelícula in vitro y un estudio in vivo de la clínico, un enjuague bucal de 1,5 minutos con 58 millimolar (2,436
mg/L) NaF no tuvo efectos sobre la viabilidad de las bacterias de la placa o la producción de ácido láctico, 42 pero NaF en 2 mM (84
mg/L) reducir la formación de ácido láctico en plancton y biopelícula S. mutans culturas por aproximadamente 25 y 13 por ciento,
respectivamente.

Del mismo modo, Gerardu y colleagues43 no observó ninguna reducción en la formación de placa o formación de ácido láctico en
función del uso prolongado de un enjuague bucal fluorado Amina dos días después del cese del régimen de enjuague. Sin embargo,
Damen y colleagues44 informaron de una reducción de la acidificación durante ocho horas después de temas utilizan un enjuague
bucal que contenga fluoruro de Amina y fluoruro de stannous. Algunos de estos datos conflictivos han llevado a los investigadores a la
pregunta si el efecto de la fisiología microbiana de F−on es de relevance.21,45 clínica sin embargo, como el efecto de la acidificación
en caries, podría ser la frecuencia de ciclismo, duración de F−exposure y F−concentration que son más importantes.

De hecho, en los estudios preliminares microelectrodo, mostramos que 1000 mg/L NaF puede reducir considerablemente consumo
(figura 2A) y acidificación (figura 2B) por una biopelícula de S. mutans con 10 por ciento de sacarosa agregado (A.G., D.de B., o. C.von,
P.S., datos no publicados, 2007). El F−effect fue transitoria y rápido para que la acidificación fue suprimida en 1,5 minutos de la
adición de NaF, y el pH se reanudó en un valor de estado de equilibrio cinco minutos después sustituimos el medio con libre de NaF 10
por ciento sacarosa medio (datos no se muestra). La concentración inhibitoria mínima (MIC) de NaF en varias cepas de va de
estreptococos de 128 mg/L a 512 mg/L.46 Maltz y Emilson47 informó de una concentración bactericida mínima (MBC) de más de 800
mg/L NaF según sea necesario para matar todas las 20 cepas de diversos estreptococos y lactobacilos probados.

El efecto bactericido de NaF es altamente dependiente del pH, como se muestra por una cepa de S. mutans, que tenía un MBC de
aproximadamente 1000 mg/L a pH 7, pero sólo 30 mg/L a pH 5,48 F− porque plantea pH, podría haber una influencia antagónica entre
modular la fisiología y matando en presencia de azúcares fermentables (es decir, como el F−causes el pH a subir, las bacterias ser
menos susceptibles a F−). Sin embargo, estos datos fueron para tiempos de exposición de 24 horas; para tiempos de exposición de
cinco minutos, sin actividad bactericida de F−against S. mutans agregados informó de estos authors48, incluso a la concentración
saturada de 34.000 mg/L a pH 3.5.49 tomados en conjunto, nuestros datos y los de otros sugieren que la influencia de la NaF en
microbiología probablemente no es debida directamente a la matanza durante los tiempos de exposición corto en micro y
F−concentrations de MBC dentífricos o enjuagues bucales, pero que probablemente obedece más a los efectos sobre la fisiología,
que, a su vez, pueden influir en el microentorno de la placa dental. Esto resulta en un entorno menos ácido más gasificado, por lo
menos periódicamente.

ENTREGA DE FLUORURO A SUPERFICIE BIOPELÍCULA DE PLACA Y ESMALTE

Independientemente del modo de acción de F−, convirtiéndose en general se acepta que la aplicación tópica en lugar de entrega
sistémica es más eficaz en la reducción de caries.50,51 por lo tanto, es importante tener en cuenta cómo F−and otros agentes
anticaries se entregan a la superficie de la biopelícula y diente de placa.

La placa biopelícula actúa como reserva para F−, Ca2 +, PO43−and otros iones, 23 posiblemente lo que permite un mayor período de
intercambio entre estos iones y el esmalte de los dientes, mejorando así la duración del período remineralización. El efecto del tiempo
de retención de placa de F−in en desmineralización / remineralización ha estimado que menos de una hora (sobre la base de
modelado y mide literatura valores del cinética de lanzamiento de F− [es decir, la forma dependiente del tiempo en que F−is
lanzado] de la placa de la biopelícula y saliva).52 sin embargo, Duckworth y colleagues53 informaron de un aumento significativo en la
placa medido F−from aproximadamente 1 nanogram del peso húmedo de F−/mg en sujetos usando un enjuague bucal que contenga
0 partes por millón NaF a 3,5 ngF−/mg de peso húmedo en sujetos usando un enjuague bucal que contiene 1.000 ppm NaF después de
por lo menos 18 horas había transcurrido desde que usaron el enjuague bucal. Los autores recogen estos datos después de 10 días de
mouthrinsing diaria, cuando el seguimiento de los niveles F− salivales mostró que se habían logrado F−concentrations estado de
equilibrio. Por lo tanto, placa que no se elimina fácilmente durante cepillado realmente puede compensar algunos de los efectos
negativos con respecto a la caries, porque F−may se quedan en la placa.

Las paredes celulares bacterianas y componentes EPS generalmente están cargados negativamente debido a la presencia de ácidos
teicoicos (Gram-positivos) y lipopolisacáridos (Gram-negativas) en las paredes de la celda y la biopelícula matrix54; por lo tanto, se
esperaría para repeler F−ions. Sin embargo, debido a este electronegatividad, biopelículas tienden enlazar cationes multivalent como
el calcio a través de la Unión, aumentando así cohesiveness55, 56; Además, existe la posibilidad de una interacción electrostática entre
calcio dependiente en el EPS y el F− altamente electronegativo. Rose y Turner57 mostraban esa capacidad de enlace de F−doubled el
Ca2 + y mayor la difusión de calcio a través de una biopelícula de S. mutans. Estos experimentos se realizaron a un pH de 5 y 7.

El pKa (pKa = −log10 [Ka], donde Ka = la constante de disociación) de carboxilo, que es un componente importante de varias
moléculas EPS, como las proteínas y ácidos urónicos, ha estimado que 4.8 en un biofilm.58 ambiental en el pH inferior causado por
fermentación de ácido, que puede desarrollar, en el metabolismo de la sacarosa, esperamos componentes ácidos en el biofilm, como
(ácidos teicoicos en la pared celular de bacterias Gram positivas) y azúcares ácidos en el EPS protonada, de ser así neutralizar las
cargas negativas del grupo ácido que se producen cuando se disocia protones.
BIOQUÍMICA APLICADA – 2011-0 SEMINARIO
En un estudio similar, Whitford y colleagues59 encontró una relación entre la placa Ca2 + y F− retenida y se concluyó que Ca2 +
facilitado la retención. Claramente, se requieren la química entre los componentes de la biopelícula y iones disueltos como Ca2 + y
F−is no trivial y más estudios para aclarar estas interacciones sobre una amplia gama de condiciones fisiológicas.

ENTREGA DE HIDRODINÁMICA Y FLUORURO

La entrega más eficaz de agentes anticaries, como F−to biopelícula placa puede ser particularmente importante para placa crece en
lugares inaccesibles, como fisuras y interproximales espacios donde cerdas del cepillo de dientes y hilo dental no podrá hacer
contacto. Aunque cepillado con motor puede proyectar el líquido y las burbujas adheridas en un jet turbulento más allá de las cerdas
para remover la placa de biopelícula no en contacto directo con cerdas, la eficacia de la eliminación disminuye con el distance.35,36

Sin embargo, el movimiento fluido causado por cepillado con motor puede aumentar la entrega de agentes anticaries hacia y a través
de la biopelícula de placa a la superficie del diente. Biopelículas a menudo son heterogéneos y consisten en clústeres de celda
conformados por bacterias incrustadas en una matriz EPS, con canales que se ejecuta a través de la .3,4 de biopelícula (figura 3) varios
authors35, 60, 61 han informado de la presencia de estructuras similares con huecos llena de líquido y canales en placa dental
biopelículas crecido in vivo. Los investigadores han utilizado marcadores de partícula en estudios de laboratorio para demostrar que el
agua puede fluir a través de los canales de biopelícula, y microelectrodos mostraban que este líquido podría transportar nutrientes
como el DO.3,62, la velocidad de la corriente de agua a través de los canales depende de la velocidad de la corriente de agua por
encima de la biofilm.62 en condiciones de reposo, poco o ningún flujo se produjo en los canales, y los canales no aumentó entrega
nutrientes en la biopelícula. Aunque estas prácticos3, 62 mide hacer, los mismos principios se aplican a F−. Tasa de flujo salival varía de
acuerdo a la ubicación en la boca y entre las personas, y tiene ritmos biológicos. Dawes y colleagues63 medirán velocidades de flujo
salival unstimulated, que iban desde 0,8 milímetros por minuto a 7,6 mm por minuto, en diferentes lugares bucales y linguales. Los
autores estiman que un espesor de película salival números de Reynolds serán menos de 0,01, que predice el flujo laminar de rastrero.

Resultados de los estudios de laboratorio mostraron que los canales de biopelícula sólo incrementar el transporte de DO a la
biopelícula cuando el número de Reynolds era mayor que 74.64 por lo tanto, es muy probable que el principal mecanismo de
transporte a través de la biopelícula de placa dental es a través de la difusión. Debido a que el coeficiente de difusión de clústeres de
biopelícula F−in es aproximadamente el 43 por ciento del coeficiente de difusión en el agua, 65, 66 la biopelícula no representan un
grave impedimento para la difusión por sí solo, pero representa un obstáculo para el transporte mediante el aumento de la distancia
de difusión. A través de pequeñas distancias, el transporte de moléculas por difusión es relativamente rápido, pero el tiempo para
llegar a una cierta concentración en la base de la biopelícula (o cualquier líquido estancado con ningún flujo de fluidos convectiva)
aumenta con el cuadrado del espesor de la estancada layer.67

Porque biopelícula clústeres de celda no permiten flujos de fluidos a través de los clústeres de sí mismos, esencialmente crean una
capa estancada a través de qué moléculas como F−have para difundir en y a través de la biopelícula para llegar a la surface.68 de
diente Watson y colleagues66 informó de que una exposición de 30 - o 120-segundo a 1000 mg/L NaF (en condiciones estancadas) dio
como resultado limitado sólo entrega de la NaF en un ex placa de vivo (medido como F−) de aproximadamente 60 y 80 mg/L,
respectivamente. También encontraron que no había ninguna pérdida significativa de F−from la biopelícula después de un enjuague
de 30 segundos, lo que sugiere que la F−was enlazado en la biopelícula. Sin embargo, estos experimentos se realizaron en
condiciones de reposo, diseñadas para imitar la difusión en estancada sitios inaccesibles para cepillarse los dientes; enjuague
experimentos pareció aumentar F−transport en el biofilm (C. Robinson, FeMedSci, escrito en comunicación, 24 de noviembre de
2007).

Estudios in vitro han demostrado que encendidos cepillado con acción sonic y rotary significativamente aumentado el transporte de
F−through S. mutans biofilm–colonized membranas en comparación con la difusión por sí sola, lo que ilustra la importancia potencial
de transporte convectivo para la entrega de F−.61 este efecto puede explicar los resultados de un estudio clínico por Sjögren y colegas,
69, quien encontró que sonic cepillado durante cuatro días aumentó el F−concentration retenida en la placa en más de un 40 por
ciento en comparación con los resultados de otros tratamientos (es decir, manual manual cepillado, cepillado y uso de seda dental y
apagados cepillado rotativo), lo que sugiere que sonic cepillado aumentado la entrega de F−into la placa interproximal.

CONCLUSIONES
Aunque a primera vista parece sencillo el physicochemistry y la biología del medio ambiente local en la superficie del diente, las
interacciones son extremadamente complejas. Hay esencialmente tres compartimentos para tener en cuenta: saliva y que cubre los
líquidos por vía orales, la biopelícula de placa y el esmalte de los dientes (figura 4). Hay un intercambio (y reacción) de Ca2 +,
PO43−and F−between (y en) cada uno de estos compartimientos, y les debemos considerar en una amplia gama de condiciones
fisiológicas transitorias, que van desde 4 a 7 de pH y totalmente aeróbicas a plenamente anóxicas sobre distancias (micrómetros a
milímetros) y pequeñas escalas de tiempo (segundos a minutos).

Microelectrodos están uno de una serie de herramientas prometedoras que permiten el interrogatorio en tiempo real de estas
interacciones, al menos en modelos in vitro y en ex especímenes de vivo. Aunque la hidrodinámica no cambiará la termodinámica de
las reacciones químicas y biológicas, la hidrodinámica podrá utilizarse para influir en las tasas de estas reacciones mediante el
aumento de la entrega de agentes anticaries como el F−. Por lo tanto, flujo de fluidos causada por cepillado con motor (o por otros
medios) puede ser optimizado para dos efectos. En primer lugar, el objetivo principal es la eliminación de placa de biopelícula en
ubicaciones fuera de contacto de cerdas. En segundo lugar, para esas zonas remotas en el que no se puede quitar placa
completamente, mayor entrega de agentes anticaries debe ser tal que pueden entregar en un plazo que es relevante para los
regímenes de higiene oral de selfadministered de rutina, con beneficios clínicamente comprobados.