ANESTESIA EN NEUROCIRUGIA

Dra.Neus Fàbregas

Hospital clinic Barcelona

Course : 5
Year : 2008
Language : Spanish
Country : Spain
City : Barcelona
Weight : 9466 ko
Related text : no
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 Mantener el FSC y la PPC

Minimizar la lesión al tejido sano

Efecto neuroprotector frente a la isquemia

Kaisti et al.
Anesthesiology 2002;96:1358-70
Estímulos nociceptivos durante una craneotomía
 Desflurano 3% J Neurosurg Anesthesiol 2000;13:246-9

Isoflurano y N2O Anesth Analg 2000;91:163-9

122 pacientes
J Neurosurg Anesthesiol 2005;17:134-8
 90 pacientes
Sevoflurano 0,4 CAM frente a propofol 2,5 µg mL-1
 J Neurosurg Anesthesiol 2006;18:185-8

No diferencias en la respuesta cerebrovascular a

la hipocapnia (37 vs 30 mmHg)
en hemisferio cerebral sano respecto al tumoral.
Ni en TIVA ni en inhalatoria
(Isoflurano 0,75-1 CAM) FiO2 0,35.
 Anesth Analg 2005;100:1463-7

En sujetos sanos, la hipocapnia (PaCO2 31 mmHg) restablece la

autorregulación cerebral durante la anestesia a 1,4 CAM de isoflurano
 Todos los anestésicos
endovenosos,
¿excepto la ketamina?,
disminuyen el
CMRO2 y el FSC
Tiopental es el único que ha demostrado
efecto protector cerebral frente a la
isquemia focal (en clínica)
Etomidato puede empeorar zonas de isquemia focal
Propofol es antioxidante y tiene efecto antiapoptosis
 Anesth Analg 1999;89:358-63

Durante cirugía tumoral

cerebral la mitad de los
pacientes intervenidos con
propofol tuvieron
desaturación yugular
comparado con el grupo
isoflurano/N2O

PaCO2: 35 vs 25 mmHg
Efecto cerebral de los
anestésicos volátiles

Depende del balance entre:

• Acción vasoconstrictora indirecta
(por acoplamiento FSC / CMRO2)
•Acción vasodilatadora intrínseca
Electrical seizures during sevoflurane anesthesia
in two pediatric patients with epilepsy
Komatsu et al. Anesthesiology 1994;81:1535-7
 Effects of Sevoflurane and Isoflurane on
Electrocorticographic activities in patients
with temporal lobe epilepsy.
Hisada et al. J Neurosurg Anesthesiol 2001;13:333-7

Extensas
áreas
activadas, no
limitadas a la
zona del inicio
Sevoflurane 1.5 MAC+67%N2O de las crisis
espontáneas
Despierto

Isoflurane 1.5 MAC+67%N2O

(Mitochondrial ATP sensitive K+ channel antagonist)
 Resistor de Starling

Carmelo et al. Acta Neurochir 2002 (S8)81:113-6

La PPC queda limitada siempre que la

presión dentro del cráneo sea > a la PVC
Anesth Analg 2005;100:835-840

propofol

sevoflorano
 8 voluntarios sanos en normocapnia

(Mediana y rango intercuartiles)

 Efecto de la gravedad en el sistema circulatorio

Efecto del peso de la columna de sangre en la presión arterial

 Una compresión yugular bilateral aumenta 10 mmHg la presión del seno sagital

Bruder et al EMC 36-910-B-10

 Influence of body position on jugular venous oxygen saturation,
intracranial pressure and cerebral perfusion pressure
Schneider et al. Acta Neurochir 1993;59 (Sup):107-12

HSA.
Las reacciones
Al disminuir el
individuales de
grado de la PPC a los
elevación de la
cabeza aumenta cambios de
la PIC y posición fueron
disminuye la PPC
sin afectar la impredecibles
SjO2
 Fluidoterapia
Líquidos isotónicos
Normoosmolares /Hiperosmolares
Sin glucosa

Ósmosis
En el cerebro el movimiento del agua viene determinado por el
gradiente osmolar entre plasma e intersticio

Capilar cerebral
Luz vascular Espacio intersticial
7Å

H2O H2O

Na+, pequeños iones Na+, pequeños iones

Proteinas Proteinas

BHE
 En las zonas con BHE lesionada no se pueden
establecer gradientes de presión osmótica u oncótica
La presión hidrostática intravascular será la presión
determinante en estos casos

Robertson CS. Anesthesiology 2001;95:1513-7

Relajación cerebral

Posición de la cabeza
Drenaje LCR
Manitol, Furosemida
Evitar vasodilatadores
Hipocapnia moderada
 Mivacurio
Único relajante muscular no
despolarizante al que no presentan
resistencia los pacientes tratados,
cronicamente, con anticonvulsivantes

Scott WS. et al. J Neurosurg Anesthesiol 1996;8:4-8

Monitorización cerebral
Actividad eléctrica
Exploración clínica
Hemodinámica
Oxigenación y Metabolismo
Temperatura
Salvas de supresión (“Burst suppression”)
 BIS y salvas de supresión durante el
clipaje temporal en la cirugía de aneurisma
cerebral
Electrodos subdurales

Electrocorticografía
Electrodos en Foramen Oval

Para localizar el foco epileptógeno en

epilepsias fármaco-resistentes
Electrodos en Foramen Oval
Monitorización Video-EEG
En el 5,2% la monitorización evitó daños neurológicos
 Potenciales Evocados

Potenciales eléctricos generados en respuesta a

estimulación de
• nervio periférico
• Par Craneal

Estímulos: Acústicos, Eléctricos, Mecánicos

Se valora la LATENCIA (tiempo que transcurre

desde el estímulo a la aparición de la onda) y la
AMPLITUD (voltaje de las ondas)
 P.E. Sensitivos
Sensoriales Visuales
Monitorizan la función de la retina, quiasma,
corteza occipital

Somatosensoriales
Verifican
0,6% riesgo dela integridad
paraplegia del
en cirugía neuroeje
de escoliosis desde un nervio
con P.E.Sensitivos
periférico
(Nuwer MR et al.hasta la corteza
Electroencephalogr cerebral,
Clin Neurophysiol a través del
1995;96:6-11)
tronco
 Potenciales evocados somatosensitivos

Los anestésicos inhalatorios deprimen la respuesta

cortical (aumentan la latencia y disminuyen la
amplitud) mucho más que los endovenosos

El etomidato y la ketamina aumentan la respuesta

Evoked potential monitoring in anaesthesia and analgesia. Review Article.

A Kumarm et al. Anesthesia 2000;55:225-241
Potenciales Evocados Auditivos
P.E Sensitivos de tronco

De tronco cerebral

ondas < 10 mseg comprueban el tronco,

ondas > 20 mseg monitorizan la función cortical
PEAT de latencia media
Índice autoregresivo A-line®
(AAI)
Profundidad hipnosis
38 > IPH > 60
Litvan et al
Rev Esp Anestesiol Reanim 2000;47:447-57
Variaciones en

Los parámetros ventilatorios

La situación hemodinámica
La temperatura

Alteran el registro de
los potenciales evocados
 Potenciales evocados motores

Estímulo
Su uso disminuye a 0,3% el riesgo de paraplegia en cirugía de la escoliosis
eléctrico o magnético

Lugar
Lacortex motor (transcraneal)
incidencia o médula
de crisis comicial espinal la
durante
monitorización
Respuesta con PEM
(multipulso eléctricos transcraneales) es del 0,03%
neurogénica (médula o n. periféricos)
MacDonald DB. J Clin Neurophysiol 2002;19:416-29
miogénica (fibras musculares tras activar la placa motora)
Lotto et al. JNA 2004;16:32-42
Lotto et al. JNA 2004;16:32-42
Durante el registro de
los potenciales
evocados motores
deberemos tener
2 respuestas del TOF
(como mínimo)
 Neurocirugía Funcional
Parkinson

Registro neuronal específico

ECP
Monitorización cerebral
Actividad eléctrica
Exploración clínica
Hemodinámica
Oxigenación y Metabolismo
Temperatura
 Exploración clínica
(Sedación consciente)

Parkinson
Epilepsia
Estereotaxia
Tumores en zonas cerebrales “elocuentes”
Valoración Neurológica Preoperatoria

Inicio de la sintomatología
Localización del tumor y diagnóstico
Síntomas de aumento de PIC
Tratamiento instaurado y respuesta
¿Craneotomía previa?

EXAMEN PRE-OP Y
COMENTARIO CON NEUROCIRUJANO
 Premedicación

Mantener
corticoides,
anticomiciales
medicación habitual

sedación, ansiolisis
 Craneotomía con el paciente despierto

• Paciente colaborador
• Infiltración adecuada de la calota
• Sedación consciente
• Asegurar el control de la vía aérea
“Awake craniotomy”. Mapping del lenguaje
Roux et al Neurosurgery 2003;52:1335-47
 Monitored anesthesia care using remifentanil and
propofol for awake craniotomy
H Berkenstadt et al. J Neurosurg Anesthesiol 2001;13:246-9

Incidencia de complicaciones respiratorias en cinco

grupos consecutivos de 5 pacientes cada uno
Remifentanilo: 0,01-0,05 g Kg-1 min-1
Propofol: 15-100 g Kg-1 min-1
Anesth Analg 2006;102:237-42
Estudio retrospectivo. 98 pacientes
Respiración espontanea
Propofol y Remifentanilo en perfusión
 Tiempo perfusión hasta “despertar
intraop”

Tiempo desde la incisión hasta

“despertar intraop”

Tiempo desde que se solicita el

“despertar intraop” hasta que el
paciente obedece órdenes

Anesth Analg 2005;101:502-8

Anesth Analg 2005;101:502-8
 Cirugía de la Epilepsia

Cualquier intervención
neuroquirúrgica con el
objetivo de solucionar
la epilepsia intratable
Valoración previa a la
cirugía de la epilepsia

European Standards.
European Federation of Neurological Societies
Task Force
Eur J Neurol 2000;7:119-122
ANATOMÍA
Tomografía axial computarizada (TC)

Resonancia magnética (RM)

T2
T1 T2

Esclerosis del hipocampo

La RM de alta resolución objetiva los patrones de surcos
individuales y facilita la identificación de los márgenes
intraoperatorios de resección
 RM Funcional:
Información fisiológica
dinámica
Astrocitoma derecho

Área del lenguaje (zurdo)

Actividad motora Izda

FISIOLOGÍA
FISIOLOGÍA PET

Tomografía por emisión de positrones

Metabolismo cerebral de glucosa (18F-FDG),
para identificar las áreas epileptógenas

Hipometabolismo interictal
PHYSIOLOGICAL IMAGING SPECT

Tomografía por emisión de un único fotón

Estudios de FSC estático
Interictal e ictal (123I-IMP, 99TcHMPAO).
Localiza el foco durante las convulsiones
99Tc HMPAO
99Tc HMPAO

Hipoactividad interictal Hipoactividad interictal

lóbulo temporal Izqdo lóbulo temporal Dcho
 A Randomized, Controlled Trial on
Surgery for Temporal-Lobe Epilepsy
Wiebe et al. N Engl J Med 2001;345:311-8

80 p. con epilepsia temporal se distribuyeron aleatoriamente

cirugía (40p)

Tratamiento
antiepiléptico
durante 1 año
(40p)
A Randomized, Controlled Trial on
Surgery for Temporal-Lobe Epilepsy
Wiebe et al. N Engl J Med 2001;345:311-8

(P<0.001)
 La amígdala y el control cardiovascular
Relación entre el sistema límbico y el SNA

Bradicardia severa en 6 pacientes al

manipular la amígdala o el hipocampo
29 pacientes lobectomía temporal anterior
(23 amígdalo-hipocampectomías)

Anestesia mantenida con

N2O-fentanilo-droperidol si ECoG intraoperatorio,
Sevoflurane-fentanilo o propofol-fentanilo si no ECoG

Sato et al. J Neurosurg Anesthesiol 2001;13.329-332

 Cirugía de la epilepsia (origen multifocal)
Interrumpir una vía de crisis (procedimientos paliativos)

Hemisferectomía
“Funcional”
Hemicorticectomía
Kanev et al J Neurosurg 1997;86:762-7

Callosotomía (completa o parcial)

Múltiples transecciones
subpiales Schramm et al.
J Neurosurg 2002;97:39-47
Hemisferotomía Funcional
Alternativas quirúrgicas para la epilepsia
Estimulación neural crónica

Estimulación del
N. Vago izquierdo
(Landy et al.
J Neurosurg 1993;78:26-31)

Estimulación del
núcleo Subtalámico
(Benabid et al.
Neurosurgery 2002;50:1385-92)
Monitorización cerebral
Actividad eléctrica
Exploración clínica
Hemodinámica
Oxigenación y Metabolismo
Temperatura
Monitorización de la Presión intracraneal
Método invasivo
“Gold Standard”: catéter intraventricular
Catéteres fibra óptica (CAMINO)
Subdural, Intraparenquimatoso,
Intraventricular
Catéter epidural (LADD)
Presión
intracraneal
 PIC > 13 mmHg

PIC
Aplicando un anti-Trendelenburg de 10º y
cabeza en posición neutra se consigue
disminuir la PIC sin cambiar la PPC
(durante cirugia de aneurisma cerebral sin
hipertensión craneal) J Neurosurg Anesthesiol 2006;18:11-7
 Neuroendoscopias
Ventriculostomia del III ventrículo
(Hidrocefalia)
Quistes aracnoideos

Biopsias tumorales
 PIC epidural
(Neurodur epidural®, ehau. Germany)

PIC PIN

Valores de PIN y PIC

registrados de forma continua
durante la neuronavegación
 Encontramos una correlación significativa en las
tendencias individuales de los valores PIC y PIN

Fig. A

(ICP)

(paciente nº 3)
 CPO No CPO
PIN
(mmHg) 49 ± 31 35 ± 26 P<0.05

Retraso No Retraso
despertar despertar
PIN
(mmHg) 61 ± 32 35 ± 26 P<0.05

•Punto de corte para la aparición de CPO y RD:

30 mmHg
Sensibilidad: 73% y 87% ;
Especificidad: 62% y 55%
PIC
Flujo sanguíneo cerebral

Doppler Transcraneal

Flujometría Láser Doppler

 Doppler transcraneal

Mide:
Velocidad de flujo (cm/seg.) de las arterias
intracerebrales (velocidad sistólica, diastólica, media,
índice de pulsatilidad de Gosling, índice de resistencia de
Pourcelot)

Utiliza:
Sonidos de baja frecuencia: 2 MHz transmitidos a través
de zonas delgadas de la calota (“ventanas óseas”)
Doppler Transcraneal

Endarterectomía carotídea

Neuroendoscopias

Vasoespasmo tras HSA

FSC in TCE
Neuroendoscopia

DTC PIN, TAM y PPC

Anesth Analg 2004;98:1776-8
Monitorización cerebral
Actividad eléctrica
Exploración clínica
Hemodinámica
Oxigenación y Metabolismo
Temperatura
SyO2
A critique of the intraoperative use of jugular venous bulb
catheters during neurosurgical procedures
BF Matta, AM Lam, TS Mayberg, Y Shapira, HR Winn
Anesth Analg 1994;79:745-750

SyO2 en 100 pacientes

Desaturaciones
moderadas en 24 p.
severas en 17 p.

Condicionó disminuir el vol.min.

(inicialmente considerado correcto)
Epidural agudo post
clipado aneurisma
Hemisferectomía funcional

Rasmussen

SyO2
Hemisferotomía funcional
Caso Clínico
32 años, 60 Kg, quiste porencefálico gigante
A.G. Propofol / Remifentanilo; SyO2 38%
↑ PAM de 73 a 96 mmHg

SyO2 38-44%
↓ Ventilación de 5 a 4,25 L min-1
SyO2 56%
↓ PAM a 66 mmHg
SyO2 42%
↑ PAM a 80 mmHg con dopamina
SyO2 64%
Duración 9h 30min
 PO2 tisular

Hipoxia tisular cerebral : PtiO2< 15 mmHg

Método invasivo (requiere trepano)

Relacionado con la PaO2

(Van den Brink et al Neurosurgery 2000;46:868-878)

 SrO2
v.n.: 40%-75%
Artefactado por la irrigación de la cara
Utilización: Detección precoz de variaciones en
la oxigenación cerebral en situaciones con riesgo
de isquemia:
Neurocirugía, endarterectomía carotídea, TCE,
cirugía cardíaca, etc..
SrO2
PA

SrO2

BIS
PA

SrO2

BIS
Crit Care Med 2002;30:2014-21
2002;52:40-6
Síndrome de hiperperfusión
post
endarterectomía carotidea o
stent carotídeo
Coutts et al. Neurosurgery 2003;53:1053-60
NeuroAngiorradiología Intervencionista

• Embolizaciones terapéuticas
Aneurismas
MAV
Precirugía tumoral

•Trombolisis

•Angioplastias (carótidas)
 Caso ilustrativo.
Mujer, 53 años. ATP carótida interna izquierda.
Estenosis arterial >95%.

Presión estable Urapidil 15 mg EV

90 20 0
Fin
80 síntomas
18 0
16 0
70 140
Cefalea,
60 mareo 120
Progresivo aumento
50 SrO2 tras la
10 0
angioplastia 80
40 60
Angioplastia SrO2
30 40
SBP
%
(Reinstrup P et al. Neurosurgery 2000;47:701-710)
 Vaninbroukx K et al. Cerebral microdyalisis during
temporary artery clipping: first clip results in more
ischemic insults than later clips.
Eur J Anesthesiol 2004;21 (S32):A380

En 14 pacientes se aplicaron 44 clips temporales (1-9 min)

Aumento L/P en 20 (45% = isquemia cerebral)

Aumento del glicerol en 14 (32% = muerte celular)

Incidencia aumento L/P aumento glicerol

“primeros” clipajes 60% 40%
Clipajes “posteriores” 38% 28%
PRECONDICIONAMIENTO ISQUÉMICO
Monitorización cerebral
Actividad eléctrica
Exploración clínica
Hemodinámica
Oxigenación y Metabolismo
Temperatura
 Temperatura

Tolerar descensos moderados

Calentar al cerrar la craneotomía
Evitar la hipertermia
La presión en el sistema venoso también viene
determinada por la presión hidrostática
Decúbito supino P = 4-10 mmHg
Fisiología aplicada del SNC

Embolia aérea en NRC

SENSIBILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN
DEL EMBOLISMO AÉREO

MONITOR Umbral (ml Kg-1aire)

Ecocardio Transesofágico 0,01- 0,19
Doppler Precordial 0,02- 0,24
Presión Arteria Pulmonar 0,5
CO2 espirado 0,5
 SENSIBILIDAD DE LA MONITORIZACIÓN
DEL EMBOLISMO AÉREO

(ml Kg-1aire)
Pulsioximetría 0,7- 1,5
Estetoscopio esofágico 0,75
Presión arterial > 1
“Rueda de molino” > 2
 Tratamiento Embolismo aéreo

Avisar al cirujano
Cerrar el N2O
Aumentar la FiO2
Aspirar a través de la vía venosa central
Soporte cardiovascular
 Tratamiento Embolismo aéreo

PEEP: favorece embolia paradójica

Compresión yugular bilateral: discutida
Decúbito lateral izquierdo: discutido
Trendelenburg: contamina campo
Consecuencias intraoperatorias de la embolia aérea

Hipoxemia e Hipercapnia
Hipotensión
Cor pulmonale agudo en
caso extremo
Complicaciones postoperatorias de la embolia aérea

• SNC
Desde focalidad neurológica a coma
• Cardiovascular
Insuficiencia cardíaca derecha con
hipertensión pulmonar
Isquemia miocárdica por hipoxia
• Respiratorio

Edema agudo de pulmón

Hipofisectomía transesfenoidal
Hipofisectomía endoscópica
 Neurocirugía
Despertar inmediato vs despertar diferido

El despertar postoperatorio diferido

no disminuye el estrés
(consumo de oxígeno, niveles
plasmáticos de noradrenalina)
comparado con el despertar inmediato
post neurocirugía

Bruder et al. Anesth Analg 1999;89:674-8

A Schubert, EJ Mascha, EL Bloomfield, GE DeBoer, MK
Gupta, ZY Ebrahim

Effect of Cranial Surgery and Brain

Tumor Size on Emergence from
Anesthesia
Anesthesiology 1996;85:513-521
G D Thal, M D Szabo, M Lopez-Bresnaham, G Crosby

Exacerbation or Unmasking of Focal

Neurologic Deficits by Sedatives
Anesthesiology 1996;85:21-25
 Reanimación Postoperatoria en
cirugía de la epilepsia
Riesgo aumentado de:
Convulsiones
Hipotensión intracraneal
Hematoma post-craneotomía
Edema
Postoperatorio post cirugía
paciente despierto
“Awake craneotomy”
Neuro-angio-radiologia

Cirurgia Parkinson
Biopsia estereotáxica

Vigilancia monitorizada
UCI:
-hemorragia intraoperatoria
-focalidad neurológica
Los pacientes sometidos a
craneotomías, excepto las frontales,
tienen menores requerimientos
analgésicos postoperatorios que los
pacientes sometidos a otras cirugías

Dunbar et al. Anesth Analg 1999;88:335-40

¿Qué ocurre con la profilaxis de la
trombosis venosa profunda y el TEP?
• Medias elásticas compresivas
• Sistema compresión-descompresión
• Heparinas bajo peso molecular
a partir de las 24 horas postop.