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Bases clínicas para um novo modelo de atenção à psicose

Novas tendências no tratamento da psicose

Serafín Lemos Giráldez 1.3 , Oscar Vallina Fernández 2 ,


Purificación Fernández Iglesias 1 , Eduardo Fonseca Pedrero 1 ,
Purificación Fernández Iglesias 3 , Eduardo Fonseca Pedrero 1.3 ,
Mercedes Paino 1.3

1 Universidade de Oviedo
2 Hospital de Sierrallana (Torrelavega, Santander)
3 CIBERSAM

Agradecimentos: este estudo foi financiado pelo Ministério da


Ciência e Inovação (MICINN-PSI2008-06220).

endereço de correspondência

RESUMO

O objetivo deste artigo é resumir o conhecimento atual sobre


procedimentos farmacológicos, psicossociais e outros
procedimentos terapêuticos aplicados às psicoses. Embora a
medicação antipsicótica tenha sido o tratamento de escolha para as
psicoses, e especialmente para a esquizofrenia, a melhora obtida
nos sintomas positivos é apenas moderada e não se mostrou eficaz
na melhora dos sintomas de déficit persistentes. Mesmo muitos
pacientes continuam a apresentar sintomas positivos e recaídas,
especialmente quando o tratamento com drogas falha. Tudo isso
destaca a necessidade de usar outros tratamentos adjuvantes que
ajudem o paciente a entender e gerenciar seus distúrbios, aliviar os
sintomas, melhorar a adesão terapêutica, seu funcionamento social
e sua qualidade de vida, e para resolver problemas que não podem
ser resolvidos com medicamentos. Atualmente, o tratamento das
psicoses requer uma abordagem ampla e multimodal, incluindo
medicamentos, psicoterapia e tratamentos psicossociais
(psicoeducação e intervenções voltadas para a resolução de
problemas, terapia cognitivo-comportamental, reabilitação cognitiva,
treinamento em habilidades sociais e terapia assertiva
comunidade), bem como ajuda a encontrar alojamento e recursos
económicos que lhes permitam sobreviver. Em um futuro próximo,
intervenções mais adaptadas às diferentes fases das psicoses
devem ser desenvolvidas. multimodal, incluindo medicamentos,
psicoterapia e tratamentos psicossociais (psicoeducação e
intervenções voltadas para a solução de problemas, terapia
cognitivo-comportamental, reabilitação cognitiva, treinamento em
habilidades sociais e terapia comunitária assertiva), além de ajuda
na busca de acomodação e recursos financeiros que permitem que
ele sobreviva. Em um futuro próximo, intervenções mais adaptadas
às diferentes fases das psicoses devem ser desenvolvidas.
multimodal, incluindo medicamentos, psicoterapia e tratamentos
psicossociais (psicoeducação e intervenções voltadas para a
solução de problemas, terapia cognitivo-comportamental,
reabilitação cognitiva, treinamento em habilidades sociais e terapia
comunitária assertiva), além de ajuda na busca de acomodação e
recursos financeiros que permitem que ele sobreviva. Em um futuro
próximo, intervenções mais adaptadas às diferentes fases das
psicoses devem ser desenvolvidas.

Palavras-chave: psicose, esquizofrenia, tratamento psicológico,


intervenção precoce, alto risco.

RESUMO
O objetivo deste artigo é resumir nosso conhecimento atual sobre
tratamentos farmacológicos, psicossociais e outros tratamentos
emergentes para psicoses. Embora os medicamentos antipsicóticos
sejam a base do tratamento para psicoses, e particularmente para
esquizofrenia, o grau de melhora nos sintomas positivos é
moderado e não tem eficácia demonstrável contra sintomas
positivos duradouros ou déficit negativos. De fato, muitos pacientes
continuam sofrendo de sintomas positivos persistentes e recaídas,
principalmente quando não aderem aos medicamentos prescritos.
Isso sublinha a necessidade de métodos de tratamento adicionais
para ajudar os pacientes a compreender e gerenciar seus
distúrbios, aliviar os sintomas, melhorar a adesão, o funcionamento
social e a qualidade de vida e resolver problemas que não
respondem totalmente à medicação. Hoje em dia, o tratamento
abrangente envolve uma abordagem multimodal, incluindo
medicamentos, psicoterapia e tratamentos sociais (psicoeducação e
intervenções orientadas para enfrentamento, terapia cognitivo-
comportamental, remediação cognitiva, treinamento de habilidades
sociais e tratamento comunitário assertivo), bem como assistência
com habitação e sustento financeiro. Em um futuro previsível, as
intervenções específicas da fase devem ser aplicadas aos
diferentes estágios das psicoses.

Palavras-chave: psicose, esquizofrenia, tratamento psicológico,


intervenção precoce, ultra-alto risco.

Um olhar sobre a história recente do tratamento das psicoses nos


permite diferenciar várias etapas e também tirar certas conclusões.
Antes da década de 1950, a atenção primária consistia na mera
custódia das pessoas afetadas. Nas décadas de 1950 e 1960, com
o início do uso dos antipsicóticos de primeira geração
(clorpromazina, flufenazina e haloperidol), substâncias incluídas na
lista de medicamentos essenciais da Organização Mundial da
Saúde (Organização Mundial da Saúde, 2009) , surgiu a esperança
de poder controlar os sintomas positivos, ou seja, as características
mais patológicas, como alucinações e delírios, e poder tratar
pacientes gravemente enfermos na comunidade, reduzindo a
frequência e gravidade dos episódios psicóticos e melhorando o
nível de funcionamento e qualidade de vida. Além disso, supondo
que sintomas negativos como apatia, desmotivação,
empobrecimento afetivo e deterioração funcional pudessem ser
consequência da prolongada internação de pacientes em
instituições psiquiátricas, verificou-se com otimismo que, uma vez
controladas as condições. sintomas positivos e, ao permitir que os
pacientes vivam com seus parentes em casa e em ambientes mais
naturais da comunidade, esses sintomas não se estabeleceriam
neles.

A década de 1970, no entanto, ofereceu uma perspectiva muito


menos otimista, pois os efeitos colaterais da medicação
antipsicótica levaram a uma significativa não adesão ao programa
terapêutico por muitos pacientes, que não toleravam os sintomas
extrapiramidais (especialmente acatisia e discinesia tardia), com
taxas de recidiva de 30-50% no período de um ou dois anos após o
início do tratamento; bem como a ausência de melhora dos
sintomas agudos em uma pequena proporção de pacientes
medicados.

A introdução de antipsicóticos atípicos ou de segunda geração


parece melhorar a adesão terapêutica, ao alcançar uma redução
significativa dos efeitos colaterais motores, em curto e longo prazo;
embora também tenham demonstrado vários efeitos adversos,
especialmente metabólicos. Em particular, a clozapina não
apresentou efeitos extrapiramidais indesejáveis e foi usada com
algum sucesso em pacientes refratários a outros tratamentos, mas
seu uso é limitado por outras consequências indesejadas, como a
agranulocitose. Em geral, as comparações em grande escala dos
resultados dos antipsicóticos de primeira e segunda geração não
oferecem avanços substantivos em termos de eficácia no controle
dos sintomas e na melhoria do funcionamento cognitivo e social em
pacientes tratados (Jones et al., 2006; Keefe et al., 2007; Lieberman
et al., 2005; Swartz et al., 2007). Em qualquer caso, também foi
demonstrado que o tratamento não medicamentoso de pacientes
com psicose, especialmente na esquizofrenia, leva a um maior
número de recaídas sintomáticas, à deterioração do funcionamento
social e da qualidade de vida dos pacientes, e a mortalidade
aumenta acentuadamente, em comparação com aqueles que
recebem esses tratamentos (Tandon, Nasrallah & Keshavan, 2009).

Os trabalhos de Brown, Birley e Wing (1972) e de Vaughn e Leff


nas décadas de 1970 e 1980 (Leff, 1987; Vaughn e Leff, 1976)
abriram uma nova linha de pesquisa e expandiram o quadro da
intervenção terapêutica, por levantam a possível existência de
fatores de estresse, talvez presentes no domicílio dos pacientes,
que podem estar relacionados a altos índices de recidiva
sintomática. Essas investigações deram origem à construção
fecunda da emoção expressa , que tanto despertou o interesse de
clínicos e pesquisadores. A emoção expressaé um conceito que se
refere a determinados comportamentos manifestados por alguns
parentes que convivem com um paciente, caracterizados por altos
níveis de crítica, hostilidade e superenvolvimento emocional,
geralmente dirigidos a ele, e que se mostraram altamente
correlacionados com o agravamento da sintomas psicóticos e
necessidade de reinternação.

No mesmo período, e integrando esses achados, o modelo de


vulnerabilidade-estresse, proposto por Zubin e Spring (1977), surgiu
como uma explicação para a esquizofrenia. Esse modelo,
superando abordagens radicalmente biológicas, sugere que a
esquizofrenia seja o resultado de fatores endógenos predisponentes
ou de vulnerabilidade, genéticos ou adquiridos durante o
neurodesenvolvimento, e que a manifestação dos sintomas da
doença é desencadeada pela presença de estressores ambientais.
Ou seja, a psicose poderia ser o resultado de certas características
predisponentes constitucionais (inatas ou adquiridas em períodos
críticos do desenvolvimento inicial), mas que se tornam tal
transtorno apenas quando a pessoa é submetida a circunstâncias
de vida problemáticas ou estressantes.
Em grande medida, todas as pesquisas subsequentes sobre a
etiologia da esquizofrenia, bem como o desenvolvimento de
programas de intervenção terapêutica, foram influenciadas por esse
modelo e pela pesquisa familiar sobre emoção expressa . Em
particular, a combinação de terapia medicamentosa e intervenções
familiares tem recebido atenção especial nas pesquisas das últimas
décadas.

O modelo de vulnerabilidade-estresse, portanto, concebe os


sintomas psicóticos como resultado da ação conjunta dos
estressores ambientais e da vulnerabilidade pessoal. Os
marcadores de vulnerabilidade incluem déficits no processamento
de informações, manifestados em várias tarefas de laboratório;
fatores bioquímicos ainda não suficientemente determinados;
déficits em habilidades sociais e no processamento de sinais
afetivos; a que também se acrescenta a baixa adesão ao
tratamento medicamentoso posteriormente, uma vez prescrito.
Esses fatores também podem aumentar o aparecimento de
estressores ambientais ou amplificar seus efeitos; e estressores
ambientais incluem abuso de drogas, bem como vários eventos de
vida problemáticos ou ambientes familiares críticos,

Tratamentos psicológicos

Tradicionalmente, os sintomas negativos da psicose têm sido


tratados por meio de terapias psicológicas, que são baseadas no
treinamento de habilidades (cognitivas e sociais,
preferencialmente), ou por meio de técnicas de reforço em
ambientes institucionais. Uma crença generalizada é que só é
possível conter ou atenuar os sintomas positivos por meio de
tratamentos farmacológicos (antipsicóticos clássicos ou de nova
geração); embora outras drogas também tenham sido usadas como
tratamento adjuvante nas psicoses. Assim, há relatos que atribuem
algum sucesso ao tratamento da esquizofrenia com outras drogas
que incluem substâncias anticonvulsivantes, antidepressivos, lítio
(normalmente usado em transtornos bipolares como estabilizador
do humor), e benzodiazepínicos (que são usados para tratar
transtornos de ansiedade). Em geral, no entanto, as evidências da
eficácia dessas drogas, com exceção dos antipsicóticos, são fracas
(Buchanan et al., 2010).

Embora a medicação antipsicótica tenha continuado a ser o


principal tratamento de escolha para transtornos psicóticos, a
terapia medicamentosa, como um tratamento único, mostrou
produzir apenas melhorias muito limitadas nos sintomas negativos,
funções cognitivas, funcionamento social e saúde. a qualidade de
vida dos pacientes. Mesmo muitos pacientes continuam a
apresentar sintomas positivos persistentes e recaídas,
especialmente quando a adesão ao tratamento é relaxada ou
abandonada.

Portanto, a terapia medicamentosa não aborda totalmente os


transtornos psicóticos, se forem levados em consideração falhas no
tratamento, sintomas residuais, cronicidade e recorrência dos
sintomas. Por exemplo, o grau de melhora dos sintomas positivos
na esquizofrenia, com tratamento antipsicótico, é normalmente
inferior a 20% (Khan, Khan, Leventhal e Brown, 2001). Ainda hoje,
continua a ser verificado (em acompanhamentos de 5 anos) que
50% dos pacientes com esquizofrenia evoluem mal, apesar de
seguirem medicação antipsicótica; e que 75% seguem a medicação
de forma errática, entre outras razões para os efeitos colaterais
incômodos. Além disso, a taxa de recaída no transtorno bipolar,
tratada com estabilizadores de humor, está entre 30-40% em um
período de 1-4 anos (Geddes, Burgess, Hawton, Jamison e
Goodwin, 2004; Ginsberg, 2006); e a taxa de remissão da
depressão maior, tratada com antidepressivos, está entre 13-37%,
dependendo do número de medicamentos (Rush et al., 2006).

Portanto, a necessidade de incluir terapias psicossociais


complementares à farmacoterapia, a fim de aliviar os sintomas,
melhorar a adesão terapêutica, funcionamento social e qualidade de
vida, e promover uma vida independente para o paciente (Kern,
Glynn, Horan e Marder, 2009; Patterson e Leeuwenkamp, 2008;
Vallina Fernández, Lemos Giráldez e Fernández Iglesias, 2010). Os
tratamentos psicológicos, aplicados a nível individual, que gozam do
mais forte apoio experimental, são a psicoeducação, a terapia
cognitivo-comportamental (TCC), o treino de habilidades sociais, o
treino cognitivo e o tratamento comunitário assertivo. A adaptação
das terapias psicológicas às psicoses ganhou força nas últimas
duas décadas e, portanto, Instituto Nacional de Saúde e Excelência
Clínica, 2008; Royal Australian and New Zealand College of
Psychiatrists, 2005). Instituto Nacional de Saúde e Excelência
Clínica, 2008; Royal Australian and New Zealand College of
Psychiatrists, 2005).

Como base para o uso de terapias psicológicas em psicoses, a


natureza contínua da psicopatologia deve ser levada em
consideração. O modelo contínuo da psicopatologia enfatiza as
semelhanças fenotípicas entre normalidade, neuroses e psicoses e
rompe com a crença de que "neurose = terapia psicológica" e
"psicose = tratamento com drogas" (Turkington, Kingdon &
Chadwick, 2003). No entanto, para alguns profissionais, é verdade
que falar sobre terapias psicológicas na esquizofrenia ainda
significa abrir a caixa de Pandora; ou seja, algo muito perigoso e
desaconselhável, considerando que os sintomas não são passíveis
de raciocínio ou que podem até piorar quando são feitas perguntas
sobre eles e que os pacientes estão muito perturbados para se
beneficiar de uma intervenção psicológica. Mesmo se,

Aceitar o princípio de que não há uma linha divisória clara entre


psicose e outras categorias clínicas permite que nos concentremos
mais nas semelhanças entre os transtornos; em particular, que os
sintomas de um também ocorrem em outros e que cada distúrbio
envolve disfunções de pensamento, emoção, comportamento e
desequilíbrios químicos dentro do cérebro.

Os sintomas positivos da esquizofrenia são um exagero das


funções normais, de modo que diferem do funcionamento normal
pelo grau de convicção com que são sustentados e pelo grau de
preocupação que geram, entre outras dimensões; mas são
fenômenos que às vezes também estão presentes em pessoas
normais ou, pelo menos, em pessoas sem diagnóstico de psicose.

Garety et al. (2001) descrevem a existência de duas rotas no


desenvolvimento dos sintomas psicóticos: pelas alterações
cognitivas e afetivas (que é a mais comum), ou apenas pelos
transtornos afetivos.

Mudanças cognitivas e perceptivas, de natureza prodrômica da


psicose, costumam ser experiências estranhas que elevam o nível
de ativação e desencadeiam a busca de uma explicação causal;
estando aqui onde os processos enviesados de avaliação
consciente desempenham um papel fundamental. Garety e Feeman
(1999) destacaram a existência de um viés no estilo cognitivo de
obtenção de informações, que se caracteriza pelo salto para as
conclusões, vieses na atribuição externa e déficits na compreensão
das situações sociais e das intenções de Os demais. Esses
processos tendenciosos agravam estados emocionais negativos
(por exemplo, ansiedade, depressão, raiva). Esses autores
acreditam que esses processos são mais prováveis quando há uma
história pessoal de adversidade e privação precoce (por exemplo,
marginalização social, perda na infância, trauma infantil grave); de
forma que produzam uma vulnerabilidade permanente,
caracterizada por esquemas cognitivos negativos em relação a si e
ao mundo, e que facilitaria atribuições externas e baixa autoestima.

No entanto, as experiências anormais psicotiformes não se tornam


sintomas abertamente psicóticos quando a pessoa é capaz de
rejeitar a hipótese de externalidade (ou seja, quando ela não faz
uma atribuição externa de tais experiências), dando origem a uma
decisão de autocorreção protetora (por exemplo, "Acho que Deus
está falando comigo, mas provavelmente minha cabeça está me
pregando uma peça"). A avaliação externa é, portanto, um fator
crucial, para que a psicose seja considerada presente quando o
indivíduo avalia as experiências como causadas por fatores
externos e pessoalmente significativos; que é o que nos permite
formalmente identificá-los como alucinações ou delírios.
O segundo caminho para a psicose ocorre quando o evento
estressante, de acordo com Garety e Freeman, produz apenas
transtornos afetivos, que por sua vez ativam processos de avaliação
enviesados e esquemas desadaptativos sobre si mesmo ou outros,
que dão origem a uma atribuição externa ( por exemplo, delírios) de
evento de vida ou afeto alterado. Nesses casos, os delírios ocorrem
independentemente de alucinações ou outros sintomas psicóticos.

Tratamento de sintomas positivos de psicose

Diante do exposto, a TCC formula como objetivo clínico atuar


diretamente sobre os processos psicológicos, sendo eficaz quando
consegue que a pessoa reavalie as experiências de atribuição
externa como causadas internamente; quando ela muda seus
esquemas cognitivos negativos; e quando consegue compensar os
processos de raciocínio tendenciosos. A TCC é considerada
complementar ao bloqueio da dopamina, o que reduz a saliência
dos estímulos ambientais (Howes e Kapur, 2009).

A TCC começou a ser aplicada na psicose na década de 1980 por


Tarrier e colegas (Tarrier et al., 1993), com o objetivo de ajudar os
pacientes a lidar com seus sintomas. Ao mesmo tempo, Chadwick e
Lowe (1990) mostraram que as crenças delirantes podem ser
'testadas pela realidade'.

Até agora, modelos cognitivos foram desenvolvidos em


experiências psicóticas que sugerem que, como já foi dito, o
desconforto e a incapacidade que eles produzem não são
produzidos diretamente pelas próprias experiências, mas pela
maneira como as pessoas as interpretam. Ou seja, o desconforto e
os comportamentos relacionados aos sintomas psicóticos nem
sempre são causados pela presença de experiências psicóticas per
se, mas são o resultado da avaliação que a pessoa faz delas (por
exemplo, ., sua ameaça potencial). Com base nessa abordagem,
vários manuais foram publicados que descrevem a aplicação
desses modelos em detalhes (Bentall, 2005; Birchwood e Tarrier,
1992; Chadwick, Birchwood e Trower, 1996, 1997; Fowler, Garety e
Kuipers, 1995; Freeman , Bentall e Garety, 2008; French e
Morrison, 2004; Garety, Kuipers, Fowler, Freeman e Bebbington,
2001; Haddock e Slade, 1996; Kingdon e Turkington, 1994;
Morrison, 2001; Nelson, 2005; Perona Garcelán, Cuevas Yust,
Vallina Fernández e Lemos Giráldez, 2003; Perris e McGorry, 2004;
Wright, Turkington, Kingdon e Ramirez Basco, 2009).

O modelo básico de TCC detalha a relação entre 1) eventos


ambientais (por exemplo, memórias de eventos, percepções
delirantes, alucinações, etc.), 2) cognições (o significado desses
eventos ou percepções), 3 ) respostas emocionais e 4)
comportamentos , como um guia para o tratamento; sendo o cerne
da TCC a normalização, compreensão e verificação de crenças ou
percepções.

A TCC na psicose se desenvolveu no sentido de aprofundar o


conteúdo e o significado dos sintomas.

Os procedimentos intervencionais com TCC na psicose devem


incluir as seguintes etapas:

1. Otimize a relação terapêutica(Obtenha o compromisso do


paciente e conduza a avaliação inicial). Nas psicoses, o
desenvolvimento de um relacionamento colaborativo é mais lento
do que em outros transtornos mentais; Para isso, é conveniente
proceder passo a passo, por meio de entrevistas não ameaçadoras,
de apoio e demonstrando interesse genuíno pelos problemas do
paciente. Devem ser explorados os possíveis obstáculos à
colaboração e avaliadas as dimensões dos delírios, alucinações,
sintomas negativos (grau de convicção, frequência; preocupação e
grau de desconforto que geram; efeito no comportamento; crenças
sobre a identidade das vozes); bem como estratégias ativas de
enfrentamento, se houver, para sintomas positivos e negativos
(identificar os pontos fortes e recursos do paciente); a relação entre
cognições, emoções e comportamentos.
2. Normalize e desestigmatize . Os objetivos são abordar os erros e
distorções cognitivas que agravam a vergonha e a culpa, explorar
pensamentos automáticos sobre o diagnóstico, fazer atribuições
saudáveis em relação ao transtorno; minimizar a autocrítica; adote
uma atitude de resolução de problemas; aceitar o modelo de
vulnerabilidade-estresse; e fazer com que o paciente veja o
terapeuta como um aliado contra os sintomas.

3. Modifique pensamentos automáticos . Por meio de um registro de


pensamentos, você deve examinar os dados de apoio e fazer novas
contribuições. Outro método é focar nas distorções cognitivas mais
comuns: ignorar dados, personalização, ampliação e minimização,
supergeneralização, pensar em termos de tudo ou nada. Em suma,
formule uma explicação sobre o desenvolvimento e manutenção
dos sintomas, em cada caso (tentando descobrir como os
pensamentos podem ser vinculados a eventos desencadeadores), e
desenhe um plano terapêutico.

4. Implementar estratégias comportamentais . Uso de técnicas de


exposição gradual, aprendizagem de respiração-relaxamento, lista
dos primeiros sintomas de exacerbação-recaída, hábitos de sono,
controle da impulsividade, lista de atividades (especialmente na
depressão severa).

5. Modifique os esquemas cognitivos . O confronto direto com


delírios é contraproducente. A abordagem da TCC é direcionar
gentilmente a pessoa a questionar sua crença, convidando-a a
testá-la na prática.

6. Trate os problemas de concentração ou distúrbios do


pensamento . Definir objetivos ou agenda; identificação de fatores
que aumentam a ansiedade ou desorganizam o pensamento.

7. Melhore a adesão ao tratamento . Avaliação das barreiras ao


cumprimento (esquecimento, atitudes negativas ou falta de apoio
familiar, efeitos colaterais, limitações financeiras, etc.).
8. Trate o abuso de drogas comórbidas.

9. Desenvolva habilidades para prevenir recaídas. Identifique os


gatilhos para o agravamento dos sintomas; desenvolver métodos
para gerenciar estressores.

Em particular, tratamentos para sintomas delirantesda esquizofrenia


crônica são baseadas nos seguintes princípios: 1) a suposição de
que esses pacientes são propensos ao fenômeno da reatância
psicológica, o que indica que quando são confrontados diretamente
com uma crença, essa opinião é mais firmemente sustentada ou
mesmo pode ser tornar-se mais extremo e, portanto, a abordagem a
seguir é evitar explicitamente qualquer tentativa de coagir o
paciente; 2) não exija explicitamente que o paciente abandone suas
próprias crenças e adote as do terapeuta; 3) fazer o paciente ver
que ele está apenas sendo solicitado a considerar os fatos e
argumentos fornecidos, e a contemplar possíveis opiniões
alternativas; 4) o terreno no qual o diálogo socrático é formulado
não é a própria crença, mas os dados em que se baseia;

Conseqüentemente, começar por confrontar diretamente as crenças


de alguns pacientes produz um fortalecimento dos delírios, ao invés
de seu enfraquecimento; portanto, o objetivo deve ser enfocar a
fenomenologia da crença e não tanto nas tentativas de mudá-la. O
terapeuta deve esperar que o paciente esteja envolvido na busca
conjunta de certas questões: o paciente leva em consideração
informações que não são consistentes com suas crenças? Se
houver uma mudança na crença, o que explica essa mudança?

Como Chadwick e Lowe (1994) apontam, ao invés de dizer ao


paciente que ele está errado, tente fazê-lo ver a ideia delirante
apenas como uma possível interpretação dos fatos ou eventos,
tentando fazê-lo considerar e valorizar pontos de vista alternativos.
Para isso, a terapia pode incluir quatro elementos: 1) o terapeuta
deve dedicar parte significativa de seu tempo ao diálogo socrático e
esclarecer ao paciente a forte influência que suas crenças exercem
sobre seu comportamento e interpretação dos eventos; 2) a
discussão visa questionar a consistência interna ou plausibilidade
do sistema de crenças, destacando todas as características
irracionais e inconsistências; 3) em consonância com o ponto de
vista expresso por Maher (1988), na formação do delírio como uma
resposta ou tentativa de dar sentido a uma experiência específica
ou eventos importantes da vida, devem ser oferecidas perspectivas
alternativas; e 4) o delírio do paciente e a explicação alternativa do
terapeuta devem ser avaliados à luz das informações disponíveis.

Em essência, a TCC pretende mostrar que as crenças nem sempre


são sustentadas com tenacidade e que, quando a pessoa se presta
à análise em colaboração com o terapeuta, as cognições podem ser
passíveis de teste empírico, da mesma forma que é feito. em
neuroses.

Assim, o teste empírico sozinho produz mudanças leves e


inconsistentes; ao passo que o confronto verbal inicial, seguido de
uma verificação empírica, melhora substancialmente os efeitos da
terapia.

Em relação às alucinações, há evidências de que às vezes estão


presentes em pessoas normais (ainda mais frequentemente do que
se acredita) (De Loore et al., 2008; Hanssen, Bak, Bijl, Vollebergh e
Van Os, 2005; Hanssen, Bijl, Vollebergh e van Os, 2003; Johns e
van Os, 2001; Nelson e Yung, 2009; Verdoux e van Os, 2002);
Porém, o que define a psicose não é apenas a existência desses
fenômenos, sua natureza implausível, ou a convicção pessoal sobre
a realidade dessas experiências. O que realmente pode marcar a
transição para a psicose é, ao contrário, a ausência de
determinantes culturais (ou contexto cultural) dessas experiências e
o grau de preocupação ou desconforto que elas originam. Neste
sentido, A intervenção psicológica não faz sentido para tentar
eliminar essas experiências, mas sim para reinterpretar seu
significado e sua origem (em particular, sua origem interna e não
externa, como geralmente julga a pessoa com psicose). Para isso,
procedimentos operantes têm sido usados para tratar alucinações,
como interrupção do pensamento, distração ou procedimentos de
supressão verbal, como ouvir música ou contagem mental, auto-
observação, terapia aversiva, uso de fones de ouvido, etc. Quanto
aos modos de ação dessas intervenções, elas podem ser divididas
em três grupos: técnicas que promovem a distração das vozes;
técnicas que promovem o direcionamento de vozes; e técnicas que
buscam reduzir a ansiedade. Procedimentos operantes têm sido
usados para tratar alucinações, como interrupção do pensamento,
distração ou procedimentos de supressão verbal, como ouvir
música ou contagem mental, auto-observação, terapia aversiva, uso
de fones de ouvido, etc. Quanto aos modos de ação dessas
intervenções, elas podem ser divididas em três grupos: técnicas que
promovem a distração das vozes; técnicas que promovem o
direcionamento de vozes; e técnicas que buscam reduzir a
ansiedade. Procedimentos operantes têm sido usados para tratar
alucinações, como interrupção do pensamento, distração ou
procedimentos de supressão verbal, como ouvir música ou
contagem mental, auto-observação, terapia aversiva, uso de fones
de ouvido, etc. Quanto aos modos de ação dessas intervenções,
elas podem ser divididas em três grupos: técnicas que promovem a
distração das vozes; técnicas que promovem o direcionamento de
vozes; e técnicas que buscam reduzir a ansiedade. técnicas que
promovem a distração de vozes; técnicas que promovem o
direcionamento de vozes; e técnicas que buscam reduzir a
ansiedade. técnicas que promovem a distração de vozes; técnicas
que promovem o direcionamento de vozes; e técnicas que buscam
reduzir a ansiedade.

As técnicas de distração (por exemplo, usar um walkman estéreo,


ler, cantar, etc.), embora úteis para alguns pacientes, produzem
efeitos transitórios por não abordar o problema central do transtorno
cognitivo envolvido, como o erro de atribuição de eventos
autogerados para uma fonte externa.

As técnicas de direcionamento, nas quais o requisito essencial é


que os alucinadores identifiquem as vozes como suas, devem
produzir efeitos mais duradouros. Para fazer isso, pretende-se
reduzir a frequência das vozes e o desconforto associado,
reatribuindo gradualmente as vozes a si mesmo. As fases da
intervenção incluem: 1) fazer com que o paciente dirija a atenção
para a forma e características físicas das vozes, como número,
intensidade ou volume, tom, sotaque, sexo aparente e localização
no espaço, e submeta-as discussão em sessão de terapia; 2) uma
vez que o paciente se sinta confortável em atender às
características físicas das vozes, é solicitado que preste atenção ao
seu conteúdo(por exemplo, escrevendo ou discutindo na sessão de
terapia) que obviamente reflete suas preocupações e ansiedades,
enquanto também é solicitado a ouvir e gravar suas vozes entre as
sessões, como dever de casa; 3) Posteriormente, você deve atentar
para suas crenças e pensamentos sobre as vozes. Para fazer isso,
você é incentivado a registrar os eventos que precedem as vozes,
as próprias vozes, bem como os pensamentos e sentimentos que
as seguem, tanto durante as sessões quanto nos deveres de casa.
Isso leva à formulação de um significado e função das vozes que
são compartilhados pelo terapeuta e pelo paciente e que servem de
base para a intervenção em sessões posteriores.

Terapia cognitivo-comportamental para sintomas psicóticos


resistentes a medicamentos

Na Grã-Bretanha, três grupos de pesquisa desenvolveram


diferentes métodos de TCC para pacientes psicóticos crônicos
(Perona Garcelán, Cuevas Yust, Vallina Fernández e Lemos
Giráldez, 2003; Vallina Fernández, Lemos Giráldez e Fernández
Iglesias, 2010): (a) Fortalecimento das estratégias de enfrentamento
(aplicação da estratégia de enfrentamento) (Tarrier et al., 1993), em
Manchester, que reflete a influência de Meichenbaum, e do
treinamento em autoinstruções, para fortalecer as habilidades de
enfrentamento; (b) terapia cognitivo-comportamental abrangente
(Garety, Kuipers, Fowler, Chamberlain & Dunn, 1994), do grupo de
Londres; e (c) terapia cognitivo-comportamental com normalização
racional (Kingdon e Turkington, 1994), em Manchester, que enfatiza
a noção de continuum de psicopatologia e a adaptação da terapia
de Beck à psicose.

O fortalecimento das estratégias de enfrentamento inclui


treinamento e informação sobre técnicas cognitivo-
comportamentais, para melhorar o controle dos sintomas: análise
dos antecedentes, da resposta cognitivo-comportamental e das
consequências das situações; A terapia cognitivo-comportamental
abrangente, posta em prática no início dos anos 1990, incluiu o
fortalecimento de estratégias de enfrentamento, modificação de
crenças, normalização e psicoeducação. É uma terapia altamente
influenciada pela TCC para depressão, visto que até 40% dos
pacientes apresentam sintomas afetivos, além de sintomas
positivos; ambos os tipos de sintomas sendo tratados. Finalmente,
na terapia cognitivo-comportamental com normalização
racionaldestaca-se a importância essencial de formular e
administrar crenças negativas sobre a doença. O processo
terapêutico envolve o uso de um raciocínio de normalização e
desestigmatização, para explicar o aparecimento dos sintomas; Isso
é conseguido enfatizando a importância do estresse em pessoas
normais e, em circunstâncias muito graves, também na
esquizofrenia.

Ao enfatizar as semelhanças entre os erros normais de raciocínio e


os da esquizofrenia, os pacientes são encorajados a estabelecer a
relação entre os eventos estressantes de sua vida e a origem da
psicose. Isso deve ser combinado com a psicoeducação e o modelo
de vulnerabilidade, numa perspectiva de continuidade da
psicopatologia.

Por fim, também são interessantes as reflexões de Birchwood e


Trower (2006), que enfatizam que o futuro da TCC para a psicose
requer entender a interface (cognitiva) entre emoção e psicose, e
desenvolver intervenções apenas para resolver o problema.
disfunção emocional / comportamental, ou para prevenir ou mitigar
psicose e seus sintomas positivos.
Na verdade, as emoções estão claramente envolvidas na
ontogênese da psicose. Em estudos sobre os fatores envolvidos na
transição para psicose, em populações de alto risco ou em recaídas
sintomáticas, foi descoberto que depressão, ansiedade e, em
particular, ansiedade social estão entre os preditores mais
poderosos ( Owens, Miller, Lawrie e Johnstone, 2005).

Em suma, o TCC acompanha os neurolépticos com um objetivo


diferenciado e complementar, e não apenas como seu substituto.

Psicoeducação

As intervenções psicoeducacionais, cujo objetivo é fornecer


informações ao paciente e seus familiares imediatos sobre o
transtorno e seu tratamento, bem como fornecer-lhes algumas
estratégias para o enfrentamento do transtorno, também se
mostraram úteis. Várias meta-análises demonstraram a eficácia
dessas intervenções na redução da emoção expressa, reduzindo
recaídas e taxas de reinternação (Girón et al., 2010; Pilling et al.,
2002; Pitschel-Walz, Leucht, Bäuml, Kissling e Engel, 2001). A
eficácia das intervenções familiares na esquizofrenia (incluindo
psicoeducação ou intervenção psicossocial) foi comprovada em
vários estudos, em comparação com o tratamento padrão, baseado
em medicamentos (Dixon e Lehman, 1995; Smith e Birchwood,
1990; Tarrier, 1996; Tarrier et al., 1988).o aconselhamento não
demonstrou produzir melhora significativa em comparação ao
tratamento padrão (Birchwood e Spencer, 2003; McFarlane, 1994;
Vaughn et al., 1992).

Vários fatores influenciam como uma família responde à doença;


Entre eles: a) o sistema de apoio social disponível; b) a experiência
anterior da família com a doença e conhecimento da mesma; c)
padrões e recursos de enfrentamento; d) a qualidade dos serviços
de saúde disponíveis e o acesso a eles; e) nível econômico; f) o tipo
de início da doença (repentino vs. gradual, público vs. privado, etc.);
g) a natureza dos sintomas; h) demandas feitas aos cuidadores; i) a
aceitação ou recusa do paciente em participar do plano de
tratamento; ej) o curso e o prognóstico da doença. Porém,

Intervenções preventivas com pessoas com alto risco de psicose

Estudos prospectivos realizados nas últimas décadas têm permitido


aprimorar o conhecimento dos momentos que antecedem o
aparecimento da psicose, ao mesmo tempo em que têm facilitado a
geração de marcadores clínicos de risco de transição para psicose,
os quais têm sido replicados internacionalmente e Graças aos quais
foi possível realizar os primeiros estudos experimentais voltados
para a prevenção primária indicada da psicose. O objetivo central
de uma série de investigações tem sido a análise do poder preditivo
dos três perfis clínicos ou categorias de alto risco, desenhados pelo
grupo de Melbourne (McGorry, 1998; Yung et al., 1998). Outro tipo
de estudo tem como objetivo verificar se a aplicação de diferentes
formatos terapêuticos em pessoas com alto risco clínico de
desenvolver psicose pode retardar ou prevenir o aparecimento do
transtorno. Até o momento, estudos experimentais foram realizados
com diferentes metodologias (randomizado, duplo-cego,
prospectivo) e que compararam a eficácia de várias modalidades de
intervenção: tratamentos farmacológicos (neurolépticos versus
placebo, neurolépticos versus antidepressivos); tratamentos
combinados (neurolépticos e terapia cognitiva versus
antidepressivos e terapia de suporte; tratamentos psicossociais e
neurolépticos versus tratamentos psicossociais e antidepressivos);
tratamentos psicológicos (terapia cognitiva versus supervisão
mensal; tratamentos de intervenção precoce integrados versus
tratamentos padrão) (Broome et al., 2005; Cornblatt, Lencz, Smith e
Auther, 2004; Lemos-Giráldez et al., 2009; McGlashan et al., 2007;
McGlashan et al., 2003 ; Mc Gorry et al., 2002; Morrison et al.,
2007; Morrison et al., 2004; Nordentoft et al., 2006; Phillips et al.,
2007). Em todos eles observou-se: a) que os tratamentos, sejam
farmacológicos e psicológicos, são superiores ao placebo ou à
supervisão simples, no que se refere a retardar a transição para a
psicose; b) que as intervenções combinadas (psicológicas e
farmacológicas) são as que obtêm os melhores resultados; ec) que
os serviços de detecção e intervenção precoce apresentam
melhores resultados do que os serviços tradicionais. Também foi
observado

Novas propostas de intervenção na psicose

A recuperação da psicose tem sido entendida nos últimos anos


como algo mais amplo do que a mera redução dos sintomas,
colocando ênfase, ao invés, no funcionamento social do paciente,
na capacidade de realizar atividades gratificantes, de atingir
objetivos e uma vida. significativo, vale a pena. Para tanto, foi
enfatizada a importância de incutir esperança, otimismo realista e
um autoconceito positivo nos pacientes, especialmente para
aqueles pacientes que não têm facilidade para encontrar um
emprego estável. Ou seja, integrando conceitos derivados da
psicologia positiva, focando mais no bem-estar mental do que no
transtorno mental, auxiliando na redução do estigma social.

Partindo do fato de que as pessoas com psicose geralmente


desenvolvem estados de desesperança progressivamente mais
intensos, é importante considerar no tratamento o estabelecimento
de um sentimento de autocontrole e a capacidade de organizar a
própria vida.

O desenvolvimento de crenças positivas sobre si mesmo e sobre os


outros é uma forma de intervenção clínica orientada cognitivamente,
que contrasta com a abordagem tradicional da TCC, que visa
reduzir os sintomas psicóticos positivos e, portanto, é mais focado
em cognições negativas e autodestrutivas.

A fim de alcançar essa recuperação ideal dos primeiros episódios


de psicose na última década, uma série de novas intervenções
psicológicas foram desenvolvidas: Terapia de Orientação Cognitiva
para o Primeiro Episódio de Psicose (COPE) (Henry, Edwards,
Jackson, Hulbert e McGorry, 2002); Terapia Cognitiva Interpessoal
para Recuperação e Prevenção de Recaídas (Gumley e
Schwannauer, 2006); Intervenção de recuperação cognitiva (CRI)
(Jackcson et al., 2009); Terapia Comportamental Cognitiva para
Recuperação Social da Psicose (SRCBT) (Fowler et al., 2009);
Programa de recuperação gradual de intervenção em psicose
precoce (GRIP) (Waldheter et al., 2008); Terapia cognitivo-
comportamental para prevenção de recaídas (RPT) (Gleeson et al.,
2009).

Essas novas modalidades de intervenção visam completar a


recuperação sintomática de um primeiro episódio de psicose, com
uma recuperação emocional que inclui o desenvolvimento de
habilidades pessoais de aceitação, compreensão, autorreflexão e
consciência introspectiva; que agiliza a superação dos aspectos
estigmatizantes e traumáticos usualmente presentes em 35-50%
dos casos, principalmente ligados aos sintomas vivenciados durante
o episódio psicótico (referencialidade, delírios persecutórios,
alucinações auditivas, etc.) e às experiências dolorosas vinculadas
ao tipo de intervenção e cuidados prestados durante a crise
(admissão involuntária, contenção e isolamento hospitalar, etc.)
(Bendall, Jackson, Hulbert e McGorry 2008); e isso coloca a pessoa
em condições de retomar seus diferentes papéis pessoais e sociais
no menor tempo possível e com as melhores expectativas de
realização para continuar seu desenvolvimento social e profissional.
No A Tabela 1 apresenta os primeiros e encorajadores resultados
obtidos por essas diferentes intervenções na recuperação
psicológica e funcional de um primeiro episódio psicótico.

Tratamentos específicos adaptados a cada fase

e a identificação de fatores de risco e indicadores clínicos é


essencial para acomodar tal tratamento; 2) as intervenções
terapêuticas serão mais eficazes se forem administradas o mais
cedo possível nos períodos críticos do curso clínico (Birchwood,
2000; Birchwood, Todd & Jackson, 1998); e 3) intervenções
terapêuticas devem levar em consideração o importante papel que
a neuroplasticidade desempenha na patogênese da esquizofrenia, e
a necessidade de reverter essa plasticidade alterada por meio de
terapias neurobiológicas e psicológicas (Fisher, Holland, Merzenich
& Vivogradov, 2009).

Nas fases iniciais da psicose, o objetivo do tratamento deve ser a


identificação precoce do transtorno e a aplicação rápida de um
tratamento eficaz, a fim de abortar sua progressão e limitar a
deterioração do funcionamento social. Nas fases posteriores do
transtorno, entretanto, os objetivos da terapia devem ser a redução
dos sintomas e a possível reversão da patologia cerebral. Em todos
os casos, o objetivo principal deve ser a restauração máxima
possível das funções afetadas (McGorry, 2000).

Conclusões

Até hoje, não existe um tratamento preventivo eficaz para as


psicoses, voltado para a população em geral (prevenção primária
universal ). A pesquisa sobre perfis de risco de psicose,
particularmente traços de personalidade esquizotípicos, constitui um
campo de pesquisa fecundo e promissor (Fonseca, Muñiz, Lemos,
Paino e Villazón, 2010; Fonseca Pedrero et al., 2007; Raine, 1991 ,
2006), mas ainda não é possível prever com certeza quais
indivíduos farão a transição para psicose (prevenção primária
seletiva). Em particular, há uma capacidade limitada de identificar
níveis de experiências psicotiformes e predizer quais pessoas com
sintomas positivos atenuados desenvolverão psicose franca, uma
vez que essas experiências não constituem um fenômeno unitário;
existem vários tipos, provavelmente com diferentes trajetórias e
causas subjacentes. Além disso, ainda é necessário avançar na
identificação dos fatores fenotípicos que predizem o aparecimento
da psicose, além das experiências psicotiformes.

Na última década, por outro lado, houve um importante avanço na


abordagem da psicose, com a intervenção precoce ganhando
especial importância, a partir da identificação de certas
características clínicas prodrômicas (prevenção primária, ainda
existem problemas para uma definição precisa do risco , a partir do
qual intervenções desnecessárias (falsos positivos) podem ser
derivadas. A recente proposta de incluir uma nova categoria,
Síndrome de Risco de Psicose, na próxima edição do DSM-V
(American Psychiatric Association, 2010) tem gerado uma polêmica
viva sobre os riscos e benefícios que tal síndrome poderia produzir
(Carpenter, 2009; Johannessen e McGorry, 2010; Kaymaz e van
Os, 2010; Kingdon, Hansen e Turkington, 2010; McGorry, no prelo;
Morrison, Byrne e Bentall, 2010; Ross , 2010; Yung, Nelson,
Thompson e Wood,na imprensa-a, na imprensa-b).

A Síndrome de Risco de Psicose anuncia diferentes trajetórias que


levam a síndromes específicas. Portanto, em um futuro próximo,
será necessário melhorar seu valor preditivo, baseado apenas em
sinais e sintomas, com biomarcadores, com marcadores
neuropsicológicos e com endofenótipos; Será necessário
desenvolver intervenções seguras e eficazes (estratégias de
proteção psicológica e neurológica) e desenvolver serviços
específicos para a identificação e tratamento dos “estados de alto
risco”; para o qual, intervenções de amplo espectro (gerenciamento
de estresse, TCC, gerenciamento de casos) devem ser aplicadas,
evitando assim a preocupação de tratar possíveis falsos positivos.

Quando os sintomas psicóticos já estão presentes, entretanto, o


objetivo da intervenção deve ser reduzir ao máximo o tempo que o
paciente permanece sem tratamento, a fim de evitar o agravamento
dos sintomas e limitar a deterioração funcional do paciente.

O objeto do tratamento deve ir além dos sintomas psicóticos


positivos e também abordar outras dimensões clínicas, como
déficits cognitivos e sintomas negativos. O objetivo final do
tratamento deve ser melhorar a qualidade de vida do paciente e
restaurar as funções afetadas. Pesquisas atuais sobre terapias
eficazes aconselham combinar farmacoterapia com tratamentos
psicológicos que têm mostrado os melhores resultados. Porém,
além da prática clínica atual, em que o mesmo tratamento tem sido
utilizado em todos os casos, os tratamentos futuros devem ser
ajustados à fase específica do distúrbio manifestado por cada
paciente.

Resumo Estendido

A esquizofrenia e outras psicoses são distúrbios crônicos de


remissão e recidiva associados a uma expectativa de vida mais
curta e a prejuízos significativos no funcionamento social e
vocacional. Neste artigo, nosso objetivo é fornecer uma avaliação
crítica sucinta dos tratamentos existentes para a esquizofrenia e
descrever algumas novas estratégias em intervenções psicológicas
para a recuperação após um primeiro episódio psicótico.

Embora a introdução de antipsicóticos de segunda geração para


psicoses tenha gerado um otimismo considerável sobre as
possibilidades de recuperação nas últimas décadas, a
farmacoterapia por si só produz apenas uma melhora limitada nos
sintomas negativos, função cognitiva, funcionamento social e
qualidade de vida.

Tanto a introdução inicial dos antipsicóticos de primeira geração


quanto a subsequente introdução dos antipsicóticos de segunda
geração significaram, apesar de suas deficiências, etapas
significativas em nossos esforços para fornecer tratamento eficaz
para indivíduos com esquizofrenia. Assim, os medicamentos
antipsicóticos se tornaram a pedra angular do tratamento
farmacológico da esquizofrenia.

Todos os medicamentos antipsicóticos têm eficácia robusta,


principalmente contra os domínios dos sintomas positivos e de
desorganização, mas os antipsicóticos são menos
consistentemente eficazes na redução dos sintomas negativos. Em
comparação com os medicamentos antipsicóticos de primeira
geração, acredita-se que os agentes de segunda geração estejam
associados a um risco menor de sintomas extrapiramidais, mas a
um risco maior de efeitos metabólicos adversos. Da mesma forma,
o impacto do tratamento antipsicótico nas medidas de
funcionamento social e qualidade de vida em pacientes com
esquizofrenia não foi bem definido.

Dessa forma, a farmacoterapia não resolve completamente os


transtornos psicóticos, levando em consideração as falhas do
tratamento, os sintomas residuais, a cronicidade e as recorrências.
Por exemplo, o grau de melhora nos sintomas positivos da
esquizofrenia com medicamentos antipsicóticos é normalmente
inferior a 20% (Khan, Khan, Leventhal e Brown, 2001). Atualmente,
também pode ser observado que, em períodos de
acompanhamento de 5 anos, 50% dos pacientes com esquizofrenia
ainda apresentam resultados ruins, mesmo seguindo um programa
de medicação antipsicótica, e cerca de 75% dos pacientes tomam a
medicação de forma irregular ou não aderem aos medicamentos
prescritos, entre outros motivos, pelos seus incômodos efeitos
colaterais extrapiramidais. Com toda probabilidade, cerca de um
terço dos pacientes com esquizofrenia continuará a sofrer de
sintomas psicóticos persistentes, apesar da farmacoterapia
adequada.

A taxa de recaída de transtornos bipolares tratados com


estabilizadores de humor está na faixa de 30 a 40%, em um período
de 1 a 4 anos (Geddes, Burgess, Hawton, Jamison, & Goodwin,
2004; Ginsberg, 2006); e as taxas de remissão para o tratamento da
depressão maior, adequadamente tratadas com medicamentos
antidepressivos, variam de cerca de 13 a 37%, dependendo do
número de medicamentos previamente tomados (Rush et al., 2006).

Pesquisas realizadas por Brown, Birley & Wing (1972) e Vaughn &
Leff, nas décadas de 1970 e 1980 (Leff, 1987; Vaughn & Leff, 1976)
abriram uma nova compreensão das recaídas e ampliaram o
quadro de intervenção, uma vez que a relação entre outros fatores
de estresse em casa (o construto Expressed Emotion) e altas taxas
de recaídas sintomáticas foram confirmados.
Tratamentos psicológicos

A necessidade de cuidados multimodais, incluindo terapias


psicossociais como adjuvantes aos medicamentos antipsicóticos foi
sublinhada, para ajudar a aliviar os sintomas e melhorar a adesão,
funcionamento social, qualidade de vida e vida independente (Kern,
Glynn, Horan & Marder, 2009; Patterson & Leeuwenkamp, 2008;
Vallina Fernández, Lemos Giráldez, & Fernández Iglesias, 2010). A
pesquisa em abordagens psicossociais no tratamento da psicose
produziu evidências crescentes para a eficácia da psicoeducação,
terapia cognitivo-comportamental (TCC), treinamento de habilidades
sociais, remediação cognitiva e tratamento comunitário assertivo. A
adaptação das terapias psicológicas às psicoses aumentou
consideravelmente nas últimas duas décadas,

A TCC surgiu para atender a essa necessidade e é baseada na


hipótese de que os sintomas psicóticos, como delírios e
alucinações, resultam de interpretações errôneas e atribuições
irracionais causadas por déficits de automonitoramento. A TCC
busca ajudar os pacientes a avaliar racionalmente sua experiência
com os sintomas da doença e como respondem a eles, reduzindo
assim os sintomas e evitando recaídas. Vários livros didáticos,
descrevendo uma aplicação detalhada deste modelo às psicoses,
foram publicados recentemente (Bentall, 2005; Birchwood & Tarrier,
1992; Chadwick, Birchwood, & Trower, 1996, 1997; Fowler, Garety,
& Kuipers, 1995; Freeman, Bentall, & Garety, 2008; French &
Morrison, 2004; Garety, Kuipers, Fowler, Freeman, & Bebbington,
2001; Haddock & Slade, 1996; Kingdon & Turkington, 1994;
Morrison, 2001; Nelson, 2005; Perona Garcelán, Cuevas Yust,
Vallina Fernández e Lemos Giráldez, 2003; Perris e McGorry, 2004;
Wright, Turkington, Kingdon & Ramirez Basco, 2009).

Um modelo básico de TCC explora as relações entre 1) eventos


ambientais (ou seja, memórias de eventos, percepções delirantes,
alucinações, etc.), 2) reconhecimentos (ou seja, o significado
específico de tais eventos de percepções), 3) respostas emocionais
e 4) comportamentos , como um guia para o tratamento; o núcleo
da TCC é a normalização, a compreensão e a verificação de
crenças ou percepções.

Os métodos mais comumente usados para a TCC incluem: 1)


otimizar a relação terapêutica; 2) normalizar e desestigmatizar; 3)
modificar pensamentos automáticos; 4) implementação de
estratégias comportamentais; 5) modificação das crenças centrais;
6) abordar problemas de concentração ou distúrbio de pensamento;
7) aumentar a adesão; 8) tratar o abuso ou uso indevido de
substâncias comórbidas; e 9) desenvolver habilidades para
prevenção de recaídas.

Avaliações meta-analíticas descobriram que a TCC é eficaz na


melhora dos sintomas positivos.

As intervenções psicoeducacionais fornecem informações sobre o


transtorno e seu tratamento aos pacientes e seus familiares e,
adicionalmente, informam os pacientes e familiares sobre as
estratégias para enfrentar a doença esquizofrênica. Um extenso
corpo de literatura se acumulou sobre a eficácia dessas
intervenções. As meta-análises sugerem que essas intervenções
reduzem a emoção expressa entre parentes e diminuem as taxas
de recaída e de reinternação (Dixon & Lehman, 1995; Girón et al.,
2010; Pilling et al., 2002; Pitschel-Walz, Leucht, Bäuml, Kissling , &
Engel, 2001; Smith & Birchwood, 1990; Tarrier, 1996; Tarrier et al.,
1988).

Intervenção precoce com indivíduos de ultra-alto risco

A pesquisa está se intensificando sobre a possível utilidade de


várias modalidades de psicoterapia baseadas em evidências em
combinação com abordagens farmacológicas. Até agora, estudos
experimentais com diferentes desenhos metodológicos (ensaios
randomizados controlados, duplo-cegos e de acompanhamento)
compararam a eficácia de vários métodos de intervenção:
tratamentos farmacológicos (antipsicóticos vs placebo,
antipsicóticos vs antidepressivos); tratamentos combinados
(antipsicóticos e TCC vs antidepressivos e terapia de apoio;
tratamentos psicossociais e antipsicóticos vs tratamentos
psicossociais e antidepressivos); e tratamentos psicológicos (TCC
vs supervisão mensal; intervenção precoce vs tratamento usual)
(Broome et al., 2005; Cornblatt, Lencz, Smith, & Auther, 2004;
Lemos-Giráldez et al., 2009; McGlashan et al., 2007 ; McGlashan et
al., 2003; McGorry et al., 2002; Morrison et al., 2007; Morrison et al.,
2004; Nordentoft et al., 2006; Phillips et al., 2007). Em todos os
estudos, verificou-se que: a) todos os procedimentos de tratamento,
seja farmacológico ou psicológico, foram melhores do que o
placebo ou a mera supervisão; b) os melhores resultados foram
observados quando as intervenções combinadas (psicológicas e
farmacológicas) foram implementadas; ec) centros de saúde mental
que oferecem programas de intervenção precoce mostraram
melhores resultados do que os serviços habituais. Outro achado
importante foi que tais resultados foram notáveis durante o primeiro
ano de intervenção, mas quando o tratamento foi suspenso após
um período de acompanhamento de 3 anos, quando as diferenças
entre os grupos desapareceram. a) todos os procedimentos de
tratamento, sejam farmacológicos ou psicológicos, foram melhores
do que o placebo ou a mera supervisão; b) os melhores resultados
foram observados quando as intervenções combinadas
(psicológicas e farmacológicas) foram implementadas; ec) centros
de saúde mental que oferecem programas de intervenção precoce
mostraram melhores resultados do que os serviços habituais. Outro
achado importante foi que tais resultados foram notáveis durante o
primeiro ano de intervenção, mas quando o tratamento foi suspenso
após um período de acompanhamento de 3 anos, quando as
diferenças entre os grupos desapareceram. a) todos os
procedimentos de tratamento, sejam farmacológicos ou
psicológicos, foram melhores do que o placebo ou a mera
supervisão; b) os melhores resultados foram observados quando as
intervenções combinadas (psicológicas e farmacológicas) foram
implementadas; ec) centros de saúde mental que oferecem
programas de intervenção precoce mostraram melhores resultados
do que os serviços habituais. Outro achado importante foi que tais
resultados foram notáveis durante o primeiro ano de intervenção,
mas quando o tratamento foi suspenso após um período de
acompanhamento de 3 anos, quando as diferenças entre os grupos
desapareceram. ec) centros de saúde mental que oferecem
programas de intervenção precoce mostraram melhores resultados
do que os serviços habituais. Outro achado importante foi que tais
resultados foram notáveis durante o primeiro ano de intervenção,
mas quando o tratamento foi suspenso após um período de
acompanhamento de 3 anos, quando as diferenças entre os grupos
desapareceram. ec) centros de saúde mental que oferecem
programas de intervenção precoce mostraram melhores resultados
do que os serviços habituais. Outro achado importante foi que tais
resultados foram notáveis durante o primeiro ano de intervenção,
mas quando o tratamento foi suspenso após um período de
acompanhamento de 3 anos, quando as diferenças entre os grupos
desapareceram.

Independentemente do método terapêutico usado, houve uma


mudança de foco da eficácia para a eficácia dos tratamentos, e de
meramente suprimindo os sintomas para abordagens modificadoras
da doença, qualidade de vida e restauração da função.

Novas propostas de tratamento

Esses novos modos de intervenção visam completar a recuperação


sintomática de um primeiro episódio psicótico, com recuperação
emocional que inclui o desenvolvimento de habilidades de aceitação
e compreensão pessoal, autorreflexão e consciência introspectiva;
isso pode acelerar a recuperação dos aspectos estigmatizantes e
traumáticos que geralmente estão presentes em 35-50% dos casos
e que estão principalmente relacionados à sintomatologia vivida
durante o episódio psicótico (autorreferencialidade, delírios
persecutórios, alucinações auditivas, etc. ), e às experiências
dolorosas ligadas ao tipo de intervenção e assistência recebida
durante a crise (hospitalização involuntária, contenção e isolamento,
e assim por diante) (Bendall, Jackson, Hulbert, & McGorry 2008);
Tratamentos específicos de fase

e a identificação de fatores de risco e indicadores sintomáticos são


fundamentais para selecionar com precisão as pessoas em risco e
combiná-las com o tratamento preventivo mais apropriado; 2) as
intervenções terapêuticas são mais eficazes se forem administradas
durante períodos críticos de vulnerabilidade no início do curso da
doença (Birchwood, 2000; Birchwood, Todd & Jackson, 1998); e 3)
as intervenções terapêuticas devem considerar o papel substancial
da neuroplasticidade alterada na patogênese da esquizofrenia e a
necessidade de reverter essa plasticidade alterada por intervenções
neurobiológicas e psicológicas (Fisher, Holland, Merzenich, &
Vivogradov, 2009). 2) as intervenções terapêuticas são mais
eficazes se forem administradas durante períodos críticos de
vulnerabilidade no início do curso da doença (Birchwood, 2000;
Birchwood, Todd & Jackson, 1998); e 3) as intervenções
terapêuticas devem considerar o papel substancial da
neuroplasticidade alterada na patogênese da esquizofrenia e a
necessidade de reverter essa plasticidade alterada por intervenções
neurobiológicas e psicológicas (Fisher, Holland, Merzenich, &
Vivogradov, 2009). 2) as intervenções terapêuticas são mais
eficazes se forem administradas durante períodos críticos de
vulnerabilidade no início do curso da doença (Birchwood, 2000;
Birchwood, Todd & Jackson, 1998); e 3) as intervenções
terapêuticas devem considerar o papel substancial da
neuroplasticidade alterada na patogênese da esquizofrenia e a
necessidade de reverter essa plasticidade alterada por intervenções
neurobiológicas e psicológicas (Fisher, Holland, Merzenich, &
Vivogradov, 2009).

Com o aparecimento dos sintomas psicóticos, o objetivo seria a


identificação precoce da doença e o início de um tratamento eficaz
para evitar a progressão da doença e limitar a deterioração do
funcionamento social. Durante os estágios posteriores da doença,
os objetivos da terapia incluem a redução ideal da psicopatologia e
possível reversão da patologia cerebral. Em todos os estágios da
doença, o objetivo principal é a restauração máxima da função
(McGorry, 2000).

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