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Brasília - DF
2002
© 2002. Ministério da Saúde
Permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Barjas Negri
Ministro de Estado da Saúde
Cláudio Duarte
Secretário de Políticas de Saúde
ISBN 85-334-0562-6
NLM WC 335
S UMÁRIO
1. Introdução .................................................................................................................. 07
2. Anatomia e fisiologia da pele .................................................................................... 09
3. Processo de cicatrização ............................................................................................ 11
4. Fatores que interferem na cicatrização .................................................................... 14
5. Úlceras ......................................................................................................................... 16
Classificação das úlceras .............................................................................................. 16
Tipos de úlceras ........................................................................................................... 17
Avaliação das úlceras ................................................................................................... 25
6. Curativos..................................................................................................................... 29
Finalidades dos curativos ............................................................................................. 29
Características de um curativo ideal ........................................................................... 29
Pontos importantes a serem observados na realização dos curativos ....................... 30
Técnicas de curativos ................................................................................................... 31
7. Tratamento das úlceras .............................................................................................. 36
Curativo com gaze umedecida em solução fisiológica ............................................... 36
Hidrocolóides .............................................................................................................. 37
Filme transparente....................................................................................................... 39
Alginato de cálcio ........................................................................................................ 39
Carvão ativado ............................................................................................................. 40
Sulfadiazina de prata ................................................................................................... 41
Ácidos Graxos Essenciais (AGE) ou Trigliceril de Cadeia Média (TCM) ............... 42
Papaína ......................................................................................................................... 42
Óleo mineral ................................................................................................................ 43
Bota de Unna ............................................................................................................... 43
Bota gessada ................................................................................................................ 45
Talas ............................................................................................................................. 48
Anti-sépticos ................................................................................................................ 49
8. Pontos importantes ................................................................................................... 51
9. Referências bibliográficas .......................................................................................... 52
A PRESENTAÇÃO
1. INTRODUÇÃO
Entre os diversos tipos de lesões, as mais freqüentemente encontradas nos serviços da rede
básica de saúde são as úlceras venosas, as arteriais, as hipertensivas, as de pressão e as neurotróficas,
geralmente de longa evolução e de resposta terapêutica variável. Dentre estas, destacam-se as
neurotróficas, comuns em algumas patologias que acometem o sistema nervoso periférico, como a
hanseníase, o alcoolismo e o diabetes Mellitus, doenças endêmicas no Brasil. Estas patologias podem
afetar os nervos periféricos, causando danos às fibras autônomas, sensitivas e motoras.
Os profissionais dessa equipe devem ser coesos, valorizar a diversidade de papéis em busca
da integralidade do doente, para garantir a sua adesão ao tratamento, enfatizando que a sua
participação no processo de cura é essencial. Devem, ainda, estimular o doente para as atividades da
vida diária, apontando-lhe a importância do autocuidado na sua recuperação.
A relação entre os profissionais e o doente deve ser baseada em respeito mútuo e dignidade.
Os membros da equipe devem ter consciência da responsabilidade de indicar um tratamento
adequado, bem como ter humildade em reconhecer as próprias limitações e realizar encaminhamentos
para outros profissionais, sempre que necessário.
A assistência ao doente deve estar voltada para a prevenção e tratamento da doença, quando
esta já estiver instalada, buscando orientar as atividades de autocuidado em busca da melhoria da
qualidade de vida.
O avanço tecnológico, que disponibiliza novas terapias, exige dos profissionais da área da
saúde uma reflexão da prática realizada, consolidada em base científica, de tal forma que se
justifiquem as ações adotadas na prevenção e tratamento das lesões, com o compromisso de otimizar
recursos e oferecer qualidade na assistência.
Para os profissionais realizarem uma assistência adequada aos doentes com úlceras, deve-se
conhecer as camadas da pele e o processo de cicatrização, conforme descrição que segue.
A pele é o maior órgão que reveste e delimita nosso corpo, representa 15% do peso corporal
e é composta de três camadas: epiderme, derme, hipoderme ou tecido subcutâneo.
A epiderme é a camada externa, sem vascularização, formada por várias camadas de células.
Tem como função principal a proteção do organismo e a constante regeneração da pele. Impede a
penetração de microorganismos ou substâncias químicas destrutivas, absorve radiação ultravioleta
do sol e previne as perdas de fluídos e eletrólitos.
A derme é a camada intermediária, constituída por denso tecido fibroso, fibras de colágeno,
reticulares e elásticas. Nela se situam os vasos, os nervos e os anexos cutâneos (glândulas sebáceas,
sudoríparas e folículos pilosos).
A pele tem como funções: controlar a temperatura do corpo e estabelecer uma barreira
entre o corpo e o meio ambiente, impedindo a penetração de microrganismos. As fibras nervosas
sensitivas são responsáveis pela sensação de calor, frio, dor, pressão, vibração e tato, essenciais para
a sobrevivência. A secreção sebácea atua como lubrificante, emulsificante, e forma o manto lipídico
da superfície cutânea, com atividade antibacteriana e antifúngica. Sob a ação da luz solar, a pele
sintetiza a vitamina D, que tem efeitos sobre o metabolismo do cálcio nos ossos.
Epiderme
Derme
Tecido
subcutâneo
3. PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO
Para melhor entender esse processo, a seguir serão abordadas as suas diversas fases.
a) Reação imediata
É a primeira etapa desse processo, constituída pela resposta inicial do organismo ao trauma.
Ocorre com uma reação vascular e inflamatória, que conduz a hemostasia, à remoção de
restos celulares e de microorganismos. Imediatamente, após o trauma, ocorre a vasoconstrição
que leva à parada do sangramento. Este processo envolve a presença de plaquetas, coágulos de
fibrina que ativam a cascata da coagulação, resultando na liberação de substâncias para formação
da matriz extra celular provisória que constitui o suporte para a migração de células inflamatórias,
seguida da ativação dos mecanismos de proteção e preparação dos tecidos para o desenvolvimento
da cicatrização. A inflamação leva às conhecidas manifestações clínicas de calor, dor, edema e
perda da função, sinais que podem ser mínimos, transitórios ou duradouros. A infecção intensifica
e prolonga a inflamação.
b) Proliferação
colágeno. Neste ponto, a contração reduz o tamanho das úlceras, com a ação especializada
dos fibroblastos.
c) Maturação e remodelagem
Processo de Cicatrização
Reação imediata
Proliferação Granulação
Epitelização
Dentre os diversos fatores que dificultam a cicatrização, destacam-se alguns, como: quanto
maior for o tempo de evolução da úlcera, bem como sua extensão e profundidade, maior será o
tempo necessário à cicatrização.
A pressão contínua sobre a área lesada por proeminências ósseas, calosidades e/ou
imobilização contínua, conduz à interrupção do suprimento sangüíneo, impedindo que o fluxo de
sangue chegue aos tecidos.
A técnica de curativos pode ocasionar trauma mecânico, provocado pela limpeza agressiva
(atrito com gaze, jatos líquidos com excesso de pressão), coberturas secas aderidas ao leito da
úlcera e/ou inadequadas que interferem no processo da cicatrização retardando a cura.
por processos sistêmicos acrescidos ao processo psicossocial e às atividades da vida diária. Com o
avanço da idade, a resposta inflamatória diminui, reduzindo o metabolismo do colágeno, a angiogênese
e a epitelização, especialmente se, associada às condições que freqüentemente acompanham a
senilidade como má nutrição, insuficiência vascular e doenças sistêmicas.
O estresse, a ansiedade e a depressão têm sido identificados como fatores de risco para o
agravamento e/ou retardamento da cicatrização, pois provocam alterações hormonais, inibem o
sistema imunológico, diminuem a resposta inflamatória e reduzem o processo fisiológico da
cicatrização.
Os doentes com hanseníase podem apresentar outras patologias associadas como diabetes
mellitus, hipertensão arterial sistêmica ou alcoolismo, doenças que também acometem nervos
periféricos, processo que somado à neuropatia da hanseníase acentua a dificuldade para
desenvolvimento do processo de cicatrização, e compromete a qualidade de vida dos doentes.
5. ÚLCERAS
As úlceras podem ser classificadas, quanto à causa, em: cirúrgicas, não cirúrgicas; segundo
o tempo de reparação, em agudas e crônicas, e, de acordo com a profundidade, em relação à
extensão da parede tissular envolvida (epiderme, derme, subcutâneo e tecidos mais profundos,
como músculos, tendões, ossos e outros), em graus, I, II, III e IV (Figuras 4 e 5).
Grau II: ocorre a perda parcial de tecido envolvendo a epiderme ou a derme; a ulceração é
superficial e se apresenta em forma de escoriação ou bolha.
Grau I Epiderme
Grau II Derme
Grau IV Músculo
TIPOS DE ÚLCERAS
Na nossa prática, observamos que os doentes com hanseníase podem apresentar úlceras
neurotróficas e também outros tipos de úlceras, como a venosa, arterial, hipertensiva, mista (arterial
e venosa), diabética e de pressão, se fazendo necessário saber identificá-las para a escolha da conduta
adequada.
Úlcera Neurotrófica
Esta úlcera é causada por neuropatia periférica, em decorrência de algumas patologias de
base, tais como: hanseníase, diabetes mellitus, alcoolismo e outras.
As pessoas portadoras dessas patologias, que acometem os nervos periféricos, têm maior
risco de desenvolver lesões das fibras autonômicas, sensitivas e motoras, podendo resultar em lesões
primárias, como mão em garra, pé caído e anquilose (articulações endurecidas); e secundárias,
como as paralisias musculares, fissuras, úlceras plantares e lesões traumáticas (Figura 6).
A perda da sensibilidade protetora (térmica, dolorosa e tátil) ou anestesia nas mãos e pés
influenciam o surgimento de lesões cutâneas. Esse comprometimento leva ao aumento do risco de
queimadura, aparecimento de bolhas e calosidades, provenientes de pressão contínua em pontos de
apoio, necessitando do uso de palmilhas e calçados adequados.
Outros fatores que influenciam no surgimento dessas úlceras são as alterações das fibras
motoras, devido à fraqueza e paralisia dos músculos. Este desequilíbrio leva a deformidades,
comprometendo a função e aumentando o risco de desencadear essas úlceras.
Nos serviços de saúde da rede básica do país, tem-se observado maior incidência de úlceras
plantares causadas por neuropatias periféricas.
A calosidade (espessamento da queratina causada pela pressão dos tecidos à fricção) e tensões
nas áreas que suportam maior peso, também constituem risco para as úlceras. Quando os calos são
pouco espessos, podem ser considerados como protetores, mas quando sua espessura é grande e
sua localização se dá em áreas com diminuição da sensibilidade, prejudicam os tecidos moles e
tornam-se fatores predisponentes de úlcera, além de serem comuns nas bordas das úlceras
neurotróficas.
As úlceras neurotróficas podem ser descritas a partir das seguintes características: são lesões
anestésicas, circulares, geralmente quentes e não apresentam sinais de infecção. Desenvolvem-se
sobre áreas de proeminências ósseas, com maior freqüência nos membros inferiores. Geralmente
são precedidas por hiperqueratose (calosidades).
Para a prevenção das fissuras, lesões traumáticas e úlceras consideram-se as ações descritas
a seguir:
Membros superiores
• Imobilização dos membros por meio de férulas, com a finalidade de evitar traumas
sobre os nervos com neurites, corrigir retrações articulares, facilitar a execução dos
movimentos funcionais e auxiliar na cicatrização de ferimentos.
Membros inferiores
• Orientação quanto a não andar descalço, dar passos curtos e lentos, não realizar longas
caminhadas sem período de descanso, examinar diariamente os pés e calçados, repousar
os pés lesados sempre que necessário, manter os calçados adaptados, não utilizar sapatos
novos por períodos prolongados e, quando estiver parado, manter a distribuição do peso
corporal nos dois pés.
• Higiene dos pés: limpeza e secagem dos espaços interdigitais e cortes de unhas
retas.
• Exame diário dos pés: verificando sinais de pré-úlcera (bolhas, aumento da temperatura,
hematomas, calosidades com fissuras, pontos hiperemiados, edema localizado e pontos
dolorosos à palpação).
• Uso de meias macias, como de algodão, tendo o cuidado de observar os pontos de costura
que podem funcionar como pontos de pressão. Recomenda-se para prevenir áreas de
atrito o uso de meias no avesso.
Úlcera Venosa
A úlcera venosa é devida à insuficiência venosa crônica por varizes primárias, seqüela de
trombose profunda, anomalias valvulares venosas ou outras causas que interferem no retorno do
sangue venoso.
A fisiopatologia revela que o sangue retorna da perna ao coração através de três conjuntos
de veias (profundas, superficiais e intercomunicantes). Se este sistema falhar em um dos seus
componentes, o resultado é uma hipertensão venosa que causa distensão e alongamento das alças
capilares. O fibrinogênio extravasa para os tecidos através de poros endoteliais alargados e a fibrina
é depositada nos capilares, formando um “coxim” que limita a difusão do oxigênio e de outros
nutrientes para a pele. Adicionalmente, os leucócitos se acumulam durante os períodos de imobilidade,
obstruindo os capilares e, assim, contribuem para a isquemia local. Na palpação do pulso pedioso e
tibial posterior, os mesmos devem estar presentes (Figura 9).
• Manter repouso e a elevação dos membros inferiores. O doente deve evitar ficar em pé
por muito tempo e procurar repousar a perna, elevando-a 30cm acima do quadril, para
auxiliar o retorno venoso.
Úlcera Arterial
A úlcera arterial é produzida pela desnutrição cutânea devido a uma insuficiência arterial
que tem como resultado a isquemia, caracterizando-se clinicamente por extremidade fria e escura.
Há palidez, ausência de estase, retardo no retorno da cor após a elevação do membro, pele atrófica,
perda de pêlo, diminuição ou ausência das pulsações das artérias do pé e dor severa aumentada com
a elevação das pernas.
Úlcera Hipertensiva
Há aumento da parede arteriolar, proliferação da camada interna, degeneração da camada
média e, ocasionalmente, trombose, levando à produção de áreas de isquemia e necrose no terço
inferior da perna. É mais freqüente em mulheres, de 50 a 60 anos, sendo a úlcera na maioria das
vezes bilateral e observada nas faces anterior, lateral e posterior da perna, pouco profunda, de base
descorada e fundo necrótico. Apresenta exsudato escasso e a dor é intensa.
Úlcera de Pressão
Área de trauma tecidual causada por pressão contínua e prolongada, excedendo a pressão
capilar normal, aplicada à pele e tecidos adjacentes provocando uma isquemia que pode levar à
morte celular. Geralmente ocorre entre uma proeminência óssea e uma superfície dura, por exemplo,
na região sacral, calcâneos, trocanter maior do fêmur, tuberosidades do ísquio e maléolos externos.
Este tipo de úlcera costuma ocorrer nos doentes com neuropatia periférica quando este faz uso de
curativos volumosos e/ou uso de calçados apertados (Figura 11).
Para facilitar a compreensão dos diversos tipos de úlceras e suas principais características
apresenta-se o quadro a seguir (Quadro 1).
AVALIAÇÃO DE ÚLCERAS
O tratamento de úlceras deve ser iniciado com a avaliação integral e criteriosa do doente,
levando em consideração os aspectos biopsicossociais. A avaliação deve ser compartilhada com a
equipe multiprofissional e contar com a participação ativa do doente e sua família.
d) Tecido de epitelização: tem aspecto branco rosado, que migra a partir da margem
para o centro da úlcera (Figura 15).
Para garantir a cura das úlceras, faz-se necessário conhecer as técnicas de curativos descritas
a seguir.
6. CURATIVOS
• Auxiliar na hemostasia.
• Absorver secreções.
• Promover o desbridamento.
• Aliviar a dor.
• Remover o exsudato.
• Manter alta umidade entre a ferida e o curativo.
a) Em relação ao ambiente:
b) Em relação ao material:
• Dados de identificação.
• Anamnese.
• Exame físico.
• Avaliação da úlcera.
Para que ocorra a cicatrização é necessário que seja realizada a limpeza, a remoção de todos
os materiais estranhos ou resultantes do processo inflamatório do leito da úlcera, bem como a
cobertura. Para tanto, destacamos os tópicos abaixo descritos.
TÉCNICAS DE CURATIVOS
Proceder à execução do curativo, conforme a terapia tópica escolhida.
A recomendação atual, para realização do curativo consiste em manter a ferida limpa, úmida
e coberta.
Material
• Pacote de curativo (pinça Kelly, pinça anatômica e ou pinça mosquito).
• Soro fisiológico (0,9%), água tratada ou fervida.
• Agulha 40/12 ou 25/8.
• Seringa 20ml.
• Gaze, chumaço.
• Luva de procedimento.
• Cuba estéril.
• Bacia plástica.
• Cuba rim.
Antes de iniciar a limpeza da úlcera, remover a cobertura anterior, de forma não traumática.
Se a cobertura primária for de gaze, irrigar abundantemente com soro fisiológico, para que as gazes
se soltem sem ocasionar sangramento.
Limpeza da úlcera
A técnica de limpeza da úlcera consiste em remover restos celulares, materiais estranhos,
tecido necrótico ou desvitalizado e na diminuição da quantidade de microorganismos presentes na
superfície. Essa limpeza deve ser realizada com técnica adequada, utilizando-se material estéril.
O manuseio da úlcera deve ser realizado de forma cuidadosa e rigorosa, em toda a extensão
e profundidade, podendo ser realizada com limpeza mecânica e irrigação. A limpeza mecânica, com
gaze ou bolas de algodão, atualmente não é indicada, pois pode traumatizar as células recém-
formadas, desencadeando reações inflamatórias e aumentando o tempo de cicatrização.
A limpeza com irrigação suave com solução fisiológica ou salina de cloreto de sódio a 0,9%
é recomendada, porque esta solução não prejudica os tecidos e limpa a úlcera, removendo todo o
exsudato e ou corpo estranho presente, sem traumatizar as células do leito da mesma, acelerando o
processo de cicatrização.
A irrigação pode ser realizada com pressão variada, várias vezes, até a completa retirada de
detritos e microorganismos. Para úlceras com tecido de granulação, deve-se utilizar seringa sem
agulha, equipo adaptado diretamente no frasco do soro fisiológico ou jato obtido por pressão manual
do frasco de soro fisiológico (bolsa plástica) furado com agulha de grosso calibre (40/12 ou 25/8).
Para úlceras com tecido necrótico infectadas, a irrigação deverá ser feita com seringa com agulha,
para aumentar a efetividade da remoção da população microbiana.
O leito da úlcera deve ser mantido úmido, e a pele íntegra, ao redor, deve ser limpa com gaze
umedecida em soro fisiológico. Após a limpeza da área ao redor da úlcera, proceder à secagem da
mesma com gaze, para evitar a maceração da pele íntegra e facilitar a fixação da cobertura (Figura 16).
Desbridamento de úlceras
O desbridamento consiste na remoção de tecido não viável da úlcera, como tecidos necrosados,
desvitalizados e corpos ou partículas estranhas. Estes interferem no processo normal de cura da
úlcera, por prolongar a fase inflamatória, inibir a fagocitose, promover o crescimento bacteriano,
aumentando o risco de infecção, e, por atuar como barreira física para a recuperação do tecido, ao
inibirem a granulação e epitelização.
da gravidade e extensão da úlcera, este procedimento deve ser realizado por cirurgiões em centro
cirúrgico, com anestesia. Em úlceras superficiais, que geralmente não precisam de anestesia, poderá
ser realizado no ambulatório, por profissionais médicos e enfermeiros devidamente capacitados.
Coberturas
Por considerarmos o termo curativo como o processo de cuidado tópico com a úlcera,
adotaremos o termo cobertura para designar o produto utilizado para cobrir o leito da mesma.
A crosta, antigamente, era considerada como uma cobertura natural para proteger a úlcera
de bactérias e auxiliar na regeneração epitelial. Entretanto, têm-se notado que úlceras sem crosta
cicatrizam mais rapidamente, além do fato de que fluidos podem se juntar embaixo da crosta e
favorecer a infecção. A crosta também pode interferir na cicatrização, evitando a contração da úlcera.
Ela é constituída de material protéico do tecido desvitalizado, composto por colágeno, fibrina e
elastina, caracterizado pela coloração amarela. Também pode ser grossa, endurecida, de cor preta,
cinza ou marrom, constituída predominantemente de tecido necrótico. O processo de epitelização
de úlceras com curativos oclusivos é mais eficiente do que com as mantidas descobertas.
• Proteger sempre as úlceras com gazes, compressas, antes de aplicar uma atadura.
• Não apertar demais a atadura, devido ao risco de gangrena, por falta de circulação.
• Iniciar o enfaixamento sempre, no sentido distal para o proximal para evitar garroteamento
do membro.
A implementação de terapia tópica tem por objetivo criar um microambiente local adequado
no leito da úlcera. Os princípios de tratamentos são: manter a úlcera limpa, úmida e coberta,
favorecendo o processo de cicatrização.
A cicatrização em meio úmido reduz a dor, devido às terminações nervosas estarem imersas;
o risco de infecção é menor, em decorrência da quantidade reduzida de tecido morto, o que inibe a
presença de microorganismos; causa menor dano aos tecidos na remoção do curativo; existe menor
risco de contaminação, por causa do ambiente fechado, que inibe a oxigenação das bactérias e promove
desbridamento autolítico eficaz, permitindo a hidrólise das proteínas.
• Modo de usar: limpar a úlcera com soro fisiológico a 0,9 %, utilizando o método de
irrigação. A gaze úmida deve recobrir toda a superfície e estar em contato com o seu
leito. Deve ser aplicado de maneira suave, para evitar pressão sobre os capilares recém-
formados, o que pode prejudicar a cicatrização. Ocluir com cobertura secundária de gaze,
chumaço ou compressa, fixar com faixa de crepom ou fita adesiva. Para evitar que a
umidade macere a pele ao redor da úlcera, deve-se evitar saturação excessiva da gaze,
permitindo que ela mantenha contato apenas com a sua superfície. O curativo deve ser
trocado toda vez que estiver saturado com a secreção ou, no máximo, a cada 24 horas.
Quando na presença de pouco exsudato, a gaze deverá ser umedecida duas a três vezes
ao dia, com soro fisiológico.
Observação - A solução fisiológica pode ser substituída por solução de Ringer simples, que
possui composição eletrolítica isotônica semelhante à do plasma sangüíneo.
HIDROCOLÓIDES
Os hidrocolóides são curativos que podem ser apresentados sob a forma de placa, pasta, gel
e grânulos.
• Indicação: as placas são indicadas para úlceras com pequena ou moderada quantidade
de secreção. Os hidrocolóides em forma de pasta são indicados para úlceras profundas,
podendo ser usados para preencher os espaços mortos da mesma. O gel, a pasta e a placa
podem ser utilizadas em úlceras de pressão, traumáticas, cirúrgicas, áreas doadoras de
enxertos de pele, úlceras venosas e em áreas necróticas ressecadas (escaras).
• Modo de usar: irrigar o leito da úlcera com soro fisiológico a 0,9%, secar a pele ao redor,
escolher o hidrocolóide com diâmetro que ultrapasse a borda da lesão pelo menos 2 a 3
centímetros. Retirar o papel protetor. Aplicar o hidrocolóide segurando-o pelas bordas da
placa. Pressionar firmemente as bordas e massagear a placa, para perfeita aderência. Se
necessário, reforçar as bordas com fita adesiva e datar o hidrocolóide. Trocar a placa sempre
que o gel extravasar, o curativo se deslocar e ou, no máximo, a cada sete dias.
Observações:
1. Estes curativos produzem odor desagradável e podem permitir que resíduos adesivos da
placa se fixem na pele, o que pode causar traumas ao serem removidos. A escolha do
produto adequado para cada doente deve ser criteriosa, de acordo com a avaliação da
característica da úlcera. Este procedimento deve ser realizado periodicamente, para
detectar os fatores de riscos que interferem na cicatrização.
FILME TRANSPARENTE
• Composição: o filme transparente é um curativo estéril constituído por uma
membrana de poliuretano, coberto com adesivo hipoalergênico. Possui um certo grau
de permeabilidade ao vapor de água, dependendo do fabricante. Não adere à superfície
úmida da ferida; são coberturas finas, transparentes, semipermeáveis e não
absorventes.
• Indicação: deve ser utilizado em úlceras superficiais com drenagem mínima, em grau I,
cirúrgicas limpas com pouco exsudato, queimaduras superficiais, áreas doadoras de pele,
dermoabrasão, fixação de catéteres, proteção da pele adjacente a fístulas e na prevenção
de úlceras de pressão.
• Modo de usar: limpar a pele e a úlcera, irrigando com soro fisiológico a 0,9 %. Secar a
pele ao redor da lesão, escolher o filme transparente do tamanho adequado, com o diâmetro
que ultrapasse a borda. Aplicar a filme transparente. Trocar quando descolar da pele ou
em presença de sinais de infecção. Pode ser utilizado como curativo secundário ou associado
a outro produto.
Observação - Se usado de forma inadequada, pode levar à maceração da pele ao redor da lesão.
ALGINATO DE CÁLCIO
• Composição: o alginato é um polissacarídeo composto de cálcio, derivado de algumas
algas. Realiza a hemostasia, a absorção de líquidos, a imobilização e retenção das bactérias
na trama das fibras. Este tipo de tratamento pode ser encontrado com sódio em sua
composição.
• Mecanismo de ação: este tipo de curativo tem propriedade desbridante. Antes do uso, é
seco e, quando as fibras de alginato entram em contato com o meio líquido, realizam
uma troca iônica entre os íons cálcio do curativo e os íons de sódio da úlcera, transformando
as fibras de alginato em um gel suave, fibrinoso, não aderente, que mantém o meio
úmido ideal para o desenvolvimento da cicatrização.
• Indicação: pode ser usado em úlceras infectadas e exsudativas, como as de pressão,
traumáticas, áreas doadoras de enxerto, úlceras venosas e deiscentes. Pode ser utilizado
para preencher os espaços mortos, como cavidades e fístulas. Se houver pequena quantidade
de exsudato, a úlcera pode ressecar e necessitar de irrigação.
• Modo de usar: a sua colocação deve ser feita de maneira frouxa, para possibilitar a
expansão do gel. Após o seu uso, observa-se no leito da úlcera uma membrana fibrinosa,
amarelo pálida, que deve ser retirada somente com a irrigação. Pode ser usado em
associação com outros produtos. As trocas devem ser mediante a saturação dos curativos,
geralmente após 24 horas. Apresenta como vantagem a alta capacidade de absorção, e
desvantagem, a potencialidade de macerar quando em contato com a pele sadia.
Observação - Dependendo do fabricante, há necessidade de umedecer o alginato com soro
fisiológico no leito da úlcera (Figura 18).
CARVÃO ATIVADO
• Composição: este tipo de curativo possui uma cobertura composta de uma almofada
contendo um tecido de carvão ativado cuja superfície é impregnada com prata, que
exerce uma atividade bactericida, reduzindo o número de bactérias presentes na úlcera,
principalmente as gram negativas. O curativo não deve ser cortado, porque as
partículas soltas de carvão podem ser liberadas sobre a úlcera e agir como um corpo
estranho.
de 3 a 7 dias, quando a úlcera não estiver mais infectada. No início, a troca deverá ser a
cada 24 ou 48 horas, dependendo da capacidade de absorção.
• Modo de usar: irrigar o leito da úlcera com soro fisiológico a 0,9%; remover o exsudato
e tecido desvitalizado, se necessário; colocar o curativo de carvão ativado e usar a cobertura
secundária.
Observação - Nas úlceras pouco exsudativas e nos casos de exposição ósteo tendinosa, deve
ser utilizado com restrições, devido a possibilidade de ressecamento do local da lesão (Figura 19).
SULFADIAZINA DE PRATA
• Contra-indicação: hipersensibilidade.
• Modo de usar: lavar a úlcera com soro fisiológico a 0,9%, remover o excesso do produto
e tecido desvitalizado. Espalhar uma fina camada (5mm) do creme sobre as gazes e
aplicá-las por toda a extensão da lesão. Cobrir com cobertura secundária, de preferência
estéril.
Observação - Existe a sulfadiazina de prata com nitrato de cério, que pode ser utilizado em
queimaduras, úlceras infectadas e crônicas, reduzindo a infecção e agindo contra uma grande variedade
de microorganismos. Facilita o desbridamento, auxilia na formação do tecido de granulação e inativa
a ação de toxinas nas queimaduras. É contra-indicada em casos com grandes áreas (mais de 25% de
extensão), em mulheres grávidas, recém-nascidos e prematuros.
• Modo de usar: irrigar o leito da lesão com soro fisiológico a 0,9 %, remover o exsudato
e tecido desvitalizado, se necessário. Aplicar o AGE diretamente no leito da úlcera ou
aplicar gaze úmida o suficiente para mantê-la úmida até a próxima troca. Ocluir com
cobertura secundária (gaze, chumaço gaze e compressa seca) e fixar. A periodicidade de
troca deverá ser até que o curativo secundário esteja saturado ou a cada 24 horas.
Observação - O AGE poderá ser associado ao alginato de cálcio, carvão ativado e outros
tipos de coberturas.
PAPAÍNA
• Composição: a papaína é uma enzima proteolítica retirada do látex do vegetal mamão
papaia (Carica Papaya). Pode ser utilizada em forma de pó ou em forma de gel. Essa
substância atende às exigências de qualidade da farmacopéia americana, com 6.000
USDP U/mg*.
• Modo de usar: irrigar com soro fisiológico a 0,9%, lavar abundantemente com jato de
solução de papaína. Em presença de tecido necrosado, cobrir esta área com fina camada
de papaína em pó. Na presença de crosta necrótica, fazer vários pequenos cortes
longitudinais de pequena profundidade, para facilitar a absorção. Remover o exsudato
e o tecido desvitalizado; se necessário, colocar gaze em contato, embebida com solução
de papaína, e ocluir com cobertura secundária, fixando o curativo. A periodicidade de
troca deverá ser no máximo de 24 horas, ou de acordo com a saturação do curativo
secundário. A papaína em pó deve ser diluída em água destilada. A papaína gel deve
ser conservada em geladeira.
ÓLEO MINERAL
• Composição: oleo mineral puro.
• Modo de usar: após a hidratação da pele íntegra, aplicá-lo, massageando o local, para
maior absorção do produto.
BOTA DE UNNA
• Composição: óxido de zinco, glicerina, água destilada e gelatina.
• Mecanismo de ação: auxilia o retorno venoso, diminui o edema, promove a proteção e
favorece a cicatrização da úlcera.
• Indicação: úlcera venosa (estase) de perna e edema.
• Contra-indicação: úlceras arteriais e mistas (artério-venosa). Não deve ser utilizada
em indivíduos com sensibilidade conhecida ao produto ou seus componentes.
Observações:
1. Existem botas de pronto uso, industrializadas, disponíveis no mercado, que deverão ser
utilizadas conforme instrução dos fabricantes. O tempo de troca da bota de Unna poderá
ser no máximo de duas semanas. É importante a avaliação do doente em casos de
diminuição de edema, presença de exsudato com forte odor. Nesses casos, a troca deverá
ser feita imediatamente.
2. Não deixar dobras na atadura ao enfaixar; observar se a atadura não está muito
apertada; observar a temperatura da pasta; não colocar a bota em presença de erisipela
ou infecção; se não houver melhora da cicatrização, realizar o controle de hipertensão,
diabetes, etc. Se o doente estiver com muita dor, pesquisar problema arterial (neste
caso a bota não é indicada). Após a suspensão da bota de Unna, o doente deverá usar
meia elástica.
3. Esse procedimento é restrito a profissionais especializados e deve ser realizado sob
indicação médica.
• Receita da bota de Unna: 100g de gelatina em pó, sem sabor e cor; 350ml de água
destilada; 100g de óxido de zinco e 400g de glicerina.
• Modo de preparo: misturar a água destilada e a gelatina. Derreter a gelatina em banho-
maria (não deixar ferver), misturar a glicerina e o óxido de zinco. Juntar a gelatina em
banho-maria (Figura 20).
BOTA GESSADA
• Critérios para troca: uma semana após a primeira aplicação da bota, com intervalos de
1 a 2 semanas, até a cicatrização, ou na presença de intercorrências como desconforto,
frouxidão ou dano, febre ou adenomegalia, odor fétido ou sinal de aumento de secreção.
Figura 21 A
Figura 21 B
Figura 21 C
Figura 21 D
Figura 21 F
Figura 21 G
Figura 21 I
Figura 21 J
Figura 21 L
Observações:
1. A equipe de saúde responsável pelo tratamento de pessoas com úlceras deve estar atenta
às indicações de talas, para que o doente seja orientado e encaminhado adequadamente a
um profissional capacitado.
3. A bota gessada, talas, palmilhas, sandálias e calçados adaptados são métodos que devem
ser associados à prevenção e ao tratamento das úlceras plantares. Maiores informações
e subsídios sobre palmilhas e calçados podem ser encontrados nos Manuais de Prevenção
de Incapacidade e de Calçados do Ministério da Saúde.
ANTI-SÉPTICOS
São substâncias que destroem ou inibem o crescimento de microorganismos, acarretando
prejuízo ao processo de cicatrização. Portanto, recomenda-se a não utilização dos mesmos no
tratamento de úlceras.
8. PONTOS IMPORTANTES
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Técnica de Dermatologia Sanitária. Manual de prevenção de incapacidades. Brasília, 2001. 107p.
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E QUIPE DE REALIZAÇÃO
C OORDENAÇÃO
Carmem Silvia de Campos Almeida Vieira
Enfermeira; Profa. Colaboradora do Depto. de Enfermagem da Universidade de Taubaté - Taubaté/SP
EQUIPE DE ELABORAÇÃO
Carmem Silvia de Campos Almeida Vieira
Enfermeira do Ambulatório Regional de Especialidades de Taubaté/SP. DIR XXIV e Profa. Colaboradora
do Depto. de Enfermagem da Universidade de Taubaté - Taubaté/SP e Mestre do Depto de Enfermagem da
Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP
Eni da Silveira Batalha de Magalhães
Enfermeira da Área Técnica de Hanseníase da Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais - Belo
Horizonte/MG
Helena Maria Bajay
Enfermeira da Unidade de Emergência Clínica e Cirúrgica do Trauma do Hospital das Clínicas da
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) - Campinas/SP
Linda Faye Lehman
Terapêuta Ocuapcional, Assessora Técnica da ATDS/MS; Assessora Técnica para American Leprosy Missions na
Prevenção e Reabilitação de Incapacidades
Lúcia Maria Frazão Helene
Enfermeira, Profa. Dra. do Depto de Enfermagem em Saúde Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade
de São Paulo/SP
Pedro Donati do Prado
Médico Analista III da Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais. Chefe Regional de Auditoria Médica da
DRS de Ituiutaba. Responsável pelo Programa de Hanseníase, AIDS e Doenças Infecto-contagiosas do Município
de Gurinhatã, Belo Horizonte/MG
Sônia Lourenço Cortez
Enfermeira do Núcleo de Enfermagem do Ambulatório Regional de Especialidades de Taubaté da DIR XXIV;
Enfermeira do Hospital Universitário de Taubaté e Estomaterapeuta - Taubaté/SP
COLABORAÇÃO
Maria Bernadete Rocha Moreira
Assessora Técnica da Área Técnica de Dermatologia Sanitária/Departamento de Atenção Básica/Secretaria de
Políticas de Saúde/Ministério da Saúde
A POIO
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - Centro de Vigilância Epidemiológica / Programa de Controle de
Hanseníase de São Paulo
Área Técnica de Hanseníase - Diretoria de Atenção Básica - Superintendência Operacional de Saúde do Estado
de Minas Gerais
DOCUMENTAÇÃO FOTOGRÁFICA
Cortesia de Helena M. Bajay
Sonia L. Cortez
Pedro Donati
Linda F. Lehman