Exame Clínico

O Exame Clínico é um método de abordagem diagnóstica fundamentado na coleta sistemática de dados, através da
história clínica do paciente e de exame físico, que engloba todos os recursos disponíveis a beira do leito (inspeção,
palpação, percussão e ausculta).
• Anamnese
Anamnese é a recordação de todos os fatos relacionados com a doença atual, incluindo a identificação e a
caracterização de cada um dos sintomas apresentados, além da descrição de todo o transcurso da doença atual até o
momento da consulta e de hábitos do paciente, sua profissão, sua religião, sua procedência e seus antecedentes
pessoais e familiares.
A anamnese ou história clínica constitui a base para o diagnóstico e tratamento do paciente. Considerando a própria
etimologia da palavra que significa recordação, só poderá ser construída pelo paciente, com o médico tendo o papel de
orientar sua construção.
Toda informação obtida numa anamnese tem dois componentes: um cognitivo e o outro afetivo. Obter os detalhes
precisos exige uma boa relação médico-paciente e habilidades que devem ser exercitadas continuamente para o auxílio
no preenchimento do que não foi expressamente revelado.
Elementos que compõem:
Os itens contidos em uma anamnese variam segundo a idade, o gênero e a enfermidade do paciente, a especialidade
clínica, o tempo disponível e os objetivos da consulta.
Em uma anamnese abrangente, podemos coletar os seguintes dados: Autoria, local, data e horário do atendimento,
estudante e professor (quando cabível), acompanhantes, confiabilidade, dados de identificação do paciente, fonte da
anamnese e encaminhamento, queixa(s) principal(is) ou motivo(s) da consulta, história da doença atual, doenças
preexistentes e medicamentos em uso, revisão de sistemas, antecedentes pessoais fisiológicos, condições atuais de
saúde, exames complementares laboratoriais e imaginológicos, história social, história familiar, história odontológica,
exame extraoral, avaliação física intraoral, odontograma, suspeitas diagnosticas e etc.
• Identificação
A identificação do paciente pode nos dar pistas importantes sobre a construção de determinadas hipóteses
diagnósticas. Tais informações são importantes para avaliar o perfil do paciente em relação à sua saúde. Sabe-se que
algumas doenças são mais prevalentes em um certo grupo de pessoas, que varia de acordo com idade, sexo e etnia, por
exemplo. Outras afecções acometem pessoas que exercem determinadas profissões ou nasceram/moram em locais em
que determinada doença é endêmica (ex: malária na região amazônica).
Elementos que compõem:
Em uma identificação sumária, devem ser abordados o Nome, estado civil, sexo, raça ou etnia, idade, data de
nascimento, profissão, nacionalidade (pais), naturalidade (cidade/estado), procedência, endereços (comercial e
residencial), telefones, e-mail, fonte de encaminhamento (quem indicou).
No decurso do tratamento, outras informações podem ser anexadas, como religiões-crenças, número de filhos e
irmãos, tipo de habitação, vizinhança, filosofia de vida, interesses, renda, preferencias sexuais, padrões de sono e etc.
• Queixa Principal
É o motivo pelo qual o paciente procurou o profissional. Deve ser única e se possível grafada com as palavras do
próprio paciente. A razão de se utilizar as palavras do próprio paciente visa esclarecer de forma clara e objetiva o seu
sintoma mais intenso. A queixa nem sempre coincide com o problema mais importante que o paciente possui.
Elementos que compõem:
As questões abertas feitas são: "O que o está incomodando?; "O que o trouxe à consulta?"; "O que você está
sentindo?" e "A carta de encaminhamento cita alguns sintomas, mas você pode descrevê-los para mim?".
As vezes o paciente não possui queixas bem definidas; nesses casos, devemos verificar seus objetivos. Não devemos
interromper o paciente antes que ele termine de responder e devemos estimular com perguntas complementares como:
"O que mais?"; "Algum outro problema"? ou "O que incomoda mais?".
• H.D.A (História da doença atual)
É uma narrativa valorada com destaque para as relações cronológicas, com a descrição clara, sistemática e sintética da
queixa principal e demais sintomas atuais do paciente.
Sintoma é toda queixa referida pelo paciente quanto a seu estado de saúde. A não descrição de um sintoma não
implica necessariamente na sua ausência e deve ser assinalada ou não de acordo com o caso (sintoma negativo).
Elementos que compõem:
A seguir os tópicos mais importantes que deverão ser investigados na história da doença atual, para detalhamento
do(s) sintoma(s); como as informações surgem basicamente da fala livre do paciente, elas nem sempre obedecerão a
uma sequência lógica.
1) Pródromos;
2) Início da doença ou do sintoma (data, época ou duração; modo súbito ou gradual, ordem de aparecimento de
sintomas; fatores predisponentes e desencadeantes);
3) Evolução ao longo do tempo, modificações observadas, novos sintomas;
4) Estado atual;
5) Detalhamento do sintoma:
a - Caráter ou qualidade;
b - fatores agravantes e de alívio;
c - localização exata, intensidade, frequência, duração, ritmo;
d - Crises e períodos Intercríticos: o que acontece em cada um deles;
e - Dados negativos relevantes.
6) Sintomas associados: focais e gerais;
7) Tratamentos anteriores, doses, duração, resultados e eventuais efeitos colaterais; adesão e atitudes do paciente ante
esquemas terapêuticos prévios; medicação em uso atual, incluído o dia da consulta;
8) Repercussões gerais sobre o estado físico e emocional;
9) Significado para o paciente (o que ele imagina ser a sua doença, medos, fantasias, relação com experiência de
doença grave, em parentes ou amigos, que ele considere semelhante à sua). Em muitas ocasiões, são as fantasias o
principal motivo do medo e do sofrimento e que levam o paciente à consulta; neste caso, são elas que de fato
molestam o indivíduo;
10) Repercussões objetivas sobre a vida do paciente, principalmente quanto a sua autonomia, à família, ao trabalho, à
sociabilidade, ao lazer, ao prazer, às atividades da vida diária;
11) Relação do trabalho com a doença: se o paciente menciona ou você suspeita, verificar o que faz e como faz,
situações incômodas no trabalho, ambiente físico e pessoal, riscos, ritmo, trabalho noturno, melhora nos fins de
semana ou nas férias, licenças médicas pelo mesmo problema etc.;
12) A seguir, completar a HMA com a Revisão dos sistemas do(s) aparelho(s) ao(s) qual (is) está(ão) relacionado(s) o
sintoma prioritário, como parte de um mesmo conjunto.
• História Médica
A história médica ou antecedentes pessoais (AP) permitem obter uma visão geral do paciente, que pode auxiliar o
profissional no diagnóstico de doenças e na elaboração de estratégias terapêuticas.
O profissional pode questionar o paciente sobre os Antecedentes pessoais patológicos de natureza clínica ou cirúrgica.
Traumatismos. Hospitalizações. Transfusão de sangue. Alergias. Anotar local, datas, evolução, desfecho, repercussões
e significado para o paciente e relacionados. Estabelecer ou não vínculo(s) com a HMA. Verificar atendimentos
simultâneos e/ou recentes. Pedir para trazer resultados de exames prévios, no retorno. Anotar medicamentos em uso:
nome, substância, apresentação e posologia. Inclua também medicações caseiras, remédios vendidos sem receita
médica, automedicação, suplementos vitamínicos e minerais, pílulas anticoncepcionais. Registrar se fez uso de
medicação no dia da consulta. Pedir para trazer receitas e medicamentos no retorno.
• Há alguma outra informação que julgue necessária?
O interrogatório complementar pode ser apresentado como um texto único ou subdividido para facilitar a leitura.
Pode-se levar em consideração: Dieta (ritmo intestinal, de alimentação, entre outros); Hábitos (exercício, tabagismo,
alcoolismo, uso de drogas, condições de higiene, horas de sono, entre outros); Perfil Psicológico (relações afetivas e
de trabalho, hobbies, etc), muitas vezes problemas de ordem emocional se exteriorizam por sintomas chamados
funcionais, como dor, vertigens, falta de ar, etc; Condições de Moradia (número de cômodos, instalações sanitárias,
etc.)
• História familiar
Será também iniciada com perguntas abertas para que o paciente discorra livremente sobre o assunto, com especial
atenção para o significado que têm para ele as eventuais doenças da sua família; perguntar sobre a causa e idade dos
que morreram; particular atenção a problemas genéticos e ambientais (câncer, enxaqueca, tuberculose, hanseníase,
hipertensão arterial e outras doenças vasculares, distúrbios mentais, suicídio, anemias, diabetes, obesidade, distúrbios
da tireoide, nefropatias, doenças hepáticas e biliares, asma, alergia, úlcera péptica, morte súbita etc.).
• História Social e psicológica
Nessa seção, verificamos a situação domiciliar do paciente, os vínculos afetivos, as fontes de interesse e lazer, as
atividades de vida diária, a situação financeira, fontes de apoio social, formas de lidar com problemas, pontos fortes e
temores ou preocupações. Esse é o momento de olhar para o paciente através do conceito amplo de saúde,
enxergando-o como um todo. Também é uma parte importante tendo em vista que vários sintomas orgânicos podem
ser agravados por questões psicológicas ou um sintoma pode ser decorrente de uma desordem de natureza psíquica
(somatização) – exemplo: homem que sente dor no peito decorrente de um transtorno ansioso (estresse). Além disso, o
processo saúde-doença envolve aspectos emocionais, familiares e sociais, o que pode inclusive determinar o controle
da doença ou a aderência do paciente aos tratamentos propostos.
• História odontológica
É o ponto onde conhecemos todas as experiencias que o paciente teve com seus sistemas odontoestomatognatico e
com as visitas anteriores que fez a outros cirurgiões-dentistas. Esses dados podem ter ou não importância para o
diagnóstico da queixa principal. Também podemos evitar uma interferência em outros tratamentos que estão em curso.
Diante das informações obtidas, é planejado o melhor tratamento para o paciente. Algumas das questões que podem
ser feitas incluem: "Quantas vez por ano você vai ao dentista?"; "Quando foi sua última visita ao dentista? "Teve
algum problema no tratamento feito em algum dentista?"; "Já fez alguma cirurgia na boca?" Caso tenha feito: "Porque
foi feita?"; "Houve muito inchaço após a cirurgia?".