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Anticoncepção

Relevância: Muito Alta


Todos as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta,
baseado na incidência nas provas de residência médica dos últimos 5 anos.
Anticoncepção

Tema importantíssimo da ginecologia, com incidência alta nas provas, apesar de ser um assunto
relativamente curto. Portanto, estude com muita atenção, pois certamente o esforço valerá a pena!
Vamos nessa?

O que você precisa saber?


Introdução

Existem diversos métodos contraceptivos, com características distintas quanto ao mecanismo de


ação, efetividade, efeitos adversos e contraindicações. As comparações entre eles são os assuntos
mais abordados em provas de residência e você deve prestar muita atenção (como sempre!).
A eficácia e efetividade dos métodos contraceptivos são avaliadas pelo Índice de Pearl, que determina
a porcentagem de mulheres que engravidam no período de 1 ano utilizando cada método.
Importante ressaltar que o índice avalia tanto a eficácia (uso ideal do método, sem nenhum erro)
quanto a efetividade (uso corriqueiro) de cada contraceptivo.
Para exemplificar, o Índice de Pearl do condom masculino no uso típico (efetividade) é de 15, o que
significa que 15% das mulheres engravidam após 1 ano usando o preservativo (masculino) como
único método contraceptivo.
Esse é um índice elevado, o que justifica o fato de que o condom NÃO deve ser indicado como ÚNICO
contraceptivo para casais que não desejam ter filhos. Lembrando que os preservativos devem sempre
ser usados por conta da proteção contra as IST’s.
A partir de agora, vamos focar nos métodos contraceptivos de alta eficácia, que são basicamente os
métodos hormonais, além do DIU e procedimentos cirúrgicos.

Dispositivo intrauterino (DIU)


O DIU é um método de alta eficácia e certamente um dos mais cobrados pelas bancas de residência
médica. Para acertar as questões, é fundamental separar o DIU de cobre do DIU hormonal (Mirena),
que possuem características bem diferentes.
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DIU de cobre

O mecanismo contraceptivo ocorre por sua ação irritativa, inflamatória e espermicida, com duração
de 10 anos. Os principais efeitos adversos são a dismenorreia e aumento do fluxo menstrual.
Exatamente por isso, não é o método de escolha para mulheres que sofrem com os sintomas acima.
Além disso, não devem ser usados em mulheres com infecção pélvica ou alterações anatômicas da
cavidade uterina.
Sua principal indicação é o uso em mulheres que não podem - ou não querem - utilizar os métodos
hormonais.

DIU hormonal (levonorgestrel)

Ao contrário do DIU de cobre, seu mecanismo contraceptivo está relacionado ao espessamento do


muco cervical e inibição do crescimento endometrial (duração de 5-7 anos).
Outra diferença fundamental é que o DIU hormonal melhora a dismenorreia e reduz o fluxo menstrual
(chegando até à amenorreia em 50% dos casos), tornando-se um método interessante para mulheres
com tais sintomas.
Por outro lado, os dois tipos de DIU não devem ser usados em mulheres com infecções pélvicas
e alterações anatômicas da cavidade. Além disso, existem os efeitos adversos e contraindicações
gerais a todos os métodos com progestágenos, que iremos abordar mais à frente (atenção!).

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IMPORTANTE: como você pode notar nos últimos trechos deste material, o DIU de cobre pode
piorar ou precipitar uma dismenorreia, enquanto o DIU hormonal costuma aliviar a dor relacionada
à menstruação. O mesmo contraste ocorre no fluxo menstrual aumentado. Essas diferenças são
CCQ’s fundamentais!

Quando inserir o DIU?


Idealmente durante o período da menstruação, quando o colo encontra-se entreaberto. Após o parto, o
DIU pode ser inserido nas primeiras 48 horas ou somente após 4 semanas de puerpério (importante!).

O que fazer em caso de gestação na presença do DIU?


Evento incomum, já que o DIU é um método contraceptivo de alta eficácia. Porém, quando ocorre,
aumenta a chance de prenhez ectópica e também de abortamento. Apesar de ser um assunto
controverso, memorize que o DIU só deve ser retirado caso os fios estejam visíveis ao exame
especular. Caso contrário, a gestação deve ser acompanhada de perto (alto risco), mas o dispositivo
é mantido.

O que fazer em caso de infecção local (DIP) na presença do DIU?


Assunto bastante polêmico, mas atualmente a maioria dos autores (e o Ministério da Saúde) concorda
que o DIU deve ser mantido. Se após 48 horas de antibiótico adequado (mínimo de duas doses) o
quadro não melhorar, deve-se considerar a retirada do dispositivo. Lembrando que o DIU nunca deve
ser inserido em mulheres com infecção pélvica.

OBS: memorize as três respostas acima!

Métodos hormonais
Representam a grande maioria dos métodos contraceptivos de alta eficácia e por isso são MUITO
cobrados em provas de residência, especialmente suas contraindicações. Para entendê-los, é
fundamental diferenciar os métodos hormonais combinados (estrógeno + progestágeno) daqueles
que contém somente progestágeno - mais uma vez as comparações serão o nosso foco!

Principais Métodos combinados Principais Métodos com Progestágeno

Anticoncepcionais orais combinados (ACO) Minipílula

Injetável mensal Injetável trimestral

Adesivo Implante subdérmico

Anel vaginal DIU hormonal

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Contraceptivos hormonais de “progesterona”

Implante subdérmico - contraceptivo hormonal apenas com progestágeno e de longa duração.

Os principais exemplos são o DIU hormonal, as minipílulas, o injetável trimestral e os implantes


subdérmicos (duração de 3 anos).
Possuem como característica o mecanismo de ação baseado no espessamento do muco cervical e
atrofia endometrial, nem sempre levando à anovulação (porém alguns levam à anovulação, como é o
caso do injetável trimestral e do implante subdérmico). Como não há estrógeno, o efeito trombogênico
(principal preocupação dos métodos hormonais) é muito menor em comparação com os combinados.

Quais são os progestágenos utilizados?


Existem vários tipos usados, variando no seu efeito androgênico, mineralocorticoide e potencial
trombogênico. O progestágeno menos associado ao risco de trombose é o Levonorgestrel (usado no
DIU, contracepção de emergência e minipílula). Já os que apresentam maior risco trombogênico são
o desogestrel e a ciproterona (esta última é também a mais anti-androgênica).

Quais são seus principais efeitos colaterais?


Ganho de peso, acne, alterações no libido, depressão. Além disso, podem causar irregularidade
menstrual e amenorreia.

Quais são suas principais contraindicações?


Câncer de mama atual ou recente; hepatopatia descompensada ou presença de adenoma hepático;
diabetes com complicações; doença coronariana ou AVE atual ou passado; enxaqueca com aura;
pressão arterial ≥ 160 X 100 mmHg e tromboembolismo venoso atual.

Pode usar em puérperas?


Podem ser usados após 6 semanas do parto em mulheres que irão amamentar ou após 3 semanas
naquelas que não irão. A minipílula tem como principal indicação o uso no puerpério, já que não é um
método de altíssima eficácia em outras mulheres.
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Contraceptivos hormonais combinados

Os principais exemplos são as pílulas combinadas (ACO), injetável mensal, adesivos transdérmicos
e anéis vaginais. São sempre compostos por etinilestradiol (estrógeno) mais um progestágeno. Além
dos efeitos atribuídos ao progestágeno (ver item anterior), os anticoncepcionais combinados promovem
a anovulação ao alterar o eixo hipotálamo-hipófise-ovário de produção de GnRH, FSH e LH.

Quais são seus principais efeitos colaterais?


Todos aqueles relacionados ao progestágeno, porém seu principal risco é o potencial trombogênico,
especialmente quando a dosagem de etinilestradiol é alta (acima de 50 mcg, atualmente pouco
comum). Além disso, é mais comum a ocorrência de cefaleia, náuseas e mastalgia.

Quais são suas principais contraindicações?


A lista é mais ampla, incluindo as tabagistas acima de 35 anos (contraindicação absoluta se pelo
menos 15 cigarros por dia); todas as hipertensas; enxaqueca e aquelas com qualquer histórico de
trombose venosa ou arterial. Além disso, os anticoncepcionais hormonais combinados só devem ser
usadas em puérperas (que vão amamentar) após 6 meses do parto.

Principais contraindicações dos contraceptivos combinados Comparação com os contraceptivos só com progestágeno

Tabagismo em > 35 anos Não é contraindicação

Hipertensão arterial Evitar se pressão > 160 X 100 mmHg

Tromboembolismo venoso passado ou atual Tromboembolismo atual é contraindicação

Diabetes por mais de 20 anos ou com complicações Contraindicação relativa

Valvulopatia com complicações Não é contraindicação

Trombofilia Não é contraindicação

Infarto prévio ou atual Contraindicação relativa

AVE prévio ou atual Contraindicação relativa

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Cada método contraceptivo possui uma numeração de 1 a 4 para determinar sua segurança em cada
contexto clínico, representando categorias.
A categoria 1 significa que o método é seguro, enquanto a 4 indica uma contraindicação absoluta.
Já a categoria 2 libera o uso com precauções, enquanto a 3 representa uma contraindicação
relativa. Para o seu estudo, sugerimos que você considere os números 3 e 4 como contraindicações
ao método - não devemos marcá-lo como resposta.

OBS: decore as contraindicações específicas dos tipos de contraceptivos, pois isso é o que mais cai
nas provas de residência.

Duvida? Então dê uma olhada…

(PSU-MG 2020) Mulher de 44 anos, nulípara, hipertensa bem controlada, com história pregressa
de trombose venosa profunda há 10 anos, deseja iniciar método contraceptivo. A conduta MAIS
ADEQUADA para essa paciente é:

(A) Informar que o DIU T de cobre está contraindicado.


(B) Esclarecer que não há necessidade de contracepção.
(C) Prescrever contraceptivo oral de desogestrel.
(D) Prescrever contraceptivo vaginal de etonogestrel e etinilestradiol.

Gabarito: letra C.

CCQ (Conteúdo chave da questão)


Dominar as contraindicações dos principais métodos contraceptivos.

Anticoncepcionais orais combinados (ACO)


É o tipo mais famoso de anticoncepcional e por isso existem alguns conceitos que costumam ser
cobrados. Portanto, memorize esses três:

a) O uso de alguns medicamentos, como a rifampicina, anticonvulsivantes (fenitoína,


carbamazepina e topiramato) e antirretrovirais (ritonavir, lopinavir e nevirapina) reduzem a
sua eficácia, aumentado o risco de gestação indesejada.
b) Não é necessário interromper o uso dos ACO, naquele famoso ciclo de 21 dias de uso e 7 dias
de pausa. A única consequência do uso contínuo é a amenorreia.
c) Os anticoncepcionais aliviam a dismenorreia e sintomas da TPM, regularizam o ciclo
menstrual (se tomado ciclicamente) e reduzem significativamente (até 50%) o risco de
câncer de ovário e endométrio. Esses efeitos podem ser atribuídos a maioria dos métodos
hormonais, mas são melhor estudados com as pílulas.
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IMPORTANTE: os contraceptivos orais combinados possuem relação controversa com o câncer de


mama e de colo uterino. Atualmente, o efeito é considerado neutro (sem associação) ou de associação
fraca, restrito ao período de uso.

Contracepção cirúrgica
A laqueadura e vasectomia são métodos considerados definitivos, apesar de haver chance de reversão.
Sobre o assunto, a grande maioria das questões aborda os pré-requisitos legais da realização dos
procedimentos.
Somente mulheres ou homens com mais de 25 anos OU que possuam pelo menos 2 filhos vivos
podem se candidatar aos procedimentos - exceto em caso de risco de vida ou à saúde da mulher ou
do concepto em possível nova gestação.
Importante ressaltar que não deve-se indicar uma cesárea com o objetivo de realizar a laqueadura
durante o procedimento. Por isso, não devemos fazer a laqueadura durante a cesárea, a menos
que haja uma contraindicação formal ao parto normal (ex: gestante com pelo menos duas cesáreas
prévias). Além disso, deve-se aguardar pelo menos 60 dias entre a manifestação do desejo da
laqueadura e a sua realização.

Contracepção de emergência
Considerados métodos de exceção e sem contraindicações absolutas, devem ser usados o mais
próximo possível do coito e, no máximo, após 5 dias.
As “pílulas do dia seguinte” são as mais utilizadas, sendo mais indicado atualmente o levonorgestrel
(1,5 g em dose única ou duas doses separadas por 12 horas). Outra opção é a combinação de
levonorgestrel e etinilestradiol (método Yuzpe).
Além disso, o DIU também pode ser inserido, até 5 dias após o coito, como método contraceptivo de
emergência. A exceção são os casos de estupro, em que o risco elevado de infecção contraindica o
dispositivo.
Será que isso cai?

(UNICAMP - 2020) Mulher, 20a, comparece à Unidade Básica de Saúde para esclarecer dúvidas com
relação ao uso de anticoncepcional oral combinado (ACO). Refere fazer uso regular de etinilestradiol
0,02 mg e levonorgestrel 0,10 mg há 6 meses, porém esqueceu de iniciar nova cartela há 3 dias.
Refere relação sexual 3 vezes na semana e não deseja engravidar. A CONDUTA É:

(A) Retornar uso do ACO habitual, pois ainda não ocorreu a ovulação (primeira fase do ciclo).
(B) Prescrever etinilestradiol 0,03 mg e levonorgestrel 0,15 mg por dia por 21 dias, pois aumentando
a dosagem do ACO pode-se prevenir a ovulação.
(C) Prescrever os três comprimidos de ACO esquecidos (dose única) para evitar a ovulação.
(D) Prescrever levonorgestrel 15 mg dose única para inibir possível ovulação.
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Gabarito: letra D. A questão foi posteriormente anulada, pois a dose é 1,5 mg e não 15 mg como a
banca erradamente citou.

CCQ (Conteúdo chave da questão)


Saber indicar uma contracepção de emergência.

#JJTop3

Dominar as diferenças e contraindicações do DIU de cobre e o hormonal.

Dominar as diferenças e contraindicações dos contraceptivos hormonais combinados


e somente com progestágeno.

Saber manejar as principais complicações relacionadas ao uso do DIU (infecção,


gestação, etc).

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