MICROPIGMENTAÇÃO Data:

Nome:
RG: CPF:
Sexo: ( )Feminino ( )Masculino
Endereço
Cidade: Telefone:
Data de nascimento: Idade:
Profissão:

AVALIAÇÃO PESSOAL

Micropigmentação anterior: ( ) NÃO ( ) SIM Quanto tempo:

Possui alguma alergia: ( ) NÃO ( ) SIM Qual:
Dermatite: ( ) NÃO ( ) SIM Qual:
Psoríase: ( ) NÃO ( ) SIM
Rosácea: ( ) NÃO ( ) SIM
Pele Sensível: ( ) NÃO ( ) SIM Local:
Quelóide: ( ) NÃO ( ) SIM Local:
Outra doença de pele: ( ) NÃO ( ) SIM Qual:
Uso de algum medicamento: ( ) NÃO ( ) SIM Qual:
Aspirina últimos 5 dias: ( ) NÃO ( ) SIM
Isotretinoína últimos 3 meses: ( ) NÃO ( ) SIM
Asma: ( ) NÃO ( ) SIM
Depressão: ( ) NÃO ( ) SIM
Diabetes: ( ) NÃO ( ) SIM Tipo:
Gripe ou Resfriado: ( ) NÃO ( ) SIM
Infecção / Inflamação ativa: ( ) NÃO ( ) SIM
Herpes: ( ) NÃO ( ) SIM
Hipertensão: ( ) NÃO ( ) SIM
Hipotensão: ( ) NÃO ( ) SIM
Epilepsia: ( ) NÃO ( ) SIM
HIV: ( ) NÃO ( ) SIM
Hemofílico: ( ) NÃO ( ) SIM
Anemia: ( ) NÃO ( ) SIM
Reumatismo infeccioso: ( ) NÃO ( ) SIM
Período menstrual: ( ) NÃO ( ) SIM
Está gestante: ( ) NÃO ( ) SIM
Lactante: ( ) NÃO ( ) SIM
Cirurgia plástica facial: ( ) NÃO ( ) SIM Qual:
Preenchimento: ( ) NÃO ( ) SIM Tipo: Local:
Toxina Botulínica: ( ) NÃO ( ) SIM Local: Há quanto tempo:
Costuma tomar sol: ( ) NÃO ( ) SIM Frequência:
Utiliza protetor solar: ( ) NÃO ( ) SIM Frequência:
Usa maquiagem diariamente: ( ) NÃO ( ) SIM
Retira maquiagem noite: ( ) NÃO ( ) SIM Como:
Utiliza lentes de contato: ( ) NÃO ( ) SIM
Está fazendo algum tratamento facial: ( ) NÃO ( ) SIM
Qual: Há quanto tempo:

Cuidados com a pele / Cosméticos utilizados:

Observações:

EXAME VISUAL E PALPATÓRIO

Fitzpatrick:
( ) Tipo I Pele muito clara , sempre queima, nunca bronzeia
( ) Tipo II Pele clara, sempre queima e algumas vezes bronzeia
( ) Tipo III Pele menos clara, algumas vezes queima e sempre bronzeia
( ) Tipo IV Pele morena clara raramente queima e sempre bronzeia
( ) Tipo V Pele morena escura, nunca queima e sempre bronzeia
( ) Tipo VI Pele negra, nunca queima, sempre bronzeia

Biotipo cutâneo: Pele com acne: Superfície: Desidratação:

( ) Seca ( ) Grau I ( ) Lisa ( ) Superficial
( ) Oleosa ( ) Grau II ( ) Áspera ( ) Profunda
( ) Mista ( ) Grau III ( ) Fina
( ) Normal ( ) Grau I V ( ) Espessa
( ) Rugosa
Cicatrizes: ( ) NÃO ( ) SIM
Rugas: ( ) NÃO ( ) SIM
Verrugas / Nevos: ( ) NÃO ( ) SIM
Outros:

PIGMENTOS UTILIZADOS:

TERMO DE CONSENTIMENTO
Eu__________________________________________________________________RG:______.______.______-___
estou ciente e concordo em realizar o procedimento de MICROPIGMENTAÇÃO EM SOBRANCELHAS.
Alego que me foi explicado todo o processo antes do procedimento e também tive a oportunidade de sanar todas as
minhas dúvidas com a profissional.
Recebi o material com todos os cuidados posteriores. Caso estes não sejam seguidos, tenho plena consciência de
que corro o risco de comprometer o resultado final do procedimento.
Estou ciente de que devo tomar cuidado com a região tratada, seguir todas as indicações/orientações após a
realização do procedimento e utilizar SOMENTE os produtos indicados pela profissional.
Caso não retorne para realizar o retoque dentro do prazo de 30 DIAS, fico ciente de que PERCO o DESCONTO de
50% do valor do procedimento inicial, sendo cobrado o valor de um novo procedimento.

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Assinatura do Cliente

MINHA ASSINATURA DEIXA-ME CIENTE DAS INFORMAÇÕES PRESTADAS, EXPRESSANDO MEU

CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.