Marcelo Domingos

Enf. Residente em Infectologia

2020
ANATOMIA
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS

 Doença infecciosa e transmissível.

 É considerada a doença infecciosa que mais mata no mundo.
 Causada pelo Mycobacterium tuberculosis que afeta principalmente os pulmões, mas que atinge outros órgãos.
 Também conhecida como: “peste cinza”, “tísica pulmonar” e “doença do peito”.
 A incidência de tuberculose é maior em áreas de grande concentração populacional e precárias condições
socioeconômicas e sanitárias.
 Em 2015, 30 países concentraram 87% do total de casos de incidência, sendo que o Brasil ocupa a 20ª posição na
lista dos 30 países prioritários para o controle da tuberculose.
CADEIA EPIDEMIOLÓGICA

Agente etiológico

A tuberculose pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o complexo mycobacterium tuberculosis:
M. Tuberculosis, M. Bovis, M. Africanum, M. Canetti, M. Microti, M. Pinnipedi e M. Caprae. Entretanto, do ponto de vista sanitário, a
espécie mais importante é a M.Tuberculosis.
Conhecido também como bacilo de koch. O M. Tuberculosis é fino, ligeiramente curvo e mede de 0,5 a 3um. O bacilo é
álcool-ácido resistente (BAAR), aeróbico, com parede celular rica em lipídios (ácidos micólicos e arabinogalactano), o que lhe
confere baixa permeabilidade, reduz a efetividade da maioria dos antibióticos e facilita sua sobrevida nos macrófagos.
CADEIA
EPIDEMIOLÓGICA

Reservatório:
O principal reservatório é o
homem. Outros possíveis
reservatórios são: gado bovino,
primatas, aves e outros mamíferos.
CADEIA EPIDEMIOLÓGICA

Modo de transmissão
Transmissão pela pele e placenta são raras

A transmissão é por inalação de

aerossóis (partículas menores de 5 micras).

O período de transmissibilidade ocorre

enquanto o indivíduo estiver eliminando o
bacilo no escarro, porém, após 15 dias de
tratamento chega a níveis insignificantes.

Os bacilos que se depositam em roupas, lençóis,

copos e outros objetos dificilmente se dispersam em
Só transmite as formas pulmonar e a
aerossóis e, por isso, não desempenham papel importante
laríngea. na transmissão da doença.
FISIOPATOLOGIA DA TUBERCULOSE
 CADEIA EPIDEMIOLÓGICA

Período de Latência

 Em situações a quais são desfavoráveis ao bacilo (diminuição da pO2, pH baixo no órgão ou durante o
tratamento). O bacilo pode ficar em latência, multiplicando-se lentamente durante dias até anos.
 Porém, o risco maior de adoecer é nos 2 primeiros anos após a primo-infecção, uma vez infectada a pessoa pode
adoecer em qualquer momento da vida.
 SUSCETIBILIDADE, IMUNIDADE E VULNERABILIDADE

 A suscetibilidade é universal.

 A maioria dos infectados resiste ao adoecimento criando a imunidade parcial (bacilos encapsulados em forma
latente).
 Infecção latente é observada através da prova tuberculínica e do IGRA (interferon gamma realease assay) positivo.

 5% do infectados na primo-infecção adoecem e 95% adoecem após a primo-infecção: Reativação endógena

Reativação exógena

 A vacina BCG (bacilo de calmette guerin ) não confere imunidade, apenas previne as formas graves (miliar e
meníngea) em crianças menores de 5 anos.
 GRUPOS DE RISCO COM MAIOR VULNERABILIDADE

Populações vulneráveis Risco de adoecimento por tuberculose

Indígenas 3 vezes maior
Privados de liberdade 28 vezes maior
Pessoas que vivem com HIV/aids 28 vezes maior
Pessoas em situação de rua 56 vezes maior
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 A tuberculose pulmonar é a mais comum em 87% dos casos de TB, a de maior relevância para a vigilância sanitária, principalmente
quando a baciloscopia é positiva.
 Em adolescentes e adultos jovens o principal sintoma é a tosse. Sendo considerado sintomático respiratório todo paciente com tosse
por 3 semanas ou mais.
 Sinais e sintomas comuns da tuberculose pulmonar são: febre baixa vespertina, sudorese noturna, emagrecimento e fadiga.
 Em crianças menores de 10 anos, as manifestações clínicas podem variar.
 A forma pulmonar costuma ser negativa ao exame bacteriológico, pelo reduzido número de bacilos nas lesões.
 Além disso, crianças, em geral, não são capazes de expectorar.
 O achado clínico que se destaca na maioria dos casos é a febre, habitualmente moderada, por 15 dias ou mais, e frequentemente
vespertina.
 São comuns irritabilidade, tosse, inapetência, perda de peso e sudorese noturna, às vezes profusa. A hemoptise é rara. O exame físico
pode ser inexpressivo. Há predomínio da localização pulmonar sobre as extrapulmonares.

Muitas vezes, a suspeita de tuberculose em crianças surge com

diagnóstico de pneumonia sem melhora com o uso de antimicrobianos para
microrganismos comuns.
BUSCA ATIVA

DUAS SEMANAS QUALQUER DURAÇÃO

 Contato com TB pulmonar

 População geral que procura o serviço de saúde
(EsF, UBS ou Hospitais).  Pessoas vivendo com HIV
 População privada de liberdade
 Pessoas com diabetes
 Pessoas em situação de rua
 Pessoas que vivem em albergues, comunidades
terapêuticas de dependentes químicos ou em
instituições de longa permanência.
 Profissionais de saúde
 Indígenas
 Imigrantes
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR

 Os sinais e sintomas vai depender dos órgãos e tecidos que serão atingidos.
 Sua ocorrência aumenta nas pessoas que vivem com HIV, principalmente os imunocomprometidos graves.
 É frequente a associação entre tuberculose extrapulmonar com tuberculose pulmonar = MISTA

Todo caso de tuberculose

extrapulmonar deve se investigar TB
pulmonar.

As formas mais comuns diagnosticas das no Brasil de tuberculose extrapulmonar são:

pleural e/ou empiema pleural tuberculoso, ganglionar periférica, meningoencefálica, miliar,
laríngea, pericárdica, óssea, renal, ocular e peritoneal.
 Exames de
imagem
Clínico
Histológicos
Diagnóstico
bacteriológico
Laboratorial
Exames de
imagem/ outros
exames
DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Imagem Histológico
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
BACTERIOLÓGICO
 BAAR que é baciloscopia direta é um método simples e
permite detectar a maioria dos casos de TB pulmonar.
Baciloscopia é realizada mensalmente
 TRM-TB é utilizado na detecção de DNA do M. tuberculosis,
além de detectar resistência da Rifampiscina. O tempo de sua
realização é 2 horas.
A sensibilidade para criança <10 anos é baixa
 CULTURA PARA MICOBACTÉRIA elevada sensibilidade e
especificidade. Quando baciloscopia negativa aumenta em 20%
a chance do diagnóstico.
Os meios são sólidos e líquidos, sólido durante geralmente
14-30 dias podendo chegar a 60 dias. O líquido por sua vez dia 5-
12 podendo chegar a 42 dias.
EXAME DE IMAGEM/ OUTROS EXAMES
 HISTOPALÓGICO através da identificação de um processo
inflamatório granulomatoso (granuloma com necrose de
caseificação).
 ADENOSINA DEAMINASE observado em altos níveis
indicativo de Tb.
 RAIO X DE TÓRAX é um exame complementar, onde é
possível analisar lesões em atividades e lesões passadas.
 Obs. As lesões são geralmente encontradas nas partes altas e
dorsais do pulmão, observado na maioria dos casos no pulmão
direito.
 teste rápido de HIV *
 Prova tuberculínica é comumente utilizado no Brasil, PPD
RT-23 vol. 0,1 ml, via Intradérmica, antebraço E, ILTB.
 PROVA
TUBERCULÍNICA
•Método Auxiliar
•Indica a presença da infecção
•Não é suficiente para o diagnóstico
•PPD RT-23 (PPD – Purified Protein Derivatite, RT: Reset
Tuberculin, 23: número da partida)
•Via intradérmica
•Local: Terço médio da face anterior do antebraço
esquerdo
•Dose: 0,1 ml (2 UT)
•Conservada entre 4 e 8 °C dura 6 meses.
DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE PULMONAR EM CRIANÇAS
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brônquico,

síndrome respiratória aguda grave (SRAG).

 As micobactérias não tuberculosas (MNT) podem produzir quadros clínicos semelhantes ao da tuberculose, sendo
necessário, para o diagnóstico diferencial, realizar cultura com identificação de espécie. Até o momento,
foram identificadas mais de 150 espécies de MNT. Entre as consideradas patogênicas, são frequentes o
Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare, o Mycobacterium kansasii e o Mycobacterium abscessus.
QUANDO É CONSIDERADA A POSSIBILIDADE DE MNT:

 Sempre que houver imagem radiológica pulmonar de cavidade (s) com

paredes finas;
 Nos casos sem melhora clínica com o uso adequado do esquema
básico para tratamento da tuberculose;
 Quando a baciloscopia de escarro continuar positiva a partir de 2º mês
de tratamento, afastada a possibilidade de TB resistente.
 Em casos de retratamento, quando a baciloscopia for positiva e o TRM-
TB negativo.
TRATAMENTO

O tratamento é em regime ambulatorial, preferencialmente na atenção básica.

A hospitalização só deve ocorrer em casos especiais como:

 Meningoencefalite tuberculosa
 Intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório
 Estado geral que não permita tratamento em ambulatório
 Intercorrência clínica ou cirúrgica relacionada ou não a tuberculose que necessite de tratamento em unidade
hospitalar
 Casos de vulnerabilidade social que não tenha residência fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono.
ESQUEMA TERAPÊUTICO

 Os fármacos utilizados são: Rifampiscina (R), Isoniazida (H), Pirazinamida (Z), e Etambutol (E).

Fases do tratamento Fármacos Faixa de peso Unidade/ Meses

dose
RHZE Até 50 3 2
INTENSIVA 150/75/400/275 mg 50 a 70 kg 4
Dose fixa combinada
>70 kg 5
RH Até 50 3 4
MANUTENÇÃO 150/75 mg
50 a 70 kg 4
Dose fixa combinada
>70 kg 5

O esquema básico pode ser administrado em gestantes nas doses habituais, mas, nestes casos, está recomendado o
uso concomitante de piridoxina 50mg/dia, dado o risco de toxicidade neurológica no recém-nascido (pela isoniazida).
TRATAMENTO PARA CRIANÇAS <10 ANOS
O Etambutol não é indicado para crianças menores de 10 anos, porém, se necessário pode haver a implementação do
fármaco por conduta médica, caso isso ocorra deverá ser notificado no Sistema de Informação de Tratamentos Especiais de
Tuberculose (SITE-TB).
 TRATAMENTO DA MENINGOENCEFÁLICA E OSTEOMUSCULAR

Fases do tratamento Fármacos Faixa de peso Unidade/ Meses

dose
RHZE Até 50 3 2
INTENSIVA 150/75/400/275 mg 50 a 70 kg 4
Dose fixa combinada
>70 kg 5
RH Até 50 3 10
MANUTENÇÃO 150/75 mg
50 a 70 kg 4
Dose fixa combinada
>70 kg 5
• Na meningoencefalite tuberculosa, deve ser associado corticosteroide ao esquema antiTB: Prednisona oral (1 a 2mg/kg/dia), por 4
semanas, ou Dexametasona intravenoso nos casos graves (0,3 a 0,4mg/kg/dia), por 4 a 8 semanas, com redução gradual da dose nas 4
semanas subsequentes.
• A fisioterapia na tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo possível.
• Casos concomitantes de tuberculose menigoencefálica e outros tipo de tuberculose, seguir o esquema da tuberculose meningoencefálica.
 Efeitos adversos e possíveis
fármacos associados
EFEITOS ADVERSOS E POSSÍVEIS FÁRMACOS ASSOCIADOS
 Efeito adverso Prováveis fármacos conduta
Naúseas, vômitos, dor Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol Reformular o horário de administração da medicação (2 horas
abdominal após o café da manhã), considerar o uso de medicação
sintomática; e avaliar a função hepática
EFEITOS ADVERSOS
Suor/Urina de cor Rifampicina Conforme manual e recomendações
avermelhada

Prurido ou exantema leve Isoniazida, Rifampicina medicar com anti-histamínico

Dor articular Pirazinamida, Isoniazida Medicar com analgésicos ou anti-inflamatórios não hormonais

Neuropatia periférica Isoniazida (comum) Medicar com piridoxina (vit. B6), na dosagem de 50mg.
Etambutol (incomum)
Hiperuricemia sem Pirazinamida Orientar dieta hipopurínica
sintomas

Hiperuricemia sem Pirazinamida, Etambutol Orientar dieta hipopurínica e medicar com alopurinole
sintomas colchicina, se necessário

Cefaleia, ansiedade, Isoniazida Medicar com sintomáticos, quando pertinente e orientar

euforia, insônia
 Efeito Adverso
Exantema ou hipersensibilidade
moderada a grave
EFEITOS ADVERSOS
Psicose, crise convulsiva,
encefalopatia tóxica ou coma
Neurite óptica
Hepatotoxidade
Hipoacusia, vertigem, nistagmo
Tromocitopenia, leucopenia,
eosinofilia, anemia hemolítica,
agranulocitose, vasculite
Nefrite Intersticial
Rabdomiólise com mioglobinúria e
Insuficiência Renal
Prováveis fármacos Conduta
Rifampsicina,Isoniazida , Suspender o tratamento, reintroduzir os medicamentos um a um após a resolução do
Pirazinamida, Etambutol quadro, substituir o esquema nos casos reincidentes ou graves por esquemas especiais sem
Estreptomicina a medicação causadora do efeito.
Isoniazida Suspender o Isoniazida e reiniciar o esquema especial sem a referida medicação
Etambutol Suspender o etambutol e reiniciar o esquema especial sem a referida medicação .
É dose-dependente e quando detectada precocemente, reversível. Raramente se
desenvolve toxidade ocular durante os 2 primeiros meses com as doses recomendadas
Pirazinamida Suspender o tratamento; aguardar a melhora dos sintomas e a redução dos valores das
Isoniazida enzimas hepáticas; reintroduzir um a um após avaliação da função hepática; considerar a
Rifampsicina continuidade do esquema básico ou esquema especial substituto, conforme o caso.
Estreptomicina Suspender a Estreptomicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicação
Rifampiscina Suspender a Rifampiscina e reiniciar esquema especial sem a referida medicação
Rifampiscina Suspender a Rifampiscina e reiniciar esquema especial sem a referida medicação
Pirazinamida Suspender a Pirazinamida e reiniciar esquema especial sem a referida medicação
PREVENÇÃO BCG

 Utilizada desde 1920;

Meta da cobertura vacinal é 90%;
 A BCG não protege indivíduos já
infectados pelo M. tuberculosis e nem evita
o adoecimento por reativação endógena
ou reinfecção exógena.
MECANISMO DE ADMINISTRAÇÃO

 Idade: 0 à < 5 anos;

Via: intradérmica;
Local: inserção inferior, face externa do
deltóide direito;
Validade após aberta: 6 horas
Dose: única;
 Adiamento: </= 2kg, lesões, corticóide,
comunicante de bacilífero;

Dose x Laboratório
FAP 0,1 ml
0,05 ml
Serum 0,1 ml
REAÇÃO DA BCG

Pápula- Nódulo- Pústula-Úlcera-Crosta

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BRASIL, Guia de vigilância em saúde, 2019.

BRASIL, Guia do controle de tuberculose, 2018.
FOCACCIA, Roberto; VERONESI, Ricardo - Tratado de Infectologia - Volume 1 – 5ª edição, Editora
Atheneu, São Paulo, 2005.
MEDRONHO, Roberto de Andrade; Epidemiologia. Editora Atheneu, Rio de Janeiro, 2006.
"Observe seus pensamentos, eles se transformaram em
palavras.Observe suas palavras, elas se transformaram
em ações.Observe suas ações elas se transformaram
em hábitos.Observe seus hábitos, pois eles se
transformaram em caráter.Observe seu caráter pois
ele se torna o seu destino."
Lao Tzu