Necrose avascular pós-traumática do
sesamóide medial do primeiro metatarsal
Relato de caso
ANTONIO CARLOS FLORES DOS SANTOS 1, RENATO RANGEL TORRES2
RESUMO
Os autores apresentam um caso de necrose avascu-
lar do sesamóide medial do primeiro metatarsal, conse-
qüente a sesamoidite traumática, operado após 16 meses
de tratamento conservador. Realçam o diagnóstico pou-
co freqüente e a preservação deste osso.
SUMMARY
Avascular necrosis of the medial sesamoid of the first
metatarsal. Report of a case
The authors relate a case of avascular necrosis of
the medial sesamoid of the first metatarsal operated
after 16 months of clinical treatment. They emphasize
the infrequent diagnosis and the preservation of this
bone.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
O termo sesamóide foi empregado por Galeno (180
aD), denominando alguns ossos de formato assemelha-
do ao da semente do sésamo (planta da Índia Oriental),
pequena, chata e ovalada (1,4) . Estes ossos são de consti-
tuição muito sólida e povos antigos acreditavam que a
partir dos sesamóides ressuscitaríamos no dia do Juízo
Final, porque eram freqüentemente encontrados em exu-
m a ç õ e s(3) .
Os ossos sesamóides mais constantes são a patela,
os da face palmar da primeira articulação metacarpofa-
lângica e os da cabeça do primeiro metatarsal, embora
hajam relatos de sua ausência (1,4,5) .
1. Méd. Ortop. membro efetivo da SBOT e da SBMCP; Estagiário
do Grupo de Pé do IOT-HC/FMUSP.
2. Méd. Ortop. em Porto Alegre, RS; membro efetivo da SBOT.
Rev Bras Ortop — Vol. 29, Nº 7 — Julho, 1994
Os sesamóides do primeiro metatarsal são em núme-
ro de dois, situados, normalmente, sob a cabeça deste
osso, um medial ou tibial e outro lateral ou fibular, no
seio do complexo glenometatarsofalângico, com o qual
se confunde anatomicamente (1,3,4) . Recebem as inserções
dos tendões dos músculos curtos das regiões medial e
plantar do pé. No sesamóide medial, inserem-se os ten-
dões do músculo abdutor do hálux, fascículo medial do
músculo flexor curto do hálux e a cápsula articular me-
dial. No sesamóide lateral, insere-se o tendão do múscu-
lo flexor curto do hálux, fascículo lateral e dos fascícu-
los oblíquos do músculo adutor do hálux (4).
A sobrecarga se define por uma força de atuação
dorsal para plantar, brusca ou repetitiva, na região meta-
tarsofalângica, estando os sesamóides contidos sob a ca-
beça metatarsal pela ação dos tendões dos músculos ne-
les inseridos (6). Estando o hálux em extensão e havendo
sobrecarga no primeiro raio, a resultante da força recai
sobre os sesamóides, podendo causar sesamoidite ou até
fratura, conforme a intensidade desta força (1-3,6) . Os sesa-
móides desempenham papel significativo na absorção
do peso corporal sobre o primeiro raio, na mecânica da
musculatura intrínseca desta região e protegem o tendão
do músculo flexor longo do hálux(4).
Os sesamóides do primeiro metatarsal são nutridos
por embebição através da cápsula articular metatarsofalân-
gica, por ramos da artéria plantar medial e da artéria in-
teróssea do primeiro espaço interdigital (4) .
DESCRIÇÃO DO CASO
A.C.J.P., 42 anos, masculino, profissional liberal,
deambulando normalmente na via pública, há dois anos
e quatro meses, usando calçado de solado fino e flexível,
pisou numa pedra irregular pontiaguda. Referiu dor for-
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A.C.F. SANTOS & R.R. TORRES
Fig.1A – Raio X simples dos antepés. Vista dorsoplantar
Fig. 2A – TC com sete cortes
te localizada sob a base do primeiro dedo, que o obrigou
a adotar atitude antálgica de discreta supinação do ante-
pé, aliviando a carga no primeiro raio.
No sexto dia após o trauma, o exame físico não evi-
denciava lesões superficiais. Acusava dor à digitopressão
ao nível do sesamóde medial, com o hálux em posição
neutra e em extensão. A marcha era claudicante e o
apoio em flexão dorsal aumentava a intensidade da dor.
Com a hipótese diagnóstica de sesamoidite medial trau-
mática, a investigação constou de raio X simples dos an-
tepés, que não evidenciou alterações (fig. 1, A e B).
O tratamento constou de palmilhas de alívio para
a região metatarsofalângica e medicação antiinflarnató-
ria não esteróide (AINE). Observou-se que a dor se man-
tinha em níveis suporáveis, mas não havia remissão to-
tal dos sintomas.
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Fig. 1B – Incidência para os sesamóides
Fig. 2B – cintilografia
Onze meses após o trauma, o quadro clínico manti-
nha-se inalterado. Foi feita tomografia computadoriza-
da (TC), com sete cortes, que não evidenciou alterações
no sesamóide medial, assim como a cintilografia, ã mes-
ma época (fig. 2, A e B).
Quatro meses após a primeira TC, foi solicitada no-
va, agora com onze cortes, que mostrou imagem irregular
nas bordas do sesamóide medial, sugerindo necrose avas-
cular (fig. 3).
Optou-se pelo tratamento operatório dezesseis me-
ses após o trauma inicial. A via de acesso foi na face
medial da articulação metatarsofalângica, na linha de tran-
sição de pele dorsal e plantar (entre os ramos nervosos
(4)
cutâneos plantar, medial e dorsal) , iniciando na base
da falange proximal do hálux e se dirigindo proximal-
mente até o colo do primeiro metatarsal. Abrindo-se a
Rev Bras Ortop — Vol. 29, N° 7 — Julho, 1994
NECROSE AVASCULAR PÓS-TRAUMÁTICA DO SESAMÓIDE MEDIAL DO PRIMEIRO METATARSAL

Fig. 3 – TC com onze cortes. Aumento da densidade e irregularida-

de da face articular. Fig. 5 — Perfuração com broca manual com fio K 0,5

Fig. 4 – Abordagem da pele, cápsula e subcutâneo

Fig. 6 — Paciente com apoio em flexão plantar

cápsula articular na mesma orientação da incisão da pele
e tecido subcutâneo, visualizou-se a face articular do se-
há sobrecarga do primeiro raio nas posições de “pon-
samóide medial, onde foram feitas perfurações com fio (6)
ta" .
de Kirschner 0,5, sem transfixação do ossículo (figs. 4 e (6)
Segundo Viladot , o trauma direto determinando
5). O contorno do sesamóide não apresentava excrescên-
fratura no sesamóide é raro, sendo o mecanismo indire-
cia que necessitasse de desbridamento.
to o mais comum como causa de lesão óssea e o sesa-
O pós-operatório constou de imobilização gessada (1,3-6)
móide medial é o mais freqüentemente atingido .
suropodálica sem apoio por três semanas e com apoio
Na sesamoidite traumática, a dor é localizada sobre
por mais duas semanas. Seguiu-se fisioterapia. Está atual-
o sesamóide e há limitação funcional da flexoextensão
mente assintomático, não necessitando nenhuma órtese
do hálux à marcha. Raras vezes há sinais superficiais,
(fig. 6). (1,3-6)
como higromas ou ceratoses .
O tratamento da sesamoidite deve ser exaustivamen-
DISCUSSÃO
te conduzido de forma clínica, com palmilha de alívio,
(4)
A sesamoidite é mais freqüente no sexo femini- medicação AINE e repouso relativo . Evitou-se propo-
no, principalmente nas bailarinas, porque seguidamente sitadamente a infiltração medicamentosa local de corti-
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A.C.F. SANTOS & R.R. TORRES
costeróide, devido aos seus efeitos deletérios para a carti-
lagem articular, já conhecidos de todos.
Esgotados os meios clínicos e com a impressão diag-
nóstica de necrose avascular pela tomografia e quadro
persistente de dor à digitopressão e à carga direta, optou-
se pelo tratamento operatório, visando estimular o apor-
te sanguíneo ao sesamóide e a preservação do mesmo,
o que resguardaria a biomecânica do complexo glenome-
tatarsossesamóideo. Embora freqüentemente a literatu-
ra proponha a excisão do sesamóide comprometido, jul-
gamos que deva ser reservada aos casos mais tardios e
com degeneração irreversível (1,4,6) .
No pós-operatório, o paciente foi mantido em imo-
bilização gessada suropodálica por cinco semanas, segui-
da de fisioterapia com reeducação postural da marcha.
Um ano após a cirurgia, está assintomático, retor-
nando às suas atividades esportivas.
CONCLUSÃO
A necrose avascular do sesamóide é uma complica-
ção da sesamoidite traumática.
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A tomografia computadorizada com cortes finos
de 3mm mostrou ser um bom exame de investigação diag-
nóstica.
A importância da integridade biomecânica do com-
plexo glenometatarsossesamóideo foi considerada na in-
dicação do tratamento operatório sem a sua exérese.
REFERÊNCIAS
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mericana, 1960. Cap. 12, p. 264-281.
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Roca, 1987. p. 133-137.
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