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Eduardo Netto

Directora do Serviço:
Margarida Roldão, MD, PhD.
Objectivos

• Rever a literatura sobre


fraccionamento.

• Conceito de fracção
Fraccionamento

• 70 Gy em 35 fx

• IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII


Fraccionamento

• Independente de:
• factores relacionados ao doente;
• factores relacionados ao tumor;
• da resposta aos tratamentos.
• Receita de bolo: CPC presente.
Fraccionamento

• Estudos de RT exclusiva
• Estudos com QT+RT
• Estudos de RT + sensibilizadores
• Estudos multi-modais
modais
RTOG 90-03
90
RT QD
70 Gy/35 fx (2.0 Gy/d) IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
7 semanas (n=268)

HFX IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIII


81,6 Gy/68 fx (1,2 Gy/bid)
7 semanas (n=263) IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIII

CPC de Cabeça e Pescoço


Localmente Avançado
n=1113 Fraccionamento Acelerado
IIIII IIIII I IIIII IIIII
com Split Course
67,2 Gy/42 fx (1,6 Gy/bid) IIIII IIIII I IIIII IIIII
6 semanas (n=274)

Fraccionamento Acelerado
com Boost Concomitante ii iiiii iiiii
72 Gy/42 fx (1,8 Gy/d +
1,5Gy/d) IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII
6 semanas (n=268)
NTROLO LOCO-REGIONAL SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA SOBREVIDA GLOBAL
Lições do RTOG 90-03
90

• Nível I de evidência (?)

• Fraccionamento diferente dos 2 Gy/dia

• Boost concomitante e
Hiperfraccionamento
EORTC 22851

• T2-4, N0-3
• 70Gy/35#/7sem (n=253)
• iiiii iiiii iiiii iiiii iiiii iiiii iiii

• 72Gy/3 x 1,6 Gy/ 4h


• Pausa 12-14d (n=247)
• iiiii i iiiii iiii
• iiiii i iiiii iiii
• iiiii i iiiii iiii
EORTC 22851

• Melhor CL

• Toxicidade
tardia 3-4:
14% vs 4%
RTOG 79-13
79

• RT BID

• 2x1.2 Gy à 60G
Tempo entre Fracções

Dose total
Fx t(h) Complicações
(Gy)

Nguyen
8 x 0.9 2 54-72 70% G3-4
1985-1988
40% fibrose, 7%
Marcial 1987 3-4.5
2. x 2.12 60 necrose
RTOG 7913
5-7
27% fibrose, 0 necro
<4.5 8% G3-4
Cox 1991 2. x 2.12 67-82
>4.5 1% G3-4

Dische 1989-
3 x 1.5 6 40-50 4 x mielite
1991
H&N cancer:
a meta-analysis.
analysis.
Bourhis et al. Lancet 2006; 368:843-854
368:843

• 15 estudos com 6515 pac


• Orofaringe e Laringe
• 74%: Ec III-IV
• 3 categorias:
• hiperfraccionamento
• accelerado
H&N cancer:
a meta-analysis.
analysis.
Bourhis et al. Lancet 2006; 368:843-854
368:843
H&N cancer:
a meta-analysis.
analysis.
Bourhis et al. Lancet 2006; 368:843-854
368:843

Melhora do racio terapeutico com fraccionamento


alterado?

Sim (nível I)

mas...
• Observar parâmetros:

• dose / fracção

• dose total

• intervalo entre fracções

• tempo total do tratamento


• Motivo$ ?

ra ?
• Li$ta d€ €$p€ra

• Reembol$o ?

• QT?
Dahanca 6&7

• 1992-1999: 1476.
• 5 x 6 fracções por semana
• 66-68
68 Gy + Nimorazole
Dahanca 6&7
Dahanca 6&7

• Nimorazole + AFX > CLR


• Maior toxicidade aguda < 12 semanas
• Toxicidade tardia identica
• “6” fracções por semana é o novo
padrão na Dinamarca.
Até Agora...

• HFX/AFX > RT
• Intervalo entre fracções
• Limitar o número de fracções por dia

• QT ? IMRT?
Fraccionamento

• QRT: RT com fraccionamento alterado


?
Fraccionamento
• Racional : RTOG 9003
• Bourhis et al. (Lancet 2006):
• Meta-análise
análise (n=15)
• CL 5a > 6.7%
• SV 5a > 3.4% (HFX)

• QT + RT BID ?
vs RT (HFX)
Brizel et al, NEJM

Ec III/IV R Arm 1: RT (HFX) + QT


Orofaringe A 5FU + CDDP x 2
Hipofaringe N 70Gy 1.25 BID
Cavidade Oral D
Nasofaringe O Arm 2: RT (HFX)
SPN M. 75Gy 1.25 BID
Brizel, NEJM

Objectivo
QRT RT p
5a

RC 84% 73% -

CL 70% 44% 0.01

SLD 60% 40% 0.08

SvG 42% 28% 0.07


Brizel, NEJM

• Resultados melhores mas...

• Com QT, precisamos de Fx alterados?


GORTEC 99-02
99

Arm 1: RT QD 70Gy/35f
R Carbo/5FU x 3
A
N Arm 2: RT AFX: 70Gy/3
Ec III/IV D Carbo/5FU x 2
O
Astro 2008 M. Arm 3: RT BID:
Bourhis et al. 64.8Gy/3.5sem
Fraccionamento

• Na era QRT, resultados com AFX são


mais semelhantes .
(vide Bourhis, 2006)
RTOG 0129

Arm 1: RT AFX + QT
R 72Gy/42fx/6 sem
Ec III/IV A CDDP 100mg/m2
Orofaringe N D 1 e 22
Hipofaringe D
Cavidade Oral O Arm 2: RT QD
Laringe M. 70Gy / 35fx
CDDP 100mg/m2
D 1, 22 e 43
TOG 0022
66Gy/30fx QD 2,2Gy Orofaringe
Phase I/II)
TOG 0129 Não permitida QD x Acc 2Gy III-IVA
TOG 0225 69,96Gy/33fx 1,64-2,12
(3D vs IMRT)
QD Nasofaring
Phase II) Gy
Orofaringe
66Gy / 33fx
TOG 0522 (3D vs IMRT)
QD 2Gy Hipofaring
Laringe
TOG 0615 69,96 / 33 fx 1,64-2,12
(IMRT-SEQ/SIB)
QD Nasofaring
Phase III) Gy
TOG 0619 66Gy / 33fx Cav. Oral
(3D vs IMRT)
QD 2Gy Orofaringe
Phase II)
(HPV±;p16)
TOG 0920* 60Gy/30fx Hipofaringe
(IMRT-SEQ/SIB)
QD 1,8-2,0Gy
Phase III) Laringe
IMRT
IMRT-SIB

Nasofaringe
IMRT-SEQ/SIB
SEQ/SIB
Orofaringe
ARCON

• AFX + Carbogen + Nicotinamida


• T3-4 CL 80% 2a
• Cabeça e Pescoço; Bexiga
ARCON
“...no more, no less
no cartilage, no bones
but only flesh.”

Shakespeare
• 1995-2006
• 99 doentes (95H vs 4M)
• Cav. Oral vs Orofaringe: 57 vs 42
• Estadio IVA n = 93/99
• Dm: 70Gy (24-70Gy)
Fracção

• Dose prescrita ?
• Dose planeada ?
• Dose entregue ?
• mas não esquecer...
Fracção

• Imagem = Dose
Fracção

• Portal film: < 2 cGy


• EPID: < 2 cGy
CT: até 15 cGy
• MV-CT:
• kV-CT:
CT: até 15 cGy
Fracção
• Dose KV x Dose MV
RTOG 90-03
90
RTOG 90-03
90

• Análise prévia verificou que pacientes com baixo risco


de toxicidade e coeficientes TOX ≥0.50 e REC ≤0.80,
terão maior benefício no Hiperfraccionamento
Hiperfraccionament em
relação ao Fraccionamento convencional;

• Sem vantagem/desvantagem do Fraccionamento


Acelerado com “SPLIT” ou BOOST concomitante em
relação ao Fracionamento Convencional;
RTOG 90-03
90

•Comparação de tratamentos e do impacto em


diferentes condições;

•Análise de Q-TWiST permite a identificação de


grupos de pacientes que poderão beneficiar de
terapêutica mais agressiva;

• Necessária investigação futura.


futura
Cav. Oral
Orofaringe
Hipofaringe
CPC
Laringe ± 70 Gy
III
III-IV
Seios da Face
Nasofaringe
Cav. Nasal
70 Gy QD
69,96 Gy IMRT
70 Gy BID
CPC 72 Gy HFX
1 doente
III
III-IV 70 Gy Acc
68 Gy DAHAN
70 Gy ARCON
± QT
Avaliaçao de resposta
Avaliaçao de resposta
Avaliaçao de resposta
Fracção vs Resposta

-MISO-PET
MSKCC
=8
Conclusão

• ?
• Melhorar a efetividade do tratamento
nos doentes de CP.
• Diversas maneiras
• Observar sua população de doentes e
achar a melhor solução.
• Detectar critérios de seleção dos