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RADIOTERAPIA

OPTIMIZAÇÃO DAS TERAPÊUTICAS DE SUPORTE


PELE

Dora Gomes
INTRODUÇÃO

• A RT é uma importante ferramenta no controlo


tumoral dos doentes portadores de neoplasia
maligna

• Apesar de todos os avanços técnicos, o doentes


continuam a apresentar reacção cutânea ao
tratamento de RT

• É importante avaliar a pele dos doentes antes,


durante e após o tratamento de RT
ANATOMIA DA PELE

 Pele:
 maior órgão do corpo humano
 está em renovação contínua
 funciona como 1ª barreira entre o meio interno e o meio exterior

 Conhecer:
 fisiologia normal
 preservar a sua integridade
 diagnosticar e tratar qualquer comprometimento da sua função
ANATOMIA DA PELE

• Pele
– Epiderme
• tem 0.04 mm de espessura
• constituída por: células queratinizantes mortas e a secção mais
inferior de células vivas

– Derme
• tem 2 mm de espessura
• suporta e nutre a epiderme
• constituída por: glândulas sebáceas, folículos pilosos,
colagéneo e elastina

– Hipoderme
• constituída por: tecido adiposo, capilares, vénulas e pequenos
vasos linfáticos
RADIAÇÕES

• A radiação ionizante causa dano em todas as células (sãs e malignas)

• Tecidos com grande “turnover” celular (pele, a medula óssea e mucosas) são
precocemente afectados.

• Tecidos de renovação mais lenta, o efeito da radiação pode ser mais tardio

• A intensidade das manifestações clínicas é proporcional á importância dos


fenómenos letais celulares, nomeadamente da camada basal da epiderme

• A reparação destes fenómenos é normalmente rápida e quase completa

• Principal Objectivo: garantir que o tratamento decorre sem interrupções e que


ocorre restituição, tanto quanto possível “ad integrum” após a conclusão do
tratamento
RADIAÇÕES

• Reacção Aguda (desde o início até 3 M pós-RT):


• Surge entre os dias 10-14 desde o início da RT
• Estimulação dos melanócitos da epiderme, dando coloração á pele e
protegendo-a da radiação UV
• Mais severos até á conclusão do tratamento

• Reacção Sub-Aguda (até 6 M pós-RT):

• Reacção Tardia (a partir dos 6 M até vários anos):


• Fibrose progressiva
• Retracção cutânea
• Esclerose
FACTORES DE RISCO - REACÇÃO CUTÂNEA

• Factores Relacionados com o Tratamento:


– Modalidade terapêutica
– Dose total de radiação
– Fraccionamento
– Energia usada
– Localização da região de tratamento
– Volume de tecido tratado
– Uso de bólus
– Associação com QT (ex: antraciclinas, metrotexato,
cetuximab)
FACTORES DE RISCO - REACÇÃO CUTÂNEA

• Factores Relacionados com o Doente:

– Idade
– Co-Morbilidades (DM, Imunossupressão, IRC)
– Doenças do colagéneo ou da microvasculatura
– Estado Nutricional
– IMC
– Cirurgia Prévia
– Tabagismo
– Exposição prévia a Radiação UV
– Predisposição Genética
– Valor de Hemoglobina
TABELA DE TOXICIDADE - RTOG

 RTOG 0 - Sem reacção

 RTOG 1 – Eritema ligeiro com perda pilosa, diminuição da sudorese, secura,


calor, rubor, prurido, descamação seca

 RTOG 2 – Eritema moderado/intenso, com descamação húmida em placas


e edema moderado

 RTOG 3 – Descamação húmida confluente, epiderme inflamada com áreas


desnudadas, dolorosa e exsudativa, edema intenso

 RTOG 4 – Ulceração da derme, hemorragia, necrose cutânea

 RTOG 5 - Morte

Nota: Não existe obrigatoriamente uma evolução de um estadio para outro, muitas
vezes ocorrem os vários tipos de reacção simultaneamente
REACÇÃO AGUDA: ERITEMA

 Na área irradiada - pele seca, ruborizada, calor,


sensível e com sensação de repuxamento

 Pode ocorrer durante a 1ª semana mas é mais


frequente a partir da 2ª-3ª semana de tratamento
REACÇÃO AGUDA: DESCAMAÇÃO SECA

 Quando a re-população celular cutânea não


consegue assegurar as células que vão sendo
eliminadas
REACÇÃO AGUDA: DESCAMAÇÃO HÚMIDA

 Quando a proliferação das “novas” células é


inadequada e ocorre ruptura da camada basal da
epiderme (perda da permeabilidade) com
exposição da derme (processo inflamatório) e
exsudação
REACÇÃO AGUDA: NECROSE

 Muito rara, necessita de abordagem cirúrgica


CUIDADOS CUTÂNEOS GERAIS

• Banho diário com água tépida e sabão neutro não perfumado ; Remover gentilmente a
camada de hidratante aplicada

• Não esfregar, coçar ou arranhar a região em tratamento; Secar suavemente, sem macerar

• Não usar desodorizante ou after-shave ; Evitar o uso de lâmina se a área de tratamento é a


axila ou o rosto

• Usar roupa macia, de fibra natural; Evitar roupa apertada, cintos, cintas ou sutiãs

• Não usar flanelas ou escovas na área de tratamento

• Nunca aplicar nenhum tipo de adesivo na área irradiada

• Usar ecrã solar total no ano seguinte ao tratamento

• Evitar nadar em piscinas com tratamento de água com cloro


MAMA

• Os efeitos agudos resolvem-se normalmente no 1º mês pós-RT

• Alguns sintomas podem persistir desde a 1ª semana de tratamento até meses


após conclusão do mesmo

• Podem incluir: eritema e hiperpigmentação, prurido ou rash

• Descamação húmida é mais frequente no sulco infra-mamário, axila, reg.


supra-clavicular

• Doentes obesas, mamas pendulares, submetidas a cirurgia e /ou QT prévia


têm maior risco de reacção à RT

• Alteração da consistência cutânea (edema, fibrose) prolongam-se muito para


além das alterações da coloração, especialmente na doentes submetidas a
boost
MAMA – DESCAMAÇÃO SECA
MAMA – DESCAMAÇÃO SECA E HÚMIDA
MAMA – DESCAMAÇÃO SECA E HÚMIDA
MAMA – DESCAMAÇÃO SECA E HÚMIDA
MAMA – DESCAMAÇÃO HÚMIDA
MAMA – D. HÚMIDA EM RESOLUÇÃO
MAMA – D. HÚMIDA C/INFECÇÃO
MAMA – D. HÚMIDA C/ INFECÇÃO
REGIÃO PÉLVICA E GENITO-URINÁRIA

• RT pélvica inclui habitualmente genitais e/ou recto

• Áreas risco mais aumentado de reacções agudas: períneum, virilhas e


sulcos inter-nadegueiro e vulvar

• Reacção química da urina e das fezes com a pele favorece a perda


da integridade cutânea

• Associação com incontinência resultando em eritema e dor local

• Considerar algaliação quando necessária

• Não encorajar o uso de penso ou fralda, prolongam o tempo de


contacto com a pele
REGIÃO PÉLVICA E GU – D. SECA
REGIÃO PÉLVICA E GU – D. HÚMIDA
REGIÃO PÉLVICA E GU – D. HÚMIDA
REGIÃO PÉLVICA E GU – D. HÚMIDA E NECROSE
REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO

 RT holocraneana: lavagem delicada do couro cabeludo com shampô neutro não


teve qualquer relação com a reacção cutânea da RT nessa área de tratamento

 Reacções cutâneas graves na região tratada secundárias ao uso de RT + cetuximab


concomitante (ex: rash alérgico, erupções foliculares, pústulas, pápulas, acne)

 Fibrose: processo que ocorre pela acumulação de colagéneo ao nível matrix extra-
celular cutânea

 O TGF-B é essencial na regulação deste processo e depende do Smad3 (um


mediador/transcritor celular)
REGIÃO DE C & P – ALOPÉCIA
REGIÃO DE C & P – D. SECA
REGIÃO DE C & P – D. SECA
REGIÃO DE C & P – D. SECA E D. HÚMIDA
REGIÃO DE C & P – D. SECA E D. HÚMIDA
REGIÃO DE C & P – D. SECA E D. HÚMIDA
REGIÃO DE C & P – D. SECA E D. HÚMIDA
REGIÃO DE C & P – D. HÚMIDA
ASPECTOS PRINCIPAIS NA MODERAÇÃO
DAS REACÇÕES AGUDAS Á RT
 Na tentativa de diminuir as reacções á RT, que
muitas vezes são fontes de angústia, desconforto e
mau estar para o doente, têm vindo a desenvolver-
se vários estudos sobre os mecanismos de:

 1) Profilaxia
 2) Tratamento
PROFILAXIA

 Antes do tratamento:
 Educar para:

 Dismistificar “ideias comuns” na população geral


(ex: medidas de higiene)

 Avisar aquando dos primeiros sinais de reacção cutânea


PROFILAXIA

 Durante o tratamento:
 Educar para:

 Pôr em prática as medidas de cuidados cutâneos gerais

 Jamais aplicar qualquer substância sem conhecimento do


médico
PROFILAXIA

 Após o tratamento:
 Educar para:
 Manter os mesmos cuidados durante as semanas seguintes à conclusão
do tratamento

 É após 1-2 semanas a conclusão do tratamento que a reacção aguda


atinge o seu pico

 Hidratação futura da região irradiada

 Manter vigilância da pele, alertando para:

 risco de recidiva local mesmo após RT


 lesões de radiodermite crónicas
 queratoses
 2ºs tumores na área irradiada
ALOE VERA

 Gel obtido a partir da planta com o mesmo nome, proposto em situações de


toxicidade G1

 Potencial benefício:
 cicatrização por redução da vasoconstrição e estimulação da agregação plaquetária
por um complexo mecanismo de captação de radicais livres
 melhoria da oxigenação tecidular acelerando a formação de colagéneo e activação dos
macrófagos

 Heggie et al, Merchant et al - não verificaram benefício na prevenção em termos


de intensidade - eritema, secura, descamação - nem de redução da frequência
das reacções cutâneas à RT vs um creme hidratante simples

 Olsen et al - verificou-se um retardamento de 2 semanas no aparecimento da


reacção aguda sugerindo algum benefício no seu uso profilático

 Limitações dos estudos: nº reduzido de doentes e heterogeneidade das populações


avaliadas
TROLAMIDA/BIAFINE ®

 Investigada como agente terapêutico nas queimaduras térmicas: demonstrou redução


na vasodilatação e no edema dos tecidos, favorecendo a proliferação celular; Estes
dados sugeriram que talvez pudesse acelerar a reparação dos tecidos submetidos a RT

 Boisnic et al – Verificou clinicamente redução significativa das alterações capilares e


incremento da proliferação celular

 Fisher et al – Estudo fase III: comparando trolamida vs placebo não verificou diferença
significativa no aparecimento de reacção cutânea, da sua intensidade ou duração

 Não há ainda ensaios fase III que provem a eficácia deste composto nas radiodermites

 Não estando demonstrado benefício evidente, não podemos excluir do balanço risco
/benefício as possíveis reacções alérgicas ao produto
CALÊNDULA

 Habitualmente prescrito como agente terapêutico nas queimaduras térmicas


grau 1

 Descrito como tendo propriedades de captação de radicais livres de


oxigénio

 Pommier et al - comparou num ensaio fase III Calêndula vs Biafine ® que


demonstrou uma redução nas reacções à RT

 Apesar dos resultados encorajadores, não são conhecidos as regras


higiénicas em que o estudo decorreu
DERMOCORTICÓIDES

 A resposta inflamatória tem um papel importante no processo biológico do


eritema radio-induzido

 Shukla et al - sugeriram aplicação de um spray á base de beclometasona


na redução da descamação axilar com limitação do efeito de bólus pela
sua forma galénica

 Vários outros estudos com aplicação tópica de corticóide mas muitas vezes
não distinguem entre a eficácia da aplicação preventiva ou ”curativa” (em
necessidade de reparação do epitélio)

 Corticóide tópico (fluocortolona ou betametasona): prescrito em casos de


eritema moderado ou descamação seca, com algum alívio da irritação,
prurido e sensação de repuxamento
EOSINA AQUOSA 1-2%

 Falta de estudos a demonstrar a sua utilização

 Largamente utilizada em lesões superficiais cutâneas, na fases de


descamação húmida de regiões como a axila ou o sulco infra-mamário

 Propriedade: controlar o excesso de humidade que retarda a


cicatrização

 Riscos:
 secura cutânea excessiva
 mascarar a presença de infecção
 fotossensibilização (se aplicada antes da conclusão do tratamento de RT)
ÁCIDO HIALURÓNICO

 Um dos constituintes da matrix extra-celular; implicado no processo de


cicatrização por estimulação da produção de fibrina e dos fibroblastos

 Ligouri et al - comparou a sua aplicação vs placebo em doentes de


ORL, tumores pélvicos e mama; conclusão: as reacções mais intensas no
2º grupo

 Instituto Currie: estudo fase III em fase de avaliação de resultados –


comparando a sua aplicação vs placebo em doentes portadoras de Ca
mama com toxicidades grau 1 e 2

 X-clair ® : creme hidrofílico á base de ácido hialurónico que tem vindo


a mostrar benefício em doentes com eritema e descamação seca
CREME DE SUCRALFATO

 Well et al - comparou a aplicação de um creme de sucralfato vs


placebo

 A toxicidade à RT foi avaliada clinicamente, por espectrofotometria e


pelo doente (QOL)

 Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas


HIDROGEL

 O hidrogel é constituido em 90% por água

 Recomendado no tratamento da reacção cutânea grau 2 à RT,


verificando-se melhoria da irritação local, do edema e da descamação

 Macmillan et al - comparou o hidrogel vs pensos secos no tratamento da


descamação húmida exsudativa do aparelho gastro-intestinal e mama

 Estão em curso vários estudos a decorrer com o Hydrasorb ® , um deles


fase III (no Institut Currie)
MEPITEL ®

 É um penso de silicone que causa um trauma local mínimo mesmo em


situações muito exsudativas que começam a resolver

 Utiliza-se na fase de descamação húmida


PLACAS DE PRATA

 Podem ter interesse preventivo nos doentes em tratamento da região


cervical e perineal, acelerando a cicatrização em lesões radio-
induzidas
IMPORTANTE

 Reacção cutânea grau 2-3: manter tão asséptica quanto possível a área descamada
e tentar obter “secura” das lesões

 Quando se suspeita de infecção: não aplicar de nenhum tipo de penso; pode


mascarar ou dificultar a avaliação clínica da evolução da mesma

 Infecção puramente local: aplicação de antibiotico tópico (ex: ác. fucidico ou


sulfamida)

 Dor: é um componente importante; muitas vezes necessária prescrição de analgesia


para maior conforto do doente

 Prescrição de anti-inflamatórios: criteriosa (idealmente limitada a 7 dias); apesar


de diminuírem a resposta inflamatória, atrasam o processo de cicatrização

 Radiodermite Grau 4: é necessária a remoção cirúrgica dos tecidos necrosados


REACÇÕES TARDIAS À RT

 Apresentação clínica de diferentes tipos e intensidade:

 Alterações da pigmentação
 Telangiectasias
 Perda de pilosidade permanente
 Fibrose
 Atrofia
 Linfedema
 Ulceração
REACÇÃO TARDIA – HIPOPIGMENTAÇÃO
REACÇÃO TARDIA - TELANGIECTASIAS
REACÇÃO TARDIA – PERDA PERMANENTE
DE PILOSIDADE
REACÇÃO TARDIA – LINFEDEMA CRÓNICO
REACÇÃO TARDIA -“RADIATION RECALL”

• Resposta sistémica abrupta á QT, que ocorre com o


desenvolvimento de eritema/descamação em locais
previamente irradiados meses ou anos após conclusão
da RT
• Antraciclinas
• Ectoposídeo
• Gemcitabina
• Tamoxifeno

• Intensidade: desde um simples eritema até ao “rash”


doloroso, associado a prurido ou erupções vesiculares
REACÇÃO TARDIA -“RADIATION RECALL”
TRATAMENTO DE REACÇÕES TARDIAS À RT

 Pentoxifilina - Trental ® - dotada de um efeito anti-


fibrótico, tomada durante 6 meses melhora as situações de
fibrose importante (ex: condicionam perda de mobilidade)

 Interferão g (sc) - na fibrose e telangiectasias

 Oxigénio Hiperbárico – na ulceração de difícil cicatrização

 Massagem profunda – no linfedema


RADIOPROTECTORES

 Papel muito discutível no que diz respeito á prevenção das


reacções cutâneas

 Os estudos retrospectivos que existem relativamente á


amifostina necessitam de confirmação em ensaios
prospectivos randomizados
CONCLUSÕES

 Os dados da literaturas são muito díspares, alguns pouco


rigorosos

 Não há distinção com rigor da situação profilática e da


curativa, dificultando a avaliação de resultados

 Existem muito poucos estudos prospectivos randomizados

 É necessário mais rigor na harmonização e descrição clínica


de todos os procedimentos na tentativa de se reduzir a
variabilidade inter e intra-observador
CONCLUSÕES

 Lavagem delicada da pele com ou sem sabonete previne as reacções agudas

 Não há evidência suficiente que suporte ou refute o uso específico de agentes tópicos ou
orais durante a reacção aguda

 Um creme hidratante sem cheiro, sem lanolina pode ajudar na prevenção das reacções
agudas e minimiza a irritação e prurido local

 Não foi demonstrada maior eficácia do Aloe vera sobre o Biafine

 A Calêndula parece ter demonstrado em estudo fase III superioridade relativamente ao


Biafine

 Os dermocorticoides a 1% são globalmente encorajadores no alívio sintomático durante


a fase eritematosa, ajudando na redução do edema e irritação local

 Parecem promissores os estudos em curso para a aplicação de ácido hialurónico e dos


pensos de sais de prata na redução dos efeitos da RT
CONCLUSÕES

 O prioritário é educar os doentes para a higiene, o manuseamento


das reacções agudas e fornecimento de estratégias para a sua
minimização – profilaxia ( Oncol Nurs Forum Set/10)
FUTURO

 Pensa-se que as alterações induzidas pela RT nos tecidos normais sejam


“modeladas” pelo genótipo do indivíduo (Nature Reviews Cancer
Fev/09)

 O perfil da expressão de alguns genes bem como a sua inibição,


funcionam como reguladores e mediadores da fibrose induzida pela RT

 Poderão as reacções tardias ao nível da pele permitir inferir acerca de


possíveis danos em órgão internos previamente saudáveis?
 S. Darby et al, RP Symonds et al.