UNIVERSIDADE POSITIVO | Conhecimento, habilidade e atitude

Universidade Positivo
Curso de Especialização em Urgência e Emergência

Monitorização Multimodal do Paciente Neurocrítico

Prof. Adriano Yoshio Shimbo

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OBJETIVOS

Compreender os princípios da monitorização multimodal do paciente neurocrítico.

Gasparin, JL. Uma didática para a Pedagogia Histórico-Crítica. 4 ed. Campinas: Autores Associados, 2007.
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CONTEÚDOS PROGRAMÁTICOS

❖Lesão primária e secundária.

❖ Monitorização do paciente neurológico.

.
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CASO CLÍNICO
Paciente 46 anos, deu entrada na PS às 20hs do dia 06/05/2015, vítima de
atropelamento. Após estabilização clínica na admissão na PS o paciente é conectado
a ventilação mecânica e ao monitor multiparamétrico, verifica-se que a pressão
intracraniana está em 25 mmHg, bulbo jugular (saturação 80%), PAM 90 mmHg, T:
38,1ºC, cabeceira a zero grau, com pescoço virado para a direita “para não tracionar
o tubo orotraqueal”, FC 80 bpm, pupilas anisocóricas. Estava brigando com
ventilador e ausculta pulmonar com roncos difusos. Gasometria arterial: pH= 7,22,
PaCO₂= 51, PaO₂= 90, HCO₃= 26, Sat. 90%, BE= - 5.

Qual a sua conduta? Qual é a ECO2 do paciente do caso clínico? Qual é o padrão
de FSC apresentado pelo paciente?
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Monitorização do paciente
neurológico

Avaliação

✓Anamnese e Exame físico (avaliação pupilar, escala de coma de

Glasgow, escala de Ramsay/ Rass, avaliação dos pares de nervos
cranianos, reflexos espinhais).
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Monitorização do paciente
neurológico
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Escala de Coma de
Glasgow
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Monitorização do paciente
neurológico

Sedação

Escala de Sedação de Ramsay

Parâmetros Escore
Acordado, ansioso ou inquieto 1
Acordado, consciente e tranqüilo 2
Acordado, responde a comandos verbais 3
Dormindo, resposta leve a estímulo tátil ou auditivo 4
Dormindo, resposta a dor 5
Dormindo, sem resposta a estímulo doloroso 6

KNOBEL, 2006
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Monitorização Clínica
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Monitorização do paciente
neurológico

ANALGESIA

Detecção precoce
Seleção do manejo terapêutico

Quais as dificuldades para identificação da dor?

Etiologia, localização, fatores agravantes e sinais vitais

KNOBEL, 2006
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Monitorização do paciente
neurológico

KNOBEL, 2006
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Monitorização do paciente
neurológico

SEDAÇÃO
Quais os objetivos da sedação?
➢Diminuição da ansiedade e medo
➢Promoção do sono em casos de insônia
➢Diminuir o desconforto físico gerados pelos
equipamentos
➢Proteção do miocárdio e cérebro
➢Facilitar a ventilação mecânica
KNOBEL, 2006
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Monitorização do paciente
neurológico

• Exame das Pupilas: reflexo fotomotor direto (avalia II e III par).

•Reativa? Fixa?

•Tamanho: isocórica? Anisocórica?

•Alterações indicam: hipertensão intracraniana, herniação, degeneração rostro-

caudal;

•Anisocoria patológica: compressão do III par = herniação.

•Pupilas médias e fixas: lesões mesencefálicas = degeneração rostro – caudal =

lesão de tronco cerebral.
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Monitorização do paciente
neurológico

Reflexo fotomotor – as pupilas deverão estar fixas e sem resposta a estímulo

luminoso, podendo ter contorno irregular ou diâmetro variado.
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Monitorização do paciente
neurológico

Tronco Cerebral

1. Reflexo fotomotor - pupilas

2. Reflexo córneo-palpebral
3. Teste óculo cefálico
4. Teste óculo vestibular
5. Reflexo ao estímulo da
laringe e traquéia
6. Teste de apnéia
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EXAME CLÍNICO

Reflexos de tronco

Reflexo fotomotor – as pupilas deverão estar fixas e sem resposta a

estímulo luminoso, podendo ter contorno irregular ou diâmetro variado.
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EXAME CLÍNICO

Reflexos de tronco

Ausência de reflexo córneo-palpebral - ao estimular a região inferior

do canto direito (córnea) não há fechamento das pálpebras (pisca).
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EXAME CLÍNICO

Reflexos de tronco
Teste óculo cefálico – ausência de desvio dos
olhos durante a movimentação rápida da
cabeça no sentido lateral ou vertical.

OBS: contra indicado em pacientes com lesão

medular
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EXAME CLÍNICO

Reflexos de tronco
Teste vestíbulo – calórico: ausência de desvio
do(s) olho (s) durante um minuto de observação,
após irrigação do conduto auditivo externo com 50
a 100 ml de água fria (5ºC), com a cabeça
colocada em posição supina a 30º.

OBS: o intervalo mínimo entre o teste dos dois

padrão auditivos deve ser 5 min. Descartar a
ausência de perfuração timpânica ou de oclusão
do conduto auditivo externo por cerume.
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EXAME CLÍNICO

Reflexos de tronco

Reflexo de tosse: ausência de tosse ou

bradicardia reflexa à estimulação com uma
cânula de aspiração.
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EXAME CLÍNICO

Reflexos de tronco
Teste de apnéia

O que é?

É definida pela ausência de movimentos respiratórios espontâneo, após

estimulação máxima do centro respiratório (PaCO2 > 55 mmHg).
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Princípios Físicos

❖Doutrina de Monro-Kellie.

❖Lei de Ohm (o FS é determinado pelo gradiente de pressão e pela resistência

do vaso sanguíneo).

❖Lei de Poiseuille (o fluxo sanguíneo depende do comprimento, calibre do vaso

sanguíneo e da viscosidade do sangue).

❖Curva de Langfitt (pressão vs volume craniano).

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Pressão de Perfusão Cerebral

PPC: PAM – PIC

PAM: (PAS + 2PAD)/3

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Pressão Intra Craniana

Exemplo de um cateter

Diferentes formas de monitorização da pressão

intracraniana.

Transdutor da série Stathan P23

Fundamental Critical Care Suport-FCCS e CITIN (Últimas Revisões: Maio 2010)

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Ondas Pressóricas

Componentes da onda de

pressão intracraniana normal e

com diminuição da

complacência.
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Ondas Pressóricas
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Pressão Intracraniana
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Pressão Intracraniana
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Saturação de Bulbo Jugular

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Extração Cerebral de Oxigênio

Medida da ECO₂: diferença entre SaO₂ e saturação venosa de bulbo

jugular SjO₂; aumento na extração indicam hipoperfusão e diminuição
indicaria hiperperfusão relativa.

Valores normais: 24-42%

• Extração elevada: aumento do metabolismo ou redução do FSC;

OBS - O cateter de bulbo jugular: apenas para monitorização e coleta de

amostras; não administrar medicações e manter o lúmen pérvio com salina;
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EM TERAPIA INTENSIVA conhecimento, habilidade e atitude

Fluxo Sanguíneo Cerebral

Determinantes do Tônus Vascular

• CO₂:
• Reatividade cerebral ao CO₂
• O aumente 1 mmHg de PaCO2 o FSC altera em
3%. PaCo₂ = 25, reduz o FSC em 40%;

Paciente Crítico – Diagnóstico e Tratamento – Hospital Sírio Libanês, 2006

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Fluxo Sanguíneo Cerebral

OBS:

A hiperventilação com PaCO2 inferior a 30 mmHg é responsável por

vasoconstrição cerebral. Apesar de reduzir drasticamente a PIC e aumentar a

PPC, a hiperventilação também pode diminuir significativamente a oxigenação

tecidual. Assim, os valores da PaCO2 devem ser mantidos entre 35 e 40 mmHg.

KNOBEL, 2016
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Fluxo Sanguíneo Cerebral

Auto-regulação do FSC

PAM 60 – 140 mmHg

Curso de Imersão em Terapia Intensiva Neurológica – CITIN - AMIB
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Fluxo Sanguíneo Cerebral

OBS:

A presença de hipotensão e hipóxia vem sendo reconhecida como a principal

causa de HIC. A hipotensão isolada, quando ocorre nas primeiras 24 horas da
lesão inicial, é responsável pelo aumento da mortalidade em até 50%, além de
aumentar significativamente a morbidade.

KNOBEL, 2006
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Monitorização por imagem

Tomografia de crânio:

Sangue – imagem hiperdensa

Liquor – imagem escura (preto)
Isquemia – imagem hipodensa
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Monitorização Laboratorial

OBS:

A liberação das catecolaminas causa HIC, resposta cardiovascular hiperdinâmica e

aumento do consumo de oxigênio cerebral, além de ser responsável pela elevação

dos níveis séricos de glicose.

Paciente com elevado nível sérico de glicose (180 mg/dl) nas primeiras 24 hs pós-

trauma estão relacionados a prognóstico desfavorável.

KNOBEL, 20116
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Monitorização Laboratorial

OBS:
MONITORIZAR SÓDIO?

Diabete insípidus central adquirida (contusão ou secção da haste hipofisária)

Hipernatremia (Hormônio anti-diurético – hipófise) – hiperosmolalidade sódio >145
mEq/l.

➢Poliúria: DDAVP – desmopressina (hormônio anti-diurético sintético)

Complicação: hipotensão, vasoespasmo, convulsão e edema cerebral.

OBS.: Diabete insípidus – incapacidade de concentrar a urina, existe hipernatremia,

urina hipotônica (<250 mosmol/kg sódio) e débito urinário (>1000ml/dia, podendo
chegar a vários litros).
KNOBEL, 2016
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Posicionamento do paciente

Posicionamento e manipulação
Cuidados
➢Manter cabeceira elevada de 15 a 30º (exceto situações de lesão
medular??)
➢É contra indicado a flexão ou rotação da cabeça pela dificuldade da
drenagem venosa jugular interna e plexo venoso vertebral (a rotação da
cabeça para direita resulta em um aumento da PIC.
➢A manipulação do paciente com PIC ou trauma raquimedular deve ser
evitada (se houver necessidade a cabeça deve acompanhar a laterização
do corpo).
OBS: luz e sons devem ser minimizados para evitar o aumento da PIC.

KNOBEL, 2016
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Prevenção de trombose venosa profunda

(TVP)

Comum em paciente imobilizado.

Profilaxia medicamentosa (risco de sangramento
intracraniano).
Profilaxia mecânica:
✓Movimentação passiva/ ativa (considerar HIC);
✓Meias elásticas de compressão gradual;
✓Compressão pneumática intermitente;
✓Avaliação do diâmetro das panturrilhas e dos sinais clínicos
de TVP;
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Prevenção de lesões cutâneas

➢Avaliação do risco de lesões cutâneas (idade, TCE, trauma

raquimedular, HIC);

➢Comprometimento dos sistemas (cardíaco, pulmonar,

endócrino, metabólico...);

➢Regulação térmica (hipotermia);

➢Nutrição;
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Prevenção de lesão ocular

Como prevenir lesões oculares?

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INJÚRIA CEREBRAL

Cascata Isquêmica
Hipovolemia,
choque,
Queda na obstrução
Aumenta o PAM mecânica e ação
edema e o de drogas
volume
sanguíneo
cerebral Aumenta Reduz
PPC
PIC
Vasodilatação

Aumenta Aumenta metabolismo

FSC cerebral, diminuição
oferta de oxigênio,
hipercapnia

Curso de Imersão em Terapia Intensiva Neurológica – CITIN - AMIB

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SEGMENTO ST TREINAMENTO POSITIVO || Conhecimento,
PROFISSIONAL Conhecimento, habilidade
habilidade e
e atitude
atitude

E-mail: adriano.shimbo@hotmail.com
Celular: (41) 99290-7274
 REFERÊNCIAS

Knobel E. et al. Terapia intensiva: enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2016.

Marino PL. Compêndio em UTI. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.

Neto AR, et. al. Monitorização em UTI. Rio de Janeiro: Revinter, 2004.

Cetin. Curso de Imersão em Terapia Intensiva Neurológica. AMIB, 2016-2017.