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Uso do Nomograma de

Fagan
Luiz Jorge Moreira Neto
Infectologista
Fundador do Semiologia Descomplicada
Caso Clínico
• Masculino, 37 anos, procura serviço de emergência referindo febre 38,2.C
de início há 12h e dor abdominal mal localizada há 12 horas associada a
náuseas sem vômitos e anorexia. Boa saúde prévia e sem medicações de
uso contínuo. Hábito intestinal normal. Alimentação de qualidade
duvidosa, sendo adepto de fast-food e cachorros quentes.
• Ao exame: PA 120/80 FC 102 TPT 38,2.C FR 18 SpO2 98% Peso=108kg
Altura=1,78
• BEG, corado, hidratado anictérico acianótico e eupneico
• SC: orofaringe sem particularidades. Sem linfonodomegalia
• ST: MV + sem ruídos adventícios. BRNF sem sopros
• SA: abdômen obeso, depressível, refere sentir dor à palpação superficial e profunda
em região mesogástrica, porém refere manter a mesma intensidade de dor que
sentia previamente. Sem visceromegalias. Blumberg e descompressão brusca
negativas. RHA+
• Membros sem particularidades
• Pergunta-se:
• Quais diagnósticos esse paciente pode ter?
• Qual a probabilidade do paciente apresentar cada um desses
diagnósticos?
• Cite entre 3 e 5 diagnósticos e suas respectivas probabilidades
Sensibilidade
• Proporção de verdadeiros positivos entre todos
os doentes
• Probabilidade de um teste dar positivo na
presença da doença
• Avalia a capacidade do teste detectar a doença
quando ela está presente
• Quanto maior a sensibilidade de um teste,
maior a chance de detectar a doença
Especificidade

• Proporção de verdadeiros negativos entre


todos os não doentes

• Probabilidade de um teste dar negativo na


ausência da doença

• Avalia a capacidade do teste afastar a doença


quando ela está ausente
O que é o Likelihood Ratio que tanto
falam?
• "Likelihood ratio" indica em quantas vezes o resultado de um
teste diagnóstico é capaz de mudar a probabilidade de se ter
uma doença
• Sensibilidade = a / (a+c) Especificidade = d / (b+d)
• "Likelihood ratio“+ = [a / (a+c)] / [b / (b+d)]
"Likelihood ratio" - = [c / (a+c)] / [d / (b+d)]
• Ou seja: O LR é a medida de “força” daquele teste e quanto
maior o seu número mais ela indica a possibilidade do
diagnóstico e vice versa

Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Users' guides to the medical literature - III. How to use an
article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my
patients? JAMA 1994, 271(9):703-7.
• O paciente foi orientado a permanecer em repouso domiciliar
e observar a evolução dos sintomas apenas com uso de
sintomáticos e deveria retornar ao serviço caso apresentasse
algum sintoma adicional. Retorna ao PS após 24h referindo
que a dor agora localiza-se em FID. O exame físico está
inalterado, exceto pela mudança da localização da dor.
• Qual sua hipótese diagnóstica principal e qual a probabilidade
que você estima para esse diagnóstico?
• O paciente foi orientado a permanecer internado para
avaliação especializada, que ocorreria no dia seguinte. Faria
também exames de imagem e laboratoriais.
• No dia seguinte passa a referir dor no ponto de McBurney e,
ao ser examinado pelo cirurgião geral, detectou-se Blumberg
positivo, Rovsing positivo e Psoas positivo. Hemograma
apresenta Leucócitos de 18.880, Bastonetes 8%, Segmentados
80%, Monócitos 2% e Linfócitos 10%.
• Qual sua hipótese diagnóstica principal e qual a probabilidade
que você estima para esse diagnóstico?
Nomograma de Fagan
(Teoria Bayesiana)
Outros scores úteis
• Score de Wells (TVP)
• TIMI (SCA)
• 4T (trombocitemia induzida por heparina)

• Poderiam ser adaptados – CURB-65, PSI (Critérios de Fine),


outros relacionados a mortalidade que indicariam um número
inicial para podermos considerar a Probabilidade Pré-Teste
Concluindo
• O uso de ferramentas de Medicina Baseada em Evidências
deve fazer parte do Arsenal do médico
• O Nomograma de Fagan pode ser salvo como uma imagem
no celular e as retas serem traçadas com o aplicativo de fotos.
• Os dados de LR estão disponíveis em artigos científicos e
livros
• Estimar com precisão os dados torna a condução mais fácil, o
uso de exames e a indicação de tratamentos