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Nome:__________________________________________________________ Data_____/_____/_____ Nome:__________________________________________________________ Data_____/_____/_____

Terapeuta de referência:______________________________ Número prontuário:__________________ Terapeuta de referência:______________________________ Número prontuário:__________________

Período Horário Medicamento Quantidade Período Horário Medicamento Quantidade

Amanhecer Amanhecer

Café Café

Intervalo 1 Intervalo 1

Almoço Almoço

Intervalo 2 Intervalo 2

Jantar Jantar

Dormir Dormir

Observações importantes Observações importantes

ASSINATURA DO FARMACÊUTICO ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

NÃO TOME OUTROS MEDICAMENTOS ANTES DE CONSULTAR SEU MÉDICO NÃO TOME OUTROS MEDICAMENTOS ANTES DE CONSULTAR SEU MÉDICO

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