PREFEITURA MUNICIPAL DE MANAUS

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

GERÊNCIA DA REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL INFANTO-
JUVENIL LESTE – CAPS i LESTE
FORMULÁRIO DE ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO
Data do atendimento: Data da primeira consulta: Número do prontuário:

Terapeuta de referência:

Farmacêutico de referência:

Médico/especialidade:
CAMPO 1 - IDENTIFICAÇÃO
Nº cartão SUS: CPF:

Nome completo:
Nascimento: Idade: Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )

Raça: Peso: Altura:

Endereço:

Bairro: CEP:
Telefones: e-mail:

Naturalidade: Estado civil:

Renda familiar: Escolaridade:

Nome do cuidador/acompanhante:
Grau de parentesco: Idade:
Necessidades especiais do paciente (analfabetismo, deficiência física, dificuldades cognitivas, dentre outros...):

CAMPO 2 – MOLÉSTIA ATUAL

Queixa principal:

História Clínica:

CAMPO 3 – HISTÓRIA PREGRESSA

Doenças anteriores: SIM ( ) NÃO ( ), Listar e datar:

Cirurgias: SIM ( ) NÃO ( ), Listar e datar:

Internações: SIM ( ) NÃO ( ), Listar e datar:

Outras: SIM ( ) NÃO ( ), Listar e datar:
 CRIANÇA

CAMPO 4 – HISTORIA PREGRESSA

Outras informações: (sono, vida escolar, história de violência doméstica).

Triagem neonatal:

CAMPO 5 – ATIVIDADES COTIDIANAS

Hábitos de vida (dieta, exercício físico, outros):

Creche / pré-escola / escola:

Localização: horário:

Responsável: telefone:

ADOLESCENTE
CAMPO 6 – DESENVOLVIMENTO PUBERAL E DA SEXUALIDADE
Desenvolvimento puberal: idade da telarca, pubarca, menarca e espermarca; mama, pêlos pubianos e genitais, ciclos menstruais
(regularidade, dismenorréia).

Comportamento e relações:

Atividade sexual: idade de início, frequência, conhecimento e uso de métodos anticoncepcionais (tipo, utilização), dificuldades.

Gravidez ou aborto anterior: idade, motivo, acompanhamento.

CAMPO 7 – ATIVIDADES COTIDIANAS

Hábitos de vida (dieta, exercício físico, outros):

Atividades de grupo, atividades físicas e de lazer, religião (Periodicidade, duração):

Escola:

Localização: horário:

Responsável: telefone:
Desempenho, repetência, evasão escolar, dificuldades:

Uso de álcool: Sim ( ) Não ( ), (idade

CAMPO de início,
8 – USO frequência).
ANTERIOR DE MEDICAMENTOS
Medicamento Indicação Resposta Duração do tratamento
Tabagismo: Sim ( ) Não ( ), (idade de início, frequência).

Uso de substâncias lícitas ou ilícitas: Sim ( ) Não ( ), (idade de início, frequência, tratamento).

CAMPO 9 – RAM E ALERTAS

História de alergia a medicamentos e outros:

Reações adversas a medicamentos no passado:

Outros alertas/necessidades especiais (visão/audição/mobilidade/deficiência física ou mental):

Fatores de risco ou sinais de alerta para violência doméstica:

 REGISTRO DE USO ATUAL DE MEDICAMENTOS

Médico prescritor:

Medicamento: Posologia:

Indicação: Duração do tratamento: Início do tratamento:

Médico prescritor:

Medicamento: Posologia:

Indicação: Duração do tratamento: Início do tratamento:

Médico prescritor:

Medicamento: Posologia:

Indicação: Duração do tratamento: Início do tratamento:

Médico prescritor:

Medicamento: Posologia:

Indicação: Duração do tratamento: Início do tratamento:

Médico prescritor:

Medicamento: Posologia:

Indicação: Duração do tratamento: Início do tratamento:

 INFORMAÇÕES SOBRE OS MEDICAMENTOS UTILIZADOS

Medicamento: O que é?

Principais interações:

Principais efeitos adversos:

Medicamento: O que é?

Principais interações:

Principais efeitos adversos:

Medicamento: O que é?

Principais interações:

Principais efeitos adversos:

Medicamento: O que é?

Principais interações:

Principais efeitos adversos:

Medicamento: O que é?

Principais interações:

Principais efeitos adversos:

Medicamento: O que é?

Principais interações:

Principais efeitos adversos:

 REGISTRO DE MEDICAMENTOS DISPENSADOS PELA FARMÁCIA
DATA MEDICAMENTO QUANTIDADE SUFICIENTE PARA

______/______/______

______/______/______

______/______/______

______/______/______

______/______/______

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______/______/______

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______/______/______

______/______/______

______/______/______
 VISITAS SUBSEQUENTES
Está usando o medicamento? Corretamente? (especificar)

Resultados obtidos com a farmacoterapia?

Preocupações sobre farmacoterapia?

Problemas surgidos após o uso do medicamento:

( ) perda de apetite, ( ) alteração do peso, ( )dor, ( ) tonturas, ( ) alterações visuais, ( ) perda audição/zumbido, ( ) rinite alérgica, ( ) asma, ( ) falta de ar,

( ) queimação, ( ) dor abdominal, ( ) diarréia, ( ) náuseas, ( ) constipação, ( ) incontinência urinária, ( ) hematomas, ( ) dor nas costas, ( ) dor no peito,

( ) dores musculares, ( ) parestesia, ( ) tremor, ( ) perda de equilíbrio, ( ) depressão, ( ) ansiedade/nervosismo, ( ) perda de memória, ( ) coceiras,

( ) letargia, ( ) sonolência profunda, ( ) cansaço, ( ) fadiga

Outros:

Ações da farmácia:

Data: ____/____/_____ Responsável pelo paciente: Farmacêutico:

 PROBLEMAS RELACIONADOS AO MEDICAMENTO
INDICAÇÃO:
1. Medicamento Desnecessário:
( ) Não há indicação, ( ) Duplicidade terapêutica, ( ) Terapia não farmacológica indicada, ( ) Uso recreativo de droga.

2. Necessita medicamento adicional :

( ) Condição não tratada, ( ) Preventiva/profilática, ( ) Sinergismo/potencialização.

EFETIVIDADE:
3. Medicamento não efetivo:
( ) Medicamento mais efetivo disponível, ( ) Condição refratária ao medicamento, ( ) Forma farmacêutica inapropriada, ( ) Não efetivo para a
condição.

4. Dose baixa:
( ) Dose errada, ( ) Frequência inapropriada, ( ) Interação medicamentosa, ( )Duração inapropriada.

SEGURANÇA:
5. Reação adversa ao medicamento:
( ) Efeito colateral, ( ) Reação alérgica, ( ) Idiossicrasia, ( ) Contra-indicação, ( ) Administração muito rápida.

6. Dose alta:
( ) Dose incorreta, ( ) Frequência inapropriada, ( ) Duração inapropriada, ( ) Interação medicamentosa, ( ) Administração incorreta.

CUMPRIMENTO:
7. Não adesão
( ) Não entende as instruções, ( ) Paciente prefere não tomar, ( ) Paciente esquece de tomar, ( ) Produto muito caro, ( ) Não consegue engolir ou
administrar, ( ) Produto não disponível no mercado
 PLANO DE CUIDADO FARMACOTERAPÊUTICO

Paciente: Prontuário:

Terapeuta de referência:

METAS:

2º atendimento:______________________________________________________________________

3º atendimento:______________________________________________________________________

4º atendimento:______________________________________________________________________

5º atendimento:______________________________________________________________________

Meta final:__________________________________________________________________________

PROBLEMAS RELACIONADOS AO MEDICAMENTO A SEREM RESOLVIDOS:

Problema de saúde:______________________________ Medicamento:________________________

Possível PRM: _____________________________________________________________________
Alternativas:
1. ________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________

Problema de saúde:______________________________ Medicamento:________________________

Possível PRM: _____________________________________________________________________
Alternativas:
1. ________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________
PLANO FARMACOTERAPÊUTICO:
Medicamento Intervenção

Observações:
 REGISTRO DO ATENDIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO

Declaro que aceitei participar do acompanhamento

farmacoterapêutico.

Data: _______/_______/_______ Data: _______/_______/_______

____________________________ ______________________________
Farmacêutico Paciente/responsável