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Transfusão em

Aloimunizados e Anemia
Hemolítica Auto-Imune
Biomédica Bruna Blos
Pós graduada em Hematologia e Hemoterapia pela Feevale
Mestranda em Ciências Médicas pela UFRGS
ANTICORPOS IRREGULARES E
ALOIMUNIZAÇÃO
CONCEITOS
• Existem 36 sistemas de grupos sanguíneos e mais de
328 antígenos eritrocitários
• São divididos de acordo com suas características
bioquímicas
• Oriundos de genes - Produtos primários ou enzimas
CONCEITOS
• Aloimunização é a formação de anticorpos quando há
a exposição do indivíduo a antígenos não próprios:

- Transfusão de sangue incompatível (fenótipo);


- Gestação contra antígenos exclusivamente de
origem paterna.

● A pesquisa de anticorpos irregulares permite o


diagnóstico de indivíduos aloimunizados;
● A Identificação de Anticorpo é feita através do teste
do soro do paciente contra um painel de hemacias.
ANTICORPOS IRREGULARES
● Ocorrem em 0,3% a 2,0% da população.
● Politransfundidos - 9%.
● Pacientes com Anemia Falciforme e Talassêmicos -
36% nos primeiros e 10% nos segundos (número de
unidades transfundidas + estado fisiológico dos
pacientes).
● Podem causar doença hemolítica perinatal.Podem
ser: alo-anticorpos e auto-anticorpos.
● Incluem aqueles com e sem importância clínica.
INVESTIGAÇÕES IMUNOHEMATOLÓGICAS

• Risco de aloimunização
• 1% a cada bolsa transfundida
• Recomenda-se crir um Protocolo de Prevenção de
Aloimunização para paciente em regime de transfusão
crônica:
Anemia Falciforme
Anemia Aplásica
Talassemias
SMD, entre outros..
Incluir os aloimunizados (bons respondedores)
INVESTIGAÇÕES IMUNOHEMATOLÓGICAS

• Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI)


• Identificação de anticorpo através de painéis de hemácias
• Teste de Coombs (TAD)
• Fenotipagem
• Prova de compatibilidade.
PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS

Cel D C c E e K Jkª Jkb Leª Leb M N P1 AHG

I + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + + 4+

II + 0 + + 0 + 0 + 0 + + + + 0

Enzima

Cel D C c E e K Jkª Jkb Leª Leb M N P1 AHG AHG


1 + + 0 0 + + + + 0 + + + + 3+ 4+
2 + + 0 0 + 0 + 0 0 + + 0 0 3+ 4+
3 + 0 + + 0 0 + + 0 + + + + 0 0
4 + + + 0 + 0 0 + 0 + + 0 + 2+ 3+
5 0 0 + 0 + 0 + + 0 + + 0 0 0 0
6 0 0 + + + 0 + 0 + 0 + + 0 0 0
7 0 0 + 0 + + + + + 0 + + + 0 0
8 0 0 + 0 + 0 0 + 0 + 0 + + 0 0
auto 0 0
FREQUENCIAS

Martins, P. R. J. 2008.
TESTE DE COOMBS DIRETO (TAD)
FENOTIPAGEM

• Teste de hemaglutinação utilizando as hemácias do paciente e/ou


da bolsa de sangue e antissoros comercias.
• Iniciar pelo Rh (C,c,E,e) e K.
• Extender para os demais antígenos (atentar para antissoros que
utilizem AGH → DEVEM TER CD NEGATIVO

Compatibilizar:
Antígeno/anticorpo identificado
Rh e Kell compat[ivel
Demais antígenos, levando-se em conta: a imunogenicidade, o
estoque e a frequencia na população
PROVA DE COMPATIBILIDADE

5uL de hemácias + 500uL de LISS


50uL de solução de hemácias + 25uL de soro
INVESTIGAÇÕES IMUNOHEMATOLÓGICAS
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-
IMUNE

AHAI
CONCEITOS
• A destruição intravascular ou intra-esplênica maciça
de eritrócitos é conhecida como anemia hemolítica.

• Auto-imunidade pode ser definida como ação do


sistema imune voltada contra os componentes do
próprio indivíduo.

• Os linfócitos T ficam ativados e produzem anticorpos


que atacam e destroem órgãos alvos, como por
exemplo a tireóide, e os linfócitos B secretam
anticorpos como os responsáveis pela anemia
hemolítica autoimune.
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE (AHAI)

Ocorre quando o organismo forma anticorpos


dirigidos contra os próprios eritrócitos, chamados de
auto-anticorpos, aglutinando, sensibilizando ou
hemolisando esses eritrócitos ou eritrócitos
provenientes de uma transfusão recebida.
EVIDÊNCIAS

A anemia hemolítica pode ser reconhecida pelos seguintes


aspectos:
1. Encurtamento da duração de sobrevida dos eritrócitos;
2. Elevados níveis de eritropoetina e eritropoese aumentada
na medula óssea;
3. Acúmulo dos produtos do catabolismo da hemoglobina por
um aumento de destruição dos eritrócitos.
CLASSIFICAÇÃO

De acordo com sua etiologia:

• Primária ou Idiopática: não está relacionada a uma


patologia de base;
• Secundária: está relacionada a uma patologia, como
doenças linfoploriferativas, imunodeficiências, uso de
medicamentos ou neoplasias.
FREQUENCIAS
CLASSIFICAÇÃO

De acordo com a classe do anticorpo, pode ser classificada


em duas classes distintas de auto-anticorpos antieritrocitários,
IgM e IgG, sendo cada uma com especificidades diferentes,
caracterizando formas de anemia.
AHAI A FRIO

• Os anticorpos presentes geralmente são da classe IgM.

• A melhor temperatura de reação dos anticorpos é a 4ºC.

• Hemólise por ativação do sistema complemento, em que


as reações em cascata levam à lise dos eritrócitos
(hemólise intravascular).
AHAI A QUENTE

• A classe de anticorpo normalmente encontrada é IgG.


Raramente é encontrada IgA.

• A melhor temperatura de reação dos anticorpos é a 37ºC


(responsável por 70% a 80% dos casos de AHAI).

• Hemólise pelo sistema reticuloendotelial, onde os eritrócitos


são fagocitados pelo sistema macrofagocítico (hemólise
extravascular).
COMPARAÇÃO
AHAI x TRANSFUSÃO

• Os auto-anticorpos interferem diretamente nos


resultados dos testes pré-transfusionais, fenotipagens,
identificação de aloanticorpos, entre outros.

• Aloanticorpos não detectados podem ser a causa do


aumento de reações transfusionais hemolíticas, muitas
vezes falsamente atribuídas a um aumento na
severidade da patologia de base.
ALTERAÇÕES NOS TESTES

• Pesquisa de Anticorpo Irregular (PAI) positiva.


• Poliaglutinação: reatividade em todas as células de
um painel de hemácias, inclusive as do próprio
indivíduo.
• Prova de Coombs Direto (TAD) positiva.
• Classificação do auto-anticorpo.
TAD

• Um TAD negativo não exclui totalmente as chances de um


indivíduo ter AHAI.
• Cerca de 2-10% dos pacientes com características clínicas de
AHAI exibem um TAD negativo.
• Esse fenômeno pode ocorrer, pois, deve haver no mínimo
500 moléculas de IgG por eritrócito para que a sensibilidade
do TAD comum em tubo possa detectá-las.
INVESTIGAÇÕES IMUNOHEMATOLÓGICAS

• Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI)


• Identificação de anticorpo através de painéis de hemácias
• Teste de Coombs (TAD)
• Identificação de aloanticorpos em misturas de auto-anticorpos
• Adsorção (auto ou alo)
• Testes com tratamento enzimático ou químico
• Técnica de bloqueio
• Associação de técnicas que permitam uma fenotipagem confiável
• Prova de compatibilidade.
AUTO-ADSORÇÃO

• Auto-adsorção: permite a remoção dos auto-anticorpos do


soro do paciente, sendo assim possível a identificação
aloanticorpos que estejam presentes no soro adsorvido.
• Utiliza-se adsorção a frio ou a quente, dependendo da
classe do anticorpo presente que caracteriza o tipo do
auto-anticorpo.
• Desvantagem: não pode ser realizada em pacientes que
receberam terapia transfusional há menos de 3 meses,
uma vez que hemácias alogênicas provenientes da
transfusão ainda estariam presentes na circulação do
paciente.
ALO-ADSORÇÃO

• Adsorção de anticorpos com hemácias alogênicas


fenotipicamente conhecidas para remover seletivamente um
aloanticorpo.
• Nesse procedimento, utilizam-se hemácias com fenótipos
conhecidos para adsorver os aloanticorpos, possibilitando a
identificação de múltiplos anticorpos.
• 3 células geralmente R1R1/ R2R2/rr, com homozigose para
os antígenos antitéticos importantes.
• Caso o fenótipo seja conhecido, utilizar hemácias com esse
fenótipo.
TÉCNICA DE BLOQUEIO

• Bloqueia os anticorpos IgG ligados às hemácias utilizando


soro anti-IgG.

• Permite a realização do teste de fenotipagem eritrocitária.

• Limitação: reatividade do TAD for maior que 2+.


DISSOCIAÇÃO DE ANTICORPOS

• Remove os anticorpos da classe IgG da membrana dos


eritrócitos com o teste de TDA positivo, mantendo
intacta as hemácias, sem alterar a grande maioria dos
antígenos eritrocitários.

• Permite realizar a fenotipagem e auto-adsorção para


investigar a presença de aloanticorpos.

• Difosfato de cloroquina e ZZAP (DTT + papaína).


ZZAP

• Reagente capaz de dissociar imunoglobulinas da classe


IgG ligadas a membrana dos eritrócitos enquanto que, ao
mesmo tempo, trata enzimaticamente as hemácias.
• Ideal para auto-adsorção: reduz a quantidade de IgG
presentes na membrana, deixando maior disponibilidade
de locais para anticorpos, e as trata com enzima para
melhorar a ligação entre antígeno e anticorpo.
• Pode destruir os antígenos do sistema Kell, Duffy, S e s.
DIFOSFATO DE CLOROQUINA

• Reagente utilizado para desligar anticorpos da classe IgG


que estão sensibilizando os eritrócitos (TAD positivo).
• A grande vantagem desse reagente é manter intactas as
hemácias, preservando os antígenos eritrocitários,
possibilitando o uso destas hemácias para realização de
testes de auto-adsorção e ou fenotipagem.
CASO CLÍNICO

• K. K. G., sexo feminino, 32 anos


• Transferida para Emergência do HCPA vinda
do HPS
• Com suspeita de AHAI
• Puérpera (2 meses)
• Sorologia positiva para Sífilis
• Hb de 2,3 g/dL
• Solicitação de 2 un de CH
RESULTADOS IMUNOHEMATOLOGICOS
Grupo O RhD positivo
PAI positivo (2+/2+)
Provas incompatíveis
TAD positivo (4+)
RESULTADOS IMUNOHEMATOLOGICOS
RESULTADOS IMUNOHEMATOLOGICOS
RESULTADOS IMUNOHEMATOLOGICOS
RESULTADOS IMUNOHEMATOLOGICOS
Recapitulando:
PAI positivo - identificar anticorpo
Transfusão há mais de 3 meses - fenotipar
TAD positivo - utilizar técnicas acessórias para fenotipar
extendido
AHAI - utilizar técnicas acessórias para separar auto e
aloanticorpos

Lembete!

Pacientes com previsão de entrar em regime de trasnfusão


crônicas: Anemia Falciforme, SMD, Talassemias, Anemia
Aplásica..
Fenotipar e manter transfusões de CH fenótipo compatíveis
Perguntas?
Obrigada!

bblos@hcpa.edu.br