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Curso: Terapia nutricional no paciente com câncer

Versão 1.2

Como fazer TNE no paciente oncológico

Gabriela P. C. Oliveira

A intervenção nutricional especializada faz parte do plano de cuidado nutricional


e deve ser considerada em pacientes desnutridos ou incapazes de alimentar-se
adequadamente, submetidos a tratamento anticâncer ativo.1,2
De acordo com os consensos nacionais (INCA, DITEN)3,16 e com os Guidelines
europeu e americano1,2, a Terapia Nutricional Enteral (TNE) está indicada na
impossibilidade de utilização da via oral de alimentação ou ingestão oral < 60% das
recomendações nutricionais em até 5 dias consecutivos, sem que haja expectativa de
melhora da ingestão oral.1,2,3
A seguir, apresentaremos os passos a serem seguidos para a prática da TNE com
as respectivas recomendações da diretriz brasileira DITEN 201916, americana ASPEN
20092,4 e da ESPEN 2006 e 20171,17 para o paciente com doença oncológica.

1. Escolher a via de acesso para TNE

Sonda nasoenteral (SNE) ou ostomia de nutrição?

A sonda nasoenteral está indicada para pacientes que necessitarão de acesso


enteral por um período de tempo menor do que 4 semanas. A partir daí, as ostomias de
nutrição (gastrostomia e jejunostomia) devem ser utilizadas.4 A indicação mais comum
para a gastrostomia é o diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço. Para a jejunostomia
são: obstrução gástrica; gastroparesia; risco elevado de broncoaspiração;
gastrojejunostomia não-funcionante e gastrectomia total ou parcial. 5,6

SELEÇÃO DO ACESSO ENTERAL – ASPEN 4


RECOMENDAÇÃO GRAU

Pacientes com disfagia persistente devem ter um acesso enteral de longo prazo. B
CONFIRMAÇÃO DO ACESSO ENTERAL
Obter confirmação radiográfica de que qualquer sonda passada às cegas e que
esteja posicionada no trato gastrintestinal de pacientes adultos antes de seu B
uso para administração de alimentos ou medicamentos.
ACESSO ENTERAL DE LONGO PRAZO

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© Ao aluno é permitido fazer uma cópia do material didático disponibilizado para uso próprio. De acordo com a Lei n o.
9.610 de 19/02/1998, que trata de direitos autorais, todo aluno fica proibido de propagar, distribuir e vender o material
de qualquer forma, sob pena de responder civil e criminalmente por violação da propriedade material e intelectual.
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Versão 1.2

O acesso enteral de longo prazo deverá ser considerado quando a necessidade C


de alimentação enteral for de, no mínimo, quatro semanas para adultos e
crianças.
Antes da inserção de um acesso enteral de longo prazo a avaliação pela equipe B
multidisciplinar está indicada para que:
a. se verifique se os benefícios se sobrepõem aos riscos da passagem do acesso;
b. seja obtida autorização da inserção de sonda em pacientes no fim da vida;
c. se verifique a indicação de inserção de sonda em pacientes que se recusam a
alimentar-se via oral.
ADMINISTRAÇÃO DA NE
Elevar a cabeceira do leito no mínimo, em 30 graus e preferencialmente em 45
graus para todos os pacientes que estiverem recebendo nutrição enteral exceto A
se existir restrições médicas.
Lavar a sonda de alimentação nasoenteral com 30 ml de água a cada 04 horas A
durante a infusão contínua ou antes e após a infusão intermitente em pacientes
adultos.

2. Escolher o posicionamento da via de acesso

Estômago ou intestino?

Em geral, o posicionamento gástrico pode ser escolhido. É mais fisiológico,


permite a infusão de fórmulas hipertônicas ou infusão em bolos e a sonda é locada mais
facilmente. Se houver obstrução gástrica; gastroparesia; fístula proximal ou
possibilidade de aspiração do conteúdo gástrico, então a posição jejunal deve ser
considerada.5

POSICIONAMENTO DA SNE – ASPEN 4


RECOMENDAÇÃO GRAU

A via nasojejunal para alimentação enteral de pacientes de UTI não é A


necessária a menos que a intolerância à alimentação gástrica esteja
presente.

POSICIONAMENTO DA SNE – ESPEN 1,17


RECOMENDAÇÃO GRAU

Usar sonda enteral se um câncer obstrutivo de cabeça e pescoço ou de esôfago C


interferir na deglutição ou se for prevista mucosite grave local.
Durante Radio e Quimioterapia

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Sonda enteral pode ser introduzida via transnasal ou via percutânea. C


Por causa da mucosite oral e esofágica induzida pela radiação, uma
gastrostomia percutânea (PEG) pode ser preferida.

3. Checar o posicionamento da SNE após sua introdução

CHECAGEM DO POSICIONAMENTO DA SNE – ASPEN 4


RECOMENDAÇÃO GRAU
Qualquer sonda passada às cegas deve ter seu posicionamento no trato B
gastrintestinal confirmado através de radiografia antes de seu uso para
administração de alimentos ou de medicamentos.
Em pacientes adultos o método da ausculta não é confiável para garantir a A
diferença entre o posicionamento gástrico ou no trato respiratório.

4. Escolher a fórmula enteral

Fórmula padrão ou imunomoduladora? Fórmula suplementada com ômega-3?

Em geral, pacientes com câncer podem receber uma fórmula enteral padrão. O
uso das fórmulas imunomoduladoras está reservado para o pré-operatório de pacientes
desnutridos ou não que serão submetidos à cirurgia abdominal de grande porte,
reduzindo a morbidade e o tempo de permanência hospitalar.7,8 Um dos mecanismos
envolvidos é a modulação da imunidade mediada pelas células NK (natural killer) e
células T. 9
Estudos recentes têm confirmado os benefícios da utilização de fórmulas
suplementadas com ácidos graxos ômega-3 em relação à manutenção ou redução da
perda de peso com melhora da qualidade de vida em pacientes caquéticos.10,11

FÓRMULA ENTERAL – ASPEN 4


RECOMENDAÇÃO GRAU
Escolher fórmulas isotônicas para o início da terapia de nutrição enteral. C

FÓRMULA ENTERAL – ASPEN 2


RECOMENDAÇÃO GRAU

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Fórmulas enterais imunomoduladoras contendo uma combinação de arginina, A


ácidos nucléicos e ácidos graxos essenciais podem ser benéficas em pacientes
desnutridos submetidos a cirurgias de grande porte.
A suplementação de ácidos graxos ômega-3 pode ajudar a estabilizar o peso de B
pacientes com câncer e dieta por via oral que cursam com perda de peso não
intencional progressiva.

FÓRMULA ENTERAL – ESPEN 1,17


RECOMENDAÇÃO GRAU

Geral: usar fórmula padrão. C


Pré-operatório: usar nutrição enteral preferencialmente com substratos A
moduladores da função imune (arginina, ácidos graxos ômega-3, nucleotídeos)
por 5 a 7 dias em todos os pacientes submetidos à cirurgia abdominal de grande
porte independente do seu estado nutricional.

Em pacientes com câncer avançado em quimioterapia e em risco de perda de C


peso ou desnutrição, é sugerido suplementação com ácidos graxos ômega-3 ou
óleo de peixe para estabilizar ou melhorar o apetite, massa magra e peso
corporal.

FÓRMULA ENTERAL – DITEN 16


RECOMENDAÇÃO Moderado
Para pacientes com câncer desnutridos ou em risco de desnutrição candidatos
a cirurgia de médio ou grande porte, recomenda-se a utilização de fórmulas
hiperproteicas com imunonutrientes (arginina, ácidos graxos ômega-3 e
nucleotídeos), por via oral ou enteral na quantidade mínima de 500ml/dia no
período perioperatório, iniciando 5 a 7 dias antes da cirurgia.
Recomenda-se a suplementação de ômega-3 em pacientes com câncer Fraco
avançado em tratamento antineoplásico, com risco de desnutrição e/ou
desnutridos, com o objetivo de minimizar a perda de peso e melhorar a
ingestão alimentar. Avaliar com cautela a suplementação em pacientes com
plaquetopenia.

5. Determinar o volume diário, sistema e método de administração da dieta enteral

A escolha do método de administração e do volume da NE deve considerar as


condições clínicas e necessidades nutricionais do paciente.4 O volume diário da fórmula
enteral a ser administrado dependerá das necessidades energético-protéicas do
paciente; da densidade energética da fórmula enteral e da tolerância do paciente.
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O sistema de administração poderá ser aberto ou fechado e sua escolha


dependerá principalmente da infraestrutura institucional. A escolha do método de
administração, contínuo ou intermitente, deve considerar o posicionamento da sonda
enteral e a osmolalidade da dieta. No estômago, é possível administrar maiores volumes
e fórmulas de maior osmolalidade, por isso os métodos em bolo ou gravitacionais
podem ser utilizados. No intestino pode haver baixa tolerância à dieta hiperosmolar, em
bolo ou gravitacional, especialmente nos pacientes gravemente enfermos então a
administração contínua pode ser indicada.12 No entanto, este posicionamento não
contra-indica os outros métodos de administração se houver tolerância. No método
contínuo a bomba de infusão deve ser considerada.

6. Iniciar e progredir a TNE

A TNE pode ser iniciada em pacientes submetidos ao tratamento clínico tão logo
a via de acesso seja introduzida e seu posicionamento confirmado. Para pacientes
cirúrgicos ou com via de acesso de longo prazo, deve-se seguir as recomendações da
ASPEN 2009.4 Iniciar a administração da NE com um volume baixo (em torno de 30% do
valor energético total diário) pode contribuir para a boa aceitação da terapia.
Se o método de administração for contínuo pode –se iniciar com 10 a 40 ml/hora,
aumentando 20 a 40 ml a cada 24 horas, dependendo da tolerância do paciente. Para a
administração intermitente, iniciar com 100 ml/dieta a cada 3 horas ou 6 vezes/dia.
Progredir 50 ml/dia até atingir o volume total desejado.13

INÍCIO DA ALIMENTAÇÃO – ASPEN4


RECOMENDAÇÃO GRAU
A nutrição enteral deve ser iniciada no pós-operatório em pacientes cirúrgicos A
sem necessidade de esperar a presença de flatos ou movimento intestinal. A
literatura indica que esta alimentação pode ser iniciada dentro de 24 a 48 horas
do pós-operatório.
A gastrostomia percutânea endoscópica (PEG) pode ser utilizada para B
alimentação em poucas horas após sua passagem: duas horas em adultos e seis
horas em crianças.

7. Monitorar a TNE

Os objetivos da monitorização da TNE são avaliar a adequação da provisão


nutricional e detectar precocemente complicações potenciais. Marcadores como
ingestão energética; peso corporal; nível de proteínas séricas; balanço nitrogenado;
composição corporal e estado funcional podem ser utilizados para monitorar a TNE. No
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entanto, é preciso considerar que muitos deles podem ser afetados por fatores não
relacionados à terapia.12
Sinais de complicações mecânicas, gastrintestinais, infecciosas e metabólicas
também devem ser observados. As complicações metabólicas e infecciosas são mais
graves e podem levar à morte. A pneumonia aspirativa por exemplo, pode ser evitada
com a simples recomendação de se elevar a cabeceira do leito durante a administração
da TNE. Sinais de complicações metabólicas podem ser observados com simples exames
laboratoriais. As complicações gastrintestinais são as mais frequentes. Podem ser
causadas por diversos fatores, inclusive podem não estar relacionados diretamente à
terapia. Condutas preventivas podem ser tomadas, conforme exposto no quadro 10.
Cuidados que mantêm a via de acesso pérvia como a lavagem da sonda, também são
importantes. Evitam a interrupção da TNE e até mesmo a troca frequente da via de
acesso.

MONITORIZAÇÃO DA NE – ASPEN 4
RECOMENDAÇÃO GRAU
Elevar a cabeceira do leito, no mínimo, em 30 graus e preferencialmente em
45 graus para todos os pacientes que estiverem recebendo nutrição enteral A
exceto se existir restrições médicas.
Lavar a sonda nasoenteral com 30 ml de água a cada 04 horas durante a infusão A
contínua ou antes e após a infusão intermitente em pacientes adultos.
Síndrome da realimentação ou do roubo celular B
Monitorar fluidos e eletrólitos e outros parâmetros metabólicos necessários
conforme a condição clínica do paciente.
Checar os parâmetros metabólicos e nutricionais e corrigi-los antes de iniciar a B
NE.

COMPLICAÇÕES DIGESTIVAS, CAUSAS PRINCIPAIS E PREVENÇÃO5


Complicação Causa Prevenção
Vômito Infusão rápida da dieta Progredir lentamente
Hiperosmolalidade Usar fórmulas isotônicas
Estase gástrica Reduzir oferta
Intolerância à lactose Preferir dieta sem lactose
Refluxo gastroesofágico Suspender a dieta
Excesso de gordura Reduzir a gordura para <30% do valor
energético total
Cheiro desagradável Preferir dieta polimérica
Gastroparesia Anestesia, opiáceos Reduzir opiáceos
Sepse Prescrever agentes procinéticos

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Cirurgia Usar sonda pós-pilórica


(Hipotensão arterial
Diabetes melito, doença auto-
imune)
Diarreia Hipoalbuminemia Albumina exógena*
Antiácidos Evitar magnésio
Antibióticos Rever uso de antibióticos
Deficiência de lactose Fórmula sem lactose
Má-absorção de gordura Diminuir o teor de gordura
Intolerância à soja Suspender dieta com soja
Velocidade ou método de Progredir lentamente
infusão
Hiperosmolalidade Usar fórmulas isotônicas
Extremos de temperatura Administrar à temperatura ambiente
Contaminação da dieta Manter higiene rigorosa
Sonda no duodeno ou jejuno Usar sonda gástrica
Dieta sem fibra Usar fibra solúvel
*A albumina exógena pode ser indicada em casos de hipoalbuminemia grave e
sintomática.

8. Controlar a qualidade da TNE

A qualidade da terapia nutricional (TN) pode ser medida indiretamente através


de indicadores. Em 2008, a Força Tarefa de Nutrição-Clínica do ILSI Brasil publicou 36
indicadores de qualidade em terapia nutricional (IQTNs), visando maior eficiência e
melhor custo- beneficio na prática da TN. No ano passado, especialistas escolheram os
Top Ten, isto é os 10 indicadores considerados mais úteis na prática clínica (quadro 11).
Desenvolveu para cada indicador uma ficha técnica com objetivo estratégico,
descrição, propósito/justificativa, fórmula para cálculo, fonte dos dados, frequência,
meta, responsável pela informação, responsável pela tomada de decisão e data de
implementação do indicador.14
A aplicação dos indicadores deve fazer parte de um programa de qualidade cujo
objetivo seja o de contribuir para a detecção de deficiências nos serviços e posterior
tomada de medidas para sua correção.15

TOP TEN
1 Frequência de realização de triagem nutricional em pacientes hospitalizados
2 Frequência de diarreia em pacientes em Terapia Nutricional Enteral (TNE)
3 Frequência de saída inadvertida de sonda de nutrição em pacientes em Terapia
Nutricional Enteral (TNE)

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4 Frequência de obstrução de sonda de nutrição em pacientes em Terapia Nutricional


Enteral (TNE)
5 Frequência de jejum digestório por mais de 24 horas em pacientes em Terapia
Nutricional Enteral (TNE) ou Oral (TNO)
6 Frequência de pacientes com disfunção da glicemia em Terapia Nutricional Enteral e
Parenteral (TNE e TNP)
7 Frequência de medida ou estimativa do gasto energético e necessidades proteicas em
pacientes em Terapia Nutricional (TN)
8 Frequência de infecção por contaminação do Cateter Venoso Central (CVC) em pacientes
em Terapia Nutricional Parenteral (TNP)
9 Frequência de conformidade de indicação da Terapia Nutricional Enteral (TNE)
10 Frequência de episódios de obstipação em pacientes em Terapia Nutricional Enteral
(TNE)

Referências bibliográficas

1. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-


surgical oncology. Clin Nutr. 2006; 25: 245–259.
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Anticancer Treatment and in Hematopoietic Cell Transplantation. JPEN 2009; 33: 472-
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Nacional de Câncer. Rio de Janeiro: INCA, 2009.
4. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Enteral Nutrition Practice
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5. Teixeira da Silva ML, Coppini LZ, Ciosak SI. Indicações e implementação da terapia
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Paulo. Atheneu, 2004. p. 461-74.
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Waitzberg DL, ed. Dieta, Nutrição e Câncer. 1ed. São Paulo. Atheneu, 2004. p. 443-49.
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11. Klek S, Sierzega M, Szybinski P, et al. The immunomodulating enteral nutrition in
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12. Roberts S, Mattox T. Cancer. In: A.S.P.E.N., ed. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Core
Curriculum: A case-based approach – The adult patient. EUA, 2007. p. 649-75.
13. Vasconcelos MIL. Nutrição Enteral. In: Cuppari L. Nutrição Clínica no Adulto. 1ed.
Barueri, SP. Manole, 2002. p. 369-90.
14. Verotti CCG, Waitzberg DL. Validando Indicadores de Qualidade em Terapia
Nutricional. In: ILSI BRASIL. Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional: Aplicação
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15. Martins JR. Validando. Indicadores de qualidade em terapia nutricional enteral:
aplicabilidade clínica e resultados preliminares. In: ILSI BRASIL. Indicadores de Qualidade
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