NO a abel LUIZ FERNANDO PEGORARO ACCACIO LINS DO VALLE ¢ CARLOS REIS P. DE ARAUJO GERSON BONFANTE © PAULO CESAR RODRIGUES CONTI VALERCIO BONACHELA UA ‘Ac, 98008SUMARIO a Caprituto 1 EXAME DO PACIENTE Introdugao 3 1- Anamnese 3 2 - Exame Extra-Oral 4 3 - Exame Intra-Oral 6 4 - Exame Radiogréfico 20 5 - Modelos de Estudo 2 6 - Bibliografia Consuleada 2 Capituto 2 PATOLOGIAS OCLUSAIS E DISFUNQOES CRANIOMANDIBULARES: CONSIDERACOES RELACIONADAS A PROTESE FIXA E REABILITACAO ORAL 23 Introdugdo 25, 1 ~ Relages Maxilomandibulares 25 2 - Conceito de Oclusio Ideal 26 3 - Contatos Prematuros e Interferéncias Oclusais 7 4 - Patologias Relacionadas Estritamente & Oclustio 28 5 - Disfuncoes Craniomandibulares 38 6 - Bibliografia Consultada 40 capitulo 3 PREPARO DE DENTES COM FINALIDADE PROTETICA a Introdugio 45 1 ~ Principios Mecanicos 45 2 - Principios Biolégicos 50 3 - Estética 52 4 - Tipos de Término Cervical 52 5 - Simplicidade da Técnica de Preparo 55 6 - Preparo para Coroa Metalocerimica (Técnica da Silhueta) 55 7+ Preparo para Coroa Total Metilica 66 8 - Bibliografia Consultada 67PROTESE FIXA Capituto 4 PROTESE FIXA ADESIVA 69 Introdugao ra 1 ~ Indicagao 71 2- Contra-indicagio 71 3 - Vantagens 7 4- Desvantagens 7 5 - Caracteristicas do Preparo 7 6 - Cimentagio 75 7 - Preparos ndo-convencionais para Prétese Adesiva 79 8 - Bibliografia Consultada 84 Capituto > NUCLEOS. 85 Introdugao 87 1 - Dentes Polpados 87 2 - Dentes Despolpados 88 2.1 - Restauragées com Nuicleos Fundidos 88 2.2 - Restauragées com Niicleos Pré-fabricados 105 3- _Confeecio de Niicleo com Reaproveitamento de Prétese Existence 107 4 - Bibliografia Consultada 110 Capituto 6 COROAS PROVISORIAS an Incroducio 113 1 ~ Caracteristicas das Restauragdes Provisérias 4 2 - Técnicas para Confecgio das Restauracdes Provisérias 133 2.1 - Com Molde de Alginato 133 2.2 - Com Molde de Silicona 136 2.3 - Com Molde de Alginato - Técnica da Casca de Ovo (eg Shell 137 2.4 - Com Matriz. de Plistico 139 2.5 - Com Dentes de Estoque 141 2.6 ~ Provisorias Prensadas 143 2.7 - Provisdrias Prensadas com Estrucura Metalica 145 3 - Bibliografia Consultada 148, Capituto 7 MOLDAGEM E MODELO DE TRABALHO 149 Introdugio 151 1 - Métodos de Retragio Gengival 152 2 - Materiais de Moldagem 153 XIVSUMARIO 3 - Técnicas de Moldagem 155 3.1 - Com Fio Retrator 155 3.2 - Sem Fio Retrator 162 4 - Modelos de Trabalho 170 5 - Bibliografia Consultada 175 Capitulo 8 REGISTROS OCLUSAIS E MONTAGEM EM ARTICULADORES SEMI-AJUSTAVEIS V7 Introdugio 179 1 - Posigao de Trabalho: RC ¢ MIH 180 2 - Limiragies dos ASA e suas Compensagées 180 3 ~ Materiais Utilizados 181 4 Técnicas de Registro para Modelos de Estudo e Trabalho 181 5 - Verticuladores 199 6 - Bibliografia Consultada 201 Carituto 9 FORMAS E CARACTERISTICAS DAS INFRA-ESTRUTURAS PARA PROTESES METALOCERAMICAS — 203 Introdugao 205 1 - Infra-estrutura para Elementos Unitérios Anteriores 207 2 - Infra-estrutura para Elementos Unititios Posteriores 210 3 - Infra-estrutura para Préteses Fixas Anceriores 212 4 - Infra-estrutura para Proteses Fixas Posteriores 216 5 - Bibliografia Consultada 218 Capituco 10 PROVA DOS RETENTORES, REMOCAO EM POSICAO PARA SOLDAGEM E REMONTAGEM 219 Introdugio 221 1 - Adaptaco Marginal 221 2- Ajuste Ideal 225 3 - Tipos de Desajuste Marginal e Corregoes 207 4 - Remogio em Posigo para Soldagem 230 5 - Preparo da Area a ser Soldada 236 6 - Unio com Resina Acrilica 238 7 - Inclusio ¢ Soldagem 239 8 - Prova da Pega Soldada 241 9 ~ Registro ¢ Remontagem 243, 10 - Bibliografia Consultada 252 Capituto 11 SELEGAO DE COR E AJUSTE FUNCIONAL E ESTETICO EM PROTESE METALOCERAMICA 255 1 - Selegdo de Cor 255PROTESE FIXA 2 - Aplicagao de Porcelana 262 3 - Ajuste Funcional e Estético 266 4 - Caracterizagio Extrinscca 285 5 - Bibliografia Consultada 296 Carituto 12 CIMENTACAO PROVISORIA E DEFINITIVA 299 Introducio 301 Problemas/Técnicas de Cimentacao/Solugées Propostas 301 1 - Cimentagao Provisoria 302 2 - Cimentagao Definitiva 305 3 - Bibliografia Consultada 312 aEXAME DO PACIENTE Vatercio BONACHELA@ Inrropucao (© sucesso dos trabalhos de protese fixa na clinica diaria esta diretamente associado a um correto e crite- rioso planejamento, que deve ser individnalizado & executado de modo a atender as necessidades de cada pacicnte. Desta forma, cabe ao cirurgiio-dentista co- letar todas as informagées necessérias durante 0 exame do paciente para que sejam organizadas e interpreta das, orientando-no na determinacao do plano de tra- tamento. Grande parte destas informagdes serio fornecidas pelo préptio paciente. Aspectos psicoldgicos, necessi- dades estéticas ou funcionais, presenga de habitos pa- rafuncionais, dentre outras caracteristicas, deverao ser pesquisadas durante a anamnese. Outros dados deve- rio ser obtidos a partir de um cuidadoso exame fisico extra ¢ intra-oral. ‘A obtengio de todas estas informacées, porém, nao € completada na primeira visita do paciente. Nesta, obtém-se uma impressio clinica geral ¢ 0 dia- gnéstico vai sendo complementado no decorrer do ‘tratamento, principalmente nos casos mais comple- xos. Alguns procedimentos diagnésticos sio conco- mitantes aos procedimentos clinicos, com cada ses- sio terapéutica ensinando mais coisas a respeito do paciente. Desta forma, pode-se modificar a impres- so inicial obtida durante os procedimentos diagnés- ticos. (iy 1 Anamnese Nesta primeira fase do exame clinico deve-se pes- quisar 0 estado de satide geral do paciente. Este de- sempenha um importante papel ¢ deve sempre ser considerado antes do inicio do tratamento, uma ver que permite tomar os cuidados especiais exigidos para cada paciente, Em determinadas situagbes deve-se descartar algumas modalidades de tratamento que a principio seriam ideais, devido as condigées fisicas e emocionais ou a idade do paciente. Alergias a medicamentos ou materiais devem estar em posicéo de destaque na ficha clinica. Pacientes dia- beétioos ou com anemia devem ser controlados e trata- EXAME DO PACIENTE dos, uma ver que estes quadros podem trazer manifes- tages no periodonto. Aqueles com problemas cardio- vasculares nao devem ser expostos a substincias vaso- constritoras, comumente presentes em fios retratores. Hist6ria prévia de hemorzagia deve sempre ser pesqui- sada, principalmente naqueles pacientes com doenga periodontal, onde pode ser necessério a intervengio cinirgica. Desta forma, uma avaliacio da satide geral do paciente deve ser feita com a finalidade de eliminar possiveis complicagdes no decorrer do tratamento. ‘Além dos aspectos relacionados & satide, ¢ muito importante, principalmente para quem trabalha com prétese, a pesquisa de hébitos parafuncionais dos pacientes. Apertamento ¢ bruxismo estéo co- mumente associados ao desgaste dental e, possivel- mente, a perda de dimensio vertical. Em outras situagbes, a prépria condigio de trabalho pode de- sencadear um habito, E o caso, por exemplo, da- queles que uabalham muitas horas por dia com computador. Estas pessoas normalmente posicio- nam a cabeca para frente, alterando 0 padrio de contragio da musculatura cervical, que, por sua vex, pode produzir dor reflexa em miisculos como 0 masseter, alterando a posicao mandibular, ‘Ainda nesta fase, deve-se fazer um hist6rico sobre tratamentos odontolégicos anteriores. Alguns pacien- tes podem trazer traumas decorrentes de intervengdes passadas mal sucedidas. Outros podem relatar que io visitam um consultério odontolégico hé muito tempo, demonstrando pouco interesse pela manuten- ‘gio da satide bucal, Nestes, atencio especial deve ser dada & motivagio, uma vez que 0 mesmo poderd acontecer apés 0 novo tratamento. Logo, também é importante a observagio do estado psiquico do paciente, pois em condigées bucais semelhantes, pla- nejamentos diferentes podem ser executados em fun- ‘ao do grau de motivacio do paciente. Verifica-se, assim, que o objetivo desta fase & cole- tar o maior ntimero de informagies sobre 0 paciente, visualizando-o como um todo ¢ nao como um dente cou grupo de dentes a serem restaurados. Esta coleta de dados, porém, deve ser ordenada e o objetivo deste capitulo é fornecer ao profissional uma orientagéo so- bre como proceder na clinica didria. SMIVERSIDADY FLOPNA OO CEARA oii: semanas eas ametiiPROTESE FIXA 1) 2- Exame EXTRA-ORAL Este exame se inicia durante a anamnese. Enquanto © paciente relata a sua histéria, observa-se 0 seu aspecto facial, procurando verificar caracteristcas tais como di- ‘mensio vertical, suporte de lébio e linha do sorriso. FG LIA FIG 128 ‘A dimensio vertical pode estar diminuida como resultado de atriggo severa ou perda de contencio posterior (Figs. 1.1A a 1.1C), ¢ pode estar aumentada como conseaiiéncia de um inadequado watamento restaurador (Figs. 1.2A e 1.2B). ‘Nos casos onde a dimensio enconera-se diminuida IGURAS I.1A a_L.I Paciente com perda de dimensao vertical, decorrente ¢ auséncia de contengao pelos dentes posteriores. bse + var desgastes nos dertes anteriores, devido & sobrecarga, oclusa ee Na ee Oe Paciente com aumento da dimenséo vertical, em fungao de tratamento inadequado com prétes ‘aumento do espaco interoclusal, inclusive na regido de pré-molares.1a EXAME DO PACIENTE pode-se encontrar um aspecto facial tipico, com uma redugio do terco inferior da face, projegio do mento, intruséo dos labios, aprofundamento dos sulcos naso- genianos, caracteristicas do que se chama comumente de colapso facial. Acdimulo de saliva nas comissuras labiais, queilite angular, sintomatologia articular nos casos mais severos, sensibilidade dentdria decorrente de perda de estrutura devido & atricio e dificuldades fonéticas também podem ser encontradas. Além disto, em alguns pacientes pode ocorrer uma yestibulariza- ao dos dentes Antero-superiores como conseqiiéncia de contatos mais fortes na regiéo anterior, devido & perda de contencio posterior. Nos casos onde ha um aumento da dimensio ver- tical, pode-se encontrar uma face demasiadamente alongada, sintomatologia muscular decorrente de estiramento das fibras musculares, sensibilidade den- tdria decorrente de forgas traumatogénicas geradas por FIGURAS 13A ¢ 1.38 regio anterior da maxia. contracio reflexa, dificuldade de deglucigao e mastiga- ‘gio, além de alteragio da fala, principalmente nos sons sibilantes € por contatos dentirios desagradéveis durante a fonagio. O suporte do Labio também deve ser observado. Em alguns casos de prétese fixa pode-se encontrar situagées clinicas onde houve grande perda de es- trutura do rebordo alveolar na regio anterior (Figs. 1.3A € 1.3B). Nestes casos 0 paciente deve ser aler- tado sobre a provavel necessidade de um aumento cirirgico do rebordo através de enxerto 6s5¢0 ou de tecido conjuntive. Caso seja contra-indicado ‘ou o paciente nao aceite submeter-se & interven- lo cindrgica, pode-se contornar esta situagio por meio de gengiva artificial. Esta pode ser removivel (feita de resina acrilica em laboratério) ou pode ser parte integrante da prétese fixa (feita de porce- Jana na cor rosa). Aspecto dlhico de paciente com perda de suporte de lébio, decorrerte de grande reabsoreio no sentide horizontal na Fig 138PROTESE FIXA A linha do sorriso & outro aspecto a ser observaclo ¢ assume extrema importincia nos casos estéticos. Existem pacientes que ao sorrir nao mostram a regio cervical dos dentes anterosuperiores. Sio clasificados como porta dores de linha do sortiso baixa (Fig. 1.4A). Outros, po- rém, mostram inclusive o tecido gengival na regio ante- rosupetior ¢ so classficados como portadores de linha do somtiso alta (Fig, 1.4B). Nestas situagdes, normalmen- IEFIGURA 1.48 Linha do sorriso baixa Apds esta conversa inicial com o paciente, realiza-e 0 cxame fisico extra-ona,iniciando pela observagio da pele e palpando os tecidos de suporte. Na presenga de lesoes, como por exemplo um carcinoma, um tratamento pro- tético pode ser um dos menores problemas do paciente, Descartada a presenga de alguma lesio, faz-se a avax liagio da musculatura e da articulagio temporoman- dibular: masseter, temporal, demais miisculos da face, iisculos cervicais e ATM devem ser palpados. Sensibi- lidade & palpagio deve sempre ser levada em considera- ‘Glo quando se pretende execurar tratamentos restaura~ dores. Esta pode ser reflexo de alteracio da tonicidade muscular ou de problemas intra-articulares que, por sua vez, podem alterar a posigio de repouso mandibu- Jar 0 seu arco de fechamento, dificultando a execucao. € reprodugio dos registros intermaxilares. Logo, para a exccugao de um trabalho de prétese, ¢ necessario que 0 paciente encontre-se livre de sinais e sintomas de dis- fungio craniomandibulas. A fala do paciente também deve ser aferida. Caso cexista alguma alteragdo ou queixa, € interessante que 0 profissional discuta as possibilidades de correcio, uma vvex que alguns problemas podem ser resolvidos através de alteragdes nos contornos das préteses. Isto jé pode ser vetificado na fase das coroas provisérias e torna-se mais evidente nos casos de préteses anteriores. te é necessétio um posicionamento da margem da res- tauracao dentro do sulco, a fim de esconder a cinta me- tilica das coroas metaloplésticas ou metalocerimicas. Desta forma, esta & uma situacio clinica onde todos os cuicados com 0 tecido gengival deverio ser tomados, ‘uma vez.que uma pequena recessio decorrente de injiria durante o preparo ou moldagem pode ser determinante para 0 insucesso do trabalho. MLFIGURA 1.48 Linha do sornso alta (i) B_Exame Iyrra-orat Nesta fase inspeciona-se tecidos moles, miisculos, dentes, periodonto ¢ as relagées oclusais. A queixa principal do paciente deve ser avaliada neste momen=. to. Todavia, um exame sistematico de toda a cavidade bucal deve ser feito, Esta avaliago deve comecar pelos tecidos moles: ‘mucosa, lingua e demais tecidos devem ser palpados inspecionados, uma ver que a prioridade do tatamento pode ser drasticamente alteracla na presenga de alguns tipos de lesbes, como por exemplo um processo neoplisio, Finalizada a inspegio inicial da cavidade bucal, examina-se dentes e periodonto. 9) FAL. Dentes Em relagio ao exame dos dentes remanescentes, é de fundamental importincia uma andlise eriteriosa de determinados fatores decisivos no planejamento: F.1.1 Cares © Restauracdes Existentes Sempre que um dente for selecionado para ser pi- lar de uma restauragio protética, a anilise criteriosa da presenga de cities ¢ restauragées existentes € deEXAME DO PACIENTE fundamental importincia, E necessirio a identificagio de pacientes suscetiveis & cétie antes da realizagio do tratamento, através de recursos clinicos, para verifica~ fo da presenca de manchas brancas, localizagéo ¢ profundidade de les6es cariosas, recursos radiogrifi- cos, através de radiografias incerproximais € recursos laboratoriais, como a determinagio do fluxo, capaci- dade tampio salivar ¢ exames microbiolégicos, que IWFIGURAS 1.5 ¢ 1.58 podem derectar a presenga eo niimero de lactobacilos fe Sumutans. ‘Varios estudos relatam que a cérie é a principal causa de fracassos em prétese fixa. Muitos fatores podem ser responsdveis pela incidéncia de carie, en- tre eles a qualidade de adapragio da restauragio € 0 grau de higienizacio mantido pelo paciente (Figs. LSA ¢ LSB). (A) Coroas metaloceramicas Com encase na medal do molar para protese parcial remowvel (B) perda das coroas em decorréncia da instalaciio do processo carioso. Em regio & higiene oral, além do profissional man- ter um controle sobre 0 paciente, hé que se propiciar ‘meios adequados para que este tenha estimulo e facilida- de para a realizagio das préticas inerentes 3 esta, Segun- do a literatura pertinente, ocorte uma diminuigao na incidéncia de cirie quando 0 espago para a higienizacio deixado na prétese é adequado e com o paciente man- IEFIGURAS 1.6A ¢ 1.68 tendo uma freqiiéncia didtia de escovacio (Figs. 1. 1.6C). Deve existir uma divistio de responsabilidade en- ‘ue © profissional e 0 paciente. Se este nfo consegue -manter um grat de higiene satsfatério, esta fungao deve- 1 ser assumida pelo profissional através de controles pe- riédicos que poderio ser mais ou menos espagados, de acordo com a resposta dada pelo paciente, Vistas frontal e lateral de uma prétese fixa metalocerirvica inferior, mostrando auséncia de espaco interproximal. FIG 158, 5 FIG 168FIG 17 PROTESE FIXA Devido &s préprias deficiéncias dos materiais e rée- niicas, sempre haverd a presenca de uma linha de ci mento que, até 50}im, considerada clinicamente acei- tivel. Nesse sentido, o nivel do término do preparo dentro do sulco gengival assume um papel muito im- portante no controle da biologia do tecido gengival. Quanto mais no interior do sulco gengival, a probabili- dade de ocorrerem alteragdes nessa dea seré maior, di- ficultando a confeccao da prétese e posterior controle. MEFIGURAS 1.7A ¢ 1.78 BEFIGURA 1.6C Vista vestibular da protese fixa envolvendo os dentes 21 € 23, mostrando © emprego de escova interproximal E necessdrio um minucioso exame da adaptacéo. marginal. das. cotoas existentes, pois a maioria dos fracassos causados por edie esta relacionada ao desa- juste marginal destas coroas. Nestes casos, a linha de cimento existente dissolve-se sob aco dos fluidos bucais, ocorre a formagao de espagos entre a margem da coroa ¢ 0 término do preparo, o que facilita o actimulo de placa e, conseqiientemente, a cirie (Figs. L7A € 1.78). Vistas frontal e lateral de uma prétese fica metalocerdmica com deficiéncia de adaptacao marginal, 6 meses apés instalacio. Durante 0 exame das restauragées protéticas exis- tentes, 0 perfil de emergéncia das coroas e a abertura das ameias cervicais adquirem extrema importincia do ponto de vista periodontal. A coroa deve emergit reta do sulco gengival, sem causar pressdo no epitélio sulcular, pois a convexidade na 4rea e 0 actmulo de placa bacteriana, provocario uleeragSes que podem levar & inflamagio gengival. Um fato bastante corri- queiro ¢ a observagio de restauragées protéticas com sobrecontorno de suas superficies axiais. Esta situagao pode acontecer em decorréncia de um prepato inade- quado, com desgaste insuficiente, onde o técnico de laboratério vé-se obrigado a realizar uma restauracao que preencha os requisitos estéticos, porém, em detri- mento dos biolégicos. © resultado final sera um o- brecontorno da prétese e todas as conseqiiéncias da auséncia do perfil emergencial (Figs. 1.8A e 1.8B). ‘As ameias cervicais devem propiciar espacos para a acomodacio das papilas gengivais ¢ facilitar a higieni- zasio. A pressio na papila gengival causa alteragoes histoldgicas em todas as suas estruturas celulares e, conseqiientemente, inflamacio e lesio periodontal.= 1.84, BFIGURAS 1.8A e 1.88 FXAME DO PACIENTE @ Vista lateral de prétese fa superior e inferior com auséncia de perfl de emnergénca; (8) vista lateral de uma prétese fa com perfil de emengéncia correto, 3.1.2 Acteracoes pa Faceta Esttrica Durante 0 exame clinico das restauragdes existen- tes, watias io as situagdes clinicas em que as restaura- (goes apresentam alteracées da faceta estética. Para que uma prétese preencha os requisitos estéticos e funcio- nais, € necessério que 0 desgaste dental proporcione espago pata o metal e cerimica, Sem desgaste suficiente, 0 técnico encontraré dificuldades para a obtensio da coroa com forma e contorno corretos, © que invariavelmente implicard no sobrecontorno que favorece a retengio da placa bacteriana, ‘As fraturas ou deslocamentos das facetas de porcela- na ocorrem por deficiéncias mecanicas ou problemas BEFIGURAS 1.94 e 1,98 oclusais, A cermica deve apresentar uma espessura uniforme para que sua resisténcia seja adequada , para que isto ocorra, a estrutura metilica deve apresentar caracteristicas de forma e contorno que proporcionem ‘uma base de sustentacio para a porcelana. Dependendo do tipo de fratura da cerdmica, restauragées com resina composta podem ser realizadas ao invés da remogio € confeccio de nova protese (Figs. L.9A ¢ 1.9B). ‘As resinas das coroas metaloplisticas sofrem pigmen- tagio, perda de core, principalmente, desgaste pela agdo dos alimentos ¢ abrasivos dos dentifricios, 0 que pode resultar em fracasso estético em pequeno periodo de tem- po. Novamente, as resinas compostas sfo 0 material indi- cado para sanar este problema (Figs. 1.10A a 1.10C). Vistas frontals mostrango fratura e reparo da coroa metaloceramica. FIG 1.88 FG 198FIG 1.108 Fig L.10c PROTESE FIXA 3.1.3 Esienica Durante 0 exame & nevessivio um dislogo entre o profissional ¢ © paciente em relagio as suas expectativas do tratamento. Para que exista uma integragio harmo niosa durante a elaboracao do trabalho, ¢ necessirio que o profissional renha alguns conhecimentos basicos de estéti- «a, 0 que nio significa simplesmente “combinar” a cor da protese com a dos dentes naturais (Figs. 111A a 1.110). ‘As caracteristicas e anseios do paciente devem estar retratados no resultado estético final da protese e, para que isto ocorra, a estética obtida no deve representar uma visio exclusivista do profissional ou do paciente ¢ sim um entendimento de ambos. Fatores como cor, forma, tamanho, textura dos dentes, linha média, fundo escuro da boca, corredor bucal, grau de abertura das ameias incisais,aleura do plano oclusal, recido gengival ¢ necessidade ou nao de gengiva artificial devem ser considerados em rela- ‘go & estética durante o exame do paciente. 3.1.4 Octusko O exame da oclusio deve ser realizado clinicamen- tee complementado através da andlise dos modelos de estudo, devidamente montados em articulador. SEFIGURAS 1.104 a 1.10 (A) Desgaste da resina da faceta vestibular das coroas |4 € 15; com exposigio do. metal; (B) alteraco de cor da resina de uma prétese metalopléstica superior 25 anos aps instalagSo; (C) vista frontal apés substtuigio das fa- cetas com resina composta. A oclusio deve ser analisada criteriosamente, pois também est relacionada & maioria dos casos de fra- casos em_ prétese fixa. E de fundamental importancia a identificagio de sinais de colapso da oclusio como, mobilidade e perda” do suporte 63:0, Contatos oclusais exagerados podem, provocar pericementite traumdtica, confundindo 0 diagndstico com lesdes pulpares © podem causar deslocamento de retentores, as vezes de maneira imper- ceptivel para 0 paciente, gerando recidiva de cétie quando o dente jé recebeu tratamento endodéntico ou sensibilidade, durante a mastigagio ou trocas térmicas, quando isto no ocorren. Préteses realizadas na posicio de MIH devem ser avaliadas em RC, para possibilitar a climinacao de contatos prematuros diferentes dos j& existentes. A existéncia de habitos parafuncionais pode exigir oclu- sais metdlicas, em vez de ceramicas, para prevenir fra- turas € © uso-noturno de placas estabilizadoras, para protecio. dos dentes e da protese ja instalada (Figs. 1.124 € 1.128). Para um exame minucioso da oclusio, o profissional deve possuir conhecimentos bésicos para poder diferen- ciar a oclusto patolégica da funcional e saber traté-la. Deve-se sempre buscar 0 equilibrio dos components do sistema estomatognatico, obtendo-se préteses comEXAME DO PACIENTE ©) WFIGURAS 1.11A a I.11C ' (A) Vista frontal de uma prétese fh anterior com def- J} ciéncia estetica nos seguintes aspectos: contorno, forma cor inadequados, auséncia de ameias incisais € perfll de emergéncia, fatta de individualizagdo entre as coroas, eixo longitudinal das coroas inadequado, diferenga acentuada do nivel gengival entre as coroas ¢ dentes naturais; entre as coroas e entre coroas € pénticos; (B e C) vistas frontal, antes e aps a instalago de uma prétese fxa metalocerd mica esteticamente aceitével. FIG 1.128 BEFIGURAS 1.12A e 1.128 (A) Vita frontal mostrando perda de estrutura dentéria decorrente de atividade parafuncional; (B) vista actusal do paciente reabiltado com préteses posteriores com oclusal em metal.PROTESE FIXA contatos oclusais bilateras simultineos dos dentes poste- riotes; posigéo de trabalho (MII ou ORC) compativel com 0 caso dlinico a ser realizado guia lareral através dos caninos, sempre que possivel; guia anterior através dos incisivos, durante 0 movimento protrusivo e, cm ambos (5 casos, sem nenhum contato oclusal no lado de nao trabalho nos dentes posteriores: conseguir harmonia com as ATMs, com dimensio vertical adequadamente manti- da ou corretamente estabelecida. A somatéria destes conhecimentos bésicas durante 0 cxame clinico ¢ principalmente sua aplicagéo correta 20s casos clinicos, pode contribuir diretamente para 0 sucesso de qualquer trabalho protético, Maiores detalhes sobre es- ses aspectos estio descritos no capitulo seguinte. 3.1.5 NUMERO E DISPOSICAO DOS DENTES A disposigao dos dentes remanescentes no arco prepondera sobre o ntimero dos mesmos. Intimeras so 3 SL MEFIGURAS 1.134 € 1.138 (A) Vista oclusal mostrando a cisposicdo favoravel dos dentes que = diagrama do poligono de sustentacdo, 3.1.6 INcuINacag Uma situagio clinica freqiiente é a inclinagio dos dentes, em decorréncia de perdas dentarias, resultando em desarmonia na posicio dos dentes remanescentes. Dependendo do grau de inclinacao, procedimentos clinicos como ameloplastia dos dentcs vizinhos, pro- ccdimentos ortodénticos, confecsio de coroas telescs- picas e tratamento endodéntico com finalidade proté- tica, poderio ser realizados, viabilizando desta forma, uma via de insercdo adequada para 2 protese ¢ uma restauragio bioldgica e mecanicamente accitavel. 3.1.7 TaMANHO DA COROA CLINICA Para que uma restauragio desempenhe sua funsio, ¢ imprescindivel que permanesa no dente, imével. O ta as situagées clinicas onde ocorrem migracdes denté- rias em diferentes diregdes e sentidos, conforme 0 arco € 0 grupo de dentes. A ferulizagéo (esplinta- gem) visa neutralizar as forcas que agem nos sentidos vestibulolingual ¢ mesiodistal. O ideal & que, em si- tuagbes clinicas extremas, no minimo um dente de cada segmento participe da prétese, 0 que ¢ mais imporcante que o nimero de pilares existences para ocorrer estabilidade. O sentido de movimentagao no sentido vestibulo- lingual dos dentes posteriores (plano sagital), caninos (plano lateral) ¢ incisivos (plano frontal) torna-se um fator determinante no planejamento, Uma protese en- volvendo dentes pilares em dois ou mais planos reduz 0 efeito da mobilidade individual de cada dente, atra- vés da estabilizagao da prétese proporcionada por es- tes. A unio destes planos forma um poligono de esta- bilizacao ou sustentacao, também conhecido como poligono de Roy. (Figs. 1.13A 1.13B) Bre POLMGONO DE’ SUSTENTACAO, ROY) io unidos como pilares da prdtese fia superior; (B) ‘manho da cotoa clinica est intimamente relacionado com 6 grau de retengio e esabilidade da restauragio protética O cirurgiao dentista deverd analisar criteriosamente cates fatores para que possa utilizar se necessirio, proce- dimentos adicionais para a obtcngio de maior retengao para os dentes com coroas eurtas, como a confeccio de sulcos ou canaletas nas paredes axiais do preparo ou a realizagao de cirurgias periodontais para aumento de co- toa clinica. Clinicamente, pode-se considerar uma coroa nica curta quando sua aleura for menor que seu dia- metro, 3.1.8 ViTaupave Putrar Sempre que um dente for selecionado para ser pi- lar de uma restauragio protética, ¢ de fundamental Fichaa importincia 0 teste de vitalidade pulpar. Se esta restauragio for realizada sobre um dente sem vicali- dade, sem tratamento endodéntico satisfatsrio, © insucesso sera inevitével, sendo necesséria poste- Fiormente nova intervengao no local. Para isso, tes- tes tétmicos deverio ser utilizados por serem priti- cose efetivos. A resposta dada ao teste térmico pode informar ao clinico se a polpa esti sadia, in- flamada ou necrosada, Dentes desvitalizados tém uma redugao significativa da resistencia fisica. A remogio do érgio pulpar, fonte de hidratagio do dente, juntamente com o ligamento periodontal, resulta em uma dentina ressecada, tornan- do a raiz mais sujeita a fraturas. Diminui também a IEFIGURAS 1.144 e 1.148 EXAME DO PACIENTE clasticidade da dentina, modifica o limiar de excitabili- dade, sugerindo a perda de receptores pulpates e, con- seqiientemente, pode provocar um aumento da forga sobre 0 dente antes que os mecanorreceptores sejam estimulados, Este mecanismo de defesa (rflexo de pro- tego) quando alterado, pode causar danos ao dente. Por estas ravées deve-se evitar dentes desvitalizados como pilares de extensos espagos edentados e, princi- palmente, como pilares de segmentos suspensos (can- tilever). A indicacdo deste tipo de prétese exige pelo menos dois dentes vitais como pilares para um cle- mento suspenso, redugio da mesa oclusal ¢ deve-se evitar colocé-los na regido de molar, onde a forca muscular € maior (Figs. 1.14A e 1.14B). Vista lateral e radiografica da prdtese metalocerdmica tendo os dentes 24 e 25 como retentores € 0 26 como pantico (cantilever). Observe a fratura por mesial da raiz do 25. oy 3.2. Periovonto Os pacientes que procuram o tratamento podem, de uma maneira geral, ser divididos em dois grupos: = Pacientes sem risco & doenga periodontal, que apresentam-se com os tecidos periodontais em condi- ‘goes de normalidade: O nivel dsseo freqiientemente esté de 1 a 2mm da unido amelocementéria e, quando existe algum sinal de inflamago, este esd confinado ao tecido gengival marginal (Figs. 1.15A e 1.15B)s = Pacientes de risco a doenga periodontal podem apresentar sinais clinicos de intensidade varidvel: mo- bilidade, migracio, cecido gengival flécido, averme- Ihado e muitas vezes sem contorno adequado, associa- dos a perda dssea (localizada ou generalizada) de graus diversos, sio algumas das caracteristicas que podem ser encontradas (Figs. 1.16A e 1.168). Durante 0 exame € essencial identificar a que gru- po o paciente pertence (com ou sem isco) e, uma vez estabelecido como de tisco, classificé-lo como pouco, médio ou alto risco. Ainda nao hi como predizer de ‘mancira totalmente segura a evolucio do estado perio dontal dos pacientes ou que um paciente sem risco no ird tornar-se um paciente de risco no futuro, em fangio de vatiéveis que podem estar presentes posterior- mente. Entretanto, pacientes sem histéria de doenga periodontal, provavelmente, r@m menos chances de tornarem-se susceptiveis que aqueles que j4 mostra- ram sinais de doenga periodontal no passado. ‘Ambos 08 grupos, porém, requerem um controle de placa e motivacéo antes do tratamento. Todavia, os pacientes sem isco poderio ter 0 seu tratamento tes- ‘taurador iniciado mais precocemente. Os pacientes de risco, a0 contsirio, requerem uma fase mais prolonga- da de controle de placa ¢ motivagio, a fim de verifi- carse a resposta tecidual ao preparo prévio (Figs. 1.17A e 1.17B). Estes pacientes devem entender que a confeccéo de novas préteses isoladamente no iré cu- FIG LBFIG [15 FIG 1.164 PROTESE FIXA BEFIGURAS 1.15A e 1.158 a ‘Aspecto dlinico € radiogrifico de paciente sem risco 4 doenca periodontal. GIFIGURA I.16A e 1.168 : Aspecto clinico € raciogrifico de paciente de risco 8 doenca periodontal Fi178 EXAME DO PACIENTE (© controle de placa e a motivacao do paciente devern ser efetuados em todas as fases do tratamento. rar a sua doenga periodontal. Desta forma, pode- Ho colaborar de modo mais consciente durante 0 tratamento c posteriormente, através de uma ma- nutengio mais cuidadosa da higiene na regizo das préteses. Como visto, torna-se necessirio um acurado exa- me periodontal do paciente e alguns aspectos devem set avaliados: 3.2.1 EXAME DE SONDACEM — Nos casos onde houve perda de tecido ésseo, estas medidas fornecem informagSes sobre a arquite- tura 6ssea presente; —A presenga de bolsas profundas representa a existéncia de nichos que funcionam como reserva- trios de bactérias patogénicas, 0 que pode facili- tar a contaminacdo das outras dreas da cavidade bucal. 2.2 INDICE DE SANGRAMENTO Para este exame deve-se utilizar uma sonda perio- dontal delicada. Com este objetivo clinico normal- mente utiliza-se sonda com mareacio de Williams, cembora existam outros tipos de marcagio utiliza- dos para outros fins, tais como as avaliages epi- demiolégicas. A sonda é alinhada com a face do dente a ser examinado e inserida suavemente den- tro do sulco ou bolsa (Fig. 1.18). Para cada dence devem ser feitas scis medidas — distal, centro ¢ mesial nas faces vestibular e palatina ou lingual de cada dente. A medida de profundidade de sondagem depende de varios fatores, dentre eles a forca exercida pelo pro- fisional, além disso o trajeto da bolsa nem sempre é reto ¢ a sonda normalmente utilizada no é um ins- trumento flexivel. Mesmo com estas dificuldades, este cexame é importante pois, apesar destas medidas nio cstarem relacionadas & atividade atual da doenga perio dontal, representam a sua atividade passada. A detec- ‘Gio do nivel de insercio nos dé a possibilidade de avaliar a gravidade da lesio estabelecida na area € ana lisar as perspectivas de terapia: — Bolsas com a sua base na jungio amelodentins- ria indicam a existéncia de tecido hiperplisico (Bolsa falsa), no implicando em perda de tecido 6sseo; Espera-se de 10 a 20 segundos apés a remocao da sonda para observar-se o sangramento proveniente do sulco. E importante indicador de inflamaco margi- nal, pois além de demonstrar alteragoes patoldgicas gengivais, os procedimentos restauradores (molda- gem, cimentacio) podem ser dificultados pela presen- ‘ga de sangramento, Além disto, a resolugio deste pro- cess0 inflamatério pode resultar em contragio tecidu- al, levando & aleerag6es da altura da gengiva marginal ‘e exposiggo das margens das coroas. 3.2.3 Exsuparo "A presenga de exsudato proveniente da bolsa ¢ indi- cativo de atividade da doenca periodontal, mas nao pode ser considerado um indicador da atividade fatura. 3.2.4 RECESSAO GENGIVAL E significance & medida que ndo somente afeta a quantidade de mucosa ceratinizada, mas também tem influéncia na estética. Recessio em dentes ante- riotes pode resultar em grandes problemas quando paciente apresenta uma linha alta do sorriso (Figs. 1.19A e 1.19). FIG 1.178FIG 1184, PROTESE FIXA IEFIGURAS 1,194 e 1.198 3.2.5 Envouvimento DE Furcas Para este exame fiz-se necessério 0 uso de uma sonda specifica Sonda de Nabers — (Fig. 1.20) ¢ radiografias. A capacidade do profisional em diagnosticar estas lesbes € sumamente importante, uma vez que o tratamento esti diretamente relacionado 20 grau de comprometimento, Para tanto, vétios aspectos clevem ser analisadas: 3.2.5.1 Grau DE ENVOLIMENTO DAS FURCAS. Estas podem ser classificadas em: I. Pesda horizontal de tecido de suporte, nao exce- dendo '/; da largura vestibulolingual do dente afetado. TL Perda horizontal que excede), da langura do dente, ‘mas nao envolve toda a largura vestibulolingual aEXAME DO PACIENTE II, Perda horizontal que envelve toda a largura do dente afeexlo, comunicando as faces vestibular e lingual. FE interessante salientar que existem outras clasifi- cages ¢ algumas agregam 0 componente vertical de perda, criando subdivisoes. 3.2.9.2 COMPLEXIDADE DO TRATAMENTO. RESTAURADOR A preservagio de unidades dentais com envolvi- mento de furca pode nao alterar © prognéstico geral do caso oui, ao contrario, a sua preservagio pode ser de fundamental importincia para o planejamento. Em casos unitédrios pode-se optar por tratat 0 paciente mantendo a furca, todavia em casos de reabilitacao oral, a manutengio de uma fusca pode representar um tisco desnecessério. Outras vezes, a manutengao de uma furca pode ser a tinica altemativa para evitar-se uma protese removivel. 3.2.5.% PRESENCA DE CARI © tratamento de cities na regifo de furca é compli- cado, principalmente se envolve teto da furca, entre tanto lesées menores eventualmente podem ser restati radas satisfacoriamente, Deve-se avaliar a profundidade da lesio ea sua relagio com a estrutura 6ssea, evitando- se dreas de invasio tecidual. Como esta associagao fur- cacitie pode possuir intimeras variéveis, no ha como estabelecer uma regra rigida, ou seja, a avaliagio do caso ird determinar 0 tratamento adequado. 3.2.5.4 SEVERIDADE DA DESTRUIGAO Quando hé uma destruiggo severa dos tecidos de suporte, envolvendo ou nao as porgdes apicais das raizes, ott afetando dentes adjacentes, a extragio, nor- malmente, esta indicada. 3.2.9.9 POssiBitiDADE DE RESTAURAGAO Deve-se avaliar a possibilidade de restauracio da unidade dental apés o tratamento da furca, seja por manutengéo, separacao das raizes ou remogio de uma ‘ou mais rafzes. 3.2.9.6 MANUTENGAO © tratamento das furcas deve sempre levar em conta a possibilidade de controle posterior adequado pelo paciente e profissional ¢ a sua motivasao. 3.2.5.7 Custo Um elemento pilar de prétese com envolvimento de furca pode necessitar de cratamento endodéntico, cirurgia periodontal ¢ niicleo intrarradicular, além da coroa. Este custo pode ser bastante elevado, principal- mente quando um resultado mais previsivel pode ser conseguido através de extragio © colocagdo de uma prdtese fixa convencional sem este pilar ou pela colo- cagao de implantes osseointegrados. ‘Todavia, deve-se sempre avaliar as perspectivas possiveis e oferecé-las a0 paciente. (Figs. 121A a 1.21B) .2.6 Mositinave “Todos os dentes devem ser avaliados. Com 0 cabo do espetho bucal apoiado em uma face ¢ um dedo ou outro instrumento apoiado na face oposea, um exame subjetivo da mobilidade & executado, Normalmente dlassifca-se esta mobilidade em: grau 1: quando 0 movimento da cotoa do dente € de 0a Imm em uma diregao horizon- tak em grau 2: quando o movimento de amplitude € maior que Imm na ditegSo horizontal e em gran 3, quan- do ocorte movimento vertical e horizontal do dente. BLAGURA 121A : _ Bape fico de padenia Cav aweWinento de fa na unidade 26Fe 1218 FIG 1210 PROTESE FIXA @FIGURAS 1.218 e 1.21C Durante © procedimento cinirgico optou-se pela remocio da raiz distovestibular |GFIGURAS 1.21D e L.21E Aspecto clinico trés semanas apés a cirurgia © apds a instalagdo da prétese, 5 ‘As causas mais comuns para o aumento de mobili- dade si — Doenca periodontal relacionada & perda de su- porte dsseds — Trauma oclusal que é primdrio quando decorre de forcas oclusais excessivas, ou secundério, quando o elemento dental apresenta mobilidade frente 2 forgas oclusais normais devido a um suporte periodontal reduzidos — Ourras possiveis causas devem ser pesquisadas para um diagnéstico diferencial, tais como: inflamagio periapical, craumas agudos (acidentes), ratzes fraturadas, reabsorgées radicular, cistos, neoplasias, etc; — A mobilidade pode estar escabilizada ou pode aumentar progressivamente, no entanto ¢ importante salientar que esta é um sinal ou sintoma importante € nao uma doenga propriamente dita ¢ devers set reava- liada durante a fase das coroas provisérias. 7) 3.2.7 noice pe PLAca Durance 0 exame classifica-se o paciente de acorde com a quantidade de placa presence em quatro niveis: placa ausente, nivel baixo, nivel médio e nivel alto Este & um exame bastante subjetivo ¢ ndo é um indi- cador preciso de que ocorrera perda dssea. A vetifica- fo detalhiada do indice de placa para cada dente pos- sui importincia em estudos epidemiolégicos, entre: tanto, do ponto de vista clinico, a tesposta do pacien! te sua quantidade de placa é mais importante. Uma grande quantidade de placa na auséncia de sangramento & menos signifcante do que uma pequena quantidade acompanhada de sangramento gengival. Q uso de eviden- ciadores é portanto, mais importante como motivador de higiene oral do que como um indicador de docnga pesio- dontal. Arualmence, o indice de placa ¢ apenas um refe. rencial do grau de higiene e colaboracio do paciente.EXAME DO PACIENTE 5.2.8. DISTANCIAS BIOLOGICAS © periodonto de protesio apresenta-se composto por miiltiplas estruturas que atuam contra agressores| externos através de mecanismos de defesa locais ¢ em associagao com os mecanismos sistémicos, com a fina- lidade de manter 0 processo de homeostasia marginal. Neste sentido, ha que se compreender a imporcin- cia e a relacio da mucosa ceratinizada, sulco gengival, epitélio juncional e insergdo conjuntiva com os proce- dimencos odontolégicos, para que se respeite a inte- gridade c a biologia tecidual, preservando-se intactas estas estruturas responsiveis pelo “vedamento biolégi- co” marginal do periodonto. ‘A presenga de uma faixa adequada de mucosa ce- ratinizada é dlesejével, visto que ela desempenha fun- ges importantes para as outras estruturas. Ela € res- ponsével pela impermeabilizacio da rea marginal gengival (em fungio da ceratina), o que limita a per- ‘meagio de substancias que pocencialmente podem al- terat o equilbrio local. Apresenta-se com uma parte inserida & superficie radicular e & estrutura éssea € também confere imobilidade tecidual, levando a uma melhor justaposicio & superficie dental propiciando uum sulco gengival mais raso ¢ estreito, minimizando, assim, um nicho passivel de acimulo de placa. ‘A quantidade adequada de mucosa ceratinizada € muito discutida na literatura, mas admite-se que éreas que apresentem menos de 2mm podem se mostrar inflamadas; por outro lado, admite-se que ha a neces- sidade de uma faixa maior quando se executam proce- dimentos restauradores ¢, em tais sicuagdes, a presenga de uma faixa minima de Smm é requerida, Procedi- mentos de preparo, moldagem ¢ cimentacio sio ex tremamente dificultados ¢ raramente so executados sem algum sangramento quando esta faixa de tecido nao existe ou encontra-se muito estreita. O suleo gengival recebe duas definighes distineas: Sulco gengival real ou hiscoldgico: Ea medida real do sulco, que compreende a distincia entre 0 vértice gengival ¢ a parte mais coronal do epitélio juncional, que é a estrutura imediatamente subjacen- te. O sulco gengival apresenta-se como uma canaleta ‘em forma de “V”, margeado de um lado pela estrutu- ra dental e do outro pelo epitélio sulcular e, na nor- malidade apresenta uma profundidade entre 0,2 ¢ 0,8mm, com uma média de 0,5mm; jé a sua largura € aproximadamente de 0,15mm. Sulco gengival clinico: Como o préprio nome diz, reflete uma condigio clinica quando da realizagio da sondagem periodontal, apresentando normalmente uma profundidade de até 3,0mm. As diferencas entre as definigoes de sulco gengival estio vinculadas 20 epitélio juncional. Este € um tipo de epitélio (com extensio de 0,9 a 1,5mm) que apresenta caracteristicas impares, em fungio de ser 0 tinico tecido epitelial do organismo que se contacta com uma estrutura mineralizada (0 dente). Como 0 tecido epitelial é uma estrutura de revestimento, du- rante © processo de irrompimento dos dentes cle € diferenciado para desempenhar as suas fung6es. Evi- dentemente, em fungio desta condicio particular, 0 epitélio juncional adquire caracteristicas ¢ qualidades especiais, dentre as quais, uma frégil unio intercelu- lar. Poucas camadas de células com disposigéo colu- nar facilitam a clivagem destas lbeis uniées celulares durante a realizagio de uma sondagem, petmitindo muito facilmente a penetragio da sonda no seu inte- rior, Logo, a medida clinica do sulco gengival repre- senta 0 sulco real mais uma grande extensio (que € varidvel e depende de muitos fatores) do epitélio juncional. Esta medida clinica do sulco gengival serve como parimetro no exame ¢ diagnéstico periodontal, mas jamais como base para o estabelecimento dos niveis, subgengivais dos mais variados tipos de tratamentos restauradores possiveis Subjacente ao epitélio juncional, encontra-se a insercio cconjuntiva, que €a drea de tecido conjuntivo que estabelece insergGes coligenas com a porgio radicular supraalveolar Esca regio €a que apresenta maior resistencia, limitando a extensio apical do epitéio juncional e prowegendo a estrucu- 1a dssea adjacente. Este espago tecidual possui uma extensio que varia de 0,9 a 1,5mm (Fig. 1.22) IEFIGURA 1.22 . Estruturas que compéem o periodomto de sustentacio € proteg#o: GML: Genviva Marginal Livre/LP: Ligamento Perio dontal SG; Suleo Gengival/OA: Osso Alveolar Gl: Genwiva InseridayMC: Mucosa Ceratinizada IC: Inser¢o Conjuntival IMG - Jungdo Mucogengival E| Esitélio Juncional/MA; Mu- cosa AlveolarPROTESE FIKA Suleo gengival, epitélio juncional e insergio conjunti- va Sio, portanto, estrururas fundamentals nestes meca- nismos de equilfbrio local © sua preservacio gatante mecanismos adequados de defesa marginal do. perio- donto. © desrespeito a biologia tecidual leva a0 com- prometimento periodontal pelas agressdes induzidas, criando desordens que caracterizam 0 estado patolégi- co. A.este-espago.ocupado pelo conjunto suleo - epité- lio juncional ~ insergio conjuntiva, denomina-se “Dis- tincias Biolégicas”. (0) 2-3. EXaMe Da Anes epeNTULA O profissional nao deve se restringir ao exame dos dentes e do periodonto adjacente. Uma avalia-