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Ginecologia e Obstetrícia
Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019

Sumário

1. Propedêutica obstétrica .................................. 3 23. Vitalidade fetal ............................................. 91


2. Propedêutica Ginecológica ............................. 6 24. Doença Benigna de Mama ........................... 97
3. Diagnóstico de gestação ............................... 10 25. Gestação Múltipla ...................................... 101
4. Alterações Fisiológicas da Gravidez .............. 13 26. Crescimento intrauterino restrito – CIUR.... 106
5. Assistência ao pré-natal ................................ 17 27. Amenorreia ................................................ 111
6. Ciclo Menstrual ............................................. 23 28. Fórcipe........................................................ 114
7. Vulvovaginites .............................................. 25 29. Abortamento .............................................. 116
8. Dismenorreia e TPM ..................................... 29 30. Hemorragia 2º e 3º trimestre ..................... 119
9. Anticoncepção .............................................. 32 31. Cesariana ................................................... 124
10. Lesões Pré-Neoplásicas de Colo Uterino ....... 37 32. Câncer de Mama ........................................ 127
11. Estudo da Bacia ............................................ 40 33. Sangramento Uterino Anormal .................. 130
12. Placenta ........................................................ 44 34. DHPN (Doença Hemolítica Perinatal) ......... 133
13. Propedêutica Mamária ................................. 50 35. Infertilidade ................................................ 138
14. Diabetes Mellitus e Gestação ....................... 54 36. Reprodução Assistida ................................. 141
15. Câncer de colo uterino .................................. 60 37. Aborto ........................................................ 142
16. Assistência ao parto ...................................... 63 38. Disfunção Sexual ........................................ 144
17. Secundamento e Puerpério ........................... 66 39. Climatério ................................................... 147
18. Rupreme ....................................................... 71 40. Patologias ovarianas .................................. 150
19. Trabalho de parto prematuro ....................... 74 41. Gestação ectópica ...................................... 154
20. Doença Hipertensiva na Gravidez ................. 77 42. Doença Trofoblástica Gestacional .............. 159
21. Miomatose Uterina ....................................... 82 43. Doença Inflamatória Pélvica ...................... 163
22. Apresentação Pélvica .................................... 86 44. Câncer de Endométrio ................................ 168

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Propedêutica obstétrica
Propedêutica é uma ciência preliminar, conjunto de estudos que antecedem os cursos superiores, que servem de
introdução, prepara para receber o ensino mais completo. A consulta obstétrica é composta por anamnese + exame físico
+ exames complementares.

>>> Gravidez é um fenômeno fisiológico.

Anamnese
Identificação
Nome, idade, cor, profissão, estado civil, procedência (enfermidades endêmicas – chagas, malária, dengue,
hipotireoidismo) , grau de instrução.

Anamnese geral
• Antecedentes familiares (diabetes, toxemia, malformações congênitas, gemelares),
• Antecedentes pessoais
o Gerais: patologias da infância, passado cirúrgico (principalmente cirurgias abdominais), traumatismos,
alergias, transfusões, status vacinal, uso de drogas.
o Ginecológicos e obstétricos: gestações anteriores (evolução e desfecho), ciclo menstrual, patologias
uterinas, DST, cirurgias pélvicas, intervalo interpartal.
• Comemorativos da prenhez vigente: DUM, sinais subjetivos, MAF, transtornos dos diversos órgãos e aparelhos.

Terminologia
• Gesta: Gravidezes, incluindo abortos.
• Para: Partos vaginais.
• Primigesta/primigrávida: mulher grávida pela primeira vez.
• Primípara: relacionado à paridade.
• Multigesta/multigrávida: mulher que está na segunda gravidez ou numa das subsequentes.

Exame físico
Geral
• Marcha, fácies, peso, sinais vitais.
• Cabeça e pescoço: cloasma, mucosa conjuntival,
tireoide, ingurgitamento jugular.
• Coração e pulmões: auscultas.

Obstétrico
• Mamas: inspeção, palpação.
• Abdome: inspeção, palpação (altura uterina,
consistência uterina, regularidade da superfície,
conteúdo – Manobras de Leopold-Zweifel).

Manobras de Leopold-Zweifel – 3º trimestre


1º Tempo: fundo uterino/rechaço.
2º Tempo: lateral/dorso fetal.
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3º Tempo: estreito superior/mobilidade.
4º Tempo: escava/insinuação.
• Ausculta dos batimentos cardíacos fetais
• Inspeção genital externa: varizes, ulcerações, verrugas genitais, lacerações.
• Especular: inspeção do colo, coleta citopatotológico, exame à fresco, material para cultura.
• Toque vaginal: mínimo necessário, avaliação do trajeto, dilatação/apresentação, integridade das membranas. A
partir da 28ª semana, deve ser feito em todas as consultas.

>>> Até 34 semanas, a idade gestacional acompanha a altura uterina.

Rotina pré-natal
>>> O cartão de pré-natal e o prontuário devem ser de uso obrigatório.

Calendário de consultas
• Primeira consulta: o mais precoce possível, podendo ser realizada pelo médico ou enfermeiro.
• Consultas subsequentes:
o A segunda consulta deverá ser realizada preferencialmente pelo médico para avaliação dos resultados
complementares.
o Consultas mensais até 32 semanas.
o Consultas quinzenais até 40 semanas, intercaladas entre o obstetra e o enfermeiro treinado.
o Após 40 semanas, retorno semanal com avaliação do bem estar fetal após 41 semanas.

Exames complementares
• Dosagens hormonais: hCG (diagnóstico da gravidez, diagnóstico de prenhez ectópica, diagnóstico e seguimento
de neoplasia trofoblástica gestacional).
• Primeira consulta
o Tipagem sanguínea e fator Rh o Anti HIV
o Hemograma o Sorologia hepatite B
o Glicemia de jejum o Sorologia hepatite C
o Exame comum de urina o Toxoplasmose (IgG/IgM)
o Urocultura com ATB o Teste de Coombs
o VDRL o Citopatológico de colo uterino
• 24ª a 28ª semana
o TTG
o VDRL, Anti HIV, Anti HCV, HBsAg
o Repetir sorologia para toxoplasmose se anteriormente IgG negativo
o Hemograma
o Exame comum de urina
o Urocultura com antibiograma

Avaliação ultrassonográfica
Critérios de indicação:
• Alteração da medida de fundo uterino em relação ao esperado: suspeita de crescimento intra-uterino
retardado (CIUR), gravidez múltipla, polidrâmnio.
• Mau passado obstétrico: abortamentos habituais, fetos mal formados, etc.
• Quando necessário precisar a idade gestacional (medida crânio-caudal, circunferência craniana e diâmetro
bi-parietal, comprimento do fêmur, comprimento do úmero).
• Outras indicações à critério médico.
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Imunização no pré-natal
Profilaxia do tétano
• Vacina anti-tetânica, no seguinte esquema:
o 1ª dose: a partir do 4º mês de gestação
o 2ª dose: 60 dias após a 1ª (mínimo 30 dias após)
o 3ª dose: 60 dias após a 2ª (mínimo 30 dias após)
• Observações:
o Se a gestante já tiver recebido esquema incompleto, completar com as doses restantes.
o Se completamente imunizada anteriormente: até 5 anos = imune.
o > 5 anos, reforço com 1 dose.

Hepatite B
• Vacinar todas as gestantes HBsAg negativos após a vigésima semana, que não foram imunizadas anteriormente.
• Anti-Hbs.

Profilaxia da anemia
• Prescrição de Sulfato ferroso profilático a partir da 20ª semana de gestação (300 mg, 1 dg/dia).
• Folato
o Peri-concepcional: tem forte efeito protetor contra defeitos abertos do tubo neural. Deve ser usado
rotineiramente pelo menos dois meses antes e nos dois primeiros meses da gestação.
o Mulheres que tiveram fetos ou neonatos com defeitos abertos do tubo neural, tem que usar folato
continuamente se ainda desejam engravidar.
• Polivitamínicos

Gestantes Rh negativas
• Coombs indireto na primeira consulta e mensalmente a partir da 24ª semana.
• Referenciar para nível de maior complexidade a gestante com teste de coombs indireto positivo.

Resumindo
• Anamnese + exame físico + exames complementares
• Anamnese geral e obstétrica
• Exame físico geral e obstétrico
• Exames complementares

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Propedêutica Ginecológica
Anamnese
A consulta ginecológica tem características especiais, pois, muitas vezes, o ginecologista é o único médico da
paciente a ser consultado e passa a atuar como o seu principal clínico. Isso faz com que, inúmeras vezes, o ginecologista
ultrapasse os limites da sua especialidade, buscando o elaborar um amplo diagnóstico visando a prevenção e
encaminhamento para o especialista de outra área quando se achar necessário.

Em ginecologia existem 5 grandes queixas mais comuns, que são:


I. Dor
II. Sangramento
III. Corrimento
IV. Tumor
V. Queixas sexuais

Na coleta da história, deve-se atentar a informações como o início dos sintomas, duração, fatores de piora e de
melhora, relação desse sintoma com o ciclo menstrual, tipo de fluxo menstrual da paciente (hipermenorreia, metrorragia,
etc.).

Quando a queixa, por exemplo, é de corrimento, é necessário saber a quantidade a cor do corrimento, se tem odor,
se existe prurido associado, se existe uma época do ciclo menstrual que esse corrimento apresenta alguma alteração (piora,
melhora, alteração de odor pós-menstruação). Se for, por outro lado, uma queixa de tumor, é necessário saber a data de
início do aparecimento, se esse tumor evolui de tamanho, se ele dói ou não.

Antecedentes Gineco-Obstétricos
• Tipo de menstruação
• Data da primeira menstruação (menarca);
• Número de dias de menstruação e intervalo entre os ciclos (data do primeiro dia de menstruação do ciclo
antecedente até a data do primeiro dia de menstruação do ciclo atual)
• Data da primeira relação sexual (idade, o número de parceiros, se ele é fixo, e se for, por quanto tempo)

Gestação e Paridade
Deve-se sempre questionar se a paciente já engravidou (quantas vezes, tipo de parto), se usa algum tipo de método
contraceptivo (qual o tipo, qual a frequência, há quanto tempo), se teve algum aborto (quantos e circunstâncias).

Se a paciente já teve algum parto, questionar o estado de saúde que a criança nasceu (tempo, morbidades,
realização de pré-natal e saúde durante a gestação), se amamentou (quanto tempo). Também é importante questionar
sobre a realização de Papanicolau e auto-exame das mamas.

Exame Físico
I. Exame físico geral e sinais vitais
II. Exame da mama
III. Exame do abdome
IV. Exame pélvico

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Exame das Mamas
O exame físico começa com a avaliação das mamas. Primeiramente, com a paciente sentada, avalia-se: aspecto e
simetria das mamas.

• Inspeção Estática: avaliar a pele, simetria e alterações ao número e tamanho das mamas e dos mamilos. Avaliar
a existência de abaulamento, cicatriz ou retração dessa mama.
• Inspeção dinâmica: pode-se pedir para a paciente colocar as mãos na cintura, elevar as mãos ou simplesmente
encurvar o tronco, todas contraindo a musculatura do grande peitoral, buscando avaliar a movimentação. Com
o movimento, pode-se avaliar a existência de nódulos, processos inflamatórios, fibróticos ou de qualquer
natureza, os quais tracionam as trabéculas conjuntivas (ou ligamentos de Cooper) proporcionando retrações
na mama, as quais são visíveis ao movimento.

Após a inspeção das mamas, ainda com a paciente sentada, deve-se realizar a palpação das fossas supra-
claviculares, cervical e axilar, buscando gânglios ou alterações na circulação linfática, pois esses são os pontos de drenagem
da mama.

A palpação das mamas é feita com a paciente deitada com as mãos atrás da nuca, expondo todos os limites das
mamas (pode-se fazer o exame com a paciente sentada também). São considerados os limites da mama:

• Superiormente: clavícula
• Inferiormente: rebordo costal
• Lateralmente: linha axilar média e bordo lateral do esterno

Durante a palpação, divide-se a mama em 4 quadrantes, dois superiores e dois inferiores. Dois internos e dois
externos. Geralmente a palpação das mamas é feita com as polpas digitais, para não perder a sensibilidade, principalmente
quanto a tamanho. Faz-se a palpação respeitando a anatomia dos ductos, o sentido deles, ou seja, palpação de forma radial.
Pode-se uma palpação de forma circular, mas sempre da periferia para o centro (em
espiral). É importante lembrar que na fase reprodutiva (menacme) a mama é rica em
glândulas. A partir dos 40 anos, a mama sofre um processo de liposubstituição, Por isso,
a mama jovem tem um padrão palpatório heterogêneo (com reentrâncias), o que gera
uma palpação irregular. Na menopausa, devido a liposubstituição, a mama passa a ter
palpação com padrão homogênio.

A expressão papilar é o último momento do exame da mama; deve ser feita de


forma delicada, dado que não é uma ordenha. Faz-se do quadrante superior externo,
juntamente com o quadrante inferior interno e do quadrante superior interno com o
inferior externo. Existem dois tipos de descarga papilar: a provocada e a espontânea. A provocada, na maioria das vezes,
não tem importância clínica, principalmente quando é do tipo colostro, pois pode ser provocada até por estimulação sexual.
As espontâneas são aquelas que, geralmente, são apresentadas pelas pacientes através de queixas. As colorações mais
importantes desses líquidos são: cristalino (água) e sanguinolenta, pois indicam câncer de mama; outras colorações, como
amarronzada, amarelo-citrino, esverdeada indicam patologias benignas.

Exame Abdominal
Paciente deve estar, obrigatoriamente, deitada. É feita a avaliação por inspeção, palpação, percussão e ausculta; o
mais importante será a inspeção e a palpação, principalmente no abdome inferior (fossa ilíaca direita, esquerda e
hipogástrio), devido ao grande número de queixas de dores pélvicas e a presença dos anexos.

Exame Pélvico
O exame pélvico é bastante longo e complexo. Por esse motivo, na consulta ginecológica, podemos dividí-lo nas
seguintes etapas:

I. Genitália externa
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II. Genitália interna
o Vagina e colo
o Palpação bimanual
o Exame retal

Genitália Externa
Deve-se posicionar a paciente em litotomia ou posição ginecológica. Inicia-se inspecionando a vulva e o períneo, onde
avalia-se as característica de pêlos, trofismo, presença de lesão cutânea ou mucosa, existência de algum tipo de secreção,
integridade do hímen e a presença de distopias (estruturas fora do
lugar).

Em relação aos pêlos, a mulher deve apresentar pêlos


compatíveis com a idade cronológica, em quantidade e qualidade.
Em uma menina que ainda está começando a apresentar os
caracteres sexuais, os pêlos crescem na linha central, se mostrando
finos e lisos. Na menacme, surge a implantação ginecóide, em forma
de triângulo. Em relação ao trofismo, observa-se o “status
estrogênico” da paciente (se é suficiente ou há falta, a qual se
manifesta como a/hipotrofias e mucosa seca). Para observar se há
presença de prolapsos, solicita-se que a paciente realize a manobra
de Valsalva.

Genitália Interna
Exame Especular
Tem como objetivo avaliar a vagina e o colo uterino. O especulo não deve ser introduzido na vagina de qualquer
forma, pois é doloroso, devido à anatomia da uretra que é muito próxima (superior) ao ósteo-vaginal; é necessário
delicadeza e auxílio por parte da paciente, que deve manter-se o mais relaxada possível. Introduz-se o especulo em posição
oblíqua e à medida que se introduz, rotaciona-se o aparelho, terminando com ele horizontalizado (utiliza-se a válvula de
abertura como guia do posicionamento correto).

A vagina trófica na menacme apresenta pregas ou rugas, é rósea, úmida e elástica. Já a vagina atrófica é pouco
rugosa, pálida, seca e inelástica e sangra com facilidade.

O útero possui relações anatômicas com o fundo de saco anterior, fundo de saco posterior, fundo de saco esquerdo
e fundo de saco direito. Sabe-se que o fundo de saco vaginal posterior (fundo de saco de Douglas) corresponde à área mais
funda da pelve feminina, no qual, qualquer líquido patológico produzido (sangue em cavidade, pus, serosidade), irá se
acumular, gerando um abaulamento à visão especular.

Normalmente, direciona-se o espéculo posteriormente, pois a maioria dos úteros se encontra em AVF (posição
anti-verso-flexão), ou seja, o útero está localizado anteriormente e o colo está verso-flexionado, fazendo um ângulo com o
útero >90°. Deve-se observar as características do colo uterino
(descritas em outra aula).

Exame de Toque Vaginal


Tem como objetivo a avaliação da genitália interna. É
realizado bimanualmente – toque digital vaginal com uma mão,
combinado com a outra mão, que pressiona a região abdominal.
Quando o dedo é introduzido na vagina, a primeira estrutura a ser
palpada é o colo uterino. Com dois dedos, deve-se sentir o colo e
mobilizar o colo como um todo. Dessa forma, avalia-se seu tamanho,
consistência, mobilidade e superfície. Quando os dois dedos são
tracionados para cima, em direção ao fundo de saco posterior, eles
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deparam-se com a mão posicionada sobre a parede abdominal. Dessa forma, é possível empurrar e mobilizar estruturas
para que essa mão às avalie.

Além de avaliar o colo e o o útero, também é possível tentar palpar os anexos (trompas e ovário). Normalmente, as
trompas não são palpáveis (exceto em situações patológicas, onde ocorre um aumento do seu tamanho). Os ovários
normalmente são palpáveis e deve-se avaliar o tamanho, consistência, mobilidade e superfície (TCMS).

Exame de Toque Retal


O toque retal era muito utilizado antigamente, geralmente em pacientes virgens. Atualmente, quase não é usado,
principalmente pela utilização de exames complementares, como o ultrassom, que gera mais informações que o toque retal.
Ele pode, porém, ser usado em situações emergenciais, como em casos de pacientes virgens que dão entrada no PS com
sangramento ou com suspeita de abdome agudo.

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Diagnóstico de gestação
Diagnóstico clínico
Anamnese
• Atraso menstrual
o Gravídica
o Aleitamento: o aleitamento materno exclusivo pode proteger a mulher da gravidez pelos 6 primeiros meses
após o parto.
o Patológica: SOP
o Intoxicações
o Acidental
o Emoções
o Esportiva: atletas e pacientes com distúrbios alimentares podem ter alterações menstruais pela pouca
disponibilidade de gordura periférica, necessária para produção de hormônios sexuais.
o Iatrogênica
• Perda sanguínea
o Sangramento de nidação: sangue escuro, semelhante à borra de café e em pouca quantidade.
o Sangramento até as 20 semanas: descídua (descamação do endométrio), até o feto crescer e ocupar toda
parede do útero.
o Pseudo menstruação: sangramento semelhante ao menstrual, que pode atrasar o diagnóstico ou tornar a
DUM não confiável. Geralmente é uma característica familiar.
o Síndrome do ovo ou feto evanescente
o Gestação patológica: abortamento, mola (feto com 23 cromossomos ou com dupla fecundação por
espermatozoides), gestação ectópica, útero duplo (bicorno).
• Aparelho digestivo
o Náuseas e vômitos matinais: decorrentes do pico de hCG, que ocorre por volta da 10ª semana. Presentes
até a 16ª semana, em média.
o Sialorreia
o Aumento e perversão do apetite
o Pirose: a progesterona provoca relaxamento de esfíncteres, incluindo o esofagiano inferior.
o Prisão de ventre
• Aparelho urinário
o Polaciúria (1º e último trimestre)

Exame físico
• Inspeção geral
o Cloasma da gravidez: manchas formadas pelo aumento da produção de melanina. Circundam a testa, ao
redor do nariz, bochecha e lábio superior. A maioria regride após a gestação. É fundamental o uso de
protetor solar.
o Mama
▪ Aumento,
▪ Tubérculos de Montgomery (glândulas sebáceas areolares),
▪ Colostro (16 semanas),
▪ Rede de Haller (aumento da circulação venosa, formando uma rede visível sob a pele da mama,
aparecendo por volta da 28ª semana),

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▪ Sinal de Hunter (aumento da pigmentação dos mamilos, que torna seus limites imprecisos).
o Abdômen – aumento, pigmentação da linha alba, estrias
• Inspeção local
o Coloração violácea vulvar – Sinal de Jacquemier ou Chadwick (diminuição do retorno venoso pelo aumento
da pressão abdominal).
o Cianose vaginal e cervical – Sinal de Kluge
• Palpação
o Indentificar segmentos do feto
o Percepção de movimentos ativos do feto
• Ausculta
o Identificação de batimentos cardíacos fetais
▪ Estetoscópio de Pinnard – a partir da 16ª à 20ª semana
▪ Sonar Dopller – a partir da 10ª semana
▪ Ultra-sonografia – a partir da 6ª à 7ª semana
• Toque
o Aumento do volume uterino
o Amolecimento da cérvice
o Amolecimento do segmento inferior – Sinal de Hegar
o Provocar movimentos passivos – Sinal de Puzos (rechaço)

Altura uterina x Idade gestacional


Semanas Tamanho
Até 6ª semana Sem alteração
Na 8ª semana Dobro do tamanho
Na 10ª semana Três vezes o tamanho
Na 12ª semana Palpável na sínfise púbica
Na 16ª semana Entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical
Na 20ª semana Na cicatriz umbilical
A partir da 20ª semana Relação AU e IG quanto mais próxima do
termo, menos fiel.

Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico hormonal constitui, atualmente, o melhor parâmetro para o diagnóstico de prenhez incipiente, mercê
de sua precocidade e exatidão. Apoia-se na produção de gonadotrofina coriônica humana (hCG) pelo ovo. Uma semana
após a fertilização, o trofoblasto, implantado no endométrio, passa a produzir o hCG em quantidades crescentes que podem
ser encontradas no plasma ou na urina maternos.

• hCG – Hormônio gonadotrófico coriônico


o Produzido a partir do 1º dia da fecundação, no entanto, só é liberado no sangue após a implantação do
embrião. Mantém o corpo lúteo até 12-14 semanas a fim de continuar a produção de progesterona até
que placenta assuma esta função.
o Placenta produz hCG
▪ hCG-H: Hiperglicada
▪ hCG-α + hCG-β = hCG intacta
o A hCG intacta duplica a cada 48/72 horas, tendo seu pico na 10ª
semana e diminuindo no 2º e 3º trimestres. Os métodos atuais de
detecção precisam de 3 a 5 mUI de hCG para indicar resultado
positivo.
o Cerca de 80% é metabolizado pelo fígado e os 20% restantes pelos rins.

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• Reações imunológicas (radioimunoensaio)
o TIG (teste imunológico de gravidez) – 10 a 14 dias de atraso menstrual
o Dosagem da fração β – amostras de sangue e urina.
• ELISA (ensaio imunoabsorvente ligado a enzima)
o Sangue – valores acima 3 mUI/ml. 7 dias antes de amenorreia.
o Urina – valores acima 5 mUI/ml. 1 dia antes da amenorreia. Recomenda-se a restrição de ingestão de
líquidos na noite anterior e que a amostra seja da primeira urina da manhã.
o Falso negativo: concentração de hormônio baixa, escolha do teste e coleta da urina.
o Falso-positivo: hCG hipofisário, psicotrópicos (fenotiazidas, antidepressivos, anticonvulsivantes,
hipnóticos), ACO, hipertireoidismo, anticorpos heterófilos (IgG) e aumento de LH.

Presunção
Manifestações clínicas
• Atraso menstrual/amenorreia (4 semanas): sinal mais precoce.
• Náuseas, vômitos (5 semanas): matutinas, durante o primeiro trimestre de gestação.
• Tonturas
• Salivação excessiva
• Mudança de apetite: apetite aumentado ou sua perversão.
• Aumento da frequência urinária/polaciúria (2º e 3º mês): O útero aumentado de volume e em anteflexão
acentuada, comprime a bexiga. No 2º trimestre, cessa a sintomatologia, que retorna nas duas últimas semanas, ao
se insinuar a apresentação fetal.

Manifestações anatômicas
• Aumento de volume das mamas • Coloração violácea da vulva
• Tubérculos de Montgomery • Cianose vaginal e cervical
• Saída de colostro

Probabilidade
• Aumento de volume uterino
• Amolecimento da cérvice e do segmento inferior (Sinal de Hegar)
• B-hCG positivo

Certeza
• Ausculta dos batimentos cardíacos fetais: O mais fidedigno dos sinais de gravidez.
• Percepção dos movimentos fetais pelo examinador (18ª semana)
• Ultra-sonografia: Mandatório o uso do US transvaginal no 1º trimestre de gravidez. Com 4-5 semanas começa a
aparecer na parte superior do útero o saco gestacional. A partir de 5-
6 semanas pode ser visualizada a vesícula vitelina e com 6-7 semanas
o eco embrionário e sua pulsação cardíaca.

Diagnóstico diferencial
• Pseudociese: Amenorreia, aumento do volume abdominal, aumento das mamas, vômitos, marcha anserina.
• Leiomiomas
• Cistos de ovário
• Prenhez ectópica
• Processo inflamatório anexial
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Alterações Fisiológicas da Gravidez


Introdução
Conjunto de alterações ou adaptações anatômicas, fisiológicas e bioquímicas que ocorrem no organismo
materno, induzidas pela interação mãe-feto, que iniciam logo após a fertilização e continuam durante toda a gravidez.

O concepto e os tecidos extra-embrionários são produtores de agentes bioativos que induzem a adaptações
fisiológicas do ciclo gestatório. Dessa forma:
• Os produtos do blastocisto irão induzir a implantação;
• O do feto induzirá a invasão decidual e dos vasos
sanguíneos maternos, no local da implantação, com
consequente formação da placenta;
• A placenta é responsável pelas alterações endócrinas da
gestação.

Hormônios Envolvidos
I. Estrogênio
II. Progesterona
III. hCG
IV. Lactogênio placentário

Classificação das Alterações


As alterações fisiológicas da gestação decorrem de fatores hormonais e mecânicos. Os fatores hormonais agem no
organismo materno como um todo, determinando alterações:
• Circulatórias (sistêmica e uteroplacentária)
• Metabólico-nutricionais

Alterações Circulatórias Maternas


Ocorre um conjunto de adaptações circulatórias sistêmicas, com o ajuste contínuo do volume sanguíneo ao
tamanho do leito vascular. Tem como objetivo fundamental aumentar o fluxo sanguíneo para o concepto.
I. Aumento do volume do líquido extracelular (LEC): é a primeira adaptação circulatória, ocorrendo por volta
da 6ªsemana. Altera de 30-40% dos valores pré-gravídicos. Tem como objetivo permitir a maior oferta de
nutrientes e O2 ao feto, compensar o aumento da necessidade do útero e salvaguardar a mãe da perda
sanguínea durante o parto.
II. Aumento do débito cardíaco: é a segunda adaptação, ocorrendo por volta da 8ª semana. É dependente do
aumento do volume sistólico. Gera um aumento de 43%.
III. Redução da resistência vascular periférica: é a terceira adaptação, gerando vasodilatação generalizada
consequente ao aumento da produção de prostaciclinas.
IV. Diminuição da reatividade vascular: vasodilatação periférica, provavelmente, do aumento do óxido nítrico
(fator vasoativo, relaxante e elaborado pelo endotélio vascular).

Adaptação Circulatória Uterina


Há aumento do fluxo sanguíneo placentário. O objetivo é melhorar a perfusão uteroplacentária, através de três
mecanismos:

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1. Invasão do trofoblasto na arteríola espiralada: destruição da musculatura, aumentando a luz arteriolar e
transformando em um sistema de baixa pressão e alto fluxo. Clinicamente identificado no aumento do diástole da
artéria uterina na avaliação ecográfica por doppler.

2. Diminuição da resistência uterina ao fluxo: redução da reatividade vascular aos agentes vasoativos.

3. Aumento da redistribuição do fluxo uterino: no primeiro trimestre metade do fluxo fica no endométrio. No final
da gestação esse fluxo chega a 90%.

A invasão das arteríolas reduz a pressão arterial neste nível com redução local da resistência ao fluxo. Os vasos uterinos
são os mais refratários a angiotensina.

Alterações por Sistema


Sistema Cardiovascular
Observa-se a elevação da frequência cardíaca da gestante em até 10-15 bpm no final da gestação, com aumento da
área cardíaca, redução da pressão arterial e aumento da pressão venosa nos membros inferiores.

Clinicamente, observa-se na gestante a tendência a lipotimia, hipotensão, edema de membros inferiores,


varicosidades e hemorroidas. Também pode surgir dispnéia aos esforços, taquicardia, sopro sistólico e hiperfonese de B2
(90%) e ECG com desvio do eixo para a esquerda.

No pós-parto imediato, nota-se 60-80% de aumento do débito cardíaco. Ocorre retorna ao nível pré-gravídico em
6-8 semanas após o parto.

Sistema Sanguíneo
• Aumento da eritropoese
• Hemodiluição eritrocitária
o “Anemia fisiológica da gestação”: Hb de 13 g/dl para 11 g/dl.
• Aumento do número de leucócitos
o 3º trimestre: 9000/mm3
o Puerpéro imediato: 20000/mm3
• Queda no número de plaquetas:75000-150000
• Elevação nos fatores de coagulação e redução da atividade fibrinolítica
o Acréscimo de 20% de fibrinogênio e dos fatores II, VII, VIII, X e XII;
o Os fatores V e IX não se alteram;
• Hipercoagulabilidade

Sistema Urinário
Observa-se dilatação em ambos ureteres, que se inicia na 10ª semana de gestação; (1cm), com preponderante a
direita (dextrorrotação uterina). Estase ou hidronefrose são observadas em até 95% das gestantes no último trimestre;
(retorna ao normal em até 6 meses), redução da concentração de uréia (10-20 mg/dl) e creatinina (0,5-0,75 mg/dl),
glicosúria é fisiológica (não está relacionada a DM), aumenta a frequência urinária por compressão da bexiga e surgimento
de incontinência urinária aos esforços.

Sistema Respiratório
Observa-se edema e hiperemia da mucosa respiratória, podendo ocorrer epistaxe, congestão nasal e até mesmo
alterações da voz. Ocorre aumento do diâmetro ântero-posterior e transverso do tórax, redução da complacência da parede
torácica, aumentando o trabalho da respiração, não havendo alteração da frequência respiratória. Há elevação do diafragma
e hiperventilação, facilitando as trocas gasosas:

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• Elevação da pO2 (101-104 mmHg)
• Redução do pCO2 <30 mmHg: alcalose respiratória compensada por aumento de excreção urinária de bicarbonato.
• Dispnéia (60-70%)

Sistema Digestório
É possível observar um aumento do apetite e da sede. Presença de náuseas e vômitos no 1º trimestre. Edema,
hiperemia e sangramento das gengivas podem estar presentes, assim como gengivite (merece atenção, pois pode deflagrar
parto prematuro).

Redução da secreção gástrica de ácidos, nos dois primeiros trimestres, com consequente redução de incidência de
úlceras pépticas e remissão das já existentes. Atonia de todo o sistema gastrintestinal com consequente: pirose, constipação
e esvaziamento biliar mais lento.

Sistema Endócrino
Tireoide
Há aumento moderado de volume (10-20%), com hiperplasia e maior vascularidade da glândula (não há bócio).
Também ocorre um aumento da produção hormonal:
• T4 total começa a crescer com 6 semanas e se estabiliza com 18 semanas
• T4 livre eleva junto com o pico hCG e retorna para o valor basal
• TSH cai ligeiramente no início

Pele e Fâneros
Ocorre aumento da vascularização, gerando eritema palmar na gestante. Além disso, há aumento dos hormônio
melanocítico, elevando a pigmentação e gerando sinais como:
• Melasma ou cloasma
• Linha nigra (hiperpigmentação da linha alba)
• Vulva hipervascularizada (até com varicosidades)
• Alterações nas areolas mamilares: borramento da auréola, aumento de tamanho e surgimento das
glândulas de Montgomery.

Além disso, também pode-se observar vasodilatação generalizada levando ao aumento da temperatura, estrias
(principalmente no último trimestre de gestação), hipertricose, unhas quebradiças e hipertrofia da glândulas sudoríparas e
sebáceas.

Órgãos Geniais
Vulva e Vagina
• Aumenta a secreção vaginal
• Ph se torna mais ácido
• Aumenta a vascularização
• “Sinal de Jacquemier” na vulva
• Aumento da massa uterina (hipertrofia e hiperplasia) com amolecimento sui generis do colo
• Aumento de tecido conjuntivo e elástico (ação estrogênica)
• Aumento da vascularização e espessura do endométrio
• Aumento da cintura pélvica

Mamas
É possível perceber um aumento do volume (hipertrofia e hiperplasia de ductos, ácinos, estroma, vascularização e
metabolismo), com hiperpigmentação de mamilos, borramento da aréola (sinal de Hunter) e linha alba.

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Utero
Ocorre amolecimento na região da implantação. No início ocorre aumento do número de células miometriais,
hipertrofia e hiperplasia miometrial, aumenta o tecido conectivo e aumento e alteração de sua forma (esférico até 4º-5º
mês e cilíndrico após 5º mês). Sinais semiológicos de:
• Sinal de Hegar: amolecimento do istmo uterino.
• Sinal de Piskacek: assimetria uterina à palpação.
• Sinal de Nobile-Budin: percepção pelo toque do preenchimento do fundo-
de-saco pelo útero gravídico.

Postura
Gestante passa a apresentar a postura do orgulho materno (cabeça erguida e peito
projetado), assim como marcha anserina (de pato).

Adaptação Metabólica
As adaptações metabólicas podem ser divididas em duas fases, de acordo com os processos que ocorrem no organismo
da gestante e do bebê. São elas:
I. Anabólica fetal e materna: dura até a 27ª semana, sendo durante ela que ocorre a estocagem de gordura no tecido
adiposo e queima da glicose ingerida.
II. Catabólica materna e anabólica fetal: da 28ª semana até o termo, sendo a fase de crescimento fetal máximo. Há
aumento de passagem de glicose para o feto, enquanto a mãe aumenta a queima de gordura para usar como fonte
energética própria.

Carboidratos
• Diminuição da glicemia de jejum
• Maior consumo de glicose
• Menor sensibilidade periférica à insulina
• Queda da produção endógena de glicose

Lipídios e Proteínas
Aumento dos processos de lipólise e cetogênese. Diminuição da concentração plasmática da maior parte dos
aminoácidos.

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Assistência ao pré-natal
Importância
O pré-natal é o maior e mais completo conjunto de cuidados em saúde oferecido a um grupo populacional
específico. O objetivo é preservar a saúde física e mental da grávida e identificar alterações próprias da gestação que possam
alterar seu curso ou repercutir nocivamente sobre o feto.

Atenção pré-natal
Consultas
• Devem iniciar no 1º trimestre,
• Mínimo de 6 consultas:
o 1 consulta no 1º trimestre,
o 2 consultas no 2º trimestre,
o 3 consultas no 3º trimestre.
• Não existe “alta” do pré-natal antes do nascimento.

Primeira consulta
• Anamnese e exame físico
• Carteira pré-natal
• Verificação da situação vacinal,
• Solicitação de exames de rotina
• Orientação sobre as consultas subsequentes.

Rotina de exames
• Htc/Hb, ABO-Rh - 1ª consulta e 3º trimestre,
• Glicemia de jejum - 1ª consulta e 3º trimestre,
• Teste rápido para síflis e/ou VDRL - 1ª consulta, 3º trimestre e no parto/abortamento,
• Teste rápido anti-HIV - 1ª consulta e 3º trimestre,
• Exame de urina e urocultura - 1ª consulta e 3º trimestre,
• Sorologia para hepatite B (HbsAg) - 1º trimestre,
• Toxoplasmose IgM e IgG - 1ª consulta.

Condutas nos exames complementares de rotina


Exames de rotina Resultados Condutas
Tipagem sanguínea Rh negativo e parceiro Rh Solicite o teste de Coombs indireto:
positivo ou fator Rh − Se negativo: repetir a cada 4 semanas a partir da 24ª semana
desconhecido (alguns serviços indicam a aplicação profilática de
imunoglobulina, que pode + o Coombs),
− Se positivo: referir a gestante ao pré-natal de alto risco
Dosagem de Hemoglobina > 11g/dl – Suplementação de ferro a partir da 20ª semana: 1 drágea de sulfato
hemoglobina Ausência de anemia ferroso/dia (200mg), que corresponde a 40 mg de ferro elementar.
Recomenda-se ingerir a medicação antes das refeições.

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Hemoglobina entre 8 e 1. Solicite EPF e trate as parasitoses, se presentes;
11 g/dl – Anemia leve a 2. Trate a anemia com 120 a 240 mg de ferro elementar ao dia.
moderada Normalmente, recomendam-se 5 drágeas/dia de sulfato ferroso, de
40 mg cada, via oral (podem ser 2 pela manhã, 2 à tarde e 1 à noite),
uma hora antes das refeições.
3. Repita a dosagem de hemoglobina entre 30 e 60 dias:
− Se os níveis estiverem subindo, mantenha o tratamento até
a Hh atingir 11g/dl, quando deverá ser iniciada a dose de
suplementação (40 mg ferro elementar/dia). Repita a
dosagem no 3º trimestre.
− Se a Hb permanecer em níveis estacionários ou se diminuir,
será necessário referir a gestante ao pré-natal de alto risco.
Hemoglobina < 8g/dl – Referir a gestante ao pré-natal de alto risco.
Anemia grave
Teste rápido para TR positivo Colete amostra sanguínea para realização do VDRL e teste parceiros
síflis (triagem) sexuais.
TR negativo Realize sorologia no 3º trimestre, no momento do parto e em caso de
abortamento
Sorologia para síflis VDRL positivo Trate a gestante e seu parceiro.
(lues) − Síflis primária: Penicilina benzatina, dose única, 1.200.000
unidades em cada nádega (2.400.000 UI totais)
− Síflis secundária ou latente recente (menos de 1 ano de
evolução): Penicilina benzatina, 1.200.000 unidades em cada
nádega, em duas doses, com intervalo de uma semana
(4.800.000 UI totais)
− Síflis terciária ou lantente tardia (1 ano ou mais de evolução
ou duração ignorada): Penicilina benzatina, 3 aplicações de
1.200.000 unidades em cada nádega, com intervalo de uma
semana (7.200.000 UI totais).
Realize exame mensal para controle de cura.

VDRL negativo Repita o exame no 3º trimestre, no momento do parto e em caso de


abortamento
Toxoplasmose IgG - e IgM – (Suscetível) Sorologia a cada 3 meses e prevenção (evitar ingestão de carne mal
cozida, proteger as mãos ao lidar com o jardim, lavar bem frutas e
verduras e evitar contato com animais.
IgG + e IgM – (Imune) Infecção antiga

IgG – e IgM+ (Infecção Tratamento


aguda ou falso +) Dosagem IgA ou repetir sorologias em 3 a 4m.

IgG+ e IgM+ (Infecção Se IG<16 semanas – Teste de avidez:


aguda ou crônica) − Se < 30% infecção recente
− Se > 60% infecção + de 4 meses
Se IG>16 semanas
− Tratamento
− Investigação fetal (PCR do LA ou Cordocentese – IgM do
sangue fetal).

>>> Tratamento:
− Espiramicina 1g, 8/8h.
Se infecção fetal (intercalar por mês);
− Espiramicina

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− Sulfadiazina 1g, 6/6h + Pirimetamida 25 mg/dia + ácido
folínico 15 mg/dia (entre 20 e 37 semanas).

Teste de HIV HIV positivo Encaminhar ao pré-natal de infectologia (CV, CD4, genotipagem e
TARV – TDF+3TC+EFV).

• Anti-HCV não é recomendado, exceto se fator de risco presente.

Rastreio de DM na gestação (universal)

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Rotina de exames
• US obstétrico (não é obrigatório)
o 1ª consulta – determinação da IG
o 11-14 semanas – realização de TN, osso nasal,
o 20-24 semanas – exame morfológico
o 28-30 semanas – opcional / ou em casos de gestação de alto risco para avaliação do bem estar fetal e
predição para pré-eclâmpsia.
• Citopatológico de colo de útero
o Não há contra-indicação à realização deste exame,
o Pode ser realizado em qualquer período gestacional.
• Rastreio e profilaxia para infecção neonatal por Streptococcus do grupo B (GBS)
o Todas as gestantes – 35-37 semanas,
o Coleta do introito vaginal e retal,
o 10-30% das pacientes são colonizadas,
o Profilaxia – durante TP ou se amniorrexe.
o A profilaxia deve ser feita preferencialmente:
▪ Penicilina G Cristalina 5 milhões U EV
+ 2,5 milhões, 4/4h até o parto.
▪ Ampicilina 2g EV + 1g 4/4h até o parto
o Em pacientes alérgicos:
▪ Cefazolina 2g EV + 1g 8/8h
▪ Clindamicina 900mg EV 8/8h
▪ Eritromicina 500mg EC 6/6h.

Exames complementares
• Biópsia de vilo corial
o Estudo citogenético, realizado com 10-13 semanas de gestação. Há risco de sangramento vaginal, infecção
e sensibilização pelo fator Rh, além do risco de perda fetal (0,5-1%).
• Amniocentese
o Diagnóstico genético, realizado com 14/16 semanas, com um risco de perda fetal de 0,5%
o Maturidade pulmonar fetal
o Amniodrenagem
o É o exame invasivo mais simples e seguro disponível.
• Cordocentese
o A partir de 18 semanas. Perda fetal em 1-3% dos casos.
o Cariótipo, infecções congênitas, anemia fetal, transfusão intra-uterina.
• Amnioscopia
• Cardiotocografia
o Avalia a vitalidade fetal (analisa parâmetros que estudam os efeitos da hipóxia sobre o SNC).

Vacinação na gestação
• Rubéola – Contra-indicada
• Tríplice bacteriana, difteria, tétano e coqueluche (dTpa):
o Se esquema vacinal completo – 1 dose entre 27 e 36 semanas,
o Se realizou somente 1 dose toxoide tetânico – 1 dose dT (a qualquer momento) + 1 dose dTpa (entre 27 e
36 semanas), intervalo mínimo de 1 mês,
o Se recebeu 2 doses de vacina com toxoide tetânico na vida – 1 dTpa,
o Se vacinação desconhecida – 2 dT + 1 dTpa (entre 27 e 36s).
o Adotar esquema 0-2-4 meses ou 0-2-6 meses.
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o Idealmente, a última dose de dTpa deve ser, no máximo, 30 dias antes do parto.
• Hepatite B – Recomendada, 3 doses no esquema: 0-1-6 meses.
• Influenza (gripe) – Recomendada, dose única anual.

Resumindo
• Anamnese + Exame físico + Exames complementares
o Anamnese geral e obstétrica,
o Exame físico geral e obstétrico,
o Exames complementares (rotina pré-natal).

“O pré-natal compreende um conjunto amplo de ações e é fundamental o


compromisso do profissional de saúde para que seja oferecido um cuidado
integral a essas gestantes.”

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Ciclo Menstrual
Fases Hormonais da Vida Feminina
Puberdade
Estímulo hormonal inicia o aparecimento dos caracteres sexuais secundários após 8 anos de idade. A menarca
(primeira menstruação) ocorre, em média, aos 12.4 anos de idade. O surgimento ocorre nesta sequencia:

I. Telarca
II. Pubarca
III. Menarca

Menopausa
Inicia-se a partir da última menstruação (máximo 45 a 55 anos). Os ciclos menstruais se encerram após 1 ano de
amenorréia por falência ovariana. Ocorre aumento do FSH, diminuição de produção de estrógeno pelo ovário. A principal
fonte de produção de estrógeno passa a ser a gordura periférica.

Ciclos Menstruais
Os ciclos menstruais preparam o sistema genital para a
gravidez mensalmente. Fazem parte:
• Hipotálamo
• Hipófise
• Útero
• Ovários
• Demais: Colo, trompas, glândulas mamárias, vagina

O GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormone) é liberado de


forma pulsátil pelo hipotálamo, agindo sobre a hipófise e
controlando a liberação das gonadotrofinas (LH e FSH). O LH e FSH
agem diretamente sobre o ovário, estimulando a liberação de
estradiol, estrogênio e progesterona.

Alterações Cíclicas Ovarianas


• FSH: estimula o desenvolvimento dos folículos (15 a 20).
• LH: tem diversos papeis no ovário.
o Ação por até 48 horas
o Ovulação (folículo dominante rompe)
o Formação do corpo lúteo

Corpo Lúteo
Formado por ação do LH. Após a ovulação as células foliculares se hipertrofiam e preenchem a cavidade cística
remanescente de conteúdo hemorrágico ou amarelo. Trata-se de um cisto de corpo amarelo que produz estrógeno e
progesterona (OBS: progesterona acima de 5ng/dl).

○ Ocorrendo fecundação do óvulo: GESTAÇÃO

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• Corpo lúteo gravídico - pela ação do BhCG (produzido pela placenta) se mantém até 7 semanas de
gestação na função de manter o endométrio
• Produz principalmente progesterona.
• Depois a progesterona é produzida pela placenta

○ Não ocorrendo fecundação do óvulo:


• Corpo lúteo hemorrágico que depois se transforma em albicans (cicatriz branca)
• Degeneração 10 dias após a ovulação, diminuindo com isso a produção de estrógeno e progesterona
• Descamação do endométrio no 14º dia do ciclo

Alterações Cíclicas do Endométrio


O endométrio sofre grande influência do estrógeno, que domina a primeira fase e o faz proliferar, e, durante a
segunda fase, da progesterona, que o torna secretor.

Implicações Clínicas
I. Menopausa: esgotam-se os folículos, aumento do FSH.
II. Ovulação dolorosa: “Dor do meio do cilco”.
III. Anovulação: Amenorréia (SOP).

Anticoncecpcional Oral “esgana” a hipófise, pela ação de estrógeno e progesterona exógenos constantes, não
aumenta o FSH (não amadurecem folículos) e não há pico de LH (liberação de óvulo) – inibe o pico de FSH que ocorreria no
14º dia e geraria a ovulação.

○ Cisto hemorrágico: Não ocorrendo a fecundação, o cisto pode sangrar a ponto de formar uma tumoração ovariana. Na
dúvida, realizar uma US no 5º dia de menstruação.

○ Na indução da ovulação, para confirmar a ovulação, além de dosar a progesterona, pode-se fazer o controle por
ultrassonografia seriada

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Vulvovaginites
Aproximadamente 70% das mulheres apresentarão alterações no fluxo vaginal pelo menos uma vez em sua vida,
responsáveis por uma das principais causas de consultas ginecológicas. As principais queixas são de fluxo vaginal aumentado
(leucorreia), prurido e irritação, podendo também estar associadas a cheiro desagradável e desconforto intenso.

A anamnese, o exame pélvico e o exame macroscópico do fluxo vaginal fornecem dados suficientes para o
diagnóstico de um agente específico. O exame microscópico direto das secreções vaginais confirma o diagnóstico,
apontando na maioria dos casos os agentes etiológicos das vaginites

Por definição, as vulvovaginites são processos inflamatórios da vulva e vagina (trato genital inferior). A secreção
vaginal fisiológica é variável de mulher para mulher, podendo sofrer alterações hormonais, orgânicas e psíquicas. Ela
constitui-se de descamação celular, transudato da mucosa vaginal e secreção das glândulas de Skeny e Bartholin. Além
desses, o epitélio endocervical produz muco. O aumento da secreção vaginal é chamado de mucorreia, e nem sempre indica
um processo infeccioso, podendo estar associado às ectopias.

A flora normal apresenta predominância de lactobacilos com algumas bactérias. Nas pacientes com vulvovaginites,
o número de lactobacilos é pequeno ou inexistente, o número de leucócitos aumenta, (até 10 para cada célula epitelial) e
o número de bactérias também aumenta.

Em relação às vulvovaginites, elas podem ser divididas conforme o agente etiológico:

• Fungos (principalmente Candida)


• Vaginose bacteriana (Gardnerella)
• Trichomonas
• Outras causas: trauma, alergia, químicas, atrofia.

1. Vulvovaginite fúngica
A candidíase vulvovaginal (CVV) não deve ser considerada uma DST, apesar de frequentemente ser diagnosticada
em pacientes imunossuprimidas e portadoras de DSTs e também estar presente em até 40% dos casos de VB.

Pacientes podem ter manifestações que variam desde uma colonização assintomática até sintomas muito severos
(prurido). Como fatores predisponentes para o desenvolvimento da candidíase podemos apontar gestação, diabete, contato
oral-genital, uso de estrogênios em altas doses, anticoncepcionais orais (ACOs), antibióticos, espermicidas e diafragma ou
DIU, além de corticoides ou enfermidades que diminuam a imunidade. A espécie mais comum é a Candida albicans, exceto
em pacientes em uso de DIU (C. glabata).

Diagnóstico
Sugerido clinicamente pela presença de prurido intenso, edema de vulva e/ou vagina e secreção esbranquiçada e
grumosa (semelhante à leite talhado), áreas de escoriação, além de pH ácido. No exame a fresco com KOH, visualizam-se
hifas e esporos. O exame cultural em meio específico (ágar-Sabouraud) também pode ser utilizado, devendo ser estimulado
como método diagnóstico, especialmente nos casos de recidiva ou de resistência aos tratamentos usuais. Pode haver
melhora espontânea do quadro.

Tratamento
• Banho de assento em bicarbonato: aumenta o pH vaginal, diminuindo os sintomas. 1 colher de sopa de
bicarbonato/1 litro de água.
• O tratamento pode variar desde uso oral (dose única, 5 ou 7 dias) ou tópico (de 3 a 14 dias), dependendo do
fármaco utilizado e/ou quadro clínico apresentado.

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o Os tratamentos em dose única e de curta duração (até 7 dias) devem ser reservados para casos não
complicados, com intensidade leve a moderada, assim como para os episódios únicos, isolados e não
recorrentes.
o Tratamento com duração superior a 7 dias são preferencialmente utilizados para os casos complicados,
sendo evitados doses únicas nesses casos.
o Os fármacos com mais experiência de uso são: clotrimazol, miconazol e terconazol.
o A terapia tópica com azólicos é mais efetiva do que o uso de nistatina.
o O tratamento oral com fármacos como fluconazol, cetoconazol e itraconazol apresenta eficácia semelhante
aos agentes tópicos no tratamento da candidíase, entretando, apresenta toxicidade sistêmica.
• Creme com corticoides
• Antialérgicos

>>> Pode-se administrar antifúngicos orais em dose única associados ao creme vaginal.
>>> Não é considerada uma DST. Por isso, não há necessidade de tratamento do parceiro, exceto se houverem sintomas.
>>> Candidíase de repetição tem o mesmo tratamento, porém mais prolongado.

2. Tricomoníase
É considerada uma DST, causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis e está presente em aproximadamente 4-
35% de todos os casos de vulvovaginites. Nas mulheres, a tricomoníase pode variar desde um caráter assintomático até
uma doença inflamatória severa e aguda. Os principais sinais e sintomas referidos são secreção vaginal abundante e bolhosa,
de coloração amarelo-esverdeada; prurido vulvar intenso; hiperemia e edema de vulva e vagina. Menos frequentemente,
podem surgir queixas de disúria, polaciúria e dor supra púbica (pode causar uretrite).

Ao exame especular, visualiza-se uma secreção amarelo-bolhosa e o colo do útero apresenta petéquias (sinal
patognomônico).

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Diagnóstico
Confirmado pela identificação dos Trichomonas vaginalis no exame a fresco da secreção vaginal. O achado típico é
a presença de organismos flagelados, ovoides e móveis, discretamente maiores do que os leucócitos. A mobilidade dos
tricomonas aumenta se a lâmina estiver aquecida. Em geral, um grande número de células inflamatórias e muitas células
vaginais no esfregaço também serão identificados. A cultura é raramente indicada. Teste rápido pode ser útil.

>>> O cheiro pode se tornar intenso se associado a uma vaginose bacteriana.

Tratamento
• Metronidazol
o 2g em dose única, VO (escolha)
o 400mg, 12/12 horas, por 6 dias
• Creme vaginal com antifúngico por 7 dias (o metronidazol pode alterar a flora bacteriana e a candidíase se
manifestar).

>>> Abstinência sexual deve ser recomendada durante o tratamento. O(s) parceiro(s) deve(m) ser tratado(s), recebendo o
mesmo esquema terapêutico.

3. Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana (VB) é uma síndrome clínica polimicrobiana caracterizada pela ausência de lactobacilos e por
crescimento excessivo de organismos anaeróbios facultativos, sendo o predominante a Gardnerella vaginallis, que liberam
aminas, como a putrecina e a cadaverina. É responsável por aproximadamente 40% das vulvovaginites em mulheres em
idade reprodutiva.

Parâmetros diagnósticos
A associação de três sinais ou sintomas faz o diagnóstico de VB.

• O pH vaginal > 4,5 (presente em 80-90% das VB)


• Leucorreia: cremosa, homogênea, cinzenta e aderida às paredes vaginais e ao colo
• Whiff-test: adicionar de 1 a 2 gotas de hidróxido de potássio (KOH) a 10% na secreção vaginal e depositar
em uma lâmina. O surgimento imediato de um odor desagradável (peixe em putrificação), causado pela
volatilização das bases aminadas, é característico das vaginoses.
• Exame a fresco (microscopia): presença de clue cells (células epiteliais vaginais recobertas de Gardnerella
vaginalis, que aderem à membrana celular, tornando seu contorno granuloso (multi-pontilhados) e
impreciso semelhantes à areia). Também pode-se utilizar o Gram para o diagnóstico.

>>> O cheiro desagradável aumenta no período menstrual e após a relação sexual (o esperma, por ser básico, age como o
KOH).

Não é considerada uma DST (não é recomendado tratar o parceiro) e o tratamento é controverso. Rotineiramente,
trata-se. A presença da VB deve ser considerada um fator de risco para salpingites, peritonites, infecções após
procedimentos cirúrgicos ginecológicos e endometrites pós-parto ou cesariana (deve ser tratada antes de procedimentos
cirúrgicos).

Tratamento
• Metronidazol VO ou tópico por 6-7 dias
o Tratamento de escolha: Metronidazol, 400mg, 12/12h, 7 dias.
o Dose única tem menor taxa de cura (2g, VO).
• Creme de metronidazol + antifúngico
• Em caso de alergia ao metronidazol, podem ser utilizados: doxaciclina, clindamicina.
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4. Outras causas
• Vaginose por aumento de lactobacilos – Amoxacilina + clavulanato por 7 dias.

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Dismenorreia e TPM
Conceito
O termo dismenorreia refere-se à dor pélvica pré-menstrual, seja ela com ou sem associação a sintomas sistêmicos.
Acomete cerca de 60% das mulheres que menstruam, e pode ser classificada em primária e secundária.

O termo TPM é utilizado para referir-se à síndrome pré-menstrual (SPM), que consiste em um conjunto de sintomas
físicos, emocionais e comportamentais de caráter cíclico e recorrente.

Dismenorreia Primária
Surge de 1-2 anos após a menarca, afetando mulheres jovens. É causada pelo aumento dos prostanoides
secretados pelo endométrio, gerando hipercontratilidade uterina, redução do fluxo sanguíneo uterino e aumento da
hipersensibilidade dos nervos periféricos.

Sintomas
• Dor inicia algumas horas antes ou logo após o início da menstruação
• Pode durar até 48-72h
• Cólica supra-púbica acompanhada de dor lombossacra, náuseas, vômitos, diarreia e síncope
• Alivia com massagem abdominal, contrapressão e movimentação corporal

Sinais
• Dor à palpação supra-púbica
• Sem dor à descompressão súbita do abdome
• Ao exame bimanual, apresenta dor à palpação do útero, sem dor à mobilização do colo ou palpação de
anexos
• Órgãos pélvicos normais

Diagnóstico
Necessário excluir doenças pélvicas de base, assim como atentar à natureza cíclica da dor. Solicitar cultura para
gonococo e clamídia, hemograma e VSG (se necessário). Como exames de imagem, pode-se lançar mão de US
pélvica/transvaginal em casos que AINES não melhorem o quadro.

Tratamento
Medicamentoso de alívio (AINES, iniciando a tomada de 1-3 dias antes da menstruação), contraceptivos hormonais,
acupuntura e bolsa d’água quente.

Dismenorreia Secundária
Consiste na dor menstrual cíclica acompanhada por uma doença pélvica de base. A dor surge 1-2 semanas antes da
menstruação e persiste até alguns dias após o fim do sangramento.

Causas
I. Endometriose: presença de glândulas e estroma endometriais fora da cavidade uterina (fundo de saco,
ovários, peritônio). Pode estar associada à dispareunia profunda, infertilidade e sangramento irregular. Ao
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exame bimanual e retovaginal, percebe-se nodularidade nos ligamentos uterossacros e volume aumentado
de ovário. Diagnóstico definitivo: videolaparoscopia.
II. Adenomiose: presença de estroma e glândulas endometriais no miométrio. Apresenta como fatores de
risco alta paridade, menarca precoce e ciclos menstruais curtos. A paciente relata sangramento menstrual
intenso ou prolongado. O útero apresenta aumento difuso. O diagnóstico é clínico. Diagnóstico definitivo:
histerectomia.
III. Endometrite
IV. Doença inflamatória pélvica (DIP)
V. DIU de cobre
VI. Cistos ovarianos
VII. Má-formações pélvicas congênitas
VIII. Leiomioma uterino/pólipo endometrial
IX. Estenose cervical

Diagnóstico
Pode-se utilizar diários de dor, buscando seu caráter cíclico e início bem antes da menstruação. De exames de
imagem, utiliza-se o US transvaginal, videolaparoscopia e hiteroscopia.

Tratamento
Emprego de AINES e contraceptivos hormonais para o alívio parcial/sintomático. É necessário identificar e resolver
o distúrbio de base.

Síndrome Pré-Menstrual
Inicia-se na semana anterior à menstruação, tendo seus sintomas aliviados com o início do fluxo menstrual. Sua
gama de sintomas pode variar desde graves, afetando aspectos da vida da paciente e entrando na classificação de Síndrome
Pré-Menstrual, assim como leves, não alterando a rotina diária e, sendo assim, não sendo considerada SPM.

Epidemiologia
• Prevalência de 75-80%
• Transtorno disfórico pré-menstrual (RDPM): subtipo mais grave de SPM, tendo 3-8% de prevalência e
sintomas relacionados ao humor, como déficit de funcionamento social, profissional e familiar.

Quadro Clínico
Observação de sintomas físicos e emocionais. São exemplos de sintomas físicos a mastalgia, distensão abdominal,
cefaleia, inchaço nas extremidades e sensação de inchaço geral; são sintomas emocionais a tristeza, fúria, ansiedade,
confusão e isolamento social.

Diagnóstico
Surgimento dos sintomas acima descritos pelo menos 5 dias antes da menstruação, durante 2-3 ciclos menstruais
consecutivos, levantam a suspeita. Para a confirmação do diagnóstico, é necessária a presença de pelo menos 1 dos 4
primeiros critérios abaixo descritos (o restante, isoladamente, não comprova SPM):

I. Humor deprimido, sentimento de falta de esperança ou pensamentos autodepreciativos


II. Acentuada ansiedade, tensão, “nervos à flor da pele”
III. Instabilidade afetiva acentuada
IV. Raiva ou irritabilidade persistente e acentuada ou conflitos interpessoais aumentados
V. Diminuição do interesse pelas atividades habituais
VI. Sentimento subjetivo de dificuldade em concentrar-se

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VII. Letargia, fadiga fácil ou acentuada, falta de energia
VIII. Acentuada alteração do apetite
IX. Hipersonia ou insônia
X. Sentimento subjetivo de descontrole emocional
XI. Outros sintomas físicos: inchaço das mamas, dor articular/muscular, inchaço geral e ganho de peso

Tratamento
Pode ser conservador, baseando-se em MEV (prática de exercícios físicos e alimentação saudável – complementos
de vitamina B6/cálcio de magnésio/óleo de prímula não tem evidência de funcionamento) e no fitoterápico Vitex agnus-
castus. Se necessário, também pode-se utilizar de tratamento farmacológico, com o emprego de ACO contendo
drosperinona e antidepressivos ISRS (na fase lútea, diminuindo os efeitos colaterais, o ganho de peso e as disfunções
sexuais):

• Fluoxetina – 10-20mg/dia
• Paroxetina – 10-30mg/dia
• Sertralina – 25-50mg/dia

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Anticoncepção
Antes de abordar os métodos contraceptivos (MAC) em si, é importante ter em mente o significado do Índice de
Pearl, que é uma fração que mede a eficácia e a efetividade de um MAC. Ele baseia-se no número de gravidezes (falha) por
100 mulheres/ano em uso de um método anticoncepcional. Na prática, quanto menor esse número, mais seguro é o método
contraceptivo. Idealmente, esse índice deve ter valores abaixo de 4 por 100 mulheres/ano.

Critérios de Elegibilidade da OMS


• Categoria I: sem restrições
• Categoria II: benefício > risco
• Categoria III: risco > benefício
• Categoria IV: risco inaceitável

Métodos contraceptivos
1. Métodos comportamentais
Baseados na percepção da fertilidade pela mulher, impondo conhecimento adequado do ciclo menstrual,
abstinência sexual periódica ou interrupção do coito.

a) Abstinência sexual periódica


b) Temperatura basal
c) Muco cervical
d) Ducha vaginal
e) Ejaculação extra-vaginal
• Coito interrompido
• Sexo oral
• Sexo anal

2. Métodos de barreira
a) Preservativo masculino
O preservativo masculino de látex é um método acessível e de escolha para prevenção de doenças sexualmente
transmissíveis (DSTs). Em geral, não apresenta efeitos colaterais, salvo casos raros de reação alérgica aguda (ao látex na
maioria das vezes).

• IP = 9,6

b) Preservativo feminino
É uma bolsa cilíndrica feita de plástico fino (poliuretano), que pode ser inserido antes da relação sexual, não se
desloca durante a ereção peniana e não precisa ser retirado imediatamente após a ejaculação. Também é capaz de prevenir
DSTs. Contudo, apresenta baixa adesão por ser caro e pouco prático, podendo causar desconforto.

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c) Diafragma
Dispositivo de látex em formato de capuz que cobre o colo uterino. Tem ação mecânica, impedindo a ascensão dos
espermatozoides no trato genital. A eficácia depende da colocação correta antes da relação sexual. É de alto custo e pouca
praticidade, além de aumentar a chance de ITU.

• IPP: 14,4

d) Espermaticida
Funciona provocando a morte dos espermatozoides ou desacelerando seus movimentos (barreira química). É
introduzido no interior da vagina, antes da relação sexual, podendo acompanhar o diafragma. Seu uso com preservativos
masculinos foi proscrito pela OMS, pois pode aumentar o risco de contaminação pelo vírus do HIV. Pode causal alergia.

• IPP: 18,0

e) DIU
Estrutura de polietileno revestida parcialmente por cobre, com duração contraceptiva de aproximadamente 10
anos. A inserção deve ser realizada por médico treinado para evitar complicações como: perfuração uterina, DIP,
dismenorreia, menorragia, prenhez ectópica.

O DIU age por meio de uma resposta inflamatória citotóxica, que é espermicida, com aumento na produção local
de prostaglandinas e inibição da implantação (aumento da motilidade tubária e desalojamento do blastocisto). Além disso,
há alteração na mobilidade espermática, com menor ascensão dos espermatozoides para o trato genital superior. A ação
contraceptiva depende de um complexo e variado conjunto de alterações espermáticas, ovulares, cervicais, endometriais e
tubárias, que dificultam a fertilização.

Pode aumentar o fluxo e a irregularidade menstrual, causar dismenorreia, além de aumentar a chance de spotting.
Complicações também podem estar relacionadas com deslocamento total ou parcial do DIU, podendo resultar em expulsão
do mesmo.

A OMS estabeleceu critérios de elegibilidade para uso do DIU em condições especiais, sendo categoria 1 para quase
todas as situações em que está contraindicada anticoncepção hormonal, como: tabagismo, hipertensão e doença
cardiovascular.

• IP: 4,8

3. Métodos hormonais
a) Via oral
Anticoncepcional oral combinado (E+P)
Combinam estrogênio (etinilestradiol, valerato de estradiol ou 17-β-estradiol) e progestagênio (norgestrel,
levonorgestrel, noretindrone, desogestrel, norgestimate, gestodene, ciproterona, drospirenona). Se a concentração dos
hormônios for a mesma em todos os comprimidos da cartela, eles são monofásicos. Os bifásicos ou trifásicos não
apresentam nenhuma vantagem em relação aos monofásicos, não havendo justificativa para seu emprego. Em relação aos
esquemas de uso, estes podem ser: 21/7, 22/6, 24/4 ou contínuo.

Os ACOs inibem a secreção de gonadotrofinas, impedindo a ovulação. O componente progestogênico inibe


predominantemente a secreção de hormônio luteinizante (LH), bloqueando o pico desse hormônio necessário para a
ovulação. Já o componente estrogênico age predominantemente sobre o hormônio folículo-estimulante (FSH), impedindo
o desenvolvimento folicular e a emergência do folículo dominante. Os estrogênios apresentam duas outras funções:
estabilizar o endométrio, evitando a descamação irregular (spotting) e potencializar a ação do progestogênio, por meio do
aumento dos receptores intra-celulares para esse hormônio.

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Como o efeito progestacional é predominante, o endométrio e a função tubária refletem esse estímulo: o
endométrio é atrófico, não receptivo à nidação, o muco cervical é espesso e hostil à ascenção dos espermatozoides e o
transporte tubário do óvulo é prejudicado. Todas essas ações aumentam a eficácia contraceptiva.

ACOs estão preferencialmente indicados para mulheres sadias, não fumantes, com menos de 35 anos de idade e
sem fatores de risco para TVP (sedentarismo, história familiar ou pessoal de TVP ou TEP, obesidade). Compostos com
lenorgestrel continuam sendo os de escolha, por estarem associados a um menor risco de trombose. Já os ACOs formulados
com desogestrel, ciproterona e drospirenona tem maior risco de TVP/TEP. O período de maior risco são os 3 primeiros meses
de uso.

Orientações às pacientes:
• A primeira cartela deve ser iniciada no 1º dia de fluxo menstrual.
• Não reiniciar se não houver fluxo menstrual, pela possibilidade de gestação.
• Se houver esquecimento de um comprimido e este for tomado até 12 horas após o horário habitual de
administração, a eficácia está mantida.

O uso concomitante de ACOs e outros fármacos pode acarretar interações medicamentosas. É o caso de alguns
anticonvulsivantes e antibióticos (como a rifampicina). Os principais benefícios incluem: controle do ciclo, diminuição da
anemia, além de seu uso terapêutico (endometriose, TPM, SOP). Os efeitos colaterais incluem: ganho poderal, efeitos
gastro-intestinais, aumento de peso, diminuição da libido, efeitos SNC, efeitos cardio-vasculares (piora a hipertensão,
principalmente compostos com etinilestradiol).

• IP: 2,0

Anticoncepcional oral não combinado (Progestagênio isolado)


Minipílulas: noretindrona e levonorgestrel. Tem maior índice de falha e a eficácia contraceptiva pode ser perdida
em 27 horas após a última dose. Sua ação envolve espessamento do muco cervical e inibição da implantação do embrião
no endométrio. As concentrações de progestogênios encontradas em minipílulas são insuficientes para bloquear a ovulação.
São indicadas quando há intolerância ou contraindicação formal ao uso de estrogênios e durante a amamentação, pois não
inibem a produção de leite. O uso deve ser contínuo e rigorosamente regular, respeitando o horário de tomada. IP = 3,5

Anovulatório de progestagênio: desogestrel. Eficácia excelente, indicado durante a amamentação, em mulheres


que não podem ou não desejam usar pílulas com estrogênio. O uso deve ser contínuo e pode ser tomado com um atraso de
até 12 horas, sem comprometer sua eficácia. Os efeitos adversos mais comuns são: sangramento irregular (spoting),
oligomenorreia ou amenorreia, acne, mastalgia, náuseas, aumento de peso, alterações do humor, ressecamento vaginal e
diminuição da libido. IP = 0,4

“Quanto menor a dose hormonal dos anticoncepcionais, menores são os efeitos adversos, sem prejuíxo da eficácia.”

>>> A primeira escolha para puérperas são anticoncepcionais contendo apenas progestogênios.

Anticoncepção de emergência
Usados quando houve relação não planejada desprotegida, ruptura de condom, esquecimento de anticoncepcional,
estupro, vômitos/diarreia em usuárias de ACO. Com a anticoncepção de emergência a chance de gravidez é reduzida em
torno de 85%.

Esquemas:
• Yuzpe (100mg de etinilestradiol + 500mg levonorgestrel, 12/12h, em duas tomadas).
• Levonorgestrel 1,5mg, uma tomada.
Não existem contraindicações para uso de pílula de emergênica com levonorgestrel, e ela pode ser empregada
quantas vezes forem necessárias, sem perda da eficácia. A administração de qualquer um dos métodos em até 72 horas

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leva à menor ocorrência de falhas. Idealmente devem ser tomados até 12 horas após a relação sexual. Efeitos: atraso na
ovulação, modificações endometriais.

b) Via parenteral
Transdérmica
Importante alternativa em mulheres que esquecem de tomar o anticoncepcional com frequência, pois é necessária
apenas a troca semanal do produto. Libera diariamente 30µg de etinilestradiol e 150µg de norelgestromina (que será
transformada em levonorgestrel). Há eficácia contraceptiva mesmo que haja atraso de até 2 dias na troca do adesivo.
Pacientes com mais de 90kg podem apresentar redução da eficácia, não sendo recomendado o emprego dessa via. Tem alto
custo, e pode levar a alergia e mastalgia.

• IPP = 0,88

Vaginal
Anel vaginal: A taxa de falha, o perfil de efeitos adversos e as contraindicações são similares aos dos ACOs. As
vantagens são não exigir o uso diário (como o contraceptivo oral) e manter a proteção contraceptiva por mais 7 dias em
caso de esquecimento da data de troca. Os efeitos adversos podem ser: sangramento de escape, cefaleia, vaginite,
leucorreia, ganho de peso, náusea e expulsão do anel.

Pílula vaginal

Intra-muscular
Combinado (mensal): indicado especialmente para pacientes com dificuldade de aderir à tomada diária do ACO ou
que apresentam problemas de absorção entérica (doença inflamatória intestinal). O mecanismo de ação é o mesmo dos
ACOs: supressão da ovulação, supressão do desenvolvimento folicular, espessamento do muco cervical e redução da
espessura endometrial.

Não combinado (trimestral): Na ausência de contra-indicações, pode ser empregado por qualquer paciente que
deseje contracepção segura, especialmente para aquelas que não podem utilizar estrogênios ou tem dificuldades de adesão
a métodos que exijam uso diário. O mecanismo de ação é inibição da secreção de LH, maior viscosidade do muco e atrofia
endometrial. A eficácia desse método é igual à da ligadura tubária e superior a todos os outros métodos reversíveis, com
exceção do implante subdérmico. Além da contracepção, outros efeitos benéficos podem resultar do emprego dessa
medicação, como: amenorreia com alívio da dismenorreia e melhora da anemia, redução dos sintomas associados à
endometriose, à TPM e à dor pélvica crônica, redução do câncer de endométrio, diminuição da ocorrência de convulsões e
possível redução das crises de anemia falciforme. Contra-indicações: gravidez, sangramento vaginal de etiologia
desconhecida, doenças trofoblásticas e patologias malignas. Pode ocorrer sangramento intermenstrual, amenorreia,
edema, ganho de peso, acne, náuseas, mastalgia, cefaleia, alterações do humor e redução da densidade mineral óssea.
Apresentam baixo custo, além de praticidade.

• IP = 0,25

Subcutânea
Implantes subdérmicos a base de progestágeno (etonogestrel, um metabólito do desogestrel), de alto custo, com
duração aproximada de 5 anos. Seu mecanismo de ação consiste em inibir a ovulação, aumentar a viscosidade do muco
cervical, inibindo a penetração do espermatozoide e diminuir a espessura endometrial. Os principais efeitos adversos são:
sangramento irregular (amenorreia e spotting), acne, dismenorreia, cefaleia e aumento de peso corporal. Uso seguro
durante a amamentação. Necessita de profissionais treinados para implantação.

• IP: 1,1

Intrauterina
Endoceptivo intra-uterino (semelhante ao DIU), medicado com progesterona (levonorgestrel). Tem alto custo,
porém a duração é de 5 anos. Necessita de profissional treinado para sua inserção. O mecanismo de ação é sobre o muco
cervical, com efeitos endometriais, inibição da motilidade espermática, reação a corpo estranho e mecanismos moleculares.
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Cerca de 85% das mulheres ovulam durante seu uso, porém sua eficácia é comparável com a esterilização feminina. Além
da contracepção, pode ser usado no tratamento de sangramento uterino aumentado (causa diminuição progressiva do ciclo
menstrual, além de altas taxas de amenorreia). O principal efeito colateral é a mudança no padrão do sangramento
menstrual devido à ação progestogênica sobre o endométrio. Sangramento prolongado ou spottings podem ocorrer, além
de acne, cefaleia, mastalgia e depressão.

• IP = 0,2.

4. Anticoncepção irreversível
Deve ser reservada a casais que tem prole planejada e estão absolutamente conscientes da irreversibilidade do
método.

A vasectomia liga o ducto deferente e pode ser realizada com anestesia local. É segura e com alta efetividade. Não
altera o aspecto do sêmen e não afeta o desempenho sexual do homem. IP = 0,02

Na ligadura tubária realiza-se a obstrução do lúmem tubário, impedindo o transporte do óvulo e o encontro dos
gametas femininos e masculino. O local ideal para o procedimento é a região ístima. Pode ser realizada por via
videolaparoscópica (+ utilizada), laparotômica ou através do fundo de saco vaginal. IP = 0,13

Legislação: Maiores de 25 anos ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de
sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico OU se há risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro
concepto.

Casos clínicos
1. Aline tem 16 anos, não tem parceiro sexual “fixo”, tem muito medo de engravidar
2. Mariza tem 42 anos, GIII PIII, fumante e antecedentes de trombose venosa profunda - DIU
3. Ângela teve bebê há 30 dias, refere amamentação exclusiva e não deseja uma nova gravidez tão cedo – Minipílula
4. Laís, 23 anos, tem pele oleosa, acne e hirsutismo.Vida sexual ativa - ACO
5. Ana tem 39 anos, GII AI PI, é portadora de hipertensão pulmonar e prótese valvar metálica. Seu cardiologista contra
indicou nova gestação, devido ao alto risco de descompensação da cardiopatia – Ligadura tubária
6. Rosana, 35 anos, sofreu mastectomia há seis meses (ca de mama), está realizando sessões de quimioterapia no
momento. Tem um filho, pretende gestar novamente após o final do tratamento – Contra-indicados métodos
hormonais. Uma alternativa é o DIU.
7. Luciana, 23 anos,GI CI, sofreu conização em 2007 devido ca do colo uterino. No momento apresenta diagnóstico
de síndrome de ovários policísticos, não pretende gestar no momento – Ao contrário do Ca de mama, endométrio
e ovário, o Ca de colo-uterino não é hormônio dependente, podendo ser indicado ACO.

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Lesões Pré-Neoplásicas de Colo


Uterino
Meios de Avaliação
• Macroscopia: aspecto, formas, dimensões, lesões, tumores e secreções podem ser visualizados na
colposcopia.
• Citologia: 55% das lesões estão na junção escamo-colunar (JEC), portanto, deverá estar representada na
coleta do citopatológico de colo uterino. Com as espátula, faz-se a coleta do material ectocervical (epitélio
escamoso), enquanto com a escovinha, após introdução no orifício do colo uterino, se faz a coleta do
material endocervical (epitélio glandular).
• Colposcopia: avalia a zona de transformação, onde ocorrem as metaplasias e displasias.

>>> Ectopia geralmente é uma condição “congênita”. O tratamento pode ser feito com cauterização química (ácido
tricloroacético) até a zona de epitélio colunar se transformar em escamoso.

Orientações para Coleta de CP


I. Não ter relações sexuais 48h antes do exame
II. Não realizar a coleta em pacientes menstruadas
III. Tratar leucorreias antes de coletar o exame
IV. Em puérperas, coletar apenas 3 meses após o parto

É recomendação do Ministério da Saúde que, no quesito periodicidade, a paciente deve realizar dois exames anuais
consecutivos com resultados negativos antes de poder realizar a coleta trienal. Recomenda-se que toda mulher,
independente da idade, que já tem o teve relações sexuais, faça a coleta do Papanicolau.

>>> CP de colo uterino anual é capaz de identificar até 95% das lesões neoplásicas. Com o rastreio trienal, este número cai
para 92%.

Situações Especiais
Mulheres imunodeprimidas (HIV) devem realizar o rastreamento anualmente durante toda a vida. Gestantes
seguem a mesma conduta de pacientes não-grávidas. Adolescentes (12-18 anos) também tem a mesma indicação de
conduta que pacientes adultas.

Classificação dos Resultados


Parâmetros
• Tipo de amostra: convencional ou meio líquido
• Adequabilidade da amostra:
o Satisfatória – representa o epitélio escamoso, glandular e metaplásico
o Insatisfatória
• Diagnóstico descritivo
o Dentro dos limites da normalidade
o Alterações celulares benignas
o Atipias celulares

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Alterações Celulares Benignas
A análise da amostra pode revelar inflamação – havendo queixa, deve-se examinar a paciente. Pode indicar ectopia,
vaginite ou cervicite. Também pode revelar metaplasia escamosa imatura, ou seja, o epitélio encontra-se vulnerável à ação
microbiana; o mesmo vale para a identificação de epitélio de reparação.

Caso a paciente se trate de uma mulher menopausada, será observada atrofia com inflamação, sendo indicado o
uso de cremes vaginais com estrogênio para restaurar a mucosa.

Achados Microbiológicos
São considerados achados normais, fazendo parte da flora vaginal e não caracterizando infecções que possam
necessitar de tratamento. São eles:

• Lactobacillus sp
• Coccos
• Outros bacilos

Neoplasia Intra-Cervical (NIC)


Classificação
• NIC I ou de Baixo Grau: lesão que, na maioria dos casos, sofre regressão espontânea. O exame de
citopatológico deve ser realizado novamente em 6 meses (pode ser na UBS). Geralmente associados ao
HPV de baixo grau para Ca. O tempo médio de evolução de um NIC I para um carcinoma invasor (rompe a
membrana basal) é de 10 anos.
• NIC II/III (HPV oncogênico) e IV/Carcinoma in situ ou Alto Grau: 70-75% dos casos tem confirmação
diagnóstica por histologia. A paciente com esses resultados deve ser encaminhada ao hospital (unidade de
média complexidade) para a realização de colposcopia imediatamente. São possíveis descrições:
o Neoplasia Intra-Cervical de alto grau não podendo excluir micro-invasão
o Carcinoma epidermoide invasor
o Adenocarcinoma in situ
o Adenocarcinoma invasor

Atipias Celulares
Células escamosas atípicas, quando encontradas no exame, tem significado indeterminado, indicando que há
necessidade de maiores investigações. A nomenclatura ASCUS-US é utilizada para indicar lesões possivelmente não-
neoplásicas, havendo desaparecimento espontâneo das alterações em 70-90% dos casos. Já ASCUS-H é utilizada para casos
em que não se pode afastar a chance de lesão de alto grau, sendo que 24-94% são NIC II-III e exigem que a paciente seja
encaminhada a um hospital para colposcopia imediata.

Células glandulares atípicas tem significado indeterminado; 9-54% tratam-se de lesões de alto grau (NIC II e III),
sendo 0-8% adenocarcinomas. Exigem que a paciente seja encaminhada a um hospital para colposcopia imediata.

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Resumo das Condutas

Coposcopia
• Ácido acético a 5%: mucolítico.
• Teste de Schiller: solução iodo-iodetada (lugol). Áreas desprovidas de glicogênio não coram (pareas
displásicas - Schiller positivo).
• Objetivo é avalliar as zonas de transformação:
o Típicas
o Atípicas - Zona de Transformação Atípica (ZTA) de baixo grau e de alto grau

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Estudo da Bacia
Introdução
Os corpos femininos apresentam tamanhos e formas diferentes – alguns deles facilitam o trabalho de parto; outros
o tornam perigoso e até impossível. O canal de parto é constituído pela pelve óssea e pelos tecidos moles (cérvice e
musculatura do assoalho pélvico) que oferecem graus variados de resistência à expulsão fetal. Idealmente, seria necessária
a avaliação do canal ósseo de cada gestante, o qual é constituído por: 2 ilíacos, sacro e coccige, com suas respectivas
articulações – sínfise púbica, 2 sacroilíacas e sacrococígea. Há ainda o promontório, que consiste na articulação entre a 5ª
vértebra lombar e a 1ª sacral (articulação lombossacra).

Estrutura anatômica
A bacia pode ser dividida em grande e pequena pelves, as quais compõe o trajeto do parto, espaços pelos quais o
bebê precisa ser capaz de passar para que o parto normal seja possível. Essa divisão é feita pela chamada linha terminal,
que se estende do promontório à margem superior da sínfise púbica, delimitando a abertura superior da pelve menor ou
bacia obstétrica.

Grande bacia
• Diâmetro biespinha (BE): é o diâmetro entre as espinhas ilíacas anterossuperiores (normal = 24).
• Diâmetro bicrista (BC): parte mais saliente de uma crista ilíaca a outra (normal = 28).
• Diâmetro sacropúbico externo (SPE): vai da base da última vértebra lombar até a porção superior da sínfise púbica
(normal = 32).

Pequena bacia
A pequena bacia é limitada acima pelo estreito superior (do promontório a borda da sínfise púbica) e pelo estreito
inferior (limitado pelo cóccix). É a estrutura mais importante quando se trata de trabalho de parto.

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1. Estreito superior
• Conjugata vera anatômica (anteroposterior, do promontório á borda superior da sínfise púbica, 11cm).
• Conjugata vera obstétrica (anteroposterior, do promontório à face posterior da sínfise, 10,5 cm). A conjugata
obstétrica = conjugata diagonalis – 1,5cm.
• Conjugata diagonalis ou oblíqua: (anteroposterior, do promontório à borda inferior da sínfise púbica, 12 cm).
• Diâmetro transverso máximo (13,5 cm),
• Diâmetro oblíquo.

>>> A conjugata vera anatômica tem interesse obstétrico, assim como a conjugata vera obstétrica.

2. Estreito médio
Está no nível das espinhas ciáticas. Junto às espinhas, passa os nervos pudendos que podem ser bloqueados no trabalho
de parto (anestesia de períneo com agulha de raquimedular).

• Diâmetro antero superior (12).


• Diâmetro biespinha ciática (10,5).

3. Estreito inferior
Medido do bordo inferior do púbis até o cóccix. O diâmetro cóccix-subpúbico, que se estende da ponta do cóccix à
borda inferior da sínfise púbica e mede 9,5cm, é de interesse obstétrico e na fase final da expulsão fetal, após a retropulsão
do sacro, amplia-se em 2 a 3 cm, recebendo o nome de conjugata exitus

• Conjugata exitus (anteroposterior, da margem inferior da sínfise púbica até o cóccix medindo em geral 9,5 cm ou
até a articulação sacrococcígea após retropulsão do cóccix com 11 cm).
• Diâmetro transverso bi-isquiático (11).

Morfologia da bacia
• Bacia ginecoide: 50% das mulheres possuem essa morfologia, arredondada (diâmetro antero posterior = latero
lateral), diâmetro do estreito superior grande, melhor prognóstico de parto normal.
• Bacia antropoide: 25% das mulheres, bacia dos macacos, elíptico: antero posterior > latero lateral, limitada no
estreito superior.
• Bacia platipoide: 20% das mulheres, é mais achatada, triangular, mau prognóstico de parto normal.
• Bacia androide: presente em 5% das mulheres, é a bacia de características masculinas.

Eixos da Bacia
Os eixos são perpendiculares ao centro de cada plano. Orientam o sentido da tração (Curva de Carus).

Planos da bacia
São importantes para avaliar se a cabeça do bebê está descendo no trabalho de parto.
Mais usado atualmente: planos de De Lee (varia de -4 a +4 em relação ao plano zero ou
espinha ciática, sendo os valores negativos encontrados superiormente o os positivos
inferiormente).

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Exame da Bacia
A pelvimetria clínica é útil para identificar qualitativamente pelves com maior risco de distocia.

Pelvimetria externa
A pelvimetria externa é medida pelo quadrilátero de Michaelis, e
pelo diâmetro biisquiático (favorável se ≥ 9 cm). Resume-se à medida do
diâmetro bi-tuberoso do estreito inferior. A paciente deve estar em
posição ginecológica, com as coxas hiperfletidas sobre a bacia. Assim, a
borda interna da tuberosidade isquiática é localizada bilateralmente e
mede-se a distância entre elas com fita métrica.

Pelvimetria interna
Dada pela conjugata diagonalis e vera obstétrica. Introduzindo o dedo (toque vaginal), aplica-se seu extremo sobre
a saliência do promontório, sendo que na maioria das vezes este é inatingível. Uma vez atingido o promontório, marca-se,
com o dedo da outra mão, o ponto de encontro da face anterior do púbis com a mão que o toca. Retirada a mão, mede-se
com o pelvímetro a conjugata diagonalis.

• Avaliar conjugata diagonalis ou obliqua por meio do toque do promontório com indicador.
• Avaliar conjungata vera obstétrica: conjugata oblíqua (diagonalis) – 1,5cm.
• Avaliar conjugata exitus: diâmetro ântero-posterior do estreito inferior. Bom quando varia de 9-11
cm.
Bom prognóstico para parto sem distócia: Conjugata diagonalis de 12cm e vera obstétrica de 10,5cm (são as medidas
mais importantes)

Pelvigrafia externa
A pelvigrafia externa avalia o comprimento e espessura da sínfise púbica e o ângulo subpúbico (arcada púbica ou
arco subpúbico). Anatomicamente, representa o ápice do triângulo anterior do estreito inferior. A base desse triângulo
mede de 10,5 a 11 cm (diâmetro bituberoso) e é aferida pela pelvimetria externa, a altura é de 8,0 cm e o ângulo deve ser
maior ou igual a 90° para facilitar a adaptação encefálica. Quanto maior o ângulo, maior será a adaptação do pólo cefálico.
Com a paciente em posição ginecológica, aplica-se a face palmar dos polegares, em abdução, sobre o ramo isquiopúbico,
tocando os extremos dos dedos debaixo do ligamento arqueado. Assim, o examinador pode conceber uma representação
da forma, do tamanho e das proporções do ângulo subpúbico.No passado, fazia parte da pelvigrafia externa a avaoliação
do quadrilátero de Michaelis (projeção cutânea do sacro), porém seu uso tornou-se desnecessário. O quadrilátero de
Michaelis tem como reparo superior o processo espinhoso da 5a vértebra lombar; inferior, a extremidade superior do sulco
interglúteo; e as espinhas ilíacas póstero-superiores bilateralmente.
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Pelvigrafia interna
Tem por objetivo avaliar a configuração endopélvica (toque vaginal). Nela, analisa-se o estreito superior por meio
do arco anterior, e o estreito médio por meio da caracterização da espinha isquiática.O arco anterior é representado pela
porção anterior da pelve menor, que possui raio médio de 6 cm. Nas bacias achatadas, esse raio mede mais que 6.5 cm, e
nas bacias regularmente estreitadas em seu diâmetro transverso é menor que 5,0 cm. A avaliação do arco verifica as
possibilidades de adaptação do pólo cefálico ao estreito superior. Já no estreito médio, busca-se avaliar a saliência das
espinhas isquiáticas, uma maneira indireta de verificar o estreitamento dessa região. Deve-se palpar espinhas ciáticas,
ramos púbicos, conjugata exitus e conjugata diagonalis.

Radiopelvimetria
Utilizado para medir a bacia e dimensões da apresentação. Está proscrito atualmente pela quantidade de radiação.

Pelvimetria ultrassonográfica
Avalia conjugata vera obstétrica, diâmetro biespinha ciática e diâmetro biparietal do concepto.

Resumo
I. Canal ósseo é constituído por: ilíacos, sacro e coccige, com suas articulações.
II. O estreito superior divide a pelve em grande e pequena bacia (trajeto do parto).
III. Grande bacia: diâmetro biespinha (24), bicrista (28) e sacropúbico externo (32).
IV. Pequena bacia, Estreito superior: conjugata vera anatômica (11), conj. vera obstétrica (10,5), conj. Diagonalis
(12) e diâmetro transverso máximo (13,5); estreito médio: biespinha ciática (10,5) e estreito inferior: conj.
Externa (9,5-11) e biisquiático (11).
V. B. Ginecóide (50%), antropóide (25%), andróide (20%) e platipelóide (5%).
VI. Planos paralelos de Hodge e de De Lee.
VII. Os eixos são perpendiculares ao centro cada plano (Curva de Carus).
VIII. Pelvimetria externa: quadrilátero de Michaelis, biisquiático.
IX. P. interna: conj. diagonalis e vera obstétrica.
X. Radiopelvimetria não se utiliza.
XI. Pelvimet. sonográfica: c.v. obstétrica, d. biespinha ciática e d. biparietal fetal.
XII. Pélvigrafia externa e interna (avaliação realizada no exame de toque vaginal).

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Placenta
Anatomia
A porção do ovo que estabelece intercâmbio com o ambiente é o trofoblasto. Após a nidação ele prolifera e penetra
pelos capilares e dá início à nutrição hemotrófica, as custas de sangue materno. A origem da placenta se dá pela junção do
trofoblasto com o tecido de conexão, formando o cório. O cório pode ser dividido em: liso (que dará origem ao cório
membranoso) e frondoso (que dará origem à placenta por volta da 12ª semana).

A circulação materna e fetal são independentes, não havendo, em condições normais, comunicação alguma entre
elas. Na placenta, ocorrem as trocas gasosas e de nutrientes entre a circulação materna da placenta (uteroplacentária) e a
circulação fetal da placenta (fetoplacentária). O fluxo sanguíneo é pulsátil, tendo volume de 50mL/min na 10ª semana e
500mL/min quando o bebê está a termo. A distribuição sanguínea se dá da seguinte forma: as artérias umbilicais levam o
sangue pobre em oxigênio pelo cordão umbilical até a placenta, passando a se distribuir de forma radiada pelo espaço
interviloso. Da mesma maneira, ocorre a difusão de O2 e nutrientes para o bebê. Quanto mais próximo do fim da gravidez,
maior a proximidade do sangue da mãe com o do feto.

As vilosidades coriais são estruturas


digitiformes, responsáveis pelas trocas placentárias,
que ocorrem em sua superfície, e que sofrem
numerosas modificações durante a gestação, tanto no
tamanho quanto no aspecto, na quantidade de
trofoblasto, no conjuntivo e na vascularização. Na
figura A está representada a estrutura do vilo corial no
primeiro trimestre, que é composta por 4 camadas
(sinciciotrofoblasto, citotrofoblasto, tecido de
conexão, endotélio do capilar fetal). Na figura B essa mesma estrutura no segundo trimestre, demonstrando diminuição da
quantidade de tecido conjuntivo, aumento no tamanho e quantidade dos vasos e diminuição do citotrofoblasto, e na C, no
terceiro trimestre, com aumento ainda maior dos vasos, citotrofoblasto e sinciotrofoblasto dando origem aos nós sinciciais.

No decurso da gravidez há ampliação gradativa da massa placentária, que incrementa a superfície placentária de
trocas. Próximo ao fim da gestação, ocorre deposição de material fibrinoide na superfície das vilosidades, reduzindo as
trocas e a superfície útil.

Funções da placenta
1. Metabólica
• Sintetiza glicogênio, colesterol e ácidos graxos,
• Reservatório de nutrientes e energia para o embrião,
• Ligado às funções endócrinas e de trocas.
2. Endócrina
• Hormônios esteroides: fase folicular (8-9 semanas), fase placentária (assume a produção de esteroides)
o Progesterona: sincronismo da contratilidade uterina (diminuição das junções comunicantes nas
células miometriais), além da inibição da síntese de prostaglandinas (desencadeiam o trabalho de
parto) – Útero quiescente/sem contrações.
o Estrogênio: aumento da produção em 1000 vezes na gravidez; vasodilatação no leito vascular
uterino materno (importante para implantação da placenta); crescimento uterino; aumento do
fluxo sanguíneo uteroplacentário; proliferação do sistema ductal mamário.
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• Hormônios polipeptídeos
o hCG: pico entre 8-12 semanas, após esse período há uma queda e nivelamento até o termo; sua
função é manter o corpo lúteo no início da gravidez, além de vasodilação uterina e relaxamento
da musculatura miometrial.
o hPL: atividade lactogênica e no crescimento reduzida, modula o metabolismo materno e fetal.
o Ativina e inibina: liberação de hCG e progesterona, aumenta a ativina após a 20ª semana e antes
do início do parto.
o Hormônio de crescimento placentário humano: produzido no primeiro trimestre, favorecendo a
invasão da placenta. Estimula a produção do fator de crescimento insulina-like1 (aumenta o
transporte de aminoácidos e glicose).
o Relaxina: remodelação do colágeno e amolecimento do colo uterino e do sistema reprodutivo
inferior, além da inibição da contração uterina.
• Hormônios neuropeptídeos
• Hormônio liberador de gonadotrofina
• Hormônio liberador da corticotrofina – aumento precoce no pré-termo
3. De trocas
• Ultrafiltração: gradiente de pressão (transporta água e solutos)
• Difusão simples: pequenas moléculas segundo o gradiente (O2, CO2, H2O, eletrólitos, ácidos graxos)
• Difusão facilitada: após conjugação com moléculas carreadoras (glicose)
• Transporte ativo: contra o gradiente químico (aminoácidos)
• Pinocitose: invaginação da membrana celular – é um processo lento (imunoglobulina, proteínas,
lipoproteínas, fosfolipídeos e ferro).

4. Imunológica
• Transferências citocínicas: 1º trimestre: invasão placentária, com liberação de fatores inflamatórios (TH1),
2º trimestre: simbiose mãe-feto-placenta, crescimento e liberação de fatores antiinflamatórios (TH2), 3º

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trimestre fatores inflamatórios(TH1), provocando irritação do miométrio, contração e expulsão do bebê.
“A gravidez varia entre um estado pró e anti-inflamatório.”
• Supressão imune local: subtipos de linfócitos, célular T regulatórias – inibem as células T alorreativas –
imunotolerância paterno-fetal (impede o reconhecimento de “corpo estranho”).
• Sistema imune inato na implantação: NK (70-75% - angiogênese, favorece a implantação do trofoblasto),
macrófagos (20-25% - migração do trofoblasto), células dendríticas, receptores toll-like (identificam
citocinas, orientando uma resposte imune para não prejudicar o bebê).

>>> Em condições anormais, podem passar hemácias da circulação materna para a fetal. Leucócitos e o treponema passam
pela placenta por seu movimento próprio.

Placenta após o parto


• Forma placentária variável: achatada, pelo geral circular ou discoide ovalada.
• Face fetal (em correspondência com a cavidade amniótica e o cordão umbilical, é lisa e brilhante) e face materna
(se confunde com a descídua). A placenta não é eliminada em sua totalidade, posteriormente sai como uma
secreção (lóquio).
• Peso ± 450g (1/6 do peso do concepto), as dimensões variam, tendo uma pacenta a termo 15-20cm de diâmetro e
espessura de 1-3cm.
• Topografia de inserção –a implantação é corporal na grande maioria dos casos, sendo na face ventral e dorsal
majoritariamente, alongando-se eventualmente. A implantação fúndica é observada algumas vezes, havendo
também locações angulares.

Importância da placenta
É um órgão de natureza única, por meio de seus intrincados mecanismos que o feto em desenvolvimento recebe
todo o suporte nutricional, metabólico e imunológico, facilmente disponível.

Indicações de avaliação anatomopatológica


Enviada a fresco, sob refrigeração, podendo ser analisada em até 7 dias.

Maternas
• Parto com IG<37 ou >42 semanas,
• Complicações gestacionais não explicadas ou recorrentes,
• Doenças sistêmicas, gestacionais ou prévias,
• Febre periparto ou infecção,
• Sangramento excessivo no 3º trimestre,
• Mecônio espesso ou de longa duração,
• Oligodrâmnio/polidrâmnio grave.

Fetais/neonatais
• Morte fetal intrauterina ou neonatal,
• Admissão em UTI neonatal,
• PIG ou GIG,
• pH<7, Apgar no 5º minuto <7, depressão respiratória neonatal,
• Hematócrito neonatal < 35,
• Convulsões neonatais,
• Suspeita de infecção ou sepse,
• Hidropsia fetal de etiologia desconhecida,
• Gestações múltiplas.
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Placentárias
• Anormalidades estruturais ou massas envolvendo o disco placentário, cordão umbilical ou membranas amnióticas,
• Tamanho anormal para IG,
• Placenta fragmentada, possivelmente incompleta.

Classificação das lesões placentárias


1. Processos placentários vasculares
A. Lesões estromais vasculares maternas
• Desenvolvimento
o Arteriopatia decidual/implantação superficial,
o Trofoblasto imaturo extraviloso aumentado
• Má perfusão
o Global/parcial
▪ Precoce: hipoplasia vilosa distal
▪ Tardia: maturação vilosa acelerada
o Segmentar/completa
▪ Infarto viloso
• Perda da integridade
o Descolamento de placenta (arterial)
o Descolamento marginal (venoso)
▪ Agudo
▪ Crônico

B. Lesões estromais-vasculares fetais


• Desenvolvimento
o Lesões capilares vilosas
o Retardo de maturação vilosa (defeito de maturação)
o Vilos dismórficos
• Má perfusão
o Global/parcial
▪ Lesões obstrutivas do cordão umbilical
▪ Fibrina intramural recente em grandes vasos fetoplacentários
▪ Pequenos focos ce vilos avasculares ou cariorréxicos
o Segmentar/completa
o Trombos na placa coriônica ou nos vilos de ancoragem
• Grandes focos de vilos avasculares ou cariorréxicos
• Perda da integridade
o Ruptura de grandes vasos (hemorragia fetal)
o Ruptura de pequenos vasos (hemorragia fetal/materna)
o Edema viloso.

2. Processos placentários inflamatórios/imunes


A. Lesões infecciosas
• Agudas
o Resposta inflamatória materna: corioamnionite, subcorionite
o Resposta inflamatória fetal: vasculite umbilical/coriônica

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• Crônicas
o Vilite (CMV, outras)
o Intervilosite (malárias, outras)

B. Lesões imunes/idiopáticas
• Vilite de etiologia desconhecida e lesões associadas
o Vilite crônica
o Corioamnionite crônica
o Desciduíte linfoplasmacítica
o Vaculite fetal eosinofílica
• Intervilosite crônica histiocitária

3. Outros processos placentários


• Maciça deposição intervilositária de fibrina (infarto do assoalho materno)
• Anormalidade da forma da placenta ou da inserção do cordão
• Anormalidades da aderência placentária (acretismo)
• Alterações associados ao mecônio
• Aumento das hemácias fetais nucleadas circulantes.

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Propedêutica Mamária
Introdução
As mamas consistem em uma estrutura composta por epitélio glandular apócrino, estroma e tecido adiposo,
localizadas na face anterior lateral do tórax, entre a 2ª e a 6ª costelas.

Apesar de normalmente serem foco de atenção dos ginecologistas, um clínico geral deve saber examinar, quais
exames solicitar em caso de alteração, quando e para quem encaminhar.

Principais Queixas
• Tumoração O CA de mama é uma doença de história
• Dor natural lenta!
• Derrame papilar Leva anos para evolução do estágio pré-clínico
• Estética (1mm-1cm – identificável no rastreamento) ao
• Medo de câncer clínico (>1cm – identificável no EF)!

Tumorações
Em se tratando de nódulos, o médico deve investigar a data da percepção, localização, ocorrência de traumas e
fase do ciclo menstrual em que a mulher se encontra.

O conhecimento sobre a fase do ciclo menstrual é de suma importância,


dado que ele influencia muito nas alterações mamárias, inclusive gerando
nodulações (que surgem antes da menstruação e desaparecem ao longo dos dias
de menstruação).

I. Fase folicular: ocorre proliferação do epitélio mamário.


II. Fase secretora: posterior à ovulação, ocorrendo dilatação dos
ductos e diferenciação das células.
III. 3-4 dias antes da menstruação: aumento do fluxo sanguíneo e
secreção intraductal acompanhada de edema interlobular,
gerando dor e desconforto.
IV. Fase involutiva: queda dos níveis hormonais e regressão do processo.

Dor
Exige a investigação da data de início, ocorrência de trauma, uso de sutiã com aro (gera dor na base da mama, local
que sofre atrito com a estrutura), fase do ciclo menstrual, fármacos, hipertermia e vigência de lactação.

Derrame Papilar
Ao contrário do que se pensa, o derrame papilar dificilmente é um sinal de doença grave, necessitando apresentar
características bem específicas para tal. O médico deve investigar:
Derrame espontâneo, unilateral, iniciado
• Início da ocorência há semanas/meses e de coloração
• Cor cristalina ou sanguinolenta – ATENÇÃO!
Chances de se tratar de câncer. 50
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• Uni ou bilateral
• Espontâneo ou apenas com tração
• Uso de fármacos e outras substâncias

Nesses casos, também é importante dar atenção aos antecedentes da paciente, investigando seu histórico
gineco-obstétrico, mastológico e familiar.

Exame Físico das Mamas


O exame físico começa com a avaliação das mamas. Primeiramente, com a paciente sentada, avalia-se: aspecto e
simetria das mamas.

• Inspeção Estática: avaliar a pele, simetria e alterações ao número e tamanho das mamas e dos mamilos. Avaliar
a existência de abaulamento, cicatriz ou retração dessa mama.
• Inspeção dinâmica: pode-se pedir para a paciente colocar as mãos na cintura, elevar as mãos ou simplesmente
encurvar o tronco, todas contraindo a musculatura do grande peitoral, buscando avaliar a movimentação. Com
o movimento, pode-se avaliar a existência de nódulos, processos inflamatórios, fibróticos ou de qualquer
natureza, os quais tracionam as trabéculas conjuntivas (ou ligamentos de Cooper) proporcionando retrações
na mama, as quais são visíveis ao movimento.

Após a inspeção das mamas, ainda com a paciente sentada, deve-se realizar a palpação das fossas supra-
claviculares, cervical e axilar, buscando gânglios ou alterações na circulação linfática, pois esses são os pontos de drenagem
da mama.

A palpação das mamas é feita com a paciente deitada com as mãos atrás da nuca, expondo todos os limites das
mamas (pode-se fazer o exame com a paciente sentada também). São considerados os limites da mama:

• Superiormente: clavícula
• Inferiormente: rebordo costal
• Lateralmente: linha axilar média e bordo lateral do esterno

Durante a palpação, divide-se a mama em 4 quadrantes, dois


superiores e dois inferiores. Dois internos e dois externos. Geralmente a
palpação das mamas é feita com as polpas digitais, para não perder a
sensibilidade, principalmente quanto a tamanho. Faz-se a palpação
respeitando a anatomia dos ductos, o sentido deles, ou seja, palpação de
forma radial. Pode-se uma palpação de forma circular, mas sempre da
periferia para o centro (em espiral). É importante lembrar que na fase
reprodutiva (menacme) a mama é rica em glândulas. A partir dos 40 anos, a
mama sofre um processo de liposubstituição, Por isso, a mama jovem tem
um padrão palpatório heterogênio (com reentrâncias), o que gera uma
palpação irregular. Na menopausa, devido a liposubstituição, a mama passa
a ter palpação com padrão homogênio.

A expressão papilar é o último momento do exame da mama; deve ser feita de forma delicada, dado que não é
uma ordenha. Faz-se do quadrante superior externo, juntamente com o quadrante inferior interno e do quadrante superior
interno com o inferior externo. Existem dois tipos de descarga papilar: a provocada e a espontânea. A provocada, na maioria
das vezes, não tem importância clínica, principalmente quando é do tipo colostro, pois pode ser provocada até por
estimulação sexual. As espontâneas são aquelas que, geralmente, são apresentadas pelas pacientes através de queixas. As
colorações mais importantes desses líquidos são: cristalino (água) e sanguinolenta, pois indicam câncer de mama; outras
colorações, como amarronzada, amarelo-citrino, esverdeada indicam patologias benignas.

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Exames de Imagem
Mamografia
Exame indicado tanto para mulheres sintomáticas, quando para as assintomáticas, sendo caracterizado como uma
técnica de rastreamento. É indicado, normalmente, para mulheres a partir dos 35 anos de idade (se houver histórico
familiar, deve ser iniciado antes) e realizado anualmente em mulheres após os 40 anos.

Apresenta as incidênciac crâniocaudal e a oblíqua, sendo necessária a realização de ambas, buscando sempre a
maior visualização possível do conteúdo da mama. Seu resultado vem através da Classificação de BIRADS (breast imaging
reporting and data system), que indica o risco da mulher e a conduta que deve ser tomada para cada caso específico.

Classificação de BIRADS
0. Avaliação incompleta – necessita estudo complementar.
1. Negativo – não há comentários a fazer; a mama é totalmente normal.
2. Negativo – presença de achados benignos (cistos, lipomas, etc.)
3. Achado provavelmente benigno – necessário repetir em 6 meses e considerar US complementar. 96% benigna.
4. Achado suspeito – indicado realizar biópsia (a/b/c).
5. Achado altamente suspeito – necessário biopsiar o mais rapidamente possível.
6. CA confirmado por biópsia – controle, quimioterapia e tratamento neo/ad.

Mamografia Digital
Exame novo que, apesar de ainda pouco acessível, apresenta uma qualidade de imagem superior ao da mamografia
comum, possibilitando a identificação de alterações potencialmente malignas mais fácil e precocemente do que com a
modalidade analógica do exame.

Mulheres com Prótese


Assim como mulheres com seios naturais, aquelas que fizeram a colocação de próteses mamárias (silicone) também
devem realizar mamografias. A técnica empregada, no entando, é diferente, dado que a prótese torna impossível a
visualização do tecido mamário corretamente, se não for deslocada. Para tal, utiliza-se a chamada Manobra de Eklund, que
consiste em empurrar a prótese para trás, enquanto se captura manualmente o tecido mamário, que será “escaneado”
isoladamente durante a mamografia, deixando o implante “preso” na parte posterior.

Tomossíntese
Técnica realizada através de tomografia que permite uma reconstrução total da mama em 3D através de uma
sequência de lâminas geradas pelo aparelho, possibilitando a visualização em camadas da estrutura.

Ultrassom
Indicado para casos em que se precisa diferenciar massas (caracterizá-las como benignas ou malignas), assim como
para pacientes que apresentem mamas muito densas (normalmente jovens – ricas em tecido glandular), gestantes e
vigência de mastites.

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Trata-se de um exame com limitações, dado que depende do examinador e gera uma imagem ruim – não vê
microcalcificações.

Ressonância Nuclear Magnética


Realizada com contraste de gadolíneo EV, sendo contraindicada para pessoas alérgicas. Permite a visualização de
toda a mama e sua vascularização. É indicado para:

• Jovens com alto risco de CA


• CA oculto (presente em laboratoriais/sinais, porém ausente em outros exames de imagem)
• Multicentricidade
• Multifocalidade
• Diferenciar recidivas de sequelas
• Avaliar implantes

Também é um exame com limitações, devido ao seu alto custo, variação de visualização da mama conforme a fase
do ciclo menstrual, baixa visibilidade em mamas densas e falsos negativos em 4-12% dos casos.

PAAF e Histologia
Indicados apenas para casos em que se tem uma alta suspeita de câncer. Estão caindo em desuso.

Conduta
Inicialmente, quando a paciente chega ao consultório com a queixa de uma nodulação e suspeita de estar com
câncer, o médico deve confirmar se realmente trata-se de um nódulo maligno através da realização de mamografia (e outros
exames de imagem complementares, se necessário), confirmando sua localização e avaliando se trata-se de uma massa
sólida ou cística.

A combinação de exame físico, exame de imagem e biópsia, quando bem feitos, apresentam uma chance de erro
diagnóstico <1%. Em caso de confirmação de malignidade, a paciente deve ser encaminhada a um centro especializado.

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Diabetes Mellitus e Gestação


Diabetes mellitus
Diabetes melittus engloba um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia resultante de
defeitos na secreção e/ou na ação de insulina.

Histórico
Início do século XX: elevada mortalidade materna e sobrevida fetal menor que 40%. A partir de 1922, com a
disponibilidade de insulina: diminuiu mortalidade materna e mortalidade perinatal por síndrome da angústia respiratória
(2-4%).

Classificação de Priscilla White em 1949

São de pior prognóstico.

Classificação etiológica do diabetes


1. Tipo 1: destruição das células beta, levando à deficiência de insulina.
• Imune: anticorpos anti-células-beta.
• Idiopática
2. Tipo 2: deficiência de secreção e resistência à insulina.
3. Outros tipos específicos
4. Diabetes gestacional: paciente que tem diabetes gestacional tem maior risco de desenvolver DM2 na vida adulta.

>>> Diabetes pré gestacional (DM2 ou DM1): aumento na incidência de malformações fetais (incidência de 6-10%, taxa de
2-6 x maior que a população geral). Controle metabólico adequado no período de fecundação e organogênese por meio de
ajuste na dieta e múltiplas doses de insulina. Indica-se ter um bom controle glicêmico três meses antes de engravidar. Quem
utiliza hipoglicemiante oral, precisar trocar para insulina, ter 3 meses de bom controle glicêmico e, então, engravidar.

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Avaliação pré concepcional


Medidas a serem adotadas
• Reavaliar peso, IMC (grávida que já era obesa antes de engravidar pode ganhar até 5 Kg na gestação, grávida que
era eutrófica com IMC normal pode ganhar até 11-12 Kg), dieta e atividade física (grávidas que já praticavam
atividade física podem continuar praticando).
• Substituir hipoglicemiantes orais por insulina.
1. NPH, asparte, lispro e análogo de insulina detemir.
2. No 1º trimestre deve-se diminuir a dose em 10-20%, pois nesse período é normal não ganhar peso ou
até perder peso.
3. Entre 18-24 semanas aumenta-se a dose – período diabetogênico.
4. No 3º trimestre aumenta-se 2-3x a dose do período pré gravidez.
5. Após o parto, diminuir a dose em 30% da dose final ou volta à dose pré gravídica.
6. DM2: 0,7 U/Kg de peso.
• Iniciar ou alterar anti-hipertensivo: alterar para metildopa.
• Administrar ácido fólico 600mcg-5mg/dia. Usar de 3-6 meses antes de engravidar até a 12º semana de gestação.
• Rastrear e estadiar as complicações crônicas do diabetes.
o Paciente que usa insulina tem maior risco de hipoglicemia.
o Pacientes com DM1 tem maior risco de fazer cetonúria e cetonemia.
o Cetoacidose diabética geralmente é causada por infecção ou desidratação (pielonefrite é muito comum
em gestantes, por isso, solicita-se EQU mensal).
o Avaliar antes, durante e após: retinopatia proliferativa (laser), nefropatia (aumenta o risco de pré
eclampsia, RCIU e TPP), insuficiência renal, cardiopatia isquêmica não tratada aumenta a mortalidade.

Glicemia capilar
SBD, 2015-2016
Pré-prandial 65-95
1 hora pós-prandial 140

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Glico-Hemoglobina
Fornece prognóstico de malformação fetal.
• HgA1c ideal: <6% ou 1% acima do limite superior de normalidade.
• HbA1c >10% aumenta em 6 vezes o risco de ter mal formação fetal e morte intra útero. Desencorajar gestação.
Encaminhar ao pré natal de alto risco.

Diabetes Gestacional
DG é a intolerância aos carboidratos de gravidade variável com início durante a gravidez atual e não preenche
critérios diagnósticos de diabetes mellitus franco. É muito comum mulheres com diabetes gestacional terem aborto de
repetição.

A paciente deve ser reclassificada, no mínimo, seis semanas após o parto. Incidência de 1-14%. Prevalência no
Brasil: 7,6%: Diabetes (6%), tolerância diminuída a glicose (94%).

Fisiopatologia
A gestação tem sido caracterizada como um estado diabetogênico por ação do estrogênio, progesterona, cortisol
e hormônio lactogênio placentário (hPL). O hPL diminui a sensibilidade periférica a insulina, fazendo com que haja um
aumento de sua secreção, podendo haver hipoglicemia pós prandial em função disso.

O pâncreas da paciente está submetido a necessidades maiores de insulina, e se ele não consegue produzi-la, tem-
se tolerância diminuída a glicose e, consequentemente, diabetes.

>>> DG é fator de risco para morte intra-útero em qualquer idade gestacional.

Rastreamento
Glicemia de jejum na primeira consulta:

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Um valor alterado confirma o diagnóstico (OMS), dois valores alterados confirmam o diagnóstico (NIH) de DG.

Manejo da gestante com DM


Dieta e exercício físico por duas semanas, se não atingir bom controle glicêmico, deve-se iniciar insulinoterapia.

Orientação nutricional
• IMC: 30 Kcal/Kg de peso/dia, acrescido de 300 Kcal a partir do 2º trimestre.
o Não prescrever menos de 1500 Kcal/dia. 40-50% de carboidratos (< 40% de carboidratos aumenta o risco
de cetonúria), 15-20% de proteínas, 30-40% de gorduras poliinsaturadas, 4-6 refeições / dia.
• Exercícios: 15 - 30 minutos diários pós prandial preferencialmente.

Controle glicêmico (2 semanas)


Realizar perfil glicêmico:
• Glicemia de jejum Pré-prandial < 95 mg/dl
• 2 h após o café da manhã Pós-prandial (1h) < 140 mg/dl
• 2 h após o almoço Pós prandial (2h) < 120 mg/dl.
• Antes do jantar
• 2 h após o jantar

Circunferência abdominal fetal <p75 entre 29 e 33 semanas indica bom controle glicêmico.

Insulinoterapia
Insulinoterapia: 0,5 U/Kg/dia para DG e 0,7U/Kg de peso para gestante DM2 pré gestacional que vai trocar
hipoglicemiante oral para insulina (não está indicado continuar com metformina). A insulina é recomendada por ser segura,
oferecer bom controle glicêmico e diminuir o risco de hipoglicemia no bebê. Asparte e lispro têm vantagens sobre a insulina
regular.

• 2/3 da dose calculada deve ser feita de insulina intermediária NPH. (2/3 manhã e 1/ 3 no jantar).
• 1/3 da dose calcula deve ser feita de insulina de ação rápida.

Consultas
• Se dieta e com bom controle glicêmico: consultas quinzenais até 36 semanas e após semanal.
• Caso use insulina: consultas semanais.
• Perfil glicêmico: se adequado, consultas quinzenais; se necessita ajustes, consultas semanais.
• Infecção urinária e bacteriúria assintomática: rasteada a cada 4 semanas.

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>>> Ecocardio fetal é obrigatório entre 20-24 semanas (as mal-formações mais comuns são do tubo neural e cardíacas).
>>> No último trimestre, criança tem que mexer 4x em 1 hora após alimentação.

Manejo no trabalho de parto


• Gestante compensada com dieta: esperar trabalho de parto, fazer TP e controlar glicemia capilar.
• Gestante em uso de insulinoterapia: suspender a insulina na noite anterior à cesárea, dieta líquida. Monitorar
glicemia capilar 2/2h na fase de latência e de 1/1 h na fase ativa. Manter entre 70-140 mg/dL. Se <70 mg/dL, fazer
SG 5%, 100-150 ml/ hora. Se > 140 mg/ dL, fazer insulina regular, lispro ou asparte subcutânea.

Puerpério
• Mulheres com DMG geralmente não necessitam de insulina.
• Mulheres com DM prévio geralmente não necessitarão de insulina nas primeiras 24h. Deve ser realizado controle
da glicemia capilar a cada 2 a 4 horas.
o Soro glicosado a 5%: 100-150 ml/h
o Via oral restabelecida: ajustar dose de insulina.
o Mulheres com uso de insulina pré gestacional devem diminuir a dose.
• Considerar o retorno ao uso de glibenclamida e metformina em DM2.
• Aleitamento por mais 3 meses diminui o risco de DM2.
• Uso de ACO com progesterona isolada (principalmente se injetável) aumenta o risco de DM2. Portanto, essas
gestantes devem colocar DIU ou utilizar preservativo.
• 6 semanas após o parto, repetir glicemia de jejum e TTG 75g.
• 15-50% das mulheres com DMG desenvolvem diabetes ou intolerância à glicose.
• Se normal, realizar glicemia de jejum anual.

Complicações obstétricas
1. DHEG (doença hipertensiva específica da gestação).
2. Trabalho de parto pré termo: droga de escolha - nifedipina
3. Corticoterapia antenatal: controle metabólico com internação hospitalar.
4. Poliidrâmnio: risco de trabalho de parto prematuro (TPP) e malformação.

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Complicações fetais
1. Óbito fetal
2. Malformações congênitas
3. Hipoglicemia neonatal
4. Macrossomia fetal
5. Síndrome da Angústia Respiratória Fetal

Diabetes gestacional causa hiperglicemia materna (a glicose passa a barreira placentária por difusão facilitada),
aumenta o transporte de glicose para o feto, aumenta fatores de crescimento fetal – macrossomia.

Síndrome da Angústia Respiratória do RN: causa comum de morte uterina.


Hiperglicemia materna causa hiperinsulinemia fetal que inibe a atuação do cortisol na produção de lecitina pelas células
alveolares tipo 2, diminuindo a produção de surfactante pelo pulmão.

Tópicos
• Uso de adoçantes: recomendados: aspartame, acesulfame K, sucralose, neotame. Não está oficialmente liberado:
ciclamato (presente nos refrigerantes).
• Antidiabéticos orais: ainda não liberados para uso em gestante pelo FDA, há estudos com metformina.

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Câncer de colo uterino


O câncer de colo uterino é o 3º mais frequente em mulheres brasileiras, atrás apenas do de mama e de cólon e reto
(excluindo-se câncer de pele não melanoma). Apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento, a mortalidade por Ca de
colo uterino invasor não se alterou com o passar dos anos e permanece elevada.

Nos países em desenvolvimento, é a causa mais comum de morte por câncer em mulheres. Essa neoplasia é mais
comumente diagnosticada em torno da 5ª década de vida. Cirurgia ou radioquimioterapia podem curar 80 a 95% das
mulheres em estádio inicial (I e II) e 60% com doença em estádio III.

Fatores de risco
O principal agente causal do câncer de colo uterino é o papiloma vírus humano (HPV), encontrado em 93 a 100%
das neoplasias cervicais. Outros fatores de risco incluem: baixo nível socioeconômico, início precoce das atividades sexuais,
aumento do número de parceiros sexuais, gravidez precoce, multíparas e prostitutas. A camisinha não previne contra o
contágio por HPV.

Tipos de HPV
Grupos HPV baixo risco Grupo HPV alto risco
Tipos: 6,11, 41, 42, 43, 44. Tipos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 66.
Lesões de baixo grau, condiloma acuminado. Lesões de alto grau, carcinomas de colo uterino, da
vulva, do ânus e do pênis.
Epidemiologia do HPV
A OMS estima que 25 a 30% das mulheres com menos de 25 anos estejam infectadas por HPV de alto risco. Um
estudo multicêntrico realizado no Brasil mostrou a prevalência de HPV: 27% em mulheres com 25 anos ou menos, 13% em
mulheres com 55 anos ou mais.

Vacina
Estão disponíveis no mercado a vacina bivalente (HPV 16 e 18) e vacina quadrivalente (HPV 6, 11, 16 e 18).
Inicialmente era recomendada para o sexo feminino na faixa etária de 9 a 26 anos. Atualmente, sem idade limite e inclui
sexo masculino. Três doses IM. Os efeitos adversos são de reação local. A bivalente é mais potente contra os subtipos 16 e
18. Espera-se uma redução de 70% na chance de ter Ca de colo uterino pós vacina (memória imunológica).

História natural do câncer de colo uterino


As lesões precursoras são de evolução lenta,
sendo que a maioria das lesões de baixo grau regridem
(80%). 30 a 70% das lesões de alto grau (NIC II e NIC III)
evoluirão para carcinoma em 10 a 12 anos. Em 10% dos
casos pode ocorrer em um ano. A progressão de NIC I para
NIC III se dá em somente 10% dos casos. Na grande
maioria, a NIC III já aparece nessa fase, sem passar pelas
fases anteriores.

Tipos histológicos
• Carcinoma epidermoide escamoso (85 a 90%)
• Adenocarcinoma
• Carcinoma adenoescamoso

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O carcinoma de células escamosas normalmente se origina na junção escamocolunar (JEC) do colo uterino. É precedido,
na maioria das vezes, por NIC e carcinoma in situ que, se não tratado, evolui para carcinoma invasor em 10 a 30% dos casos.
Já os adenocarcinomas originam-se das células colunares endocervicais e estão associados à maior recorrência, maior
número de linfonodos comprometidos e diminuição da sobrevida.

Metastização: infiltram os tecidos vizinhos invadindo os paramétrios, a vagina, a bexiga e o reto. Podem se disseminar
por via linfática (linfonodos pélvicos, para-aórticos) e via hematogênica (raro).

Exame clínico e físico


O tumor de colo uterino pode ser assintomático em sua fase inicial. A apresentação clínica depende principalmente
da localização e extensão da doença. A paciente pode referir secreção vaginal amarelada fétida e até sanguinolenta, ciclos
menstruais irregulares, spotting intermenstrual, sangramento pós-coital e dor no baixo ventre. Em fases mais avançadas,
podem estar presentes: anemia, dor lombar, hematúria, alterações miccionais e do hábito intestinal e até insuficiência renal.

• Colposcopia: Apresenta vasos atípicos, necrose, erosão ou aspecto vegetante.


• Realizar toques:
o Toque vaginal: colo endurecido (Sinal de Schrobak)
o Toque retal avalia: volume tumoral, extensão para paramétrio e se +, avaliar a fixação do tumor a parede
pélvica. Se há invasão de paramétrio não é mais operável (indica-se radioterapia).

O diagnóstico é feito com a tríade: citologia, colposcopia e histologia (padrão ouro). Quando a lesão é visível a olho
nu, basta uma biópsia da lesão. O Teste de Schiller é útil em centros sem colposcópio.

Exames de estadiamento
• Hemograma, ureia, creatinina, urina tipo I
• Raio X de tórax e urografia excretora
• A partir do estágio II: cistoscopia e retosigmoidoscopia.

O estadiamento do CCU é clínico e se baseia nos resultados de exame físico, colposcopia, anatomopatológico,
exames radiográficos (raio X de tórax) e uretrocistoscopia e retossigmoidoscopia, quando indicadas.

Estadiamento FIGO 1995

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Tomografia computadorizada ou ressonância magnética são frequentemente usadas para definir presença ou
ausência de metástases linfonodais e avaliar a extensão da doença. O estadiamento cirúrgico inclui linfadenectomia pélvica
e, algumas vezes, para-aórtica.

Tratamento
Ia1
• Conização desde que: margens livres, não haja invasão do espaço
linfovascular, padrão confluente de invasão.
o Conização com cautério de alta frequência (LEEP) – O calor do
cautério destroi as células da periferia, impedindo a
identificação do comprometimento das margens.
• Histerectomia: mau seguimento com prole completa, margens
comprometidas, desejo da paciente.
• Ia2 = Ib, pois 5 a 7% pode ter metástase linfonodal.

Ib e IIa
• Cirurgia ou RT tem resultados similares
• Cirurgia preferível em pacientes jovens ou aquelas com vida sexual ativa
• Cirurgia de Piver III ou Wertheim Meigs:
o Wertheim XIX – Histerectomia radical (útero + ¼ superior da vagina + ligamentos útero-sacros +
paramétrios)
o Meigs (1944) agregou linfadenectomia pélvica
o Não há necessidade da retirada dos ovários
• Rt pós-operatória conforme protocolos

IIb
• Maioria RT
• Alguns serviços: radioterapia seguida de cirurgia
• Cirurgia preferível nos casos em barril (tumor inicial na endocérvice com o colo uterino normal)

IIIa e IIIb
• Rt exclusiva com resultados pobres

IV
• RT pélvica externa e depois braquiterapia intracavitária
• Diminuição da dor e do sangramento
• Cirurgia: exenteração pélvica – paliativo.

Quimioterapia
• Cisplatina
• Associado a Rt (efeito sensibilizante da Rt)
• Dos estágios Ib volumoso ao Iva
• Não tem bons resultados.

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Assistência ao parto
Parto é definido como a saída do concepto para fora do corpo. O trajeto inclui, além da parte óssea, estruturas
moles, como: colo do útero, canal vaginal e fenda vulvar. Essas estruturas formam dois diafragmas: o cérvico-segmentar e
o da vulva perineal.

Toda gestante deveria chegar ao trabalho de parto com adequada assistência pré-natal.

Trabalho de parto
É o conjunto de fenômenos físicos que ocorrem após a 22ª semana ou quando o feto tem mais de 500g, que
culminam com a expulsão do produto da concepção por meio de contrações uterinas.

Existe uma dificuldade em reconhecer o início do trabalho de parto. Deve-se avaliar: contrações uterinas regulares
a cada 3-5 minutos (ou 2-3 contrações em 10 minutos) que duram de 50 a 60 segundos e dilatação cervical ≥ 3 cm com
colo fino e apagado. Na fase inicial, as contrações são esparças e irregulares. Com o passar do tempo, elas tornam-se
rítmicas, frequentes e intensas. No 3º trimestre podem haver contrações esporáticas. Algumas mulheres podem referir dor
em região púbica e sacra. Isso ocorre porque o útero é ancorado na pelve por 4 ligamentos que se inserem nessas
estruturas.

>>> Quando ocorer perda de líquido amniótico associada à contrações uterinas, o diagnóstico de TP pode ser firmado,
independente do grau de dilatação cervical.

Emergência obstétrica – Pacientes com suspeita de trabalho de parto


Durante a consulta de admissão, deve-se buscar, além do diagnóstico de trabalho de parto, a identificação de
eventuais situações de risco materno e perinatal.

• Anamnese (idade da gestante, paridade, cirurgias prévias, características das gestações e partos anteriores, uso de
álcool, fumo ou outras drogas e histórias de patologias prévias e tratamentos, cálculo da idade gestacional, história
de perdas vaginais).
• Carteira pré-natal (tipagem sanguínea, sorologia para síflis, toxoplasmose, hepatite B e HIV)
• Exame obstétrico
o Sinais vitais
o Altura uterina
o Manobras de Leopoldo (identificar situação, apresentação e lateralização do feto)
o Contrações (avaliar por 10 minutos com as mãos espalmadas no fundo uterino)
o Ausculta BCF (antes, durante e depois das contrações)
o Exame da genitália
o Perda de líquido amniótico (exame especular) – o pH do líquido amniótico é de 6-7 (alcalino). Se não houver
escape de líquido pelo colo, colocar fita de pH para avaliar.
o Toque (apagamento, dilatação, apresentação, membranas, trajeto)
o Amnioscopia se bolsa íntegra
o Avaliar US e, se possível, fazer outro.

Diagnóstico de trabalho de parto


• Gestantes de baixo risco: internam na fase ativa
• Caso haja dúvida: pedir para a gestante deambular 1-2 horas e
reavaliar.
• Pacientes de alto risco devem ser internadas antes.

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Critérios para diferenciar trabalho de parto verdadeiro do falso

Admissão e procedimentos de rotina


• PA, temperatura, pulso, solicitação de exames sorológicos, etc.
• Uso de enema e tricotomia são relativos. Se o hábito intestinal está preservado ou se a paciente está em franco
trabalho de parto, não se deve fazer enema. Não se deve fazer tricotomia precocemente.

Fases do parto
1. Dilatação do colo uterino
Período que começa com o início do trabalho de parto e termina com a dilatação completa do colo do útero (10
cm). Pode ser dividido em 2 fases:

• Latente: pouco sintomática, dura em média de 8-10 horas, caracteriza-se pela dilatação lenta do colo
(menor do que 1cm/h).
• Ativa: Três ou mais cm de dilatação, 2-3 contrações em 10 minutos, 1,5 a 2 cm/dilatação/hora (dilatação
rápida).
o Aceleração
o Inclinação máxima
o Desaceleração: reestabelecer a energia muscular para ajudar na contração e expulsão.

Pré-parto
Monitoramento da progressão do trabalho de parto (partograma), vigilância da saúde fetal e fornecer adequado
suporte emocional. A sugestão, ignorância e solidão levam ao medo, tensão e dor.

• Avaliação materna: Sinais vitais a cada 60 minutos, jejum, evitar decúbito dorsal (melhor decúbito lateral esquerdo,
pela melhora da circulação placentária). Cuidado com o soro glicosado, se administrado por muito tempo pode
levar a hipoglicemia no pós parto do RN. Em gestantes de baixo risco, deve-se estimular a deambulação.
• Avaliação fetal: Ausculta do BCF a cada 30 minutos, se alterações deve-se fazer cardiotocografia (batimento
cardíaco x contração uterina). Cuidado com o líquido meconial.

>>> A cardiotocografia tem indicação quando existem fatores de risco materno, como hipertensão arterial sistêmica (HAS),
CIUR, presença de mecônio, DMG, aloimunização, oligoidrâmnio (maior bolsão < 2 cm).

Partograma
É o registro gráfico de acompanhamento da evolução clínica do primeiro período do trabalho de parto. Baseado
em trabalhos de Friedmam e proposto por Philpot e Castle em 1972 no Zimbábue. Com o diagnóstico de fase ativa de
trabalho de parto, inicia-se o preenchimento do partograma. Ele registra a curva de dilatação e descida da apresentação
fetal. Se houver parada da progressão, deve-se avaliar o trajeto do parto e as contrações.

A avaliação da dilatação e da descida da apresentação deve ser realizada a cada 2 horas, a dinâmica uterina a cada
hora e os batimentos cardíacos fetais a cada 30 minutos, quando não houver fatores de risco. Se, na primeira avaliação, 2

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horas após a inclusão no partograma, a evolução da dilatação for inferior a 1 cm/h, procede-se à amniotomia, com intuito
de aumentar a força e a frequência das contrações.

Manejo ativo do trabalho de parto


Consiste em realizar amniotopia (romper a bolsa, se não for suficiente, realizar amniotomia), uso de ocitocina
quando o trabalho de parto não progride (5-8 miliunidades/minuto). Suspender ocitocina se mais de 5 contrações em 10
minutos e analgesia (bloqueio peridural).

2. Expulsão
Ao completar a dilatação começam os esforços expulsivos - contrações uterinas que impulsionam o bebê (passivo).
Avaliar se a dilatação está completa e altura da apresentação. Encaminhar a paciente para a sala de parto e, com analgesia,
deve-se estimular os esforços expulsivos (contração uterina + prensa abdominal).

• Posição: a mais usada é a de Laborie Duncan, com pernas fletidas e abduzidas. Favorece episiotomia e
instrumentação do parto. O parto de cócoras favorece a laceração.
• Antissepsia perineal e panos esterilizados
• Bloqueio pudendo (em leque – anestesia do períneo) e episiotomia (quando a apresentação estiver abaixo do 3º
plano de De Lee – mucosa, muscular e pele).
• Controle do BCF de 5 em 5 minutos
• Controle do desprendimento com manobra de Ritgen (frear a cabeça do bebê com as mãos, para evitar a saída
rápida e laceração).
• Após o nascimento, faz-se aspiração e secciona-se o cordão.
• Colocar o RN sobre o abdome da mãe e estimular a amamentação.

>>> Imediatamente após a liberação dos ombros, deve-se aplicar 10 UI de ocitocina intramuscular (IM), com o intuito de
diminuir a perda sanguínea puerperal e prevenir a hemorragia por atonia uterina.

3. Dequitação
O secundamento caracteriza-se pelo descolamento, descida e expulsão da placenta. A saída da placenta até a
vagina se dá por meio de contrações uterinas. Depois pode ser necessário puxar a placenta, girando. A contração uterina
oblitera os vasos da placenta (miotamponagem), diminuindo o sangramento.

>>> Após a dequitação, deve ser realizado toque retal para certificar-se de que não ocorreu alguma lesão intestinal. Repete-
se a antissepsia do períneo, trocam-se os campos esterilizados e as luvas e inicia-se a revisão do trajeto pélvico, que é
obrigatória nos casos de uso de fórcipe, fetos macrossômicos, sangramento aumentado, expulsão distócica ou abrupta e
opcional no restante dos casos.

4. Primeira hora após o parto (Greenberg)


É a primeira hora após a expulsão da placenta, período no qual ocorrem as principais complicações (hemorragia).
Avaliar sinais vitais, grau de contratura do útero (gobo de segurança de Pinard) e sangramento uterino. Corrigir o
sangramento com massagem do fundo uterino e uso de ocitócicos. Sangramento que não cessa pode indicar restos
placentários. A causa mais frequente de hemorragia pós-parto é a hipotonia uterina.

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Secundamento e Puerpério
Secundamento
Definição
Também denominado 3º período pós parto. É o período de tempo entre a expulsão do feto e a saída das
membranas ovulares. Caracteriza-se pelo descolamento (dequitação), descida e expulsão ou desprendimento da placenta e
de suas páreas para fora da vagina. A saída da placenta se dá por contração uterina e pela tração controlada do cordão.

Fisiologia
1. Descolamento ou dequitação
Ocorre por meio de 2 mecanismos:
• 75% dos casos são por Baudelocque Schultze: placenta se inverte e desce pela parte fetal. Sua saída é
acompanhada por perda de grande quantidade de sangue.
• 25% por Baudelocque-Duncan: placenta descola pela borda, saindo pela face materna. Seu descolamento
é concomitante com a saída de sangue.
2. Descida: depende de contrações uterinas que não cessam. Corpo uterino – segmento inferior – cérvice – vagina.
3. Expulsão ou desprendimento: ligaduras vivas de pinar: placenta sai, fibras do miométrio se espremem e colabam
as artérias abertas.

>>> 4º período do parto ou período de Greenberg: Na 1ª hora depois da saída da placenta, há maior risco de hemorragia
(principal causa de mortalidade materna). Há diversos mecanismos que freiam esse processo: miotamponagem (miométrio
contrai e oblitera vasos da placenta), trobotamponagem, contração uterina fixa. A indiferença miouterina pode ocorrer
em gravidez com grande distensão do útero: gemelares, polidrâmnio ou bebês macrossômicos.

Clínica
• Euforia e bem estar da mulher
• Alongamento do cordão protuso através da vulva
• Fundo uterino acima do umbigo, duro e globular.
• Hemorragia de 300-500 ml que cessa rapidamente. A partir do momento que o útero se contrai já não há mais risco
para hemorragia.
• Intervalo de tempo: 5-10 minutos, se >30-45 é prolongada. Quanto maior o tempo de secundamento, maior o
volume de perda de sangue pós parto.

Assistência
Conduta ativa no secundamento:

• Administração de agente uterotônicos (1º linha: ocitocina 10 UI IM ou EV em 1-2 min após liberação do ombro
anterior e cabeça; Metilergonovina 0,2 mg IM ou Misoprostol 600-800 mcg via retal). Em pacientes com muito
sangrament,o pode ser feito ácido tranexâmico (Transamin) após a ocitocina.
• Tração controlada do cordão, girando a placenta para que saia as membranas e não haja rompimento das mesmas
e manobra de Jacob-Dublin (pressão suprapúbica concomitante às contrações uterinas para ajudar na remoção da
placenta).
• Massagem uterina logo acima da sínfise púbica após o secundamento para eliminação de hematomas.

Após o secundamento: revisão da placenta e revisão do trajeto.

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Puerpério ou Pós parto


Definição
Período que sucede o parto e compreende os processos involutivos e de recuperação do organismo materno após
a gestação.

Classificação
• Pós parto imediato: 1-10º dia.
• Pós parto tardio: 10-45º dia. Colo em fenda.
• Pós parto remoto: após 45º dia – ovulação e menstruação.

Fisiologia do Sistema Reprodutor

LÓQUIOS
São os fragmentos da placenta que ficam no útero e sofrem necrose, sendo eliminados posteriormente.
• Lochia rubra: sangue vivo que é eliminado 3-4 dias pós parto.
• Lochia serosa: eliminação descorada.
• Lochia alba: eliminação esbranquiçada, do 10º dia pós parto até 4-8 semanas.

Ovulação
• Variável
• Sem amaentação, retorna em 6-8 semanas.

Fisiologia do Sistema Cardiovascular


• Aumento de 10% do débito cardíaco e volume plasmático no pós parto imediato.
• Aumenta resistência vascular periférica pela eliminação da circulação placentária.
• Pressão venosa nos membros inferiores retorna ao normal , assim como há melhora das varizes vulvares, varizes
e edemas em membros e hemorroidas.

Fisiologia do Sistema Urinário


• Superdistensão e sensação de esvaziamento incompleto vesical.
• Fatores de risco: nuliparidade, parto assistido, parto com 1 e 2º estágios prolongados, cesariana, analgesia
peridural.

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Fisiologia do Sistema Sanguíneo
• Leucocitose até 30 000/µL, depois de 5 dias melhora.
• Flutuação dos níveis de Ht e HB

Pele
• Estrias de mamas e abdome deixam de ser roxas e passam a ser brancas.
• Cloasma gravídico diminui.

Peso
• Perda no parto: 6 Kg.
• Perda no puerpério: 2-7 Kg.

Assistência no Pós Natal – Cuidado hospitalar


Medidas gerais
• PA, FC, controle do sangramento vaginal: cada 15 minutos.
• Interação precoce mãe e filho (contato pele a pele).
• Encorajar a amamentação.
• Dieta livre se parto vaginal.
• Deambulação precoce. Pós cesárea se faz repouso até voltar a sentir
as pernas.
• Temperatura: Pirexia nas primeiras 24h. Febre do leite no terceiro dia
quando ocorre apojadura.
• Observar o sangramento vaginal. Avaliar quantidade de lóquios, cor e
alteração de cheiro.
• Lóquios fétidos de cor achocolatada associados à febre pode indicar infecção puerperal.
• Cuidados genitais: higiene vulvar antero posterior, uso de gelo nas primeiras horas pós parto, antissépticos com
anestésicos locais, antiinflamatórios, avaliar hematomas ou deiscências.
• Avaliação da involução uterina: primeiro dia pós parto está na cicatriz umbilical, 2º com descida progressiva, até
10º dia já deve estar intrapélvico.

Infecção da episiorrafia ou de rafia de laceração


Rara (0,1%), se laceração de 3 ou 4º, o risco de infecção é de 1-2%.

Infecção superficial
Analgesia e observação.

Infecção de fáscia superficial


Ampicilina + Gentamicina + Clindamicina e cicatrização por 2º intenção. A exploração cirúrgica está indicada se
houver eritema, edema, não houver melhora clínica em 24-48h da Antibioticoterapia.

Fascite necrotizante
Amplo debridamento cirúrgico + Antibioticoterapia de amplo espectro.

Mionecrose
Raro de ocorrer, é uma necrose que se estende até o músculo. Necessita amplo debridamento cirúrgico +
penicilina.

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Ferida operatória (FO)
• Infecção: 3-15%
• O uso de antibióticoprofilaxia diminui 2% a taxa de infecção.
• Exame diário, buscando sinais de seroma, hematoma e infecção.
• Se seroma, hematoma ou infecção: abertura de pontos e drenagem de secreção + curativos diários com SF 0,9%.
• Antibioticoterapia: se área de celulite ou sinais de infecção.
• Paciente de risco: obesas, diabéticas, imunossuprimidas, anêmicas, em uso de corticoterapia.

Imunizações
Mãe Rh negativa não sensibilizada (teste de Coombs indireto negativo) com RN Rh positivo: fazer Ig anti-D 300 µg
IM em até 72 h do nascimento.

Cuidado com as mamas


• Saída de colostro: alto teor de minerais e proteínas, pouco açúcar e gordura.
• Apojadura: 3º dia pós parto.
• Orientar pega adequada
• Sucção aumenta prolactina, e a prolactina mantém a amamentação. Quanto mais o bebê suga, mais leite produz.
• Ocitocina: promove descida do leite.
• Amamentação exclusiva por 6 meses é recomendada.
• Contraindicações à amamentação: HIV+, lesões herpéticas mamárias, tuberculose ativa, H1N1, abuso de
substâncias, galactosemia na criança, lesão ativa de sífilis na mama.
• Supressão da amamentação: enfaixar as mamas, usar inibidores da prolactina (bromocriptina por 10 dias - tem
efeitos colaterais como: eventos tromboembólicos, hipertensão, convulsão, AVC e IAM ou bromoergocriptina 2
comprimidos pós-parto, dose única - tem menos efeitos colaterais). Em caso de ingurgitamento e dor, evitar o
esvaziamento das mamas, fazer analgesia, compressas frias e restrição hídrica.
• Complicações da amamentação devido à pega errada:
o Ingurgitamento mamário: compressa de água fria, esvaziamento e analgesia.
o Mastite: compressa de água fria, esvaziamento, analgesia e Antibioticoterapia – cefalexina.
o Abscesso mamário: drenagem e antibioticoterapia empírica.
o A sensibilidade da mama está muito aumentada até o 5º dia após o parto.

Cefaleia pós punção de dura máter


Complicação relativamente comum é a punção acidental da dura máter com perda de líquido cerebroespinhal e
redução da pressão liquórica, causando cefaleia frontal com irradiação occipital, que piora em posição ortostática.
Acompanhada de tontura, náusea, vômitos, distúrbios visuais, dor interescapular, rigidez de nuca, sintomas auditivos.

Tratamento: repouso, hidratação, analgesia com medicamento com cafeína que faz constrição da perfuração.

Avaliação dos aspectos psicossociais


Avaliar fatores de risco para depressão pós parto (doença psiquiátrica, gravidez indesejada), o fenômeno de blues
pós parto ou maternity blues é um processo normal, auto-limitado e transitório que ocorre em 80% dos casos. Só o fato de
explicar isso para a mãe diminui a incidência de depressão pós-parto.

Depressão Pós parto


Ocorre em 10-20% dos casos. Cursa com mudança de humor, ansiedade, irritabilidade, pânico e fenômenos
obsessivos. Os sintomas iniciam entre a 4ª-6ª semana pós parto ou podem iniciar imediatamente pós parto. Autolimitada,
ocorre por problema de adaptação da mãe ao nascimento do bebê.

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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
Fatores de risco: história de depressão em gestação anterior, gestação indesejada, eventos traumáticos na gestação
e parto, baixo nível socioeconômico, adolescência, transtorno de humor, tabagismo, uso de drogas ilícitas.

Tratamento: terapia e medicação (amitriptilina, fluoxetina, sertralina ou citalopram). Eletroconvulsoterapia em


casos graves. Esses medicamentos não prejudicam a amamentação.

Orientação na alta hospitalar


• Anticoncepção
o ACO com progestágeno isolado (estrógeno inibe a lactação). Os ACO com altas doses de progestágeno
independem da amamentação.
o Preservativo
o DIU no pós parto imediato não é recomendado, deve ser colocado entre 8-12 semanas após o nascimento.
o Ligadura tubária: só pode ser feita durante cesárea quando houver risco de vida caso a paciente engravide
novamente. Necessita da assinatura de 2 médicos.
• Analgesia: paracetamol, outros AINES.
• Retorno às relações sexuais: é necessário pelo menos 2 semanas para cicatrizar os pontos da episiotomia.
• Evitar auto-medicação devido à amamentação.
• Consulta puerperal até 42º dia pós parto, importante para avaliar hipertensão, diabetes gestacional.

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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019

Rupreme
Introdução
A rupreme, ou ruptura prematura de membranas, consiste na amniorrexe espontânea que ocorre antes do início
do trabalho de parto. Quando ocorre antes da 37ª semana, é conhecida como rupreme pré-termo.

Etiologia
• Disrupção do colágeno na matriz extracelular do âmnio e do cório
• Alterações nas membranas ovulares (redução do colágeno) com modificação da estrutura e aumento da
atividade colagenolítica
• Tabagismo – redução dos níveis de ácido ascórbico e cobre
• Infecção intrauterina (50% dos casos de rupreme) – citocinas pró-inflamatórias
• Hiperestimulação uterina (polidrâmnio e gestação múltipla)

Quadro Clínico
I. Gestações à termo
▪ Início rápido do trabalho de parto (90-95% em 24h) – tirar o bebê o mais rápido possível
▪ Risco de infecção materna
▪ Risco de infecção fetal e de compressão do cordão
II. Gestações pré-termo (<37 semanas)
▪ Início do trabalho de parto em 1 semana – preparar a gestante.
▪ 2.8-13% param de perder líquido e levam a gestação adiante.
▪ Infecção intrauterina – 13-60% dos casos.
▪ Descolamento prematuro de placenta – 4-12% dos casos.
▪ Endometrite pós-parto – 2-13% das gestantes.
▪ O médico deve avaliar os benefícios de realizar o parto, comparando o risco de infecção fetal com
os malefícios da prematuridade.
III. Gestações inviáveis (<24 semanas)
▪ Taxa de sobrevida perinatal é de 20%
▪ Fácies de Potter – implantação baixa das orelhas
▪ RCIU (restrição de crescimento intrauterino)
▪ Contratura dos membros
▪ Hipoplasia pulmonar

Diagnóstico
Em 90% dos casos, apenas uma boa anamnese e exame físico são
necessários para realizar o diagnóstico. Quando há dúvidas, porém, pode-se
lançar mão de testes laboratoriais e exames de imagem.

Eventualmente, algumas ocorrências podem dificultar o diagnóstico,


como a formação de uma bolsa amniocorial, fissuras altas nas membranas (não
alcançáveis ao toque vaginal), presença de secreções cervicais que possam ser
confundidas com líquido amniótico e incontinência urinária de esforço.

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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
Exames Laboratoriais
• Papel de nitrazina (pH) – saída de líquido básico ao exame especular.
• Cristalização – imagem em arborização indica líquido amniótico
• AmniSure
• Identificação da proteína-1 carreadora do fator de crescimento insulina-like-IGFBP-1

Exames de Imagem – US
• Útil em casos de oligodrâmnio – não é diagnóstico
• Descarta má-formações urinárias fetais
• RCIU por insuficiência placentária

Tratamento
Rupreme à termo
O tratamento é baseado na idade gestacional em que a rupreme ocorreu. Caso trate-se de uma rupreme à termo,
deve-se induzir o trabalho de parto dentro das primeiras 24h – para tal, utiliza-se misoprostol 25mg de 6-6h ou ocitocina.

○ São considerados fatores que obrigam a interrupção da gestação em qualquer IG


• Trabalho de parto já em estado avançado
• Infecção intrauterina
• DPP ou comprometimento da vitalidade fetal (sofrimento)

Deve-se colocar a gestante em monitoramento eletrônico (MAP ou CTG) para avaliar constantemente o bem estar
fetal e a contratilidade uterina. Também é necessária a realização de cultura para clamídia e gonococo em casos nos quais
não há indicação de trabalho de parto imediato, assim como a cultura de estreptococos do grupo B – ao mesmo tempo, é
indicado o monitoramento de infecções, na gestante através dos seguintes parâmetros:
I. Temperatura axilar >38°C
Pode-se realizar tocólise (inibição das
II. Dor à palpação uterina
contrações) com Betametazona!
III. Taquicardia fetal
IV. PCR >5mg/ml

A hospitalização da gestante normalmente ocorre em um período de latência breve, sendo estendida apenas em
casos de infecção intrauterina ou compressão do cordão umbilical.

Corioamnionite
Infecção na gestante que indica a aceleração do trabalho de parto e uso de antibióticos. O esquema de tratamento
empregado pode ser:

• Ampicilina 2g EV 6-6h + Gentamicina 1.5mg/kg EV 8-8h


• Em caso de cesariana: Acrescentar Clindamicina 900mg EV 8-8h ou Metronidazol 500mg EV 8-8h

É um quadro que exige diagnóstico diferencial com trombose pélvica séptica, abscessos, infecção de parede,
retenção de restos ovulares e ITU.

Circlagem
Procedimento que consiste em,
literalmente, amarrar o colo uterino para
que a gravidez possa ser continuada sem
o escape do feto e estruturas anexas. 1
em cada 4 gestações e metade dos casos

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onde se realiza esse procedimento em caráter de emergência acabam complicando com rupreme.

Rupreme Pré-Termo (24-34 semanas)


Diferente da rupreme à termo, aqui a conduta é expectante, sendo recomendado repouso no leito e descanso
pélvico (não realizar esforço ou qualquer tipo de movimento que force o assoalho pélvico – como agachamento). A vitalidade
fetal deve ser monitorada desde 2x/semana até diariamente, de acordo com a gravidade do caso, através de MAP e PBF.

O uso de corticoides, para estimular o amadurecimento pulmonar da criança, é indicado apenas na ausência de
sinais de corioamnionite. É recomendado realizar tocólise por 48h. O uso de progesterona não apresenta evidências de
benefício. A indução do parto é indicada a partir da 32ª semana.

Antibiótico Profilaxia
• Ampicilina 2g EV 6-6h durante 48h + Azitromicina 1g VO DU
• Após Amoxicilina 500mg VO 8-8h por 5 dias
• Em casos de alergia com baixo risco de anafilaxia, está indicado Cefazolina ou Cefalexina
• Em casos de alergia com alto risco de anafilaxia, está indicado Clindamicina 900mg EV 8-8h + Gentamicina
7mg/kg/dia durante 48h + Azitromicina e após Clindamicina 300mg VO 8-8h por 5 dias

Rupreme <24 semanas


Nesses casos, a conduta é inteiramente expectante. Recomenda-se repouso rigoroso para a gestante, com
monitoramento da temperatura axilar (controle de ocorrência de infecção). O uso de US seriado para avaliar oligogrâmnio
e hipoplasia pulmonar está indicado. O médico deve aconselhar a gestante sobre os riscos maternos e fetais da manutenção
da gestação, devendo, porém, respeitar sua decisão, caso ela queira levar a gestação adiante.

Resumo

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Trabalho de parto prematuro


É considerado trabalho de parto prematuro aquele que ocorre entre a 22ª e 37ª semana. Além desta, pode-se
utilizar outra classificação, que leva em consideração o peso do feto: se menor que 500g, é considerado aborto e não
trabalho de parto. Judith Lumley propôs a seguinte divisão:

• Quanto à idade gestacional:


o Prematuro extremo: 20-27 semanas
o Prematuro moderado: 28-31 semanas
o Prematuro leve: 32-36 semanas
• Quanto ao peso ao nascer:
o Baixo peso: <2,5kg
o Muito baixo peso: <1,5kg
o Extremo baixo peso: <1,0kg

Cerca de 2/3 das crianças com baixo peso ao nascer são prematuros. Se o bebê é a termo e tem baixo peso, é
classificado como PIG (abaixo do percentil 10 de peso). Se o bebê é pré-termo e PIG, deve-se desconfiar de crescimento
intra-uterino restrito – CIUR (pior prognóstico). No Brasil, cerca de 12% dos nascimentos são de pré-termos.

Fatores de risco
• Epidemiológicos – menos de 6 consultas pré-natais
• Ginecológicos – encurtamento do colo
• Obstétricos – trabalho de parto prematuro prévio,
gemelares
• Enfermidades maternas – ITU, vaginites e doença
periodontal
• Iatrogênicos
• Desconhecidos
• 50% dos casos sem nenhum fator de risco.

Fisiopatologia
O mecanismo que envolve o início do parto a termo provavelmente não é o mesmo mecanismo responsável pelo
PPT. Para o desenvolvimento de contrações uterinas, são cinco os mecanismos básicos: a inflamação, o estresse, as
modificações físicas do colo uterino, a isquemia uteroplacentária e a hemorragia.

A inflamação (corioamnionite, infecção decidual, cervicite, etc.) promove a liberação de endotoxinas locais ou
citoquinas inflamatórias, como o fator de necrose tumoral (FNT) e a interleucina-1 (IL-1). O estresse fetal ou materno pode
provocar a liberação de hormônios hipotalâmicos e adrenais, como ocitocina, cortisol e hormônio liberador de
corticotropina (CRH). As modificações físicas locais (como nas gestações gemelares, polidrâmnio, cérvice incompetente,
etc.) promovem a liberação de ocitocina e de CRH. A redução do fluxo sanguíneo placentário secundário a alguma
vasculopatia decidual – pré-eclâmpsia e sofrimento fetal crônico —, levando ao crescimento fetal intrauterino restrito,
produz dano tecidual por meio de peroxidases lipídicas e radicais livres (RL). A hemorragia tecidual leva à insuficiência
vascular uteroplacentária, aumentando a liberação de CRH. Para a ocorrência da contração uterina, é necessário haver a
liberação de uma das substâncias mencionadas.

>>> Os bebês prematuros tem a pele mais fina,brilhante e rosada, musculatura débil, pouca gordura sob a pele, poucos
reflexos de sucção e deglutição, pequenos lábios mais externados, hidrocele.
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Etiologia
Em 75% dos casos é espontâneo (infecção intra-uterina, gêmeos, polidrâmnio, insuficiência cervical, malformação
uterina, insuficiência placentária, síndromes hemorrágicas, tabagismo, LES, doença periodontal). Os 25% restantes são
indicados (doença hipertensiva da gravidez, cardiopatia materna).

Diagnóstico
Clínico
Contrações uterinas com dor, modificações cervicais, sangramentos
vaginais.

Exames complementares
Teste da fibronectina fetal, ultrassom (entre 22-24 semanas solicita-se
US transvaginal com medida do colo uterino – se menor que 2,5cm o risco de
parto prematuro é grande)*. Além desses, pode-se fazer avaliação da
maturidade fetal por meio do teste de Clements, fosfatidilglicerol, relação
lecitina/esfingomielina.

Prognóstico
Os bebês nascidos com menos de 2,5kg são responsáveis por 90% das mortes neonatais. Quando o peso é inferior
a 750 gramas, há grande chance de sequelas neurológicas – necessidade de educação diferenciada, incapacidade visual,
crescimento subnormal.

Predição/prevenção
• Antecedente de prematuridade
• Vaginose bacteriana (>50 – risco de parto pré-maturo)
• Teste da fibronectina fetal
• Circlagem (fechar o colo com fio inabsorvível): eletiva (12-16 semanas), terapêutica (16-20 semanas, no máximo).
• Erradicar fatores de risco
• Tratamento de infecções no pré-natal, patologias pré-existentes, diagnosticar/tratar patologias uterinas.
• Repouso/abstinência sexual
• Progesterona (melhora a quiescência/relaxamento uterina).

Conduta
Inibir
• Dilatação <3cm
• IG entre 22 e 34 semanas (36 se o hospital não tiver condições de receber um pré-maturo, até conseguir
transferência)
• Contra-indicações da inibição*: morte fetal, sofrimento fetal (FC <120 ou >180), CIUR, RUPREME, amnionite,
descolamento de placenta, placenta prévia, doença hipertensiva da gravidez, DM instável, cardiopatia materna,
malformações fetais graves.

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Repouso, hidratação
Tocolíticos
O medicamento de escolha são os bloqueadores do canal de cálcio (Nifedipina): 3 comprimidos VO (30mg) como
dose de ataque. Para manutenção, administrar 20mg a cada 4-6 horas. Se a paciente for cardiopata, recomenda-se um β-
simpaticomimético (Salbutamol/Aerolin): 5 ampolas em 500mL de SG5%. Iniciar com 10 gotas/minuto e aumentar 10 gotas
a cada 20 minutos até cessarem as contrações ou a gestante/feto apresentarem taquicardia. Atosiban é um medicamento
com ação antagonista por competição com o receptor da ocitocina, é de alto custo e com muitos efeitos colaterais.

Também pode ser utilizado o sulfato de magnésio (baixa eficácia e muitos efeitos adversos) e indometacina
(antiprostaglandinas).

Corticoides
A principal contribuição médica para a diminuição da mortalidade perinatal nos últimos tempos tem sido o uso de
corticoides para estimular o amadurecimento pulmonar fetal. Administrados por 48 horas se idade gestacional entre 24-
34 semanas, para ajudar na maturidade pulmonar e prevenir morte pós-parto por síndrome da angústia respiratória,
enterocolite necrotizante, hemorragia intra-ventricular e infecções sistêmicas nas primeiras 48 horas de vida. Betametasona
12mg IM, 1 dose/dia, por 2 dias.

Sulfato de magnésio
Administrado apenas se IG<32 semanas para neuroproteção (previne hemorragia intraventricular - 4-6 g IV como
dose de ataque e 1-2 g/h IV na manutenção).

Assistência ao parto
• Sempre realizar profilaxia para Streptococus com penicilina.
• Se for realizada incisão uterina vertical/corporal, a paciente não poderá mais realizar parto normal em uma
gestação futura.
• Após o nascimento, o pediatra se encarrega de realizar o Apgar e reanimação (se necessário).

>>> As principais causas de morte são: síndrome da angústia respiratória, hemorragia cerebral, enterocolite e sepse,
preveníveis com a administração de corticoide.

As sequelas da prematuridade dependem da idade gestacional – visão subnormal, lesão cerebral, paralisia cerebral.
O risco diminui consideravelmente se IG>28 semanas e se o peso for maior que 1,5kg.

Diminuição da morbimortalidade
• Transfência para um centro terciário com UTI neonatal.
• Antibioticoterapia com profilaxia para GBS (Strepto do grupo B) no trabalho de parto efetivo.
• Corticoide antenatal se IG entre 24-34 semanas. Betametasona 12mg IM, 1 dose/dia, por 2 dias.
• Sulfato de magnésio se IG<32 semanas (provoca vasodilatação cerebral, diminuindo a chance de hemorragia).
• Progesterona se colo <20mm.

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Doença Hipertensiva na Gravidez


>>>Hipertensão arterial na gravidez: Pa ≥ 140 / 90 mmHg.

Observar:

• Aumento na pressão sistólica de 30mmHg • Edema generalizado: em membro inferior é normal;


• Aumento na pressão diastólica de 15 mmHg em face, região lombo sacra e abdome indica
• Ácido úrico > 6mg/dL (VR na gestante: até 4,5). hipertensão.
• Aumento de peso ≥ 1Kg em 1 semana.

Tipos
Pré-eclâmpsia - DHEG
• Hipertensão após as 20 semanas de gestação em paciente previamente normotensa. Se iniciado antes, é
característico de hipertensão prévia. A única situação em que pode ocorrer pré-eclâmpsia com <20 semanas é a
mola.
• Proteinúria ≥ 300 mg/24h.
• Com ou sem edema.

Eclâmpsia
• Convulsões motoras generalizadas (tônico-clônicas em gestante com pré eclâmpsia.

Hipertensão Prévia
• Hipertensão antes das 20 semanas de gestação, que persiste por 12 semanas após o parto.

Pré eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica


Presença de sinais e sintomas de pré eclâmpsia (surgimento ou piora da proteinúria e/ou agravamento dos níveis
pressóricos, após a 20ª semana de gestação) em gestante com hipertensão crônica. Solicitar proteinúria antes das 20
semanas para saber se vai piorar ou não.

Hipertensão gestacional
• Aumento da pressão após a 20ª semana de gestação.
• Mais frequente próximo ao parto ou puerpério imediato: 36, 37 semanas de gestação.
• Hipertensão leve < 160/ 110.
• Sem proteinúria significativa.
• Desaparece no pós parto (Pa normaliza em até 12 semanas de puerpério).

Pré eclâmpsia
Definição
Manifesta-se após a 20º semana, sendo definida como a presença de hipertensão e proteinúria significativa.
Caracteriza-se por um estado de vasoespasmo, hipercoagulabilidade, coagulação intravascular, microtrombos em vários
órgãos e fluxo uteroplacentário inadequado.

Fatores de risco para Pré Eclâmpsia


• Primigesta • Gestação gemelar
• Diabetes • Gestação molar

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• Obesidade • Pré eclâmpsia em gestação anterior
• Raça negra • Irmã, mãe ou avó com pré eclâmpsia.
• HAS crônica • Nova paternidade

Fisiopatologia
1. Adaptação circulatória materna-fetal adequada (normal)
Por volta da 16ª-20ª semana, ocorre a segunda onda de invasão trofoblástica, com perda da camada muscular das
artérias espiraladas, diminuindo a resistência ao fluxo sanguíneo placentário. Acrescido a isso, o endotélio dos vasos
neoformados produz prostaciclina, que tem ação vasodilatadora e inibe a agregação plaquetária, o que aumenta o fluxo
sanguíneo e permite o crescimento fetal adequado.

2. Adaptação circulatória materna – fetal inadequada


A camada muscular das artérias espiraladas é preservada (falha entre 16ª-20ª semana). A resistência ao fluxo
placentário aumenta, diminuindo em até 60% o fluxo sanguíneo. A demanda fetal aumental, mas o fluxo placentário é
insuficiente.

Na tentativa de manter um fluxo eficaz em um sistema de alta resistência, a pressão materna aumenta. A produção
de prostaglandina diminui, o que determina uma cascata de eventos:
Com a hipóxia tecidual, o primeiro órgão acometido é a
• Vasoespasmo
placenta (infarto placentário - áreas de calcificação ou
• Danos no endotélio vascular
descolamento). O vasoespasmo e a agregação plaquetária
• Aumenta agregação plaquetária.
acometem o rim (proteinúria), o fígado (HELLP) e o cérebro
(eclâmpsia).

Aumenta PA materna para manter o fluxo.

>>> A falta da perda da camada muscular das artérias espiraladas é o que determina a pré eclâmpsia, porém, não se conhece
exatamente a fisiopatologia do processo. Acredita-se que provavelmente seja imunológico.

>>> Em gestante só se trata hipertensão grave. O tratamento da hipertensão leve diminuiria muito o fluxo placentário,
causando morte fetal.

3. Alterações uteroplacentárias
Diminuição da perfusão placentária: hipertensão materna e RCIU.

4. Alterações renais
• Endoteliose capilar glomerular (espoliação de proteína)
• Diminuição da taxa de filtração glomerular e da perfusão renal
• Creatinina > 0,8 mg/dL.
• Ácido úrico > 4,5 mg/dL.
• Proteinúria ≥ 300 mg/24h.

Diagnóstico
1. Hipertensão
• PA ≥ 140/90 mmHg em duas medidas, considerando a segunda com a paciente sentada e em repouso por pelo
menos 5 minutos.
• Paciente obesa: fazer desconto do perímetro braquial (quando maior que 30cm).

2. Proteinúria
• ≥ 300 mg/24h
• ≥ 1000 mg/6h
• Fita reagente positiva

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• Proteinúria/creatinúria ≥ 0,3. (Valor preditivo positiva de mais de 80% - internar e fazer proteinúria de 24h).

3. Hipocalciúria
• < 100 mg/ 24h. Mais utilizado em hipertensas crônicas. Usar carbonato de cálcio como prevenção.

4. Ácido úrico
• 4,5 mg/dL.

Critérios de Gravidade – PE grave


• PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg (2 medidas após repouso de 6h).
• Proteinúria ≥ 5g/24h.
• Oligúria < 500 ml/24h.
• Creatinina > 1,2 mg/dL.
• Aumento de 2x TGO e TGP.
• Hiperbilirrubinemia direta.
• Plaquetopenia < 100.000 plaquetas (fator de risco para síndrome Hellp).
• Coagulopatia: TP >1,4 s + plaquetopenia + fibrinogênio <300 mg/ dL.
• Eclâmpsia ou sinais de eclâmpsia eminente (visão turva, escotolmas, cefaleia).
• Dor epigástrica persistente (hematoma hepático - risco de romper e causar morte).
• Edema agudo de pulmão (mais comum em pré eclâmpsia que sobrepõe hipertensão crônica).
• RCIU (peso fetal < p5 ou p10).
• Doppler umbilical alterado (normalmente há fluxo de sangue na sístole e na diástole. Se não há nenhum fluxo =
diástole 0. Se há volta de sangue = diástole reversa)
• Oligodrâmnio (o líquido amniótico no início da gravidez é produzido pela placenta).
• Pré eclâmpsia diagnosticada com IG < 32 semanas.

Conduta
IG ≥36 semanas ou com maturidade pulmonar fetal (PE leve ou grave)
• A cura da PE só ocorre após a retirada da placenta
• Internar e tratar da hipertensão arterial aguda se PA >160/110 mmHg.
o Nifedipina 10 mg VO (30 /30 min até 30 mg).
o Hidralazina 5 – 10 mg EV (20/20 min até 30 mg). Não se usa IECA em gestante
o Verificar PA de 5/ 5 min durante 20 min. – risco de agenesia renal
o Cardiotocografia por 20 min.
o Manter PA < 160/110 mmHg e > 135/85 mmHg.
• Interrupção da gestação: indução do parto ou cesariana por indicação obstétrica.

IG < 36 semanas
• > 34 semanas com critérios de pré eclâmpsia grave: interromper a gestação.
• ≤ 34 semanas – risco de vida materno/fetal: interromper a gestação quando
o Sofrimento fetal o Síndrome HELLP
o RCIU percentil 5 o Edema pulmonar
o DIP 2: desaceleração do batimento o Hipertensão arterial grave e incontrolável
cardíaco fetal sem ter contração. (após administração de 30 mg de
o Doppler venoso nifedipina e hidralazina).
o Morte fetal o Creatinina ≥ 1,5 ou oligúria.
o Eclâmpsia

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Conduta conservadora/expectante (até completar 36 semanas) – PA entre 135x85 e 160x110
• Restringir atividade física
• Averiguar peso a cada 2 dias.
• Controle de PA: anti hipertensivo se PA >160/110, idade materna > 40 anos, hipertrofia de VE.
• Avaliação laboratorial semanal
• Avaliação do bem estar fetal
• Indução da maturidade pulmonar fetal.
• Anti hipertensivo se necessário.

Critérios para prescrição do anti-hipertensivo


• PA ≥ 160/110 mmHg.
• Idade materna ≥ 40 anos.
• HAS há mais de 10 anos.
• HAS secundária.
• HAS com comprometimento de órgãos alvo: proteinúria basal >300 mg/24h e/ou creatinina ≥0,8 mg/dl, hipertrofia
de VE ou retinopatia.

Anti -hipertensivos
• Primeira escolha: Metildopa 0,5-3g/dia. Dose de entrada: 250mg 8/8h. Dose máxima:500mg 6/6h. Tem efeito
rebote se não tomada regularmente.
• Segunda escolha: Nifedipina 30-120 mg/dia.
• Outros anti-hipertensivos: Hidralazina 50-100 mg/dia. Labetolol 200-1200 mg/dia. Verapamil 240-320 mg/dia.
Hidroclorotiazida 25-50 mg/manhã.

>>> Em hipertensas crônicas que já usam HCTZ, pode-se manter o medicamento.

Pós parto
1. Paciente não mantém hipertensão: controle da PA semanal durante 1 mês e de 3 -6 meses durante 1 ano.
2. Paciente que mantém hipertensão: anti-hipertensivo
• Metildopa • Nifedipina • Captopril
• Propanolol • Verapamil • Enalapril
• Pindolol • Hidralazina

Síndrome Hellp
Caracterizada por hemólise, aumento das enzimas hepáticas e plaquetopenia, devido ao vasoespasmo hepático.
Pode ser acompanhada de epigastralgia, náuseas e cefaleia. Pela plaquetopenia, a gestante é submetida a cesárea com
anestesia geral (a anestesia raquimedular tem maior risco de sangramento subaracnoide).

Diagnóstico
• Bilirrubinas ≥ 1,2 mg/dL (direta),
• DHL ≥ 600 U/I.
• TGO ≥ 70 U/I.
• Plaquetopenia <100.000.
• Presença de hemácias fragmentadas no sangue periférico.
• Não é comum ter alteração de TP, KTTP, fibrinogênio.

Diagnóstico diferencial: doenças hepáticas, anemias hemolíticas, púrpura trobocitopênica e síndrome hemolítica
urêmica.

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Tratamento
Interrupção da gestação independente da idade gestacional.

Coagulação intravascular disseminada (CIVD)


A CIVD é desencadeada basicamente pela ocorrência isolada ou simultânea de 3 situações:
1. Lesão do endotélio vascular.
2. Adesão e/ou trânsito aumentado de leucócitos.
3. Diminuição da velocidade/força de varredura do fluxo sanguíneo.

CIVD resulta de uma desregulação da coagulação com produção excessiva de trombina e ativação secundária do
sistema fibrinolítico. Cursa com fibrinogênio, plaquetas e atividade de antitrombina III diminuídas e TP e KTTP aumentados.

Fatores da gestação que podem causar CIVD:


• Descolamento de placenta (hematoma – ativa o sistema de coagulação)
• Depósito de fibrina e trombose (consumo de fatores de coagulação e plaquetas) – produção de anti-
coagulantes – hemorragia.

Eclâmpsia
Convulsões motoras generalizadas, causadas por vasoespasmo cerebral. Podem ocorrer no pré-parto, sendo mais
comum no último trimestre, durante o parto ou pós parto (mais comum nas primeiras 24h, mas há relatos de até 30 dias
pós parto). Sinais premonitórios: cefaleia, diplopia, visão turva, escotomas cintilantes.

Os 10 passos no manejo da eclâmpsia


• Aspirar as secreções e inserir um protetor bucal.
• Administrar 02 a 5L/min. Cada convulsão diminui o oxigênio para o feto.
• SG 5% em veia periférica.
• Amostra de sangue e urina para laboratório.
• Decúbito lateral.
• Administrar Sulfato de Magnésio (não adianta diazepam ou hidantol).
• Administrar Nifedipina ou Hidralazina se PA ≥ 160/110 mmHg.
• Inserir cateter vesical de demora.
• Aguardar a recuperação do sensório.
• Interromper a gestação.

Sulfato de magnésio
1 ampola = 10 ml MgSO4 (50%) – 5g.

• Intra muscular: dose de ataque 10 g, 1 ampola em cada nádega com agulha de anestesia raquimedular. Dose de
manutenção 5g (4/4h).
• Intra venoso: dose de ataque 4-6g ( 5-10 min). Dose de manutenção 1-2g/h. Se não houver bomba de infusão, fazer
IM.
• Manter o tratamento por 24h.
• Antes de cada dose, observar:
o Diurese ≥ 25 ml/hora: Se menor, deve-se diminuir a dose )o Sulfato de Magnésio é espoliado no rim).
o Reflexo patelar: A não excreção do sulfato de magnésio provoca nessa ordem: perda do reflexo patelar,
parada respiratória e parada cardíaca.
o Frequência respiratória ≥ 16 irpm.

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Miomatose Uterina
Introdução
Consite nos fibromas, fibromiomas, leiomiofibromas e fibróides, correspondendo a 95% dos tumores benignos do
trato genital feminino e 20-50% dos tumores benignos que ocorrem entre a 4-5ª décadas de vida. Acometem com mais
frequência mulheres negras, nulíparas, obesas e inférteis, raramente ocorrendo em jovens. É um achado ocasional em 77%
das necrópsias. Trata-se também da maior causa de histerectomia.

Etiopatogenia
• Histogênese: única célula (monoclonal – endométrio = submucoso; camada média – intramural).
• Fatores que influenciam no crescimento: o fator inicial não é conhecido, mas se sabe que há predisposição
genética e fatores hormonais ligados ao crescimento envolvidos.
o Estrogênio
o Progesterona
o Fatores de crescimento
• Predisposição genética: é importante tanto no aparecimento quanto na modificação do crescimento. 60%
das pacientes tem análise citogenética normal, enquanto nas 40% anormais, há deleções, trissomias ou
translocações no cromossomo 12.

Patologia
Microscopia
Formado por fibras musculares lisas entremeadas por tecido conjuntivo
fibroso, possuindo aspecto homogêneo e sem atipias, bem característico de um
processo benigno.

Macroscopia
Apresenta aspecto nodular, firme e brancacento, podendo ser único ou
múltiplo. O tamanho varia de acordo com o estímulo hormonal e tempo de
crescimento. São estruturas pseudoencapsuladas (“cápsula” ao redor, na verdade, são
estruturas que foram comprimidas durante o crescimento, adquirindo tal aspecto).

Fatores que Influenciam o Crescimento


Estrogênios
Os miomas surgem e crescem durante os anos reprodutivos da mulher, quando ocorre grande liberação de
estrógenos, sofrendo regreção durante a menopausa (exceto quando há reposição hormonal, que os faz aumentar). Têm
seu crescimento acelerado em casos de síndromes hiperestrogênicas, durante a gestação e por diminuição da β-
hidroxigenase tipo II (metabolizadora de hormônios esteroides). Tem seu tamanho reduzido por pseudomenopausa e
aromatoses.

As pacientes obesas apresentam altos níveis de aromatoses, em função do tecido adiposo, causando aumento nos
níveis hormonais – a cada 10kg de ganho ponderal, ocorre um aumento de 10-15% das chances de desenvolver miomas;
uma mulher com 30% de sobrepeso tem 50% de chance de desenvolver miomatose.

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Fatores de Crescimento
• Fator de crescimento epidérmico (EGF)
• Fator de crescimento insulina-like (IGF)
• Fator de crescimetno queratinoide (KGF)
• Hormônio lactogênico placentário (HPL)

Essas substâncias participam na proliferação e diferenciação das células do estroma uterino, estimulando sua
multiplicação e consequente formação de miomas, uma vez que tem sinergia com os estrógenos.

Progesterona
A progesterona é um hormônio que tem ação antagônica aos estrógenos, gerando aumento nos níveis de da β-
hidroxigenase tipo II, assim como depleta e diminui a quantidade de receptores estrogênicos, efeitos que inibem o
crescimento dos miomas. Além disso, tem a capacidade de reduzir a eficácia dos agonistas do GnRH e causar aumento do
fator de crescimento epidérmico. Todos esses são fatores que a tornam uma inibidora do crescimento de miomas. Apesar
disso, a progesterona também tem capacidade de reduzir a apoptose e o fator de necrose tumoral, efeito que estimularia
o aumento dos miomas. As drogas com efeito anti-progesterona tem a capacidade de fazer os miomas regredirem.

Classificação
Quanto ao Volume Padrões raros de crescimento – miomas
• Grande – ultrapassa o ponto entre a sínfise e o umbigo. extrauterinos: estruturas adjacentes
• Médio – não ultrapassa o ponto entre a sínfise e o umbigo. (ligamento largo e trompas), vasos pélvicos
• Pequeno – não ultrapassa a sínfise púbica. e miomatose peritoneal disseminada.

Quanto à Porção Uterina


• Corporais – 91%
• Ístmicos – 7%
• Cervicais – 3%

Quanto à Camada
• Subseroso: entre o miométrio e o peritônio. Sésseis ou pediculados.
• Intramural: está circunscrito pelo miométrio. São os mais frequentes.
• Submucoso: inicia no miométrio, invadindo a cavidade endometrial. Podem ser séssies ou pediculados.

Alterações Secundárias
• Degeneração hialina • Degeneração gordurosa
• Degeneração cística • Calcificação
• Degeneração mucoide • Tranformação maligna
• Degeneração vermelha

Quadro Clínico
A maioria das mulheres portadoras de miomas são assintomáticas, sendo diagnosticadas por achados ocasionais
durante exames de imagem – não existe sinal patognomônico dessa doença. Quando gera sintomas, eles podem ser locais
ou gerais. Os miomas submucosos e intramurais são os mais sintomáticos; os subserosos, quando dão sintomas, são de
compressão.

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Manifestações Clínicas Locais
I. Alterações menstruais: irregularidade e aumento de fluxo.
II. Dor: sintoma comum, podendo ser causado por isquemia do mioma, necrose, degeneração ou até mesmo
por torção tumoral (quando grandes e pediculados). A causa mais comum de dor, porém, é a compressão
de estruturas adjacentes pelo crescimento do tumor, causando sensação de “peso” no hipogástrio.
III. Infertilidade: por alterações endometriais e até distorção da cavidade uterina com oclusão tubária.
IV. Aumento do volume abdominal
V. Distúrbios urinários (compressão vesical)
VI. Distúrbios gastrointestinais (compressão intestinal)
VII. Distúrbios venosos
VIII. Corrimento vaginal

Manifestações Clínicas Gerais


• Anemia – consequente do aumento do sangramento.
• Hipertermina – consequente à necrose tumoral.
• Náuseas e vômitos – consequente à compressão do TGI.

Miomas na Gestação
Podem ser causa de abortamento, trabalho de parto prematuro, hemorragias durante a gestação, amniorréxe
prematura, distócia (dificuldade no parto vaginal, principalmente se o mioma estiver localizado no colo uterino) e discinesia
(interferência nas contrações durante o trabalho de parto, dificultando-as).

Diagnóstico
Realizado basicamente com anamnese (alterações do ciclo menstrual), exame físico (aumento do volume uterino à
palpação abdominal) e toque ginecológico.

Exames Complementares
• Ultrassonografia – primeira escolha de exame complementar.
• Histerosalpingografia
• Histeroscopia
• TC

Diagnóstico Diferencial
A miomatose uterina pode ser confundida com doenças genitais neoplásicas malignas, tumores ovarianos, doenças
pélvicas e patologias da gestação.

Tratamento
Clínico
Em pacientes assintomática, está indicado o controle anual com ecografia (mesmo durante a menopausa, onde o
mioma deve regredir – se continuar crescendo mesmo sem reposição hormonal, levanta suspeita de malignidade). Em
mulheres sintomáticas, os principais objetivos do tratamento são estabilizar ou reduzir o volume do tumor, reduzindo os
sintomas. O médico deve dar atenção especial às pacientes jovens que ainda não têm prole definida.

Está indicada a conduta expectante em pacientes jovens com miomas pequenos ou assintomáticos que desejam
engravidar, mulheres peri-menopausadas assintomáticas/oligossintomáticas e mulheres pós-menopausadas assintomáticas
estáveis ou em regressão.
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Medicamentoso
• Agonistas do GnRH – reduzem o LH e o FSH, suprimindo os ovários e atrofiando os receptores hormonais.
Regridem os miomas em 50% no período de 3 meses, porém causam sintomas de menopausa.
• Substâncias anti-gonadotróficas
• Progestágenos (controversos)
o Danazol
o Tamoxifeno
o Gestrinona
o Asoprisnil: modulador seletivo do receptor da progesterona.
o Raloxifeno: modulador seletivo dos receptores de estrogênio.
• Coadjuvantes: AINES (reduzem a dismenorreia)
• Inibidores da aromatase: inibe a produção local de estrogênio nos miomas

O tratamento medicamentoso traz benefícios como amenorreia (reduz a perda sanguínea e, consequentemente, a
anemia), redução do tamanho do mioma (alívio dos sintomas e maior facilidade de intervenções cirúrgicas).

Cirúrgico
Pode-se realizar miomectomia (retirada do mioma – tratamento conservador), histerectomia (tratamento radical)
ou embolização do mioma, conforme o quadro clínico da paciente.

O tratamento cirúrgico traz benefícios para pacientes com hemorragia uterina anormal, resposta inadequada ao
tratamento clínico, dor reicidivante e persistente, sinais e sintomas urinários/gastrointestinais por compressão, crescimento
acelerado do mioma e infertilidade por mioma único.

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Apresentação Pélvica
Conceito
Quadro no qual o feto está em situação longitudinal e o pólo
pélvico encontra-se no estreito superior pélvico. É um quadro mais
comum em fetos prematuros.
• 30% até a 28ª semana
• 16-18% até a 32ª semana
• 9% até a 36ª semana
• 3-4% após a 36ª semana

O reposicionamento espontâneo da criança pode ocorrer em


qualquer momento da gestação, sendo cada vez menos frequente,
conforme as semanas avançam. Ocorre reincidência em 8-10% dos casos (uma mulher que já teve um filho com essa
apresentação pode passar pela mesma situação em gestações posteriores). O formato do útero é piriforme, o que
favoreceria a predominância da apresentação cefálica nos fetos à termo, acomodando o polo pélvico (mais volumoso e
móvel) no fundo (mais amplo).

Fatores Predisponentes
• Prematuridade
• Multiparidade
• Má-formação congênita
• Má-formação e tumores uterinos Tratam-se de situações que impedem a
• Polodrâmnio reversão da apresentação ou a locação
• Vícios pélvicos da cabeça na porção inferior do útero.
• Gemelaridade
• Inserção anômala da placenta
• Oligodrâmnio
• Crescimento intrauterino restrito

Diagnóstico
Durante as consultas de pré-natal, pode-se
identificar elementos que sugerem uma apresentação
anômala do feto. Através das manobras de Leopold, é
possível identificar o pólo cefálico (duro e com rechaço) no
fundo uterino e a nádega (formação irregular e redutível)
preenchendo o estreito superior da pelve. É importante
destacar que, em várias situações, a identificação da nádega
é dificultada pela presença da bolsa amniótica e, na
apresentação cefálica, ela pode até ser confundida com as
nádegas.

Ao auscutar o feto, é possível perceber que a


localização do foco (normalmente nos quadrantes
superiores) está deslocada. O toque através do cérvice,
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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
realizado durante o trabalho de parto, terá sua referência variada de acordo com o tipo de apresentação pélvica, podendo
ser a linha interglútea, o sacro fetal, os genitais, o ânus ou até o pé.

>>> Dica da aula: para diferenciar o ânus da boca da criança, lembrar que a boca suga quando algo é introduzido nela.

A ultrassonografia faz o diagnóstico de certeza do tipo de apresentação pélvica, além de ser importante para
identificar situações em que são predisponentes para esse tipo de apresentação.

Em boa parte das gestações, o diagnóstico de apresentação pélvica é feito apenas no momento do trabalho de
parto. Existem situações em que a apresentação cefálica pode ser confundida com a pélvica, como quando a face do bebê
está fletica ou quando há bossa serossanguinolenta.

Modalidades de Apresentação Pélvica


I. Pélvica Incompleta: uma ou ambas as coxas permanecem
estendidas, ficando pé ou joelho no estreito superior – 10% a
40% dos casos.
II. Pélvica de nádegas (agripina): as coxas estão fletidas e as
pernas estendidas (pés próximo ao pólo cefálico) – 50% a
70%.
III. Pélvica Completa: o feto permanece em posição fletida
generalizada, coxas e pernas fletidas. Toca-se os pés junto às
nádegas – 5% a 10%.

Complicações
A apresentação pélvica está relacionada a diferentes
situações que elevam a morbidade e mortalidade fetal e materna,
como:
• Dificuldade de extração do feto
• Prolapso de cordão: pode ocorrer em 0,4% das apresentação cefálica, 4-6% pélvicas completas e 15-18% no modo
de pés.
• Placenta prévia
• Anomalias congênitas
• Elevada incidência de cesarianas

Vale lembrar que a prematuridade está relacionada como causa de apresentação pélvica, não consequência desse
quadro. Também é bom destacar que esse tipo de apresentação é mais frequente em fetos com doenças neurológicas e
está relacionada a um parto difícil, podendo ocorrer a apreensão da cabeça derradeira (cabeça flete durante o parto, ficando
presa no canal e impossibilitando a saída da criança – situação de emergência – sinal de parto mal conduzido ou chegada
no CO já no período expulsivo).

Via de Parto
O parto vaginal é tido como de dificuldades crescentes em face dos diâmetros crescentes das cinturas pélvica (1ª a
descer) e escapular, e por fim a cabeça, aumentando significativamente a chance de ocorrer distócia. Se a escolha da via for
a vaginal, além de um obstetra experiente e dilatação completa, devemos observar algumas regras:
I. Ausência de contra-indicação obstétrica e malformação fetal
II. Peso fetal entre 2500g e 3499g
III. Idade gestacional superior a 36 semanas
IV. Avaliação da flexão e do volume do polo cefálico (ecografia)
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V. Pelvimetria nas primíparas e do peso ao nascimento em gestações anteriores nas multíparas
VI. Estar na apresentação pélvica completa ou de nádegas

Os fetos com malformações incompatíveis com a vida ou mortos poderão sempre serem submetidos a parto
vaginal, dado que esse procedimento reduz o tempo de recuperação materno. Atualmente, 15% das cesarianas são
indicadas pela apresentação pélvica – a elevada incidência da via alta é o treinamento inadequado dos obstetras e a
comprovada redução da morbidade fetal com a opção de cesariana.

Indicação de Cesariana
• Peso fetal <2000g e >3500 g
• Idade gestacional <36 semanas
• Ruptura prematura de membranas
• Malformações fetais
• Hiperextensão da cabeça fetal
• Apresentação de pés ou joelhos
• Primíparas

Parto Vaginal
A sucessão das partes fetais a serem expulsas apresentam diâmetros progressivamente maiores. Assim que houver
expulsão da pelve, não pode haver demora para a expulsão dos demais segmentos, pois poderá ocorrer compressão do
cordão umbilical. Porém, é importante atentar para uma regra fundamental – “evitar manipular o feto até que a expulsão
tenha ocorrido na altura do umbigo”. NUNCA puxe o feto para acelerar a expulsão.

É de suma importância ter em mãos o partograma em


mãos, assim como nos partos cefálicos. O parto pélvico
progride com o desprendimento progressivo de 3 segmentos:
• Cintura pélvica
• Ombros
• Cabeça

O maior problema é a passagem do corpo por uma


cérvice não completamente dilatada, levando a uma não
passagem da cabeça. Para isso é importante evitar a tração prematura dos pés ou do corpo fetal.

Mecanismo – Parto da Cintura Pélvica


Quando há a descida da pelve fetal até o estreito inferior, ocorre uma
rotação de 45º do diâmetro bitrocantérico no sentido anteroposterior.

Mecanismo – Parto dos Ombros


Após a insinuação e a descida, o diâmetro biacromial será aquele que
irá realizar uma rotação interna de 45º se colocando anteroposterior, primeiro
desprendendo o ombro anterior e em seguida o posterior

Mecanismo – Parto da Cabeça


A rotação interna leva o mento até fúrcula. A região frontal desprende-
se pela coccige, liberando sucessivamente as circunferências
occiptomentoniano, ociptofrontal e ociptobregmática.

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Versão Externa
É o procedimento pelo qual se faz a inversão da apresentação fetal. A taxa de êxito é de 60%. Exige um obstetra
experiente e rigorosa avaliação do feto, pois se realizada erroneamente, pode causar mal à criança. Os riscos da versão
externa são:
• Descolamento de placenta
• Rotura de membranas
• Embolia por LA
• Hemorragia
• TPP

Esse procedimento está contra-indicado em casos de bolsa rota, anomalia uterina/tumor prévio, placenta prévia, DPP,
malformação fetal grave, gêmeos, cardiotocografia não-reativa, hiperextensão da cabeça,cesariana prévia e oligodrâmnio.

Assistência ao Parto
Deve ser realizado por profissional experiente, em local com suporte anestésico e neonatal adequado. Não é
recomendado realizar amniotomia antes do período expulsivo. A episiotomia deve ser ampla (evita trauma craniocefálico e
diminui a compressão do funículo, facilitando o desprendimento da cabeça). Se necessário, pode-se utilizar o fórceps de
piper. Atenção ao prolapso de cordão na amniorrexe.

Atuação do Médico no Parto


I. Parcial: há desprendimento até a cintura do feto, necessitando intervenção do obstetra.
II. Espontâneo: feto expelido sem manipulação, espontâneo.
III. Total: o médico atua diretamente em todo o período expulsivo. A paciente não deve fazer força!

O ideal é que a expulsão das nádegas seja de forma espontânea, devendo ser controlada a ansiedade do obstetra e
evitar tracionar o feto. Será necessário intervir se houver parada na evolução, utilizando as técnicas adequadas. A tração
fetal de forma inadequada, ou em tempo inadequado, podem ocasionar dificuldades extras no parto, elevando a morbidade,
como no caso da deflexão da cabeça.

Manobras de Auxílio
Manobra de Bracht
Consiste na elevação do tronco do feto sobre o ventre da mãe. O obstetra
deve segurar as nádegas, após a expulsão espontânea, sem exercer nenhuma força.
É necessário a presença de um auxiliar, que deverá exercer uma pressão na região
suprapúbica da parturiente (manobra de Kristeller). Não há tração – todo o período
expulsivo é espontâneo. No início, deve-se fazer uma alça com o cordão, para evitar
a sua compressão.

Manobra de Rojas
Utilizada nas situações em que o feto está com os braços estendidos.
Traciona-se o feto pela cintura pélvica, de maneira a tornar o seu diâmetro
biacromial anteroposterior, rotando o tronco em 180º até que o ombro posterior
se torne anterior, favorecendo a introdução dos dedos do obstetra para tracionar o
braço na altura do cotovelo. Repete-se o procedimento com o outro ombro,
rotando o tronco em 180º. É muito traumática, podendo levar a luxação cervical.

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Manobra de Deventer-Müller
Também utilizada para a liberação dos membros superiores (menos utilizada). Segura-se o feto pela pelve, rotando
o tronco até que o diâmetro biacromial fique anteroposterior. Traciona-se então a cintura escapular, ocilando para cima e
para baixo até liberação do braço anterior e depois do posterior.

Manobra de Paiot
Também para liberar o membro superior que está elevado, é realizada introduzindo a mão na vagina até o cotovelo
e desliza o braço para baixo, sobre a face.

Manobra de Mauriceau
Utilizada para a extração da cabeça derradeira. O obstetra apoia o corpo do feto sobre a face ventral do seu
antebraço. Introduz os dedos médio e indicador na boca. A mão oposta é colocado na fúrcula da região cervical do feto,
fazendo flexão e tração da cabeça. É muito traumática.

Manobra de Liverpool-McRoberts
Manter pendente o corpo fetal por 20 seg, até que seja possível visualizar a nuca do feto. Após isso segurando pelos
pés, eleva-se e traciona-se suavemente direcionando para o ventre da mãe,
com consequente desprendimento da cabeça.

Auxiliares
Pode-se utilizar o Fórceps de Piper (na sua falta podemos utilizar o
Simpson-Braun) ou realizar as incisões de Durhsen (incisões às 2, 6 e 10 h no
colo uterino).

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Vitalidade fetal
Avaliação da vitalidade fetal
É a avaliação do bem estar fetal, através da semiologia obstétrica e provas de avaliação. Aplicável tanto em grupos
de baixo e alto risco. Avalia o grau de comprometimento fetal secundário a uma malformação fetal ou doença materna, ou
seja, “se o aporte de nutrientes e O2 suprem de forma satisfatória as necessidades do concepto.”

A avaliação da vitalidade fetal pode ser realizada durante o pré-natal, ou ainda, no momento do trabalho de parto,
pois aos fatores que podem causar comprometimento durante a gestação, se somam as contrações uterinas, levando a um
quadro de Sofrimento Fetal Agudo. Está indicada especialmente em gestantes que apresentem complicações, que interfiram
na saúde materno-fetal as quais podem levar à morte fetal.

Tem por objetivo principal a prevenção de morte fetal intrauterina e redução da morbidade. Além disso, com a
avaliação do bem-estar fetal, é possível prever ou diagnosticar se há sofrimento fetal agudo e evitar a acidemia. Outros
objetivos da avaliação:

• Prestar adequada terapêutica,


• Prover segurança para a continuidade da gestação,
• Suporte para indicação do momento certo para a interrupção da gestação,
• Suporte durante a assistência ao parto.

Ou seja, essa avaliação terá como finalidade fornecer subsídeos para a tomada de decisão acerca da continuidade
da gestação ou sua interrupção. A morbi-mortalidade diminuem em proporção direta ao avanço da gestação, por isso,
quanto mais próximo do termo for realizado o parto, melhores serão as chances do bebê.

Resposta biofísica do feto


Condições clínicas (mecanismo de defesa),
Redução do aporte de
patológicas maternas ou que pode ser uma
Oxigênio
fetais adaptação satisfatória ou
sofrimento fetal crônico.

Em gestantes de alto risco, devemos identificar a ocorrência de Insuficiência placentária crônica, que é a principal
causa de sofrimento fetal crônico. Quando instalada, causa o comprometimento da nutrição do feto, levando a restrição
de crescimento fetal e prejuízo das trocas gasosas, com consequente piora da função placentária e adaptação
hemodinâmica fetal (efeitos bioquímicos e biofísicos) que determinarão redistribuição do débito cardíaco:

• Vasodilatação em órgãos nobres: SNC, coração e adrenais.


• Vasoconstrição generalizada: pele, pulmões, músculos e rins (oligodrâmnio).

Os sinais de insuficiência placentária crônica são: oligodrâmnio (isquemia renal/pulmonar) e alterações vasculares
fetais. Então:

• A oligodramnia e alterações vasculares fetais identificadas no doppler são os sinais de alerta.


• Enquanto os mecanismos adaptativos mantiveram o aporte de O2 para o SNC haverá um quadro de
Sofrimento fetal compensado.
• Quando houver acidemia fetal estará caracterizado o Sofrimento fetal descompensado (cursa com
acidemia).

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Diante da hipóxia tecidual haverá um metabolismo preferencialmente anaeróbio (acidemia). O oligodrâmnio
aumenta o risco de: compressão do cordão durante a movimentação fetal e nas contrações, que por estímulo
parassimpático leva a diminuição da frequência cardíaca e ao aumento do peristaltismo intestinal e eliminação do mecônio
que, quando aspirado, eleva a morbimortalidade fetal. Portanto, a avaliação da vitalidade fetal estará especialmente
indicada em situações que elevam o risco para deterioração da função placentária, e consequente redução do aporte
nutricional e de O2, assim como nas seguintes situações:

• Doenças maternas: o RCIU,


o Doenças hipertensivas/HELLP, o Pós-datismo,
o Endocrinopatias o Alterações de volume do líquido
(Diabetes/Tireoide), amniótico,
o Cardiopatias, o Gemelaridade,
o Pneumopatias o Placenta prévia.
(asma/enfisema), • Antecedentes obstétricos funestos:
o LES, Artrite Reumática, o Natimorto,
o Trombofilias, o RCIU,
o Nefropatias, o DPP.
o Anemias, • Doenças fetais:
o Coagulopatias, o Aloimunização,
o Desnutrição, o Hidropsia fetal,
o Neoplasias malignas. o Cardiopatia fetal,
• Intercorrências gestacionais: o Malformação fetal.
o Rupreme,
A escolha da técnica a ser utilizada para a avaliação irá depender da: gravidade da doença, da condição ou
estabilidade clínica do paciente (evolução) e da idade gestacional.

Testes de vitalidade
Existem técnicas relativamente não invasivas de rastreamento de condições crônicas pré-existentes e condições
que surjam no decorrer da gestação que possam ameaçar a saúde materno fetal durante o período antenatal e intraparto.
Essas ferramentas de avaliação do bem-estar fetal são a avaliação do crescimento fetal, dos movimentos fetais, da
frequência cardíaca fetal e da circulação fetoplacentária e uteroplacentária, além da avaliação rotineira do pré-natal.

Métodos clínicos
1. Contagem de movimentos fetais
Todas as gestantes podem ser orientadas para atentar aos movimentos fetais (a partir de 26 semanas), mas está
especialmente indicado nas gestações de alto risco. Devem contar até 6 movimentos fetais distintos em 2 horas.
Recomenda-se às gestantes que perceberem redução da mobilidade fetal que realizem os testes, mesmo sem fatores de
risco. A avaliação completa da vitalidade fetal deve incluir CTG (cardiotocografia) e PBF (perfil biofísico fetal):

• Se CTG normal na ausência de fatores de risco, votar a contagem diária de MAF;


• Se CTG normal com fatores de risco ou suspeita clínica de CIR/oligodrâmnio, devem ser avaliados em 24
horas com PBF.
• Se a CTG for alterada, o PBF deverá ser avaliado o mais rápido possível.

2. Ausculta de BCF
Ausculta de BCF com sonar doppler no consultório (frequência e ritmo).

3. Amnioscopia
Somente quando houver dilatação será possível analisar os aspectos do líquido amniótico.
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Métodos instrumentalizados
1. Cardiotocografia (CTG)
É a avaliação do batimento cardíaco fetal (frequência, variabilidade, aceleração e desaceleração), em resposta às
contrações uterinas quando presentes. Deve ser utilizada em mulheres com fatores de risco.

O registro deve ser feito com a paciente em decúbito lateral esquerdo elevado, inicialmente por 20 minutos. O
principal objetivo é identificar o sofrimento fetal em tempo hábil, para tomar a conduta precoce a fim de prevenir sequelas
neurológicas, ou morte do feto. A sua avaliação pressupõe que a hipoxemia fetal afete o SNC, o que irá acarretar alterações
na frequência cardíaca fetal (normal entre 110-160).

Alguns fatores podem interferir no exame:

• Ciclo sono-vigília,
• Idade gestacional <28 semanas (pode levar a falsos positivos por imaturidade cerebral),
• Hipotensão materna,
• Taquissistolia.

A CTG normal indica bom prognóstico, sendo válida por uma semana, exceto:

• Se houver alteração na condição da paciente,


• Diabéticas em uso de insulina (2x/semana),
• Pós 40 semanas (2x/semana).

>>> Os falsos positivos ocorrem em 60% das vezes. São raros os casos de falso negativo.

Parâmetros para análise da CTG:

• BCF basal varia de 110-160 bpm (linha de base).


o Taquicardia – BCF >160 bpm: infecção ovular, hipertermia materna, uso de drogas, excesso de
atividade fetal, uso abusivo de nicotina e cafeína, hipóxia fetal crônica (grave e rara).
o Bradicardia – BCF <110 bpm: gestação pós-data, uso de betabloqueadores, casos graves de
sofrimento fetal (depressão do miocárdio por acidose).
• Variabilidade: interação do sistema nervoso simpático e parassimpático, levando a oscilação da linha de
base.
o Normal: de 6-25 bpm,
o Aumentada: >25 bpm (movimentação fetal),
o Sinusoidal: forma de sino, amplitude de 5-15 bpm, com ritmo fixo e monótono (isoimunizados,
anêmicos graves com insuficiência cardíaca),
o Comprimido: <5 bpm, relacionada à depressão da função neurológica fetal (malformação, hipóxia
e uso materno de opiáceo).

>>> Existem oscilações instantâneas (curta duração – microscilações) só avaliadas pela CTG computadorizada.

• Acelerações transitórias: elevações abruptas (>15 segundos) da frequência cardíaca fetal. É o melhor
parâmetro do bem estar fetal.
o Amplitude ≥ 15 bpm e
o Duração ≥ 15 segundos e <2 minutos.
▪ Aceleração prolongada: aumenta da frequência do BCF com duração superior a 2
minutos e menor que 10 minutos (duração maior que 10 minutos é modificação da
linha de base).
o A ausência de acelerações transitórias podem significar: sono, uso de drogas, depressão do
sistema nervoso. O desaparecimento da AT, mesmo com estímulo é sugestivo de hipóxia fetal.

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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
>>> Se IG<32 semanas, a amplitude será >10 bpm e a duração >10 segundos.

• Contrações uterinas (inclusive Braxton-Hicks) levam a AT (aceletações transitórias) por obstrução


parcial da veia umbilical, levando a hipotensão fetal e consequente elevação do BCF (estímulo
simpático).
• Desacelerações: são quedas temporárias da frequência cardíaca fetal. Podem ser periódicas
(relacionadas às contrações uterinas) ou não periódicas.
o Periódicas
▪ Precoces (DIP I): queda gradual (>30 segundos), simultânea a contração uterina,
ocorre no TP e após roturas das membranas, não está relacionada a acidemia fetal,
não é encontrada fora do TP (se ocorrer pode estar associada a oligodramnia).

▪ Tardias (DIP II): queda gradual (>30 segundos), inicia 20 segundos após o início da
contração, o nadir é tardio (não coincide com o pico da contração), está relacionada
a hipóxia fetal e acidemia fetal. O grau de hipóxia fetal estará relacionada com a
intensidade, frequência e duração das contrações, dependendo, também da condição
fetal prévia e da função placentária basal.
▪ Variáveis ou umbilical (DIP III): queda súbita (<30 segundos), associada a
oligodramnia e circular de cordão. Serão consideradas desfavoráveis quando
apresentar um ou mais dos seguintes critérios: duração >60 segundos, taquicardia
compensatória, bradicardia <70 bpm por >1 minuto, recuperação lenta da linha de
base, perda de variabilidade.
o Prolongada: não relacionada a contração, <15 bpm e duração >2 minutos e <10 minutos.
Causas mais comuns: hipotensão materna, hipertonia uterina. Corrigindo a etiologia, haverá
normalização.
o Espicas ou DIP 0: quedas abruptas e pouco amplas do BCF, relacionadas à: compressão rápida
do cordão, MAF, sem relação com SFA.

Se a CTG não preencher os critérios de normalidade, prolongamos o registro por 20 minutos. O estímulo sonoro
pode ser utilizado. Se após 80 minutos de avaliação, o exame estiver fora do padrão ou anormal, será necessário
investigação e muitas vezes interrupção da gestação.

A CTG pode ser anteparto ou intraparto.

• Anteparto:
o Basal (repouso)
o Estimulada (estímulo sonoro)
o Com sobrecarga
• Intraparto

A CTG basal será considerada reativa quando tiver ≥2 acelerações transitórias em 20 minutos. Quando estimulada,
poderá ter resposta: monofásica (ausência de acelerações transitórias – mau prognóstico) ou bifásica (presença de
acelerações transitórias). A CTG estimula será normal quando o feto está reativo ou hiporreativo bifásico; e anormal quando
o feto estiver não reativo ou com resposta monofásica (indicar avaliação com PBF).
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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
Usamos a CTG em gestações de baixo risco nos seguintes casos: pós-datismo e redução da movimentação ativa
fetal (algum sintoma que indique comprometimento da vitalidade fetal).

Quando na CTG intraparto apresentar desacelerações devemos:

• Mudar o decúbito,
• Catéter de O2,
• Hidratação,
• Redução ou descontinuidade da ocitocina.

2. Perfil biofísico fetal (PBF)


Método de avaliação do bem estar fetal que associa parâmetros biofísicos fetais e volume de LA. É a associação da
CTG com parâmetros ecográficos, em um período de no mínimo 30 minutos, com visualização de:

• Movimentos respiratórios fetais,


• Movimentação fetal,
• Tônus,
• Volume de LA
• Aceleração do BCF

Para cada parâmetro se atribui pontuação de 0 (anormal) e 2 (anormal)

• 8-10 – Normal: Baixo risco (repetir semanalmente),


• 6 – Suspeita: Repetir em 4-6 horas,
• 4 – Suspeita: IG>32 semanas = parto. IG<32 semanas = repete.
• 0-2 – Forte suspeita: Prolongar a avaliação, se persistir = parto.

3. Doppler
Estará indicada no 3º trimestre de gestação, usada especialmente nos casos de insuficiência placentária (CIUR e
pré-eclâmpsia). Pacientes com risco de insuficiência placentária devem ser investigadas (artérias uterinas e umbilicais) mais
precocemente (20 semanas). Indica alterações vasculares que culminam com sofrimento fetal.

Os principais índices utilizados são:

• Pulsatilidade (IP)
• Índice de Resistência (IR)

Os vasos utilizados para avaliação são:

• Artérias uterinas
o A impedância reduz durante a gestação (normal).
o Avaliada no final do segundo trimestre.
o A persistência da impedância elevada e da incisura protodiastólicapico, um fluxo sistólico agudo e
um baixo fluxo diastólico serão interpretada como maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia e
CIUR.
• Artérias umbilicais
o É o vaso mais importante a ser estudado,
o Permite verificar, de forma indireta, a função placentária,
o Alteração nos seus índices está relacionada ao aumento da mortalidade fetal, neonatal e a déficit
neurológico pós-natal.

O diagnóstico de insuficiência placentária se dá pela:

o Elevação dos índices de pulsatilidade,

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o Ausência de fluxo diastólico (insuficiência grave),
o Fluxo reverso (insuficiência gravíssima).

Não indica sofrimento fetal, e sim grave comprometimento da perfusão feto-placentária. Quando exame
“anormal”, devem ser repetidos com 24 a 26 semanas. Se persistir resultado indica 50 a 60% de chance de ocorrer
insuficiência placentária.

• Artéria cerebral média


o Normalmente tem elevada impedância,
o Centralização: redistribuição do débito para o cérebro, coração e adrenal. É o primeiro mecanismo
de defesa.
▪ Precoce: aumento da velocidade diastólica na artéria cerebral média (redução da
resistência).
• Avaliação vascular venosa (ducto venoso): bom parâmetro para avaliar função cardíaca fetal,
principalmente nos casos de alteração no doppler arterial em IG<32 semanas. Normalmente ocorre
redução da impedância no ducto venoso. A resistência ao enchimento venoso se reflete no ducto venoso,
que exibirá um padrão zero-reverso durante a contração atrial – sinal iminente de asfixia e acidose.
o Centralização tardia: aumento da velocidade diastólica no ducto venoso (disfunção miocárdica
fetal).

O estudo doppler deve ser usado em situações especiais, como:

• CIUR,
• Aloimunização RH,
• Diabete melito,
• Gestante com lúpus,
• Gemelar,
• Oligodrâmnio.

Nos quadros de insuficiência placentária, as avaliações deverão ser mais frequentes e associadas a outros métodos
(CTG e PBF). Na presença de centralização precoce é necessário avaliar a maturidade fetal e preparar para a interrupção de
gestação.

• Se imaturo: PBF 72/72h.


• Se maturidade pulmonar provável: interrupção da gestação.

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Doença Benigna de Mama


Introdução
As mamas são constituídas por epitélio glandular, estroma e gordura, sendo sustentadas pelos ligamentos de
Kupfer. Ao longo da vida da mulher, essas estruturas sofrem alterações na porcentagem de tecido presente: em uma
paciente jovem, espera-se uma mama rica em glândulas, densa, que terá uma visibilidade ruim ao exame de imagem
(esbranquiçada); em pacientes mais velhas, o tecido glandular é
substituído por gordura, apresentando-se mais escura e com boa
visibilidade à mamografia.

Semiologia
• Nódulos: determinar data do aparecimento, localização,
presença de trauma e relação com menstruação.
• Dor: determinar quando iniciou, traumatismo associado
e hábitos de uso de sutiã.
• Secreção: determinar início, cor (transparente, branca,
sanguinolenta), unilateral ou bilateral, uso de
medicação, relação com o frio e relação com estímulo
sexual. Atentar para os antecedentes gestacionais pois a
origem pode ser secreção láctea (mesmo que a criança
já tenha parado de mamar há 6 meses). Investigar
sempre antecedentes familiares de CA mamário (caso
haja história, iniciar acompanhamento 10 anos antes da
idade de surgimento). Investigar histórico de
procedimentos cirúrgicos (cistoesteatometose – cisto
gorduroso de origem traumática).

Também é de suma importância realizar o exame físico completo, lembrando-se de todas as posições necessárias
e da palpação de linfonodos.

Alterações Mamárias
Alterações de Desenvolvimento
• Hipomastia: paciente quem tem a mama bem pequena, que não condiz com a idade.
• Hipertrofia: mama muito grande
• Ginecomastia: quando indivíduo do sexo masculino aparece com aumento da glândula mamária
• Simastia: raro; quando a paciente tem a união das mamas; ponte entre as mamas
• Amastia: ausência congênita de uma mama. Associada a sindrome de Poland , que pode ter ausência congênita
do músculo peitoral e sindactilia; raríssimo.
• Amazia: ausência de tecido mamário, entretanto tem aréola e mamilo. Pode ser iatrogênico, quando na
infância apresenta um caroço e é feito uma biopsia, pode ser feito trauma desse botão mamária. Trauma pode
ocasionar um hipodesenvolvimento; queimaduras;
• Atelia: ausência do complexo aréola mamilar.
• Polimastia: mais de uma mama na embriologia; algumas pacientes podem desenvolver mamas no trajeto da
linha mamilar.
• Politelia: mais de um mamilo; além de um dano estético, quando a paciente engravida, se tiver mamilo nessas
proeminências, pode haver a saída de leite. Normalmente as pacientes terminam operando.
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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
Ginecomastia
Consiste no aumento da glândula mamária no sexo masculino. 50% das ocorrências são idiopáticas. Por outro lado,
síndromes genéticas podem estar relacionadas (Klinefelter), assim como traumas, doenças sistêmicas, alcoolismo, uso de drogas
(espirolactona, medicação hormonal, maconha, heroína). É importante diferenciar de lipomastia, que consite apenas no aumento
de tecido adiposo na mama (é o que ocorre em obesos).

Na investigação, deve-se dosar HCG, estradiol, testosterona e LH. Também podem ser realizados mamografia e ultrassom.
O tratamento pode ser feito removendo-se a causa, observando a evolução do quadro (conservador) ou cirúrgico (retirada da
glândula periareolar ou lipoaspiração).

Fibroadenoma
Trata-se de um tumor benigno de mama. Pode sofrer degeneração e calcificação, mas a transformação maligna é rara.
São relativamente fáceis de encontrar na população geral. Tem como caractísticas a mobilidade, limites nítidos, arredondados,
com crescimento lento e costumam ser <4cm (cápsula fina, arredondada, crescimento lento e aspecto bocelado).

O diagnostico é feito através de exame clínico, sendo confirmado por PAAF e ecografia mamária. O tratamento curativo
consiste na excisão cirúrgica (perioaleolar ou intramamaria para melhor estética). Dentro dos tumores benignos, ainda estão o
lipoma e o papiloma ductal.

Processos Inflamatórios
I. Mastite Aguda: principalmente a puerperal.
II. Abcesso Subareolar Recidivante
III. Eczema Areolar
IV. Doença de Mondor: é uma tromboflebite dos vasos superficiais da mama, raríssimo.

Mastite Puerperal
Quadro inflamatório que ocorre no sétimo dia pós parto, podendo ser causado tanto pela falta de prevenção e cuidado
com a aréola mamária, quanto pela pega inapropriada do bebê, gerando fissuras e infecção secundária (geralmente por Staphylo).
Nesse último caso, a mulher pode acabar deixando de amamentar, fazendo com que a reação inflamatória só piore, pelo acúmulo
de leite (mama quente, edemaciada, vermelha e ingurgitada). O tratamento consiste em:
• Manter a amamentação
• Compressas mornas e ordenha
• Uso de sutiã
• Analgésicos e antitérmicos
• Em caso de infecção secundária, antibióticos: Cefalexina 500mg VO 6/6h (adicionar anaerobicida de crônica).

Abcesso Subareolar Recidivante


Trata-se da paciente que apresenta quadros repetitivos de inflamação na região da aréola, acompanhados de dor, febre
e drenagem de secreção. A maior causa disso é o tabagismo, e, apesar da fisiopatologia não estar bem esclarecida, sabe-se que o
processo na cessa nos períodos em que a paciente suspende o fumo.

O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico. No clínico, utiliza-se Metronidazol + Cefalotina e antiinflamatório. Por ser uma
afecção crônica recidivante, enquanto a causa não for removida, seguirá retornando o abcesso. No cirúrgico, que é considerado
curativo, pode-se drenar e aguardar o fechamento por segunda intenção; caso a pele não esteja muito afetada, pode-se fechar
com sutura a incisão. Todo material removido no procedimento deve ser encaminhado à patologia.

Eczema Areolar
Paciente apresenta quadro de prurido na mama, com lesões descamativas e formação de crostas. Necessário fazer o
diagnóstico diferencial com Doença de Paget (câncer) – para tal, pode-se fazer o teste diagnóstico com solução de Tierchi em
compressas e corticóide tópico, que promoverá melhora em 1 semana no caso do eczema. Essa doença não causa destruição do
mamilo. Também deve-se fazer diferencial com tuberculose mamária.

É necessário sempre orientar a paciente a trocar o sutiã todos os dias, dando preferência para os de algodão e evitando
deixar materiais alergênicos em contato com a pele das mamas.

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Alterações Funcionais
Mastalgia
Consiste em um quadro alginoso nos seios. Pode ocorrer pela fase do ciclo menstrual (lútea), ingurgitação mamária na
amamentação, uso de sutiãs com aro metálico, entre outras causas. É muito importante a investigação do tempo de dor da
paciente, assim como caracterizá-la em cíclica ou acíclica (relação com o período menstrual).

• Dor cíclica: gerada por alterações hormonais, ocorrendo em 70% das mulheres. Na fase lútea, as mamas estão mais
ingurgitadas, podendo haver dor. É mais comum no quadrante superoexterno, pois é a parte da mama com mais
concentração de tecido glândular.
• Dor acíclica: comum ocorre pós-menopausa e a mama está sempre doendo.

O tratamento consiste em, primeiramente, tranquilizar e orientar a paciente, caso jovem, a usar sutiã durante esse período
(sem aro de metal) e que sua dieta não seja muito rica em sal, para que não retenha líquidos. Pode-se utilizar ACO como
tratamento medicamentoso, assim como óleo de prímula e vitamina E. Quando recorrente ou acíclica, deve-se fazer diferencial
com neoplasia através de mamografia.

Cisto Mamário
Muito comuns, podem gerar massas mamárias e tornarem-se motivo de muita preocupação para muitas pacientes. O
cisto faz parte do processo de degeneração da mama, não indicando doença maligna. Apesar disso, é indicada a punção e análise
citológica, para confirmar que trata-se mesmo de apenas um cisto. A mamografia não diferencia cisto de nódulo, por essa razão,
o indicado é realizar uma ecografia mamária (apresenta-se como um nódulo anecoico).

Silicone
Próteses não impedem a realização de mamografia (não rompe implante) e ecografia. Durante o exame de imagem, em
caso de investigação de prótese rompida, pode-se observar o Sinal de Linguini. Elas tampouco aumentam incidência de câncer de
mama ou impedem a amamentação.

Apesar disso, dificultam a realização do exame diagnóstico para câncer de mama ao ultrassom/mamografia, pois o tumor
tem aspecto branco no exame, mesma cor do silicone. Por esse motivo, recomenda-se ressonância magnética em pacientes com
próteses mamárias.

Exames Complementares
Mamografia
É o exame mais importante no diagnostico de câncer de mama, tendo um impacto de redução sobre as taxas de
mortalidade, graças ao método de screening. Pode ser analógico ou digital, sendo o único exame cientificamente comprovado que
traz benefício ao ser realizado como forma de rastreamento universal (em pacientes sem queixa).

A mamografia é capaz de detectar uma lesão cancerígena antes dela ser clinicamente evidente: nódulos são palpáveis
quando >1cm, evolução essa que leva anos. Por isso, vale lembrar que a mamografia não é um exame de prevenção, e sim de
detecção precoce.

• Mamografia Analógica: método comum,realizado pelo mamógrafo, que comprimi a mama e emite raio-x.
• Mamografia Digital: feita da mesma maneira, entretanto essa imagem pode ser aumentada, analisada sem submeter
a paciente ao mamógrafo por compressão.

Há a incidência crânio caudal e a mediolateral (oblíqua). Logo, sempre deve haver 4 imagens das mamas: 2 craniocaudais
e 2 mediolaterais (direito e esquerda). Deve-se dar preferência à realização do exame em períodos que a mama não está tão
sensível, como o período pré-menstrual.

Indicação de Mamografia – Quem Deve Fazer?


I. Todas as mulheres acima dos 40 anos, independente de história familiar
II. Toda paciente que tem história familiar de 1º grau de câncer de mama, devendo ser iniciada 10 anos antes do
diagnóstico da parente.

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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
O tecido glandular aparece em branco, enquanto o gorduroso é mais escuro. Por isso, mamografia é indicado para
pacientes mais velhas, pois lesões malignas aparecerão em branco. Para pacientes jovens, com as mamas ricas em glândula, está
indicada a ecografia mamária – o mesmo vale para grávidas (dado que a mamografia emite radiação).

Laudo de Bi-Rads: Classificação Da Mama


• Bi-Rads 0: Exame não foi efetivo. Deve-se trocar o método (ECO ou RNM).
• Bi-Rads 1: Exame ótimo, não há evidências de alteração.
• Bi-Rads 2: Achados benignos, como calcificações benignas, paciente que usa prótese de silicone, paciente que fez
mamoplastia e apresenta fios de sutura calcificados. Há achados porém sem relevância clínica.
>>> Bi-Rads 1 e 2: próxima mamografia em 1 ano.

• Bi-Rads 3: Presença de alterações provavelmente benignas. É necessário realizar nova mamografia em 6 meses,
comparando com a anterior em busca de evolução.
o Caso siga Bi-Rads 3, se faz outra mamografia em 6 meses. Caso a lesão permaneça igual, o novo exame
será em um ano.
o Nesses casos, se faz necessária a realização de uma ecografia, para que não haja atraso no diagnóstico
de CA de mama.
• Bi-Rads 4: dividido em A, B e C. A partir dessa fase, deve-se sempre biopsiar.
o A: baixa suspeita
o B: média suspeita
o C: alta suspeita
• Bi-Rads 5: lesões altamente suspeitas para malignidade.
• Bi-Rads 6: paciente já com diagnóstico de neoplasia. Deve-se realizar nova mamografia após qualquer intervenção
(quimio/radioterapia/cirurgia), buscando alterações do tumor ou surgimento de novos focos.

A mamografia não tem a capacidade diferenciar lesões nodulares de císticas. Apenas a ECO mamária ou a
PAAF são capazes dessa distinção.

Ecografia Mamária
Indicado para pacientes jovens e grávidas, assim como para a diferenciação entre uma lesão cística e uma nodular. Ótimo
exame, porém apresenta a limitação de não mostrar calcificações.

PAAF
Punção aspirativa utilizada para diferenciar conteúdo líquido ou sólido de lesões, assim como para coleta de amostra
para análise citopatológica.

• Citologia sempre fazer radioterapia após cirurgia conservadora ou mastectomia radical.

Análise realizada com amostra adquirida pela PAAF. Quando apresentar “fragmento epitelial” no laudo, afirmando
presença de atipia ou tumor, é uma fonte de diagnóstico válida. Entretanto, caso não seja possível visualizar isso à análise, não se
pode afirmar ausência de neoplasia.

Em caso de conteúdo sólido/massa mamária, está indicada a biópsia. Em caso de lesão cística, pode haver um líquido de
cor amarelado ou verde garrafa, com um cheiro desagradável.

Histologia
A coleta pode ser realizada com uma pistola de agulha grossa, mas o nódulo deve ser palpável. É necessário cuidado para
não gerar um pneumotórax, pois a agulha é longa e o pulmão está muito próximo da mama. A quantidade de material necessária
é superior ao da citologia.

A amostra deve ser fixada em formol e mandada à patologia. É, porém, um exame de custo elevado e que requer
treinamento para a realização. Caso o nódulo não seja palpável, é indicado que o exame seja guiado por ultrassom.

Ressonância Magnética
Gera uma imagem perfeita e detalhada, sendo capaz de visualizar cânceres ainda ocultos para os demais exames. É,
porém, cara e de grande emissão iônica.

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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019

Gestação Múltipla
Conceito
Presença de dois ou mais conceptos simultaneamente na cavidade uterina, constituindo uma gestação múltipla,
onde cada produto da gestação é um gêmeo.

Epidemiologia
A incidência de monozigóticos é de 0,5% e de dizigóticos varia entre 0,5 a 1,9% (1980) a 3,2% (2006). São fatores
que influenciam positivamente na gemelaridade: a hereditariedade (história familiar da mãe), a idade materna e paterna
(pico aos 37 anos), paridade (2% após 4 gestações) e tratamento para infertilidade.

Introdução
A gestação gemelar tem maior mortalidade materna (4x mais) devido a: diabetes melitus gestacional, pré eclampsia
e descolamento prematuro de placenta. Também tem maior mortalidade fetal perinatal, isso porque 20% dos casos tem
CIUR, nascimentos pré-termo em 60% dos gêmeos e em 90% dos trigêmeos, e maior risco de abortamento e malformações.

Aspectos biológicos
É importante saber, visto que altera prognóstico, sendo os
monocoriônicos e monoamnióticos os de pior prognóstico.
Monocoriônicos e diamnióticos também apresentam prognóstico ruim.

Dizigóticos (80%): irmãos fraternos (DC/DA)


Ocorre fecundação de 2 óvulos por 2 espermatozoides, por isso, o sexo
dos bebês pode ser diferente. A nidação, placentação, formação da
cavidade amniótica e diferenciação celular dos embriões são
independentes, totalmente separados. É o tipo de melhor prognóstico,
podendo chegar a 37 semanas de gestação.

“Dicoriônicos (2 placentas) e Diamnióticos (2 cavidades amnióticas)”.

Monozigóticos (20%): gêmeos verdadeiros, idênticos.


Ocorre fecundação de 1 óvulo por 1 espermatozoide, são do mesmo
sexo e apresentam o mesmo genótipo. São subdivididos conforme a época
que ocorre a divisão do ovo, quanto mais tarde, maior a probabilidade de
ser uma cavidade só.

Se a divisão ocorre antes do 3º dia após a fecundação (fase de mórula), os gêmeos serão dicoriônicos e diamnióticos
(DC/DA – 25%) - melhor prognóstico.

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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
Se a divisão ocorre entre o 4o e 7o dia (fase de blástula), o trofoblasto e córion já se formaram, e a cavidade amniótica
ainda não. Os gêmeos serão monocoriônicos e diamnióticos (75%).

Monocoriônicos tem prognóstico ruim pela maior possibilidade de ter anastomose vascular na placenta.

Se a divisão ocorre entre o 8o e 120 dia, já ocorreu a formação do trofoblasto do cório e da cavidade amniótica. Os gêmeos
serão monocoriônicos e monoamnióticos (1%).

É o de pior prognóstico, sendo contraindicação absoluta de parto normal, visto que é possível de ocorrer entrelaçamento
de cordão.

Se a divisão ocorre após o 13o dia, teremos gêmeos imperfeitos (siameses). Monocoriônicos e monoamnióticos.

Xipófagos (conectados pelo processo xifoide) são os mais comuns. Contraindicação absoluta de parto normal. Diagnóstico
pela ultrassom.

Diagnóstico
Avaliar se há história familiar, se houve algum tratamento de fertilização, hiperemese gravídica, discrepância
altura uterina/IG principalmente se paciente tem certeza da DUM, se há mais de um foco de BCF com diferença de ritmo
de pelo menos 10 batimentos/minuto e níveis de HCG elevados para IG, o que está muito associado a hiperemese.

A ultrassonografia dá o diagnóstico de certeza, devendo ser realizada, preferencialmente até as 14 semanas, sendo
capaz de identificar a IG, cromossomopatias, corionicidade, amniocidade, sexo fetal, número de placentas, membranas
entre os sacos gestacionais e entrelaçamento de cordões.

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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
• Sinal de Lambda: visualizado até as 16 semanas, mostra 2 placentas e duas cavidades amnióticas.
• Sinal T: diamniótico, monocoriônico.

É importante realizar a ultrassom no primeiro trimestre. A determinação do número de córions (mono ou


dicoriônico) determina prognóstico do feto, havendo uma mortalidade maior entre os monocoriônicos. Quando não é
possível diferenciar pelo ultrassom, considera-se gêmeos monocoriônicos.

Assistência Pré Natal


Gestação múltipla é sinônimo de pré natal de alto risco. Fatores relevantes do pré natal é o diagnóstico precoce
da gemelaridade, a determinação da idade gestacional e a determinação da corionicidade.

ULTRASSONOGRAFIA
Realizada entre 11 e 14 semanas e a morfológica entre 16 e 20 semanas. A medida do colo uterino deve ser feita
entre 20 e 22 semanas (risco maior de parto prematuro se medida < 25 mm).

Gestante com gêmeos dicoriônicos deve fazer US a cada 4 semanas (perfil biofísico, que inclui: tônus, movimentos
respiratórios, flexão, extensão, dopller, líquido amniótico e avaliação do crescimento) até as 32 semanas, quando passa a
ser quinzenal. Monocoriônicos devem fazer US a cada 2 semanas. Após as 32 semanas, semanal.

Doppler:

• Diástole zero
• Diástole reversa Alteração na ecografia com doppler que demonstram RCIU. Interromper a gestação.

Criança com alto fluxo na artéria cerebral média (dilatada), tem baixo fluxo na periferia (vasoconstrição), podendo
afetar órgãos vitais, como os rins, produzindo oligodrâmnio.

Complicações maternas
• Hiperemese, • Descolamento prévio de placenta, maior risco de
• Anemia, cesárea.
• Diabetes, • Depressão pós parto.
• Hemorragia, • Hipertensão e pré – eclampsia.

Rastreamento do parto pré termo (60% ocorrem antes das 37 semanas, 15% antes das 32 semanas): Colo uterino
<25 mm entre 18-24 semanas é preditor de TPP, porém, não há consenso sobre o uso de corticoide em gêmeos.

Rastreamento para restrição de crescimento (CIUR 10-15%): Um dos fetos abaixo percentil 10, discordância >20%
entre o peso dos fetos significa que o menor está com CIUR, deve ser feito acompanhamento com US com dopller a cada
2 semanas se dicoriônico ou a cada 1 semana se monocoriônico.
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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
Morte intra útero: a morte de um dos gemelares ocorre em 2,5 a 5% das gestações. Em 2/3 dos casos, a morte é
precoce com reabsorção de um saco gestacional. Quando a morte ocorre após as 17 semanas (15% MC/3% DC), ela se deve
a CIUR, dano cerebral (18% MC/1% DC) e à hipoperfusão. Pode ser evitada com o US com dopller a cada 2 ou 4 semanas e
uso de corticoide para tentar segurar a gestação até 34 semanas, e interrompendo-a entre 34 e 36 semanas. Antes de 30
dias da morte fetal, não há liberação de toxinas que alterariam TP e KTTP.

Complicações na monocoriônica
1. Gemelaridade imperfeita:
Realiza-se US no primeiro trimestre e RNM para avaliar os órgãos envolvidos.

2. Síndrome de transfusão feto-fetal (STFF 10-15%).


Caracteriza-se pela anastomose vascular na circulação placentária que nutre cada um dos fetos com fluxo
direcionado da circulação de um gemelar para o outro. Placenta única, mesmo sexo, volume de líquido amniótico
discordante. Rastreio com US a partir 16 semanas a cada 2 semanas.

Tratamento: após 26 semanas é feito ablação com lazer ou amniorredução (esvaziar cavidade amniótica, pois pela
diferença de gravidade diminui o fluxo que passa de um feto para outro).

3. Sequência de anemia-policitemia gemelar: 5% MC/DA e 13% STFF.


Anastomose arteriovenosa na circulação placentária. Diferença de Hg >8g/dl. Rastreio com US a partir 20 sem.

• Feto receptor: hipervolemia com sobrecarga circulatória, desencadeando hipertensão, hidropsia (edema
generalizado do feto) e polidrâmnio.
• Feto doador: hipovolemia, anemia, oligodrâmnio.

Tratamento: ablação com lazer e transfusão intra-útero para casos mais graves.

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Assistência ao parto

Parto vaginal
Permitem parto vaginal gestações: DC/DA e MC/DA, nas quais o primeiro feto esteja cefálico, idade gestacional
>34 semanas, peso fetal >1500g (quando menor aumenta em 12 vezes a chance de cesárea do segundo gêmeo), parto do
segundo gêmeo em 30 minutos. As placentas devem ser retiradas juntas, pois se a placenta do primeiro gêmeo for retirada
primeira, aumenta a probabilidade de haver descolamento prematuro da placenta do segundo. MC/DA geralmente atingem
34-36 semanas. MC/MA geralmente atingem 32 – 34 semanas.

Indicação de cesariana
Anomalias congênitas e gêmeos acoplados, placenta prévia, gêmeos monoamnióticos, feto com vitalidade
comprometida, primeiro feto pélvico e segundo cefálico, peso fetal <1500 g.

Parto do segundo gêmeo


O intervalo entre os partos não deve exceder 30 minutos. Caso seja necessário, pode-se realizar amniotomia e
ocitocina. Se o segundo não estiver cefálico, deve-se fazer versão interna.

Terceiro e quarto período do parto


Extração da placenta e revisão do canal de parto. A distensão prolongada do útero pode causar atonia uterina,
hemorragia pós-parto e consequentemente histerectomia, que devem ser atentados principalmente no quarto período
após o parto. Ocitocina pode ser utilizada.

Amamentação
Dar apoio à mãe para que ela consiga amamentar, lembrando que a incidência de depressão pós-parto é maior nas
mães de gestações múltiplas.

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Crescimento intrauterino restrito – CIUR


O crescimento e o controle do desenvolvimento fetal dependem de fatores genéticos, endocrinológicos,
imunológicos, nutricionais e vasculares. A presença de um distúrbio qualquer que apresente uma dessas origens pode
resultar no atraso do crescimento do feto.

O feto e a placenta apresentam características diferentes de crescimento. A placenta apresenta um


desenvolvimento contínuo até, aproximadamente, 37 semanas de gestação, quando inicia um processo de envelhecimento
e cessação das trocas feto-maternas. O feto, por sua vez, mantém o seu crescimento durante toda a gestação, persistindo
com seu acúmulo calórico até o termo. A taxa de crescimento fetal não é constante, sendo progressiva e sustentada da
concepção ao término da gestação de forma linear. O processo de crescimento fetal pode ser dividido em três fases:

• Fase de hiperplasia: aumento do número de células. Ocorre até 16 semanas.


• Fase de hiperplasia e hipertrofia: Aumento do número e do tamanho das células. Ocorre entre 16 e 32
semanas.
• Fase de hipertrofia: Aumento do tamanho das células, com maior ganho de gordura pelo feto. Ocorre após
as 32 semanas.

Conceito
Define-se crescimento intrauterino restrito o crescimento fetal abaixo do percentil 10 para a idade gestacional. É
uma anormalidade fetal comum, presente em 5-10% das gestações.

Patogênese
O CIUR não é uma doença específica, mas a manifestação de muitos distúrbios fetais e maternos. O diagnóstico
etiológico é muito importante, pois o manejo clínico, e o prognóstico gestacional são totalmente dependentes da etiologia.
A patogênese do CIUR envolve fatores fetais, uteroplacentários e maternos.

Fatores fetais
• Alterações genéticas ou cromossômicas: responsáveis por 20% dos fetos com CIUR.
• Infecções virais fetais (citomegalovírus e rubéola): responsáveis por 5-10% dos fetos com CIUR. Na fase de infecção
aguda, o vírus chega à placenta, causando placentite e viremia fetal, com inibição direta da multiplicação celular.
• Gestação múltipla: cerca de 15-35% das gestações terão fetos com CIUR. A curva de crescimento começa a desviar-
se do normal após 32 semanas de gestação. É mais comum em gestações monocoriônicas acometidas de síndrome
da transfusão feto-fetal.

Fatores uteroplacentários
• Insuficiência vascular uteroplacentária: responsável por 25-30% dos casos de CIUR. Pode produzir diminuição da
pressão de perfusão, pelo aumento da resistência vascular placentária ou pela diminuição da superfície vascular de
trocas. Pré-eclâmpsia e hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta normalmente interferem de maneira
profunda no crescimento fetal.
• Alterações estruturais: artéria umbilical única, inserção velamentosa do cordão (na borda da placenta,
aumentando o risco de hemorragia), placenta prévia, coriangiocarcinoma.
• Anormalidades uterinas: útero bicorno e septado.

Fatores maternos
• Idade (>35 anos, risco 3x maior)
• Peso – variação 10% peso fetal (peso materno ao nascer, peso pré-gestacional e ganho de peso; iniciar com <54kg).
• História prévia de RCF: aumenta o risco em 4 vezes
• Primiparidade e multiparidade: aumenta em 2 vezes o risco.
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• Baicas condições socieconômicas e escolaridade.
• Desnutrição materna: desnutrição crônica 40% dos fetos com CIUR.
• Uso de drogas: tabagismo é uma das maiores causas de CIUR, especialmente se o consumo for superior a 10
cigarros/dia (a exposição ao CO diminui a capacidade da hemoglobina fetal de carrear o oxigênio e a nicotina reduz
a perfusão placentária). Além do cigarro, drogas como cocaína, heroína, álcool, entre outros, também contribuem
para a incidência de CIUR. O uso de drogas aumenta em 3 vezes o risco de RCF, e o de álcool, vezes.
• Patologias maternas: hipertensão, diabete com alterações circulatórias, doenças cardiovasculares e pulmonares,
lúpus.

Classificação
A restrição de crescimento fetal pode ser divida em simétria ou assimétrica. Quando simétrica (5-10%), resulta de
dano precoce e intrínseco, com diminuição do número e do tamanho celular, e, por isso, todas as medidas são pequenas. É
causada por cromossomopatias, malformações, drogas e infecções. Já a restrição assimétrica (75-80%), é causada por
fatores extrínsecos, como doença vascular materna e insuficiência uteroplacentária. Nesse caso, as dimensões
musculoesqueléticas e a cabeça fetal são poupadas, enquanto a circunferência abdominal é diminuída devido ao pequeno
tamanho do fígado e à escassa quantidade de gordura subcutânea.

Diagnóstico
A suspeição é feita pela discrepância entre altura uterina e idade gestacional (curva de crescimento < percentil
10). A existência de história de CIUR prévio é fator de risco. A ultrassonografia pode dar o diagnóstico e estabelecer a
etiologia e o prognóstico. O diagnóstico definitivo é feito ao nascer, através da identificação de um RN pequeno para a
idade gestacional (PIG).

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Ultrassonografia
>>> Além de estimar com precisão a IG, se realizada precocemente, a US fetal oferece a vantagem de avaliar o peso fetal,
que é um dos parâmetros mais importantes no exame de um feto suspeito de CIUR. O exame ultrassonográfico também é
usado para acompanhar o padrão de crescimento fetal em determinado intervalo de tempo (quando a DUM é incerta, a
avaliação do crescimento pode ser feita com US seriadas a cada 2-3 semanas).

• US precoce para estimar a idade gestacional


• US para avaliação do crescimento fetal
o Diâmetro biparietal (DBP)
o Circunferência cefálica (CC)
o Circunferência abdominal (CA) – parâmetro mais importante.
o Comprimento do fêmur (CF).

>>> A fórmula de Hadlock combina a circunferência cefálica, a circunferência


abdominal e comprimento de fêmu, para estimar o peso do feto.

Estudo do doppler
• Artéria umbilical: em uma gestação normal, há uma redução da
resistência da artéria, com consequente fluxo diastólico aumentado em
relação ao fluxo sistólico. Razão sístole/diástole menor. A primeira alteração encontrada no doppler é o aumento
da resistência nessas artérias, com redução do fluxo diastólico final.
• Insuficiência placentária: infartos placentários.
• Artérias uterinas: presença da incisura protodiastólica após 24 semanas.
• Ducto venoso: O ducto venoso comunica a veia umbilical com a veia cava inferior, possibilitando que o sangue
proveniente do território placentário chegue ao átrio direito fetal e, assim, transpasse o forame oval e atinja órgãos
nobres do feto, como o cérebro e o coração. Esta primeira intercomunicação é de grande importância, pois permite
que o sangue com maior saturação de O2 seja direcionado diretamente ao coração fetal. Não é usado para
diagnóstico, mas para complicações perinatais: mortalidade, acidemia, asfixia neonatal, necessidade de UTI neo,
indicação de interrupção em prematuros extremos.

>>> A combinação da ultrassonografia convencional com o Doppler da artéria umbilical fetal confere um excelente valor
preditivo para o diagnóstico de CIUR.
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>>> Componentes essenciais na avaliação do feto com CIUR são o Doppler arterial (artérias uterinas [compartimento
materno], artéria umbilical [compartimento placentário] e artéria cerebral média [compartimento fetal]) e o Doppler venoso
(para detalhes sobre a função cardiovascular).

>>> O Doppler das artérias umbilicais e da cerebral média são os mais importantes.

Manejo

A estratégia ideal irá depender da IG ao diagnóstico, da etiologia do CIUR, da probabilidade de sobrevivência fetal
extrauterina e do nível de experiência e recursos tecnológicos da instituição de tratamento. Gestantes com CIUR devem ser
encaminhadas para o pré-natal de alto risco. O controle dos fatores de risco deve ser o passo inicial no manejo do CIUR,
dispensando-se especial atenção ao tabagismo. Além do doppler, a cardiotocografia e o perfil biofísico fetal são capazes
de avaliar o bem-estar fetal. A frequência cardíaca fetal é o primeiro parâmetro a alterar-se, sequido pelo padrão de
movimentos respiratórios, movimentos corporais e, por último, o tônus.

• Idade gestacional ≤ 26 semanas: <50% de sobrevivência.


o Indicação materna.
• Idade gestacional de 26 a 28 semanas: >50% sobrevivência.
o PBF+CTG < 6/10.
• Idade gestacional de 28 a 32 semanas: >70% de sobrevivência.
o Diástole reversa artéria umbilical.
o Onda “a” reversa DV.
• Idade gestacional de 32 a 34 semanas:
o Diástole reversa artéria umbilical.
• Idade gestacional de 34 a 37 semanas:
o Diástole zero artéria umbilical.
• Idade gestacional ≥ 37 semanas:
o Interromper gestação.

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No trabalho de parto, deve-se monitorar o feto com cardiotocografia. A maioria dos partos acontece por via alta.
As possíveis complicações incluem: natimorto, maior mortalidade neonatal (enterocolite necrotizante e SAR), asfixia,
encefalopatia, aspiração de mecônio, policetemia, hipoglicemia, hipotermia. A longo prazo: pior desenvolvimento
intelectual, paralisia cerebral, síndrome metabólica (hipertensão, dislipidemia, intolerância à glicose, cardiopatia isquêmica.

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Amenorreia
Conceito
Ausência de menstruação em uma época da vida em que deveria ocorrer por 6 meses ou por 3 ciclos reprodutivos.
Para que ocorra a menstruação, são necessários 4 mecanismos básicos:

1. Eixo hipotálamo-hipófise gonadal intacto – o GnRH estimula a liberação de FSH e LH, que atuarão no
ovário.
2. Ovários funcionalmente normais
3. Útero com endométrio responsivo
4. Trato de saída de fluxo desobstruído.

Classificação
• Fisiológica: infância, gravidez, lactação, climatério.
• Primária: ausência caractéres sexuais secundários aos 13 anos de idade ou ausência de menarca até os 15 anos,
independentemente das características.
• Secundária: ausência de sangramento por 6 meses em mulher com ciclos anteriormente regulares ou falha
menstrual por 3 ciclos consecutivos. A ausência de menstruação por <6 meses caracteriza atraso menstrual e não
amenorreia.

Avaliação
• Anamnese: DUM, padrão menstrual prévio, história reprodutiva, lactação, disfunção psicológica, stress, atividade
física, distúrbio nutricional, doenças do SNC, história familiar (genética), uso de medicamentos (quimioterapia,
radioterapia, ACO, maconha). Perguntar sobre derrame papilar lácteo espontâneo ou provocado.
• Exame físico: anomalias anatômicas, calcular IMC (anorexia, obesidade), caracteres sexuais secundários, mucosa
vaginal atrófica, hirsutismo, acne, alopecia, hipertrofia de clitóris, estrias abdominais (hipercotisolinismo),
distribuição de pelos.

>>> Sempre pensar em gravidez (principal causa de amenorreia fisiológica).

Amenorreia Primária
Hipogonadismo Hipogonadotrófico
Não há gonadotrofinas para estimular os ovários a produzirem esteroides sexuais. A Síndrome de Kallman é o
principal exemplo, cursando com amenorreia primária e anosmia. Tratamento varia conforme o distúrbio-base: se há
deficiência de GnRh, deve-se repor esta substância. Se houver deficiência de FSH/LH, deve-se administrar gonadotrofinas
exógenas (Clomifeno).

Hipogonadismo Hipergonadotrófico
As gonadotrofinas estão elevadas, mas por falta de capacidade ovariana a produção dos esteroides sexuais não
ocorre. A síndrome de Turner é um dos distúrbios que cursam com amenorreia primária por hipogonadismo. O tratamento
é por terapia hormonal, tanto para desenvolver características sexuais secundárias, quanto para prevenir osteoporose e
doenças cardíacas.

Malformações Müllerianas
A Síndrome Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser é a 2º causa mais frequente de amenorreia primária. Caracteriza-se
por ausência congênita de útero, trompas e os 2/3 superiores da vagina. Há uma falha no desenvolvimento dos ductos de
Müller, mas os caracteres sexuais secundários e genitália externa são normais. Cariótipo 46XX, podendo haver

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malformações do sistema urinário concomitante, como agenesia renal. O tratamento é cirúrgico. Outras malformações
Müllerianas incluem: hímen imperfurado, septo vaginal transverso ou oblíquo (criptomenorreia).

Feminização testicular
O pseudo-hermafroditismo masculino, ocorre, por exemplo, na Síndrome de Morris. Se apresenta com cariótipo
46XY, sem útero, canal vaginal cego, ausência de pelos, incapacidade de responder a níveis normais de andrógenos
testiculares e ausência de 5-alfa-redutase. O tratamento cirúrgico é a orquiectomia, pois esses testículos podem evoluir a
tumor. Deve ser sempre suspeitado em meninas com hérnia inguinal bilateral (testículos).

Amenorreia secundária
Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário
Ciclos menstruais irregulares após a menarca (mais comum nos dois primeiros anos). Frente a uma paciente com
essa queixa, o principal a se fazer é orientar. Se ela desejar, pode-se iniciar o uso de ACO.

Causa hipotalâmica
Alterações ponderais ou stress excessivo podem interferir nos pulsos de GnRh, assim como: ACO, tumores de SNC,
infecções (TB, sífilis, meningite), traumas, irradiação do SNC, doenças crônicas terminais.

Causas hipofisárias
Hiperprolactinemia (patológica/farmacológica), tumores de hipófise, pan-hipopituitarismo, síndrome de
Sheehan, doenças inflamatórias, assim como ovários policísticos.

Causas uterinas
Sinéquias uterinas, estenose cervical (mulheres que a escovinha do exame citopatológico não entra no orifício
cervical, que fizeram curetagem anterior), Síndrome de Aschermann (grávidas que necessitaram fazer curetagem com
posterior adesão de paredes). O tratamento é a colocação de DIU por, pelo menos, 6 meses, para que não ocorra nova
aderência das paredes.

Causas ovarianas
Falência ovariana precoce (também chamada de menopausa precoce, é causada pelo esgotamento da população
folicular, o que determina o fim dos ciclos menstruais, causando amenorreia e hipoestrogenism – FSH>40 U/ml), SOP
(hirsutismo, acne, obesidade, alopecia, HAS, DM), irradiação pélvica, iatrogênia. Outras causas incluem: tireoidopatias,
tumor de ovário, tumor de adrenal.

Diagnóstico
O diagnóstico é suspeitado pela clínica e complementado por exames: beta-HCG, FSH, TSH, prolactina, glicemia de
jejum, estradiol, testosterona, 17-hidroxiprogesterona, DHEA, Raio-X de punho, US pélvica e abdominal total, TC, RNM.

Amenorreia Primária

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Amenorreia Secundária

Teste de progesterona oral: Tomar 5-10 mg de provera (acetato de medroxiprogesterona) 1x/dia por 7-10 dias. Teste
positivo: ocorreu sangramento depois de 10 dias do último comprimido, significando anovulação crônica - iniciar ACO para
regular o ciclo. Teste negativo: fazer teste E+P, se não ocorrer sangramento, a causa da amenorreia é uterina (Aschermann),
se teve sangramento significa que a cavidade endometrial está normal e é amenorreia central.

Tratamento
• Amenorreia primária + hiperandrogenismo: exérese de gônadas, corticoides (hiperandrogenismo adrenal
congênita), ACO e perda de peso se SOP.
• Tratamento clínico: hormônios, antiprolactinêmicos, FIV (fertilização in vitro)
• Tratamento cirúrgico: himenotomia, tratamento dos septos, neurocirurgia.
• Amenorreia primária: encaminhar ao ginecologista.

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Fórcipe
Introdução
O nome desse instrumento deriva do latim (formus = quente e capere
= apreender), é o instrumento símbolo da obstetrícia, mas é mal afamado
apesar de ser o mais moderno instrumento em uso na obstetrícia e um
potencial salvador de vidas.

Existem mais de 600 tipos de fórcipes, sendo os três mais usados (diferem nas articulações e curvatura):

• Simpson: utilizado na apresentação cefálica para extrair em período expulsivo,


• Kielland: dificilmente utilizado, sua função é rodar a cabeça do bebê, e
• Piper: utilizado em cabeça derradeira na apresentação pélvica.

O fórcipe é constituído por 2 ramos articulados e 2 curvaturas. No ramo, há o cabo, articulação, haste, colher. A
primeira curvatura (longitudinal) coincide com o trajeto pélvico e a segunda curvatura se acomoda na cabeça. Ao utilizar o
fórcipe, é necessário ter o mesmo movimento que o feto executa no momento expulsivo. Esse instrumento tem como
funções: preensão, tração e rotação. A utilização do fórcipe é baseada na apresentação dos planos de De Lee, onde zero é
na espinha ilíaca.

Classificação
1. Hughes 1972 - ACOG
Classifica o fórcipe em alto, médio ou baixo de acordo com o plano de apresentação de De Lee:

• Alto: utilizado quando a cabeça não está insinuada e o diâmetro biparietal está na altura ou acima do estreito
superior. O vértice da cabeça fetal deve estar acima das espinhas ciáticas ( -1, -2, -3 de De Lee).
• Baixo: vértice é visto no introito vaginal, a cabeça preenche a concavidade do sacro, posição occipitopúbica, vértice
da cabeça está no plano + 3 a + 5 de De Lee.
• Médio: cabeça fetal está insinuada, mas sem atingir as condições de aplicabilidade do fórcipe baixo.

2. Nova classificação 1988 – ACOG


Foi considerado 2 fatores de risco para o binômio materno fetal: grau de rotação e altura da apresentação.

3. Classificação americana
Classificado em:

• Fórcipe de alívio, de estreito inferior (outlet fórceps): escalpo visível no introito, sem separar os lábios (+4 ou mais
do Plano de De Lee), crânio fetal no assoalho pélvico, no períneo ou distendendo-o. Sutura sagital no diâmetro
antero-posterior ou occipital anterior, posterior, direita ou esquerda. A rotação não deve exceder 45 graus.
• Fórcipe baixo: apresentação no plano ≥+2 de De Lee, mas não no assoalho pélvico. Rotação ≤45º da esquerda ou
direita anterior para occipitopúbica-OP ou da esquerda ou direita posterior para occiptossacra-OS. Rotação >45º
• Fórcipe médio: cabeça insinuada, acima do plano +2 De Lee.
• Fórcipe alto: não é mais utilizado.

O fórcipe baixo e o de alívio, de estreito inferior são seguros para mãe e filho, mas o fórcipe médio é considerado
uma má conduta obstétrica e deve ser evitado.

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Indicações
O fórcipe deve ser utilizado quando há complicações maternas que indiquem abreviar o período de expulsão, ou
por dificuldade da gestante em usar a prensa abdominal, sofrimento fetal, prolapso de cordão, sangramento intenso,
falha de progressão, período expulsivo prolongado que pode causar grandes danos fetais, exaustão materna ou cabeça
derradeira.

Aplicabilidade do fórcipe
Pode ser usado em dilatação completa, com membranas rotas, quando não há impedimento de partes moles ou
duras do trajeto, feto vivo ou morte recente que permita apreensão cefálica, volume (cabeça fetal) e espaço (pelve)
compatíveis (sem desproporção cefalo-pélvica), diagnóstico correto da variedade de posição e altura da apresentação,
possibilidade de realização de cesárea imediata se necessário, cabeça encaixada, segurança de que todos os pré requisitos
foram preenchidos.

A pega ideal do fórcipe é a biparietomalomentoniana, na qual a pequena fontanela deve estar a um dedo do plano
das hastes, a sutura sagital tem de estar perpendicular ao plano das hastes e não deve entrar um dedo entre o fórcipe e a
apresentação. Diâmetro biparietal é em torno de 10cm.

Técnica
Posição de litotomia, analgesia peridural ou bloqueio bilateral dos pudendos, cateterismo vesical, avaliar a
aplicabilidade do fórcipe, episiotomia, apresentação do fórcipe, aplicação do fórcipe, confirmação de boa pega, tração e
extração.

Complicações fetais
É possível a ocorrência de cefalohematoma, dano cerebral, hemorragia intracraniana, depressão geral e asfixia,
marca facial, paralisia facial, sequela neurológica tardia, paralisia braquial e fratura de crânio, sendo as três últimas bastante
raras.

Complicações maternas
Laceração da vulva, vagina e colo (mais em fórcipe médio/alto), laceração uterina, lesão do reto ou bexiga, aumento
de perda sanguínea, infecção, fratura do cóccix.

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Abortamento
Introdução
Abortamento é a expulsão do ovo antes das 20-22 semanas de gestação ou com o concepto pensando <500g. Ocorre
em 12-15% gas gestações, sendo 80% no 1º trimestre e 1% após 16 semanas (quanto menor a idade gestacional, maior a
chance de ocorrência). Mulheres com idade igual ou superior a 35 anos e história prévia de abortos tem maior risco.

Causas mais comuns


No período embrionário (até 8 semanas) as causas mais comuns são: alterações cromossômicas, endocrinopatia
materna, infecções agudas, fatores imunológicos, presença de DIU e tabagismo. Já no período fetal (após 8 semanas),
destacam-se: incompetência istmo-cervical, patologias uterinas (septos, miomas, malformações), gemelaridade,
malformações fetais.

Formas clínicas
1. Ameaça de abortamento
A ameaça de abortamento apresenta-se com: sangramento vaginal e cólica abdominal. Ao exame físico especular,
visualiza-se sangue coletado ou sangramento ativo de leve intensidade. Ao toque, o colo uterino encontra-se fechado. Pode
evoluir para abortamento espontâneo em 11% dos casos.

O ultrassom transvaginal demonstra saco gestacional regular, BCF>100 bpm e uma área de descolamento ovular
<40% do diâmetro do saco gestacional.

O tratamento é expectante e consiste em repouso relativo, proibição do coito, antiespasmódicos (escopolamina) e


analgésicos, além de tranquilizar a paciente. Hormônios não são recomendados (não há comprovação do funcionamento
da progesterona). O uso de anti-inflamatórios não-esteroides está contraindicado, em função de aumentar a chance de
abortamento.

2. Abortamento inevitável
É sempre precedido por ameaça de aborto, caracterizando-se por um sangramento vaginal abundante de cor viva
e cólica abdominal. É um momento que precede o abortamento incompleto. Existem contrações uterinas, acompanhadas
de modificações plásticas do cólon, porém ainda não houve a eliminação de tecido fetal ou placentário. Ao toque, o colo
uterino encontra-se permeável.

O tratamento depende do tempo gestacional. Quando IG<12 semanas, recomenda-se dilatação e esvaziamento
uterino. Quando IG>12 semanas, citocina ou misoprostol 400µg 4/4h podem ser usados para relaxar o colo uterino. Sempre
enviar o material para estudo histopatológico.

3. Abortamento completo
O quadro clínico também é de sangramento vaginal e cólica abdominal. No entanto, após a expulsão do ovo,
cessam as cólicas e o sangramento diminui. Ao toque, o colo pode já estar fechado.

O ultrassom transvaginal revela um útero vazio. Nessa situação, outras hipóteses diagnósticas devem ser
consideradas: gestação inicial com ameaça de aborto, gestação ectópica e gestação de localização indefinida. O diagnóstico
definitivo só pode ser feito se houver algum exame anterior demonstrando gestação. O acompanhamento clínico é
suficiente para os casos em que o sangramento é pequeno, o colo já está fechado e o útero está involuído.

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4. Abortamento incompleto
Nessa situação, o sangramento vaginal é intermitente, com cólicas abdominais persistentes. Ao toque, o colo
encontra-se entreaberto. O ultrassom transvaginal revela restos ovulares.

O tratamento pode ser expectante ou cirúrgico. Quando expectante, há uma taxa de êxito em 82-96% dos casos em
até 9 dias. Já a opção cirúrgica inclui curetagem ou aspiração a vácuo (AMIU – mais rápida, segura e barata, menor dolorosa
e menor tempo de internação, porém só pode ser realizada se IG até 12 semanas).

5. Abortamento infectado
Geralmente ocorre por interrupção provocada. É uma infecção polimicrobiana: Staphylococcus aureus, gram
negativos e anaeróbios, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Clostridium perfringens.

O quadro clínico é composto por dor abdominal, hipertermia, conteúdo vaginal malcheiroso e sangramento
vaginal tipo “lavado de carne”.

De acordo com a clínica do paciente, o abortamento infectado pode ser dividido em:

• Tipo I: bom estado geral, hipertermia (38ºC), dor em baixo ventre tipo cólica intermitente, colo e útero
doloroso à mobilização. Geralmente, a infecção é restrita à cavidade uterina.
• Tipo II: hipertermia mais elevada (39ºC), taquicardia, algum grau de desidratação, anemia, colo pérvio e
útero bastante doloroso à mobilização. A infecçao já se estende para o miométrio e trompas.
• Tipo III: hipertermia refratária à medicação, taquicardia, hipotensão, desidratação e vômitos, distensão
abdominal, IRA.

O tratamento deve ser concomitante ao esvaziamento uterino: Clindamicina (600mg, 6/6h ou 900mg 8/8h EV) e
gentamicina (3-5mg/kg/dia), ocitócitos (ocitocina, ergotamina), sangue, SF, Ringer lactato, histerectomia. Se não houver
melhora após 24-48 horas de administração de clindamicina, pode-se associar ampicilina.

Os critérios de cura incluem: 48 horas sem febre, reducação da dor e sangramento vaginal, melhora dos parâmetros
laboratoriais, suspensão de antibióticos. As possíveis sequelas são: infertilidade, dor pélvica crônica e dispaurenia.

6. Abortamento retido
Ocorre quando o útero retem o produto morto da concepção com colo fechado por dias. O quadro clínico pode
incluir sangramento vaginal ou não. Quando retido por mais de 4 semanas, pode levar a CIVD.

O ultrassom transvaginal revela óbito embrionário (comprimento cabeça nádega - CCN>5mm sem BCF) ou gestação
anembrionada (SG>10mm sem vesícula vitelina ou SG>25mm sem embrião).

O tratamento pode ser expectante (até 15 dias), clínico (misoprostol) ou cirúrgico (AMIU ou curetagem).

7. Abortamento habitual
Caracteriza-se por perda de 3 ou mais gestações consecutivas. Ocorre em cerca de 1% dos casais. A chance de uma
nova perda gestacional é de 24% após duas perdas e de 40% após três perdas.

Pode ser classificado da seguinte forma:

• Quanto à cronologia:
o Precoce (até 12 semanas) – 65%
o Tardio (da 13ª a 22ª semana) – 35%
• Quanto ao tipo:
o Primário: não precedido de gestação com evolução normal – 67%
o Secundário: precedido de gestação com evolução normal – 33%

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As possíveis causas envolvidas são: SAF (15%), fatores genéticos (2-5%), fatores anatômicos (mal formação uterina
e insuficiência cervical), fatores endócrinos (DM, disfunção tireoidea), trombofilia hereditária.

Os exames diagnósticos incluem: rastreio de Ac antifosfolipídeos, avaliação citogenética em material de


abortamento, cariótipo do casal (se análise citogenética com anomalia cromossômica), US, rastreio de trombofilia
hereditária.

O tratamento depende da etiologia. Se SAF, o tratamento é com AAS e hepatina. No caso da insuficiência cervical,
deve ser realizado um US entre 11-14 semanas, se não houverem malformações pode ser feita circlagem, mantida até 37
semanas. Na trombofilia hereditária, deve ser utilizado heparina.

Outras considerações
A presença de colo aberto no exame físico identifica aborto incompleto ou inevitável, sendo desnecessária a
solicitação de uma ultrassonografia; o colo fechado pode ser qualquer outro tipo de abortamento, logo, deve-se solicitar a
ultrassonografia para avaliação.

Uso de imunoglobulina anti-RhO


É controverso. A aloimunização Rh ocorre em 2% dos casos de aborto espontâneo completo e em 5% dos induzidos.
No Brasil, a indicação é utilização em abortos manibulados ou se IG acima de 12 semanas. Também é utilizada em casos de
ameaça de aborto >12 semanas. Deve-se administrar 300µg de imunoglobulina anti-RhO IM em até 72 horas após o
abortamento ou 50µg se IG≤12 semanas.

Anticoncepção pós-abortamento
Se abortamento não infectado, qualquer método pode ter uso imediato. Se infectado, DIUs hormonais e de cobre
são contraindicados para uso imediato.

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Hemorragia 2º e 3º trimestre
Introdução
A hemorragia é uma das principais causas de morte materna em todo mundo, atrás apenas da hipertensão. Existem
diversas causas de sangramento no 3º trimestre de gestação. Entre as causas obstétricas, está o descolamento prematuro
de placenta, placenta prévia, ruptura uterina, vasa prévia, inserção velamentosa de cordão, distúrbios de coagulação
ocasionadas por síndrome HELLP, fígado gorduroso agudo da gestação, feto morto retido e modificações plásticas do
colo. E entre as causas não obstétricas, citam-se: doenças hematológicas, doenças cervicais (erosão, ectopia, cervicite,
pólipo, displasia, carcinoma) e doenças vaginais (laceração, trauma, vaginite, varizes).

>>> Causas de morte materna no Brasil: 1º HAS, 2º hemorragia, 3º aborto e 4º infecção.

Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)


É a separação da placenta normalmente implantada no período da 20º semana até antes do parto. Tem uma
incidência de 0,2 a 1% das gestações, cursando com uma mortalidade materna de 1 a 2%, e uma mortalidade perinatal 40
a 80%, além da prematuridade.

Fatores predisponentes
• DPP anterior (4%) • Multiparidade
• Hipertensão arterial sistêmica Mais comuns • Brevidade do cordão
• Pré-eclâmpsia/eclampsia • Descompressão uterina (polidrâmnio, gemelar)
• Tabagismo • Rupreme
• Uso de cocaína e crack fazem clivagem dos vasos. • Anomalias uterinas
• Trombofilias • Trauma materno
• Desnutrição materna

Fisiopatologia
O infarto placentário ocasiona necrose decidual, determinando hemorragia da decídua basal e hematoma
retroplacentário, que em 80% dos casos, exterioriza-se por sangramento vaginal e nos outros 20% fica retido, na forma de
hemoâmnio ou impregna no miométrio, causando o útero de Couvelaire (cheio de pontos pretos que são os hematomas,
geralmente levando a paciente à histerectomia). O sangue irrita o miométrio, levando a uma contração intensa (útero
lenhoso), que acelera o trabalho de parto.

O consumo local de fatores de coagulação, leva a liberação de


tromboplastina tecidual, com consequente depósito de fibrina no útero. A
lberação de tromboplastina na circulação materna leva a um consumo sistêmico
dos fatores de coagulação (CIVD). Nesses casos, pode ser necessária anestesia
geral para realizar o parto, ao invés da raquimedular. Incisão longitudinal
mediana diminui o risco de sangramento, assim como amniotomia reduz o risco
de CIVD.

Em caso de acidentes, o sangue do hemoâmnio pode extravasar para


dentro da cavidade abdominal. Quando se opta por histerectomia em
puérperas (atonia uterina), geralmente esta é feita e modo subtotal, deixando
os anexos e o colo uterino.

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Quadro clínico
Sangramento súbito (o que difere essa patologia de placenta prévia, útero lenhoso, com contração intensa,
contínua, acompanhada de muita dor abdominal).

Diagnóstico
• Sintomatologia: sangramento súbito e intenso, dor abdominal.
• Exame físico: útero aumentado de volume e hipertônico (lenhoso), exame especular.
• Exames complementares: US e dopplervelocimetria, cardiotocografia e perfil biofísico fetal (taquicardia é o
primeiro sinal de sofrimento fetal que depois evolui para bradicardia – DIP II: desaceleração da frequência cardíaca
fora do período de contração).

Complicações
Pode haver insuficiência hepática, insuficiência renal (necrose cortical bilateral e necrose tubular), síndrome do
pulmão de choque, hemorragia intracraniana, hemorragia puerperal (hipotonia uterina), necrose pituitária (síndrome de
Sheehan).

Conduta
• Reposição da volemia: concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, concentrado de plaquetas. O plasma
fresco congelado e as plaquetas são feitas se TP, KTTP e fibrinogênio estiverem alterados.
• Monitorização fetal contínua (cardiotocografia)
• Cateter vesical (diurese de 30-60 ml/ h)
• Medida dos sinais vitais com oximetria de pulso.
• Ausculta pulmonar
• Avaliação laboratorial: hemograma com plaquetopenia (<100.000 μL), tipagem sanguínea, gasometria, eletrólitos,
ureia, creatinina, fibrinogênio (<150 mg/dL), TP e KTTP.

No parto
O tratamento é o esvaziamento uterino. Quando Grau 1 e o bebê é pré-termo, deve-se induzir a maturidade
pulmonar fetal.

• Feto vivo com trabalho de parto adiantado: fazer amniotomia e aguardar parto vaginal.
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• Feto vivo sem trabalho de parto: cesariana
• Feto morto: repor a volemia e fator de coagulação, amniotomia, ocitocina e aguardar parto vaginal (4 a 6 h). Se não
evoluir para parto vaginal ou piorar a volemia, realizar cesárea.

>>> O descolamento de 30-40% da placenta leva à morte fetal.

Placenta prévia (PP)


Implantação e desenvolvimento da placenta no segmento inferior do útero após 28 semanas. Tem incidência de
4 casos a cada 1.000 partos e é diagnosticada em 1 a 6 % das US realizadas entre 10º-20º semana de gestação. No terceiro
trimestre, 90% desses casos se resolvem, persistindo a placenta prévia em 0,1-0,4% dos feto à termo.

Fatores de risco
• Idade > 40 anos, • Dano endometrial ou miometrial: cesariana,
• Multiparidade abortos, curetagens, biópsias, endometrite.
• Fumantes e usuárias de cocaína • Placenta grande gemelar ou isoimunização Rh.
• Pacientes com mais de uma cesárea prévia.

Etiologia
O principal mecanismo envolvindo é a vascularização deficiente da decídua, que pode levar à inserção da placenta
no segmento inferior. Esta área caracteristicamente tem menor suprimento sanguíneo, levando a insuficiência vascular
placentária. Na tentativa de manter um fluxo adequado, a placenta começa a invadir tecidos vizinhos (placenta acreta ou
percreta), aumentando a extensão placentária e a delgacidade da placenta na tentativa de manter a perfusão adequada.

Classificação
• Completa ou oclusiva total: placenta cobre totalmente o orifício cervical interno.
• Parcial: placenta cobre parcialmente o orifício cervical interno.
• Marginal: a borda da placenta alcança a borda do orifício cervical interno.
• Lateral ou baixa: a implantação encontra-se no segmento inferior.

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Quadro clínico
• Hemorragia: espaço interviloso (materna). Sem causa
aparente, reincidente, intermitente, com início e fim súbito,
indolor, sangue vivo rutilante para fora da cavidade.
• Útero não contraído
• Não há sofrimento fetal, apresentação anormal: 25-35x
mais transversos, 2-3x mais pélvicos.
• O primeiro episódio de sangramento ocorre geralmente na
28º semana e se repete.
• Especular: colo entreaberto e congesto, sangramento
dentro do canal cervical. Se no exame especular, há
sangramento, não se deve fazer exame de toque.
• Toque vaginal e amnioscopia: desaconselhado.

Diagnóstico
Pode ser suspeitado pelo quadro clínico e confirmado pelo
US transvaginal, com determinação do local da implantação da
placenta.

>>> Nos casos de placenta prévia marginal ou lateral, há indicação de amniotomia precoce (romper a bolsa quando a
dilatação não passou ainda de 6cm). A cabeça do feto encosta nas bordas das placenta, diminuindo o sangramento.

Complicações
Maternas
• Hemorragia, choque e morte Fetais
• Placenta acreta, se associada a cesárea anterior, • Restrição de crescimento fetal,
tem 7% mortalidade. • Hemorragia fetal
• Histerectomia, • Prematuridade,
• Descolamento prematuro de placenta, • Mortalidade perinatal 10 a 20%.
• Placentite.

Conduta
Se IG<36 semanas e sangramento discreto: hospitalização em repouso, infusão de fluido, avaliação da vitalidade
fetal (PBF e US com doppler), corticoterapia (24 a 34 sem). A inibição do trabalho de parto pré-termo é controversa, estando
indicada para realização de corticoterapia. Exames de laboratório (hemograma, tipagem sanguínea, EQU, TP, KTTP,
fibrinogênio). Sangramento moderado ou grave de difícil controle hemodinâmico: interrupção da gestação por cesariana.

Se IG ≥ 36 semanas e placenta prévia oclusiva total ou parcial, fazer interrupção da gestação por cesariana. No
caso de localização marginal ou lateral, aguardar o parto vaginal, fazer amniotomia precoce e utilizar ocitocina.

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Ruptura Uterina
É a separação completa de todas as camadas uterinas, com saída de parte ou de todo o feto da cavidade uterina.
Estima-se que o risco seja de 0,47% em gestantes com parto com cesárea anterior. A ruptura ocorre em 1 a cada 100
tentativas de parto vaginal, sendo que há 1 morte neonatal ou RN com dano neurológico a cada 10 rupturas.

Fatores predisponentes
• Cesárea prévia (>2 cesáreas contraindicam o • Uso de misoprostol ou ocitocina – o uso de
parto vaginal), misoprostol é contraindicado em mulheres com
• Incisão uterina em T invertido (pacientes com mais de uma cesárea prévia, só deve ser utilizado
esse tipo de incisão não podem entrar em em caso de feto morto.
trabalho de parto – o risco de rompimento das • Idade materna > 35 anos,
fibras miometriais é muito grande), • Multiparidade,
• Ressecção prévia de mioma, • Útero muito distendido,
• Ruptura uterina prévia, • Desproporção feto-pélvica,
• <2 anos entre as gestações.

Sinais clínicos
Taquissistolia (>5 contrações em 10 minutos), hiperssistolia (contrações que duram mais de 1 minuto), palidez,
sudorese, agitação, distensão segmentar (útero em ampulheta), taquicardia, hipotensão, parada do trabalho de parto e
bradicardia fetal (pode indicar ruptura uterina).

Tratamento
Laparotomia imediata e cesárea.

Vasa prévia
É a condição em eu vasos de inserção velamentosa transitam no segmento inferior, adiante da apresentação fetal.
Com incidência de 1 caso a cada 3.000 nascimentos, mas com alta taxa de mortalidade fetal 33 a 100%, uma vez que cursa
com sangramento fetal e não materno. O acidente agudo ocorre geralmente durante amniotomia, causando rompimento
do vaso, hemorragia fetal e choque. Também pode haver bradicardia fetal quando os vasos são comprimidos pela
apresentação fetal. São fatores de risco: placenta prévia marginal ou lateral, placenta bilobulada, gestação gemelar,
gravidez por fertilização in vitro, inserção baixa do cordão. O diagnóstico é feito com US transvaginal com doppler colorido
no início do 2º trimestre.

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Cesariana
Define-se cesariana como o nascimento de um feto mediante dupla incisão: na parede abdominal (laparotomia) e
na parede uterina (histerotomia).

Origem do nome
Muitos atribuem a origem do nome ao nascimento de Júlio Cesar em 100 a.C. No entanto, 600 anos antes, já existia
uma lei denominada Lex Caesera que definia que toda mulher grávida que viesse a morrer, deveria ter seu ventre aberto
para que se pudesse enterrar o bebê separadamente. Em 1500 foi notificada a primeira cesariana. Em 1955, Pfannestiel
realizou um novo tipo de incisão, em uma localização mais baixa e com melhor resultado estético, que é adotada até hoje.

Epidemiologia
A incidência de cesáreas tem aumentado nas últimas décadas, sendo o Brasil um dos países que mais realizam esse
procedimento. A OMS recomenda que apenas aproximadamente 15% dos partos sejam realizados por essa técnica. No SUS,
as cesáreas representam 25-35% dos nascimentos. Na rede privada, esse número sobe para 85-90%.

Fatores ligados à realização de cesáreas


1. Monitorização fetal – 50% dos casos de sofrimento fetal detectados na cardiotocografia são falsos-positivos,
2. Apresentação pélvica – não é indicação absoluta,
3. Tentativa de diminuir a mortalidade fetal,
4. Não uso de fórcipe,
5. Esterilização,
6. Medo de processos,
7. Evitar transmissão vertical do HIV,
8. Fatores sócio-econômicos – má remuneração, falta de orientação das pacientes.

Indicações
As principais indicações de cesariana são:

1. Procedimentos repetidos – A realização de 2 cesáreas prévias contra-indica o parto vaginal.


2. Falha na progressão – Desproporção céfalo-pélvica
3. Apresentação pélvica
4. Sofrimento fetal

Indicações absolutas Indicações relativas


• Desproporção céfalo-pélvica • Sofrimento fetal
• Cicatriz uterina corporal (risco de rompimento) • Descolamento prematuro de placenta
• Herpes genital em fase ativa • Gestação gemelar
• Procedência de cordão ou membro • Púrpura trombocitopênica idiopática
• Situação transversa • Cesárea prévia com histerectomia segmentar
• Placenta prévia oclusiva total • HIV+
• Morte materna com feto vivo • Psicopatas
• Paciente com SIDA • Apresentação pélvica
• Macrossomia fetal
• Herpes genital inativo
• Cérvice desfavorável
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Procedimento
Pré-operatório
• Banho,
• Tricotomia (o mais próximo possível do procedimento
cirúrgico),
• Enema glicerinado (não é usado se a gestante precisar ir
imediatamente para a sala de parto),
• Sondagem vesical (relativo).

Anestesia
• Raquidiana (associada a morfina, tem ação analgésica por 8
horas, mas pode causar a “cefaleia pós-raqui),
• Peridural (a pacuente sente a manipulação da região se
utilizada de forma única),
• Geral (se necessidade de controle ventilatório).

Procedimento cirúrgico
• Assespsia da parede abdominal – feita com Clorexidina, preferencialmente não-alcoólica,
• Campos para delimitação do campo cirúrgico,
• Incisão da parede abdominal – o mais baixo possível para melhor resultado estético, aproximadamente 1cm acima
da linha do púbis, corte de 10-11cm.
• Abertura da aponeurose e descolamente
• Abertura muscular – divulsão na linha mediana
• Abertura do peritônio parietal – o mais alto possível, para evitar a
bexiga,
• Incisão uterina segmentar arciforme com curvatura voltada para cima,
respeitando a musculatura e vascularização uterina (C na figura ao lado).
• Posicionamento do polo fetal,
• Desprendimento do polo fetal – primeiramente o polo cefálico e depois
o corpo,
• Dequitação,
• Exposição de bordas uterinas,
• Síntese uterina,
• Fechamento do peritônio (ainda é controverso),
• Aproximação dos músculos e fechamento da aponeurose (fio absorvível sintético preferencialmente),
• Fechamento do subcutâneo e da pele – esta última com pontos intradérmicos com fio absorvível,
• Curativo abdominal – mantido fechado por 24 horas, tempo suficiente para formar uma camada de fibrina, que
atua como selante natural.

Complicações
A mortalidade materna diminuiu com: o aprimoramento das técnicas operatórias, o uso de antibióticos, a
disponibilidade de banco de sangue e as modernas técnicas anestésicas. As principais causas de mortalidade materna são:
acidentes anestésicos, hemorragias, infecção e acidentes tromboembólicos.

As complicações per-operatórias são decorrentes de hemorragias (prolongamento da incisão uterina, lesões de


órgãos intra-abdominais, implantação baixa da placenta), presença de aderências e extração fetal difícil.

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Já as complicações no pós-operatório imediato são: trombose venosa profunda e embolia pulmonar. A prevenção
pode ser feita por controle do equilíbrio hidroeletrolítico, analgesia, uso de antieméticos e estimular a deambulação o mais
precoce possível.

No pós operatório mais tardio, deve-se atentar para a infecção (uterina, da parede abdominal ou urinária), que
pode ser prevenida com a administração de 2g de cefazolina/cefalotina, além de hematomas, abscessos, deiscência de
suturas, e complicações cardiovasculares, pulmonares e gastrointestinais.

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Câncer de Mama
Introdução
Epidemiologia
Doença bastante comum atualmente e de alta mortalidade, sendo que o risco para seu desenvolvimento é
proporcional à idade. A sobrevida depende, basicamente, do estágio da doença no momento do diagnóstico. É muito mais
prevalente em mulheres, mas também pode ocorrer em homens (100:1).

Fatores de risco
• Mulher, • Consumo de gordura animal,
• Idade, • Nulípara,
• História familiar (mãe, filha, irmã), • Terapia de reposição hormonal,
• Grande exposição ao estrogênio (menarca • História pessoal de câncer de mama, ovário ou
precoce e menopausa tardia), endométrio,
• Mama densa (tecido fibroglandular), • Alterações anatamopatológicas,
• Radioterapia de tórax, • Alterações genéticas (BRCA 1 E 2, fator de
• Álcool (dose dependente), crescimento epitelial).

Fatores de proteção
Ingesta de frutas e verduras, evitar álcool, fumo e gordura animal, primeiro filho antes dos 30 anos, amamentação,
atividades físicas regulares, terapia de reposição hormonal sob orientação médica em casos selecionados.

Detecção do Câncer de mama


A prevenção e o diagnóstico precoce são os fatores mais importantes a serem considerados. O rastreamento deve
ser feito por meio do auto exame das mamas, consulta médica periódica, exame clínico e mamografia anual a partir dos
40 anos. Em caso de mamas muito densas, o estudo radiológico deve ser complementado com US.

Quadro clínico
• Derrame papilar: espontâneo, unilateral, iniciado há semanas/meses e de coloração cristalina ou sanguinolenta
pode ser indicativo de câncer
• Nódulo palpável ou impalpável, geralmente indolor
• Pele em casa de laranja, com alteração na coloração e textura
• Retração do mamilo, ulceração na pele
• Nódulo axilar
• Linfedema: edema em membro superior.

Exames complementares
Mamografia
O Ministério da Saúde recomenda realização anual de mamografia a partir dos 40 anos. Um exame deve ser feito
entre os 35-40 anos para valor comparativo. Indicação do exame: rastreamento oportunístico (paciente vai à consulta e é
solicitado), organizado (campanhas).

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Em caso de história familiar de primeiro grau (mãe, filha, irmã ou avó) de câncer de mama, deve-se iniciar a
investigação 10 anos antes da idade de diagnóstico de câncer do familiar ou, pacientes de alto risco, aos 35 anos. A
periodicidade do exame (anual) é muito importante, uma vez que se trata de uma neoplasia monoclonal. Isso significa que,
em sua evolução, pode levar até 6 anos para se tornar nódulo menor 1 mm, que ainda assim, é impalpável.

Lesões de 1mm a 1cm se encontram no período pré-clínico (geralmente impalpáveis, que surgem após 6-8 anos
após o evento inicial). É nessa fase que o rastreamento e o diagnóstico tem maior importância, por possibilitar mais chance
de cura. Quando se encontra um nódulo palpável, o exame é solicitado não mais como rastreamento, mas sim por indicação
clínica.

Classificação de BIRADS da mamografia


• 0 - Avaliação incompleta – necessita estudo complementar.
• 1 - Negativo – não há comentários a fazer; a mama é totalmente normal.
• 2 - Negativo – presença de achados benignos (cistos, lipomas, etc.)
• 3 -Achado provavelmente benigno – necessário repetir em 6 meses e considerar US complementar. 96% benigna.
• 4 - Achado suspeito – indicado realizar biópsia (a/b/c).
• 5 - Achado altamente suspeito – necessário biopsiar o mais rapidamente possível.
• 6 - Câncer confirmado por biópsia – controle, quimioterapia e tratamento neo/adjuvante.

Outros exames complementares


Além da mamografia, o médico pode lançar mão de outros recursos, como: ultrassom, ressonância magnética,
punção e biópsia.

Interpretando o tumor – anatomopatológico


Saber tamanho do tumor, grau e tipo histológico, invasão linfática é de fundamental importância para o
estadiamento e prognóstico. Na patologia, 70-80% são do tipo histológico Carcinoma Ductal Invasor e 5-10% são
Carcinomas Lobulares (pode não ser visto na mamografia, confundido com lesões benignas no US).

Em relação ao planejamento terapêutico, é fundamental: especificar grau histológico (Nottingham 1, 2 ou 3


conforme diferenciação celular), solicitar perfil imunohistoquímico para avaliar receptores hormonais de estrogênios e
progesterona, avaliar o grau de atividade proliferativa (Ki 67), p53, presença de expressão do oncogene c-erb 2 (HER 2).

Estadiamento do tumor
T – tamanho do tumor N – linfonodos regionais
• Tis: carcinoma in situ • Nx: os linfonodos regionais não podem ser avaliados.
• T1: ≤ 2 cm • N0: ausência de metástase em linfonodos regionais.
o T1a > 0,1 – 0,5 cm. • N1: metástase em linfonodo axilar homolateral,
o T1b > 0,5 – 1 cm. móvel.
o T 1c > 1 – 2 cm • N2: metástase em linfonodo axilar homolateral fixo
• T2 > 2 – 5 cm. uns aos outros ou a outras estruturas.
• T3 > 5 cm. • N3: metástase em linfonodo mamário interno
• T4: parede torácica / pele. homolateral.
o T4a: parede torácica
o T4b: edema/ ulceração cutânea, nódulos M: metástase à distância
cutâneos satélites. • Mx: a presença de metástase à distância não pode ser
o T4c: ambos (T4a e T4b) avaliada.
o T4d: carcinoma inflamatório. • Mo: ausência de metástase à distância.
• M1: metástase à distância.

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Tratamento
Cirurgia
A abordagem pode ser:

• Conservadora: tumorectomia com margem, quadrantectomia ou setorectomia, mastectomia parcial.


• Mastectomia radical: indicada quando a relação volume do tumor/volume da mama for desfavorável,
quando houver impossibilidade ou incerteza de obter margens livres na cirurgia conservadora, em tumor
invasor com extenso componente intraductal, tumor multicêntrico, na indisponibilidade de radioterapia
complementar, colagenose em atividade, sexo masculino, seguimento incerto, gestante, desejo da
paciente.

>>> Sempre fazer radioterapia após cirurgia conservadora ou mastectomia radical.

Quimioterapia
Pode ser feita em caráter neoadjuvante, adjuvante ou paliativo. Os efeitos colaterais incluem: perda de cabelo,
vômitos, plaquetopenia, neutropenia, miocardiopatia, diarreia, ganho ponderal. Indicada quando os receptores hormonais
são negativos, tumor >1 cm, tumor > 0,6 cm com invasão angiolinfática, tumor grau 3, HER 2+.

Radioterapia
Apresenta como efeitos colaterais o escurecimento e endurecimento da pele na região irradiada. Deve ser feita
sempre após a cirurgia conservadora. Indicada em: tumor localmente avançado, tumor >5 cm, tumor com invasão costela,
músculo ou pele, carcinoma inflamatório, mais de 4 linfonodos axilares acometidos. A radioterapia pode ser: externa, por
implante ou intraoperatória.

Hormonioterapia
Baixos níveis de estrogênio no corpo ou bloqueio de sua ação – tamoxifeno (modulador seletivo), anastrozol
(inibidor da aromatase), ooforectomia bilateral.

Terapia alvo
Anticorpos monoclonais se ligam às células cancerígenas, inibindo a proliferação e o crescimento celular e
estimulando as defesas naturais. Exemplo: Trastzumabe para câncer metastático.

>>> Locais de metástase de câncer de mama: osso, pulmão, fígado, cérebro.

De maneita geral, o tratamento local inclui a realização de cirurgia e radioterapia, enquanto o tratamento sistêmico
conta com: quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica.

Câncer de mama T1 com linfonodo sentinela (injetação de substância corante infraareolar que identifica o primeiro
linfonodo a drenar a região) comprometido, retira-se parte da cadeia ganglionar, mas não toda, atualmente. Com linfonodo
sentinela livre de neoplasia, a cirurgia pode seguir sem linfadenectomia.

Prevenção
Estudo citogenético, pesquisa de BRCA 1 e 2, diagnóstico precoce, HBOC (câncer de mama e ovário hereditário).

Conclusão
A prevenção do câncer de mama é essencial, assim como o diagnóstico precoce, para que seja possível a
preservação das mamas, além do prolongamento da vida e possibilidade de cura.

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Sangramento Uterino Anormal


Conceito
Consiste em um sangramento uterino não relacionado a causas anatômicas ou funcionais. É uma perda sanguínea
oriunda da cavidade uterina, de origem endometrial, que ocorre na ausência de doenças orgânicas, sendo atribuída às
alterações nos mecanismos neuroendócrinos que controlam a
menstruação.

Uma das queixas mais comum em consultório, acomete


todas faixas etárias, porém é mais comum aos 45 anos e nos
extremos de idade reprodutiva. Mais importante é alteração do
ciclo normal: manifesta-se como hemorragia uterina irregular fora
dos padrões normais – a principal causa é anovulação (80% casos)
e função ovariana anormal, mas a causa varia de acordo com a
paciente.

Termos
• Metrorragia: sangramento uterino em intervalo irregular
• Menometrorragia: sangramento prolongado em intervalo
irregular
• Menorragia: sangramento uterino excessivo (>80ml/ciclo) ou prolongado (≥8 dias)
• Oligomenorréia: Intervalo >35 dias entre ciclos
• Polimenorréia: Intervalo <21 dias entre ciclos
• Spotting: sangramento pequena quantidade antes fluxo normal
• Amenorréia: ausência sangramento em 3 ciclos regulares ou 6 meses irregulares.

Etiologia
I. Adolescência
• Hemorragia disfuncional (imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal)
• Iatrogênica (hormonioterapia)
• Alterações hematológicas
II. Menacme
• Iatrogênica (hormonioterapia)
Padrão Feminino Normal
• Miomas uterinos
• Periodicidade de 21-35 dias
• Pólipos endometriais
• Fluxo de até 7 dias
• Cervicite
• Perda de ±40ml
• Disfunção tireoideia
• Neoplasia ginecológica
• Hemorragia disfuncional
III. Pós-menopausa
• Iatrogênica (hormonioterapia)
• Atrofia genial
• Patologia endometrial (inclusive maligna)

Sangramento Uterino Disfuncional


É caracterizado por sangramento uterino irregular e diferente do padrão normal da paciente, geralmente associado
à função ovariana anormal ou anovulação. Consequente ao desequilíbrio entre estrogênio e progesterona.

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As possíveis alterações da função ovariana são a deprivação estrogênica (baixos níveis de estrogênio geram
sangramentos no meio do ciclo – spotting), disruptura estrogênica (excesso do hormônio gerado por proliferação
endometrial descontrolada, sendo caracterizada por períodos de amenorreia seguidos por sangramento profuso) e
disruptura progestogênica (associada à terapia continuada de progesterona na ausência de concentração suficiente de
estrogênio, sendo caracterizada por sangramento intermitente).

Diagnóstico
A principal forma de diagnóstico é clínica, através de uma boa anamnese e exame físico – na história clínica, deve-
se atentar principalmente aos seguintes fatores:
• Idade “O diagnóstico pode ser baseado
• Atividade sexual apenas na história clínica e faixa
• Uso de medicações
etária da paciente!”
• História de doenças em outros sistemas
• Número e estado de absorventes da paciente
• Valores de hemoglobina e hematócrito (se <12g/dl, maior a chance de realmente haver alteração).

Laboratoriais
Deve-se solicitar exames complementares, como laboratoriais, para o diagnóstico diferencial (TSH, provas de
coagulação, plaquetas, provas de função hepática e prolactina) e avaliação do hemograma.

Exames de Imagem e Visualização


I. US pélvico/transvaginal: avaliação da espessura do endométrio, estado do miométrio, forma e volume
uterinos, anexos).
II. Biópsia de endométrio: busca a presença de fator de risco para câncer e é padrão-ouro para o diagnóstico
de doenças endometriais. Deve ser considerado em todas as mulheres com 35-40 anos, história de
alterações hormonais ou que não responderam após 3 meses de tratamento, sendo realizado após o 18º
dia da menstruação. Não fornece material de todo o endométrio.
▪ Idealmente guiada por histeroscopia!
III. Histeroscopia: padrão-ouro para exame da cavidade uterina (12mm no início do ciclo, enquanto 5mm em
mulheres menopausadas) e muito útil para biópsia dirigida. Por permitir ablação de pólipos e miomas
submucosos, pode ser terapêutica.
IV. Histerossonografia: introdução de solução salina na cavidade uterina durante ECO transvaginal,
permitindo melhor identificação de anormalidades endometriais. Deve ser realizado nos 10 primeiros dias
de ciclo.
V. Curetagem: diagnóstico e tratamento, porém não fornece amostras adequadas em casos como miomas
submucosos, pólipos, hiperplasia focal e carcinoma focal.

Diagnósitco Diferencial
• Gestação: sangramento de início abrupto em paciente na menacme.
▪ Descolamento placenta, gestação ectópica, abortamento, placenta prévia, doença trofoblástica.
• Ciclos anovulatórios: períodos de amenorreia com sangramento sem mastalgia ou mucorreia, ausência de sinais
de ovulação ou presença de ciclos irregulares.
• Doenças sistêmicas:
▪ Hipertireoidismo e hipotireoidismo
▪ SOP
▪ Doença hepática crônica
▪ Doença renal
▪ Coagulopatias – inicia desde a adolescência com grande volume menstrual e dificuldade na cicatrização de
lesões.
• Alterações anatômicas: malformações vagina, cistos, pólipos, condilomatose, câncer vulva/ vagina/ colo, adenose,
ectopia colo uterino, endometriose.
• Trauma de vulva ou vagina
• Infecções: vaginose bacteriana, Vaginite atrófica, DIP, cervicite, DST, endometrite.
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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
• Medicamentos: ACO, DIU, TRH, corticoide, anticoagulante, tamoxifeno, corticoide, antipsicótico, ISRS.
• Exclusão sangramento urinário: uretrite, ITU, câncer, cálculo.

Tratamento
Para a maioria das pacientes com sangramento pequeno, não há necessita de tratamento. O objetivo, quando
empregado, é restaurar o controle natural hormonal sobre o tecido endometrial – abordagem e manutenção. Pode ser tanto
conservador (hormonal ou não) quanto cirúrgico.

I. Tratamento Não-Hormonal
▪ AINES: causam redução das prostaglandinas que tem ação na vasculatura do endométrio, promovendo
vasoconstrição e hemostasia endometrial.
▪ Antifibrinolíticos: inibem ativadores do plasminogênio.

II. Tratamento Hormonal


▪ Progesterona: usado para controle da menorragia, ajudando a coordenar a descamação durante a fase
lútea. Não deve ser utilizada em pacientes com ciclos ovulatorios.
▪ ACO combinado: redução de sangramento disfuncional pela atrofia endometrial. Pode ser usado de
forma contínua.
▪ Estrogênios: indicado em menorragia, US com endométrio fino, paciente em uso de progestágeno
▪ DIU com levonorgestrel
▪ Antiestrogênico: ação no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano suprimindo ovulação e gerando atrofia
endometrial – Danazol, pouco usado pela ação androgênica.
▪ Antiprogestágeno: efeito antiprogestágeno, antiestrogênico e androgênico. Cheio de efeitos colaterais,
gera amenorreia em 50% dos casos – Gestrinona.
▪ Agonista GnRh: Inibição das gonadotrofinas.

III. Tratamento Cirúrgico – Falha no tratamento clínico!


▪ Ablação endometrial
▪ Curetagem uterina: não curativa, utilizada em casos de sangramento com repercussão hemodinâmica
ou suspeita de causa orgânica. Último recurso!
▪ Histerectomia: único definitivo.

SUD ovulatório SUD anovulatório


o Orientação; o Esclarecimento e observação;
o Progesterona na segunda fase do ciclo; o Esquema com progesterona;
o Esquema cíclico de estrogênio e progesterona; o Anticoncepcional oral, atuando também como método
o Anticoncepcional oral; contraceptivo;
o AINES; o Nos sangramentos intensos: esquema com estrogênio +
o Ácido tranexâmico (antifibrinolítico). progesterona;
o AINES;
o Ácido tranexâmico.

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DHPN (Doença Hemolítica Perinatal)

Conceito
Trata-se do quadro conhecido como eritroblastose fetal e do recém-nascido, sendo uma afecção generalizada, que
se acompanha de anemia, destruição de
hemácias e presença de suas formas jovens ou
imaturas (eritroblastos) na circulação periférica.
É gerada pela incompatibilidade sanguínea
materno-fetal, sendo 98% dos casos graças ao
sistema Rh ou ABO.

Incompatibilidades Comuns
• Rh: mãe com fator negativo, previamente sensibilizada (gestação anterior ou acidente de transfusão)
gestando segundo filho de Rh positivo.
• ABO: mãe com sangue tipo O gestando filho de sangue A, B ou AB.

Etiopatogenia
I. Incompatibilidade sanguínea materno-fetal
II. Aloimunização materna
III. Passagem de anticorpos da gestante para o organismo do feto
IV. Ação de anticorpos maternos no concepto

I. Incompatibilidade Sanguínea Materno-Fetal


Ocorre graças aos chamados “fatores D”, responsáveis pela positividade ou negatividade do fator Rh sanguíneo
(expressão fenotípica do antígeno D). As combinações “DD ou Dd” geram pessoas de Rh positivo, enquanto o par “dd” gera
Rh negativo. Esses fatores são responsáveis por proteínas que se encontram (ou não, no caso do Rh negativo) na membrana
da hemácia. No entanto, existem pessoas Rh negativo com fator D positivo – estas não desenvolvem doença hemolítica
perinatal.

II e III. Aloimunização Materna e Passagem de Anticorpos


Pode ocorrer tanto por administração de sangue incompatível durante uma transfusão, quanto por gestação prévia
com produtos Rh discordantes. Quando uma pessoa de Rh negativo entra em contato com sangue Rh positivo, ou seja,
hemácias que possuem proteínas em sua membrana externa, seus anticorpos reagem a elas como se fossem antígenos a
serem atacados, gerando imunidade e anticorpos para destruir futuros contatos – dessa forma, uma gestante de Rh negativo
que seja aloimunizada por uma primeira gestação de Rh positivo, ao ter a segunda (caso ela também seja de Rh positivo),
será portadora de anticorpos contra esse tipo sanguíneo, os quais atacarão o feto ao passarem a barreira placentária e
entrarem no corpo do bebê. Apenas IgG atravessam a barreira; IgA e IgM não.

IV. Ação dos Anticorpos


As formas clínicas da DHPN variam conforme a intensidade do processo de destruição das hemácias fetais e sua
capacidade de repor as destruídas. Além disso, também está relacionada à quantidade dos tipos de IgG que foram
produzidos pela mãe e capazes de chegar ao feto:

• IgG1 – migra mais cedo, em grande quantidade e causa mais dano.


• IgG2 – tem sua passagem mais tardia (28ª semana), em níveis menores e causando menos dano.
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Quadro Clínico
Diagnóstico Anteparto
Baseado nos dados da paciente (tipo sanguíneo dela e do progenitor da criança), assim como em seus antecedentes
gestacionais – suspeitar de aloimunização Rh quando, após um ou dois filhos sem intercorrências, nascer uma crianças com
icterícia grave e persistente, de início precoce, podendo cursar com anemia e culminando na morte da criança. Deve-se ficar
alerta também quando há histórico de natimortos e bebês hidrópicos.

• Incompatibilidade Rh no primeiro filho – 5% de chances de ocorrer.


• Incompatibilidade Rh após um natimorto – aumento de 75% no risco de se repetir a morte.
• Incompatibilidade Rh após 2 natimortos – aumento de 90% no risco de se repetir a morte.
• Incompatibilidade ABO no primeiro filho – 40-50% de chances de ocorrer.

>>> Incompatibilidade Rh tem a gravidade progressiva!

Ultrassonografia
Ao exame ultrassonográfico, pode ser possível observar aumento da espessura placentária (>4cm – primeiro
indicador da doença). Mais tarde, é possível observar hidropsia e dosar anemia grave na criança. Durante o
acompanhamento pré-natal com US seriado, a presença de
polidramnia e aumento da circunferência abdominal são indicadores
do agravamento do processo hemolítico.

Diagnóstico Pós-Parto
Incompatibilidade Rh
• Atentar para os sintomas
o Hidropsia fetal
o Icterícia grave nas primeiras horas de vida
o Sonolência brutal (Kernicterus)
o Anemia grave (pouca clínica)
• 10-15% dos recém-nascidos são hidrópicos
• 10-15% são formas leves e sem sintomas
• 70-80% tem a forma icteroanêmica de gravidade variável, necessitando de tratamento.

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Incompatibilidade ABO
• 5% é clinicamente afetado
• Cursa com vários graus de anemia (reticulocitose e esferocitose)
• Icterícia nas primeiras horas de vida
• Tem 40-50% de chances de se manifestar já no primeiro filho
• Não é necessário monitorar a gravidez nem antecipar o parto

Acompanhamento
Já na primeira consulta de pré-natal, deve-se observar a chance de incompatibilidade sanguínea entre a mãe e o
bebê. Para não gerar possíveis desconfortos, manter a atenção e já fazer o acompanhamento quando a mãe informa ser Rh
negativa, independente do “pai” da criança – uma vez que a mãe
seja negativa, é feito o pedido de Coombs direto (1ª consulta).

A ultrassonografia é utilizada para classificar e acompanhar


biofisicamente o feto, observando a ocorrência de hidropsia e
classificando-a em leve, grave ou terminal. Já a cardiotocografia
acompanha alterações em fetos gravemente anemiados através de
variações do padrão sinusoidal.

Também é feito acompanhamento do fluxo sanguíneo fetal através de ECO doppler da artéria cerebral média, que
estima a necessidade de realizar uma cordocentese para avaliar a possibilidade de tranfusão sanguínea intravascular para
o feto e necessidade de interromper a gestação:
• Vsmáx >1.5 MoM – anemia moderada/grave
• Hematócrito fetal <30% – necessidade de transfundir (TIV)

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Prevenção É necessário o consentimento informado verbal
ou escrito antes da administração da Ig!
Imunoglobulina anti-D (EV ou IM)
I. Profilaxia pós-parto:
• Mãe Rh negativa e recém-nascido Rh positivo: 300µg de anti-D em até 72h.
• IgG anti-D até 28 dias gera algum efeito protetor
II. Abortamento, gravidez ectópica e mola hidatiforme:
• Em caso de abortamento e ectopia, 120µg se até 12 semanas de gestação, senão, dose completa.
• Em caso de mola, utilizar imunoglobulina anti-D apenas se houver chance de ser mola parcial. Na
mola total, não há necessidade (avascular).
III. Procedimentos diagnósticos fetais invasivos
• 300µg de IgG anti-D após amniocentese ou cordocentese
• Se biópsia de vilo corial, utilizar 120µg de IgG anti-D até 12 semanas, e após, dose completa (300).
IV. Hemorragia anteparto, trauma abdominal e versão externa
• Utilizar 300µg de IgG anti-D

Tratamento
I. Transfusão Intravascular
Transfundir sangue O negativo, coletado nas últimas 72h, caso o hematócrito fetal esteja <30%. Repetir a TIV após
48h até a normalização dos valores. A última TIV é realizada com 35 semanas – após esse período, o parto deve ser
antecipado para 37-38 semanas, de acordo com a maturidade pulmonar e hepática do feto.

II. Fenobarbital
Administrar na mãe 30mg 3x/dia, nos últimos 7-10 dias que antecederem o parto, para induzir a maturidade
hepática fetal e possibilitar a antecipação do parto.

III. Transfusão Neonatal


Devido às diversas TIVs que foram realizadas intra-útero, a eritropoiese fetal pode estar supressa, sendo necessário
um aporte a mais sanguíneo no início da vida. O controle do hematócrito e reticulócitos neonatais deve ser semanal. Caso
o hematócrito caia abaixo de 30% em recém-nascido sintomático, ou 20% em assintomático, deve-se realizar nova
transfusão.

IV. Fototerapia
Utilizada para abrandar a icterícia do recém-nascido, dado que a molécula de bilirrubina é fotossensível (convertida
em biliverdina – não tóxica). É um tratamento coadjuvante na DHPN.

Prognóstico
• 90% sobrevida em fetos sem a forma grave da doença
• Fetos hidrópicos têm sobrevida <80%
• Se hidropisia grave sobrevida de 55%
• Prognóstico tardio – 90% do bebês são normais, porém, pode ocorrer:
o Paralisia cerebral
o Comprometimento do desenvolvimento

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DHPN Não-D
Existem mais de 50 tipos diferentes de antígenos hemáticos. Quando não é pelo complexo D, a causa mais comum
de DHPN é o sistema Kell (Ag K1 – 10% das DHPN graves). O acompanhamento desses casos é feito da mesma maneira (se
anticorpo anti-Kell ≥1:2 na 16-17ª semana de gestação, iniciar monitoramento com doppler).

É a segunda maior causa de anemia hemolítica fetal, apresentando 58% de sobrevida perinatal, e também pode ser
diagnosticado após manifestações clínicas (hidropsia ou morte perinatal).

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Infertilidade
Conceito
“Infertilidade” é definida como a não ocorrência de concepção, em casal com vida sexual ativa (2-3x por semana),
sem método contraceptivo, em um ano. Pode ser primária (nunca tiveram filhos) ou secundária (já tiveram filhos). O índice
de fecundidade do casal com vida sexual regular e sem uso de método contraceptivo não ultrapassa de 20% por ciclo, porém
vai gradualmente aumentando, até 70% em 12 meses.

Epidemiologia
Nos últimos anos, vem ocorrendo um aumento da incidência de infertilidade. Isso se dá, principalmente, por:
• Casamentos mais tardios
• Mudança no papel social da mulher e adiamento da maternidade (>35 anos)

Fatores Associados
• Idades da mulher: quanto mais velha, menor fecundidade – >45 anos, a taxa infertilidade é de 87%.
• Idade masculina
• Frequência da relação sexual

Investigação
Etiologia
A infertilidade de origem masculina costuma ser a causa mais comum para que o casal não esteja sendo capaz de
engravidar. Apesar disso, há também uma série de causas femininas que podem gerar a dificuldade/impossibilidade de
engravidar. Em alguns casos, quando o casal é avaliado, ainda há a possibilidade de não haver causa aparente da
infertilidade.

Anamnese
• Amenorréia/oligomenorréia
• Sangramento uterino anormal
• Presença de muco
• TPM e dismenorréia não-progressiva
• Galactorréia/hiperprolactinemia
• Tireoidopatia
• Diabetes mellitus
• Anorexia nervosa
• Hirsutismo/acne (hiperandrogenismo)
• Peso e IMC
• Atividade física intensa
• Estress emocional

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Etapas da Investigação
INVESTIGAÇÃO BÁSICA - Espermograma do parceiro
- 3º dia do ciclo: FSH (>15 ruim), LH, TSH Estradiol Prolactina (>25 alterado)
- 5º dia do ciclo: ecografia transvaginal. Alteração → histeroscopia.
- 7º dia do ciclo: Histerosalpingografia. Alteração → laparoscopia
- 21º/23º dia do ciclo: Dosagem de progesterona
DOSAGEM HORMONAL - Prolactina
• >25 allterado
• >100 investigar hipófise

- TSH: Rastreamento de tireopatias


- FSH
• Ideal <8 mIU/ml
• Ruim entre 10 e 15 mUI/ml
• Catastrófico >15 mUI/ml (25 manual febrasgo) deficiência ovariana
FATOR OVULATÓRIO - História menstrual
• Ovulação normal pacientes com ciclos 27 a 30 dias, que tem muco cervical no meio do ciclo,
apresentam dor mamária e tensão pré-menstrual.
• Pacientes com ciclos curtos, apresentam Spotting investigar: deficiência folicular,
adenomiose, miomatose intra-uterina (submucoso), pólipos
• Dismenorréia progressiva: endometriose – a doença causa aderências que podem bloquear
a saída de óvulos do ovário.

- Temperatura basal
• Após rotura folicular > 0,3 a 0,5 C temperatura (ciclo bifásico) por 11-14 dias (Fase lútea)
• Se este aumento for <10 dias: função lútea deficiente.

- Biópsia endometrial
• Método indireto de diagnóstico de ovulação e função do corpo lúteo.
• Avalia características proliferativas na 1ª fase do ciclo: Identificação de um endométrio
proliferativo oito dias antes da menstruação indica ciclo anovulatório.
• Avalia características secretoras após a ovulação: Endométrio secretor com uma datação
retardada em mais de dois dias sugere insuficiência de corpo lúteo.
• A confirmação poderá ser feita de forma menos invasiva mediante por uma ou mais doses
de progesterona sérica.

- Ecografia seriada
• Iniciar em torno do 10ºdia , Realizar a cada 2 dias
• Avaliar o recrutamento folicular e seu desenvolvimento, acompanhar desenvolvimento
endométrio e suas transformações:

- Dosagem da progesterona
• Método com melhor relação custo-benefício.
• Realizar 7 dias antes da data provável da próxima menstruação.
• Mais de uma dosagem deve ser realizada para confirmar o pico de Progesterona.
• Valores que sugerem ovulação - superior a 10 ng/ml.
FATOR CERVICAL - Muco cervical - Teste pós-coito
• Realizar entre 12-14ºdia
• Método: abstinência sexual 3 dias, realizar teste 2-12 h pós-coito
• Objetivo: Avaliar capacidade do muco cervical, na fase estrogênica de preservar
espermatozóides com motilidade, Rastreamento de anticorpos anti-espermatozóide.
• Mulheres com teste pós-coital positivo tem maiores chances de engravidar.
FATOR UTERINO - US
- Histerossalpingografia
• Rx com contraste da cavidade uterina e luz tubária
• Realizar preferencialmente entre o 7o e 10o dia de um ciclo de 28 dias.

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• Interpretação: Pólipos e miomas costumam propiciar imagens arredondadas e de contorno
regular. Sinéquias intra-uterinas assumem as mais variadas formas.

- Histeroscopia
FATOR PERITONEAL - Laparoscopia
FATOR MASCULINO -Propedêutica
• Trauma testicular • Doenças infecciosas (DST, orquite, TBC)
• Criptorquidia • Doenças crônicas (insuficiência renal e hepática)
• Varicocele • Fibrose cística
• Diabetes mellitus • Medicamentos/drogas
• Caxumba
- Espermograma: Valores normais
• Volume ≥2.0 ml
• pH 7.2-8.0
• Motilidade: >50% progressão linear (tipos A e B); >25% progressão rápida (tipo A)
• Morfologia ≥30% formas normais

Tratamento
1. ANOVULAÇÃO CRÔNICA: indução da ovulação no 3-5º dia menstruação com citrato de clomifeno.
2. FATOR PERITONEAL: depende do grau de endometriose – Análogos GNRH, cauterização de focos, reprodução
assistida.
3. FATOR UTERINO: Ressecção histeroscópica de miomas submucosos, pólipos e septos.
4. REPRODUÇÃO ASSISTIDA
- Inseminação artificial: introdução com cânula intra-útero de esperma capacitado.
• Fator cervical
• Oligospermia (>5 milhões e <20 milhões)

- Fertilização in vitro: após indução de ovulação com gonadotrofinas, os óvulos são fecundados in vitro e (02)
embriões são implantados na mulher.
• Oligospermia 5 a 15 milhões
• Fator tubário
• Fator peritoneal

- Injeção intracitoplasmática: Quando não ocorre a fertlização dos óvulos pela pouca produção de
espermatozóides,
• Fator masculino: <5milhões

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Reprodução Assistida
Conceito
É o nome dado a tratamentos que auxiliam na reprodução humana, sem a necessidade de relações sexuais para
tal. São métodos empregados por casais que apresentam dificuldade para engravidar, mas também podem ser utilizados
por pessoas que desejam garantir que serão capazes de gerar descendentes no futuro, pois apresentam alguma
complicação no presente que pode vir a impedí-los posteriormente.

Princípios Gerais
I. Auxilia na resolução dos problemas de reprodução humana, facilitando o processo de procriação quando outras
terapêuticas tenham se revelado ineficazes ou inapropriadas.
II. Pode ser utilizada desde que exista probabilidade efetiva de sucesso e não se incorra em risco grave de saúde
para a paciente ou o possível descendente e idade máxima materna de 50 anos.
III. O consentimento informado será obrigatório a todos os pacientes submetidos às técnicas de reprodução
assistida, inclusive aos doadores (espermatozóides e óvulos).
IV. Não deve ser aplicada com a intenção de selecionar o sexo (sexagem) ou qualquer outra característica biológica
do futuro filho, exceto quando se trate de evitar doenças ligadas ao sexo do filho que venha a nascer.
V. É proibida a fecundação de ovócitos humanos com qualquer outra finalidade que não a procriação humana
(por exemplo: células tronco).
VI. O número de ovócitos e embriões a serem transferidos para a receptora conforme a idade (chances de sucesso)
▪ mulheres com até 35 anos: até dois embriões;
▪ mulheres entre 36 e 39 anos: até três embriões;
▪ mulheres com 40 anos ou mais: até quatro embriões.
VII. Em caso de gravidez múltipla, decorrente do uso de técnicas de RA, é proibida a utilização de procedimentos
que visem à redução embrionária.
VIII. É permitido para relacionamentos homoafetivos e pessoas solteiras

Doação de Gametas ou Embriões


A doação nunca terá caráter lucrativo ou comercial – os doadores não devem conhecer a identidade dos
receptores e vice-versa.As clínicas devem manter um registro de dados clínicos e as características fenotípicas, e na região
de localização da unidade, evitar que um doador venha a produzir mais do que duas gestação numa área de um milhão de
habitantes (buscando evitar que filhos de um mesmo doador venham a se relacionar afetivamente no futuro).

A escolha dos doadores é de responsabilidade da unidade (o doador deverá ter a maior semelhança fenotípica e
imunológica com a receptora). Pode ainda ocorrer doação compartilhada de oócitos ou doação voluntária, na qual duas
mulheres com problemas de reprodução compartilham do material biológico.

Criopreservação de Gametas ou Embriões


• As clínicas podem criopreservar espermatozoides, óvulos e embriões.
• No momento da criopreservação, os cônjuges ou companheiros devem expressar sua vontade quanto ao
destino que será dado aos pré-embriões criopreservados em caso de divórcio, doenças graves ou falecimento
de um deles ou de ambos.

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Diagnóstico e Tratamento de Embriões


As técnicas de reprodução assistida podem ser utilizadas acopladas à seleção de embriões submetidos a diagnóstico de
alterações genéticas causadoras de doenças.

Pode haver a tipagem HLA do embrião, para selecionar embrião HLA compatível com algum filho já afetado por doença,
desde que tenha como modalidade de tratamento efetivo o transplante de células tronco ou de órgãos. O tempo máximo
de desenvolvimento de embriões "in vitro" será de 14 dias.

Gestação de Substituição (Doação Temporária do Útero)


Popularmente conhecida como “barriga de aluguel”. É uma prática permitida, desde que exista um problema médico
que impeça ou contra-indique a gestação na doadora genética ou em caso de união homoafetiva. As doadoras temporárias
do útero devem pertencer à família da doadora genética, num parentesco até o quarto grau (mãe, irmã, avó, tia ou prima),
com limite de até 50 anos de idade. A doação temporária do útero não poderá ter caráter lucrativo ou comercial.

Aborto
Conceito
Trata-se da interrupção da gravidez, seja por remoção ou expulsão prematura do embrião/feto do útero antes da
20ª semana de gestação. É considerado crime, exceto em três situações:

I. Não há outro meio de salvar ou preservar a vida da gestante


II. A gravidez resulta da violação da liberdade sexual ou de emprego não consentido de técnica de reprodução
assistida
III. Há fundada probabilidade, atestada por dois outros médicos, de o nasciturno apresentar graves e irreversíveis
anomalias físicas ou mentais.

Caso de Estupro
• Abertura de prontuário médico: anamnese clínica e tocoginecológica, com exame físico e ginecológico.
• Coleta de material para identificação do agressor
• Contracepção de emergência
• Coleta de amostras para diagnóstico de infecções
• Medicações profiláticas para gravidez e DSTs

Caso de Estupro de Gestante


Deve-se identificar claramente a demanda trazida pela paciente, focalizada nos seguintes aspectos: desejo de
interrupção da gravidez, discussão a respeito dos direitos legais já garantidos à mulher e de alternativas à interrupção da
gravidez, como a entrega da criança para adoção.

Gravidez Decorrente de Estupro


Quando uma paciente chega com uma queixa como essa, alguns documentos e procedimentos tornam-se
obrigatórios durante seu atendimento. São eles:

• Registro em prontuário médico, e de forma separada, das consultas, da equipe multidisciplinar e da decisão
por ela adotada, assim como dos resultados de exames clínicos ou laboratoriais.
• Cópia do Boletim de Ocorrência Policial
• Solicitação da mulher grávida firmada em documento de seu próprio punho, na presença de duas testemunhas
que será anexada ao prontuário médico.
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• Informação à mulher de que ela poderá ser responsabilizada criminalmente caso as declarações constantes no
Boletim de Ocorrência Policial (BOP) forem falsas.

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Disfunção Sexual
Conceito
Trata-se de toda e qualquer situação que não permite que um ou ambos integrantes de um casal sintam-se
satisfeitos ao final do ato sexual.

O prazer tem seu principal centro no hipotálamo e sistema límbico, enquanto o desejo é acionado de modo
subjetivo segundo experiências e sensações prazerosas já vivenciadas pelo indivíduo. No auge da excitação, ocorre aumento
da frequência cardiorespiratória, os sentidos são aguçados e o tônus muscular se eleva.

Modificações Corporais
• Genitais femininos
o O útero é deslocado para cima, ampliando em um terço a profundidade da vagina
o Clitóris se exterioriza, assim como parte da mucosa vaginal
o Lubrificação aumenta intensamente
• Genitais masculinos
o Rigidez peniana máxima
o Os testículos sobem e se fixam à pelve
o Câmara de alta pressão na luz da uretra prostática se abrem, dos quais drenam os líquidos seminais
e prostáticos

Mantido o estímulo sexual, ocorre o orgasmo de maneira reflexa, com liberação de ocitocina. Na mulher, há de 3-
10 contrações reflexas dos músculos perivaginais e perianais, além do útero. No homem, ocorre a abertura do esfíncter
prostático externo, sendo o sémem expelido por contração da próstata e da musculatura pélvica. Após isso, os fenômenos
físicos cessam e, se não houver motivos para pressa ou estresse, segue-se uma agradável sonolência.

Normalidade
• Comportamentos que dão satisfação para ambos envolvidos na relação
• Não prejudicam qualquer um dos envolvidos ou terceiros
• Não se associam a fatores de ansiedade
• Não restringem a expansão da personalidade

A atividade sexual, devido a razões inerentes à espécie humana, mergulha-nos em uma ansiedade muito superior
a que é provocada por qualquer outra diferença de nossos gostos e necessidades.

Funcionalidade
O termo funcional refere-se ao desejo, capacidade de modificar o corpo (ele – ereção; ela – lubrificação), orgasmo
e resolução. É dito disfuncional quando uma dessas fases não se completa.

Disfunções
O problema é melhor estudado, diagnosticado e tratado quando se consegue situá-lo em uma das fases da resposta
sexual:
I. Desejo
II. Excitação (lubrificação/tumescência)
III. Orgasmo
IV. Resolução
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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
É importante lembrar que, um eventual distúrbio sexual acometendo um indivíduo repercute necessariamente no
outro membro do casal. Tá vale ressaltar que problemas sexuais permanecem ocultos por um longo tempo, uma vez que
é difícil para as pessoas em geral externarem queixas nesse sentido.

Anamnese
Uma vez que o paciente sinta-se seguro para informar sua queixa, é necessário investigar o início do sintoma
(sempre foi assim, inciou após algum evento ou associação de fatos), o quanto ele interfere na qualidade de vida e se a
queixa vem do próprio paciente ou de seu parceiro. Investigar a situação da vida a dois do casal – coleito, pós-parto,
menopausa; problemas de saúde – adoecimento de um dos parceiros, utilização de medicações (anti-depressivos, anti-
hipertensivos, maconha).

Outro problema recorrente é a insegurança da mulher quanto ao seu método anticoncepcional (medo de falha). A
presença do(a) companheiro(a) na consulta deve ser observada – o médico deve se questionar se o objetivo é criticar e
controlar, ou apoiar o outro.

Disfunção Sexual Feminina


Desejo Sexual Hipoativo Feminino
Caracterizada pela ausência de fantasias eróticas e desejo de ter atividade sexual. A paciente queixa-se da
dificuldade no relacionamento com o parceiro, enquanto ele reclama da falta de reciprocidade e intimidade.

Anorgasmia Feminina
Paciente possui desejo e excitação, porém não é capaz de atingir o orgasmo – depois de vários insucessos, sente o
sexo como sendo uma obrigação. É mais recorrente em mulheres >45 anos. Na ausência de excitação, não há adaptação
fisiológica do canal vaginal ao coito, levando à dispareunia.

As causas são múltiplas, como crise no relacionamento, hostilidade do parceiro, culpa, medo da perda do auto-
controle, falta de desejo.

Vaginismo
Contração involuntária da musculatura da pelve, causada pelo temor incontido de que os genitais sejam tocados.
Causada por fobia ao coito e à penetração vaginal, inibição sexual, anorgasmia, falta de confiança no parceiro, doença
inflamatória pélvica, endometriose. Pode ser sequela de violência sexual.

Dispareunia
Trata-se da dor à penetração na relação sexual. Pode ocorrer no início da penetração (vaginite) ou na penetração
profunda, sendo causas dessa última:

• Endometriose: acometimento do septo vaginal ou aderências no fundo do saco de saco ao reto.


• Falha na excitação: falta de lubrificação, pouco relaxamento da musculatura pélvica ou ausência de
realocação uterina (colo permanece no fundo vaginal).
• Dor pós-coito: lesões por relações espaçadas ou anorgasmia.
• Nos casos de dispareunia pós-menopausa, a reposição hormonal local e uso de lubrificantes vaginais
auxiliam muito na resolução do problema.

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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019

Disfunção Sexual Masculina


Ejaculação Precoce
É uma das mais comuns queixas masculinas. Pode ser considerada como precoce em relação ao orgasmo feminino
ou precoce em relação à duração do ato sexual em si. Para fins terapêuticos, o primeiro conceito é mais utilizado.

Disfunção Erétil
Trata-se do insucesso de ereção, quadro que tende a piorar pela insegurança emocional gerada e temor de mau
desempenho – novas falhas exacerbam a ansiedade, gerando até antecipação da mesma. As causas são diversas:
• Alteração abrupta (emocional)
• Alteração insidiosa (orgânica)
• Em idosos, alterações como diabetes, hipertensão e arteriosclerose precipitam esse quadro

No tratamento, pode ser empregada a psicoterapia, assim como medicações (Sildenafil, Vardenafil e Fentolamina).
É importante lembrar que, para se obter uma ereção, é necessário desejo.

Direitos Reprodutivos
Segundo a OMS, os direitos reprodutivos não se limitam à assistência à saúde sexual e reprodutiva, mas abrangem
um conjunto de direitos (humanos, individuais e sociais) que devem interagir em busca do pleno exercício da sexualidade e
reprodução.

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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019

Climatério
O climatério engloba períodos pré menopausa, menopausa e pós menopausa.

Pré menopausa
Período que precede a menopausa, podendo começar a partir dos 35 anos e perdurar até a parada das
menstruações. Caracteriza-se por irregularidades do ciclo menstrual ou aumento do fluxo menstrual e aumento dos
sintomas de tensão pré menstrual.

Pós menopausa
Período após a menopausa que perdura por aproximadamente 10 anos.

Menopausa
Ausência de menstruação por 12 meses, é um evento, ocorre geralmente entre os 40-60 anos. Fase de transição na
vida da mulher, a menopausa é um evento que pode ser precoce (ocorre antes dos 40 anos, algumas literaturas utilizam 35)
ou tardia (ocorre > 55 anos). Todos os sintomas ocorrem devido à carência estrogênica.

Fisiologia
Durante a embriogênese, na 20º semana de vida há 7 milhões de folículos. 70% deles sofrem apoptose ao
nascimento, restando cerca um milhão. Na menacme, 99% sofre atresia. Na menopausa, o número de folículos e de inibina
diminuem, aumenta o FSH, há insuficiência lútea, anovulação, amenorreia e menopausa. O fim da fase reprodutora
implica em diminuição da produção hormonal, de receptores estrogênicos (órgãos), causando sintomas (mulheres com mais
tecido adiposo tem menor sintomatologia). A produção hormonal na pós-menopausa ocorre pela aromatização dos
androgênios (ovários e supra renal) no tecido gorduroso-estroma.

Quadro clínico
Cursa com irregularidade
menstrual, menorragia, hipermenorreia,
fogachos, insônia, alterações do humor,
depressão, diminuição da libido, atrofia
urogenital com vagina menos elástica e
mais seca, pele ressecada e menos
elástica, calvície, unhas e cabelos
quebradiços e diminuição da massa
óssea.

O fogacho ocorre por uma


instabilidade do centro termo regulador
(hipotálamo) causada pelo estrogênio.
Manifesta-se com calor e vermelhidão,
principalmente do pescoço para cima.

Menopausa precoce
Atinge 1% das mulheres, mais
comum em pacientes com Síndrome de
Turner. Sua etiologia pode ser de
iatrogênica, auto-imune, por falência

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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
ovariana precoce (FOP), idiopática ou por irradiação na região da pelve. Deve-se considerar terapia hormonal se antes dos
30 anos.

Avaliação
Anamnese, exame físico, citopatológico, mamografia, perfil lípidico, TSH, EQU, colonoscopia, densitometria óssea
(1 ano após a menopausa), avaliação da espessura endometrial por eco transvaginal, se endométrio, com espessura ≥ 5mm,
investigar câncer de endométrio. A espessura do endométrio tem de ser < 5 mm mesmo que esteja em terapia de reposição
hormonal.

Índice Menopausal de Kupperman

Questionário sobre sexualidade


Perguntar sobre secura vaginal, dispaurenia, libido, satisfação sexual. O escore é distribuído da seguinte forma:
• 1: ausente,
• 2: leve,
• 3: moderado,
• 4: intenso.

Atenção na menopausa
Doença cardiovascular é a maior causa de morte entre as mulheres e na pós menopausa, pois o estrogênio tem
impacto positivo no perfil lipídico (antiaterosclerótico, vasodilatador do endotélio, menor resistência à insulina). Ao cessar
esses efeitos, as mulheres tem maior risco de doença cardiovascular.

Com a menopausa (deficiência estrogênica) há diminuição da massa óssea e consequente aumento de sua
fragilidade, resultando em um maior risco de fraturas por pequenos traumas. Acomete 40% das mulheres brancas pós
menopausa.

Conduta frente a paciente climatérica


Orientar sobre medidas higiênico-dietéticas, abolir álcool e fumo, prevenção de doença cardiovascular e
osteoporose, rastrear neoplasias (mama, colón, reto), psicoterapia.

Terapia hormonal pré menopáusica


Se há irregularidade menstrual e endométrio estiver ok, utilizar progesterona na segunda fase do ciclo (14º - 26º
dia). Se houver outros sintomas associados, utilizar estrogênio + progesterona cíclico – ACO.

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Terapia Hormonal Pós menopáusica


É uma decisão individual fazer a reposição hormonal, funciona bem para sintomas vasomotores, para atrofia
urogenital e para prevenção e tratamento de osteoporose. Sempre é necessário pesar risco e benefícios da terapia
hormonal. Para os sintomas urogenitais, utiliza – se estrogênio tópico. Pode fazer carúncula, causando urgência miccional,
a qual pode melhorar com estrogênio. Estrogênio tópico não pode ser utilizado em mulheres que tiveram ou tenham câncer
hormônio dependente (mama, ovário, endométrio, útero).

• Mulher com útero: repor estrogênio e progesterona.


• Mulher sem útero, repor somente estrogênio.
• Tibolona é uma droga com ação estrogênica, progestogênica e androgênica (melhora da massa muscular e libido).

Riscos da terapia hormonal


Agravo de HAS, risco maior de colelitíase, TVP, embolia pulmonar, carcinoma endometrial**, carcinoma de
mama**(se usada por > 10 anos ou em mulheres com > 60 anos).

Tratamento não hormonal


Veraliprida, clonidina, propranolol, venlafaxina (muito bom para fogacho), fluoxetina, paroxetina, fitoestrogênicos
(leite de soja, soja em cápsula), ciclofenila. Alimentos como salmão, soja, ovos e cereais.

Contra indicações absolutas à terapia hormonal


Câncer de mama, de endométrio, ou de ovário no passado ou atualmente, sangramento genital de etiologia
desconhecida, doença tromboembólica, doença hepática grave em atividade.

Consequências da pós menopausa


1/3 da vida das mulheres é após a menopausa. 2/3 das mulheres sofrem com os sintomas menopausais. 40% das
mulheres acima de 65 anos sofrem fraturas (osteoporose). 50% das mulheres morrem de doenças cardiovasculares.

Metrorragia pós menopausa precisa ser investigada sempre e sua principal causa é carcinoma de endométrio.

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Patologias ovarianas
Tumores funcionais
São relacionados ao ciclo menstrual:

• Cistos foliculares (bem delimitados, conteúdo líquido,


eventualmente é possível visualizar o óvulo dentro)
• Cistos do corpo lúteo
• Ovários policísticos (folículos recrutados mas que não
amadureceram)

>>> Ecografia transvaginal – se rastreamento para tumores ovarianos, realizar no 5º dia do ciclo.

Câncer de ovário
No Brasil, o câncer de ovário é o oitavo em frequência entre os cânceres que acomete as mulheres (1,8% do total).
A história natural da neoplasia inclui sintomas tardios e resposta insatisfatória ao tratamento. A neoplasia maligna ovariana,
apesar de pouco frequente, é a primeira causa de morte entre as neoplasias ginecológicas e a quinta causa de morte por
câncer nos países desenvolvidos. Prognóstico sombrio – sobrevida de 25 a 40% em 5 anos.

Fatores de risco
• Mulheres acima de 50 anos de idade
• Não gestaram
• Não utilizaram anticoncepcional oral
• História familiar – depende do número de ocorrências de 1º e 2º grau e idade do acometimento (menos de 10%
dos casos)
o Uma parente 1º grau com Ca ovário na pré-menopausa
o Uma partente de 1º e uma ou mais de 2º grau
o Famílias com Ca de mama e ovário
o Investigação genética – BRCA1 e 2
• Ingestão de carne e gordura animal
• Exposição a elementos químicos como asbesto e silicatos.

Sintomas
Em geral, são tumores assintomáticos em estágios iniciais. Conforme a massa aumenta de volume, podem ocorrer
sintomas pelas complicações: aumento do volume abdominal, compressão de vísceras, sintomas digestivos,
emagrecimento. Metástases para o intestino podem levar à alteração do hábito intestinal.

Exames complementares
• Ultrassonografia transvaginal e abdominal
o 1-45% de malignidade se: lesões com superfície irregular,
projeções papilares internas ou externas, septações, componente
sólido, paredes espessas.
o Lesões císticas e com septos finos: 0,3 a 6% de malignidade.

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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
Marcadores tumorais
O Ca-125 é um antígeno que existe em tecidos maduros derivados do epitélio celômico: pleura, pericárdio,
peritônio, trompas e endométrio. Ele pode estar expresso em condições ginecológicas benignas, como: endometriose,
miomatose, gestação inicial e doença inflamatória pélvica. Esse antígeno está expresso em 80% dos Ca de ovário não-
mucinosos e em 28% dos cânceres de pulmão e do trato gastrointestinal. São considerados valores alterados de Ca-125:

o >35 na pós-menopausa
o >200 na pré-manopausa

Esse marcador está espresso em 50% dos casos de Ca em estágio I. É um índice bastante útil para seguimento pós-
tratamento. Tomografia e ressonância magnética não são superiores à ecografia para o diagnóstico, no entanto, tem papel
estabelecido na avaliação da extensão ao abdome superior e retroperitônio. A laparotomia exploradora e excisão tumoral
persiste como método diagnóstico e estadiamento do cãncer de ovário.

Rastreamento
Justificado em casos de história familiar – ultrassonografia transvaginal com doppler. Marcador Ca 125 isolado não
é recomendado.

Origem dos tumores


Tipos de tumor Porcentagem (%)
Epitélio celômico – superfície do ovário 50-70
Germinativas 15-20
Estroma especializado 5-10
Estroma mesenquimal inespecífico 5-10
Metastáticos 5

Neoplasias derivadas do epitélio celômico (tumores epiteliais)


Os tumores epiteliais ou carcinomas constituem 65% de todos os neoplasmas ovarianos e 85% se consideradas
somente as lesões malignas. Esses tumores parecem surgir a partir do epitélio celômico de revestimento ovariano. A cada
ruptura folicular (ovulação), a depressão formada na superfície ovariana é recoberta pelo epitélio celômico. A medida que
as ovulações se sucedem, essas depressões penetram no ovário formando criptas. O epitélio celômico dessas criptas sofre
alterações metaplásicas – metaplasia reversa – isto é, o epitélio adulto passa a epitélio fetal, totipotencial. Quando ocorre
estimulação neoplásica, esse epitélio se diferencia, desorganizadamente, em epitélio tubário, dando origem aos tumores:

• Serosos (50%)*
• Mucinosos (10%)* - origem no epitélio endocervical
• Endometrioides (15%)* - originados do epitélio endometrial
• Células claras (mesonefroide) (5%)* - originado do epitélio endometrial durante a gestação
• Brenner (1%)* - originados do epitélio urotelial
• Epiteliais mistos*
• Carcinomas indiferenciados (20%)
• Não classificados

>>> *Benignos – Borderline – Malignos

Os tumores epiteliais podem ser classificados em benignos (adenomas), malignos (adenocarcinomas) e uma forma
intermediária (adenocarcinoma borberline), tumor de baixo potencial maligno ou, ainda, atipicamente proliferativo.
Tumores borderline são tumores que apresentam características intermediárias entre as modalidades benignas e malignas.
Tem atividade proliferativa e com atipias mais intensas do que seus correspondentes benignos, porém sem invasão
estromal. São 15% dos tumores mucinosos e serosos, com risco de invasão de 1 a 2%.

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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
Nas neoplasias epiteliais malignas, o grau de diferenciação celular (tumores bem diferenciados [G1],
moderadamente diferenciados [G2] e indiferenciados [G3]), o estadiamento cirúrgico, o tipo histológico e a quantidade de
tumor residular após a ressecção cirúrgica são variáveis prognósticas importantes.

Neoplasias derivadas das células germinativas


Representam 20 a 25% de todos os tumores ovarianos. Ocorrem principalmente em mulheres jovens (crianças e
adolescentes). Existe uma grande variedade de tipos histológicos, que podem originar-se de qualquer uma das camadas
embrionárias (ectoderma, mesoderma, endoderma) e elementos extraembrionários (saco vitelino e trofoblasto). O tipo
histológico mais frequente é o teratoma cístico benigno. Entre os tumores malignos, o disgerminoma é o mais comum.
São tumores derivados de células germinativas:

• Disgerminomas • Gonadoblastoma
• Teratomas • Poliembrioma
• Tumor do seio endodérmico • Carcinoma embrionário
• Coriocarcinoma • Formas mistas

A cirurgia conservadora (ooforectomia e salpingectomia unilateral) poderá ser a opção terapêutica,


independentemente do estadiamento tumoral, em pacientes que desejam gerar.

Neoplasias metastáticas ao ovário


• Trato digestivo (Krukenberg)
• Mama
• Endométrio
• Linfoma

Estadiamento

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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
Tratamento
• Estadio I: cirurgia primária completa/complementar (dependendo de fatores como idade, agressividade do tumor,
entre outros).
• Estadio II: cirurgia primária completa, complementar com quimioterapia
• Estadio III: cirurgia primária completa mais citorredutora (>1cm), complementar com quimioterapia.
Poliquimioterapia com cisplatina e cicliofosfamida.
• Estadio IV: tratamento quimioterápico ou cirúrgico exclusivo. Citorredução em casos individualizados.

Sobrevida
Estadio 2 anos 5 anos
I 80 70
II 40 25
III 18 12
IV 5 0
Prevenção
Entre as estratégias de prevenção primária, destaca-se o uso de ACO por um período mínimo de 5 anos. Essa
proteção continua por pelo menos 30 anos após o término do uso. Atualmente, abre-se a oportunidade de aconselhamento
genético a fim de definir indivíduos e famílias de alto risco para câncer de ovário e/ou mama (investigação do BRCA1 e
BRCA2).

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Gestação ectópica
Conceito e epidemiologia
É considerada gestação ectópica toda gravidez com implantação e desenvolviemento fora da cavidade
endometrial, podendo ocorrer nas tubas uterinas, os ovários, na cavidade abdominal e no colo uterino. Acredita-se que a
incidência de gestações ectópicas seja entre 1-2% de todas as gestações. A incidência quadruplicou entre 1970 e 1987. O
principal fator de risco envolvido é a doença inflamatória pélvica (DIP).

Nos EUA, a gestação ectópica persiste como principal causa de morte materna na primeira metade da gestação. O
diagnóstico precoce, facilitado pelo desenvolvimento de sensíveis métodos de avaliar o β-hCG, aumento do uso da
ultrassonografia e laparoscopia, permite a detecção antes que a ruptura tubária ocorra, possibilitando a diminuição da
morbimortalidade materna, além da preservação da trompa afetada por cirurgias mais conservadoras. 30% dos casos
recorrem e a concepção depois de uma gestação ectópica é de 60%.

Classificação
• Tubária (>95%)
o Ampola – 55%
o Istmo – 25%
o Fumbrias – 17%
o Intersticial – 2%
• Outras (<5%)
o Cervical
o Ovariana
o Abdominal
• Intraligamentar
• Gravidez heterotrópica (coexistência de gestação tópica e ectópica)
• Ectópica bilateral

Etiologia
a. Fatores tubários – pode resultar de inflamação, infecção e cirurgia
• Salpingite (risco de 5 a 10 vezes maior)
• Fatores que interferem na progressão do ovo – Disfunção
tubária
• Aderências
• Cirurgia de gestação ectópica
• Cirurgia de reversão de laqueadura.
b. Fatores cromossômicos
c. Fatores ovarianos
• Fertilização num óvulo não expulso
• Transmigração
• Fertilizações
d. Hormônios exógenos

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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
• Uso de progesterona como ACO (diminui movimento ciliar)
• Exposição ao Dietilbestrol
• Indução da ovulação
e. Outros fatores: DIU, fumo, aumento da idade, múltiplos abortos prévios.

Tempo de ruptura
Usualmente, a ruptura é espontânea e o varia de acordo com o tempo de gestação e o local da implantação:

• Istmo – 6 a 8 semanas
• Ampola – 8 a 12 semanas
• Intersticial – 12 a 16 semanas (maior risco).

Após a ruptura, o concepto pode ser absorvido ou permanecer na cavidade abdominal.

Devido ao espaço limitado para o crescimento ou à nutrição inadequada, não temos um crescimento adequado do
tecido trofoblástico na maioria das gestações ectópicas. Assim, a produção de gonadotrofina croniônica não é tão
acentuada, e os níveis de progesterona não são mantidos, sendo, no entanto, suficientes para resultar em uma reação
endometrial (reação de Arias-Stella), em função do estímulo progestínico. Tal reação, não é exclusiva da gestação ectópica,
podendo ser vista em gestação tópica e em ciclos induzidos por citrato de clomifeno. A descamação desse endométrio,
devido à inadequada sustentação hormonal, pode fazer com que seja confundido com um quadro de abortamento.

Quadro clínico
As manifestações clínicas da gestação ectópica tipicamente aparecem entre 6-8 semanas após o último período
menstrual normal, podendo, entretanto, aparecer mais tarde, especialmente nas gestações que não se desenvolvem nas
tubas uterinas. A tríade clássica dos sintomas é dor, amenorreia e sangramento vaginal anormal, presente em 50% dos
pacientes.

A dor abdominal é a queixa de apresentação mais comum, mas sua intensidade varia muito, não havendo
características patognomônicas. Em geral, a dor ocorre na parte inferior do abdome, podendo ser uni ou bilateral, localizada
ou generalizada. A dor no ombro e nas costas, considerada resultante da irritação do diafragma por hemoperitônio, pode
indicar hemorragia intra-abdominal.

O atraso menstrual é queixa frequente. O sangramento observado é


caracteristicamente diverso do fluxo menstrual esperado (em quantidade e
tempo) e está presente em 75% dos casos. Síncope, vertigem e mucosas
hipocoradas podem estar presentes por causa do sangramento. O endométrio
hipertrófico (reação de Arias-Stella) está presente em 10% dos casos.

No exame físico, os achados são frequentemente inespecíficos antes da ruptura e da hemorragia. O abdome pode
ser indolor ou levemente doloroso, com ou sem dor à descompressão. Pode ou não haver dor à mobilização cervical. A
presença de massa anexial palpável ipsilateral ao local da gestação ectópica ocorre em até 50% dos casos. O útero pode
estar amolecido ou discretamente aumentado de volume. Com a ruptura e hemorragia intra-abdominal, a paciente
desenvolve sinais de instabilidade hemodinâmica, o abdome assume características de abdome agudo e há dor à
mobilização cervical.

Diagnóstico
Clínico
Os sinais e sintomas mais frequentes nas pacientes com diagnóstico de gestação ectópica são:

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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
• Dor abdominal: 95-100%
• Atraso menstrual: 75-95%
• Sangramento vaginal: 50-80%
• Massa anexial dolorosa: 30-50%.

Laboratorial
• Gonadotrofina Coriônica Humana (hCG): são a base diagnóstica e seus níveis se correlacionam com a idade
gestacional. É um hormônio produzido pelo sinciciotrofoblasto 1 dia após a implantação, sendo que os títulos
séricos dobram a cada 1,5-3,5 dias, no entanto, na gestação ectópica esses níveis aumentam mais lentamente. Uma
ascenção inferior a 66% em 48 horas sugere uma gestação não viável. Nesses casos, recomenda-se a realização de
ultrassom abdominal (hCG 6000-6500 mUI/ml) ou transvaginal (500-3000 mUI/ml).
• Progesterona: produzida pelo corpo lúteo, tem um aumento precoce na gestação. Níveis abaixo de 5,0ng/ml
sugerem gestação inviável, porém, isoladamente, não identifica gestação ectópica.
• Ultrassonografia pélvica: US endovaginal identifica gestação viável na 3ª semana após a concepção (5ª semana
após DUM). A presença de saco gestacional intra-útero exclui gestação ectópica. Já a identificação de um útero
vazio, massa anexial, líquido em fundo de saco e hCG positivo faz pensar em gestação ectópica. O uso de doppler
aumenta a sensibilidade.
• Laparoscopia: é o método padrão no diagnóstico (certeza diagnóstica). No entanto, deve ser evitado devido ao
risco cirúrgico e anestésico. Auxilia no diagnóstico precoce e tratamento.

>>> A culdocentese (aspiração de líquido do fundo de saco de Douglas) já foi muito utilizada. No entanto, hoje, seu uso se
limita a situações clínicas em que a utilização das novas técnicas não é possível ou quando o hemoperitônio é suspeitado.

Diagnóstico diferencial
• Gestação normal • Adenite mesentérica
• Aborto • Ovulação
• Cisto roto de ovário • Torção de ovário
• Doença inflamatória pélvica • Gastroenterite
• Patologia do trato urinário • Apendicite

Tratamento
Conduta expectante
Nem sempre ocorre a rotura tubária. A gestação ectópica pode resolver-se espontaneamente por meio de
regressão ou aborto tubário. Essa opção só deve ser oferecida quando a ecografia transvaginal não conseguir detectar a
localização do saco gestacional com β-hCG<2.000 e em declínio, associado à progesterona também em queda e as condições
da paciente assim permitirem (mínima sintomatologia/hemodinamicamente estável). 70% regridem, sendo os melhores
resultados com gestação de até 3cm e hCG<1000 mUI/ml.

Para esse grupo de pacientes, as dosagens seriadas de β-hCG estão indicadas, sendo repetida nova ecografia
quando os níveis desse hormônio atingirem 1.500.

Na conduta expectante, os níveis de β-hCG devem ser acompanhados até sua negativação.

Tratamento com medicamentos


>>> As gestações ectópicas de localização cervical são melhores tratadas com metotrexato local ou injeção de substâncias
hipertônicas.

O Metotrexato é um antagonista do ácido fólico, utilizado como quimioterápico antimetabólico, interferindo na


síntese de DNA e, consequentemente, possui uma atividade antitrofoblástica. Pode causar depressão da medula óssea,

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estomatite, náusea, vômito, alopécia, enterorragia, nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, neurotoxicidade e pneumonite. Por
isso, é necessário solicitar hemograma, enzimas hepáticas, ureia e creatinina.

As indicações de administração são: profilaxia/tratamento de gestação ectópica persistente após tratamento


cirúrgico ou conservador, gestações ectópicas não usuais (fora da tuba uterina), gestações tubárias em pacientes
hemodinamicamente estáveis, sem hemrragia, com saco gestacional com menos de 3,5cm de diâmetro, níveis séricos de β-
hCG<5.000UI/L e sem eco embrionário com atividade cardíaca no interior do saco gestacional ao ultrassom. As vias de
administração são:

o Intramuscular, 50mg/m2, dose única. Se necessário, pode-se


repetir.
o Local (por vídeo ou intra-útero – aumenta a concentração local
e diminui efeitos colaterais): 50mg, direto no saco gestacional
ou canulação tubária.

Prostaglandinas também podem ser utilizadas. Essa classe de


medicamentos causa vasoconstrição e contração da musculatura tubária. Está
indicado quando hCG<2000mUI/ml e saco gestacional <2cm.

A glicose hipertônica é outra opção terapêutica. Ela causa necrose


asséptica do trofoblasto. É usada por laparoscopia ou t.vaginal.

É importante lembrar que, independentemente do tratamento escolhido, toda


mulher do grupo Rh(D) com gestação ectópica deve receber a imunoglobulina
Anti-Rh.

Tratamento cirúrgico
90% das pacientes evoluem para essa modalidade terapêutica.

• Laparoscopia/laparotomia: A laparotomia está indicada em pacientes com instabilidade hemodinâmica e em casos


de hemoperitônio volumoso. Caso contrário, dá-se preferência para a videolaparoscopia cirúrgica.
o Salpingostomia: remoção do saco gestacional por meio da incisão sobre a trompa, com preservação da
mesma. Há risco de persistência do tecido trofoblástico e recorrência (seguimento com dosagem de β-hCG
até sua negativação). Padrão-ouro para mulheres que desejam preservar a fertilidade, especialmente se a
trompa contralateral não existe ou encontra-se danificada. Pode ser associada a essa técnica, a
administração profilática de metotrexato.
o Salpingectomia: remoção da trompa. É sugerida nas seguintes situações: sangramento de difícil controle
no sítio de implantação da GE, gestação ectópica recorrente na mesma tuba, tuba uterina severamente
danificada, gestação tubária <5cm, mulheres com prole completa, difícil seguimento, plano de FIV.
o Ressecção segmentar
o Evacuação fimbrial
o Ressecção cornual

Pontos importantes
• Diagnóstico
o Critérios principais (quadro clínico, USG e hCG)
o Exames auxiliares (progesterona sérica e culdocentese)
• Tratamento
o Gestação ectópica rota: salpingectomia laparoscópica (se instabilidade hemodinâmica – laparotomia),
o Gestação ectópica íntegra
▪ Sem interesse reprodutivo – salpingectomia
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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
▪ Com interesse reprodutivo – tratamento conservador/avaliar hCG
• Salpingostomia
• Metotrexato se saco gestacional <3,5cm, hCG<15000 UI/ml
• Expectante se saco gestacional <3cm, ausência de BCF, hCG<1000UI/ml e dosagens
decrescentes a cada 48 horas.

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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019

Doença Trofoblástica Gestacional


Introdução
Define um grupo heterogêneo de lesões que surgem do epitélio trofoblástico da placenta, são as neoplasias mais
curáveis, tendo bom prognóstico de cura. 10-20% evoluem para a forma maligna. DTG está associada aos extremos da idade
reprodutiva, gestação molar prévia (↑ risco em 1-2%) e baixo nível socioeconômico.

Tipos histológico de DTG


1. Mola hidatiforme (parcial ou completa) - 80% dos casos.
2. Mola invasora: neoplasia trofoblástica gestacional persistente / invasiva.
3. Coriocarcinoma
4. Tumor trofoblástico de sítio placentário (TTSP)
5. Tumor trofoblástico epitelióide (TTE).

Mola hidatiforme (gestação molar)


1. Mola hidatiforme completa
Origina-se da fertilização de óvulo com núcleo ausente ou inativo com carga gênica somente do pai (23X) que se
duplica 46XX. É raro óvulo ser fertilizado por 2 espermatozoides, resultando em molas 46XX ou 46 XY. Não possui tecidos
embrionários ou fetais identificáveis, presença de vilosidades com edema hidatiforme generalizado.

2. Mola hidatiforme parcial


Origina-se da fertilização de um óvulo por 2 espermatozoides, determinando triploidia 69XXX, 69XXY ou 69XYY.
Única DTG associada à presença de líquido amniótico e feto com atividade cardíaca. 99% dos casos evolui para
abortamento espontâneo. Há vilosidades normais e focos de degeneração com necrose e hemorragia. 4% evolui para
tumores não metastáticos, sendo necessário quimioterapia para remissão da doença.

Mola invasora
É uma mola hidatiforme com vilosidades anormais que penetram no miométrio.

Neoplasia trofoblástica gestacional maligna


Inclui coriocarcinoma, tumor trofoblástico de sítio placentário (TTSP) e o tumor trofoblástico epitelioide (TTE).
Podem se desenvolver após uma gestação molar/coriocarcinoma/TTSP, após aborto espontâneo ou induzido, gestação pré-
termo/termo e gestação ectópica.

Coriocarcinoma
Histologia única, macroscopicamente granular, com extensas áreas de necrose e hemorragia. Na metade dos
casos, existe história prévia de gestação molar, em 25% de abortamento, em 22,5% de uma gravidez a termo e em 2,5% de
uma gravidez ectópica. A DTG que segue uma gravidez molar é sempre um coriocarcinoma.

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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
A sintomatologia varia de acordo com a implantação das metástases, podendo ter sangramento vaginal irregular,
dispneia, tosse, hemoptise, cefaleia. A apresentação típica é a hemorragia pós-parto tardia que persiste além do habitual
de 6-8 semanas. Locais mais comuns de metástases: pulmão (80%), vagina (30%), pelve (20%), fígado (10%) e cérebro (10%).

TTSP – Tumor Trofoblástico de Sítio placentário


Raros e com alto potencial de malignidade, surgem meses ou anos após gestação a termo, cursam com
sangramento vaginal irregular, útero aumentado de tamanho, amenorreia ou virilização. Síndrome nefrótica também tem
sido relatada. US demonstra pequenos cistos, localizados, semelhantes à mola invasora. Podem ser de alto ou baixo grau
de malignidade.

TTE – Tumor Trofoblástico Epitelioide


É o mais raro, ao exame geral é uma massa sólida e cística, bem definida no segmento inferior do útero ou na
endocérvice. Acomete mulheres de até 18 anos e com gestação prévia. 2/3 dos casos cursam com sangramento vaginal e
1/3 com doença metastática.

Quadro clínico
Sangramento vaginal abundante ou irregular no 1º trimestre ou precocemente no 2º trimestre, eliminação de
vesículas, em geral indolor, hiperemese gravídica, sintomas de pré-eclâmpsia antes das 24 semanas, embolização
trofoblástica, sofrimento respiratório, hiperfunção tireoidiana, cistos tecaluteínicos ovarianos, útero aumentado para idade
gestacional.

Diagnóstico
Ao exame físico é possível observar aumento de volume uterino e ausência de BCF. O
ultrassom demonstra ausência de embrião e de líquido amniótico e massa heterogênea
central com vários espaços anecoicos e não anecoicos, denominado padrão
“tempestade de neve” e cistos tecaluteínicos (mola hidatiforme completa). O achado
de múltiplos cistos na placenta é sugestivo de mola parcial. Esse método também é
capaz de avaliar a invasão uterina de tecido trofoblástico para monitorar resposta
tumoral à quimioterapia e pesquisar outros sítios metastáticos. Áreas focais
hiperecogênicas dentro do miométrio sugerem mola invasora.

O anatomopatológico dos abortamentos incompletos é fundamental, uma vez que este é o único modo de
diagnosticar mola parcial. A avaliação dos níveis de β-HCG também são úteis (indicam massa tumoral funcionante). Em
condições normais, o β-HCG é detectável no 8º-9º dia após fecundação, aumentado progressivamente e atingindo valores
próximos a 150.000 na 10ª semana. Depois da 11ª semana, seus níveis começam a cair e atingem seus níveis basais. Β-HCG
>200.000 mUI/mL é um forte indício de doença trofoblástica gestacional. No entanto, mola parcial não apresenta títulos
muito elevados de β-HCG. Se queda inicial do β-HCG e depois platô em 2-3 amostras, deve-se realizar nova intervenção. Da
mesma forma, β-HCG >20.000 mUI/mL por mais de 4 semanas, requer nova intervenção também.

Outros exames para estadiamento incluem: TSH, HMG, coagulograma, TSH e T4L, função hepática e renal e RX de
tórax. ECG para mulheres acima de 40 anos ou hipertensas prévias também pode ser útil.

Fatores de risco para persistência da DTG


Útero ↑ de volume, cisto tecaluteínico volumoso, idade materna avançada e níveis elevados de β-HCG pré-
tratamento.

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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
Estadiamento
• Estadio I: Doença confinada ao útero;
• Estadio II: DTG que se estende para fora do útero, porém é limitado às estruturas genitais (anexos, vagina e
ligamento largo);
• Estadio III: DTG que se estende para pulmões, com ou sem envolvimento do trato genital;
• Estadio IV: Todos os outros sítios metastáticos.

Tratamento
Gestação Molar
São 100% curáveis com manejo baseado no desejo ou não de engravidar posteriormente. Curetagem uterina ou AMIU
são realizados caso haja desejo de se manter o útero (enviar todo o material retirado para análise anatomopatológica). Se
mãe Rh-, deve-se administrar Imunoglobulina anti-Rh. Se prole constituída, está indicada histerectomia total. Após
evacuação uterina, a invasão local uterina ocorre em 15% dos casos, enquanto as metástases ocorrem em 4%. 80% não
precisam tratamento adicional, mas 20% desenvolverão sequela maligna com base nos seguintes critérios:

• Elevação dos níveis de β-HCG por 2 semanas (avaliado em 3 intervalos separados),


• Diagnóstico histológico de coriocarcinoma,
• Falha em se obter níveis normais de β-HCG,
• Evidência de metástase à distância,
• Elevação do nível de β-HCG após um valor normal,
• Sangramento pós evacuação uterina sem resto intrauterino.

DTG maligna
Baseia-se na classificação em grupo de baixo e alto risco:

DTG maligna não metastática


Se a paciente não deseja preservar fertilidade, está recomendada histerectomia total; caso contrário (e de baixo
risco), a terapia pode ser feita por quimioterapia com Metotrexato + ácido fólico ou Actinomicida D. Se após término da
quimioterapia os níveis de β-HCG estiverem estáveis ou em ascensão, deve-se fazer novo estadiamento tumoral. Se tumor
limitado ao útero + idade >40 anos e/ou não deseja manter fertilidade, opta-se pela histerectomia total.

DTG maligna metastática


Ocorre em 4% das pacientes após evacuação uterina de mola hidatiforme completa. Sítios mais comuns de
metástase: pulmões (80%), vagina (30%), cérebro (10%) e fígado (10%).
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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
Doença de Baixo Risco
Elevado potencial de cura com quimioterapia – 1ª escolha: Metotrexato e ácido fólico ou Actinomicida D (90% de
remissão). Se resistência à quimioterapia com droga única, fazer esquema combinado.

Doença de alto risco


Quimioterapia combinada que contenha etoposide. Tratamento bem tolerado e baixa incidência de efeitos
adversos graves. Geralmente há anemia, neutropenia e estomatite leves, além de alopécia. 75% das pacientes têm função
reprodutiva mantida.

Tumor de sítio placentário


Indicada a histerectomia. São altamente curáveis em estadios iniciais, mas em estadio avançado tem resistência à
quimioterapia e são fatais.

Seguimento após remissão tumoral


• Dosagem β-HCG semanal até atingir valor normal por 3 medidas consecutivas. Posteriormente, fazer dosagem
mensal por 12 meses.
• No 2º ano, realizar dosagem β-HCG a cada 4 meses e posteriormente anual.
• Se metástase pulmonar ou hepática, repetir TC no final do tratamento. Se metástase cerebral, está indicada RNM.

Os níveis β-HCG normalizam geralmente em 8 semanas, mas pode levar 14-16 semanas. Falsos positivos HCG
podem acontecer por reação cruzada com LH.

Gestações futuras
1-2% risco de nova gestação molar, usar método contraceptivo hormonal durante tratamento e 1 ano após
remissão sorológica, DIU não deve ser usado antes dos níveis de β-HCG normalizarem devido ao risco de perfuração uterina.
Apesar disso, DTG não traz complicações para gestação futura, como aumento de abortos, parto prematuro, morte fetal
intrauterina, anomalias genéticas fetais ou aumento do número de cesarianas.

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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019

Doença Inflamatória Pélvica


Introdução
A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma síndrome clínica secundária à ascensão de microorganismos da vagina
e/ou endocérvice ao trato genital feminino, acometendo útero, tubas uterinas, ovários, superfície periotoneal e/ou
estruturas contíguas do trato genital superior. Tem caráter progressivo e é causada por microorganismos provenientes da
vagina e da endocérvice, incluindo microorganismos causadores de DSTs.

Segundo dados do Ministério da Saúde, mais de 10% das mulheres em idade reprodutiva têm história de DIP, com
custos altos para a sociedade. Nos Estados Unidos, estima-se que a doença acometa 1 milhão de mulheres/ano. Dentre as
mulheres com infecções não tratadas por gonorreia e/ou clamídia, 10 a 40% desenvolvem DIP. Destas, 25% se tornarão
inférteis. Dados de países desenvolvidos indicam que mulheres que tiveram DIP têm probabilidade 6 a 10 vezes maior de
desenvolvimento de gravidez ectópica, que nos países em desenvolvimento contribuem com mais de 15% das mortes
maternas. A faixa etária mais frequentemente acometida está entre 15 e 39 anos, sendo 70% abaixo dos 25 anos. Muitas
mulheres são assintomáticas ou tem sintomas atípicos.

Além das complicações aguda da doença, as mulheres com DIP apresentam também risco aumentado de dor pélvica
crônica e infertilidade tubária, mesmo nos casos pouco sintomáticos ou assintomáticos (DIP silenciosa). Outras sequelas
incluem dispaurenia, piossalpingite, abscesso tubo-ovariano e aderências pélvicas, que ocorrem em 15 a 20% dos casos e
são motivos de inúmeras intervenções cirúrgicas. 33 a 50% dos abscessos tubo-ovarianos decorrem de DIP aguda e oclusão
tubária ocorre em 12,5–25% dos casos. É uma doença de baixa mortalidade e alta morbidade.

Agentes etiológicos
A DIP tem uma etiologia polimicrobiana. Os agentes etiológicos mais comuns são:

• Bactérias pertencentes às doenças sexualmente transmissíveis (DSTs): Neisseria gonorrhoeae (clínica


mais intensa), Chlamydia trachomatis (principal agente),
• Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum.
• Bactérias presentes na flora vaginal endógena: Bacteroides, Peptoestreptococcus, Gardnerela vaginalis,
Escherichia coli, Streptococcus β-hemolítico do grupo A
• Actinomices israeli (importante em mulheres que usam DIU)
• Vírus (incerto)

“A DIP geralmente inicia com infecção cervical por clamídia ou gonococo e ascende ao trato genital superior, levanso à
infecção polimicrobiana na maior parte dos casos.”

Fatores de risco
Os fatores de risco para DIP se sobrepoem aos fatores de risco para DSTs. É uma patologia rara em mulheres que
não menstruam, grávidas e pós-menopáusicas, e é mais comum em pacientes tabagistas, de raça não branca, jovens,
nulíparas e em pacientes com história de DIP prévia. Além destes, podem ser citados como fatores de risco: início precoce
das atividades sexuais, multiplicidade de parceiros, baixo nível socioeconômico, parceiro com DST e uso de DIU ou outros
métodos de barreira (quando usados de maneira inadequada).

Em relação ao DIU, o cordão do dispositivo pode ser meio de colonização bacteriana – atualmente, a maioria é
confeccionada com cordões monofilamentares, diminuindo o risco de infecção. Deve-se sempre tratar processos infecciosos
do trato genital feminino (cervicite/corrimento) antes de colocar o DIU.

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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019

Etiopatogenia
No geral decorre da ascensão de bactérias a partir do canal cervical, infectando o endométrio, as trompas, os
ovários e o peritônio; é frequentemente acompanhada de envolvimento de órgãos vizinhos na pelve. Com a infecção
ascendente, há destruição da endossalpinge com produção de exsudato purulento, resultando em pelviperitonite. Para
proteger o abdome superior, as fímbrias se fecham, formando a piossalpingite e, havendo o envolvimento do ovário, forma-
se o abscesso tubo-ovariano. A disseminaação não canalicular é rara, mas pode acontecer por meio dos linfáticos
parametriais ou via hemática.

Alguns fatores contribuem para a ascensão de bactérias ao trato genital superior: instrumentação uterina (como
colocação de DIU), alterações hormonais, gestação, menstruação retrógrada, bactérias carregadas por espermatozoides e
virulência dos microorganismos.

A infecção provoca lesão direta e indireta do epitélio ciliar da trompa, com consequente reação inflamatória com
edema e infiltrado linfocitário. Aderências, oclusão lúmen tubário e aglutinação das fimbrias, podem ser consequências
desse processo e é justamente a perda da movimentação do epitélio ciliar das trompas que leva a um aumento da
predisposição de gestação tubária. Piosalpingite, abscesso tubovariano e abscesso em fundo de saco de Douglas são outras
complicações graves, bem como Síndrome de Fitz-Curtis – formação de abscessos na superfície hepática, geralmente
decorrente de infecção por gonorreia.

Quadro clínico e diagnóstico


Os sinais e sintomas são variados, o que dificulta o diagnóstico, podendo variar desde uma infecção assintomática
até quadros graves. Não há sinal ou sintoma patognomônico. Nenhum achado isolado de história clínica é capaz de fazer o
diagnóstico, e a combinação dos diversos fatores é fator predominante para o manejo correto. Associar a clínica aos fatores
de risco aumenta as chances do correto diagnóstico.

“Diante de um quadro clínico suspeito, o tratamento deve ser sempre instituído, evitando possíveis danos à
saúde reprodutiva feminina.”

Classicamente, as pacientes apresentam dor pélvica, dor anexial e dor à mobilização do colo uterino, porém,
sintomas atípicos como metrorragia e dispareunia podem ser as únicas alterações. Os sintomas geralmente iniciam durante
ou logo após a menstruação. Para o diagnóstico clínico é necessário: critérios mínimos, critérios adicionais, métodos
auxiliares.

Critérios mínimos
• Dor abdominal infra-umbilical
• Dor a palpação das regiões anexiais
• Dor a mobilização do colo uterino

A presença desses três critérios já é indicação para início de tratamento, exceto em situações especiais, como
gestação e diagnóstico diferencial incerto.

Critérios adicionais
• Massa ou tumoração pélvica • Sintomas urinários
• Presença de hipertermia e calafrios • Náuseas e vômitos
• Secreção vaginal cervical purulenta • Dor subcostal por peri-hepatite (Síndrome Fitz-
• Sangramento irregular em pequenas Hugs-Curtis)
quantidades de fluxo, devido a endometrite

Critérios definitivos
• Evidência histopatológica de endometrite
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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
• Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo-de-saco de Douglas em estudo de imagem (US pélvico)
• Laparoscopia com evidência de DIP

Diagnóstico
Na maioria dos casos, o diagnóstico é feito pela história clínica e exame físico, não sendo necessários outros
métodos diagnósticos para justificar o tratamento. Os seguintes exames podem ajudar no esclarecimento do diagnóstico:

• Hemograma: leucocitose acima de 10 a 12 mil, com aumento do número de bastonados


• Exame comum de urina (para excluir infecção do trato urinário)
• Cultura de secreção cervical, bem como gram, pesquisa direta e imunofluorecência direta e indireta para
Clamídia.
• VDRL, anti-HIV, teste de gravidez, VSG e proteína C reativa
• Ultrassonografia pélvica
• Punção de fundo-de-saco vaginal
• Biópsia endometrial com evidência de endometrite
• Laparoscopia – considerada padrão ouro para o diagnóstico diferencial. Não será decisiva no caso de endometrite
e inflamação incipiente das trompas. Raramente é necessária para o diagnóstico. Em fases iniciais, não é capaz de
identificar alterações – nesses casos é indicada biópsia de endométrio. É recomendada em paciente com alta
suspeição de outro diagnóstico de abdome agudo como, por exemplo, apendicite; pacientes que apresentam falha
no tratamento para DIP ou que não melhoram em 72 horas.

Diagnóstico diferencial
1. Causas gastrintestinais: apendicite, colecistites, diverticulite, constipação
2. Causas renais: Cistite, pielonefrite, uretrite e litíase
3. Outras causas obstétricas e ginecológicas: dismenorreia, cistos de ovário, torção ovariana, torção de miomas,
tumores de ovário, tuberculose, endometriose, gravidez ectópia, complicações gestacionais e aborto
4. Outras causas: Psoíte e discopatias.

Classificação
I. Estágio I – Endometrite e salpingite aguda sem peritonite
II. Estágio II – Salpingite com peritonite
III. Estágio III – Salpingite aguda com oclusão tubátia (abscesso íntegro)
IV. Estágio IV – Abscesso tubovariano roto.

Tratamento
Os esquemas terapêuticos visam os germes mais comumente envolvidos: Neisseria, Chlamydia, anaeróbios gram
positivos e gram negativos, principalmente Bacteroides, Peptoestreptococcis, Escherichia coli e Streptococcus. Geralmente
a antibioticoterapia é suficiente para eliminar a infecção, mas, em alguns casos, pode ser necessária uma intervenção
cirúrgica. Parceiros devem ser tratados com regimes ativos contra clamídia e gonococo.

Tratamento ambulatorial está indicado nos quadros clínicos leves. Os critérios de internação são: gestação,
imunodeficiência, não adesão à terapia, náuseas ou vômitos importantes, sintomatologia clínica significativa, suspeita de
abscesso pélvico ou tubo-ovariano, peritonismo ou sepse com dúvidas quanto ao diagnóstico, intolerância ou falha do
tratamento ambulatorial (sem melhora significativa após 48-72 horas do início da antibioticoterapia) e pacientes sem
condições financeiras de realizar tratamento ambulatorial.

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Objetivo do tratamento
• Estágio I: Cura da infecção
• Estágio II: Preservação da função tubária
• Estágio III: Preservação da função ovariana
• Estágio IV: Preservação da vida da paciente

Tratamento ambulatorial
Indicado para os casos de salpingite aguda não complicada. É instituído tratamento sintomático com analgésicos,
antitérmicos, anti-inflamatórios e antibióticos de amplo espectro. Além disso, recomenda-se repouso, abstinência sexual
e retirada do DIU.

A decisão de acrescentar o metronidazol é baseada na avaliação


clínica do risco de microorganismos anaeróbicos e deve ser
individualizada para cada paciente. A adição desse antibiótico pode ser
considerada em pacientes com abscesso pélvico comprovado, suspeita
de infecção com Trichomonas vaginalis, vaginose bacteriana e história
de instrumentação ginecológica nas últimas 2 ou 3 semanas.

Embora a associação ceftriaxona + doxiciclina seja


comprovadamente um esquema eficaz para DIP, ela apresenta uma
desvantagem: a inconveniência da administração da doxiciclina 2x/dia
por 14 dias. A meia-vida longa da azitromicina, sua concentração
intracelular e sua atividade contra a Chlamydia pode oferecer uma
vantagem pela sua posologia.

As pacientes devem ser reavaliadas em 72 horas e, se não


responderem adequadamente, devem ser internadas para diagnóstico
diferencial ou manejo com antibioticoterapia intravenosa.

Tratamento hospitalar
Instituído nos casos de salpingite complicada. Utiliza-se
esquema com antibioticoterapia intra-venosa polimicrobiana.
Fluorquinolonas com metronidazol podem ser consideradas para
terapia de DIP em circunstâncias em que N. gonorrhoeae não é o
provável agente causal ou quando a prevalência de resistência às
fluorquinolonas é menor que 5% na localidade em que infecção foi
adquirida.

Os esquemas devem ser mantidos por 48 horas após a melhora


clínica e da curva térmica do paciente. Após alta hospitalar, a
manutenção é feita com doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, por 14 dias. A
clindamicina é um antibiótico alternativo, exceto se clamídia for
fortemente suspeita.

O tratamento de abscesso tubo-ovariano é realizado com


antibioticoterapia e, muitas vezes, há necessidade da associação com
tratamento cirúrgico (punção via transvaginal guiada por US,
laparotomia ou laparoscopia). Como indicação para o tratamento
cirúrgico, tem-se: falha da resposta esperada com o tratamento, piora
clínica, suspeita de complicação de lesão secundária à DIP (como rotura
de abscesso tubo-ovariano), abscesso de fundo-de-saco, presença de

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massa pélvica persistente. Após a menopausa, a presença de abscesso tubo-ovariano indica a realização de cirurgica, devido
ao potencial de malignidade.

Nos casos mais graves ou de resposta inadequada, devemos avaliar a necessidade de associação de outro
antibiótico. Além disso, também devemos pensar na possibilidade de tromboflebite pélvica associada. O tratamento do
parceiro deve ser feito com Azitromicina 1g, VO + ofloxacina 400mg, VO, dose única.

Complicações
• Sequelas precoces: peri-hepatite, abscesso tubo-ovariano, morte.
• Sequelas tardias: infertilidade (complicação mais importante e mais frequente), gestação ectópica, dor pélvica
crônica, DIP recorrente.

Como medidas preventivas, cita-se: diagnóstico e tratamento precoces, preparo da equipe médica, tratamento das
vaginoses bacterianas, tratamento do gonococo e clamídia em populações determinadas, uso de métodos contraceptivos
de barreira e redução do número de parceiros sexuais.

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Câncer de Endométrio
Introdução
Trata-se do acometimento neoplásico, benigno ou maligno, do endométrio. Existem dois tipos de câncer de
endométrio:

• Tipo I
o 75-85% dos casos
o Mulheres na perimenopausa
o História de exposição a estrogênio sem oposição da
progesterona
o Surgem como hiperplasias endometriais e evoluem
para carcinoma
o Tendem a ser mais bem diferenciados e de melhor
prognóstico que os não estrogênio dependentes
• Tipo II
o Ocorrem independentes da estimulação estrogênica
o Não há associação com hiperplasias endometriais
o Pode surgir em um endométrio atrófico
o São menos diferenciados, com pior prognóstico
o Acometem mulheres mais velhas, magras e
menopausadas, asiáticas e negras.

Fatores de Risco
Na maioria das vezes relacionada com a estimulação estrogênica sem oposição da progesterona. Duas a três vezes
mais frequente em nulíparas, associada a infertilidade e irregularidade menstrual (decorrente de ciclos anovulatórios). Pode
também ser relacionada à menopausa tardia após os 52 anos. O aumento do risco está diretamente relacionado a quanto
a mulher está acima do peso:

• 9,5-22 Kg: 3x mais chance de apresentar CA de endoétrio


• >22 Kg: 10X mais chance de apresentar CA de endoétrio.

Presença de SOP e tumores ovarianos, terapia com estrogênio sem progesterona e Tamoxifeno, diabetes e
síndrome de Linch II também são facilitadores.

Hiperplasia Endometrial
Caracterizada por diversas alterações morfológicas e funcionais do estroma e glândula endometriais. Variam de um
estado fisiológico exagerado até ca in situ. Geralmente está associada a sangramento uterino anormal (SUA), sendo
consequente a um estímulo estrogênico persistente e prolongado, com a ausência da contraposição da progesterona.
Apenas algumas formas são pré-malignas.

Fatores De risco
• Terapia hormonal com estrogênio sem progesterona
• Obesidade (IMC=25 Kg/m²)
• Diabete

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Allana Catafesta, Crislaine Padilha e Kelly Thaís – ATM 2019
• SOP
• Menopausa após os 52 anos
• Nuliparidade
• Síndrome do câncer colorretal hereditário não polipoide (HNPCC)
• Uso de Tamoxifeno (somente em pacientes menopausadas)

Quadro Clínico
O sinal mais frequente é o sangramento intermenstrual ou sangramento pré-menstrual em pacientes com história
de períodos longos de amenorreia seguidos por menorragia. O sangramento que ocorre principalmente em pacientes peri-
menopáusicas ou pós-menopáusicas (SUD), acompanhado de espessamento endometrial assintomático (achado casual de
ecografia transvaginal, principalmente em pacientes menopausadas).

Classificação
• Não há consenso
• Os parâmetros utilizados são:
o Espessura do endométrio
o Alterações morfológicas das células glandulares
• A hiperplasia endometrial pode ser:
o Simples
o Complexa
o Atípica

Diagnóstico
Baseado nos achados histológicos de material obtido por biópsia endometrial, os quais são coletados em biópsia
em consultório, dilatação e curetagem uterina e histeroscopia com biópsia dirigida. Em pacientes com risco para câncer
de cólon hereditário (HNPCC), está indicado o rastreamento com ecografia transvaginal. Não está indicado rastreamento
na população geral.

Tratamento
Objetivo do Tratamento
I. Controlar o sangramento;
II. Prevenir a progressão para o câncer;

A medicação de escolha é a progesterona, que deve ser administrado por um período mínimo de 3 a 6 meses,
durante 14 dias por mês.

Em pacientes na menacme, a escolha é Medroxiprogesterona 10 mg 1 cp VO / dia 14 dias, sendo iniciado após 14º
dia da menstruação, por 6 meses. Deve-se repetir a biópsia após 1 mês. Está indicado também o uso de Progesterona VO,
continuamente por 3 a 6 meses, DIU com Levonogestrel ou Progesterona micronizada 100 mg via vaginal, por 15 dias, sendo
iniciado no 10º dia da menstruação, por 6 meses.

Para pacientes menopausadas, está indicado o uso de Medroxiprogesterona 10 mg/dia, VO, por 3 meses, realizando
biópsia endometrial após término do tratamento. Pode ser indicado também histerectomia. Se a paciente estiver em TRH,
deve suspender.

Câncer de Endométrio
São carcinomas originados da mucosa glandular. É a neoplasia do trato genital feminino mais frequente nos EUA,
e a segunda mais frequente no Brasil. Apresenta, na maioria dos casos, a hiperplasia endometrial com atipia como lesão
precursora
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Fatores de Risco
• Terapia hormonal com estrogênio sem progesterona
• Obesidade (IMC=25 Kg/m²)
• Diabete
• Cor branca
• Menopausa após os 55 anos
• Nuliparidade
• História de hiperplasia endometrial (atípica)
• Uso de Tamoxifeno (somente em pacientes menopausadas)
• Situações que reduzem a exposição ao estrogênio podem ser considerados fatores que protetores:
o Terapia hormonal combinada
o DIU com progesterona
o Tabagismo
o ACO
o Ciclos ovulatórios

Quadro Clínico
Acomete pacientes entre 50 e 65 anos, sendo que 25% dos carcinomas de endométrio acometem pacientes antes
da menopausa e 5% mulheres antes dos 40 anos. Quase todas as pacientes apresentam sangramento vaginal anormal ou
corrimento, principalmente pós-menopausa. Cerca de 5% dos casos são assintomáticos.

Pode ocorrer hematometra ou piometra por estenose cervical. Pacientes obesas (ou não) com hematometra ou
piometra, descartar ca de endométrio. Ao exame físico podemos encontrar massa amolecida em região hipogástrica que
pode significar aumento do volume uterino com útero amolecido. Sempre deve-se descartar lesões de vulva, vagina e colo.
Pode haver extensão da lesão endometrial para o colo. Ao toque vaginal podemos identificar aumento do volume uterino –
o toque vaginal deve ser realizado par descartar comprometimento dos paramétrios. Podemos identificar dois tipos de
pacientes, conforme características fenotípicas:

• Tipo I: pacientes obesas, hiperlipidêmicas, hiperestrínicas, história de ciclos anovulatórios, com tumores
moderadamente ou bem diferenciados. Com invasão de menos da metade do miométrio. Estes costumam
ter bom prognóstico e correspondem a cerca de 80% dos casos.
• Tipo II: pacientes sem as características anteriores e com tumores altamente diferenciados, invasão de
mais da metade do miométrio e linfonodos positivos. Com mau prognóstico e correspondendo a cerca de
20% dos casos.

Classificação dos Adenocarcinomas


I. Endometrióides
▪ Tem melhor prognóstico
▪ São os mais comuns (57-80% dos casos)
▪ Endometrióide típico: é o mais comum.
▪ Adenoacontoma
▪ Carcinoma adenoescamoso: tendência a causar doença extrauterina. Causa maior invasão vascular e tem
pior prognóstico.
▪ Carcinoma papilífero.
II. Não endometrióides
▪ São mas agressivos e de pior prognóstico.

Fatores de Prognóstico
Como fatores clínicos, o maior determinante é a idade (pior nas mais velhas). Como fatores histológicos, tem-se o
tipo histológico (tumores não endometrióides são mais agressivos ainda que no mesmo estádio) e profundidade de invasão

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miometrial. É importante para pacientes sem invasão de linfonodos retroperitoneais. O grau de diferenciação tumoral
também é um fator prognóstico. Segue normas da OMS:

• Os endometrióides podem ser:


▪ G1: Tumores bem diferenciados
▪ G2: Tumores moderadamente diferenciados
▪ G3: Tumores indiferenciados

• Todos não-endometrióides são indiferenciados.

A presença de invasão linfovascular também está associado a pior prognóstico, sendo um fator independente para
predizer comprometimento linfonodal, ao lado da profundidade de invasão é importante para predizer sobrevida.

Diagnóstico
Começa com a suspeita clínica. O médico deve suspeitar na presença das seguintes situações: pacientes com
sangramento pós-menopáusico, menopausada com piometra/hematometra ou ainda menopausadas assintomáticas com
presença de células endometriais no CP. Também deve-se atentar a pacientes pré-menopausadas com sangramento
irregular ou abundante. Dentre as pacientes menopausadas com células endometriais no CP: 6% das pacientes terão
carcinoma, 13% terão hiperplasia endometrial e 25% câncer de endométrio.

O diagnóstico será estabelecido pelo exame histológico de material obtido de biópsia endometrial. A biópsia
endometrial poderá ser realizada por:

I. Em consultório
▪ Na presença de espessamento endometrial difuso, sem suspeita de lesão focal.
II. Dilatação e curetagem uterina em ambiente cirúrgico sob anestesia
▪ É o procedimento mais utilizado
III. Histeroscopia diagnóstica com visão direta
▪ É o método com melhor acurácia
▪ Permite a biópsia sob visão direta
▪ A histeroscopia com BE dirigida é o padrão ouro para o diagnóstico
A BE em consultório é de baixo custo, realizado com aspiração por sonda uretral, cureta de Novak ou Cânula de pipelle
(mais sensível. Nas pacientes com fatores de risco, ou que persistam com SUA, ou eco com espessamento endometrial
difuso em que a BE em consultório tenha dado negativo, ou tenha demonstrado presença de hiperplasia endometrial
devemos proceder curetagem uterina ou histeroscopia.

Ecografia Transvaginal
É o primeiro exame a ser solicitado em pacientes com SUA. Os critérios para investigação são a presença de
espessura endometrial:

A. >5mm: pacientes menopausadas sem TRH.

B. 8-10mm: pacientes com uso de Tamoxifeno.

C. >12mm: após menstruação.

Pode-se realizar também um estudo doppler, onde um IP <1.5 no ramo ascendente da artéria uterina é sugestivo
de doença. Pode-se ter falso positivo em infecção uterina e TRH.

Não há elementos na literatura que justifiquem rastreamento em mulheres sem fatores de risco, mesmo em
pacientes usuárias de tamoxifeno. O rastreamento com ecografia transvaginal com biópsia endometrial anual estará
recomendado para pacientes a partir dos 35 anos com história familiar de câncer de cólon antes dos 40 anos. Das pacientes
com história familiar de ca de cólon na família antes dos 40 anos, 40% desenvolverã ca de cólon, 40-60% CA de endométrio
e 10-12% ca de ovário.
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Avaliação Pré-Operatória
• Laboratório
• Hemograma, glicemia jejum, ureia, creatinina, gama-GT, TGO, TGP, bilirrubinas, FA e EQU
• ECG
• Rx de tórax
• Ecografia abdominal total
• Retosigmoidoscopia e cistoscopia (em pacientes com lesão avançada localmente)
• CA-125
• TC e RNM (para avaliação da extensão extra uterina)

Estadiamento Cirúrgico
É o mais importante marcador de prognóstico. Avaliar extensão extrauterina: anexos, lavado peritoneal e linfonodos
peritoneais.
Reicidiva
Disseminação
I. Invasão inicial ao miometrial Estádio I e II: 15%
II. Tubas uterinas Estádio III: 30-35%
III. Linfonodos retroperitoneais
IV. Ligamentos redondos
V. Lifonodos inguinais
VI. Via hematogênica (pouco comum – pulmão e fígado)
VII. A disseminação para ovários, tubas e vagina ocorre pela via linfática
VIII. A situação clínica mais importante é disseminação ao longo da cadeia pélvica e para-aórtica
IX. Disseminação peritoneal: infiltrado tumoral da parede uterina até a serosa ou lúmen da tuba uterina.

Tratamento
A primeira escolha para casos de câncer de endométrio é a histerectomia com anexectomia bilateral e cirurgia de
estadiamento.

Radioterapia
Melhor opção para em casos de recorrência quando não indicada a cirurgia radical. Tem melhores resultados
quando em doença restritra.

Quimioterapia
Usada em casos de doença avançada é o tratamento convencional de escolha – na recidiva, os estudos tem
demonstrado vantagens. Os medicamentos Doxorrubicina e Cisplatina, contudo, devem ser considerados paliativos,
apresentando sobrevida média de até 12 meses. A resposta a quimioterapia não está relacionada a idade, tipo do tumor e
ou tempo livre sem metástase. Para casos de doença sistêmica, estão indicados os seguintes medicamentos:
• Medroxiprogesterona 400 mg IM/semana
• Medroxiprogesterona 150 mg/dia VO
• Megestrol 160 mg/dia VO

Acompanhamento
I. Exame físico
▪ 1º ano: 3 em 3 meses
▪ 2º ano: 4 em 4 meses
▪ 3º ao 5º ano: 6 em 6 meses
▪ A partir do 5º ano: anual
II. Citopatológico e colposcopia do fundo de saco
▪ 1º ao 2º ano: 6 em 6 meses
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▪ A partir do 3º ano: anual
III. RX de campos pulmonares: anual
IV. A realização de exames como TC, RNM e cintilografia deve ser reservada à presença de sintomas.

Tratamento da Recidiva
O tratamento irá depender do local, do volume tumoral e das terapias anteriores. Caso ocorra na cúpula
vaginal,está indicada a excisão local ou colpectomia; se forem lesões pélvicas extensas, indica-se a exenteração pélvica.
Para pacientes que não foram submetidas à radioterapia, esse tratamento está indicado – para as pacientes que já passaram
por isso, pode-se realizar a exenteração pélvica, hormonioterapia e quimioterapia.

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