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Encaminhamento de alunos para o Serviço de Psicologia e Orientação

1. Nome: _____________________________________________________________________________________

Ano ___ Turma___ Nº____ Data de nascimento ____ de _____________________ de ______


Diretor de Turma: ______________________________________
Enc. de Educação:_______________________________________________________________________________
Grau/parentesco: Pai  Mãe  Avós  Tios  Irmãos  Outros
Morada ________________________________________________ Telefone/Telemóvel _____________________

2. Pedido feito por: Enc. Educação  Diretor de Turma  Aluno  Outro

3. A Família tem conhecimento deste encaminhamento? Sim  Não 


Qual é a sua atitude face ao problema? _____________________________________________________________

4. Descrição sumária dos motivos para o encaminhamento:

 problemas de saúde (doenças crónicas, queixas somáticas, medicação … ) 


 sociais e familiares 
 de aprendizagem (retenções, medidas de apoio ) 
 problemas no relacionamento com adultos (professores, funcionários e pais…) 
 no relacionamento com pares ( amigos, turma…) 
 face à realização de tarefas e ao cumprimento de regras (dentro e fora da sala de aula, em casa,…) 
 Outros Quais? ___________________________________________________ 

5. Medidas anteriormente adotadas:

 Acompanhamento Psicológico 
 Educação Especial 
 Programas de Tutoria 
 Apoio Pedagógico Acrescido 
 Pedagogia Diferenciada na sala de Aula 
 Outras 
6. Expectativas relativamente ao SPO ________________________________________________________________

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_____________________________________________________________________________________________
Nota: Anexar documentos (caso existam) como, relatórios, ficha de avaliação…

Vila Nova de Gaia, _______ de _______________________ de _________

O Diretor de Turma O Encarregado de Educação


_________________________ ___________________________________

Serviço de Psicologia e Orientação (SPO)