Ausência de evidência nem sempre implica em evidência de ausência"

História Clínica

 Anamnese
 Exame físico

Algumas considerações:

1. Devemos considerar o perfil do paciente:

2. Todo paciente a ser consultado fica estressado!
3. Ter paciência com respostas pouco claras
4. É um paciente casual, agudo ou crónico?
5. Tem experiência prévia com doenças? (própria ou com outras pessoas próximas)
6. Tem medo de doença?
7. Adaptar o nível da entrevista de acordo com o perfil (cultural, educacional e económico).

Estrutura formal da história médica

 Condição da entrevista:
 Início da entrevista:
1. Apresente-se nominalmente
2. De um aperto de mão, explique o que vai fazer.
3. Assegure privacidade e sossego.
4. Encorajamento narrativo
5. Organização cronológica dos fatos
6. Síntese
7. Fechamento da entrevista com esclarecimentos apropriados
8. Explique sempre o que vai fazer - o passo seguinte
9. Roupa adequada (uniforme)
10. Linguagem corporal adequada
11. Contactos oculares e físicos (naturais)
12. Encorajamento narrativo - mostre iniciativa!
13. Senso de humor e interesse
14. Uso do silêncio em questões polémicas.

Condições essenciais para um bom exame clínico

Performance eficiente:

 Postura de médico (trajes e comportamento)

 Espaço adequado e suficiente
 Tempo e concentração
 Suporte operacional adequado
  Arrumação do equipamento
 Posicionamento confortável do paciente e do examinador
 Atenção (utilize ao máximo seus olhos, ouvidos, nariz e mãos)
 Eficiência do examinador com conforto do paciente

Anamnese

É o resumo sistemático do relato/descrição que o paciente (e/ou pessoas acompanhantes) faz

sobre a doença actual, o passado, os antecedentes familiares, e outros factores que podem
influenciar o diagnóstico respondendo às perguntas que o clínico lhe apresenta/faz.

Os componentes ‘padrão’ de uma anamnese abrangente”:

1. Identificação
2. Queixa principal
3. História da doença actual
4. História Médica Pregressa
5. História familiar
6. História pessoal /social
7. Revisão de sistemas

Identificação

 Nome;
 Idade;
 Sexo;
 Cor (raça);
 Estado civil;
 Profissão (actual e anteriores);
 Local de trabalho;
 Naturalidade;
 Residência.

Informações adicionais relevantes são:

1. Data da consulta e horário de atendimento (importante sobretudo em caso de emergência

e se o paciente for internado);
2. Contacto do paciente;
3. Pessoa de referência e respectivo contacto;
4. Fonte da anamnese se diferente do paciente: escrever por exemplo: “anamnese recolhida
através do marido”;
5. Fonte de encaminhamento: escrever “paciente referido da enfermaria de pneumologia,
dra maria.”
Queixa principal

 Deve ser única e se possível grafada com as palavras do próprio paciente. Nunca deve
ser um “diagnóstico de outro médico” como “ problema nos rins ” e sim o motivo pelo
qual o paciente procurou a ajuda médica e para o qual espera alívio.
 Não devemos assinalar queixas principais como “diabete descompensada e sim
“fraqueza, falta de ar, perna inchada, urina solta etc.

História da doença actual

Análise do sintoma principal:

 Início
 Localização
 Tipo
 Intensidade: normal, moderada, grave
 Frequência
 Circunstâncias em que apareceu (como);
 Tempo especial da ocorrência
 Factores agravantes
 Factores aliviantes
 Sintomas acompanhantes
 Medicamentos tomados

exemplo:

Vómitos Diarreia Febre

Números de vómitos por dia Número de diarreia por dia Grau de febre

Se tem náuseas Quantidade Foi constatado pelo paciente

ou termometricamente

Cor: amarela, branca, preto Cor da diarreia Tem tremores ou transpiração

Conteúdo: bilis, resto de Características: líquida, Duração e hora do dia em que

alimentos pastosa, semipastosa aparece

Quantidade: muito ou pouco Têm cólicas Abdominais Melhoria da febre

Tem relação com alimentação Têm sangue, pús, tenesmo

rectal, cheiro
Ex: paciente de 21 anos de idade, vindo de casa com história de febre de início a 5 dias de
intensidade moderada, tipo contínua, sem factores agravantes e nem aliviante. Acompanhado
com cefaleias, vomito, mal-estar, dor abdominal e anorrexia.

História patológica pregressa e história familiar

 Doenças comuns da infância: sarampo, varicela, poliomielite, tuberculose, desnutrição,

caxumba (parotidite), coqueluxe (pertussis), febre reumática
 Vacinas
 Procedimentos cirúrgicos: apendicite e apendicetomia, hérnia inguinal
 Internações prévias: data e duração, diagnóstico de alta, evolução da patologia.
 Uso de medicamentos,
 Alergia
 Traumatismos.
 Problemas familiares dignos de nota como: câncer, diabetes, hipertensão arterial,
problemas psiquiátricos, entre outros.

Perfil do paciente (social e fisiológico)

 Nível educacional
 História ocupacional
 Estrutura e suporte familiar
 Hábitos particulares:
 Dieta e exercícios
 Situação económica
 Vianges recentes
 Uso de medicamentos alternativos
 Habitação (avesso à água potável, saneamento, numero de conviventes, combustível
usado para cozinhar e localização
 Fumo, álcool e uso de drogas “hobbies” interesses pessoais
 Actividade sexual e correlata
 Rotina diária de vida!

Revisão de sistemas

Objectiva uma revisão ampla dos principais sintomas clínicos que se associados à queixa do
paciente, e eventualmente esquecidos podem dificultar o diagnóstico final.

Exemplo de revisão de sistemas:

1. Geral: alterações do peso, alterações do apetite, fraqueza ou astenia, mal-estar,

febre, calafrios, suores a noite.
2. Cabeça e pescoço: dor facial, cefaleias, traumatismos.
 3. Aparelho ocular: acuidade visual, diplopia, secreção, lacrimejo, sensação de
corpo estranho, dor ocular, fotofobia, escotomas, alucinações visuais, sensação de
olho seco.
4. Aparelho auditivo: acuidade auditiva, deficiência auditiva, presbiacusia,
vertigem ou tontura, otalgia, secreção dos ouvidos, zumbido.
5. Nariz e seios paranasais: secreções do nariz (epistaxe: perda de sangue do
nariz; rinorreia: perda de líquido aquoso, seroso. rinorreia purulenta: perda de
líquido com pus, rinoliquorreia: perda de líquido cefalorraquidiano), coriza, prurido,
crises de espirro, obstrução nasal, alteração do olfacto ( hiposmia: é a diminuição da
capacidade de sentir os cheiros; anosmia: é a abolição do olfacto, ou seja, a falta de
sentir os cheiros).
6. Boca, orofaringe e laringe: lesões de mucosa, dor, halitose, gengivorragia,
disfagia, odinofagia, alterações da fonação (rouquidão, voz anasalada ou rinolalia em
caso de obstrução nasal), dispnéia.
7. Pescoço: nódulos ou protuberâncias, bócio, dor ao movimento, torcicolo.
8. Pele e anexos: prurido, petéquias, equimoses, máculas, pápulas, eritema, exantema
vesículas, bolhas, pústulas, crostas, úlceras, alterações de cor, textura, umidade e
elasticidade, cicatriz, feridas, alopécia, hipertricose, hirsutism, alterações das unhas.
9. Mamas: nódulo, secreção mamilar, dor, relação com ciclo menstrual, fissuras
10. Sistema respiratório: dor torácica, dispnéia, tosse, expectoração, vómica,
hemoptise, chieira ou sibilância, estridor.
11. Sistema cardiovascular: dor precordial, dispneia de repouso ou de esforço,
ortopneia, dispneia paroxística nocturna, nictúri, palpitaçõe, tonturas, síncope,
edemas, claudicação intermite, varizes dos membros inferiores
12. Sistema Digestivo: apetite, anorexia, bulimia, sialorréia e xerostomia, odinofagia,
disfagia-afagia, regurgitação, pirose, plenitude ou enfartamento pós-prandial,
saciedade precoce, náuseas, vómitos, hematémese, melena, hematoquezia, dor
abdominal, obstipação, diarreia, disenteria, flatulência, distensão abdominal, tenesmo,
incontinência fecal, prurido anal, dor perineal.
13. Sistema Genito-Urinário: alterações miccionais: nictúria, polaciúria, urgência,
incontinência, ardência miccional, hematúria, disúria, eliminação de cálculos,
alteração de odor da urina, dor lombar com/sem irradiação, lesões genitai,
infertilidade, esterilidade, vida sexual, libido, ejaculação precoce, impotência,
disfunção erétil; dispareunia, anorgasmia; práticas sexuais,
 No homem: impotência, massas na bolsa escrotal, alteração do jacto urinário, secreções,
ulcerações,
 Na mulher: prurido vaginal, corrimento, dispareunia, anticoncepção, metrorragia,
amenorréia, número de gravidezes, partos e abortos (g-p-a), menarca, menopausa.
 1. Sistema Hemolinfopoiético: astenia, palidez, petéquias, equimoses, hematomas,
gengivorragia, hematúria, hemorragia digestiva, linfadenopatias, organomegalias
2. Sistema Endócrino: intolerância ao frio ou calor, alterações de pêlos, retardo
psicomotor, retardo do crescimento, polifagia, polidipsia, poliúria, hirsutismo
3. Sistema Músculo-Esquelético: alterações articulares (dor, calor, rubor,
restrição de movimentos), lombalgia com/sem irradiação, dor e restrição aos
movimento, escoliose, lordose, cifos, dor nas pernas e claudicação na marcha,
mialgia, contracturas, tremores, fasciculações, cãibras, fraqueza, atrofia, fracturas e
traumatismos.
4. Sistema Nervoso: cefaleia, parestesia, anestesia, hipoestesia, hiperestesia,
convulsões, movimentos involuntários: mioclonia, fasciculações, hipertonia, coreia,
paralisias, alterações da consciência, coma, insónia, sonolência, hipersonia, amnésia,
confusão mental, disfasia, afasia, disartria, distúrbios de marcha e do equilíbrio
5. Exame psíquico: aparência e atitude, consciência, orientação e atenção, memória,
inteligência, pensamento, senso percepção, afectividade.

Exame fisico