UNIMED PETRÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

CNPJ 28.806.545/0001-09
RUA IRMÃOS D´ÂNGELO,123 - CENTRO
CEP: 25620-040 - PETRÓPOLIS - RJ
Central de Atendimento: (24) 2220-5600
www.unimedpetropolis.coop.br
Pagador:
FABIO JUNIOR DELGADO VAN ERVEN BALDNER CNPJ/CPF:15671021740
R. DR. JOAO BARCELOS,379 A PONTE DE FERRO - 25615-171-PETROPOLIS - RJ
Instruções/Mensagens, texto de responsabilidade do Beneficiário.

Contratos reajustados entre maio/2019 e abril/2020. Reajuste de 7,35% autorização ANS, processo N.33910.004979/2019-08,
oficio de concessão N.132/2019 GEFAP/GGREP/DIPRO, amparado pela RN.171/08 de 29/04/2008. Se diferente, trata-se do
índice contratual (IGPM/INPC), cálculo financeiro ou mudança de faixa etária. Próximo reajuste em: 01/2021.

Titular e Dependentes Autorizados:

038.0401.000166.00 - FABIO JUNIOR DELGADO VAN ERVEN BALDNER - CNS:706208014095962

PREZADO CLIENTE: MESMO VENCIDO, ESTE BOLETO PODE SER PAGO EM QUALQUER BANCO OU LOTÉRICA
E EM ATÉ 120 DIAS DA DATA ORIGINAL DE VENCIMENTO.
OS JUROS E A MULTA SERÃO CALCULADOS AUTOMATICAMENTE NO DIA DO PAGAMENTO.

Referente a Mensalidade de: 2020/05 - Nr. Título: 51-041516/20 - Nosso Nr.:112/94235792-5

Nr. Registro Plano ANS:0380401 - Plano: UVIDAPS - UNIVIDA PARTICULAR SUPER

Número do Documento Agência/Código Beneficiário Vencimento Valor do Documento

5104151620 9244/347176 25/05/2020 483,15
Este recibo só será válido com autenticação mecânica/comprovante de pagamento.
Não destacar o recibo antes do pagamento.
Este recibo não pode ser substituído por depósito bancário, doc. ou ordem de pagamento.

Itaú Unibanco S.A. | 341-7 | 34191.12945 23579.259245 43471.760009 8 82660000048315

Local de Pagamento
Vencimento

Pagável em qualquer banco ou correspondente não bancário. 25/05/2020

Beneficiário Agência/Código Beneficiário
Unimed Petrópolis Cooperativa de Trabalho Médico - CNPJ:28806545000109 9244/347176
Data do Documento Nº Documento Espécie Doc. Aceite Data do Processamento Nosso Número
07/04/20 5104151620 Bol N 19/08/20 112/94235792-5
Uso do Banco Carteira Espécie Quantidade Valor (=) Valor do Documento
112 R$ 483,15
Instruções de responsáb. do Beneficiário. Qualquer dúvida sobre esse boleto, contate o beneficiário. (-) Desconto/Abatimentos

APÓS O VENCIMENTO COBRAR MORA DE .........................R$ 0,16 AO DIA.

APÓS 25/05/2020 MULTA DE ..................................................R$ 9,66.
COBRANÇA ESCRITURAL. (+) Mora/Multa
CRÉDITO DADO EM GARANTIA AO BANCO ITAÚ S.A., PAGAR SOMENTE EM BANCO.

Referente a Mensalidade de: 2020/05. (=) Valor Cobrado

PAGADOR: FABIO JUNIOR DELGADO VAN ERVEN BALDNER - CPF:15671021740

R. DR. JOAO BARCELOS,379 A PONTE DE FERRO - 25615-171 - PETROPOLIS - RJ

Sacador/Avalista: UNIMED PETRÓPOLIS - CNPJ:28806545000109

Autenticação Mecânica - Ficha de Compensação