MANEJO

ODONTOLÓGICO PARA
LA PREVENCIÓN DE
OSTEONECROSIS
MANDIBULAR (ONM) EN
PACIENTES TRATADOS
CON BISFOSFONATOS

Octubre – 2009

Con la colaboración del Ilustre Colegio

Oficial de Odontólogos de la I Región
Realizado por:

- Pilar Batalla Barrera. Responsable de la Unidad de Salud Bucodental

del Área 7 de Atención Primaria.

- Trinidad García Vázquez. Odontóloga del Centro de Salud Algete. Área

5 de Atención Primaria

- Alberto Rodrigo Moya. Responsable de la Unidad de Salud Bucodental

del Área 1 de Atención Primaria.

- Santiago Ochandiano Caicoya. Cirujano Máxilofacial. Representante

de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial.

- Fernando García Marín. Cirujano Máxilofacial. Miembro de la Junta de

la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial.

- Bernardo Perea. Representante del Colegio Oficial de Odontólogos de

la I Región.

Manejo odontológico para la prevención de ONM en pacientes tratados con bisfosfonatos 2

en Atención Primaria
 Introducción

INTRODUCCIÓN

Los Bisfosfonatos son análogos estables de los pirofosfatos inorgánicos que

han demostrado su eficacia para el tratamiento de diversas patologías, como
las lesiones osteolíticas asociadas a metástasis óseas, p. ej. en el mieloma
múltiple, y a la osteoporosis. Es importante para el clínico conocer los
diferentes tipos de aminobisfosfonatos comercializados, así como su potencia
relativa. En la tabla I se recopilan las principales características de estos
medicamentos y su nombre comercial, pero la industria esta en continua
evolución. La comprobación en la pertinente historia clínica de la utilización de
alguno de estos fármacos, constituye el punto de partida de todas las medidas
de diagnóstico y profilaxis de la osteonecrosis de los maxilares en relación con
los bisbofonatos.

En la actualidad se podría hablar, al menos académicamente, de dos entidades

con diferentes grados de información científica: La ONM en relación con la
administración intravenosa de estos medicamentos y la osteonecrosis en
relación con la administración oral de los mismos (ver tabla II).

Se trata de una entidad clínica de reciente descripción en la que muchos de los

datos manejados en la literatura carecen de una evidencia sólida, a pesar de lo
cual dada su trascendencia, creemos adecuado aportar unas guías básicas
actuales para su manejo que deben ser actualizadas constantemente a la luz
de los nuevas aportaciones en la investigación.

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en Atención Primaria
 Criterios diagnósticos de ONM por bifosfonatos

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ONM POR BISFOSFONATOS

Criterios clínicos:

 Úlcera(s) orales con exposición ósea maxilar y/o mandibular, de

aspecto necrótico, de >8 semanas de evolución en paciente en
tratamiento con bisfosfonatos. Generalmente asociados a actos
quirúrgicos previos aunque algunos casos pueden presentarse sin
exposición ósea, predominando dolor no filiado con o sin fístulas
orales.
También algunos pacientes pueden presentar úlceras de forma
espontánea sin antecedente quirúrgico previo (50% orales y 30%
intravenoso).

Pruebas complementarias:
 Radiológicas: Ortopantomografía, TC
 Cultivo y antibiograma
 Anatomía Patológica (Biopsia)

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 Pautas de Actuación

PAUTAS DE ACTUACIÓN

Recomendaciones para la prevención de la ONM asociada a bisfosfonatos.

(extraidas del documento 2009/10 del 25 de septiembre de 2009 de la Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y
Política Social):

- La indicación de los bisfosfonatos en osteoporosis debe estar guiada por

el riesgo de fracturas en cada paciente y la necesidad de su prevención
farmacológica y, por tanto, es importante que la decisión de iniciar
tratamiento con bisfosfonatos se realice una vez evaluados los
beneficios y los riesgos para el paciente individual.
- Una vez decidida la necesidad de tratamiento con bisfosfonatos, se
deberán llevar a cabo las medidas preventivas dentales
correspondientes (ver SITUACIÓN 1).
- Los pacientes que desarrollen una ONM, deberán recibir el tratamiento
adecuado por profesionales con experiencia en esta patología.

(Es particularmente importante la notificación de todos los casos sospechosos

de ONM al centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente).

A continuación se exponen las diferentes situaciones que nos podemos

encontrar con este tipo de pacientes:

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 Pautas de Actuación

SITUACIÓN 1: PACIENTES QUE VAN A EMPEZAR A TOMAR BISFOFONATOS

Pacientes que van a empezar tratamiento con Bisfofonatos

Por osteoporosis o riesgo elevado Pacientes oncológicos

de fractura * (mieloma, cáncer de mama)
Bisfosfonatos intravenosos

Bisfosfonatos Zometa IV (anual)

Orales ®
• Revisión
• Eliminación
inmediata de focos
sépticos quirúrgicos
Que el médico de familia informe < 3 meses de inicio
al paciente de la conveniencia de del tto
una visita al dentista o cirujano •Servicio de Cirugía
maxilofacial previa al tratamiento Oral y Maxilofacial
hospitalario
(Mecanismos de
derivación prioritaria)
•Revisión mínimo
En la consulta del dentista o cirujano: semestral del Estado
• Revisión del Estado Bucodental de salud bucodental
• Ortopantomografía
• Realización de tratamiento conservador y
extracciones pertinentes
• Revisión mínimo anual del estado de
salud bucodental

* Para más información de las indicaciones consultar documento de la Dirección

General de Farmacia y Productos Sanitarios. Recomendaciones para la valoración y
tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Madrid:
Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad; 2007.

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 Pautas de Actuación

SITUACIÓN 2: PACIENTES QUE ESTÁN TOMANDO BISFOFONATOS

PACIENTE QUE RECIBE BISFOSFONATOS ORALES Y NECESITA CIRUGÍA ORAL (Incluida la exodoncia)

£
< 3 años > 3 años

¿Existes factores de riego para la ONM?*** Valorar riesgo de fractura esquelética*

¿Existe riesgo elevado?

SI NO SI NO

Contactar con
médico
prescriptor

Riesgo elevado de fractura

esquelética**

Realizar la cirugía oral y derivar

al tratamiento conservador Contactar con
dental que se necesite****. médico
NO SI Consentimiento informado prescriptor
específico, informar del riesgo

Suspender 3 meses y reiniciar tras la

£
cirugía y la completa cicatrización

£. No existe evidencia definitiva sobre el tiempo, periodo de consenso. Pobreza predictiva

de los marcadores analíticos como el telopeptido.
* > 70 años, presencia de fracturas previas y T-score <-3,0 (Densitometría)
** > 70 años, presencia de fracturas previas y T-score <-2,0 (Densitometría)
Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la
Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad; 2007.

***Ver tabla III

****Recordar Riesgo elevado si no es posible suspender el tratamiento. Si foco infeccioso en
tratamientos de más de 3 años de duración es preferible tratamiento de conductos y
cobertura antibiótica evitando cirugía. Control periódico del paciente

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 Pautas de Actuación

SITUACIÓN 3: ONM INSTAURADA

OSTEONECROSIS MAXILAR INSTAURADA

Diagnóstico de presunción Diagnóstico de certeza

Úlcera de <8 semanas de

evolución en paciente que • ESTADIO
Úlcera I;depresencia
> 8 semanas de
de hueso
está tomando bisfosfonatos evolución
expuesto y cuando
o necrótico en se
pacientes
confirme elsin
asintomáticos diagnóstico
evidencia de
infección
• ESTADIO II; presencia de hueso
expuesto o necrótico en pacientes
con dolor y signos evidentes de
• Anamnesis de los síntomas: dolor, fiebre, infección Servicio Cirugía Oral y
supuración…etc • ESTADIOMaxilofacial hospitalario
III; presencia de hueso
• Exploración física y detallada de la úlcera: expuesto o necrótico en pacientes
medir tamaño, fotos, inflamación con dolor, infección y uno o más de
perilesional, necrosis central…etc los siguientes signos: fractura
• Diagnóstico diferencial con: úlceras patológica, fístula extraoral u
traumáticas y sin olvidar la posibilidad de osteolisis que se extiende al borde
Carcinoma epidermoide oral que hay que inferior
biopsiar rápidamente

En líneas generales el tratamiento debe ser conservador y remitimos al

documento de la SECOM para el manejo de los distintos estadios.
www.secom.org

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 Tabla de Bifosfonatos

Tabla I. Principales bisfosfonatos, vía de administración y potencia

relativa (Tomado de Documento de Consenso de la Sociedad Española
de Investigación Ósea y Metabolismo Mineral (SEOIM)

NOMBRE NOMBRE VÍA DE CASA POTENCIA

GENÉRICO COMERCIAL ADMINISTRACIÓN COMERCIAL RELATIVA
Aredia® Novartis
Pamidronato Linoten® Intravenosa Mayne 100
Pamifos® Madaus
Ácido Zometa® Novartis
Intravenosa 100.000
zoledrónico Aclasta® Novartis
Fosamax® Merck
Alendronato Adronat® Oral Abello 1.000
Fosavance® Merck
Didronel® Proctor-Gamble
Etidronato Disfosfen® Oral Rubio 1
Osteum® Viñas

Proctor-Gamble
Actonel®
P&G
Risedronato Acrel® Oral 5.000
Pharmaceuticals
Losentra®
Aventis

Tiludronato Skelid® Oral Sanofi 10

Boniva® Oral Roche

Ibandronato 10.000
Bonviva® Intravenoso Roche

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 Osteonecrosis por Bifosfonatos orales e intravenosos

Tabla II. Principales diferencias entre las osteonecrosis por

aminobisfosfonatos orales e intravenosos.

BISFOSFONATOS
BISFOSFONATOS ORALES
INTRAVENOSOS
Incidencia Relativamente frecuente: 0,8-12% Muy infrecuente: 0,01-0,04%

Tiempo de
Corto: 9,3 -14,1 meses Largo: 3,3-10,2 años
administración
Mayoritariamente en
Mandíbula/maxilar superior/ambos
mandíbula
Localización
Sectores posteriores
Sectores posteriores
Tamaño de
Habitualmente mayor tamaño Menor tamaño
exposición

Antecedente
70% de los casos 50% de los casos
quirúrgico
Impredecible. Sucesión de
Evolución Más favorable
estadios

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 Factores de Riesgo

Tabla III. Relación de Factores de Riesgo descritos en asociación a

ONM*

 Quimioterapia
 Cáncer
 Inmunoterapia
 Sexo femenino. Estrógenos
 Alteraciones de la coagulación
 Infecciones
 Tabaco
 Factores de riesgo dentales: patología periapical, enfermedad
periodontal, abscesos dentales, procedimiento quirúrgicos que afecten
al hueso, trauma por prótesis dentales desajustadas, exostosis
traumatizantes.
 Depranocitosis
 Lupus eritematoso sitémico
 Variaciones de la presión atmóferica
 Hemodiálisis
 Reacciones de hipersensibilidad
 Hipotiroidismo
 Enfermedades de depósito
 Corticoides
 Hipertensión arterial
 Artritis
 Discrasias hemáticas
 Enfermedades vaculares
 Abuso de alcohol
 Malnutrición
 Edad avanzada
 Enfermedad de Gaucher
 Infección del Virus de la Inmunodeficiencia Humana
 Inactividad crónica
 Hiperlipemia y embolia grasa
 Osteoporosis
 Dolor neurológico

* Factores relacionados en al menos una publicación, sin que se haya diferenciado

claramente a los pacientes tratados con bisfofonatos tanto para las neoplasias como
para la osteoporosis.
En la mayor parte de la literatura incluye como factor de riesgo una pobre higiene oral

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 Consentimiento informado

PAUTAS DE ACTUACIÓN
PAUTAS DE ACTUACIÓN
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PAUTAS DE ACTUACIÓN
PAUTAS DE ACTUACIÓN
PAUTAS DE ACTUACIÓN
PAUTAS DE ACTUACIÓN

Los pacientes que están siendo tratados o hayan sido tratados con
bisfosfonatos orales o intravenosos y tengan que ser sometidos a algún
procedimiento de cirugía oral, se encuentran expuestos a una serie de riesgos
añadidos a los de la propia cirugía y que se relacionan directamente con esos
tratamientos. Por este motivo, se considera prioritario incluir en el documento
de consentimiento informado del acto quirúrgico información al paciente sobre
esos riesgos específicos.

A continuación se presentan los documentos informativos sobre los riesgos

añadidos en la cirugía oral que suponen el tratamiento con bisfosfonatos, que
se deben adjuntar al consentimiento informado del acto quirúrgico. Ambos
documentos han sido aprobados por la Sociedad Española de Cirugía Oral y
Maxilofacial y por el Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de
la I Región (Madrid).
PAU

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 Consentimiento informado

INFORMACIÓN PARA PACIENTES QUE TOMEN O HAYAN TOMADO

BISFOSFONATOS ORALES Y TENGAN QUE SER SOMETIDOS A ALGÚN
PROCEDIMIENTO DE CIRUGÍA ORAL

Según su historia clínica usted ha tomado en los últimos tres años o está
tomando en la actualidad bisfosfonatos por vía oral, con el nombre comercial
de:................................

Los bisfosfonatos son medicamentos empleados para evitar la pérdida de masa

ósea. En toma oral suelen utilizarse para el tratamiento de la osteoporosis y de
otras patologías óseas como la enfermedad de Paget.

Dado que usted consume o ha consumido en los últimos tres años este
medicamento, debe informar a su dentista/cirujano maxilofacial del tiempo
durante el que lo ha tomado y cuándo dejó de hacerlo. También debe informar
al dentista/cirujano maxilofacial de la causa por la que lo tomó. Si tiene alguna
duda respecto a cualquiera de estas cuestiones debe consultar con el médico
responsable de su tratamiento o su médico de cabecera.

La realización de procedimientos de cirugía oral en pacientes que tomen o

hayan tomado bisfosfonatos orales durante al menos tres años, se ha asociado
en algunas ocasiones a una patología denominada "osteonecrosis de los
maxilares". Esta patología consiste en una necrosis (pérdida de vitalidad) del
hueso maxilar o mandibular que puede ser potencialmente grave.

El riesgo de que ocurra esta "osteonecrosis de los maxilares" tras un

procedimiento de cirugía oral en pacientes que tomen o hayan tomado
bisfosfonatos, es bajo. Se estima entre el 0,01-0,04% de los casos. Es
realmente infrecuente pero debe conocerlo.

Bajo ninguna circunstancia debe usted interrumpir el tratamiento mediante

bisfosfonatos orales sin indicación expresa del médico que se los prescribió, ya
que podría usted empeorar la patología de base.

Durante los tres primeros años de tratamiento con bisfosfonatos orales el

riesgo de necrosis de los maxilares es poco probable, y por tanto, usted debe
aprovechar este periodo para iniciar y mantener un riguroso control sobre su
higiene y salud bucodental, solicitando una valoración por parte de su
dentista/cirujano maxilofacial, que deberá diagnosticar la existencia de posibles
focos infecciosos presentes y futuros, y proceder a su tratamiento durante ese
periodo, en el que todavía se podrá realizar cualquier procedimiento curativo o
preventivo, incluyendo la extracción de aquellos dientes con un pronóstico
incierto.

Manejo odontológico para la prevención de ONM en pacientes tratados con bisfosfonatos 13

en Atención Primaria
 Consentimiento informado

Debe usted cumplir meticulosamente los consejos y pautas de tratamiento

dados por su dentista/cirujano maxilofacial y deberá consultar cualquier
eventualidad que ocurra y que le parezca anormal. Si se somete a algún
tratamiento bucodental, debe acudir a la revisión de la zona tratada y a retirar
los puntos de sutura, si procede, en el plazo que se le ha indicado, y siempre
que tenga cualquier tipo de molestia o duda sobre el tratamiento. Un factor de
protección frente a esta patología es el mantenimiento exquisito de la higiene
oral.

Yo, D/Dña.................................................................................como paciente (y

si procede D/Dña.......................................................................como padre,
madre o tutor), he sido informado/a por el
Dr/Dra...................................................................................., y comprendo el
alcance y el significado de dicha información.

Lugar y fecha

El paciente (padre, madre o tutor El dentista/cirujano maxilofacial.

en caso necesario).

Testigos (si procede).

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en Atención Primaria
 Consentimiento informado

INFORMACIÓN PARA PACIENTES QUE ESTÉN SIENDO TRATADOS O

HAYAN SIDO TRATADOS CON BISFOSFONATOS INTRAVENOSOS Y
TENGAN QUE SER SOMETIDOS A ALGÚN PROCEDIMIENTO DE
CIRUGÍA ORAL

Según su historia clínica usted está siendo tratado o ha sido tratado en los
últimos años con bisfosfonatos intravenosos.

Los bisfosfonatos intravenosos son medicamentos empleados en el tratamiento

de algunas patologías óseas asociadas a tumores (como el mieloma múltiple o
las metástasis óseas) y también en el tratamiento de algunas patologías óseas
metabólicas graves.

Dado que usted está siendo tratado o ha sido tratado en los últimos años con
estos medicamentos, debe informar a su dentista/cirujano maxilofacial del
tiempo de duración del tratamiento y cuándo finalizó el mismo. También debe
informar al dentista/cirujano maxilofacial de la causa por la que lo tomó. Si tiene
alguna duda respecto a cualquiera de estas cuestiones debe consultar con el
médico responsable de su tratamiento o su médico de cabecera.

La utilización de bisfosfonatos intravenosos implica el riesgo de que tras la

aparición de un foco infeccioso dental, o tras un procedimiento de cirugía oral u
operatoria dental (incluyendo sobre todo extracciones, implantes, endodoncias
y cirugía periodontal), aparezca una patología denominada "osteonecrosis de
los maxilares". Esta patología consiste en una necrosis (pérdida de vitalidad)
del hueso maxilar o mandibular que puede ser potencialmente grave.

El riesgo estimado de que ocurra esta "osteonecrosis de los maxilares" tras la

aparición de un foco infeccioso dental, o tras un procedimiento de cirugía oral u
operatoria dental en pacientes que estén siendo tratados o hayan sido tratados
con bisfosfonatos intravenosos, es considerable. Se estima entre el 0,8-12 %
de los casos y, por tanto, debe usted conocer la posibilidad de que se
produzca.

Durante los tres primeros meses de tratamiento con bisfosfonatos intravenosos

el riesgo de necrosis de los maxilares todavía no existe, y por tanto, usted debe
aprovechar este periodo para iniciar y mantener un riguroso control sobre su
higiene y salud bucodental, solicitando una valoración por parte de su
dentista/cirujano maxilofacial, que deberá diagnosticar la existencia de posibles
focos infecciosos presentes y futuros, y proceder a su tratamiento durante ese
periodo, en el que todavía se podrá realizar cualquier procedimiento curativo o
preventivo, incluyendo la extracción de aquellos dientes con un pronóstico
incierto.

Manejo odontológico para la prevención de ONM en pacientes tratados con bisfosfonatos 15

en Atención Primaria
 Consentimiento informado

Después de esos tres primeros meses y hasta al menos 10 años después de

suspendido el tratamiento con bisfosfonatos intravenosos el riesgo de necrosis
de los maxilares es elevado, y por tanto, su dentista/cirujano maxilofacial
deberá realizar siempre los tratamientos menos invasivos posibles. Usted debe
colaborar con un mantenimiento exquisito de la higiene oral, y con las medidas
preventivas necesarias para evitar la aparición de focos infecciosos dentales o
periodontales, incluyendo revisiones periódicas cada 6 meses.

Debe usted cumplir meticulosamente los consejos y pautas de tratamiento

dados por su dentista/cirujano maxilofacial y deberá consultar cualquier
eventualidad que ocurra y que le parezca anormal. Si se somete a algún
tratamiento bucodental, debe acudir a la revisión de la zona tratada y a retirar
los puntos de sutura, si procede, en el plazo que se le indique, y siempre que
tenga cualquier tipo de molestia o duda sobre el tratamiento.

Yo, D/Dña.................................................................................como paciente (y

si procede D/Dña.......................................................................como padre,
madre o tutor), he sido informado/a por el
Dr/Dra...................................................................................., y comprendo el
alcance y el significado de dicha información.

Lugar y fecha

El paciente (padre, madre o tutor El dentista/cirujano maxilofacial.

en caso necesario).

Testigos (si procede).

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 Bibliografía

BIBLIOGRAFÍA

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Recomendaciones para la prevención de la ONM asociada a bisfosfonatos.
Comunicación sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios.
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septiembre; 2009

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de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Madrid:
Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad; 2007.

3. Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial (SECOM). Diagnóstico,

prevención y tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares por
bisfosfonatos. Recomendaciones de la Documento de la SECOM para el
manejo de los distintos estadios. Madrid: www.secom.org ; 2008

4. Sociedad Española de Investigación Ósea y Metabolismo Mineral (SEOIM).

Principales bisfosfonatos, vía de administración y potencia relativa. Documento
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Mineral (SEOIM). Madrid.

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jaws: History, Etiology, Prevention and Treatment. Madrid: Quintessence
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Revista de opinión de la Organización Colegial. Octubre, 2008.

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Dentistas. Revista de la Organización Colegial. Marzo, 2008.

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9. Recomendaciones para la Prevención Diagnóstico y Tratamiento de

Osteonecrosis de los maxilares en pacientes con cáncer tratados con
bisfosfonatos. Consenso del panel español de expertos. Noviembre, 2006.

Manejo odontológico para la prevención de ONM en pacientes tratados con bisfosfonatos 17

en Atención Primaria