SÍNDROME DEL OPERCULO
TORÁCICO
INTRODUCCIÓN
El síndrome del operculo torácico es
un complejo clínico de enorme impor-
tancia desde el punto de vista de
manejo del dolor, no solamente por sus
aspectos diagnósticos, en los cuales
uno de los pilares es la sintomatología
de heperalgesia de la extremidad com-
prometida, sino desde el ángulo mismo
del tratamiento, que tiene unas impli-
caciones de gran importancia para el
cirujano y en particular para el aneste-
siólogo especializado en este campo,
DEFINICIÓN
La palabra "OPERCULO" está defi-
nida en el Diccionario de la Lengua
Española como: "Pieza generalmente
redondeada que cierra algunas apertu-
ras del cuerpo de los animales a modo
de tapadera".
El síndrome del Operculo torácico es
el conjunto de síntomas y signos se-
cundarios a la comprensión de estruc-
turas del piejo branquial y, secundaria-
mente, del sistema arteriovenoso sub-
• Cirujano Cardiotorácico, Jefe, Cirugía de Tórax. Fundación Santa Fé de Bogotá. Profesor de Ciru-
gía Escuela Colombiana de Medicina y Colegio Mayor del Rosario. Miembro correspondiente Aca-
demia Nacional de Medicina,
'* Residente I I I . Cirugía General Hospital de La Sarmaritana. Universidad Javeriana.
* * * Cirujano Cardiovascular. Jefe. Cirugía Cardiovascular Fundación Santa Fé de Bogotá.
Daniel Alvarez, M.D.
Fernando Guzmán Mora, M.D.**
Fernando Vargas Vélez, M.D.***
clavio, debido a anomalías óseas y
musculares que estenosan el área ana-
tómica de la salida del tórax hacía el
miembro superior.
Este síndrome ha tenido una gran
cantidad de sinónimos:
Síndrome de la Salida del tórax
Síndrome de la costilla cervical
Síndrome de los escalenos
Síndrome costoclavicular
Síndrome de hiperabducción de los
miembros superiores
Síndrome de la primera costilla dorsal
Síndrome Hombro-Mano
Síndrome del Martillo neumático
Trombosis venosa de esfuerzo
Síndrome del pectoral menor
Síndrome subcoracoideo
Síndrome braquiocefálico
Síndrome de la cabeza humeral
Braquialgia parestésíca nocturna
Se presenta más frecuentemente en
mujeres que en hombres, con una
relación de 4:1 y en edades que oscilan
entre los 25 y los 40 años.
55
Alvarez, D. y col.

En niños no se encuentran casi

nunca debido al proceso de osificación
de la clavícula y las costillas.

HISTORIA

La primera referencia clínica a un

Síndrome del opérculo torácico se debe
a William Harvey en 1627.

Sir Astley Paston Cooper describió

en 1821 los síntomas d é l a compresión
vasculonerviosa de la salida del tórax.

En 1861 A. Coote planteó la resec-

ción de la primera costilla cervical
anómala como el tratamiento de elec-
ción en este síndrome

La compresión por la primera costilla

fue enunciada por F. Branwell en 1903
y su resección propuesta por T. Murphy Figura 1
en 1910. Anatomía del opérculo torácico

A. Adson y J. Coofey diseñaron la FISIOPATOLOGIA Y CLÍNICA

escalenectomía en 1927.
El abordaje axilar fue descrito por D.
Ross y J. Owen desde 1966.
Lord, en 1 9 7 1 , propone la resección
de la clavícula.
D. Ross añade la resección de la segun-
da costilla como parte integral del
tratamiento, así como la sección del
tendón costocoracoideo y del músculo
escaleno medio.
ANATOMÍA
En los esquemas se puede ver que
las estructuras que van a sufrir la
compresión en casos de síndrome del
opérculo torácico son los troncos del
piejo branquial, la arteria subclavia y la
vena subclavia, las cuales se encuen-
tran delimitadas por la clavícula, el
músculo escaleno anterior, el músculo
subclavio, la apófisis transversa de la
primera costilla y el músculo escaleno
medio. (Fig. 1).
Los sitios de compresión pueden ser:
- Triángulo interescalénico (Escalenos
medio y anterior unidos a la primera
costilla.
- Espacio costoclavicular.
- Ángulo coracoideo-pectoral.
- Costilla cervical.
Desde otro punto de vista, esta
compresión sobra la primera costilla
puede ser debido a dos causas funda-
mentales;
1. Fibromuscular: Escaleno anterior,
Pectoral menor, ligamento costoco-
racoideo, membrana costoclavicular
e hipertrofia del músculo subclavio.
2. Oseo: Costilla cervical, proceso
transverso largo, clavícula anómala
y articulación de la primera a la
segunda costilla.

56

Los hallazgos histopatológicos de la
compresión neurológica son progresi-
vos en la secuencia siguiente: Cambios
en la vascularización del nervio perifé-
rico, degeneración del tejido conectivo,
cambios localizados de la fibra nerviosa
y cambios difusos de degeneración
Walleriana.
Las velocidades de conducción se
correlacionan con el grosor de la vaina
de mielina y su amplitud con el número
de fibras presentes. Por ésto, al comien-
zo los estudios electrodiagnósticos pue-
den ser normales.
C U A D R O CLÍNICO
De acuerdo al sitio de compresión,
los síntomas se pueden agrupar en:
1. Arteriales: Varían del vasoespasmo
a la franca gangrena isquémica se-
cundaria a trombosis. Pueden ade-
más observarse algunas formas de
aneurisma, distrofia vasomotora re-
fleja, síndrome de Raynaud y claudi-
cación intermitente de la mano.
2. Venosos: Cianosis de la mano, ede-
ma y distensión venosa. Ocasional-
mente puede presentarse una t r o m -
bosis venosa axilosubclavia (Sín-
drome de Paget Schroetter), trombo-
flebitis del miembro superior, t r o m -
boembolismo pulmonar, fístulas ar-
teriovenosas y edema linfático del
antebrazo y la mano.
3. Neurológicos: Se agrupan en dos
tipos:
A. Compresión de la parte alta del piejo
braquial (C4-C7), con síntomas de
dolor en cabeza, cuello y nuca.
B. Compresión de la parte baja del piejo
braquial (C8-T1), con síntomas a
nivel de brazo, antebrazo y mano.
Ambos grupos pueden presentar
parestesias, dolor, debilidad y atrofia de
grupos musculares.
Opérculo torácico
Desde el punto de vista clínico se
encuentran tres estados:
1. Síntomas tempranos provocados
mediante maniobras posicionales.
2. Síntomas moderados, correspon-
dientes a compresión de las fibras
nerviosas. Estos pueden ser tipo
sensitivo: parestesias de mano y
antebrazo, dolor torácico, dolor cer-
vical y dolor del hombro.
Y síntomas motores si se comprome-
ten las respectivas fibras.
3. Síntomas severos, secundarios o de
generación walleriana. En este caso
se pueden observar atrofias muscu-
lares localizadas y áreas hipo e
hiperestesia en el miembrosuperior.
Lo anterior tiene implicación clínica:
El fenómeno de doble aplastamiento
nervioso. Cuando un nervio se encuen-
tra comprimido en algún sitio
anatómico, la parte distaI se hace
susceptible a compresiones en otras
áreas de su trayecto.
La piel de la mano posee corpúsculos
mecanoceptores de presión (Complejo
de Merkel) y de movimiento (Corpúscu-
los de Paccini y de Meissner). Las
pruebas pueden buscar dos tipos de
sistemas receptores:
El de adaptación rápida, que se
investiga mediante la identificación de
objetos a través de presión.
El de adaptación lenta, que se estu-
dia a través de la función de garra y
presión continua de la mano.
Existen pruebas ya bien diseñadas
para investigar estos sistemas aún más
específicamente: El umbral de sistema
de adaptación lenta, o de presión, se
mide a través de los monofilamentos de
Semines Weinstein y el de adaptación
57
Alvarez, D. y col.
rápida con pruebas vibratorias con el
denominado bioestesiómetro.
La presencia de fasciculaciones y
fíbrilación muscular son signos de muy
mal pronóstico,
Los estudios electrofisiológicos son
fundamentales en la evaluación de
estos pacientes.
Probablemente el más popular sea el
test de velocidad de conducción del
nervio cubital de Urschel. El período de
latencia a través de un segmento ner-
vioso determinado y su amplitud de
respuesta son medidos luego de estí-
mulo del nervio. La velocidad se calcula
en base a estos hallazgos.
Debe insístirse en el tipo de actividad
que provoca los síntomas en el pacien-
te, incluyendo posiciones durante el
sueño. Es además indispensable des-
cartar la presencia de compresiones
extrínsecas debidas a tumores, trauma
y enfermedades sistémicas.
Las maniobras clínicas son tres:
1. Prueba de Adson. En esta se valora
la presencia de pulso radial y bra-
quial asociado a la aparición de
síntomas al elevar la mandíbula y
extender el cuello. Luego se pide al
paciente rotar la cabeza hacia el lado
afectado. Con ésta se valoran los
músculos escalenos, (Fig. 2).
2. Prueba costoclavicular de Falconer y
Weddell. En ella se evalúa el pulso y
la aparición de síntomas al elevar los
hombros hacia adelante y hacía
atrás. (Fig, 3).

Figura 3
Prueba Costoclavicular
de Falconer-Wedell

3. Prueba de hiperabducción de Wright.

Al colocar el brazo en hiperabducción
y la mano en rotación externa se
valora la ausencia de pulsos en el
brazo y el antebrazo. Se completa
elevando los brazos por encima de
la cabeza. (Fig. 4)

Figura 4
Prueba de Wright
(Hiperabducción)
Alvarez, D. y col.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En el diagnóstico diferencial deben
considerarse las siguientes entidades:
- Discopatía cervial
- Síndrome del túnel carpiano
- Bursitis y tendinitis del hombro
- Espondilitis cervical
- Compresión cubital a nivel del codo
- Esclerosis múltiple
- Tumor medular
- Angina pectoris
- Mastodinia
- Vasculitis de miembros superiores.
EXAMENES PARACLINICOS
Sirven para confirmar la impresión
clínica e incluyen Radiografías de la
columna cervical, rayos X de tórax y
Arteriografía subclavia,
En casos especiales se solícita ade-
más Flebografía y Tomografía Axial de
la región para descartar otros diagnós-
ticos.
Cuando sea necesario se pueden
practicar estudios con Doppler, Pletis-
mografía digital y Dúplex Scan.
TRATAMIENTO
Es inicialmente a base de fisiotera-
pia dirigida basada en los llamados
"Ejercicios de Peet", que equilibran el
balance muscular en hombro y cuello.
Se acepta que en 10 a 20 sesiones
debe haber mejoría desde el punto de
vista clínico y de pruebas paraclínicas.
La cirugía se indica específicamente
en las siguientes circunstancias:
1. Dolor intratable.
2. Compromiso de la función motriz de
la mano.
3. Incapacidad para trabajar por claudi-
cación vascular.
60
4. Excesiva medicación para controlar
los síntomas.
5. Alteraciones de personalidad se-
cundarias al dolor.
6. Signos de compresión vascular.
El procedimiento quirúrgico se en-
camina a liberar el mecanismo o "Dis-
positivo" osteomuscular que ocasiona
el atrapamiento de la arteria y los
nervios.
El cirujano debe ir preparado a
efectuar lo que sea necesario para
obtener un buen resultado anatómico y
funcional, incluyendo la resección de la
primera costilla, de la segunda, de
costillas cervicales anómalas, de ban-
das fibrosas o musculares, e incluso de
exploración de la arteria, la vena y los
nervios atrapados.
Los abordajes quirúrgicos se clasifi-
can en:
1. Supraclavicular
2. Transaxilar
3. Subclavicular
4. Posterior.
El más aceptado hoy en día es el
transaxilar de Ross y Owens, pues se
encamina a resecar la estructura ósea
que constituye la raíz del problema: La
primera costilla. (Fig. 5)

Sin embargo, el criterio del cirujano
debe dirigirse a aliviar la compresión
neuroarterial y en esto se incluyen otras
estructuras ya mencionadas, como las
costillas cervicales, la segunda costilla
y los tejidos fibromusculares a que se
ha hecho mención previamente.
La exposición quirúrgica con esta
técnica es excelente, excepto en casos
de inflamación axilar asociada, en fa
cual la disección puede ser difícil y
requiere de buena experiencia para
evitar lesionar las estructuras vascula-
res y nerviosas locales. (Fig. 6)
Figura 6
Resección de la Costilla
El abordaje supraclavicular se reser-
va para aquellos casos en que se
demuestre compromiso de las estructu-
ras altas del piejo braquial.
Tiene la enorme desventaja del re-
sultado estético. Además, pueden lesio-
narse con facilidad estructuras nervio-
sas y la misma arteria subclavia.
Su indicación se limita a casos en
que se requiera reconstrucción arterial
y se usa, en general, asociado con el
abordaje arterial conjunto.
Opérculo torácico
La vía subclavícular tiene indicación
específica en casos de opérculo torácico
bilateral, para exposición combinada,
La vía posterior es complicada, brin-
da una exposición limitada e implica
sección muscular amplia. Se indica
únicamente en reoperaciones.
COMPLICACIONES
Aparte de las complicaciones se-
cundarias a cualquier procedimiento
quirúrgico y anestésico mayor, se des-
criben principalmente las siguientes:
1. Lesión del piejo braquial
Se debe a lesión directa de las raíces
nerviosas, sea por excesiva manipula-
ción quirúrgica, compresión por separa-
dores mecánicos o sección inadvertida
de la raíz de T 1 . Esto ocasiona déficit
motores que pueden ser irreversibles.
2. Dolor postoperatorio
Puede llegar a la causalgia, descrita
como dolor quemante intenso de todo el
brazo.
3. Lesión del Nervio Torácico Largo
Se ocasiona debilidad del músculo
serrato anterior, con aparición de la
denominada "Escápula alada".
4. Neumotorax.
5. Síntomas recurrentes.
Se deben a varias causas:
A. Atrapamiento cicatricial en el lecho
de la primera costilla.
B. Regeneración de la primera costilla.
C. Compresión entre la segunda costi-
lla y la clavícula.
D. Resección incompleta de la primera
costilla.
61
Alvarez, D, y col.
E. Resección de la segunda costilla
únicamente (Recordar que ésta pue-
de ser la causa de la compresión en
estos pacientes).
F. Compresión por costilla cervical a
pesar de la resección de la primera
costilla.
REOPERACiONES
Debido a que las fallas en el trata-
miento quirúrgico son frecuentes, a
pesar de una técnica impecable, se
deben evaluar los síntomas postopera-
torios de acuerdo al tipo de compresión
que ya se ha mencionado, baja o alta.
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62
Se puede utilizar de nuevo el aborda-
je transaxilar, con resección de la
primera costilla no resecada o incom-
pletamente resecada, resección de las
inserciones de los músculos escalenos,
sección de bandas fibrosas alrededor de
la arteria, neurolisis de raíces nerviosas
(C5-C8).
Otros utilizan el abordaje posterior
con buenos resultados.
La resección de segmentos adicio-
nales de la primera costilla» o de costi-
llas adicionales, no deja limitaciones
funcionales graves y puede efectuarse
sin complicaciones.
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