Doenças Obstrutivas

Prof. Jonas: 24.08.2018

Das doenças obstrutivas as mais prevalentes são a Asma e a DPOC (doença pulmonar
obstrutiva crônica). Estudaremos a Asma pelo Gina (Global Initiative for Asthma) e o DPOC pelo
Gold (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease).

1. Conceito
A Asma é uma doença inflamatória crônica devido a uma hiperresponsividade das vias
aéreas inferiores que causa limitação ao fluxo aéreo, podendo ser reversível espontaneamente ou com
uso de medicamentos.

A DPOC é uma doença evitável e tratável. Caracterizada pela limitação ao fluxo aéreo que
não é totalmente reversível, por isso é considerado mais grave. Esta limitação ao fluxo geralmente é
progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos.

As duas são doenças de limitação do fluxo aéreo, ou seja, não permitem que o oxigênio
chegue até a área de troca gasosa, por isso são chamadas de doenças obstrutivas. Porém a DPOC é
considerada mais grave porque não é totalmente reversível e ainda é progressiva, enquanto que a asma
é reversível.

É importante que o médico que irá tratar as doenças obstrutivas procure interrogar onde
paciente trabalha (se tem exposição a gases tóxicos ou partículas), se tem exposição à fumaça do
tabaco (fumante passivo ou ativo), exposição à poeira/ fungos, entre outros.

2. Etiologia
A Asma pode ser de origem:

 Genética: a criança já nasce com a doença.

 Ocupacional
 Exposição (Poeira, pelos, fumaças, perfumes, cheiros fortes, ar frio, viroses, ácaros,
blomias, mudança de temperatura).

O DPOC pode ter origem:

 Tabagismo: 90% das causas.

 Fumaça de lenha
 Poeira ocupacional
 Deficiência de 1 antitripsina
 HRB
 O DPOC não tem fator genético, com exceção da 1 antitripsina e do HRB. Os fatores
genéticos da dpoc são raros e menos frequentes.

Alguns pacientes podem nascer com Hiperresponsividade Brôquica (HRB). O fator HRB é
característico da Asma e do DPOC. Isso gerou uma confusão na literatura e atualmente deram outro
nome aos pacientes que têm HRB: Síndrome de acos (Síndrome da sobreposição Asma-DPOC).

O tabaco é o principal causador da DPOC e irritante da via aérea dos asmáticos. Por isso, o
médico deve sempre interrogar, principalmente pacientes asmáticos de difícil controle, se há fumantes
na família (pai, mãe, irmão), para verificar se o tabaco é um fator de agravamento ou de dificuldade na
resposta do tratamento do paciente.

Na asma, a principal causa da doença é genética. E na DPOC é o tabaco.

A asma pode ser alergênica ou não, por isso deve-se pedir o IgE (imunoglobulina E). A asma
é considerada alergênica se o IgE vier acima do valor normal.
A asma de origem ocupacional está relacionada a pessoas que trabalham em siderurgias,
esses pacientes irão respirar partículas e gases nocivos causando uma hiperresponsividade na via
aérea. Por isso, na Pneumologia, a 1ª coisa a se saber é o que o paciente está respirando.

Na asma, crianças expostas à poeira, fumaças, etc são as que têm mais pré-disposição a
entrar em crises com frequência. Esses elementos ao entrarem na via aérea vão ativar o HRB, que em
indivíduos que não tem hiperresponsividade brônquica irá no máximo causar uma tosse, e em
indivíduos que tem, irá causar uma crise com limitação ao fluxo aéreo.

No Amazonas, principalmente no interior, a fumaça de lenha é uma das causas bastante

prevalentes em pacientes com DPOC.

3. Fisiopatogenia
3.1. Asma
Grupos alergênicos: poeira, pelos (cachorro, gato), fumaças (tabaco), perfumes, cheiros fortes,
ar frio, ácaros, blomias, mudanças de temperatura.

3.2. DPOC
O tabaco irá causar uma injúria/agressão na via aérea desde o nariz até o bronquíolo
terminal. O organismo vai então tentar recuperar a pequena via aérea agredida emitindo colágeno,
fazendo um remodelamento estrutural. A produção de colágeno vai levar a uma lesão cicatricial. Por
isso a definição do Gold diz que a DPOC é uma limitação ao fluxo aéreo progressivo, porque é a lesão
cicatricial que vai levar a uma obstrução fixa de remodelamento do brônquio.

Com a injúria, as células caliciformes vão aumentando em quantidade e produzindo uma

quantidade excessiva de muco dentro da via aérea. A via aérea tem receptores de tosse, então essa
secreção passando por cima do receptor faz com que o indivíduo venha a tossir.
 À medida que a injúria vai acometendo a via aérea, ocorre a dilatação e destruição dos
bronquíolos respiratórios e vasos capilares, podendo desenvolver enfisema, hipertensão pulmonar e
em uma fase bem final, evoluir para cor pulmonale.

Por isso, deve-se saber calcular a carga tabágica do indivíduo fumante, pois quanto maior for
a carga, mais injúria vai ocorrer no aparelho respiratório, porque consequentemente irá haver a
dilatação e destruição dos bronquíolos, que por serem canais estreitos (em torno de 2mm) entopem
muito rapidamente com a secreção, não deixando passar o ar.
Cálculo da carga tabágica: número de cigarros fumados por dia foi dividido por 20 (o
número de cigarros em um maço) e o resultado foi multiplicado pelo número de anos de uso de tabaco
(anos-maço). Exemplo: O paciente fumou 30 cigarros por dia durante 15 anos → 30/20 x 15 = 22,5
maço-ano.

O sistema respiratório é dividido em dois: sistema de condução do ar (que vai até o

bronquíolo terminal) e sistema de troca gasosa (parênquima pulmonar).

O sistema de condução do ar tem 2 sistemas de defesa: tosse e sistema mucociliar. O tabaco

irá destruir os cílios e irá aumentar a produção de muco. O catarro (muco) é rico em nutrientes, sendo
assim, o paciente com bastante expectoração fica mais susceptível a ação de patógenos, cabe então ao
sistema imunológico protegê-lo contra esses patógenos. Por isso crianças adoecem mais, pois seu
sistema imunológico ainda não está totalmente formado (entra então a questão da vacinação: devem-se
vacinar todas as crianças).

O sistema de troca gasosa (parênquima pulmonar) também tem 2 sistemas de defesa: um é o

sistema monocítico-macrofágico, que é inespecífico. Esse sistema age em tudo que entra no alvéolo,
fagocitando os patógenos e fazendo a “limpeza” dos alvéolos. Se esse sistema não conseguir fazer a
defesa, entra o segundo sistema: sistema linfocítico (linfócitos B ou T).

Então o sistema respiratório possui 4 sistemas de defesa: tosse, sistema mucociliar,

sistema monocítico-macrofágico e sistema linfocítico. Além desses, há o sistema de defesa auxiliar,
como é o caso das opsoninas. Ler sobre as opsoninas.

4. Resposta Inadequada
A DPOC e a Asma têm como característica responder de forma inadequada ao que entra na via
aérea: ocorre a liberação de marcadores pró-inflamatórios.

4.1 Asma

A resposta da Asma é medida por:

 Mastócitos
 Macrófagos
 Células dendríticas.
 São marcadores inflamatórios que estão dentro da via aérea do paciente asmático que irão liberar
substâncias como histaminas, leucotrienos, prostaglandinas e uma série de citocinas que irão estimular
a IgE, que irá formar uma memória e então quando entrar de novo a mesma substância ou uma
substância semelhante, o organismo reconhece e entra em crise.

4.2 DPOC

No DPOC, a resposta é mediada por:

 Neutrófilos

A diferença de uma doença obstrutiva para outra se encontra também nos marcadores
inflamatórios, enquanto na DPOC é o neutrófilo, na Asma são os macrófagos, mastócitos e células
dendríticas. A estratégia terapêutica irá depender dessa diferença!

5. Onde ocorrem as alterações?

5.1 Asma
 Brônquios Principais: causando bronquite crônica
 Bronquíolos: causando a bronquiolite

A asma só vai até o bronquíolo terminal. Não tem asma parenquimatosa!

5.2 DPOC
 Brônquios: causando bronquite crônica
 Bronquíolo: causando bronquiolite constrictiva
 Parênquima: causando enfisema
 Vasculatura: causando hipertensão pulmonar

O DPOC acomete todo o aparelho respiratório, tanto o sistema de condução do ar quanto o

sistema de troca gasosa.

A bronquiolite na DPOC é constrictiva, diferente da bronquiolite da Asma, porque a produção

de colágeno vai levar a uma obstrução fixa.

O enfisema: dilatação dos alvéolos → ruptura dos alvéolos → formação dos sacos alveolares
→ evoluem para bolhas → pode evoluir para um Pneumotórax, caso essas bolhas se romperem.

6. Diagnóstico Clínico
 6.1. Asma
 Tosse
 Dispneia
 Sibilos
 Aperto no peito
6.2. DPOC
 Tosse produtiva mucoide ou mucopurulenta
 Dispneia (MRC)

Paciente com DPOC começa seus sintomas com a tosse e pigarro, enquanto que o asmático
pode começar com os 4 sintomas de uma vez só.

7. Exames- Via Espirometria

7.1. Follow up- Asma

7.2. MRC (Medical Research Council)

Essa escala mensura a falta de ar e a divide em 4 níveis.
 8. Exames laboratoriais
8.1. Asma
Testes alérgicos:

 IgE total
 IgE específicos
 Hemograma
 Eosinófilos no escarro

8.2. DPOC
 Hemograma- Importante para saber se o pct está “agonizando” por causa da bronquite.
 PCR- Identificar a gravidade da infecção (22mg de PCR é grave).
 Genexpert- Exame para saber se o pct tem ou teve contato com o bacilo da tuberculose.
 IgE total- Pesquisa para saber se o pct é alérgico.
 Glicemia- Procurar saber se o pct tem outras comorbidades que diminuem a imunidade,
como é o caso da diabetes.
 Lipidograma

9. Diagnóstico via Espirometria

O diagnóstico é feito através da Espirometria. A Espirometria é o exame que mede fluxos e
volumes respiratórios do paciente. É um exame que depende totalmente do paciente, necessitando ser
feito corretamente. Dessa forma o exame vai medir a capacidade inspiratória forçada e a capacidade
expiratória forçada, e a soma dessas duas que é a capacidade vital forçada (CVF).

Asma: Pré-BD DPOC: Pós-BD

Observar que o Gina analisa os dados na prova pré-broncodilatadora e o Gold analisa os dados
na prova pós-broncodilatadora.
 As imagens mostram a curva de fluxo-volume em que a alça inferior corresponde a
inspiratória (negativa) e a alça superior a expiratória (positiva).

A curva expiratória deveria descer de forma reta (em linha reta), se descer escavando,
fazendo uma concavidade, como é o caso das imagens a cima, é sinal de obstrução.

Curva fluxo-volume NORMAL

Então, como a GINA lê a Espirometria na Asma?

• VEF1/CVF < 0,75% em adultos

Sendo VEF1= Volume expiratório de ar exalado no 1º segundo de uma manobra de

expiração forçada. Diz se há algum atraso na liberação do ar durante a expiração e auxilia na
classificação da gravidade da obstrução.

CVF= Capacidade vital forçada. É a soma da capacidade inspiratória forçada + capacidade

expiratória forçada. Dá uma estimativa de volume pulmonar; estimativa porque não temos como
calcular o volume residual pela espirometria (volume que sobra no pulmão mesmo com uma expiração
forçada).

O VEF1/CVF é também chamado de Índice de TIFFENEAU- representa a proporção da

capacidade vital forçada (CVF) que uma pessoa é capaz de expirar no 1º segundo. Indica se há
obstrução do fluxo de ar.

Se o índice de Tiffeneau (VEF1/CVF) vier abaixo de 0,75% significa obstrução na Asma.

• VEF1/CVF < 0,86% em crianças

As vezes a Espirometria do asmático está normal (VEF1/CVF normal, VEF1 isolado normal),
mas tem um dado que mostra alteração que é o ganho significativo. Não tem no Gold!

• Ganho significativo- pela ATS (American Thoracic Society)

VEF1 ≥ 12% (valor relativo) e 200ml (valores absolutos).

• Ganho significativo- pela SBPT (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia)

VEF1 ≥ 7% (valor relativo) e 200ml (valores absolutos).

 Essa conta é feita pegando os valores de pós-BD e subtraindo dos valores pré-BD,
encontrando o valor (absoluto). Se a espirometria vier normal, mas der 200ml de diferença entre as
provas, o paciente é asmático.

➢ Gravidade da Asma: BTS (British Thoracic Society)

Verifica-se o VEF1: (valores previstos)

• Leve: 80 – 60
• Moderada: 60 – 40
• Grave: < 40

E como o Gold lê a Espirometria no DPOC?

• VEF1/CVF ≤ 0,70%

Se o índice de Tiffeneau (VEF1/CVF) vier abaixo de 0,70% na prova pós-broncodilatador

significa obstrução na dpoc.

O VEF1: Volume expiratório de ar exalado no 1º segundo de uma manobra de expiração

forçada auxilia na classificação da gravidade da obstrução.

➢ Estágios:

I. VEF1 ≥ 80% do previsto

Apresenta: Pigarro, tosse produtiva mucoide, MRC 1.

II. VEF1 <80 ≥ 50% do previsto

Apresenta: Tosse, dispneia, MRC 2.

III. VEF1 <50 ≥ 30% do previsto

Tosse, dispneia, exacerbação, PaO2 < 60 mmHg, Hipertensão pulmonar, MRC3.

Professor: Pacientes em estágio III já não temos muito o que fazer a não ser pensar na
possibilidade de transplante. A fase é bem irreversível. Paciente já entra em insuficiência
respiratória.

IV. VEF1 <30% do previsto

Tosse, dispneia, exacerbação, PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 >50mmHg, Hipertensão

pulmonar, Cor pulmonale, MRC4.

Paciente começa a ficar hipercapnico (aumento do gás carbônico no sangue arterial) e

hipoxêmico (baixa concentração de oxigênio no sangue arterial). É o paciente que entra na UTI.
 10. Diagnóstico via Imagem
Não é o melhor exame a se pedir para fazer um diagnóstico, a não ser se o paciente tiver
outra doença associada, como exemplo uma pneumonia, tuberculose.

10.1Asma

Raio X de tórax: observar aprisionamento aéreo (por ser uma doença obstrutiva).

Podemos inferir então que o volume residual-VR vai estar aumentado (espirometria NÃO
mede VR, o exame que mede e afirma é chamado Pletismografia, porém não temos aqui). Não sei o
que ele quis dizer com “aqui”, se é aqui em Manaus ou no Brasil.

Diferença entre inferir e afirmar: Pelo raio X e exames de sangue (glóbulos brancos)
podemos inferir que o paciente tem uma Pneumonia, porque se formos esperar os exames específicos
que demoram muito tempo para afirmar, o paciente até lá pode não estar mais vivo. Por isso, o
diagnóstico da Pneumonia é por inferência, observando o quadro sindrômico; não é um diagnóstico
etiológico.

10.2 DPOC

Raio X de tórax: observar áreas oligoêmicas, espessamento brônquico, aumento do diâmetro

da artéria pulmonar, nódulos neoplásicos, derrame pleural.

11. Tratamento
1. Primeiramente deve-se fazer uma educação continuada:

a) Entender a doença- é uma doença crônica que o tratamento será para a vida toda.

b) Perceber os sintomas- entender que o pigarro, a dispneia não é normal.

c) Importância do tratamento

Mas o que é o pigarro? Pergunta do Yure

É a liberação da secreção dos seios paranasais, descendo pela parede posterior do ??, caindo
nos receptores de tosse que tem na região supraglótica.

2. Broncodilatadores (de curta e longa ação).

2.1. B2 agonistas – CD

 Fenoterol
 Salbutamol

2.2. B2 agonistas – LA

 Formoterol
 Salmeterol

Existem outros broncodilatadores, esses acima são os encontrados na rede pública de saúde.
 3. Antimuscarínicos

3.1. Brometo de ipratrópio

3.2. Brometo de tiotrópio 2,5 mcg

4. Anti-inflamatórios

4.1. Corticoide inalatorio

4.2. Corticoide sistêmico

Existe um anti-inflamatório que foi lançado especificamente para o DPOC, que é o
Roflumilaste 500mg. Esse medicamento atua nas bronquiectasias. Não é indicada para a Asma.

5. Outros tratamentos

Pra asma não tem outros, só para a DPOC, que são:

✓ Válvulas

Para paciente com enfisema (que tem muito aprisionamento aéreo), criaram válvulas
unidirecionais colocadas pelo broncoscópio, dentro do bolsão de ar. Não entra mais ar dentro daquele
espaço, vai apenas sair, então o pulmão vai secar, a bolha vai sumir, e a aérea que estava adjacente a
bolha vai ficar atelectasiada.

✓ CRVP

Cirurgia redutora de volume pulmonar na tentativa de retirar as bolhas. O parênquima que está
do lado da bolha está bom, só não está conseguindo expandir, então quando se faz a cirurgia redutora,
consegue-se expandir essa área atelectasiada, e assim melhora a função pulmonar do paciente.

✓ Tratamento da HAP – hipertensão

O tratamento é feito com Viagra. ??? Não sei se ouvi certo.

✓ Oxigenoterapia domiciliar
Pacientes com hipóxia.

✓ Fisioterapia
Para ensinar o paciente a economizar ar.

✓ Transplante

Paciente com classificação 3 e 4 no Gold (DPOC).

 Raio X: Paciente hiperinsuflado com VR aumentado.

Quando o médico faz a manobra de expansibilidade, a caixa torácica quase não expande.

Tomografia: A parte que tem “pontinhos” brancos são os vasos (vasculatura). O sangue
nesses capilares que foram destruídos retorna para o tronco da artéria pulmonar, causando hipertensão
pulmonar. Os vultos brancos na periferia são as áreas oligoêmicas.

Diagnóstico: Enfisema
 Paciente bem mais grave: Quase não tem mais vasculatura. A hipertensão é grave e o
paciente está próximo do óbito.

Espirometria de um paciente asmático com os valores dentro da normalidade. O diagnóstico

foi dado pelo ganho significativo. É o mais difícil de dar o diagnóstico, porque geralmente quem
lauda o resultado esquece de calcular o ganho significativo.

Azul: prova pré-broncodilatador.

Vermelha: prova pós-broncodilatador.