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, BASES

TEORICAS
de Enfermagem
M478b McEwcn , Melanie.
Bases teó ricas de enfermagem [recurso eletrónico 1/
Melanie McEwen, Evell'n M. Wills; traduçào : Regina
Machado Garcez; revisão técnica : Maria Augusta Moraes
Soares, Valéria Giordani Araújo. - 4 . ed . - Porto Alegre :
Artmed,2016 .

Editado como livro impresso em 20 16.


ISBN 978 -85 -827 1-288 -7

I . Enfermagem - Teoria. I. Wills, Evcll'n M. II. Título .

C D U 616 -083

Catalogação na publicação: Poliana Sanchez de Araujo - C RB 10/ 2094


Melanie McEwen, PhO, RN, CNE, ANEF
Associate Prolessor
University 01 Texas Health Science Center at Houston
School 01 Nursing
Hou ston , Texas

Evelyn M. WiIIs, PhO, RN


Prolessor (Retired)
Department 01 Nurs ing
College 01 Nursing and Allied Health Proless ion s
University 01 louisiana at lalayette
lalayette, lou isiana

BASES ,
TEORICAS
de Enfermagem
4 Q EDiÇÃO
Tradução:
Regina Machado Garccz

Revisão técnica:
Maria Au gusta M . Soares
Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (U FRGS ).
Enfermeira e coordenado ra da Comissão M ultipro fissional de Ensino-serviço
c Pesquisa (COM ES P) do Hospital de Pro nto Socorro de Po n o Alegre ( HPS).

Valéria Gio rdani Araújo


Professora aposentada da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul ( UF RGS) .
Mestre em Ed ucação pela l'ontificia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS ).

Versão irnprcssa
desta obra : 2016

2016
Obra originalmente publícada sob o título
11lcoreti",1 Basis for NUrJi"o, 4th Edition
ISBN 978 1451190311

Copyríght © 2014 Wolrers Kluwer Healrh I Lippincon Williams & Wilkins.


Published by arrangement wirh Lippincon Williams & Wilkinsj Wolrers Kluwer Healrh Inc. USA
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this title.

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quaisquer consequências advindas da aplicação de informação contida nesra obra.

Gerente editorial: Letícia Bispo dc Lima

Colaboraram nesra edição:

Editora: Dicimi Lopes Dcitos

Capa: Márcio MOllticclli

Leirura final: Nádia da Luz Lopes

Editoração: Tcchbooks

A Enfermagem está cm constante evolução . À medida que novas pesquisas c a própria experiência
ampliam o nosso conhecimento. novas descobertas sào realizadas. Os autores desta obra
consultaram as fontes consideradas confiáveis, num esforço para oferecer inforrnações cornpletas c
geralmente de acordo com os padrões aceitos à época da sua publicação .

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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED l N BRAZIL
Debra Brossett Gamer, DNP, APRN, ACNS-BC, PMHNP-BC
Psychiatric Mental Health Nurse Practitianer
Delhi Rural Health Clinic
Delhi, lauisiana
Capítulo 14: Teorias das ciências comportamentais
Grace Bielkiewicz, RN, PMHCNS-BC
Assistant Prolessar [Retiredl
Department 01 Nursing
Southern University
Baton Rouge, Louisiana
Capítulo 13: Teorias das ciências sociológicas
Melinda Granger Oberleitner, DNS, RN
Associate Dean , College 01 Nursing and Allied Health Prolessions
Prolessor, Department 01 Nursing
SLEMCO/BORSF Endowed Professor af Nursing
University of Louisiana at Lafayette
Lafayette, louisiana
Capítulo 16: Teorias, modelos e estruturas de administração e gestão
Capítulo 20: Aplicação da teoria na administração e na gestão de enfermagem
Barbara Harris, PhO DePaul University
Assistant Pralessar C hicago, Il linois
School 01 Nursing
DePaul University
Margaret Bames, MSN, RN
Assistan t Prolessor
Chicago, Illinois
School 01 Nursing, RN BSN Post-Licensure
Carol Grantham, PhO, MSN, CPNP-PC Division
Faculty Indiano Wesleyan University
Byrdine F. Lewis School 01 Nursing & Health Florence, Kentucky
Prolessions
Georg ia State University
Maryanne Goron, ONSc
Prolessar
Atlanta , Georgia
Department 01 Nursing
Cheryl Delgado, PhO Calilornia State University Fullerton
Associate Prolessor Fullertan , Calilarnia
Department 01 Nursing
Cleveland State University
Pamela Reis, PhO, CNM
Assistant Prolessor
Cleveland, Ohio
Department 01 Nursing
Denice Sheehan, PhO East Carolina University
Assistant Prolessor Greenville, North Carolino
Department 01 Nursing
SeongkumHeo,PhO
Kent State University
Assistant Prolessor
Kent, Ohio
Department 01 Nursing
Dolores Furlong, PhO University 01 A rkansas lor Medica l Sciences
Prolessor litlle Rock, A rkansas
Department 01 Nursing
University 01 New Brunswick
Shari Cherney, RN, BScN, MHSc
Prolessor
Fredericton, New Brunswick, Canada
Department 01 Nursing
Donno Mumoghon, PhO George Brown Colleges
Associate Prolessor Toronto, Ontario, Canada
School 01 N ursing
University 01 Prince Edward Isla nd
Sharon Van Seu, BSN, MEd, MS, Edo
Prolessor
Charlotletown , Prince Edward Island, Canada
Department 01 Nursing
Ida Slusher, OSN Texas Woman ' s University
Prolessor & Nursing Education Coordinator Dallas, texas
Department 01 Baccalaureate & Graduate
Nursing
Sue Robertson, PhO
Assistant Prolessor
Eastern Kentucky Univers ity
Department 01 Nursing
Richmond , Kentucky
Colilornia State University, Fullerton
Kimamer Amer, PhO Fullerton , Calilornio
Associate Prolessor
Department 01 Nursi ng
Para Kaitlin e Grant - que me ajudaram a ampliar as harizantes e considerar todos os
tipos de poss ibil idades; espero ter feito o mesmo a vocês.
Também para Helen e Keith - nossos filhos escolheram bem . Além disso, vocês nos
presentearam com Madelyn, logan, Brenna, liam, lucy e Andrew; são presentes que
vão muito além das palavras .

Melanie McEwen

Para Tom, Paul e Vicki, que iluminam minha vida, e para Marian, que é o meu aplauso .
A Teddy, Gwen, Merlyn e Madelyn, tão pacientes e amorosos durante esse processo.
Agradeço também a Peggy, que me apoiou durante o processo de escrita.

Evelyn M. WiIIs
Esta página foi deixada em branco intencionalmente.
Nosso mais profundo agradecime nto à ed itora Helen Kogut, pelo apoio, paci ência e
empenho para a conclusão deste projeto: ela que tornou fácil uma tarefa diflcil' Tam -
bém agradecemos à editora Christina Burns o apoio no início deste projeto, e a Patrick
Barbera, pelo auxílio em tudo, até a conclusão. Por fim, uma palavra de gratidão a
nossos colaboradores, que com diligência trabalharam para apresentar a noção de teoria
de um modo que envolvesse os estudan tes de enfermagem, bem como buscaram novos
exemplos e aplicações, ajudando a tornar a teoria inovadora e relevante .

Melanie McEwen
Evelyn M. WiIIs
Esta página foi deixada em branco intencionalmente.
Com frcquência, cstudantes de cnfcrmagem respondcm com uma cxp ressão contra-
riada quando se deparam com a exigência de realizar um curso teórico. Muitos não
consegue m ver a importância da teoria para o mundo real da prática de enfermagem
e costumam ter dificuldade em aplicar a informação em cursos posteriores e em suas
pesquisas. Este livro resultou da frustração sentid a por um grupo de professores de en-
fermagem que se reuniu anos atrás para adotar um livro -texto para um curso teórico.
Na verdade, devido às queixas dos estudantes e à insatisfação do corpo docente, está-
vamos trocando novamente os livros-texto. Após uma discussão relativamente longa ,
concluímos que os livros disponíveis não satisfaziam às necessidades dos nossos alunos
ou do corpo docente do curso. No final da discussão, ficou determinada a "constru-
ção de uma teoria melhor". Nossa intenção foi escrever um livro que abrangesse a
visão geral da teoria em si, reforçando como é - e deve ser - usada pelos enfermeiros
para melhorar sua prática, pesquisa, formação c gercnciamcntoj liderança.
Como nas edições anteriores, uma revisão permanente das tendências na teoria e
na ciência de enfermagem demonstrou maior ênfase na teoria de médio alcance, na
prática baseada em evidências e em teorias específicas a situações. Para permanecer
atualizada e oportuna, a esta 4' edição adicionamos um capítu lo novo que aborda a
prática baseada em evidências, salientando sua relação com a teoria em enfermagem
e apresentando vários modelos de prática baseada em evidências em ge ral util izados
pelos enfermeiros. Incluímos também novas teorias de enfermagem de médio alcance
e acresce ntamos uma parte importante que trata de teorias de enfe rmagem específi -
cas a situações, descrevendo como tê m relação com a prática baseada em evidências.
Foram inseridos novos dados e exemplos de aplicação ao longo das discussões sobre
as tcorias .

Organização do texto
Bases teó"icas de wfermagem foi elaborado para ser um livro -texto sobre teoria de en -
fermagem contendo as informações esse nciais para que os estu dantes a entcndam e a
apliq ucm .
O livro está dividido em quatrO unidades. A Unidade I, Introdução à teoria , re-
úne as informações necessárias para se entender o que é uma teoria e como é usada na
enfermagem. Descreve as ferramentas e as técnicas usadas para desenvolver, analisar c
avaliar a teoria para que ela possa ser empregada na prática de enfermagem, na pesquisa ,
na administração e na gestão, bem como no ensino . Nesta unidade, oferecemos uma
visão equilibrada dos tópicos "atuais" (p . ex. , visões filosóficas mundiais e uso de teoria
compartilhada ou emprestada ). Além disso, em vez de adotar uma estratégia para as
atividadcs, como O desenvolvimento de conceitos e a avaliação teórica, incluímos uma
série de estratégias.
A Unidade II, Teorias da enfermagem, concentra-se principalmente nas grandes
teorias, iniciando com um capítulo que descreve seu desenvolvimento histórico . Esta
unidade divide as grandes teorias de enfermagem em três grupos , com base em seus
enfoques (necessidades humanas, processo in terativo e processo unitário ). Os trabalhos
XII Prefácio

de grandes teóricos são brevemente resumidos nos Capítulos 7, 8 e 9: essas análises não
são completas; ao contrário, pretendem proporcionar ao leitor informação suficie nte
para entender a base do conteúdo apresentado e estimular sua curiosidade na escolha de
uma ou mais teorias para estudo mais aprofundado .
Os Capítu los 10 e 11 abordam a teoria de enfermagem de médio alcance . O Capí-
tulo 10 apresenta uma visão geral de suas origens e crescimento, com muitos exemplos
de como essas teorias são desenvolvidas pelos enfermeiros. O Capítu lo II aborda algu -
mas das teorias de médio alcance na enfermagem de uso crescente . As teorias aprese n-
tadas incluem algumas de méd io alcance mais frequentes (p. ex ., modelo de promoção
da saúde, de Pender, e teoria da diversidade e universalidade dos cuidados culturais, de
Leininger ), bem como algumas menos conhecidas, ainda que com suporte de um cres-
cente corpo de pesquisas (p. ex ., a teoria das transições, de Meleis, a teoria dos sin tomas
desagradáveis e a teoria da incerteza da doença ). Pretende -se oferecer uma ampla gama
de tcorias de méd io alca nce para f.1m iliarizar o leitor com exemplos e encorajá -lo a pro-
curar o utras teo rias adequadas à sua prática ou pesquisa. Em última análise , esperamos
que os leitores seja m desafiados a desenvolver novas teo rias que possam ser usadas pelos
enfermeiros no futuro .
O Capítulo 12 , que aborda a prática baseada em evidências ( PBE ), é novo nesta
edição. Explica e define a ideia/ processo da PBE e descreve como se relaciona com a
teoria de enfermagem e a aplicação da teoria à prática e pesquisa em enfermagem. O ca-
pítulo termina com a apresentação e revisão breves de cinco modelos diferentes de PBE
cada vez mais utilizados pelos enfermeiros, com muito suporte bibliográfic o.
A Unidade III, Teorias compartilhadas usadas pelos enfermeiros, é bastante
peculiar na literatura de enfermagem . Nosso livro admite que as teori as "compartilha-
das" ou "e mprestadas" são essenciais para a enfermagem, e nega a ideia de que o uso
de teorias compartilhadas na prática ou na pesquisa seja prejudicial. Nesta unidade,
identificamos algumas das mai s impo rtantes teorias desenvolvidas fora da disciplina de
enfermagem , mas que são continuamente ali empregadas. Organizamos essas teorias
com base nas grandes disciplinas: teorias das ciências sociológicas, comportamentais
e biomédicas, assim como da administração, da gestão e do aprendizado. Cada um
desses capítulos foi escrito por um enfermeiro com experiência na educação e prática
em sua respectiva área. Essas teorias são aprese ntadas de forma a permitir que o leitor
as entenda e identifique aquelas que podem ser adequadas em sua prática profissional.
Esses capítulos também traze m bibliografia original e dão exemplos de como os con -
ceitos, as teorias e os modelos descritos são usados por outros enfermeiros.
Finalmente, a Unidade IV, Aplicação da teoria na enfermagem, aborda como as
teorias são aplicadas na prática, na pesquisa, na administração, na gestão e na educação
em enfermagem . Esses capítulos trazem muitos exe mplos específicos para aplicação da
teoria e pretendem ser um guia prático para seu uso. O desenvolvimento intenso das
teorias de prática e as orientações da PBE são fundamentais à aplicação de teorias à en -
fermagem em nossos dias, motivo pelo qual ampliamos essas áreas. O último capítulo
desta unidade discute alguns dos aspectos futuros da teoria dentro da disciplina .
Prefácio XIII

Características-chave
Além de inúmeras tabelas e quadros que destacam e resumem informações importantes,
Bases teó/-icas de mfermagem contém estudos de caso, atividades de aprendizado, mode-
los e ilustrações que ajudam o estudante a visuali zar vários conceitos. Uma característica
especial é nova nesta edição, o Link à Prática.
• Link à Prática: todos os capítulos incluem pelo menos um quadro de "Lin k
à Prática" , com informações úteis o u exemplos clinicamente relacionados do
assunto em discussão . O que se quer é oferecer recursos a mais que possam ser
usados pelos enfermeiros para aplicação do conteúdo à sua própria prática ou
pesquisa.
• Estudos de caso: no final do Capítulo 1 e no começo dos Capítu los 2 a 22, os
estudos de caso ajudam o leitor a entender como o conteúdo do capítu lo relacio-
na-se com a experiência da rotina do enfermeiro, seja na prática, na pesquisa ou
em OutrOs ambientes da enfermagem .
• Atividades de aprendizado: no final de cada capítulo, as atividades de apren-
dizado apresentam questões de raciocínio crítico, propõem projetos individuais
e de grupo relacionados com os tópicos abordados no capítulo e estimulam as
discussões em sala de aula .
• Modelos: em cinco capítulos, um mode lo discute um estudo acadêmico a partir
das perspectivas da análise do conceito (Cap. 3); desenvolvimento teó rico (Cap.
4); análise e avaliação teó ri ca (Cap. 5 ); desenvolvimento da teoria de médio al-
ca nce (Cap. 10 ), e geração de teoria via pesquisa, teste de teoria via pesquisa e
uso de uma teoria como estrutura conceituai para uma pesquisa (Cap. 19 ).
• Ilustrações: diagramas e modelos são apresentados ao longo do livro para ajudar
o leitor a entender melhor as diferentes teorias abordadas.

Novidades nesta edição


• Novo Capítulo 12, Pnítica Baseada em Evidêllcias e Teo/-ia da Enfermagem.
• Abordagem detalhada da PBE e sua relação com a teoria em enfermagem _
• Atenção intensificada a tcorias específicas a situações e como se relacio nam com
a PBE.
• Inúmeros exemplos recentes de aplicação das teorias a prática, pesquisa, gestão/
administração e educação de enfermagem.
Em resumo, o foco deste conjunto de recursos de aprendizagem está mais voltado para
a aplicação da teoria do que para o estudo, análise e crítica dos grandes teóricos ou
apresentação de um aspecto específico de uma teoria (p. ex., construção ou avaliação).
Desejamos que os enfermeiros em sua prática c pesquisa, estudantes de graduação, aca-
dêmicos da área e professores de conteúdos teó ricos utili ze m este livro e os recursos que
o acompanham para melhor compreender e aplicar as teorias de enfermagem.

Melanie McEwen
Eveiyn M_ WilIs
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Unidade I: Introdução à teoria 1
1. Filosofia, ciência e enfermagem 2
Melanie McEwen
Enfermagem como profissão 2
Enfermagem como disciplina acadêmica 3
Introdução à ciência e à filosofia 5
Escolas de pensamento cientifico e filosófico 7
Filosofia da enfermagem , ciência da enfermagem e filosofia da ciência na
enfermagem 11
Desenvolvimento do conhecimento e ciência da enfermagem 12
Metodologia da pesquisa e ciência da enfermagem 16

2. Visão geral da teoria na enfermagem 24


M elanie M cEwen
Visão geral da teoria 25
Importãncia da teoria na enfermagem 26
Terminolog ia da teoria 27
Visão histórica : desenvolvimento da teoria na enfermagem 27
Classificação das teorias na enfermagem 38
Aspectos do desenvolvimento da teoria na enfermagem 42

3. Desenvolvimento de canceito: Esclarecimento do significado


dos termos 51
Evelyn W ill, e Melanie McEwen
O concei to de "conceito" 52
Anólise de conceito/desenvolvimento de conceito 56
Estratégias para anólise e desenvolvimento de conceito 59

4. Desenvolvimento da teoria: Estruturação dos relacionamentos


conceitua is na enfermagem 74
Melanie McEwen
Visão geral do desenvolvimento da teoria 75
Categorizações da teoria 75
Componentes de uma teoria 80
Desenvolvimento de uma teoria 84

5. Análise e avaliação da teoria 97


Melanie Mc Ewen
Definição e final idade da avaliação da teoria 98
Visão histórica da anólise e da avaliação da teoria 99
Comparação de métodos 107
Método sintético de avaliação da teoria 109
XVI Sumário

Unidade II: Teorias da enfermagem 117


6 . Visão gero I dos grandes teorias do enfermagem 118
Evelyn M. Wills
Calegarizaçãa de eslruluras canceiluais e grandes learias 120
Calegarias específicas de modelas e leorias para esla unidade 126
Crilérios de análise para as gra ndes leorias da enfermagem 126
Finalidade da crílica às learias 129

7. Grandes teorias do enfermagem boseodos nos necessidades humanos 133


Evelyn M. Wills
Florence N ighlingale : enfermagem - a que é e a que não é 134
Virginia Hendersan - princípios e prálica da enfermagem 138
Faye G. Abdellah : abordagens de enfermagem cenlralizadas no paciente 141
Darathea E. Orem : teoria de enfermagem do déficit no autocuidado 144
Dorothy Johnson: modelo do sistema comportamental 149
Betty Neuman: modelo dos sistemas de Neuman 152

8. Grandes teorias da enfermagem baseodas no processo interativo 162


Evelyn M. Wills
Myra Estrin levine: modelo de conservação 163
Barbara M. Artin ian: modelo intersistema 167
Helen C. Erickson, Evelyn M . Tomlin e Mary Ann P. Swain : modelagem e
modelagem de papel 172
Imogene M . King : sistema conceituai de King e teoria da realização de meta e
processo transacional 176
Irmã Callista Roy: modelo de adaptação de Roy 180
Jean Watson : ciência do cuidado como ciência sagrada 185

9. Grandes teorias da enfermagem baseodas no processo unitário 195


Evelyn M. Wills
Martha Rogers: a ciência dos humanos unitários e irredutíveis 196
Margaret Newman : saúde como conscientização expandida 201
Rosemarie Parse: parad igma do tornar·se humano 205

10. Introdução às teorias da enfermagem de médio alcance 216


Melan ie McEwen
Finalidades da teoria de médio alcance 217
Características da teoria de médio alcance 218
Conceitos e relações para teorias de médio alcance 219
Categorização da teoria de médio alcance 220
Desenvolvimento de teorias de méd io alcance 220
Anál ise e ava liação de teorias de médio alcance 228

11. Visão geral de algumas teorias de enfermagem de médio alcance 233


Melan ie McEwen
Teorias de méd io alcance alta s 234
Teorias de méd io alcance méd ias 246
Teorias de méd io alcance ba ixas 254

12. Prática baseoda em evidências e teoria da enfermagem 264


Evelyn M. Wills e Melonie McEwen
Visão geral da prática baseada em evidências 265
Definição e carac terísticas da prática baseada em evidências 265
Sumário XVII

Preocupoções relativas à prática baseodo em evidêncios no enfermagem 266


Prática boseado em evidêncios e evidêncios boseadas na prática 268
Promoçõo do prático boseado em evidêncios em enfermogem 268
Teorio e prático boseada em evidências 269
Modelos teáricos de PBE 270

Unidade III: Teorias compartilhadas usadas pelos enfermeiros 283


13. Teorias das ciências sociológicas 284
Groce Bielkiewicz
Teorios de troco 285
Estruturas interacion istas 291
Teorios do conflito 295
Teorio do caos 302
Teoria social pós-modernas 305

14. Teorias das ciências comportamentais 312


Oebro Brossett Garner
Teorias psicodinâmicas 313
Teorias comportamentais e cognitivo<omportamentais 320
Teorias humanistas 322
Teorias do estresse 325
Psicologia social 328

15. Teorias das ciências biomédicas 339


Melanie Mc Ewen
Teorios e modelos das cousas das doenças 340
Teorias e princípios relacionados com a fisiologia e o func ionamento do corpo 347

16. Teorias, modelos e estruturas de administração e gestão 363


Melindo Gronger Oberleitner
Visâo geral dos conceitos de lideronça e gestâo 364
Teorias pioneiras de liderança 364
Teorias de liderança cantemparâneas 371
Tearias argan izocionais/administrativas 374
Tearias motivac ionais 375
Canceitos de poder, delegação de poder e mudança 377
Processos de solução de problema e tomada de decisão 381
Gerenciamento de conflitos 383
Melhoria de qualidade 384
Prática baseada em evidências 389

17. Teorias do aprendizado 395


Evelyn M. Will, e Melon ie McEwen
O que é aprend izado? 396
O que é ensino? 397
Categorização das teorias do aprendizado 397
Teorias comportamentais de aprend izagem 398
Teorias cognitivas do aprend izado 401
Resumo das teorias do aprendizado 414
Estilos de aprendizado 414
Princípios do aprendizado 416
Aplicação das teorias do aprendizado na enfermagem 417
XVIII Sumário

Unidade IV: Aplicação da teoria na enfermagem 421


18. Aplicaçãa da teoria na prática de enfermagem 422
Melan ie McEwen
Relação entre teoria e prática 423
Prática de enfermagem baseada na teoria 424
Distãncia entre teoria e prática 425
Teorias específicas à situação/teorias práticas na enfermagem 428
Aplicação do teorio no prática de enfermogem 432

19. Aplicação da teoria na pesquisa de enfermagem 441


Melon ie McEwen
Visão histórica da pesquisa e da teoria na enfermagem 442
Relação entre pesquiso e teorio 443
Tipos de teorias e pesquisas correspondentes 445
Como o teoria ê usada na pesquisa 448
Teorias de enfermagem e não enfermagem na pesquisa 455
Outros aspectos sobre a teoria e a pesquisa de enfermagem 456

20. Aplicação da teoria na administração e na gestão da enfermagem 463


Melindo Granger Oberleitner
Estrutura organizacional 464
Comando compartilhado 467
liderança transformacional na enfermagem e na assistência à saúde 469
Modelos de prestação de cuidados ao paciente 470
Gerenciamento de caso 478
Administração da doença/doença crónica 480
Controle da qualidade 482

21 . Aplicação da teoria no ensino de enfermagem 492


Evelyn M. W ill, e Melanie McEwen
Aspectos teóricos nos currículos de enfermagem 494
Aspectos teóricos no ensino de enfermagem 500

22. Aspectos futuros na teoria de enfermagem 511


Melon ie McEwen
Aspectos futuras na ciência de enfermagem 514
A spectos futuros na teoria da enfermagem 515
Perspectivas teóricas sobre os aspectos futuros na prática, pesquisa , adm inistração e
gestão e na educação de enfermagem 516

Glossário 529
índice onomástico 537
índice 569
UNIDADE I
CAPíTULO 1

......
Fi osofio, clenclo e

enfermagem
Melo nie M c Ewen

Principalmente devida aa trabalha dos cientistas, dos teóricos e dos estudiosos de


enfermagem durante as últimas cinco décadas, a enfermagem tem sido reconhecida
como profissão emergente e disciplina acadêmica . As inúmeras discussões relaciona-
das aos fenõmenos de interesse dos enfermeiros e os incontáveis esforços para inten-
sificar o envolvimento na utilização, na geração e nos testes da teoria para orientar a
pesquisa e melhorar a prática faram essenciais para atingir essa distinção.
Uma revisão da literatura de enfermagem desde o final da década de 1970 até
a atualidade mostra discussões esporádicas sobre a enfermagem ser uma profissão,
uma ciênc ia ou uma disciplina acadêm ica. Essas d iscussões são, algumas vezes,
súplicas frequentemente esotéricas e , em algumas ocasiões, confusas . As questões le-
vantadas incluem : o que define uma profissão? O que constitui uma disciplina acadê-
mica? O que é a ciência da enfermagem? Por que é importante para a enfermagem
ser vista como profissão ou como d isciplina acadêmica?

Enfermagem como profissão


No passado, tivemos muitos questionamentos sobre a enfermage m ser uma profissão ou
uma ocupação . Isso é importante como objeto de consideração pelos enfer meiros por
diversas razões . U ma ocupação é um trabalh o Ou um a carreira, enquanto uma profissão
é um a vocação o u ocupação aprendida que tem StatllS de superioridade e precedência
na divisão do trabalho . Em te rmos ge rais, as ocupações exigem níveis ampl amente va -
riados de treinamento o u for mação, diferentes níveis de habilidades e bases definidas de
conheci mento muito va ri áveis. Resumindo, todas as profissões são ocupações, mas nem
todas as oc upações são profissões (Finkclman e Kenner, 2013 ).
As profissões são valorizadas pela sociedade porque os serviços que os profissionais
executam são benéficos a seus membros . As características de uma profissão incluem
( 1) um a base definida e especializada de conhecimento; (2 ) controle e autoridade sobre
o treinamento e o ensino; (3 ) sistema de credenciamento ou registro de modo a assegu-
rar a competência; (4 ) serviço altruísta para a socied ade ; (5 ) código de ética; (6 ) educa -
ção formal em instituições de ensino superior; (7 ) sociali zação prolongada à profissão e
(8 ) auto nomia (controle das atividades profissionais ) (Ellis c H artley, 2012; Fi nkclman c
Kenner, 2013; Rutt)', 1998 ). As profissões precisam ter um grupo de acadêmicos , inves-
Bases Teóricas de Enfermagem 3

tigadores ou pesquisadorcs que trabalham para avançar continuamente o conhecimen-


to da profissão com o objetivo de melhorar a prática (Schlotfeldt, 1989 ). Além disso ,
os profissionais são responsáveis e comprometidos com seu trabalho perante o público
( Hood , 2010 ). Tradicionalmente, as profissões incluíam o clero, a lei e a medicina .
Até perto do final do século XX, a enfermagem era vista mais como ocupação, que
profissão. A dificuldade em ser reconhecida como profissão se deve aos serviços execu -
tados pelos enfermeiros serem percebidos como uma extensão daqueles prestados pelas
esposas e mães . Além disso, historicamente a enfermagem é encarada como subservien-
te à medicina, e os enfermeiros demoraram a identificar e organiza r o conhecimento
profissional. O ensino também ainda não está padronizado, e a persistência do sistem a
de ingresso à prática em diferentes níveis' talvez tenha atrapalh ado a profissionalização,
uma vez que uma formação de nível superior ainda dependa da medicina para dirigir
grande parte de sua prática.
Por outro lado, muitas das características de uma profissão podem ser observadas
na enfermagem . Na realidade, a enfermagem tem um compromisso social de prestar
atendimento de saúde aos clientes nas diferentes etapas do cOlltillltltlll saúde-doença.
Existe uma base de conhecimentos em crescimento, a autoridade sobre o ensino, o
serviço altruísta, um código de ética e as exigências de registro para a prática. Embo-
ra o debate seja permanente, pode-se argumentar com sucesso que a enfermagem é
uma profissão aspirante, em evolução (Finkelman e Kenner, 2013; Hood, 2010; Judd ,
Sitzman e Davis, 2010 ). Consultar o Link à Prática l-I para mais informações sobre o
futuro da enfermagem como profissão.

Enfermagem como disciplina acadêmica


As disciplinas são distinções entre o corpo de conhecimento encontrado no ambien-
te acadêmico. Uma discipli7ll" é um "ramo do conhecimen to ordenado por meio de
teorias e métodos que evoluem a partir de mais de uma visão do fenômeno de interesse"
( Parse , 1997, p. 74 ). Também tem sido denominada como um campo de pesquisa ca -
racterizado por uma perspectiva peculiar e uma maneira distinta de ver os fenômenos
(Buns, Rich e Fawcett, 2012 ; Parse, 1999 ).
Vista de outra forma, uma disciplina é um ramo da instrução educaciona l ou um
departamento do aprendizado ou do conhecimento. As instituições de educação supe-
rior são organizadas em torno das disciplinas como faculdades, escolas e departamcn tos
(p. ex., administração de empresas, química, histó ria e engenharia ).
As disciplinas são organizadas por estrutura e tradição. A estrutura proporciona
organização e determina a quantidade, o relacionamento e a proporção de cada tipo de
conhecimento que compreende a disciplina . A tradição promove o conteúdo, que inclui
conhecimentos éticos, pessoais, estéticos e científicos (Northrup et aI., 2004; Risjord ,
20 10 ). As ca racterísticas das disciplinas são ( 1) perspectiva e sintaxe distintas, (2 ) a
determinação dos fenômenos de interesse, (3 ) a determinação do contexto em que são
vistos os fenômenos (4 ) a determinação das perguntas a se rem feitas, (5 ) a determina -
ção dos métodos de estudo usados e (6 ) a determinação das evidências que possam ser
prova (Donaldson e Crowley, 1978 ).
O desenvolvimento do conhecimento em uma disciplina é proveniente de várias
perspectivas ou visões de mundo filosóficas e científicas (Litchfield e Jonsdottir, 2008;
Newman , Sime e Corcoran- Perry, 1991 ; Parse, 1999 ; Risjord , 2010 ). Essas visões de
mundo, em alguns casos, podem servir para dividir ou segregar os membros da discipli -

I No Brasil , o rírulo de enfermeiro é dado ao profissional de nível superior, sendo técnico de enferma-

ge m ao profissional de nível médio.


4 Melanie McEwen e Evelyn M . Wills

LlNK À PRÁTICA 1-1


o futuro da enfermagem
O Institute af Medicine (10M, 2011) divulgou, recentemente, uma série de recomen-
dações completas voltadas à enfermagem profissional. O instituto explicou sua "vi-
são" como a de tornar os cuidados de qualidade, centrados no paciente, acessíveis
a todos os norte-americanos. As recomendaçães incluíam uma abordagem tripla ao
alcance dessa meta.
A primeira " mensagem" foi dirigida para a transformação de práticas e precipi-
tou a noção de que os enfermeiros devem ser capazes de exercer sua formação na
totalidade. De fato, o 10M defendeu a retirada das barreiras reguladoras, políticas
e financeiras à prática, de modo a garantir que "as gerações atuais e futuras de
enfermeiros possam oferecer atendimento seguro, qualificado, com foco no paciente,
em todos os locais, em especial, em áreas como atendimento primário, saúde comu-
nitária e pública" (p. 30) .
Uma segunda mensagem essencial teve a ver com a transformação da educação
do enfermeiro. Em relação a isso, o 10M promove "progressão acadêmica ininterrup-
ta" (p. 30), incluindo uma meta de aumento da quantidade e do percentual de enfer-
meiros que ingressam na força de trabalho com grau de bacharel, ou que evoluem
para alcançar esse grau bem cedo na carreira . Especificamente, recomendam que
80% dos profissionais de enfermagem já sejam, em 2010, bacharéis. Por fim, o 10M
defendeu que os enfermeiros fossem parceiros integrais dos médicos e outros pro-
fissionais da saúde, numa tentativa de repaginar o atendimento de saúde nos EUA.
Essas são " mensagens" fundamentais ao futuro da enfermagem como profissão .
De fato, uma padronização profissional no nível de bacharelado, associada ao ensi-
no de graduação e de uma prática independente, bem como da inclusão como "líde-
res" no processo de transformação do atendimento de saúde, ajudará a solidificar a
enfermagem como uma verdadeira profissão.

na . Por exemplo, os profissionais de psicologia podem considerar-se comportamental is-


tas, freudianos o u adeptos de qualquer uma das outras inúmeras divisões.
Têm sido propostas várias formas de classificação das disciplinas acadêm icas. Elas
podem se r divididas, por exemplo, em ciê ncias básicas (tisica , biologia, química, so-
ciologia, an tropologia ) e em ciências humanas (filosofia , ética, história, artes ). Nesse
esquema de classificação, é possível argumentar que a enfermagem possui características
de ambas.
Também podem ser feitas distinções entre disciplinas acadêmicas (p. ex ., fisica, fi -
siologia, sociologia, matemática, história, filosofia ) e disciplinas profissionais (p. ex.,
medicina, direito, enfermagem, assistência social ). esse esquema de classificação, as
disciplinas acadêmicas visam a "conhecer" , e suas teorias são de natureza descritiva .
A pesquisa nas disciplinas acadêmicas é tanto básica quanto aplicada. De modo inverso,
as disciplinas profissionais são de natureza prática, e sua pesquisa tende a ser mais pres-
critiva c descritiva (Donaldson c Crowlcy, 1978 ).
A base de con hecimentos da enfermagem tira proveito de muitas disciplinas.
No passado, ela dependia consideravelmente da fisiologia, sociologia, psicologia e me -
dicina para proporcionar sustentaçào acadêmica e informar a prática . Em décadas re -
centes, no entanto, tem buscado o que é exclusivo na enfermagem e desenvolvido tais
Bases Teóricas de Enfermagem 5

aspecros em uma disciplina acadêmica . As áreas que identificam a enfermagem como


uma disciplina distinta são as seguintes:
• Fi losofia identificável
• Estrutura conceituai (perspectiva ), pelo menos, para o delineamento do que
pode ser definido como enfermagem
• Abordagens metodológicas aceitáveis para a busca e o desenvolvimento do co-
nhecimento (Oldnall, 1995 )
Para iniciar a luta visando a va lidar a enfermagem , tanto como profissão quanto
como disciplina acadêmica, este capítu lo proporciona uma visão geral dos conceiros
de ciência e filosofia . Examina as escolas de pensamento filosófico que influenciaram
a enfermagem e explora a epistemologia da enfermagem para explicar por que o re -
conhecimento das múltiplas " maneiras de conhecimento" é um conceiro importante
para o desenvolvimento e a aplicação da teoria na enfermagem. Por fim, o capítulo
apresenta os aspectos relacionados ao modo como os pontos de vista filosóficos afetam
o desenvolvimento do conhecim ento por meio da pesquisa. O capítulo conclui com
um estudo de caso que descreve como "as formas de conhecimento" na enfermagem
são usadas cotidianamente, ou mesmo em um momento ou outro, por rodos os pro-
fissionais da área .

Introdução à ciência e à filosofia


A ciblcia prcocupa-se com a causalidade (causa e efeiro ). A abordagem científica ao
entendimento da realidade é caracterizada pela observação, verificação e experiência;
os testes das hipóteses e a experimentação são considerados mérodos cientíticos. Em
comparação, a filosofia preocupa-se com a finalidade da vida humana, a natureza do
ser e da realidade, a teoria e os limites do conhecimento. A intuição, a introspecção e o
raciocínio são exemplos de metodologias filosó ficas. A ciência e a filosofia compartilham
a meta comum de aumentar o conhecimento (Butts et aI., 2012; Fawcett, 1999; Silva,
1977 ). A ciência de qualquer disciplina está ligada à sua filosofia, que fornece a base
para o entendimento e o desenvolvimento das tcorias para a ciência (Gustafsson, 2002;
Silva e Rothbert, 1984 ).

Visão geral da ciência


A ciê ncia é tanto um processo como um produto. l'arse (1997) define como a "expli-
cação teórica do sujeito da inquirição e o processo metodológico de sustentação do co-
nhecimento em uma disciplina" (p. 74 ). A ciência também é descrita como uma forma
de explicar os fenômenos observados, assim como um sistema de coleta, confirmação e
sistematização da informação sobre a realidade (Streubert e Carpenter, 20 II ). Como
processo, a ciência é caracterizada pela inquirição sistemática que conta, de forma con -
sistente, com observações empíricas do mundo natural. Como produro, é definida
como conhecimento empírico fundamentado e testado na experiência e resultante dos
esforços investigativos. Além disso, a ciência é concebida como a opinião consensual e
informada sobre o mundo natural, incluindo o comportamento humano e a ação social
(Gortner e Schultz, 1988 ).
A ciência passou a representar o conhecimento e a ser gerada por atividades que
combinam o avanço do conhecimento (pesquisa ) e a explicação para o conhecimenro
(teoria ) (Powers e Knapp, 2011 ). Citando Van Laer, Silva ( 1977) lista seis características
da ciência (Quadro I- I ).
A ciência é classificada de vários modos, entre eles ciência pura ou básica, ciência
natu ral , ciência social ou humana e ciência aplicada ou prática. A classificação não é
6 Melanie McEwen e Evelyn M . W ills

Quadra 1-1 Características da ciência


1. A ciência deve mostrar certa coerência .
2. A ciência preocupa-se com campos definidos do conhecimento .
3. A ciência é preferencialmente expressa em enunciados universais.
4. Os enunciados da ciência devem ser verdadeiros ou provavelmente verdadeiros.
5. Os enunciados da ciência devem ser ordenados de forma lógica.
6. A ciência deve explicar suas investigações e argumentos .

Fonte: Silvo 11977).

mutuamente exclusiva e está aberta 3 interpretação baseada na orientação filosófica.


A Tabela l - I lista exemplos de inú meras ciências segundo esse modo de classificação.
Algumas ciências desafiam a classificação. Por exemplo, a ciência da computação
é alegadamente aplicada ou talvez pura . O direito é certamente uma ciência prática,
mas também é social. A psicologia pode ser uma ciência básica, uma ciência humana
ou uma ciência aplicada, dependendo do aspecto da psicologia ao qual se está fazendo
referência.
Existem diferenças significativas entre as ciências humanas e as naturais. As humanas
referem -se aos campos da psicologia, antropologia e sociologia e podem até se estender
11 economia e à ciência política. Tais disciplinas lidam com vários aspectos dos humanos e
de suas interaçàes. As ciências naturais, entretanto, preocupam -se com os elementos en -
contrados na natureza que não se relacionam com a totalidade do indivíduo . Há diferen -
ças inerentes entre as ciências humanas e as naturais que tornam as técnicas de pesquisa
das ciências naturais (p. ex., a experimentação laboratorial ) impróprias ou potencialmen-
te problemáticas para as ciências humanas (Gortner e Schultz, 1988 ).
Tem sido postulado qu e, embora a enfermagem recorra às ciências básicas e puras
(p. ex., a fisiologia e a química ) e tenha muitas características das ciências sociais, ela é,
sem dúvida, uma ciência aplicada ou prática. Entretanto, é importante observar que ela
também é sintetizada, pois recorre ao con hecimento de outras disciplinas estabelecidas
- inclusive de outras disciplinas práticas (Dahnke e Dreher, 20 11 ; Holzemer, 2007;
Risjord,2010 ).

Visão geral da filosofia


Em qualquer disciplina , tanto os acadêmicos como os estudantes devem estar conscien -
tes das orientações filosóficas que são básicas para o desenvolvimento da teoria e o avan -
ço do conhecimento (Dahnkc e Drchcr, 2011; DiBartolo, 1998 ; orthrup et aI. , 2004;
Risjord, 2010 ). Em vez de se concentrar na solução dos problemas ou na resposta às

Tabela 1-1 Classificações da ciência

Classificação Exemplos

Ciências natura is Químico, físico , biologia, fisiologia, geolog ia, meteorologia


Ciências puras au básicas Matemática, lág ica, química, física, ing lês (línguas)
Ciências humana s ou sociais Psicalogia, antropologia, socialog ia, economia, ciência
política, história, religião
Ciências aplicadas ou práticas Arq uitetura , engenharia, medicina, farma calogia , direita
Bases Teóricas de Enfermagem 7

questões relacionadas a essa disciplina (que são tarefas da ciência da disciplina ), a filo-
sofia de uma disciplina estuda os conceitos que estruturam seus processos de raciocínio
com a intenção de reconhecer e revelar fundamentos e pressupostos (Blackburn, 2008 ;
Cronin e Rawlings-Anderson , 2004 ).
A filosofia é definida como "um estudo dos problemas que são definitivos, abstratos
e gerais. Esses problemas são concernentes à natureza da existência, ao conhecimento,
à moralidade, ao raciocínio e à finalidade humana" (Teichman e Evans , 1999 , p. 1).
A filosofia tenta descobrir o conhecimento e a verdade e procura identificar o que é
valioso e importante .
A filosofia moderna remonta, geralmente, a René Descartes, Francis Bacon, Baruch
Spinoza e Immanuel Kant (entre 1600 a 1800 ). Descartes ( 1596-1650 ) e Spinoza
( 1632-1677 ) foram os primeiros racionalistas. A teoria deles acredita que a razão é supe-
rior à experiência como fonte de conhecimento. Tentam determinar a natureza do mundo
e da realidade pela dedução e destacam a importância dos procedimentos matemáticos.
Bacon ( 1561-1626 ) foi um empírico precoce . Como os racional istas, ele apoiou a
experimentação e os métodos científicos para a solução dos problemas.
O trabalho de Kant ( 1724-1804) estabeleceu os fundamentos para muitos desen -
volvimentos posteriores na filosofia. Kant acred itava que o conhecimento é relativo, e
que a mente desempenha um papel ativo no conhecimento. Outros filósofos também
influenciaram a enfermagem e o progresso da ciência da enfermagem . Vários são abor-
dados posteriormente neste capítulo.
Embora haja alguma variação, tradicionalmente os ramos da filosofia incluem a me-
tafisica (ontologia e cosmologia ), a epistemologia, a lógica, a estética e a ética ou axiolo-
gia. A filosofia política e a filosofia da ciência são adicionadas por alguns autores ( Rutty,
1998; Teichman e Evans, 1999 ). A Tabela 1-2 resume os principais ramos da filosofia.

Escolas de pensamento científico e filosófico


o conceito de ciência, como entendido no século XX I, é relativamente novo . No pe -
ríodo da ciência moderna, três filosofias da ciência (paradigmas ou visões de mundo )
dominam - o racionalismo, o empirismo e a ciência humana/ fenomenologia . O racio-
nalismo e o empirismo são frequentemente denominados visão "cccbida, e a ciência hu -

Tabela 1-2 Ramos da filosofia


Ramo Busca

Metafísica Estudo da natureza fundamental da realidade e da existência - teoria


geral da realidade
Ontologia Estudo da teoria do ser (o que é e o que existe)
Cosmologia Estudo da universo física
Epistemologia Estudo do conhecimento (maneiros de conhecer, natureza do verdade
e relacionamento entre conhecimento e crença)
lógico Estudo dos princípios e métodos de raciocínio (inferência e argumento)
Ética (axiologia) Estudo do natureza dos valares; certa e errado (filosofia moral)
Estético Estudo do apreciação dos artes ou do belo
Filosofia do ciência Estudo do ciência e do prótica científico
Filosofia político Estudo do cidadão e do Estado

Fonte: Slockbu rn (2008) ; Te ichman e Evans (1999) .


8 Melanie McEwen e Evelyn M. Wills

mana/ fenomenologia e os pontos de vista relacionados (i. e., o historicismo) são con-
siderados visão pe/'cebida (Hickman, 2011; Meleis, 2012 ). Essas duas visões de mundo
dominaram a discussão teórica na enfermagem na década de 1990. Mais recentemente,
o foco da atenção situou-se em outra visão de mundo dominante: o "pós-modernismo"
(Meleis, 2012; Reed, 1995 ).

Visão recebida (empirismo, positivismo, positivismo lógico)


O cmpú-is1llo tem suas raízes nos escritos de Francis Bacon, John Locke e David Hume,
que valorizavam a observação, a percepção pelos sentidos e a experiência como fontes
de conhecimento (Gorrner e Schultz, 1988; Powers e Knapp, 20 I I ). O empirismo
fundamenta -se na crença de que o que é experimentado é o que existe , e sua base de
conhecimentos exige que essas experiências sej am confirmadas pela metodologia cien -
tífica (Dahnke e Dreher, 2011; Gustafsson, 2002 ). Tal conhecimento é, então , passado
aos outros por meio das disciplinas, e subsequentemente, utilizado como base. O termo
visão ,-ecebida ou collhecimmto recebido denota que os indivíduos aprendem por algo
dito, ou ao receberem o conhecimento.
O empirismo afirma que a verdade corresponde à observação, à redução, à confir-
mação, ao controle e à ciência livre de parcialidade . Enfatiza as fórmulas matemáticas
para explicar os fenômenos e prefere dicoromias simples e classificação de conceitos.
Além disso, tudo pode ser reduzido a fórmulas científicas, com pouco espaço para a
interpretação ( DiBartolo, 1998 ; Gorrner e Schultz, 1988; Risjord , 20 I O).
O empirismo concentra-se no entendimento das partes do todo, em uma tentativa
de compreender esse todo. Luta para explicar a natureza por meio do teste de hipóteses
e desenvo lvimento de teorias. As teorias sào feitas para descrever, explicar c prever os
fenômenos da natureza e proporcionar um entendimento dos relacionamentos entre
os fenômenos. Os conceitos devem ser operacionalizados na forma de enunciados pro-
posicionais tornando, desse modo, possível a mensuração. A instrumentação, a confia -
bilidade e a validade são destacadas nas metodologias empíricas de pesquisa . Uma vez
determinada a mensuração, é possível testar as teorias por meio da experimentação ou
da observação, o que resulta na confirmação ou na negação (Cull -Wilby e Pepin, 1987;
Suppe e Jacox , 1985 ).
O positivismo é, com frequência , igualado ao empirismo. Como o empirismo, o po-
sitivismo sustenta os princípios mecânicos, reducionistas, quando o complexo pode ser
mais bem entendido em termos de seus componentes básicos. O positil'islllo lógico foi a
filosofia empírica dominante da ciência entre 1880 e 1950. Os positivistas lógicos reco-
nheciam apenas as bases lógicas e empíricas da ciência e afirmavam que não havia espaço
para a metafisica, entendimento ou significado no âmbito da ciência (Polifroni e Welch,
1999; Risjord, 2010 ). O positivismo lógico assegurava que a ciência é livre de valor,
independente do cientista e obtida usando-se métodos objetivos. Sua meta ciência é
explicar, prever e controlar. As teorias são verdadeiras ou falsas, sujeitas à observação
empírica e capazes de serem reduzidas às teorias científicas existentes (Rutty, 1998 ).

Empirismo e pós-positivismo contemporâneos


O positivismo sofreu críticas na década de 1960, quando sua lógica foi considerada
inconsistente (Rutty, 1998 ). A confiança excessiva na experimentação estritamente con -
trolada em ambientes artificiais produziu resultados que indicaram fa lta de grande parte
de conhecimentos ou informações significativas. Recentemente, os acadêmicos determi -
naram que a visào positivista da ciência está desatualizada e errônea , pois contribui para
a fragmentação excessiva do conhecimento e do desenvolvimento teórico (DiBartolo,
1998 ). Observa -se que a análise positivista das teorias é fundamentalmente falha devido
à insistência em analisar o ideal lógico, resultando em achados que têm pouco a ver
Bases Teóricas de Enfermagem 9

com a realidade. Ficou estabelecido que o contexto da descoberta foi artificial, e que as
teorias e as explicações podem ser entendidas apenas nos contextos de suas descobertas
(Suppe e Jacox, 1985 ). Além disso, a pesquisa científica é inerentemente carregada de
valor, pois mesmo a escolha do objeto a investigar e/ ou das técnicas empregadas refle-
tem os valores do pesquisador.
A geração arual de pós-positivistas aceita a natureza subjctiva da pesquisa , embora
ainda sustente o rigor e o estudo objetivo por meio de métodos quantitativos . Na reali -
dade, observou-se que os empíricos modernos ou os pós-positivistas estão preocupados
com a explicação e a previsão de fenômenos complexos, reconhecendo as variáveis con-
textuais ( i'owers e Knapp, 201\ ; Reed, 2008 ).

Enfermagem e empirismo
Como disciplina emergente, a enfermagem acompanha as disciplinas estabelecidas
(p. ex., a fisiologia ) e o modelo médico no destaque ao positivismo lógico. Os primeiros
enfermeiros cientistas adotaram a importância da objetividade, do controle, do fato e da
mensuração de partes cada vez menores. Com base nessa influência, os métodos acei -
táveis de geração de conhecimento na enfermagem salientam os métodos tradicionais,
ortodoxos e, preferencialmente, experimentais.
Ainda que o positivismo continue a influenciar fortemente a ciência da enfermagem,
esse ponto de vista tem sido desafiado atualmente (Risjord , 2010 ). Assim, o pós-positi -
vismo tornou-se uma das visões de mundo contemporâneas mais aceita na enfermagem.

Visão percebida (ciência humana, fenomenologia,


construtivismo, historicismo)
No final da década de 1960 e início dos anos de 1970, vários filósofos, incluindo Kuhn,
Feyerbend e Toulmin , desafiaram a visão positivista, argu mentando que a influência
da história sobre a ciência deveria ser enfatizada ( Dahnke e Dreher, 2011 ). A visão
percebida da ciência, que também pode ser denominada visão interpretativa, inclui a
fenomeno logia, o construtivismo e o historicismo . A visão interpretativa admite que as
percepções, tanto do assunto estudado como do pesquisador, tendem a retirar a ênfase
à confiança no controle rígido e na experimentação, em ambientes laboratoriais (Monti
e Tingen, 1999).
A visão percebida da ciência centraliza-se nas descrições derivadas das experiências
vivenciadas de forma coletiva, inter-rclacionamentos, interpretação humana e realidade
aprendida , em oposição à realidade artificialmente inventada (i.e., de base laboratorial )
( Rutty, 1998 ). Argumenta-se que a busca do conhecimento e da verdade é, por natu -
reza, histórica, contex tuai e carregada de valor. Assim , não existe uma única verdade.
Ao contrário, o conhecimento é considerado verdadeiro caso resista aos testes práticos
de utilidade e razão ( DiBartolo, 1998 ).
A fmol/lCllologia é o estudo dos fenômenos e enfatiza a aparência das coisas em
oposição às coisas em si mesmas. Na fenomeno logia, o e1ltmdilllCllto é a meta d a cicn -
cia , com o objetivo de reconhecer a conexão entre a experiência, os valores e a pers-
pectiva do indivíduo. Segunda ela, a experiência de cada indivíduo é única e existem
muitas interpretações da realidade . O questionamento começa com os indivíduos e suas
experiências com os fen ô menos . O foco são as percepções, os sentimentos, os valores e
os significados que passaram a fazer parte das coisas e dos eventos.
Para os cientistas sociais, as abordagens COIlstmtivisttls da visào percebida entocam
o entendime nto das ações individuais e do significado atribuído a elas pelos indivíduos.
O que existe depende do que se percebe existir. O conhecimento é subjetivo e criado
pelos indivíduos . Assim , a metodologia da pesquisa acarreta a investigação do mundo
10 Mela nie McEwen e Evelyn M. W iIIs

do indivíduo (Wainwright, 1997). É dada ênfase na subjetividade, múltiplas verdades,


tendências e padrões, na descoberta, na descrição e na compree nsão.
O feminismo e a teoria da crítica social também são tidos como visão percebida. Es-
sas escolas filosóficas de pensamento reconhecem a influência do gênero, da cultura, da
sociedade e da história compartil hada como componentes essenciais da ciência ( Riegel
et a!., 1992 ). Os teóricos da crítica social afirmam que a realidade é dinâmica e formada
pelos va lores sociais, políticos, culturais, cconômicos, étnicos c de gênero (Strcubcrt c
Carpenter, 2011 ). A teoria crítica social e as teorias fem inistas estão descritas com mais
detalhes no Capítulo 13.

Enfermagem e fenomenologia/construtivismo/historicismo
Devido ao fato de examinarem os fenómenos no contexto, a fenomenologia e outras
visões percebidas da filosofia levam à descoberta e ao desenvolvimento do conheci-
mento inerente à enfermagem . A fenomenologia é aberta , variável, relativista e baseada
na experiência humana e interpretações pessoais. Como é um paradigma importante e
orientador à prática da teoria e da educação em enfermagem ( DiBartolo, 1998 ).
a ciência de enfermagem, a dicotom ia do pensamento filosófico entre a visão re -
cebida, empírica da ciência, e a visão percebida, interpretativa da ciência, ainda persiste.
Isso pode ter resultado, em parte, porque a enfermagem se vincula fortemente ta nto às
ciências naturais (fisiologia, biologia ) como às ciências sociais (psicologia, sociologia ).

Pós-modernismo (pós-estruturalismo, pós-colonialismo)


O pós-modernismo teve início na Europa, na década de 1960, como um movimento
social com foco numa filosofia que rejeita a ideia de "verdade" única. Embora admita o
valor da ciência e dos métodos científicos, dá margem a múltiplos sentidos da realidade
e a múltiplas formas de conhecimento e interpretação da realidade (Hood, 2010; Reed,
1995 ). o pós-modernismo, o conhecimento é entendido como incerto, contextuai e
relativo. Seu desenvolvimento vai da ênfase na identificação de uma verdade ou fato na
pesquisa à descoberta de importância e relevância práticas dos achados das pesquisas
(Reed , 1995 ).
Construtos e visões de mundo similares ou relativos encontrados na literatura de
enfermagem incluem "desconstrução", "pós-colonialismo" c, por vezes, filosofias femi -
nistas. Na enfermagem, a visão de mundo pós-colonial pode ser associada ao feminismo
e à teoria crítica, em especial quando levada em consideração a confiança histórica da
enfermagem na medicina (Holmes, Roy e Perron, 2008; Mackay, 2009; Racine, 2009 ).
O pós-modernismo trouxe uma ampliação das noções do que tem valor como de -
senvolvimento de con hecimento, que persiste entre os que apoiam os métodos quanti -
tativos e qualitativos de pesqu isa. Mais do que se concentrar numa única metodologia
de pesquisa, o pós-modernismo promove o uso de múltiplos métodos para o desen -
volvimento de entendimento científico e incorporação de formas diferentes para aper-
feiçoamento da compreensão da natureza humana (Hood, 2010; Meleis, 2012; Reed,
1995 ). Cada vez mais, no pós-modernismo , há um consenso de que pode ser usada
uma síntese de métodos de pesqu isa, em momentos diferentes, servindo a propósi tos
diferentes (Hood , 2010; Meleis , 20 12; Risjord, Dunbar e Moloney, 2002 ). Críticas
frequentes foram feitas ao pós-modernismo relativas à relurância percebida em abordar
o erro nas pesquisas. Levada ao extremo, conforme indicado por Paley (2005 ), diante
de ausência de controle rígido da metodologia e da interpretação da pesquisa, "jamais
alguém pode estar errado em relação ao que quer que seja" (p. 107 ). C hinn e Kramer
(201 1) reconheceram às preocupações, admitindo que o desenvolvimento de conheci -
mentos jamais deve ser "negligenciado" . De fato, embora a aplicação de vários métodos
de pesquisa seja legítimo e talvez vantajoso, ela ainda deve ser feita com cuidado c rigor.
Bases Teóricos de Enfermagem 11

Enfermagem e pós-modernismo
O pós-modernismo é descrito como um paradigma teórico e científico dominante na
enfermagem do final do século XX (Meleis, 2012 ). Com o amadurecimento da disci-
plina, ocorre o reconhecimento de sua natureza pluralista, além de uma compreensão
reforçada de que a meta das pesquisas é oferecer uma base integradora aos cuidados
prestados pela enfermagem (Walker e Avant, 2011 ).
Em termos de metodologia científica, a atenção situa-se, cada vez mais, na combi-
nação de múltiplos métodos em um só projeto de pesquisa (Chinn e Kramer, 2011 ).
O pós-modernismo ajudou a deslocar a autoridade de um único paradigma de pesquisa
na ciência da enfermagem, dando cnfase à combinação ou integração da pesquisa quan-
titativa e qualitativa dentro de um modelo holístico e dinâmico para melhorar as práticas
de enfermagem . A Tabela 1-3 compara as visões filosóficas dominantes da ciência na
enfermagem.

Filosofia da enfermagem, ciência da enfermagem e


filosofia da ciência na enfermagem
Os termos filosofia da mfermagelll, ciêllcia da mfermagem e filosofia da ciêllcia na en-
fermagem são usados, algumas vezes, de modo intercambiável. No entanto, é impor-
tante reconhecer as diferenças no significado geral desses conceitos.

Filosofia da enfermagem
A filosofia da enfermagem é descrita como um "enunciado de pressupostos fundamen -
tais e universais, crenças e princípios sobre a natureza do conhecimento e do pensamen -
to (epistemologia ) e sobre a natureza das entidades represe ntadas no metaparadigma

Tabela 1-3 Comparação entre a visão recebida , percebida e pós-moderna


da ciência
Visão recebida da ciência - Visão percebida da ciência - Pós-modernismo, pás-estruturalismo
Ciências duras (hard sciences) Ciências moles (soft sciences) e pás-colonialismo

Empirismo/positivismo/positivis- Historicismo/fenomenologia Macroanólise


mo lógico
Realidade/verdade/fatos Realidade/verdade/fatos consi- Significado contextuai : narração
considerados não con textuais derados no contexto (subjetivos)
(objetivos)
Dedutivo Indutivo Análise contextuai, política e es-
trutura i
Realidade/verdade/fatos consi- Realidade/verdade/fatos consi- Realidade/verdade/fatos conside-
deradas não históricos derados em relação à história rados em relação à história
Previsão e controle Descrição e entendimento Anólise metanarrativa
Uma verdade Verdades múltiplos Visães diferentes
Val idação e replicação Tendências e padrães Desvendamento de visães opostos
Reducionismo Construtivismo/holismo Macrorrelaçães: microestruturas
Métodos quantita tivos de pes- Métodos qualitativos de pes- Pluralismo metodológico
quisa quisa

fonte" Mele i, (20121: Moody (19901 .


12 Melanie McEwen e Evelyn M. WiIIs

(i.e ., a prática de enfermagem e os processos de saúde humana [ontologia])" ( Reed,


1995, p. 76 ). A filosofia da enfermagem, portanto , refere-se ao sistema de crenças ou
visão de mundo da profissão e proporciona perspectivas para a prática, ensino e pesquisa
(Gormer,1990).
Nenhuma filosofia dominante isolada tem prevalecido na disciplina de enfermagem.
Muitos acadêmicos e teóricos de enfermagem escreveram extensivamente na tentativa
de identificar o sistCI11a de crença prcva1cntc , 1113S até agora nCnhUI11 foi univcrsahncntc
bem -sucedido. Assim, a maioria concorda com o fato de a enfermagem ser cada vez
mais reconhecida como uma "disciplina multiparadigmática" ( Powers e Knapp, 2011,
p. 129 ), em que o uso de múltiplas perspectivas ou visões de mundo, de modo " unifica -
do", têm valor, sendo até mesmo uma necessidade para o desenvolvimento do conheci -
mento (Giuliano, Tyer-Viola e Lopez, 2005 ).

Ciência da enfermagem
Barrett (2002 ) definiu a ciência da enfermagem como o "co nhecimento substantivo,
específico à disciplina, que enfoca O processo humano -universo-saúde articulado nas
estruturas e teorias de enfermagem" (p . 57). Para desenvolver e aplicar o conhecimento
específico da disciplina, a ciência da enfermagem admite as relações das reações hu -
manas na saúde e na doença e trata dos domínios biológico, comportamental , social
e cultural. A meta da ciência da enfermagem é representar a natureza da enfermagem
- para entendê -Ia, explicá -Ia e usá -Ia em benefício da humanidade. É a ciência da en -
fermagem que dá direção à futura geração de conhecimento substantivo na área, sendo
ela também que proporciona o conhecimento a todos os seus aspectos ( Barrett, 2002;
Hol zcmcr,2007 ).

Filosofia da ciência na enfermagem


A filosofia da ciência na enfermagem ajuda a estabelecer o significado da ciência por
meio do entendimento e do exame dos conceitos, teorias, leis e metas de enfermagem
à medida que se relacionam com a prática. Procura entender a verdade; descrever a e n-
fermagem ; examinar a previsão e a causalidade; relacionar criticamente teorias, modelos
e sistemas científicos e investigar o determinismo e a vontade própria (Nyatanga, 2005;
Polifroni e Welch , 1999).

Desenvolvimento do conhecimento e ciência da enfermagem


o desenvolvimento do conhecimento de enfermagem reflete a interface entre a ciência
e a pesquisa em enfermagem . A finalidade definitiva do desenvolvimento do conheci-
mento é melhorar a prática de enfermagem . As abordagens ao desenvolvimento do co-
nhecimento possuem três facetas : ontologia, epistemologia e metodologia. A ontologia
refere -se ao estudo do ser, o que é ou existe . A epistemologia refere -se ao estudo do
conhecimento ou formas de conhecimento. A metodologia é o meio de aquisição do
conhecimento ( Powers e Knapp, 2011 ). As próximas seções abordam a epistemologia
da enfermagem e os aspectos relacionados aos métodos de aquisição do conhecimento.

Epistemologia
A epistemologia é o estudo da teoria do conhecimento. As questões epistemológicas in-
cluem : O que sabemos? Qual é a extensão do nosso conhecimento? Como decidimos se
sabemos' Quais são os critérios de conhecimento? (Schultz e Meleis, 1988 ).
De acordo com Streubert e Carpenter (20 II ), é importante entender a maneira
como o conhecimento de enfermagem se desenvolve, proporcionando um contexto
Bases Teóricos de Enfermagem 13

apropriado para julgar a propriedade desse conhecimento e os mé todos que os enfer-


meiros usam para desenvolver tal conhecimento. Isso, por sua ve z, mudará o fo co dos
métodos de obtenção do conhecimento, assim como o estabelecimento da legitimidade
ou da qualidade do conhecimento obtido.

Maneiras de conhecer
Na epistclllologia, CXiStCI11 vários tipos básicos de conhecinlcnto. Entre eles estão o s
seguintes:
• Empírico - forma científica de conhecer. O conhecimento empírico vem da ob-
servação, do teste e da replicação .
• Conhecimento pessoal - conhecimento fl p1·iori, que pertence ao conhecimento
obtido apenas a partir do pensamento.
• Conhecimento intuitivo - inclui sentimentos e palpites. C onhecimento intuitivo
não é adivinhação, mas confia no reconhecimento não consciente de padrões e
na experiência .
• Conhecimento somático - conhecimento do corpo em relação ao movimento
fisico. Inclui o uso experimental dos músculos e do equilíbrio para realizar uma
tarefa física .
• Conhecimento metafísico (espiritual ) - busca a presença de um poder superior.
Aspectos do conhecimento espiritual inclucm a mágica, os milagres, a psicocine-
se, a percepção extrassensorial e as experiências de quase morte .
• Estética - conhecimento relacionado com a beleza, a harmonia e a expressão.
Incorpora a arte, a criatividade e os valores .
• Conhecimento moral ou ético - conhecimento do que é certo e errado. O s va-
lores e as normas sociais e culturais de comportamento são componentes do
conhecimento ético.

Epistemologia da enfermagem
A epistemologia da enfermagem foi definida como "o estudo das origens do conheci -
mento de enfermagem, suas estruturas e métodos, padrões de conhecimento de seus
membros e os critérios para a validação das afirmações do conhecimento" (Schultz e
Meleis, 1988, p . 2 I ). Como a maioria das disciplinas, a enfermagem é dotada tanto do
conhccinlcnto científico como do conhccinlcnro que pode ser denominado sabedoria
convencional (aquele que não foi empiricamente testado ).
Tradicionalmente, apenas o que resiste ao teste de repetidas mensurações constitui
verdade ou conhecimento. Processos científicos clássicos (i.e ., a experimentação), no
entanto, não são adequados para a criação e a descrição de todos os tipos de con heci -
mento. As ciências sociais, as ciências comportamentais e as artes contam com outros
métodos para estabelecer conhecimento. Como possui características das ciências sociais
e comportamentais, assim como das ciências biológicas, a enfermagem deve contar com
múltiplas formas de conhecimcnto.
Em um cstudo clássico, Carpcr ( 1978 ) identificou quatro padrões fundamentai s
para o conhccimento de enfermagem: ( 1) cmpírico - a ciência da enfermagcm; (2 ) csté-
tico - a arte da enfermagem; ( 3 ) o conhecimento pessoal em enfermagem c (4 ) ético - o
conhecimento moral em enfermagem .
O cOllbecimmto empú·ico é objetivo, abstrato , geralmente passível de quantifica -
ção, cxemplicável, formulado discursivamcntc e verificávcl. Quando confLrmado pelo
uso de testes repetidos ao longo do tempo, é formulado em generalizações científicas ,
leis, teorias e princípios que explicam e prevccm (Carper, 1978, 1992 ). Recorre às
ideias tradicionais que podem ser confirmadas pela observação e provadas por teste
de hipó teses .
14 Mela nie McEwen e Evelyn M. WiIIs

o conhecimento empírico tende a ser a forma de conhecimento mais enfatizada na


enfermagem, pois existe a necessidade de saber como o conhecimento pode ser orga -
ni zado em leis e teorias com a finalidade de descrever, explicar e prever os fenômenos
de interesse para os enfermeiros. A maior parte do desenvolvimento da teoria e dos
esforços da pesquisa está engajada na busca e na geração de explicações que sejam siste-
máticas e controláveis pela evidência f.1ctua l (Carper, 1978, 1992 ).
O cO'flhecimcuto estético é 111ais expressivo, subjctivo, exclusivo, c cxpcritncntal nào
formal Ou descritivo. A estética inclui a sensibilidade do significado de um momento.
É eviden te por meio das ações, condutas, atitudes e interações de um enfermeiro em
resposta ao outro. Não é expresso linguisticamente (Carper, 1978 ).
O conhecimento estético conta com a percepçào. Ele é criativo e incorpora empatia
e entendimento também é interpretativo, contextuai, intuitivo e subjctivo, exigindo
mais síntese que análise. Além disso, a estética vai além do que é exp licado pelos princí-
pios e cria valores e significado para explicar as variáveis que não podem ser formuladas
de forma quantitativa (Carper, 1978, 1992 ).
O cOllhecilllCllto pessoal refere-se à maneira como os enfermeiros veem a si mesmos e
ao paciente . Ele é subjetivo e promove a totalidade e a integridade nos encontros pessoais.
O engajamento, e não o afastamento é um componente desse tipo de conhecimento.
O conhecimento pessoal incorpora experiência, conhecimento, encontros e concre -
tizaçào de si mesmo na prática. A maturidade e a liberdade pessoais são componentes
desse conhecimento, que pode incluir formas espirituais e metafisicas de conhecimento.
Como o conhecimento pessoal é dificil de expressar linguisticamente , é amplamente
expresso na personalidade (Carper, 1978, 1992 ).
A ética refere -se ao código moral da enfermagem e está baseada na obrigação de
servir e respeitar a vida humana . O conhecimento ético ocorre à medida que surgem
os dilemas morais, nas situações de ambiguidade e incerteza e quando as consequências
são dificeis de prever. O conhecimento ético exige exame racional e deliberado e avalia -
ção do que é bom, valioso e desejável como metas, motivos, ou características (Carper,
1978, 1992 ). A ética deve voltar-se a normas, interesses e princípios conflitantes e pro-
porcionar imight às áreas que não podem ser testadas .
Fawcett, Watson, euman, Walkers e Fitzpatrick (2001) destacam que a integração
de todos os padrões de conhecimento é essencial para a prática de enfermagem pro -
fissiona l e que nenhum padrão deve ser usado de forma isolada. Na realidade , eles são
inter-relacionados e interdependentes porque existem muitos pontos de contato entre
eles (Carper, 1992 ). Assim, os enfermeiros devem ver a prática de enfermagem a partir
de uma perspectiva ampliada, que atribua valor a outras maneiras de conhecimento
além da empírica (Silva, Sorrel l e Sorrell , ) 995 ). A Tabela) -4 resume as características
selecionadas dos padrões de conhecimento em enfermagem de Carper.

Outras visões dos padrões de conhecimento em enfermagem


Embora o trabalho de Carper seja considerado clássico, nào está livre de críticas. Schultz
e Meleis ( 1988 ) observaram que ele não incorporava o conhecimento prático às formas
de conhecimento de enfermagem. Por causa disso e de outras questões, eles descreve -
ram três padrões de conhecimento na enfermagem: o clínico, o conceituai e o empírico.
O c01/becill/eIlto clíllico refere -se ao conhecimento pessoal do enfermeiro individual -
mente . Resulta do uso de múltiplos meios de conhecimento na solução dos problemas
durante a prestaçào dos cuidados ao paciente. Manifesta -se nos atos da prática dos en-
fermeiros e resulta da combinação do conhecimento pessoal com o conhecimento em -
pírico. Também pode envolver o conhecimento intuitivo e subjetivo . Esse tipo de co -
nhecime nto é comunicado, retrospectivamente, pela publicação em periódicos (Schultz
e Meleis, ) 988 ).
Bases Teóricos de Enfermagem 15

Tabela 1-4 Características dos padrões de conhecimento em enfermagem de Carper

Padrão de Relação com Fonte de Fonte de Método de Finalidade ou


conhecimento enfermagem criação validação expressão resultado

Empirico Ciência da Observação d i- Replicação Fotos, modelos, Descrição,


enfermagem reta ou indireta princípios cientí- explicação e
e mensuração ficos, leis, enun- previsão
dados, teorias,
descriçães
Estético Arte do enfer- Criação do Apreciação; Apreciação; Ir além do
mogem valor e do signi- experiência; empatia; crí- que pode ser
ficado, síntese inspiração; tica estético; explicado, for-
do abstrato e percepção do enga jamento, mulado quan-
do concreto equ ilíbrio, rit- intuição e titativamente,
mo, proporção visualização compreensão,
e unidade equilíbrio
Conhecimento Uso terapêuti- Engajamento, Resposta , Empatia , parti- Uso terapêutico
pessoal co do eu abertura, centra- reflexão, expe- cipação ativa do eu
lização, concre- riêncio
tização do eu
Ética Componente Escla recimento Diólogo, Pri ncípios, có- Avaliação do
moral da en- dos valores, justificação, digos, teorias que é bom ,
fermagem raciocínio rodo- generalização éticos valioso e dese-
nal e delibera- universal jável
do, obrigação,
defesa

Fon'e" Corper 11 9781; Corper 119921; Chinn e Kromer 120 III.

o cOllhecimento COllCeitllll1 é abstraído e generalizado além da experiência pessoal.


Explica os padrões revelados nas múltiplas experiências dos pacientes que ocorrem em
diferentes si tuações c articula-os como modelos ou teorias. No conhecimento conceitu-
ai, os conceitos são esboçados c os enunciados relacionais são formulados. As proposi-
ções são apoiadas pela evidência empírica ou defendidas pelo raciocínio lógico.
O conhecimento conceituai usa o conhecimento a partir da enfermagem e de o u-
tras disciplinas. Incorpora a curiosidade, a imaginação, a persistência e o compromisso
no acúmu lo de fatos e generalizações confiáveis pertencentes à disciplina de enferma-
gem. Ele é comunicado por meio de proposições (Schultz e Meleis, 1988 ).
O cOllbecilllmto empÍI-ico resulta da pesquisa experimental, histórica ou fenomeno -
lógica, sendo usado para justificar as açõcs e os procedimentos na prática. A credibili-
dade do conhecimento empírico reside no grau em que o pesquisador atende aos pro-
cedimentos aceitos pela comunidade de pesquisadores e na derivação lógica e imparcial
de conclusões a partir de evidências. É avaliado pela revisão e crítica sistemáticas da
pesquisa publicada e apresentada em conferências (Schultz e Meleis, 1988 ).
C hinn e Kramer (2011 ) também expandiram os padrões de conhecimento de
modo a incluir "o conhecimento emancipador" - o que eles chamam de " práxis da en -
fermagem". Em sua forma de ver, o conhecimento emancipador relere -se à capacidade
humana de, por meio de crítica, examinar o stlltllS lJllOcorrente e determinar o motivo
de sua existência . O que , cm contrapartida, dá apoio à identificação de desigualdades
nas instituições sociais e políticas c ao esclarecimento de valores e crenças culturais para
16 Mela nie McEwen e Evelyn M. W iIIs

o aperfeiçoamento das condições para todos . Com esse ponto de vista, o conhecimento
emancipador é expresso por meio de ações voltadas ii mudança das estruturas sociais
existentes c ao estabelecimento de práticas mais equitativas c favoráveis ii saúde e bem-
-estar das pessoas.

Resumo das formas de conhecimento na enfermagem


Durante décadas, a importância das múltiplas formas de conhecimento tem sido reco-
nhecida na disciplina de enfermagem. Se a enfermagem quer atingir uma verdadeira
integração entre a teoria , a pesquisa e a prática, o desenvolvimento da teoria e a pesquisa
devem integrar diferentes fontes de conhecimento. Kidd e Morrison (1988 ) declaram
que a síntese das teorias derivadas de fontes distintas na enfermagem irá:
1. Incentivar o uso de diferentes tipos de conhecimento na prática, no ensino, no
desenvolvimento da teoria e na pesquisa .
2. Incentivar o uso de metodologias distintas na prática e na pesquisa.
3. Tornar o ensino de enfermagem mais relevante para os enfermeiros com dife -
rentes antecedentes educacionais.
4. Adaptar os enfermeiros aos diferentes níveis de competência clínica.
5. Promover, definitivamente, um cuidado de alta qualidade ao paciente e sua
satisfação.

Metodologia da pesquisa e ciência da enfermagem


Bastante infl uenciados pelo empirismo lógico, à medida que a enfermagem começou a
desenvolver-se como disciplina científica em meados de 1900, os métodos quantitativos
eram usados quase exclusivamente na pesquisa. Nas décadas de 1960 e 1970, as escolas
de enfermagem alinharam a pesquisa de enfermagem com a pesquisa científica no in-
tuito de trazer reconheci mento ao ambiente acadêmico , e os enfermeiros pesquisadores
e educadores valorizaram os métodos de pesquisa quantitativa mais que outras formas.
Na década de 1980, teve início um debate sobre a metodologia , quando alguns
acadêm icos da enfermagem afirmaram que a ontologia da enfermagem (o que a en -
fermagem é) não estava sendo adequada e suficientemente explorada com o uso de
métodos quantitativos de forma isolada. Posteriormente, os métodos de pesquisa qua -
litativa começaram a ser utilizados. Os pressupostos eram que os métodos qualitativos
mostravam os fenômenos da enfermagem de maneira natura lista e desestruturada, e não
mal representada (Holzemer, 2007; Rutt)', 1998 ).
A maneira como a ciência de enfermagem é conceituada determina as prioridades
para a pesquisa e dá as medidas para a determinação da relevância de várias questões
de pesquisa científica. Desse modo, a forma de conceituar essa ciência também tem
implicações para a prática. Os aspectos filosóficos referentes aos métodos de pesquisa
voltam a ter relação com o debate sobre posturas de visões de mundo recebidas )lerSIIS
percebidas da ciê ncia Jlerms pós-modernismo e ainda sobre a enfermagem ser uma prá-
tica ou uma ciência aplicada, uma ciência humana, ou alguma combinação. A noção de
prática baseada cm evidências emergiu nos últimos anos, principalmente em resposta
a essas preocupações e a outras a elas relacionadas. A prática baseada em evidências da
forma como se relaciona com o embasamento teórico da enfermagem está analisada no
Capítulo 13 .

Enfermagem como ciência prática


Inicialmente, o debate concentrou -se em saber se a enfermagem era uma ciência bási -
ca ou uma ciência aplicada . A meta da ciência básica é a obtenção do conhecimento.
Bases Teóricos de Enfermagem 17

Na pesquisa básica, o investigador está interessado cm entender o problema e produ z


conhecimento apenas pelo conhecimento. Ela é analítica e sua função definitiva é anali -
sar uma conclusão voltando aos se us próprios princípios.
Diferentemente, a ciência aplicada é a que usa o conhecimento das ciências básicas
para alguma finalidade prática. A engenharia, a arquitetura e a farmacologia são exem-
plos disso. Na pesquisa aplicada, o investigador trabalha para solucio nar problemas e
prod uzir soluções para problemas. Nas ciências práticas, a pesquisa é principalmente
clínica e orientada à ação (Moody, 1990 ). Assim como ciência aplicada ou prática, a
enfermagem exige pesquisa que se ja aplicada e clínica e que teste e gere teorias relativas
à saúde de humanos cm se us ambientes, bem como as açõcs c os processos usados peJos
enfermeiros em sua prática.

Enfermagem como uma ciência humana


O termo ciêllcia IJltl1talla remonta ao filósofo Wilhclm Dilthey ( 1833-1911 ). Dilthey
propôs que .s ciênci.s hum.nlS dcm.nd.m conceitos, métodos e teori.s fund.men -
talmente diferentes daqueles das ciências naturais . As ciências humanas estudam a vida
humana pela valorização da experiência vivenciada e buscam entender a vida em sua
matriz de padrões de significado e valor. Alguns estudiosos acreditam na necessidade de
abordar as ciências humanas de modo diferente do empirismo convencional e defendem
que a experiência humana deva ser entendida no contexto (Cody e Mitchcll, 2002 ;
Mitchcll c Cody, 1992 ).
Nas ciências humanas, os cientistas esperam criar conhecimentos para o entendi-
mento e a interpretação dos fenômenos. Nas ciências humanas, o conhecimento assume
a forma de teorias descritivas referentes a estruturas, processos, relações e tradições
subjacentes aos aspectos psicológicos, sociais e cu ltu rais da realidade. Os dados são
interpretados no contexto para extrair significado e entendimento. Os cientistas huma-
nistas valorizam O componente subjetivo do conhecimento. Reconhecem que os huma-
nos são incapazes de objetividade total e adotam a ideia de su bjetividade (Streubert e
Carpenter, 2011 ). A finalidade da pesquisa na ciência humana é produzir descrições e
interpretações que ajudem a entender a natureza da experiência humana .
Em certos momentos a enfermagem é referida como uma ciência humana (Cody
e Mitchell, 2002; Mitchell e Cody, 1992 ). Na realidade, a disciplina examina aspectos
relacionados ao comportamento c à cultura, assi m como à biologia e à fisiologia, e
procura reconhecer associações entre os fatores que sugiram variáveis explicativas para a
saúde e a doença dos indivíduos. É assim que ela se ajusta ao padrão das outras ciências
humanistas (i.e., antropologia , sociologia ).

Debate sobre metodologia quantitativa versus qualitativa


Os acadêmicos da enfermagem aceitam a premissa de que o conhecimento científico é
gerado a partir do estudo sistemático. As metodologias e os critérios de pesquisa usados
para justificar a aceitação das afIrmações ou conclusões como verdadeiras , dentro da
disciplina, resultam em conclusões e enunciados apropriados, válidos e confiáveis para o
pro pósito da disciplina .
As duas formas dominantes de pesquisa científica foram identificadas na enferma-
gem: ( I ) o empirismo, que torna objetiva a experiê ncia e tenta quantificá-Ia, podendo
testar as proposições ou hipóteses na experimentação controlada e (2 ) a fenomenolo -
gia e outras formas de pesquisa qualitativa (i.e., teoria fündamentada , hermenêutica ,
pesquisa histórica, etnografia ), que estudam as experiências vividas c os significados
dos eventos (Gortner e Schultz, 1988; Monti e Tingen, 1999 ; Risjord , 2010 ). As re-
visões da situação científica do conhecimento de enfermagem costumam contrastar a
18 Melanie McEwen e Evelyn M. Wills

abordagem positivista-dedutiva-quantitativa com a alternativa interpretativa-indutiva-


-qualitativa.
Embora os teóricos e os cientistas de enfermagem enfatizem a importância dos
contextos sócio-históricos e das interações indivíduo-ambiente, tendem a se concentrar
na "ciência dura" e no processo de pesquisa . Argumenta-se que há uma valorização
excessiva da visão empírico-quantitativa porque ela é tida como "ciência verdadeira"
(Tinkle e Beaton, 1983 ). Na realidade, o método experimental é bastante considerado.
Há um ponto de vista que persiste no século X.XI, em que os acadêmicos pressupõem
que a pesquisa descritiva ou qualitativa deva ser realizada apenas onde tenha pouca in -
formação disponível, ou quando a ciência estiver no começo. A pesquisa correlata pode
acompanhar, e os métodos experimentais, então, podem ser usados, quando os dois
níveis inferiores ("menos rígidos" ou "menos cientítlcos" ) tenham sido investigados.

Métodos quantitativos
Tradicionalmente, a ciência tem sido somente quantitativa, na visão de mundo "rece-
bida" ou positivista. A abordagem quantitativa é justitlcada por seu sucesso na mensu -
ração, análise , replicação e aplicaçào do conhecimento obtido (Streubert e Carpenter,
201 I ). De acordo com Wolfer ( 1993 ), a ciência deve incorporar princípios metodológi -
cos da observação/ descrição objctiva, a mensuração exata, a quantitlcaçào de variáveis,
a análise matemática e estatística, os métodos experimentais e a contlrmação por meio
da replicação, sempre que possível.
Kidd e Morrison ( 1988 ) afirmam que, na pressa em provar a credibilidade da en-
fermagem como protlssão, os estudiosos enfatizaram o reducionismo e a validação em-
pírica com o uso de metodologias quantitativas, reforçando o teste das hipóteses. Nessa
linh a, o cie ntista desenvolve uma hipótese sobre o fenômeno e procura prová-Ia ou
contestá-Ia.

Métodos qualitativos
A tradição de usar métodos qualitativos para estudar os fenômenos humanos está ba-
seada nas ciências sociais. A fenomeno logia e outros métodos de pesquisa qualitativa
surgiram porque aspectos dos valores humanos, cu ltura e relacionamentos não podiam
ser descritos completamente com o uso dos métodos de pesquisa quantitativa. Costuma
ser aceito que os achados da pesquisa qualitativa respondem às perguntas centradas na
experiência social e dão signitlcado à vida humana . A partir da década de 1970, os cien -
tistas de enfermagem foram convocados a explicar os fenômenos que constituem um
desatlo à mensuração quantitativa, e as abordagens qualitativas, que enfatizam a impor-
tância da perspectiva do paciente começaram a ser usadas na pesquisa de enfermagem
(Kidd e Morrison, 1988 ).
Repetidas vezes, especialistas declaram que a pesquisa de enfermagem deve incor-
porar os meios para determinar a interpretação dos fenômenos de interesse a partir da
perspectiva do paciente ou do receptor dos cuidados. Contrários às atlrmações dos cien -
tistas pioneiros, muitos cientistas de enfermagem posteriores acreditam que a pesquisa
qualitativa contém características da boa ciência, incluindo teoria e observação, lógica,
precisão, clareza e reprodutibilidade (Monti e Tingen, 1999 ).

Pluralismo metodológico
Em muitos aspectos, a enfermagem ainda está indecisa a respeito da abordagem me-
todológica (q ualitativa ou quantitativa ) que melhor demonstre sua essência e exclusi-
vidade, pois os dois métodos apresentam pontos fortes e limitações. Munhall (2007 ),
Risjord (2010 ) e Sandelowski (2000 ), entre outros, acham que as duas abordagens
podem ser consideradas complementares e apropriadas para a enfer magem como uma
disciplina baseada na pesquisa . Na verdade, argumenta-se, repetidamente, que ambas
Bases Teóricos de Enfermagem 19

são igualmente importantes e até mesmo essenciais para o desenvolvimento da ciência


de enfermagem ( Foss e Ellefsen, 2002; Risjord ct aI., 2002; Thurmond, 2001; Young,
Taylor e Renpenning, 2001 ).
Ainda que pontos de vista filosóficos básicos tenham orientado e dirigido as es-
tratégias de pesquisa no passado, recentemente, os estudiosos utilizaram o pluralismo
teórico e metodol ógico na filosofia e na ciência de enfermagem, conforme apresentado
na abordagem do pós-modernismo . O pluralismo dos projetos de pesquisa é essencial
para refletir a exclusividade da enfermagem , e devem ser incentivadas múltiplas aborda-
gen s ao dese nvo lvimento e testcs das tcorias. Como não cxistc um método dc desen-
volvimento do conhecimcnto melhor, é importante reconhecer quc a valorização de um
padrão como exclusivo ou superior restringe a capacidade de evoluir.

Resumo
A enfermagem é uma profissão em evolução, uma disciplina acadêmica e uma ciência.
Com o aperfeiçoamento e o crescimento da enfermagem como profissão, permanece a
controvérsia de enfatizar um foco humanista e holista ou uma forma objetiva e derivada
da ciência para a compreensão da realidade. Necessita -se, sendo cada vez mais evidente
diante do amadurecimento da enfermagem como profissão, uma filosofia aberta que
vincule os conceitos empíricos, capazes de serem validados pelos sentidos, aos conceitos
teó ricos de significado e valor.
É importante que as futuras lideranças e os novos cientistas da enfermagem enten -
dam seus fundamentos filosóficos. O legado do positivismo filosófico continua a dirigir
as crenças no método cie ntífico e nas estratégias de pesq uisa , mas já é tem po de avançar
e enfrentar os desafios do ambiente de assistência à saúde cada vez mais complexo e
mutável.

Tópicos importantes
• A enfermagem pode ser entendida como uma profissão em aspiração ou evolução .
• A enfermagem é uma disciplina profissional que muito de sua base de conhecimen-
tos deriva de outras disciplinas, inclusive a psicologia , a sociologia, a fisiologia e a
medicina .
• A enfermagem é uma ciência aplicada ou prática, influenciada po r várias escolas filo -
sóficas de pensamento ou visões de mundo , incluindo a visão recebida (empirismo,
positivismo, positivismo lógico ), a visão percebida ( humanismo , fenomenologia,
construtivismo ) e o pós-modernismo.
• A filosofia da C1Ifenllagem refere -se à visão (- õcs) dc mundo da profissão e traz co-
nhecimentos específicos da disciplina com foco no processo humano-ambiente-saú-
de , com articulação com teorias de enfermagem e origem na pesquisa de enferma-
gem. A filosofia da ciêllcia da wfermagelll estabelece o significado da ciência pelo
exame dos co nceitos, teorias e leis da enfermagem, na medida em que se relacionam
à prática da enfermagem.
• A epistemologia da enfermagem (formas de conhecimento em enfermagem ) tem
foco em quatro maneiras predominantes Ou "fundamentais" de conhecimento: co-
nhecimento empírico, conhecimento estético , conhecimento pessoal e conhecimen -
to ético .
• Com o desenvo lvimento da ciência da enfermagem, surgiu um debate quanto aos
métodos de pesq uisa a utilizar (i.e ., m étodos quantitativos Vc/'SIlS qualitativos).
Há uma tendência crescente ao "pluralismo metodológico" para uma melhor garan-
tia de que os achados das pesquisas sejam aplicáveis à prática da enfermagem.
20 Melan ie McEwen e Evelyn M. WiIIs

Estudo de caso
Adiante, uma adaptação de um trabalho escrito por um aluno de graduação, descreven-
do um encontro, na prática de enfermagem, que realça os métodos de conhecimento de
Carper ( 1978 ) na enfermagem.
Em seu trabalho, Carper ( 1978 ) identificou quatro padrões de conhecimento na
enfermagem: o conhecimento empírico (ciência da enfermagem), o conhecimento esté -
tico (arte da enfermagem ), o conhecimento pessoal e o conhecimento ético . Cada um
é essencial c depende dos outros para formar o todo da prática de enfermagem, sendo
im possível afirmar q ual dos pad rões de conh ecim ento é o mais importante. Se os en-
fermeiros foca li zarem exclusivame nte o conhecim ento empírico, por exemplo, o ate n-
dimento de enfermagem se tornará se melh ante ao ate nd imen to médico . Porém, sem
a base empírica, a arte da enfermagem é apenas tradição . O conhecimento pessoal é
obtido da experiência e exige base científica, entendimento e empatia. Finalmente, o
componente moral é necessário para determinar o que é valioso, ético e compulsório.
Cada um desses modos de conhecimento está exemplificado no cenário que segue.
A sellhora Smith era uma primigesta de 24 a//OS Ijue se apresentou em I/Ossa ulIidade
110 illício do trabalho de parto. Seu marido e pai da criallça a hm'ia aballdollado dois me-
ses alltes do pano, e ela I/iio tillha apoio familiar próximo.
AtClldi à sCllhora Smith dllrallte o trabalho de parto e a assisti 110 I/ascimCllto do bebé.
DuraI/te esse processo, CIIsillei as téwicas respiratól'ias para dil/lilllúr a dor e melhorar o
C1IfrmtamCllto. As trocas de posiçiio foram CIlcorajadas pel'iodicamCllte, e a assistéllcia foi
dada cOI.fol"llle I/ecesslÍria. O atwdimCllto da sCllhora Smith illcluiu 1II0llitoramCllto fetal
cOluíllt/O, hidmtaçiio mdovCllosa, adlllil/istraçiio de mmlgésicos, massagem nas costas, im-
truçiio e illcClltil'O, assistéllcia ao receber a periduml, cateterizaçiio direta col/fol"llle 1/eces-
slÍria, 1Il01litoramCllto dos sillais vitais seglllldo o recomClldado, admil/istraçiio de ocitocina
°
após pm'to, atClldimCllto ao recém-I/ascido e assistél/cia I/a alllamClltaçiio, CIItre I/Iuitas
outras ações. Todo procedimCllto foi explicado em detalhes al/tes de seI' realizado ,
O cOllhecime1lto empírico foi claramCllte utilizado 110 atClldilllmto à pacimte,
Os exemplos seriam as prlÍticas fillldammtadas I/OS padrões baseados em el,idêllcia da
AWHONN (Associatiol/ of WomCII 's Health, Obstetric alld Neolzatal Nurses). EI/tre eles,
estiio as dü,et/'izes para o 1Il0l/itorammto e a il/terpretaçiio da frelju ê1lcia cm'díaca fetal,
a avaliaçiio e o mallejo da pacimte C/lljltallto recebia al/algesia peridltral, a avaliaçiio e o
Illa/zejO dos efeitos colaterais secul/dlÍrios à mmlgesia local, e mesmo a freljltblCia do mOl/i-
toramCllto dos sil/ais pita is. Olttros exemplos sCl'iam: altxilim' a pacimte a per/llalleCel' I/a
posiçiio vertical durallte o segltlldo estlÍgio do trabalho de parto para facilitm' o 1lascimCllto
e I'etardar os pltXOS pl'ecoces, Itma I'ez completa a dilataçiio,
O c01lhecimellto estético, 011 a al'te da mferlllagem, é demomtrado lia enfel"lllagem
obstétrica, dim'iamCllte, Em I'ez de apmas respollder aos desCl/volpimentos biológicos ou às
solicitações orais, a totalidade do indivíduo foi valol'izada e os illdícios foram percebidos e
respondidos visalldo ao bem-estar da paciCllte, O widado prestado foi holístico; as necessi-
dades sociais, espirituais, psicológicas e físicas foram todas abordadas de malleira comple-
ta e impeclÍllel. A empatia tml/SII/itida à paciC1/te levolt em cOllta sI/a illdividllalidade
e sitl/açiio, e o CIlidado pi'estado foi elaborado refletindo sI/as /Iecessidades, R econheci a
profllllda experiência da Ijllal fiz parte e adaptei millhas ações e atitrtdes pam hOllrar a
paciente e valorizar n J,iJ1êllcin como 1tHl todo.
Muitos aspectos do cOllhecimulto pessoal pm'ecem CIltnlaçados COIll o estético, embo-
m mais êllfase pareça haver lia intemçiio siglliftcativa mtl'e a paciC/lte e o enfermeiro,
COII/O /'elatado, a paciente foi atC/ldida como Illll illdivíduo IÍnico . Embora scclllldlÍria
à lIatllreza mamvilbosa do Ilascilllellto, grallde parte da experiência giroll em torllo da
podCl'osa ,'elaçiio illterpessoal estabelecida, A paciC/lte foi aceita como ela mesma, Elllbom
Bases Teóricos de Enfermagem 21

C1/ tmha twtadogerellcia,' determil/ados aspectos da sitttação, a smhora Smith teve per-
missão de cOIltrolar e liberdade para se exp"essar e reagir. Ambas estlÍ l'al/lOS comprometi-
das '10 "elaciollamCllto mlÍtuo, apesm' de brel'e. O collhecimwto pessoal deriva de millha
própria personalidade e da capacidade d e aceita'· os otm'os, disposição de me conectm' com
os demais e d esejo de colabora,' com a pacimte em "elação ao sell CIIidado e experiência
definitiva.
O conhecimento ético é CMIti/mamwte IItilizado '10 C/Iidado de mfenl/agem para
pramol'er a saúde e o bem-estar da paciellte e, nessa circtl1lstlÍ'lcia específica, também da
crial/ça ljl/e lIascu-lÍ. Toda a decisão tomada deve se,· pesada com respeito aos valOl'es e
às metas d esejadas, e os mfermeiros devem 11ltm' para agir CO I/lO defwsores de cada pa-
cimte. Ao atwder lima pacimte e a C/'iança ljl/e l/ascerlÍ, hlÍ a ttlltativa cOl/stal/te de
lIão p" ejl/dica,' ljllalljllCl' I/llla das dI/as enquanto se eql/ilib,'a o atmdilllC1lto de ambas,
Um exemplo ml/ito COII/llm é a administração de medicamwtos para o cOl/fOl'to da mãe
ql/e podem ca1lsar sedação e depressão ,'espiratória 1/0 I/COl/atO. Esse caso elll'olJ'e l/ m&1IOS
cOl/Siderações éticas q1l e IIll/itos olltros IIn obstetl'ícia, COI/lO aq1leles elll qlle os médicos 'Ião
respondem ql/alldo o mfel"lllei,'o percebe ql/e existe perigo im illC1lte, e a cadeia de comal/do
precisa seI' utilizada, 01/ ljualldo é exigida a assistêl/cia 110 CIIidado de pacimtes de aborto
011 em olltras sitttações qlle podem estar em collflito com as convicções morais 011 I'eligiosas
do mfe/'m&ÍI'o.
Um fo,'te elo formol/-se wljllal1to attlldi à smhora Smith e ao SCII bebé. Logo após
a baixa, ela segl/rava millha mão dl/raute as cOlltrações e ti Ilha companilhado detalhes
II/llito íntimos de ma vida, a separação e os medos. Embora ela tivesse II/mciollado pl'Oble-
mas jin mi ceÍl'os e bOllvesse 11m '101'0 bebé para Sl/stwtar, algl/mas semallas após o Ilasei-
//le,lto ,'ecebi /tIl1a lillda cesta de presC1/te e 11m cartão. No cartão ela dizia ql/e CII a tinha
sel/Sibilizado de uma forma jamais esperada e que desejava 1I/I11ca me esquecer; CII também
1I1t11ca me eSljl/eci dela .

Contribuição de Shelli Carter, RN, MSN

Atividades de aprendizado
1. Refl ito sobre o estudo de coso relo todo . Pense em umo situoção do prático
pessoal em que múltiplos maneiros de conhecimento foram usados. Escrevo
sobre o coso e compartilhe-<> com os colegas.
2. Discuto com os colegas se o enfermagem é uma profissão ou uma ocupação .
O que os enfermeiros atuais e futuros podem fazer poro fortalecer o posição
do enfermagem como profissão?
3. Debato com os colegas os duas escolas filosóficos de pensamento predom inan,
tes no enfermagem (visão recebido e visão percebido) . Que visão do mundo
englobo melhor o profissão de enfermagem? Por quê?

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CAPíTULO 2

Visõo gero do teoria


no enfermagem
Melan ie McEwen

Mali Ng é enfermeiro no setor de emergência há quase seis anos e, recentemente,


decidiu inscrever-se em um programa de pós-graduação para se tornar enferme iro
especialista em paciente crítico. Ao ler as exigências para o pós-graduação , Mali
ficou um tanto espantado . Uma das primeiras disciplinas exigidas no programa era
intitulada Aplicação da teoria na enfermagem. Ele se interessava pelas disciplinas de
farmacologia avançada , investigação física avançada e fisiopatologia e estava en-
tus iasmado com as disciplinas de prática clínica avançada , mas uma disciplina que
focalizava a teoria de enfermagem não parecia aplicável às suas metas.
Examinar o conteúdo da disciplina e a aplicação da teoria não o tranquilizou ,
mas ele estava determinado a tirar o melhor proveito da situação e foi para a
primeira aula com a mente aberta . Os primeiros períodos de aula foram cada vez
mais interessantes, po is as estudantes e o professor d iscutiram a evolução históri-
ca da enfermagem e os estágios do desenvolvimento da teoria de enfermagem .
À medida que a disciplina progred ia, os tópicos tornavam-se mais interessantes .
Mali aprendeu maneiras de analisar e avaliar teorias e examinou diversos tipos
de teorias usadas pelos enfermeiros . Realizou várias tarefas, inclusive análise de
conceito, análise de uma teoria de enfermagem de médio alcance e um trabalho
de síntese que examinou o uso das teorias de fora da área da enfermagem na
pesquisa de enfermagem .
No final do semestre, Mali conseguia reconhecer a importãncia do estudo das
teorias . Entendeu como os princípios e os conceitos teóricos afetavam sua prática
atual e como levá-los em consideração era essencial para a continuação de seus
estudos para se tornar um enfermeiro pós-graduado .

Quando indagados sobre teorias, enfermeiros assistenciais, estudantes de enfermagem


e, freque ntemente, o corpo docente de enferm age m responderam com um franzir de
sobrancelhas, uma expressão de dor e um sonoro " ugh" ! Quando questionados sobre
sua reação negativa, a maioria admitiu que a ideia de estudar teoria confunde, que não
consegue ve r o valor prático e que a teoria é, na essência, demasiado teórica.
Da mesma forma, alguns estudiosos acredi tam que a teoria de enfermage m é prati-
camente inexiste nte , enquanto outros reconhecem que muitos profissionais nunca ou -
viram algo sobre el a. H á os que lamentam que os pesquisadores de enfermagem usem
Bases Teóricas de Enfermagem 25

teorias e estruturas de outras disciplinas, outros veem como ultrapassada a noção de


teoria e perguntam por que deveriam se incomodar com ela. As perguntas e os debates
sobre teoria na enfermagem são recorrentes na literatura.
Myra Levine, uma das teóricas pioneiras da enfermagem, escreveu que "a introdu-
ção da ideia de teoria na enfermagem foi tristemente inadequada" (Levine, 1995 , p.II).
Afirmou:
Na enfermagem tradicianal, os esforços iniciois eram dirigidos para a criação
de um procedimento - um livro de receitas para os teóricos futuros - que, então,
poderia ser usado para decidir o que era e o que não era uma teoria . E ha-
via, sempre, certa expectativa de que a teoria grandiosa, abrangente e global
apareceria e encerraria toda a especulação. A maioria dos primeiros teóricos
reolmente acreditou que estavo chegando a isso.
A autora continuou, explicando que toda nova teoria postulava novos conceitos
centrais, definições, enunciados relacionais e metas para a enfermagem e, depois, atraía
muitos críticos. O que causava confusão nos enfermeiros a respeito da essência e da in-
tenção das teorias . Na realidade, " nos primeiros tempos, esperava-se que a teoria fosse
obscura . Caso fosse de clara compreensão, não era considerada uma teoria muito boa"
(Levine, 1995, p.ll ).
O esforço para desenvolver a teoria de enfermagem é marcado por conferências
sobre o assunto, proliferação das estru turas teóricas e conceituais e ensino formal de de-
senvolvimento da teoria na graduação em enfermagem. Isso resultou no surgi mento de
muitos sistemas, técnicas e processos para análise e avaliação, um fascínio pela filosofia
da ciência e em confusão sobre as estratégias de desenvolvimento de teorias , além de
divisão na escolha das metodologias de pesquisa.
H á debate sobre os tipos de teorias que devem ser usados pelos enfermeiros. De-
vem ser some nte teorias de enfermagem ou podem se r usadas teorias " importadas"
de outras disciplinas? Discutem -se termos como estrutura conceit1lal, "lOdelo C01lceit1lal
e tem-ia. Debate -se a respeito do nível apropriad o de teoria a ser desenvolvido pelos
enfermeiros, além de como, por que, onde e quando testar, medir, analisar e avaliar
tais teorias, modelos e arcabouços conceituais. É comum a indagação: os enfermeiros
devem adotar uma única teoria, ou múltiplas teorias são mais adequadas? ão é de ad -
mirar que os alunos de cnfcnnagclll dCI110nstrcIll consternação, espanto c até 1l1CSJ110
ansiedade quando apresentados à perspectiva de estudo da teoria. Há, porém , concor-
d ância cm relação a uma premissa: para ser útil, a teo ria deve ser significativa e relevante
mas, acima de tudo, compreensível. Este capítulo discute muitos dos aspectos descritos
anteriormente . Apresenta a justificativa para o estudo e o uso da teoria na prática, na
pesquisa, na admi nistração/ gestão e na educação; fornece definições das palavras-chave;
traz uma visão geral da história do desenvolvimento da utili zação da teoria na enferma-
gem; descrcve o âmbito e os nívcis da tcoria c, por fim, introduz o amplamentc aceito
metaparadigma da enfermagem.

Visão geral da teoria


A maioria dos acadêmicos concorda que são as teorias e as perspectivas exclusivas usa-
das por uma disciplina que a distinguem de Outras disciplinas . As teorias empregadas
pelos membros de uma profissão esclarecem os pressupostos e os va lores básicos com -
partilhados por se us integrantes e definem sua natureza, resultado e finalidade prática
(Alligood, 2010; Butts, Rich c Fawcett, 2012; Rutty, 1998 ).
As definições de teoria são abundantes na literatura de enfermagem. No nível bási -
co, é descrita como a explicação siste mática de um evento em que os componentes e os
26 Melan ie McEwen e Evelyn M. WiIIs

conceiros são identificados, os relacionamentos são propostos e as previsões são feitas


(Streube rt e Carpe ntcr, 20 II ). Teoria também foi definida como uma "estruturação
de ideias que projetam uma visão proposital, sistemática e hipotética dos fenómenos"
(Ch inn e Kramer, 2011, p . 257 ). Finalmente, uma teoria tem sido denominada um
conjunto de pressuposros, princípios ou proposições interpretativos que ajudam a expli -
car ou orientar a ação (Young, Taylor e Renpenning, 2001 ).
Em seu trabalho clássico, Dickoffe James (1968 ) afirmam que uma teoria é mais
algo inventado que um achado ou uma descoberta a partir da realidade . Além disso,
teorias variam de acordo com o número dc clemcnros, as características , a complexida -
de, os tipo e as relações entre eles.

Importância da teoria na enfermagem


Antes do advento do desenvolvimcnto de teorias da enfermagem, ela era subordinada à
medicina. A prática de enfermagem era prescrita por outros e realçada pelas tarefas tra-
dicionais, ritualistas, havendo pouca consideração com a justi ficativa. O trabalho inicial
dos teóricos visava a esclarecer os domínios intelectuais e interacionais complexos que
distinguem a enfermage m especializada da mera realização de tarefas (Omrey, Kasper
e Page, 1995 ). Acreditava -se que os modelos conceituais e as teorias poderiam criar
meca nismos pelos quais os enfermeiros comunicariam suas convicções profissionais,
proporcionariam uma estrutura moral/é tica para o rientar as ações e favoreceria m um
modo de pensar siste mático sobre a enfermage m e sua prática (C hinn e Kramer, 2011;
Peterson, 2013; Sitzman e Eichelberger, 20 II ; Ziegler, 2005 ). A ideia de que poderia
eme rgir um modelo isolado e unificado de enfermagem - uma visão de mun do da dis-
ciplina - foi incentivad a por alguns (Levine, 1995 ; Tierney, 1998 ).
Acredita-se ampl amente que o uso da teoria oferece estrutura e o rga ni zação ao
conheci mento de enfermagem e propo rcio na um meio siste mático de coletar dados
para descrever, explica r e prever a prática. O uso da teo ria também promove a práti -
ca racional e sistem ática, desafiando e valid ando a intuição . As teorias conferem um
propósito mais claro, e nuncia nd o não apenas o foco dessa prática, mas ainda metas
e resultados específicos. As teorias definem e esclarecem a enfermagem e a finalid ade
da sua prática, para distingui-Ia das outras profissões de atendimento, estabelecendo
seus limites profissionais. Concluindo, o uso de uma teoria de enferm age m leva a um
cuidado coordenado e menos fragmentado (Alligood , 20 I O; C hin e Kramer, 2011;
Ziegler, 2005 ).
Maneiras como as teorias e os modelos conceituais desenvolvidos pelos enfermeiros
influenciam a prática são descritas por Fawcett ( 1992 ). Segundo esse auror, elas:
• Identificam determinados padrões para a prática de enfermagem
• Identificam os cenários em que a prática de enfermagem deve ocorrer e as ca -
racterísticas que o autor do modelo considera os receptores do cuidado de en -
fermagem
• Identificam processos de enfermagem disti ntos e tecnologias a sere m usados,
incluindo parâmetros para a investigação do cliente, títulos para os problemas
dos clientes, estratégia para o planejamento, tipologia de intervenção e critérios
para avaliação dos resultados da intervençào
• Dirigem o fornecimento dos serviços de enfermagem
• Servem de base para os sistemas de informação clínica, incluindo a base de dados
de admissão, as prescrições de enfermagem, o plano de cu idados, as anotações de
evolução e o su mário de alta
• Orientam o desenvolvimento dos sistemas de classificação do cliente
• Dirigem programas de garantia de qualidade
Bases Teóricas de Enfermagem 27

Terminologia da teoria
Young e colaboradores (2001) afirmam que, na enfermagem, modelos ou estruturas
conceituais detalham uma rede de conceitos e descrevem suas relações, explicando,
dessa forma, os fenômenos amplos da enfermagem. As teorias são as narrativas que
acompanham o modelo conceituaI. Comumente oferecem uma descrição detalhada de
todos os componentes do modelo e delineiam as relações na forma de proposições.
Os compone ntes críticos da teoria ou da narrativa incluem as definições dos conceitos
ou construtos centrais, as proposições ou enunciados relacionais , os pressupostos de
apoio da estrutura e finalidade e as indicações para o uso ou aplicação. Muitas estruturas
conceituais e teorias também incluem um desenho esquemático ou modelo, descreven -
do a estrutura geral dos componentes ou sua interatividade (Chinn e Kramer, 2011 ).
Alguns termos podem ser novos para os estudantes de teoria; outros necessitam de
esclarecimento. A Tabela 2-1 lista definições para inúmeros term os encontrados com
frequência em trabalhos sobre uma teoria. Muitos são descritos com mais detalhes,
posteriormente, neste capítulo e em capímlos subsequentes.

Visão histórica: desenvolvimento da teoria na enfermagem


A maioria dos estudiosos de enfermagem credita à Florence Nightingale o papel de
primeira teórica moderna da enfe rmagem. Nightingale foi a primeira a delinear o que
considerava a meta da enfermagem e o domínio da prática e postulava que "ser enfer-
meiro" significava ter o encargo da saú de pessoal de alguém. Ela acreditava que o papel
do enfermeiro era colocar o cliente "na melhor condição para que a natureza atue sobre
ele" (Hilton, 1997, p. 1211 ).

Florence Nightingale
Nightingale recebeu seu treinamento formal em enfermagem em Kai se rs\Verth ,
Alemanha , em 1851 . Após seu renomado serviço ao exército britânico durante a guerra
da Crimeia, ela voltou a Londres e criou uma escola para enfermeiros. De acordo com
Nightingale , o treinamento formal para os enfermeiros era necessário para " ensinar não
só o que é para ser feito, mas como fazê -lo". Foi a primeira a defender o ensino dos
sintomas e o que indicavam . Além disso, ensinou a importância da justiticativa das ações
c destacou o sign ificado dos "poderes treinados de observação e reflexão" (Kalisch e
Kalisch, 2004, p. 36 ).
Em Notes 0/1 Nllrsillg, publicado em 1859, Nightingale propôs premissas básicas
para a prática de enfermagem. Em sua visão, os enfermeiros deveriam observar astuta-
mente os doentes e seu ambiente, registrar essas observações e desenvolver o conheci-
mento dos fatores promotores da cura. Sua estrutura para a enfermagem enfatizava a
utilidade do conhecimento empírico, e ela acreditava que o conhecimento desenvolvido
e usado pelos enfe rmei ros deveria ser diferente do conhecimento médico. In sistia que
os enfermeiros deveriam controlar as escolas de enfermagem e administrar a prática de
enfermagem nos lares e nos hospitais (Chinn e Kramer, 2011; Kalisch e Kalisc h, 2004 ).

Estágios do desenvolvimento da teoria na enfermagem


Depois de Nightingale, quase um século passou antes que outros estudiosos de enfer-
magem desenvolvessem trabalhos filosóticos e teÓricos para descreve r e dctinir a enfer-
magem e orientar sua prática . Kidd e Morrison ( 1988 ) descreveram cinco estágios no
desenvolvimento da teoria e da filosofia da enfermagem: ( I ) conhecimento silencioso;
(2 ) conhecimento recebido; (3 ) conhecimento subjetivo; (4 ) conhecim ento processual
28 Melanie McEwen e Evelyn M . Wills

Tabelo 2-1 Definições e característicos dos termos e conceitos do teoria

Termo Definição e característicos

Pressupostos Pressupostos são crenças sobre os fenômenos que devem ser ace itos como
verdade para que a teoria sobre o fenômeno seja aceita como verdade . Podem
ser fundamentados no conhecimento aceito ou nas crenças e valores pessoa is.
Embora os pressupostos possam não ser suscetíveis a testes, podem ser questio-
nados filosoficamente .
Teoria emprestada A teoria emprestada é uma teoria desenvolvida em outra disciplina , que não é
ou compartilhada adaptada à visão de mundo e à prótica da enfermagem .
Conceito Conceitos são elementos ou componentes de um fenômeno necessários para
entendê·lo . São abstratos e derivam das impressães que a mente humana rece-
be sobre os fenômenos por meio da sensibilidade ao ambiente .
Modelo conceituaI! Um modelo conceituai é um conjunto de conceitos inter-relacionados que, sim-
estrutura conceituai bolicamente, representam e transmitem uma imagem mental de um fenômeno .
Os modelos conceituais de enfermagem identificam conceitos e descrevem suas
relaçães com fenômenos de interesse central para a disciplina .
Constructo Constructos são o tipo mais complexo de conceito . Envolvem mais de um con-
ceito e são geralmente construídos ou montados pelo teórico ou filósofo para se
ajustarem a uma finalidade. Os termos conceilo e conslruclo são usados com
frequência intercambiavelmente, mas alguns autores empregam conceito como
o termo mais geral - todos os constructos sõo conceitos, mas nem todos os con·
ceitas são constructos .
Indicador empírico Indicadores empíricos são identificadores de conceitos muito específicos e con·
cretos . São instruções reais, condições experimentais e procedimentos usados
para observar ou medir conceitols) de uma teoria .
Epistemologia A epistemologia refere-se às teorias do conhecimento ou à maneira como as
pessoas passam a adquirir conhecimento; na enfermagem, é o estudo das ori-
gens do conhecimento de enfermagem .
Hipóteses Hipóteses são sugestães preliminares da existência de uma relação específica
entre dois conceitos ou proposiçães . Quando a hipótese é repetidamente confir-
mada, passa a generalização empírica e, finalmente , a lei .
Conhecimento Conhecimento refere-se à conscientização ou à percepção da realidade adqui-
rida por intermédio do insighl, do aprendizado ou da investigação. Em uma
discipl ina, é aquilo que é entendido de forma coletiva como uma compreensão
razoavelmente exata do mundo como visto pelos membros da disciplina .
leis lei é uma propos ição sobre as relaçães entre conceitos em uma teoria repetida-
mente validada . As leis sõo altamente generalizóveis e encontradas, sobretudo
nas disciplinas que lidam com fenômenos observáveis ou mensuráveis, como a
química e a Física . Inversamente, as ciênc ias sociais e humanas têm poucas leis .
Metaparadigma Um meta paradigma representa a visõo de mundo de uma disciplina - a pers-
pectiva mais global, que subordina visões e abordagens mais especificas aos
conceitos centrais com os quais a disciplina se preocupa . O metaparadigma
é a ideologia dentro da qual as teorias, o conhecimento e os processos para
conhecer encontram significado e coerência . Acredita·se que o metaparadigma
da enfermagem comumente consiste nos conceitos de indivíduo, amb iente, saú-
de e enfermagem .
Teoria de médio A teoria de médio alcance refere-se a uma parte dos interesses da disciplina
alcance relacionada com tópicos particulares. O âmbito é mais lim itado que o das
grandes teorias ou teorias de amplo alcance .
30 Melanie McEwen e Evelyn M . Wills

Tabela 2-2 Estágios da desenvolvimento da teoria na enfermagem

Estágio Fonte do conhecimento Impacto sobre a teoria e a pesquisa

Conhecimento Obediência cega à autorida- Pouca tentativa de desenvolver uma teoria . A pesqui-
silencioso de médica sa era limitada à coleta de dados epidemiológicos.
Conhecimento Aprender ouvindo os outros As teorias eram emprestadas de outras disciplinas .
recebido À medida que os enfermeiros adquiriram graus de
doutorado fora da óreo da enfermagem, contaram
com a autaridade de educadores, sociólogos, psi.
cólogos, fisiologistas e antropólogos para o ofereci·
mento de respostas aos problemas da enfermagem .
A pesquisa era principalmente educacional ou so-
ciológica .
Conhecimento Autoridode foi internalizoda Emergiu uma atitude negativa dirigida às teorias e
subjetivo e um novo sentido do eu foi às ciências emprestadas .
fortalecido
Os estudiosos concentraram-se em definir enferma-
gem e desenvolver teorias sobre e para ela .
Os estudiosos em enfermagem concentraram·se no
enfermeiro, mais que nos pacientes e nas situaçães
clínicas .
Conhecimento Inclui tanto o conhecimento Prol iferação de abordagens ao desenvolvimento de
processual separado como o associado teorias . A aplicação da teoria na prática era fre-
quentemente subenfatizada . A ênfase era dada aos
processos usados para adquirir conhecimento, com
atenção concentrada na adequação da metodolo-
gia, nos critérios para a evolução e nos procedimen-
tos estatísticos para a análise dos dados .
Conhecimento Combinação de diferentes Reconhecimento de que a teoria de enfermagem pre-
construído tipos de conhecimento lintui- cisa estar baseada nas estudos empíricos anteriores,
ção, raciocínio e autoconhe- na literatura teórica, nos relatos das experiências
cimentai clínicas e dos sentimentos do cliente e na intuição do
estudioso em enfermagem ou no conhecimento rela-
cionado sobre o fenãmeno de interesse .
Conhecimento Assimilação e aplicação de A teoria da enfermagem cada vez incorpora infor-
integrado "evidências' de enfermagem maçães da enfermagem e de outras bibliografias
e outras disciplinas de cuida- publicadas, com maior ênfase na aplicação clínica
dos de saúde . como teorias específica/situação prática e teorias
de médio alcance .

Fonte : Kidd e Morrison P 988).

England Hospital. Três ourras escolas, localizadas em Nova York, New Haven e Boston,
abriram logo depois (Kalisch e Kalisch, 2004 ). A maioria era controlada pelos hospitais
c supervisionada pelos administradores hospitalares c médicos. O ensino e a prática
eram fundamentados em regras, princípios e tradições transmitidas como lima forma de
ensino para aprendizes em campo de prática.
Houve um crescimento rápido no número de programas de treinamento para en-
fermeiras em hospitais e, por volta de 1909, havia 1.000 programas do tipo ( Kalisch e
Bases Teóricas de Enfermagem 31

Kalisch, 2004 ). essas escolas pioneiras, alguma teoria era ensinada pelos médicos, e
a prática era ministrada pelas enfermeiras experientes. O currículo continha um pouco
de anatomia e fisiologia e palestras ocasionais sobre doenças especiais. Havia poucos
livros de enfermagem, e a ênfase estava na realização das prescrições médicas. O ensino
e a prática de enfermagem concentravam -se no desempenho das habilidades técnicas e
na aplicação de uns poucos princípios básicos, como a técnica asséptica e os princípios
da mobilidade . As enfermeiras dependiam do diagnóstico e das prescrições dos médi -
cos e, em consequência, aderiam ao modelo médico, que considera o corpo c a mente
de forma separada e concentra -se na cura e no tratamento de condições patológicas
( Donahue, 2011 ). Os administradores hospitalares viam as enfermeiras como mão -de-
-obra barata. Eram exploradas como estudantes e trabalhadoras experientes. Eram en -
sinadas a ser submissas, obedientes e aprendiam a cumprir suas responsabilidades para
com os médicos sem questionamento (Chinn e Kramer, 20 J I ).
Infelizmente, com poucas exceções, esse modelo de ensino de enfermagem persis-
tiu por mais de 80 anos. Uma exceção foi a Yale University, que iniciou a primeira escola
de enfermagem autónoma em J924. Em Yale e em outros programas universitários pos-
teriores, o ensino profissional era fortalecido pela exposição cm profundidade à teoria
da doença subjacente, assim como aos aspectos sociais, psicológicos e fisicos do bem -
-estar do cliente. O crescimento dos programas universitários era defasado , em oposição
de muitos médicos, que argumentavam que as enfermeiras educadas na universidade
eram excessivamente treinadas . As escolas hospitalares continuaram a insistir que ensino
de enfermagem significava aquisição das habilidades técnicas , e que o conhecimento da
teoria era desnecessário, podendo, na realidade , prejudicar a enfermeira (Andrist, 2006;
Donahue, 20 11 ; Kalisch e Kalisch , 2004 ).

Estágio do conhecimento recebido


Foi somente após a Segunda Guerra Mundial que mudanças substantivas foram feitas
no ensino de enfermagem . Durante o final da década de 1940 e até os anos 1950, a
séria escassez na enfermagem foi proveniente do declínio nas matrículas em escolas de
enfermagem. Um relatório de 1948, Nl/rrillg fOI' tlte Future, de Esther Brown, PhD ,
relacionou a enfermagem com o seu processo de ensino. Ela observou que o modelo
arual do ensino de enfermagem era a essência dos problemas da profissão e recomendou
que fossem feitos esforços para concentrar o ensino de enfermagem nas universidades,
com educação formal, em oposição ao sistema de aprendizagem por meio de períodos
de estágio existente na maioria dos programas hospitalares (Donahue, 2011; Kalisch e
Kalisch, 2004 ).
Outros fatores desafiaram, durante esse tempo, a tradição do treinamento em hos-
pitais para os enfermeiros. Um desses fatores foi o aumento expressivo no número de
hospitais, resultante do Hill- Burton Act, que agravou a escassez permanente, às vezes
crítica, de enfermeiros. Além disso, as instituições profissionais para enfermeiros foram
reestruturadas e começaram a crescer. Foi também durante esse período que as provas
estaduais para o registro de licenças entraram cm vigor e, cm 1949, 41 Estados norte-
-americanos exigiam uma prova. A exigência de registro fazia com que os programas de
ensino revisassem a matéria que estavam ensinando para determinar um critério mínimo
c algum grau de uniformidade . Além disso, as técnicas e os processos usados na instru -
ção também foram revisados e avaliados (Kalisch e Kalisch, 2004).
Durante a década seguinte, ocorreram inúmeros outros eventos que alteraram o
ensino e a prática de enfermagem . Em 1950, foi publicado pela primeira vez um perió-
dico específico, o NI/rsillg Researclt. A American Nurscs Association (ANA ) iniciou um
programa para incentivar os profissionais de enfermagem a buscar a graduação . Livros
sobre métodos de pesquisa c teorias explícitas de enfermagem começaram a aparecer.
32 Melan ie McEwen e Evelyn M. WiIIs

Em 1956, o Health Amendments Act autorizou fundos para o auxílio financeiro a fim
de promover o ensino de graduação em tempo integral, preparando enfermeiros para a
administração, a supervisão e docência. Esses eventos resultaram em um aumento lento;
porém, constante, dos programas de ensino de graduação em enfermagem.
Os primeiros programas de doutorado em enfermagem origi naram-se nas escolas de
educação, no Teachers College ofColu mbia Un iversity ( J 933 ), e na New York University
(1934 ). Ainda passariam mais 20 anos , no entanto , até que o primeiro programa de
doutorado iniciasse , na U niversity of Pinsburgh (1954 ) (K.1Iisch e Kalisch, 2004 ).

Estágio do conhecimento subjetivo


Até a década de 1950, a enfermagem era principalmente derivada das teorias sociais,
biológicas e médicas. Com as exceções do trabalho de ightingale em 1850, a teoria da
enfermagem teve seu início com a publicação do livro de Hildegard Peplau em 1952 .
Peplau descreveu o processo interpessoal entre o enfermeiro e o paciente, iniciando
uma revolução na enfermagem, e, no final das décadas de 1950 e 1960, apareceram
in úmeros teóricos da enfermagem que buscaram dar uma estrutura conceitu ai ind epe n-
dente para o ensino e a prática de enfermagem ( Donahue, 20 II ). O papel do enfer-
meiro passou a ser mais estudado, durante essa década, à med ida que as lideranças da
enferm age m debatiam a prática de enfermagem e o desenvolvimento da teoria.
Durante os anos de 1960, o desenvolvimento da teoria de enfermagem teve forte
influ ência de três filósofos - James Dickoff, Patricia James e Ernestin e Weidenbach -
que, numa série de artigos, descreveram o desenvolvimento e a natureza da teoria para
um a disciplina prática . Outras abordagens ao desenvolvimento da teoria combinavam
a observação direta da prática, os imights derivados das teorias existentes e de outras
fontes da literatura e os imights oriu nd os das perspectivas filosóficas explícitas sobre
a enfermage m e a natureza da saúde e da experiência hum ana. As teorias pioneiras
caracterizavam-se por uma visão funcional da enfermagem e da saúde . Te ntara m definir
o que é a enfermage m, descrever os propósitos sociais atendidos por ela, explicar como
os enfermeiros funcionam para concretizar esses propósitos e ide ntificar os parâmetros e
as variáveis que influenciam a doença e a saúde (Ch inn e Kramer, 2011 ).
Na década de 1960, inúmeras lid era nças na enfe rm age m (Abdel lah , Orlando,
Widenbach, H all , Henderson, Levine e Rogers ) desenvolveram e publicaram suas visões
de enfermagem . Tais descrições e modelos de enfermagem evoluíram de suas experiências
pessoais, profissionais e educacionais e refletiam sua percepção da prática ideal.

Estágio do conhecimento processual


Em 1970, a profissão de enfermagem era vista como uma disciplina científica evoluin-
do em direção a uma prática teoricamente focalizada no cliente . Na década de 1960 e
in ício de 1970, foram realizadas várias conferê ncias sobre teorias de enfermagem. Tam -
bém, com importância , em 1972, a National League for Nursing implementou uma
exigência de que os currículos de programas de grad uação de enfermage m fossem fun -
damentados em estruturas conceituais. Durante esses anos, muitos teóricos publicaranl
suas crenças e ideias sobre a enfermagem, e alguns desenvolveram modelos conceituais .
Na década de 19 70, desenvolveu -se um consenso entre as lideranças relacionado
aos elementos comuns da enferm age m, que eram : a natureza da enferm age m (papéis/
ações/ intervençõcs ), o receptor individual do cuidado (cliente ), o contexto das intera-
ções enfermeiro-paciente (ambien te ) e a saúde. Os enfermeiros discutiam sobre a neces-
sidade ou não de existir um modelo conceituai para a enfermagem ou vários modelos que
descrevessem as relações entre enfermeiro, paciente, ambie nte e saúde . Fora m escritos
livros a respeito de corno criticar, desenvolver e aplicar as teorias de enferm age m. Escolas
de gradu ação criaram cu rsos sobre análise e aplicação da teoria, e pesquisadores identi -
fi ca ram teori as de enfermagem corn o estruturas co nceituai s para seus estudos. Durante
Bases Teóricas de Enfermagem 33

o final dos anos de 1970 e o início da década de 1980, as teorias passaram a caracterizar
o papel da enfermagem a partir de "o que fazem os enfermeiros)" até "o que é a enfer-
magem?" . Assim, a enfermagem foi modificada, de uma posição reativa, dependente do
contexto, para uma arena proativa, independente do contexto (Chinn e Kramer, 2011 ).
Embora os mestrados aumentassem de maneira só lid a, os doutorados tiveram
crescimento mais lento; na década de J 970; porém, havia vinte programas do tipo.
O aumento nesses programas de pós-graduação em enfermagem oportunizou aos aca-
dêmicos o debate de ideias, pontos de vista e métodos de pesquisa na literatura da enfer-
magem. A consequência foi o começo do questionamento, pelos enfe rmeiros, de ideias
aceitas em enfermagem e de sua base tradicional de prática.

Estágio do conhecimento construído


Durante o final da década de 1980, os estudiosos começaram a concentrar-se em teorias
que proporcionassem fundamentos significativos para a prática de enfermagem . Houve
demanda de desenvolvimento de elementos teóricos essenciais e focalização de con -
ceitos de enfermagem fundamentados na prática e vinculados à pesquisa. Dos anos de
1990 ao início do século XXI houve uma ênfase crescente na filosofia e filosofia da
ciência na enfermagem . A atenção transferiu -se das grandes teorias para as teorias de
médio alcance e para a aplicação da teoria à pesquisa e à prática.
Na década de 1990, introdu ziu-se a ideia de prática baseada em evidências (PBE )
na enfermagem, abordando o reconhecimento disseminado da necessidade de se ir além
da atenção dada à pesquisa em si, dando conta da lacuna na pesquisa e na prática . As
"evidências" constituem pesquisas concluídas e publicadas (LoBiondo -Wood e Haber,
2010 ). De maneira ostensiva, a PBE promove o emprego de evidências de base teórica,
oriu nd as da pesquisa, orientando a prática.
Nesse período, mestrados e doutorados em enfermagem mantiveram rápido cresci -
mento, em especial, entre programas que formaram enfermeiros especialistas. Um even -
to fundamental durante tal período foi a introdução da prática do enfermeiro com dou-
torado ( D I P-doctor ofllursülg practice). Esse programa , no início, foi proposto pela
American Association of Colleges of ursing (AACN ), em 2004, como o grau final
para enfermeiros doutores. O entusiasmo relativo aos enfermeiros doutores baseou -se
no reconhecimento da necessidade de competências ampliadas em razão da crescente
complexidade da prática clínica, aumento dos conhecimentos para melhorar a prática e
os resultados da enfermagem e promoção de habilidades de liderança (American Asso-
ciation ofColleges of ursing [AACN], 2004 ).

Estágio do conhecimento integrado


Mais recentemente, o desenvolvimento dos conhecimentos de enfermagem transferiu -
-se para uma tendência que mistura e usa uma variedade de processos para o alcance
da meta de determinada pesquisa, opondo-se à adesão a metodologias rígidas aceitas
(Chinn e Kramer, 2011 ). Na segunda década do século X,Xl, há bastante atenção à ne-
cessidade de direcionar o desenvolvimento de conhecimentos de enfermagem para uma
relevância clínica, tratando do que Risjord (2010 ) chama de " lacuna de relevância".
Na verdade, conforme palavras de Risjord e, praticamente, acordadas por todos os aca-
dêmicos da enfermagem, "a meta principal [ ... ] das pesquisas de enfermagem é a pro-
dução de conhecime ntos que deem apoio à prática" (p. 4 ). Mas o autor continu a a
observar que, na verdade, elemento significativo das pesquisas dá suporte à prática de
maneira imperfeita, infrequente e, muitas vezes, insignificante.
No atual estágio de desenvolvimento dos con hecimentos, quantidade considerá-
vel do foco na ciência da enfermagem está na integração de conhecime ntos à prática,
com preponderante atenção à PBE e à pesquisa translacional (Chinn e Kramer, 2011 ).
De fato, tem ampla aceitação o dado de que a revisão sistemática da pesquisa deva se r
34 Melanie McEwen e Evelyn M. Wills

assumida, informando a prática e a elaboração de políticas de enfermagem (Schmidt


e Brown, 2012; Melnyk e Fineout-Overholt, 201 I ). Além disso, há envolvimento ou
inclu são de aplicação de evidências oriundas de todas as ciências relacionadas à saúde
(i .e., pesquisa translacional ).
A pesquisa translacional foi considerada iniciativa prioritária pelo National Institute
of Health , em 2005 ( Powers e Knapp, 2011 ). A ideia é acabar com a distância entre
descoberta científica e transposição das pesquisas à prática; a intenção é confirmar as
evidências no local de prática (Ch inn e Kramer, 201 I ). A pesquisa translacionalmuda
o foco para tentativas interdisciplinares e integração das perspectivas de disciplinas dife -
rentes para "um movimento contemporâneo de produção de um esforço mu ltidiscipli-
nar em uníssono que trate das disparidades de saúde identificadas e das inadequações no
atendimento de saúde" (Powers e Knapp, 2011, p. 191 ).
Na segunda década do século XXI, a quantidade de programas de doutorado nos
EUA mantém um crescimento contínuo e, em 2013 , existiam 128 cursos do tipo, ofe -
rece ndo o título de doutor em enfermagem (AACN, 2013b ). Além do que , após dis-
cussões, o DNP obteve aceitação ampla e, em 2013, existiam 123 programas conferin-
do o título de DNP, com planejamento de mais (AACN, 2013a ).
o atual estágio de desenvolvimento de teorias em enfermagem, antecipa-se a exis-
tência de manutenção do interesse na PBE e no crescimento da pesquisa translacional.
Em relação a isso, o desenvolvimento e a aplicação de teorias de médio alcance e teorias
práticas continuarão destacadas, com atenção cada vez maior à aplicação prática/ clínica
e à relevância de pesquisas e teorias.

Resumo dos estágios de desenvolvimento da teoria na enfermagem


Inúmeros indivíduos e eventos tiveram impacto no desenvolvimento e utilizaçào da
teoria na prática, na pesquisa e no ensino de enfermagem. A Tabela 2-3 apresenta um
resumo dos eventos significativos.
Tendo iniciado no início da década de 1950, os esforços para representar a en -
fermagem teoricamente produziram amplas conceituações de prática da enfermagem.
Esses modelos ou arcabouços conceituais proliferaram nos anos de 1960 e 1970 .
Embora os modelos conceituais não fossem desenvolvidos usando os processos tradi -
cionais de pesquisa científica, proporcionaram direçào para a enfermagem, focalizando
um ideal geral de prática que serviu como guia para pesquisa e ensino. A Tabela 2 -41isra
os trabalhos de muitos teóricos em enfermagem , os títu los e o ano das publicações im -
portantes. Os trabalhos de inúmeros teóricos importantes são abordados nos Capítulos
7, 8 e 9. Listas de referências e bibliografias que resumem a aplicação de seu trabalho à
pesquisa, ao ensino e à prática estão descritas nesses capítulos.

Tabelo 2-3 Eventos significativos no desenvolvimento do teoria no enfermagem

Evento Ano

Nightingole publica Notes on Nursing 1859


A American Medical Association defende o treinamento formo I para os enfermeiros 1868
Teocher's College - Columbia University - Grou de doutorado em educação paro 1920
a enfermagem
A Yale University inicia a primeira foculdade de enfermagem 1924
Relatório da Dro . Esther Brown - "Nursing fo r the Future" 1948
Bases Teóricas de Enfermagem 35

Tabela 2-3 Eventos significativos na desenvolvimento da teoria na enfermagem


(continuação)
Evento Ano

Registro de licença estadual torna-se padrão 1949


Primeira publicação da Nursing Researcn 1950
H. Peplau publica In/erpersonal Rela/ions in Nursing 1952
A University of PiHsburgh começa o primeira programa de PhD em enfermagem 1954
Aprovado o Health Amendments Act, que financia o ensino de graduação em 1956
enfermagem
Processo de desenvolvimento da teoria discutido entre os estudiosos de enfermagem 1960 - 1966
(trabalhos publicados por Abdellah , Henderson , Orlando, Wiedenbach e outrosl
Primeiro simpósio de Desenvolvimento da Teoria em Enfermagem (publicado em 1967
Nursing Researcn em 19681
Simpósio Desenvolvimento da Teoria em Enfermagem DickoH, James e Wieden- 1968
bach - "Theary in a practice discipline"
Primeira Conferência de Teoria da Enfermagem 1969
Segunda Conferência de Teoria da Enfermagem 1970
Terceira Conferência de Teoria da Enfermagem 1971
A National League for Nursing (NLNI adota a exigência poro estrutura conceituai 1972
nos currículos de enfermagem
Artigas<have publicadas em Nursing Researcn (Hardy - Thearies : Components, 1974
Development and Evaluatian ; Jacox - Theory Constructian in Nursing ; e Jahnson -
Development of Theory)
Conferências sabre teoria da enfermagem para enfermeiros educadores 1975, 1978
Primeira publicação de Advances in Nursing Science 1979
livras escritos para enfermeiras sobre como criticar, desenvolver e aplicar a Década de 1980
teoria da enfermagem
Escolas de graduação em enfermagem desenvolvem cursos sobre coma analisar Década de 1980
e aplicar a teoria na enfermagem
Pesquisas em enfermagem identificam as teorias de enfermagem como arcabou- Década de 1980
ços de estudo
Publicação de inúmeros livras sabre análise, aplicação, avaliação e desenvolvi- Década de 1980
mento das teorias da enfermagem
Disciplinas de filosofia e filosofia da ciência oferecidos nos programas de doutorado Década de 1990
Maior ênfase em teorias de médio a lcance e práticas para a enfermagem Década de 1990
A literatura de enfermagem descreve a necessidade de estabelecer interconexães Década de 1990
entre conceitos centrais de enfermagem
Apresentação da prática baseado em evidências em enfermagem Década de 1990
Primeira publicação de Pnilosopny of Nursing 1999
livras publicados que descrevem , analisam e debatem a aplicação de teorias de anos 2000
médio alcance e prática baseada em evidências
Introdução do Doctor of Nurs ing Practice (DNP) 2004
Aumento da ênfase na desenvolvimento de teorias especificas à situação e teo- 2010+
rias de alcance médio em enfermagem

Fonte" B;,hop e Ho,d;n (20 10); Donohue (20 11 ); Kol;K h e Kol;Kh (2004); Mele;. (2012); Moody (1990) .
36 Melanie McEwen e Evelyn M . Wills

Tabelo 2-4 Cronologia dos publicações de teóricos de enfermagem selecianadas

Teórico Ano Título do obra

Florence Nightíngole 1859 Noles on Nursing


Hildegord Peplou 1952 Inlerpersonol Re/olions in Nursing
Virginio Henderson 1955 Principies ond Proclice of Nursing, 5" edição
1966 The Nalure of Nursing : A Definilion ond Ils Implicalions for Proe/ice,
Research and Educolion
1991 The Nalure of Nursing : Refleclions After 25 Years
Dorothy Johnson 1959 A Philosophy of Nursing
1980 The Behaviarol Syslem Model for Nursing
Foye Abdelloh 1960 Palienl-Cenlered Approaches lo Nursing
1968 2" edição
Ido Jean Orlando 1961 The Dynamic Nurse-Palienl Relalionship
Ernestine Wiedenboch 1964 C/inical Nursing: A Helping Arl
Lydio E. Hall 1964 Nursing : Whal is ii?
Joyce Trovelbee 1966 Inlerpersonal Aspee/s of Nursing
1971 2" edição
Myro E. levine 1967 The Four Conservalion Principies of Nursing
1973 Inlrodue/ion lo Clinical Nursing
1989 The Conserva/ion Principies: Twen/y Years La/er
Mortho Rogers 1970 An Inlroduclion lo lhe Theorelical Bosis of Nursing
1980 Nursing : A Science of Unilory Mon
1983 Science of Unilory Human Being: A Parodigm for Nursing
1989 Nursing : A Science of Unilory Human Beings
Dorotheo E. Orem 1971 Nursing : Concepls of Prae/ice
1980 2" edição
1985 3" edição
1991 4" edição
1995 5" edição
2001 6" edição
2011 Self-Care Science, Nursing Theory and Evidence-Based Proe/ice
(Taylor e Renpenning)
Imogene M. King 1971 Toward a Theory for Nursing: Generol Concepls of Human Behovior
1981 A Theory for Nursing : Syslems, Concepls, Process
1989 King 's Generol Syslems Fromewark and Theory
Belly Neumon 1974 The Belly Neuman Heallh-Care Syslems Model: ATolai Persan
Approach lo Polienl Problems
1982 The Neuman Syslems Model
1989 2" edição
1995 3" edição
2002 4" edição
2011 5" edição
Bases Teóricas de Enfermagem 37

Tabela 2-4 Cronologia das publicações de teóricos de enfermagem selecianadas


(continuação)
Teórico Ano Título do obro

Evelyn Adam 1975 A Conceptual Model for Nursing


1980 To Be a Nurse
1991 2" edição
Callista Roy 1976 Intraduction to Nursing : An Adaptation Model
1980 The Roy Adaptatian Model
1984 Intraduction to Nursing : An Adaptation Model, 2" edição
1991 The Roy Adaptation Model
1999 2" edição
2009 3" edição
Josephine Paterson e 1976 Humanistic Nursing
LoreNa Zderad
Jean Watson 1979 Nursing : The Ph ilosophy and Science of Caring
1985 Nursing : Human Science and Human Core
1989 Watson 's Philosophy and Theory of Human Caring in Nursing
1999 Human Science and Human Core
2012 2" edição
Morgoret A. Newman 1979 Theory Development in Nursing
1983 Newman 's Health Theory
1986 Heolth as Expanding Consciousness
2000 2" edição
Madeleine Leininger 1980 Caring: A Central Focus of Nursing and Health Core Services
1988 Leininger's Theory of Nursing : Cultural Core Diversity ond Universo/ity
2001 Culture Core Diversity and Universo/ity
2006 2" edição
Joan Riehl Sisca 1980 The Riehllnteraction Model
1989 2' edição
Rosemery Perse 1981 Man-Living-Health : A Theory for Nursing
1985 Man-Living-Health : A Man-Enviranment Simultaneity Paradigm
1987 Nursing Science: Major Paradigms, Theories, Critiques
1989 Man-Living-Health : A Theory of Nursing
1999 lIIuminations: The Human Becoming Theory in Pradice and Research
Joyce Filzpalrick 1983 A Life Perspective Rhythm Model
1989 2" edição
Helen Erickson el 01. 1983 Modeling and Role Modeling
Nancy Roper, Winilred 1983 A Model for Nursing
Logan e Alison Tierney 1983 The Roper! Logan/Tierney Model for Nursing
1996 The Elements of Nursing : A Model for Nursing Based on a Model
of Living
2000 The Roper! Logon/Tierney Model for Nursing
(continua)
38 Melanie McEwen e Evelyn M . Wi ll s

Tabelo 2 -4 Cronologia dos publicações de teóricos de enfermagem selecionodos


(continuação)
Teórico Ano Titulo do obro

Patricia Benner e 1984 From Novice lo Experl: Excellence and Power in C/inical Nurs ing
Judith Wrubel Preclice
1989 The Primacy af Caring: Slress and Coping in Hea/lh and IIIness
Anne Baykin e 1993 Nurs ing as Caring
Sovina Schaenhofer 2001 2" ediçãa
Barbara Artinian 1997 The Inlersyslem Model: Inlegraling Theory and Praclice
2011 2" ediçãa
Brendan McCarmack e 2010 Person-Cenlered Nurs ing: Theory and Predice
Tanya McCance

Fontes: Chinn e Kramer (20 II); Hickman (2011); Hilton 11997).

Classificação das teorias na enfermagem


Durante os últimos 40 anos, inúmeros métodos de classificação de teorias de enfe rma -
gem foram descritos. Entre eles está a classificação com base no alca nce/âmbito Ou na
abstração (grande teoria o u maeroteo ria para a teoria prática o u específica à situação )
c no tipo ou finalidade da teoria (teoria descritiva , de previsão ou prcscritiva ). Os dois
esquemas de classificação são assunto das próximas seçóes.

Âmbito da teoria
Um método que se tornou comum na classificação das teorias em enferm agem é a di -
ferenciação das teorias com base no âmbito, que se refere à complexidade c ao grau de
abstração . O âmbito da teoria inclui seu nível de especificidade e a concretude de seus con-
ceitos e proposições. Esse esquema de classificação usa normalmente os termos ",etatem'ia,
filosofia ou Jlisão de IIl1wdo para descrever a base fil osófic a da disciplina; grnllde teoria
ou mlJ cr ot c 01 ~i l para descrever a estrutura conceituai abrangente ; teoria de m édio alcallce
para descrever estruturas que são relativamente mais focalizadas que as grandes teori as, e
II/icroteoria, teoria específica li sitllação, ou teoria prtÍtica para descrever as de menor âm-
bito (Higgins e Moore, 2000; Pete rson, 20(3 ). As teorias diferem na complexidade e no
âmbito num contínuo, desde as teori as práticas ou específicas à situação às grandes teorias.
A Figura 2-1 compara o âmbito da teoria de enfermagem pelo nível de abstração .

Melaleoria
A metateoria refere-se a teoria sob re a teoria . Na enfermagem, a metateoria focali za
aspectos anlplos, como os processos de geração de conhecimento c o desenvo lvimento
de teorias, e é um fórum de debate na disciplina (C hinn c Kramer, 2011; Powers e

Teoria Nlvel de abstreçio

Melateoria Mais abstraia

~
Grandes teorias
Teorias de médio alcance
Figura 2- 1 Comparação do âmbi- Teorias práticas Menos abstraia
to das teorias na enfermagem .
Bases Teóricas de Enfermagem 39

Knapp, 2011 ). Os aspectos filosóficos e metodológicos no nível da metateoria ou da


visão de mundo incluem a identificação das finalidad es e os tipos de teoria necessários
à enfermagem, o desenvolvimento e a análise dos métodos para a criação de teorias de
enfermagem e a proposição de critérios para avaliação de uma teoria (Hickman , 2011;
Walker e Avant, 201 1).
Walker e Avant (2011 ) ap rese ntaram uma visão geral das tendências históricas na
mctateoria da enfcrmagem . Iniciando nos anos de 1960, as discussões da metateoria
envolveram a enfermagem como disciplina acadêmica e sua relação com as ciências bási -
cas. As discussões posteriores abordaram as visões fi losóficas de mundo predominantes
(visão recebida l'erSl/5 visão percebida ) e os aspectos metodo lógicos relacionados com
a pesquisa (ver Cap. I ). Aspectos metateóricos recentes relacionam-se com a filosofia
da enfermagem e abordam quais os níveis de desenvolvimento da teoria são necessários
para a prática, a pesqui sa c o cnsino dc enfermagem (i.e., as grandes teo ri as verSll5 as
teorias de médio alcance e a teoria prática ) e o crescente cnfoque nas perspectivas filo -
sóficas da teoria crítica, pós-modernismo e feminismo .

Grandes teorias
As chamadas grandes teo rias são as mais complexas e de maior âmbito . Tentam explicar
as amplas áreas dentro da disciplina e podem incorporar inúmeras outras teorias . O ter-
mo I/lflcrotcorifl é usado por alguns auto res para descrever uma teoria que é amplamente
conceituada e comumente aplicada a um a área geral de determinada disciplina (Higgi ns
e Moore, 2000; Peterson, 2013 ).
As grandes teorias são inespecíficas e utilizam conceitos relativamente abstratos, que
carecem de definições operacionais. Suas proposições também são abstratas e, em geral,
não suscetíveis a testes. Essas teorias são desenvolvidas po r meio de avaliação atenta e
profunda de ideias existentes em oposição à pesq uisa empírica (Fawcerr e DeSanto-
-Madeya, 2013 ). A maioria das estruturas conceituais de enfermagem (p. ex., Orem,
Rol' e Rogers) são consideradas grandes teorias . Os Capítulos 6 a 9 discutem muitas
dessas grandes teorias da enfermagem .

Teorias de médio alcance


Uma teo ria de médio alcance local iza -se entre os modelos de enfermagem e as ideias
mais circunscritas e concretas (teorias práticas ou específicas à situação ). As teori as de
médio alcance são substancialmente específicas e englobam um número limitado de con -
ceitos e um aspecto restrito do mundo real. Compreendem conceitos relativamente con-
cretos, operacionalmente definidos e proposições relativamente concretas que podem
ser testadas de forma empírica (Higgi ns e Moore, 2000; Peterson, 2013; Whall , 2005 ).
U ma teoria de médio alcance pode se r (1 ) a descrição de determinado fenômeno;
(2 ) a explicação da relação entre fen ô menos; ou (3 ) a previsão dos efeitos de um fen ô-
meno ou outro (Fawcett e DeSanto-M adcya, 2013 ). Muitos pesquisadores preferem
trabalhar com proposições e teorias caracterizadas como de médio alcance em lugar das
estruturas conceituais, pois elas proporcionam uma base para a geração de hipóteses
testáveis relacionadas a determinados fen ô menos de enfermagem e a cerras populações
de clientes (C hinn e Kramer, 2011; Ketefian e Redman , 1997 ). A quantidade de teorias
de médio alcance criadas e usadas por enfermeiros cresce u muito nas duas últimas dé -
cadas. Os exemplos incluem o apoio soc ial , a qualidade de vida e a promoção da saúde.
Os Capítulos 10 e 11 descrevem uma teoria de médio alcance em detalhes.

Teorias práticas
As teorias práticas são também chamadas de microteorias, teorias prescritivas ou teorias
específicas à situação e são as men os complexas. São mais específicas que as de mé -
dio alcance e produzem instruções específicas para a prática ( Higgins e Moo re , 2000;
40 Melanie McEwen e Evelyn M. W ills

Peterson, 2013 ; Whall, 2005 ). Contêm o menor número de conceitos e referem -se a fe-
nô menos específicos, facilmente definidos. Têm um alcance estreito, explicam um aspec-
to pequeno da realidade e querem ser prescritivas. Essas teorias costumam ser limitadas a
populações ou campos específicos da prática e, com frequência, usam o conhecimento de
outras disciplinas (McKenna, 1993 ). Exemplos de teorias práticas desenvolvidas e usadas
por enfermeiros são sobre a depressão pós-parto, vínculo com o bebê e controle da dor
oncológica. Os Capítulos 12 a 18 apresentam mais informações sobre as teorias práticas.

Tipo ou finalidade de uma teoria


Em seu trabalho seminal, Dickoff e James ( 1968 ) definiram as teorias como invenções
intelectuais destinadas a descrever, explicar, prever ou prescrever fenômenos. As autoras
descreveram quatro tipos de teorias, cada uma embasada na outra. São elas:
• Teorias de isolamento dos fatores (tcorias descritivas)
• Teorias de relação dos tàtores (teorias explicativas )
• Teorias relacionadas com a situaçào (teorias previsíveis ou tcorias promotoras ou
inibidoras)
• Teorias produtoras de situações (teorias prescritivas )
Dickoff e James (1968 ) afirmaram que a enfermagem, como profissão, deveria ir
além do nível das teorias descritivas ou explicativas, tentando atin gir aquelas de níveis
mais altos - teorias relacionadas às situações/ preditivas e produtoras de situações/ pres-
critivas.

Teorias descritivas (de isolamento dos fatores)


As teorias descritivas são as que descrevem, observam e nomeiam conceitos, proprie-
dades e dimensões . Uma teoria descritiva identifica e descreve os principais conceitos
dos fenôme nos, mas não explica como ou por que os conceitos estão relacionados.
A finalidade da teoria descritiva é proporcionar observação e signi ficado referentes aos
fenômenos . É gerada e testada por técnicas da pesquisa descritiva, incluindo análise de
conceito, estudos de caso, fenomenologia, etnografia e teoria fundamentada (Young et
aI., 200 I ).
Exemplos de teorias descritivas são facilmente encontrados na literatura de enfer-
magem. Dombrowsky e Gray (2012 ), por exemplo, usaram o processo de análise de
conceitos para elaboração de um modelo conceitua i que descrevesse as experiências e
os fatores colaboradores para continência e incontinência urinárias. Em outro traba-
lho, usando metodologia de teorias fundamentadas, Kanacki , Roth , Georges e Herring
(20 12 ) desenvolveram um modelo teórico que descreve a experiência de cuidar de um
cônjuge à morte, e Busby e Witucki -Brown (2011 ) elaboraram uma teoria que descreve
a percepção situacional entre profissionais de cuidados de emergência . Lasrly, Robles-
-Silva (2008 ) usaram a etnografia para a construçào de um modelo conceituai explican -
do as múltiplas fases vividas por cuidadores no trabalho com adultos pobres e cronica-
mente doentes no México.

Teorias explicativas (de relacionamento de fatores)


As teorias de relacionamento de fatores, ou teorias exp licativas, são as que relacionam
conceitos entre si, descrevem inter-relações entre conceitos ou proposições e especifi-
cam associações ou relações entre alguns conceitos . Tentam demostrar como e por que
os conce itos estão relacionados e podem lidar com a causa e o efeito e as correlações
ou regras que regulam as interações . São desenvolvidas pela pesquisa correlacionai e,
cada vez mais, por meio de revisão abrangente e síntese da bibliografia . Um exemplo
de teoria explicativa é a teoria da prática da enfermagem com base na espiritualidade
Bases Teóricas de Enfermagem 41

(Nardi e Rooda, 201 1). Ela foi desenvolvida a partir de uma pesquisa com métodos
misros que levantou dados de estudantes de enfermagem sénior sobre vários aspectos
da percepção e aplicação da espiritualidade cm sua prática . Em outro trabalho, uma re-
visão bibl iográfica e uma síntese abrangentes foram usadas por Reimer e Moore (2010 )
para o desenvolvimento de uma teoria de médio alcance, explicando os conhecimenros
específicos de enfermeiros de voo, e por Murrock e Higgins (2009 ) para o desenvolvi -
mentO ele uma teoria de médio alcance que explicou os efeiros da música em resultados
de melhora da saúde.

Teorias preditivas (relacionadas com a situação)


Teorias relacionadas com a situação são obtidas, quando condições sob as quais os con-
ceitos se relacionam são enunciadas, e os enunciados das relações conseguem descrever
de forma consistente futuros resultados. Teorias relacionadas com a situação voltam -se
à previsão de relações ex atas entre conceiros. A pesquisa experimental é usada para gerar
e testar essas teorias na maior parte dos casos.
As teorias preditivas são relativamente dificeis de encontrar na literatura de enfer-
magem . Num exemplo, Cobb (2012 ) usou uma abordagem q uase experimental de
constru ção de modelo para prever a relação entre espiritualidade e condição de saúde
entre adultos com HIV. Em outro exemplo, Chang, Wung e Crogan (2008 ) utilizaram
um a pesquisa quase experimental para criar um modelo teórico em apoio a uma inter-
venção para melhorar a capacidade de um morador em instituição de saúde para idosos
de realização do autocuidado. Sua pesquisa va lidou a premissa de que a intervenção
baseada na teoria melhorou o desempenho das atividadcs cotidianas entre os morado-
res, no grupo de estudo, na comparação com um grupo de controle .
Outro exemplo de teoria preditiva em enfermagem pode ser encontrado no Modelo
de eficácia na prestação de cuidados (Caregiving Effectivencss Model) . O processo que
resume o desenvolvimento dessa teoria foi descrito por Smith e colaboradores (2002 ) e
combinou inúmeros passos na construção da teoria, nos testes empíricos e na validação.
Nesse modelo, a eficácia na prestação de atendimento depende da interface de inúme-
ros fatores, como as características do prestador de cuidado, as interações interpessoais
entre paciente e prestador de cuidado e o preparo educacional do prestador de cuidado,
combinados com fatores de adaptação, como estabilidade económica, e o próprio esta-
do de saúde do cuidador e a adaptação e os mecanismos de enfrentamenro da família .
O modelo em si detalha, de forma gráfica , a interação desses fatores e descreve como
eles funcionaram, de modo coletivo, para impactar a eficácia na prestação de cuidado.

Teorias prescritivas (produtoras de situação)


Teorias produtoras de situação são aquelas que prescrevem as atividades necessárias para
alcançar as metas definidas. Abordam a terapêutica da enfermagem e as consequências
das intervenções, incluem proposições que exigem mudança e preveem as consequên -
cias das intervenções de enfermagem . Devem descrever a prescrição, as consequênci as,
o tipo de cliente e as condições (Meleis, 2012 ).
As teorias prescritivas estào entre as mais dificeis de identificar na literatura de en -
fermagem. U m exemplo é o t rabalho de Walling (2006), que apresentou "u ma teoria
prescritiva explicando a acupuntura" . O modelo descreve como a acupuntura pode ser
usada para reduzir o estresse e fortalecer o bem -estar. Em outro exemplo, Auvil -Novak
( 1997 ) descreveu o desenvolvimento de uma teoria de médio alcance de intervençào
cronoterapêutica para a dor pós-operatória, fundamentada em três estudos experi men -
tais de alívio da dor entre clientes pós-cirúrgicos. A teoria usa uma abordagem depen -
dente do tempo para a investigação da dor e proporciona intervenções de enfermagem
diretas para lidar com a dor pós-operatória.
42 Melanie McEwen e Evelyn M. WiIIs

Aspectos do desenvolvimento da teoria na enfermagem


Inúmeros aspectos relacionados ao uso da teoria na enfermagem receberam atenção
significativa na literatura. O primeiro é a questão da teoria emprestada versus a teoria
exclusiva. Um segundo aspecto é o metaparadigma da enfermagem e um terceiro é a
importância do conceito de cuidado cm enfermagem.

Teoria emprestada versus teoria exclusiva na enfermagem


Desde a década de 1960, a questão do empréstimo - ou compartilhamento - de teorias
de outras disciplinas é levantada na discussão da teoria de enfermagem. O debate relati-
vo a teorias emprestadas/ comparti lhadas centraliza-se na necessidade percebida de uma
teoria exclusiva para a enfermagem, discutida por muitos teóricos da área.
A principal premissa alegada pelos opositores à teoria emprestada é que apenas as
teorias fundamentadas na enfermagem devem orientar as ações da disciplina. A segu nda
premissa que apoia a necessidade de teorias exclusivas é que qualquer teoria que evolua
de uma área prática de enfermagem é, substancialmente, enfermagem. Embora a teoria
possa ser emprestada e aplicada ao domínio das ações de enfermagem, ela é transfo r-
mada em teoria de enfermagem, pois aborda os fenômenos internos da área da prática.
Os oponentes ao uso de teorias emprestadas acreditam que o conhecimento de
enfermagem não deve ser matizado pelo uso da teoria da fisiologia , psicologia, socio-
logia e educação. Além disso , consideram que emprestar exige retorno c que a teoria
não é essencialmente de enfermagem se os conceitos forem emprestados (Levi ne , 1995 ;
Risjord , 2010 ).
O s proponentes do uso de teoria emprestada em enfermagem acham que o co-
nhecimento pertence à comunidade científica e à sociedade como um todo, não sendo
propriedade de indivíduos ou disciplinas (Powers e Knapp, 201 I ). Na realidade , esses
indivíd uos sentem que o conhecimento não pertence ao domínio particular de uma dis-
ciplina, e que o uso do conhecimento gerado por qualquer disciplina não é emprestado,
mas compartilhado. Além do mais, a teoria compartilhada não diminui os conhecimen-
tos da enfermagem, mas os fortalece (Levine, 1995 ).
Ainda , os defensores de teorias emprestadas ou compartilhadas acreditam que,
como outras ciências aplicadas, a enfermagem depende de teorias de outras disciplinas
para sua fundamentação teó rica . Por exemplo, a teoria dos sistemas gerais é usada na
enfermagem, na biologia, na socio logia e na engenharia. Diferentes teorias do estresse e
da adaptação são valiosas para enfermeiros, psicólogos e médicos .
a realidade, todas as teorias de enfermagem incorporam conceitos e teorias com-
partilhadas com outras d isciplinas para o rientar o desenvolvimento da teoria, da pes-
quisa e da prática. No entanto, adotar simplesmente conceitos Ou teorias de outra dis-
ciplina não os converte em conceitos e teorias de enfermagem . É importante, por isso,
que teóricos, pesquisadores e profissio nais usem os conceitos das outras disci plinas com
propriedade. A ênfase deve se r dada à redefinição e à síntese dos conceitos e das teorias
de acordo com uma perspectiva de enfermagem (Fawcett e DeSanto -Madeya , 2013 ;
Levine, 1995 ).

Metaparadigma da enfermagem
O componente mais abstrato e geral da hierarquia estrutural do conhecimento de en -
fermagem é o que Kuhn ( 1977) chamou de metapamdigllla. Um metaparadigma re -
fere -se, "globalmente, ao assunto de maior interesse ao membro de uma disciplina"
(l'owers e Knapp , 2011, p. 107 ). Incluem as principais orientações filosóficas ou visões
de mundo de uma disciplina, os modelos conceituais e as teorias que orientam a pesqui -
sa e outras atividades acadêmicas, além dos indicadores empíricos que operacionalizam
Bases Teóricas de Enfermagem 43

os conceitos teóricos (Fawcerr e Malinski, 1996). A finalidade ou função de um metapa-


radigma é resumir as missões intelectual e social da disciplina e impor limites ao assunto
dessa disciplina (Kim , 1989 ). Fawcerr e DeSanto-Madeya (2013 ) identificaram quatro
exigências para um metaparadigma, resumidas no Quadro 2- 1.
De acordo com Fawcerr e DeSanro-Madeya (2013 ), na década de 1970 e início dos
anos de 1980, inúmeros estudiosos de enfermagem detectaram um consenso cada vez
maio r de que os fen ô menos dominantes nessa ciência giravam cm torno dos conceitos
de homem (pessoa ), saúde, ambiente e enfermagem . Fawcerr escreveu, pela primeira
vez, sobre os conceitos centrais de enfermage m em 1978, formalizando -os como o
metaparadigma de enfermagem em 1984. Essa articulação de quatro conceitos metapa-
radigmáticos (pessoa, saúde, ambiente e enfermagem ) se rviu como estrutura organiza-
dora em torno da qual prosseguiu o desenvolvimento conceituaI.
Wagner (1986 ) examinou o metaparadigma da enfermagem em profi.lndidade . Sua
amostra de 160 reitores ou diretores de programas de bacharelado em ciências, com
títulos de doutorado em enfermagem, revelou que entre 94 e 98% dos respondentes
concordavam que os conceitos que compreendem o metaparadigma de enfermagem
são a pessoa, a saúde, a enfermagem e o ambiente. A pesquisadora concluiu que os
achados indicava m um consenso na disciplina de enfermagem de que esses eram os
fenômenos dominantes na ciência. Um resumo das definições para cada termo é apre-
sentado adiante.
Pessoa refere -se a um se r composto de necessidades tisicas, intelectuais, bioquímicas
e psicossociais; um campo de energia humana; um ser holístico no mundo ; um sistema
aberro; um todo integrado; um siste ma adaptável; um se r que é maior que a soma de
suas partes (Wagner, 1986 ). As teorias de enfermagem são, frequentemente, diferen -
ciáveis umas das o utras pelas diversas maneiras de conceituar a pessoa ou aquele que re-
cebe o cuidado de enfermagem. Embora algu ns autores tenham expandido o foco para
incluir a família ou a comunidade, a maioria dos modelos de enfermagem orga ni za os
dados sobre o indivíduo como um foco da atenção do enfermeiro (T horne et aI., 1998 ).
Saúde é a capacidade de fi.lIlcionar independentemente; a adaptação bem-sucedida aos
estressores da vida ; a aquisição do potencial total da vida ; a unidade mente , corpo e
alma (Wagner, 1986). Saúde é fenômeno de interesse centra l para a enfermagem desde
o início da disciplina. A literatura de enfermagem demonstra grande dive rsid ade na ex -
plicação da saúde e da qualidade de vida (Thorne et aI. , 1998 ). Realme nte , em trabalho

Quadro 2-1 Exigências para um metaparadigma


1. Um metaparadigma deve identificar um domínio que seja distinta das domínios das
outras disciplinas [ ... ] os conceitos e as proposições representam uma perspectiva
exclusivo poro os questionamentos e o prótica .
2 . Um metaparadigma deve englobar todos os fenômenos de interesse para a dis-
ciplina, com parcimônia [ ...) os conceitos e as proposições sõo globais e nõo hó
redundôncias.
3 . Um metaparadigma deve ter perspectiva neutra [ ... ) os conceitos e as proposições
nõo representam uma perspectiva específica (i.e., paradigma específico ou modelo
conceituai, ou combinação de perspectivas) .
4 . Um metaparadigma deve ser global no âmbito e na substância [ ... ) os conceitos e
as proposições não refletem crenças e valores particulares a uma nação, cultura ou
etnia .

Adoptado de: FawceH e DeSontoMadeya, 2013


44 Melan ie McEwen e Evelyn M. WiIIs

recenre, após uma avaliação crítica dos trabalhos de vários teóricos da enfermagem,
Plummer e Molzahn (2012 ) sugeriram a substituição do termo "sal1de" por "qualidade
de vida". Defenderam que qualidade de vida é uma noção mais inclusiva, uma vez que
sal1de costuma ser entendida cm termos de condição tisica . Diferentemenrc, qualidade
de vida engloba melhor uma perspectiva holística que envolve o bem-estar tisico, psi-
cológico e social, bem como os aspectos espiritual e ambiental da experiência humana.
Ambiente refere -se, geralmenre, aos elemenros externos que afetam o indivíduo; às
condições internas c externas que influenciam o organismo; aos indivíduos próximos
com quem a pessoa inrerage e a um sistema aberto com limites que permitem a troca
de matéria, energia e informação com humanos (Wagner, 1986). Muitas teorias de
enfermagem têm conceituação reduzida de ambienre como os arredores imediatos ou
as circunstâncias do indivíduo. Essa visão limita a compreensão, tornando o ambiente
rígido, estático e natural. U ma visão do ambienre com ml1ltiplas camadas in cenriva O
entendimento da perspectiva do indivíduo e seu contexto imediato e incorpora as estru -
turas sociopolíticas e económicas e as ideologias subjace ntes que influenciam a realidade
(Thorne et aI., 1998 ).
Ellferlllllgem é uma ciência, uma arte e uma disciplina prática e envolve o cuidado.
Suas metas incluem o atendimento dos saud áveis, dos enfermos, a assistência nas ativi -
dades de autocuidado, o auxílio aos indivíduos para atingir seu potencial humano e a
descoberta e o uso das leis naturais de sal1de. As finalidades do cuidado de enfermagem
incluem colocar o cliente nas melhores condições para que a natureza restaure sua sal1-
de, promover a adaptação do indivíduo, facilitar o desenvolvimento de um a interação
entre enfermeiro c clienre, em que as metas estabelecidas em co njunto sejam atingidas
e promover a harmonia entre o indivíduo e o ambiente (Wagner, 1986 ). Além disso , a
prática de enfermagem faci lita, apoia e dá assistência a indivíd uos, famílias, comunidades
c sociedades para o fortalecimento , a manutenção c a recuperação da sal1de, além da
redução e amen ização dos efeitos das doenças (Thorne et aI. , 1998 ).
Além dessas definições, muitos teóricos de grandes teorias e, praticamenre, todos os
comentaristas teóricos incorporam esses quatro termos em suas estruturas conceituais e
teóricas. A Tabela 2-5 apresenta as definições teóricas dos conceitos do metaparadigma
a partir de estruturas conce ituais de enfermage m selecionadas e de outros trabalhos .

Relações entre os conceitos do metoparadigma


Os conceitos do metaparadigma de enfermagem estão vinculados a quatro proposições
idcnrificadas nas obras de Donaldson e C rowley ( 1978 ) e Gortner ( 1980 ). São eles:
1. Pessoa e sal1de - a enfermagem preocupa-se com os princípios e as leis que
comandam os processos humanos de vida e mortc .
2. Pessoa e ambiente - a enfermagem preocupa -se com a padronização das expe-
riências de sal1de humanas no contexto ambie ntal.
3. Sal1de e enfermagem - a enfermagem preocupa-se com as ações ou os proces-
sos de enfermagem que beneficiam os humanos .
4. Pessoa, ambiente c sal1de - a enfermagem preocupa-se com os processos h u-
man os de vida e morte , reconhece ndo q ue os humanos estão num a relação
contínua com se us ambientes (Fawcett e DeSanto-Madeya, 2013, p. 6 ).
Ao abordar como os quatro conceitos atendem às exigências de um metaparadig-
ma, Fawcett e DeSanto-Madeya (2013 ) explicam que as três primeiras proposições re -
presentam temas recorrentes identificados nos trabalhos de Nightingalc e de outros es-
tudiosos de enfermagem . Além disso, os quatro conceitos e as proposições identificam o
foco exclusivo da disciplina de enfermagem c englobam todos os fenómenos relevantes
de maneira parcimoniosa. Por fim, os conceitos e as proposições têm perspectiva neutra ,
Bases Teóricas de Enfermagem 45

Tabela 2-5 Definições teóricas selecianadas das conceitos do metaparadigma


da enfermagem

Conceito de Autor/origem
metoporadigma da definição Definição

Pessoa/humano/ D. Johnson Sistema comportamental com formas padronizadas, repetitivas


paciente e intencionais de comportamento que vinculam a individua ao
ambiente .
B. Neuman Composição dinômica de inter-relaçôes entre as variáveis
fisiológicas, psicológicas, sociocultura is, de desenvolvimento,
espirituais e estruturais bósicas . Pode ser um indivíduo, um gru-
po, umo comunidade ou um sistema social.
D. Orem São distinguidos das outras coisas vivas por sua capacidade
11) de refletir sobre si mesmos e seu ambiente, 12) simbolizar
o que experimentam e (3) usar criações simbólicas (ideias,
polavras) no pensamento, na comunicoção e na orientoção
dos esforços para realização do que é benéfico a si mesmos
ou aos outros .
M . Ragers Campo de energia indivisível , pandimensional, irredutível ,
identificado pelo padrão e manifestando características que
são específicas do todo e que não podem ser previstas pelo
conhecimento das partes.
Enfermagem M . Lein inger Profissão e disci plina aprendida , humonisto e científica que
focaliza os fenômenos do cuidado humano e as atividades
poro assistir, apoiar, facilitar ou possibilitar que indivíduos ou
grupos mantenham ou recuperem seu bem-estar lou saúde), de
formos culturalmente significativas e benéficas ou para ajudar
as pessoas a enfrentar as deficiências ou a morte .
M. Newman O cuidado na experiência de saúde humana .
D. Orem Tipo específico de serviço humano, exigido sempre que a ma-
nutenção do autocuidado contínuo requer o uso de técnicas es-
peciais e o aplicação de conhecimento científico no prestação
de cuidadas ou em seu planejamento .
J. Watson Ciência humana de pessoas e experiências humanas de
saúde/doença mediadas por transações de cuidado humano
profiss ionais, pessoa is, científicas, estéticas e éticas .
Saúde M . Leininger Estado de bem-estar que é culturalmente definido, valorizado
e praticado e que reflete a capacidade dos ind ividuos (ou
grupos) de realizarem suas atividades diórias de papéis, em
formas de vida cu lturalmente expressas, benéficas e padron i-
zadas.
M . Newman Padrão de consciência em evolução e expansão, independen-
temente da forma ou da di reção que toma .
C. Roy Estado e processo de ser e tornar-se uma pessoa integrada e
completa . É um reflexo da adaptação, ou seja, da interação
do pessoa com O ambiente .
J. Watson Unidade e harmonia no interior da mente, do corpo e da
alma . A saúde também está associada ao grau de congruên-
cia entre o eu percebido e o eu vivenciado .
(continuo)
46 Melan ie McEwen e Evelyn M. Wills

Tabela 2-5 Definições teóricas selecionadas dos conceitos do metaparadigma


da enfermagem (continuação)
Conceito de Autor/origem
metoporodigmo do definição Definição
Ambiente M . leininger A totalidade de um evento, uma situação ou uma experiência
particular que dó sig nificado às expressões humanas, inter-
pretações e interações sociais, em determ inado cenário físico ,
ecológico, sociopolítico e cultural.
B. Neuman Todos os fatores internos e externos de influências que circun·
dom O paciente ou seu sistema.
M. Rogers Campo de energia irredutível, pandimensional, identificado
por um padrão e integrado com O campo humano.
C. Roy Todas as condições, circunstâncias e influências que circun·
dom e afetam o desenvolvimento e o comportamento dos
sistemas adaptativos huma nos, com consideração especial aos
recursos do indivíduo e da terra .

fontos: John.on It980); lo ;n;n9or 1199t); N.,mon 11995); Newmon 11990); Orem 1200t); Rogo" I t 990); Roy o Andrew. It999);
Wot.on (1985).

pois não refletem um paradigma ou modelo conceituai específico, não refletindo tam -
bém cre nças e valores de qualquer país ou cultura.

Outros pontos de vista no metaporadigma da enfermagem


H á alguma discordância na aceitação de pessoa/ saúdc/ ambiente/ enfcrmagcm como
um mctaparadigma de enfermagem. Kim ( 198 7, 1989, 20 10 ) identificou quatro do-
mínios (paciente, paciente -enfermeiro, prática e ambie nte), como uma estrutura orga-
ni zadora ou tipologia da enfermagem . Nessa estrutura , a diferença mais sign ificativa
parece ser a colocação dos aspectos de saúde (i.e., as experiê ncias de cuidados de saúde
e o ambiente de cuid ado de saúde ) no domínio do paciente, e a diferenciação entre o
domínio da prática de enfermagem e o domínio paciente -enfermeiro. O último enfoca,
de modo específico, as interações entre enfermeiro e paciente.
Meleis (2012 ) defendia que a enfermagem engloba sete conceitos centrais; intcra-
ção, paciente de enfermagem, transições, processo de enfermagem, ambiente, terapêu -
tica de enfermagem e saúde. A adição dos conceitos de interação, transições e processo
de enfermagem denota a maior diferença entre essa estrutura e aquela mais comumente
descrita - pessoa/ saúde/ ambiente/ enfermagem. (ver o Link à Prática 2-1 que aborda
outras ideias sobre a expansão do metaparadigma de modo a incluir justiça social. ).

Cuidado como componente central da disciplina de enfermagem


Um último debate a se r discutido neste capítu lo centrali za -se no lugar do co nce ito de
cuidado na discip lina e ciê ncia de enfermagem . É um debate crescente na última dé -
cada, motivado pel a urgência percebida de identificação da contribuição exclusiva da
enfermagem para as disciplinas de assistência à saúde e gira em torno atributos e papéis
definidores na prática de enferm agem (Thorne et aI., 1998 ).
O conceito de cuidado oc upa uma posição proeminente na literatura de enferma -
gem, se ndo chamado de a essência da enfermagem por estudiosos reno mados, como
Leininge r, Watson e Erikkson . Na realidade, foi proposto que a enfermage m seja de -
Bases Teóricas de Enfermagem 47

LlNK À PRÁTICA 2-1


Justiça social deve ser parte de um metaparadigma de enfermagem?
Schim, Benkert, Bell, Walker e Danfard 12006) propuseram que a canstruta de "j us-
tiça social" fosse acrescentado ao metaparadigma da enfermagem. Defenderam a
ideia de que a justiça social está interconectado aos quatro conceitos admitidos no
metaparadigma, enfermagem, pessoa, saúde e ambiente. Em seu modela, a justiça
social realmente funciona cama a base central e organ izacionol que vincula os outros
quatro conceitos, em especial, no contexto de enfermagem de saúde pública e, de
modo mais específico, nos ambientes urbanos.
Usando essa perspectiva macra, a meta da enfermagem é garantir uma distri-
buição adequada dos recursos para o benefício dos marginalizados. As estratégias
sugeridas de reforço da atenção à justiça social na enfermagem incluem a mudança
para uma perspectiva de saúde da população e promoção da saúde/prevenção da
doença; de diversificação da enfermagem pelo recrutamento e formação de minorias
pouca representadas na profissão e de envolvimento em ações políticas municipais,
estaduais, nacionais e internacionais. Os autores concluíram que, coma uma pro-
fissão que cuida, a enfermagem deve expandir os esforços cam uma orientação de
justiça social, auxiliando a garantir acesso igual aos benefícios e proteções da socie-
dade a todos .

finida como o estudo do cuidado na experiência de saúde humana (Newman, Sime e


Corcoran -Perry, 199 1).
Embora alguns teóricos (i.e., Watson , Leininger, Boykin ) tenham chegado a iden -
tificar o cuidado como a essência da enfermagem, ainda existe certa rejeição ao cuidado
como 11m conceito central para a enfermagem, embora não seja necessariamente o con-
ceito mais significativo. Thorne e colaboradores (J 998 ) citaram três áreas principais de
discórdia no debate sobre o cuidado na enfermagem. A primeira é a das diversas visões
sobre a natureza do cuidado. Elas variam do cuidado como um traço humano ao cui -
dado como uma intervençào terapêutica e diferem de acordo com a conccituaçào do
cuidado centrado no cliente, no enfermeiro Ou em ambos.
Um segundo aspecto importante no debate sobre o cuidado refere-se ao uso da
terminologia de cuidado para a conceinlação de um papel especializado. Questiona -se a
existência ou não de uma razão forte para alegar que o cuidado seja um domínio exclu -
sivo da enfermagem , quando tantas profissões descrevem sua função como envolvendo
cuidado, e o conceito de cuidado é destaque no trabalho de diversas outras disciplinas
(p. ex ., medicina, assistência social, psicologia ) (Thorne ct a!., 1998 ).
O terceiro aspecto centraliza-se nas implicações para o futuro desenvolvimento da
protissão, no dado de que a enfermagem adote ou não o cuidado como sua obrigação
exclusiva. Observa -se que os enfermeiros devem se questionar se é politicamente corre-
to serem os principais intérpretes de um componente que está ao mesmo tempo dema-
siadamen te ligado ao gênero e desvalorizado (Mcadows, 2007; Thornc et a!. , 1998 ).
Assim, Fawcett e Malinski ( 1996 ) argu mentaram que, embora o cuidado seja parte
de várias conceituações da disciplina de enfermage m, não é um termo dominante em
todos os conceitos; portanto, não representa um ponto de vista abrangente na discipli -
na. Além do mais, cuidar nào é fenômeno exclusivo da enfermagem e os comportamen-
tos de cu id ado não podem ser generalizados a ponto de cruzarem frontei ras nacionais
e culturais.
48 Melanie McEwen e Evelyn M . Wills

Resumo
Como Mart Ng, o estudante de graduação em enfermagem descrito no estudo de caso
de introdução, os enfermeiros que estão numa posição de aprender mais sobre a teoria
e reconhecer co mo e quando aplicá-Ia, precisam ser frequentemente convencidos da
relevância desse estudo para compreenderem seus beneficios. O esrudo da teoria exige
exposição a muitos conceitos, princípios, pensamentos c ideias novas; o estudante quer
saber se o papel de uma teoria é importante na prática, na pesquisa, no ensino e na ad -
ministração d e enfermagem.
Embora o estudo e o uso dos conceitos teóricos na enfermagem rem ontem a
Nightingale, pouco progresso foi feito no desenvolvimento da teoria até os anos de
1960. As últim as cinco décadas, todavia , produziram avanço significativo no desenvol -
vime nto da teoria para a enfermagem . Este capítulo apresentou uma visão geral desse
processo evolutivo. Além disso, foram descritos os tipos básicos de teorias e as suas fi -
nalidades. Os capítulos subsequentes explicarão muitas das ideias aqui introduzidas para
auxiliar os enfermeiros a compreenderem a relação entre teoria, prática e pesquisa c a
desenvolverem mais a disciplina, a ciê ncia e a profissão de e nfermage m.

Tópicos importantes
• "Teoria" refere-se ii explicação sistemática de eventos, em que construtos e conceitos
são identificados, relações sào propostas e previsões sào fe itas.
• Uma teoria dá estrutura e organi zação aos conhecimentos de enfermagem, além de
oferecer uma forma sistem ática de coleta de dados para descrever, explicar e prever a
prática da enfermagem.
• Florence Nightingale foi a primeira teórica moderna da enfermagem; descreveu o
que considerou as metas e o domínio de prática dos enfermeiros .
• Ocorreu uma evolução dos estágios do desenvolvimento de teorias de enfermagem .
Esta ciência está, arualmente, no estágio d o "conhecimento integrado", que enfatiza
a PBE e a pesquisa translacional. Cada vez mais, o desenvolvimento de teorias faz
uso de mctanálises e pesquisas de enfermagem, sendo amplamente dirccionado para
teorias de médio alcance e específicas a si tuações/ práticas.
• As teorias podem ser classificadas pelo alcance do nível de abstração (p . ex ., me-
tateoria, gra nd e g rande teoria, teoria de alcance médio e teoria específica à situa-
ção ), ou pelo tipo ou finalidade da teoria (p . ex., d escrição, ex plicação, previsão
e prescrição ).
• A enfermagem "toma emprestado" ou "compartilha" teorias e conceitos de o utras
disciplinas para orientar a criação de teorias, a pesquisa c a prática. É fundamenta l
que os enfermeiros redefinam e sintetizem esse conceito e teorias compartilhados
conforme uma perspectiva da enfermagem.
• O s concei tos de enfermagem , pessoa , am biente e saúde têm ampla aceitação como
os fenômenos dominantes na enfermagem; foram ide ntificados como um metapara-
digma da enfermagem.

Atividades de aprendizado
1. Examine os primeiros números da Nurs ing Research (anos de 1950 e 1960) e
determine se as teorias ou as estruturas teóricas eram usadas como base paro
a pesqu isa. Que tipos de teorias eram usadas? Revise os números atuais paro
analisar como isso mudou.
Bases Teóricas de Enfermagem 49

2. Examine as primeiros números do American Journal of Nursing (1900-19501 .


Determine se e como as teorias eram usadas na prática de enfermagem . Que
tipas de teorias eram usadas? Revise os números atuais para analisar como
isso mudou.
3. Encontre relatórios que apresentam teorias de médio alcance ou práticos na
literatura de enfermagem . Identifique se essas teorias são de natureza descriti-
va , explicativa, preditiva ou prescritivo .

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CAPíTULO 3

Desenvo vimento
de conceito:
Esclarecimento do significado dos termos

Evelyn M. Wills e Melanie M cEwen

Mary Talbat é uma enfermeira de atendimenta damiciliar cam vá rias anas de ex-
periência. Recentemente, Mary recebeu a atribuição de cuidar da senhora Janet
Benson, que foi submetida a uma mastectom ia . O relatório da patologia revelou um
carcinoma in situ, de crescimento lento, não invasivo, sem gânglios envolvidos, e
ausência de metástases constatada em exames posteriores. A senhora Benson ficou
agradecida por estar, provavelmente, livre da doença .
No hospital, ela evoluiu bem . Porém , depois que recebeu alta e iniciou a qui-
mioterapia, chorava com frequência por coisas aparentemente triviais . Seu marido
chamou Mary porque ficou preocupado com esse comportamento, que não era ha-
bituai na esposa. Normalmente, ela era contida, estoica e aceitava as circun stâncias
da vida , raras vezes , demonstrando emações excessivas. Para melhor entender a
reação da senhora Benson e planejar o cuidado apropriado, Mary consultou Re-
becca Wallis, uma enfermeira especialista em oncologia (ONS - onc%gist nurse
specia/~ . Depois de discutir o caso com Mary, Rebecca marcou uma consulta para
os Benson . A fim de obter dados tanto do senhor Benson quanto da esposa , Rebecca
pediu que cada um deles falasse a respeito de como se sentia sobre o câncer. O es-
poso respondeu que a perda do seio da sua esposa significava pouco para ele; ele a
amava do mesmo modo e estava agradecida por ela estar melhorando.
A senhora Benson pareceu aliviada pela declaração do marido. Em resposta
ao questionamento de Rebecca, concentrou-se em sua tristeza e indagou se isso era
comum nas mulheres submetidas à mastectomia . Rebecca explicou que a reação
era bastante comum , e que os enfermeiros oncológicos na região usavam o termo
"reação de luto pós-mastectomia" para descrevê-Ia. Os enfermeiros especialistas em
oncologia tinham formulado um protocolo de terapia de enfermagem para o luto pós-
-mastectomia que ainda não havia sido testado formalmente . No protocolo, solicita-
va-se que o médico oncologista encaminhasse a paciente para uma investigação com
um enfermeiro psiquiátrico de atendimento domiciliar. Esse profissional entraria em
contato com o médico e o enfermeiro e, se necessário, solicitaria encaminhamento
para um terapeuta . Além disso, um grupo de " Apoio ao câncer de mama " tinha sido
52 Melan ie McEwen e Evelyn M. Wills

organizada na região par mulheres submetidas à mastectamia . Na grupo, problemas


cama a tristeza eram debatidas pelas participantes, e era prestada apoia àquelas
que estavam em recuperação da cirurgia de cãncer de mama . Rebecca recomendou
que os Bensons participassem de um encontro.
O coso do senhora Benson e os problemas do reação de luto pós-mastectomia
em geral induziram Rebecca o procurar mais informações sobre o comportamento
de pacientes de cãncer de mamo. A revisão do literatura sugeriu que os fenõmenos
mereciam estudo mais minucioso poro desenvolver uma base de conhecimentos poro
o prático . Devido o suo formação, percebeu que necessitava , primeiramente, definir
e dor nome 00 problema . Poro isso, escolheu estratégias de desenvolvimento de con-
ceitos aprendidos em seu programo de pós-graduação em enfermagem poro iniciar
o preparação poro o estudo de pesquiso formal.

Enfermeiros experientes, embora focalizados na aplicação prática do conhecimento de


enfermagem baseado em evidências, demonstram uma inclinação à ge neralização do que
apre ndem , de um grupo de clientes para outros clientes com problemas similares. Isso
é óbvio em discussões profissionais de enfermeiros clínicos, principalmente os educados
para a prática avançada, que talvez afirmem: "Vemos determinados fenómenos com fre -
quência suficiente, na prática, para desenvolvermos protocolos ou intervenções clínicas."
Esses fenómenos observados são considerados pelos enfermeiros aspectos confiáveis,
resistentes e estáveis da experiência prática, tenham ou não recebido uma denominação
e tenham ou não sido pesquisados (Kim, 2010 ). A prática especializada e o ensino forta -
lecido levam os enfermeiros assistenciais a reconhecer aspectos comuns nos fenõmenos
que sugerem necessidade de pesquisa. Isso, por sua vez, pode orientar o desenvolvimen -
to de hipóteses clínicas e o teste das intervenções. Com o foco atual na prática baseada
em evidências, uma descrição clara dos conceitos estudados nas pesquisas exige que os
elos entre fenómenos, conceitos e prática fiquem esclarecidos (Hupcey e Penrod, 2008 ).
Para o enfermeiro que pretende examinar, de forma discriminada, formal c concreta
um fenómeno em profundidade como o descrito há pouco, o momento mais lógico
de começar é pela definição do fenómeno ou do conceito para estudo posterior. Essa,
no entanto, não é uma tarefa fáci l, e tempo , pesquisa e esforços significativos devem
ser dispendidos para definir de maneira adeq uada os conceitos de enfermagem . Para
sim plificar o processo, inúmeras estratégias e métodos de análise, desenvolvimento e
esclarecimento de conceitos sào propostos e usados pelos acadêmicos de enfermagem
há muitos anos .
A justificativa para o desenvolvimento de conceitos e os vários métodos comu mente
usados pelos enfermeiros é assunto deste capítulo. O que permitirá que enfermeiros
assistenciais desenvolvam e esclareçam significados dos fenómenos encontrados na prá -
tica. O resultado pode, então, servir de base para um maior desenvolvimento da teoria
para a pesquisa e a prática.

o conceito de "conceito"
Conceitos são termos referentes a fenómenos que ocorrem na natureza ou no pensa -
mento. Conceito é definido como um termo abstrato, derivado de atributos particulares
(Kerlinger, 1986) e "um enunciado sim bólico que descreve um fenómeno ou uma classe
de fenómenos" (Kim, 2010, p. 22 ). Os conceitos podem ser abstratos (p. ex., esperança,
amor, desejo ) o u relativamente concretos (p . ex ., avião, temperatura do corpo, dor).
São formulados em palavras que permitem às pessoas a comunicação de seus significa-
dos acerca das realidades no mundo (CurclitTe e McKenna, 2005; Kim, 2010; Penrod e
Bases Teóricas de Enfermagem S3

Hupcey, 2005 ) e conferem significado a fenômenos que podem , direta ou indiretamen -


te , ser vistos, ouvidos, saboreados, cheiradas ou tocados (Fawcett, 1999 ). Um conceito
pode ser uma palavra (p . ex ., luto, empatia, poder, dor), duas palavras (p. ex ., satisfação
no trabalho, atendimento a uma necessidade, tensão do papel ), ou uma expressão (p. ex.,
vínculo do papel materno, biomarcadores do trabalho de parto prematuro, comporta-
mentos promotores da saúde ). Para concluir, quando os conceitos sào operacionaliza-
dos, se tornam variáveis usadas em hipóteses a serem testadas na pesq uisa.
O s conceitos equivalem a tijolos numa parede , estruturando a ciência (Hardy,
1973 ). Chinn c Kramer (20 11) ac reditam que os conceitos são mais do que termos, e a
elaboração do significado conceituai é uma abordagem vital à construção de teorias cm
que formulações mentais Ou ideias são usadas para representar experiências. Da mesma
maneira , Parse (2006 ) sugere que o estudo formal de conceitos fortalece o desenvol-
vimento de conhecimentos para a enfermagem, por meio do ato de nomear, criar e
confirmar os fenômenos que interessam .
Embora anteriormente se pensasse que os conceitos poderiam ser definidos uma
vez e para sempre, essa ideia foi contestada (Penrod e Hupcey, 2005; Rodgers e Knafl ,
2000 ). O s teóricos hoje entendem que o significado conceituai é criado pela acade -
mia para auxiliar a transmitir seu significado aos leitores e, por fim, para beneficiar a
disciplina. Fluidez conceituai e dependência do contexto são comuns nos escritos so-
bre análise conceituai na literatura atual ( Duncan , Cloutier e Bailey, 200 7; Penrod e
Hupcey, 2005 ). O que torna importante que acadêmicos e pesquisadores definam os
conceitos clara e distintamente para que os leitores possa m compreender o trabalho de
modo completo e cxato. Como os significados conceituais são dinâmicos, devem ser
definidos para o uso específico que o autor Ou pesquisador determinar para o term o .
Na realidade, conceitos são definidos e seus significados são entendidos apenas na estru -
tura teó rica de que fazem parte (Hardy, 1973 ).

Tipos de conceitos
Conceitos explicam o assunto das teorias de uma disciplina . Por exemplo, os conceitos
da psicologia incluem personalidade, inteligência e cognição; os conceitos da biologia
englobam célula, espécie e protoplasma (Jacox, 1974 ). Dubin ( 1978 ) explicou as dife-
renças entre os vários tipos de conceitos, caracterizando-os como enumerativos, asso-
ciativos, relacionais , estatísticos e somativos. A Tabela 3-1 mostra as características e os
exemplos de cada um desses tipos de conceitos.
Na enfermagem , os conceitos foram emprestados ou derivados de outras disciplinas
(p. ex., adaptação, cultura, homeostase ), assim Como desenvolvidos diretamente a partir
da prática e da pesq uisa de enfermagem (p. ex ., vínculo materno -infanti l, comporta -
mentos promotores da saúde, atrito sobre amamentaçào ). Na literatura de enferma-
gem , os conceitos foram categorizados de várias maneiras. Por exemplo , foram descritos
como concretos ou abstratos , variáveis ou não variáveis (Hard)', 1973) e definidos ope-
racional ou teoricamente .

Conceitos abstratos versus conceitos concretos


Os conceitos podem ser vistos num colltill1/l1lIl que vai do concreto (específico) ao
abstrato (geral). Em uma extremidade do cQ,uill1l11m estão os conceitos concretos, com
referentes empíricos simples, diretamente observáveis, que podem ser vistos, sentidos
ou ouvidos (p. ex., uma cadeira, a cor vermelha, a música tipo jazz). Conceitos concre-
tos são limitados por tempo e espaço e observáveis na realidade .
Na outra extremidade do COlltimlllm estão os conceitos abstratos (p. ex . arte, apoio
social, personalidade, papel ). Não são claramente observáveis de forma direta ou indire-
ta e devem ser definidos em termos de conceitos observáveis (Jacox, 1974 ). Os concei -
S4 Melan ie McEwen e Evelyn M. Wills

Tabela 3-1 Tipos de conceitos

Conceitos Corocterísticos Exemplos


Enumerativas Estão sempre presentes e sõo sempre universais Idade, altura, pesa
Associativos Existem openas em algumas condições num Fenê>- Renda, presença de doença, ansie-
mena; podem ter va lar zero dade
Relacianais Podem ser entendidas apenas pela cambinaçõa Idosa (deve combina r conceitos de
ou interaçãa de dais ou mais conceitos enumera- idade e longevidadel
tivos e associativos Mãe (deve combinar homem , mu·
Iher e nascimentol
Estatísticas Relac ionadas à propriedade de uma coisa em Méd ia da pressão sanguínea
termas de sua distribuição na taxa populacional índice de prevalência da HIV/ Aids
Samativas Representam toda uma entidade complexa de EnFermagem, saúde e ambiente
um fenômeno ; são complexos e não mensuráveis

Fo"'.: Dub;" 11978).

tas abstratas sãa independentes de tempa e espaço. Quanto mais abstrato um conceito,
mais ele transcende ao tempo e à geografia (Meleis, 2012 ).
Alguns conceitos são formados a partir de experiências diretas com a realidade; ou-
tros são formados a partir de experiências indiretas. Conceitos relativamente concretos
Ou "e mpíricos" são formados a partir da observação direta dos objetos, das proprieda-
des o u dos eventos. Concei tos descrevendo objetos (i.e., escrivaninha o u cachorro ) ou
propriedades (i.e., frio , duro ) são mais empíricos, pois o objeto ou a propriedade que
representa a ideia (o indicador empírico ) pode ser diretamente observado. As proprie-
dades um pouco mais abstratas, como altura, peso e gênero, também podem ser obser-
vadas ou medidas.
À medida que os conceitos ficam mais abstratos, seus indicad ores empíricos ficam
menos concretos e menos mensuráveis de modo direto , e a investigação dos conceitos
abstratos depende, cada vez mais, das medidas indiretas. Por exemplo, condicionamen-
to cardiovascular, apoio social e autoestima não são propriedades ou objetos diretamen -
te observáveis. Para estudar esses conceitos e outros similares, seus referentes empíricos
devem ser definidos, e os meios para medi -los devem ser identificados ou desenvolvidos.

Conceitos variáveis (contínuos) versus conceitos não variáveis (distintos)


Os conceitos podem se r categorizados como variáveis ou não variáveis (Hardy, 1973 ).
Aqueles que descreve m os fenômenos de acordo com algumas de suas dimensões são de -
no minados pariáJleis. Um conceito distinto (nível de não intervalo ) identifica categorias
ou classes de características. Concei tos distintos incluem gê nero, antecedentes étnicos,
religião e estado civil. As variáveis distintas podem ser categorias de variáveis isoladas,
passíveis de serem respondidas com "sim " ou unão" (p. ex., qualquer mulher está grávi-
da ou não está grávida ; uma pessoa é enfermeiro ou não é enfermeiro ), ou adaptáveis a
uma categoria pré-definida (p. ex., religião, estado civil, nível de educação ).
Os conceitos contínuos (variáveis ) permitem a classificação da dimensão ou da
graduação do fenômeno em um collti1l1/tt1ll (p. ex., pressão sangu ínea, dor) ( Hardin e
Bishop, 20 I O). Os conceitos variáveis incluem qualidade de vida, comportamentos de
promoção da saúde e identidade cultural ). Um ex ame de recente pesquisa de enferma -
gem levou a inúmeros exemplos de conceitos contínuos ou variáveis cm estudo, como
concei tos de esperança, qualidade de vida , resiliência e luto . Em cada caso, o conceito
Bases Teóricas de Enfermagem SS

foi definida de forma operacional e medido por instrumentos, escalas ou outros indi-
cadores para mostrar onde o nível do respondente quanto à variável recaía em relação a
outros ou a uma norma predefinida.

Conceitos definidos teoricomente versus conceitos definidos operocionolmente


Os conceitos podem ser teóricos ou operacionalmente definidos. Uma definição teórica
dá significado ao termo no contexto de uma teoria e permite que qualquer leitor inves-
tigue a validade da definição. A definição operacional diz como o conceito está ligado às
situações concretas e descreve um conjunto de procedimentos que serão realizados para
atribuir um valor ao conceito. As definições operacionais possibilitam que O conceito
seja medido e que as hipóteses sejam testadas. Assim, as definições operacionais formam
a ponte entre a teoria e o mundo empírico (Hardy, 1973 ). Exemplos de conceitos defi -
nidos teórica e operacionalmente são mostrados na Tabela 3-2.

Fontes dos conceitos


Ao iniciar uma revisão dos conceitos encontrados na prática, pesquisa, ensino e
administração de enfermagem, pode -se buscar em vários lugares ou fontes os conceitos
relevantes . Na realidade, a origem dos conceitos de enfermagem pode provir do mundo
natural, da pesquisa ou derivada de outras disciplinas .
Conceitos naturalistas são os encontrados na natureza ou na prática de enferma·
gem, como peso corporal, termorregulação, complicações hematológicas, depressão,

Tobela 3-2 Exemplos de conceitos definidos teórica e operacionalmente

Conceito Definição teórica Definição operacional Fonte

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ras ao oferecimento de aten· (Score on the Spiri· lity and spiritual caring :
dimento espiritual tual Core Practice Nurses perspectives and
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aeute care environments .
Journa/ of Clinica/ Nursing,
21(19). 2126-2135 .
56 Melanie McEwen e Evelyn M. Wills

dor e espiritualidade . Podem estar num COIltil/tII/III do concreto ao abstrato, e alguns


podem ser de fato mensuráveis (p . ex ., peso corpora l, tempe ratura ), sendo outros
(como dor ou espiritualidade ) apenas indirctamente e em tese mensuráveis.
Conceitos com base na pesquisa são o resultado do desenvolvimento conceituai que
está fundamentado nos processos de pesquisa . O teórico/ pesquisador estuda a área de
interesse e identifica os assuntos. Por intermédio das abordagens teóricas qualitativas, fe -
nomenológicas ou fundamentadas, o pesquisador pode revelar os sign ificados dos fenô-
menos de interesse e suas relações teóricas (Parse, 1999; Rodgers, 2000 ). Os exemplos
incluem o comportamento de busca da saúde (Cornall)' e McCarthy, 201 I ), as transi -
çõcs dc cuidado (Gear)' c Schumacher, 2012 ), a fadiga associada à compaixão (Jenkins c
Warren, 2012 ) e a presença compartilhada ( Kanacki , Roth e Georges, 2012 ).
Conceitos existentes são o tipo final de conceito. A literatura de enfermagem está
repleta de conceitos adaptados, relativamente bem sintetizados por derivação de outras
disciplinas . Esscs conceitos incluem a hierarquia de necessidades humanas de Maslow
( 1954 ) e a teoria fisiológica do estresse de Selye ( 1956). As teorias do funcionamento
corporal são provcnientcs do estudo da fisiologia (Guyton e Hall, 1996 ). Os conceitos
cmprcstados da mcdicina são encontrados dc forma clara na prática clínica, cm cspccial
nas áreas de atendimento crítico das instituições. Outros conceitos existentes, comu-
mente usados na pesquisa, na administração e na prática de enfermagem , são a empatia,
o sofrimento, o abuso, a esperança e o esgotamento. A Tabela 3-3 resume as três fontes
dos conceitos para a enfermagem.

Análise de conceito/desenvolvimento de conceito


Análise de conceito, desenvolvimento de conceito, síntese de conceito e outros termos
se referem ao processo rigoroso de trazer clareza à definição dos conceitos usados na
ciência . Análise de conceito e desenvolvimento de conceito são os termos usados com
mais frequência na enfermagem e são, em geral, aplicados ao processo de pesquisa que
examina os conceitos quanto a seu nível de desenvolvimento, conforme revelado por

Tabela 3-3 Fontes dos conceitos para enfermagem

Exemplos do literatura
Conceito Fonte Característicos de enfermagem

Conceitos Presentes na prótica de Podem ser definidos e desen- Peso corporal, dor, ter·
naturalistas enfermagem volvidos poro uso no pesquisa marregulaçãa, depressão,
e no desenvolvi menta da teoria camplicaçães hematalé-
Frequentemente, têm implica- gicas, ritmo circadiano
çães médicos, bem como uso desregulado
no enfermagem
Conceitos Desenvolvidos com o uso Frequentemente, relacionam- Esperanço, luto, competên-
com base dos processos de pesqui- -se com uma especialidade de cio cultural , dor crónico
no pesquiso sa qualitativo li .e ., teoria enfermagem
fundamentado ou fenome-
nologia existencial)
Conceitos Emprestados de outros São desenvolvidos poro a pró· Satisfação com o trabalho,
existentes disciplinas tica de enfermagem, mas são qualidade de vida, abuso,
úteis na pesquiso e no teoria adaptação, estresse

Fontes: Cowles e Rogers 11993); Por~ (1999); Verhulst e Schwortz-Borcott (1 99 3); Wang 12000).
Bases Teóricas de Enfermagem 57

sua estrutura interna, uso , representatividade e relação com outros conceitos. Assim, a
análise de conceito/ desenvolvimento de conceito investiga o significado dos conceitos
para promover o entendimento.

Finalidades do desenvolvimento de conceito


o esclarecimento, o reconhecimento e a definição dos conceitos que descrevem os fe -
nômenos é a finalidade do desenvolvimento de conceito ou da análise de conceito. Tais
processos servem como base para o desenvolvimento das estruturas conceituais, das
teorias e das pesquisas.
Como uma parte considerável da base conceituaI da teoria, pesquisa e prática de
enfermagem foi construída com conceitos adorados de outras disciplinas, é importante
um novo exame desses conceitos quanto à relevância e ao ajuste. O processo de ap lica-
ção de conceitos uemprestados" ou "compartilhados" pode ter alterado seu significado,
e é importante revisá -los quanto à propriedade da aplicação (Hupcey, Morse, Lenz e
Tason, 1996 ). Além disso, como o conhecimento está cm dcsenvolvin1cnto contínuo ,
novos conceitos são introduzidos e aceitos , sendo continuamente investigados e aper-
feiçoados. Há, ainda , alguns conceitos insatisfatoriamente definidos , com características
que não foram descritas, enquanto outros já definidos podem apresentar inconsistências
entre a definição e o uso na pesquisa (Morse, Hupcey, Mitcham e Lenz, 1996).
Em resumo, a análise de conceito pode ser usada para avaliar o nível de maturidade
ou desenvolvimento dos conceitos de enfermagem por meio de :
• Identificação de falhas no conhecimento de enfermagem
• Determinação da necessidade de aperfeiçoar ou esclarecer um conceito quando
ele aparenta ter mllltiplos significados
• Avaliação da adequação dos conceitos rivais cm sua relação com outros fenômenos
• Exame da congruência entre a definição do conceito e a maneira como foi ope-
racionalizado
• Determinação do ajuste entre a definição do conceito c sua aplicação clínica
(Morse et a!., 1996)
O Link à Prática 3-1 traz exemplos de uma quantidade de conceitos diferentes ,
sugeridos para desenvolvimento por estudantes de pós-graduação. Alguns (p. ex., Ue
reconciliação com a experiência de nascimento normal" ) derivam -se da prática clínica;
outros (p. ex ., quimioterapia e edema cerebral ) de fontes diferentes da enfermagem.
Poucos (p. ex ., quimioterapia cerebral, completude e envelhecimento bem -sucedido )
podem já ter sido apresentados na literatura de enfermagem e sido até mesmo parte de
pesquisa da enfermagem, embora não seja o caso da maioria.

Contexto para o desenvolvimento de conceito


No decorrer da prática de enfermagem, mllltiplas instâncias de um problema serão vis-
tas, como as mostradas no estudo de caso do começo do capítulo. Ao conversar com
seus pares, os enfermeiros podem esclarecer um problema de forma que os colegas
ente nd am a situação. Eventualmente, o enfermeiro elaborará um termo, uma palavra
ou uma expressão para dar nome ao problema . É assim que começa o método mais ele-
mentar de identificação de um fenômeno teórico - a denominação do conceito.
Ao aperfeiçoar o fenômeno para que possa ser estudado, são instituídos os passos
do processo de desenvolvimento do conceito. Nesse processo , as instâncias do fenô -
meno são coletadas, as similaridades e as diferenças entre o conceito estudado e outros
conceitos são revisadas, as que são importantes para o uso do conceito são extraídas, e o
conceito é definido a partir de sua existência na natureza. É importante isolar a informa-
58 Melan ie McEwen e Evelyn M . Wills

LlNK À PRÁTICA 3-1


Exemplos gerados pelos estudantes de conceitos que
interessam aos enfermeiros
Assim cam o Rebecca, a enfermeira especialista em oncologia do estudo de caso de
introdução do capítulo, é comum os enfermeiros enfrentarem com ideias, conceitos e
fenômenos em sua prática . Trazemos aqui alguns canceitos sugeridos par alunos an-
tigos de pós-graduação que podem ser passíveis de análise ou desenvolvimento con-
ceituai e, em última análise, adequados ao desenvolvimento de teoria e à pesquisa_

Conceitos da literatura e outras disciplinas:


•• Quimioterapia cerebral
Fadiga crónica
• Negação
• Perdão
• Estado funcianal
• Cicatrização
• Edema
• Força interior
• Reassimilação pós-desenvolvimento
• Segunda vítima
• Envelhecimento bem-sucedido
• Termarregulação
• Tempo de esperar
• Completude
• Promoção da saúde genética

Fenômenos oriundos de observação em locais de clínica:


• Os homens sãa cuidadores preocupados
• Reconciliação com a experiência de nascimento normal
• Atendimento paliativo no setor de cuidado neonatal
• Mobilização em final de vida

ção cspccífica dc toda a infarmação quc a ccrca (o contcxto ), mas os cnfcrmciros dcvcm
ver o conccito cmcrgi ndo c tomar ciência do contcxto cm quc elc ocorrc.
No estudo de caso do início do capítulo, os enfermeiros reconheceram o problema
de mulheres com câncer de Illama e sua tristeza periódica e observaram o contexto em
quc o fcnômcno ocorria. Foi importante o foco naquelas situaçõcs relcvantes. Pergun -
tas que podem ser feitas para investigar o contexto incluem: as mulheres tinham mari -
dos que não davam apoio' Suas vidas cstavam ameaçadas pelo envolvimento ganglionar
c as mctástases? Quais foram as expcriências antcriorcs das mulheres com a docnça ou
lesão? Qual é a história do câncer na família dessas mulheres?

Desenvolvimento de conceito e estruturas conceituais


Uma vez que os conceitos foram identificados, nomeados e desenvolvidos, o profissional
pode testá -los cm estudos descritivos, particularmente nos qualitativos, para melhor dc -
Bases Teóricas de Enfermagem S9

senvolver o conceito e tornar explícito seu uso nas situações reais . O conceito pode ser
analisado por sua relação com as muitas facetas da disciplina de enfermagem, e seu signifi -
cado expl icitado para uso dos enfermeiros no trabalho diário ou nas jornadas de estudos.
Estruturas conceituais relacionam conceitos de maneira significativa. Embora as re -
lações sejam postuladas nas estruturas conceituais, frequentemente nem a direção nem
a força delas é tornada explícita para uso na prática ou teste em projetos de pesquisa.
O Capítulo 4 discute de maneira detalhada dos processos usados no desenvolvimento
das teorias e das estruturas conceituais.

Desenvolvimento e pesquisa de conceitos


É necessária uma linguagem comum para a comunicação dos significados dos conceitos
que são parte de teorias. A teoria, a pesquisa e a prática estão vinculadas, e a maioria dos
estudiosos reconhece que elas não podem ser separadas. O s pesquisadores relacionam
os conceitos em estruturas chamadas de modelos e teorias e deles derivam relações pas-
síveis de teste , as hipóteses (Kerlinger, 1986 ).
Hickman (2011 ) aponta que a pesquisa, a teoria e a prática de enfermagem formam
um ciclo, e que a entrada nesse ciclo pode ocorrer em qualquer momento. A pesquisa
tanto precede a teoria quanto é orientada por ela. Teoria e pesquisa orientam a prática
e, inversamente, pesquisa e teoria derivam -se de situações práticas. Assim, a teoria, ao
mesmo tempo em que orienta a pesquisa, é testada no processo de pesquisa. Os elemen -
tos conceituais da teoria que orientam a pesquisa ou estão sendo testados por ela são
nomeados e definidos durante a análise do conceito.
As dificuldades no estudo de um problema de enfermagem podem estar relacio-
nadas à exatidão com que os termos em uso são desenvolvidos e definidos. Conceitos
mal definidos podem levar a falhas na construção dos instrumentos e dos métodos de
pesquisa (Morse, 1995 ). Com frequência, um problema de enfermagem não se encaixa
com exatidão à terminologia existente. Nesse caso, o enfermeiro deve se envolver na
tentativa de desenvolvimento de conceito. Além disso, se não for possível definir um
problema com sucesso para que outros profissionais possam entendê -lo, é necessário o
desenvolvimento do conceito.

Estratégias para análise e desenvolvimento de conceito


Existem múltiplos métodos de construção de significado para os conceitos. Pode -se
fazê -lo pela revisão da literatura de pesquisa, pela crítica acadêmica e pela definição
atenta . Quando da necessidade de um significado formal ou detalhado, opta-se por um
método mais estruturado para o desenvolvimento do conceito.
No início dos anos de 1960, John Wilson (1963 ), um cientista social, desenvolveu
um processo para a definição de conceitos com o objetivo de melhorar a comunicação
c a abrangência dos significados de termos de uso científico. Wilson usou II passos ou
técnicas para orientar o processo de análise de conceito. Uns poucos exemplos recentes
de uso do método de desenvolvimento de conceito de Wilson foram encontrados na
literatura de enfermagem. Buettner-Schmidt e Lobo (2011 ) usaram o método para
revisar o conceito de justiça social, e Saiki e Lobo (2011 ) usaram para revisar o conceito
de revelação. Num terceiro exemplo, Matutina (20 10 ) empregou o método de Wilson
para o exame do conceito de falso conceito ou ideia errónea.
Tendo como fundamento o processo apresentado por Wilson, os enfermeiros pu -
blicaram vários métodos, técnicas e estratégias para o desenvolvimento de conceitos. Es-
tratégias desenvolvidas por diversos acadêmicos da enfermagem serão aqui apresentadas
resumidamente nas seções adiante, com exemplos de trabalhos publicados que usaram
esses métodos, sempre que houver algum .
60 Melanie McEwen e Evelyn M . Wills

Walker e Avant
Walker e Avant explicaram pela primeira vez o processo de análise de conceito para en -
fermeiros em 1986 . Seus procedimentos eram fundamentados no método de vVilson , o
qual eles esclareceram, para que os estudantes de pós-graduação pudessem ap licá -lo ao
examinarem os fenómenos de interesse para os enfermeiros. Três processos diferentes
foram descritos por Walker e Avant (20 II ): análise, síntese e derivação de conceitos.

Análise de conceito
A llIuílise de conceito é uma abordagem adotada por Walker e Avant (2011 ) para escla -
recimento dos significados dos termos e sua definição (conceitos ), para que autores e
leitores comparti lhem uma linguagem comum. Uma análise de conceito deve ser feita,
quando eles exigirem esclarecimento ou maior desenvolvimento para sua definição para
estudos de enfermeiros pesquisadores, seja para investigação, desenvolvimento de teoria
ou prática . Esse método de análise de conceito exige uma abordagem em oito passos,
como a listada no Quadro 3-1.

Síntese de conceito
A sílltese de COllceito é usada quando os conceitos exigem desenvolvimento com base em
observações ou outras formas de evidência. O indivíduo deve encontrar uma maneira de
agrupar ou ordenar as informações sobre o fenômeno a partir do próprio ponto de vista
ou exigência teórica. São esses os métodos de síntese de conceitos:
1. Síntese qualitativa - conta com dados sensoriais e busca similaridades, diferen -
ças e padrões entre os dados para identificar o novo conceito
2. Síntese quantitativa - exige dados numéricos para delinear os atributos que
pertencem ao conceito e os que não pertencem
3. Síntese literária - envolve a revisão de ampla literatura para adquirir novos
imights sobre o conceito ou encontrar novos conceitos
4 . Métodos mistos - é O uso de quaisquer dos três métodos descritos juntos, seja
em sequência ou combinados (Walker e Avant, 2011 )

Derivação de conceito
A derivação de C01ICeitO, a partir da perspectiva de Walker e Avant (2011 ), costuma ser
necessária, quando há uns poucos conceitos disponíveis no momento para o enfermeiro
que explicitem uma área problemática. É aplicável quando pode ser fcita uma compara-
ção ou uma analogia entre um campo ou uma área que está conceituai mente definido
e outro que não está. A derivação de conceito pode ser útil na geração de novas formas
de pensamento a respeito de um fen ô meno de interesse. Um plano de quatro passos foi

Quadro 3· 1 Passos na análise de conceito


1. Selecionar um canceito .
2. Determinar as metas au finalidades da análise
3. Identificar todos os usos possíveis do conceito.
4. Determinar os atributos definidores.
5. Identificar a casa a servir de modela.
6. Identificar casos limítrofes, relacionados, contrários, inventados e ilegítimos.
7. Identificar antecedentes e consequências.
8. Definir referentes empíricos.

Fonte: Wolker e Avant 12011 . p. 1601.


Bases Teóricas de Enfermagem 61

Quadro 3 -2 Passos na derivação de conceito


1. Tornar-se completamente fam iliarizado com a literatura existente sobre o tópico de
interesse.
2 . Procurar outros campos de modo a achar novas maneiras de ver o tópico de inte-
resse_
3 . Selecionar um conceito/pai, ou um conjunto de conceitos, de outro campo para
uso no processo de derivação .
4. Redefinir o conceito(s) a partir do campo/pai, em termos do tópico de interesse_

Fonte: Wolker e Avont (20 11, p. 76) .

desenvolvido com o objetivo de transferir conceitos semelhantes de disciplinas fora da


enfermagem para o seu léxico (Quadro 3-2 ).

Exemplos de análise de conceito usando as técnicas de Walker e Avant


As técnicas de Walker e Avant são ensinadas há quase três décadas nos programas de
pós-grad uação em enfermagem, com seu método de análise de conceitos o de uso mais
comum na enfermagem . A Tabela 3-4 lista vários exemplos da literatura de enfermagem
antal. Em sua edição mais recente, Walker e Avant (2011 ) descrevem os processos para
cada um dos métodos descritos em profundidade e trazem inúmeros exemplos para
esclarecimento. O leitor é encaminhado ao trabalho deles, assim como aos exemplos
listados, para obter mais informações .

Rodgers
Rodgers publicou, pela primeira vez, seu método evolutivo para a análise de conceito
em 1989. Conforme essa pesquisadora, a análise de conceito é necessária porque os
conceitos sào dinâmicos, "indistintos", dependentes do contexto e possuidores de algu -
ma utilidade ou finalidade pragmática. Além disso, como os fenômenos, as necessidades
e as metas mudam, os conceitos devem ser continuamente aperfeiçoados e as variações
introd uzidas para que se tenha um sign iticado mais claro e útil.
Rodgers (2000 ) examinou dois pontos de vista, ou escolas de pensamento, relativos
ao desenvolvimento de conceito e mostrou que os métodos de cada um diferiam sig-
nificativamente. Denominou esses métodos de pontos de vista "essencialistas" e "evo-
lu cionistas". Em seu trabalho, comparou o método essencialista de desenvolvimento
de conceito, como exemplificado por Wilson (1963 ) e Walker e Avant (1995 ), com o
desenvolvimento de conceito usando o método evolucionista.
O método evolucionista de desenvolvimento de conceito é uma abordagem de
tarefas concomitantes. Nele, as tarefas podem ocorrer todas aO mesmo tempo, não em
uma sequência de passos específicos completados antes de ir aO passo seguinte. As ativi-
dades envolvidas no método evolucionista estão listadas no Quadro 3-3.
Rodgers (2000 ) definiu muitos termos e explicou o processo de análise de conceito
usando a visão evolucionista. O objetivo da análise de conceito determina , até certo grau,
como o pesquisador idmtiftca o COl/ceito de il/teresse e os termos e as expressões selecio-
nadas_ A incorporação de um novo termo à maneira de um enfermeiro ver a situação do
paciente é, com frequência, uma circunstância que garante a análise de um novo conceito.
O objetivo da análise também influencia a seleçlio do celllÍl'io e da amostra para a co-
Ieta de dados. Por exemplo, o cenário pode ser uma biblioteca; e a amostra , a literatura .
A amostra pode estar voltada ao tempo, digamos, a literatura dos últimos cinco anos_
Em qualquer caso, a meta do pesquisador é desenvolver um projeto rigoroso, consisten-
62 Melan ie McEwen e Evelyn M. Wills

Tabela 3-4 Exemplos de onól ises de conceito usando os métodos de Wolker e Avont

Conceito Referêncio

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Tolerãncia Moore, H.K. e Walker, C.A. (2011) . Tolerance: A cancept analysis . The lournal of
Theory Cons/ruc/ion & Tes/ing, 15(2). 48-52 .

te , com a finalidade de análise . A seleção da literatura das disciplinas relacionadas pode


incluir as que costum am usar o conceito. Uma revisão extensiva inclui toda a literatura
indexada usando o conceito e pode ser limitada por um prazo, como um período de
vários anos .
Um processo de randomização é usado, então, para selecionar a amostra em cada
disciplina ao longo do tempo . Prefere -se uma abordagem de descoberta na colem e
admillistração dos dados. O foco da análise dos dados está na iden tificaçào dos atributos,
antecedentes, consequências e conceitos relacionados ou termos su bstitutos. Os atri -
butos assim locali zados constituem uma "definição real em oposição a uma definição
nominal ou do dicionário" ( Rodgers, 2000 , p. 91 ).

Quadro 3-3 Passos no processo de Rodgers para anólise de conceito


1. Identificar a conceito e as termas associadas.
2 . Selecionar um domínio apropriado (um cenário ou uma amostra) para a coleta de
dados.
3 . Coletar os dados para identificar os atributos do conceito e a base contextuai do
conceito (i.e ., variações interdisciplinares, socioculturais e temporais) .
4 . Analisar os dados em relação às características do conceito.
5. Identificar um modelo do conceito, se apropriado.
6 . Identificar as hipóteses e as implicações para desenvolvimento posterior.

Fonte: Rodgers (2000, p. 85) .


Bases Teóricas de Enfermagem 63

Rodgers define termos mbstitutos como meios de expressar o conceito e não pelo
termo de interesse. Ela diferencia termos substitutos e cOllceitos "elaciollados, mostrando
que aqueles são palavras diferentes que expressam o conceito, enquanto "conceitos re-
lacio nados são parte de uma rede que dá um pano de fundo" e "emprestam significado
ao conceito de interesse" ( Rodgers, 2000, p. 92 ).
A allálise dos dados pode ocorrer simu ltaneamente com a coleta, de acordo com
Rodgers (2000 ), ou pode ser adiada até que todos os dados tenham sido colctados. Ela
é permitida na análise de conceito que usa o processo evolucionista, porque os dados
estão atualmente disponíveis, não sendo criados de forma constante pelos sujeitos como
na pesquisa qualitativa . O pesq uisador deve tomar cuidado ao considerar os dados "sa-
turados", Ou seja, redundantes, cedo demais.
A idmtiftcafão de 1/111 modelo a partir da literatura , d a observação de campo Ou da
entrevista é importante e proporciona um exemplo claro do conceito. Exemplos de ca-
sos reais são preferíveis a casos construídos (em contrapartida com o método de \Vilson
[1963]). A meta é exemp lifica r as características do conceito em contextos relevantes
para favorecer sua clareza e aplicação efetiva.
A illterprctafão dos "mtltlldos envolve a obtenção de imigbt sobre o statm atual do con-
ceiro e a geração das implicações para a pesquisa, com base nesse statllS e nas falhas iden-
tificadas. A interpretação dos resultados pode envolver comparação interdisciplinar, com -
paração temporal e investigação do contexro social em que foi feita a análise de conceito.
O resultado pode ser a idmtificafão dllS implicafões para desenvolvimento posterior
e a pesquisa formal. Os resultados da análise podem ser mais uma direção a pesquisas
posteriores do que o oferecimento de uma resposta final sobre o significado do con -
ceito. As implicações dessa forma de análise de conceito baseada na pesquisa podem
desencadear perguntas para outras pesquisas, Ou podem ser extraídas hipóteses a partir
dos achados . O principal resultado do método evolucionista de análise de conceito
é a geração de mais indagações para pesquisa , e não a definição estática do conceito.
A Tabela 3 -5 lista inúmeras referê ncias para as análises de conceito que usam métod o.
Para mais informações, o leitor deve consul tar Rodgers ( 2000 ).

Schwartz-Barcott e Kim
Um modelo híbrido de desenvolvimento de conceito foi inicialmente apresentado por
Schwartz-Barcott e Kim, cm 1986, sendo expandido e revisado em 1993 e 2000 . Esse
método para o desenvolvimento de conceito envolve um processo de três fases, resumi -
do na Tabela 3 -6.

Fase teórica
Na fase teó rica, pode ser selecionado um conce ito emprestado, um conceito de enfer-
magem pouco desenvolvido ou um conceito da prática clínica . A principal consideração
é que o conceito tenha relevância para a enfermagem. Um encontro clínico po de se r
descrito em detalhes para se chegar ao conceito por meio da análise. A literatura é
1'lIsCltlhada, ampla e sistemática, nas disciplinas que talvez usem o conceito. Um con -
junto de perguntas que fornece um inquérito sobre a natureza essencial do conceito ,
meios de definição clara, e maneiras de favorecer sua mensurabilidade se concentram em
indagações de mensuração e definição. São tratados o sig'liftcado e II lIlC1lsurafão. Isso
exige reflexão para comparar c contrastar os dados. Uma defini fão de trablllbo é escolhi -
da para ser usada na fase final. A definição deve manter uma perspectiva de enfermagem .

Fase de trabalho de campo


Na fase de trabalho de campo, O conceito é confirmado e refinado . Essa fase se integra
com a de literatura e expande-se para uma abordagem mod ificada de pesquisa qualita-
64 Melanie McEwen e Evelyn M . Wills

Tabela 3-5 Modelos de análises de conceito usando os métodos de Rodgers

Conceito Referêncio

Fadiga crônica Jargenson, R. (20081 . Chronic fatigue : An evalutianary concept analysis . Jornal
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tiva (p . ex. , a observação do participante ). O s passos são: O estabelecimento do palco, a


negociação da entrada, a selcçào dos casos e colcta c a análise dos dados.

Fase analítica
A fase analítica fin al inclui O exame dos detalhes pela maneira de revisão da literatura.
O pesqu isador revisa os achados tendo cm vista a finalidade original. Três perguntas
orientam a análise final :
1. Quão ap licável e importante é o conceiro para a enfermagem ?
2. A seleção inicial do conceiro parece justificada'
3. Em que extensão a revisão de literatura, a análise teó rica e os achados empí-
ricos apoiam a presença e a frequência do conceito na população selecionada
para o estudo empírico' (Schwartz -Barcorr e Kim, 2000, p . 147) .
O passo final do processo é a rcdação dos achados. O trabalho pode ser relatado
como um trabalho de campo ou uma análise de conceito . Os elementos que O pes -
quisador deve considerar ao redigir os achados são a duração do estudo, a audiência
buscada, o momento oportuno, o ritmo do processo de amoria, a extensão antecipada
do manuscrito, a quantidade do detalhamento do processo a ser incluída e a ética da
interpretação da análise (Schwartz -Barcorr e Kim , 2000 ).
Várias resultados padem ser concretizados com esse tipo de análise:
1. O significado atual do conceito pode ser apoiado Ou melhorado .
2. Uma definição diferente daquela previamente usada pode se destacar.
3. O conceiro pode ser completamente redefinido .
Bases Teóricas de Enfermagem 65

Tabela 3-6 Fases do modelo híbrido de desenvolvimento de conceito de


Schwartz-Barcott e Kim

Fase Atividades

Fase teórica Selecianar um conceito.


Revisar a literatura .
Determinar a significada e a mensuração .
Escolher uma definição para trabalhar.
Fase de trabalho de campo Estabelecer um palco .
Negociar a entrada em um ambiente .
Selecionar os casos .
Coletar e analisar as dados .
Fase analítica final Pesar os achados.
Redigir a relatório.

Fonte : Schwarlz.sorcott e Kim (2000) .

4 _ Pode resultar um novo e refinado modo de medição do conceito (Schwartz-


-Barcott e Kim, 1993 ).
Exemplos de relatórios publicados usando esse modelo estão listados na Tabela 3 -7 .

Meleis
Meleis (2012 ) descreveu três estratégias para desenvolver o significado conceituai para
uso na teoria, pesquisa e prática de enfermagem . Incluem a investigação, o esclareci -
mento e a análise de conceitos .

Investigação de conceito
A ;'lIlestigaçíio de conceito é empregada, quando os conceitos são novos e ambíguos na
disciplina , quando são camuflados por estarem inseridos na discussão diária de enfer-
magem, ou quando o conceito de outra disciplina está sendo reelaborado para o uso

Tobela 3-7 Exemplos de análises de conceitos usando o método híbrido de


Schwartz-Barcott e Kim

Conceito Referência

Ser sensível Sayers, K.l. e de Vries, K. (20081 . A concept development 01 "being sensitive" in
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66 Melanie McEwen e Evelyn M . Wills

na enfermagem . A investigação pode despertar os enfermeiros para um novo conceito


ou revitalizar os significados de um conceito excessivamente usado, visando a torná-lo
explícito para a prática, a pesquisa e a construção da teoria . O s passos que Meleis (2012 )
sugere para essa tarefa são:
1. Identificação dos principais componentes e dimensões do conceito
2. Levantamento das perguntas apropriadas sobre o conceito
3. Proposição de desencadeadores para manter a investigação
4. Identificação e definiçào das vantagens da continuaçào da investigação do con -
ceito para a disciplina (p. 373 )

Esclarecimento de conceito
O esclflrecilllmto de cOl/ceito é usado para "refinar os conceitos empregados na enfer-
magem sem um acordo claro, compartilhado e consciente sobre as propriedades dos
significados a eles atribuídos" (Meleis, 2012 , p. 374). O esclarecimento de conceito é
uma forma de refinar conceitos já existentes, quando eles não possuem clareza para uma
tarefa específica na enfermagem . Os processos envolvidos no esclarecimento de concei -
to permitem a redução das ambiguidades ao mesmo tempo em que as propriedades são
revisadas de forma crítica. O s processos são apresen tados no Quadro 3-4 .

Análise de conceito
A flllálise de COl/ceito, de acordo com Meleis (20 I 2 ), pressupõe que o conceito já te -
nha sido introduzido na literatura de enfermagem, mas esteja pronto para passar para
o nível de desenvolvimento para pesquisa. Esse processo implica que o conceito se rá
decomposto em sua essência e, então, reconstruído para contribuir para o léxico de
enfermagem . O objetivo da análise é aproximar o conceito do uso na pesquisa ou na
prática clínica para, assim, contribuir para instrumentar o desenvolvimento e o teste
da teoria .
Meleis (2012 ) concentrou -se em uma abordagem integrada ao desenvolvimento
de conceito que inclui definição, diferenciação , delineamento dos antecedentes e das
consequências, modelagem, analogia e síntese. A Tabela 3-8 lista cada um desses com -
ponentes e apresenta as atividades relacionadas ou as tarefas a serem realizadas em cada
fase. Foram localizados na literatura alguns exemplos de uso das estratégias de Meleis.
Por exemplo, Olsen e Harder (2010 ) combinaram as estratégias de Meleis com as de
Schwartz-Barcon e de Kim para descrever uma "enfermagem com foco no trabalho em
rede". Clark e Robinson (2000 ) usaram o trabalho anterior de Meleis para descreverem
o conceito de multiculturalismo, e Felten e Hall (2001 ) usaram as estratégias de Meleis
para descreverem o conceito de resiliência nas mulheres idosas.

Quadro 3·4 Processo de esclarecimento de conceito


1. Esclarecer as limites da conceito, incluindo as atributos que devem ser parte e as
que devem ser excluídas .
2 . Revisar criticamente as propriedades da conceito .
3 . Trazer novas dimensões que não tinham sido consideradas .
4 . Comparar, contrastar, delinear e diferenciar essas propriedades e proporcionar
modelos do conceito .
5. Identificar os pressupostos e as bases filosóficas relativas aos eventos que desenca-
deiam os fenômenos e propor perguntas a partir de uma perspectiva da enfermagem.

Fonte: Meleis 12012, p. 3741 .


Bases Teóricas de Enfermagem 67

Tabela 3-8 Processos de Meleis para o desenvolvimento de conceito

Processo Tarefa ou atividade

Definição Criar defin íçães teórícas e operacionais que esclareçam as ombiguidades, favo-
reçam a precisão e relacio nem conceitos com referentes empíricos.
Diferenciação Separar as similaridades e as diferenças entre o conceito a ser desenvolvido e
outros conceitos semelhantes .
Delineamento de Definir as candiçães contextuais sob as quais o conceito é percebido e se espera
antecedentes que ocorra .
Delineamento de Definir eventos, situações ou condições que podem resultar do conceito.
consequências
Modelagem Definir e identificar modelos li .e., referentes clínicos ou referentes de pesquisa)
para ilustrar a lgum aspecto do conceito. Os modelos podem ser os mesmos, se-
melhantes ou contrários.
Analogia Descrever o conceito com o uso de outro conceito ou fenõmeno similar e que
tenha sido estudado de forma ma is extensiva.
Síntese Juntar achados, signifi cados e propriedades que tenham sido descobertos e des-
crever os passos futuros na teorização .

Fonte, Mele;. 12012. p. 384·3861 .

Morse
Em resposta à preocupação de que alguns conceitos no léxico de enfermagem tenham
sido derivados e não desenvolvidos de forma adequada para a enfermagem, o u tenham
sido excessivamente usados por aqueles que não os esclareceram, Morse (1995 ) criou
um método de desenvolvimento de conceitos para favorecer a clareza e a diferenciação
dos conceitos em enfermagem. Nesse método, ela usou o termo "técnicas avançadas de
análise de conceito" e descreveu os processos de delineamento, comparação e esclare-
cimento de conceito.

Delineomento de conceito
O delinea1llC1lto de COl/ceito é uma estratégia que exige busca extensiva na literatura e auxi-
lia a separação de dois termos que parecem proximamente vinculados . O s conceitos são,
então, comparados e contrastados para identificar o que é comum, o que é similar e o que
é diferente, para que possam ser traçadas as distinções entre os termos (Morse, 1995 ).

Comparação de conceito
A compal'/lçiio de COl/ceito esclarece os conceitos concorrentes, usando, novamente , revi-
são extensa da literatura e mantendo separada a literatura para cada conceito. Três fases
fazem parte da comparação:
1. Pré-condições - o stlltl/S do conceito na enfermagem e seu uso no ensino ou
na prática clínica
2 . Processo - o tipo de resposta da enfermagem ao conceito, em que nível de
conscientização ela ocorre, e, se for identificada com o cliente , em que nível
acontece
3 . Resultados - se o conceito foi usado para identificar o processo ou o produto,
sua exatidão na previsão , a condição do cliente e a experiência do cliente com
o conceito (Morse , 1995, p. 39-41 )
68 Melanie McEwen e Evelyn M . Wills

Esclarecimento de conceito
Para Morse ( 1995 ), o esclarecimmto de COl/ceito é usado com conceitos "maduros" e com
um grande corpo bibliográfico, identificando-os e usando-os. O processo de esclareci-
mento de conceito exige uma " revisão de literatura para encontrar os valores subjacentes
e para identificar, descrever, comparar e contrastar os atributos de cada um" (p. 41 ).
Relatórios publicados usando os métodos de Morse para o desenvolvimento de
conceitos podem ser encontrados na literatura de enfermagem. Por exemplo, Weaver,
Morse e Mitcham (2008 ) usaram O processo de Morse para análise do conce ito de
sensibilidade ética, e Olson e Morse (2005 ) usa ram-no para delineamento do conceito
de fadiga. Em outros trabalhos, Whitehcad (2004 ) empregou o método de Morse para
analisar promoção e educação de saúde; Fasnacht (2003 ) usou os métodos de Morse
para "refinar" O conceito de criatividade, McCormack e colaboradores (2002 ) usaram-
-no para análise de "contexto".

Penrod e Hupcey
Penrod c Hupcey (2005 ) baseara m-se no método de Morse, denominando o se u mé-
todo de "análise de conceito baseada em princípios." Expl icando sua intenção para
"determinar e avaliar o estado da ciência em torno do conceito" (p. 405 ) e "produzir
evidências que revelem a melhor estimativa dos acadêmicos de verdade provável' na
literatura científica" (p. 406 ), delinearam quatro princípios para seu método: epistemo-
lógico, pragmático, linguístico e lógico (Quadro 3-5 ).
Penrod e Hupcey (2005 ) explicam que, em seu método de análise de conceito, os
achados "são resumidos como uma definição teórica que integra um resumo avaliador
de cada critério apresentado pelos quatro princípios abrangentes." Para tal, o pesqui -
sador deve levar em conta três aspectos : ( I ) seleção da li teratura adequada à disciplina
para a revisão; (2) garantia da adequação e propriedade da amostra originária da litera -
tura e (3 ) emprego de "técnicas analíticas na disciplina e em todas as disciplinas." Sua
explicação é de que esse nível avançado de desenvolvimento de conceitos parece ser
mais relevante aos esforços das pesquisas, uma vez que se trata de análise de conceitos
baseada em pesquisa.
Apesar de desenvolvidos apenas mais recentemente, podem ser encontrados exem -
plos de trabalhos publicados usando o método de Penrod e Hupcey (2005 ) para análise

Quadro 35 Quatro princípios de anólise de conceito

Princípio epistemológico baseia-se na pergunta ·0 conceito está definido com clareza


e bem diferenciado de outras conceitos?" (p . 4051 .
Princípio pragmático, em que a pergunta a ser respondida é "O conceito é aplicável e
útil no âmbito ou na indagação científica? Foi operacionalizado?" Nesse princípio,
acredita-se que um conceito operacionalizado tenha atingido um nível de maturida-
de (p . 4051 .
Princípio linguístico pergunta "O conceito é usado de forma consistente e apropriada
no contexto?" (p. 4061 . Da mesma forma que Morse e Rodgers, acredita-se que con-
texto ou falta dele seja um fator importante nesse tipo de análise (p. 4061.
Princípio lógico aplica a pergunta "O conceito tem seus limites na integração teórica
com outros conceitos?" (p. 4061 . Os autores exigem que o conceito não seja in-
distinto em relação a outros conceitos, mas que permaneça logicamente claro e
diferenciado.

Fonte: Penrod e Hupcey {2005, p. 405-4061 .


Bases Teóricas de Enfermagem 69

de conceitos. Exemplifica ndo, Bell , Lucas e White -Traut (2008 ) empregaram o méto-
do baseado em princípios para esclarecimento do termo "organização neurocomporta-
mental do neonato"; Steis, Penrod, Adkins e Hupcey (2009 ) examinaram o conceito
de reconhecimento no contexto das interações enfermeiro- paciente, e Griffith, Hall e
Fields (2011 ) usaram o processo para a descrição de "choro curativo". Para concluir,
Mikkelsen e Frederiksen (20 II ) analisaram o conceito de "cuidado centrado na famí -
lia", empregando o método de Penrod e H upcey.

Comparação dos modelos para o desenvolvimento de conceito


A literatura de enfermagem contém várias comparações e críticas dos diversos mode -
los e métodos para o desenvolvimento de conceito/ análise de conceito. Na realidade,
Hupcey e colaboradores ( 1996 ) e Morse e colaboradores ( 1996) tro uxeram uma
comparação detalhada e bem pesq uisada das técnicas apresentadas por Walker e Avant
( 1986), Schwanz-Barcort e Kim ( 1993 ) e Rodgers (1989 ). O s pontos fortes e as limi -
tações de cada méto do foram descritos nesses trabalhos. Mais recentemente, Duncan
e colaboradores (2007 ) e Weaver e Mitcham (2008 ) revisaram a história da análise de
conceitos, comparando os principais métodos comumente empregados. Finalmente,
Risjord (2009 ) reexaminou o embasamento filosófico e a intenção da análise de concei -
tos e concluiu que, mais do que o desenvolvimento de uma teoria prccedmte, ele deve
ser uma pa rte do desenvolvimento da teoria. A Tabela 3-9 compara os vários formatos
de desenvolvimento de conceitos/ análise de conceitos anteriormente descritos .

Resumo
Rebecca Wallis, uma das enfermeiras do esrudo de caso da introdução identificou o que
acreditou ser um novo fenômeno pertinente a sua prática de enfermagem oncológica e
decidiu desenvolver o conceito de forma mais completa. Aplicando as técnicas de análise
de conceito à reação de luto pós- mastectomia , iniciou um processo de formulação da
in formação sobre o conceito que poderia, finalmente , ser usado por outros enfermeiros
na prática Ou na pesquisa .
O processo de desenvolvimento de conceitos inclui a revisão da área de interesse do
enfermeiro, o exame dos fenômenos próximos, a ponderação dos termos relevantes que
se aj ustam à realidade e a operacionalização do conceito para uso na prática, na pesq uisa
Ou no ensino. Se os enfermeiros assistenciais ou os pesquisadores de enfermagem optam
pelo uso dos métodos propostos por Wilson ( 1963 ), Walker e Avant (2011 ), Morse
( 1995 ), Rodgers (2000 ), Schwartz-Barcott e Kim (2000 ), Meleis (2012 ), Penrod e
Hupcey (2005 ), Ou por uma combinação de métodos, fica claro que o processo de de-
senvolvimento , esclarecimento, comparação e contraste e integração de conceitos bem
derivados e definidos é necessário para o desenvolvimento da teoria e para a orientação
dos estudos de pesquisa. O que, por sua vez, beneficiará a prática. O Capítulo 4 baseia-
-se no desenvolvimento de conceitos , descrevendo os processos usados para vincular
conceitos para a formação de enunciados declaratórios e construir modelos, estruturas
e teorias conceituais.

Tópicos importantes
• Um conceito é um enunciado simbólico que descreve um fenômeno ou classe de
fenômenos.
• Há muitas maneiras diferentes de explicar o u classificar conceitos (p. ex ., absrrato
versus concreto ou variável vcrms distintos.
70 Melanie McEwen e Evelyn M. Wills

Tabela 3-9 Comparação dos métodos selecionados para o desenvolvimento


de conceito

Número Cosas
Autor Método Finalidade de possas construidos Outros lotores/ possas

Walker e Análise de Esclarecimento do 8 Modelo, Identificar os referentes em-


Avant conceito significado dos lim ítrofe, re- píricos e os atríbutos defíni·
termos lacionado, dores; delinear os antece-
contrário dentes e as consequências.
Rodgers Análise Refinamento e es- 5 Apenas Identificar o domínio apro-
evolutiva de clarecimento dos modelo priado (cenário e amostra).
conceita conceitos para uso (identifica- analisar os dados sobre as
na pesquisa e na do - nõo característicos, fazer com-
prática construídol parações interdisc iplinares
ou temporais; identificar hi-
páteses e im plicações para
estudo posterior.
Schwartz- Modelo Apoio ou melhora· 3 fases Modelo de Desenvolver as definições
-Barco" e híbrido de menta do significado caso, caso de trabalho, buscar na lite-
Kim desenvolvi- do conceito elou contrário ratura, observar os partici-
menta de desenvolvimento de pantes, coletar e analisar os
conceito umo maneiro nova dados, redigir os achados.
ou refinada de medir
um conceito
Meleis Desenvol- Definiçõo de con- 7 Modelos Definir conceito, usar uma
vimento de ceitas teórica e iguais ou analogia para descrever um
conceito operacionalmente, semelha n- conceito similar, sintetizar
esclarecimento das tes, modelos os achados; diferencia r as
ambiguidades, re- contrários similaridades e as d iferen-
lacionamento dos ças entre os conceitos seme-
conceitos com os re- Ihantes; delinear os antece-
ferentes empíricos dentes e as consequências .
Morse Compo- Esclarecimento do 3 fases Nõo especi- Uso de revisõo extensivo da
raçõo de significado dos con- ficado literatura para examinar e
conceito ceites concorrentes descrever os pré-cond ições
(sfafus de uso dos conceitos
no ensino ou na prática),
processo e os resultados do
emprego do conceito.
Penrod e Análise de Análise de conceito 4 fases Nõo especi- Amostragem em corpos de
Hupcey conceito baseadas ficados grande número de livros
com base em princí- multidisciplinares desenca-
em princí- pios deia uma definiçõo científi-
pios ca de base teárica .

• dem
Conceitos usados na prática, pesquisa , educação e administração de enfermagem po-
ter origem no mundo natural (p . ex., biologia e ambiente ), na pesquisa ou em
outras disciplinas.
• Análise de conceito/ desenvolvimento de conceito refere -se ao processo rigoroso de
trazer clareza à definição dos conceitos usados na ciência da enfermagem.
Bases Teóricas de Enfermagem 71

• Quando definidos teórica e operacionalmente, os conceitos podem ser prontamente


aplicados à prática, pesquisa, educação e administração de enfermagem .
• São descritos vários métodos de análise de conceito/ desenvolvimento de conceito na
literatura de enfermagem.

MODELO DE ANÁLISE DE CONCEITO


Adiante, um resumo delineando os possas de uma onól ise de conceito usando o método
evolutivo de Rodgers 12000)
Ballard, J. 12010) . Forgetfulness and older adults : Concept analysis . }ournal 01 Advanced Nursing,
6616), 1409-1419.

1. Identificar o conceito e os termos associados.


Conceito: esquecimen to
Termos associadas: perda de memória , demênc ia, teste de memória , prejuízo do memória
associado 00 envelhecimento.

2 . Selecionor um domínio apropriado (cenáriO) poro o coleta de dados .


O domínio para o estudo foi uma pesquiso do Cumu lotive Index to Nursing e Allied Health
l iterature IClNAHl). Excerpo Medica Dotobase IEMBASE) e bases de dados Internurse,
bem como trabalhos publicados em inglês, entre 1962 e 2009. Foi om itida bibliogra-
fia educac ional e relacionado o corpo funcion al de cuidados de saúde.

3 . Identificar os atributos do conceito e sua base contextuai.


Atributos do esquecimento:
Episód ios crescen tes de perda do memória prospectivo, com retardo no tempo de proces-
samento e resposta em idosos caracterizados pelo que segue :
a . Esquecimento induzido por recuperação de dados
b. Declínio na memária prospectiva e de trabalho
c. Atraso no tempo de recordação e de processamento
4 . Especificar os característicos do conceito.
Antecedentes: mudanças biológicos no envelhecimento Imudanços no hipocampo, demên-
cia , derrame). estresse e tensão, prejuízo no input sensorial , efeitos sec undários de
medicamentos, depressão, delirium , deficiência de vitamino B e disfunção tireoidio no
Consequências: foram apresentados dois temos .
a. Percepção do impacto social/emoções - medo, vergonha, raiva e outoestima ba ixo
b. Meca nismo de enfren tamento - adesão ás rotinas, lembretes/ listas, humor

5 . Identificar um modelo do conceito.


Definição de esquecimento - incidência aumen tado de perda episódico do memória pros-
pectivo , tempo de processamento mais lento e retardo no recordação associado 00
envelhecimento .
Dois estudos de coso com origem no pró tica foram apresen tados :
Esquecimento sem déficits em testes - estudo de coso de mulher de 76 anos, com incapaci-
dade passageiro paro recordar informações enquanto visitava o filho. A avaliação de
acompanhamento e o levantamento de dados cogn itivos resu ltaram normais. O lapso
de memória foi atribuído á fadigo e 00 estresse .
72 Melan ie McEwen e Evelyn M . Wills

Esquecimento com déficits nos testes - Estudo de coso de indivíduo com 72 anos de idade
apresentando retraimento e depressão repentinos . O exame inicial revelou depressão e
pre juízo sign ificativo da memória de curto prazo e de proced imentos. Uma tomog rafia
de acompanhamento revelou massa cerebral grande e não operável.

6 . Identificar llipóteses e implicações poro o desenvolvimento.


Poro mais estudos e aplicação o sugestão do autor foi:
pesquisar quais os benefícios de uma testogem da população orientado por enfermeira
paro déficits de memória em adultos mais velhos.
solicitar orientação aos enfermeiros relativo o levantamento de dados do memória e pro'
moção de maior acesso o vias de encam inhamento adequados, quando encontrados
resultados anormais.

Atividades de aprendizado
1. Caletar e revisar várias análises de conceito mencionadas na capítulo . Cama
estão operacionalizadas? Podem ser usadas facilmente na pesquisa?
2 . Revisar os diferentes métodos de desenvolvimento de conceito apresentados .
No que se assemelham? No que diferem? Qual o método que parece ser o de
uso mais fácil?
3. Analisar um fenômeno observado em sua prática que possa ser apropriado
para ma is desenvolvimento. Discutir o fenômeno com colegas e tentar dar-lhe
um nome e determinar como pode ser mais desenvolvida.

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CAPíTULO 4

Desenvo vimento
da teoria:
Estruturação dos relacionamentos conceituais
na enfermagem

Melanie McEwen

Jill Watsan está inscrita em um pragrama de mestrado em enfermagem e inicia o traba-


lho em sua tese. Como enfermeira de saúde ocupacional em uma grande empresa de
telecomunicações há sete anos, Jill concentrou grande parte de sua prática na área da
promoção da saúde. Organiza inúmeras feiras de saúde, lidera incontáveis sessões de
auxílio à saúde, divulga regularmente informações de saúde na inlranele organiza pro-
gramas de rastreamento para mu itas doenças. Apesar de seus esforços para melhorar
a saúde dos trabalhadores, muitos ainda fumam , estão com excesso de peso, não se
exercitam e têm outros hábitos negativos de estilo de vida . Percebendo que a falta de in-
formação sobre aspectos relacionados com a saúde não é o problema , Jill concentrou-se
em tentar entender por que as pessoas escolhem não se engajar nas práticas positivas
de saúde. Em consequência , passou a interessar-se pelo conceito de motivação.
Em uma das suas primeiras disciplinas no programa de mestrado, Jill comp letou
uma anál ise do conceito de motivação de saúde. Durante o exercício, ela definiu o
conceito, identificou os antecedentes, as consequênc ias e os referencia is empíricos e
desenvolveu inúmeros estudos de caso, incluindo um caso modelo, um caso relacio-
nado e um caso contrário .
À medida que os estudos progred iram , Jill revisou a literatura de enfermagem,
psicologia e sociologia sobre crenças de saúde e motivação de saúde e descobriu
vários teorias relac ionadas. O Modelo da crença de saúde pareceu descrever melhor
sua impressão sobre os assuntos em questão, mas não havia sido desenvolvido para
a enfermagem e não se ajustava completamente à sua conceituação das variáve is e
dos aspectos da motivação de saúde. Para sua tese, ela decidiu modificar esse mode-
lo visando a enfocar o conceito de motivação de saúde e desenvolver um instrumento
para medir as variáveis geradas em seu trabalho anterior.

Na enfermagem, as teorias são explanações sistemáticas de eventos nos quais construtos


e conceitos são identi ficados; rel ações são propostas e previsões são feiras para descre -
Bases Teóricas de Enfermagem 75

ver, explicar, prever ou prescrever a prática e a pesquisa (Dickoff, James e Wiednebach ,


1968; Streubert e Carpenter, 20 II) . Sem uma teoria de enfermagem, as atividades e as
intervenções são orientadas pela memória, tradição, alguma autoridade externa, palpites
ou podem ser, simplesmente , aleatórias.
As teorias não são descobertas; ao contrário, são construídas ou elaboradas para
descrever, explicar ou entender os fenómenos ou solucionar problemas que perturbam
(p. ex ., por que as pessoas não aplicam conhecimento de práticas positivas de saúde' ).
No passado, lideranças da enfermagem viam o desenvolvimento de teorias como um meio
de estabelecer, de forma clara, a enfermagem como profissão e, ao longo dos últimos 50
anos, mu itos teóricos desenvolveram modelos e teorias para orientar a prática, a pesqui -
sa, a administração , o gerenciamento e o ensino de enfermagem. Como abordado no
Capítulo 2, esses modelos e teorias foram criados em níveis diferentes (grandes, de médio
alcance, de prática ) e para finalidades diferentes (descrição, explanação, previsão, etc. ).
O desenvolvimento de uma teoria procura ajudar o enfermeiro a entender a práti-
ca de maneira mais completa e discernível e oferece um método de identificação e de
expressão das ideias-chave sobre a essência da prática. As teorias ajudam a organizar o
conhecimento existente e a fazer novas e importantes descobertas para o progresso da
prática (Walker e Avant, 20 II ). Como exemplificado no estudo de caso relatado, o de-
senvolvimento e a aplicação de teorias da enfermagem são essenciais para revisar, anlali -
zar e melhorar a prática de enfermagem, fazendo com que a profissão evolua ainda mais .

Visão geral do desenvolvimento da teoria


Vários termos relacionados com a criação de uma teoria são encontrados na literatura de
enfermagem . A construção, o desenvolvimento, o embasamento em teorias e a geração
de uma teoria são usados, às vezes, como sinónimos ou intercambiavelmente . Em outros
casos (Cesario, 1997; Walker e Avant, 2011 ), os autores têm conceitos que diferenciam
construtos ou subordinam um termo como componente ou processo num outro. Neste
capítulo, descllvolvimmto da teoria é usado como termo global que se refere aos proces-
sos e métodos usados para criar, modificar ou aperfeiçoar uma teoria . Comtrll fiio de lima
teOP·ia é a expressão aplicada para descrever um dos passos finais do desenvolvimento de
uma teoria, em que seus componentes são organizados e os vínculos especificados.
O desenvolvimento de uma teoria é um processo complexo, que consome tempo
e envolve inúmeros estágios ou fases, desde a concepção dos conceitos ao teste das
proposições teóricas por meio da pesquisa ( Powers e Knapp, 20 II ). Em geral, esse
processo começa com um ou mais conceitos derivados da metateoria ou da filosofia de
uma disciplina . Tais conceitos são posteriormente aperfeiçoados e relacionados uns com
os outros, em proposições ou enunciados, que podem ser submetidos a testes empíricos
(Chinn e Kramer, 201 1; Peterson , 2013 ; Reynolds, 1971 ).

Categorizações da teoria
Conforme descrito no Capítulo 2, as teorias são frequentemente categorizadas usando-
-se diferentes critérios. Podem ser agrupadas com base no âmbito ou no nível de abstra-
ção (grande teoria , teoria de médio alcance , teoria prática ), na finalidade da teoria ou na
fonte ou disciplina em que foi desenvolvida.

Categorização baseada no âmbito ou no nível de abstração


Uma visão geral dos ~níveis de uma teoria" foi apresentada no Capítulo 2. Na enferma-
gem, frequentemente as teorias são vistas com base no âmbito ou no nível de abstração,
cm quc o nível mais global ou abstrato é o filosófico aLI mctatcórico , seguido pclas
76 Melonie McEwen e Evelyn M. Wills

grandes teorias, teorias de médio alcance e a teoria prática . os primeiros anos da teoria
de enfermagem ( 1950-1980 ), o desenvolvimento teórico foi, principalmente, nos níveis
metateóricos e das grandes teorias . Recentemente, no entanto, tem havido uma mu -
dança significativa, com o reconhecimento da necessidade de enfocar mais as teorias de
médio alcance e as práticas (específicas a situações ) que são mais relevantes para a prática
da enfermagem e mais suscetíveis a teste por meio da pesquisa. A seção adiante revisará
e expandirá cada níve l da teoria .

Filosofia, visão de mundo ou metateoria


A metllteorill refere-se aos questionamentos filosóficos e metodológicos relacionados ao
desenvolvimento de uma base teórica para a enfermagem. Também é denominada ~vi ­
são de mundo" por alguns ( Hickman , 2011 ). De acordo com Walker e Avant (2011 ), a
metateoria lida com os processos de geração do conhecimento e de debate dos amplos
aspectos relativos à natureza da teoria, tipos de teorias necessá rios e critérios adequados
para a avaliação de um a teoria . O Capítulo I discutiu inúmeros aspectos filosóficos
relacionados com a visão de mundo ou metateoria na enfermagem, entre os quais a
epistemologia, os métodos de pesquisa e os questionamentos associados.

Grandes teorias
Na enfermagem, as grandes teorias compõem-se de conceitos relativamente abstratos,
que não são operacionalmente definidos e tentam explicar ou descrever aspectos bastan -
te abrangentes da experiência e da resposta humana . As grandes teori as consistem em
estruturas conceituais, que definem as amplas perspectivas para a prática e as maneiras
de olh ar os fenômenos de enfermagem com base nessas perspectivas. Proporcionam
po ntos de vista globais para a prática, o ensino e a pesquisa de enfermagem , mas são
limitadas por causa de sua generalidade e abstração. Na realidade, devido a seu nível de
abstração, essas teorias são, em geral, difíceis de aplicar à prática diária dos enfermeiros
e também difíceis de testar (Hickman, 2011; Higgins e Moore, 2000; Peterson, 2013;
Walker e Avant, 2011 ).
As primeiras grandes grandes teorias enfocavam a relação enfermeiro -cliente e o
papel do enfermeiro. As grandes teorias posteriores expandiram-se para conceitos mais
abrangentes (perspectiva holística, relações interpessoa is, sistemas sociais e saúde ).
As gran des teorias recentes tentam abordar aspectos fenomenológicos da enfermagem
(o cuidado, os aspectos transculturais) (Moody, 1990 ). O s Capítulos 6 a 9 apresentam
um exame das grandes teorias da enfermagem .

Teorias de médio alcance


A necessidade de as disciplinas práticas desenvolverem teorias de médio alcance foi pro-
posta pela primeira vez no campo da sociologia, na década de 1960. Na enfermagem,
o desenvolvimento da teoria de médio alcance está crescendo para preencher as lacunas
entre as grandes teorias e a prática.
Comparadas às grandes teorias, as de médio alcance contêm um número limitado
de conceitos e são, também , de âmbito restrito. Neste âmbito, todavia, algum grau de
generalização é possível em áreas e locais especializados. As proposições são claras e
podem ser derivadas hi póteses testáveis . As teorias de médio alcance cobrem concei -
tos como a dor, o controle dos sintomas, os aspectos culturais e a promoção de saúde
( Higgins e Moore, 2000; Peterson, 2013 ; Walker e Avant, 20 II ). Os Capítulos J Oe J I
enfocam de forma detalhada as teorias de médio alcance e sua ap licação na enfermagem .

Teorias práticas
As teorias práticas (microteorias , teorias específicas à situação ou prescritivas ) explicam
as prescrições ou as modalidades de prática. A essência da teoria prática é uma meta defi -
Bases Teóricas de Enfermagem 77

nida ou identificada e descrições de intervenções ou atividades para o alcance dessa meta


(Walker e Avant, 2011 ). As teorias práticas podem cobrir elementos particulares de uma
especialidade, como a enfermagem oncológica, obstétrica ou cirúrgica, ou relacionar-
-se com outro aspecto da disci plina , como a administração ou a ensino de enfermagem.
Essas teorias comumente descrevem elementos específicos do cuidado de enfermagem,
como o alívio da dor do câncer, ou uma experiência específica, como o ato de morrer e
os cuidados no final da vida .
As teorias práticas contêm poucos conceitos, são de âmbito reduzido e explicam um
aspecto relativamente pequeno da realidade . Têm origem em teorias de médio alcance,
expe riências práticas, grandes revisões da literatura e testes empíricos ( Peterson, 2013 ).
Além disso, quando conceitos e enunciados são operacionalmente definidos, podem
ser testadas por meio de estratégias de pesquisa apropriadas (Higgins e Moore , 2000 ).
Os capítulos 12 e 18 tratam de teorias práticas - ou teorias específicas às situações - com
mais detalhe.

Relação entre níveis de teorias na enfermagem


Walker e Avant (2011 ) afirmam que os quatro níveis de uma teoria podem estar vincu -
lados para direcionar e focalizar a disciplina de enfermagem . Ao descrever, a metateo ria
(visão de mundo ou filosofia ) esclarece as metodologias e os papéis de cada nível subse -
quente do desenvolvimento da teoria (maior, de médio alcance, prática ). Cada nível for-
nece material para mais análise c esclarecimento no nível da mctateoria . Grandes teorias
de enfermagem orientam os fenômenos de interesse no nível de médio alcance . Teorias
de médio alcance auxiliam no aperfeiçoamento das grandes teorias e direcionam as pres-
crições das teorias práticas. As teorias práticas são construídas a partir de proposições
de base cicntífica acerca da realidade e testam a validade empírica dessas proposições à
medida que elas são incorporadas aos cuidados do cliente (Higgins c Moo re , 2000 ).
A Figura 4 -1 esclarece as rel ações entre os níveis de uma teoria na enfermagem .

Categorização baseada na Finalidade


Como já abordado no Capítulo 2, Dickoff e James (1968 ) descreveram quatro tipos de
teorias - de teorias de isolamento de fatores (descritivas), relacionadas a fatores (expli -
cativas ), relacionadas a uma situação (preditivas ) e produtoras de situação (prescritivas).
Cada nível superior de uma teoria baseia-se nos níveis inferiores (Dickoff et aI., 1968 ),
e cada um é revisado e ampliado nas seções que seguem .

Teorias descritivas
As teorias descritivas descrevem, observam e nomeiam conceitos, propriedades e di -
mensões, mas não explicam as inrer-relações entre os conceitos ou as proposições e
não indicam como as mudanças em um conceito afetam outros conceitos. De acordo
com Barnum ( 1998 ), teorias descritivas são o primeiro e mais importante nível de de-

,. Nlvel de metateona ,
Esclarece
,.
,
~
Orienta
Nlvel de grande teoria ," Fornece material para

Aperfeiçoa
Figura 4-1 Relações entre os níveis da
teoria . Fonte : Walker, L. O . e Avant,
K. C. (2011) . Strategies for theory
,. Nlvel de teoria de
medlO alcance
~sta "'" na prática
construction in nursing (S' ed .). Upper
Saddle River, NJ : Prentice-H a ll. Reim-
Dirige
..... Nlvel de teoria pratica
"'" presso com permissão de Pearson Edu-
cation, Inc ., Upper Sadd le River, NJ .)
78 Melanie McEwen e Evelyn M. Wills

senvolvimento de uma teoria, pois determinam o que será percebido como a essência
do fenômeno em estudo. O subsequente desenvolvimento de uma teoria expande ou
aperfeiçoa esses elementos e especifica as relações consideradas importantes na fase des-
critiva. Assim, é fundamental que os constituintes mais significativos do fenômeno se-
jam reconhecidos e nomeados na fase mais precoce do desenvolvimento de uma teoria.
Os dois tipos de teoria descritiva são a denominação e a classificação. As tem·ias de
del101Uinnfão dcSCrCVCl11 a dimensão ou as características do fcnônlcno. As teorias de
classificação descrevem as dimensões Ou as características do fenômeno estruturalmente
inter-relacionadas e que, às vezes, são chamadas de tipologias ou taxonomias (Barnum,
1998 ; Fawcett, 1999 ).
Teorias descritivas são geradas e testadas pela pesquisa descritiva ou explicativa.
As técnicas para a geração e testes de uma teoria descritiva incluem análise de conceito,
estudos de caso, revisão ampla da literatura, levantamentos, fenomenologia , etnografia ,
teoria fundamentada e pesquisa de "quase normal", que descreve a experiência de ado-
lescentes que vivem com desfibriladores cardioversores implantáveis (fenomenologia )
(Zeigler e Tilley, 2011 ); o desenvolvimento de um modelo para o entendimento das
mudanças nos cuidados entre mexicanos pobres e com doenças crônicas (etnografia )
(Robles-Silva, 2008 ) e a teoria de alcance médio proposta da presença da enfermagem
(revisão ampla da literatura ) (McMahon c Christopher, 2011 ). Em outros exemplos, foi
usado um método de estudo de caso, por Zauderer (2008 ), para o exame do fenômeno
do "vínculo mãe - recém-nascido alterado" e por Davidson (20 I O), para o desenvolvi -
mento de uma teoria de alcance médio de apoio a famílias de pacientes em unidades de
atendimento intensivo ( UTI ).

Teorias explicativas
A teoria explicativa é o segundo nível no desenvolvimento de uma teoria. Uma vez que
os fenômenos tenham sido identificados e denominados, podem ser vistos em relação a
outros fenômenos. As teorias explicativass relacionam os conceitos uns com os outros
e descrevem e especificam algumas das associações ou inter-relaçõcs entre eles. Além
disso, elas tentam dizer como ou por que os conceitos são relacionados e podem lidar
com a causalidade, as correlações e as regras que regulam as interações (Barnum, 1998;
Dickoff et aI., 1968 ).
As teorias explicativas podem ser desenvolvidas apenas depois que as partes dos fe -
nômenos tenham sido identificadas e testadas, e são geradas e testadas pela pesquisa cor-
relacionaI. A pesquisa correlacionai exige coleta ou mensuração de dados reunidos por
instrumentos de observação ou de autorrelato que desencadearão dados qualitativos ou
quantitativos (Fawcett, 1999 ). Teorias explanatórias podem ainda ser geradas por pro-
cessos que envolvem uma revisão integrada/ sistemática profunda e revisão rigorosa da
literatura existente para pesquisa. Exemplos de teorias explanatórias da literanlra de en-
fermagem recente incluem o desenvolvimento de uma teoria que descreve as atitudes de
mulheres em relação à atividade fisica (1m, Stuifbergen e Walker, 2010 ), c um exame da
resiliência entre enfermeiros de salas cirúrgicas (Gillespie, Chaboycr, Wallis e Grimbeek,
2007 ). Em um estudo qualitativo, Greco, Nail, Kendall, Cartwright e Messecar (2010 )
elaboraram um modelo teórico de "proteção contra o câncer", descrevendo e explican -
do a interaçào de fatores c crenças que levam a como mulheres idosas tomam decisões
de fazer mamografia para sondagem do câncer de mama . Da mesma forma , usando a
metodologia de teorias fundamentadas, Doering e Durfor (20 11 ) desenvolveram um
modelo de "perseverança na direção da normalidade após o nascimento de um filho"
que explicou os processos de manejo da fadiga, acesso a suporte social e maximização
do sono enquanto as famílias com bebês se adaptam às rotinas do bebê e delas mesmas
na direção de uma "normalidade".
Bases Teóricas de Enfermagem 79

Teorias preditivas
As teorias preditivas descrevem relações precisas entre conceitos e são o terceiro nível
de desenvolvimento de uma teoria. Pressupõem a existência anterior dos tipos mais ele-
mentares de teorias. Resultam da definição dos conceitos e da geração de enunciados de
relações c conseguem descrever de forma consistente resultados futuros . As teorias pre-
ditivas incluem enunciados de relações causais ou consequentes ( Dickoff et aI., 1968 ).
Essas teorias são geradas e testadas pela pesquisa experimental, que envolve a mani -
pulação de um fenômeno para determinar como ele afeta ou modifica alguma dimensão
ou característica de outro fenômeno (Fawcett, 1999 ). Diferentes projetos de pesquisa
podem ser usados nesse processo, como os projetos pré e pós-teste, os quase -experimen -
tos e os experimentos verdadeiros. Essas pesquisas produ ze m dados quantificáveis que
são analisados estatisticamente. Exemplos de teorias preditivas incluem um modelo que
examina a satisfação do paciente com o atendimento do enfermeiro estagiário (Green e
Davis, 2005 ), uma teoria de interdependência familiar que previu as relações entre espi -
ritualidade e bem -estar psicológico entre idosos e seus cuidadores na família ( Kim, Reed ,
Hayward, K.~ng c Koenig, 2011 ), e um modelo de previsão de atividade tisica em idosos
com hipertensão ( Lee e Laftrey, 2006 ). Num trabalho interessante, Tourangeau (2005 )
sintetizou literatura de pesquisa, a partir de múltiplas fontes, para propor um modelo
teó rico prevendo a mortalidade do paciente. Ela identificou os seguintes fatores contri -
buintes ou determinantes para a mortalidade: número de enfermeiros atuantes, desgaste,
satisfação, misto de habilidades, experiência c apoio do papel de enfermeiros, bem como
fatores como conhecimentos do médico, localização do hospital e características do pa-
ciente (p . ex ., idade, gênero, comorbidade, condição socioeconôm ica e cronicidade).

Teorias prescritivas
As teorias prescritivas são consideradas o mais alto nível de desenvolvimento da teoria
( Dickoff et aI. , 1968 ). Prescrevem as atividades necessárias para alcançar metas defini -
das . Na enfermagem, as teorias prescritivas abordam a terapêutica de enfermagem e
preveem as consequências das intervenções (Meleis, 2012 ). Possuem três componentes
básicos: ( 1) metas ou resultados especificados; (2) atividades explícitas a serem realiza-
das para o alcance da meta e ( 3 ) levantamento que articula a base conceituai da teoria
( Dickoff ct aI., 1968 ).
De acordo co m Dickoff e colaboradores ( 1968 ), O resultado ou a meta de uma teo-
ri a prescritiva serve como narma ou padrão segu ndo o qual as atividades serão aval iadas .
A meta deve articular o contexto da situação o que constitui a base para os testes que
determinam se ela foi atingida. As açõcs ou atividadcs especificadas são as intervenções
de enfermagem que devem ser realizadas para alcançar a meta . Essa não será alcançada
sem a atividade, e as prescrições para atividades afetam d iretamente as metas .

Quadro 4 · 1 lista de levantamento de perguntas para as teorias prescritivas


1. Quem realiza a atividade? (agência)
2. Quem ou o que é o receptor do atividade? (paciente)
3. Em que contexto a atividade é desempenhada? (estrutura)
4. Qual é o ponto final da atividade? (término)
5. Qual é o procediment01Juia, técnica ou protocolo orientador da atividade? (proce-
dimento)
6 . Qual é a fonte de energia para a atividade? (dinâmica)

Fonte: Dickoff. Jome. e Weidenboch (1968).


80 Melanie McEwen e Evelyn M. WiIIs

A lista de levantamento amplifica e suplementa as atividades prescritas. Além disso,


serve para preparar as futuras atividades prescritivas. A lista aborda seis perguntas sobre
a atividadc prescrita relacionada com a meta delineada (Quadro 4 - 1). Em termos atuali -
zados, como diretrizes de prática baseadas cm pesquisa, a prática baseada cm evidências
( PBE ) consiste em muitos atributos de uma teoria prescritiva. O Capítulo 12 aborda
esse tó pico com mais detalhamento.
Exemplos de teoria prcscritiva estão se tormlndo mais comuns na literatura, favore -
cidos pelo volume crescente da pesquisa de enfermagem c pelos apelos aumentados para
uma prática baseada em evidências. um trabalho, Ade-Oshifogun (2012 ) apresentou um
modelo de pesquisa testado e apoiado para auxiliar e oferecer suporte a médicos no desen -
volvimento de intervenções de redução ou minimização da obesidade do tronco, em pes-
soas com doença pulmonar obstrutiva crónica ( DPOC ). As descrições da alimentação, dos
exercícios para o soalho pélvico, do toque terapêutico e das precauções relativas ao látex
constituem apenas alguns dos excelentes exemplos de intervenções de enfermagem apre-
sentadas por Bulechek, Butcher, Dochterman e Wagner (2012 ). Para concluir, Finnegan ,
Shaver, Zenk, Wikie e Ferrans (2010 ) desenvolveram a estrutura do " perfil da experiência
do agrupamento de sintomas" para antecipação de grupos de sintomas e derivação de in -
tervenções e orientações de prática clínica entre sobreviventes de câncer infantil.

Categorização baseada na fonte ou na disciplina


As teorias podem ser classificadas com base na disciplina ou na fonte de origem. Confor-
me discutido brevemente no Capítulo I , muitas das teorias usadas na enfermagem são
emprestadas, compartilhadas ou derivadas de teorias desenvolvidas em outras disciplinas.
Como a enfermagem é uma ciência humana e uma disciplina prática, é comum a incor-
poração de tcorias compartilhadas à prática e sua modificação para emprego e teste .
O s enfermeiros usam teorias e conceitos das ciências comportamentais, biológicas e
sociológicas, bem como de teorias de aprendizagem, organizacionais ou administrativas ,
entre outras. Em muitos casos, esses conceitos e teorias serão sobrepostos. Por exemplo,
adaptação e estresse são encontrados, tanto nas ciências comportamentais quanto nas bio-
lógicas, c múltiplas teorias são desenvolvidas usando tais conceitos . Além disso, algumas
teo rias desafiam a colocação em uma única disciplina, mas relacionam-se com muitas ou-
tras. Incluem conceitos básicos, como a teoria de sistemas, a teoria da mudança e a do caos.
Este livro discute inúmeras teorias e conceitos organizados nos termos das ciências
sociológicas, comportamentais, biomédicas, organizacionais c administrativas c das teo-
rias de aprendizagem . A Tabela 4-1 apresenta exemplos de teorias de cada uma dessas
áreas . Embora de nenhuma forma esgotando o assunto, os Capítulos 13 a 17 traze m
info rmações sobre muitas das teorias compartilhadas de uso comum na prática, pesqui -
sa, ensino e administração de enfermagem .

Componentes de uma teoria


Uma teoria tem vários componentes como a finalidade , os conceitos e as definições , os
enunciados teó ricos , a estrutura/ vínculos e o ordenamento e os pressupostos (Chinn e
Kramer, 2011; Hardin e Bishop, 2010; Powers e Knapp, 2011 ). A criação dos modelos
conceituais também é um componente do desenvolvimento de teorias promovido para
melh o r explicar e definir as relações, a estrutura e os vínculos .

Finalidade
A finalidade de uma teoria explica por que ela foi formulada e especifica o contexto e
as situações em que deve ser aplicada. A finalidade també m pode info rmar o contexto
Bases Teóricas de Enfermagem 81

Tabela 4-1 Teoria compartilhada usada na prática e na pesquisa de


enfermagem

Disciplinas Exemplos de teorias empregadas pelos enfermeiros

Teorias das ciências sociológicas Teoria dos sistemas fam iliares


Teoria feminista
Teoria do papel
Teoria da critica social
Teorias das ciências comportamenta is Teoria do vínculo
Teorias da autodeterminação
Teoria da estresse, enfrentamento e adaptação de
lazarus e Folkman
Teoria do comportamento planejado
Teorias das ciências biomédicas Dor
Teoria da autorregulação
Função imunológica
Sintomatologia
Teoria dos germes
Teorias das ciências de gestão e Estrutura da qualidade de Donabedian
administração Teorias do comportamento organizacional
Modelas de conflito e resolução de conflito
Satisfação na trabalho
Teorias de aprendizagem Teoria de aprendizagem sociocognitiva de Bandura
Teoria do desenvolvimento da aprendizagem
Teoria do prospecto

sociopolítico no qual a teoria foi desenvolvid a, as circunstâncias que influenciaram sua


criação, as experiências anteriores do teórico, os cenários em que ela foi formulada e as
tendências da sociedade . A finalidade de uma teoria costuma ser descrita de forma explí-
cita e deve ser encontrada na discussão dessa teoria (Chinn e Kramer, 2011 ).

Conceitos e definições conceituais


O s conceitos e seu desenvolvimento são descritos em detalhe no Capítulo 3. São rótulos
linguísticos atribuídos aos objetos ou eventos e são considerados os blocos construtivos
das teorias. A definição teórica situa o conceito cm relação a outros conceitos e permite a
descrição e a classificação dos fenômenos. Conceitos definidos operacionalmente ligam -se
ao mundo real e identificam referentes empíricos (indicadores ) do conceito que permiti-
rão a observação e a mensuração (Chinn e Kramer, 201 ); Hardin e Bishop, 20) O; Walker
e Avant, 2011 ). As teo rias devem incluir definições conceituais explícitas para descrever
e esclarecer o fenômeno e explicar como o conceito é expresso numa realidade empírica.

Enunciados teóricos
Com o conceito totalmente desenvolvido e apresentado, é possível combi ná- lo com ou -
tros conceitos para criar enunciados que descrevem o mundo real. Enunciados teóricos
ou proposições abrangem a relação entre dois ou mais conceitos e são usadas para co-
nectar conceitos para a criação de teo rias. Os enunciados devem ser formulados antes
que possam ser feitas as explanações ou previsões , e o desenvolvimento de enunciados
que afirmam uma conexão entre dois ou mais conceitos introdu z a possibilidade de
82 Melanie McEwen e Evelyn M . Wills

análise (Hardin e Bishop, 20 I O). Os vários tipos de enunciados teóricos incluem as


proposições, as leis, os axiomas, as generalizações empíricas e as hipóteses (Tab. 4-2 ).
Os enunciados teóricos podem se r classificados em dois grupos. O primeiro con -
siste em enunciados que alegam a existéllcia dos fenômenos ao qual se referem os con -
ceitos (enunciados de existência ). O segundo descreve as ,·elações entre os conceitos
(e nunciados relacionais ) ( Reynolds, 197 1).

Enunciados de existência
Enunciados e definições de existência relacionam -se com conceitos específicos e fa zem
alegações de existência sobre esses conceitos (p. ex., aquela cadeira é marrom ou aquele
ho mem é enfermeiro ). Cada enunciado tem um conceito e é identificado por um ter-
mo aplicado a outro objeto ou fenômeno. Os enunciados de existência servem como
adjuntos de enunciados relacionais e esclarecem significados na teoria. São também
chamados de CIltmcilldos 'tiio relaciollais e podem ser certos ou errados, dependendo
das circunstâncias ( Reyn olds, 197 1).

Enunciados relacionais
Os enunciados de existência podem apenas denominar e classificar objetos. O conheci-
mento da existência de um conceito pode ser usado para transmitir informações sobre
a existência de outros. Um enunciado relacional di z que existe uma conexão entre as
propriedades de dois ou mais conceitos . Essa relação é básica para o desenvolvimento
da teoria e é expressa em termos de enunciados relacionais, que explicam, preveem ,
entendem ou controlam .
Co mo os co nceitos, os enunciados podem ter diferentes níveis de abstração (teó-
ricos e operacionais ). Os enunciados mais gerais contêm conceitos definidos teorica -
mente. Se os conceitos teóricos são su bstituídos por definições operacionais, o enuncia -
do passa a se r "operacionali zado" . Os dois amplos grupos de enunciados relacionais são
os que descrevem uma associaçiio entre dois conceitos e os que descrevem uma relaçiio
CIII/sal entre dois conceitos (Reynolds, 197 1).

Tabelo 4-2 Tipos de enunciados de relações


Tipo de enunciado Características

Axiomas Consistem em um conjunto básico de enunciados ou proposições que afirmam


a relaçõo geral entre os conceitos . Os axiomas sõo relativamente abstratas; por
isso, não são diretamente observados ou medidos .
Genera lizações Resumem os evidências empíricos . As generalizações empíricos proporcionam
empíricos alguma confiança de que o mesmo padrão será repetido nos situações concre-
tos futuros e sob os mesmos condições .
Hipóteses Enunciados que carecem de apoio do pesquiso empírico, mos são selecionados
paro estudo. Suo fonte pode ser a variação de uma lei ou uma derivação de
uma teoria axiamótica, ou gerado pelo intuição do cientista Ipalpite) . Todos os
conceitos em uma hipótese devem ser mensuróveis, com definições operacionais
em situações concretos .
Leis Bem fundamentados, com forte apoio empírico e evidências de regulação em·
pírica . As leis contêm concei tos que podem ser med idos ou identificados nos
cenários concretos.
Proposições Enunciados de uma relação constante entre dois ou mais conceitos ou fotos.

Fontes: Hordy (1973); Jocox (1974); Reynotds (197 1).


Bases Teóricas de Enfermagem 83

Relações associativas ou correlacionais. Os enunciados associativos descrevem con -


ceitos que ocorrem ou existem cm conjunto (Reynolds, 1971; Walker e Avant, 2011 ).
A natureza da associação/ correl ação pode ser positiva (quando um conceitO ocorre Ou
é elevado, o outro ocorre ou é elevado ). Por exemplo, quando a temperatura externa
se eleva durante o verão, o consumo de sorvete aumenta. Um exemplo nos humanos
é uma correlação positiva entre a altura e o peso - à proporção que a pessoa cresce em
geral seu peso aumenta.
A associação pode ser neutra, quando a ocorrência de um conceito não traz infor-
mações sobre a ocorrência de outro. Por exemplo, não existe correlação entre o gênero
e os resultados de um exame farmacológico . Por fim, a associação pode ser negativa.
Nesse caso, quando um conceito OCOrre ou é acentuado, o outro é baixo c vice-versa .
Por exemplo, o fracasso no uso regular de preservativo está associado ao aumento na
ocorrência de doenças sexualmente transmissíveis.
Relações causais. Nas relações causais, um conceito é considerado a causa da ocor-
rência de um segundo conceito . Por exemplo, se a ingestão calórica aumenta, o peso
aumenta . Na pesquisa científica, o conceitO ou a variável que é a causa costuma ser de-
nominado variável independente, e a variável afetada é chamada de variável dependente.
Na ciência existe, com frequência, divergência sobre uma relação ser causal ou ,
simplesmente, uma correlação elevada. Um exemplo clássico é a conexão entre tabagis-
mo e câncer de pulmão. Desde a década de 1940, foi reconhecida a associação entre o
tabagismo c o câncer de pulmão, mas somente nos anos de 1980 foi determinado que
o tabagismo realmente Clll/SIIVII câncer de pulmão . Da mesma forma, predisposição ge-
nética está IIssocilldll a desenvolvimento da doença cardíaca; não está demonstrado que
CIIme doença cardíaca.

Estrutura e vínculos
A estruturação da teoria, por arranjo lógico e vinculações específicas de conceitOs teóri -
cos e enunciados é fundamental para o desenvolvimento da teoria . A estrutura de uma
teoria confere uma forma geral para ela. Essa estruturação inclui a determinação da or-
dem de aparecimento das relações, a identificação das relações centrais e o delineamento
da direção, força c qualidade das relações (Chinn e Kramer, 2011 ).
Embora os enunciados teóricos afirmem conexões entre os conceitos, a justificativa
para as conexões enunciadas necessita ser desenvolvida . Os vínculos teóricos oferecem
uma explanação razoável da causa para as variáveis na teoria estarem conectadas de al -
guma maneira, o que tOrna a teoria plausível. Quando desenvolvidos operacionalmente,
os vínculos contribuem para a possibilidade de teste da teoria, especificando como as
variáveis estão conectadas. Assim, o arranjo conceituai de enunciados c vínculos pode
levar às hipóteses (Hardin e Bishop, 2010 ).

Pressupostos
Os pressupostos são notas tomadas como verdadei ras sem provas. São crenças sobre
um fenômeno que devem ser aceitas como verdadeiras para a aceitaçào da teoria e, em -
bora não possam ser empiricamente testáveis, podem ser questionadas filosoficamente.
Os pressupostos de uma teoria fundamentam-se naquilo que os teóricos consideram evi-
dência empírica adequada para apoiar as proposições, no conhecimento aceito ou nas
crenças Ou valores pessoais (Jacox, 1974; McKenna c Slevin , 2008; Po\Vcrs c Knapp,
20 II ). Os pressupostos podem ter a forma de asserções factuais Oll refletir posições de
valor. Pressupostos factuais sào os conhecidos pela experiência. Pressupostos de valor afir-
mam ou implicam o que está certo, o que é bom ou deveria se r (Chin n e Kramer, 20 II ).
84 Melanie McEwen e Evelyn M . Wills

Em determinada teoria, os pressupostos podem estar implícitos ou explícitos.


Em muitas teorias de enfermagem eles precisam ser "desembaraçados". Além disso,
costum a ser diRcil separar os pressupostos implícitos ou integrados na narrativa da
teoria dos enunciados relacionais (Powers e Knapp, 20 II ).

Modelos
Os modelos são representações esquemáticas de algum aspec to da realidade. Vários
meios são usados em sua construção; eles podem ser objetos tridimensionais, diagra -
mas, fórmulas geométricas ou palavras. Os modelos empíricos são réplicas da reali -
dade observável (p . ex., modelo plástico de um útero ou de um olho ). Os modelos
teóricos representam o mundo real com o uso da linguagem ou dos símbolos e setas
direcionais.
Num trabalho clássico, Artinian ( 1982 ) descreveu a justificativa para a criação de
um modelo teórico ou conceituaI. Ela determinou que os modelos ajudam a ilustrar os
processos pelos quais os resultados ocorrem, especificando as relações entre as variáveis
de forma gráfica, possibilitando o exame quanto a inconsistência, erros ou incomple -
tude . Criando-se um modelo dos conceitos e relações, é possível revelar o efeito de
determinadas variáveis sobre a variável do resultado , em vez de serem feitas asserções de
que toda a variável sob estudo está relacionada com todas as outras. Além disso, o mo-
delo descreve um processo que inicia em algum lugar e termina em um ponto lógico.
Usando o modelo, o indivíduo deve ser capaz de explicar o que ocorre u, prever o que
acontecerá e interpretar o que está acontecendo. Por fim, Artinian declarou que, uma
vez que o modelo tenha sido conceituaimente ilustrado, o fenômeno representado pode
ser examinado em diferentes cenários, testando a utilidade e a possibilidade de genera -
lização da teoria subjacente. A figura no exemplo do final do capítulo traz um modelo
ilustrativo das relações entre as variáveis do acesso percebido a cuidados de câncer de
mama na teoria de mulheres afro-norre -americanas.

Desenvolvimento de uma teoria


Vários fatores são essenciais para que os enfermeiros examinem o processo de desen -
volvimento de teorias. Em primeiro lugar, deve ser reconhecida uma compreensão da
relação entre teoria, pesquisa e prática . Em segundo lugar, o enfermeiro deve estar
consciente da existência de várias abordagens ao desenvolvimento da teoria, com base
na fonte de início (i.e. , a prática, a teoria ou a pesquisa ). Finalmente , o processo de
desenvolvimento da teoria deve ser compreendido. Cada um desses fatores é abordado
nesta seção.

Relação entre teoria, pesquisa e prática


São muitos os enfermeiros que não possuem um verdadeiro entendimento da inter-re-
lação entre a tcoria , a pesquisa e a prática c da sua importância para a contin uidade do
desenvolvimento da enfermagem como profissão ( Pryj machuk, 1996 ). Desde a década
de 1970, acadêmicos de enfermagem comentavam as relações entre teoria, pesquisa e
prática. Na realidade, naquela ocasião, lideranças de enfermagem insistiram para que a
pesquisa fosse combinada com o desenvolvimento da teoria a fim de proporcionar uma
base racional para a prática (Flaskcrud, 1984; Moody, 1990).
Em di sciplinas aplicadas, como a enfermagem , a prática é baseada nas teorias vali -
dadas pela pesquisa. Assim, teoria , pesquisa c prática influenciam-se de forma recíproca,
cíclica e interativa (Hickman , 2011; Marrs e Lowry, 2006 ) (Fig. 4-2 ).
Bases Teóricas de Enfermagem 85

Jt ...
Pesquisa Prática

Teoria Figura 4-2 Ciclo pesquiso , teoria e prótica .

Relação entre teoria e pesquisa


A pcsquisa val id a c modifica a tcaria . Na cnfcrmagcm, as teorias estimulam as cientistas
da enfermagem a explorar problemas significativos para a área. Assim , é aumentado o
potcncial para desenvolver o conhecimcnto de cnfermagcm (Melcis, 2012 ). Tcorias
podem ser usadas para formular um conjunto de generalizações que expliquem as rela-
ções entre variáveis. Quando testados de forma empírica, os resultados de uma pesq uisa
podem ser usados para confirmar, modificar, reprovar ou apoiar uma proposição teórica.

Relação entre teoria e prática


A teori a orienta a prática . Um dos principais usos da teoria é a sua contribuição com
imights sobrc situações de prática da enfcrmagem, por meio da provisão de metas para
a investigação, o diagnóstico c a intcrvenção. Da mcsma forma, pela prática é formad a a
teoria da cnfermagcm e são originadas diretri zcs para a prática. A teoria torna a prática
mais eficiente e efetiva, e o beneficio final da aplicação da teoria à enfermagem é a me-
lh oria no atendimento ao cliente (Meleis, 2012 ).

Relação entre pesquisa e prática


A pesquisa é a chave para o descnvolvimento de uma disciplina. As teorias dc médio
alca ncc c as teorias práticas podcm ser testadas na prática por pesquisa clínica (H ickman,
20 II ). Se os profissionais, individualmente, pretendem desenvolver especialização, de-
vem participar da pesquisa. Em resumo, existe uma necessidade de incentivar os enfer-
meiros a testar e aperfeiçoar teorias e modelos para desenvolvimento de seus pró prios
modelos pessoais de prática (Marrs e Lo",r)', 2006; Pr)'jmachuk, 1996 ).

Abordagens ao desenvolvimento das teorias


Muitas abordagens diferentes podcm ser usadas para iniciar o processo de desenvolvi-
mento teórico . Meleis (2012 ) cita quatro principais estratégias diferenciadas por sua
origem (teoria, prática ou pesquisa ) e por usarem ou não fontes externas à enfermagem
para desenvolver a tcoria . Essas abordagens sào a rcoria -prática -teoria, a prática -teoria,
a pesquisa -teoria e a teoria-pesquisa -teoria . A autora propõe o emprego de uma abor-
dagem integrada ao desenvolvimento de uma teoria . A Tabela 4 -3 resume essas abor-
dagens diferentes.

Teoria-prática-teoria
A abordagem da teoria -prática -teoria para o desenvolvimento de uma teoria começa
com uma teoria (normalmente não pertencente ii enfermagem ) que descreve um fenó -
meno de interesse (Melcis, 2012 ). Essa abordagcm pressupõe que a teoria pode ajudar a
86 Melanie McEwen e Evelyn M. Wills

Tabela 4-3 Estratégias para o desenvolvimento de teorias

Base para a Métodos para a


Origem da teoria desenvolvi menta Tipa de teario desenvalvimenta

Teoria-prático-teoria Uma teoria existente (não Teoria emprestada O teárico seleciona uma
enfermagem) que pode ou compartilhada teoria de não enfermagem,
ajudar a descrever e ex- analisa-o, define e avalia cada
plicar um fenõme no, mas componente e redefine os
que não está completa ou pressupostos, os conceitos e as
inteiramente desenvolvida proposições para refletirem a
para a enfermagem _ enfermagem.
Prática-teoria As teorias existentes não Teoria fundamen- O pesquisador observa o fenô-
são úteis para descrever tada meno de interesse, analisa as
o fenãmeno de interesse; similaridades e as diferenças,
a teoria é derivada de compara e contrasta os respos-
situações clínicas . tas e desenvolve os conceitos e
os vínculos .
Pesquisa-teoria O desenvolvimento da Teoria científico O pesquisador seleciono um
teoria está fundamentado fenõmeno comum , lista e mede
na pesquisa ; as teorias as características do fenõmeno
evoluem dos achados de em uma série de situaçães,
pesquisa replicados e analisa os dados para deter-
confirmados . minar se existem padrões que
necessitam de mais estudo e
formaliza os padrães como
enunciados teóricos .
Teoria-pesquiso-teoria A teoria determino as Teste de teoria O teórico define a teoria e
perguntas da pesquisa ; o determina as proposições para
resultado da pesquisa in- teste; a teoria é modificada ,
forma e modifica a teoria . aperfeiçoada ou mais desen-
volvida com base nos achados
de pesquisa ; em alguns casos,
uma nova teoria é formada .

Fonte: M ele is 120 12) .

descrever ou explicar o fenômeno, embora não seja totalmente coerente com a enferma-
gem e/ ou não seja diretamente definida para a prática da enfermagem; o seu enfoque é,
assim, diferente do enfoque necessário para a enfermagem .
Usando a estratégia da teoria -prática-teoria, o enfermeiro seleciona uma teoria que
possa ser usada para explicar ou descrever uma situação clínica (p . ex., adaptação, es-
tresse, crenças de saúde ). O enfermeiro pode modificar os conceitos e levar em conta
as relações entre os conceitos que não foram propostas na teoria originaL Para tanto,
o enfermeiro necessita ( 1) ter um conhecimento básico da teoria; (2 ) analisar a teoria,
reduzindo-a aos componentes c definir e avaliar cada um deles; (3) usar os pressupostos,
os conceitos e as proposições para descrever a área clínica; (4 ) redefinir os pressupostos,
os conceitos e as proposições para refletirem a enfermagem e (5 ) reco nstruir a teoria
usando exemplos representativos de pressupostos, conceitos e proposições redefinidos
(Meleis, 2012 )_ Os exemp los da estratégia teoria -prática-teoria incluem o emprego, por
Benner, do Modelo de Dreyfus de Aquisição de Habilidades para descrever a prática de
principiante à especializada (Benner, 2001 ) e o emprego, por Roy, da Teoria de Adap-
Bases Teóricas de Enfermagem 87

tação de Nelson para descrever as respostas humanas ( Roy e Roberts, 1981 ). Outros
exc mplos de teoria -prática-teoria na literatura de enfermagem rece ntc incluem um tra-
balho que aplicou a Teoria do Comportamento Planejado para o desenvolvimento de
uma teo ria específica a uma situação de aleitamento matern o (Nelson, 2006 ), e a teo ria
de médio alcance de Davidson (2010 ), com uma abordagem smsel/lflkillg facilitada, que
d á apoio a fa mílias de pacientes em UTI. Este trabalho derivou -se do trabalho de Karl
Weick (200\ ), um especialista em psicologia o rganizacional.

Prática-teoria
Se , aparentemente , nào ho uver uma teo ria apropriada para descrever o u explicar um
fenômeno, as teorias podem se r desenvolvidas d e forma indutiva a partir de situações
clínicas práticas. A abordagem prática -teoria é baseada na premissa de que , em deter-
minadas situações, as teorias existentes não são úteis para descrever o fenômeno de
interesse. O pressuposto é de que o fe nô meno seja suficiente mente importante para
ser pesquisado e que exista um entendimento clínico ainda não articulado sobre ele.
Além disso, o illSiglJt obtido pela d escrição do fenômeno tem o potencial d e lomentar
o entendimento de outras situações similares pelo desenvolvimento de um conjunto de
proposições (Meleis, 2012 ).
Essa estratégia é uma abordagem de teoria fundamentada, que começa com uma
pergunta originária de uma situação prática. Conta com a observação de novos fenôme -
nos em uma si tuação prática, o desenvolvi mento de conceitos e, depois, a rotulagem, a
descrição e a articulação das propriedades desses conceitos. Para isto, o pesquisador o b-
ser va o fenômeno, analisa as similaridades c as diferenças c depois compara e contrasta
as respostas. Seguindo esses passos, ele é capaz de desenvolver conceitos e enunciados
proposi tivos e propo r vínculos ( Meleis, 2012 ). Exemplos da estratégia prática-teoria
para o desenvolvimento de teorias incluem uma situação específica a uma teo ria da
experiência de dor e m pacientes de o rige m caucasiana com câ ncer ( 1m , 2006 ), uma
teoria de "conexão de mundos" para auxiliar cuidadores a satisfazerem às necessidades
emocionais de pacientes que estão morrend o ( Law, 2009 ) e um modelo proposto de
" tornar-se normal", que descreve o processo emocional de recuperação de um acidente
vascular cerebral (AVC) (Gallagher, 201\ ). Finalmente, Falk-Rafacl e Bctkcr (2012 )
elaborara m a "teoria de cuidados críticos", após entrevistas minuciosas de relatos de
prática de 25 enfermeiros de saúde pública, e Drake, Llll1a, Georges e Steege (2012 )
criaram a " teoria d a força hospitalar de enfermagem", a partir de detalhada reflexão e
revisão da literatura para orientar a prática hospitalar d os enfermeiros e apoiar pesquisas
voltadas à associação entre fadiga de enfermeiros c dano a pacientes.

Pesquisa-teoria
A estratégia de pesq uisa-teoria é a mais aceita para o desenvolvimento da teoria na en -
fermagem, principalmente devido à ênfase inicial no empirismo, assunto do C apítulo I.
Para os empíricos, o desenvolvimento de teo rias é considerado um produto da pesq uisa,
porq ue elas evoluem de achados de pesquisa replicad os e confirmados. A estratégia
pesq uisa -teoria presume qu e exista verdade na vida real e que essa verdade possa ser
captada pelos sentidos e confirmada (Meleis , 2012 ). Além disso, a finalidade das teori as
científicas é desc reve r, explicar, prever ou controlar uma parte do mundo empírico.
Na estratégia pesquisa -teoria , o pesquisador seleciona um fenômeno que ocorre
na disciplina e lista suas características. Um méto d o para medir as características do
ten ô me no é dese nvolvido e implementado em um estudo controlado. O s resultados da
mensuração são analisados para determinar a existência ou não de padrões sistemáticos
que , uma vez descobertos, sào formalizados cm enunciados teóricos (Meleis, 2012 ).
Exemplos dessa estratégia encontrados na enfermagem incluem o desenvolvimento, a
88 Melanie McEwen e Evelyn M. Wills

partir de um esrudo de mulheres, usando teoria fundamenrada, do modelo de "prote-


ção contra o câncer", para idenrificar como mulheres com história fami liar de câncer
de mama decidem realizar exames de mamografia (Greco et aI., 2010 ), e o Modelo de
Apoio a Adolescentes (Sauls e Grassley, 2011 ), elaborado após três pesquisas compa -
rando a perspectiva do enfermeiro com a de adolescentes grávidas, para a promoção de
inrervenções de incentivo a experiências adolescentes de aleitamenro.

Teoria-pesquiso-teoria
Na abordagem teoria-pesquisa-teoria , a teoria estimula as perguntas da pesquisa, e os
resu ltados são usados para modificar a teoria . Nessa abordagem, o teórico começa pela
definição da teoria e determinação das proposições para teste. Se concluída a pesquisa,
os achados podem ser usados para modificar e desenvolver ainda mais a teoria original
(Meleis, 2012 ).
Nesse processo, uma teoria é selecionada para explicar o fenómeno de interesse.
A teoria é uma estrutura para as definições operacionais, as variáveis e os enunciados.
Os conceiros são redefinidos e operacionalizados para a pesquisa. Os achados são sinreti-
zados e usados para modificar, aperfeiçoar ou desenvolver a teoria original ou, em alguns
casos, criar uma nova teoria . A meta é testar, aperfeiçoar e desenvolver a teoria e usá-Ia
como estrurura para pesquisa e modificação de teoria. O pesquisador/ teórico conclui a
investigação com uma explicação aperfeiçoada, modificada ou mais desenvolvida da teoria
(Meleis, 2012 ). Exemplos da abordagem teoria -pesquisa -teoria, na literatura de enfer-
magem recente, incluem uma teoria de vulnerabilidade genética dese nvolvida a partir do
Modelo de Adaptação de Roy, usando metodologia teórica fundamenrada (Hamilton e
Bo\Vers, 2007 ), e a teoria de alcance médio de Ounn (2005 ), de adaptação à dor crónica,
originária do Modelo de Adaptação de Roy. Outro exemplo é a teoria da diversidade de
padrões e campos humanos, desenvolvida a partir da Ciência de Humanos Unitários, de
Marrha Rogers, usando um projeto de pesquisa quanritativa (Hastings-Tolsma, 2006 ).

Abordagem integrada
A abordagem inregrada ao desenvolvimenro de uma teoria descreve um processo evolutivo
que é particularmenre útil na abordagem de siruações clínicas complexas. Exige a coleta de
dados do cenário clínico, a identificação de modelos/ exemplos, a descoberta de soluções
e o reconhecimento de informações de apoio, obtida em outras fonres (Meleis, 2012 ).
O desenvolvimento da teoria integrada está enraizado na prática clínica. A prática
dá origem às perguntas básicas e oporruniza o envolvimenro clínico na pesquisa elabo-
rada para dar uma resposta às perguntas . Nesse processo de desenvolvimenro de uma
teoria, palpites e ideias conceituais são comunicados aos outros clínicos ou participanres
para permitir a crítica c o maior desenvolvimento. Entre outras estratégias, a abordagem
integrada usa habilidades e ferramenras da prática clínica, vários métodos de pesquisa,
diários clínicos, periódicos descritivos e diálogos enrre colegas no desenvolvimento de
uma estrutura ou conceituação (Meleis, 2012 ).

Processo de desenvolvimento de teorias


O processo de desenvolvimento de uma teoria é descriro com detalhes por diversos
acadêmicos da enfermagem (Jacox, 1974; Walker e Avanr, 2011 ). Apesar das ligeiras
variações relacionadas com a terminologia e a sequência, as fonres são similares na expli -
cação dos processos usados para desenvolver a teoria. Os três passos básicos são: desen -
volvimento do conceito, desenvolvimento do enunciado/ proposição e construção da
teoria . Chinn e Kramer (2011 ) incluem dois passos adicionais que envolvem validação,
confirmação ou teste da teoria e sua aplicação à prática. Todos os passos são descritos
nas próximas seções, e a Tabela 4 -4 resume o processo de desenvolvimenro de teorias .
Bases Teóricas de EnFermagem 89

Tabela 4-4 Processo de desenvolvimento da teoria

Etapa Descrição

Desenvolvimento Especi ficação, definição e esclarecimento dos conceitos usadas para descrever
do conceito um Fenômeno de interesse.
Desenvolvimento Formulação e anólise de enunciados, explicando as reloçães entre os conceitos;
do enunc iado também envolve a determinação dos reFerenciais empíricos que podem validó-Ios.
Construção da Estruturação e contextua lização dos componentes da teoria ; inclui a identiFicação
teoria dos pressupostas e a organ ização dos vínculos entre os conceitos e os enunciados
para Formar uma estrutura teórica .
Teste das relações Validação das relações teóricas por meio dos testes empíricos .
teóricas
Aplicação do Uso de métodos de pesquisa para investigar como o teoria pode ser aplicada à pró-
teoria à prótica tica ; o pesqu isa deve proporcionar evidências poro ovalior a utilidade da teoria.

Desenvolvimento do conceito: criação do significado conceituai


Este primeiro passo Ou processo do desenvolvimento de uma teoria envolve a criação do
significado conceituaI. Isso dá o fundamento para o desenvolvimento da teoria e inclui
a especificação, a definição e o esclarecimento dos conceitos usados para descrever o
fenômeno de interesse (Jacox, 1974 ).
A criação de significado conceituai usa processos mentais para criar estruturas men -
tais ou ideias a serem usadas para rep rese ntar uma experiência. Isso produ z uma ten-
tativa de definição do conceito(s) e um conju nto de critérios para determinar se o(s)
conceito(s) existe em certa situação (C hinn e Kramer, 2011 ). Os métodos de dese nvol-
vimento do conceito foram descritos em detalhe no Capítulo 3.

Desenvolvimento de enunciados: formulação e validação de enunciados relacionais


Enunciados relacionais são os esqueletos de uma teoria; eles a unificam . O processo
de formu lação e validação de enu nciados relacionais envolve o desenvolvimento desses
enu nciados e a determinação dos referenciais empíricos que podem validá-los.
Após o delineamento inicial do enunciado, ele deve ser escrutinado Ou analisado.
A análise do enunciado é um processo desc rito por Walker e Avant (2011 ) para exami-
nar, de fo rma minuciosa, os enunciados relacionais. A análise de enunciados classifica-os,
examina as relações entre os conceitos e ajuda a direcionar a construção teórica direta.
Existem sete etapas no processo de análise de enunciados (Quadro 4-2 ). Após o processo
de análise de enunciados, eles são aperfeiçoados e podem ser operacionalizados.

Quadro 4-2 Etapas na anál ise de enunc iados


1. Selecionar o enunciado a ser analisado.
2. Simpl ificar o enunciado.
3. Classificar o enunciado.
4. Examinar os conceitos no enunciado para definição e validação.
5. Especificar a relação entre os conceitos.
6. Examinar a lógica .
7. Determinar a estabilidade.

Fonte: Wolker e Avont 120111.


90 Melanie McEwen e Evelyn M . Wills

Construção da teoria: organização sistemática dos vínculos


O terceiro estágio no desenvolvimento da teoria envolve a estruturação e a contextu-
alização de seus componentes. Inclui a formulação de vínculos sistemáticos entre os
conceitos, o que resulta em uma estrutura teórica coerente e formal. O formato usado
depende do que é conhecido ou presumido como verdadeiro sobre os fenômenos em
questão (Chinn e Kramer, 2011 ). Aspectos da construção de uma teoria incluem a iden -
tificação e a definição dos conceitos, a identificação dos pressupostos , o esclarecimento
do contexto em que a teoria está locali zada , o esboço dos enunciados de relações e o
delineamento da organização, estrutura , ou da relação entre os componentes.
A síntese de uma teoria é uma estratégia de construção de teorias desenvolvida por
Walker e Avant (2011 ). Nela , os conce itos e os enunciados são organizados numa rede
ou todo . As finalid ades da síntese da teoria são represe ntar um fen ô meno pelo uso de
um conjunto inter-relacionado de conceitos e enunciados, descrever os fatores que pre -
cedem ou influenciam determinado fenômeno ou evento, prever os efeitos que ocor-
rem após algum evento e colocar a informação científica discriminada em um formato
teoricamente mais organizado.
A síntese da teoria pode ser usada para produzir uma representação gráfica com-
pacta e informativa dos achados da pesquisa sobre um tópico de interesse, e as teorias
sinteti zadas podem ser expressas de várias maneiras, como de forma gráfica ou modelo .
As três etapas na síntese da teoria estão resumidas no Quadro 4 -3.

Validação e confirmação de relações teáricas em pesquisas


C hin n e Kramer (20 II ) incluem o processo de va lidação e confirmação das relações
teóricas como um componente do desenvolvimento da teoria . A validação das relações
teóricas envolve aperfeiçoar empiricamente conceitos e rel ações teóricas, identificar in-
dicadores empíricos e testar relações por mei o de métodos empíricos. Nessa etapa , o
enfoque está na correlação da teoria com as experiê ncias demonstráveis e no esboço de
pesquisas de val idação das relações. Além do que , explanações alternativas são levadas
em consideração, com base nas evidências empíricas.

Validação e aplicação da teoria na prática


U m importante passo final no desenvolvimento da teoria, identificado por C hinn e
Kramer (20 II ), é a aplicação da teoria na prática. Nessa etapa, são usados métodos de
pesquisa para investigar como a teoria pode se r aplicada à prática . As relações teóricas
são examinadas no cenário prático, e os resultados são registrados para determinar quão

Quadro 4 · 3 Etapas na síntese da teoria


I. Selecionar um tépico de interesse e especificar os conceitos focais (pode ser um
conceito/variável ou uma estrutura de vários conceitos).
2. Fazer uma revisão da literatura para identificar os fatores relacionados e observar
suas relações . Identificar e registrar as relações, indicando se elas são bidirecio-
na is, unidirecionais, positivas, neutras ou negativas; fracas ou ambíguas; ou fortes
no apoio às evidências.
3. Organizar os conceitos e os enunciados relacionais em uma representação integra-
da do fenômeno de interesse. Os diagramas podem ser usados para expressar as
relaçães entre os conceitos.

Fonte: Wolker e Avontl20 111.


Bases Teóricas de Enfermagem 91

LlNK À PRÁTICA 4-1


Por onde começo?
Enfermeiro assistente do setor de emergências quer fazer uma pesquisa sobre "i n-
divíduos frequentes no setor de emergência" (i.e., pacientes que retornam múltiplas
vezes devido ao mesmo ou similar problema de saúde) e não tem certeza quanto ao
procedimento .
Segu indo as orientaçôes do capítulo, o enfermeiro deve começar, desenvolvendo
o conceito . Para tanto, pode fazer uma busca de referências sobre saúde . Já teria
sido publicado um conceito de "paciente frequente"? Em caso negativo, o enfermeiro
pode fazer uma análise de conceito formal ou informal, de acordo com uma das es-
tratég ias apresentadas no Capítulo 3. Se uma análise do mesmo conceito já foi publi-
cada, o enfermeiro pode usá-lo paro compor as etapas posteriores - desenvolvimento
de enunciado e construção da teoria.
Na segunda e terceira etapa, o enfermeiro deve continuar a busca na literatura
para conhecer tudo que for possível sobre os vários aspectos dos "pacientes- frequen-
tes" , bem como os fenômenos relacionados . Que estudos foram publicados sobre
pacientes que voltam ao setor de emergência, repetidas vezes, durante período breve
de tempo? Que características ou diagnósticos costumam ser informados? Que ou-
tros fatores costumam ser encontrados? Como os pacientes se apresentam? De que
modo os funcionários do setor de emergências os atendem? A partir dessa revisão,
o enfermeiro é capaz de propor vínculos entre os vários conceitos/características e
rascunhar um modelo conceituaI. O que pode remetê-Io de volta à literatura, numa
busca de outros termos e fenômenos potencialmente relacionados. A literatura e os
estudos publicados podem ainda conduzir o enfermeiro a instrumentos ou recursos
elaborados para a mensuração de alguns conceitos e fenômenos. Após esses passos,
o enfermeiro é capaz de desenvolver uma pesquisa para tentar validar e aperfeiço-
ar os vínculos conceituais . A conclusão e publicação da pesquisa contribuirão com
evidências que podem, depois, ser utilizadas para o aperfeiçoamento da prática da
enfermagem .

bem a teoria atinge os resultados desejados . O projeto de pesquisa deve oferecer evidên -
cias do efeito das intervenções no bcm -estar dos receptores do cu idado . Questionamen-
tos a serem levados em conta nessa etapa incluem : as metas da teoria são coerentes com
as da prática' O contexto pretendido da teoria é coerente com a situaçào da prática'
As explicações da teoria são suficientes para uso na situação de enfermagem? Existem
evidências de pesquisa em apoio ao uso da teoria? Ver o Link à Prática 4 -1 para mais
info rm ações sobre o processo de desenvolvimento de teorias.

Resumo
Jill Watson, a enfermeira/ estudante de pós-graduação apresentada no estudo de caso
no início deste capítulo, não conseguiu identificar uma tcoria ou um modelo conceituai
que atendesse completamente às necessidades de seu estudo sobre motivação de saúde.
Por causa disso, ela considerou apropriado e viável usar as técnicas de desenvolvimento
da teoria para revisar uma teoria existente e empregá-Ia cm seu projeto de pesquisa.
92 Melanie McEwen e Evelyn M . WiIIs

Desenvolvimento de uma teoria é um processo importante; porém, complexo


e consumidor de tempo. Este capítulo apresentou inúmeros aspectos relacionados
a ele, com o a finalidade do desenvo lvimento de uma teoria e os seus co mpo nentes .
A discussão concentrou -se nos conceitos, nos enunciados teóricos, nos pressupostos e
no dese nvolvimento do modelo e explicou as relações entre teoria , pesquisa e prática .
No final , foi apresentado o processo de desenvolvimento de uma teoria .

Tópicos importantes
• Na enfermagem, sào elabo radas ou desenvolvidas teorias para descrever, explicar ou
compreender fenômenos , auxiliando a solucionar problemas clínicos ou a melho rar
os resultados da prática.
• Uma teo ria de enfermagem pode se r categorizada com base no nível (grande teoria,
teoria de alcance médio ou teoria prática ), no propósito (teorias descritivas, explica -
tivas, preditivas ou prescritivas) ou na fonte ou antecedentes.
• Os componentes das teorias incluem propósito, conceitos, definições, enunciados
teóricos, estruturas/ vínculos, pressupostos e, co m frequência, um diagrama ou
modelo .
• Existe uma relação recíproca entre teoria , pesquisa c prática, fi.lIldamental de ser re -
conhecida e compreendida po r enfermeiros profissionais.
• Várias abordagens ao desenvolvimento de teorias (p. ex. , teórico -prática, teoria-pes-
quisa-teoria, prática-teoria e pesquisa -teoria) são encontradas na literatura de enfer-
magem .
• O processo de desc nvolvin1cnto de teorias costun1:l seguir estas etapas: desenvolvi -
mento de conceito, desenvolvimento de enunciado, construção da teoria, validaçào/
confirmação das relações na pesquisa e validação/ aplicação da teoria à prática .
Para explicar melhor o processo de desenvolvimento de uma teo ria, é apresentado
um relatório resumido de uma teoria recentemente publicada na literatura de enferma-
gem. Nesse modelo, cada um dos componentes da teoria é identificado de forma clara .
Além disso , o Capítulo 5 amplia o processo de dese nvo lvimento de teorias, examinando
seus processos de análise c avaliação.

EXEMPLO DE DESENVOLVIMENTO DA TEORIA


Go rmon, S.e. 12012) . Theory 01 perceived occess lo breosl health core in Alricon Ame ricon wc-
men. Advonces in Nursing Science, 3512) , E13·E23 .

Ga rmon desenvolveu o Teoria do acesso percebido o cuidados de saúde do câncer de


mamo em mulheres afro-narte-americanas, paro ajudar no direcianamento de pesquisas
futuros que investiguem os relações entre ocesso oos cuidodos e utilizaçõa de serviços
preventivos relacionados 00 atend imento de cosos de câncer de mamo .

Alcance do teoria: méd io


Finalidade'
A Teoria do acesso percebido o cuidados de saúde do câncer de mamo em mulheres a fro'
'narte-omericanas foi desenvolvido com O finalidade de · prapor uma visõa alternativo
de acesso o cuidados de saúde mamâria e demonstrar o importância do teste dos
relações entre cultura , definições de saúde. comportamen tos e próticas de saúde, bem
como suo influênci a no percepção do acesso o cuidados de saúde mamória em mulhe·
res afro-norte-omericanas IAAW / Alricon Americon women)" Ip. E 16).
Bases Teóricas de Enfermagem 93

Os conceitos e a s definições são parte desta tabela :

Conceito Definição

Cultura Combinação de idade, etnia, roço , gênero, condição sociaeconãmica ,


crenças religiosos, história familiar e origem geagrófica que modelo e
oriento os valores, as crenças, os práticos, o pensamento, as decisões e
os açães individuais .
Saúde Um estado de bem-estar que é definido culturalmen te, valorizado e pratica-
do e que reflete o capacidade de indivíduos ou grupos de realizarem suas
atividades diórias do papel , de uma maneiro culturalmente satisfatório.
Promoção do Comportamentaque busco aumentar o nível de bem-estar e o concretiza-
saúde ção do saúde .
Proteção do Comportamentoque busco reduzir o probabilidade de ter problemas de
saúde sa úde pelo proteção ativa ou o detecção diória de problemas de saúde
no estógio assintamótica.
Comportamentos Atividades orientados pelo cultura realizados por um indivíduo poro
e próticas de ajudar o manter suo definição de saúde e bem-estar. Incluem práticos de
saúde cuidado dos mamas de promoção do saúde e prevenção do doença .
Acesso Necessidade, disponibil idade e adequação percebidos de cuidados de
saúde mamário realizados pelo sistema de cuidados de saúde, poro dor
assistência o um indivíduo no manutenção de suo definição cultural de
saúde e bem-estar.
Percepção do Influenciado por fatores económicos, como local dos cuidados, adequa-
d ispon ibilidade ção o dotas, adequação à fam ília e adequação o crenças, valores e
dos cuidados expectativas culturais .
Percepção do Influenciado pelo incorporação do promoção do saúde e do prevenção
necessidade de do doença em definiçães de saúde, sintomatologia e defin içães culturais
cuidados do severidade e dos prioridades pessoa is e familiares .
Percepção do Influenciado pelo adequação dos cuidados de saúde mamória em relação
adequação do o valores, crenças e práticos culturois, interoções e relações com provedo-
cuidado res de cuidados e experiências prévios associado s 00 cãncer de mamo e
cuidados do saúde dos mornos .

Enunciado e vínculos teóricos


1. Cultura modelo O definição de saúde .

2. Acesso percebido a cuidados de saúde mamória é postulado como um produto de três


subconcei tos : necess idade, disponibilidade e adequação dos cuidados.

3. Comportamentos e próticas de saúde são uma função do percepção do necessidade


de cuidados, da d ispon ibilidade dos cuidados e da adequação dos cuidados .

4 . Quando 101 o defin ição de sa úde inclui perspect iva s de promoção de saúde e
prevenção de doenças ; Ibl com portamentos e próticas de sa úde incluem próticas de
saúde dos ma mas, e Icl o acesso o cuidados de saúde dos mamas é percebido como
necessório, disponível e adequado, segue que o d iagnóstico de cãncer de ma mo tem
possibilidade de ocorrer em seus estóg ios iniciais.

5. Diagnóstico atrasado de cãncer de mamo influenc io crenças, valores e próticas cultura is e


ainda remodelo os definições ind ividua is de saúde, próticas e comportamentos de saúde .
94 Melan ie McEwen e Evelyn M . Wills

Modelo: o diagrama esquemálico de Garmon moslra os princi pais conceilos e suas inler'
-relações. Moslro ainda como a s percepções podem levar a um diagnóslico precoce
ou alrasado de cõncer de mama.

CULTURA
Combinação de Idade, etnia/raça, gênero, condição socioeconõmica,
crenças religiosas, história familiar e origem geográfica
Crenças, valores e práticas culturais

DEFINiÇÃO DE SAÚDE
(Inclui perspectivas de promoção da saúde e prevenção da doença)

S
t
M

COMPORTAMENTOS E PRÁTICAS DE SAÚDE


(Inclui práticas de cuidado das mamas de
promoção da saúde e prevenção de doença)
N
S Ã
E t O
M
Acesso a cuidados de saúde mamária NÃO
é percebido como necessário

S
E t
M
O acesso a cuidados de saúde das Diagnóstico retardado
mamas é percebido como disponível de câncer de mama

S
E t
M NÃO
O acesso a cuidados de saúde das
mamas é percebido como adequado

S
t
M

Diagnóstico precoce de câncer de mama

Uma leoria de acesso percebido de cuidados de saúde mamário, em mulheres afro·norte-ameri·


canas (Garman, 2012, p. E19).

Pressupostos
1. Definições de cu idados de saúde são modeladas pela cultura e determinam a
parlicipaçõo individual em eSlralégias de promoçõo da saúde e prevençõo da
doença.
Boses Teóricos de Enfermogem 95

2. O ocesso percebido o cuidodos necessári os resultorá no busco de cuidodos de soúde


momário poro o promoção do soúde e o prevenção de doenços.

3. A busco de cuidodos de soúde momário , num sistemo de otendimento de soúde, com


cuidodos odequodos e d isponibilizodos resultorá no diognóstico do cãncer de morno
em seus estág ios inicio is.

Implicações para a enfermagem


A teorio do ocesso percebido dá oos enfermeiros oportun idode de teste dos reloçães entre
culturo, definiçães de soúde, próticos de soúde e necessidode, dispon ibilidode e odequo·
ção percebidos de exomes poro cãncer de morno . A teorio pode ouxilior no desco berto
de obordogens culturo lmente opropriodos poro O promoção de cuidodos de soúde dos
mamos o

Atividades de aprendizado
1. Encontre um exemplo de teorio de enfermogem em um periódico ou livro
otuol izodo . Revise e clossifique o teorio com bose no ãmbito ou no nível de
obstroção (gronde teorio , teorio de méd io olconce, teorio prático), no finolido-
de (descrever, explicor, prever, controlor) e no fonte ou disc iplino no quol foi
desenvolvido .
2. Encontre um exemplo de teorio de enfermogem de méd io olconce (ver Cap . 10
ou 11 poro ideios) . Seguindo o exemplo onterior, identifique os componentes do
teorio (i.e., o âmbito do teorio, o finolidode, os conceitos e os defin ições, etc .).
3. Encontre um exemplo de teorio de méd ia olconce que não contenho um mode-
la. Com os colegos, crie um modelo que descrevo os relo ções entre os concei-
tos. Discuto os desafias ocorretodas par esso torefo .

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CAPíTULO 5

Aná ise e ovo iaçõo


do teoria
Melanie McEwen

Jerry Thompson está perto da conclusãa de seu mestrado em enfermagem. Atual-


mente, gerenc io casos para um serviço de cuidado de saúde domiciliar e sua meta
é tornar-se diretor depois de completar o curso. Para seu projeto de pesquisa, Jerry
quer comparar a eficácia do ensino de saúde nos amb ientes hospitalar e domiciliar.
Identificou várias áreas a serem examinadas, como a qualidade e o tipo de infor-
mação de saúde proporcionado, as competências profissionais dos enfermeiros que
dão as informações, o sistema de apoio do paciente e os recursos ambientais. As
variáve is dos resultados que medirá se concentram na utilização dos cu idados de
saúde (p . ex, a duração do tempo no serviço de saúde domiciliar, as readmissões
hospitalares, o desenvolvimento de complicações).
À med ida que seu projeto de pesquisa começou a tomar forma , Jerry percebeu
que necessitava de uma estrutura conceituai para sua elaboração e organ ização .
Seu orientador sugeriu o modelo de promoção de saúde, de Pender. Para determ inar
se o modelo seria apropriado a seu trabalho, Jerry obteve a mais recente edição do
livro de Pender (Pender, Murdaugh e Parson s, 2010), que descrevia o modelo em
profundidade. Leu os comentários em livros de teoria de enfermagem que analisavam
esse trabalho e realizou uma busca na literatura, visando a encontrar exemplos de
pesqu isas que usassem o modelo de promoção da saúde como estrutura conceituaI.
Compilados esses dados, Jerry resum iu seus achados com o uso dos critérios de
Whall (2005) para anál ise e avaliação das teorias de médio alcance.
O exercício ajudou Jerry a obter insight dos principais conceitos do modelo e a
examinar seus pressupostos e vínculos importantes. A partir da avaliação, determ inou
que o modelo era apropriado paro uso como estruturo conceituai em sua pesquiso.

Quando os enfermeiros começaram a participar dos processos de desenvolvimento de


teorias, na década de 1960, perceberam que havia uma necessidade correspondente
de identificar critérios ou desenvolver mecanismos que determinassem se essas teorias
serviam à final idade intcncionada. Em consequê ncia, o primeiro método para descrever,
analisar e criticar tcorias foi publicado em 1968. Durantc as décadas seguintes, foram
propostos inúmeros métodos ou técnicas para a avaliação de teorias . Uma compreensão
geral desses métodos ajudará os enfermeiros a sclecionarem um método de avaliação
de teorias, apropriado ao estágio de desenvolvimen to de uma teoria e à sua aplicação
98 Melanie McEwen e Evelyn M . Wills

(pesquisa, prática, admi nistração ou ensino ). Isso, por sua vez, auxiliará a garantir a
validade da teoria e seu uso correto. Também proporcionará informações para o desen-
volvimento e os testes de novas teorias, identificando falhas e inconsistências.

Definição e Finalidade da avaliação da teoria


A avaliação das teorias é definida como o processo de examinar de forma sistemática
uma teoria. Os critérios para esse processo são variáveis, mas, em geral, incluem o exame
das origens da teoria, o significado, a adequação lógica, a utilidade e a possibilidade de
generalização e de teste . A avaliação não gera novas informações fora dos limites da
teoria , mas costuma levar a novos entendimentos da teoria que está sendo examinada .
Em resumo, a avaliação de uma teoria identifica seu grau de utilidade para orie n-
tação da prática, da pesquisa, do ensino e da adm ini stração. Essa aval iação capacita a
percepção das relações entre os conceitos e dos víncu los entre eles, permitindo que
o revisor que a analisa determine os pontos fortes e as limitações da teoria. També m
auxilia a identificação da necessidade d e desenvolvimento adicional de uma teo ria ou
de seu aperfeiçoamento . Por fim, uma avaliação de teorias é uma maneira sistemática e
objetiva de examiná-Ia, podendo levar a novos imights e novas formulações que serão
adicionadas ao corpo de conhecimentos, influenciando assim a prática ou a pesquisa
(Walker e Avant, 20J J ). A meta definitiva da avaliação de uma teoria é determinar a sua
contribuição potencial para o con hecimento científico.
a prática de enfermagem, a aval iação de teorias pode proporcionar ao clínico ou -
tros con hec ime ntos sobre sua solidez . Também ajuda a identificar as relações teóricas
apoiadas pela pesquisa , fornece diretrizes para a escolha das intervenções ap ropriadas e
dá alguma indicação de sua eficácia. Na pesquisa, a avaliação de teorias ajuda a esclarecer
a forma e a estrutura da teoria que está se nd o testada, ou permite que o pesquisador
determine a relevância do seu conteúdo para uso como estrutura conceituai , como des-
crito no estudo de caso. A avaliação também identificará as inconsistências e as lacunas
na teoria, quando usada na prática ou na pesquisa (Walker e Avant, 2011 ). Ver o Link à
Prática 5 -1 que traz outro exemplo .

LlNK À PRÁTICA 5-1


o modelo de sinergia para os cuidados do paciente
O modelo de sinergia para os cuidados do paciente foi desenvolvido pela American
Association of Criticai Care Nurses (AACN) para uso como Fundamento ao exame
de certiFicação dessa entidade (Curley, 1998). Embora o modelo tivesse o objetivo
explícito de uso para direcionamento dos cuidados de enFermagem a pacientes criti-
camente doentes, em locais de atendimento a pacientes graves (prática), Foi também
usado em várias pesquisas, além de muitos tipos diFerentes de cenários de prática e
para variados tipas de pacientes .
Ao levar em conta seu propósito original pretendido, que processos ou métodos
um enfermeiro deve utilizar para determinar a adequação do modelo de sinergia para :

• Direcionar a prática da enFermagem numa escola de ensino médio ou em local


de saúde ocupacional?
• Trabalhar com idosos em instituição de cuidados prolongados?
• Planejar os cuidados à paciente de saúde mental em casa?
• Orientar as pesquisas num hospital pediátrico?
Bases Teóricas de Enfermagem

Vários métodos foram esboçados para auxiliar esse processo . Os métodos são des-
critos por diversos termos sobrepostos ou por termos usados de maneiras distintas por
autores diferentes . Por exemplo, a análise, a descrição, a avaliação e a crítica da teoria ,
todas descrevem o processo de revisão crítica pa ra levantar dados sobre sua relevância e
aplicabilidade à prática, à pesquisa, ao ensino e à administração de enfermagem. Neste
capítulo, "ava liação de teorias" é a expressão usada como um termo global para discuti r
o processo de revisão.
A avaliação de teorias foi descrita como um processo de fase ún ica (análise da
teoria ) por All igood (2010 ), assim como por Hardy ( 1974) (avaliação da teoria); um
processo de duas fases ( análise da teo ria e crítica/ avaliação da teoria ) por Fawccrr c
DeSanto-Madeya (2013 ) e Duffey e Muhlenkamp (1974 ); o u um processo de três fases
(descrição, análise e crítica/avaliação da teoria ) por outros estudiosos, incluindo Meleis
(2012 ) e Moody ( 1990 ). Deve ser observado que os métodos são similares ao descreve-
rem uma, duas ou três fases . Um processo de três fases é aqui esboçado de forma breve .
As seções posteriores fornecem discussões mais detalhadas de cada fase .

Descrição da teoria
A descrição da teoria é o passo inicial no processo de avaliação. Nessa etapa, os trabalhos
de um teórico são revisados analiticamente com enfoque no contexto histórico da teoria
( Hickman, 2011 ). Além disso, são examinados estudos relacionados feitos por outros
autores para a obtenção de um entendimento claro em componentes estruturais e fill1 -
cionais da teoria . Os componentes estruturais incluem os pressupostos, os conceitos e as
proposições. Os componentes funcionais consistem em conceitos da teoria e em como
são usados para descrever, explicar, prever ou controlar (Meleis, 2012; Moody, 1990 ).

Análise da teoria
A análise da teoria é a segu nda fase do processo de avaliação. Refere-se ao processo siste-
mático de exame objetivo do conteúdo, da estrutura e da função da teoria . É feita a aná -
lise se a teoria Ou a estrutura apresenta potencial para ser útil na prática, na pesquisa, na
administração o u no ensino . Essa etapa é um exame sem críticas, detalhado , cujo prin -
cipal objetivo é entender a teoria (Fawcerr e DeSanto-Madeya , 20 13; Meleis, 20 12 ).

Avaliação da teoria
A avaliação ou crítica da teoria é a fase final do processo . A avaliação vem após a análise
e investiga o potencial de contribuição de uma teoria para a base de conhecimentos
da disciplina ( Fawcerr e DeSanto-Madeya, 2013 ; Walker e Avant, 2011 ). Na avaliação
da teoria, a reflexão crítica envolve descobrir o quanto a teoria serve a sua fi nalidade ,
com o processo de avaliação resu ltando na decisão ou na ação sobre seu uso (C hinn
e Kramer, 2011 ). Isso inclui uma consideração de como a teoria é usada para dirigir a
prática e as intervenções de enfermagem e se contribui ou não para resultados favorá -
veis ( Hickman , 2011 ).

Visão histórica da análise e da avaliação da teoria


Desde o final dos anos de 1960, inúmeros estudiosos de enfermagem publicaram siste-
mas ou métodos para a análise/ avaliação das teorias . A Tabela 5 - I apresenta uma lista
desses trabalhos . Os componentes básicos dos processos desc ritos por cada um deles são
apresentados nas seções seguintes.
Deve ser observado que a maioria dos processos/ métodos de análise de uma teoria
e sua avaliação foi , implícita ou explicitamente , desenvolvida para revisar as grandes teo-
100 Melanie McEwen e Evelyn M. Wills

Tabelo 5-1 Publicações dos métodos de anól ise e aval iaçõa de teorias de
enfermagem
Estudiosos da enfermagem Dotas de publicação Técnicas descritas (publicação mais recente)

Rosemary Ellis 1968 Características de teorias importantes


Margaret Hardy 1974, 1978 Avaliação do teoria
Mary Dulfey e 1974 Anólise e avaliação de teorias
Ann Muhlenkamp
Barbara Barnum (Stevens) 1979, 1984, 1990, Avaliação da teoria - crítica interno, crítica externa
1994, 1998
larraine Walker e 1983 , 1988, 1995, Anólise da teoria
Kay Avant 2005,2011
Jacqueline Fawcett 1980, 1993 , 1995, Anólise da teoria (estrutura conceituai) e avaliação
2000,2005, 2013 da teoria (estruturo conceituai)
Peggy Chinn e 1983,1987, 1991, Descrição da teoria e reflexão crítica
Maeana Kramer Uacobs) 1995, 1999, 2004,
2008, 2011
Afaf Meleis 1985,1991 , 1997, Descrição, anólise e crítico do teoria
2007,2012
Joyce Fitzpatrick e 1989, 1996, 2005 Anólise e avaliação da teoria prótica, do teoria de
Ann Whall médio alcance e dos modelos de enfermagem
Shoron Dudley-Brown 1997 Avaliação da teoria

rias de enfermagem e as estruturas conceituais. Apenas nos anos recentes, os processos e


os métodos foram aplicados às teorias de médio alcance e, raramente, às teorias práticas.
Essa observação, no entanto, não nega a necessidade de análise e avaliação (formal ou
informal ) de teorias de médio alcance e teorias práticas. Além disso, os processos devem
ser aplicáveis a todos os níveis de teorias.

Características das teorias importantes: Ellis


É provável que a primeira estudiosa de enfermagem a documentar os critérios para aná-
lise de teorias de uso por enfermeiros tenha sido Rosemary Ellis. Embora não descre -
vesse de forma específica um processo ou método de análise ou avaliação de uma teoria,
Ellis ( 1968 ) identificou características de teorias importantes, que foram: alcance, com -
plexidade, possibilidade de teste, utilidade, valores implícitos do teórico, geração de in -
formação e terminologia de significados. A discussão que fez dessas características pro-
duziu o fundamento sobre o qual os autores posteriores desenvolveram seus critérios.

Avaliação da teoria: Hardy


Alguns anos depois de Ellis, Margaret Hardy ( 1974 ) escreveu que uma teoria deveria
ser avaliada de acordo com determinados padrões universais . Em seus trabalhos, Har-
dI' desenvolveu uma descrição mais detalhada dos critérios para avaliação de teorias e
apresentou uma percepção pessoal dos processos necessários. Os critérios ou padrões
sugeridos por ela para a avaliação da teoria foram :
• Significado e adequação lógica
• Adequação operacional e empírica
Bases Teóricas de Enfermagem 101

• Possibilidade de teste
• Generalização
• Contribuição para o entendimento
• Previsibilidade
• Adequação pragmática
Em outro trabalho (1978 ), Hardy abordou a adequação lógica (diagramação ) e de-
clarou que, como uma teoria é um conjunto de conceitos e enunciados inter-relaciona-
dos, sua estrutura pode ser analisada, quanto à consistência interna, pelo exame de sua
sintaxe e conteúdo. A diagramação envolve a identificação de todos os principais termos
teóricos (conceitos, construro, definições operacionais, referentes ). Uma vez identificado,
cada componente pode ser representado por um símbolo, e, a partir daí, é possível con -
figurar um modelo ilustrando as relações ou os vínculos entre os termos. Esses vínculos
devem especificar a direção, o tipo de relação (positiva ou negativa ) e a forma de relação.
De acordo com Hardy ( 1974 ), adequação empírica é o critério isolado mais impor-
tante para a avaliação da teoria aplicada à prática. A investigação da adequação empírica
exige a revisão da literatura e a leitura crítica de pesquisa relevante; é necessário deter-
minar se as hipóteses que testam a teoria são claramente dedu zidas a partir desta. Todo
o corpo de estudos relevantes deve ser avaliado em termos da extensão em que apoia a
teoria ou parte dela . Por fim, os critérios de utilidade e importância referem -se ao uso
da teoria no controle, na alteração ou na manipulação das principais variáveis e condi -
ções especificadas pela teoria para atingir um resultado desejado .

Análise e avaliação da teoria: Duffey e Muhlenkamp


Escrevendo aproximadamente à mesma época cm que H ardy, Duffey e Muhlenkamp
( 1974) publicaram uma abordagem de duas fases ao exame crítico de teorias de enfer-
magem. A análise da teoria foi a primeira fase, para a qual postularam quatro indagações
para exame. a avaliação da teoria, sugeriram seis outras indagações (Quadro 5-1).

Avaliação da teoria: Barnum


Barbara Barnum (Stevens) publicou suas ideias sobre a avaliação de teorias, pela pri-
meira vez, em 1979 . As edições su bsequen tes fora m publicadas em 1984, 1990, 1994

Quadro 5 -1 Indagações para análise e avaliação de teorias:


Duffey e Muhlenkamp
Análise da teoria
1. Qual é a origem daIs) prablema(s) cam aIs) qual (is) a teoria está preocupada?
2. Que métados foram usadas no desenvolvimento da teoria (indução, dedução, síntese)?
3. Qual é o caráter do assunto trotado pelo teoria?
4. Que tipos de resultados de proposiçães de teste são gerados pelo teoria?

Avaliação da teoria
1. A teoria gera hipáteses testáveis?
2. A teoria oriento o prático ou pode ser usado como corpo de conhecimentos?
3. A teoria está completo em termos de assunto e perspectivo?
4. As parcialidades ou valores subjacentes à teoria estão explícitos?
5. As relaçães entre as proposições estão explícitos?
6. A teoria é parcimonioso?
102 Melanie McEwen e Evelyn M . Wills

Quadro 5-2 Critérios para avaliação da teoria: Barnum


Crítica interna
Clareza
Consistência
Adequação
Desenvolvimento lógico
Nível de desenvolvimento do teoria

Crítica externa
Convergência com o realidade (como o teoria se relaciono com o mundo real)
Utilidade
Importãncia
Discriminação (diferenciação entre o enfermagem e os outros profissões de saúde)
Âmbito
Complexidade

e 1998 . Barnum sugeriu um método de ava li ação de teorias que diferencia as críticas
internas e as externas. A crítica interna anal isa como os componentes da teoria se ajus-
tam uns aos outros; a externa analisa como a tcoria sc relaciona com o mundo existcnte .
O Quadro 5-2 lista os pontos a sercm cxaminados por ambas as críticas.

Análise da teoria: Walker e Avant


Lorraine Walkcr e Kay Avant apresentaram seus métodos detalhados para a análise da
teoria pela primeira vez em 1983 . Seu trabalho foi posteriormente revisado em 1988 ,
1995 e 2005 e 20 II . Fundamentadas em antecedentes multifásicos de desenvolvimento
de conceitos e enunciados, que envolve análise de conceitos e enunciados, síntese e de -
rivação , elas ampliaram o processo para incluir análise de teorias . A Tabela 5-2 fornece
uma breve sinopse do processo de análise de teoria que elas propõem .

Análise e avaliação da teoria: Fawcett


Jacqu clinc Fawcctt ( 1980, 1993, 1995 , 2000, 2005; Fawcett c DeSanto-Madcya,
2013 ) usou um processo de duas fases para análise e avaliação das teorias e estruturas
conceituais. Em seus escritos, ela observou que a análise é um exame sem críticas c de-
tal hado das teorias . No trabalho mais recente de Fawcett (Fawcett e DeSanto-Madeya ,
2013 ), os componentes do processo de análise incluem as origens da teoria, o foco
exclusivo e o conteúdo. As "origens" da teoria referem -se à evolução histórica do mo-
delo/ teoria, à motivação do autor, aos pressupostos filosóficos sobre a enfermagem, à
inclusão pela autora de trabalhos de estudiosos de enfermagem e de outras áreas dife -
rentes e à visão de mundo refletida pelo modelo .
O foco exclusivo refere -se às visões difcrenciadas dos conceitos do mctaparadigma,
aos problemas diferentes nas situações ou interações enfermeiro -paciente e às diferen -
ças nos modos das intervenções de enfermagcm . Ela observa que as teorias podem ser
categorizadas como de desenvolvimento, de sistemas, de interaçào, de necessidades, fo -
calizadas no paciente, focalizadas na interação indivíduo-ambiente ou centradas na tera -
pêutica de enfermagem. O conteúdo do modelo é examinado para analisar os conceitos
abstratos e gerais e as proposições. O método de análisc da teoria de Fawcctt id entifica,
de forma específica, se e Como os conceitos e as proposições do metaparadigma (en -
Bases Teóricas de EnFermagem 103

Tabela 5-2 Análise da teoria : Walker e Avant


Etapa Questões ou tarefas

Determ inar as origens da teoria IdentiFicar o base do desenvolvimento original da teoria.


Por que ela Foi desenvolvida? O processo de desenvol-
vimento foi indutivo ou dedutivo? Existe evidência pora
apoiá-Ia ou reFutá-Ia?
Examinar o sign ificado da teoria Identificar os concei tos . Examinar as definições e seu
uso (definições teóricos e operacionais) . Identificor as
decloroções . Examinor as relações .
Analisar a adequaçõo lágica da teoria Determinar se os cientistas concordam a respeito da ca-
pacidade preditiva da teoria . Determinar se o conteúdo
faz sentido . Identificar qualquer lágica .
Determ inar a utilidade da teoria A teoria é prático e útil paro a enfermagem? Ela contri-
bui para o entendimento e a previsão dos resul tados?
Defin ir o grau de generalizoção A teoria é altamente general izável ou específico?
Determ inar se a teoria é parcimoniosa A teoria pode ser classiFicada de Forma breve como sim-
ples ou ela é complexa?
Determinar o possibilidode de teste do teorio A teoria pode ser apoiado com dodos empíricos? As hi-
páteses testáveis podem ser geradas o partir da teoria?

Fonte: Wolker e Avont (2011) .

fermagem , ambiente , saúde, indivíduo ) são parte da teoria . Perguntas representativas


relativas ao conteúdo a serem feitas incluem: "Como os indivíduos são defInidos c des-
critos? Como é descrito e definido o ambiente? Como é definida a saúde' [ ... ) Qual é a
meta da enfermagem? [ ... ) E que enunciados são feitos sobre as relações entre os quatro
conceitos do metaparadigma ?" (Fawcctt e DcSanto-Madcya , 2013 , p. 49 ).
Avaliar teorias exige julgamentos a serem feitos sobre a importância da teoria (Fa-
wcett e DeSanto-Madeya, 2013 ), com base em como atende a determinados critérios.
Esse processo avaliativo inclui uma revisão analítica de críticas previamente publicadas,
relatórios de pesquisa c relatórios da aplicação prática da teoria . Durante o processo, os
critérios a serem examinados são a explicação das origens da teoria, a abrangência do
conteúdo, sua congruência lógica, quão bem a teoria pode levar ii geração de uma nova
teoria e sua legitimidade. Se ela é determinada pela revisão analítica da utilidade social,
coerência social e impo rtância social da teoria. A etapa final na avaliação de uma teoria
inclui o exame de sua contribuiçào ii enfermagem como disciplina.

Descrição e crítica da teoria: Chinn e Kramer


Peggy Chinn e Maeona Kramer (Jacobs ) escreveram inicialmente sobre os proces-
sos usados para analisar teorias , em 1983 . Empregam os termos descrição da teoria
e reflexão crítica para descrever um processo de duas fases. A descrição da teoria tem
seis elementos: finalidade, conceitos, definições, relações, estrutura e pressupostos.
A Tabela 5-3 apresenta esses elementos e suas características definidoras.
A "reflexão crítica" de uma teoria envolve a determinação de quão bem ela serve a
sua finalidade . Analisa sua clareza e consistência, assim como sua complexidade, gene-
ralização , acessibilidade e importância . Na investigação da clareza e da consistência, a
reflexão crítica de C hinn e Kramer (2011 ) examina:
104 Melanie McEwen e Evelyn M. Wills

Tabela 5-3 Componentes da descrição da teoria : Chinn e Kramer

Componente Característicos

Finalidade A finalidade da teoria deve ser declarada explicitamente ou ao menos ser identificável
no texto da teoria .
Conceitos Os conceitos da teoria devem ser expressos linguisticamente .
Definições O significado dos conceitos é transmitido nas defin ições teóricas; essas definições con·
ferem caráter à teoria .
Relações Os conceitos estão estruturados de forma sistemática, que vincula cada um cam os
demais.
Estrutura As relações estão vinculadas para formar um todo, quando as ideias da teoria se in·
terconectam; o estrutura torna possível acompanhar o raciocínio da teoria .
Pressupostas Os pressupostos referem·se às verdades subjacentes que determinam a natureza dos
conceitos, das definições, do finalidode, do reloçõo e da estruturo ; podem não ser
enunciados de forma explícita .

f onte: Ch inn e Kromer (2011) _

• C lareza semântica - Os conceitos estão definidos? Estabelecem significado em·


pírico?
• Consistência semântica - Os conce itos são usados de modo consistente? São
coerentes com suas definições'
• Clareza estrutural - As conexões e o raciocínio na teoria são compreensíveis'
• Consistência estrutural - A estrutura da teoria é consistente em sua forma'
• Simplicidade ou complexidade - A teoria é simples' A teoria é complexa'
• Generalidade - A teoria cobre ampla gama de experiências e fenômenos'
• Acessibilidade - Quão acessível é a teo ria' Quão bem fundamentados estão os
conceitos em fenômenos empiricamente identificáveis?
• Importância - Como a teoria pode contribuir para a prática, a pesquisa e o ensi·
no de enfermagem?

Descrição, análise e crítica da teoria: Meleis


De acordo com Meleis ( 1985 ,2 007, 2012 ), existem três estágios envolvidos na avalia·
ção da teoria : a descrição, a análise e a crítica. Durante O processo de descrição, o revisor
crítico examina os componentes estruturais e funcionais da teoria. Os componentes
estruturais incluem os pressupostos (implícitos e explícitos), os conceitos e as propo ·
sições. A investigação funcional considera a consequência antecipada da teoria e sua
finalidade. Os componentes que devem ser examinados são o foco da teoria c como ela
aborda o paciente , a enfermagem, a saúde, as interações enfermeiro-paciente , o ambien·
te, os problemas c as terapêuticas de enfermagem.
A análise envolve a consideração de variáveis importantes que podem ter influencia-
do o desenvolvimento da teoria , como O teó rico , as origens paradigmáticas da teoria e
suas dimensões. Durante o procedimento de análise , Meleis (2012 ) recomenda a revi -
são analítica dos fatores externos e internos que influenciaram os teó ricos, assim como
seus antecedentes experimentais, educacionais e sua histó ria de emprego. Da mesma
forma, deve ser examinada a reconstrução das redes profissionais e acadêmicas que en ·
volveram os teó ricos enquanto a teoria estava em evolução.
Em segundo lugar, Meleis defende que deve ser incentivada a consideração cuida·
dosa do uso de teorias ou paradigmas de outros campos. Para identificar o(s ) paradigma
Bases Teóricas de Enfermagem lOS

a partir dos quais a teoria pode ter evoluído, ou para reconhecer ourros teó ricos que
possam ter influenciado seu desenvolvimento, o revisor leva em COlHa as referê ncias,
os antecedentes edueacionais e de experiência do teórico e o contexto sociocultural da
teoria enquanto desenvolvida .
Finalmente, devem ser analisadas as dimensões imen13S da teoria. Isso dará informa-
ções sobre a justificativa sobre a qual ela foi construída, os sistemas de relações, o comeúdo,
a meta, o âmbito , O comexro, a abstração da teoria e o mérodo de desenvolvimenro .
A crítica de uma teoria pode vir na sequência da análise, e Me leis (2012 ) idemificou
cinco elementos a serem considerados nessa fase: a relação entre estrutura e função,
o diagrama da tcoria, o círculo dc comágio, a uril idade e os componentes externos.
A relação entre a estrutura e a função envolve a avaliação da clareza e da consistência da
teoria, o nível de simplicidade ou complexidade e a taurologia/ teleologia. Ao investi -
gar a taurologia da teoria, o revisor obscrva a repetição desnccessária de uma ideia cm
diferentes partes da teoria, que, segundo Meleis, diminui a clareza. A teleologia ocorre,
quando as definições dos conceitos, condições e eventos são descritas pelas consequên -
cias e não pelas propriedades c dimensões; isso deve ser evitado.
Embora nem todas as teorias contenham modelos que descrevem, gráfica ou picto-
ricamente, sua estrurura, Meleis (2012 ) afirma que as teorias e os modelos são favoreci -
dos pela representação visual. O revisor deve determinar se o modelo realmente auxilia
a esclarecer os vínculos entre os concei tos e as proposições , aumentando, dessa forma,
a clareza da teoria .
O círculo de contágio refere -se a se o modelo ou a teoria foi adotado por outros
especialistas no campo c em que extensão . Ao avaliar a utilidade, Meleis sugere a análise
da urilidade da teoria na prática, na pesquisa, no ensino e na administração.
O componeme final é a revisão dos componentes externos da teoria, que englobam
os valores pessoais implícitos c explíciros do teórico e do crítico. Também se refere à
congruência com outros valores profissionais, bem como com valores sociais. Por fim, o
crítico determina se a teoria tem importância social.

Análise e avaliação da teoria prática, da teoria de médio alcance e


dos modelos de enfermagem: Whall
Whall (2005 ) é a única enfermeira especialista a esboçar, de forma explícita, três crité -
rios diferentes para a análise e avaliação dos três níveis de uma teoria de enfermagem .
Em sua edição mais recente , ela observou que as teorias de médio alcance e as práticas
atingiram um stlltllsequivalente ao dos modelos conceituais de enfermagem, mas apenas
os modelos de enfermagem são examinados de forma sistemática. Acompanhando essa
observação, Whall esboçou critérios distintos, embora similares, para a avaliação dos três
níveis de uma teoria de enfermagem, usando uma abordagem de três fases que revisa as
considerações básicas, a análise interna e avaliação c a análise externa c avaliação.
De acordo com Whall (2005 ), a teoria prática é produzida a partir da prática e de-
duzida a partir de uma teoria de médio alcance, bem como de pesquisa . Como a teoria
prática se destina à aplicação imediata à prática, perguntas relativas ao ajuste aos dados
empíricos são importantes no processo de avaliação. As definições operacionais e as
descrições de como aplicar a teoria prática também são relevantes. A análise interna da
teoria prática pode ser realizada pela diagramação das inter-relações de todos os concei -
tOS para detectar lapsos c inconsistências na estrutura teórica. Os pressupostos da teoria
devem ser considerados pelas perspectivas históricas e aruais da enfermagem . Isso inclui
implicações éticas e culturais da teoria. A análise externa deve comparar os padrões de
cuidado com a teoria e examinar a pesquisa de enfermagem para determinar se ela apoia
a teoria , é neutra ou se opõe a ela .
106 Melanie McEwen e Evelyn M. Wills

A análise e a avaliação de teorias de médio alcance modificam as diretrizes usadas


para os modelos conceiruais de enfermagem . Examinam se a teoria se ajusta às perspec-
tivas e aos domínios existentes da enfermagem. Enunciados proposicionais devem ser
examinados para determinar se são de natureza causal ou associativa, investigar sua im-
porrância relativa e enconrrar os vínculos que faltam enrre os conceiros. Sugere-se que a
diagramação das relações possa ajudar a identificar as relações que faltam. Os conceitos
devem ser definidos operacionalmente para apoiar a adequação empírica. A análise ex-
terna refere -se à congruência com teorias mais globais e com ourras teorias de médio
alcance relacionadas . É essencial o exame das implicações éticas, culrurais e de política
social.
Whall (2005) acredita que os modelos conceituais de enfermagem devam ser in-
vestigados a parrir de uma visão pós-moderna . Além disso, eles devem ser considerados
os principais conceitos do paradigma (pessoa, ambienre, saúde e enfermage m ), assim
como os conceitos adicionais específicos ao modelo . A análise deve examinar se as defi-
nições dos conceitos e os enunciados são usados de forma consistente ao longo do mo -
delo, e se as inter-relações enrre os conceiros são consistentes. A análise interna leva em
COlHa os pressupostos e a base filosófica e busca a uniformidade da discussão ao longo
do modelo . A consistência externa examina o modelo em relação às visões externas a ele
(i.e., se o modelo está sendo avaliado em consistência com outros modelos conceituais
e com sistemas de classificação das inrervenções de enfermagem ). A Tabela 5-4 lista
algumas pergunras de Whall que devem se r consideradas na análise e avaliação dos três
níveis de uma teoria de enfermagem .

Avaliação de uma teoria: Dudley-8rown


Um dos métodos mais conremporâneos de avaliação de teorias foi apresenrado por
Dudley-Brown ( 1997), que conrou muiro com os critérios de Kuhn (1977) para ava -
liação de teorias. Nesse mérodo, a avaliação deve considerar a exatidão, a consistência,
a produrividade, a simplicidade/ complexidade, o âmbito, a aceitabilidade e a utilidade
sociocultural.
Para Dudley-Brown (1997), a exatidão é essencial porque a teoria deve descrever a
enfermagem como existe hoje - não a enfermagem do futuro ou do passado. A teoria
deve conter uma visão do mundo da enfermagem consistente com a realidade arual.
A collSistéllcia relaciona -se com a imporrância de a teoria de enfermagem ser inrerna -
mente consistenre. Deve haver uma ordem lógica: os termos, os conceitos e os enuncia -
dos devem ser usados de modo consistente e definidos operacionalmenre.
Outro critério que Dudley-Brown ( 1997) idenrifica para a avaliação é a produtil,j-
dade. Para esse critério, a teoria deve ser útil na geração de informações e significativa na
contribuição ao dese nvolvimento dos conhecimentos de enfermagem.
A simplicidade/complexidade é o quarro critério para avaliação. São necessárias tan -
to as teorias simples quanro as complexas. Em geral, uma teoria deve ser equilibrada e
lógica e deve descrever o fenômeno de modo consistente em termos de simplicidade ou
complexidade.
O IÍmbito é o quinto critério, uma vez que são necessárias tanro as teorias de âm -
bito amplo quanro limitado. O âmbito deve depender do fenômeno e de seu contexto.
A aceitação refere -se à adoção da teoria por outros. As teorias devem ser úteis na prática,
no ensino, na pesquisa ou na administração.
A utilidade sociowltttral é o critério final para avaliação. A congruência social en -
globa as crenças, os valores e as expectativas das diferenres culruras. A teoria deve ser
medida segundo o critério da utilidade social, de acordo com a cultura para a qual foi
proposta. As teorias propostas pelas sociedades ocidentais necessitam ser avaliadas quan -
ro à relevância filosófica e teórica em outras sociedades c culturas.
Bases Teóricas de Enfermagem 107

Tabela 5-4 Critérios poro anólise e avaliação de uma teoria : Whall

Nivel da teoria Considerações básicas Análise interna e avaliação Análise externa e avaliação

Teoria prática Os conceitos podem Existem lacunas ou ineon· A teoria é produzida de


ser operacionalizados? sistências na teoria que acordo com os padrões
Os conceitos operaciona- podem levar a conflitos e de enfermagem existen-
lizados são congruentes dificuldades? Os pressu- tes? A teorio é consistente
com os dados em pi ricas? postos são congruentes com padrões de ensino
Os enunciados levam a com a perspectiva his- existentes na enfermagem?
instruções para prestação tárica de enfermagem? A teoria é relacionada
de cuidados de enferma- Os pressupostos são com os diagnásticos e as
gem? Os enunciados são cong ruentes com padrões intervenções práticas da
suficientes para a prática éticos e politicas sociais? enfermagem? A teoria é
e não são contrad itários? Os pressupostos estão em apoiada pela pesqu isa in-
conRito com determinados terna e externa existente de
grupos culturais? enfermagem?
Teoria de méd io Quais são as definições Quais são os pressupos- Qual é a congruência com
alcance e a importãncia relativa tos da teoria? Qual é a a teoria relac ionada e a
dos principais conceitos? relação da teoria com pesqu isa interna e exte rna
Qual é o tipo e a impor- posições da fi losofia da à enfermagem? Qual é a
tãncia relativa dos princ i- ciência? Os conceitos congruência com a pers-
pa is enunciados teáricos? estão relacionados/não pectiva de enfermagem, os
relacionados por meio dos domin ios e as indagações
enunciados? Existe consis- persistente? Quais são os
lência interna e coerência aspectos éticos, cu ltura is e
de todas as partes que de pol ítica social, relaciona-
compõem a teoria? Qual é dos à teoria?
a adequação empírica da
teoria? A teoria foi exa-
minada na prática e na
pesquisa e foi aprovada
nesse escrutínio?
Modelos de Quais são as definições Quais são os pressupostos A pesquisa de enfermagem
enfermagem de pessoa, enfermagem, subjacentes ao modelo? está baseada no modelo
saúde e ambiente? Quais são as definições ou relacionada com ele?
Quais são os entendimen- de outros componentes do O ensino de enfermagem
tos adic iona is dos concei- modelo? Qual é a impor- está fundamentado no mo-
tos do metaparadigma? tãncia relativa dos concei- delo ou relacionado com
Quais são as inter-rela- tos básicos ou de outros o modelo? A prática de
ções entre os con ceitos componentes do modelo? enfermagem está baseada
do metaparadigma? Quais são as anál ises da no modelo? Qual é a rela-
Quais são as descrições consistência interna e ex- ção com os diagnásticos de
de outros conceitos en- tern a? Quais são as análi- enfermagem existentes e os
contrados no modelo? ses da adequação? sistemas de intervenção?

Comparação de métodos
Vários autores ( DudJcy-Brown, 1997 ; Moody, 1990 ; Meleis, 2012 ) compararam
muitos métodos de análise e avaliação de teo rias aqui descritos. Inúmeras similari-
dades podem ser encontradas entre todos os métodos. A Tabela 5-5 apresenta uma
lista dos métodos revisados c dos critérios especificados por cada um dos autores.
108 Melanie McEwen e Evelyn M . Wills

Tabela 5-5 Comparação dos critérios de avaliação da teoria

Walker Chinn e Dudley-


Critéria de avaliaçãa Ellis Hardy Barnum e Avant Fawcett Kramer Meleis Whall -Brown

Complexidade/ X X X X X X X
simplicidade
Testabilidade X X X X
Genera lidade/ âmbito X X X X X X X
Utilidade X X X X X X
Contribuição para o X X X X X
entendimento
Valores implícitos X X
Geração de X
informações
Terminologia X X X X X X
sig nificativa
Idefiniçãesl
Adequação lógica X X X X
Validade/exatidão/ X X X X
adequação empírica
Previsibilidade/ X X X
possibilidade de teste
Origens X X X
Clareza X X X
Consistência X X X X X X
Contexto X X
Adequação pragmática X X
Convergência com a X
realidade
Discriminação X
Conceitos do X X X
metaparadigma
Pressupostos X X X
Finalidade X X
Consequências X
Intervenções X X X
terapêuticas de
enfermagem
Método de X
desenvolvimento
Círculo de contágio X X X
Significação social! X X X X
cultural
Correspondência X X
aos padrões/
valores profissionais
Bases Teóricas de Enfermagem 109

É importante observar que os diferentes autores usam termos diferentes para concei-
tos similares; assim , certa interpretação do significado dos termos foi necessária para
a compa ração .
Como mostra a Tabela 5-5, os critérios mais comuns identificados entre os mé -
todos de avaliação das teorias foram um exame da complexidade/ simplicidade (sete
entre nove ) e o âmbito/ capacidade de generalização (sete entre nove métodos). Outros
critérios comuns foram inclusão de terminologia significativa, ddi,niçõc:s dos conceitos
(seis entre nove ), consistência (seis entre nove ), contribuição para o entendimento (cin -
co entre nove ), utilidade (seis entre nove ), possibilidade de teste (quatro entre nove ),
adequação lógica (quatro entre nove ) e validade/ exatidão/ adequação empírica (quatro
entre nove ). Os critérios mencionados em apenas um ou dois métodos foram: valores
implícitos dos teóricos, geração de informações, convergência com a realidade, discrimi -
nação entre a enfermagem e outras profissões de saúde, consequências, método de de-
senvolvimento, correspondência com os padrões existentes, origens da teoria, contexto,
adequação pragmática e aplicação da terapêutica de enfermagem ou para ela .
Parece ter havido uma evolução dos processos nas últimas três décadas. As simi-
laridades dos critérios foram evidentes com base na ocasião do trabalho inicial. Ellis,
Duffey, Muhlenkamp e Hardy foram as primeiras enfermeiras a descrever os processos
de avaliação da teoria, e seus critérios são similares. Os métodos propostos por Walker e
Avant também são consistentes com os de Hardy e Ellis. O modelo de Fawcett é similar
à abordagem de Chin n e Kramer e aos critérios de crítica interna de Barnum. Meleis e
Whall apresentam os métodos mais detalhados . O sistema de Meleis tem três compo-
nentes (descrição, análise e reflexão crítica ), enquanto o de Whall examina três níveis da
teoria . Barnum e Whall concordam quanto à descrição das duas dimensões separadas,
a interna e a externa. Os trabalhos posteriores de Whall, Meleis e Dudley- Brown são
similares ao incluírem as características do círculo de contágio e consideração da impor-
tância social e cultural como critérios de avali ação .
A maioria dos métodos para análise c avaliação foi desenvolvida e usada para revisar
as teorias maiores de enfermagem . Na realidade, a revisão da literatura não resultou
em publicação de relatório sobre avaliação de teorias na enfermagem além daqueles
dos livros-texto de teoria de enfermagem . Os livros que enfocam a análise e a avaliação
das teorias maiores de enfermagem incluem os de AJligood e Tomey (2010 ), Fawcett
( 1993 , 1995 , 2000 , 2005 , 20 13 ), Fitzpatrick e Whall (2005 ), George (2002 , 20 11 ),
Masters (2012 ) e Parker e Smith (2010 ). AJligood e Tomey (2010 ), Parker e Smith
(2010 ), Peterson e Bredow (2013 ) e Smith e Liehr (2013 ) também analisam/ avaliam
teorias de enfermagem de médio alcance selecionadas cm seus trabalhos .

Método sintético de avaliação da teoria


Acompanhando a revisão detalhada e a comparação dos diversos métodos para análise
e avaliação da teoria , foi desenvolvido um método específico para avaliar as teorias de
médio alcance e práticas (Quadro 5-3). Esses crité ri os foram sinteti zados a partir de
trabalhos de acadêmicos de enfermagem reconhecidos , descritos anteriormente, com
a pretensão de ser contemporâneos e reagentes tanto às mudanças recentes quanto às
antecipadas no uso de teorias na prática, na pesquisa, no ensino e na administração de
enfermagem .

Resumo
Os enfermeiros na prática clínica, da mesma forma que estudantes como lerry
Thompson , do estudo de caso, devem saber como analisar ou avaliar uma teoria para
110 Melanie McEwen e Evelyn M . Wills

Quadro 5 -3 Método sintético de avaliação de uma teoria

Descrição da teoria
Qual é a finalidade da teoria? (Descrever, explicar, prever, prescrever)
Qual é o ãmbita ou o nível da teoria? (maior, médio alcance, prótica/específica à
situação)
Quais são as origens da teoria?
Quais são os principais conceitos?
Quais são as principais proposições teóricas?
Quais sõo os principais pressupostos?
O contexto para o uso estó descrito?

Análise da Ieoria
Os conceitos estão defin idos teórica e operacionalmente?
Os enunciados estão definidos teórica e operacionalmente?
Os vínculos estão explícitos?
A teoria estó organizada de forma lógica?
Existe um modelo/diagrama? O modelo contribui para o esclarecimento da teoria?
Os conceitos, os enunciados e os pressupostos são usados de modo consistente?
Os resultados ou as consequências estão declarados ou previstos?

Avaliação da Ieoria
A teoria é congruente com os atuais padrões de enfermagem?
A teoria é congruente com as atuais intervenções ou teropêutico de enfermagem?
A teoria foi testada empiricamente? É apoiada pela pesquisa? Parece ser exata/vólida?
Existem evidências de que a teoria tenha sido usada por educadores, pesquisadores ou
administradores de enfermagem?
A teoria é socialmente relevante?
A teoria tem relevãncia transcultural?
A teoria contribui para a disciplina de enfermagem?
Quais são as implicações para a enfermagem relacionadas à implementação da teoria?

determinar se ela é confiável e válida e quando e como aplicá -Ia na prática, na pesquisa,
na administração ou no ensino. Este capítulo apresentou e analisou inúmeros méto -
dos diferentes para avaliação de teorias . Como muitos aspectos no estudo do uso da
teoria na enfermagem, o processo de avaliação de teorias, embora importante, costuma
confundir. Além disso, com muito poucas exceções, os métodos ou técnicas foram de-
senvolvidos e usados quase exclusivamente para analisar e avaliar as grandes teorias de
enfermagem. Espera -se que , com a ênfase atu al no desenvolvimento c uso das teorias de
médio alcance e práticas , haja um interesse concomitan te na análise e avaliação dessas
teorias. Neste capítu lo, os métodos de uso mais comum foram descritos com algum
detalhamento e foram comparados. Após essa comparação, foi apresentado um método
sintético e simplificado para o exame de uma teoria .

Tópicos importantes
• Avaliação de teorias é o processo de examinar, sistematicamente, uma tcoria; sua
intenção é determinar quão bem a teoria orienta a prática, a pesquisa, a educação ou
a administração .
Bases Teóricas de Enfermagem 111

• O processo de avaliação de teorias costuma incluir o exame das origens, significado,


adequação lógica, utilidade, capacidade de generalização e capacidade de teste de
uma teoria . Outros critérios são também levados em conta, dependendo do processo
ou téc nica usada .
• Estão propostos vários métodos diferentes para análise de uma teoria/ avaliação de
uma teoria , na literatura de enfermagem .
• O método sintético de avaliação de teorias derivou-se de outros métodos publicados
c pretende ser usado para avaliar teorias de alcance médio c práticas.
Para ajudar ainda mais o leitor a compreender o processo de avaliação de uma
teoria , este capítulo apresenta um modelo do método sintético para avaliar teorias.

MODELO DE AVALIAÇÃO DA TEORIA:


TEORIA DA TRISTEZA CRÔNICA
Bibliografia primária para a teoria da tristeza crônica
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Bibliografia com exemplos de aplicação da teoria da tristeza crônica à


prática e pesquisa
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112 Melanie McEwen e Evelyn M . Wills

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Descrição da teoria
Âmbito do teoria : méd io alcance
Finalidade do teoria : teoria explanatório - "explicor os experiências de pessoos, durante
o ciclo de vida , que encontram disporidodes constantes devido ó perda sign ificativo"
IEakes, Burke e Hainsworth , 1998, p . 179).
Origens do teoria : "Tristeza crónico" apa receu no literatura em 1962 para descrever o luto
recorrente vivenciado por pois de crianças com deficiências . Inúmeros projetas de peso
quisa foram conduzidos nos décadas de 1980 e 1990. descrevendo o tristeza crónico
entre vários grupos com situoçóes de perda . A resu ltante teoria da tristeza crónico foi ,
então, desenvolvida de forma indutiva , usando análise de conceito, amplo revisão do
litera tura , revisão crítico do pesquiso e validação, em dez estudos qualitativos de vórias
situações de perda IEakes et 01. , 1998; Eakes , 2013).
Principais conceitos: tristeza crónico , experiência de perda , disparidade , eventos desenca'
deantes Imorcos), métodos de administração externo , métodos de administração inter'
no . Todos são definidos e expl icados .
Principais proposições teóricas:
I . A disparidade entre uma relação dese;ado e uma relação real, ou o disparidade entre
o realidade atual e o realidade dese;ada é criado por experiências de perda .
2 . Os eventos desencadeantes trazem o disparidade negativo poro O foco ou exacerbam
o experiência de disparidade .
3. Poro indivíduos com doenças crónicos ou com risco de vida , o tristeza crónico é
desencadeada , com mais frequência , quando o indivíduo vivencio disparidade com
relação ós normas aceitos (sociais, de desenvolvimento ou pessoais).
4 . Poro cuidadores familiares , a disparidade entre o idealizado e o real estó associada
aos marcos do desenvolvimento .
5. Paro indivíduos enlutados, a disparidade com o ideal é criado pelo ausência de uma
pessoo que era essencial nos suas vidas.
Principais pressupastos: não declarados
Contexto paro O usa: "Vivenciodos pelos indivíduos d urante o ciclo de vida" sugere que o
teoria pode ser usado em múltiplos cenários e situações de enfermagem .

Análise da teoria
Definições teóricas dos principais conceitos:
Tristeza crónico - recorrência periód ico de tristeza permanen te e d ifundido ou de outros
sentimen tos relativos 00 luto que estejam associados com disparidade constan te decoro
rente de uma experiência de perda
Experiência de perda - perda significativo , real ou simbólica , que pade ser constante, sem
fim previslo ou um evento mais circunscrito de perda isolado
Disparidade - uma lacuna entre o realidade atual e o desejado em consequência de uma
experiência de perda
Eventos ou marcos desencadeantes - situaçõo, circunstãncia ou condiçõo que gero adis'
paridade negativo resultante do perda o foco, ou que exacerbo o dispa ridade
Bases Teóricas de Enfermagem 113

Métodos de adm inistração externa - intervençães proporcionados por prafissionois para


auxiliar os indivíduos o enfrentarem o tristeza crãnico
Métodos de administração interno - estratégias de en frentomento pessoal positivo usados
pora lidar com os episódios periódicos de tristeza crãnica
Definições operacionais dos principais conceitos: nõo são explicados nos trabalhos originais .
Enunciados teoricamente definidos: proposições teóricos são im plicitamente enunciados no
corpo do texto.
Enunciados operacionalmente definidos: praposiçães teóricos não são operacionalmente
definidos.
Vínculos explícitos: os vínculos são descritos no texto e explicados no modelo.
Organização lógica: o teoria estó logicamen te organ izado e descrito em detalhes.
Modelo/ diagrama: é oferecido um modelo que auxilio o explicar os vínculos dos conceitos.
Uso consistente de conceitos, enunciados e pressupostos: concei tos e proposições sõa
empregados de modo consistente ; os pressupostos não são explicitamente abordados.
Resultados ou consequências previstos ou declarados: resultados antec ipados sõo enuncio·
dos no modelo.

CICLO DE VIDA - - - - -...


TRtSTEZA CRONICA
EXP E RI ~ NCIA Pervasiva
DE PERDA _~ Permanente
......~ DISPARIDADE .. Periódica
Constante
Evento isolado Potencialmente
progressiva

EVENTOS OU
MARCOS

i
MÉTODOS DE
ADMINISTRAÇÃO

ii
i t~ ..
...

Modelo leórico de tristeza crônica . (Fonte : Eakes, G .G ., Burke, M.l. e Hainsworth, MA (1998) .
Middle range theory 01 chronic sorrow. Image : Journal 01 Nursing Scholarship, 30(2) , 179· 184.
Usado com permissão de John W iley e Sons LTD, Ed itaL)
114 Melanie McEwen e Evelyn M . Wills

Avaliação do teoria
Congruência com os padrões de enfermagem : a teoria parece congruente cam os padrões
de enfermagem . Há inú meros artigos na literatura de enfermagem descrevendo como
o componente tristeza crõn ica foi identificado entre várias agregados (Eakes , 2013) .
Congruência com intervençóes ou terapêuticas atuais de enfermagem : os descrições ba-
seodas no literatura de aplicação dos componentes da teoria ã prática da enfermagem
incluem o cuidado das pessoas enlutadas e dos cuidadores na família IBurke, Eakes e
Hainswarth , 1999). a discussão do cuidado das crianças com diabetes tipo 1 (Bowes,
lowes, Wagner e Gregory, 2009). intervenções para os enfermeiros comunitários a ju-
darem as famílias o resolverem o tristeza crõnica (Gordon , 2009) e intervenções para
sofrimento relacionado á tristeza crãnica (Melvin e Heater, 2004) .
Evidência de testes empíricos/apoio do pesquiso/ validade: a teoria derivou-se de múlti-
plas pesquisas e de uma revisão da literatura .
O questionório de Burke/ CCRCS do tristeza crónico é um guio de entrevisto que traz dez
perguntas com final aberto que exploram os conceitos do teoria.
Pesquisas que utilizam o questionório incluem o investigação do tristeza crónico entre pa-
cientes com cóncer (Eakes , /993), do tristeza crónica em indivíduos com doença men-
tol crónico (Eakes, /995), do tristeza crónica em mulheres vítimas de abuso infantil
(Smith , 2009), do tristeza crónico em pois de crianças com defeitos no tubo neural
(Hobdefl, 2004), do tristeza crãnica e enfrentamento em famílias com filhos epiléticos
(Hobdel et 01., 2007) e do tristeza crónico entre pacientes com esclerose múltiplo
flsaksson e Ahlstrom, 2008). Além disso, foi desenvolvido um segundo instrumento paro
medir tristeza crónico (Kendafl, 2005)
Uso par educadores, pesquisadores e administradores de enfermagem : os referências antes
listados indicam que a teoria é usada no prático e na pesquiso . Outros estudos citaram
o trabalha de Eakes e colaboradores relacionado com a tristeza crónica (Eakes, 2013) .
Relevóncia social: o teoria é relevante a indivíduos, fam ílias e grupos, independentemente
de idade ou condiçõo socioeconómica.
Relevãncia transculturol: o teoria é potenc ialmente relevante em todos os culturas; o teárico
observa que "a relevõ ncia para vários grupos culturais deve ser investigada " IEakes et
01. , 1998 , p. 184) .
Contribuição Ó enfermagem : os autoras observam que o teoria é aplicável aos diferentes
grupos, mas é necessário mais estudo o fim de testar a teoria e identificor as estratégias
poro reduzir o disporidade criada pela perda (intervenções prescritivas) . Apesor da rela-
tiva novidade do teoria , há um corpo de conhecimentos crescente da literatura do enfer-
magem com relatos de um uso relacionado o intervenções e o pesquisas (Eakes, 2013) .
Conclusões e implicaçóes: o teoria é útil e apropriado poro enfermeiros q ue atuam em ce-
nários variados . As implicações poro o pesquiso foram descritas , e as implicações poro
O ensino podem ser inferidas. Ma is desenvolvimento da teoria é justificado poro melhor
expl icar os relações e operacionalizar os conceitos e as proposições, permitindo testes .

Atividades de aprendizado
1. Consigo os trabalhos origina is de dois teóricos de enfermagem cujo análise
da teoria/estratégias de aval iaçõo seja discutido . Use os estratégias poro ava-
liar uma teoria de enfermagem de médio alcance recentemente publicado (ver
Cap . 11 poro exemp losl . Como os conclusões são sim ilares? Como elos sõo
diferentes?
Ba ses Teóricas de Enfermagem 115

2. Con siga, de um teórica da enfermagem que ten ha publ icada vórias versões ou
ed ições de seu traba lha Ip. ex. , Fawcett, Chi nn e Kramer, M eleis). uma cópia
da versão ma is a ntiga e outra da versão mais recente e compare a s estratégias
sugeridas . Ela s foram mod ificadas?
3. Busque na literatura exemplos de rela tos publicadas a respeito da ava liação
da teo ria de enfermagem ou da análise da teoria . Compartilhe seus achados
com os colega s.

REF~NCIAS
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UNIDADE II
CAPíTULO 6

Visõo gera das grandes


teorias da enfermagem
Evelyn M. Wills

Janet Turner trabalho como enfermeiro no setor pós-cirúrgico cardiovascular. Como


desejo uma visão mais amplo dos conhecimentos de enfermagem e quer tornar-se
especialista em atendimento clínico ou de família, começou , recentemente, um pro-
gramo de mestrado on/ine paro obter outro título, sendo já enfermeiro com registro
profissional. Os requisitos poro o curso intitulado " Fundamentos teóricos de prático
do enfermagem " levaram Janet o se familiarizar com algumas teorias do enferma-
gem . Com os leituras, aprendeu inúmeros modos de classificar os teorias : grande
teoria , modelo conceituai, teoria de médio alcance, teoria prático, teoria empres-
tado , modelo interativo-integrado, paradigma do totalidade e paradigma do ação
simultãnea. Janet chegou à conclusão de que não há coesão entre os autores dos
teorias do enfermagem . Elo inclusive passou o questionar o relação de alguma teoria
com o que realizo no prático do enfermagem de cuidados críticos .
Fez o curso teórico o partir de métodos de aprendizagem à distância. Poro
expressar suo frustração e tentar entender o material, consultava seu professor de
teoria no solo de conversa (cha~ que fazia parte do curso . Certo dia, toda a classe
se conectou 00 char e uma longo d iscussão instalou-se, em que os estudantes com-
partilharam suas frustrações em relação a essas ideias novos e abstratas. A instru-
tora, tendo chegado 00 programo pelo mesmo via de Janet, informou que o frustra -
ção e o confusão eram sentimentos normais dos alunos diante dessas abstrações.
Apresentou aos alunos vários formos interessantes de conceituação dos grandes
teorias de enfermagem . A converso encerrou com o acordo de que cada estudante
revisaria os leituras recomendados e retornaria 00 char no semana seguinte poro
discutir seus achados.
As teorias originaram-se de vários escolas de pensamento filosófico e dife-
rentes tradições científicos . Poro entendê-los melhor, Janet procurou formos de
agrupá-los ou classificá-los com base nos similaridades do perspectivo. Ao es-
tudar os teorias baseado em suas perspectivas sim il ares , fo i capaz de lê-los e
analisá-los de modo mais eficaz e selecionar três que pretendia examinar mais
profundamente .
Bases Teóricas de Enfermagem 119

No Capítulo 2, o leiror foi apresentado às grandes teorias da enfermagem e obteve um


breve panorama histórico de seu desenvolvimento . Fawcerr e DeSanto-Madeya (2013 )
distinguiram os mode los conceituais das grandes teorias, e este capítulo discutirá essa
diferenciação, tentando ajudar os estudantes de enfermagem a entenderem o material.
De acordo com Fawcerr e DeSanro-Madeya (2013 ), os modelos conceituais são amplas
formulações da filosofia baseadas na tentativa de incluir o rodo da realidade de enfer-
mage m, como entendido pelo pesquisador. Os conceitos e as proposições são abstraros
e, provavelmente, não passíveis de teste, de faro. As grandes teorias da enfermagem,
em contrapartida, podem ser derivadas de modelos conceituais, com níveis de alcance
mais complexos e amplos; tentam exp licar os extensos aspectos dentro da disciplina.
As grandes teorias são compostas de conceitos e proposições relativamente abstraros,
menos abstraros que os dos modelos conceituais (p. 16 ), podendo não se r passíveis
de teste (Bum, 2011; Fawcerr e DeSanro-Madeya, 2013; Higgins e Moore, 2000 ).
Foram desenvolvidas por avaliação atenta e de grande disce rnimenro quanro às ideias
existentes, em oposição à pesq uisa empírica, com possibilidade de gerar a base com que
os acadêmicos produzem teorias inovadoras de médio alcance ou práticas (Fig. 6 -1).
As grandes teorias da enfermagem orientam a pesquisa e auxiliam os pesquisado-
res a integrar os resultados de inúmeras investigações diferentes, para que os achados
possa m ser aplicados ao ensino, à prática, a outras pesquisas e à administração. Eun-Ok
e Chang (2012 ), revisa ndo a literarura, encontraram suporte à ideia de que as grandes
teorias - ocupam lugar importante na enfermagem, por exemplo, na pesquisa e na prá-
tica clínica. Descobriram também que os teó ricos estão aperfeiçoando cada vez mais os
conceitos e teorias. Enunciaram que elas são ~es encia s à nossa disciplina, em múltiplos
níveis". Esses pesquisadores (2012 ) observaram também que as grandes teorias ofere -

Modelo conceituai
(grande teoria)

t
,r
...
Atividades humanas Necessidades espirituais Necessidades sociais
(teoria das) (teoria das) (teoria das)

"-

'\ '\ r '\

Hipóteses sobre os Hipóteses sobre a Hipóteses sobre


resultados das atividades cura com a oração visitas à UTI

Figura 6-1 Relação entre modela conceituai, teoria e hipóteses.


120 Melonie McEwen e Evelyn M. Wills

cem antecedentes de raciocínio filosófico que possibilitam ao enfermeiro pesquisador o


desenvolvimento de princípios organizadores para a pesquisa ou a prática, algumas ve-
zes, denominados teorias de médio alcance (as teorias de médio alcance estão discutidas
nos Caps. 10 e 11. ) Um dos beneficios mais importantes de serem invocados às teorias
no ensino, na administração, na pesquisa , na administração e na prática é a sistematiza -
ção desses domín ios da atividade de enfermagem.
Profissionais têm mais probabilidade de sucesso na análise de resultados de pes-
quisas para a prática baseada em evidências ( PBE ), quando a pesquisa se encaixa em
determinada estrutura teórica. Cody (2003 ) enunciou que "a teoria da enfermagem
orientada pela prática pode se r mostrada como algo que fomenta a saúde e a qualidade
de vida, quando implementada mediante o rientação sólida e bem qualificada" (p. 167).
Mark, Hughes e Jones (2004) deram conti nuidade às crenças de Cody, declarando que
pesquisas orientadas teoricamente resultam não somente em uma segurança maior do
paciente, mas em resultados mais previsíveis. Essas crenças entre pesquisadores da enfer-
magem dão uma direção clara de que pesquisas orientadas por teorias são necessárias à
avaliaçao das intervenções de enfermagem na prática .
Nas últimas cinco décadas de desenvolvimento teó rico, a revisão da literatura de
atendimento de saúde demonstra que as mudanças nos cuidados de saúde, na socieda -
de e no ambiente, assim como as alterações nas estatísticas demográficas da população
(p. ex ., enve lhecimento, urbanização , aumento das minorias ), levaram à necessidade
de renovar ou atualizar as teorias existentes e desenvolver novas. Na realidade, muitos
escritores de teorias excluem a relação teoria-maior-teoria de alcance médio -microteoria
a favor de construções de conhecimentos de enfermagem embasadas em valores e sinto-
ni zadas com a sociedade, ajustadas a um entendimento contemporâneo das interações
hum anas (Risjord , 2010 ).
O oferecime nto de cuidados de saúde é um processo que muda constantemente e,
para ser importante ao atendimento de saúde, demanda renovação e reavaliação ininter-
ruptas . Na verdade, muitos teóricos de enfermagem já conhecidos continuam a escrever,
reavaliar e melhorar suas teorias a partir dessas mudanças. A inspiração para várias teorias
mais recentes está vinculada não somente às modificações nas ciências da saúde, mas
àquelas na sociedade em todo o mundo ( Boykin e Schoenhofer, 2001 ). Teó ricos como
Roper, Logan e Tierney, do Reino Unido (2000 ), Ray (Canadá ) e Martinson (Noruega )
alcançaram reco nhecimento mundial. Este capítulo introduz estruturas conceituais e
gra ndes teorias de enfermagem . Os Capítu los 7 a 9 trazem mais informações sobre al -
gumas estruturas e teorias da enfermagem mais con hecidas e amplamente reconhecidas .
Para melhor auxiliar o leitor a entender as estruturas conceituais e as grandes teorias da
enfermagem, este capítulo apresenta métodos para categorizá-Ias ou classificá-Ias e des-
creve os critérios que serão usados para examiná-Ias em capítulos subsequentes .

Categorização de estruturas conceituais e grandes teorias


o número e o âmbito absoluto das estruturas conceituais e das grandes teorias são
assustadores . Estudantes e pesqu isadores em enfermagem iniciantes ficam , compre-
ensivelmente, intimidados quando solicitados a estudá-Ias, como mostrado no estudo
de caso na introdução . Para ajudar a entender as formulações, vários métodos para
categorizá-Ias foram descritos na literatura de enfermagem . Diversos deles estão aqui
apresentados.

Categorização baseada no âmbito


Uma das maneiras mais lógicas de categorizar as grandes tcorias da enfermagem é por
mcio do âmbito . A1ligood e Tomcy (2010 ) organizaram tcorias de acordo com esse
Bases Teóricas de Enfermagem 121

método . As categorias que usaram foram filosofias, modelos conceituais, teorias de


enfermagem, teorias e teorias de enfermagem de médio alcance (p. xv-xviii ). Pokorny
(2 010 ) analisou os trabalhos de teóricos de enfermagem como Peplau, Henderson,
Abdellah, Wiedenbach, Hall, Travclbee, Barnard, Adam, Roper, Logan e Tierney e
Ida Jean (Orlando) , Pelletier (daqui em diante chamado de Orlando ) como tendo im-
portância histórica (Alligood e Tomey, 2010, p. xv ). Somente Henderson, Abdellah e
Orlando serão apresentados nesta unidade . Interpretaram como filosofias os trabalhos
de Nightingale, Watson, Ray, Martinson, Benner e Katie Eriksson, explicando que
esses teóricos desenvolveram filosofias derivadas por "análise, raciocínio e apresentação
lógica" (Alligood e Tome)', 2010, p . 6 ). Essas filosofias podem formar uma base para
bolsas de estudo profissional, ajudando a orientar nosso entendimento dos fenômenos
de enfermagem. (E riksson, Martinson e Ray não foram incluídos neste volume por
exigências de espaço.).
Alligood e Tomey (2010 ) consideraram os trabalhos de Levine, Rogers, Orem,
King, euman, Roy e Johnson como modelos conceituais de enfermagem . Esses mo-
delos "especificam uma perspectiva a partir de que são entendidos como fenômenos
específicos à disciplina da enfermagem" (p. 223 ).
Boykin e Schoenhofer, Mclies, Pender, Leininger, Newman, Parse, Helen Erickson,
Tom lin c Swain e Husted e Husted são classificados por Alligood e Tomey (2010 ),
como tcorias de enfermagem; trabalhos que se aplicam à prática da enfermagem e for-
mam "maneiras de descrever, explicar ou prever relações entre conceitos de fenómenos
de enfermagem" (p. 391 ). Alligood e Tomey (2010 ) defenderam que algumas dessas
teorias evoluíram de estruturas filosóficas ou grandes teorias mais globais.

Categorização baseada nos domínios da enfermagem


Meleis (2012 ) não categorizou as teorias de acordo com seus níveis (i.e., grande teoria,
teoria de médio alcance, teoria prática ), mas com base em escolas de pensamento ou
domínios de enfermagem: teóricos das necessidades, teóricos da interação, teóricos de
resul tados , à medida que desenvolviam os trabalhos em épocas variadas e, finalmente,
teóricos do cuidado/ vir-a-ser, na era atual (ver Tab. 6-1).
Meleis definiu com mais profundidade cada escola de pe nsamen to, de acordo com
as principais influências daquele gênero. Os teóricos das necessidades, segundo a pes-
quisadora (2012 ), são Abdellah , Henderson e Orem . As interacionistas, King, Orlan -
do, Paterson e Zderad, Peplau, Travelbee e Wiedenbach, e as de resultados, Johnson,
Levine, Rogers e Roy (Meleis, 2012 ). A autora lista como teóricas do cuidado/ vir-a-ser
as teóricas Watson e Parse. Cada uma das escolas de pensamento tem alguns conceitos c
propriedades definidoras para Meleis.
Ela (2012 ) nos orienta a viSualizar áreas de concordância entre as escolas de pen -
samento: o foco no cliente/ paciente, que precisa da assistência do enfermeiro para o
atendimento das experiências vitais e bcm -estar, e o ideal de que enfermeiros têm como
dar assistência aos humanos . Além do que, as escolas de pensamento partilham o ideal
de que o foco dos enfermeiros reside nos humanos c na descoberta de maneiras de dar
atendimento a situações de saúde e doença .

Categorização baseada em paradigmas


Um paradigma é uma visão de mundo ou uma maneira geral de olhar uma disciplina
e sua ciência . É percebido como uma visão universa l da vida, não apenas como um
modelo ou princípio de uma teoria. Kuhn (1962 -1996 ), um fisico teó rico que se ror-
nau historiador da ciência, despertou a comunidade científica para as revoluções no
entendimento do que ele chamou de mudanças paradigmáticas. Elas ocorrem, quando
122 Melanie McEwen e Evelyn M. Wills

Tabela 6-1 Método de categorização das teorias de enfermagem de Meleis


Escola do teórico

Elemento Necessidades Interação Resultado Cuidado/vir-a-ser

Foco Problemas, função Interação, doença Energia, equilíbrio, Processo de saúde huma-
do enfermeiro como - experiência estabilidade, ho- no-universo, significado,
meostase, resulta- relações mútuos, ser
dos do cuidado unitário
Ser Conjunto de Interação, conjunto Ser de adaptação, Homem-vida-saúde, con-
Humano necessidades, de necessidades, em desenvolvi- tinuamente no vir-a-ser,
problemas, ser em necessidades menta relação contínuo pessoal
desenvolvimento validadas, expe- ambiente
riênc ia/ sig nificado
humano
Paciente Déficit de necessi- Ser desamparado, Carece de adapta- Humano único, transfor-
dades experiência/sig- ção, deficiência de moção, transcendência ,
nificado de expe- sistemas falto de harmonia entre
riência humana espírito-corpo-mente-olma,
sentimento de incoerência
Orientação Enferm idade/ Enferm idade/ Enferm idade/ Saúde, vir-o-ser-humano:
doença doença doença paciente e enfermeiro
Papel do Depende do Processo de ajudo, Mecanismo regula- Conector, estar presente,
enfermeiro prática médica , o eu : agente tero- dor externo extroir significado
inicia função inde- pêutico, processo
pendente, atende de enfermagem
aos requ isitos dos
necessidades
Tomador de Provedor de cuida- Provedor de cuida- Provedor de cu ida- Ambos : provedor de
decisão dos de saúde dos de saúde dos de saúde cuidados de saúde e
paciente

f onte : Melei s (2012) .

a realidade empírica não se ajusta mais às teorias das ciências existentes. Como exemplo,
citou a teoria da relatividade geral de Einstein, que surgiu quando as teorias existentes
não se ajustavam mais à evidência que estava sendo gerada em relação à matéria e à
energia ( Kuhn, 1962).
As revoluções científicas recentes nas disciplinas de saúde mudaram a maneira como
os cientistas veem os humanos e sua saúde. Por exemplo, a imunoterapia e a terapia
genética estão sendo agora estudadas extensivamente . Os genes humanos foram mape -
ados, e esse conhecimento impactou áreas da vida tão variadas quanto a ética, o direito,
a farmacologia e a medicina . O impacto dessas novas ideias e a pesquisa sobre o forneci -
mento do cuidado à saúde é, de fato, uma mudança de paradigma.
Os cientistas de enfermagem estão descobrindo que as teorias que orientaram a
prática no passado não são mais suficientes para explicar, prever ou guiar a prática atual.
Além disso, as teorias mais antigas podem não ser úteis no desenvolvimento da ciência
de enfermagem, pois os estudiosos que trabalham no novo paradigma de enfermagem
estão encontrando evidências que distinguem a ciência de enfermagem das ciências que
Bases Teóricas de Enfermagem 123

Três categorias da teoria (Wills, 2002)

Teorias das
necessidades Teorias Teorias de
humanas interativas processo
clássicas unitário

Dois paradigmas da teoria (Parse, 1987)

Paradigma da
Paradigma da totalidade
simultaneidade

Figura 6-2 Camparaçãa de categarias (pa radigmas) das tearias.

os enfermeiros consultavam, tradicionalmente, para explicar a disciplina : a antropolo-


gia, a biologia, a química, a física, a psicologia, a sociologia e a medicina (Cody, 2000;
Newman , 2008 ). As seções seguintes esboçam como três teóricos modernos da enfer-
magem (Parse, Newman e Fawcett ) categorizaram as teorias da enfermagem com base
em paradigmas ou visões de mundo (Fig. 6-2 ).

Categorização de Parse
Parse ( 1995 ) categorizou as várias teorias da enfermagem em dois paradigmas bá -
sicos. Ela os chamou de paradigl1la da totalidade e pamdigl1la da simllltalleidade,
tendo posteriormente acrescentado o paradigma Jlir-a -su'-hlllnallo (vir-a-ser-huma-
no é uma palavra só ) ( Parse, 2013 ). O paradigma da totalidade inclui todas as pers-
pectivas teóricas nas quais os homens sào seres biopsicossocial -espirituais, adaptan -
do -se ao seu ambiente , qualquer que seja a forma com que a teoria define ambiente.
O paradigma da simultaneidade, em contrapartida, inclui as perspectivas teóricas nas
quais os indivíduos sào identificados como seres unitários, que constituem sistemas
de energia num processo simultâneo, contínuo e mútuo, com o sistema de energia
universal e nele integrado . Nesse esquema de classificação, os trabalhos de Orem,
Roy, Johnson e outros se ajustariam ao paradigma da totalidade, e os de teóricos
como ela mesma, Rogers e Newman fariam parte do paradigma da simultaneidade.
Recentemente, Parse observou que as teorias de Rogers e Newman diferiam sufi -
cientemente de seus pensamentos, q ue de u nome a um terceiro paradigma . A esse
novo paradigma deu o nome de parad igma do Jlir-a -m--JmmallO ( Parse, 20 13 ). Este
assunto está no Capítulo 9.
124 Melonie McEwen e Evelyn M. Wills

Categorização de Newman
De modo si milar, ewman ( 1992 ) classificou as teorias da enfermagem de acordo co m
as escolas filosóficas existentes, mas descobriu que os paradigmas de enfermagem não
se ajustavam com exatidão ; por isso, criou três categorizações de teorias muito pouco
baseadas em filosofias existentes (i.e., positivismo, pós-positivismo, humanismo). Ela
denominou os paradigmas de enfermagem ( I ) escola particulada-determinista; (2 ) es-
cola interativo-integradora e (3 ) escola unitária-transformadora. Nesse esquema de clas-
sificação, a primeira palavra na dupla indica a visão da substâ ncia da teoria, e a segunda,
a forma como a mudança ocorre .
Para Newman ( 1992 ), o paradigma pal'tict/lado-detenllillista é caracterizado pela
visão positivista da teoria da ciência e sa lienta os métodos de pesquisa que exigiam
controle na busca do conhecimento. As entidades (p. ex., os humanos) são vistas como
redutíve is, e a mudança é considerada linear e causal. Nightingale, Orem, Orlando e
Peplau são representantes dos teóricos nesse domínio do pensamento teórico.
O paradigma i>ltemtivo-illtegmdor (Newman , 1992 ) tem semelhanças com a escola
de pensamento pós -positivista. Nele, a objetividade e o controle ainda são importan -
tes, mas a realidade é vista como multidimensional e contextuai, e tanto a objetividade
quanto a subjetividade são consideradas desejáveis. Newman lista aq ui os trabalhos dos
teóricos Patterson e Zderad, Roy, Watson e Erickson , Tomlin e Swain .
Na categoria ll11itário-tmllsforllladom, ewman ( 1992 ) situa seus trabalhos, os de
Martlla E. Rogers e Parse. Cada um desses teó ricos vê os humanos como entes unitá -
rios, em autoevolução e autorregulação. Os humanos estão inseridos num sistema de
energia universal de evolução própria e com ele interagem , de forma constante e simul -
tânea . Esses teóricos concordam que os humanos não podem ser conhecidos pela soma
dc suas partes, mas por seus padrões de energia e formas de serem separados c diferentes
uns dos outros.

Categorização de Fawcett
Fawcett e DeSanto -Madeya (2013 ) sim plificaram a categorização das te orias de
Newman ( 1992 ), quando criaram três categorias de visão de mundo com base no tra -
tamento da mudança cm cada teoria. As categorias que Fawcett e DeSanto -Madeya
delinearam foram : ( 1) reação; (2 ) interação recíproca e (3 ) açào si multânea (Fawcett e
DeSanro-Madera, 2013 ). Como Newman (1992 ), mostraram que cada categoria coin-
cidia com uma tradição filosófica .
Ao descrever a visão de mundo da reação, Fawcett c DeSanto -Madeya (2013 ) in -
dicaram que essas teorias classificam os humanos como biopsicossociais-cspirituais que
reagem ao ambiente de maneira causal. A interação muda, previsível e controladamente,
à proporção que os human os sobrevivem e adapta m-se. As autoras argumentam que,
nessas teorias, os fenômenos devem ser objetivos e observáveis e podem ser isolados e
medidos.
Na visão de mundo da i>ttemçlÍo recíp,-oca, os indivíduos são vistos como holísticos,
ativos c intcrativos com seus ambientes, os quais, por sua vez, reto rnanl as intcraçàcs
(Fawcett, 1993 ; Fawcett e DeSanto-Madeya, 2013 ). Fawcett obse rvou que esses teóri -
cos viam a realidade como multidimensional , dependente do contexto (i.e., condições
adjacentes) e relativa. Isso significa que a mudança é probabilística (baseada no acaso ) e
resultante de múltiplos fa tores antecedentes. As teorias das interações recíprocas apoiam
o estudo de fenômenos o bjetivos c subjetivos, c tanto os métodos quantitativos como
os qualitativos de pesquisa são ince ntivados, embora os métodos controlados de pesqui -
sa e as técnicas estatísticas inferenciais sejam usados com mais frequência para analisar os
dados empíricos (Fawcett e DeSanto-Madeya, 2013).
Bases Teóricas de Enfermagem 125

Tabela 6-2 Categorização das teorias da enfermagem de Fawcett

Paradigma Características

Reaçõo Os humanas sõo biopsicossociais-espirituais .


Os humanos reagem a seu ambiente de maneira causal.
A mudança é previsível à medida que os humanos sobrevivem e
adaptam-se .
Interaçõo recíproca Os humanos sõo seres holísticos .
Os humanos interagem reciprocamente com seu ambiente.
A realidade é multidimensional, contextuai e relativa .
Açõo simultânea Os humanos sõo seres unitários .
Os humanos e seu ambiente estõo constantemente interag indo, mudan-
do e evoluindo .
A mudança é unidirecional e imprevisivel.

Na terceira categoria das grandes teorias, a visão do mundo de açtio simllltálzea,


Fawcett e DeSanto-Madeya (2013 ) relatam que os humanos são vistos como unitários e
identificados por padrões no intercâmbio rítmico mútuo com seus ambientes, estão mu -
dando continuamente e evoluindo como campos auto-organizados. As autoras afirmam
que, no paradigma da ação simultânea, a mudança é unidirecional e imprevisível, pois
os indivíduos progridem da organização para a desorganização, no caminho para uma
organização mais complexa. Nesse paradigma, o conhecimento e o reconhecimento do
padrão são os fenômenos de interesse .
Essa categorização explicou as principais diferenças entre muitas teorias da enfer-
magem e modelos co nceituais aruais e passados (Fawcctt, 2005; Fawcett e DeSanto-
-Madeya, 2013 ). A Tabela 6 -2 resume o esquema de categorização das grandes teo-
rias. A Tabela 6 -3 compara os métodos de classificação de Fawcett e DeSanto -Madeya
(2013 ), Meleis (2007, 2012 ), Newman (1995 ) e Parse (1995 ).

Tabela 6-3 Classificação das grandes teorias por analistas das atuais teorias

Analista da teoria Fonte Base poro tipologia Categorios

FawceH Filosofia Visões de mundo Reaçõo


Interaçâo recíproca
Açõo simultânea
Meleis Filosofia de Conceitos do Pacientes da enfermagem
cuidado do meta paradigma Interações humano-ambiente
paciente Escolas de Interações
pensamento Necessidades, interaçõo, resultados,
cuidados
Newman Paradigma Escolas filosóficas Particulada-determin ista-interativo-
-integradora
Un itória·transformadora
Parse Parad ig ma Dicotomia entre Totalidade
visões de mundo Simultaneidade-vir-o-ser-humano

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126 Melanie McEwen e Evelyn M. Wills

Categorias específicas de modelos e teorias para esta unidade


Para este livro, os modelos conceituais e as grandes teorias da enfermagem foram ca -
tegorizados com base nas distinções similares às apresentadas por Fawcett (2005 ),
Fawcett c DeSanto-Madeya (2013 ) e Newman (1992 ). Os capítulos 7 a 9 apresentam,
então, análises de modelos e teorias, conforme as seguintes classificações: ( 1) as tcorias
das necessidades humanas (que se relacionam com a categoria da reação de Fawcett );
(2 ) as teorias interativas e (3 ) as teorias do processo unitário.
As teorias abordadas no Capítulo 7 baseiam -se numa perspectiva clássica das neces-
sidades e estão entre as primeiras teorias c modelos derivados para a ciência da enferma-
gem. Incluem os trabalhos de Nightingale, Henderson, Johnson e outros. No capítulo
8, cada uma das perspectivas tem as interações humanas como base de seu conteúdo, in -
dependentemente da época em que foram desenvolvidas . Os trabalhos de Roy, Watson,
King e outros estão nesse capítu lo. Por fim, as teorias de processo simultâneo (i.e .,
as teorias da sim ultaneidade ) estão descritas no Capítulo 9. Os teóricos apresentados
incluem Rogers, Newman c Parse. A Tabela 6 -4 resume as teorias apresentadas nos
Capítulos 7, 8 e 9.

Critérios de análise para as grandes teorias da enfermagem


A descrição de como os modelos e as teorias podem ser usados na prática, na pesquisa,
na administração/ gestão e no ensino requer uma revisão dos elementos selecionados
pela análise da teoria . Sete critérios foram sclecionados para a descrição c análise das
grandes teorias nesta unidade . Como descrito no Capítulo 5, os sete critérios escolhidos
estavam entre os primeiros enumerados por EUis ( 1968 ) c Hardy ( 1978 ) c promovidos
por Walker e Avant (2005 ) c Fawcett ( 1993 , 1995 ) e por Fawcctt e DeSanto -Madeya
(2013 ).
A análise completa de cada teoria não foi realizada; ao contrário, a apresentação dos
modelos e das teorias, nos três capítulos seguintes, é mais descritiva do que analítica ou
avaliativa. A faci lidade de interpretação e aplicação de cada teoria também é brevemente
comentada. Os critérios usados para a revisão analítica das grandes teorias, nos próxi -
mos três capítulos, estão listados no Quadro 6 -1. Cada critério também é abordado de
forma sucinta nas seções seguintes.

Antecedentes do teórico
É bem possível que uma revisão dos antecedentes do teórico revele os fundamentos de
suas ideias. Expe riências educacionais individuais, em particular, podem se r relevantes

Tabela 6-4 Categorização das grandes teorias da enfermagem nos


Capítulos 7 a 9

Necessidades humanas Processo interativo de modelos e teorias Processo unitário

Abdellah Artinian Newman


Henderson Erickson, Tomlin e Swain Parse
Johnson King Rogers
Nig htingale levine
Neuman Roy
Orem Roy, Watson
Bases Teóricas de Enfermagem 127

Quadro 6 - 1 Critérios de revisão para análise descritiva das grandes teorias


da enFermagem
Antecedentes da teórica
Fundamentas filosóficas da teoria
Principais pressupostas, conceitos e relações
Utilidade
Testabilidade
Porcimõnia
Valor para a expansão da ciência da enfermagem

para o desenvolvimento da teoria. Em determinada época , a educação superior, sobre-


tudo a universitária , estava aberta apenas para os filhos das fa mílias financeiramente só-
lidas e era, com frequência, limitada às não min orias . Apenas depois da década de 1960
foram disponibilizadas bolsas de estudos para estudantes com dificuldades financeiras e
para as minorias étnicas_ Além disso, os programas de pós-graduação em enfermagem
não estavam amplamente disponíveis na maior parte dos EUA, antes da criação dos pro-
gramas de governo, no final da década de 1960. Devido à disponibilidade limitada dos
programas de pós-graduação em enfermagem, a maioria dos primeiros estudiosos que
desenvolveram modelos conceituais e grandes teorias receberam educação de graduação
em disciplinas que não a enfermagem _ Em consequência, os primeiros modelos e teorias
da enfermagem refletiram os paradigmas que foram aceitos na disciplina conhecida pelo
estudiosa, à época em que ele estudava ou escrevia_
A experiência e a especialidade do estudioso em enfermagem também influencia-
vam a perspectiva teórica_ Por exemplo, Orlando e Peplau eram enfermeiras psiquiátri -
cas, educadas na primeira metade do século XX. A educação em sua pós-graduação em
psicologia foi temperada pelo enfoque da psicologia naquela ocasião - a da era lógico-
-positivista, que enfatizava os princípios reducionistas e tinha fundamentação matemáti-
ca . Teóricos posteriores (p . ex ., Fawcert, Parse, Fitzpatrick e Newman ) receberam suas
credenciais de doutorado na disciplina de enfermagem . Seus trabalhos escritos refletem
os processos do pensamento científico, a base de conhecimento e o pensamento corren-
te da disciplina , na ocasião de seus escritos , assim como suas perspectivas e experiências
pessoais .
A colocação do autor do modelo ou da teoria na perspectiva histórica e conceituaI
pro move O entendimento das visões existentes na ciência à época em que O teórico
escrevia. Apenas nos casos mais excepcionais os estudiosos não eram influenciados pela
época em que formu laram seu trabalho . Uma exceção a isso foi Martha Rogers. Sur-
preendentemente, a disciplina da enfermagem estava mergulhada na era positivista da
décad a de 1960, quando ela começou a escrever; as ciências mais diticeis (i .e., a tisica e
a química ), no entanto, tinham entrado na era pós-positivista, que postulava a ideia de
que a mudança é inerente à disciplina cm evolução . A teoria de Rogers ( 1970 ) não se
ajustou facilmente ao paradigma concorrente da ciência de e nfermagem da época e foi
rejeitada por muitos em favor do pensamento mais intermediário, que correspondia ao
dos pensadores pós-positivistas.

Fundamentos filosóficos da teoria


Os antecedentes do estudioso provavelmente contribuíram mais fortemente para a base
filosófica e as origens paradigmáticas do modelo ou da teoria . Historicamente, as teo-
rias de enfermagem dos anos 1950 e 1960 correspondiam à visão de mundo da reação
(Fawcett e DeSanto-Madeya, 2013 ). No final da década de 1960 até o início da década
128 Melonie McEwen e Evelyn M. Wills

de 1980, as visões de mundo da interação recíproca começaram a ter importância e, em


torno dos anos de 1990, as perspectivas do processo unitário começaram a adquirir im -
portância, embora os paradigmas anteriores ainda fossem influentes (Fawcerr e DeSanto-
-Made)'a, 2013 ). É importante observar que a maioria dos estudiosos que aderiram às
visões de mundo interacionistas estavam trabalhando c escrevendo nos anos de 1950,
antes que suas ideias alcançassem o reconhecimento geral na profissão. Os estudiosos da
açào simultânea, começando com Rogers e seguidos por Parse e Newman , desenvolve -
ram suas ideias nas décadas de 1970 e 1980, com o crescim ento contínuo das teorias de
cada um deles influenciado pelo pensamento moderno e a tecnologia.
As filosofias fundamentais e as disciplinas nas quais os teóricos foram educados
refletem -se em seus trabalhos. Os de formação nas ciências sociais, por exemplo, in -
corporaram algumas características, conceitos c pressupostos dessas disciplinas em
seus trabalhos. As filosofias pessoais tam bém tiveram reflexo nas visões escritas sobre
os humanos, a ciência, o ambiente e a saúde . Os escritos feitos a partir da filosofia da
ciência positivista ou pós-positivista ou de visões de mundo modernas, pontos de vista
filosóficos que formam a base dos trabalhos, são indicados pelos conceitos escolhidos.
Um componente da análise de teorias é apontar a fi losofia subjacente e revisar a consis-
tência com que o escritor demonstra atenção a esse antecedente.

Principais pressupostos, conceitos e relações


É essencial o exame dos principais pressupostos, conceitos e relações do modelo ou
da teoria , pois eles são a substância da formulação . Esses componentes orientarão a
prática, auxiliarão a seleção dos conceitos a serem estudados c gerarão teorias colaterais
para a disciplina de enfermagem (Walker e Avant, 20 II ). O fato de os pressupostos
serem divulgados ou simp lesmente inferidos indica a soli dez da teoria na elucidação de
seu conteúdo. Os conceitos, cuidadosamente definidos e explicados, e sua derivaçào
auxiliam o analista a determinar a essência do modelo ou da teoria . As relações entre
os conceitos, sua força c a questão de serem positivos, negativos ou neutros indicam a
estrutura da teoria (Walker e Avant, 20 II ).

Utilidade
O s modelos co nceituais c as grandes teorias têm a reputação de não serem especialmen-
te úteis na direção da prática de enfermagem, devido ao âmbito e nível de abstração e
por terem sido criados por entendimento analítico, lógico c filosófico de um único teó-
rico (Alligood e Tome)' 2010 ). A realidade é que , embora muitos modelos conceituais e
grandes teorias não possam ser testados em apenas um projeto de pesquisa, sào úteis na
orien tação para bolsas de estudo e a prática da enfermagem, assim como para o ofereci-
mento da estrutura a partir da qual podem ser derivadas as teorias testáveis. As grandes
teorias da enfermagem, com mais frequênc ia que os modelos conceituais, podem cons-
tituir a base para teorias concretas, com concei tos especificamente definidos e relações
mais altamente derivadas, que podem ser aplicados de forma mais fác il à prática clínica,
ao ensino ou à administração de enfermagem (Fawcerr e DeSanto-Made)'a, 2013 ).

Testabilidade
Para serem úteis, as teorias devem se r "refutáveis" (Shutrleworth, 2008 ); isto é, ques-
tionadas e testadas no mundo real por meio de pesquisa. Como os principais propósitos
da teoria da enfermagem são orien tar a pesquisa, a prática, o ensi no e a administração, a
teoria deve ser submetida a exame. As teorias que podem ser testadas compõem os guias
mais confiáveis para o trabalho dos estudiosos (Walker e Avant, 2011 ). Muitas grandes
Bases Teóricas de Enfermagem 129

teorias não são totalmente testáveis, mas podem gerar teorias passíveis de teste a partir
de sua matéria conceituaI, seus pressupostos ou sua estrutura . As grandes teorias que
tendem a gerar teorias de médio alcance c teorias práticas, assim como modelos teóricos
para pesquisa, têm maior probabilidade de satisfazerem à exigência da testabilidade ,
podendo até continuar a gerar modelos novos e úteis (Kim , 2006 ).

Parcimônia
A parcimó nia é um critério importante, pois, quanto mais complexa a teoria, menos
facilmente é compreendida. A parcim ó nia não indica que a teoria seja simplista; de fato ,
com frequência, quanto mais parcimoniosa a teoria, maior profundidade ela pode ter.
Por exemplo, o padrão de parcimónia numa teoria é a teoria da relatividade de Einstein
(Cody, 2012 ), que pode ser reduzida à fórmula E = Me'. Embora a teoria tenha somente
três conceitos (E = energia , M = matéria e C' = a velocidade quadrada da lu z) (Ei nstein ,
1961 ), a explicação dessa teoria é, de fato , bastante complicada.
Considerando -se a complexidade dos principais sujeitos de interesse dos enfermei -
ros, os humanos na saúde e na doença, é improvável que qualquer uma das teorias
maiores da enfermagem possa cm algum momento se aproximar da elegância matemá-
tica da teoria da relatividade de Einstein. Construções teóricas parcimoniosas; porém,
oferecem aos enfermeiros, na pesquisa, administração, prática e educação, amplas ca-
tegorias gerais em que conceituam problemas, podendo, assim, ajudar na derivação de
métodos para a solução de problemas. De fato, quanto mais sofisticado e universal for
o modelo concei tuaI ou a grande teoria, mais global é sua contribuição para a ciência
da enfermagem.

Valor para a expansão da ciência da enfermagem


Para concluir, o valor de qualquer teoria da enfermagem , não apenas das grandes teo-
ri as, é sua capacidade de expandir a disciplina e a ciência da enfermagem . Compree nder
a natureza dos humanos, sua interação com o ambiente e o impacto dessa interação na
saúde, ajudará a direcionar interve nções de enfermagem holísticas c abrangentes que
melhorem a saúde c o bcm-estar. O aprimoramento do cuidado de enfermagem é, em
última análi se, a ra zão para a formulação da teoria . Além disso, o valor da teoria no
acréscimo e na elaboração da ciência da enfermagem é função importante das grandes
teorias (Fawcett e DeSanto-Madeya , 20 13 ). As indagações a serem respondidas ao ana-
lisar qualquer teoria incluem: a teoria gera novos conhecimentos' A teoria pode sugeri r
ou apoiar novos camin hos de ge ração de conhecime nto além dos já existe ntes? A teoria
sugere um futuro disciplinar que está crescendo e mudando? A teoria pode auxiliar os
enfermeiros a responder à mudança e ao crescimento rápidos dos cuidados de saúde?
(Walker e Avant, 20 II )

Finalidade da crítica às teorias


A crítica às teorias é uma parte necessária do processo, quando o pesquisador estive r
sclecionando uma teoria para algum trabalho disciplinar. Determinar se uma grande
teoria é promissora ou valoriza o esforço empenhado, e se as teorias de médio alcance,
que são úteis na pesquisa, na prática, no ensino Ou na administração, podem ser geradas
a partir dela , é conseq uência da crítica.
Quando um estudante de enfermagem se vê diante dos ideais longínquos da enfer-
magem , pela primeira vez, não é nada improvável que sinta confusão e até desorientação
totais e avassaladoras. Como no caso de Janet e sua busca de formação avançada, em
que a frustração foi para ela um sentimen to novo. Seu trabalho na unidade de cuidados
130 Melonie McEwen e Evelyn M. Wills

críticos focou e fundamentou-se em evidências e seguiu um modelo médico ordenado,


enquanto a novidade desse estudo de base conceituai de teorias deixou-a decepcio-
nada . A compreensão evidenciada pela instrutora, que passara por experiência similar
durante sua formação e acreditava no padrão de aprendizado conjunto dos enfermeiros,
acalmou -a e estabeleceu o cenário para que Janet começasse a aprender os elementos
básicos da ciência da enfermagem , as sustentações teóricas da profissão.
É possível que um estudante de enfermagem possa encontrar dificuldades na críti-
ca do trabalho de grandes teóricos da área, levando -se em conta a formação ava nçada
do teórico . Ainda assim, é importante para um projeto a determinação da utilidade da
teoria. Seu usuário deve compree nd er o paradigma da teoria, acreditar nos conceitos e
pressupostos a partir dos quais ela é construída e se r capaz de internali zar a filosofia bá-
sica do teórico . Dificilmente trará beneficio o uso de uma teoria que não se possa aceitar
ou entender, ou uma que pareça inapropriada para o momento e o local atuais. A esco-
lha de uma estrutura teórica ou modelo deve se ajustar aos ideais pessoais do estudante
ou pesquisador, e isso exige que ele critique a teoria por seu valor para a expansão do
trabalho profissional sc1ecionado.
Um problema que su rge entre pesquisadores novatos ou experientes é a combi-
nação das teorias a partir de paradigmas concorrentes. Frequentemente, o trabalho a
partir dessas tentativas é confuso e obscuro; não produ z resultados claros que ampli em
o pensa mento em qualquer paradigma (Todaro-Franceschi, 2010 ). Por essa razão, o
estudante ou pesquisador consciente seleciona teorias que se relacionam com o mesmo
paradigma na ciência, na filo sofi a e na enfermagem quando combina as teorias para
orientar a pesquisa ou a prática. A leitura ampla na disciplina de enfermagem e na li -
teratura científica das disciplinas a partir das quais o teórico gerou as ideias ajudará a
evitar equívocos. A revisão analítica e a extração de teorias a partir de grandes teorias -
podem resultar em um trabalho que atenda ao pesquisador em cada um de nós, oriente
o processo de pesquisa , estruture uma prática segura e eficaz e expanda a ciência da
enfermagem.

Resumo
As grandes teorias são globais em sua aplicação à disciplina de enfermagem e são fun -
damentais para ajudar a desenvolver a ciência da enferm agem. Devido a sua diversida -
de, complexidade e diferentes visões de mundo, o aprendizado das grandes teorias da
enfermagem pode ser confuso e frustrante, como ilustrado pelas experiências de Janet,
a estudante de enfermagem no estudo de caso da introdução. Para ajudar a tornar o es-
tudo das grandes teorias mais lógico e recompensador, este capítulo apresentou diversos
métodos para a categorização das grandes teorias, com base no âmbito, nas filosofias bá-
sicas e nas necessidades da disciplina . Também apresentou os critérios que serão usados
para descrever as grandes teorias da enfermagem em capítulos subsequentes.
Os capítulos 7 a 9 abordam muitas grandes teorias - da enfermagem que foram
colocadas nos três paradigmas de enfermagem definidos . Essas análises pretendem ser
descritivas para permitir que o estudante escolha a partir dos diferentes paradigmas e
teorias nelas contidas para aprofundar seu trabalho. O estudante ou pesquisador deve
reconhecer que o cuidado à saúde está mudando constantemente , e que algumas teorias
podem não mais parecer aplicáveis, enquanto outras são atemporais cm sua abstração.
Antes de sclecionar uma teoria para orientar a prática, a pesquisa ou outros projetos, é
responsabilidade do estudante obter e ler a teoria em sua versão mais recente feira pelo
teórico, recorrer às análises dos outros estudiosos da disciplina e ficar completamente
familiarizado com a teoria.
Bases Teóricas de Enfermagem 131

Tópicos importantes
• Estud iosos da enfermagem e lideranças na área desenvolvem filosofias, estruturas
concei tuais e teorias maiores para tornar claro a alunos e profissionais o estudo bas-
tante complexo da enfermagem.
• A finalidade da teoria é sistematizar a educação c a prática da enfermagem, para que
não seja esquecido qualquer elemento importante dos cuidados de enfermagem.
• Revisar analiticamente e criticar teorias da enfermagem é importante, uma vez que
pesquisadores, educadores e estudantes de enfermagem usam as teorias para direcio-
nar e coordenar a prática, a educação c a pesquisa.
• Pelo uso de teorias da enfermagem para orientar o traba lho , profissionais, educa -
dores e pesquisadores fundamentam -no num sistema que possibilite a crítica dos
resultados de se us trabalhos.
• Optar por trabalhar com base num paradigma e não na combinação de paradigmas
diferentes evita confusão, pois os paradigmas de enfermagem têm relação com para-
digmas cm outras ciências.

Atividades de aprendizado
1. Durante uma aula online, d iscuta semelhanças e diferenças nas várias esque-
mas de categorização teórica apresentados pelos diferentes analistas de teo-
rias que foram assunto da capítu lo . Que sistema parece ser o mais fácil de ser
entendido?
2. Categorizar ou classificar a s grandes teorias maiores, como fei to pelos autores
têm utilidade para seu estudo e compreensão? Por que ou por que não?
3. Com os colegas, faça a crítica de artigos de pesquisas de base teórica e de-
cida se resultarãa em evidênc ias confiáveis. Os autores escolhem a s mesmas
visões teóricas de mundo (paradigmas). ou similares? Em sua opiniãa, ter pa-
radigmas diferentes fará alguma diferença na capacidade de seu grupo para
identificar as evidências necessárias para uma prática segura da enfermagem?

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CAPíTULO 7

Grandes teorias da
enfermagem baseados
nas necessidades
humanas
Evelyn M . W ills

Donald Crawford é um enfermeiro clínico especialista em cuidados intensivos que


acaba de concluir sua pós-graduação. Acredita fortemente que a prática da enfer-
magem orientada por evidências deve ser experimental e mensurável e, durante o
mestrado, criou um sistema de avaliação das necessidades de indivíduos gravemente
doentes, cuidados por ele . Também projetou uma forma de diagramar a fisiopato-
logia da doença para vários pacientes seus, com base no Modelo de Sistemas de
Neuman INeuman e Fawcett, 2009).
Durante o mestrado, Donald começou a aplicar conceitos e princípios do modelo
de Neuman à prá tica, com resultados encorajadores. Observou que o modelo o aju-
dava a prever o que poderia acontecer a seguir com alguns pacientes, e isso o ajuda-
va a definir suas necessidades, prever resultados e prescrever algumas intervençães
de enfermagem com mais exatidão. Em especial, Donald valorizou como Neumon
focalizava a identificação e a redução de estressores pelo uso das intervençães de
enfermagem e gostou do construto prevenção como intervenção . Empregando seu
cargo na unidade de cuidado de pacientes graves, está desenvolvendo uma propos-
to de implementação de seus métodos em todo o UTI para ajudar outros enfermeiros
a aplicarem o modelo de Neuman na gestão dos cuidados dos pacientes .

Os primeiros teóricos em enferm agem basearam -se em visões de mundo dominantes em


sua época, visões essas com muita relação com as descobertas médicas da era científica
de 1850 a 1940 (Aninian, 1991 ). Durante esses anos, os enfermeiros, nos EUA, eram
vistos como auxi liares da profissão médica, e suas práticas eram guiadas pelas teorias da
ciência médica sobre as doenças. Mesmo hoje, grande parte da ciência da enfermagem
permanece fundamentada na era positivista, com enfoque na causalidade da doença e
desejo de produ zir dados de resu ltad os mensuráveis. A medicina baseada em evidências
134 Melonie McEwen e Evelyn M. Wills

é a forma amai de concretização do foco positivista em resultados de pesquisas para uma


terapêutica clínica eficaz (Cad)', 2013 ).
Num esforço para definir a exclusividade da enfermagem e distingui -la da medicina,
os estudiosos da área, da década de 1950 à década de 1970, desenvolveram inúmeras
teorias da enfermagem. Além da medicina, a maioria desses primeiros trabalhos foi bas-
tante influenciada pelas teorias das necessidades dos cientistas sociais (p. ex ., Maslow ).
Nessas tcorias, os pacientes costUll1alll ser entendidos (01110 seres biopsicossociais, que
são a soma de suas partes, estão experenciando doenças ou traumas e carecem de cuida-
dos de enfermagem. Além disso, os pacientes são vistos como seres mecânicos e, se for
possível coletar as informações corretas, a causa ou a origem de seus problemas pode ser
discernida e medida. A essa altura, podem ser prescritas intervenções que serão eficazes
no atendimento de suas necessidades (Dickoff, James e Wiedenbach , 1968 ). A enferma-
gem baseada em evidências encaixa-se nessas teorias de forma total e confortável.
As grandes teorias e modelos da enfermagem descritos neste capítulo concentram -
-se no atendimento das necessidades de cuidados de enfermagem dos pacientes. Esses
modelos e teorias, como todos os enunciados pessoais dos acadêmicos, continuaram
a crescer e desenvolver-se ao longo dos anos; por isso, várias fontes foram consultadas
para cada modelo . Os mais recentes escritos das teorias e sobre elas foram consultados e
estão aqui apresentados . Tanto quanro possível, a descrição do modelo é feita na forma
de citação ou paráfrase dos textos originais. Alguns teóricos das necessidades podem
ter mantido suas teorias com poucas mudanças ao longo dos anos; outros as atuali za-
ram e adaptaram a ideias e métodos correntes. Ainda assim, novas pesquisas ocorrem e
ampliam os trabalhos originais. Os estudantes são alertados a consultar na literatura a
pesquisa mais recente que usa a teoria baseada nas necessidades de seu interesse .
Deve ser observado que houve uma tentativa combinada, relativa a este livro, de ga-
rantir que a apresentação dos trabalhos de todos os teóricos fosse equilibrada. Algumas
teorias (i.e ., a de Orem, a de euman ) são mais complexas do que outras e o conjunto
de informações é maior em algumas delas. Em consequência, as seções que lidam com
certos teóricos são um pouco mais longas que outras; isso; porém, não significa que os
trabalhos mais breves sejam inferiores Ou menos importantes para a disciplina.
Por fim, todos os analistas das teorias, iniciantes ou experientes, compreenderão as
teorias c os modelos a partir de suas próprias perspectivas. Se o leitor estiver interessado
em usar um modelo, deve ser obtida e utilizada a edição mais recente do trabalho do
teórico, como principal fonte para quaisquer projetas. Todos os trabalhos posteriores
empregando a teoria ou o modelo devem vir de pesquisadores que usem a teoria em
seu trabalho . As pesquisas amais são um dos melhores exemplos para ser entendido o
desenvolvimento das teorias baseadas nas necessidades.

Florence Nightingale: enfermagem - o que é e o que não é


o modelo de enfermagem de Nightingale foi desenvolvido antes da aceitaçào geral das
teorias modernas das doenças (i.e., a teoria dos germes ) e de outras teorias da ciência
médica . Nightingale conhecia a teoria dos germes (Beck, 2005 ) e, antes de sua ampla
publicação, deduzira que a limpeza, o ar fresco, os aspectos sanitários, o conforto e a so-
cialização eram necessários para a cura. Ela usou suas experiências no H ospital do Exérci -
to Scutari, na Turquia, e em outros hospitais nos quais trabalhou, para documentar suas
ideias sobre a enfermagem (Beck, 2005; Dosse)', 2000; Selanders, 1993; Small, 1998 ).
Nightingale era de família rica; mesmo assim , escolheu trabalhar no campo da en -
fermagem , embora fosse uma ocupação "rebaixada". Ela acreditava que a enfermagem
era seu "chamado de Deus", e determinou que os doentes mereciam cuidado civilizado,
independenteme nte de sua situação social (Nightingale, 1860/ 1957/ 1969 ).
Bases Teóricas de Enfermagem 135

Por meio de um exte nso corpo de trabalho, ela mudou dramaticamente a enfer-
magem e o cuidado à saúde. O registro de cartas de Nightingale é volumoso, e vários
livros foram editados analisando-as (Arrewell, 2012; Dosse)', Selanders, Beck e Arrewell ,
2005 ). Escreveu muitos livros e relatórios para serviços federais e mundiais . Entre os
livros escritos por ela especialmente importantes para a enfermagem estão Notes 011
Nllrsillg: Whnt lt Is Iwd Whnt It Is Not (publicação original em 1860; reimpresso em
1957 c 1969 ), Notes 0/1 Hospitais (publicado cm 1863 ) c Sick-Nllrsillg alld Henlth-
-NI/I'Siug (publicado originalmente no Nllrsillg ofthe Sick, de Hampton , 1893 ) (Reed
e Zurakowski, 1996); reimpresso na integridade em Dosse)' et al. (2005a ), para citar
apenas uma pequena proporção de sua grande obra. Muito do trabalho de Nightingale
está disponível hoje em que , certa vez, ficou fora de ci rculação, talvez pelo volume e,
possivelmente, pelo pedido feito pela própria Nightingale de que seus trabalhos fossem
totalmente destruídos quando de sua morte . Mais tarde ela se retratou desse pedido
(Bostridge, 2011 ; Cromwe ll , 2013 ).

Antecedentes do teórico
Nightingale nasceu no dia 12 de maio de 1820, em Florença, Itália; seu aniversário
ai nda é comemorado cm muitOs lugares. Foi educada em casa, na tradição clássica de
seu tempo, pelo pai, e desde pouca idade se inclinava ao cuidado de doentes e feridos
( Bostridgc, 2011; Dosse)', 2000, 2005a; Selanders, 1993 ). Ainda que sua mãe dese-
jasse que ela levasse uma vida social, Nightingale preferiu a produtividade, escolhen -
do educar-se no cuidado dos doentes. Ela frequentou programas de enfermagem em
Kaiserswerth, Alemanha , cm 1850 e 1851 (Bostridge, 2011; Dossey et aI., 20 I O; Small,
1998 ), onde completou o que, naquela época, era a única educação de enfermagem
formal disponível. Trabalhou como superintendente de enfermagem no Institution for
Care of Sick Gentlewomen in Distressed Ci rcumstances, onde instituiu muitas mudan -
ças para melhorar o cuidado aos pacientes (Cromwell , 2013 ; Dosse)', 2000; Selanders,
1993; Small, 1998 ).
Durante a guerra da Crimeia, ela foi so licitada por Sidney Herbert, secretário da
Guerra na Grã -Bretanha, a auxiliar na providência de cuidados aos soldados fcridos.
As condições arriscadas em que estavam os soldados britânicos tinham desencadeado um
clamor público que forçou o governo a instituir mudan ças no sistema de atendimento
médico (Sma ll , 1998 ). Por solicitação de Herbert, Nightingale e um grupo de 38 en -
fermeiras habilitadas foram levadas à Turquia para oferecer cuidados de enfermagem aos
soldados no hospital montado nos acampamentos do exército de Scutari. Lá, apesar da
oposição acirrada dos médicos do exército, Nigh tingale estabeleceu um sistema de cui-
dados que diminu iu, comprovadamente, as mortes de 48 para 2%, em cerca de dois anos
( Bostridge, 2011 ; Dosse)', 2000, 2005a; Selanders, 1993; Zu rakowski, 2005 ).
No início de seu trabalho no hospital do exército, Nightingalc observou que a
maioria dos óbi tos era causada pelo transporte para o hospital e pelas próprias condições
das instalações. Descobriu que os esgotos aberros e a falta de higiene, de água potável,
de ar puro e de alimentos integrais eram, com frequê ncia , as causas das mortes dos
soldados e não seus ferimentos; sendo assim, implementou mu danças para tratar esses
problemas (Small, 1998 ). Embora suas recomendações fossem conhecidas por benefi -
ciarem os soldados, os médicos encarregados dos hospitais na Crimeia bloquearam suas
tentativas. Apesar disso, em sua terceira viagem à Crimeia, Nightingale foi designada
supervisora de todas as enfermeiras (Bostridge, 201 1; Dosse)', 2000 ).
Em Scutari, ela ficou conhecida como a "sen hora da lâmpada", por suas excur-
sões noturnas às enfermarias para revisar o atendimento aos soldados (Audain , 1998 ;
Bosrridge, 20 II ). Para provar o valor do trabalho que ela e as enfermeiras estavam
136 Melonie McEwen e Evelyn M. Wills

fazendo, Nightingale instituiu um sistema de manutenção de registros e adaptou um


método de relatório estatístico, conhecido como diagrama da àrea polar (po/m' area dia -
gram ) (Audain, 2007; O'Connor e Roberrson , 2003 ) ou o modelo "Comb de Cock",
para analisar os dados rigorosamente coletados (Small , 1998 ). Foi assim que ela foi a
primeira enfermeira a coletar e analisar evidências de que seus métodos funcionavam .
Em seu retorno à Inglaterra , trabalhou para reformar a Escola Médica do Exército,
instituiu um programa de manutenção de re gistro das estatísticas de saúde do governo
e auxiliou o sistema de saúde pública na índia . O principal feito pelo qual é conhecida,
no entanto, é a Escola Nightingalc para Enfermeiras, no St. Thom as Hospital. A escola
foi apoiada pelo Fundo ightingale , instituído pelos cidadãos britânicos agradecidos
em honra ao trabalho de Nightingale na C rimeia ( Bostridge, 2011; Cromwell, 2013;
O ' Connor e Roberrson, 2003; Se landers, 1993 ).

Fundamentos filosóficos da teoria


o trabalho de Nightingale é considerado uma ampla filosofia . Zurako",ski (2005 ) indi -
ca-o como uma "perspectiva" (p . 21 ). Em contrapartida, Selanders (2005a ) afirma que o
trabalho de Nightingale é uma filosofia fundamental (p . 66 ). Dosse)' (2005a ) demonstra
que os três princípios da filosofia de Nightingale são "a cura, a liderança e a ação global"
(p . 1). Ele ainda afirma que "seu princípio básico era a cura, c secu ndários a ele estão
os princípios d a liderança e da ação global, necessá rios para apoiar a cura no seu nível
mais profundo" (p. I ). Seu trabalho teve influência na profissão e o ensino de enferma -
gem por quase 160 anos . Para Nightingale, a enfermagem era domínio das mulheres ,
mas uma prática independente por si só. As enfermeiras deveriam , no entanto , atuar
de acordo com os médicos, cujas prescrições deveriam seguir fielmente (Nightingale,
1893/ 1954). Nightingale não achava que as enfermeiras deveriam se r subservientes aos
médicos, mas acreditava que a enfermage m era uma profissão independente ou um cha-
mado por si só (Selanders, 1993 ). O modelo educacional de Nightingale é fundamenta -
do na antecipação e no atendimento das necessidades dos pacientes, e orie ntado para - as
atividades que o enfermeiro deve realizar para satisfazer - essas necessidades. A filosofia
de Nightingale foi derivada indutivamente, sendo abstrata; porém, de natureza descriti-
va, e classificada como uma grande teoria ou filosofia pela maioria dos autores de enfer-
magem (AJligood e Tome)', 2010; Dosse)', 2000; Selanders, 1993, 2005a ).

Principais pressupostos, conceitos e relações


Nightingalc era uma mulher educada na "Era Vitoriana ". A linguagem que usou cm
seus livros - Notes 011 Ntlrsillg: What It Is alld What It Is Not ( 1860/ 195 7/ 1969 ) C
Sick-NtlYsillg alld Hea/th-Ntmillg ( 1893/ 1954 ) - era culta c fluida, lógica no formato
e elegante no esti lo. Ela escreveu inúmeras cartas, muitas das quais ainda estão dispo-
níveis . Foram escritas em tópicos, eram di retas; porém, abstratas, e englobavam uma
imensidade de assuntos, como o cuidado pessoal dos pacientes e os aspectos sanitários
nos hospitais do exé rcito e nas comunidades, para citar apenas alguns deles ( Bostridge,
2011; Cromwell, 2013; Dosse)', 2005 b; Selanders, 2005b ).
ightingale ( 1860/ 1957/ 1969 ) acreditava que cinco pontos e ram essenciais
na obte nção de uma casa saudável: "ar e água pura, esgoto eficiente, limpeza e luz"
(p . 24 ). Achava que os prédios tinham que ser constru ídos considerando lu z para todos
os ocupantes c permitir um fluxo de ar fresco . Além disso, ela afirmou que a adminis-
tração apropriada da residência interfere na cura dos e nfermos, e que os cuidados de
enfermagem envolvem a casa em que vive o paciente e os que têm cantata com ele, bem
co mo os cuidados dados ao paciente .
Embora os conceitos de metaparadigm a só aparecessem 130 anos mais tarde ,
Nightingale ( 1893/ 1954 ) abordou-os - humano, ambiente , saúde e enfermagem -
Bases Teóricas de Enfermagem 137

especificame nte em seus escritos. Ela acreditava que um ambiente saudáve l era essencial
para a cura. Por exemplo, o ruído era prejudicial e perturbava a necessidade de repouso
do indivíduo , e os ruídos a serem evitados incluíam as conversas do cuidador audíveis
pelo indivíduo, a agitação , as perguntas desnecessárias e as passadas fortes ao andar. Ali -
mentação nutritiva, leitos e roupas de cama apropriadas e higiene pessoal do indivíduo
eram variáveis que Nightingale considerava essenciais, e ela estava convencida de que
o contato social era importante para a cura . Ainda que a teoria dos germes tivesse sido
proposta, os escritos de Nightingale não se referem especificamente a ela. Seus ideais de
cuidado, entretanto, indicam que ela reconhecia e concordava que a limpeza previne a
morbidade (Nightingale , 1999 ).
Nightingalc defendia que as enfermeiras devem observar com precisão seus pacien -
tes e relatar seu estado ao médico , de maneira ordenada. Explicou que as enfermeiras
deveriam pensar de forma crítica sobre o cuidado do paciente e fazer o que era apropria-
do e necessário para auxiliá-lo a se curar. A enfermagem era vista como uma maneira de
"colocar a estrutura do indivíduo em um estado tal que nào tenha doença ou que possa
se recuperar da doença" (Nightingale , 1893/ 1954, p. 3), o que irá "nos colocar nas
melhores condições possíveis , para que a natureza restaure ou preserve a saúde - preve-
nir ou curar a doença ou lesão" (p. 357). Ela acreditava que a enfermagem era uma arre ,
enquanto a medicina era uma ciência, e afirmava que os enfermeiros deveriam ser leais
ao plano médico, mas não servis. Ao longo de seus escritos, Nightingale enumerou as
tarefas que o enfermeiro deveria realizar para cuidado dos indivíduos enfermos, e muitas
delas são relevantes até hoje (Nightingale, 1860/ 1957/ 1969 ).
A saúde fo i definida em seu tratado Sicklless-NlIysillg 11Ild H ealth -Nursillg
( 1893/ 1954 ), co mo "estar bem , mas ser capaz de usar bem todos os poderes que
temos" (p. 35 7). Fica apa rente , ao longo desse volume, que saúde significa mais que
mera ausência da doença, uma visão que colocou Nightingale à frente do seu tempo
(Sclanders, 1993 ).

Utilidade
Nightingale escreveu a respeito de hospitais , enfermagem e saúde comunitária no sé-
culo XIX e início do sécu lo XX, e seus trabalhos serviram como base para O ensino de
enfermagem na Inglaterra e nos EUA por mais de um século. O King's College Hos-
pital e o St. T homas Hospital em Londres , Inglaterra, foram os programas de enferma-
gem pioneiros desenvolvidos por Nightingalc, e ela manteve um interesse especial no
St. Thomas Hospital durante a maior parte da sua vida (Small , 1998 ). Os programas
de enfer magem que usavam o método de NightingaIe , nos EUA, incluíam o Belle-
vue Hospital, em ova York, o New Haven Hospital, em Con necticut, e o Hospital
Massachusetts, em Boston . a realidade , a influência dos métodos de ightingalc é
percebida nos programas de enfermagem até hoje ( Pferrscher, 2006 ).
Um ressurgimento da atenção à filosofia de Nightingale é digno de no ta . Jacobs
(2001 ) discutiu o atri buto da dignidade humana como um fenômeno central , unindo
a teoria e a prática de enfermagem , duas áreas que são tratadas de forma extensiva
por Nightingale em seus próprios trabalhos. Cromwell (2013 ) abordou o feminismo
precoee de Nightingale e seu desejo de desafiar as autoridades municipais e nacionais
a buscarem um tratamento humano para os sold ados britânicos à época. A autora
mostrou como Nightingale contin uo u seus trabalhos para o exército britânico muitO
tcmpo após sua volta do Bósforo. Muitos outros escritores c pesquisadores contem -
porâneos mostram imenso interesse no trabalho de Nightingale e sua aplicabilidade
à enfermagem moderna (Beck, 20 I O; Dossey,20 10; Hoyt, 20 I O; McElligott, 20 I O;
Neils, 2010; Rew e Sands, 2010; Selanders, 2010; Wagner c Whaite, 2010 ); na ver-
dade, dois números completos de um periódico recente foram publicados apenas com
138 Melonie McEwen e Evelyn M. Wills

artigos inspirados por Nightingale. Pessoas que não são enfermeiros escreveram tam-
bém sobre seu trabalho (Artewell, 2010; Karpf, 2010; Weyneth , 2010 ), e educadores
no mundo conti nuam a usar seus ideais no ensino dos enfermeiros (Haddad e Santos,
20 II [Portugal]).

Testabilidade
A teoria de Nightinga le pode ser a origem das hipóteses testáveis, pois ela tratou tan -
to de conceitos concretos, como abstratos. Pesquisas familiarizadas com as ideias de
Nightingale sobre cuidados incluem trabalhos sobre ruído (Tailor-Ford, Catlin, LaPlant
e Weinke, 2008 ), ambiente (Pope, 1995 ) e espiritualidade (Tanyi e Werner, 2008 ).
Pesquisadores amais escreveram sobre seu trabalho estatístico (McDonald, 2010; Rew
e Sands, 2010 ), mostrando que esse tópico está tão moderno quanto foi no século XIX .
a verdade, pesquisas no mundo ainda são conduzidas, usando seu trabalho como base
(Burkhart e Hogan , 2008 ).

Parcimônia
Em seu trabalho, ightingale declarou sucintamente o que acreditava ser importante
no cuidado aos enfermos. Além disso , em um pequeno volume, incluiu informações
sobre cuidados de enfermagem, necessidades do paciente, construções apropriadas em
que os doentes são tratados e administração dos hospitais.

Valor para a expansão da ciência da enfermagem


Nightingale foi uma notável profissional nos cu idados à saúde em seu tempo. Foi uma
consultora que promovia a cole ta e a análise de estatísticas em saúde e estava profunda-
mente envolvida no ensino de enfermagem e na promoção da ciência da saúde pública
(Bostridgc, 20 II; Cromwell, 2013; Small, 1998 ), da administração hospitalar, da saúde
comunitária e da saúde global (Dosse)', 2005a ). Seu legado continua importante para
os acadêmicos da enfermagem e sua enorme contribuiçào ainda enobrece a ciência da
enfermagem . Acadêmicos que hoje ainda se envolvem com as ideias de Nightingale
incluem Attewell (2012 ), Bostridge (2011 ), Cromwell (2013 ), Dosse)' et aI. (2005 ),
Jacobs (2001 ) e muitos outros que têm contribuído para o entendimento de seus inu -
meráveis trabalhos. A atuação de Nightingale foi revolucionária pelo impacto na enfer-
magem e no cuidado à saúde. Além disso, muitas de suas obras continuam a apresentar
diretrizes eficazes para os enfermeiros.

Virginia Henderson - princípios e prática da enfermagem


Virginia Avenal H enderson foi uma educadora de enfermagem bastante conhecida
c uma autora pro lífica . Em 193 7, Hcnderson c colaboradores criaram um currículo
básico de enfermagem para a National League for Nursing, no qual O ensino era
"centralizado no paciente e organizado em torno dos problemas de enfermagem, não
dos diagnósticos médicos" (Henderson, 1991 , p. 19 ). Em 1939 , ela revisou o clás-
sico livro-texto de enfermagem de Harmer para sua quarta edição e, posteriormen -
te , escreveu a quinta edição, incorporando suas definições pessoais de enfermagem
(Henderson, 1991 ). Embora aposentada, era uma visitante frequente das escolas de
enfermagem até os seus 90 anos . O'Malley ( 1996 ) diz que Henderson é conhecida
como a mãe da enfermagem na modernidade . Seu trabalho influenciou a profissão em
todo o mundo .
Bases Teóricas de Enfermagem 139

Antecedentes do teórico
Henderson nasceu no Missouri, mas passou seus anos de formação na Virginia. Rece -
beu o diploma de enfermagem da escola de enfermagem do Exército, no Walter Reed
Hospital, em 1921, e trabalhou no Serviço de Enfermeiras Visitanres Henry Street du -
rante dois anos após a formatura . Em 1923, aceirou um cargo de professora no Norfolk
Protestant Hospital, na Virginia, onde permaneceu por muiros anos . Em 1929, decidiu
ampliar sua educação e entrou para o Teachers College, na Columbia Universiry, onde
obtevc o grau de bacharel cm enfermagem, em 1932, e o de mestre, em 1934. Poste-
riormente, rornou -se membro do corpo docente da Columbia , onde permaneceu até
1948 ( Herrmann, 1998 ). A "senhora Virgínia", como era conhecida pelos amigos,
morreu em \996, com 98 anos (Allen, \99 6 ). Devido à sua imporrância para a enfer-
magem moderna, a Sigma Theta Tau Inrernational Nursing Library foi nomeada em
sua honra .

Fundamentos filosóficos da teoria


Henderson foi educada durante a "Era do empirismo" na medicina e na enfermagem,
com foco nas necessidades do paciente, mas acreditava que suas ideias teóricas cresce-
riam e amadureceriam por suas experiências (Hendcrson, 1991 ). Ela foi apresentada aos
princípios fisiológicos durante sua pós-graduaçào, e o entendimento desses princípios
formou a base para seu cuidado ao pacientc ( Hcnderson, 1965 , \991 ). A tcoria apre-
senta o paciente como uma soma de parres, com necessidades biopsicossociais; além
disso, ele nào é considerado um cliente nem um consumidor. Henderson afirmava que
"as necessidades fundamentais do homem, segundo Thorndike" (Henderson, \ 99 \,
p. \6 ) tinham influência em suas crenças.
Embora suas principais experiê ncias clínicas fossem em hospitais médico-cirúrgicos,
ela trabalhou como enfermeira visitanre na cidade de Nova York. Essa vivência ampliou
a visão de Henderson no reconhecimenro da importância do aumento da independên -
cia do paciente para que nào houvesse atraso em seu progresso depois da hospitalização
( Henderson, 199 1). Henderson foi uma educadora de enfermagem, e a principal inves-
tida de sua teoria relaciona -se ao ensino dos enfermeiros.

Principais pressupostos, conceitos e relações


O concei to de enfermagem de Henderson foi derivado de sua prática e educação; por
isso, seu trabalho é indutivo . Ela não criou uma linguagem para elucidar sua postura
teórica; usou o inglês correro e erudiro em rodos os seus escriros. Chamou sua defi nição
de enfermagem de "conceiro" ( Henderson, 199\, p. 20 -21 ).

Pressupostos
O principal pressuposto da teoria é que os enfermeiros prestam assistência aos pacientes
até que eles possam cuidar novamente de si mesmos ( Henderson, 1991 ). Ela pressupõe
que os pacientes desejem retornar à condição de saudáveis, mas esse pressuposro não é
enunciado de forma explícita. Ela também presume que os enfermeiros desejam cuidar
e que "enfermeiros serão dedicados aos pacientes dia e noite" (p. 23 ). Um pressuposro
final é que os enfermeiros devem ser educados em nível acadêmico, tanto na arre quan -
to na ciência.

Conceitos
Os principais conceitos da teoria relacionam -se com O metaparadigma (i.e., a enferma-
gem, a saúde, o paciente e o ambiente ). Henderson acreditava que a "função exclusiva
do enfermeiro é assistir ao indivíduo, doente ou saudável, no desempenho das ativida-
140 Melanie McEwen e Evelyn M. Wills

des que conrribuem para sua saúde ou recuperação (ou para uma morte rranqu ila), que
ele realizaria sem auxílio se rivesse força, desejo ou conhecimento necessário . E fazer
isso assim equivaleria a ajudá-lo a obrer a independência rão rapidamenre quanro pos -
sível" (Henderson, 1991, p. 21 ). Ela definiu o paciente como alguém que necessira de
cuidados de enfermagem, mas não limirava a enfermagem ao arendimenro dos doenres.
Ela não definiu ambiente, mas manrer um ambienre de apoio é um dos elementos das
suas 14 arividades. Saúde não foi expliciramente definida, mas entendida como o equi-
líbrio cm rodos os domínios da vida humana. Seu conceiro de enfermagcm envolveu a
participação do enfermeiro nas 14 arividades que ajudam o indivíduo a chegar à inde-
pendência (Quadro 7 -I ).

Utilidade
o cnsino dc enfermagcm rem sido profundamcnte aferado pela vlsao clara de
Hcnderson sobre as funções dos enfermeiros. Os princípios da reoria de Henderson
foram publicados nos principais livros-rexto de enfermagem, usados a partir de 1930 aré
os anos de 1960, e os princípios incorporados pelas 14 atividades ainda são importantes
na avaliação dos cuidados de enfermagem no século XXI. Outros conceiros proposros
por Henderson esrão sendo usados no ensino de enfermagem desde a década de 1930
aré a amaJidade (O' Malley, 1996).

Testabilidade
Henderson apoiava a pesquisa de enfermagem, mas achava que deveria ser clínica
(O'Malley, 1996 ). Grande parre da pesquisa, antes de sua época, fora sobre os proces-
sos educacionais e a profissão da enfermagem em si, não a respeiro da sua prática e dos
resultados , e Henderson rrabalhou para modificar isso .
Cada uma das 14 atividades pode servir de base para a pesquisa. Embora os enun-
ciados não sejam redigidos em rermos passíveis de reste, podem ser re formu lados para

Quadro 7 - 1 As 14 atividades de Henderson para assistência ao paciente


1. Respirar normalmente.
2. Comer e beber de forma adequada .
3. Eliminar os resíduos orgânicos.
4. Movimentar-se e manter posturas desejáveis.
5. Dormir e repousar.
6. Selecionar roupas adequadas - vestir·se e despir-se.
7. Manter a temperatura do corpo dentro de parâmetros normais, ajustando as rou-
pas e modiFicando o ambiente.
8. Manter o corpo limpo e bem apresentado e proteger o tegumento.
9. Evitar perigos no ambiente e lesões a terceiros.
10. Comunicar-se com os outros para expressar emoções, necessidades, medos ou
opin iões.
11. Seguir padrões religiosos de acordo com a própria Fé.
12. Trabalhar de forma que haja sensação de realização.
13. Recrear-se e participar de várias Formas de recreação.
14. Aprender, descobrir ou satisfazer à curiosidade que leve ao desenvolvimento nor-
mal e à saúde, e usar os serviços de saúde disponíveis.

Fonl.: Henderson 11991 , p. 22-231.


Bases Teóricas de Enfermagem 141

indagações passíveis de pesquisa. Além disso, a reoria pode orienrar a pesquisa em qual-
quer aspecto das necessidades de cuidado dos indivíduos.

Parcimônia
O trabalho de Henderson é parcimonioso em sua apresentação, mas complexo em seu
âmbito. Os 14 enunciados cobrem toda a prática de enfermagem, e sua visão do papel
do enfermeiro no cuidado ao paciente (i.e., que o enfermeiro realiza, pelo paciente, as
arividades que esre normalmente realizará por si mesmo, logo que conseguir isso de
forma adequada ) contribui para essa complexidade.

Valor para a expansão da ciência da enfermagem


De um pOntO de visra histórico , o conceito de enfermagem de Henderson favoreceu a
ciência da enfermagem; isso foi particularmente importante na área do ensino. Suas con -
tribuições para a literatura de enfermagem estenderam-se da década de 1930 aos anos
de 1990. Sua obra teve impacto na pesquisa de enfermagem, pois fortaleceu o enfoque
sobre a prática dessa ciência e confirmou o valor das intervenções testadas na assistência
dos indivíduos para recuperar a saúde . Internacionalmente, os pesquisadores continuam
a direcionar seu trabalho tendo como estrutura o modelo de Henderson . Pesquisadores
do Japão, Países Baixos, Polónia e Turquia uniram -se para criar a Care Dependenc)' Scalc
(Escala de Dependência de Cuidados ), usando os componentes dos cuidados de enfer-
magem de Henderson (Dijkastra et aI., 2012 ), e Medina, Ruiz -Lozano, Delgado e Vila
(2012 ) acharam a " teoria das necessidades de Henderson valiosa para criar um modelo
de avaliação do paciente para um dispositivo móvel para a enfermagem" (p. 10479 ).

Faye G. Abdellah: abordagens de enfermagem


centralizadas no paciente
Fa)'e Abdellah foi uma das primeiras teóricas de enfermagem . Em um de seus trabalhos
iniciais (Abdellah, Bcland, Martin e Matheney, 1960 ), referiu -se ao modelo criado por
ela e colaboradores como uma estrutura. Suas obras cobrem os anos de 1954 a 1992 e
incluem livros, monografias, capítulos de livros, artigos, relatórios, prefácios para livros
c anais de conferências.

Antecedentes do teórico
Abdellah obteve seus graus de bacharel em enfermagem, mestre e doutorado na Co-
lumbia University e completou seus esrudos adicionais de pós-graduação cm ciência na
Rutgers University. Atuou como Chief Nurse Officer e Deputy U .S. Surgeon General,
e no U.S. Public Health Service, antes de se aposentar em 1993, no cargo de almirante.
Recebeu muitas honrarias acadêmicas, tanto de origem civil quanto militar (Abdellah c
Levin c, 1994). Rece ntem ente, aposentou-se do cargo de deca na da Graduare School of
Nursing, Uniformed Services University ofthe Health Sciences, cm 2000.

Fundamentos filosóficos da teoria


A abordagem de enfermagem centralizada no paciente, de Abdellah , foi desenvolvida
indutivamente de sua prática, sendo considerada uma teoria baseada nas necessidades
humanas (Abdellah et aI., 1960 ). Foi criada para auxiliar o ensino de enfermagem e é
mais aplicável à educação e à prática (Abdellah et aI., 1960 ). Embora a teoria tivesse a
intenção de orientar a assistência de pessoas hospitalizadas, também tem relevância para
o cuidado de enfermagem nos serviços comunitários.
142 Melanie McEwen e Evelyn M . W ills

Principais pressupostos, conceitos e relações


A lingu age m de Abdellah é legível e clara. Consistente com a década na qual estava es-
crevendo, a autora usa o termo "ela" para enfermeiros, "ele" para médicos e pacientes e
refere -se ao objeto da enfe rm agem como "paciente", não como cliente ou consu midor
(Abdellah et aI., 1960 ). Curiosa mente , foi uma das primeiras autoras a referir-se ao
"diagnóstico de enfermagem" (Abdellah et aI., 1960, p. 9 ) cm época em que os enfer-
meiros eram ensi nad os que diagnóstico não era uma prerrogativa deles.

Pressupostos
Não existem pressupostos abertame nte decla rados no trabalho inicial de Abdellah
(Abdellah et aI., 1960 ), mas, posteriormente, ela adicionou seis pressupostos. Eles se re-
lacio nam com a mudança e as al terações antecipadas que afetam a enferm agem, a neces-
sidade de valorizar a interconexão de empreendime ntos c proble mas sociais, o impacto
de condições como pobreza, racismo, polu ição, educação e assim por diante na saúde e
na prestação do atendimento de saúde; a mudança no ensi no de enfe rmagem , a educação
continuada para enfermeiros - e o desenvolvimento de lideranças de enfermagem a par-
tir de grupos ate ndidos de fo rm a desqualificada (Abdellah, Beland, Marti n e Matheney,
1973 ).
Abdellah e colaboradores (1960 ) desenvolveram uma lista de 21 problemas de en-
ferm age m (Qu adro 7-2 ). Também identificaram dez passos para identificação de pro-

Quadro 7 -2 21 problemas de enfermagem de Abdellah


1. Manter a boa higiene e o conforto físico
2. Promover atividades, exercícios, repouso e sono ideais
3 . Promover a segurança pela prevenção de acidentes, lesães ou outros traumatis-
mos e pela prevenção da disseminação de infecções
4. Manter a boa mecãnica corporal e prevenir e corrig ir deformidades
5. Facilitar a manutenção de um suprimento de oxigênio a todas as células do corpo
6. Facilitar a manutenção da nutrição a todas as células do corpo
7. Facilitar a manutenção da eliminação
8 . Facilitar a manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico
9 . Reconhecer as respostas fisiológicas do corpo às condições das doenças
10. Facilitar a manutenção dos mecanismos e funções reguladores
11. Facilitar a manutenção da função sensorial
12. Identificar e aceitar expressões positivas e negativas, sentimentos e reações
13. Identificar e aceitar a inter-relação entre emoções e doenças orgânicas
14. Facilitar a manutenção da efetiva comunicação verbal e não verbal
15 . Promover o desenvolvimento de relações interpessoais produtivas
16 . Facilitar o progresso dirigido à realização das metas espiritua is pessoais
17. Criar e manter um ambiente terapêutico
18. Facilitar a percepção de si mesmo como um indivíduo com variadas necessidades
físicas, emocionais e de desenvolvimento
19. Aceitar as metas ideais possíveis, de acordo com as limitações físicas e emocionais
20. Usar os recursos comunitórios como auxiliares na resolução de problemas surgi-
dos com a doença
21. Entender o papel dos problemas sociais como fatores influentes na causa da
doença

Fonte: Abdellah e colaboradore. (19601 .


Bases Teóricas de Enfermagem 143

bl emas do paciente e dez habilid ades de enfermagem para uso no desenvolvimento de


uma tipologia de tratamento.
De acordo com Abdellah e colaboradores ( 1960 ), os enfermeiros deveriam:
1. Aprender a conhecer o paciente.
2. Separar os dados relevantes e significativos.
3. Fazer generali zações sobre os dados disponíveis em relação a problemas de
enfermagem similares apresentados por outros pacientes.
4 . Identificar o plano terapêutico.
5. Testar as generalizações com o paciente e fazer generalizações adicionais.
6 . Validar as conclusões do paciente sobre seus problemas de enfermagem.
7. Continuar a observar e avali ar o paciente, durante um período, para iden tificar
todas as atitudes e indicadores que afetem seu comporramento.
S. Explorar a reação do paciente e da família ao plano terapêutico e envolvê· los
nesse plano.
9. Identificar coma a enfermeiro se sente cam relação aos problemas de enferma·
gem do paciente.
10. Discutir e desenvolver um plano completo de cuidados de enfermagem.
Abdcllah e colaboradores ( 1960 ) distinguiram os diagnósticos de enfermagem
das funções de enfermagem. Aqueles eram uma determinação da natureza e da ex -
tensão dos problemas de enfermagem apresentados pelos indivíduos que recebiam os
cu idados, estas eram as atividades de enfermagem que con tribuíam para a solução do
mesmo problema de enfermagem. Outros conceitos centrais em se u trabalho foram:
(l ) a eq uipe de assistê ncia à saúde (grupo de profissionais de saúde treinados em vários
níveis, e frequentemente em diferentes instituições, trabalhando juntos para prestarem
assistência de saúde ); (2 ) a profissionalização da enfermagem (exige que os enfermeiros
identifiquem os problemas de enfermagem que dependem do uso de sua capacidade
para conceituar os eventos e faze r julgame ntos sob re eles); (3) o paciente (indivíduo
que necessita de cuidados de enfermagem e é dependente de um cuidador) e (4 ) a
enfermagem (serviço aos indivíduos, às famílias e à sociedade, que ajuda as pessoas a
atenderem às suas necessidades de saúde ) (Abdellah et aI., 1960).

Utilidade
A abordagem centralizada no paciente foi construída para ser útil ii prática de enferma-
gem, com o propósito de ser educação de enfermagem . As publicações de Abdella h so-
bre o ensino de enfermagem começaram com sua dissertaçào; se u interesse na educação
dos enfermeiros continua até hoje .
Abdellah também escreveu sobre enfermagem, pesquisa de enfermagem c políticas
públi cas relacio nad as à enfermagem, em várias publicações internacio nais. Ela é uma
forre defensora da melhoria da prática da enfermagem por meio da pesquisa e possui um
registro de publicações sobre pesq uisa de enfermagem que data de 1955 até o presente .
O Quadro 7-3 lista algumas das muitas publicações da autora .

Testabilidade
O trabalh o de Abdellah é um modelo conceituai que não é diretamente testável, pois
existem poucas relações direcionais enunciadas. O modelo é passível de teste por princí-
pio, uma vez que hipóteses testáveis podem ser derivadas de seu material conceituaI. Foi
identificado um trabalho (Abdellah e Levine, 1957) que descrevia o desenvolvimento
de uma ferramenta para medir a satisfação do paciente e dos profissionais com a assis-
tência de enfermagem .
144 Melonie McEwen e Evelyn M. W ills

Quadro 7-3 Exemplos de publi cações de Abdellah


Abdelloh, F. G ., Belond, I. l. , Mo rlin, A. , & MOlheney, R.V. (19681 . Polient-centered
opprooches lo nursing (2nd ed .l. New York: MocMillon .
Abdelloh, F. G . (19721 . Evolution 01 nursing os o prolession : Perspective on monpower
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Abdelloh, F. G. (19861 . lhe nature 01 nursing science. ln l. H. Nicholl (Ed.I , Perspecti-
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Abdelloh, F. G. (19871 . lhe ledero l role in nursing educotion . Nurs ing Outlook, 35(51 ,
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Abdelloh , F. G ., & Levine, E. (19941 . Preparing nursing research for lhe 21 sI century.
New York: Springer.

Parcimônia
O modelo de Abdellah e colaboradores ( 1960, 1973 ) aborda muitos farores na en-
fermage m, mas enfoca, principa lmen te, a perspectiva do ensino de enfermagem . Ele
define 2 I prob lemas de enfermagem , 10 passos para a identificação dos problemas dos
pacientes e lO habilidades de enfermage m. Devido ao enfoq ue e à comple xidade , não é
particularme nte pa rcimon ioso.

Valor para a expansão da ciência da enfermagem


O modelo de Abdellah contri buiu para a ciência da enfermagem como um esforço ini -
cial para mudar o ensino da enfermagem . Nos pri meiros anos de sua aplicação, ajudou
a trazer estrutura e organ ização para o que era, com frequência, uma coleção desorga -
nizada de preleções e experiências. A autora categorizou os problemas com base nas
necessidades individuais e desenvolve u uma tipologia de tratame nto de enfermagem
e habilidades de enfermagem. Por fim, propôs uma lista de características q ue descre -
veu o que era distintamente a enfermagem, diferenciando a profissão das outras profis-
sões de saúde. Foi dela uma importante contribuição para a disciplina da enfermagem,
trazendo-a da era em que foi considerada simplesmente uma ocupação até o ideal de
Nightingale de que se rornasse uma profissão.

Dorothea E. Orem: teoria de enfermagem do


déficit no autocuidado
Dorothea Orem nasceu em Baltimore, Maryland. Recebeu seu diploma em enferma -
gem da Providence Hospital School of ursing, em Washington, DC, e seu bacharela -
do em enfermage m da Catholic University, em 1939 . Em 1945, ela també m obteve o
grau de mestre na Catholic U niversity (Taylor, 2006 ).

Antecedentes do teórico
Orem oc upou inúmeros cargos como enfermei ra particular, enfermeira integrante de
eq uipe hospitalar c educadora. Foi direrora da School of Nursing e do Nursing Service
do Detroit's Providence Hospital até 1949, indo de lá para Indiana, o nde participou
do Conselho de Saúde até 1957. Assumiu um papel no corpo docente da Catho lic
Univcrsity cm 1959, tornando-se, mais tarde, decana (Taylor, 2006 ).
Bases Teóricas de Enfermagem 145

o interesse de Orem pela teoria da enfermagem surgiu quando ela e colegas foram
encarregados de produ zi r um currículo de enfermagem prática para o Department of
Health , Education e Welfare , em Washington, De. Depois da publicação do primeiro
livro sobre sua teoria , em 1971 , ela continuou a trabalhar em seu conceito de enfer-
magem e autocuidado. Recebeu inúmeros títulos de doutorados honorários e outros
prêmios pelo reconhecimento do valo r de sua teoria do déficit de autocuidado por
membros da profissão (Taylor, 2006 ). A Dra . Orem faleceu em 2007, após um período
em que sua saúde esteve debilitada. Os enfermeiros recordarão essa teórica como uma
das pioneiras da teoria da enfermagem ( Bekel, 2007 ).

Fundamentos filosóficos da teoria


Orem ( 1995 ) negou que qualquer teórico em particular tivesse proporcionado a base
para a Teoria de enfermagem do déficit no 3utocuidado (Self-cII1'e Deficit Nlmillg
Theory - SCDNT). Ela expressou interesse em várias teorias, embora se refira apenas
à estrutura de ação social de Parson e à teoria do sistema de von Bertalanfy ( Orem,
1995 ). Taylor, Geden, Isaramalai e Wongvarunyu (2000 ), no entanto, declararam que
a ontologia da SCD NT de Orem é a escola do realismo moderado e seu foco está
no indivíduo como agente. A SCDNT é um sistema teórico de enfermagem altamen -
te desenvolvido e formalizado. Arualmente, a teoria é mencionada como uma ciência
do alltocllidado e uma teoria de e nfermagem (Taylor e Renpenning, 2011 ). Taylor e
Renpenning defendem a base científica do trabalho de toda a vida de Orem como uma
obra-prima, e usam com muita frequência citações de seus trabalhos.

Principais pressupostos, conceitos e relações


A teoria de Orem mudou adequando-se à época, mais acentuadamente, no conceito de
indivíduo e de sistema de enfermagem . Todavia, a teoria original, permanece basica-
mente intacta.
Orem (200 I ) delineia três teorias sequenciais: teorias do autocuidado, do déficit no
autocuidado e de sistemas de enfe rm agem ( Fig. 7-1). A teoria de sistemas de enferma-
gem é a mais externa e envolvente e contém teoria do déficit no autocuidado. A teoria
do aurocuidado é um componente da teoria do déficit no autocuidado (SC DNT ).

Conceitos
Orem ( 1995,2001 ) definiu os conceitos do metaparadigma da segu inte forma :
A enfermagem é vista como uma arte por meio da qual o profissional de enferma-
gem presta assistência especializada a pessoas incapacitadas, em que é preciso
mais do que uma assistência comum para satisfazer às necessidades de autocui-
dado . O enfermeiro também participa de forma inteligente do atendimento que
o indivíduo recebe do médico .
Os humanos são definidos como "homens, mulheres e crianças atendidas
individualmente ou como unidades sociais " e constituem o "obieto material"
Ip. 81 dos enfermeiros e de outros que prestam cuidado direto .
O ambiente tem aspectos físicos , químicos e biológicos. Ele inclui a cultura
familiar e a comunidade.
Saúde significa "ser estrutural e funcionalmente íntegro ou sólido " Ip . 96}.
A saúde é também um estado que engloba, tanto a saúde dos indivíduos quanto
a dos grupos, e a saúde humana é a capacidade de refletir sobre si mesmo, sim-
bolizar a experiência e comunicar-se com os outros .
In úmeros conceitos adicionais foram fo rmul ados para a teoria de Orem ; a
Tabela 7 - I lista alguns dos mais significativos.
146 Melanie McEwen e Evelyn M . Wills

Teoria do
autoculdado

Teoria do déficit no

Sistema
.,),,-----,rt,--, ed ucativol
de apoio

Sistema
parcialmente
compensatório

Figura 7-1 Teoria do enfermagem do déficit de autocuida do. (Fonte : Orem, D. [2001] .
Nursing : Concepls of procfice [6 ° ed .]. St. Louis: Masby.l.

Relações
Uma premissa subjacente à teoria de Orem é a crença de que os humanos se engajam
em comunicação e intercâmbio contínuos entre eles mesmos e seus ambientes para
permanecerem vivos e funcionando. Nos humanos, o poder de agir deliberadamente
é exercido para identificar as necessidades e fazer os julgamentos necessários . Além
disso, indivíduos maduros vivenciam privações na forma de ação no próprio cuidado e
de terceiros, envolvendo as ações para a sustentação d a vida e para a regulação das fun -
ções. A ação humana é exercida na descoberta, no desenvolvimento e na transmissão
aos outros de modos e meios para identificar as próprias necessidades e de terceiros e
fazer inputs para eles mesmos e para terceiros . Por fim, grupos de humanos com rela -
cionamentos estruturados agrupam tarefas e alocam responsabi lidades para a prestação
dos cuidados àqueles membros do grupo que passam por privações para a tomada de
decisões deliberadas e necessárias sobre si mesmos e os outros (Orem , 1995 ).

Utilidade
A teoria de Orem do déficit no autocuidado é usada por inúme ras faculdades e escolas
de enfermagem como base para seus currículos . A Georgetown University School of
Nursing, a Oakland University 5chool ofNursing; a U niversity of Missouri, Columbia
e a University of Florida, Gai nesville, por exemplo , têm currícu los fundame ntados na
Bases Teóricas de Enfermagem 147

Tabela 7-1 Conceitos na teoria do déficit no autocuidado de Orem


Conceito Definição

Autocuidado Função reguladora humano que é uma ação del iberada para
suprir au garantir o fornecimento dos materiais necessórios para
continuar a vida , o crescimento e o desenvolvimento e a manu·
tenção da integridade humana .
Requ isitos de autocuidados Parte do autocuidado, expressães da ação a ser realizada por
indivíduos ou para eles, no interesse de controlar fatores huma-
nos ou ambientais que afetam o func ionamento ou o desenvolvi-
mento humano. Existem três tipos : requisitos universais, de desen-
volvimen to e de desvio de saúde, em relação ao autacuidado .
Requisitos de autocuidados Requisitos de autocuidado comuns a todos os humanos .
universais
Requ isitos de autocuidados Requisitos de autocu idado necessórios para o crescimento e o
do desenvolvimento desenvolvimento.

Requisitos de autocuidada Requisitas de autacuidado ossociadas oas déficits de saúde .


de desvio da saúde
Demanda de autocuidado A assistência do enfermeiro para atendimento das necessidades
terapêutico de autocuidado do paciente ou de seu dependente é feita de
maneira terapêutica, como resultado da incapacidade do pa-
ciente para calcular ou atender às necessidades de autocuidado
terapêutico .
Ação deliberada Ação reconhecidamente tomada com alguma motivação ou
algum resultado procurado pelo agente, como autocuidado ou
cuidado dependente.
Sistema de enfermagem Produto de uma série de relaçães interpessoais : enfermeiro legíti-
mo e paciente legítimo . Esse sistema é ativado, qua ndo a deman-
da de autocuidados terapêuticos do paciente excede as açães de
autocuidados disponíveis, levando à necessidade da enfermagem .
Produto da enfermagem A enfermagem tem dois produtos :
um produto intelectual (o projeto para ajudar o paciente)
um sistema de atendimento de curta ou longa duração para
pessoas que necess itam da enfermagem.

Fonte : O rem )1995) .

SCDNT de Orem (Taylor, 2006, 20 II ). Hospitais cm várias regiões dos EUA fun-
damentam o cuidado de enfermagem na teoria de Orem , e ela tem sido aplicada no
atendimento ambulatorial. Certas condições médicas, como artrite ou doenças gastrin-
testinais e renais, e algumas áreas da prática, como enfermagem comunitária, cuidado
intensivo, conceitos cul turais, enfermagem materno -infantil, médico-cirúrgica , pediá-
trica, e perioperatória, e de diálise renal, entre outras especialidades, usam a teoria de
Orem para estruturar o atendimento (Taylor, 2006, 2011 ). A SCD T de Orem obteve
interesse internacional, sendo usada em muitos países, incluindo Grã -Bretanha, Alema-
nh a, Japão, Países Baixos, Noruega, Suécia e Nova Zelândia . Além disso , são inúmeras
as publicações que definem métodos para o uso da SC D T de Orem na prática, pes-
quisa c educação.
148 Melanie McEwen e Evelyn M. W ills

Ore m foi uma au tora prolífica, e seus t rabalhos cobriram cinco décadas. Alé m da
descrição detalhada de sua teoria (Ore m, 1971, 1985a, 199 1, 1995, 200 1), ela também
escreveu uma análise do serviço de enfermagem hospita lar (Orem, 1956 ) e produziu
ilustrações pa ra o autocu id ado do paciente em reabilitação (Ore m, 1985b ). Mais evi -
dê ncias da util idade do trabal ho de Orem estão na [n tern ational Orem Society, que ho -
menageia seu trabalho. Seu periódico, o Self-Cnre, Depmdmt-Cnre & Ntlrsillg indica o
va lor dos enfermeiros pelo planeta (Biggs, 2008 ).

Testabilidade
Mui tas pesq uisas de enfe rmagem usaram a teoria de O rem como estru tura conceituai
ou fonte de hipóteses testáveis . Além d isso, durante anos, muitos estudos testaram ele -
mentos da teoria. Os pesq uisadores estudaram pessoas com possibilidades reduzidas de
autocuidado de idades e grupos sociais variados, cm mui tas si tuações c vários países.
A maioria das pesquisas sobre a SCDNT é descritiva, c a teoria ainda não foi submetida
a testes cm sua totalidade (Taylor, 2006; Taylor e Renpenning, 20 11 ). O Q uadro 7 -4
lista algumas pesq uisas recentes usando a SCDNT.

Parcimônia
A SCDNT de O rem (2001 ) é complexa. Aprese nta três teorias seq uenciais, muitos
pressupostos e proposições cm cada uma das teorias ind ividuais. As revisões da teoria
a partir da o rigi nal ( 197 1) melhoraram a organização; no entanto, sua complexidade
au mentou em resposta às necessidades sociais no decorrer das várias edições.

Valor para a expansão da ciência da enfermagem


A SCDNT em basa os currículos de en fe rmage m de várias escolas e universidades
(Ore m, 1995,2 00 1). É usada em situações p ráticas e exte nsiva mente em pesq uisas,
teses c d isse rtações (Taylor, 2011 ). A aplica bi lidade prática da teori a é atraente para es-
tuda ntes de pós-graduação, porque el a é perce bida co mo um re fl exo rea lista da prática
de enfe rmage m.

Quadro 7-4 Teoria de Orem na pesquisa, prática e ens ina de enfermagem


Burdette, L. (2012) . Relatiansh ip between self-care agency, self-care practices and obe-
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Bases Teóricas de Enfermagem 149

Dorothy Johnson: modelo do sistema comportamental


Dorothy Johnson começou se u trabalho sobre o modelo do sistema comportamental
no final da década de 1950 e escreveu até os anos de 1990. O foco de se u modelo re-
side nas necessidades, no ser humano como um sistema comportamental e no alívio do
estresse como cuidado de enfermagem .
Johnson ( 1968, 1990 ) relatou que seu trabalho teve início como um estudo do
conhecimento que identificou a enfermagem enquanto sintetizava o currículo nos ní-
veis de pós-graduação e graduação. Seu descjo era que o currículo focalizasse a enfer-
magem, e não que fosse derivado das bases de conhecimento das outras disciplinas de
assistência à saúde (Johnson, 1959a, 1959b, 1997 ). Na realidade, ela acreditava que a
enfermagem, embora contando com as contribuições de outras ciências, era uma ciência
diferente e uma disciplina exclusiva.
O modelo de Johnson foi derivado dedutivamente ao longo de um extenso estudo
de o utras teorias e da sua aplicação à enfermagem (Johnson, 1997 ). Sua meta era con -
ccitll:.lf a cnfCrn1:lgcm visando o ensino dos enfermeiros cm todos os níveis (Johnson ,
1990, 1997 ), e o modelo emanou de sua prática, estudo e experiências de ensino.
Embora Johnson não tenha escrito um livro sobre sua teoria, escreveu vários capí-
tulos e artigos que explicavam sua estrutura teórica . O Quadro 7-5 lista exemplos desses
escritos.

Antecedentes do teórico
Dorothy Johnson foi criada em Savannah, Geórgia, e recebeu se u diploma de bacharel
em enfermagem pela Vanderbilt University. Obteve o grau de mestre em saúde pública
em H arvard , em 1948 , retornando a Vanderbilt para iniciar a carreira docente . Em
1949, juntou-se ao grupo de professores da faculdade de enfermagem da University of
California em Los Angeles (UCLA) . Aposentou -se da UCLA em 1977 e, atualmente,
vive na FlÓrida .

Fundamentos filosóficos da teoria


Johnson declarou que o traba lho de Nightingale inspirou seu modelo; os aprendiza-
dos filosóficos de Nightingale induziram Johnson a considerar a pessoa que vivencia
a doença mais importante do que a doença em si (Johnson, 1990 ). Ela relatou que
extraiu partes de sua teoria dos trabalhos de Selye sobre o estresse, da teoria do com -
portamento humano de Grinker e das teorias de sistemas de Buck.ley e Chin (Johnson,
1980,1990 ).

Quadro 7 ·5 Exemplos dos escritos de Johnson sobre a teoria da enfermagem


Johnson, D. E. (1959a) . A philosophy of nursing. Nursin9 Outlook, 7(4), 198-200.
Johnson, D. E. (1959b). The nature af nursing science. Nursin9 Out/ook, 7(5), 291-294.
Johnson, D. E. (1968). Theory in nursing: Borrawed ond unique. Nursin9 Research,
17(3),206-209.
Jahnsan, D. E. (1974). Develapment af a theary: A requisite for nursing as a primary
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(Eds.), Conceptual models for nursin9 pradice (pp . 207-216) . New York: Appleton-
-Century-Crolts.
Jahnson, D. E. (1990). The behaviaral system model for nursing . ln M . E. Parker (Ed.),
Nursin9 theories in predice (pp. 23-32). New York: Nationalleague for Nursing Press.
150 Melonie McEwen e Evelyn M. Wills

Principais pressupostos, conceitos e relações


Pressupostos
Os pressupostos do modelo de Johnson são tanto novos quanto derivados . Existem
quatro pressupostos sobre os subsistemas comportamentais do homem . O primeiro é a
crença que leva a servir como pontos focais , em torno dos quais os comportamentos são
organizados para atingir metas específicas. O segundo presume que o comportamento
seja diferenciado e organizado dentro das dimensões prevalentes de conjunto e escolha.
O terceiro afirma que as partes especializadas ou subsiste mas do siste ma comporta -
mental são estruturados pelas dimensões da meta, do conjunto, da escolha e das ações;
cada um com comportamentos observáveis. Por fim, os subsistemas interativos e inter-
dependentes tendem a alcançar e manter o equilíbrio entre si por meio de mecanismos
controladores e reguladores (Grubbs, 1980).
Conceitos
Embora tenha adotado conceitos de outras disciplinas, Johnson modificou -os e definiu -
-os para aplicá-los especificamente às situações de enfermagem . Foi um processo em evo-
lução, como mostram seus escritos (Johnson, 1959a, 1959b, 1968 , 1974, 1980, 1990 ).
Os conceitos do metaparadigma são evid entes nos escritos de Johnson . A enferma -
gem é vista como "uma força reguladora externa que age para preservar a organização e
a integração do comportamento do paciente, em um nível ideal, sob condições em que
o comportamento constitui uma ameaça à saúde fisica ou social ou em que é encontrada
uma doença" (Johnson , 1980, p. 214 ). O conceito de ser humano foi definido como
um sistema comportamental que luta para fazer ajustes contínuos para atingir, manter
ou retomar o equilíbrio ao estado regular, ou seja , a adaptação (Johnson , 1980 ).
A saúde é vista como o oposto da doença, e Johnson ( 1980 ) define -a como "cer-
to grau de regularidade e constância no comportamento, o sistema comportamental
reflete os ajustes e as adaptações de sucesso de alguma maneira e em algum grau [ .. . )
a adaptação é funcionalmente eficiente e efetiva" (p. 208, 209 ). O ambiente não está
diretamente definido, mas fica implícito que inclui todos os elementos adjacentes do
sistema humano e os estressores internos. Outros conceitos definidos no modelo de
Johnson estão listados na Tabela 7 -2 .
Relações
Johnson ( 1980 ) delineou sete subsistemas aos quais o modelo se aplicava . São eles :
1. Subsistema de apego ou afiliação - atende à necessidade de segurança por
meio de inclusão ou intimidade social
2_ Subsistema da dependência - comportamentos destinados a obter atenção,
reconhecimento e assistência fisica
3 _ Subsistema de ingestão - atende à necessidade de suprir as exigências biológi -
cas de alimentos e líquidos
4. Subsistema de eliminação - funciona para excretar os resíduos
5. Subsistema sexual - atende à exigência biológica de procriação e reprodução
6. Subsistema da agressào - funciona na proteçào e preservação própria e social
7. Subsistema de realização - funciona para dominar e controlar o próprio eu ou
o ambiente
Por fim, existem três exigências funcionais dos seres humanos no modelo de Iohnson
( 1980 ). São as seguintes:
1. Ser protegido das influências nocivas que a pessoa não pode enfrentar
2. Ser nutrido pelo fornecimento de suprime ntos do ambiente
3. Ser estimulado para favorecer o crescimento e prevenir a estagnação
Bases Teóricas de Enfermagem 151

Tabela 7-2 Conceitos na teoria de sistemas comportamentais de Johnson

Conceito Definição

Sistema comportamenta l o homem é um sistema cujo estado é indicado por meio de com-
portamentos
limites Ponto que diferencia o interior do sistema do exterior
Função As consequências ou finalidades das ações
Exigências funcionais Alimentação que o sistema deve receber para sobreviver e desen-
volver-se
Homeostasia O processo de manutençõo da estabilidade
Instabil idade O estado em que o dispêndio de energia do sistema exaure a
energia necessório paro manter a estabilidade
Estabilidade O equilíbrio ou estado regular na manutenção do equilíbrio do
comportamento dentro de parômetros aceitáveis
Estressor Um estímulo do mundo interno ou externo que resulta em estresse
ou instabilidade
Estrutura As partes do sistema que formam o todo
Sistema Aquilo que funciona como um todo graças à interação organiza-
da e índependente das suas portes
Subsistema O minissistema mantido em relação ao sistema inteiro quando ele
ou o ambiente não é perturbado
Tensão O ajuste do sistema a demandas, mudança ou crescimento, ou a
perturbações reais
Varióveis Os fatores externos ao sistema que influenciam seu comportamen-
to, mos que ele não tem poder para mudar

Fonte: Grubb.1I9801 .

Utilidade
A utilidade do modelo de Johnson para a prática e o ensino de enfermagem foi con -
firmada em vários artigos e capítulos. Oamus ( 1980 ), Oee ( 1990 ) C Holaday ( 1980 )
descreveram situações em que o modelo de Johnson foi usado para orientar a prática
da enfermagem. Outros autores usaram a teoria, aplicando -a a vários aspectos da enfer-
magem. Por exemplo, Benson ( 1997 ) empregou o modelo de Johnson como estrutura
para descrever o impacto do medo do crime sobre a saúde, os comportamentos de
busca da saúde e da qualidade de vida de idosos. Fruehwirth ( 1989 ) aplicou o modelo
de Johnson para investigar c intervir em um grupo dc cuidadores de indivíduos com a
doença de A1zheimer.

Testabilidade
Partes do modelo de Johnson têm sido testadas ou utilizadas pa ra orientar a pesquisa
em enfermagem. Oe fato, mais de 20 pesquisas foram identificadas usando o modelo .
Turner-Henson (1992 ), por exemplo, empregou-o como estrutura para examinar como
as mães de crianças cronicamente enfermas percebiam o ambiente (i.e., se o ambiente
era de apoio, seguro e acessível ). Poste r, Oee e Randell ( 1997) aplicaram a teoria de
Johnson como estrutura conceituai em um estudo de avaliação de resultados do pa-
ciente; descobriram que a teoria da enfermagem possibilitara a prescrição dos cuidados
de enfe rmagem e sua distinção do atendimento médico. Oerdiarian e Schobel ( 1990 )
152 Melonie McEwen e Evelyn M. Wills

usaram o modelo de Johnson ao desenvolver um instrumenro de investigação para indi-


víduos com a síndrome da imunodeficiência adquirida .
Aspectos do modelo de Johnson foram testados na pesquisa de enfermagem .
Em um estudo, Derdiarian ( 1990 ) examinou a relação enrre o subsistema da agressão/
proteção e os outros seis subsistemas do modelo .

Parcimônia
Johnson (1980 ) conseguiu explicar todo o se u modelo em um único capítulo curto de
um livro editado. Relativamente, poucos conceitos sào usados na teoria e são termos
usados com frequência. Ademais, as relações são claras; por isso o modelo é considerado
parclmollloso.

Valor para a expansão da ciência da enfermagem


O modelo de Johnson é usado na prática e na pesquisa de enfermagem em uma am-
plitude significativa. Além disso , seu trabalho foi empregado como guia curricular para
inúmeras escolas de enfermagem (Grubbs, 1980 ; Johnson, 1980, 1990 ) e foi adaptado
para uso em situações hospitalares (Dee, 1990). Para concluir, seu modelo inspirou a
obra de, pelo menos, duas outras teóricas de enfermagem, Bett)' Neuman e Irmà Calista
Roy, que foram suas alunas .

Betty Neuman: modelo dos sistemas de Neuman


Desde a década de 1960, Betty Neuman é reconhecida como pioneira no campo da
enfermagem, principalmenre na área da saúde menral comunitária. Ela desenvolveu seu
modelo enquanto palestrava sobre saúde mental comunitária na UCLA e publicou -o
pela primeira vez em 1972, sob o título de "U m Modelo para o ensino da abordagem
da pessoa como um todo aos problemas do paciente" (Murray, 1999; Ncuman c Fa -
wcett, 2002 ). Desde aquela época, ela é uma escritora prolífica, e seu modelo é usado
extensivamente nas faculdades de enfermagem , começando pelo programa de bachare-
lado do Neumann College, em Aston, Pensilvânia. Vários outros programas de enfer-
magem organizaram seus currículos em torno desse modelo, tanto nos EUA quanto em
outros países (Neuman e Fawcett, 2009 ).
Os principais elcmenros nessa revisão do Modelo dos sistemas de Neuman são ex -
traídos da terceira e quarta edições de seu livro (Neuman, 1995 ; Neuman e Fawcett,
2009 ), com referências aos escritos anteriores, para mostrar o desenvolvimento do mo-
delo ao longo do tempo . O modelo foi derivado dedutivamente e originou -se de solici-
tações de estud antes de pós-graduação que desejavam assistência com ampla interpreta-
ção da enfermagem (Neuman , 1995 ).
O modelo de Neuman usa uma abordagem de sistemas focalizada nas necessidades
humanas de proteção ou alívio do estresse (Newman e Fawcctt, 2009 ). Neuman achava
que as causas do estresse podiam se r identificadas e remediadas pelas intervenções de
enfermagem . Enfatizou a necessidade de equilíbrio dinâmico dos humanos, que pode
ser proporcionado pelo enfermeiro pela identificação de problemas, concordância recí-
proca q uanto a metas e uso do conceito de prevenção como intervenção . O modelo de
Neuman é um dos poucos considerados de natureza prescritiva. É universal, abstrato e
aplicável a indivíduos de muitas culturas ( euman , 1995 ; Neuman c Fa\Vcett, 2009 ).

Antecedentes do teórico
Betty euman nasceu em 1924, em uma faze nda próx ima a Lowell, Ohio . Em 1947,
obteve seu diploma de enfermagem no People's Hospital 5chool ofNursi ng, em Akron,
Bases Teóricas de Enfermagem 153

Ohio, e mudou-se para a Califórnia pouco depois. Obteve o grau de bacharel em enfer-
magem na UClA e também estudou psicologia e saúde pública. Em 1966, tornou -se
mestre em saúde mental e consultora em saúde pública, também na UClA, e depois
obteve o doutorado em psicologia clínica, em 1985, na Pacific Western University. Tra-
balhou como enfermeira em equipe hospitalar, enfermeira-chefe e enfermeira industrial
e consultora, antes de se tornar instrutora de enfermagem . Ensinou enfermagem médi -
co-cirúrgica, cuidados intensivos e cnfennagcm nas doenças contagiosas, na Univcrsiry
of Southern California Medical Center, em los Angeles, e em outras faculdades , em
Ohio e West Virginia (Neuman e Fawcerr, 2002 ).

Fundamentos filosóficos da teoria


Neuman usou conceitos e teorias de inúmeras disciplinas no desenvolvimento de sua
própria teoria. Em seus trabalhos, referiu -se a Chardin e Cornu a respeito da totalidade
nos sistemas, a von Bertalanfy e lazlo sobre a teoria geral dos sistemas, a Selye sobre a
teoria do estresse e a lazarus quando abordou o estresse e o enfrentamento (Neuman,
1995 ; Neuman e Fawcett, 2009 ).

Principais pressupostos, conceitos e relações


Conceitos
Neuman ( 1995; Neuman e Fawcerr, 2009 ) aderiu aos conceitos de metaparadigma e
desenvolveu inúmeros conceitos adicionais para seu modelo. Em seu trabalho, defi -
niu os humanos como um "sistema paciente/ paciente, um composto de variáveis [ ... ]
fisiológicas , psicológicas, sociocu lturais , de desenvolvimento e espirituais (Newman e
Fawcerr, 2009, p.16 ). A estrutura em anéis é uma "estru tura básica de anéis concêntri-
cos protetores, para a retenção, obte nção ou manutenção da estabilidade e integridade
do sistema" (Neuman e Fawcerr, 2009, p.16). Para ela, o ambie nte é uma estrutura de
anéis concêntricos que representam os três ambientes, interno, externo e criado, com
todos influenciando a adaptação do paciente aos estressores saúde é definida como "um
contínuo; o bem-estar c a doença estão em extremidades opostas [ ... ] saúde para o pa-
ciente iguala -se a uma estabilidade ideal do sistema, que é o melhor estado de bcm -estar
possível, a qualquer momento" (p. 23 ). "As variações do bcm -estar ou os vários graus
de instabilidade do sistema sào causados pela invasão de estressores da linha normal de
defesa" (p. 24 ). Por fim, no componente de enfermagem, a principal preocupação é
manter a estabilidade do sistema do paciente, pela investigação minuciosa de estressores
ambientais e outros e de auxiliar as adaptações do cliente para que mantenha a saúde
ideal. A Tabela 7-3 lista os conceitos adicionais selecionados do modelo de Neuman, e
a Figura 7-2 oferece a representação visual.

Relações
Neuman definiu cinco variáveis - fisiológicas, psicológicas, socioculturais, de desen-
volvimento e espirituais - que interagem entre si. Elas funcionam a tempo de atingir,
manter ou reter a estabilidade do sistema. O modelo é fundamentado na reação do
paciente ao estresse, pois mantém os limites para assegurar sua estabilidade (Neuman e
Fawcerr, 2009 ).
Neuman ( 1995 ; Neuman e Fawcerr, 2009) de li neou um modelo de processo de
enfermagem com três passos, no qual o diagnóstico de enfermagem (primeiro passo )
presume que o enfermeiro colete uma base de dados adequada para analisar as variações
no bem -estar e fazer os diagnósticos . As metas de enfermagem, determinadas por ne-
gociação com o paciente, são estabelecidas no segundo passo. A prevenção apropriada,
como estratégias de intervenção, é decidida nesse passo. O terceiro passo, resultados
154 Melanie McEwen e Evelyn M. Wills

Tabelo 7-3 Conceitos no modelo dos sistemas de Neumon


Conceito Definição

Estrutura básico Os fatores de sobrevivência comuns e característicos exclusivos do


indivíduo, representando os recursos de energia do sistema básico.
linhas de limites A linha de defesa Flexível é o lim ite externo do sistema do paciente .
Conteúdo As variáveis do indivíduo em interação com o ambiente interno e ex-
terno compreendem todo o seu sistema.
Grau de reação A quantidade de insta bilidade do sistema resultante do invasão do
linho de defeso normal por um estressor.
Entropia Processo de exaustão e desorganização de energia levando o siste-
ma em direção à doença ou até o morte .
linha de defesa Flexível O mecanismo protetor, semelhante 00 acordeão, que envolve e prote-
ge o linha de defeso normal da invasão por estressores .
Meto A estabilidade com a finalidade de sobrevivência e bem-estar ideal
do paciente.
Alimentação/produto A matéria, o informação e o energia trocados entre o paciente e o
ambiente que entram no sistemo ou saem dele, o qualquer momento .
linhas de resistência Os fatores de proteção ativados quando os estressores penetram no
linho de defesa normal , causando sintomatologia reativa .
Negentropia Processo de conservação de energia que aumenta o organização e
a complexidade, conduzindo o sistema à estabilidade ou o um maior
grau de bem-estar.
linha de defesa normal Nível de adaptação de saúde desenvolvido 00 longo do tempo e
considerado normal para determinado paciente ou sistema ; torno-se
um padrão poro a estipulação do desvio de bem-estar.
Sistema aberto Sistema em que existe um Fluxo contínua de alimentação e processa,
produto e retroalimentação. É um sistema de complexidade organiza-
do, no qual todos os elementos estão em interação .
Prevenção como intervenção Modos de intervenção para o ação de enfermagem que são determi-
nantes ao ingresso do paciente e do enfermeiro no sistema de atendi-
mento de saúde .
Reconstituição O retorno e a manutenção do estabilidade do sistema, acompanhan-
do o trotamento de reação ao estressor, que pode resultar em um
nível mais alto ou mais baixo de bem-estar.
Estabilidade Estado de equilíbrio ou harmon ia que exige trocos de energia à
medida que o paciente enfrento adequadamente os estressores para
reter, ating ir ou manter um nível ideal de saúde, preservando, assim,
a integridade do sistema .
Estressores Fatores ambientais, de natureza intra, inter e extra pessoal, com
potencial de perturbar a estabilidade do sistema . Um estressor é
qualquer fenômeno que posso penetrar tonto nas linhas de defeso
normais quanto nos flexíveis, com resultado positivo ou negativo.
Bem-estar/doença Bem-estar é a condição em que todas as portes e subpartes do siste-
ma estão em harmonia com o sistema do paciente em sua integra lida-
de. Doença indica desarmonia entre os portes e subpartes do sistema
do paciente.

Fonte: Neumon p995} .


Bases Teóricas de Enfermagem 155

Estrutura básica:
• Fatores básicas comuns a todos
. (\II\!. de defesa flexi~ os organismos, por exemplo:
\ . . ' _ - - - - - - - el
• Variação normal de
~
~
. \"I\!. de defesa no,,.. temperatura
\..,(\ "''lI • Estrutura genética
,,
/
/ • Padrão de resposta
. ~\!.s de resislÊln .
/
• Força ou fraqueza do órgão
I
.,. -----
\,.\f\, - - - - - .... c/lI
.... • Estrutura do ego
I
I
"'"
'" "' ....... '"
---- ....
• Pontos comuns conhecidos
I / /
I I / _ _ _ _ _. .
I
I~

I I I
I , I

,
I
I
I I I I
I I I RECURSOS
, , , DE ENERGIA
, " DA ESTRUTURA
I I I BÁSICA I I ,
\ \ \ I , ,
\\\
\,\
III
,
I NOTA:
,,
III
I \" //1 Variáveis fisiológicas, psicológicas,
,,\ /11
socioculturais, de desenvolvimento
-----.............
, , ' ..... ,,"'/1

... - - -
\ ' , ' ....... / e espirituais ocorrem e são
I
\
,, ....
----- I
I
consideradas, simultaneamente,
em cada circulo concêntrico
,, do paciente.
,
/

-
~

------
Figura 7-2 Modelo dos sistemas de Neuman . (Fonte: Neuman , B. & Fawcett, J. [2002J. The
Neumon Systems Model (4th ed .l . Upper Soddle River, NJ : Peorson Education , Inc . Usado, com
permissãa, de Belly Neumon , RN , PhD, FAAN .

de enfcrmagem, é aquele no qual é avaliada a confirmação da mudança prcscritiva o u


a reformulação das metas de enfermagem . O enfermeiro vincula paciente, ambiente,
saúde e enfermagem . Os achados retroalimentam o sistema, quando aplicáveis. Uma
tabela de prevenção como estratégias de intervenção esclarece o que compreendem as
ações de enfermagem para influenciarem a esse tipo de intervenção. Neuman esboçou
10 proposições Ou pressupostos do modelo (Quadro 7-6 ).

Utilidade
O modelo de Ncuman é muito usado no ensino c na prática dc enfermagem. Em sc u
trabalho mais recente , ela oferece inúmeros exemplos específicos de processos dos sis-
temas ( euman e Fawcett, 2009 ). O modelo dos sistemas de Neuman está presente
em diversos Estados dos EUA e em países tão diversos como Taiwan e Holanda. Ele foi
reconhecidamente usado para orie ntar a prática de enfermagem na administração dos
cuidados ao paciente, nas áreas da medicina e da cirurgia, saúde mental , saúde da mu -
lher, enfermagem pediátrica, comunidade como paciente e geronrologia. Estudantes de
pós-graduação , particularmente, consideram o model o de Neuman real ista para definir
suas práticas.
Devido a sua utilidade e popularidade como modelo, é monitorado por um grupo
chamado Neuman Systems Modcl Trustees Group , lnc. Esse grupo se encontra perio-
dicamente para discutir a pesquisa e a prática relacionadas ao modelo e promover um
156 Melanie McEwen e Evelyn M. Wills

Quadro 7 -6 Pressupostos do modelo dos sistemas de Neuman


1. Cada sistema do paciente é único, uma composição de Fatores e característicos
dentro de determinado gomo de respostas.
2 . Existem muitos estressores conhecidos, desconhecidos e universais. Cada um de-
les difere em seu potencial poro perturbar o nível de estabilidade habitual ou o
linho de deFeso normal do paciente. As inter-relações particulares dos variáveis
do paciente, em qualquer ponto do tempo, podem aFetar o seu grau de proteção
pelo linho de deFeso Flexível contra o possível reação aos estressores.
3 . Cada paciente/sistema do paciente desenvolve uma série normal de respostas
ao ambiente que são denominadas de linho de deFeso normal. A linha de deFesa
normal pode ser usado como um padrão, pelo qual se mede o desvio do saúde.
4 . Quando o linho de defeso Flexível não é mais capaz de proteger o pociente/sistema
do paciente contra um estressor ambiental, este rompe o linho normal de defeso.
5 . O paciente, no estado de bem-estar ou de doença, é um composto dinãmico dos
inter-relações dos variáveis. O bem-estar está no continuum de energia disponível
poro apoiar o sistema em um estado ideal de estabilidade.
6 . Implícitos em cada sistema do paciente estão os fatores de resistência conhecidos
como linhos de resistência , que funcionam poro estabilizar e realinhar o paciente
com o estado de saúde habitual.
7 . A prevenção primário relaciono-se com o conhecimento geral aplicado no inves-
tigação e intervenção do paciente, no identificação e no redução ou alívio dos
Fatores de risco, possíveis ou reais, associados aos estressores ambientais, poro
prevenir uma possível reação.
8 . A prevenção secundário relaciono-se com o sintomatologia após o reação aos
estressores, o classiFicação apropriado dos prioridades dos intervenções e o trata-
mento paro reduzir seus efeitos nocivos .
9 . A prevenção terciário está relacionado com os processos de ajuste que ocorrem à
medido que o reconstituição começo e os fatores de manutenção levam o pacien-
te de volto, de maneiro circular, à prevenção primário.
10. O paciente como sistema está numa troco de energia dinâmico e constante com o
ambiente.

intercâmbio de informações c idcias. O modelo de euman está cm uso como guia em


inúmeras escolas de enfermagem, em todos os níveis; há uma lista parcial em Neuman
e Fawcett (2009 ).

Testabilidade
Embora o modelo de Ncuman não seja testável na totalidade, faz surgir hipótescs dire -
cionais que são testáveis na pesquisa . Em consequê ncia, é usado, extensivame nte, como
estrutura conceituai na pesquisa de enfermagem e os aspectos do modelo são testados
de forma empírica. Teorias intermediárias usando o modelo dos sistcmas de Neuman
são desenvolvidas e testadas . O Quadro 7-7 lista algumas das vá ri as pesquisas de enfer-
magem que utilizaram o modelo dos siste mas de Teuman .

Parcimônia
O modelo de Ncuman é complexo e muitas de suas partes funcionam de várias ma -
nciras. A dcscrição dessas partes pode ser confusa; por isso, o modelo não é conside -
rad o parcimonioso. Neuman e Fawcett (2009 ), no entanto, desenvolveram diagramas
Bases Teóricas de Enfermagem 157

Quadro 7-7 Exemplos de pesquisas em enfermagem usando o Modelo dos


Sistemas de Neuman
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intermediários para esclarecer as interações entre as partes do modelo e facilitar seu uso.
As definições estão bem desenvolvidas na mais recente edição do modelo, e os pressu-
postos (proposições ), embora se aprese ntem em muitos níveis, estão bem organizados.

Valor para a expansão da ciência da enfermagem


O modelo dos sistemas de Neuman expand iu a ciência da enfermagem como uma es-
trutura focalizada nas necessidades e na causalidade. Isso agrada aos enfermeiros que
consideram o paciente um indivíduo holístico que reage aos estressores, pois prevê os
resul tados das intervenções para fortalecer as linhas de defesa contra o estresse, que é
capaz de desestabili zar o sistema. O modelo de Neuman é útil não somente para a área
de cuidados intensivos agudos, devido ao enfoque sobre a obtenção, a retomada e a
manutenção da estabilidade do sistema ( euman, 1990 ), mas também nas situações
de saúde comunitária, por seu foco na prevençào como intervençào (Ne uman , 1995;
Neuman c Fawcett, 2009 ).

Resumo
As teorias da enfermagem baseadas nas necessidades humanas estavam entre as primei -
ras teorias da enfermagem . Em ge ral, essas teorias seguiam a escola fi losófica de pensa-
mento da época, considerando o indivíduo como um ser biopsicossocial e cnfocando a
satislàção das necessidades individuais .
Donald Crawford, o enfermeiro no estudo de caso no começo do capítulo, exem -
plificou como um modelo baseado nas necessidades humanas pode ser usado para auxi -
liar a orie ntar os cuidados do paciente durante a an tecipação ou previsão das neccssida-
158 Melanie McEwen e Evelyn M. Wills

des do pacienre e a determinação dos resultados desejados. Muitos outros enfermeiros,


em um a grande variedade de conrextos, utilizam esses modelos e teorias para conduzir
o cuidado aos clientes.
Deve ser observado que as gerações sucessoras dos teóricos da enfermagem basea -
ram suas teorias e modelos naqueles abordados aqui . De fato, essas teo rias foram os
sólid os pilares sobre os quais a profissão de enfermagem esteve apoiada duranre a última
metade do século XX e início do XXI .

Tópicos importantes
• Teorias das necessidades costumam se originar na escola filosófica positivista do pen -
samento; assim, elas se encaixam bem nas teorias médicas de atendimento.
• As teorias das necessidades na enfermagem funcionam bem com a ênfase atual na
prática baseada em evidências devido à tendência vol tada à ciência experimental.
• Os primeiros teóricos da enfermagem focalizaram, principalmente, as necessidades
humanas de seus pacientes/ clientes.
• Florence Nightingale é respeitada como a mãe da enfermagem moderna profissional.
Foi ela quem tirou a enfermagem de uma posição servil , no século XIX, para uma
posição de respeito profissional até hoje mantida .
• Virginia Henderson costuma ser vista como a mãe da enfermagem profissional norte -
-americana . Foi uma autora e pesq uisadora prolífica. Seu conceito de enfermagem é
ainda empregado no atendimento de saúde clínico e comunitário.
• Faye Abdellah deu aos enfermeiros uma das primeiras teorias acadêmicas de enferma-
ge m. Foi autora e pesquisadora prolífica. Categorizou os problemas de enfermagem
com base nas necessidades individuais e dese nvolveu uma tipologia de tratamento de
enfermagem e habilidades dos enfermeiros. Finalmente, foi ela que apresentou uma
lista de características que descrevem o que distinguia a enfermagem.
• Dorothea Orem trouxe as primeiras teorias que deram ao paciente/ cliente a respon -
sabilidade pelo aurocuidado . Suas ideias possibilitaram aos pacientes a retomada de
vidas mais normais em relação a seus deveres no aurocuidado.
• Dorothy Joh nson foi uma professora de enfermagem em todos os níveis. Seu traba-
lho teórico inspirou muitos outros enfermeiros a se tornarem pensadores teóricos.
• Betry Neuman deu aos enfermeiros um modelo de sistemas com seus limites de defesa
contra o estresse. Acreditava que as causas do estresse podiam ser identificadas e reme -
diad as por intervenções de enfermagem. Elaborou o conceito de prevenção como in -
tervenção. Seu modelo é um dos poucos entendidos como prescritivos po r natureza.
• Os trabalhos dos teóricos das necessidades ainda estão em uso diário no ensino, na
enfermagem clínica e em pesquisas clínicas de enfermagem.

Atividades de aprendizado
1. Discutir como os teorias baseados em necessidades se aplicam 00 atual siste-
ma de atend imento de saúde e à especialidade em que atualmente ocorre suo
prático .
2. Discutir o utilidade de um dos modelos/ teorias neste capítulo poro o prático
baseado em evidências. Como você e seus colegas apresentam suas evidências?
3. Escolho um dos modelos discutidos no capítulo e demonstre seu uso no assis-
tência de determinado paciente. Redijo um plano de cuidados de enfermagem
usando o modelo. Defino todos os elementos do plano, utilizando o linguagem
e os pressupostos/proposições do modelo.
Bases Teóricas de Enfermagem 159

4. Obtenha o trabalho de um dos teóricos descritos . Esboce uma pesquisa testan-


do os componentes do modelo.
o. Determine quais os principais conceitos ou propos ições do modelo que
podem ser testados .
b. Defina as elementos do modelo a serem testados no projeto de pesqu isa .
c. Desenvolva um enunciado hipotético que examine as proposições do me-
deio em uma amostra selecionada em estabe lecimento de cuidados agudos
ou comun itários .

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CAPíTULO 8

Grandes teorias da
enfermagem baseados
no processo interativo
Evelyn M. W ills

Jean Willawby é estudante de um programo de mestrado em enfermagem, traba-


lhando poro se tornar enfermeiro pediátrico . Em uma de suas tarefas práticos , elo
deve incluir uma teoria do enfermagem em seu trabalho clínico, usando-o como guio .
Durante um curso anterior sobre o assunto, Jean leu vários teorias do enfermagem
centrados nos interações entre o paciente e o enfermeiro e entre o paciente e o siste-
ma de atenção à saúde. Elo lembrava que, nos modelos e nos teorias de interação,
os humanos são percebidos como todos em interação, e os problemas do paciente
são vistos como multifatoriais.
As teorias que destacam os interações humanos ajustam-se melhor à filosofia
de enfermagem pessoal de Jean, pois levam em conto os múltiplos fatores que elo
acred ito serem porte do prático clínico do enfermagem . Do mesmo formo que o
perspectivo adotada pelos teóricos do modelo de interação, Jean entende que, às
vezes, os resultados dos intervenções são imprevisíveis e que muitos elementos, nos
antecedentes e no ambiente do paciente, têm efeito sobre tais resultados . Elo também
reconhece que existem muitos interações entre os pacientes e seus ambientes, inter-
nos e externos, sendo que algumas não podem ser mensurados.
A fim de se preparar melhor poro suo tarefo, Jean estudou vários modelos e teo-
rias dos interações humanos, com maior atenção aos trabalhos de Roy e King . Mos,
após discutir seus pensamen tos com o professoro, foi apresentado 00 Modelo dos
intersistemas de Artinian IAIM-Artinian Intersystem Model). um modelo relativamente
novo, proposto por Barbara Artinian . Depois do revisão de alguns prece itos do mo-
delo, Jean achou que era o que se ajustava o suo prático pediátrico e determinou que
deveria aprender mais sobre ele.

Como já abordado no Capítulo 6, as teorias da en fermagem do processo interativo oc u-


pam um lu gar entre aquelas baseadas nas necessidades dos anos 1950 e 1960, a maioria
fundamentada filosoficamcnte na escola dc pensamento positivista, c os modelos dos
processos unitários, embasados na filosofia humanista, que expressa a crença de que os
Bases Teóricas de Enfermagem 163

humanos são seres unitários e campos de energia em constante interação com o campo
de energia universal. As teorias intcrativas fundamentam -se nas escolas filosóficas pós-
-positivistas.
Os teóricos apresentados neste capítulo acreditam que os humanos são seres holís-
ticos que interagem e se adaptam às situações em que se encontram. Os au tores adotam
a tcoria dos sistemas e concordam que existe uma interação constante entre os hum anos
e seus ambientes . Os teóricos da interação humana geralmente acreditam que a saúde
é um valor. e que um contínuo de saúde varia desde um alto nível de bcm -estar até a
doença. Reconhecem, no entanto, que pessoas com doenças crónicas podem ter vidas
saudáveis e viver bem, apesar das enfermidades.
Os modelos de enfermagem que podem ser descritos como teorias do processo
interativo incluem: o Modelo de conservação de Levine; o Modelo intersistema de
Artinian; a Modelagem e modelagem de Papel de Erickson, Tomlin e Swain; a Estru -
tura de sistemas e a Teoria da realização de meta de King; o Modelo de adaptação de
Rol'; e Filosofia e ciência dos cuidados de Watson. Cada um deles é discutido neste
capítulo. Os modelos aqui tratados não estão organizados historicamente; alguns datam
da década de 1960, enquanto outros são relativamente recentes . O modelo de Levine é
colocado no início do capítu lo por ser um dos clássicos.
Foi feita uma tentativa de assegurar uma abordagem equilibrada na apresentação
dos trabalhos desses teóricos. No entanto, algumas teorias (p. ex., Erickson, Tomlin e
Swain; King e Roy ) são bastante complexas, enquanto outras são muito parcimoniosas
(p . ex ., Levine e Watson ). Além disso, alguns dos modelos são revisados repetidamente
(p. ex ., Artinian, King, Rol' e Watson ). Em consequência, algumas seções são mais lon -
gas ou mais envolvidas em alguns modelos do que outras; porém , isso não significa que
um trabalho seja mais ou menos importante para a disciplina do que outro.

Myra Estrin Levine: modelo de conservação


o ideal de conservação está difundido nos antecedentes das ideias de alguns enfermei ros
(Mefford, 2004 ). Myra Levine ( 1973 ) declarou que "a enfermagem é uma interação
humana" (p. 237). Seu modelo lida com as inrerações enfermeiro-paciente. O modelo
considera as interações multifatoriais, que podem produzir efeitos previsíveis, usando a
probabilidade, como a realidade.

Antecedentes do teórico
Myra Levine obteve o diploma em enfermagem do Cook County School of Nursing,
em Chicago, Illinois, em 1944; o grau de bacharel em ciência na University of Chi-
cago, em 1949 , e o mestrado em ciência de enfermagem da Waine State University,
em Detroit, Michigan, em 1962 . Ela ocupou inúmeras posições clínicas e educacio-
nais durante sua longa carreira (Schaefer, 2010 ). Publicou A/I ilurodllctioll to C/i/úcll/
Nllrsillg, cm 1969 , trabalho que foi revisado em 1973 e nOvamente em 1989 (Levine,
1989 ). Desfrutou de uma carreira longa e produtiva, que incluiu um recorde notável de
publicações. Ela morreu em 1996, aos 75 anos, deixando um legado de ensino, admi -
nistração e conhecimento para a enfermagem (Schaefer, 2002 ).

Fundamentos filosóficos da teoria


Levine (1973 ) baseou o Modelo de conservação na ideia de Nightingale de que "o
enfermeiro cria um ambiente em que a cura pode ocorrer" (p. 239 ). Ela retirou subsí-
dios dos trabalhos de Tillich, sobre o princípio da unidade da vida, de Bernard, sobre o
ambiente interno, de Call1lon, sobre a teoria da homeostase, e de Waddingron, sobre o
164 Melonie McEwen e Evelyn M. Wills

conceito da homeorrese. Trabalhos de outros cienristas também foram usados. Quatro


princípios de conservação formam a base do modelo e foram sintetizados a partir do seu
estudo científico e da prática (Levi ne, 1990).

Principais pressupostos, conceitos e relações


O modelo é construído principalmente em torno dos quatro princípios de conservação:
• O princípio da conservação da energia
• O princípio da conservação da integridade estrutural
• O princípio da conservação da in tegridade pessoal
• O princípio da conservação da integridade social ( Levine, 1990, p. 33 1)
De acordo com o modelo de Levine, as intervenções de enfermagem são baseadas
na conservação da integridade do paciente em cada um dos domínios de conservação.
O enfermeiro é visto como parte do ambienre e compartilha o repertório de habilidades ,
conhecimentos e compaixão, auxiliando cada paciente a enfrentar os desafios do ambien -
te na resolução dos problemas encontrados, à sua própria maneira . A eficácia das inter-
venções é medida pela manutenção da integridade do paciente ( Levine , 1973 , 1990 ).

Pressupostos sobre os indivíduos


Cada indivíduo "é um participanre ativo nas inrerações com o ambiente, constante -
mente buscando nele informações" ( Lcvine, 1969, p . 6 ).
O indivíduo "é um ser sensível, e a capacidade de interagir com o ambiente parece
inevitavelmente ligada a seus ó rgãos sensoriais" ( Levine, 1973, p . 450 ).
"A mudança é a essência da vida e é incessante enquanto a vida durar. A mudança é
característica da vida" (Levine , 1973, p . 10 ).

Pressupostos sobre a enfermagem


"Definitivamente, as decisões para a intervenção de enfermagem devem ser basea-
das no comportamento único de cada paciente" ( Levine, 1973, p . 6 ).
"Cuidado de enfermagem centralizado no paciente significa cuidado individua -
li zado de enfermagem . Fundamenta-se na realidade da experiência comum :
todo homem é um indivíduo único e, como tal, exige uma constelação ex -
clusiva de habilidades, técnicas e ideias projetadas especificamente para ele"
( Levine, 1973, p . 23 ).

Conceitos
Muitos conceitos são usados no modelo . Os principais estão listados na Tabela 8 - 1.

Relações
As relações não são enunciadas de forma específica , mas podem ser extraídas das des-
crições fornecidas por Levine (1973 ). Servem como base para as intervenções de enfer-
magem e incluem :
1. A conservação de energia está baseada nas intervenções de enfermagem para
conservar a energia por uma decisão deliberada, como o equilíbrio entre a
atividade e a energia disponível ao indivíduo.
2. A conservação da integridade estrunlral é a base para as intervenções de enfer-
magem , visando a limitar a quantidade de envolvimento tissular.
3. A conservação da integridade pessoal está baseada nas inte rvenções de enfer-
magem que permitem ao indivíduo tomar decisõ es sozinho ou participar das
decisões.
Bases Teóricas de EnFerma gem 165

Tabela 8 -1 Principa is conceitos do modelo de conservação

Conceito Definição

Ambiente Inclui tanto a ambiente interno cama o externo.


Indivíduo Cada indivíduo é exclusivo em unidade e integridade, sentimento, crença ,
pensamento e totalidade .
Saúde Padrões de mudança adaptativa do ser como um todo .
EnFermagem Interação humano contando com a comunicação, arraigada na depe n-
dência orgânica do humana individual em sua Isic) relação com outros
humanos .
Adaptação Processo de mudança e integração do organismo no qual o indivíduo re-
tém a integridade ou a totalidade . É possível haver graus de adaptaçâo .
Ambiente conceituai Parte do ambiente da pessoa que inclui ideias, intercâmbio simbólico,
crença, tradição e julgamento.
Conservação Inclui reunir-se, e é produto da adaptação, englobando a intervenção de en-
Fermagem e a participação do paciente para manter um equilíbrio seg ura .
Conservação de energia Intervençães de enFermagem baseadas na conservação da energia do
paciente.
Holismo Resposta singular, embora integrada , do indivíduo às Forças da ambiente .
Homeostase Alteraçães normais no estado estóvel nos parâmetros Fisiológicos, em
resposta a mudanças ambientais; estado de economia de energia, de con-
servação .
Modos de comun icação As vó rias maneiras em que a inFarmação, a s necessidades e os sentimen-
tos são transmitidos entre o paciente, a Família, os enFermeiras e os dema is
proFissionais de atendimento à saúde.
Integridade pessoal Sentimento de identidade e autodeFi niçãa do indivíduo . A intervenção de
enFermagem é baseada na conservação da integridade pessoal individual.
Integridade sacia i SigniFicado da vida obtido por meio das interoçães cam as outros . Os en-
fermeiros intervêm para manter os re lacionamentos.
Integridade estrutural A cura é um processo de restauração da integridade estrutural , por meio
das intervenções de enfermagem, que a promovem e mantêm o integrida-
de estrutural .
Intervençães terapêuticas Intervenções que influencia m a adaptaçãa de maneira Favoróvel, Forta le-
cendo as respostas ada ptativas disponíveis ao indivíduo .

Fonle : Adaptada de levine (19 73).

4 . A conservação da integridade social está baseada nas intervenções de enfer-


magem para preservar as intcrações do paciente com a família e com o sistema
socia l ao qual pertence.
5 . Todas as intervenções de enfermagem estão baseadas na observação cuidadosa
e continuada ao longo do tempo (retirados de Levine, 1973 ).

Utilidade
o modelo de Levine ( 1973 ) é útil no ensino de enfermagem. Foi usado, por exemplo,
para desenvolver um programa de graduação de enfermagem no Allentown College of
Saint Francis de Sales, em Center Valle)', Pensi lvânia, em que foi julgado compatível
com a missão e a filosofia da faculdade ( Grind ley e Paradowski, 1991 ). Também foi
166 Melonie McEwen e Evelyn M. Wills

empregado no programa de pós-graduação da mesma escola, como estrutura para o


desenvolvimento do conteÍldo dos cursos de enfermagem (Schaefer, 19913).
O departamento de emergência do Hospital da Universidade da Pensilvânia usou
os quatro princípios de conservação do modelo de Levine como estrutura organizadora
para a prática de enfermagem ( Pond e Tane)', 1991 ). Acreditava-se que o emprego do
modelo fortalecesse a comunicação e melhorasse o cuidado de enfermagem no hos -
pital pela atmosfera de colaboração entre as disciplinas. Os princípios de conservação
também foram considerados Ílteis para dirigir a prática de enfermagem no cuidado de
crianças ( Dever, 1991 ). O conceito de adaptação e os quatro princípios de conservação
foram particularmente relevantes, e a conservação da integridade pessoal e social foi de
especial importância para a cura da criança enferma . Uma análise do conceito foi publi -
cada usando o modelo de conservação de Levine para aperfeiçoar o conceito de criativi-
dade para a prática de enfermagem (Fasnac ht, 2003 ). Mefford (2004 ) baseou sua teoria
de promoção de saÍlde para bebês prematuros no modelo de conservação de Levine .
Neswick ( 1997) sugeriu o modelo de Levine como base teórica para a enfermagem
cm terapia enterostomal. Ela integrou os quatro princípios de conservação aos cuidados
da ferida e da ostomia. Os princípios considerados Ílteis são: energia , estrutura , integri-
dade pessoal e integridade social. Ela considerou a estrutura de Levine válida devido à
sua abordagem holística ( Neswick, 1997).

Testabilidade
O modelo de conservação de Levine ( 1990 ) tem orientado inÍlmeros estudos de pes-
quisa em vários países. Piccoli e Galvao (2005 ) pesquisaram métodos para levantar da -
dos e preparar pacientes de enfermagem perioperatória, com foco nos quatro princípios
de conservação de Levine. Leach (2006 ) estudou o manejo de feridas na Austrália,
empregando os quatro princípios e descobriu que o modelo contribuía à saúde e à
integridade do paciente, sendo ainda útil a um cuidado de custos eficientes. Mock e
colaboradores ( 2007 ) disseram que o modelo "oferecia uma estrutura Íltil n (p . 509 )
à sua pesquisa de intervenções de enfermagem para controle da fadiga em pacientes
de câncer. A Canadian Association of Criticai Care Nursing, q ue publicou o resumo
de Vandall -Walker, Jensen e Oberle (2006 ), citou Levine em sua pesquisa do apoio da
enfermagem a fa miliares de adultos criticamente doentes .
A conservação da integridade cognitiva de idosos hospitalizados foi o enfoque da
pesquisa de Fo reman ( 1991 ). Nesse estudo, 7 1 participantes foram submetidos a várias
medidas cognitivas por um processo de entrevista. Os pesquisadores disseram que os
quatro princípios de conservação tiveram apoio em seu estudo. O modelo orientou os
estudos qualitativos para o entendimento de pacientes em seu estado integral. Schaefer
( 1991 b ) relatou um estudo de caso de um paciente com insuficiência cardíaca conges-
tiva e descobriu que o modelo fora " pragmático e parcimonioso no estudo do tópico"
(p . 130 ). Schaefer e Potylycki ( 1993 ) usaram o modelo de Levine para estudar a fadiga
em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, com foco na adaptação do paciente.

Parcimônia
O modelo é rel ativamente parcimonioso; no entanto, existe uma grande quantidade de
conceitos com re lações comparativamente não especificadas e pressupostos não enun-
ciados. O modelo compreende quatro princípios de conservação; tais princípios são
apresentados de forma sucinta. De acordo com Levine ( 1991 ), a redund ância dos do-
mínios permite múltiplos meios de configuração das intervenções. Quando a redundân -
cia do domínio é perdida pela gravidade da doença, as opções para intervençào ficam
limitadas. Profissionais e pesquisadores que lidam com O modelo têm considerável li ber-
Bases Teóricas de Enfermagem 167

dade de ação para configurar as formas em que ele será usado ou estudado e para derivar
as estruturas teóricas que dele procedem .

Valor para a expansão da ciência da enfermagem


O modelo de conservação de Levine ( 1973) teve um impaeto na disciplina de enferma-
gem, na prática, no ensino e na pesquisa, proporcionando quatro princípios definidores,
suficientemente universais para permitir a pesquisa e a prática em um grande número de
situações. O conceito de holismo, embora não exclusivo desse modelo, foi proposto em
um estágio inicial na história científica da enfermagem e fez uma diferença importante
no cuidado aos clientes.

Barbara M. Artinian: modelo intersistema


O modelo intersistema foi publicado , pela primeira vez, em 1983, como modelo do in -
tersistema paciente-cuidado (Artinian, 1983 ) e mais tarde , foi expandido para o modelo
intersistema (Artinian, 1991 ). Atualmente, está em sua terceira iteraçào e, após aperfei -
çoamento e revisão, tornou -se a base para o currículo na Azusa Pacific University, em
Azusa , Califórnia (Wood , 1997 ). A segunda edição do trabalho de Artinian foi publi -
cada em 20 I I , numa ampliação do modelo anterior, recebendo novo nome, ou seja,
modelo de intersistemas de Artinian (AIM ). Seu foco é o processo de enfermagem que
usa o AIM (Artinian, 2011 ).

Antecedentes do teórico
Barbara Artinian recebeu seu grau de bacharel no Wheaton (IL ) College, em Wheaton,
Illinois; o gra u de mestre na Case Western Reserve University, em Clcvcland, Ohio e
na U nive rsity of California, Los Angeles (UCLA ); e se u doutorado na University of
Southern California. Influenciada por sua formação como socióloga, Artinian desenvol-
veu um modelo de enfermagem que usava uma abordagem de intersistemas, com foco
nas interações entre o paciente e o enfermeiro. Ela é, atualmente, professora emérita da
School ofNursing na Azusa Pacific Universiry, ensinando alunos dos cursos de gradua-
ção e pós-graduação nas áreas de enfermagem de saúde comunitária, teoria da família,
teoria da enfe rm agem e métodos de pesquisa qualitativa (Artinian, 2013 ).

Fundamentos filosóficos da teoria


O modelo intersistema substituiu o modelo de sistemas de Chrisman e Riehl ( 1974,
1989 ) na Schoo l of Nursing, na Azusa Pacific Universiry. Vários trabalhos foram
usados no desenvolvimento dos componentes do modelo. Por exemplo, o semo de
coe.-éucia (SOC ), um componente da ciênc ia social proposto por Antonofsky, propor-
cionou fundamentos para o conceito de smso sitllaciollal de cOC/'éllcia (SSOC ). O SSOC
serve como medida do potencial integrador dos pacientes no contexto das situações
(Artinian, 1997a) (ver Tab. 8-2 e Fig. 8 -1).
Além disso, o modelo de análise de intrassistema e de interação intersistemas, de-
senvolvido por Alfred Kuhn , foi aperfeiçoado por Artinian para explicar os processos
de interação entre o paciente e o enfermeiro, nas situações de cuidado à saúde, e para
uso no desenvolvimento do plano de cuidados de enfermagem. Por tim, o trabalho de
Maturana e Varela oferece u a conceituação do indivíduo como um sistem a humano que
percebe, autodctermina-sc e autorregu la-se, e explica o conceito do modelo paciente
(Artinian, 1997.).
168 Melanie McEwen e Evelyn M . Wills

Tabelo 8-2 Relação entre soe e ssoe no modelo de Artinion


Termo Definição

SOC (senso de coerência) Progenitor do SSOC


SSOC (senso situocionol Estrutura analítica para avaliação da eficácia das intervenções no plano
de coerência) de cuidados e do nível atual de saúde .
Compreensibilidade Extensão em que são percebidos os estímulos presentes no ambiente
situacional, derivados dos meios interno e externo, como tendo sentido
cognitiva, em que as informações são ordenadas, consistentes, estrutura-
das e claras versus randam icamente desordenadas ou inexplicáveis.
Significação Extensão em que se sente que as demandas do problema , impostas pela
situação, valem o investimento de energia e são desafios para os quai s
significados e finalidades são buscados, e não são cargas.
Administrabi lidade Extensão em que se percebe que os recursos à d isposição do indivíd uo
são adequados para satisfazer às demandas acarretadas pelos estímu-
los presentes na situação.

Fonte: Anlonohki (1987) , conforme ci lado em Arlinion (1991 , p. 199); Erdmonn, C.M. (2003) . The volue of lhe Inlersyslem Model
for cosmelic nursing proctice. Dermalology Nurjing, 15(4), 335-339 .

Principais pressupostos, conceitos e relações


No modelo intersistema, existe a diferenciação entre o humano como sistema, o intras-
sistema, e os sistemas interativos dos indivíduos o u grupos, conhecidos como o inter-
siste ma (Artinian, 2011 ). A linguagem do modelo intersistema é o in glês formal, e, ao
longo do modelo , é utilizada linguagem não sexista .

Pressupostos
Existem inúmeros pressupostos importantes no modelo (Artinian, 199 7a ). Estão lista-
dos no Quadro 8-1.

Conceitos
O modelo intersistema incorpora conceitos do metaparadigma da enfermagem de in -
divíduo, ambiente e saúde e especifica o conceito de ação de enfermagem. As defini -
ções para esses conceitos são apresentadas na Tabela 8-3. O indivíduo é visto como
um "ser coerente que luta continuamente para dar sentido ao se u mundo" (Artinian,
20 I I , p. 13 ). A pessoa, enquanto indivíduo, tem subsistemas biológicos, psicossociais e
espirituais (Artinian, 2011 ). Ela também pode ser um agregado, significando um grupo
de indivíduos, como a família, a comunidade ou o utros agregados. O ambiente inclui
os meios interno e externo e especifica o ambiente de desenvolvimento e o ambien te
si ruacional como importantes para a interação (Artinian, 20 II ).
A saúde é vista como um C01Itill1l1t1t1 multidimensional, de saú de até doença
(Artinian, 2011 ). O foco está na estabilidade e na adaptação, e Artinian desenvolveu
o conce ito de SSOC para medir a adaptação. A saú de é considerada "u m estado dinâ -
mico de funcionamento dentro das limitações do indivíduo" (Artinian, 1991 , p. 10 )
e inclui o elemento de adaptação efetiva que ocorre pelo fortalecimento do SSOC.
Em consequência, o modelo define a saúde como "u m forte SSOC".
A enfermagem é delineada como "ação de enfermagem" , identificada pela comu -
nicação mútua, pela negociação, pela organização e pelas prioridades dos intrassistemas
do paciente c do enfermeiro. Isso é realizado por meio da interação de intersistemas;
Bases Teóricas de Enfermagem 169

I ntra~isem Intrassistema

---
(paciente) (enfermeiro)

(conheci-
r-+ mento) -, ....-. Comunicação da informação -------+
Iii
(conheci-
mentol ~
Detector ,j. Detector

-
Investigar intrassistemas
~
e ambiente

T
Escore do senso situacional
de coerência (SSOC)

T
Formular o diagnóstico
de enfermagem

'-r"'
(atitudes e (atitudes e
valores) valores)
Seletor Seletor

I
Desenvolver metas e
plano de cuidados

J
(comporta- (comporta-
mentos) mentos)
j.......J +- Organizar comportamentos ---. I~
Efetor Efetor

, Implementar o plano
-
I

~
Avaliar o plano:
novo escore no SSOC

Figura 8-1 Modela intersistema. Fonte : Artinian, B. M. 11991). )ourno/ of Advonced Nurs-
ing, p . 201 [Reimpressa, com permissão, deJohn Wiley & Sons, Ine .]) .

alças de retroalimentação são necessárias para produzir um plano de cuidados determi -


nado mutuamente (Artinian , 2011 ). Uma significativa inovação desse modelo é que a
espiritualidade e os valores do paciente são importantes na investigação de suas necessi-
dades e no processo de enfermagem resultante .
170 Melanie McEwen e Evelyn M . Wills

Quadro 8 - 1 Pressupostos do modelo intersistema de Artinian

1. O humano existe em uma estruturo de desenvolvimento e mudança, inerente à vida .


2. A vida humano é uma unidade de sistemas inter-relacianados que é visto como
passado e futuro potencial.
3. Os indivíduos interagem com o ambiente no nível biológico, e os sentidos são os
modos de alimentação o partir do ambiente; os funções orgãnicas são os modos de
resultado .
4. O presente do indivíduo pode ser visto em termos de seu passado e seu futuro .
5. O espírito humano está no centro do ser do indivíduo, transcendendo 00 tempo e
afetando todos os aspectos do vida .
6. O enfermeiro enfoca todos os aspectos do indivíduo como um todo, observando
sistematicamente os inter-relações dos sistemas e os suas relações com o tempo e o
ambiente.
7. O processo de enfermagem pode ocorrer apenas no presente.

Fonte: Artinion 1199701 .

Relações
O modelo in tersiste ma compreende de dois níveis: illtmssistellla e illtcrsistcma. O in -
trassistema aplica -se tanto ao paciente como ao enfermeiro e está focado no indivíduo .
O intersiste ma , em contrapartida, concentra -se nas interações entre o enfermeiro e o
paciente (Artinian, 201 1).

Tabela 8-3 Conceitos do modela intersistema

Conceito Definição

Individuo Ser coerente que luto continuamente paro dar sentido ao seu mundo. O individuo é um
sistema, cujos subsistemas são biológ icos, psicossociais e espiritua is. A configuração
de subsistema é : "os transações entre os subsistemas resultam em prapriedades emer-
gentes no nível sistêmico" IArtinian, 20 11 , p.131.
Ambiente O ambiente tem duas dimensões: de desenvolvimento e situacional. O ambiente de
desenvolvimento é " todos os eventos, fatores e influências que afetam o sistema [ ... J à
medido que ele passa 00 longo dos estág ios do desenvolvimento" Ip. 141 . Esse am-
biente de desenvolvimento dá o contexto para outros áreas de desenvolvimento, como
o ambiente da curo . O ambiente situacional ocorre quando o enfermeiro e o pac iente
interagem , e isso inclui todos os detalhes do encontro .
Saúde A saúde é considerado um continuum multidimensional. O senso situacional de coe-
rência do cliente ISSOC) é um reflexo do adaptação dele à crise, senda o fator que o
enfermeiro investiga e ministra, auxiliando o paciente a se adaptar. No modelo inter-
sistema, saúde é definido como tendo um SSOC forte, doença tem um baixo SSOC e a
adaptação conduz O SSOC O um nível superior.
Enfermagem Ações lintervençõesl necessários, quando o paciente ingressa no ambiente hospitalar.
É meto do paciente e do enfermeira buscar um nivel superior de SSoc. O enfermeira
investigo o conhecimento do paciente Icompreensibilidade do prablema!. os recursos
disponiveis necessárias paro lidar com o problema ladministrabilidadel e a motivação
do paciente poro enfrentar os desafios impostos pelo problema Isignificaçãol .

Fonte: Artinion 119970) .


Bases Teóricas de Enfermagem 171

No modelo de Artinian, três componenres básicos estrururam cada inrras-sistcma:


o detecror, o seleror e o eferor. O detecror processa a informação, o seleror compara a
siruação com as atirudes e os valores do indivíduo, e o eferor idenrifica comportamcnros
rclcvanres para a siruaçào (Artinian, 1991, 1997a, 2011 ).
Numa interaçào no intrassistema, o primeiro passo é avaliar o domínio do detecror,
o conhecimento do problema que cada pessoa tem . O detector incorpora o conhe -
cimento sobre o ambiente interno (sintomas físicos ), a siruação social, a condição, o
tratamento e os recursos disponíveis. O seleror permite que o paciente e o enfermeiro
examinem suas ati rudes e seus valores na escolha de um curso de ação que se ajuste tan -
to a um quanto a outro. O cferor é o nível comportamental no qual é selecionada uma
resposta do repertório de comportamentos disponíveis. Esse nível intrassistêmico do
modelo oferece ao enfermeiro capacidade de esclarecimento progressivo com o paciente
para que seja feiro um plano de cuidados múruo (Artinian, 2011 ).
O inrersistcma (Artinian, 1991, 1997 a, 2011 ) ocorrc, quando pacicnte c cnfcrmci -
ro interagem, o quc sc dá quando é exigida assistência dc cnfcrmagem . A comunicação
e a negociação entre eles levam ao desenvolvimento de um plano de cuidados. Se a
intervençào planejada não for efetiva, é determinada a necessidade de mais investigação.
Os conceitos de SOC e SSOC relacionam-se com a saúde. Na fase de intervenção
do processo "a al imcntação é a interação entre o enfermeiro e o pacicnte para mudar o
SSOC se ele for julgado baixo" (Artinian, 1997a, p. 13 ). Os resultados são contados no
SSOC por mudanças no conhecimento, nos valores, nas crenças e nos comportamentos.

Utilidade
O modelo intersistema é relativamente novo; mesmo assim, exemplos descrevendo seu
uso na prática e no ensino estão disponíveis na literatura de enfermagcm . Buscas ol/tille
indicam que o método qualitativo de pesquisa de Artinian está em uso na África Ccntral
(McCowan e Artinian, 2011 ), Europa e EUA. Uma pesquisa recente feita por Giske e
Artinian (2008 ) usou teoria clássica fundamentada e estudou adulros de 80 anos c mais
velhos, num hospital da Noruega, submetidos a estudos gastroenterológicos. Os acha-
dos indicam que os participantes estavam preocupados com seu preparo para a vida após
o diagnóstico, um período difícil para os participanres.
Pesq uisas de assunros educacionais incluem o trabalho de Cone, Artinian e West
(2011 ), sobre estudantes de graduação e pós-graduação. Cason e colaboradores (2008 )
estudaram barreiras percebidas e apoios a estudantes de enfermage m , conforme en-
tendidos por profissionais de saúde hispânicos de sucesso. Descobriram que múltiplas
barreiras impedem os estudantes hispânicos de obterem sucesso. Bond e colaboradores
(2008 ) acompan haram com um estudo de alunos hispânicos de programas de bacha-
relado em enfermagem e descobriram múltiplas barreiras e suportes. Critch\cy e Ball
(2007 ) estudaram pacientes rcumatológicos , usando o mérodo qualitativo descritivo
de Artinian ( 1998 ). Dover e Pfieffer (2006 ) estudaram o atendi mento espiritual a pa-
cientes cristãos de enfermeiros paroquiais. Desenvolveram uma teoria da espiri tu alidade
para trabalhos em enfermagem paroquial. Vukovitch e Artinian (2005 ) investigaram
enfermeiros de saúde menral que administravam medicamentos a pacientes psiquiátricos
e seus mérodos para evitar coerção. O Glaserian , mérodo teórico de pesquisa, fu nda-
mentado, foi codificado por Artinian para uso específico na pesquisa de enfermagem ,
sendo usado por seus alunos há mais de 20 anos (McCallin , 2012 ).

Testabilidade
O modelo intersistema não está completamente testado. As pesquisas que aplicam esse
modelo envolvem, principalmente, o uso da merodologia da teoria fundamenrada para
172 Melonie McEwen e Evelyn M. Wills

examinar os significados dos eventos e as reações do indivíduo a eles, no esforço para


formular teorias e hipóteses (B. M . Artinian, comunicação pessoal, 30 de maio de 2003 ).
O SSOC é um instrumento empregado na pesq uisa como ferramenta de autorrc1ato
(Artinian, 1997b) . Os temas principais que emergiram de um estudo de pacientes com
doença pulmonar obstrutiva crônica ( DPOC ), de Milligan -Hecox (Artinian, 1997c),
foram "compassar, depender de outros, esclarecer valores, manter a independência,
manter a luta e aceitar a ambiguidade" (p. 259 ). Outros esforços de pesquisa usando
o modelo incluíram o cuidado de pacientes com câncer, com DPOC e indivíduos com
dificuldades na administração das situações de doença (Artinian , 1997d ).

Parcimônia
O modelo desenvolvido por Artinian ( 1997a ) é parcimonioso, sendo exp licado de ma -
neira lógica e coerente, usando dois diagramas simples. Contudo, ele não é simplista e
tem múltiplos elementos interagindo. O modelo mais atual ampliou os diagramas para
explicar, ruais c0I11pletanlente, os aspectos do modelo confonne a necessidade de estu -
dantes de graduação c pós-graduação (Artinian, 2011 ).

Valor para a expansão da ciência da enfermagem


O modelo intersistema demonstrou valor na orientação do ensino e na implementação
da prátiea. Sua inovação é a atençào à espiritualidade, metas e valores do paciente e do
enfermeiro. Ele é útil em diversas situações clínicas, como o atendimento psiquiátrico,
cuidado a pacientes graves c enfermagem comunitária. Vários capítulos, três livros da
autora e colaboradores e inúmeros artigos em periódicos foram gerados po r esse mo-
delo (Artinian, 1997a,; Artinian, 1998; Artinian 2011; Artinian, Giske e Cone , 2009;
Giske e Artinian , 2008; Treolar e Artinian, 2001; Vukovitch e Artinian, 2005 ).

Helen C. Erickson, Evelyn M. Tomlin e Mary Ann P. Swain:


modelagem e modelagem de papel
A modelagem e a modelagem de papel (MRlVt -Modelillg /wd Role-modelillg) são consi -
deradas , por suas autoras, uma teoria c um paradigma. Elas construíram a teoria a partir
de múltiplos recursos, que explicam as interações entre enfermeiros e pacientes.

Antecedentes dos teóricos


Helen Erickson obteve o diploma em enfermagem no Saginaw General H ospital, em
Sagi naw, Michigan . Recebeu grau de bacharel em enfermagem , mestre em enfermagem
psiquiátrica e doutora em psicologia educacional da University of Michigan. Ocupou
cargos na prática e no ensino de enfermagem, nos EUA e exterior. Presidiu o currícu lo
de enfermagem para saúde de adu ltos no programa de pós-graduaçào na University of
Texas, em Austin, e foi assistente especial do decano para estudos de pós-graduação .
É professora emérita da Universidade do Texas, Austin, preside o conselho de diretores
da American Holistic Nurses ' Certification Corporation e está em atividade na Society
for the Advancement of Modeling and Role -Modeling (SAMRlVt ) (Erickson, 2008 ).
Modelillg alzd Role-Modelill.g: A 711eo,')' fllld Paradigm fOI' Nm'sillg é o trabalho da vida
inteira da Dra. Erickson, estando atualmente na terceira edição (Erickson, 2008 ).
Evelyn M . Tomlin foi educada no l'asadena City College, no sul da Califórnia, e na
Los Angeles General Hospital School of Nursing. Obteve o grau de bacharel em enfer-
magem na University of Southcrn California c o de mestre na Un iversity of Michigan.
Teve muitas experiências na prática e no ensino, variando da enfermagem médico -c i-
Bases Teóricas de Enfermagem 173

rúrgica à enfermagem materna e pediátrica. Tomlin foi membro do corpo docente da


University of Michigan. Já quase aposentada das atividades de enfermagem, ela dá con -
selhos a mães sem -teto em ambientes religiosos (Erickson , 2002 ).
Mary Ann P. Swain formou-se em psicologia na DePauw University, em Grecncas-
tle, Indiana, e obteve os graus de mestre e doutora na Universty of Michigan. Ensi nou
métodos de pesquisa em psicologia na DePauw Universit)' e na Universit)' of Michi -
gan. Também foi diretora do programa de doutorado cm enfermagem na Univcrsity
of Michigan , durante um ano, e assumiu a presidência de pesquisa em enfermagem de
19 77 a 1982. Posteriormente, foi professora de pesquisa de enfermagem na U niversity
of Michigan e, em 1983 , foi indicada como vice -presidente associada para assuntos aca-
dêmicos na mesma universidade. Swain atualmente reside em Nova York c faz parte do
sistema de ad ministração da New York State University (Erickson, 2006 ).

Fundamentos filosóficos da teoria


Uma variedade de trabalhos teóricos serviu de fundamento para a MR.M . Na reali -
dade, a MR.M é uma síntese dos trabalhos originais de Maslow, Milton Erikson , Piaget,
Bowlb)', Winnicott, Engel , Lindemann, SeI)'e, Lazarus e Seligman (Erickson, 2006 ).
Filosoficamente, Erickson, Tomlin e Swain ( 1983 ) acreditam "que a enfermagem é
um processo entre o enfermeiro e o paciente e requer uma relação in terpessoal e intera-
tiva entre eles" (p. 43 ). Por essa razão, o trabalho das autoras é visto como uma teoria
de interação humana .

Principais pressupostos, conceitos e relações


Pressupostos
Pressupostos sobre adaptação e enfermagem são propostos na teoria da MR.M; as auto-
ras declaram que a adaptação "é um impulso inato dirigido à saúde holística, ao cresci-
mento e ao desenvolvimento . A autocura, a recuperação, a renovação e a adaptação são
todas instintivas, apesar do processo de envelhecimento ou das malformações inerentes"
( Erickson et aI., 1983, p. 47 ).
Ao descrever a enfermage m, presume-se que : ( 1) "a enfermage m seja o nutriente
do autocuidado holístico"; (2) "a enfermagem esteja auxiliando as pessoas holistica-
mente a empregarem suas forças de adaptação para atingirem e manterem um excelente
nmcionamento biopsicossocial e espiritual"; (3 ) "a enfermagem ajude no autocuidado
para o alcance da saúde ideal" e (4 ) "a enfermagem seja um auxílio integrado e in tegra-
dor das pessoas para que cuidem melhor delas mesmas" (Erickson et aI., 1983, p. 50 ).

Conceitos
A teoria da MRM con tém um conjunto detalhado de conceitos, e um glossário é for-
necido no trabalho das autoras para auxiliar a compreensão. A Tabela 8-4 lista as defini -
ções de alguns dos principais conceitos.

Relações
O modelo da investigação potencial ativa (APA1V1 ) orienta a investigação de enferma-
gem na teoria da MR.M. O APAM é uma síntese da síndrome de adaptação geral, de
Sel)'e, e da resposta aos estressores, de Engels , que as autoras rotularam de APAM
(Erickson et aI., 1983 ). O APAM auxilia o enfermeiro a prever o potencial de enfrenta-
mento do paciente. Ele é usado para investigar três estados: equilíbrio, excitação e em -
pobrecimento. O eqllilíbrio tem dois aspectos: adaptativo e mal-adaptativo. As pessoas
cm eqllilíbrio têm potencial de mobilizar recursos; aquelas cm eqllilíbrio mal -adaptativo
apresentam menos recursos .
174 Melanie McEwen e Evelyn M. Wills

Tabelo 8-4 Principais conceitos do Teoria do modelagem e modelagem de papel


Conceito Definição

Holismo A ideio de que "os humanos têm múltiplos sistemas interag indo, incluindo
composição genético e impulso espiritual, corpo, mente, emoção e espíri.
to , que são uma unidade total e agem em conjunto, influenciando e contro-
lando uns aos outros interatívamente" IErickson et 01. , 1983, p. 44) .
Saúde "O estado de bem-estar físico, mental e social, não meramente o ausência
de doença ou enfermidade" Ip. 46) .
Crescimento e desenvol· O crescimento e o desenvolvimento no ciclo de vida são processos contí·
vimento no ciclo de vida nuos . Quando os necessidades são satisfeitos, o crescimento e o desenvol·
vimento promovem o saúde.
Afíliação-individualidade A dependência de sístemas de apoio enquanto é mantido o independência
do indivíduo .
Adaptação A resposta individual aos estressores internos e externos de maneiro diri·
gida poro o saúde e o crescimento. O oposto é o inadaptação, ou seja ,
o desgoste do sistema quando o indivíduo é "incapaz de se engajar em
métodos de enfrentamento construtivos ou de mobilizar os recursos apro-
priados poro lutar com o estressorles)" Ip. 47) .
Autocuidado Conhecimentos, recursos e ação do paciente . O conhecimento considero
o que deixou o paciente doente, o que o fará ficar bem e "a mobilização
dos recursos internos e a aquisição de mais recursos para obter, manter ou
promover um nível ideal de saúde holística " Ip. 48) .
Enfermagem " Ajudo holístíca o pessoas com suas atividades de autocuidado em rela·
ção o sua saúde - pracesso interativo e interpessoal que alimento os pon·
tos fortes para atingir um estado de saúde holística percebida" Ip. 49) .
Modelagem O processo pelo qual a enfermeiro procura entender o modelo de mundo
exclusivo do paciente.
Modelagem de popel O processo pelo qual o enfermeiro entende o modelo exclusivo do pacien.
te no contexto de teorias científicos e uso esse modelo para planejar inter·
venções que promovam o saúde do paciente .

Fonte: Er icbon e colaboradores (1983) .

Tanto a excitação quanto o empobrecimento são considerados estados de estresse,


nos quais é esperada a mobilização de recursos . Indivíduos em empobrecimento têm
as capacidades diminuídas ou exauridas para a mobili zação de recursos. Os indivíduos
movimentam -se entre os estados à medida que mudam suas capacidades para enfren -
tar o estresse . O APAtVl é conside rado mais dinâmico que unidirecional e dependente
das capacidades individuais para mobilizar os recursos . As intervenções de enfermagem
influenciam a capacidade de mobilização do indivíduo e vão do empobrecimento ao
equilíbrio dentro do Al'AM (Erickson et aI., 1983 ).
A partir dos dados coletados, é desenvolvido um modelo de paciente, com uma
descrição da relação funcional entre os fatores. Os fatores etiológicos são analisados, e
são elaboradas possíveis intervenções terapêuticas, que reconhecem possíveis conflitos
com os planos de tratamento de outros profissionais de saúde. Diagn ósticos e metas são
estabelecidos para completar o processo de planejamento (Erickson et aI., 1983 ).
O sucesso do processo é afirmado quando o enfermeiro passa a conhecer o pacien-
te. Os ci nco alvos das intervenções de enfermagem são: a construção da confiança, a
promoção da orientação positiva do paciente, a promoção do controle do paciente, a
Bases Teóricas de Enlermagem 175

afirmação e promoção da força do paciente e o estabelecimento de metas mútuas volta-


das à saúde, ao mesmo tempo em que as necessidades do paciente são atendidas (p. ex.,
biofisicas, de segurança e proteção, de amor e perrencimento e de estima e autoestima )
( Erickson, 20 10; Erickso n et ai, 1983 ).

Utilidade
Atualmente, o modelo é a base para uma série de conferências que incorporam a MRM
à pesquisa, aos ambientes de prática c ao currículo. Quem aderiu à teoria afirma que ela
é usada nos cursos ou nos currículos de várias universidades, como a Humboldt State
University School ofNursing, em Arcata, California; a Metropolitan State Universiry, em
St. Paul, Minesota , e a University ofTexas, em Austin, no A1ternate Entry Program, em
que alunos de pós-graduação em enfermagem usam a MR..M como modelo unificador
(Modeling and Role -Modeling , 2008 ); a St. Cathe rine 's U niversiry Associate Degree
Program, Mineapolis, MN ; o Washetnaw Comm unity College AD -N Program, Ypsilanti
MI ; o Portland Health Science Center, Po rtland , OR; o Harding Universiry, Pediatric
Nursing Coursc, Searcy, AR e a East Carolina Univcrsiry, Greensboro, NC, RN para o
programa de MSN (recuperado de http://ww\V.mrmnursingtheory.org).
Várias instituições empregam o modelo para a prática . Por exemplo, a Universiry of
Texas Medical Branch, em Galveston, uriliza-o para estruturar o modelo acadêmico de
serviços. A Universiry of Michigan Medical Center, Brigham and Women's Hospital,
em Boston, e os hospitais da University ofPittsburgh (PA) aplicam a MR..M como base
teórica para a prática (Erickson et aI., 1998 ). Inúmeros exemplos mostram como a
MR..M é aplicada à prática de enfermagem . Um em especial, Baldwin (2004), usou o
modelo para descrever inte rvenções de enfermagem cfetivas na promoção da indepen -
dência em pacientes com cistite intersticial.

Testabilidade
A MR..M oferece pressupostos e relações que são suscetíveis a testes e têm sido tes-
tados na pesquisa. O modelo é usado por enfe rm eiros que estudaram com Erickson,
Tomlin e Swain, e muitas teses e dissertações incorporaram os c1ementos do modelo.
O Quadro 8-2 lista alguns trabalhos atualizados que usam a MR..M na pesquisa.

Parcimônia
A M R..M não é uma teoria parcimoniosa. Sua complexidade; porém, reflete os human os,
a quem se aplica . A teoria incorpo ra várias teorias emprestadas, que são sinteti zadas para

Quadro 8·2 Exemplos de estudos de pesquisa usando a Teoria da


modelagem e da modelagem de papel
Karen , M.E. e Papamidilriou, C (2013). Spiriluality 01 slalf nurses: Applicalion 01 mode-
ling and role modeling theory. Holistic Nurs ing Pmctice, 27(1) , 37-44.
Haylock, PJ. (2010) . Advanced cancer: A mind-body-spiril approach to lile and living .
Seminars in Oncology Nursing, 26(3) , 183-194.
Beery, 1 , Bass, L S. e Henlhorn, C. (2007) . Sell-reporled adjustment to implanted car-
diac devices . lournal of Cardiovascular Nursing, 22(6), 516-524.
Nosh , K, (2007) . Evalualion 01 the empower peer support and educalion program for
middle school-oged adolescents . lournal of Holistic Nurs;ng, 25(1), 26-36.
Milchel, J.B . (2007) . Enhancing patienl connecledness: Underslanding lhe nurse-patienl
relalionsh ip. Inlernational Journal for Human Caring , 11 (4), 79-82.
176 Melonie McEwen e Evelyn M. Wills

o uso na ciência da enfermagem. Há muitas ligações entre os conceitos e os múltiplos


níveis que precisam ser apontados. Um esclarecimcnto maior é necessário para melhorar
o entendimento dos princípios da teoria para a prática da enfermagem e para as ativida-
des de cuidado do paciente. Enfermeiros usuários da teoria, entretanto, são gratos por
sua adaptação à prática.

Valor para a expansão da ciência da enfermagem


Além dos usos da MRM na educação, prática e pesquisa da enfermagem, três teorias
da enfermagem de médio alcance basciam-se na MRM. Acton ( 1997) dese nvolveu um
modelo desc revendo a individualização-afiliação, lrvin e Acton (1996 ) descreveram o
estresse do cuidador, e Rogers ( 1996) discutiu o conceito de afil iação fac ilitadora.
A teoria da MIUvl é usada no ensino, na prática e na pesquisa. A Society for
Promoting M RM foi criada cm 1988 para promover o entendimento e o uso da teoria.
Esse grupo encontra-se anualmente e mantém um website em hrrp: j j www.mrmnur-
singtheory.orgj para auxiliar os enfcrmeiros intcressados na teoria. Foram feitas pesqui -
sas com pessoas de todas as idades e com indivíduos que sofrcm de diferentes problcmas
de saúde . De acordo com quem emprega a teoria, sua principal atração é ser prática,
refletir o domínio da enfermagem e ser um modelo realista para orientar a pesquisa, a
prática e o ensino.

Imogene M. King: sistema conceituai de King e teoria da realização


de meta e processo transacional
A teoria de King evoluiu a partir dos primeiros escritos sobre desenvolvimento teórico .
Em seu primeiro livro, em 197 1, foram si ntetizados conhecimentos da enfermagem c
de disciplinas relacionadas em uma teoria para essa mesma especialidadc (King, 19 71).
Ela redigiu a teoria da realização de mcta em 1980. A edição mais recente (King, 1995a )
co ntém mais aperfeiçoamentos e uma explicação mais detalhada da estrutura geral e da
teoria da enfermagem .

Antecedentes do teórico
Imogene Kin g formou -se enfermeira no St. John's Hospital School of Nursing, em
Sr. Louis, Missouri, cm 1945. Obtevc o bacharelado em ensino da ciência da enfer-
magem na St. Louis University, cm 1948, c o mestrado em ciência da enfermagem, na
mesma escola, em 1957. Em 1961, completou o doutorado em educação no Teacher's
College, Columbia Univcrsity, em Nova York (Sicloff, 2006 ). Ocupou diversos cargos
na cquipc de enfermagcm, no ensino, na pesquisa e na adm inistração ao longo da vida
profissional. Trabalhou como consultora de pesquisa para a divisão de enfermagem, no
Department ofHealth, Education and Welfare, de 1964 a 1966 (comunicação pessoal,
I. M. King, outubro de 2005 ). King mudou -se para Tampa, Flórida, em 1980, assu-
mindo o cargo de professora na University ofSouth Florida College ofN ursing (Sieloff,
2006 ). Permaneceu ativa em organizações profissionais por vários anos. Morreu e m
2008, se ndo celebrada por inúmeros colegas (Mensik, 2008; Mitchell, 2008; Smith,
Wright e Fawcet, 2008; Stevens e Messmer, 2008 ).

Fundamentos filosóficos da teoria


O modelo de sistemas gerais dc von Bcrtalanff)- é reconhecido como a base para o
trabalho de King. Ela declarou que a ciê ncia do todo, elucidada no modelo, deu -lhe
esperança de que a complexidade da enfermagem poderia se r estudada "como um todo
organizado" (King, 1995b, p. 23 ).
Bases Teóricas de Enfermagem 177

Principais pressupostos, conceitos e relações


O sistema conceituai e a teoria de King contêm muitos conceitos e vários pressupostos
e relações. Alguns deles sãa aqui apresentados . O pesquisador que deseja usar o modelo
ou a teoria de King deve consultar os escritos originais, pois tanto um quanto o outro
são complexos ( Fig. 8-2 ).

Pressupostos
A teoria da realização de meta descreve vári os pressupostos relativos aos indivíduos ,
às interações entre o enfe rmei ro e o paciente e à enfermagem . Quando descreve os
in divíduos , o modelo estabelece que ( I ) as pessoas são seres sociais, sensíveis, racionais
e reagentes e (2 ) as pessoas são controláveis, têm propósitos, são voltadas a ações e ao
tempo em seus comportamentos ( King, 1995b).
Consid erando as interações entre o enfermeiro e o paciente, King ( 1981 ) acreditava
que ( 1) as percepções do enfermeiro e do paciente influenciam o processo de interação;
(2 ) as metas, as necessidades e os valores do enfermeiro e do paciente influenciam o
processo de interação; (3 ) os indivíduos têm O direito de saber sobre eles mesmos; (4 )
os indivíduos têm o direito de participar das decisões que influenciam suas vidas , sua
saúde e os serviços comunitários; ( 5 ) os indivíduos têm o direito de aceitar ou rejeitar
o cuidado e (6 ) as metas dos profissionais de saúde e as dos receptores dos cuidados de
saúde podem não ser congruentes.
Em relação à enfermagem, King ( 1981 ,1995b ) escreveu que ( I ) a enfermagem é o
cuidado de humanos; (2 ) enfermagem é perceber, pensar, relacionar-se, julgar e agir de
acordo com O comportamento dos indivíduos que vêm ao sistema de atenção à saúde;
( 3 ) uma situação de enfermagem é o ambiente imediato cm que dois indivíduos estabe-
lecem um relacionamento para enfrentar eventos situacionais e (4 ) a meta da enferma-
gem é ajudar indivíduos e grupos a atingir, manter e restaurar a saúde . Se isso não for
possível , os enfermeiros auxiliam os indivíduos a morrer com dignidade .


Feedback
r- - ~

Percepção

/
:
I

JUlgTento :

Enfermeiro
AÇãO ~ I

~t
Reação ~ Interação • Transação

Ação

t
Paciente

~ Julgamento

Percepção
t
L______________________________ _
Feedback

Figura 8-2 Modelo de interações entre o enfermeiro e o pac iente. (Fonte : King, I. M .
(1981) . A theory For nursing: Systems, concepts, process, p . 61 .[Reimpresso , com permis-
sõo, de Soge Publicotions, Inc .l)
178 Melanie McEwen e Evelyn M . Wills

Conceitos
A teoria da realização de meta de King define os conceitos do metaparadigma de en-
fermagem , assim como inúmeros conceitos ad icio nais . A Tabela 8-5 lista alguns desses
principais conceitos.

Relações
A teoria da realização de meta engloba diversas relações, muitas delas complexas . King
organizou-as cm proposições úteis que favorece m o entendimento das relações da
teoria. Adiante, é apresentada uma revisão de algumas relações entre conceitos da
teoria.
• Enfermeiro e paciente são sistemas interagindo de forma proposital.
• As percepções, os julgamentos e as ações do enfermeiro e do paciente, se con -
gruentes, levam a transações dirigidas a metas.
• Se presente uma exatidão perceptiva nas interações enfermeiro -paciente as tran -
sações ocorrerão.

Tabelo 8-5 Principais conceitos do teoria do realização de meto

Conceito Definição

Enfermagem Processa de açõa, reaçõa e interaçõa pela qual enfermeira e paciente compartilham
informações sobre suas percepções na situaçõo de enfermagem . O enfermeiro e o pa-
ciente compartilham metas, problemas e preocupações específicos e investigam meios
poro atingir o meta .
Saúde Experiência dinâmica do vida do humano, que implico ajuste contínuo aos estressores
nos ambientes interno e externo, por meio do uso ideal dos recursos pessoais, de
modo a ating ir o potenc ial máximo para a vida diária.
Indivíduos Seres sociais que são racionais e sensíveis . Os humanos comun icam seus pensamen-
tos, ações, costumes e crenças pela linguagem . As pessoas exibem características co-
muns, como a capacidade de perceber, pensar, sentír, escolher entre cursos de açõo
alternativos, estabelecer metas, selecionar os meios para atingi-Ias e tomar decisões.
Ambiente O pano de fundo para as interações humanas . É tanto interno quanto externa ao indi-
víduo .
Percepçõo Processo de transações humanas com o amb iente . Envolve a organizaçõo, a interpre-
taçõo e a transformaçõo das informações a partir dos dados sensoriais e da memária.
Comunicaçõo Processo pelo qual a informaçõo é passada de pessoa para pessoa , tanto direta-
mente, em encontros, quanto indiretamente . Envolve intercâmbios intrapessoois e
interpessoais.
Interaçõo Processo de percepçõo e comunicaçõo entre pessoa e ambiente, e entre pessoas, re-
presentado por comportamentos verbais e nõo verbais dirigidos à meta .
Transaçõo Processo de interações em que os humanos se comunicam com o ambiente para atin-
gir metas valorizadas; as transações sõo comportamentos humanos dirigidos à meta .
Estresse Estado dinõmico no qual o indivíduo interage com o ambiente para manter o equilí-
brio, visando ao crescimento, ao desenvolvimento e ao desempenho; é o intercâmbio
de informações entre humanos e o ambiente para a regulagem e o controle de estres-
sares.

Fo nt. : K;ng (19811 .


Bases Teóricas de Enfermagem 179

• Se enfermeiro e paciente fazem transações, as metas são atingidas.


• Se as metas forem atingid as, haverá satisf.1ção.
• Se as metas forem atingidas, ocorrerá o cuidado de enfermagem efetivo.
• Se as transações forem feitas nas interações entre o enfermeiro e o paciente, o
crescimento e o desenvolvimento serão favorecidos .
• Se as expectativas e o desempenho do papel, como percebidos pelo enfermeiro e
pelo paciente forem congruentes, as transações ocorrerão .
• Se houver conflito de papel no enfermeiro, no paciente ou em ambos, haverá
estresse nas interações entre o enfermeiro e o paciente.
• Se enfermeiros com conhecimento e habilidades especiais comunicarem infor-
mações apropriadas aos pacientes, ocorrerão o estabelecimento de metas mútuas
e suas realizações (King, 1981 , p . 61 , 149 ).

Utilidade
A teoria da re31iz3ção de met3 de King fort31ecell o ensino de enferm3gem . Por exem -
plo, serviu como estrutura para o programa de bacharelado na Ohio Statc University
School of Nursing, em que determinou o conteúdo e os processos a serem ensinados
em cada nível do programa (Daubenmire, 1989 ). Da mesma forma , na Suécia, o mode-
lo de King foi empregado para organizar o ensino de enfermagem (FreI', Rooke, Sieloff,
Messmer e K..1meob, 1995 ). Em anos mais recentes, o modelo de King tem sido útil
cm programas de ensino de enfermagem na Suécia, Portugal, Canadá e Japão (Sicloff,
2002,2006 ).
O sistema conceituaI de King é guia organizacional para a prática de enfermagem.
Joseph , Laughton e Bogue (2011 ) examinaram a "adoção sustentável do cuidado à
pessoa como um todo" (p. 989 ), num hospital da Flórida, orientado pela teoria de King
de realização de metas. "Usando uma abordagem fenomenológica, descobriram que
o cu id ado do paciente como um todo era "vivenciado" no hospital como um modelo
de cuidados ao paciente orien tado pelas relações" (p. 997 ). Gemmill e colaboradores
(20 II ) levantaram dados sobre conhecimentos de enfermeiros e atitudes em relação a
cuidados de ostomia, empregando a teoria da realização de metas de King, para orientar
a pesquisa. Seus achados incluíram: ser dificil aos enfermeiros em atividade e manter as
capacidades clínicas diante de poucas oportunidades. Manter-se atualizado pode exigir
intervenções criativas de ensino , como as si mulações (Gemmill e colaboradores, 20 II ).
Hughes , Lloyd e Clarke (2008 ) acharam que o modelo de King era " uma aborda-
gem radical ao processo de enfermage m [ ... ] no Reino Unido" (p. 48 ). Entenderam
seu processo transacional como especialmente adequado a sistemas de informação de
enfermagem.

Testabilidade
Partes da teoria da realização de meta foram testadas e há inúmeras pesquisas na lite -
r3tura, usando o modelo como estrutura conceituaI. Por exemplo, pesquisas recentes
incluem a de Lockhart e Goodfellow (2009 ) que estudaram o efeito de um estágio de
cinco semanas em oncologia cirúrgica de cabeça e pescoço, na percepção que estudantes
de enfermagem tinham da desfiguração fac ial. Com a teoria de King da realização de
metas a orie ntar a pesquisa, eles apresentaram aos estudantes fotog rafias dos resulta -
dos cirúrgicos que deveriam classificar de acordo com a quantidade de desfiguração.
Os pesquisadores descobriram que os estudantes classificaram como mais desfiguradas
as pacientes do sexo feminino que os do sexo masculino que passaram por procedimen-
tos idênticos. Observaram também que a desfiguração central foi classificada como mais
acentuada que a periférico.
180 Melonie McEwen e Evelyn M. Wills

Uma pesquisa no Brasil, por Bezerra, da Silva, Guedes e de Freitas (201 O), analisou
as percepções de pessoas sobre hipertensão, usando o modelo de King para estruturar a
pesquisa. Seu estudo explorató rio descritivo descobriu que os sujeitos receavam compli -
cações, embora resignados às mudanças em suas vidas, causadas pela doença . Descobri -
ram também que os pacientes viam a utilidade dos enfermeiros. Os autores, entretanto,
perceberam que os enfermeiros precisava m de tempo para refletir sobre como oferecer
cuidados aos pacientes.

Parcimônia
O sistema conceituai e a teoria foram apresentados juntos em várias versões dos traba -
lhos escritos de King, e ainda permanecem em grande parte escritos como em 1981.
A teoria não é parcimoniosa, tendo inúmeros conceitos, múltiplos pressupostos e enun -
ciados e várias relações em diversos níveis . Tal complexidade, no entanto, é reflexo das
transações humanas para a realização de metas . O modelo é geral e universal e pode
abarcar muitas teorias de médio alcance e práticas.

Valor para a expansão da ciência da enfermagem


Além da aplicação na prática c na pesquisa descrita anteriormente, o trabalho de King
embasa o desenvolvimento de várias teorias de enfermagem de médio alcance . Por
exemplo, a teoria da realização de meta foi usada por Rooda (1992 ) para o desenvolvi -
mento de um modelo direcionado à prática de enfermagem multicultural. A estrutura
de sistemas de King foi comprovadamente usada por Alligood e Mal' (2000 ) para en-
gendrar uma teoria de empatia do sistema pessoal, e ainda por Doornbos (2000 ) para
dela derivar uma teoria de médio alcance sobre saúde da família . Vários hospitais de
referência , nos EUA, estão utili zando o sistema conceituai de King na prática (comuni-
cação pessoal, I. M . King, outubro 2005 ).
O sistema conceituai e a teoria de King são empregados internacionalmente, na
Austrália, Brasil, Canadá, Paquistão e Suécia, assim como em inúmeros programas uni -
versitários de enfermagem nos EUA, e constituem os fundamentos para muitas pesqui -
sas. Esse trabalho expandiu a ciência da enfermagem po r sua utilidade no ensino , na
prática e na pesquisa no âmbi to internacional (King, 2001 ; Sieloff, 2006 ).

Irmã Callista Roy: modelo de adaptação de Roy


o modelo de adaptação de Roy (MAR) concen tra-se na inter-relação de quatro sistemas
adaptativos. Como muitos dos modelos/ teorias nesta parte do livro, tratam -se de uma
teoria dedutiva baseada na prática da enfermagem . O MAR orienta tanto o enfermeiro
interessado na adaptação fisiológica quanto o interessado na adaptação psicossocial.

Antecedentes do teórico
Irm ã Callista Roy é membro do Sisters ofSain t Joseph of Carondelet . Obteve o bacha -
rel ado em ciência da enfermagem no Mount Saint Mary's College, em Los Angeles,
Califórnia, o mestrado em ciências da enfermagem na UCLA e mestrado e doutora -
do em sociologia na VCLA (Phillips, 2010 ). A primeira vez em que Roy propôs a
teoria ocorreu enquanto estudava para conseguir o grau de mestre na VCLA, em que
Dorothy Johnso n desafiava os alunos a desenvolverem modelos conceituais de enfer-
magem (Phillips, 2010; Roy, 2009 ). Seu trabalho é conhecido internacionalmente; foi
apresentado em conferênci as em, pelo menos, 30 países e por todo os EUA. Rece -
beu várias honrarias e prêmios por seus con hecimentos e atividade profissional, sendo,
Bases Teóricas de Enfermagem 181

atualmente, professora e teórica da enfermagem na Boston College 's Conne ll , 5chool


ofNursing (Roy, 2013 ).

Fundamentos filosóficos da teoria


O modelo de enfermagem de Johnson motivou o desenvolvimento do MAR. Roy tam -
bém incorporou os conceitos da teoria de adaptação de Helson , do modelo de siste -
ma de von BertalanffY, da definição de sistema de R.1poport, das teorias de estresse e
adaptação de Dohrenrcnd e Selye c do modelo de enfrcntamcnto de Lazarus (Phillips,
2010 ).

Principais pressupostos, conceitos e relações


Pressupostos
No MAR, os pressupostos são especificados como científicos, filosóficos e culturais
(Roy, 2009, p.31 ). Os filosóficos incluem :
• As pessoas têm relações mútuas com o mundo c Deus.
• O sentido humano tem suas raízes na convergência do ponto ómega do universo .
• Deus é revelado intimamente na diversidade da criação.
• As pessoas usam capacidades criativas humanas de percepção, iluminação e fé.
• As pessoas respondem pela manutenção e transformação do universo ( Roy,
2009, p. 31 ).
Os pressupostos científicos do MAR para o sécu lo X-X! incluem :
• Os sistemas de matéria e energia progridem para níveis superiores de auto -orga-
nização complexa .
• Conscientização e significado são constituintes da integração pessoa·ambie nte.
• A conscientização de si mesmo e do ambie nte está arraigada no pensamento e
no sentimento.
• As decisões humanas respondem pela integração dos processos criativos.
• O pensamento e o sentimento são mediadores da ação humana .
• As relações dos sistemas incluem a aceitação, a proteção e o fortalecimento da
interdependência.
• As pessoas e o planeta Terra têm padrões comuns e relações integrais.
• As transformações nas pessoas e no ambiente são criadas na consciência humana.
• A integração dos hum anos e do ambiente resulta na adaptação ( Roy, 2009, p.1 ).
Os pressupostos culturais incluem:
• As experiências culturais influenciam a forma de expressão do MAR.
• U m conceito central ii cultura pode influenciar o MAR de alguma forma.
• Expressões cu lrurais do MAR podem levar a mudanças em atividades práticas,
como a investigação de enfermagem (Roy, 2009, p. 3 1).
• Com a evolução do MAR cm uma cultura, as implicações para a enfermagem
podem diferir de experiências na cultura original ( Roy, 2009, p. 31 ).
Todos os elementos do modelo são parte dos cuidados de pacientes e grupos. O en -
fermeiro realiza uma investigação em dois níveis para definir o problema com exatidão e
decidir sobre o plano de cuidados. O processo de fo rmulação do plano de enfermagem
é intrincado e prescritivo em seus objetivos.
182 Melanie McEwen e Evelyn M. Wills

Tabelo 8-6 Principais conceitos do modelo de adaptação de Roy


Conceito Definição

Ambien te Condições, circunstãncias e influências que afetam a desenvolvimento e o com-


portamento dos humanos como sistemas adaptativos .
Saúde Estada e processa de estar e tornar-se integrada e completa.
Pessoa "O sistema adaptativa humana" é definido como " um todo com partes que
funcionam como uma unidade com algum propósito . Os sistemas humanos
envolvem pessoas, grupos, organizações, comunidades e sociedade como um
todo" IRoye Andrews, 1999, p. 311 .
Meto do enfermagem A " promoção do adaptação em cada um dos quatro modos" Ip. 311 .
Adaptação O "processo e o resultado pelos quais pessoas que pensam e sentem como
indivíduos ou em grupos usam o percepção consciente e o arbítrio poro criar o
integração dos humanos e ambiente" Ip. 301·
Estímulos focais Estímulos que são os cousas próximos da situação .
Estímulos contextuais Todos os outros estímulos ambientais, internos ou externos, que podem ou não
afetar a situação .
Estímulos residuais Estímulos imensuróveis e desconhecidos que também existem e podem afetar o
situação.
Subsistema cognitivo "Importante processo de enfrentamento envolvendo quatro canais cognitivo-
-emotivos: processamento perceptivo e de informação, aprendizado, julgamen-
to e emoção" Ip. 311 ·
Subsistema regulador "Um tipo básico de processo adaptativo que responde automaticamente por
meio dos canais de enfrentamento neurais, químicos e endócrinas" Ip. 46) _
Processos de con trole Estruturas e processos que visam à manutenção do sistema e envolvem valores
estabilizador e atividades diários pelos quais os participantes concretizam o final idade prin-
cipal do grupo e contribuem paro os propósitos comuns do sociedade .
Processos de con trole O subsistema interno que envolve estruturas e processos paro o crescimento .
inovador

Conceitos
O MAR contém muitos conceitos definidos, incluindo os do metaparadigma. A Tabe -
la 8 -6 lista alguns.

Relações
O modelo de Roy é composto de quatro modos adaptativos que constituem as catego-
rias específicas que servem como estrutura para a investigação (Fig. 8-3 ). Com o uso
dos quatro modos "as respostas e a interação com o ambiente do paciente são realizadas
e a adaptação pode ser observada" (Roy, 2009, p. 69 -72 ). São eles:
1_ Modo fisiológico físico: processos fisicos e químicos envolvidos na função e nas
atividades dos organismos vivos; a necessidade subjacente é a integridade fi-
siológica: o grau de totalidade alcançado pela adaptação às mudanças nas ne -
cessidades. Nos grupos, é como os sistemas humanos manifestam adaptação a
recursos operacionais básicos (Roy, 2009, p. 69 -70 ).
2. Modo de idmtid"de do ,,/ttocol/ceito degmpo: enfoca a integridade psicológica
e espiritual e a sensação de unidade, sentido e finalidade no universo (p. 70 ).
Bases Teóricas de Enfermagem 183

,
.. - ..... -'--
, -.. ...... , .. ...
PROCESSOS DE

... "..
ENFRENTAMENTO
'

4DAPTAÇÁO

Figura 8-3 Representação diagramática dos sistemas adaptativos humanas. (Fonte: Roy,
c., & Andrews, H. A. (1998). The Roy adaptation model (2° ed ., p. 1 14). Stamford, CT:
Appleton & lange. [Reimpressa, com permissão, de Pearsan Education , Inc., Upper Sadd-
le River, NJ] .)

3. Modo de fI/lição do papel: rcfere-se aos papéis que os indivíduos ocupam na so-
ciedade, atendendo à necessidade de integridade social; é saber quem a pessoa
é em relação aos outros.
4. Modo da illterdepmdéllcia: relacionamentos próximos de pessoas e suas fina -
lidades, estrutura c desenvolvimento, individualmente c cm grupos, C seu po-
tenciai de adaptação nessas relações ( Roy, 2009, p. 71 ).
Dois subsistemas exigem investigação no MAR: o regulador e o cognitivo. São
subsistemas de enfrentamento que permitem ao paciente a adaptação e a realização de
mudanças quando estressado. O regulador é o subsistema de enrrentamento fisiológico ,
e o cognitivo é o subsistema de enfrentamento cognitivo-emotivo (Rol', 2009). Em seu
trabalho Extmdillg the Roy Adaptarioll Model .. .. , a teonca mostra como os quatro mo-
dos funcionam em comunidades e no mundo . Rol' diz que "esse trabalho teórico [ ... ]
porta-se bem [ ... ] para que acadêmicos da enfermagem atendam aos desafios [ ... ] rela-
tivos ao papel da enfermagem na comunidade g lobal" ( Roy, 201 la, p . 350 ).

Utilidade
O MAR é bastante usado para orientar a prática e organizar O ensino de enfermagem.
Conferências internacionais sobre o MAR foram realizadas nos EUA e outros países
( Roy, 2009 ). A teoria foi adotada como componente da estrutura curricular de es-
colas e departamentos de enfermagem tão diversos quanto o Mount Saint Mary's
184 Melonie McEwen e Evelyn M. Wills

College, Department of ursing, a University of Texas a Austin School of Nursing, a


Boston College School ofNursing e o programa de estágio de enfermagem da Univer-
sity of Miami, na Flórida. O MAR também foi implementado internacionalmente na
University of Ottawa School of ursing e em escolas universitárias de enfermagem no
Japão e na França ( Phillips, 2010 ).
Entre as teorias de enfermagem de médio alcance derivadas do MAR está um mo-
delo longitudina l de determinantes psicossociais de adaptação ( Ducharme, Richard,
Duquette , Levesque c Lachance, 1998 ); uma teoria de médio alcance de adaptação
psicológica (Levesque, Ricard, Ducharme, Duquette e Bonin, 1998 ) e outra teoria de
médio alcance, a teoria do controle da urina, de Jirovec, Jenkins, Isenberg e Baiardi
( 1999 ). O MAR foi também testado e aplicado à pratica na América Latina ( Moreno-
- Fergusen, 2007 ).

Testabilidade
O MAR é testável. N a realidade , a pesquisa Boston Based Ad aptation in Nursing
Society ( BBARNS,1999 ) relatou que desde a década de 1970, 163 estudos foram con -
duzidos usando o modelo. Nota: uma sociedade internacional de enfermagem, com
foco específico na pesquisa da enfermagem de adaptação, a Roy Adaptarion Association
( RAA ), substituiu a organização BBARNS, que se localizava na Boston College School
ofNursing ( Roy, 2009 ). Roy (2011b ) mostra que não somente o MAR, mas várias teo-
rias de médio alcance dele originárias também têm pesquisas fundamentadas realizadas
nos últimos 25 anos . Ela traz vários casos do uso do MAR na pesquisa naquele período .
O Quadro 8 -3 lista alguns exemplos recentes de pesquisa de enfermagem que utilizam
aspectos d o MAR.

Parcimônia
O MAR não é parcimonioso devido a seus vários elementos, sistemas, estruturas e con -
ceitos. C larke, Baro ne , Hanna e Senesac (20 II ), no entanto, dizem que é "acessível,
elegante e prático" (p. 338 ) em sua apresentação . É co mpleto e abrangen te e tenta
explicar a realidade dos pacientes para que as intervenções de enfermagem possam ser
especificamente dirigidas. A investigação de enfermagem é conduzida em dois níveis,
sendo extensa e complexa. Exige levantamento de dados de estímulos aos quais o pa-
ciente está respondendo c dos subsistemas de enfrentamento. Tem como alvo o pacien-
tes nos quatro modos adaptativos, e deve ser feita uma investigação para determinar
como efetivamente os subsistemas estão funcionando (i.e. , o cognitivo e o regulador).

Valor para a expansão da ciência da enfermagem


O MAR tem sido uma ferramenta valiosa para a expansão da ciência da e nfermagem .
Dunn e Dunn ( 1997) resumiram seu impacto na prática, no ensino e na administração
de enfermagem, dizendo que contribuiu de forma significativa para a ciência e a prá -
tica da enfermagem. De fato , o MAR gerou centenas de pesquisas e contribui para o
ensino de enfermagem há mais de 35 anos ( Roy, 2009 ). Fredrickson (2011 ) diz que
representantes da sociedade MAR estão presentes em áreas tão distantes quanto vários
países da América do Sul , além do Japão, ampl iando assim o alcance dos princípios
de Roy, de forma global. Na realidade, o MAR é usado em quase todos os países da
Europa, Ásia, América do Sul e outros ( Clarke e t aI., 20 11 ). Roy (2011a ) diz que
"[ .. . ] os critérios para o bem [ ... ] incluem promover a adaptação de indivíduos e
grupos, transformar a sociedade em algo que promova a dignidade e sustentar e trans -
formar o universo" (p . 346 ).
Bases Teóricas de Enlermagem 185

Quadro 8 -3 Exemplos de estudos usando o modelo de adaptação de Roy

Ashktarab, T., Zabihi, R.E., Banaderakhshan, H. , Zayeri , F. E Anbuhi, S.Z. (2011) .


Correlatian between self.concept accarding to Roy Adaptation Model with adherence
to theropeutic regimen in hypertensive out patients who attended one 01 the hospitais
alfiliated to Urmia University 01 Medical Sciences and health services . lournal of
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Jean Watson: ciência do cuidado como ciência sagrada


A Filosofia c Ciêllcia do Cuidado (Philosophy and Science of Caring), de Jean Watson
(2008 ), uma publicação recente, baseia-se em seu trabalho anterior, Nursillg: HUlrla11
Sciwcc alld Hlllrlall Care: A TIJCOI'Y of Nursillg. Essa é uma das mais novas grandes
teorias da enfermagem, tendo sido codificada por completo apenas em 1979, revisada
em 1985 (Watson, 1988 ) e ampliada e aperfeiçoada mais recentemente (Watson, 2005,
2008). Watson chamou seu primeiro trabalho de teoria descritiva do cuidado e declarou
ser a única teoria da enfermagem a incorporar a dimensão espiritual da enfermagem no
momento em que foi conceituada pela primeira vez. A teoria era tanto dedutiva quanto
indutiva nas origens, escrita num nível abstrato de discurso.
É relativamente dificil categorizar o trabalho de Watson em relação os de o utros
teóricos de enfermagem. Tem muitas características de um modelo de interação huma-
na , embora também incorpore vários ideais das teorias do processo unitário, assunto do
Capítulo 9. Watson (2005 ) sempre descreveu o humano como holístico e interativo,
sendo atualmente explícita em sua descrição do humano como um campo de energia e
na explicação da saúde e da doença como manifestações do padrão humano (Watson,
2008 ), dois princípios das teorias do processo unitário. Parse (2004 ) destaca, no entan -
to, que embora os teóricos professem a crença em humanos unitários, outras definições
186 Melonie McEwen e Evelyn M. Wills

e relações ainda separam as teorias dos paradigmas do processo interativo e dos paradig-
mas de enfermagem do processo unitário . Com base nas considerações gerais, a filosofia
e a ciência do cuidado refletem as teorias de enfermagem do processo interativo.

Antecedentes do teórico
Jean Watson nasceu em West Virginia e frequentou a Lewis Gale School of ' ursing em
Roanoke, Virginia. Obteve o grau de bacharel em enfermagem, mestrado em ciência
em enfermagem psiquiátrica - saúde mental e doutorado em psicologia educacional e
aconselhamento , todos na Universiry of Colorado (Neill, 2002 ). Watson é uma autora
publicada internacionalmente, tendo escrito vários livros, capítulos e artigos sobre a
ciência do cuidado humano (Watson , 1994, 1996, 1999,2005,2008 ).
Watson é a reitora anterior da 5chool ofNursing na University ofColorado, tendo
fi.lI1dado e dirigido o Center for Human Caring no Health Sciences Center, em Denver.
Recebeu inúmeros prêmios e homenagens (Neill, 2002 ) sendo, atualmente, professo-
ra de enfermagem com distinçào e reitora emérita na Univcrsity of Colorado Dcnvcr
College of ursing e no Ansc hurz Medical Center, "em que ocupo u um nobre cargo
de presidente na Caring Science, durante 16 anos . É fellolV da American Academy of
ursing e presidente anterior da National League for Nursing" (Watson Caring Science
Institute and International Caring Consortium [WCSIlCC), 2013 ). Algumas das hon -
rarias recebidas incluem o Fetzer Institute orman Cousi ns Award; um International
Kellogg Fellowship na Austrália , um prêmio de pesquisa Fullbright, na Suécia e dez
graus de doutor honorário, inclusive os conferidos pela Suécia, Reino Unido, Espanha,
Columbia Britânica e Quebec no Canadá e Japào (WCSIl CC, 2013 ).

Fundamentos filosóficos da teoria


Watson ( 1988 ) registrou ter retirado partes de sua teoria de autores da enfermagem, in -
cluindo Nightingale e Rogers. Ela também usou conceitos dos trabalhos dos psicólogos
Giorgi , Johnson e Koch, assim como da filosofia. Relatou ter lido exaustivamente essas
disciplinas e sintetizou uma quan tidade de conceitos diferentes delas na enfermagem,
como uma ciência do cuidado humano . Num trabalho recente , Watson (2005 ) conti -
nua a " unir paradigmas e apontar modelos transformadores para o século XXI " (p. 2 ).

Principais pressupostos, conceitos e relações


O sistema de valor que permeia a teoria do cuidado humano de Watson ( 1988 , 2008 )
inclui um "profundo respeito pelas maravilhas e mistérios da vida" ( 1988, p. 34) e o re -
conhecimento de que as dime nsões espiritual e ética são elementos centrais do processo<