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CPPS - COMISSÃO PERMANENTE DE PROCESSO SELETIVO

PROCESSO SELETIVO PARA CURSOS TÉCNICOS-EDITAL Nº63/2019


2° REMANEJAMENTO

CAMPUS CAMPUS SERRA TALHADA


CURSO EDIFICAÇÕES - TURNO MATUTINO

A: Ampla concorrência

Classificação Inscriç Nome Nota Situação


ão
44 3225 YURI GABRIEL DE MELO MAGALHAES 7.7 Classificado (Vaga do Grupo B)
45 3951 MARIA EDUARDA DE SOUZA BEZERRA 7.7 Classificado (Vaga do Grupo B)
46 7460 ANIELY CRISTINA DA SILVA SOUZA 7.6 Classificado (vaga do Grupo C)
47 9275 LEONARDO LUIZ DA SILVA 7.6 Classificado (vaga do Grupo D)
48 1482 MARIA AYANE VIVIANE ALVES DE LIMA 7.6 Classificado (Vaga do Grupo E)
49 5286 ANDRÉ ALIPIO DO NASCIMENTO LEÃO FAGUNDES 7.6 Classificado (Vaga do Grupo E)
50 3899 LUIZ NUNES DE BARROS JÚNIOR 7.6 Classificado (Vaga do Grupo F)
51 2495 IARNO AIRAN PEREIRA DA SILVA SANTOS 7.5 Classificado (Vaga do Grupo H)
52 796 ALLISSON RIAN SILVA CAVALCANTE 7.5 Classificado
53 182 HÊNIO JOSÉ DE CARVALHO NASCIMENTO FEITOSA 7.4 Classificado
54 1986 JHONATTAN JOSUÉ DANIEL CABRAL DA SILVA 7.3 Classificado
55 7470 GIVANISON NICÁCO MEDIEROS RAMOS 7.2 Classificado
56 203 JOÃO FILIPE PEREIRA DE LIMA 7.2 Classificado
57 5368 JOSÉ ALLISON MARQUES DE SOUZA 7.2 Classificado
58 5491 ALAN KAIKE ALVES DE LIMA 7.2 Lista de Espera
59 6856 JAKLAINE BIANKA CARNEIRO LIMA 7.2 Lista de Espera
60 3042 JOÃO AUGUSTO SOUSA DUARTE RODRIGUES 7.1 Lista de Espera
61 1036 KLAYVERTON EMERSON BARBOSA DE HOLANDA 7.1 Lista de Espera
62 6896 PEDRO HENRIQUE GONÇALVES NOGUEIRA 6.9 Lista de Espera
63 956 ELLEN VITÓRIA BARBOSA NOGUEIRA 6.9 Lista de Espera
64 2421 RYAN ESDRAS LOPES MARINHO SILVA 6.8 Lista de Espera
65 7272 LIVIA KAROLYNNE N DA SILVA 6.7 Lista de Espera
66 283 SAMUEL ERNANDES PEREIRA DA SILVA 6.7 Lista de Espera
67 5282 BRUNO ERICK DE SOUZA SERPA LUNA MORAIS 6.2 Lista de Espera
CURSO LOGÍSTICA - 1ª ENTRADA (2020.1) - TURNO MATUTINO
A: Ampla concorrência
Classificação Inscriçã Nome Nota Situação
o
44 7500 ANNA KAROLYNE SIQUEIRA DE SOUZA 8.1 Classificado (Vaga do Grupo B)
45 4381 LUCAS VINÍCIUS GOMES SOARES 8.1 Classificado (Vaga do Grupo C)
46 4235 STEFANY JANIELY DAMASCENA ALVES 8.1 Classificado (Vaga do Grupo E)
47 2695 ANNA LIVIA MENDES DE MEDEIROS 8.0 Classificado (Vaga do Grupo E)
48 7529 MARIA LETICIA LACERDA CAMPOS 8.0 Classificado (Vaga do Grupo F)
49 6174 ELIEL HENRIQUE BEZERRA DE SOUZA ELIODORO 8.0 Classificado (Vaga do Grupo F)
50 3269 ANA BEATRIZ MACHADO DO NASCIMENTO 8.0 Classificado
51 5404 IASMIN LAIANE TAVARES OLIMPIO 8.0 Classificado
52 7474 EMILLY KETILLY FERRAZ DE MEDEIROS 8.0 Lista de Espera
53 5827 LUCAS GABRIEL DA SILVA 8.0 Lista de Espera
54 4913 JONATHA BRUNO MAGALHÃES DA SILVA 8.0 Lista de Espera
55 7422 WELAINE DOS SANTOS SOUZA 7.9 Lista de Espera
56 2554 MARIA LAURA RUFINO ALVES VILA NOVA 7.9 Lista de Espera
57 3046 WILIYANE THAYNARA SOUZA DA SILVA 7.9 Lista de Espera
58 8557 ANDREY GABRIEL DE QUEIROZ ESTIMA 7.8 Lista de Espera
59 1251 VINICIUS SANTANA SANTOS 7.8 Lista de Espera
60 893 LAISE NUNES DE ALCANTARA 7.8 Lista de Espera
61 5818 ANTONY RAIAN DINIZ JESUINO 7.8 Lista de Espera
62 7400 ANA VITORIA LIMA BEZERRA 7.8 Lista de Espera
63 977 VITOR GABRIEL DE SOUZA SILVA 7.8 Lista de Espera
64 4017 ALISON FRANCISCO DA SILVA ARAUJO 7.8 Lista de Espera
65 2394 MARIA VITÓRIA SILVA LAURINDO 7.7 Lista de Espera
66 3219 JÚLIA STEPHANNY DE MELO FERRAZ 7.7 Lista de Espera
67 8045 IVE NOELLY ALVES DE AQUINO 7.7 Lista de Espera
68 1004 GABRIEL DE SA BEZERRA DOS SANTOS 7.7 Lista de Espera
69 4098 PEDRO HENRIQUE ARAÚJO MORAIS 7.7 Lista de Espera
70 3276 NATÁLIA EMANUELE CARLOS MAGALHÃES 7.7 Lista de Espera
71 7901 SABRINA FERREIRA DA SILVA 7.6 Lista de Espera
72 8538 ÉLIA MARIA DOS SANTOS SOUZA 7.6 Lista de Espera
73 4901 SAMARA MAGALHÃES LIMA 7.6 Lista de Espera
74 8760 GABRIEL WEVERTON DE SOUZA SILVA 7.6 Lista de Espera
75 3507 MARIANA FERRAZ 7.6 Lista de Espera
76 2696 CARLOS EDUARDO SOARES DA SILVA 7.5 Lista de Espera
77 1958 SABRINA BEZERRA CARVALHO 7.5 Lista de Espera
78 3327 JEFFERSON KAYKY DE LIMA 7.5 Lista de Espera
79 6262 CAMILA NICOLY PINHEIRO DE AQUINO 7.5 Lista de Espera
80 2234 RAISSA MORAIS OLIVEIRA 7.5 Lista de Espera
81 2194 CARLOS HENRIQUE DE LIMA MOREIRA 7.5 Lista de Espera
82 797 ANNA FLÁVIA FERREIRA DA COSTA LIMA 7.5 Lista de Espera
83 9097 ISABELLY MONTEIRO CAVALCANTI ARAÚJO 7.5 Lista de Espera
84 3013 MARIA EDUARDA COSTA DA SILVA 7.4 Lista de Espera
85 7375 KAYO ANTHONY FEITOSA ANDRADE 7.4 Lista de Espera
86 5413 PAULO HENRIQUE MONTEIRO CARDOUZO 7.4 Lista de Espera
87 8362 ANNY RAYSSA SANTOS RAMALHO 7.4 Lista de Espera
88 8615 AYSSA LAYANE LOPES DE LIMA 7.2 Lista de Espera
89 4796 IRIS KAUANE LIMA DE CARVALHO 7.2 Lista de Espera
90 3020 HENRIQUE LEANDRO COSTA DA SILVA 7.1 Lista de Espera
91 3650 ERICK NOGUEIRA NOVAES 7.0 Lista de Espera
92 5694 LEYDSON DEYVID COSTA GOMES 7.0 Lista de Espera
93 6849 JHONATAS AMY FERREIRA DE SIQUEIRA 7.0 Lista de Espera
94 7405 PALOMA SAMARA DA SILVA NASCIMENTO 7.0 Lista de Espera
95 5769 PEDRO ANTONIO SANTOS NETO 6.9 Lista de Espera
96 7396 LETÍCIA DE SOUSA SILVA 6.9 Lista de Espera
97 6735 VÍCTOR GUILHERME BARBOZA PEREIRA 6.7 Lista de Espera
98 2217 DANILO FELIPE BEZERRA DE SOUZA 6.6 Lista de Espera
99 7385 JANNINE MARGOT DE OLIVEIRA MERENÇO 6.6 Lista de Espera
100 6780 CRISTIANO HENRIQUE DE OLIVEIRA FERREIRA 6.6 Lista de Espera
101 7412 MARCOS ANTONIO ALÍPIO DE OLIVEIRA 6.4 Lista de Espera
CPPS - COMISSÃO PERMANENTE DE PROCESSO SELETIVO
PROCESSO SELETIVO PARA CURSOS TÉCNICOS-EDITALNº64/2019
2° REMANEJAMENTO

CAMPUS CAMPUS SERRA TALHADA

CURSO LOGÍSTICA - 1ª ENTRADA (2020.1) - TURNO NOTURNO

A: Ampla concorrência
Classificação Inscrição Nome Nota Situação
30 7771 JULIANA THAÍS MAGALHÃES DE 7.9 Classificado
SOUZA
31 6765 REGIANE DE LISBOA SILVA 7.9 Classificado
32 253 EDILAINE FERREIRA DOS SANTOS 7.9 Classificado
SILVA
33 1947 MARIA IOLANDA SANTOS GOMES 7.8 Classificado
34 5269 JUCELIA DA SILVA FERREIRA 7.8 Classificado
35 6985 WAGNER ALAN DE LIMA 7.8 Classificado
36 8797 ALEXSANDRA SIQUEIRA DE 7.8 Classificado
MEDEIROS
37 9458 ALEX SILVA LAURENTINO 7.8 Lista de Espera
38 4945 ALBREVÂNIA EDVÂNIA BARBOSA 7.6 Lista de Espera
39 6967 FERNANDA DO NASCIMENTO 7.6 Lista de Espera
BARBOSA
40 5851 MARIA FERNANDA DOS SANTOS 7.6 Lista de Espera
41 8799 MARIA ADRIANA SIQUEIRA 7.6 Lista de Espera
MEDEIROS
42 5508 JORGE ARMANDO ALVES 7.6 Lista de Espera
43 7221 MARIA APARECIDA DE LIMA 7.5 Lista de Espera
MENDONÇA
44 6776 MARIA JAIANE FERREIRA DA SILVA 7.5 Lista de Espera
OLIVEIRA
45 8548 VINICIUS MATHEUS DINIZ SILVA 7.5 Lista de Espera
46 1034 VINICIUS DOS SANTOS LIMA 7.5 Lista de Espera
47 2872 WESLAYNE KETTLY KAROLAYNE DE 7.4 Lista de Espera
SOUSA ALVES
48 8125 NAYARA FELIX VIEIRA NASCIMENTO 7.4 Lista de Espera
49 472 ALEXSANDRO NUNES CORDEIRO 7.4 Lista de Espera
50 6122 CAMILA SERAFIM LEITE 7.4 Lista de Espera
51 2859 JANDERLEIA DE SOUSA LIMA 7.3 Lista de Espera
52 5329 VIRGINIA SOARES DOS SANTOS 7.3 Lista de Espera
53 531 CAMILA DA SILVA FONSECA 7.3 Lista de Espera
54 9268 GABRIELA DOS SANTOS SILVA 7.3 Lista de Espera
55 6976 DAVI LUYDH DA SILVA DUARTE 7.3 Lista de Espera
CAMPOS
56 3271 LAERTE ALVES VIEIRA 7.3 Lista de Espera
57 6841 ELAINE PEREIRA DE LIMA 7.2 Lista de Espera
58 1065 CARLOS EDUARDO GOMES DOS 7.1 Lista de Espera
SANTOS
59 1968 ELISABETE DOS SANTOS LIMA 7.1 Lista de Espera
60 125 ADRIELE DA SILVA GAIA 7.1 Lista de Espera
61 6944 ANA CAROLINA SANTOS DE SOUZA 7.1 Lista de Espera
62 5264 JOSÉ PHELIPE DE SOUZA FRANÇA 7.1 Lista de Espera
63 6960 AMANDA CARINE LIMA ALCANTARA 7.0 Lista de Espera
64 8575 SIMONE MOURA DE SOUZA 7.0 Lista de Espera
65 7519 DAIANA PEREIRA DA SILVA 7.0 Lista de Espera
66 3599 JEOVÁ FEITOZA CADUFF SANTOS 7.0 Lista de Espera
67 4126 MARQUIEL GUSMÃO DA SILVA 7.0 Lista de Espera
68 6739 VITÓRIA MIKAELLA DINIZ SILVA 7.0 Lista de Espera
69 6970 ALDAMIR NOGUEIRA DE CARVALHO 6.9 Lista de Espera
JUNIOR
70 1813 ERIGLEYSON HENRIQUE PEREIRA 6.9 Lista de Espera
DOS SANTOS
71 7655 RODRIGO CARVALHO JURUBEBA 6.9 Lista de Espera
72 3076 LEILIANE PEREIRA DA SILVA 6.8 Lista de Espera
73 8783 LENICE FERNANDES DE MORAIS 6.8 Lista de Espera
74 6256 JACIRA ADRIANA ALVES DOS 6.8 Lista de Espera
SANTOS
75 8015 FILIPE DOS SANTOS BARBOSA 6.8 Lista de Espera
76 9165 JAYNARA FERREIRA DOS SANTOS 6.8 Lista de Espera
77 7910 JÉSSICA PRISCILLA PEREIRA DA 6.8 Lista de Espera
SILVA
78 3007 MARIA MARQUIZIA LIMA SILVA 6.8 Lista de Espera
79 9026 MARIA ELIZA DE SOUZA LIMA 6.8 Lista de Espera
80 8016 VANESSA LAYANE DA SILVA 6.8 Lista de Espera
81 1039 MARCOS XAVIER DE SOUSA 6.8 Lista de Espera
82 1638 AMÓS RODRIGO ALVES DA SILVA 6.6 Lista de Espera
83 2506 LAIS GABRIELLE DUARTE VALÕES 6.6 Lista de Espera
84 6641 LARISSA MIRELLE LEITE FERRAZ 6.6 Lista de Espera
85 6569 ANNA JÚLIA DE SOUSA SÁ 6.6 Lista de Espera
86 875 FELIPE APARECIDO ELEUTÉRIO 6.6 Lista de Espera
BALBINO
87 7520 CÍCERO ADRICIO DE MARIZ ALVES 6.5 Lista de Espera
88 7226 MARIA JACILENE FIRMINO TEIXEIRA 6.5 Lista de Espera
DIAS
89 9300 ALINE FRANCISCA CAVALCANTI DA 6.5 Lista de Espera
SILVA
90 2515 MATEUS HENRIQUE SILVA NOVAES 6.5 Lista de Espera
91 8405 SANDY MARINA ELEOTERIO DA 6.4 Lista de Espera
SILVA
92 6563 LAIS RAMOS DOS SANTOS MELO 6.4 Lista de Espera
93 9223 DANILO DE LIMA NUNES 6.4 Lista de Espera
94 4161 RÓBSON DE OLIVEIRA MARQUES 6.3 Lista de Espera
95 6977 MARIA APARECIDA DASILVAJARDIM 6.3 Lista de Espera
96 1432 TAMIRES ALVES DE MEDEIROS 6.3 Lista de Espera
97 3264 EDUARDA CRISTINA SOUZA GOMES 6.3 Lista de Espera
98 7659 MICHELLY KARLA DE SOUSA SILVA 6.3 Lista de Espera
99 6757 JULIANA ALVES DA SILVA 6.1 Lista de Espera
100 2530 VANESSA XAVIER SILVA 6.0 Lista de Espera
101 8934 LUAN GABRIEL 6.0 Lista de Espera
102 2849 JULIANY DE OLIVEIRA SILVA 6.0 Lista de Espera
103 3413 TAINA SUELEN DA SILVA 6.0 Lista de Espera
104 3434 GENILDO MANOEL DA SILVA JÚNIOR 5.9 Lista de Espera
105 1029 LILIANE DA SILVA BERNARDO 5.3 Lista de Espera
SOUSA

Grupo I: Aluno de Escola Pública, Independente da Renda.


Classificação Classificação
Geral na Cota Inscrição Nome Nota Situação
71 4 7655 RODRIGO CARVALHO JURUBEBA 6.9 Classificado (vaga do grupo G)
75 5 8015 FILIPE DOS SANTOS BARBOSA 6.8 Classificado (vaga do grupo H)
80 6 8016 VANESSA LAYANE DA SILVA 6.8 Lista de Espera
84 7 6641 LARISSA MIRELLE LEITE FERRAZ 6.6 Lista de Espera
92 8 6563 LAIS RAMOS DOS SANTOS MELO 6.4 Lista de Espera
96 9 1432 TAMIRES ALVES DE MEDEIROS 6.3 Lista de Espera
98 10 7659 MICHELLY KARLA DE SOUSASILVA 6.3 Lista de Espera
Grupo E: Aluno de Escola pública, Renda menor que 1,5 salários mínimos per capita.
Classificação Classificação
Inscrição Nome Nota Situação
Geral na Cota
56 13 3271 LAERTE ALVES VIEIRA 7.3 Classificado (vaga do grupo B)
77 14 7910 JÉSSICA PRISCILLA PEREIRA DA 6.8 Classificado (vaga do grupo B)
SILVA
81 15 1039 MARCOS XAVIER DE SOUSA 6.8 Classificado (vaga do grupo C)
82 16 1638 AMÓS RODRIGO ALVES DA SILVA 6.6 Classificado (vaga do grupo C)
88 17 7226 MARIA JACILENE FIRMINO 6.5 Classificado (vaga do grupo C)
TEIXEIRA DIAS
90 18 2515 MATEUS HENRIQUESILVANOVAES 6.5 Classificado (vaga do grupo D)
93 19 9223 DANILO DE LIMA NUNES 6.4 Classificado (vaga do grupo E)
99 20 6757 JULIANA ALVES DA SILVA 6.1 Classificado (vaga do grupo F)
CURSO REFRIGERAÇÃO E CLIMATIZAÇÃO - 2ª ENTRADA (2020.2) - TURNO NOTURNO

A: Ampla concorrência
Classificação Inscriç Nome Nota Situação
ão
37 8623 ROMÁRIO MENDES DOS SANTOS 7.1 Classificado (vaga do grupo C)
38 3544 HIAGO MELO JÚNIOR 7.1 Classificado (vaga do grupo D)
40 384 DIEGO DA SILVA RAMOS 7.1 Classificado (vaga do grupo H)
41 3576 AURIVAN ANTONIO DOS SANTOS 7.0 Classificado
42 3411 GABRIELA BATISTA CORDEIRO 7.0 Classificado
43 2864 IRISDELMA DE SOUZA SOARES 7.0 Classificado
44 6577 JOSÉ VINICIUS NERES MANGUEIRA CLARINDO 7.0 Classificado
45 9082 FILIPE NICODEMOS DA SILVA 7.0 Classificado
46 1035 DAMIANA DA SILVA RAMOS JUCÁ 7.0 Lista de Espera

47 7739 MATEUS HENRIKY PEREIRA DOS SANTOS 6.9 Lista de Espera

48 9094 LUIZ ROBERTO DE SOUZA 6.9 Lista de Espera

49 8895 OTAVIANO JOSÉ SIQUEIRA MELO 6.8 Lista de Espera

50 3975 ADRIANO PAULINO JUCÁ 6.8 Lista de Espera

51 6208 WELSON DE OLIVEIRA MAGALHAES 6.8 Lista de Espera

52 8564 GUSTAVO RUDHERY SIMÕES BEZERRA 6.8 Lista de Espera

53 8066 GABRIEL LUIS DE LIMA MAGALHAES 6.6 Lista de Espera

54 8662 JOSÉ IVO DOS SANTOS RIBEIRO 6.6 Lista de Espera

55 7760 JOSÉ WALLAS DOS SANTOS LUCENA 6.6 Lista de Espera

56 7525 JOSÉ LEANDRO LEITE DE MEDEIROS 6.6 Lista de Espera

57 463 MAGDA LOPES DE ALMEIDA 6.6 Lista de Espera

58 7912 KAIQUE EWERTON ALVES DE SOUZA 6.6 Lista de Espera

59 1677 RICARDO TORRES DE BARROS 6.6 Lista de Espera

60 8486 DEMÓGENES SOUZA MAI 6.5 Lista de Espera

61 7753 JAIR ANDERSON DA LUZ SILVA 6.5 Lista de Espera

62 3358 ANTONIO MARINHO DOS SANTOS JUNIOR 6.4 Lista de Espera

63 4009 ADAUTO FERNANDO DE MELO 6.3 Lista de Espera

64 7999 FRANCISCO ADRIANO CARVALHO DE MAGALHÃES 6.3 Lista de Espera

65 1962 MARIA FERNANDA BARBOSA DE SOUSA 6.3 Lista de Espera

66 4383 ANDRE LUIS TAVARES DE MOURA 6.3 Lista de Espera

67 9077 GETULIO BATISTA RODRIGUES 6.1 Lista de Espera

68 7921 FLAVIO DA SILVA 6.0 Lista de Espera

69 7561 ANDREIA MARIA DE SOUZA 6.0 Lista de Espera

70 2813 FRANCISCO GIVALDO DOS SANTOS 6.0 Lista de Espera

71 2582 JOSÉ WERBESON DE OLIVEIRA SILVESTRE 6.0 Lista de Espera

72 723 MOISÉS CIPRIANO DE OLIVEIRA JÚNIOR 5.5 Lista de Espera


DOCUMENTAÇÃO PARA MATRÍCULA - EXIGIDA A TODOS OS GRUPOS DE
CONCORRÊNCIA
1. CURSO TÉCNICO DE NÍVEL MÉDIO INTEGRADO, PROEJA E PROEJA FIC
✔ Fotocópia do Histórico Escolar de Ensino Fundamental (antigo 1º grau) (ficha modelo 18),
com apresentação do original;
✔ Fotocópia da Carteira de Identidade, com apresentação do original;
✔ Fotocópia da Certidão de Nascimento, com apresentação do original;
✔ Fotocópia do CPF, com apresentação do original;
✔ Fotocópia e original do título de eleitor com o comprovante de quitação eleitoral ou certidão
negativa de quitação eleitoral, se maior de 18 anos;
✔ Fotocópia do Documento comprobatório de regularidade com o Serviço Militar, para
maiores de 18 anos e do sexo masculino, com apresentação do original;
✔ 01 (uma) foto 3x4 atual;
✔ Autorização de Inclusão do Estudante no SEB;
✔ Declaração de autorização de imagem (opcional);
✔ Fotocópia do comprovante de residência atualizado, com apresentação do original;
✔ Procuração simples (quando matrícula realizada por terceiros).

2. CURSO TÉCNICO DE NÍVEL MÉDIO SUBSEQUENTE


✔ Fotocópia e original do histórico escolar de Ensino Médio, com certificado de conclusão (ficha 19)
ou equivalente;;
✔ Fotocópia da Carteira de Identidade, com apresentação do original;
✔ Fotocópia da Certidão de Nascimento, com apresentação do original;
✔ Fotocópia do CPF, com apresentação do original;
✔ Fotocópia e original do título de eleitor com o comprovante de quitação eleitoral ou certidão
negativa de quitação eleitoral, se maior de 18 anos;
✔ Fotocópia do Documento comprobatório de regularidade com o Serviço Militar, para
maiores de 18 anos e do sexo masculino, com apresentação do original;
✔ 01 (uma) foto 3x4 atual;
✔ Autorização de Inclusão do Estudante no SEB;
✔ Declaração de autorização de imagem (opcional);
✔ Fotocópia do comprovante de residência atualizado, com apresentação do original;
✔ Procuração simples (quanto matricula realizada por terceiro)
Atenção: Na condição do candidato ser menor de idade, o comparecimento é obrigatório para seu
responsável legal (pai, mãe, curador ou tutor) ou representante legal, que deverá apresentar nesse
caso, procuração. No caso de pai e/ou mãe, será necessária apenas apresentação de documentação
oficial de identificação com foto.

Obs.: As fotocópias serão autenticadas pela secretaria de controle acadêmico no ato da matrícula.
DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA PARA VAGAS DA AMPLA CONCORRÊNCIA:
A documentação para todos os grupos estão descritos nos itens 1 ou 2 da página anterior, de acordo
com o nível de ensino pretendido pelo candidato (CURSO TÉCNICO DE NÍVEL MÉDIO
INTEGRADO, PROEJA E PROEJA FIC e CURSO TÉCNICO DE NÍVEL MÉDIO
SUBSEQUENTE). Os Candidatos do grupo “B” deverão apresentar, também, o Laudo Médico
atualizado com CID.

Grupo A – Grupo da Ampla Concorrência.


As vagas da Ampla Concorrência destinam-se a qualquer estudante que não se enquadrarem nos critérios de
egressos de escola pública.

DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA PARA VAGAS RESERVADAS PARA ESCOLA PÚBLICA -


CANDIDATOS COM E SEM DEFICIÊNCIA:
A documentação para todos os grupos está descrita nos itens 1 ou 2 da página anterior, de acordo com
o nível de ensino pretendido pelo candidato (CURSO TÉCNICO DE NÍVEL MÉDIO INTEGRADO,
PROEJA E PROEJA FIC e CURSO TÉCNICO DE NÍVEL MÉDIO SUBSEQUENTE). Os
Candidatos dos grupos “C, E, G e I” deverão apresentar, também, o Laudo Médico atualizado com
CID.
Candidato Bolsista de escola particular não pode usufruir das cotas para Escola Pública.

Grupo B – As vagas deste grupo de concorrência destinam-se a:

I – estudantes que tenham cursado integralmente o Ensino Fundamental ou Ensino Médio em escolas
públicas, em cursos regulares ou no âmbito da modalidade da Educação de Jovens e Adultos; ou
estudantes que tenham obtido certificado de conclusão com base no resultado do ENCCEJA ou exames de
certificação de competência ou de avaliação de jovens e adultos realizados pelos sistemas estaduais de
ensino; e
II – estudantes com renda familiar bruta igual ou inferior a R$ 1.499,00 per capita (hum mil,
quatrocentos e trinta e um reais), ou seja, 1,5 salários mínimos por pessoa; e
III– estudantes AUTODECLARADOS PRETOS, PARDOS e INDÍGENAS (PPI); e
IV – estudantes COM DEFICIÊNCIA.

Documentos comprobatórios:
1. Apresentar declaração da(s) escola(s) na qual cursou todas as séries do Ensino Fundamental ou
Ensino Médio, comprovando a sua natureza jurídica (Administração Pública Municipal, Estadual ou
Federal), caso esta informação não conste no histórico escolar e/ou no certificado de conclusão do
Ensino Fundamental ou Ensino Médio emitido pela escola;
2. Formulário para verificação da autodeclaração (Formulário já preenchido junto a Comissão do
Processo Seletivo);
3. O(a)s candidato(a)s autodeclarado(a)s indígenas deverão apresentar o Registro Administrativo de
Nascimento de Indígena (RANI) ou Declaração comprobatória do povo indígena ao qual faz parte;
4. No ato da matrícula deverá apresentar Laudo Médico com CID, emitido com no máximo 12 meses;
5. Preencher e assinar a Declaração Ação Afirmativa de Renda (em anexo) apresentando o documento
abaixo que o represente.

• TRABALHADORES ASSALARIADOS: Contracheque (original e cópia) ou Declaração de IRPF


(original e cópia) ou CTPS registrada e atualizada(original e cópia do vínculo empregatício);
• ATIVIDADE RURAL: Declaração de IRPF(original e cópia), Carteira ou declaração do Sindicato
dos Trabalhadores Rurais do candidato ou responsável (original e cópia).
• APOSENTADOS E PENSIONISTAS: Extrato mais recente do pagamento de benefício(original e
cópia);
• AUTÔNOMOS E PROFISSIONAIS LIBERAIS: Declaração de IRPF(original e cópia) ou Guias
de Recolhimento do INSS (original e cópia);
• FORMULÁRIO PARA DECLARAÇÃO DE RENDA EM SITUAÇÃO DE DESEMPREGO.

Grupo C – As vagas deste grupo de concorrência destinam-se a:

I – estudantes que tenham cursado integralmente o Ensino Fundamental ou Ensino Médio em escolas
públicas, em cursos regulares ou no âmbito da modalidade da Educação de Jovens e Adultos; ou
estudantes que tenham obtido certificado de conclusão com base no resultado do ENCCEJA ou exames
de certificação de competência ou de avaliação de jovens e adultos realizados pelos sistemas estaduais
de ensino; e
II – estudantes com renda familiar bruta igual ou inferior a R$ 1.499,00 per capita (hum mil,
quatrocentos e trinta e um reais), ou seja, 1,5 salários mínimos por pessoa; e
III – estudantes AUTODECLARADOS PRETOS, PARDOS E INDÍGENAS (PPI); e
IV – estudantes SEM DEFICIÊNCIA.

Documentos comprobatórios:
1. Apresentar declaração da(s) escola(s) na qual cursou todas as séries do Ensino Fundamental ou
Ensino Médio, comprovando a sua natureza jurídica (Administração Pública Municipal, Estadual ou
Federal), caso esta informação não conste no histórico escolar e/ou no certificado de conclusão do
Ensino Fundamental ou Ensino Médio emitido pela escola;
2. Formulário para verificação da autodeclaração (Formulário já preenchido junto a Comissão do
Processo Seletivo);
3. O(a)s candidato(a)s autodeclarado(a)s indígenas deverão apresentar o Registro Administrativo de
Nascimento de Indígena (RANI) ou Declaração comprobatória da do povo indígena ao qual faz
parte;
4. Preencher e assinar a Declaração Ação Afirmativa de Renda (em anexo) apresentando o documento
abaixo que o represente.

• TRABALHADORES ASSALARIADOS: Contracheque (original e cópia) ou Declaração de IRPF


(original e cópia) ou CTPS registrada e atualizada(original e cópia do vínculo empregatício);
• ATIVIDADE RURAL: Declaração de IRPF(original e cópia), Carteira ou declaração do Sindicato
dos Trabalhadores Rurais do candidato ou responsável (original e cópia).
• APOSENTADOS E PENSIONISTAS: Extrato mais recente do pagamento de benefício(original e
cópia);
• AUTÔNOMOS E PROFISSIONAIS LIBERAIS: Declaração de IRPF(original e cópia) ou Guias
de Recolhimento do INSS (original e cópia).
• FORMULÁRIO PARA DECLARAÇÃO DE RENDA EM SITUAÇÃO DE DESEMPREGO.

Grupo D - As vagas deste grupo de concorrência destinam-se a:


I – estudantes que tenham cursado integralmente o Ensino Fundamental ou Ensino Médio em escolas
públicas, em cursos regulares ou no âmbito da modalidade da Educação de Jovens e Adultos; ou
estudantes que tenham obtido certificado de conclusão com base no resultado do ENCCEJA ou exames
de certificação de competência ou de avaliação de jovens e adultos realizados pelos sistemas estaduais
de ensino; e
II – estudantes com renda familiar bruta igual ou inferior a R$ 1.499,00 per capita (hum mil,
quatrocentos e trinta e um reais), ou seja, 1,5 salários mínimos por pessoa; e
III – estudantes NÃO AUTODECLARADOS PRETOS, PARDOS E INDÍGENAS (PPI); e
IV – estudantes COM DEFICIÊNCIA.

Documentos comprobatórios:
1. Apresentar declaração da(s) escola(s) na qual cursou todas as séries do Ensino Fundamental ou
Ensino Médio, comprovando a sua natureza jurídica (Administração Pública Municipal, Estadual ou
Federal), caso esta informação não conste no histórico escolar e/ou no certificado de conclusão do
Ensino Fundamental ou Ensino Médio emitido pela escola;
2. No ato da matrícula deverá apresentar Laudo Médico com CID, emitido com no máximo 12 meses;
3. Preencher e assinar a Declaração Ação Afirmativa de Renda (em anexo) apresentando o documento
abaixo que o represente.

• TRABALHADORES ASSALARIADOS: Contracheque (original e cópia) ou Declaração de IRPF


(original e cópia) ou CTPS registrada e atualizada(original e cópia do vínculo empregatício);
• ATIVIDADE RURAL: Declaração de IRPF(original e cópia), Carteira ou declaração do Sindicato
dos Trabalhadores Rurais do candidato ou responsável (original e cópia).
• APOSENTADOS E PENSIONISTAS: Extrato mais recente do pagamento de benefício(original e
cópia);
• AUTÔNOMOS E PROFISSIONAIS LIBERAIS: Declaração de IRPF(original e cópia) ou Guias
de Recolhimento do INSS (original e cópia);
• FORMULÁRIO PARA DECLARAÇÃO DE RENDA EM SITUAÇÃO DE DESEMPREGO.

Grupo E - As vagas deste grupo de concorrência destinam-se a:

I – estudantes que tenham cursado integralmente o Ensino Fundamental ou Ensino Médio em


escolas públicas, em cursos regulares ou no âmbito da modalidade da Educação de Jovens e
Adultos; ou estudantes que tenham obtido certificado de conclusão com base no resultado do
ENCCEJA ou exames de certificação de competência ou de avaliação de jovens e adultos
realizados pelos sistemas estaduais de ensino; e
II – estudantes com renda familiar bruta igual ou inferior a R$ 1.499,00 per capita (hum mil,
quatrocentos e trinta e um reais), ou seja, 1,5 salários mínimos por pessoa; e
III – estudantes NÃO AUTODECLARADOS PRETOS, PARDOS E INDÍGENAS (PPI); e
IV – estudantes SEM DEFICIÊNCIA.
Documentos comprobatórios:
1. Apresentar declaração da(s) escola(s) na qual cursou todas as séries do Ensino Fundamental ou
Ensino Médio, comprovando a sua natureza jurídica (Administração Pública Municipal, Estadual ou
Federal), caso esta informação não conste no histórico escolar e/ou no certificado de conclusão do
Ensino Fundamental ou Ensino Médio emitido pela escola;
2. Preencher e assinar a Declaração Ação Afirmativa de Renda (em anexo) apresentando o documento
abaixo que o represente.

• TRABALHADORES ASSALARIADOS: Contracheque (original e cópia) ou Declaração de IRPF


(original e cópia) ou CTPS registrada e atualizada(original e cópia do vínculo empregatício);
• ATIVIDADE RURAL: Declaração de IRPF(original e cópia), Carteira ou declaração do Sindicato
dos Trabalhadores Rurais do candidato ou responsável (original e cópia).
• APOSENTADOS E PENSIONISTAS: Extrato mais recente do pagamento de benefício(original e
cópia);
• AUTÔNOMOS E PROFISSIONAIS LIBERAIS: Declaração de IRPF(original e cópia) ou Guias
de Recolhimento do INSS (original e cópia);
• FORMULÁRIO PARA DECLARAÇÃO DE RENDA EM SITUAÇÃO DE DESEMPREGO.

Grupo F - As vagas deste grupo de concorrência destinam-se a:


I – estudantes que tenham cursado integralmente o Ensino Fundamental ou Ensino Médio em
escolas públicas, em cursos regulares ou no âmbito da modalidade da Educação de Jovens e
Adultos; ou estudantes que tenham obtido certificado de conclusão com base no resultado do
ENCCEJA ou exames de certificação de competência ou de avaliação de jovens e adultos
realizados pelos sistemas estaduais de ensino; e
II – estudantes independente da renda per capita; e
III – estudantes AUTODECLARADOS PRETOS, PARDOS E INDÍGENAS (PPI); e
IV – estudantes COM DEFICIÊNCIA.

Documentos comprobatórios:
1. Apresentar declaração da(s) escola(s) na qual cursou todas as séries do Ensino Fundamental ou
Ensino Médio, comprovando a sua natureza jurídica (Administração Pública Municipal, Estadual ou
Federal), caso esta informação não conste no histórico escolar e/ou no certificado de conclusão do
Ensino Fundamental ou Ensino Médio emitido pela escola;
2. Formulário para verificação da autodeclaração (Formulário já preenchido junto a Comissão do
Processo Seletivo);
3. O(a)s candidato(a)s autodeclarado(a)s indígenas deverão apresentar o Registro Administrativo de
Nascimento de Indígena (RANI) ou Declaração comprobatória da do povo indígena ao qual faz
parte;;
4. No ato da matrícula deverá apresentar Laudo Médico com CID, emitido com no máximo 12 meses;

Grupo G – As vagas deste grupo de concorrência destinam-se a:


I – estudantes que tenham cursado integralmente o Ensino Fundamental ou Ensino Médio em escolas
públicas, em cursos regulares ou no âmbito da modalidade da Educação de Jovens e Adultos; ou
estudantes que tenham obtido certificado de conclusão com base no resultado do ENCCEJA ou exames de
certificação de competência ou de avaliação de jovens e adultos realizados pelos sistemas estaduais de
ensino; e
II – estudantes independente da renda per capita; e
III – estudantes AUTODECLARADOS PRETOS, PARDOS E INDÍGENAS (PPI) e;
IV – estudantes SEM DEFICIÊNCIA.

Documentos comprobatórios:
1. Apresentar declaração da(s) escola(s) na qual cursou todas as séries do Ensino Fundamental ou
Ensino Médio, comprovando a sua natureza jurídica (Administração Pública Municipal, Estadual ou
Federal), caso esta informação não conste no histórico escolar e/ou no certificado de conclusão do
Ensino Fundamental ou Ensino Médio emitido pela escola;
2. Formulário para verificação da autodeclaração (Formulário já preenchido junto a Comissão do
Processo Seletivo);
3. O(a)s candidato(a)s autodeclarado(a)s indígenas deverão apresentar o Registro Administrativo de
Nascimento de Indígena (RANI) ou Declaração comprobatória do povo indígena ao qual faz parte;
Grupo H – As vagas deste grupo de concorrência destinam-se a:

I – estudantes que tenham cursado integralmente o Ensino Fundamental ou Ensino Médio em


escolas públicas, em cursos regulares ou no âmbito da modalidade da Educação de Jovens e
Adultos; ou estudantes que tenham obtido certificado de conclusão com base no resultado do
ENCCEJA ou exames de certificação de competência ou de avaliação de jovens e adultos
realizados pelos sistemas estaduais de ensino; e
II – estudantes independente da renda per capita; e
III – estudantes NÃO AUTODECLARADOS PRETOS, PARDOS E INDÍGENAS (PPI);e
IV – estudantes COM DEFICIÊNCIA.

Documentos comprobatórios:
1. Apresentar declaração da(s) escola(s) na qual cursou todas as séries do Ensino Fundamental ou
Ensino Médio, comprovando a sua natureza jurídica (Administração Pública Municipal, Estadual ou
Federal), caso esta informação não conste no histórico escolar e/ou no certificado de conclusão do
Ensino Fundamental ou Ensino Médio emitido pela escola;
2. No ato da matrícula deverá apresentar Laudo Médico com CID, emitido com no máximo 12 meses;

Grupo I – As vagas deste grupo de concorrência destinam-se a:

I – estudantes que tenham cursado integralmente o Ensino Fundamental ou Ensino Médio em


escolas públicas, em cursos regulares ou no âmbito da modalidade da Educação de Jovens e
Adultos; ou estudantes que tenham obtido certificado de conclusão com base no resultado do
ENCCEJA ou exames de certificação de competência ou de avaliação de jovens e adultos
realizados pelos sistemas estaduais de ensino; e
II – estudantes independente da renda per capita; e
III – estudantes NÃO AUTODECLARADOS PRETOS, PARDOS E INDÍGENAS (PPI); e
IV – estudantes SEM DEFICIÊNCIA.

Documentos comprobatórios:
1. Apresentar declaração da(s) escola(s) na qual cursou todas as séries do Ensino Fundamental ou
Ensino Médio, comprovando a sua natureza jurídica (Administração Pública Municipal, Estadual ou
Federal), caso esta informação não conste no histórico escolar e/ou no certificado de conclusão do
Ensino Fundamental ou Ensino Médio emitido pela escola;

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:

É vedado ao aluno ocupar, simultaneamente, mais de uma vaga em instituições públicas federais de ensino
de nível médio ou equivalente, conforme legislação em vigor.

É facultado ao aluno cursar, simultaneamente, um curso Técnico de Nível Médio e um curso de nível
Superior, desde que o aluno já possua o ensino de nível médio.

Após a matrícula, o IF Sertão-PE procederá à análise da documentação apresentada pelos candidatos


classificados. A constatação de quaisquer irregularidades na documentação implicará na desclassificação do
aluno a qualquer tempo, sem prejuízo das medidas legais cabíveis.
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SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA
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DECLARAÇÃO AÇÃO AFIRMATIVA DE RENDA

Eu, _____________________________________________________________ declaro ter renda familiar per capita


igual ou inferior a 1,5 salário-mínimo (um salário-mínimo e meio), conforme estabelecido na Lei nº 12.711 de
29/08/2012 e mencionado no quadro abaixo.
Declaro também, estar ciente de que informações prestadas e que não correspondem à verdade dos fatos implicarão o
cancelamento da matrícula e instauração do correspondente processo, conforme artigo 299 do Código Penal.
Abaixo deverão ser lançados dados sobre sua família, inclusive você:
Membro da Família Situação de Ocupação/Profissã Renda Mensal
Idade
(1º Nome) Trabalho o (Aproximadamente)

_____________________, _____ de _______________ de 20___.

_____________________________________________
Assinatura do candidato ou do responsável legal
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EDITAL N° ______/______

INGRESSO SISU
RECURSO CONTRA O RESULTADO DA VERIFICAÇÃO DA AUTODECLARAÇÃO
DADOS DO RECURSO
CAMPUS:
CURSO:
NOME DO CANDIDATO:
CPF: DATA:
ARGUMENTAÇÃO:

SITUAÇÃO DO RECURSO: ( ) DEFERIDO ( ) INDEFERIDO


ANÁLISE DA COMISSÃO

......................................................................................................................................................................
.......
Comprovante de entrega de recurso
RECURSO CONTRA O RESULTADO DA VERIFICAÇÃO DA AUTODECLARAÇÃO
CAMPUS:
CURSO:
NOME DO CANDIDATO:
CPF: DATA:
RECEBIDO POR:
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REQUERIMENTO DE MATRÍCULA

NOME: TIPO SANGUÍNEO:

PAI: MÃE:

NATURALIDADE: UF: DATA DE NASC.: / /

RG nº: ORGÃO EXPED.: UF: DATA EXPEDIÇÃO: / /

CPF: TEL 1: TEL 2:

CEL: E-MAIL:

ENDEREÇO: Nº COMP.:

BAIRRO: CEP: CIDADE: UF:

CURSO: TURNO: TURMA: Nº MAT.:

FORMA DE INGRESSO: ( ) SISU ( ) Processo Seletivo ( ) Outro DATA DE INGRESSO: / /


( ) Grupo A - Ampla Concorrência
( ) Grupo B - PPI baixa renda com deficiência
( ) Grupo C - PPI baixa renda sem deficiência
( ) Grupo D - Baixa renda com deficiência;
( ) Grupo E - Baixa renda sem deficiência;
( ) Grupo F – PPI Independente de renda com deficiência;
( ) Grupo G – PPI Independente de renda sem deficiência;
( ) Grupo H – Independente de renda com deficiência;
( ) Grupo I – Independente de renda sem deficiência;

______________________ (PE), ______ de ____________________ de 20_____.


________________________________ _________________________________________
Assinatura do Aluno ou Responsável Ass. SRE
.......................................................................................................................................................................................................
...............
ALUNO:
CURSO: TURNO: TURMA:
Ass. SCA: DATA: ___/___/_________
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PESQUISA SÓCIO-ECONÔMICA E CULTURAL


Aluno: ___________________________________________________

1 – ESTADO CIVIL:
( ) Solteiro (a) ( ) Divorciado (a) ( ) Viúvo
( ) Casado(a) ( ) Vive em união estável

2 – FAIXA ETÁRIA:
( ) Até 14 anos ( ) De 20 a 24 anos ( ) De 40 a 49 anos
( ) De 15 a 17 anos ( ) De 25 a 29 anos ( ) A partir de 50 anos
( ) De 18 a 19 anos ( ) De 30 a 39 anos

3 – ÁREA DE PROCEDÊNCIA:
( ) Zona Rural ( ) Comunidade Indígena ( ) Comunidade Quilombola
( ) Zona Urbana

4 – MEIO DE TRANSPORTE:
( ) Ônibus ( ) Bicicleta ( ) Carona
( ) Moto ( ) Carro próprio ( ) Caminhando
( ) Outro

5 – RESIDE EM CASA:
( ) Própria e Quitada ( ) Cedida ( ) Outro
( ) Alugada ( ) Própria e em Pagamento(financiada)

6 - NÚMERO PESSOAS RESIDEM EM SUA CASA: ( Incluindo você)


( ) Quantidade

7 – RENDA FAMILIAR PER CAPITA: (Renda mensal dividida entre os membros da família)
( ) Menos de 01 salário-mínimo ( ) De 1 e meio a 2 e meio salários-mínimos
( ) 01 salário-mínimo ( ) De 2 e meio a 3 salários-mínimos
( ) De 01 a 1 e meio salário-mínimo ( ) Acima de 3 salários-mínimos

8 – TRABALHA:
( ) Agricultura ( ) Serviços ( ) Emprego Domestico
( ) Comércio ( ) Serviço Público ( ) Outro
( ) Indústria ( ) Autônomo
9 – VOCÊ ESTUDOU:
( ) Escola Pública – Período (ano) ________________________________________
( ) Escola Particular: ( ) Com Bolsa ( ) Sem Bolsa. Período: ________________________
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10 – RELIGIÃO:

( ) Católica ( ) Espírita ( ) Evangélica ( ) Outra _______________________

11 – COR/RAÇA:

( ) Branco (a) ( ) Pardo(a) ( ) Amarelo(a)


( ) Preto(a) ( ) Quilombola ( ) Não declarado (a)
( ) Indígeno(a)

12 – Aluno com Deficiência, Transtorno Global de Desenvolvimento ou Altas Habilidades/ Superdotação:

( ) Sim ( ) Não

Qual:
( ) Cegueira ( ) Baixa Visão ( ) Surdez
( ) Def. Auditiva ( ) Def. Visual ( ) Def. Visual
( ) Def. Física ( ) Def. Surdo Cegueira ( ) Autismo
( ) Nec. Múltiplas ( ) Deficiência Intelectual ( ) Síndrome de Asperg
( ) Síndrome de Rett ( ) Transtorno Des. da Infância ( ) Altas HB./ Superdotação

Qual outra: ______________________________________________________________________________________


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SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO SERTÃO PERNAMBUCANO
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DECLARAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DE IMAGEM

Eu ___________________________________________,

identidade nº , autorizo expressamente a divulgação e veiculação da

minha imagem, gratuitamente, para figurar em campanhas institucionais, produtos didáticos e

exposições de projetos do Instituto Federal de Educação Ciência e Tecnologia do Sertão

Pernambucano. A imagem poderá será divulgada no site institucional, redes sociais digitais e em

material gráfico impresso oficial produzido pela Ascom do IF Sertão- PE. Para todos os efeitos

legais observados a moral e os bons costumes.

______________________, de de .

____________________________________________________________________
Assinatura do participante da foto (ou responsável em caso de menor de idade)
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AUTORIZAÇÃO DE INCLUSÃO DO ESTUDANTE NO SEB

Eu _____________________________________________________________________,

identidade nº , autorizo a inclusão do meu nome no no cadastro do

Sistema Educacional Brasileiro - SEB, em conformidade com o Art. 6º § 5º da Portaria MEC Nº

1.773, de 18 de outubro de 2019.

___________________, ____de de .

____________________________________________________________________
Assinatura do aluno (ou responsável em caso de menor de idade)
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO SERTÃO PERNAMBUCANO
DEPARTAMENTO DE CONTROLE ACADÊMICO

TERMO DE PROCURAÇÃO SIMPLES

Eu, _______________________________________________________, estado civil___________________________, RG


nº. _________________________, Órgão Emissor/UF:_____________ CPF nº.________________________,
nacionalidade ____________________, residente e domiciliado(a) no endereço________________________________
_______________________________________________________________________________________________,nom
eio e constituo meu bastante procurador o(a) Sr.(a)___________________________________________________, estado
civil _____________________,RG nº. ___________________, CPF nº. ____________________, nacionalidade
________________, residente e domiciliado(a) no endereço _______________________________________________
______________________________________para ______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(defina quais os poderes que você conferirá ao seu procurador). Válido até:_______________.

__________________/_____ (Estado), ____ de ________________ de _________

___________________________________________
Assinatura (com firma reconhecida em cartório)

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