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ENFERMAGEM HOME CARE

GERENCIAMENTO DA DOR E CUIDADOS

PALIATIVOS EM DOMICÍLIO

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SUMÁRIO

1.0 INTRODUÇÃO...................................................................................................... 3
2.0 HOME CARE.................................................................... 3
3.0 CUIDADOS PALIATIVOS .....................................................................................4
4.0 ENFERMAGEM NO HOME CARE......................................................................12
5.0 COMUNICAÇÃO EM CUIDADOS PALIATIVOS.................................................15
6.0 MODALIDADES DE ASSISTÊNCIA....................................................................19
7.0 GERENCIAMENTO DA DOR ............................................................................20
8.0 CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM O PACIENE COM DOR ........................ 23
9.0 CONCLUSÃO ......................................................................................................30
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10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS:................................................................ 32

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1. INTRODUÇÃO

A enfermagem está presente em todas as modalidades da atenção domiciliar, seja

nas visitas ou no gerenciamento de pacientes crônicos. É ela quem avalia o paciente
e a família, faz orientações educativas e a ponte com a equipe interdisciplinar.
Reconhecemos a importância desses profissionais e, por isso oferecemos
treinamentos por meio de educação continuada. É isso que garante a prática em
técnicas modernas de abordagem e atualização em protocolos de atendimento.
Afinal, a ideia do home care é deixar o paciente se recuperando próximo à família,
mas sem abrir mão da expertise de atendimento que ele teria no hospital.
As funções do enfermeiro abordam tanto o lado assistencial quanto educativo. No
primeiro caso, ele elabora um guia do seu próprio trabalho e dos demais
profissionais envolvidos na rotina do paciente. Acompanha esse guia, interagindo
sempre que houver necessidade. Já a atribuição educativa é aplicada junto à família,
ao 2paciente
cm e ao restante da equipe de atendimento domiciliar. Aos poucos, o
enfermeiro pode ensinar os familiares e responsáveis pelo paciente a realizarem os
procedimentos necessários para seu bem-estar. Também ajuda o próprio paciente
na busca pela autonomia.

2. HOME CARE

É a assistência médica ou de suporte prestada por um cuidador profissional na casa

individual onde o paciente ou cliente está morando, em oposição a assistência
prestada em acomodações em grupo, como clínicas ou lares de idosos.
O atendimento domiciliar também é conhecido como atendimento domiciliar,
atendimento social ou atendimento domiciliar. Compreende um leque de atividades,

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destacando-se o auxílio paramédico por enfermeiros e a assistência na vida

quotidiana a doentes, deficientes ou idosos.
Os clientes que recebem cuidados de saúde em casa podem incorrer em custos
mais baixos, receber cuidados iguais a melhores e ter maior satisfação em
comparação com outros locais.
Ocasionalmente, cuidados paliativos e de fim de vida podem ser fornecidos por meio
de enfermagem domiciliar.
Enfermeiros de saúde domiciliar podem ajudar os pacientes com atividades de vida
diária (AVDs), como banho, ir ao banheiro e alimentação, ou eles dirigem e
supervisionam o auxiliar na prestação de cuidados de AVD. Os enfermeiros
monitoram os sinais vitais, cumprem as ordens do médico, coletam sangue,
documentam as tarefas que realizam e o estado de saúde do paciente e
comunicam-se entre o paciente, a família e o médico.
Algumas enfermeiras viajam para várias casas por dia e fornecem visitas curtas a
2 cmpacientes, enquanto outras podem ficar com um paciente por um determinado
vários
período por dia.

3.0 CUIDADOS PALIATIVOS

1.Cuidado paliativo é um tratamento multiprofissional, uma abordagem de

cuidados que visa a melhoria da qualidade de vida de pessoas com doenças graves.
Disso resulta que não existem pacientes paliativos, assim como não existem
pacientes diálises, ou mesmo pacientes quimioterapias. Cuidado Paliativo, diálise ou
quimioterapia são tratamentos, e não diagnósticos. Todos os pacientes com
doenças graves podem se beneficiar dessa abordagem de cuidados. Pacientes com
doenças cardíacas, oncológicas, pulmonares, neurológicas, AIDS, diabetes,

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síndromes das mais diversas e outras condições médicas podem se beneficiar

desse tratamento, estejam ou não lidando com o fim de suas vidas.

2. Cuidado Paliativo não é um diagnóstico médico, nem uma fase da doença,

mas uma abordagem de cuidados, e portanto um tratamento, o que inclui uma série
de medidas específicas, um conjunto de dimensões a serem precisamente avaliadas
e um conjunto de ações a serem implementadas, por vezes bastante complexas, se
considerarmos algumas condições igualmente complexas. Disso tudo resulta que
uma pessoa pode ter uma doença absolutamente avançada, incurável, gravíssima, e
ainda assim não estar recebendo nenhum Cuidado Paliativo. Cuidado Paliativo pode
ser oferecido inclusive no curso do tratamento curativo de uma doença
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potencialmente curável, e auxiliar o paciente e sua família a terem seus sofrimentos
administrados e cuidados por uma equipe multiprofissional, mesmo que o desfecho
dessa história seja a cura.

3. Cuidado Paliativo não é uma possível última alternativa para a vida de

alguém, e não significa morte certa. Cuidado Paliativo não significa retirar
tratamentos médicos, nem negar às pessoas o melhor que a medicina e as demais
ciências da saúde podem lhe oferecer, mas ajudar a pensar em tratamentos
hierarquizados e proporcionais entre os benefícios a ser buscados e os malefícios a
serem evitados em cada fase da doença.

4. Cuidado Paliativo não é um conjunto de técnicas e procedimentos

exclusivos de uma única categoria profissional, e, portanto, envolvem vários atores
no cenário das ciências da saúde e da vida. Cuidado Paliativo de qualidade se faz
em equipe multiprofissional, com profissionais treinados na filosofia e na boa prática
da paliação.

5. Cuidado Paliativo não deve ser entendido como algo para as pessoas ricas,
mas um direito humano como outro qualquer, já que todos devem ter acesso a alívio
para os sofrimentos (por vezes muito intensos) gerados por graves condições de

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saúde. Cuidado Paliativo significa busca para uma vida digna e de melhor qualidade,
mesmo diante do fim da vida. Cuidado Paliativo é um exercício de cidadania.

História

O cuidado paliativo se confunde historicamente com o termo hospice, que

definia abrigos destinados a receber e cuidar de peregrinos viajantes. O relato mais
antigo remonta do século V, quando Fabíola, discípula de São Jerônimo, cuidava de
viajantes provindos da Ásia, África e dos países do Leste no Hospício do Porto de
Roma.Uma ordem religiosa, no século XIX, os resumiu a locais destinados a
moribundos na Irlanda e em Londres. O hospice moderno é um conceito
relativamente
2 cm recente que surgiu no Reino Unido após a fundação do St.
Cristopher's Hospice, em 1967. Foi fundado por Cicely Saunders, amplamente
conhecida como fundadora do movimento do hospice moderno.

O paliativismo tem crescido intensamente nos últimos anos. No Reino Unido,

nos anos de 2003 e 2004, cerca 250 mil pessoas foram pacientes da prática nos
hospices ou em outros locais de atendimento. Hoje, o tratamento é gratuito e
sustentado através de caridade, apesar de já ter sido financiado pela National Health
Service.

Nos Estados Unidos, o movimento passou de voluntário, melhorando os

cuidados a pessoas que morriam sozinhas, isoladas ou em hospitais, para um
significante componente do sistema de saúde. Em 2005, mais de 1,2 milhão de
pessoas e suas famílias receberam tratamento paliativo. Esse é o único tratamento
cujos benefícios do Medicare inclui remédios, equipamento médico e assistência em
tempo integral. A maioria dos cuidados é feita na casa do paciente. É também
disponível em diversos ambientes como, casas de enfermagem, prisões, hospitais.
Na década 1970, o encontro de Cicely Saunders com Elisabeth Klüber-Ross, nos
Estados Unidos, fez com que o Movimento Hospice também crescesse naquele
país. Desde então, tem havido um intenso aumento no número de programas, mais
de 1200 atualmente. Aproximadamente, 55% dos hospitais com mais de 100 leitos
possuem um programa. Nos hospitais, o funcionamento dos cuidados paliativos
pode ser caro. Requer tempo e integração de vários profissionais. Além disso, os
pacientes podem não ter seguro adequado ou quantia em dinheiro suficiente para

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cobrir os custos. Assim, estratégias para financiamento de programas de cuidados

paliativos se concentram em cortar custos hospitalares, garantindo renda.

Quem é o paciente que se beneficia de Cuidados Paliativos?

Todos os pacientes que são portadores de doenças graves, que ameacem a

continuidade da vida e que apresentem sintomas de sofrimento se beneficiam do
atendimento de uma equipe de Cuidados Paliativos, desde o diagnóstico da doença,
passando por todos os tratamentos que busquem a cura ou o controle da doença,
bem como os cuidados intensamente necessários na finitude humana. Aqui se
encaixam todas as doenças com este perfil de gravidade e não somente o câncer.

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Como é o trabalho de Cuidados Paliativos?

Os Cuidados Paliativos atuam nas necessidades do paciente e de sua família,

comprometendo-se a avaliar e tratar os sintomas físicos de desconforto, como dor,
fadiga, cansaço, falta de ar e outros que possam causar sofrimento e piora da
qualidade de vida. Ao mesmo tempo em que trata os sintomas da dimensão física,
orienta-se no sentido de avaliar e cuidar das necessidades emocionais, sociais,
familiares e espirituais do paciente e de sua família, respeitando seus valores e
crenças.

Tratando-se de um Cuidado Integral, devemos contar sempre com uma

equipe de profissionais de saúde que sejam treinados e capacitados em tratar
sintomas de desconforto relativos às dimensões do ser humano que são descritas
como: dimensão física, emocional, social, familiar e espiritual.

Os profissionais que compõem a equipe são os que controlam os sintomas do

corpo – dimensão física – (todos os profissionais de saúde podem ajudar neste
controle!), da mente – dimensão emocional – (psicólogo, psicoterapeuta,
psicanalista, psiquiatra), do espírito – dimensão espiritual – (padre, pastor, rabino,

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guru, sacerdotes das diferentes crenças religiosas professadas pelos pacientes) e

do social e familiar (assistente social, voluntário, psicólogo).

Os tratamentos curativos e paliativos são complementares entre si, pois com

um melhor controle de sintomas o paciente e sua família podem passar pelo tempo
de tratamentos curativos de maneira mais efetiva, mesmo que estes tratamentos
sejam mais agressivos. O que ocorre em geral, é que à medida que a doença
apresenta progressão, percebe-se uma maior necessidade dos cuidados paliativos;
sendo possível que, em algum momento da evolução da doença de base, a
prioridade de cuidados visa o conforto e qualidade de vida exclusivamente.

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Fazem parte dos princípios dos cuidados paliativos:

Respeitar a dignidade e autonomia dos pacientes.

Honrar o direito do paciente de escolher entre os tratamentos, incluindo

aqueles que podem ou não prolongar a vida.

Comunicar-se de maneira clara e cuidadosa com os pacientes, suas famílias

e seus cuidadores.

Identificar os principais objetivos dos cuidados de saúde a partir do ponto de

vista do paciente.

Prover o controle impecável da dor e de outros sintomas de sofrimento físico.

Reconhecer, avaliar, discutir e oferecer acesso a serviços para o atendimento

psicológico, social e questões espirituais.

Proporcionar o acesso ao apoio terapêutico, abrangendo o espectro de vida

através de tratamentos de final de vida que proporcionem melhora na qualidade de
vida percebida pelo paciente, por sua família e seus cuidadores.

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Organizar os cuidados de modo a promover a continuidade dos cuidados

oferecidos ao paciente e sua família, sejam estes cuidados realizados no hospital,
no consultório, em casa ou em outra instituição de saúde.

Manter uma atitude de suporte educacional a todos os envolvidos nos

cuidados diretos com o paciente.

Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente

A doença, principalmente aquela que ameaça a continuidade da vida,

costuma trazer uma série de perdas, com as quais paciente e família são obrigados
a conviver,

quase sempre sem estarem preparados. As perdas de autonomia,

autoimagem,
2 cm segurança, capacidade física, respeito, sem falar das perdas
concretas, materiais, como de emprego, de poder aquisitivo e, consequentemente,
de status social, podem trazer angústia, depressão e desesperança, interferindo
objetivamente na evolução da doença, na intensidade e na frequência dos sintomas,
que podem apresentar maior dificuldade de controle. A abordagem desses aspectos
sob a ótica da psicologia se faz fundamental.

A novidade é a possibilidade de abordá-los também sob o ponto de vista da

espiritualidade, que se confunde e se sobrepõe invariavelmente à questão religiosa.
Noventa e cinco por cento dos americanos creem numa força superior, e 93%
gostariam que seus médicos abordassem essas questões se ficassem gravemente
enfermos. Segundo Saporetti, “espírito, do latim spiritus, significa sopro e se refere a
algo que dá ao corpo sua dimensão imaterial, oculta, divina ou sobrenatural que
anima a matéria. O espírito conecta o ser humano à sua dimensão divina ou
transcendente”. É mais esse aspecto, o da transcendência, do significado da vida,
aliado ou não à religião, que devemos estar preparados para abordar, sempre
lembrando que o sujeito é o paciente, sua crença e seus princípios.

Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver tão

ativamente quanto possível até o momento da sua morte.

Não devemos nos esquecer de que qualidade de vida e bem-estar implicam

observância de vários aspectos da vida. Problemas sociais, dificuldades de acesso a
serviços, medicamentos e outros recursos podem ser também motivos de sofrimento

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e devem ser incluídos entre os aspectos a serem abordados pela equipe

multiprofissional. Viver ativamente, e não simplesmente viver, remete-nos à questão
da sobrevida a qualquer custo, que esperamos combater. É nosso dever e nossa
responsabilidade sermos facilitadores para a resolução dos problemas do nosso
paciente.

Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do

paciente e o luto. Nunca estamos completamente sós. O ser humano é por natureza
um ser gregário.

Todo o núcleo familiar e social do paciente também “adoece”, a unidade de

cuidados paciente-família se coloca como uma e específica ao mesmo tempo. A
célula de identidade do ser humano é a família, respeitadas todas as condições que
2 cmdela um universo cultural próprio, muitas vezes distante ou até mesmo alheio
fazem
ao universo cultural dos profissionais da saúde”. A família, tanto a biológica como a
adquirida (amigos, parceiros etc.) pode e deve ser nossa parceira e colaboradora.
Essas pessoas conhecem melhor do que nós o paciente, suas necessidades, suas
peculiaridades, seus desejos e suas angústias, muitas vezes não-verbalizados pelo
próprio paciente. Da mesma forma, essas pessoas também sofrem, e seu sofrimento
deve ser acolhido e paliado.

Oferecer abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos

pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto.

Na prática do cuidado ao paciente, frequentemente iremos nos deparar com

inúmeros fatores que atuarão concomitantemente na modificação da resposta
terapêutica medicamentosa, na evolução da própria doença e na relação com o
paciente e a família. A integração sugerida pelo Cuidado Paliativo é uma forma de
observarmos o paciente sob todas as suas dimensões e a importância de todos
esses aspectos na composição do seu perfil para elaborarmos uma proposta de
abordagem. Ignorar qualquer dessas dimensões significará uma avaliação
incompleta e consequentemente uma abordagem menos efetiva e eficaz dos
sintomas. O sujeito da ação é sempre o paciente, respeitado na sua autonomia.
Incluir a família no processo do cuidar compreende estender o cuidado no luto, que
pode e deve ser realizado por toda a equipe, e não somente pelo psicólogo. A

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equipe multiprofissional, com seus múltiplos “olhares” e sua percepção individual,

pode realizar esse trabalho de forma abrangente.

Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença

com uma abordagem holística, observando o paciente como um ser biográfico mais
que um ser simplesmente biológico, poderemos, respeitando seus desejos e suas
necessidades, melhorar o curso da doença e, segundo a experiência de vários
serviços de Cuidados Paliativos, também prolongar sua sobrevida. Vivendo com
qualidade, ou seja, sendo respeitado, tendo seus sintomas impecavelmente
controlados, seus desejos e suas necessidades atendidas, podendo conviver com
seus familiares e resgatando pendências, com certeza nossos pacientes também
viverão mais.

2 cmIniciar o mais precocemente possível o Cuidado Paliativo, juntamente com

outras medidas de prolongamento da vida, como quimioterapia e radioterapia, e

incluir todas as investigações necessárias para melhor compreender e controlar
situações clínicas estressantes.

Pela própria definição de Cuidados Paliativos da OMS, esses devem ser

iniciados desde o diagnóstico da doença potencialmente mortal. Dessa forma,
iremos cuidar do paciente em diferentes momentos da evolução da sua doença,
portanto não devemos privá-lo dos recursos diagnósticos e terapêuticos que o
conhecimento médico pode oferecer. Devemos utilizá-los de forma hierarquizada,
levando em consideração os benefícios que podem trazer e os malefícios que
devem ser evitados.

Uma abordagem precoce também permite a prevenção dos sintomas e de

complicações inerentes à doença de base, além de propiciar diagnóstico e
tratamento adequados de enfermidades que possam cursar paralelamente à doença
principal. Uma boa avaliação embasada nos exames necessários, além da definição
da performance do paciente, é indispensável para a elaboração de um plano integral
de cuidados, adequado a cada caso e adaptado a cada momento da evolução da
doença.

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4.0 ENFERMAGEM NO HOME CARE

Assistencial

As funções do enfermeiro home care mais procuradas são justamente as

assistenciais. Esse trabalho começa com a elaboração da sistematização da
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assistência de enfermagem (SAE), um guia para os trabalhos do profissional e
demais envolvidos.

A SAE descreve: histórico médico e de enfermagem, diagnóstico de

enfermagem, planejamento dos resultados estimados, implementação da
assistência, evolução e enfim o prognóstico de enfermagem.

Para isso, o profissional entrevista não só o paciente como os parentes e

responsáveis, avaliando também o histórico traçado por profissionais anteriores.

Os trabalhos assistenciais são variados, dependendo da complexidade de

cada pessoa, entre menor, média e alta. Ilustrativamente, essa complexidade iria de
um paciente que ainda tem certa independência até um idoso acamado que precisa
de medicação específica.

É comum que os responsáveis pelos idosos procurem o enfermeiro home

care para aplicação de medicação intravenosa ou caso o paciente esteja acamado e
precise de sondas ou oxigênio.

A todo momento do trabalho home care o profissional de enfermagem pode

identificar e reagir às condições que oferecem riscos à saúde do idoso.

Educativa

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Entre as atribuições do enfermeiro também estão as tarefas educativas junto

à família, ao paciente e ao restante da equipe de atendimento domiciliar, se existir.

O enfermeiro pode, aos poucos, sempre acompanhando o progresso do

paciente, ensinar os familiares e responsáveis pelo idoso a realizarem os
procedimentos necessários para seu bem estar.

Esse profissional pode – e deve – opinar sobre melhorias e investimentos no

ambiente do idoso, como acessibilidade e ambientes adaptados. Também pode
trazer profissionais como psicólogos e nutricionistas para fazer um plano de
cuidados mais holístico, considerando a saúde física e emocional.

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Doença neurológica de longa duração

Cuidar de pacientes graves, com doenças irreversíveis e progressivas já se

configura um desafio diário na prática dos Cuidados Paliativos. Por outro lado, cuidar
de pacientes com doenças graves, incuráveis, com condições de dependência
irreversíveis, mas que apresentam progressão lenta e imprevisível, ainda é o maior
desafio de qualquer profissional da área da saúde.

Os pacientes portadores de doenças neurológicas, de instalação precoce ou

adquirida na fase mais tardia da vida, apresentam sofrimentos, de menor ou maior

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intensidade, físicos, emocionais, familiares, sociais e espirituais e que

frequentemente não são detectados por seus médicos, cuidadores ou familiares.

O lugar dos Cuidados Paliativos não-oncológicos está sendo

progressivamente reconhecido, especialmente em condições neurológicas
rapidamente fatais, como a doença do neurônio motor (DNM). Muitos guidelines
agora recomendam a indicação precoce de Cuidados Paliativos para esses casos.

Pacientes com essas doenças possuem necessidades diferentes dos

portadores de Câncer, e podem ser caracterizados como portadores de sintomas de
desconforto relacionados com sua condição neurológica, com duração e intensidade
muito variáveis.

Devido ao comprometimento cognitivo, muitas vezes os sintomas são

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avaliados indiretamente, por meio da percepção de familiares e cuidadores.

Isso traz algumas dificuldades para a equipe de Cuidados Paliativos com

relação ao manejo adequado de sintomas:

• em geral, as condições neurológicas apresentam curso de evolução longo e

raramente conseguimos identificar claramente quando se inicia a fase final da
doença;

• os sintomas são variados, e muitos pacientes apresentam disfunção

cognitiva comportamental ou de comunicação, além de déficits físicos.

Nessa realidade, fica muito difícil avaliar a diferença entre disfasia e déficit
cognitivo, levando a equipe de Cuidados Paliativos a procurar por constantes
atualização e treinamento para o manejo desses pacientes.

É comum a crença de que a reabilitação é uma intervenção de curta duração

e relacionada com um evento pontual. Entretanto, o manejo da condição crônica de
disfuncionalidade é um fator central no sucesso dos cuidados dispensados a esses
pacientes, determinando a qualidade de assistência oferecida no final de vida. Na
doença neurológica de longa duração, a interface entre o neurologista, o fisiatra e o
Cuidado Paliativo encontram uma rara clareza de papéis que pode ser transportada
para outras condições clínicas, facilitando até a discussão entre os serviços
provedores dos cuidados (convênios, seguros e serviço público).

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O Royal College of Physicians, renomada instituição inglesa, publicou um

excelente guideline de cuidados aos pacientes com doenças neurológicas da longa
duração. Um dos propósitos do trabalho foi explorar a interação entre essas
especialidades médicas e definir o papel de cada uma delas nos cuidados dos
pacientes nessas condições. A pesquisa mostrou um alinhamento sobre as
contribuições oferecidas por cada especialidade, embora não tenha foco na atuação
multiprofissional que se desencadeia a partir da atuação médica. O neurologista se
envolve na avaliação, no diagnóstico e no manejo da doença neurológica; o fisiatra
coordena a terapia, o equipamento e as ações de suporte social e psicológico
durante a fase entre o diagnóstico e a morte, sem o intuito de realizar o trabalho dos
profissionais específicos. Os médicos de Cuidados Paliativos são os responsáveis
pelas recomendações dos cuidados terminais e pelo manejo do processo de morte e
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luto, que é realizado por ele e por todos os profissionais da equipe.

5.0 SENTIDO DA COMUNICAÇÃO EM CUIDADOS PALIATIVOS

Uma vez que se relacionar é estar com o outro, fazendo uso de habilidades
de comunicações verbal e não-verbal para emitir e receber mensagens, a
comunicação é um elemento fundamental na relação humana e um componente
essencial do cuidado. O emprego adequado de técnicas e estratégias de
comunicação interpessoal pelos profissionais da saúde é medida terapêutica
comprovadamente eficaz, permitindo ao paciente compartilhar medos, dúvidas e
sofrimento, contribuindo para a diminuição do estresse psicológico e garantindo a
manifestação de sua autonomia

Para os pacientes sob Cuidados Paliativos, a comunicação interpessoal e o

relacionamento humano são ressignificados, representando a essência do cuidado
que sustenta fé e esperança nos momentos mais difíceis que são enfrentados.

O paciente sob Cuidados Paliativos deseja ser compreendido como um ser

humano que sofre porque, além da dor física, possui conflitos existenciais e
necessidades que os fármacos ou os aparelhos de alta tecnologia não podem suprir.
Assim, ademais de compartilhar seus medos e anseios relacionando-se com seus

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pares, ele necessita sentir-se cuidado, amparado, confortado e compreendido pelos

profissionais da saúde responsáveis por ele. Expressões de compaixão e afeto na
relação com o paciente trazem a certeza de que ele é parte importante de um
conjunto, o que ocasiona sensação de proteção e consolo, além de paz interior.

Para que essas necessidades sejam atendidas e o cuidado ao fim da vida

seja bem sucedido, é necessário que os profissionais da saúde resgatem a relação
interpessoal empática e compassiva como base para suas ações e condutas. Mais
do que habilidades técnicas para diagnosticar e tratar, além de informações sobre
doença e tratamento, os pacientes que vivenciam a terminalidade esperam que a
relação com os profissionais da saúde seja alicerçada por compaixão, humildade,
2 cm e empatia. Na prática a implementação e a sustentação desses conceitos
respeito
subjetivos é possível com o uso adequado de habilidades de comunicação.

O que precisamos entender sobre comunicação?

Independente da área de formação básica ou da categoria profissional, os

profissionais da saúde têm como base de seu trabalho as relações humanas e, por
isso, precisam aprimorar suas habilidades de comunicação. Médicos, enfermeiros,
fisioterapeutas, psicólogos e outros especialistas que trabalham com seres humanos
em situação de doença e sofrimento, principalmente com aqueles que vivenciam a
terminalidade, necessitam saber não apenas o que, mas quando e como falar.
Precisam até mesmo saber o momento de calar, substituindo a frase por um toque
afetivo ou potencializar o efeito de um ansiolítico com um bom par de ouvidos,
estando mais próximo e acessível às reais necessidades dos pacientes.

Comunicação interpessoal não se resume à troca de mensagens entre duas

ou mais pessoas, tampouco à mera transmissão de informações. Trata-se de um
processo complexo que envolve percepção, compreensão e transmissão de
mensagens por parte de cada sujeito envolvido na interação, considerando-se
contexto, cultura, valores individuais, experiências, interesses e expectativas de
cada um.

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Todo processo de comunicação é constituído por duas dimensões: verbal e

não-verbal.

A verbal é aquela que ocorre por meio de palavras, com o objetivo de

expressar um pensamento, clarificar um fato ou validar a compreensão de algo.
Porém ela é insuficiente para caracterizar a complexa interação que ocorre no
relacionamento humano. É necessário qualificá-la, oferecer-lhe emoções,
sentimentos e adjetivos, para que seja possível perceber e compreender não só o
que significam as palavras, mas também os sentimentos implícitos na mensagem; e
é a dimensão não-verbal do processo de comunicação que permite demonstração e
compreensão dos sentimentos nos relacionamentos interpessoais. A linguagem
verbal é qualificada pelo jeito e tom de voz com que as palavras são ditas, por
gestos
2 cmque acompanham o discurso, olhares e expressões faciais, postura corporal,
distância física que as pessoas mantêm umas das outras e até mesmo por roupas,
acessórios e características físicas.

Para facilitar o estudo da comunicação não-verbal, propõe-se classificá-la em

para linguagem, cinésica, proxêmica, características físicas, fatores do meio
ambiente e tacêsica.

A paralinguagem refere-se a qualquer som produzido pelo aparelho fonador e

utilizado no processo de comunicação, ou seja, o modo como falamos.
Representam-na os ruídos, a entonação da voz, o ritmo do discurso, a velocidade
com que as palavras são ditas, o suspiro, o pigarrear, o riso e o choro. É também
chamada paraverbal e confere emoção às informações transmitidas verbalmente.

O termo “cinésica”, criado por Ray Birdwhistell, precursor no estudo da fala e

dos sinais emitidos pelo corpo durante as interações, diz respeito à linguagem
corporal. É caracterizado por gestos, expressões faciais, olhar, características físicas
e postura corporal.

Conhecer a linguagem do corpo é importante não apenas por trazer

informações sobre o outro, mas também para o autoconhecimento.

A proxêmica aborda as teorias que dizem respeito ao uso que o homem faz
do espaço físico dentro do processo de comunicação. O neologismo “proxêmica” foi

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criado por Edward Hall, ao identificar os fatores envolvidos na distância que o

indivíduo mantém do outro na interação.

O toque e todas as características envolvidas são estudados pela cinésica. O

contato físico é capaz de provocar, por meio de seus elementos sensoriais,
alterações neuromusculares, glandulares e mentais. Não apenas em caráter técnico
e instrumental, mas também como forma de oferecer apoio e demonstrar afeto, o
toque é um instrumento terapêutico valioso na área da saúde.

A comunicação não-verbal é fundamental para o estabelecimento do vínculo

que embasa o relacionamento interpessoal, imprescindível na relação entre
profissionais da saúde e pacientes. Com frequência, mesmo antes que a interação
direta com o paciente aconteça, existe um julgamento prévio a respeito do
2 cm
profissional com base na análise de seu comportamento e características não-
verbais, expressos nos corredores do hospital ou na interação com os outros
colegas. E pode ser até nesse momento que o paciente decida se o profissional é ou
não digno de sua confiança e se quer ou não ser cuidado por ele, sem que palavra
alguma seja trocada entre ambos.

É principalmente por meio da emissão dos sinais não-verbais do profissional

da saúde que o paciente desenvolve confiança e permite que se estabeleça uma
relação terapêutica efetiva. Assim, tanto o comportamento verbal quanto o não-
verbal do profissional devem demonstrar empatia e transmitir segurança.

Ao cuidar do paciente em processo de morte, uma das principais habilidades

de comunicação necessárias ao profissional é a escuta. Ela, atenta e reflexiva, é um
dos mais importantes instrumentos do profissional da saúde que atua em Cuidados
Paliativos, visto que permite identificar as reais demandas dos pacientes. Sentar-se
ao lado do paciente, mostrando-se interessado por sua história e disponível para
ouvi-lo e compreendê-lo é uma maneira comprovadamente eficaz de assisti-lo
emocional e espiritualmente. Ser ouvido é um importante demanda de quem
vivencia a terminalidade.

Quando se utiliza adequadamente a comunicação interpessoal no contexto

dos Cuidados Paliativos, frequentemente é possível decifrar informações essenciais
e, dessa forma, diminuir a ansiedade e a aflição de quem está próximo da morte,

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proporcionando mais qualidade ao nosso cuidar e conquistando mais satisfação

pessoal.

6.0 MODALIDADES DE ASSISTÊNCIA

Câncer

A história dos Cuidados Paliativos se iniciou com o câncer, quando Cicely

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Saunders cuidou de seu amigo, David Tasma, e acompanhou a trajetória de dor e
sofrimento pelo qual ele passou antes de morrer. Daí surgiu a sua ideia de agregar
os conhecimentos nas várias áreas do saber científico e empregá-los no auxílio
daqueles que sofriam até morrer.

O grande dilema ético nessa situação é em que momento interromper os

tratamentos dirigidos ao tumor e começar a redirecioná-los para o sofrimento em seu
sentido mais amplo. Então a medicina logo percebeu que essa filosofia de cuidados
poderia se estender a outros grupos de doenças.

Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

Em recente levantamento não publicado, o Sistema de Internação Domiciliar

(SID) da Secretaria Municipal de Saúde de Londrina evidenciou, em 384 pacientes
acompanhados no ano de 2008, aproximadamente 14% de portadores de DPOC,
segundo grupo de doenças depois das neoplasias, número semelhante a outros
levantamentos. Dispneia, tosse e ansiedade são sintomas frequentes nesse grupo,
que devem ser abordados de forma eficaz por equipe devidamente capacitada.

Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)

É outro grupo frequente, muito associado em nosso país a doença de

Chagas, hipertensão arterial (HA) não-controlada e diabetes. As internações

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hospitalares pela descompensação dessa condição contribuem para as altas taxas

de ocupação hospitalar de maneira repetitiva. Esse grupo também pode ser alvo dos
Cuidados Paliativos.

Insuficiência renal crônica (IRC)

Também uma consequência da HA e do diabetes mal controlados, encontra

na terapia renal substitutiva um modo de prolongar a vida dos pacientes portadores
dessa condição.

No entanto, assim como o câncer, apresenta uma etapa terminal,

principalmente aquele paciente que não consegue o transplante e evolui para uma
situação de fim de vida.

2 cmExistem trabalhos europeus que exploram as questões relativas à suspensão

da diálise e à condução do paciente de forma paliativa.

Doenças neurológicas degenerativas

Com o envelhecimento da população aumentou a incidência das patologias

degenerativas, mormente Alzheimer e Parkinson, são doenças que não têm
evolução tão acelerada como o câncer, mas que também têm sua etapa terminal. O
controle da dor, da obstipação, da insônia e das crises de agitação psicomotora é o
maior desafio no grupo de pessoas acometidas por essas doenças.

Cuidado Paliativo em pediatria

Situação das mais desafiadoras e difíceis, exige do pediatra experiente que

cuida de crianças com critérios para Cuidados Paliativos toda sua habilidade para
lidar com a disrupção do binômio mãe-filho. A morte da criança é difícil de ser aceita,
não apenas por mãe e familiares, mas também pela equipe de profissionais, que
deve ser cuidadosamente preparada para trabalhar nesse cenário especial.

3 cm
 3 cm

7.0 GERENCIAMENTO DA DOR

AVALIAÇÃO DA DOR
A experiência dolorosa é um fenômeno individual e, para caracterizá-la, devem ser
realizadas avaliações sistemáticas. O registro de tais informações permite que os
dados sejam compartilhados entre os diversos plantões e a equipe multiprofissional,
possibilitando melhor assistência. A comunicação entre o doente e os profissionais
que o atendem é de extrema importância para compreensão do quadro álgico e de
seu alivio. No intuito de refinar a expressão dessa experiência e facilitar a
comunicação entre doentes e profissionais, foram desenvolvidos instrumentos para
a avaliação da dor.
Os objetivos da avaliação da experiência dolorosa são: determinar os elementos que
possam justificar, manter ou exacerbar dor, sofrimento e a incapacidade, apurar o
impacto
2 cm da dor n vida do indivíduo e verificar a eficácia das intervenções
terapêuticas propostas.
Para entendermos a dor e sermos capazes de aliviá-la no processo da cura,
devemos considerá-la em seu contexto mais amplo que inclui as atitudes e
expectativas mentais do paciente, se sistema de crenças, o apoio emocional da
família e dos amigos, muitas outras circunstâncias. Em vez de lidar com a dor desse
modo abrangente, a atual prática médica, atuando dentro de uma limitada estrutura
biomédica, tenta reduzir a dor a um indicador de algum distúrbio fisiológico
específico. Na maioria das vezes, a dor é tratada por meio da negação e suprimida
com analgésicos.
No entanto, várias atividades de enfermagem podem ser usada para auxiliar a
pessoa que manifesta dor, sendo elas: estabelecer relação com o paciente que
sente dor; ensinar ao paciente a resposta da dor; usar a situação paciente-grupo;
lidar com outras pessoas que estejam em contato com o paciente; fornecer outros
impulsos sensoriais; promover repouso e relaxamento; usar analgesia imaginada;
diminuir os estímulos nocivos; utilizar outro auxílio profissional; permanecer com o
paciente; explicar que a fonte de estímulos nocivos foi removida ou diminuída e
auxiliar na assimilação da experiência com dor Balck & Matassarin-Jacobsafirmam
que a interação terapêutica com alguém que apresenta dor pode incluir: a facilitação
da expressão dos sentimentos pelo paciente, o que lhe dará um sensação de que
está sendo bem cuidado; oferecimento d apoio, tranquilização e compreensão, que
podem aliviar a do atual ou prevenir a dor futura; ensinar aos pacientes medidas
para o alivio da dor.
Avaliações realizadas e registradas sistematicamente podem contribuir para a
melhora do manejo do fenômeno doloroso, porém, em nosso meio, poucos são os
serviços que se utilizam desses instrumentos. A utilização de instrumentos
padronizados para mensurar e avaliar as características da dor tem se mostrado
efetiva como estratégia para o registro de dados sobre a dor e analgesia.

3 cm
 3 cm

No entanto, a inexistência desses instrumentos não impede que a dor seja avaliada
e registrada. A mensuração das características da dor compreende a identificação
dos aspectos relativos ao início da queixa, localização, intensidade, qualidade,
frequência, duração, o padrão de instalação dos episódios e a investigação dos
fatores de melhora e piora do sintoma. Compreende também investigar as ações
implementadas, o alívio obtido com essas terapêuticas e os possíveis efeitos
colaterais.
A aferição da intensidade da dor é fundamental para o planejamento e a verificação
da terapia proposta. Deve ser verificada na admissão do doente, após um
procedimento doloroso, com o aparecimento de uma nova queixa álgica e,
rotineiramente, em intervalos regulares, dependendo da natureza e magnitude da
Dor.
Para realizar a avaliação, o enfermeiro terá de fazer uma análise da sua intervenção
e, através dela, avaliar a reação do doente às ações de enfermagem que lhe foram
executadas e alterá-las, se necessário, pois só assim podemos considerar
satisfatória
2 cm a assistência ao doente, face à problemática da dor.
A mensuração da dor no homem é essencial para a avaliação dos métodos de
controle da dor.
Para avaliação da dor do paciente, pode-se usar uma grande variedade de escalas
unidimensionais para mensurar a intensidade da dor. No entanto, o desafio para o
enfermeiro é adaptar cada instrumento à capacidade cognitiva e psicomotora de
cada paciente, adulto ou criança, para que os dados subjetivos referidos possam ser
traduzidos da forma mais objetiva possível. É importante, utilizar protocolos
padronizados para que todos os profissionais avaliem de forma sistemática as
experiências dos pacientes.
Vários métodos são utilizados para mensurar a percepção e sensação da dor.
Alguns consideram a dor como uma qualidade simples, única e unidimensional que
varia apenas em intensidade. São exemplos a Escala Visual Numérica (EVN),
graduada de zero a dez, onde zero significa “ausência de dor” e dez, “pior dor
imaginável”, e a Escala Visual Analógica (EVA) , que consiste de uma linha reta, não
numerada, onde uma extremidade corresponde à “ausência de dor”, e a outra a “
pior dor imaginável”.

ESCALA VERBAL DESCRITIVA

Esta escala, ou escala de avaliações verbais, consiste em uma escolha de três a
cinco palavras ordenadas numericamente, descritoras como nenhum, pouco,
modesto, moderado ou grave. O número que corresponde à palavra escolhida é
usado para determinar a intensidade da sensação dolorosa em nível ordinal. É uma
escala pequena, sendo fácil para o paciente marcar e para a enfermeira analisar,
bem como aplicável para qualquer tipo de dor clínica.

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 3 cm

ESCALA VISUAL ANALÓGICA

Esta escala consiste em uma linha que representa uma qualidade continua de
intensidade e dados verbais – nenhuma dor ou dor máxima. O tamanho da linha
pode variar, mas é frequentemente de 10 cm. Esta escala é mais indicada uma vez
que o respondente marca em qualquer ponto na escala, ao contrário da escala
verbal descritiva em que deve escolher uma palavra. Sua utilização pode ser muito
útil em situações clinicas nas quais se deseje mensurar a intensidade como
resultado de um tratamento, sendo fácil de administrar e marcar. Esta escala produz
dados nivelados em intervalos, podendo ser usados parâmetros estatísticos na
análise.

ESCALA NUMÉRICA
É utilizada para a criança graduar sua dor em intervalos de 0 a 5 ou 0 a 10, onde 0
significa ausência de dor e 5 ou 10 respectivamente significam a pior dor imaginável.
2 cm

ESCALA DAS FACES

É uma escala que contém seis faces e estas são mostradas à criança. Primeira
figura é muito sorridente, e as expressões vão se transformando até chegar à última
que é muito triste. As figuras intermediarias mostram graus crescentes de tristeza. A
criança escolhe a face que se parece com a sua em situação de dor.
A avaliação da queixa dolorosa é reconhecida como um direito de todos os doentes
e deve ser investigada em toda internação.
O manejo da dor compreende uma abordagem inicial e regular. A avaliação da dor
inclui o local, a intensidade, a frequência, a duração e a qualidade e deve ser
registrada em instrumentos para tal finalidade, sendo que para avaliação da
intensidade os instrumentos descritos anteriormente poderão ser utilizados.

8.0 O CUIDADO DE ENFERMAGEM PARA O PACIENTE COM DOR

Ao se falar de cuidado deve-se levar em conta que para o mesmo ocorrer se faz
necessário um processo interativo onde o profissional cuidador, no caso o
enfermeiro, aplique além de sua habilidade técnica, conhecimentos, intuição e,
sobretudo, muita sensibilidade para com o indivíduo a ser cuidado. Nesta
perspectiva cuidar de alguém com dor não significa apenas realizar técnicas para
deixá-lo “confortável”, mas também, mostrar na relação profissional/cliente,
interesse, compaixão, afetividade, consideração que têm o intuito de aliviar,
confortar, apoiar, ajudar, favorecer, promover, restabelecer, e torná-lo satisfeito com
o seu viver.

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 3 cm

Considera-se que o domínio técnico-científico possa contribuir para uma melhor

assistência ao paciente com dor. No entanto, referente a esta temática podemos
constatar que há relatos de falhas de conhecimento, crenças e atitudes
equivocadas, inadequada avaliação e insuficiente registro sobre dor e analgesia.
A análise dos registros de enfermagem em prontuário de doentes hospitalizados
pode propiciar a identificação de problemas relativos ao controle de dor e subsidiar
propostas de soluções calcadas na nossa realidade. No entanto pesquisas
demonstram que os registros sobre a avaliação da dor são insuficientes e pouco
contribuem para o adequado cuidado do paciente com dor.
O enfermeiro precisa saber quando ocorre a dor e como ela afeta o doente, para
poder ajudá-lo. Para isso é necessário utilizar técnicas de comunicação, as quais
envolvem, entre outros aspectos, o respeito pela individualidade do doente, o
estabelecimento de uma relação empática, o desejo de sentir o mundo desse
indivíduo como se fosse nosso e, finalmente, saber escutar e questionar com
perguntas simples, e diretas, no sentido de ajudar a compreender a sua dor .
2 cm
A observação permite ao enfermeiro verificar aspectos comportamentais do doente
que são concretos e observáveis, tais como:
· A existência de dor e suas características em termos de localização, intensidade,
descrição (aguda, lancinante, espasmódica, violenta), duração e recorrência;
· A reações comportamentais do doente à dor: qual a sua expressão facial: se chora;
como é que ele a expressa verbalmente; como é que a encara; como reage (tem
medo, fica angustiado, irritável, ou com insônias...);
· Os fatores fisiológicos associados: se manifesta taquicardia, aumento da pressão
arterial, taquipnéia, palidez, sudorese ou alteração da tensão muscular.
Em suma, podemos dizer que, de acordo com a situação, as ações de enfermagem
podem englobar diversas técnicas, que podem ser desenvolvidas de forma direta ou
indireta através de:
· Aproveitamento de um relacionamento confiante;
· Criação de um ambiente calmo;
· Criação de uma sensação de conforto geral;
· Mudanças de posição;
· Distração para desviar a sua atenção da dor;
· Alteração na condução do estímulo;
· Técnicas de modificação comportamental;
· Promoção da autoconfiança;
· Estabelecimento de uma boa comunicação-empatia;
· Apoio emocional ao doente e família.

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 3 cm

Além destas medidas, o enfermeiro pode, no intuito de uniformizar a prática com

linguagem específica, após a elaboração do diagnóstico de enfermagem de dor
aguda ou crônica, utilizar Intervenções de Enfermagem (Nursing Intervention
Classification -NIC).
Cabe destacar que estas intervenções foram criadas através de experiências da
prática clínica na intenção de uniformizar as ações do enfermeiro junto aos
pacientes a seus cuidados, sendo, portanto, uma taxonomia como os diagnósticos
de enfermagem.
O enfermeiro deve exercer seu papel no controle da dor, tem responsabilidade na
avaliação diagnóstica, na intervenção e monitorização dos resultados do tratamento,
na comunicação das informações sobre a dor do paciente, como membro da equipe
de saúde.
Acredita-se que a educação em enfermagem não parece estar preparando
enfermeiros para o manejo da dor na área clínica.
2 cm
Para o manejo adequado da dor, os enfermeiros precisam ter o entendimento de
cada um de seus componentes e apresenta os seguintes sentimentos como sendo
desses profissionais com relação à dor: a dor é um resultado esperado de muitos
procedimentos médicos, deste modo, o alivio da dor não necessita ser priorizado; o
manejo da dor não é de sua responsabilidade já que são os médicos quem
prescrevem as drogas analgésicas.
Talvez o ponto crucial para melhorar o manejo da dor entre enfermeiros seja
incentivando cada vez mais o conhecimento teórico e prático, mostrando a
importância de uma avaliação desprovidas de preconceitos e tabus, utilizando
métodos precisos e apropriados para tal avaliação.
Do ponto de vista do gerenciamento de enfermagem, é importante estabelecer-se o
patamar aceitável de dor, em intensidade e em frequência, na instituição,
considerando as condições clinicas ou patológicas. Esses parâmetros permitem
estabelecer protocolos de assistência em dor e analgesia e propiciar treinamento da
equipe no tema, desenvolvimento de instrumento para sua documentação e
auditoria sistemática para análise da situação.
No que diz respeito à documentação, os trabalhos apontam que esse aspecto é
problemático, mesmo quando da utilização de instrumentos padronizados para
registro. No entanto, registros são formas de comunicação entre as equipes entre os
turnos, além de fonte de pesquisas e base para a auditoria. Sua ausência ou baixa
qualidade quantitativa e qualitativa compromete a assistência ao doente e, portanto,
o aperfeiçoamento dos registros é meta a ser perseguida.
Acredita-se que a adoção de um padrão de avaliação diária do doente,
especificamente sobre dor, possa contribuir para o aperfeiçoamento da assistência
de enfermagem.

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 3 cm

AVALIAÇÃO CRITERIOSA DE ELEGIBILIDADE

A admissão do usuário na Atenção Domiciliar dá-se a partir do estabelecimento de

alguns critérios de elegibilidade, de forma a buscar sua segurança antes mesmo de
ser incluído nessa modalidade de cuidado. Os critérios são divididos em clínicos,
que tratam sobre a situação do paciente, procedimentos indispensáveis ao cuidado
e frequência de visitas necessárias; e administrativos, que consideram os aspectos
operacionais e normativos primordiais para a viabilidade do cuidado em AD
(BRASIL, 2012).
Em relação aos critérios clínicos, é muito importante ter a correta noção do perfil
daqueles usuários que podem receber cuidados domiciliares – o quadro clínico
precisa ser estável o suficiente para que o fato de estar em casa não signifique um
risco adicional ao usuário. Deve-se, também, diferenciar os casos elegíveis para as
equipes do Serviço de Atenção Domiciliar (modalidades AD2 e AD3) daqueles que
devem
2 cm ser acompanhados pela Atenção Básica (modalidade AD1). Como já
mencionado, nas modalidades AD2 e AD3 há maior complexidade e necessidade de
maior intensidade de cuidados, com visitas multiprofissionais no mínimo semanais,
além da necessidade de realização de procedimentos mais complexos, por vezes,
envolvendo o uso de equipamentos médico-hospitalares.
Quanto aos critérios administrativos, é necessária a concordância do usuário ou da
família para a inclusão nos SAD e morar em região coberta pelo serviço. A definição
de cuidador(es) comprometido(s) com o cuidado e disposto(s) a ser(em)
capacitado(s) é fundamental no caso de usuários com algum grau de dependência e
uso de dispositivos como, por exemplo, cateter nasoenteral ou traqueostomia.

GARANTIA DE CONTINUIDADE DO CUIDADO

Para a continuidade responsável do cuidado, é necessário garantir alguns requisitos,
antes da admissão pela equipe de AD:
• Fornecimento regular, por parte do município ou estado, de materiais,
equipamentos e insumos necessários para a atuação da equipe no domicílio.
• Presença de cuidador apto, nos casos de usuários dependentes
funcionalmente. Devem-se verificar com o cuidador suas condições de realização de
ações necessárias, realizando treinamento prévio para o início do atendimento,
mantendo capacitações permanentes e disponibilizando um canal de comunicação
por via telefônica sempre que surgir alguma dúvida do cuidador em relação ao
cuidado.
• Domicílio com condições adequadas para o tipo de cuidado proposto, tal
como o fornecimento ininterrupto de energia elétrica quando o paciente fizer uso de
aparelhos elétricos.

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 3 cm

• Avaliação da forma de transporte adequado do usuário para o domicílio,

podendo incluir a necessidade de acompanhamento de profissionais de saúde e o
uso de ambulâncias.
Vale ressaltar que não há intenção de se excluir a possibilidade de atendimento no
domicílio em função dessas condições, mas de adequá-lo o melhor possível às
demandas de cada situação, antes mesmo do retorno do usuário à sua casa.
Depois de verificadas estas condições, cabe às equipes (demandante e Emad) a
elaboração da alta programada e responsável para que a transferência do usuário
do hospital ou das unidades de urgência para o domicílio seja realizada na forma e
no tempo oportunos.
Para a garantia da continuidade do cuidado, tão importante quanto uma cuidadosa
avaliação para a admissão do usuário é a avaliação do momento oportuno de alta do
SAD. Esse processo deve ser pensado desde o início do atendimento, considerando
que é um serviço transitório, devendo-se permanentemente promover o vínculo com
o serviço da Atenção Básica existente no território do usuário. Alguns aspectos a
2 cm
serem considerados no processo de alta do SAD:
• A evolução clínica do usuário, permitindo cuidado menos intensivo.
• As condições (potências e dificuldades) do usuário/família/cuidador para o
seguimento das ações de sua responsabilidade.
• As condições psicossociais do usuário e família/cuidador para o seguimento
dos cuidados, avaliando-se a necessidade de encaminhamento para obtenção de
benefício assistencial, no que for de direito do usuário.
• Avaliação das possibilidades de atuação dos demais pontos da Rede de
Atenção à Saúde (potências e possíveis dificuldades), especialmente no âmbito da
equipe de Atenção Básica, diante das necessidades do usuário.
• Organização de acesso a insumos e equipamentos necessários, conforme os
fluxos locais.
• Realização da transição do cuidado, com atenção especial ao fortalecimento
do vínculo entre usuário/família/cuidador com a nova equipe/serviço.
Por fim, destaca-se que se a alta do SAD é devida à necessidade de intensificação
dos cuidados por agravamento do caso, faz-se necessária pactuação prévia com a
rede de urgência e hospitalar, para que nenhum atraso por dificuldade de fluxos
entre serviços prejudique ou coloque em risco a vida do usuário.
Estes e outros elementos apresentados no decorrer deste documento estão
apresentados de maneira sintética no Anexo B, check list para auxiliar na verificação
de aspectos relacionados à segurança do paciente em Atenção Domiciliar.

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 3 cm

PRÁTICAS DE SEGURANÇA DA EQUIPE E DOS CUIDADORES

Entre os diversos cuidados imprescindíveis para a segurança do paciente estão
alguns procedimentos básicos que precisam ser adaptados para o contexto
domiciliar e que devem ser adotados rigorosamente, tanto pela equipe assistente,
quanto pelos cuidadores – que, na sua maioria, são informais, em geral os próprios
familiares.
Os mais importantes e frequentes são:
2.5.1 Precauções Básicas Padronizadas
De acordo com os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2007 apud
MENDES; SOUSA, 2014), a circulação de usuários por diferentes níveis de cuidados
motivou a criação do conceito de Precauções Básicas Padronizadas, que são
medidas padronizadas para o cuidado em saúde, independentemente do local em
que2 cm
sejam realizados. As medidas padronizadas citadas e que concernem a este
contexto são: colocação (acomodar o usuário de acordo com sua complexidade ou
risco), higienização das mãos, higiene respiratória, utilização de Equipamento de
Proteção Individual (EPI), manuseamento seguro da roupa e coleta segura de
resíduos. Essas medidas devem ser adotadas por cuidadores e profissionais, de
modo a evitar o surgimento de infecções no tratamento em domicílio e outras
complicações.
Cabe destaque o processo de higienização das mãos, por ser medida individual e
pouco dispendiosa para a prevenção e o controle de infecções. No domicílio, essa
prática deve ser reforçada, também, entre os familiares e cuidadores, podendo ser
realizada com água e sabonete líquido ou com preparação alcoólica para a higiene
das mãos.

PREVENÇÃO DE LESÕES POR PRESSÃO

As lesões por pressão ocorrem na pele ou tecido subjacente, são resultantes da

pressão ou da combinação entre pressão e fricção e causam danos aos usuários,
como dores, infecções graves, internações prolongadas e sepse.
Algumas medidas preventivas:
• Realizar avaliação inicial para identificação de riscos de lesões (novas ou
já existentes). Recomenda-se o uso de escalas preditivas, como a Escala de
Braden1, para avaliação do risco e orientação das medidas de prevenção ao
desenvolvimento de lesões por pressão.
• Realizar reavaliação periódica de risco de desenvolvimento de lesões por
pressão de todos os pacientes acompanhados pelo SAD.

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 3 cm

• Sinalizar em prontuário os usuários com risco alto e moderado de

desenvolvimento de lesões por pressão. Isso facilita a abordagem preventiva
multiprofissional.
• Adotar de medidas de higiene e hidratação da pele.
• Atentar à nutrição e à hidratação corporal.
• Em casos de risco nutricional, orientar e providenciar os recursos disponíveis
na rede de saúde ou por meio de articulações intersetoriais.
• Orientar a mudança de decúbito no máximo a cada duas horas, para reduzir
a duração e a magnitude da pressão exercida sobre áreas vulneráveis do corpo.
• Utilizar de superfícies de redistribuição de pressão.
• Evitar movimentos que levem à fricção da pele.
2 cm
• A realização de massagens em proeminências ósseas e áreas com
hiperemia é desaconselhada.
• Evitar posicionar o paciente sobre cateteres, drenos e com proeminências
ósseas em contato direto entre si.
• Manter lençóis e roupas de cama bem esticados, sem dobras.
• Criar estratégias que estimulem o paciente a movimentar-se na cama,
sempre que possível.
• Estimular e orientar a realização de higiene íntima logo após diurese e
evacuação.

CUIDADOS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Outra questão importante para a segurança do paciente é em relação aos

medicamentos. O uso, os procedimentos envolvidos na sua administração e as
respostas orgânicas decorrentes do tratamento envolvem riscos potenciais capazes
de provocar danos ao usuário. Portanto, é fundamental que tanto os profissionais
quanto os usuários e cuidadores compartilhem responsabilidades relacionadas a
essa questão.
Nesse sentido, alguns cuidados precisam ser tomados. Estes podem ser traduzidos
por meio dos “nove certos” para a administração de medicamentos, descritos a
seguir (BRASIL, 2013a):

3 cm
 3 cm

1. Usuário certo: certificar-se de que o medicamento será administrado ao usuário

para quem é prescrito.
2. Medicamento certo: certificar-se de que o medicamento a ser administrado é o
correto. Se houver dúvida em relação ao nome ou achar que é um
medicamento errado, não se deverá administrá-lo antes de verificar com o médico
prescritor.
3. Via certa: certificar-se de que a via de administração atende às especificidades do
usuário e do medicamento em questão.
4. Hora certa: garantir que a medicação será administrada no tempo correto para
garantir os níveis séricos terapêuticos desejados.
5. Dose certa: certificar-se de que a dose a ser administrada confere com a dose
prescrita.
6. Registro certo: registrar todas as ocorrências relacionadas aos medicamentos,
tais2 cmcomo horários de administração, adiamentos, cancelamentos,
desabastecimento, recusa do paciente e eventos adversos.
7. Orientação certa: orientar sobre motivos do uso, efeitos esperados, forma de uso
adequado, os cuidados e os possíveis problemas relacionados ao medicamento,
como, por exemplo, interação com outro(s) medicamento(s).
8. Compatibilidade medicamentosa: assegurar que os medicamentos a serem
administrados podem ser misturados, sem que precipitem ou formem pequenos
cristais ou partículas na solução.
9. Direito a recusar o medicamento: o usuário tem o direito de recusar-se a receber o
tratamento.
Os profissionais das equipes do SAD podem auxiliar na identificação e no
armazenamento do medicamento pelo cuidador, para assegurar que o usuário
receba o medicamento e dose corretas em cada momento. Além disso, há
estratégias que podem ser facilitadoras nessa identificação e diminuição de erros
por parte dos cuidadores, tais como:
• A contagem da quantidade dos medicamentos a cada visita domiciliar para
avaliação da administração correta.
• Evitar o excesso de informação gráfica ou visual que possa gerar confusão
no entendimento.
• Separação de medicamentos que devem ser utilizados em cada período do
dia com figuras, cores, tabelas ou outro método.
É fundamental, ainda, para o envolvimento do cuidador e do usuário com a
segurança, que eles entendam o motivo daquele medicamento ser administrado,
assim como reconheçam os sinais de alerta clínicos, os eventos adversos e saibam
quais são as providências a serem tomadas.

3 cm
 3 cm

9.0 CONCLUSÃO
A segurança não é restrita apenas ao usuário. Sendo assim, as ações e os serviços
devem ser organizados para atender o usuário e sua família, mas também o
profissional que oferece o cuidado em saúde.
Como se pode ver no Documento de referência para o Programa Nacional de
Segurança do Paciente (BRASIL, 2014, p.16), “transtornos que atingem a saúde
mental do profissional da Saúde são considerados importantes fatores contribuintes
do erro e dos eventos adversos”. Especialmente em um ambiente não institucional,
muitas ocasiões são geradoras de sentimento de revolta, conflito, indignação e
impotência nos profissionais. Diante disso, é de suma importância preservar a
qualidade da saúde mental dos profissionais, propiciando espaços coletivos de
discussão e análise destas situações.
Acidentes com materiais perfurocortantes e com material biológico apresentam alta
incidência entre profissionais da saúde como consequências de inúmeros riscos
ocupacionais
2 cm e até mesmo de condições de trabalho a que se expõem.
A prevenção pode ser trabalhada com o auxílio de capacitações quanto aos POPs e
Educação Permanente.
Eventualmente, pode ocorrer a exposição da equipe a áreas com maiores índices de
violência. Portanto, algumas medidas podem ser adotadas a fim de diminuir os
riscos aos profissionais, tais como:
• Utilização de carro com identificação do serviço visível a distância.
• Identificação dos profissionais por meio do uso de crachá ou jaleco.
• Comunicação e pactuação com a família quanto ao dia e melhor horário para
realização da visita domiciliar.
• Busca de informações na unidade básica de saúde sobre a situação do
território em que se situam as residências cobertas pelo SAD.
• Evitar áreas que estejam em conflitos entre facções, oferecendo alternativas
que assegurem a continuidade do cuidado a estes usuários e sem riscos adicionais
para as equipes de Atenção Domiciliar.
Na Atenção Domiciliar é primordial que haja a oferta de Educação Permanente para
os profissionais, com espaços institucionalizados de discussão de casos e reunião
com outras equipes da Rede de Atenção à Saúde envolvidas, além de cursos de
aprimoramento e seminários para integração e fortalecimento da rede.
A já citada Portaria GM/MS nº 825/2016 afirma que é uma das atribuições do
profissional se engajar nos processos de Educação Permanente (EP) envolvendo
Emad e Emap. A EP contribui para a qualificação e saúde do trabalhador, bem como
para a organização dos processos de trabalho e, consequentemente, repercute na
segurança tanto dos próprios trabalhadores quanto dos usuários.

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 3 cm

2 cm
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. CORTES, C. C. Historia y desarrollo de los cuidados paliativos. In: Marcos G. S.

(ed.). Cuidados paliativos
e intervención psicossocial em enfermos com cáncer. Las palmas: ICEPS, 1988.
2. FRANCO, M. H. P. Multidisciplinaridade e interdisciplinaridade: psicologia.
Cuidado paliativo,
CREMESP, 1-III, p. 74-6, 2008.
3. GALRIÇA NETO, I. Pequeno manual básico de cuidados paliativos – Região de
Saúde de Lisboa.
4. MACIEL, M. G. S. Definições e princípios. Cuidado paliativo, CREMESP, 1-I, p.
18-21, 2008.
5. MONTEIRO, M. G. F. Transição demográfica e seus efeitos sobre a saúde da
população. In: Barata, R.
B. et al. Eqüidade e saúde: contribuições da epidemiologia. Rio de Janeiro:
FIOCRUZ/ABRASCO, 1997.
6. PESSINI, L. Cuidados paliativos: alguns aspectos conceituais, biográficos e
éticos. Prática hospitalar,
n. 41, p. 107-12, 2005.
7. PESSINI, L. Distanásia: até quando investir sem agredir? Bioética, v. 4, p. 31-43,
1996.
8. SAPORETTI, L. A. Espiritualidade em cuidados paliativos. Cuidado paliativo,
CREMESP, 4-I, p.

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 3 cm

522-3, 2008.
9. SIQUEIRA, J. E. Doente terminal. Cadernos de Bioética do CREMESP, v. 1, 2005.
10. TWYCROSS, R. Medicina paliativa: filosofia e considerações éticas. Acta
Bioética, n. 1, 2000.

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3 cm