Paciente: ___Data de Nasc: __/___/

Titular do Plano:

Tel. Residencial: ( ) Tel. Comercial: ( ) Tel. Cel ( )

Endereço:______________________________________________________________ CEP ____________

Seguradora: CPF: RG

Código de identificação:

Dados da conta do titular vinculada ao plano de saúde. Não é possível receber o reembolso por conta de
pessoa jurídica.
Titular: Banco: Ag: C/C:

Caso o convênio não realize o pagamento por depósito na conta, o valor será reembolsado por ordem de
pagamento.
Valor devido: O valor é exatamente o que foi reembolsado pela operadora, conforme documento que será
enviado assim que for recebido pela operadora . Crédito previsto para: ___/___/___

Aguarde seu crédito de acordo com a rotina e padrão do seu plano;

Devolução do recibo via correio ou RH; ou qualquer comunicado que impeça o recebimento; ligue ou envie
Whatsapp para nossa Central de Atendimento 2496-1161

Autorizo o portador desta a me representar junto à empresa de seguro saúde informada, entregar o recibo/nota
fiscal do atendimento e preencher os documentos necessários de acordo com os dados constantes neste
impresso.
Declaro ter realizado a consulta/procedimento/cirurgia a qual se refere este documento. Caso na data
informada não realize a transferencia bancaria correspondente ao pagamento, autorizo a emissão de
cobrança via banco.

Dados para depósito do reembolso

Banco: ITAU // Agencia: 2971 // Conta Corrente: 21429-7
Titular: Americas Oftalmocenter Serviços Oftalmológicos LTDA
CNPJ: 11.271.114/0002-73

Rio de Janeiro, de de 20

Assinatura Não vale como recibo